Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete

Kratkotrajno simptomatsko liječenje blage do umjerene boli.

Doziranje

Za peroralnu primjenu i samo za kratkotrajnu primjenu (ne dulje od 3 dana).

Najniţu učinkovitu dozu potrebno je primjenjivati tijekom najkraćeg razdoblja potrebnog za ublaţavanje simptoma (vidjeti dio 4.4). Bolesnik se treba savjetovati s liječnikom ako su simptomi ustrajni ili se pogoršaju ili ako je lijek potreban dulje od 3 dana. Ovaj lijek je za kratkotrajnu primjenu i ne preporučuje se primjenjivati ga dulje od 3 dana.

Odrasli

Uobičajena doza je jedna (500 mg paracetamola i 150 mg ibuprofena) do dvije tablete (1000 mg paracetamola i 300 mg ibuprofena) koje se uzimaju svakih 6 sati, po potrebi, do najviše šest tableta u 24 sata. Najviša preporučena dnevna doza je 3000 mg paracetamola i 900 mg ibuprofena.

Starije osobe

Nisu potrebne posebne modifikacije doze (vidjeti dio 4.4). Starije osobe imaju povećan rizik od ozbiljnih posljedica nuspojava. Ako se NSAIL smatra potrebnim, najniţa učinkovita doza treba se koristiti u najkraćem mogućem trajanju. Bolesnika treba redovito pratiti zbog gastrointestinalnog krvarenja tijekom terapije NSAIL-ovima.

Bolesnici s oštećenjem bubrega/jetre

Nisu potrebne posebne prilagodbe doze (vidjeti dio 4.4).

1

Pedijatrijska populacija

Djeca mlađa od 18 godina

Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloţene tablete su kontraindicirane u djece mlaĎe od 18 godina (vidjeti dio 4.3).

Način primjene

Preporuča se popiti ovaj lijek s punom čašom vode.

Ovaj lijek je kontraindiciran za primjenu:

 u bolesnika s teškim zatajenjem srca (NYHA stupanj IV).

 u bolesnika s poznatom reakcijom preosjetljivosti na paracetamol, ibuprofen, ostale NSAIL-e ili bilo koju pomoćnu tvar navedenu u dijelu 6.1.

 u bolesnika s aktivnim alkoholizmom jer kronično prekomjerno uzimanje alkohola bolesnike moţe predisponirati za hepatotoksičnost (zbog komponente paracetamola).

 u bolesnika koji su imali astmu, urtikariju, ili alergijske reakcije nakon uzimanja acetilsalicilatne kiseline ili drugih NSAIL-a.

 u bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem ili perforacijom u povijesti bolesti povezanih s prethodnom terapijom NSAIL-ovima.

 u bolesnika s aktivnim ili prethodnim peptičkim ulkusom/krvarenjem (dvije ili više odvojenih epizoda dokazane ulceracije ili krvarenja).

 u bolesnika s teškim zatajenjem jetre ili teškim zatajenjem bubrega (vidjeti dio 4.4).  u bolesnika s cerebrovaskularnim ili drugim aktivnim krvarenjem.

 u bolesnika s poremećajima stvaranja krvi.

 u trećem tromjesečju trudnoće (vidjeti dio 4.6).  u bolesnika mlaĎih od 18 godina.

Neţeljeni učinci mogu se svesti na minimum primjenom najniţe učinkovite doze u najkraćem trajanju potrebnom za kontrolu simptoma. Ovaj lijek je za kratkotrajnu primjenu i ne preporučuje se primjenjivati ga dulje od 3 dana.

Kardiovaskularni trombotični događaji

Klinička ispitivanja upućuju na to da primjena ibuprofena, naročito u visokoj dozi (2400 mg/dan) moţe biti povezana s blago povećanim rizikom od arterijskih trombotičnih dogaĎaja (primjerice, infarkta miokarda ili moţdanog udara). Općenito, epidemiološka ispitivanja ne upućuju na to da bi ibuprofen u niskoj dozi (npr. ≤ 1200 mg/dan) bio povezan s povećanim rizikom od arterijskih trombotičnih dogaĎaja.

Bolesnike s nekontroliranom hipertenzijom, kongestivnim zatajenjem srca (NYHA II-III), utvrĎenom ishemijskom bolesti srca, bolesti perifernih arterija i/ili cerebrovaskularnom bolešću smiju se liječiti ibuprofenom samo nakon paţljivog razmatranja uz izbjegavanje davanja visokih doza (2400 mg/dan).

Temeljito razmatranje je potrebno prije započinjanja dugotrajnog liječenja bolesnika s čimbenicima rizika za kardiovaskularne dogaĎaje (primjerice, hipertenzijom, hiperlipidemijom, šećernom bolesti, pušenjem), naročito ako su potrebne visoke doze ibuprofena (2400 mg/dan).

Kako bi se izbjegao rizik prekomjerne doze,

• provjeriti da ostali lijekovi ne sadrţe paracetamol,

• paziti na maksimalne preporučene doze (vidjeti dio 4.2).

Oštećenje funkcije jetre

Primjena paracetamola u dozama koje su više od preporučenih moţe uzrokovati hepatotoksičnost, pa čak i zatajenje jetre i smrt. Isto tako, bolesnici s oštećenom funkcijom jetre ili bolesti jetre u povijesti bolesti ili koji su na dugotrajnoj terapiji ibuprofenom ili paracetamolom, trebaju redovito pratiti jetrenu funkciju, zato što je prijavljeno da ibuprofen ima manje i prolazne učinke na jetrene enzime. Smanjenje doze preporučuje se kod bolesnika koji pokazuju znakove pogoršanja funkcije jetre. Liječenje se mora zaustaviti kod bolesnika koji razviju teško zatajenje jetre (vidjeti dio 4.3).

Teške hepatičke reakcije uključujući ţuticu i slučajevi hepatitisa sa smrtnim ishodom, prijavljeni su, iako rijetko, za ibuprofen kao i za ostale NSAIL-e. Ako poremećaj jetrenih proba perzistira ili se pogorša, ili ako se razviju klinički znakovi koji odgovaraju bolesti jetre, ili ako se pojave sistemski znakovi (npr. eozinofilija, osip itd.), ibuprofen treba prekinuti. Prijavljeno je da obje djelatne tvari lijeka uzrokuju hepatotoksičnost i čak zatajenje jetre, pogotovo paracetamol.

Bolesnici koji redovito uzimaju prekomjernu količinu alkohola iznad preporučenih količina, ne smiju uzimati ovaj lijek.

Oštećenje funkcije bubrega

Paracetamol mogu uzimati bolesnici s kroničnom bolešću bubrega bez prilagodbe doze. Postoji minimalan rizik trovanja paracetamolom u bolesnika s umjerenim do teškim zatajenjem bubrega. MeĎutim, za komponentu ibuprofena u ovom lijeku - treba primijeniti oprez kod početka liječenja ibuprofenom u bolesnika s dehidracijom. Dva najveća metabolita ibuprofena izlučuju se najviše putem mokraće te oštećenje bubreţne funkcije moţe rezultirati njihovim nakupljanjem. Nije poznat značaj ove pojave. Prijavljeno je da NSAIL-ovi uzrokuju nefrotoksičnost u raznim oblicima: intersticijski nefritis, nefritički sindrom i zatajenje bubrega. Oštećenje bubrega ibuprofenom obično je reverzibilno. U bolesnika s oštećenjem bubrega, srca ili jetre, u onih koji uzimaju diuretike i ACE inhibitore te u starijih bolesnika, potreban je oprez zato što primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova moţe uzrokovati pogoršanje bubreţne funkcije. Dozu treba odrţavati što je moguće niţom i u tih bolesnika treba pratiti bubreţnu funkciju. Liječenje se mora zaustaviti kod bolesnika koji razviju teško zatajenje bubrega (vidjeti dio 4.3).

Kombinirana primjena ACE inhibitora ili antagonista receptora angiotenzina, protuupalnih lijekova i diuretika na bazi tiazida

Istovremena primjena ACE inhibitora (ACE inhibitor ili antagonist receptora angiotenzina), protuupalnog lijeka (inhibitora NSAIL-a ili COX-2) i diuretika na bazi tiazida povećava rizik od oštećenja bubrega. To uključuje primjenu lijekova s fiksnim kombinacijama koji sadrţe više od jedne klase lijeka. Kombinirana primjena tih lijekova treba biti praćena povećanim praćenjem kreatinina u serumu, pogotovo kod uvoĎenja kombinacije. Treba paţljivo koristiti kombinaciju lijekova iz te tri klase, pogotovo u starijih bolesnika ili onih s već postojećim oštećenjem jetre.

Starije osobe

Nije potrebna prilagodba navedene doze za starije bolesnike kojima je potrebna terapija paracetamolom. Oni koji terapiju trebaju dulje od 10 dana, trebaju se savjetovati sa svojim liječnikom za praćenje stanja; meĎutim, nije potrebno smanjenje preporučene doze. Ipak, treba biti oprezan s primjenom ibuprofena zato što ga ne smiju uzimati odrasli u dobi iznad 65 godina bez razmatranja komorbiditeta i usporednih lijekova zbog povećanog rizika nuspojava, pogotovo zatajenja srca, gastrointestinalnog ulkusa i oštećenja bubrega.

Hematološki učinci

Rijetko su prijavljivane diskrazije krvi. Bolesnici na dugotrajnoj terapiji ibuprofenom trebaju ići na redovite hematološke kontrole.

Poremećaji koagulacije

Kao i ostali NSAIL-ovi, ibuprofen moţe inhibirati nakupljanje trombocita. Dokazano je da ibuprofen produljuje vrijeme krvarenja (ali u normalnom rasponu), u zdravih ispitanika. Budući taj učinak produljenog krvarenja moţe biti pretjeran u bolesnika s poremećajima hemostaze u pozadini, lijekove koji sadrţe ibuprofen treba oprezno primjenjivati u osoba s ureĎenim poremećajima koagulacije, kao i u onih koje su na antikoagulantnoj terapiji.

Gastrointestinalni događaji

Gastrointestinalno krvarenje, ulceracija i perforacija: GI krvarenje, ulceracija ili perforacija koja moţe imati smrtni ishod, prijavljena je kod svih NSAIL-a u bilo kojem trenutku tijekom liječenja, sa ili bez simptoma upozorenja ili prethodne povijesti teških GI dogaĎaja.

Rizik od GI krvarenja, ulceracije ili perforacije je veći s povećavanjem doza NSAIL-a, u bolesnika s poviješću ulkusa, pogotovo ako je praćen komplikacijama krvarenja ili perforacije (vidjeti dio 4.3), te u starijih bolesnika. Ti bolesnici trebaju početi liječenje s najmanjom raspoloţivom dozom.

Kombinirana terapija sa zaštitnim sredstvima (npr. mizoprostolom ili inhibitorima protonske pumpe) treba se uzeti u obzir za te bolesnike, kao i za bolesnike koji trebaju istodobnu nisku dozu acetilsalicilatne kiseline ili drugog lijeka koji bi mogao povećati gastrointestinalni rizik (vidjeti u nastavku i dio 4.5). Bolesnici s poviješću GI toksičnosti, pogotovo ako su stariji, trebaju prijaviti sve neobične abdominalne simptome (pogotovo GI krvarenje), osobito u početnim fazama liječenja.

Treba postupati paţljivo s bolesnicima koji istodobno primaju lijekove koji bi mogli povećati rizik ulceracije ili krvarenja, poput oralnih kortikosteroida, antikoagulansa poput varfarina, selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina ili lijekova protiv agregacije trombocita poput acetilsalicilatne kiseline (vidi dio 4.5).

Zbog komponente ibuprofena lijek treba davati s oprezom bolesnicima s poviješću GI bolesti (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest), kao i bolesnicima s porfirijom i varičelom.

Ovaj lijek treba prestati uzimati ako ima bilo kakvog znaka gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracije.

Primjena Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloţenih tableta s istodobnom primjenom NSAIL-a uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2 treba se izbjegavati.

Starije osobe: Starije osobe imaju povećanu učestalost nuspojava na NSAIL-e, pogotovo gastrointestinalno krvarenje i perforaciju koja moţe uzrokovati smrt (vidjeti dio 4.2).

Hipertenzija:

NSAIL mogu uzrokovati pojavu hipertenzije, ili pogoršanje postojeće hipertenzije, a bolesnici koji uzimaju lijekove za sniţavanje tlaka s NSAIL-ovima mogu imati poremećen odgovor na terapiju hipertenzije. Savjetuje se oprez kod propisivanja NSAILova bolesnicima s visokim krvnim tlakom. Krvni tlak treba pozorno pratiti tijekom uvoĎenja NSAIL terapije i nakon toga u redovitim vremenskim razmacima.

Zatajenje srca

Zabiljeţeno je zadrţavanje tekućine i edemi kod nekih bolesnika koji uzimaju NSAIL-ove; zato se savjetuje oprez kod bolesnika sa zadrţavanjem tekućine ili zatajenjem srca.

Teške kožne reakcije

NSAILovi rijetko mogu uzrokovati teške koţne nuspojave poput eksfolijativnog dermatitisa, toksične epidermalne nekrolize (TEN) i Stevens-Johnsonovog sindroma (SJS) koji moţe biti smrtonosan i pojaviti se bez upozorenja. Izgleda da su bolesnici izloţeni najvećem riziku od tih reakcija u ranoj fazi terapije: nastup reakcije u većini slučajeva je u prvom mjesecu terapije. Akutna generalizirana

6049264103714egzantematozna pustuloza (AGEP) prijavljena je povezano s liječenjem lijekovima koji sadrţe

ibuprofen. Bolesnike treba upozoriti na znakove i simptome teških koţnih reakcija i uputiti ih da se savjetuju sa svojim liječnikom na prvi znak koţnog osipa ili bilo koji drugi znak preosjetljivosti. 60492649815830

Postojeća astma

Lijekove koji sadrţe ibuprofen ne bi trebalo davati bolesnicima s astmom koji su osjetljivi na acetilsalicilatnu kiselinu i treba ih paţljivo primjenjivati u bolesnika s postojećom astmom.

Oftalmološki učinci

Štetni oftalmološki učinci zabiljeţeni su s NSAIL-ovima; shodno tome, bolesnici kod kojih se razviju smetnje vida tijekom liječenja lijekovima koji sadrţe ibuprofen trebali bi obaviti oftalmološki pregled.

Aseptični meningitis

Za lijekove koji sadrţe ibuprofen samo rijetko je prijavljen aseptični meningitis, obično, ali ne uvijek u bolesnika sa sistemskim eritematoznim lupusom (SLE) ili drugim poremećajima vezivnog tkiva.

Potencijalne interferencije laboratorijskih pretraga

Primjenom postojećih analitičkih sustava paracetamol ne interferira s laboratorijskim testovima. MeĎutim, postoje odreĎene metode s kojima je moguća laboratorijska interferencija, a navedene su u nastavku:

Pretrage mokraće:

Paracetamol u terapijskim dozama moţe interferirati s odreĎivanjem 5-hidroksiindolacetatne kiseline (5HIAA), uzrokujući laţno pozitivne rezultate. Pogrešna odreĎivanja mogu se eliminirati izbjegavanjem uzimanja paracetamola nekoliko sati prije i tijekom prikupljanja uzorka mokraće.

Prikrivanje simptoma osnovnih infekcija

Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloţene tablete moţe prikriti simptome infekcije, što moţe odgoditi početak odgovarajućeg liječenja i tako dovesti do pogoršanja ishoda infekcije. To je opaţeno kod izvanbolnički stečene bakterijske upale pluća i bakterijskih komplikacija povezanih s varičelama. Kada se Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloţene tablete primjenjuje za ublaţavanje vrućice ili bolova povezanih s infekcijom, preporučuje se praćenje infekcije. U izvanbolničkim okruţenjima bolesnik bi se trebao obratiti liječniku ako simptomi perzistiraju ili se pogoršaju.

NSAIL-ovi mogu prikriti simptome infekcije i visoke temperature.

Kod dulje primjene analgetika moţe se pojaviti glavobolja koja se ne smije liječiti povećavanjem doze lijeka.

Metabolička acidoza s povećanim anionskim procjepom (HAGMA) zbog piroglutamatne acidoze

Prijavljeni su slučajevi metaboličke acidoze s povećanim anionskim procjepom (engl. high anion gap metabolic acidosis, HAGMA) zbog piroglutamatne acidoze u bolesnika s teškim bolestima kao što su teško oštećenje funkcije bubrega i sepsa ili u bolesnika s pothranjenošću ili drugim uzrocima nedostatka glutationa (npr. kronični alkoholizam) koji su tijekom duljeg razdoblja liječeni paracetamolom u terapijskoj dozi ili kombinacijom paracetamola i flukloksacilina. Ako se sumnja na HAGMA-u zbog piroglutamatne acidoze, preporučuje se hitan prekid liječenja paracetamolom i pomno praćenje. Mjerenje 5-oksoprolina u urinu moţe biti korisno za utvrĎivanje piroglutamatne acidoze kao podleţećeg uzroka HAGMA-e u bolesnika s višestrukim čimbenicima rizika.

Posebne mjere opreza

5

Kako bi se izbjegla egzacerbacija bolesti ili insuficijencija nadbubreţne ţlijezde, bolesnici koji su bili na produljenoj terapiji kortikosteroidima trebali bi polako smanjivati terapiju, a ne je naglo prekinuti kada se u terapijski program dodaju lijekovi koji sadrţe ibuprofen.

Ima pokazatelja da lijekovi koji inhibiraju ciklooksigenazu/sintezu prostaglandina mogu uzrokovati oštećenje plodnosti kod ţena, svojim učinkom na ovulaciju. To se povlači nakon prekida uzimanja lijeka.

Jedna filmom obloţena tableta sadrţi 3,81 mg laktoze što daje 22,86 mg laktoze prema najvišoj preporučenoj dnevnoj dozi. Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajima nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Ovaj lijek sadrţi manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Ovaj lijek se ne smije uzimati s drugim lijekovima koji sadrţe paracetamol, ibuprofen, acetilsalicilatnu kiselinu, salicilate niti s bilo kojim drugim protuupalnim lijekovima (NSAIL-ovima), osim po uputama liječnika.

Učinci na laboratorijske pretrage

Paracetamol moţe interferirati s laboratorijskim pretragama na mokraćnu kiselinu u serumu kod kojih se koristi fosfovolframova kiselina i na pretrage šećera u krvi kod kojih se koristi glukoza-oksidaza-peroksidaza.

Zabiljeţene su sljedeće interakcije paracetamola s drugim lijekovima:

 antikoagulantni lijekovi (varfarin) - moţe biti potrebno smanjenje doze ako se paracetamol i antikoagulansi uzimaju dulje vrijeme.

 apsorpcija paracetamola se povećava tvarima koje pojačavaju praţnjenje ţeluca, npr. metoklopramid.

 apsorpcija paracetamola se smanjuje tvarima koje usporavaju praţnjenje ţeluca, npr. propantelin, antidepresivi s antikolinergičkim svojstvima i narkotičkim analgeticima.

 paracetamol moţe povisiti koncentracije kloramfenikola u plazmi.

 moţe se povećati rizik trovanja paracetamolom u bolesnika koji primaju druge, potencijalno hepatotoksične lijekove ili lijekove koji induciraju jetrene mikrosomalne enzime poput alkohola i antikonvulzivnih lijekova.

 ako se paracetamol uzima s probenecidom, to moţe utjecati na izlučivanje paracetamola i promjene koncentracija u plazmi.

 kolesteramin smanjuje apsorpociju paracetamola ako se daje unutar 1 sata nakon primjene paracetamola.

 Prijavljena je teška hepatotoksičnost u terapijskim ili umjereno prekomjernim dozama paracetamola u bolesnika koji primaju samo izoniazid ili s drugim lijekovima za liječenje tuberkuloze.

 Nakon primjene paracetamola u bolesnika koji su uzimali zidovudin i kotrimoksazol pojavila se teška hepatotoksičnost.

 Potreban je oprez kada se paracetamol primjenjuje istodobno s flukloksacilinom jer je istodobni unos povezan s metaboličkom acidozom s povećanim anionskim procjepom zbog pirogulatamatne acidoze, posebno u bolesnika s čimbenicima rizika (vidjeti dio 4.4)

Zabiljeţene su sljedeće interakcije ibuprofena s drugim lijekovima:

 lijekovi protiv agregacije trombocita i selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRIs) - povećani rizik gastrointestinalnog krvarenja (vidjeti dio 4.4)

6049264624534 antikoagulansi, uključujući varfarin - ibuprofen ometa stabilnost INR-a i moţe povećati rizik teškog krvarenja i ponekad smrtonosnog krvarenja, pogotovo iz gastrointestinalnog trakta. Ibuprofen trebaju primjenjivati samo bolesnici koji uzimaju varfarin ako je to apsolutno nuţno i treba ih pomno pratiti.

 Ibuprofen moţe smanjiti bubreţni klirens i povisiti koncentraciju litija u plazmi.

 Ibuprofen moţe smanjiti antihipertenzivni učinak ACE inhibitora, beta-blokatora i diuretika i moţe uzrokovati natriurezu i hiperkalemiju u bolesnika koji su na tim terapijama.

 Ibuprofen smanjuje klirens metotreksata.

 Ibuprofen moţe povisiti razinu srčanih glikozida u plazmi.

 Ibuprofen moţe povećati rizik gastrointestinalnog krvarenja, pogotovo ako se uzima s kortikosteroidima.

 Ibuprofen moţe produljiti vrijeme krvarenja u bolesnika liječenih zidovudinom.

 Ibuprofen takoĎer moţe imati interakcije s probenecidom, lijekovima protiv šećerne bolesti i fenitoinom.

 Ibuprofen takoĎer moţe imati interakcije s takrolimusom, ciklosporinom, sulfonilurejom, kinolonskim antibioticima i inhibitorima CYP2C9 (vorikonazol, flukonazol).

Acetilsalicilatna kiselina

Istodobna primjena ibuprofena i acetilsalicilatne kiseline općenito se ne preporučuje zbog veće mogućnosti nuspojava.

Eksperimentalni podaci pokazuju da ibuprofen moţe kompetitivno inhibirati učinak niske doze acetilsalicilatne kiseline na agregaciju trombocita, ako se oba lijeka uzimaju istodobno. Iako postoje nesigurnosti glede ekstrapolacije ovih podataka na kliničku praksu, mogućnost da redovita, dugotrajna primjena ibuprofena moţe smanjiti kardioprotektivni učinak niske doze acetilsalicilatne kiseline ne moţe se isključiti. Smatra se da pri povremenom uzimanju ibuprofena klinički značajan učinak nije vjerojatan (vidjeti dio 5.1).

Ovaj lijek moţe interferirati s odreĎenim lijekovima. Oni uključuju:

 varfarin, lijek koji se koristi za sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka  lijekovi za liječenje epilepsije ili napadaja

 kloramfenikol, antibiotik koji se koristi za liječenje infekcija uha i oka  probenecid, lijek koji se koristi za liječenje gihta

 zidovudin, lijek koji se koristi za liječenje HIV-a (virusa koji uzrokuje AIDS)  lijekovi koji se koriste za liječenje tuberkuloze poput izonijazida

 acetilsalicilatna kiselina, salicilati i drugi NSAIL-ovi

 lijekovi za liječenje visokog krvnog tlaka ili drugih srčanih bolesti  diuretici, koji se takoĎer nazivaju tablete za izbacivanje tekućine  litij, lijek koji se koristi za liječenje odreĎenih vrsta depresije

 metotreksat, lijek koji se koristi za liječenje artritisa i nekih vrsta raka  kortikosteroidi poput prednizona, kortizona

Na gore navedene lijekove moţe utjecati primjena ovog lijeka ili oni mogu utjecati na način djelovanja ovog lijeka.

Trudnoća

Nema iskustva primjene ovog lijeka na trudnicama.

Za ibuprofen

Inhibicija sinteze prostaglandina moţe negativno utjecati na trudnoću i/ili razvoj embrija/fetusa. Podaci iz epidemioloških studija upućuju na zaključak da je povećan rizik spontanog pobačaja i deformacije srca te gastroshize nakon primjene inhibitora sinteze prostaglandina u ranoj trudnoći. Apsolutni rizik za kardiovaskularnu deformaciju povećan je od manje od 1% na otprilike 1,5%. Smatra se da se rizik povećava usporedo s dozom i trajanjem terapije.

Od dvadesetog tjedna trudnoće nadalje, primjena Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloţenih tableta moţe uzrokovati oligohidramnion koji je posljedica fetalne bubreţne disfunkcije. To se moţe dogoditi ubrzo nakon početka liječenja i obično je reverzibilno nakon prekida liječenja. Dodatno,

postoje izvješća o suţenju duktusa arterioususa nakon liječenja u drugom tromjesečju, od kojih se većina povukla nakon prestanka liječenja. 60492649815830

Stoga, tijekom prvog i drugog tromjesečja trudnoće Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloţene tablete se ne bi trebale primjenjivati, osim ukoliko je to nuţno potrebno. Ako Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloţene tablete uzima ţena koja pokušava začeti ili je u prvom i drugom tromjesečju trudnoće, dozu treba odrţavati što niţom, a trajanje liječenja što kraćim. Antenatalno praćenje oligohidramniona i konstrikcije duktusa arterioususa treba promatrati nakon izlaganja Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloţenim tabletama nekoliko dana od dvadesetog tjedna trudnoće nadalje. Primjenu Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloţenih tableta treba prekinuti ukoliko se otkrije oligohidramnion ili konstrikcija duktusa arterioususa.

U trećem tromjesečju trudnoće svi inhibitori sinteze prostaglandina fetus mogu izloţiti:

- kardiopulmonarnoj toksičnosti (prijevremenoj konstrikciji/zatvaranju duktusa arterioususa i plućnoj hipertenziji);

- renalnoj disfunkciji (vidjeti gore);

majke i novoroĎenčad, na kraju trudnoće, do:

- mogućeg produljenja vremena krvarenja, antiagregacijskog učinka koji se moţe pojaviti i u vrlo niskim dozama,

- inhibicije kontrakcije maternice koja uzrokuje odgoĎene ili produljene trudove.

Shodno tome, Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloţene tablete su kontraindicirane u prvom tromjesečju trudnoće (vidjeti dio 4.3 i 5.3).

Za paracetamol

Opseţni podaci u trudnica koje uzimaju paracetamol ne ukazuju na pojavu deformacija niti na toksičnost za fetus/novoroĎenče. Epidemiološka ispitivanja neurološkog razvoja djece izloţene paracetamolu in utero nisu dala rezultate na temelju kojih se moţe donijeti konačan zaključak. Paracetamol se moţe primijeniti tijekom trudnoće ako je to klinički potrebno, MeĎutim, potrebno ga je primjenjivati u najniţoj učinkovitoj dozi uz najkraće moguće trajanje te uz najmanju moguću učestalost doziranja.

Dojenje

Paracetamol se izlučuje u majčino mlijeko, ali u klinički neznačajnoj količini te dostupni objavljeni podaci ne kontraindiciraju dojenje.

Ibuprofen i njegovi metaboliti u vrlo malim količinama mogu proći u majčino mlijeko. Nisu poznati štetni učinci za dojenčad.

S obzirom na navedene pokazatelje nije nuţno prekidati dojenje za kratkotrajno liječenje preporučenom dozom ovog lijeka.

Plodnost

Primjena lijeka moţe ugroziti plodnost ţene i ne preporuča se za ţene koje pokušavaju začeti. Treba razmotriti povlačenje lijeka kod ţena koje imaju problema sa začećem ili koje su podvrgnute ispitivanju neplodnosti.

8827004023

Nakon uzimanja NSAIL-a moguće su nuspojave poput omaglice, omamljenosti, umora i smetnji vida. Ako bolesnici osjete utjecaj lijeka, ne smiju upravljati vozilima niti raditi sa strojevima.

Klinička ispitivanja filmom obloţenih tableta Paracetamol/Ibuprofen 500 mg/150mg (pod nazivom Maxigesic) ne ukazuju ni na kakve nuspojave osim onih za sam paracetamol ili za sam ibuprofen.

Nuspojave rangirane su pod zaglavljima učestalosti po sljedećoj konvenciji: 1. Vrlo često (≥ 1/10);

2. Često (≥ 1/100, < 1/10);

8

3. Manje često (≥ 1/1000, < 1/100); 4. Rijetko (≥ 1/10000, < 1/1000); 5. Vrlo rijetko (< 1/10000)

6. Nepoznato (ne moţe se procijeniti iz dostupnih podataka).

900988943452560492649815830

832104-6140196nekrozu jetre i oštećenje jetre. Poremećaji koţe i potkoţnog tkiva Često: Osip (uključujući i makulopapularni tip), svrbeţ. Vrlo rijetko: Alopecija. Hiperhidroza, purpura i osjetljivost na svjetlost. Eksfolijativne dermatoze. Bulozne reakcije uključujući multiformni eritem, Stevens Johnsonov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu. Prijavljeni su vrlo rijetki slučajevi teških reakcija koţe. U iznimnim slučajevima tijekom infekcije varičelom moţe doći do teških koţnih infekcija i komplikacija mekog tkiva. Nepoznato: Reakcija na lijek s eozinofilijom i sistemskim simptomima (sindrom DRESS), akutna generalizirana egzantematozna pustuloza (AGEP). Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava Manje često: Zadrţavanje mokraće. Rijetko: Oštećenje bubreţnog tkiva (papilarna nekroza), pogotovo kod dugotrajne terapije Vrlo rijetko: Nefrotoksičnost u raznim oblicima, uključujući intersticijski nefritis, nefrotički sindrom te akutno i kronično zatajenje bubrega. Štetni učinci na bubrege najčešće su zabiljeţeni nakon prekomjerne doze, nakon kronične zloporabe (često s više analgetika) ili vezano uz hepatotoksičnost koja se odnosi na paracetamol. Akutna tubularna nekroza obično se pojavljuje zajedno sa zatajenjem jetre, ali je primijećena kao izolirani nalaz u rijetkim slučajevima. Moguće povećanje rizika karcinoma bubreţnih stanica povezano je s kroničnom primjenom paracetamola. Jedno istraţivanje parova (case-control study) bolesnika u zadnjem stadiju bubreţne bolesti je upućivala na zaključak da dugotrajna primjena paracetamola moţe značajno povećati rizik pojave zadnjeg stadija bubreţne bolesti, pogotovo u bolesnika koji uzimaju više od 1000 mg na dan. Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene Vrlo rijetko: Umor i malaksalost. Pretrage Često: Povišena alanin aminotransferaza, povišena gamaglutamiltransferaza i abnormalni nalazi jetrenih funkcija uz paracetamol. Povišen kreatinin u krvi i ureja u krvi. Manje često: Povišena aspartat aminotransferaza, povišena alkalna fosfataza, povišena kreatin fosfokinaza, sniţeni hemoglobin i povišeni trombociti. Rijetko: Povišene koncentracije mokraćne kiseline u krvi.

Opis odabranih nuspojava

Klinička ispitivanja upućuju na to da primjena ibuprofena, naročito u visokoj dozi (2400 mg/dan) moţe biti povezana s blago povećanim rizikom od arterijskih trombotičnih dogaĎaja (primjerice, infarkta miokarda ili moţdanog udara) (vidjeti dio 4.4).

Metabolička acidoza s povećanim anionskim procjepom

Slučajevi metaboličke acidoze s povećanim anionskim procjepom zbog piroglutamatne acidoze primijećeni su u bolesnika s čimbenicima rizika koji su primjenjivali paracetamol (vidjeti dio 4.4). Piroglutamatna acidoza moţe se pojaviti kao posljedica niskih razina glutationa u tih bolesnika.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

5865241325776Nakon dobivanja odobrenja lijeka vaţno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traţi se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u

10

Simptomi

Paracetamol:

Nakon prekomjerne doze paracetamola moţe doći do oštećenja ili čak zatajenja jetre. Simptomi prekomjerne doze paracetamola u prva 24 sata su bljedilo, mučnina, povraćanje, anoreksija i bol u abdomenu. Oštećenje jetre moţe postati očito 12 do 48 sati nakon ingestije. Mogu se pojaviti abnormalnosti metabolizma glukoze i metabolička acidoza. Kod teškog trovanja, zatajenje jetre moţe prijeći u encefalopatiju, komu i smrt. Akutno zatajenje bubrega s akutnom tubularnom nekrozom moţe se razviti ako ne doĎe do teškog oštećenja jetre. Prijavljene su srčane aritmije. Moguće je oštećenje jetre u odraslih koji su uzimali 10 g ili više paracetamola zbog prekomjernih količina toksičnih metabolita.

Ibuprofen

Simptomi uključuju mučninu, bol u abdomenu i povraćanje, omaglicu, konvulzije i rijetko gubitak svijesti. Kliničke osobine koje moţe izazvati prekomjerna doza ibuprofena su depresija središnjeg ţivčanog sustava i dišnog sustava.

Dugotrajna primjena u dozama većim od preporučenih ili predoziranje moţe dovesti do renalne tubularne acidoze i hipokalemije.

Prilikom ozbiljnog predoziranja moţe se pojaviti metabolička acidoza.

Terapija

Paracetamol:

Brzo liječenje je nuţno za upravljanje prekomjernom dozom paracetamola čak i kada nema vidljivih simptoma, zbog rizika od oštećenja jetre koji se mogu pojaviti nakon nekoliko sati ili čak dana zakašnjenja. Preporučuje se liječenje bez odgode za svakog bolesnika koji je uzeo 7,5 g ili više paracetamola u prethodnih 4 sata. Treba uzeti u obzir ispiranje ţeluca. Što prije treba provesti odreĎenu terapiju za sanaciju oštećenja jetre protuotrovom poput acetilcisteina (intravenskog) ili metionina (oralnog).

Acetilcistein je najučinkovitiji kada se daje tijekom prvih 8 sati nakon ingestije prekomjerne doze, a učinak se progresivno smanjuje izmeĎu 8 i 16 sati. Prije se smatralo da nema koristi od počinjanja terapije više od 15 sati nakon prekomjerne doze te da bi se rizik hepatičke encefalopatije mogao pogoršati. MeĎutim, kasnije davanje sada su se pokazala sigurnim, a ispitivanja na bolesnicima koji su liječeni do 36 sati nakon ingestije upućuju na zaključak da se korisni rezultati mogu postići i nakon više od 15 sati. Nadalje, pokazalo se da intravensko davanje acetilcisteina bolesnicima koji su već razvili fulminantno zatajenje jetre, smanjuje morbiditet i smrtnost.

Početna doza acetilcisteina od 150 mg/kg u 200 ml 5% glukoze daje se u venu tijekom 15 minuta a zatim se daje i.v. infuzija od 50 mg/kg u 500 ml 5% glukoze tijekom 4 sata te 100 mg/kg u 1 litri 5% glukoze tijekom 16 sati. Količinu i.v. tekućine treba prilagoditi za djecu.

Metionin se daje oralno po 2,5 g svaka 4 sata do 10 g. Terapija metioninom mora početi unutar 10 sati nakon ingestije paracetamola; inače neće biti učinkovita i moţe pogoršati oštećenje jetre.

Ozbiljni simptomi moţda neće biti vidljivi do 4 ili 5 dana nakon prekomjerne doze i bolesnike treba paţljivo motriti dulje vrijeme.

Ibuprofen:

Terapija treba biti simptomatska i suportivna i uključiti odrţavanje prohodnih dišnih puteva te praćenje srčanih i vitalnih znakova do postizanja stabilnosti. Ispiranje ţeluca se preporuča samo unutar

604926493663H 371767123539611 60 minuta nakon gutanja po ţivot opasne doze. Budući da je lijek kiseli i izlučuje se mokraćom, A L M E D

teoretski je korisno dati luţinu i potaknuti diurezu. Osim suportivnih mjera, primjena oralnog aktivnog ugljena moţe pomoći smanjiti apsorpciju i reapsorpciju tableta ibuprofena.

ATK oznaka: N02BE51 - Ţivčani sustav, analgetici, ostali analgetici i antipiretici, anilidi: Kombinacije paracetamola isključujući psiholeptike.

Mehanizam djelovanja

Iako točno mjesto i mehanizam analgetskog djelovanja paracetamola nisu jasno definirani, izgleda da se analgezija postiţe podizanjem praga boli. Potencijalni mehanizam moţe uključivati inhibiciju puta dušičnog oksida potaknutu raznim neurotransmiterskim receptorima uključujući N-metil-D-aspartat i supstancu P.

Ibuprofen je derivat propionske kiseline s analgetskim, protuupalnim i antipiretičkim djelovanjem. Terapijski učinci lijeka poput NSAIL-a uzrokovani su njegovim inhibitornim učinkom na enzim ciklo-oksigenazu koji uzrokuje smanjenu sintezu prostaglandina.

Eksperimentalni podaci upućuju na to da ibuprofen moţe kompetitivno inhibirati učinak niske doze acetilsalicilatne kiseline na agregaciju trombocita, ako se oba lijeka uzimaju istodobno. OdreĎena ispitivanja farmakodinamike pokazuju da je zamijećen smanjen učinak acetilsalicilatne kiseline na stvaranje tromboksana ili agregaciju trombocita kada se jednokratna doza ibuprofena od 400 mg uzela unutar 8 sati prije, ili unutar 30 minuta nakon uzimanja acetilsalicilatne kiseline s trenutnim oslobaĎanjem (81 mg). Iako postoji nesigurnost glede ekstrapolacije ovih podataka na kliničku praksu, mogućnost da će redovita, dugotrajna primjena ibuprofena moţda smanjiti kardioprotektivni učinak niske doze acetilsalicilatne kiseline ne moţe se isključiti. Smatra se da pri povremenom uzimanju ibuprofena klinički značajan učinak nije vjerojatan (vidjeti dio 4.5).

Klinička ispitivanja

Provedena su randomizirana, dvostruko slijepa ispitivanja s kombinacijom u kojoj se koristio model akutne zubobolje za postoperativnu bol. Ispitivanja su pokazala:

 Tijekom 48 sati, ovaj lijek (Maxigesic® = Combogesic 500mg/150mg filmom obloţene tablete imale su brţi nastup od bilo koje od njihove dvije djelatne tvari i imale su bolji analgetski učinak od iste dnevne doze paracetamola (p=0,007 u mirovanju, p=0,006 u kretanju) i ibuprofen (p=0,003 u mirovanju, p=0,007 u kretanju)

 Sve tri procijenjene doze (pola tablete ili jedna tableta ili dvije tablete) bile su učinkovite u usporedbi s placebom (p=0,004-0,002), a najviša doza [dvije tablete] imala je najvišu stopu odgovora (50%), najniţi rezultat maksimalne VAS boli, najdulje vrijeme do interventnog lijeka i najniţi postotak (%) bolesnika kojima je bio potreban interventni lijek. Sve te mjere značajno su se razlikovale od placeba (p < 0,05).

Apsorpcija

I paracetamol i ibuprofen brzo se apsorbiraju iz probavnog trakta s postizanjem najviše koncentracije u plazmi oko 10 do 60 minuta nakon oralne primjene.

Stopa i apsorpcija paracetamola i ibuprofena iz kombiniranog lijeka neznatno se odgaĎaju primjenom nakon jela.

Distribucija

Kao i svi lijekovi koji sadrţe paracetamol, distribuira se u većinu tjelesnih tkiva. Ibuprofen se snaţno veţe uz proteine plazme (90-99%).

Metabolizam

Paracetamol se ekstenzivno metabolizira u jetri i izlučuje mokraćom, uglavnom kao neaktivni glukuronid i sulfatni konjugati. Manje od 5% se izlučuje nepromijenjeno. Metaboliti paracetamola uključuju manji hidroksilirani intermedijar koji ima hepatotoksičnu aktivnost. Aktivni intermedijar se detoksicira konjugacijom s glutationom, meĎutim, moţe se nakupljati nakon prekomjerne doze paracetamola, a ako se ne liječi, potencijalno moţe uzrokovati teško, pa čak nepovratno oštećenje jetre.

Paracetamol drukčije metaboliziraju prijevremeno roĎena djeca, novoroĎenčad i mala djeca u usporedbi s odraslima, a najdominantniji je sulfatni konjugat.

Ibuprofen se ekstenzivno metabolizira na neaktivne sastojke u jetri, uglavnom glukuronidacijom.

Metabolički putevi paracetamola i ibuprofena se razlikuju i ne bi trebalo biti interakcije lijekova gdje metabolizam jednog lijeka utječe na metabolizam drugog. U formalnom ispitivanju takve mogućnosti provedenom na enzimima jetre ljudi nije utvrĎena potencijalna interakcija lijeka u metaboličkim putevima.

U drugom ispitivanju, učinak ibuprofena na oksidativni metabolizam paracetamola procijenjen je na zdravim dobrovoljcima koji su bili natašte. Ispitivanje je pokazalo da ibuprofen nije promijenio količinu paracetamola koji je prošao oksidativni metabolizam jer je količina paracetamola i njegovih metabolita (glutation-, merkapturat-, cistein- glukuronid- i sulfat-paracetamol) bila slična kod samostalne primjene paracetamola ili s istodobnom primjenom ibuprofena (kao fiksne kombinacije lijeka znanog kao Maxigesic®) Ovo ispitivanje eliminira sve dodatne hepatičke rizike od hepatotoksičnog metabolita, NAPQI, od paracetamola, ako se daje s ibuprofenom.

Eliminacija

Poluţivot eliminacije paracetamola varira od 1 do 3 sata.

Neaktivni metaboliti i mala količina neizmijenjenog ibuprofena izlučuju se putem bubrega brzo i potpuno, s 95% eliminacije primijenjene doze mokraćom unutar četiri sata nakon ingestije. Poluţivot eliminacije ibuprofena je oko 2 sata.

Farmakokinetički odnos

Posebno ispitivanje za utvrĎivanje mogućih učinaka paracetamola na klirens ibuprofena u plazmi i obrnuto, nije pokazalo nikakve interakcije lijekova.

Ibuprofen

Subkronična i kronična toksičnost ibuprofena u pokusima na ţivotinjama početno se promatrala kao lezije i ulceracije u probavnom traktu. Ispitivanja in vitro i in vivo nisu dala klinički relevantne dokaze mutagenog potencijala ibuprofena. U ispitivanjima na štakorima i miševima nije pronaĎen dokaz kancerogenih učinaka ibuprofena. Ibuprofen je uzrokovao inhibiciju ovulacije u kunića kao i poremećaj usaĎivanja zametka kod raznih ţivotinjskih vrsta (kunića, štakora, miša). Eksperimentalna ispitivanja su pokazala da ibuprofen prolazi kroz posteljicu. U dozama koje su otrovne po majku zabiljeţena je veća incidencija malformacija (oštećenja ventrikularnog septuma).

Kod ţivotinja se pokazalo da primjena inhibitora sinteze prostaglandina uzrokuje povećani gubitak pre i postimplantacije i smrtnost embrija i fetusa. Osim toga, povećana incidencija raznih deformacija, uključujući one kardiovaskularne, prijavljena je u ţivotinja kojima je davan inhibitor sinteze

60492649815830

Paracetamol

Paracetamol u hepatotoksičnim dozama je pokazao genotoksični i kancerogeni potencijal (tumore jetre i mokraćnog mjehura), u miševa i štakora. MeĎutim, smatra se da je genotoksično i kancerogeno djelovanje povezano s promjenama metabolizma paracetamola u visokim dozama/koncentracijama i ne predstavlja rizik za kliničku primjenu.

Konvencionalna ispitivanja sukladna trenutno vaţećim standardima za procjenu reproduktivne i razvojne toksičnosti nisu dostupna.

Jezgra tablete: kukuruzni škrob

kukuruzni škrob, prethodno geliran celuloza, mikrokristalična karmelozanatrij, umreţena magnezijev stearat

talk

Ovojnica tablete:

boja Opadry white OY-LS-58900 koja sadrţi:  hipromelozu (E464)

 laktozu hidrat

 titanijev dioksid (E171)  makrogol/PEG-4000

 natrijev citrat (E331)  talk

Nije primjenjivo.

3 godine

Lijek ne zahtijeva čuvanje na odreĎenoj temperaturi. Čuvati u originalnom blister pakiranju radi zaštite od svjetlosti.

Jedno pakiranje sadrţi 8, 10, 16 i 20 filmom obloţenih tableta pakiranih u PVC/Al blistere. Na trţištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal valja zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.

Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete sadrže paracetamol i ibuprofen. Paracetamol djeluje na način da zaustavlja prijenos bolnih podražaja do mozga.

Ibuprofen spada u skupinu lijekova pod nazivom nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAIL). Ublažava bol i smanjuje upalu (oticanje, crvenilo ili bolnu osjetljivost).

Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete koriste se za kratkotrajno simptomatsko liječenje blage do umjerene boli.

Pitajte liječnika ili ljekarnika ako imate bilo kakvo pitanje o ovom lijeku.

Obavezno se obratite liječniku ako se ne osjećate bolje ili ako se osjećate lošije nakon 3 dana.

Nemojte uzimati Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete:

- ako ste alergični na djelatnu(e) tvar(i) ili neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6); - ako u povijesti bolesti imate gastrointestinalno krvarenje ili perforacije povezane s prethodnom

terapijom NSAIL-ovima;

- imate aktivni ili ponovljeni peptički ulkus (tj. čir na želucu ili dvanaesniku) ili krvarenje (dvije ili više odvojenih epizoda dokazane ulceracije ili krvarenja);

- ako redovno pijete velike količine alkohola;

- ako imate teško zatajenje srca, zatajenje jetre ili zatajenje bubrega; - ako imate cerebrovaskularno ili neko drugo aktivno krvarenje;

- ako imate smetnje u stvaranju krvi;

- ako imate astmu, urtikariju, ili alergijske reakcije nakon uzimanja acetilsalicilatne kiseline ili drugih NSAIL-a;

- u zadnja tri mjeseca trudnoće; - ako ste mlaĎi od 18 godina.

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se svom liječniku ili ljekarniku prije nego uzmete Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete.

Obratite se svojem ljekarniku ili liječniku ako imate infekciju - vidjeti dio "Infekcije" u nastavku.

Tijekom terapije lijekom Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete odmah obavijestite svojeg liječnika ako bolujete od teških bolesti, uključujući teško oštećenje bubrega ili sepsu (kada bakterije i njihovi toksini cirkuliraju u krvi, što dovodi do oštećenja organa) ili ako patite od pothranjenosti, kroničnog alkoholizma ili ako ujedno uzimate flukloksacilin (antibiotik). Ozbiljno stanje koje se naziva metabolička acidoza (poremećaj krvi i tekućine) zabilježeno je u bolesnika u tim situacijama kada se paracetamol primjenjuje u redovitim dozama tijekom duljeg razdoblja ili kada se paracetamol uzima zajedno s flukloksacilinom. Simptomi metaboličke acidoze mogu uključivati: ozbiljne poteškoće s disanjem koje uključuju duboko ubrzano disanje, omamljenost, mučninu i povraćanje.

Protuupalni lijekovi / lijekovi protiv bolova poput ibuprofena mogu biti povezani s blago povećanim rizikom od srčanog udara ili moždanog udara, naročito kada se upotrebljavaju u visokim dozama. Nemojte prekoračiti preporučenu dozu ili trajanje liječenja.

Obratite se svom liječniku ili ljekarniku prije nego uzmete Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete ako:

 imate problema sa srcem (uključujući zatajenje srca, angina (bol u prsištu), ili ako ste imali srčani udar, ugradnju premosnice, bolest perifernih arterija (slabu cirkulaciju u stopalima zbog uskih ili začepljenih arterija), ili bilo koju vrstu moždanog udara (uključujući „mini moždani udar” ili prolazni ishemijski napadaj („TIA”).

 imate visok krvni tlak, šećernu bolest, visok kolesterol, povijest srčane bolesti ili moždanog udara u obitelji, ili ako ste pušač.

Kožne reakcije

Ozbiljne kožne reakcije prijavljene su povezano s liječenjem lijekom Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloženim tabletama. Potrebno je prekinuti uzimanje lijeka Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete i odmah potražiti liječničku pomoć ako Vam se pojavi bilo kakav osip na koži, oštećenje sluznice, mjehurići ili drugi znakovi alergije jer to mogu biti prvi znakovi vrlo ozbiljne kožne reakcije. Vidjeti dio 4.

Infekcije

Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete može prikriti znakove infekcije kao što su vrućica i bol. Stoga je moguće da Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete može odgoditi odgovarajuće liječenje infekcije, što može dovesti do povećanog rizika od komplikacija. To je opaženo kod upale pluća uzrokovane bakterijama i bakterijskih kožnih infekcija povezanih s vodenim kozicama. Ako uzimate ovaj lijek dok imate infekciju, a simptomi infekcije ustraju ili se pogoršaju, odmah se obratite liječniku.

Recite svojem liječniku ili ljekarniku ako:

 imate bolest jetre, hepatitis, bolest bubrega ili probleme s mokrenjem;  uzimate droge;

 trudni ste ili namjeravate zatrudnjeti;  dojite ili planirate dojiti;

 trenutno imate infekciju;

 planirate se podvrgnuti operativnom zahvatu;

 imate ili ste imali druga medicinska stanja poput:

 žgaravice, probavne tegobe, čir na želucu ili bilo koje druge želučane tegobe;

 povraćate krv ili krvarite iz rektuma;  astmu;

 probleme s vidom;

 sklonost krvarenju ili druge probleme s krvi;

 probleme s crijevima poput ulceroznog kolitisa ili Crohnove bolesti; 2

 oticanje gležanja ili stopala;  proljev;

 nasljedni genetski li stečeni poremećaj nekih enzima koji se ispoljava neurološkim komplikacijama ili kožnim problemima, a povremeno jednim i drugim, tj. porfirijom;

 male boginje;

 autoimunu bolest poput lupus eritematodesa ili druge poremećaje vezivnog tkiva.

Kako bi se izbjegao rizik prekomjerne doze,

 provjerite da drugi lijekovi ne sadrže paracetamol,

 pazite na maksimalne preporučene doze (pogledajte dio 3).

Kada uzimate ovaj lijek, nemojte piti alkoholna pića. Kombiniranje alkohola s Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloženim tabletama može uzrokovati oštećenje jetre.

Lijek spada u skupinu lijekova NSAIL koji mogu ugroziti plodnost žena. Taj učinak se povlači nakon prekida uzimanja lijeka.

Dulje uzimanje analgetika može uzrokovati glavobolju koja se ne smije liječiti povećavanjem doze lijeka.

Uzimanje ovog lijeka može interferirati s nalazima pretrage analize mokraće na 5-hidroksiindolacetatnu kiselinu (5HIAA), uzrokujući lažno pozitivne rezultate. Kako bi se izbjegli lažni nalazi, nemojte uzimati ovaj lijek ni druge lijekove koji sadrže paracetamol nekoliko sati prije ili tijekom prikupljanja uzoraka mokraće.

Djeca i adolescenti

Ovaj lijek je kontraindiciran za djecu mlaĎu od 18 godina.

Drugi lijekovi i Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete

Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate, nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove.

Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete mogu utjecati na druge lijekove ili na njih mogu utjecati drugi lijekovi. Primjerice:

 lijekovi koji su antikoagulansi (tj. lijekovi za razrjeĎivanje krvi/sprječavanje stvaranja ugrušaka, npr. acetilsalicilatna kiselina, varfarin, tiklopidin)

 lijekovi koji snižavaju visok krvni tlak (ACE-inhibitori poput kaptoprila, beta-blokatori poput atenolola, antagonisti receptora angiotensina-II poput losartana)

 lijekovi za liječenje padavice ili napadaja

 kloramfenikol, antibiotik koji se koristi za liječenje infekcija uha i oka  probenecid, lijek koji se koristi za liječenje gihta

 zidovudin, lijek koji se koristi za liječenje HIV-a (virusa koji uzrokuje bolest stečene imunodeficijencije)

 lijekovi koji se koriste za liječenje tuberkuloze poput izonijazida  salicilati i drugi NSAIL-ovi

 diuretici, koji se takoĎer nazivaju tablete za izlučivanje tekućine  litij, lijek koji se koristi za liječenje odreĎenih vrsta depresije

 metotreksat, lijek koji se koristi za liječenje artritisa i nekih vrsta raka  kortikosteroidi poput prednizona, kortizona

 metoklopramid, propantelin, antidepresivi s antikolinergičkim svojstvima i narkotički analgetici  kolesteramin, lijek koji se koristi za snižavanje visokih razina lipida u serumu

 takrolimus ili ciklosporin, imunosupresivni lijekovi koji se koriste nakon transplantacije organa  sulfonilurea, lijek koji se koristi za liječenje šećerne bolesti

 neki antibiotici (poput kinolonskih antibiotika ili kotrimoksazola)  srčani glikozidi, lijekovi koji služe za jačanje srca

 flukloksacilin (antibiotik), zbog ozbiljnog rizika od poremećaja krvi i tekućina (poznatog kao metabolička acidoza) koji se mora hitno liječiti (vidjeti dio 2).

Neki drugi lijekovi takoĎer mogu utjecati na ili doći pod utjecaj terapije Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloženih tableta. Zato uvijek trebate zatražiti savjet liječnika ili ljekarnika prije uzimanja Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloženih tableta s drugim lijekovima.

Vaš liječnik i ljekarnik će imati više informacija o ovim i drugim lijekovima na koje treba paziti ili ih izbjegavati tijekom uzimanja ovog lijeka.

Trudnoća, dojenje i plodnost

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego što uzmete ovaj lijek.

Nemojte uzimati Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete ukoliko ste u zadnjem tromjesečju trudnoće jer bi mogao naštetiti Vašem neroĎenom djetetu ili uzrokovati probleme pri porodu. Može uzrokovati probleme s bubrezima i srcem kod Vašeg neroĎenog djeteta. To može utjecati na Vašu i djetetovu sklonost krvarenju i uzrokovati kasniji ili dulji porod od očekivanog. Ne smijete uzimati Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete tijekom prvih 6 mjeseci trudnoće, osim ukoliko to nije prijeko potrebno i ukoliko Vam to nije savjetovao Vaš liječnik. Ukoliko Vam je potrebno liječenje u tom razdoblju ili dok pokušavate zatrudnjeti, trebate uzimati najnižu moguću dozu kroz najkraće moguće vrijeme. Ukoliko se Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete primjenjuju dulje od nekoliko dana nakon dvadesetog tjedna trudnoće, mogu uzrokovati probleme s bubrezima u Vašeg neroĎenog djeteta koji mogu dovesti do niske razine amnionske tekućine koja okružuje bebu (oligohidramnion) ili suženje krvne žile (ductus arteriosus) u srcu djeteta. Ako Vam je potrebno liječenje dulje od nekoliko dana, liječnik Vam može preporučiti dodatno praćenje.

Ovaj lijek može ugroziti plodnost žene i ne preporuča se za žene koje pokušavaju začeti.

Upravljanje vozilima i strojevima

Oprezno upravljajte vozilima i rukujte strojevima dok ne uvidite kako Combogesic 500mg/150mg filmom obložene tablete djeluju na Vas.

Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete sadrže laktozu hidrat:

Ako Vam je liječnik rekao da ne podnosite neke šećere, savjetujte se s liječnikom prije uzimanja ovog lijeka.

Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete sadrže natrij:

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Uvijek uzmite ovaj lijek točno onako kako je opisano u ovoj uputi ili kako Vam je rekao liječnik ili ljekarnik. Provjerite s liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni. Nemojte uzimati dulje od 3 dana.

Najnižu učinkovitu dozu potrebno je primjenjivati tijekom najkraćeg razdoblja potrebnog za ublažavanje simptoma. Ako imate infekciju, odmah se obratite liječniku ako simptomi (kao što su vrućica i bol) ustraju ili se pogoršaju (vidjeti dio 2).

Preporučena doza je:

Odrasli: Uobičajena doza je jedna tableta (500 mg paracetamola i 150 mg ibuprofena) do dvije tablete (1000 mg paracetamola i tablete od 300 mg ibuprofena) koje se uzimaju svakih 6 sati, po potrebi, do najviše šest tableta u 24 sata.

Uzmite najnižu učinkovitu dozu tijekom najkraćeg vremena potrebnog za ublažavanje simptoma. Trebate se savjetovati s liječnikom ako su simptomi ustrajni ili se pogoršaju ili ako je lijek potreban

dulje od 3 dana.

Nemojte uzeti više od 6 tableta tijekom 24 sata.

Ako Vaš liječnik propiše drukčiju dozu, postupite u skladu s uputama koje Vam je dao Vaš liječnik.

Popijte Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete s punom čašom vode. Urez služi samo kako bi se olakšalo lomljenje tablete radi lakšeg gutanja, a ne da bi se podijelila na jednake doze.

Primjena u djece mlađe od 18 godina

Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete su kontraindicirane u djece mlaĎe od 18 godina.

Ako uzmete više Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloženih tableta nego što ste trebali Odmah se obratite liječniku ako uzmete previše ovog lijeka, čak i ako se osjećate dobro. To je zato što previše paracetamola može uzrokovati odgoĎeno, teško oštećenje jetre.

Ako ste uzeli više Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloženih tableta nego što ste trebali, ili ako su djeca slučajno uzela lijek, obratite se liječniku ili najbližoj bolnici kako biste dobili mišljenje o riziku i savjet o postupku koji će se poduzeti.

Simptomi predoziranja mogu uključivati mučninu, bol u trbuhu, povraćanje (prošarano krvlju), krvarenje u probavnom sustavu (vidjeti takoĎer dio 4), proljev, glavobolju, zujanje u ušima, smetenost i nekontroliran pokret oka. TakoĎer, može se javiti uznemirenost, izrazita pospanost, dezorijentiranost ili koma. Povremeno, bolesnici mogu razviti konvulzije. Pri visokim dozama zabilježeni su omamljenost, bol u prsnom košu, osjećaj lupanja srca, gubitak svijesti, konvulzije (uglavnom u djece), slabost i omaglica, krv u mokraći, niske razine kalija u krvi, osjećaj hladnoće po tijelu i problemi s disanjem. Nadalje, vrijeme zgrušavanja krvi (protrombinsko vrijeme/INR) može biti produljeno, vjerojatno zbog interferencije s djelovanjem cirkulirajućih faktora zgrušavanja. Može doći do pojave akutnog zatajenja bubrega i oštećenja jetre. Kod astmatičara moguće je pogoršanje simptoma astme. Ujedno, može doći do pada krvnog tlaka i otežanog disanja.

Ako ste zaboravili uzeti Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete

Ako je gotovo došlo vrijeme za sljedeću dozu, preskočite propuštenu dozu i uzmite sljedeću dozu kada za to doĎe vrijeme. U protivnom je uzmite čim se sjetite, a zatim se vratite na svoje uobičajeno uzimanje lijeka.

Nemojte uzeti dvostruku dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu.

Ako niste sigurni trebate li preskočiti dozu, razgovarajte sa svojim liječnikom ili ljekarnikom.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće javiti kod svakoga. Ako bilo koja nuspojava postane ozbiljna ili ako primijetite nuspojave koje nisu navedene u ovoj uputi, obavijestite svog liječnika ili ljekarnika.

Ako se pojavi bilo koja od navedenih ozbiljnih nuspojava, prekinite uzimanje Combogesic 500 mg/150 mg filmom obloženih tableta i odmah obavijestite svog liječniku ili otiđite u hitnu službu najbliže bolnice:

Često:

 povraćanje krvi ili tvari koja izgleda kao talog kave;

 krvarenje iz zadnjeg crijeva, crna, ljepljiva stolica (izmet) ili krvavi proljev;

 oticanje lica, usana ili jezika koje može uzrokovati probleme s gutanjem ili disanjem;

Vrlo rijetko:

 astma, piskanje, nedostatak daha;

 iznenadan ili jak svrbež, osip kože, koprivnjača;

 jak osip s mjehurićima i krvarenje usana, očiju, usta, nosa i genitalija (Steven Johnsonov

sindrom). Prijavljeni su vrlo rijetki slučajevi ozbiljnih nuspojava kože;

 pogoršanje postojećih teških kožnih infekcija (možete primijetiti osip, stvaranje mjehurića i promjenu boje kože, vrućicu, omamljenost, proljev i mučninu), ili pogoršanje drugih infekcija uključujući vodene kozice ili herpes zoster ili tešku infekciju s razaranjem potkožnog i mišićnog tkiva (nekroza), stvaranje mjehura i ljuštenje kože;

 vrućica, opća slabost, mučnina, bolovi u želucu, glavobolja i ukočen vrat;

Ostale moguće nuspojave su:

Često (mogu se javiti u manje od 1 na 10 osoba)  mučnina ili povraćanje;

 gubitak apetita;

 žgaravica ili bol u gornjem dijelu želuca;

 grčevi, vjetrovi, zatvor ili proljev, manji gubitak krvi iz probavnog trakta;  osip, svrbež kože;

 glavobolja;  omaglica;

 osjećaj nervoze;

 zvonjava ili zujanje u ušima;

 neobičan porast tjelesne težine, oticanje i zadržavanje tekućine, oticanje gležnjeva ili nogu (edemi);

Manje često (mogu se javiti u manje od 1 na 100 osoba):

 sniženje crvenih krvnih zrnaca, krvarenje iz nosa i jače mjesečnice (menstruacije);

 alergijske reakcije - osip kože, umor, bolovi u zglobovima (npr. serumska bolest, sindrom lupusa eritematodesa, Henoch-Schönleinov vaskulitis, angioedem);

 povećanje tkiva dojke kod muškaraca; niske razine šećera u krvi;  nesanica;

 promjene raspoloženja, primjerice depresija, smetenost, nervoza;

 problemi s očima poput zamućenog vida (reverzibilno stanje), nadražene crvene oči, svrbež;  zadebljanje sluznice;

 jaka bol ili osjetljivost želuca; čir na želucu ili dvanaesniku (peptički/gastrointestinalni ulkus);  upala crijeva i pogoršanje upale debelog crijeva (kolitis) i probavnog trakta (Crohnova bolest) i

komplikacije divertikula debelog crijeva (perforacija fistule);

 gubitak sposobnosti potpunog pražnjenja mokraćnog mjehura (zadržavanje mokraće);  abnormalni nalazi laboratorijskih pretraga (nalazi krvi, enzima jetre i bubrega);

Rijetko (mogu se javiti u manje od 1 na 1000 osoba):  peckanje u šakama i stopalima;

 abnormalni snovi, priviĎanja (halucinacije);

 oštećenje bubrežnog tkiva (pogotovo kod dugotrajnog uzimanja);  visoka razina mokraćne kiseline u krvi (hiperuricemija);

Vrlo rijetko (mogu se javiti u manje od 1 na 10000 osoba):

 niske razine kalija - slabost, umor, grčevi u mišićima (hipokalemija);  znakovi anemije poput umora, glavobolje, isprekidanog daha i bljedila;

 krvarenje i stvaranje modrica lakše nego inače, crvenkaste ili ljubičaste mrlje ispod kože;  jaka ili ustrajna glavobolja;

 osjećaj vrtoglavice (vertigo);

 ubrzani ili nepravilni otkucaji srca, takoĎer se naziva palpitacije;  povišen krvni tlak i mogući problemi sa srcem;

 upala jednjaka;

 žutilo kože i/ili očiju, takoĎer se naziva žutica;

 oštećena jetra (pogotovo kod dugotrajne primjene);  gubitak kose;

 pojačano znojenje;

 znakovi učestalih ili zabrinjavajućih infekcija poput vrućice, jake zimice, bolnog grla ili čireva u ustima.

Nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka):

 Može se pojaviti teška kožna reakcija poznata kao sindrom DRESS. Simptomi DRESS-a uključuju: osip kože, vrućicu, oticanje limfnih čvorova i povećanje razine eozinofila (vrsta bijelih krvnih stanica).

 Crveni, ljuskavi, prošireni osip s kvržicama ispod kože i mjehurićima uglavnom lokaliziran na naborima kože, trupu i gornjim udovima popraćen vrućicom na početku liječenja (akutna generalizirana egzantematozna pustuloza). Prestanite primjenjivati lijek Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete u slučaju nastanka tih simptoma i odmah potražite liječničku pomoć. Vidjeti takoĎer dio 2.

 Ozbiljno stanje koje može povećati kiselost krvi (poznato kao metabolička acidoza) u bolesnika s teškom bolešću koji uzimaju paracetamol (vidjeti dio 2).

Navedeni popis uključuje ozbiljne nuspojave koje bi mogle zahtijevati intervenciju liječnika. Ozbiljne nuspojave su rijetke u malim dozama ovog lijeka i kada se on uzima kratko vrijeme.

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika ili ljekarnika. To uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: .

Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

Lijek ne zahtijeva čuvanje na odreĎenoj temperaturi. Čuvati u originalnom blister pakiranju radi zaštite od svjetlosti.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na kutiji i blisteru iza oznake „Rok valjanosti“ ili „EXP“. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti ako primijetite da je kutija pokidana ili ima vidljive tragove diranja.

Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u očuvanju okoliša.

Što sadrže Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete Djelatne tvari su 500 mg paracetamola i 150 mg ibuprofena po tableti.

Drugi sastojci u jezgri tableti su: kukuruzni škrob, prethodno geliran kukuruzni škrob, mikrokristalična celuloza, umrežena karmelozanatrij, magnezijev stearat, talk, a u ovojnici tablete: boja Opadry white (sadrži hipromelozu (E464), laktozu hidrat (pogledajte dio 2), titanijev dioksid (E171), makrogol/PEG 4000 i natrijev citrat (E331)) i talk.

Kako Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete izgledaju i sadržaj pakiranja Combogesic 500 mg/150 mg filmom obložene tablete su bijele filmom obložene tablete u obliku kapsule, dužine 19 mm, s urezom s jedne strane i ravne s druge strane. Urez služi samo kako bi se olakšalo lomljenje tablete radi lakšeg gutanja, a ne da bi se podijelila na jednake doze.

Jedno blister pakiranje sadrži 8, 10, 16 i 20 filmom obloženih tableta. Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvođač

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet Swixx Biopharma Kft

Árpád fejedelem újta 26-28. 1023 Budimpešta

MaĎarska

Proizvođač

A.C.R.A.F. S.p.A. - Via Vecchia del Pinocchio, 22 - 60131 Ancona – Italija Alterno LABS d.o.o., PE, Brnčičeva ulica 29, Ljubljana-Črnuče, 1231, Slovenija

Medochemie Ltd., Factory AZ, 2 Michael Erakleous Street, Agios Athanassios Industrial Area, 4101 Agios Athanassios, Limassol, Cipar

Santa SA, Str. Panselelor, Nr. 25, 27, 29, Municipiul Brasov, Judet. Brasov, 500419, Rumunjska

Predstavnik nositelja odobrenja za Republiku Hrvatsku Swixx Biopharma d.o.o.

Ulica Damira Tomljanovića - Gavrana 15 10 000 Zagreb

tel. 01/2078 500

Ovaj lijek je odobren u državama članicama Europskog gospodarskog prostora (EGP) pod sljedećim nazivima:

Način i mjesto izdavanja lijeka Lijek se izdaje bez recepta, u ljekarni.

Ova uputa je posljednji put revidirana u lipnju 2025.