Carboplatin Ebewe® 450mg/45mL koncentrat za rastvor za infuziju

Lek Carboplatin Ebewe je indikovan u monoterapiji ili u kombinaciji sa ostalim citostaticima u lečenju uznapredovalog karcinoma ovarijuma i mikrocelularnog i ne-mikrocelularnog karcinom (NSCLC) pluća

Lek se primenjuje isključivo intravenski.

Preporučena doza karboplatina kod prethodno nelečenih odraslih pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega iznosi 400 mg/m2. Ova doza primenjuje se kao pojedinačna intravenska doza u trajanju od 15 do 60 minuta.

Terapiju ne treba ponavljati dok ne prođu 4 nedelje od prethodnog terapijskog ciklusa karboplatinom i/ili dok broj neutrofila ne bude najmanje 2000 ćelija/mm3 i broj trombocita najmanje 100 000 ćelija/mm3.

Smanjenje inicijalne doze od 20% do 25% preporučuje se kod pacijenata koji imaju neki od faktora rizika kao što su: prethodna mijelosupresivna terapija i nizak performans skor (ECOG – Zubrod 2-4 ili Karnofsky ispod 80).

Preporučuje se određivanje hematološkog nadira (najnižih vrednosti) na osnovu krvne slike na nedeljnom nivou na početku terapije karboplatinom, u cilju prilagođavanja doze za naredne terapijske cikluse.

Igle ili intravenski setovi koji sadrže aluminijumske delove a koji mogu doći u kontakt sa karboplatinom se ne smeju koristiti za pripremu ili primenu leka. Aluminijum reaguje sa karboplatinom i uzrokuje stvaranje precipitata i/ili gubitak efikasnosti leka.

Tokom pripreme i primene leka moraju se poštovati bezbedonosne mere za opasne supstance. Pripremu mora da sprovodi osoblje koje je obučeno za bezbednu primenu, uz korišćenje zaštitnih rukavica, maske za lice i zaštitne odeće.

Oštećenje bubrega:

Pacijenti sa klirensom kreatinina manjim od 60 mL/min su imali povećani rizik od teške mijelosupresije. Učestalost teške leukopenije, neutropenije ili trombocitopenije se održava na oko 25% kada se poštuju sledeće preporuke o doziranju:

Početne vrednosti klirensa kreatinina Inicijalna doza (1.dan) 41-59 mL/min 250 mg/m2 i.v.

16-40 mL/min 200 mg/m2 i.v.

Nema dovoljno podataka o primeni injekcija karboplatina kod pacijenata sa klirensom kreatinina od 15 mL/min ili manje, da bi se dale preporuke o doziranju kod ovih pacijenata.

Sve gore navedene preporuke o doziranju odnose se na započinjanje terapije ovim lekom. Kasnije doziranje treba prilagoditi u zavisnosti od podnošljivosti leka kod pacijenata kao i prihvatljivom stepenu mijelosupresije.

Kombinovana terapija:

Optimalna upotreba karboplatin injekcija u kombinaciji sa drugim mijelosupresivnim lekovima zahteva prilagođavanje doze u zavisnosti od leka koji se istovremeno primenjuje i usvojenog protokola lečenja.

Stariji pacijenti:

Kod pacijenata starijih od 65 godina, potrebno je prilagođavanje doze karboplatina, tokom prvog i narednih terapijskih ciklusa, u zavisnosti od zdravstvenog stanja pacijenta.

Pedijatrijski pacijenti:

Ne postoji dovoljno dostupnih podataka o preporukama za doziranje kod pedijatrijskih pacijenata.

Karboplatin injekcije su kontraindikovane kod:

• preosetljivosti na karboplatin
• pacijenata sa već postojećim teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina <30 mL/min), osim ako prema proceni lekara i pacijenta, moguća korist prevazilazi rizike
• pacijenata sa teškom mijelosupresijom
• pacijenata sa tumorima koji krvare
• istovremene upotrebe sa vakcinom protiv žute groznice (videti odeljak 4.5).

Primena karboplatina se mora uvek sprovoditi pod nadzorom lekara koji ima iskustvo u primeni citotoksičnih lekova

Potrebno je da se redovno radi laboratorijska analiza krvi, kao i kontrola funkcionalnih testova jetre i bubrega, a primenu leka treba prekinuti ako se javi izrazita depresija koštane srži ili poremećaj funkcije jetre ili bubrega.

Hematološka toksičnost:

Hemolitička anemija sa prisutnim antitelima na lek u serumu prijavljena je od pacijenata lečenih karboplatinom. Ovaj događaj može biti fatalan.

Leukopenija, neutropenija i trombocitopenija su dozno-zavisni i dozno-limitirajući. Tokom terapije karboplatin injekcijama potrebno je često određivati broj perifernih ćelija krvi kao i u slučaju toksičnosti dok ne dođe do oporavka. Najniže vrednosti leukocita se u proseku javljaju 21. dana kod pacijenata koji dobijaju pojedinačnu dozu karboplatin injekcija a 15. dan kod pacijenata koji dobijaju karboplatin injekcije u kombinaciji sa drugim citostaticima.

Generalno, pojedinačne intermitentne terapijske intervale karboplatin injekcija ne treba ponavljati dok se broj leukocita, neutrofila i trombocita ne vrati na normalu. Terapiju ne treba ponavljati dok ne prođe 4 nedelje od prethodnog terapijskog ciklusa karboplatin injekcija i/ili dok vrednosti neutrofila ne budu najmanje 2000 ćelija/mm³ a broj trombocita najmanje 100 000 ćelija/mm³.

Hemolitičko-uremijski sindrom (HUS)

Hemolitičko-uremijski sindrom (HUS) je životno ugrožavajući neželjeni efekat. Primenu karboplatina treba prekinuti čim se pojave prvi znaci bilo kakvog dokaza mikroangiopatske hemolitičke anemije, kao što su brz pad hemoglobina sa istovremeno prisutnom trombocitopenijom, porast bilirubina, kreatinina, azota iz uree ili LDH u serumu. Bubrežna insuficijencija možda neće biti reverzibilna nakon prekida terapije i može biti neophodna dijaliza.

Anemija je česta i kumulativna, veoma retko zahteva transfuziju krvi.

Težina mijelosupresije je izraženija kod pacijenata koji su prethodno primali terapiju (posebno sa cisplatinom) i/ili kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega. Inicijalno doziranje karboplatin injekcija kod ove grupe pacijenata treba u skladu sa tim i prilagoditi (videti odeljak 4.2), a efekte pažljivo pratiti čestim određivanjem krvne slike između prethodnih terapijskih ciklusa.

Mijelosupresivni efekti mogu biti aditivni pri kombinovanoj hemioterapiji. Pacijenti sa teškom i perzistentnom mijelosupresijom su pod visokim rizikom od komplikacija u vidu infekcija uključujući i fatalni ishod (videti odeljak 4.8). Ako se neki od ovih neželjenih efekata javi, potrebno je prekinuti sa primenom leka karboplatin i razmotriti prilagođavanje doze ili prekid terapije.

Kombinovanu terapiju karboplatin injekcija sa drugim oblicima terapije koji dovode do mijeluspresije treba veoma pažljivo planirati vodeći računa o doziranju i vremenu doziranja kako bi se aditivni efekti sveli na najmanju moguću meru.

Akutna promijelocitna leukemija i mijelodisplastični sindrom (MDS)/akutna mijeloidna leukemija (AML) su prijavljeni nekoliko godina nakon terapije karboplatinom i drugim citostaticima.

Sindrom reverzibilne posteriorne leukoencefalopatije (RPLS)

Slučajevi reverzibilne posteriorne leukoencefalopatije (RPLS) prijavljeni su kod pacijenata koji su dobijali karboplatin u kombinovanoj hemioterapiji. RPLS je redak, reverzibilan nakon prekida terapije, neurološko stanje koje brzo napreduje, sa simptomima kao što su epileptični napadi, hipertenzija, glavobolja, konfuzija, slepilo i drugi vizuelni i neurološki poremećaji (videti odeljak 4.8). Dijagnoza RPLS se bazira na pozitivnom nalazu radiografskih rezultata mozga, po mogućstvu dobijenih magnetnom rezonancom (engl. Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Alergijske reakcije

Kao i kod drugih lekova na bazi platine, mogu se javiti alergijske reakcije koje se češće javljaju tokom primene leka i koje zahtevaju prekid primene leka i odgovarajuće simptomatsko lečenje. Ukrštene reakcije, nekada fatalne, prijavljene su sa svim supstancama koje sadrže platinu (videti odeljke 4.3 i 4.8).

Renalna toksičnost

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, efekat karboplatina na hematopoetski sistem je izraženiji i dugotrajniji nego kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega. U ovoj rizičnoj grupi, terapija karboplatinom se mora sprovoditi sa oprezom (videti odeljak 4.2 Doziranje i način primene).

Venookluzivna bolest jetre

Prijavljeni su slučajevi venookluzivne bolesti jetre (sinusoidalni opstruktivni sindrom), od kojih su neki bili fatalni. Kod pacijenata treba pratiti pojavu znakova i simptoma poremećaja funkcije jetre ili portalne hipertenzije koje ne moraju nužno da budu posledica metastaza u jetri.

Neurološka toksičnost

Iako je periferna neurološka toksičnost generalno česta i blaga, ograničena na parestezije i slabljenje koštano tetivnih refleksa, njena učestalost je veća kod pacijenata starijih od 65 godina i/ili kod pacijenata koji su prethodno lečeni cisplatinom. Pacijente je potrebno redovno pratiti i raditi neurološke preglede.

Poremećaji vida, uključujući gubitak vida, prijavljeni su nakon primene injekcije karboplatina u dozama većim od preporučenih kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega. Vid se može u potpunosti ili značajnoj meri vratiti tokom nekoliko nedelja nakon prekida primene visokih doza korboplatina.

Sindrom lize tumora (TLS)

U post marketinškom praćenju sindrom lize tumora (TLS) prijavljen je kod pacijenata nakon primene samo karboplatina ili u kombinaciji sa drugim hemioterapeuticima. Pacijente sa visokim rizikom od TLS, kao što su pacijenti sa velikom stopom proliferacije tumora, velikim tumorskim opterećenjem (tumor burden), velikom osetljivošću na citostatike, treba pažljivo pratiti i preuzeti odgovarajuće mere opreza.

Gerijatrijska upotreba

U studijama koje uključuju kombinovanu terapiju sa karboplatinom i ciklofosfamidom, kod starijih pacijenata lečenih karboplatinom postoji veća verovatnoća da dođe do razvoja teške trombocitopenije nego kod mlađih pacijenata. S obzirom da je bubrežna funkcija često oslabljena kod starijih, potrebno je uzeti to u obzir prilikom određivanja doze (videti odeljak 4.2).

Ostalo

Poremećaji sluha su prijavljeni tokom terapije karboplatinom. Ototoksičnost može biti izraženija kod dece. Slučajevi vremenski odloženog gubitka sluha prijavljeni su kod pedijatrijskih pacijenata. Kod ove populacije pacijenata se preporučuje audiometrijsko praćenje tokom dužeg vremenskog perioda.

Primena živih ili živih atenuisanih vakcina kod pacijenata imunokompromitovanih hemoterapijom uključujući karboplatin, može dovesti do ozbiljnih ili fatalnih infekcija. Vakcinaciju živim vakcinama treba izbegavati kod pacijenata koji dobijaju karboplatin. Mrtve ili inaktivisane vakcine se mogu primeniti; međutim, odgovor na ove vakcine može biti smanjen.

Zbog povećanog rizika od tromboze kod tumorskih bolesti, upotreba antikoagulantne terapije je česta. Ukoliko se donese odluka da se pacijent leči oralnim antikoagulansima, visoka stopa inter-individualnih razlika u koaguabilnosti tokom oboljenja i mogućnosti interakcija između oralnih antikoagulanata i antitumorske hemoterapije zahteva češće praćenje INR-a.

Istovremena primena je kontraindikovana sa

• Vakcinom protiv žute groznice: rizik od smrti usled generalizovane vakcinalne bolesti (videti odeljak 4.3)

Istovremena primena koja se ne preporučuje

• Žive atenuisane vakcine (izuzev vakcine protiv žute groznice): rizik od sistemskih, moguće fatalnih oboljenja. Rizik je povećan kod osoba koje su već imunski kompromitovane postojećim oboljenjem. Mora se primeniti inaktivisana vakcina kada je to moguće (vakcina protiv poliomijelitisa).
• Fenitoin, fosfenitoin: rizik od pogoršanja konvulzija koji se javlja zbog smanjene resorpcije fenitoina iz digestivnog trakta uzrokovane citotoksičnim lekom ili rizik od povećanja toksičnosti ili gubitak efikasnosti citotoksičnog leka zbog pojačanog metabolizma u jetri uzrokovanog fenitoinom

Istovremena primena koje treba razmotriti

• Ciklosporin (kao i ekstrapolacija takrolimusa i sirolimusa): izražena imunosupresija sa rizikom od limfoproliferacije
• Aminoglikozidi: istovremenu upotrebu karboplatina sa aminoglikozidnim antibioticima treba razmotriti zbog kumulativne nefrotoksičnosti i ototoksičnosti, naročito kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom.
• Diuretici Henleove petlje: istovremenu upotreba karboplatina sa diureticima Henleove petlje treba razmotriti zbog kumulativne nefrotoksičnosti i ototoksičnosti.

Trudnoća

Injekcija karboplatina može uzrokovati fatalna oštećenja kada se primenjuje kod trudnice. Pokazano je da je injekcija karboplatina embriotoksična i teratogena kod pacova koji su dobijali lek tokom perioda organogeneze. Nisu sprovedene kontrolisane studije kod trudnica. Ako se lek primenjuje tokom trudnoće, ili ako pacijentkinja ostane trudna tokom primene leka, potrebno je da bude obaveštena o mogućim štetnim efektima na fetus. Žene u generativnom periodu treba savetovati da u periodu primene leka ne ostaju trudne.

Dojenje

Nije poznato da li se karboplatin injekcije izlučuju u majčino mleko. Ako lečenje postane neophodno tokom perioda laktacije, dojenje se mora prekinuti.

Plodnost

Supresija gonada koja dovodi do amenoreje ili azoospermije se može javiti kod pacijenata koji dobijaju antineoplastičnu terapiju. Čini se da su ovi efekti povezani sa primenjenom dozom i dužinom terapije i mogu biti ireverzibilni. Predviđanje stepena oštećenja funkcije testisa ili ovarijuma je otežano zbog česte primene kombinacije nekoliko antineoplastika, koji otežavaju procenu efekata svakog leka ponaosob.

Muškarcima u godinama polne zrelosti koji su na terapiji karboplatinom se ne preporučuje potomstvo tokom trajanja terapije, kao i u periodu do 6 meseci nakon završetka terapije. Takođe, preporučuje se da potraže savet o čuvanju sperme pre početka terapije, zbog mogućnosti nastanka ireverzibilnog steriliteta zbog primene karboplatina.

Nisu sprovedene studije o uticaju na sposobnost upravljanja vozilom i rukovanja mašinama. Međutim, karboplatin može uzrokovati mučninu, povraćanje, poremećaje vida i ototoksičnost; zbog toga je potrebno da pacijenti budu upozoreni o mogućim efektima ovih događaja na sposobnost upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama.

Učestalost prijavljenih neželjenih reakcija bazira se na kumulativnoj bazi podataka od 1893 pacijenta koji su dobili pojedinačnu dozu injekcije karboplatina i post-marketinškom iskustvu.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Podaci u dole datoj tabeli su prikazani prema klasifikaciji sistema organa, MedDRA preporučenim terminima, a učestalost prema sledećim kategorijama:

veoma često (≥1/10); često (≥1/100 do <1/10); povremeno (≥1/1000 do <1/100); retko (≥1/10000 do

<1/1000); veoma retko (<1/10000); nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

*Fatalno u <1%, fatalni kardiovaskularni događaji kod <1% uključujući srčanu insuficijenciju, emboliju i cerebrovaskularni događaje

Opis odabranih neželjenih reakcija

Poremećaji krvi i limfnog sistema:

Mijelospuresija je dozno-zavisna toksičnost koja ograničava dozu karboplatina. Kod pacijenata sa normalnim početnim vrednostima, trombocitopenija sa vrednostima trombocita ispod 50000/mm3 javlja se kod 25% pacijenata, neutropenija sa vrednostima granulocita ispod 1000/ mm3 kod 18% pacijenata i leukopenija sa brojem leukocita ispod 2000/ mm3 kod 14% pacijenata. Najniža vrednost leukocita javlja se obično 21 dana. Mijelosupresija može biti pogoršana kombinacijom karboplatin injekcija sa ostalim mijelosupresivnim lekovima ili oblicima terapije.

Mijelotoksičnost je izraženija kod prethodno lečenih pacijenata, naročito kod pacijenata koji su prethodno lečeni cisplatinom i kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega. Kod pacijenata sa lošim opštim stanjem takođe se javlja izraženija leukopenija i trombocitopenija. Ovi efekti, iako obično reverzibilni, doveli su do infekcije kod 4% ili hemoragijskih komplikacija kod 5% pacijenata koji su dobijali injekcije karboplatina. Ove komplikacije dovele su do smrtnog ishoda kod manje od 1% pacijenata.

Anemija sa vrednostima hemoglobina ispod 8 g/dL uočena je kod 15% pacijenata sa normalnim poćetnim vrednostima. Incidenca anemije se povećava sa povećanjem izloženosti karboplatinu.

Gastrointestinalni poremećaji:

Povraćanje se javlja kod 65% pacijenata, a kod jedne trećine pacijenata je u težem obliku. Mučnina se javlja kod dodatnih 15% pacijenata. Prethodno lečeni pacijenti (naročito pacijenti koji su prethodno lečeni cisplatinom) su skloniji povraćanju. Ovi efekti se obično povlače tokom 24 sata nakon terapije i generalno odgovaraju ili se mogu sprečiti primenom antiemetične terapije. Povraćanje će se verovatnije javiti kada se karboplatin injekcije primenjuju u kombinaciji sa ostalim emetogenim supstancama.

Ostale gastrointestinalne tegobe su bol kod 8% pacijenata, dijareja i konstipacija kod 6% pacijenata.

Poremećaji nervnog sistema:

Periferna neuropatija (uglavnom parestezije i slabljenje koštanotetivnih refleksa) javlja se kod 4% pacijenata koji su dobijali karboplatin injekcije. Pod većim rizikom su pacijenti stariji od 65 godina i pacijenti koji su prethodno lečeni cisplatinom, kao i oni koji su dobijali produženu terapiju karboplatin injekcija.

Klinički značajni senzorni poremećaji (tj. poremećaji vida i poremećaji čula ukusa) javljaju se kod 1% pacijenata.

Ukupna učestalost neuroloških neželjenih dejstava je izgleda veća kod pacijenata koji su dobijali karboplatin injekcije u sklopu kombinovane terapije. Ovo takođe može biti povezano sa dužom kumulativnom izloženošću.

Ototoksičnost:

Auditivna oštećenja van opsega govora sa oštećenjima u opsegu visokih frekvencija (4000-800 Hz) uočeni su u seriji audiometrijskih ispitivanja sa učestalošću od 15%. Veoma retko su prijavljeni slučajevi hipoakuzije.

Kod pacijenata kod kojih već postoji oštećenje sluha uzrokovano cisplatinom, dalje pogoršanje funkcije sluha nekada se javlja tokom terapije karboplatinom.

Poremećaji bubrega i urinarnog sistema:

Kada se primenjuje u uobičajenoj dozi, povremeno se javlja poremećaj funkcije bubrega, uprkos činjenici da su karboplatin injekcije primenjene bez hidratacije velikom količinom tečnosti i/ili forsirane diureze. Porast kretainina u serumu se javlja kod 6% pacijenata, porast koncentracije azota iz uree u krvi kod 14% i mokraćne kiseline kod 5% pacijenata. Ove promene su obično blage i reverzibilne kod oko polovine pacijenata. Pokazano je da je klirens kreatinina najosetljiviji parametar za određivanje funkcije bubrega kod pacijenata koji dobijaju karboplatin injekcije. Kod dvadeset sedam procenata (27%) pacijenata kod kojih su početne vrednosti bile 60 mL/min ili veće, došlo je do smanjenja klirensa kreatinina tokom terapije karboplatin injekcijama.

Elektroliti:

Smanjenje natrijuma javlja se kod 29%, smanjenje kalijuma kod 20%, smanjenje kalcijuma kod 22% i smanjenje magnezijuma u serumu kod 29% pacijenata. Posebno su prijavljeni slučajevi rane hiponatrijemije. Gubitak elektrolita je blag i uglavnom bez kliničkih simptoma.

Hepatobilijarni poremećaji:

Uočen je poremećaj funkcije jetre kod pacijenata sa normalnim početnim vrednostima, uključujući porast ukupnog bilirubina kod 5%, SGOT kod 15% i alkalne fosfataze kod 24% pacijenata. Ovi poremećaji su generalno blagi i reverzibilni kod oko polovine pacijenata.

U ograničenim serijama pacijenata koji su dobijali veoma visoke doze karboplatin injekcija i imali autolognu transplantaciju koštane srži, javio se izraženiji porast enzima u funkcionalnim testovima jetre.

Nakon primene visokih doza karboplatina javili su se slučajevi akutne, fulminantne nekroze hepatocita.

Alergijske reakcije:

Anafilaktički tip reakcija, nekada fatalnih, se može javiti nekoliko minuta nakon davanja injekcije karboplatina: edem lica, dispnea, tahikardija, nizak krvni pritisak, urtikarija, anafilaktički šok, bronhospazam.

Ostala neželjena dejstva:

Prijavljeni su sekundarni akutni maligniteti nakon citotokisčnih kombinovanih terapija koje sadrže karboplatin.

Povremeno su uočeni alopecija, groznica i drhtavica, mukozitis, astenija, malaksalost, kao i dizgeuzija. U izolovanim slučajevima javio se hemolitičko-uremijski sindrom.

Prijavljeni su izolovani slučajevi kardiovaskularnih incidenata (srčana insuficijencija, embolija) kao i izolovani slučajevi cerebrovaskularnih akcidenata.

Prijavljeni su slučajevi hipertenzije. Lokalne reakcije

Prijavljene su reakcije na mestu primene leka (pečenje, bol, crvenilo, oticanje, urtikarija, nekroza u vezi sa ekstravazacijom).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka.Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: [email protected]

Nije poznat antidot za predoziranje karboplatinom. Pretpostavlja se da bi komplikacije vezane za predoziranje mogle da se odnose na mijelosupresiju kao i na poremećaj funkcije bubrega i jetre i oštećenje sluha. Upotreba većih doza karboplatin injekcija od preporučenih bila je povezana sa gubitkom vida (videti odeljak 4.4).

Farmakoterapijska grupa: Ostali neoplastici; jedinjenja platine

ATC šifra: L01XA02

Karboplatin je antineoplastični agens. Njegova aktivnost demonstrirana je na nekoliko mišjih I humanih ćelijskih linija.

Aktivnost karboplatina uporediva je sa aktivnošću cisplatina u odnosu na veliki broj tumora bez obzira na njihovu lokaciju.

Tehnika otpuštanja baza i studije vezivanja DNK pokazuju kvalitativno slične modele delovanja karboplatina i cisplatina. Kao i cisplatin i karboplatin izaziva promene površinske konformacije DNK koje odgovaraju efektu “skraćivanja DNK”.

Karboplatin ima slične biohemijske karakteristike kao cisplatin, tako da dovodi pre svega do intralančanog i međulančanog vezivanja DNK.

Posle primene karboplatina kod ljudi dolazi do linearne povezanosti između doze i koncentracija u plazmi ukupne i slobodne ultrafilterabilne platine. Površina ispod krive, koncentracija u plazmi/vreme za ukupnu platinu takođe pokazuje linearnu povezanost sa dozom.

Ponavljanje doze u toku 4 uzastopna dana nije dovelo do nagomilavanja platine u plazmi.Posle primene karboplatina izmerene vrednosti terminalnih poluvremena eliminacije slobodne, ultrafiltrabilne platine i karboplatina kod ljudi iznose približno 6 sati odnosno 1,5 sat. U toku inicijalne faze najveći deo slobodne ultrafiltrabilne platine prisutan je kao karboplatin. Terminalno poluvreme eliminacije ukupne platine u plazmi iznosi 24 sata. Približno 87% platine u plazmi veže se za proteine u roku od 24 sata od primene.

Karboplatin se prvenstveno izlučuje putem urina, pri čemu se oko 70% primenjene doze resorbuje u roku od 24 sata. Najveći deo leka izluči se u toku prvih 6 sati.

Ukupan telesni i bubrežni klirens slobodne ultrafiltrabilne platine u skladu je sa vrednostima glomerularne filtracije, ali ne i sa tubularnom sekrecijom.

Dokazana je embriotoksičnost i teratogenost karboplatina kod pacova (videti odeljak 4.6). Karboplatin je mutagen u in vivo i in vitro uslovima. Iako nije ispitan karcinogeni potencijal karboplatina, prijavljeno je da su supstance sa sličnim mehanizmom delovanja i mutagenosti karcinogene.

Voda za injekcije.

Karboplatin može dovesti do stvaranja precipitata u kontaktu sa aluminijumom. Ovaj lek se može mešati samo sa 5% glukozom.

Rok upotrebe neotvorenog leka: 18 meseci Rok upotrebe nakon razblaženja:

Potvrđena je fizička i hemijska stabilnost leka nakon razblaženja sa 5% rastvorom glukoze do koncentracije

od 0,4 mg/mL i 2 mg/mL tokom 24 sata, kada se lek čuva na temperaturi od 2°C-8°C i na temperaturi do 25°C.

Sa mikrobiološke tačke gledišta, razblaženi lek treba odmah upotrebiti. Ako se odmah ne upotrebi, odgovornost za vreme i uslove čuvanja pre upotrebe preuzima korisnik, i normalno ne sme biti duže od 24 sata na temperaturi od 2°C-8°C, osim ako se rekonstitucija/razblaživanje vrši pod kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Uzeti rastvor iz bočice neposredno pre primene.

Čuvanje neotvorenog leka:

Čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju radi zaštite od svetlosti. Za uslove čuvanja nakon razblaženja leka, videti odeljak 6.3.

Carboplatin Ebewe, 150mg/15mL, koncentrat za rastvor za infuziju

Unutrašnje pakovanje je staklena bočica (tip I Ph. Eur.), zatvorena čepom od hlorobutil gume, preko koga se nalazi aluminijumski zatvarač sa polipropilenskim poklopcem plave boje. Bočice su pakovane sa ili bez zaštitnog plastičnog omotača (ONCO-SAFE).

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 1 bočica sa 15 mL koncentrata za rastvor za infuziju i Uputstvo za lek.

Carboplatin Ebewe, 450mg/45mL, koncentrat za rastvor za infuziju

Unutrašnje pakovanje je staklena bočica (tip I Ph. Eur.), zatvorena čepom od hlorobutil gume, preko koga se nalazi aluminijumski zatvarač sa polipropilenskim poklopcem plave boje. Bočice su pakovane sa ili bez zaštitnog plastičnog omotača (ONCO-SAFE).

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 1 bočica sa 45 mL koncentrata za rastvor za infuziju i Uputstvo za lek.

Za jednokratnu upotrebu.

Osoblje treba da bude dobro obučeno za rad sa citotoksičnim lekovima. Trudnice ne smeju rukovati citostaticima.

Treba odrediti određeni prostor gde će se vršiti priprema, razblaživanje koncentrata, u posebno dizajniranim prostorima (najbolje ispod vertikalne laminarne komore). Radna površina treba da bude zaštićena apsorbujućim papirom za jednokratnu upotrebu koji je sa donje strane obložen plastičnim slojem.

Detaljna uputstva o razblaživanju koncentrata navedena su u odeljku 4.2.

Osoblje koje rukuje citostaticima treba da primenjuje najstrože mere da bi izbeglo kontakt ili inhalaciju proizvoda: PVC rukavice za jednokratnu upotrebu, zaštitne naočare, dugačku zaštitnu kecelju i masku.

Neupotrebljeni rastvor treba ukloniti. Destrukcija leka ili kontaminiranih stvari:

Spaljivanje: 1000°C

Hemijski: razblaživanje u velikoj količini vode; ostaviti da odstoji 48 sati. Kontakt sa kožom: isprati vodom.

Tečnost koju treba odbaciti se može isprati sa velikom količinom vode. Pogledati smernice za rukovanje citostaticima.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek Carboplatin Ebewe, pripada grupi antitumorskih lekova koji se koriste za lečenje različitih tipova karcinoma, kao što su karcinom pluća i karcinom ovarijuma. Može se koristiti sam, ali se češće koristi u kombinaciji sa drugim antitumorskim lekovima koji deluju protiv karcinoma.

• ukoliko ste alergični (preosetljivi ) na karboplatin, na na druga jedinjenja koja sadrže platinu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6).
• ako ste trudni ili dojite
• ako imate tešku supresiju koštane srži (koja se odlikuje smanjenom produkcijom trombocita u krvi)
• ako imate teško oštećenje funkcije bubrega
• ako imte tumor koji krvari
• ako planirate da primite vakcinu protiv žute groznice ili ste je već upravo primili

Ukoliko se bilo šta od navedenog odnosi na Vas, morate što pre obavestiti Vašeg lekara ili medicinsku sestru pre nego što počnete da primate infuziju, ako to već niste učinili.

Ovaj lek primenjuje se isključivo pod nadzorom onkologa, na specijalizovanim odeljenjima gde je moguća odgovarajuća opservacija i nadzor.

Parametri bubrežne funkcije, krvna slika i funkcija jetre biće pažljivo praćeni pre početka i u toku terapije.

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom, farmaceutom, ili medicinskom sestrom pre nego što primenite lek Carboplatin Ebewe.

• Ako imate tešku mijelosupresiju (Vaša koštana srž ne proizvodi dovoljno krvnih ćelija), možete dobiti dodatne transfuzije.
• Pre svake terapije dobićete lekove koji sprečavaju mučninu i povraćanje.
• Alergijske reakcije se mogu javiti u nekoliko minuta od početka infuzije. Uobičajeno je da se Carboplatin Ebewe ne daje češće od jednom mesečno.
• Ako imate glavobolju, izmenjene mentalne funkcije, konvulziju ili epileptične napade, poremećaj vida, od zamućenja do gubitka vida, obavestite Vašeg lekara.
• Ako se jave ekstreman umor i otežano disanje uz nedostatak vazduha, smanjen broj crvenih krvnih zrnaca (simptomi hemolitičke anemije), kao samostalan simptom ili u kombinaciji sa smanjenim brojem trombocita, neočekivanom pojavom modrica (trombocitopenija) i oboljenje bubrega usled kojeg se mokraća uopšte ne izlučuje, ili se izlučuje u maloj količini (simptomi hemolitičko – uremijskog sindroma), obavestite Vašeg lekara.
• Ukoliko imate povećanu telesnu temperaturu (temperatura 38C ili veća), ili jezu, što mogu biti znaci infekcije, odmah obavestite Vašeg lekara. Možete biti pod rizikom da dobijete infekciju krvi.
• Ukoliko kod Vas postoji oštećenje funkcije bubrega, primena karboplatina mora se sprovoditi pod dodatnim oprezom.
• Uukoliko imate oboljenje vezano za začepljenje malih vena u jetri, što smanjuje snabdevanje jetre krvlju

Tokom lečenja karboplatinom dobićete lekove koji pomažu da se umanje potencijalno po život opasne komplikacije poznate kao sindrom lize tumora, koji je uzrokovan hemijskim poremećajima krvi zbog razlaganja umirućih ćelija kancera koje oslobađaju svoj sadržaj u krvotok.

Deca i adolescenti

Ne postoji dovoljno dostupnih podataka o preporukama za doziranje kod pedijatrijskih pacijenata.

Drugi lekovi i Carboplatin Ebewe

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove, uključujući i one koji se mogu nabaviti bez lekarskog recepta.

Carboplatin Ebewe se ne sme primenjivati u kombinaciji sa vakcinom protiv žute groznice. Ne preporučuje se kombinacija leka Carboplatin Ebewe sa živim atenuisanim vakcinama.

Ne preporučuje se kombinacija leka Carboplatn Ebewe sa fenitoinom (koji se koristi za lečenje različitih vrsta konvulzija i epileptičnih napada).

Kombinacija leka Carboplatin Ebewe sa aminoglikozidima ili diureticima Henleove petlje može dovesti do kumulativnog oštećenja bubrega i čula sluha /funkcije ravnoteže.

Carboplatin Ebewe ne treba da se kombinuje sa lekovima za koje je poznato da utiču na stvaranje krvnih zrnaca u koštanoj srži.

Trudnoća, dojenje i plodnost

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

Lek Carboplatin Ebewe može dovesti do ozbiljnih kongenitalnih malformacija i ne sme se upotrebljavati tokom trudnoće.

Nije poznato da li se Carboplatin Ebewe izlučuje u majčino mleko i zbog toga ga ne treba primenjivati kod žena koje doje.

Muškarcima u godinama polne zrelosti koji su na terapiji karboplatinom se ne preporučuje potomstvo tokom trajanja terapije, kao i u periodu do 6 meseci nakon završetka terapije. Takođe, preporučuje se da potraže savet o čuvanju sperme pre početka terapije, zbog mogućnosti nastanka ireverzibilnog steriliteta zbog primene karboplatina.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Ne preporučuje se upravljanje vozilom niti rad sa mašinama tokom terapijskog ciklusa lečenja ovim lekom., jer karboplatin može izazvati pospanost, povraćanje, smetnje sa vidom ili imati toksično dejstvo na slušni aparat.

Ovaj lek će Vam dati medicinsko osoblje, nemojte ga sami uzimati.

Doza leka se određuje za svakog pacijenta pojedinačno u zavisnosti od vrste karcinoma, od toga da li se lek Carboplatin Ebewe primenjuje samostalno ili u kombinaciji, kao i od Vašeg opšteg stanja.

Lek Carboplatin Ebewe se uobičajeno primenjuje kao infuzija, jednom mesečno Za dodatne informacije pitajte Vašeg lekara.

Ako ste primili više leka Carboplatin Ebewe nego što treba

Ovaj lek se primenjuje pod strogim nadzorom medicinskog osoblja tako da nije verovatno da ćete primiti previsoku dozu. Ipak ukoliko imate bilo kakva pitanja, obratite se Vašem lekaru.

Ukoliko ste primili veću dozu negó što bi trebalo, kod Vas se mogu javiti simptomi predoziranja koji se odnose na poremećaj funkcije bubrega i jetre kao i oštećenje sluha. Upotreba većih doza karboplatin injekcija od preporučenih bila je povezana sa gubitkom vida.

Ako ste zaboravili da primite lek Carboplatin Ebewe

Vaš lekar ili medicinska sestra će se pobrinuti da redovno dobijate lek, tako da nije verovatno da će neka doza biti izostavljena. Međutim, recite Vašem lekaru ako mislite da niste primili potrebnu dozu leka.

Ako naglo prestanete da primate lek Carboplatin Ebewe

Malo je verovatno da će do ovoga doći jer ćete terapiju dobijati pod strogim nadzorom medicinskog osoblja prema planiranom režimu doziranja..

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Odmah obavestite Vašeg lekara ukoliko primetite bilo šta od sledećeg:

• Neuobičajene modrice, krvarenje
• Izrazit svrab kože (sa pojavom izdignutih čvorića) ili otok lica, usana, jezika i/ili grla, što može uzrokovati teškoće prilikom gutanja ili disanja (angioedem).
• Stomatitis/ mukozitis (npr. ranice na usnama ili čirevi u ustima) Mogu se javiti sledeća neželjena dejstva:

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• Promene u broju crvenih i belih krvnih zrnaca i trombocita (mijelosupresija)
• Anemija (stanje sa smanjenim brojem crvenih krvnih zrnaca koje može dovesti do zamora)
• Smanjenje renalnog klirensa kreatinina i povećanje uree u krvi
• Znatno povišene vrednosti enzima jetre
• Bol u stomaku (abdomenu)
• Smanjene vrednosti soli u krvi
• Mučnina i povraćanje

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• Simptomi slični gripu (infekcije)
• Povećane vrednosti bilirubina, mokraćne (urične) kiseline ili kreatinina u krvi
• Dijareja, otežano pražnjenje creva
• Alergijske reakcije uključujući osip, urtikariju, crvenilo kože, svrab, visoku telesnu temperaturu
• Zujanje u ušima (tinitus), oštećenje sluha i gubitak sluha
• Trnci i žmarci (periferna neuropatija)
• Poremećaj čula ukusa
• Privremene smetnje vida, uključujući privremeni gubitak vida
• Problemi sa srcem
• Stvaranje ožiljnog tkiva u plućima što uzrokuje nedostatak vazduha i/ili kašalj
• Gubitak kose, poremećaj kože
• Urogenitalni poremećaj
• Neuobičajen osećaj zamora ili slabosti
• Opšta telesna slabost, malaksalost
• Zapaljenje optičkog nerva koje može uzrokovati potpun ili delimičan gubitak vida (optički neuritis)

Nepoznata učestalost: (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka);

• Neznatno pogoršanje funkcije sluha
• Oštećenje bubrega (renalna toksičnost)
• Sekundarni maligniteti
• Simptomi centralnog nervnog sistema često povezani sa lekovima koje možda uzimate kako ne bi osećali mučninu
• Povišena telesna temperatura i jeza bez dokazane infekcije
• Crvenilo, otok i bol, ili odumrla koža oko mesta davanja injekcije (reakcija na mestu davanja injekcije)
• Ne osećati se dobro, uključujući visoku telesnu temperaturu zbog smanjenog broja belih krvnih zrnaca (febrilna neutropenija)
• Po život opasne infekcije i krvarenje
• Gubitak apetita (anoreksija)
• Teško oštećenje funkcije jetre, oštećenje ili izumiranje ćelija jetre, ova stanja zahtevaju dodatni nadzor.
• Hemolitičko – uremijski sindrom (oboljenje koje karakteriše akutna bubrežna insuficijencija, smanjen broj crvenih krvnih zrnaca [mikroangiopatska hemolitička anemija] i smanjen broj trombocita)
• Srčana insuficijencija, začepljenje krvnih sudova srca, visok krvni pritisak.
• Moždano krvarenje, koje može dovesti do moždanog udara ili gubitka svesti.
• Grčevi u mišićima, mišićna slabost, stanje konfuzije, gubitak vida, ili smetnje sa vidom, nepravilni otkucaji srca, bubrežna insuficijencija ili abnormalni rezultati analize krvi (simptom lize tumora koji može biti uzrokovan brzim razlaganjem tumorskih ćelija) (videti odeljak 2).
• Grupa simptoma kao što su glavobolja, izmenjeno mentalno funkcionisanje, epileptični napadi i poremećaj vida od zamućenja do gubitka vida (simptomi sindroma reverzibilne posteriorne leukoencefalopatije, retkog neurološkog poremećaja)
• Zapaljenje gušterače (pankreatitis)
• Infekcija pluća Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: [email protected]

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Carboplatin Ebewe posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem pakovanju nakon („Važi do“). Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Rok upotrebe neotvorenog leka:

Čuvati na temperaturi do 25C u originalnom pakovanju, radi zaštite od svetlosti.

Rok upotrebe nakon razblaženja: Potvrđena je fizička i hemijska stabilnost leka nakon razblaživanja sa 5% rastvorom glukoze do koncentracije od 0,4 mg/ml i 2 mg/ml tokom 24 sata, kada se lek čuva na temperaturi od 2°C-8°C i na temperaturi do 25°C.

Sa mikrobiološke tačke gledišta, razblaženi lek treba odmah upotrebiti. Ako se odmah ne upotrebi, odgovornost za vreme i uslove čuvanja pre upotrebe preuzima korisnik, i normalno ne sme biti duže od 24 sata na temperaturi od 2°C-8°C, osim ako se rekonstitucija/razblaživanje vrši pod kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Uzeti rastvor iz bočice neposredno pre primene.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

• Aktivna supstanca je karboplatin. Jedan mililitar sadrži 10 mg karboplatina.

Jedna bočica od 15 mL sadrži 150 mg karboplatina. Jedna bočica od 45 mL sadrži 450 mg karboplatina.

• Pomoćna supstanca je voda za injekcije.

Kako izgleda lek Carboplatin Ebewe i sadržaj pakovanja

Carboplatin Ebewe je bistar, bezbojan koncentrat za rastvor za infuziju u staklenim bočicama. Carboplatin Ebewe, 150mg/15mL, koncentrat za rastvor za infuziju

Unutrašnje pakovanje je staklena bočica (tip I Ph. Eur), zatvorena čepom od hlorobutil gume, preko koga se nalazi aluminijumski zatvarač sa polipropilenskim poklopcem plave boje. Bočice su pakovane sa ili bez zaštitnog plastičnog omotača (ONCO-SAFE).

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 1 bočica sa 15 mL koncentrata za rastvor za infuziju i Uputstvo za lek.

Carboplatin Ebewe, 450mg/45mL, koncentrat za rastvor za infuziju

Unutrašnje pakovanje: staklena bočica (tip I Ph. Eur), zatvorena čepom od hlorobutil gume, preko koga se nalazi aluminijumski zatvarač sa polipropilenskim poklopcem plave boje. Bočice su pakovane sa ili bez zaštitnog plastičnog omotača (ONCO-SAFE).

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 1 bočica sa 45 mL koncentrata za rastvor za infuziju i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

PREDSTAVNIŠTVO SANDOZ PHARMACEUTICALS D.D BEOGRAD

Kneginje Zorke 2, Beograd

Proizvođač:

EBEWE PHARMA GES.M.B.H NFG. KG, Mondseestrasse 11, Unterach am Attersee, Austrija

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Maj, 2019.

Režim izdavanja leka:

Lek se može upotrebljavati samo u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.

Broj i datum dozvole:

Carboplatin Ebewe, koncentrat za rastvor za infuziju, 150mg/15mL 515-01-03855-17-003 od 09.05.2019.

Carboplatin Ebewe, koncentrat za rastvor za infuziju, 450mg/45mL 515-01-03856-17-001 od 09.05.2019.

SLEDEĆE INFORMACIJE NAMENJENE SU ISKLJUČIVO ZDRAVSTVENIM STRUČNJACIMA:

Terapijske indikacije

Lek Carboplatin Ebewe je indikovan u monoterapiji ili u kombinaciji sa ostalim citostaticima u lečenju uznapredovalog karcinoma ovarijuma i mikrocelularnog i ne-mikrocelularnog karcinom (NSCLC) pluća

Doziranje i način primene

Lek se primenjuje isključivo intravenski.

Preporučena doza karboplatina kod prethodno nelečenih odraslih pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega iznosi 400 mg/m2. Ova doza primenjuje se kao pojedinačna intravenska doza u trajanju od 15 do 60 minuta.

Terapiju ne treba ponavljati dok ne prođu 4 nedelje od prethodnog terapijskog ciklusa karboplatinom i/ili dok broj neutrofila ne bude najmanje 2000 ćelija/mm3 i broj trombocita najmanje 100 000 ćelija/mm3.

Smanjenje inicijalne doze od 20% do 25% preporučuje se kod pacijenata koji imaju neki od faktora rizika kao što su: prethodna mijelosupresivna terapija i nizak performans skor (ECOG – Zubrod 2-4 ili Karnofsky ispod 80).

Preporučuje se određivanje hematološkog nadira (najnižih vrednosti) na osnovu krvne slike na nedeljnom nivou na početku terapije karboplatinom, u cilju prilagođavanja doze za naredne terapijske cikluse.

Igle ili intravenski setovi koji sadrže aluminijumske delove a koji mogu doći u kontakt sa karboplatinom se ne smeju koristiti za pripremu ili primenu leka. Aluminijum reaguje sa karboplatinom i uzrokuje stvaranje precipitata i/ili gubitak efikasnosti leka.

Tokom pripreme i primene leka moraju se poštovati bezbedonosne mere za opasne supstance. Pripremu mora da sprovodi osoblje koje je obučeno za bezbednu primenu, uz korišćenje zaštitnih rukavica, maske za lice i zaštitne odeće.

Oštećenje bubrega:

Pacijenti sa klirensom kreatinina manjim od 60 mL/min su imali povećani rizik od teške mijelosupresije. Učestalost teške leukopenije, neutropenije ili trombocitopenije se održava na oko 25% kada se poštuju sledeće preporuke o doziranju:

Početne vrednosti klirensa kreatinina Inicijalna doza (1.dan)

41-59 mL/min 250 mg/m2 i.v.

16-40 mL/min 200 mg/m2 i.v.

Nema dovoljno podataka o primeni injekcija karboplatina kod pacijenata sa klirensom kreatinina od 15 mL/min ili manje, da bi se dale preporuke o doziranju kod ovih pacijenata.

Sve gore navedene preporuke o doziranju odnose se na započinjanje terapije ovim lekom. Kasnije doziranje treba prilagoditi u zavisnosti od podnošljivosti leka kod pacijenata kao i prihvatljivom stepenu mijelosupresije.

Kombinovana terapija:

Optimalna upotreba karboplatin injekcija u kombinaciji sa drugim mijelosupresivnim lekovima zahteva prilagođavanje doze u zavisnosti od leka koji se istovremeno primenjuje i usvojenog protokola lečenja.

Stariji pacijenti:

Kod pacijenata starijih od 65 godina, potrebno je prilagođavanje doze karboplatina, tokom prvog i narednih terapijskih ciklusa, u zavisnosti od zdravstvenog stanja pacijenta.

Pedijatrijski pacijenti:

Ne postoji dovoljno dostupnih podataka o preporukama za doziranje kod pedijatrijskih pacijenata.

Kontraindikacije

Karboplatin injekcije su kontraindikovane kod:

• preosetljivosti na karboplatin
• pacijenata sa već postojećim teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina <30 mL/min), osim ako prema proceni lekara i pacijenta, moguća korist prevazilazi rizike
• pacijenata sa teškom mijelosupresijom
• pacijenata sa tumorima koji krvare
• istovremene upotrebe sa vakcinom protiv žute groznice (videti odeljak Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija).

Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka

Primena karboplatina se mora uvek sprovoditi pod nadzorom lekara koji ima iskustvo u primeni citotoksičnih lekova

Potrebno je da se redovno radi laboratorijska analiza krvi, kao i kontrola funkcionalnih testova jetre i bubrega, a primenu leka treba prekinuti ako se javi izrazita depresija koštane srži ili poremećaj funkcije jetre ili bubrega.

Hematološka toksičnost:

Hemolitička anemija sa prisutnim antitelima na lek u serumu prijavljena je od pacijenata lečenih karboplatinom. Ovaj događaj može biti fatalan.

Leukopenija, neutropenija i trombocitopenija su dozno-zavisni i dozno-limitirajući. Tokom terapije karboplatin injekcijama potrebno je često određivati broj perifernih ćelija krvi kao i u slučaju toksičnosti dok ne dođe do oporavka. Najniže vrednosti leukocita se u proseku javljaju 21. dana kod pacijenata koji dobijaju pojedinačnu dozu karboplatin injekcija a 15. dan kod pacijenata koji dobijaju karboplatin injekcije u kombinaciji sa drugim citostaticima.

Generalno, pojedinačne intermitentne terapijske intervale karboplatin injekcija ne treba ponavljati dok se broj leukocita, neutrofila i trombocita ne vrati na normalu. Terapiju ne treba ponavljati dok ne prođe 4 nedelje od prethodnog terapijskog ciklusa karboplatin injekcija i/ili dok vrednosti neutrofila ne budu najmanje 2000 ćelija/mm³ a broj trombocita najmanje 100 000 ćelija/mm³.

Hemolitičko-uremijski sindrom (HUS)

Hemolitičko-uremijski sindrom (HUS) je životno ugrožavajući neželjeni efekat. Primenu karboplatina treba prekinuti čim se pojave prvi znaci bilo kakvog dokaza mikroangiopatske hemolitičke anemije, kao što su brz

pad hemoglobina sa istovremeno prisutnom trombocitopenijom, porast bilirubina, kreatinina, azota iz uree ili LDH u serumu. Bubrežna insuficijencija možda neće biti reverzibilna nakon prekida terapije i može biti neophodna dijaliza.

Anemija je česta i kumulativna, veoma retko zahteva transfuziju krvi.

Težina mijelosupresije je izraženija kod pacijenata koji su prethodno primali terapiju (posebno sa cisplatinom) i/ili kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega. Inicijalno doziranje karboplatin injekcija kod ove grupe pacijenata treba u skladu sa tim i prilagoditi (videti odeljak Doziranje i način primene), a efekte pažljivo pratiti čestim određivanjem krvne slike između prethodnih terapijskih ciklusa.

Mijelosupresivni efekti mogu biti aditivni pri kombinovanoj hemioterapiji. Pacijenti sa teškom i perzistentnom mijelosupresijom su pod visokim rizikom od komplikacija u vidu infekcija uključujući i fatalni ishod (videti odeljak Neželjena dejstva). Ako se neki od ovih neželjenih efekata javi, potrebno je prekinuti sa primenom leka karboplatin i razmotriti prilagođavanje doze ili prekid terapije.

Kombinovanu terapiju karboplatin injekcija sa drugim oblicima terapije koji dovode do mijeluspresije treba veoma pažljivo planirati vodeći računa o doziranju i vremenu doziranja kako bi se aditivni efekti sveli na najmanju moguću meru.

Akutna promijelocitna leukemija i mijelodisplastični sindrom (MDS)/akutna mijeloidna leukemija (AML) su prijavljeni nekoliko godina nakon terapije karboplatinom i drugim citostaticima.

Sindrom reverzibilne posteriorne leukoencefalopatije (RPLS)

Slučajevi reverzibilne posteriorne leukoencefalopatije (RPLS) prijavljeni su kod pacijenata koji su dobijali karboplatin u kombinovanoj hemioterapiji. RPLS je redak, reverzibilan nakon prekida terapije, neurološko stanje koje brzo napreduje, sa simptomima kao što su epileptični napadi, hipertenzija, glavobolja, konfuzija, slepilo i drugi vizuelni i neurološki poremećaji (videti odeljak Neželjena dejstva). Dijagnoza RPLS se bazira na pozitivnom nalazu radiografskih rezultata mozga, po mogućstvu dobijenih magnetnom rezonancom (engl. Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Alergijske reakcije

Kao i kod drugih lekova na bazi platine, mogu se javiti alergijske reakcije koje se češće javljaju tokom primene leka i koje zahtevaju prekid primene leka i odgovarajuće simptomatsko lečenje. Ukrštene reakcije, nekada fatalne, prijavljene su sa svim supstancama koje sadrže platinu (videti odeljke Kontraindikacije i Neželjena dejstva).

Renalna toksičnost

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, efekat karboplatina na hematopoetski sistem je izraženiji i dugotrajniji nego kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega. U ovoj rizičnoj grupi, terapija karboplatinom se mora sprovoditi sa oprezom (videti odeljak Doziranje i način primene).

Venookluzivna bolest jetre

Prijavljeni su slučajevi venookluzivne bolesti jetre (sinusoidalni opstruktivni sindrom), od kojih su neki bili fatalni. Kod pacijenata treba pratiti pojavu znakova i simptoma poremećaja funkcije jetre ili portalne hipertenzije koje ne moraju nužno da budu posledica metastaza u jetri.

Neurološka toksičnost

Iako je periferna neurološka toksičnost generalno česta i blaga, ograničena na parestezije i slabljenje koštano tetivnih refleksa, njena učestalost je veća kod pacijenata starijih od 65 godina i/ili kod pacijenata koji su prethodno lečeni cisplatinom. Pacijente je potrebno redovno pratiti i raditi neurološke preglede.

Poremećaji vida, uključujući gubitak vida, prijavljeni su nakon primene injekcije karboplatina u dozama većim od preporučenih kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega. Vid se može u potpunosti ili značajnoj meri vratiti tokom nekoliko nedelja nakon prekida primene visokih doza korboplatina.

Sindrom lize tumora (TLS)

U post marketinškom praćenju sindrom lize tumora (TLS) prijavljen je kod pacijenata nakon primene samo karboplatina ili u kombinaciji sa drugim hemioterapeuticima. Pacijente sa visokim rizikom od TLS, kao što su pacijenti sa velikom stopom proliferacije tumora, velikim tumorskim opterećenjem (tumor burden), velikom osetljivošću na citostatike, treba pažljivo pratiti i preuzeti odgovarajuće mere opreza.

Gerijatrijska upotreba

U studijama koje uključuju kombinovanu terapiju sa karboplatinom i ciklofosfamidom, kod starijih pacijenata lečenih karboplatinom postoji veća verovatnoća da dođe do razvoja teške trombocitopenije nego kod mlađih pacijenata. S obzirom da je bubrežna funkcija često oslabljena kod starijih, potrebno je uzeti to u obzir prilikom određivanja doze (videti odeljak Doziranje i način primene).

Ostalo

Poremećaji sluha su prijavljeni tokom terapije karboplatinom. Ototoksičnost može biti izraženija kod dece. Slučajevi vremenski odloženog gubitka sluha prijavljeni su kod pedijatrijskih pacijenata. Kod ove populacije pacijenata se preporučuje audiometrijsko praćenje tokom dužeg vremenskog perioda.

Primena živih ili živih atenuisanih vakcina kod pacijenata imunokompromitovanih hemoterapijom uključujući karboplatin, može dovesti do ozbiljnih ili fatalnih infekcija. Vakcinaciju živim vakcinama treba izbegavati kod pacijenata koji dobijaju karboplatin. Mrtve ili inaktivisane vakcine se mogu primeniti; međutim, odgovor na ove vakcine može biti smanjen.

Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija

Zbog povećanog rizika od tromboze kod tumorskih bolesti, upotreba antikoagulantne terapije je česta. Ukoliko se donese odluka da se pacijent leči oralnim antikoagulansima, visoka stopa inter-individualnih razlika u koaguabilnosti tokom oboljenja i mogućnosti interakcija između oralnih antikoagulanata i antitumorske hemoterapije zahteva češće praćenje INR-a.

Istovremena primena je kontraindikovana sa

• Vakcinom protiv žute groznice: rizik od smrti usled generalizovane vakcinalne bolesti (videti odeljak Kontraindikacije)

Istovremena primena koja se ne preporučuje

• Žive atenuisane vakcine (izuzev vakcine protiv žute groznice): rizik od sistemskih, moguće fatalnih oboljenja. Rizik je povećan kod osoba koje su već imunski kompromitovane postojećim oboljenjem. Mora se primeniti inaktivisana vakcina kada je to moguće (vakcina protiv poliomijelitisa).
• Fenitoin, fosfenitoin: rizik od pogoršanja konvulzija koji se javlja zbog smanjene resorpcije fenitoina iz digestivnog trakta uzrokovane citotoksičnim lekom ili rizik od povećanja toksičnosti ili gubitak efikasnosti citotoksičnog leka zbog pojačanog metabolizma u jetri uzrokovanog fenitoinom

Istovremena primena koje treba razmotriti

• Ciklosporin (kao i ekstrapolacija takrolimusa i sirolimusa): izražena imunosupresija sa rizikom od limfoproliferacije
• Aminoglikozidi: istovremenu upotrebu karboplatina sa aminoglikozidnim antibioticima treba razmotriti zbog kumulativne nefrotoksičnosti i ototoksičnosti, naročito kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom.
• Diuretici Henleove petlje: istovremenu upotreba karboplatina sa diureticima Henleove petlje treba razmotriti zbog kumulativne nefrotoksičnosti i ototoksičnosti.

Plodnost, trudnoća i dojenje

Trudnoća

Injekcija karboplatina može uzrokovati fatalna oštećenja kada se primenjuje kod trudnice. Pokazano je da je injekcija karboplatina embriotoksična i teratogena kod pacova koji su dobijali lek tokom perioda organogeneze. Nisu sprovedene kontrolisane studije kod trudnica. Ako se lek primenjuje tokom trudnoće, ili

ako pacijentkinja ostane trudna tokom primene leka, potrebno je da bude obaveštena o mogućim štetnim efektima na fetus. Žene u generativnom periodu treba savetovati da u periodu primene leka ne ostaju trudne.

Dojenje

Nije poznato da li se karboplatin injekcije izlučuju u majčino mleko. Ako lečenje postane neophodno tokom perioda laktacije, dojenje se mora prekinuti.

Plodnost

Supresija gonada koja dovodi do amenoreje ili azoospermije se može javiti kod pacijenata koji dobijaju antineoplastičnu terapiju. Čini se da su ovi efekti povezani sa primenjenom dozom i dužinom terapije i mogu biti ireverzibilni. Predviđanje stepena oštećenja funkcije testisa ili ovarijuma je otežano zbog česte primene kombinacije nekoliko antineoplastika, koji otežavaju procenu efekata svakog leka ponaosob.

Muškarcima u godinama polne zrelosti koji su na terapiji karboplatinom se ne preporučuje potomstvo tokom trajanja terapije, kao i u periodu do 6 meseci nakon završetka terapije. Takođe, preporučuje se da potraže savet o čuvanju sperme pre početka terapije, zbog mogućnosti nastanka ireverzibilnog steriliteta zbog primene karboplatina.

Uticaj leka na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama

Nisu sprovedene studije o uticaju na sposobnost upravljanja vozilom i rukovanja mašinama. Međutim, karboplatin može uzrokovati mučninu, povraćanje, poremećaje vida i ototoksičnost; zbog toga je potrebno da pacijenti budu upozoreni o mogućim efektima ovih događaja na sposobnost upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama.

Neželjena dejstva

Učestalost prijavljenih neželjenih reakcija bazira se na kumulativnoj bazi podataka od 1893 pacijenta koji su dobili pojedinačnu dozu injekcije karboplatina i post-marketinškom iskustvu.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Podaci u dole datoj tabeli su prikazani prema klasifikaciji sistema organa, MedDRA preporučenim terminima, a učestalost prema sledećim kategorijama:

veoma često (≥1/10); često (≥1/100 do <1/10); povremeno (≥1/1000 do <1/100); retko (≥1/10000 do

<1/1000); veoma retko (<1/10000); nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

*Fatalno u <1%, fatalni kardiovaskularni događaji kod <1% uključujući srčanu insuficijenciju, emboliju i cerebrovaskularni događaje

Opis odabranih neželjenih reakcija

Poremećaji krvi i limfnog sistema:

Mijelospuresija je dozno-zavisna toksičnost koja ograničava dozu karboplatina. Kod pacijenata sa normalnim početnim vrednostima, trombocitopenija sa vrednostima trombocita ispod 50000/mm3 javlja se kod 25% pacijenata, neutropenija sa vrednostima granulocita ispod 1000/ mm3 kod 18% pacijenata i leukopenija sa brojem leukocita ispod 2000/ mm3 kod 14% pacijenata. Najniža vrednost leukocita javlja se obično 21 dana. Mijelosupresija može biti pogoršana kombinacijom karboplatin injekcija sa ostalim mijelosupresivnim lekovima ili oblicima terapije.

Mijelotoksičnost je izraženija kod prethodno lečenih pacijenata, naročito kod pacijenata koji su prethodno lečeni cisplatinom i kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega. Kod pacijenata sa lošim opštim stanjem takođe se javlja izraženija leukopenija i trombocitopenija. Ovi efekti, iako obično reverzibilni, doveli su do infekcije kod 4% ili hemoragijskih komplikacija kod 5% pacijenata koji su dobijali injekcije karboplatina. Ove komplikacije dovele su do smrtnog ishoda kod manje od 1% pacijenata.

Anemija sa vrednostima hemoglobina ispod 8 g/dL uočena je kod 15% pacijenata sa normalnim poćetnim vrednostima. Incidenca anemije se povećava sa povećanjem izloženosti karboplatinu.

Gastrointestinalni poremećaji:

Povraćanje se javlja kod 65% pacijenata, a kod jedne trećine pacijenata je u težem obliku. Mučnina se javlja kod dodatnih 15% pacijenata. Prethodno lečeni pacijenti (naročito pacijenti koji su prethodno lečeni cisplatinom) su skloniji povraćanju. Ovi efekti se obično povlače tokom 24 sata nakon terapije i generalno odgovaraju ili se mogu sprečiti primenom antiemetične terapije. Povraćanje će se verovatnije javiti kada se karboplatin injekcije primenjuju u kombinaciji sa ostalim emetogenim supstancama.

Ostale gastrointestinalne tegobe su bol kod 8% pacijenata, dijareja i konstipacija kod 6% pacijenata.

Poremećaji nervnog sistema:

Periferna neuropatija (uglavnom parestezije i slabljenje koštanotetivnih refleksa) javlja se kod 4% pacijenata koji su dobijali karboplatin injekcije. Pod većim rizikom su pacijenti stariji od 65 godina i pacijenti koji su prethodno lečeni cisplatinom, kao i oni koji su dobijali produženu terapiju karboplatin injekcija.

Klinički značajni senzorni poremećaji (tj. poremećaji vida i poremećaji čula ukusa) javljaju se kod 1% pacijenata.

Ukupna učestalost neuroloških neželjenih dejstava je izgleda veća kod pacijenata koji su dobijali karboplatin injekcije u sklopu kombinovane terapije. Ovo takođe može biti povezano sa dužom kumulativnom izloženošću.

Ototoksičnost:

Auditivna oštećenja van opsega govora sa oštećenjima u opsegu visokih frekvencija (4000-800 Hz) uočeni su u seriji audiometrijskih ispitivanja sa učestalošću od 15%. Veoma retko su prijavljeni slučajevi hipoakuzije.

Kod pacijenata kod kojih već postoji oštećenje sluha uzrokovano cisplatinom, dalje pogoršanje funkcije sluha nekada se javlja tokom terapije karboplatinom.

Poremećaji bubrega i urinarnog sistema:

Kada se primenjuje u uobičajenoj dozi, povremeno se javlja poremećaj funkcije bubrega, uprkos činjenici da su karboplatin injekcije primenjene bez hidratacije velikom količinom tečnosti i/ili forsirane diureze. Porast kretainina u serumu se javlja kod 6% pacijenata, porast koncentracije azota iz uree u krvi kod 14% i mokraćne kiseline kod 5% pacijenata. Ove promene su obično blage i reverzibilne kod oko polovine

pacijenata. Pokazano je da je klirens kreatinina najosetljiviji parametar za određivanje funkcije bubrega kod pacijenata koji dobijaju karboplatin injekcije. Kod dvadeset sedam procenata (27%) pacijenata kod kojih su početne vrednosti bile 60 mL/min ili veće, došlo je do smanjenja klirensa kreatinina tokom terapije karboplatin injekcijama.

Elektroliti:

Smanjenje natrijuma javlja se kod 29%, smanjenje kalijuma kod 20%, smanjenje kalcijuma kod 22% i smanjenje magnezijuma u serumu kod 29% pacijenata. Posebno su prijavljeni slučajevi rane hiponatrijemije. Gubitak elektrolita je blag i uglavnom bez kliničkih simptoma.

Hepatobilijarni poremećaji:

Uočen je poremećaj funkcije jetre kod pacijenata sa normalnim početnim vrednostima, uključujući porast ukupnog bilirubina kod 5%, SGOT kod 15% i alkalne fosfataze kod 24% pacijenata. Ovi poremećaji su generalno blagi i reverzibilni kod oko polovine pacijenata.

U ograničenim serijama pacijenata koji su dobijali veoma visoke doze karboplatin injekcija i imali autolognu transplantaciju koštane srži, javio se izraženiji porast enzima u funkcionalnim testovima jetre.

Nakon primene visokih doza karboplatina javili su se slučajevi akutne, fulminantne nekroze hepatocita.

Alergijske reakcije:

Anafilaktički tip reakcija, nekada fatalnih, se može javiti nekoliko minuta nakon davanja injekcije karboplatina: edem lica, dispnea, tahikardija, nizak krvni pritisak, urtikarija, anafilaktički šok, bronhospazam.

Ostala neželjena dejstva:

Prijavljeni su sekundarni akutni maligniteti nakon citotokisčnih kombinovanih terapija koje sadrže karboplatin.

Povremeno su uočeni alopecija, groznica i drhtavica, mukozitis, astenija, malaksalost, kao i dizgeuzija. U izolovanim slučajevima javio se hemolitičko-uremijski sindrom.

Prijavljeni su izolovani slučajevi kardiovaskularnih incidenata (srčana insuficijencija, embolija) kao i izolovani slučajevi cerebrovaskularnih akcidenata.

Prijavljeni su slučajevi hipertenzije. Lokalne reakcije

Prijavljene su reakcije na mestu primene leka (pečenje, bol, crvenilo, oticanje, urtikarija, nekroza u vezi sa ekstravazacijom).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka.Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: [email protected]

Predoziranje

Nije poznat antidot za predoziranje karboplatinom. Pretpostavlja se da bi komplikacije vezane za predoziranje mogle da se odnose na mijelosupresiju kao i na poremećaj funkcije bubrega i jetre i oštećenje sluha. Upotreba većih doza karboplatin injekcija od preporučenih bila je povezana sa gubitkom vida (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Lista pomoćnih supstanci

Voda za injekcije.

Inkompatibilnost

Karboplatin može dovesti do stvaranja precipitata u kontaktu sa aluminijumom. Ovaj lek se može mešati samo sa 5% glukozom.

Rok upotrebe

Rok upotrebe neotvorenog leka: 18 meseci Rok upotrebe nakon razblaženja:

Potvrđena je fizička i hemijska stabilnost leka nakon razblaženja sa 5% rastvorom glukoze do koncentracije od 0,4 mg/mL i 2 mg/mL tokom 24 sata, kada se lek čuva na temperaturi od 2°C-8°C i na temperaturi do 25°C.

Sa mikrobiološke tačke gledišta, razblaženi lek treba odmah upotrebiti. Ako se odmah ne upotrebi, odgovornost za vreme i uslove čuvanja pre upotrebe preuzima korisnik, i normalno ne sme biti duže od 24 sata na temperaturi od 2°C-8°C, osim ako se rekonstitucija/razblaživanje vrši pod kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Uzeti rastvor iz bočice neposredno pre primene.

Posebne mere opreza pri čuvanju

Čuvanje neotvorenog leka:

Čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju radi zaštite od svetlosti. Za uslove čuvanja nakon razblaženja leka, videti odeljak Rok upotrebe.

Priroda i sadržaj pakovanja

Carboplatin Ebewe, 150mg/15mL, koncentrat za rastvor za infuziju

Unutrašnje pakovanje je staklena bočica (tip I Ph. Eur.), zatvorena čepom od hlorobutil gume, preko koga se nalazi aluminijumski zatvarač sa polipropilenskim poklopcem plave boje. Bočice su pakovane sa ili bez zaštitnog plastičnog omotača (ONCO-SAFE).

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 1 bočica sa 15 mL koncentrata za rastvor za infuziju i Uputstvo za lek.

Carboplatin Ebewe, 450mg/45mL, koncentrat za rastvor za infuziju

Unutrašnje pakovanje je staklena bočica (tip I Ph. Eur.), zatvorena čepom od hlorobutil gume, preko koga se nalazi aluminijumski zatvarač sa polipropilenskim poklopcem plave boje. Bočice su pakovane sa ili bez zaštitnog plastičnog omotača (ONCO-SAFE).

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 1 bočica sa 45 mL koncentrata za rastvor za infuziju i Uputstvo za lek.

Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)

Za jednokratnu upotrebu.

Osoblje treba da bude dobro obučeno za rad sa citotoksičnim lekovima. Trudnice ne smeju rukovati citostaticima.

Treba odrediti određeni prostor gde će se vršiti priprema, razblaživanje koncentrata, u posebno dizajniranim prostorima (najbolje ispod vertikalne laminarne komore). Radna površina treba da bude zaštićena apsorbujućim papirom za jednokratnu upotrebu koji je sa donje strane obložen plastičnim slojem.

Detaljna uputstva o razblaživanju koncentrata navedena su u odeljku Doziranje i način primene.

Osoblje koje rukuje citostaticima treba da primenjuje najstrože mere da bi izbeglo kontakt ili inhalaciju proizvoda: PVC rukavice za jednokratnu upotrebu, zaštitne naočare, dugačku zaštitnu kecelju i masku.

Neupotrebljeni rastvor treba ukloniti. Destrukcija leka ili kontaminiranih stvari:

Spaljivanje: 1000°C

Hemijski: razblaživanje u velikoj količini vode; ostaviti da odstoji 48 sati. Kontakt sa kožom: isprati vodom.

Tečnost koju treba odbaciti se može isprati sa velikom količinom vode. Pogledati smernice za rukovanje citostaticima.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.