VONDEM 1000mg prašak za koncentrat za rastvor za infuziju

Intravenska primjena

Lijek Vondem je indikovan u svim uzrasnim grupama za liječenje sljedećih infekcija (vidjeti djelove 4.2, 4.4 i 5.1):

- komplikovane infekcije kože i mekih tkiva (engl. Complicated skin and soft tissue infections, cSSTI);

- infekcije kostiju i zglobova;

- vanbolnički stečena pneumonija (engl. Community acquired pneumonia, CAP);

- bolnička pneumonija (engl. Hospital acquired pneumonia, HAP), uključujući pneumoniju povezanu sa mehaničkom ventilacijom (engl. ventilator-associated pneumonia, VAP);

- infektivni endokarditis.

Lijek Vondem je takođe indikovan u svim uzrasnim grupama za perioperativnu antibakterijsku profilaksu kod pacijenata koji su u visokom riziku od razvoja bakterijskog endokarditisa pri velikim hirurškim intervencijama.

Oralna primjena

Lijek Vondem je indikovan u svim uzrasnim grupama za liječenje infekcije uzrokovane bakterijom Clostridium difficile (engl. Clostridium difficile infection, CDI) (vidjeti djelove 4.2, 4.4 i 5.1):

Prilikom određivanja terapije treba uzeti u obzir zvanične preporuke za racionalno korišćenje antimikrobnih ljekova.

Doziranje

Kada je to odgovarajuće, vankomicin treba primijeniti u kombinaciji sa drugim antibakterijskim ljekovima.

Intravenska primjena

Početna doza treba da bude bazirana na tjelesnoj masi pacijenta. Kasnije prilagođavanje doze bazira se na određivanju koncentracija lijeka u serumu kako bi se postigla ciljna terapijska koncentracija. Prilikom kasnijeg prilagođavanja doze i intervala primjene lijeka treba uzeti u obzir i funkciju bubrega pacijenta.

Pacijenti uzrasta 12 godina i stariji

Preporučena doza je 15 do 20 mg/kg tjelesne mase svakih 8 do 12 sati (ne više od 2 g po dozi).

Kod ozbiljno bolesnih pacijenata, udarna doza od 25-30 mg/kg tjelesne mase može se koristiti za brzo postizanje ciljne terapijske koncentracije vankomicina u serumu.

Odojčad i djeca uzrasta od 1 mjeseca do manje od 12 godina

Preporučena doza je 10 do 15 mg/kg tjelesne mase svakih šest sati (vidjeti dio 4.4).

Novorođenčad rođena u terminu (od rođenja do 27. postnatalnog dana) i prijevremeno rođena novorođenčad (od rođenja do očekivanog termina porođaja plus 27 dana).

Za utvrđivanje režima doziranja kod novorođenčadi treba tražiti savjet od ljekara sa iskustvom u oblasti neonatologije. Jedan od mogućih načina doziranja vankomicina kod novorođenčadi je prikazan u sljedećoj tabeli (vidjeti dio 4.4):

PMA: postmenstrualna starost [vrijeme proteklo između prvog dana posljednje menstruacije i rođenja (gestacijska starost) plus vrijeme nakon rođenja (postnatalna starost)].

Perioperativna profilaksa kod bakterijskog endokarditisa u svim uzrasnim grupama

Preporučena doza je inicijalna doza od 15 mg/kg prije indukcije anestezije. U zavisnosti od trajanja operacije, može biti potrebna druga doza vankomicina.

Trajanje terapije

Predloženo trajanje terapije je dato u tabeli u nastavku. U svakom slučaju, trajanje terapije treba da bude prilagođeno tipu i težini infekcije i individualnom kliničkom odgovoru.

*Nastaviti terapiju dok debridman postane nepotreban, do kliničkog poboljšanja pacijenta i kada je pacijent afebrilan 48 do 72 sata

**U slučaju protetskih zglobnih infekcija treba razmotriti dugotrajniju oralnu supresivnu terapiju odgovarajućim antibiotikom

***Trajanje i potreba za kombinovanom terapijom je bazirana na tipu valvule i vrsti mikroorganizma.

Posebne populacije

Stariji pacijenti

Mogu biti potrebne manje doze održavanja zbog smanjenja funkcije bubrega kod starijih pacijenata.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega treba razmotriti primjenu početne doze uz praćenje minimalne koncentracije vankomicina u serumu, a ne planirati režim doziranja, posebno kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega ili onih kod kojih se primjenjuje terapija zbog transplantacije bubrega (RRT), zbog različitih faktora koji mogu uticati na koncentraciju vankomicina.

Kod pacijenata sa blagim ili umjerenim oštećenjem funkcije bubrega, početna doza se ne smije smanjiti. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega poželjnije je produžiti interval između doza nego primijeniti manju dnevnu dozu.

Treba razmotriti istovremenu primjenu ljekova koji mogu da smanje klirens vankomicina i/ili da potenciraju njegova neželjena dejstva (vidjeti dio 4.4).

Vankomicin se slabo dijalizuje intermitentnom hemodijalizom. Međutim, korišćenje visoko permeabilnih membrana i kontinuirana terapija zbog transplantacije bubrega (CRRT) povećava klirens vankomicina i generalno zahtijeva zamjenu doziranja (obično nakon terapije hemodijalize u slučaju intermitentne hemodijalize).

Odrasli

Prilagođavanje doze kod odraslih pacijenata može se bazirati na procjeni brzine glomerularne filtracije (eGFR) prema sljedećoj formuli:

Muškarci: [tjelesna masa (kg) x 140 – godine (uzrast)] / 72 x kreatinin u serumu (mg/dl)

Žene: 0,85 x izračunata vrijednost dobijena upotrebom formule za muškarce

Uobičajena početna doza kod odraslih pacijenata je 15 do 20 mg/kg koja se može primjenjivati na svaka 24 sata kod pacijenata sa klirensom kreatinina između 20 i 49 ml/min. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina manji od 20 ml/min) ili onih koji su na terapiji zbog transplantacije bubrega, režim doziranja u velikoj mjeri zavisi od modaliteta RRT i treba da bude baziran na koncentraciji vankomicina u serumu i rezidualnoj funkciji bubrega (vidjeti dio 4.4). U zavisnosti od kliničke situacije, trebalo bi razmotriti odlaganje naredne doze lijeka, dok se čekaju rezultati koncentracije vankomicina u serumu.

Kod pacijenata u kritičnoj fazi bolesti koji imaju insuficijenciju bubrega, inicijalna udarna doza (25 do 30mg/kg) ne treba da se smanjuje.

Pedijatrijska populacija

Prilagođavanje doze kod pedijatrijskih pacijenata uzrasta od 1 godine i više, može se bazirati na procjeni brzine glomerularne filtracije (eGFR) prema revidiranoj Schwartz formuli:

eGFR (ml/min/1,73m2) = (visina (cm) x 0,413) / kreatinin u serumu (mg/dl)

eGFR (ml/min/1,73m2) = (visina (cm) x 36,2) / kreatinin u serumu (μmol/l)

Revidirana Schwartz formula nije primjenljiva za novorođenčad i odojčad uzrasta mlađeg od 1 godine, pa je potrebno potražiti stručni savjet.

Orijentacione preporuke za doziranje kod pedijatrijske populacije prikazane su u sljedećoj tabeli na osnovu istih principa kao kod odraslih pacijenata.

*Odgovarajući vremenski period i količina naknadnih doza u vjelikoj mjeri zavise od modaliteta RRT i treba da se zasnivaju na koncentracijama vankomicina u serumu izmjerenim prije doziranja i na rezidualnoj funkciji bubrega. U zavisnosti od kliničke situacije, trebalo bi razmotriti odlaganje naredne doze lijeka, dok se čekaju rezultati mjerenja koncentracija vankomicina u serumu.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre nije potrebno prilagođavanje doze.

Trudnoća

Postizanje terapijske koncentracije u serumu kod trudnica može zahtijevati značajno povećanje doza (vidjeti dio 4.6).

Gojazni pacijenti

Kod gojaznih pacijenata, početnu dozu treba individualno prilagoditi prema ukupnoj tjelesnoj masi kao kod pacijenata koji nijesu gojazni.

Oralna primjena

Pacijenti uzrasta 12 godina i stariji

Liječenje infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile (CDI):

Preporučena doza vankomicina je 125 mg svakih 6 sati tokom 10 dana za prvu epizodu infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile (CDI) koje nisu teške. Ova doza se može povećati na 500 mg svakih 6 sati tokom 10 dana, u slučaju teške ili komplikovane bolesti. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2 g.

Kod pacijenata sa višestrukim recidivom, za terapiju trenutne epizode CDI može se razmotriti primjena vankomicina od 125 mg četiri puta dnevno tokom deset dana, nakon čega slijedi smanjenje doze, doza se postepeno smanjuje do 125 mg dnevno ili se primjenjuje „pulse regimen" tj. dnevna doza 125-500 mg svaka 2-3 dana u trajanju od najmanje 3 nedjelje.

Novorođenčad, odojčad i djeca uzrasta do 12 godina

Preporučena doza vankomicina je 10 mg/kg, oralno, svakih 6 sati tokom 10 dana. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2 g.

Trajanje terapije sa vankomicinom se individualno prilagođava kliničkom toku svakog pacijenta. Kada god je to moguće, liječenje antibiotikom za koji se sumnja da je izazvao CDI, treba prekinuti. Treba osigurati odgovarajuću nadoknadu tečnosti i elektrolita.

Praćenje koncentracije vankomicina u serumu

Učestalost terapijskog monitoringa ljekova (TDM) treba da bude određena individualno, prema kliničkoj situaciji i odgovoru na terapiju i u rasponu od svakodnevnog uzimanja uzoraka koji je potreban kod nekih hemodinamski nestabilnih pacijenata do najmanje jednom nedjeljno kod stabilnih pacijenata koji pokazuju odgovor na terapiju. Kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega, koncentraciju vankomicina u serumu treba odrediti drugog dana liječenja, neposredno prije sljedeće doze.

Kod pacijenata na intermitentnoj hemodijalizi, koncentracija vankomicina se obično kontroliše prije početka sljedeće terapije hemodijalize.

Nakon oralne primjene, treba pratiti koncentracije vankomicina u serumu kod pacijenata sa intestinalnim inflamatornim bolestima (vidjeti dio 4.4).

Minimalne terapijske koncentracije vankomicina u krvi trebalo bi da budu 10-20 mg/l, zavisno od mjesta infekcije i osjetljivosti mikroorganizama. Kliničke laboratorije obično preporučuju vrijednosti minimalne koncentracije vankomicina u krvi od 15-20 mg/l da bi se bolje obuhvatili mikroorganizmi čija je osjetljivost klasifikovana MIC ≥ 1mg/l (vidjeti djelove 4.4 i 5.1).

Metode zasnovane na modelu mogu biti korisne u predviđanju individualnih doza potrebnih za postizanje odgovarajuće vrijednosti PIK. Pristup zasnovan na modelu može se koristiti i za izračunavanje individualne početne doze i za prilagođavanje doze zasnovane na TDM rezultatima (vidjeti dio 5.1).

Način primjene

Intravenska primjena

Intravenski vankomicin se obično primjenjuje kao intermitentna infuzija, i preporuke za doziranje koje su predstavljene u ovom dijelu za intravensku primjenu odgovaraju ovom načinu primjene.

Vankomicin treba primjenjivati samo sporom intravenskom infuzijom tokom vremenskog perioda koji nije kraći od sat vremena ili najvećom brzinom od 10 mg/min (u zavisnosti šta duže traje) u dovoljno razblaženom rastvoru (najmanje 100 ml na 500 mg ili 200 ml na 1000 mg) (vidjeti dio 4.4).

Kod pacijenata kojima se mora ograničiti unos tečnosti, takođe se može primijeniti rastvor koncentracije 500 mg/50 ml ili 1000 mg/100 ml, iako upotreba ovako velikih koncentracija može povećati rizik od neželjenih dejstava povezanih sa infuzijom.

Za informacije o pripremi rastvora za infuziju, vidjeti dio 6.6.

Kontinuirana infuzija vankomicina se može razmotriti, npr. kod pacijenata sa nestabilnim klirensom vankomicina.

Oralna primjena

Sadržaj bočica za parenteralnu primjenu, može se primijeniti i za oralnu primjenu.

Dozu treba rekonstituisati u 30 ml vode i dati pacijentu da popije ili primijeniti pomoću nazogastrične sonde (vidjeti dio 6.6).

Kako bi se poboljšao ukus, u rastvor se, u vrijeme primjene lijeka, mogu dodati uobičajeni sirupi sa aromom.

Preosjetljivost na aktivnu supstancu.

Vankomicin se ne smije primjenjivati intramuskularno, zbog rizika od nekroze na mjestu primjene.

Reakcije preosjetljivosti

Moguće su teške i povremeno reakcije preosjetljivosti sa smrtnim ishodom (vidjeti djelove 4.3 i 4.8). U slučaju reakcija preosjetljivosti, terapija vankomicinom se mora odmah prekinuti i preduzeti odgovarajuće hitne mjere.

Kod pacijenata koji su na terapiji vankomicinom tokom dužeg vremenskog perioda ili istovremeno sa drugim ljekovima koji mogu uzrokovati neutropeniju ili agranulocitozu, broj leukocita treba pratiti u redovnim vremenskim intervalima. Kod svih pacijenata koji primaju vankomicin treba redovno sprovoditi hematološka ispitivanja, analize urina i testove funkcije jetre i bubrega.

Treba biti oprezan pri primjeni vankomicina kod pacijenata koji su alergični na teikoplanin, jer može doći do unakrsne alergijske reakcije, uključujući anafilaktički šok sa smrtnim ishodom.

Spektar antibakterijske aktivnosti

Vankomicin ima spektar antibakterijske aktivnosti ograničen na Gram-pozitivne bakterije. Nije indikovan kao monoterapija za liječenje nekih infekcija, osim ako je dokumentovano, poznato ili postoji velika sumnja da se radi o infekcijama izazvanim mikroorganizmima osjetljivim na vankomicin.

Racionalna upotreba vankomicina treba da uzme u obzir spektar antibakterijske aktivnosti, bezbjednosni profil lijeka i pogodnost standardne antibakterijske terapije za liječenje određenog pacijenta.

Ototoksičnost

Ototoksičnost, koja može biti prolazna ili trajna (vidjeti dio 4.8), prijavljena je kod pacijenata sa prethodno postojećim oštećenjem sluha, kod pacijenata kojima su primjenjivane velike intravenske doze ili kod pacijenata koji su bili na istovremenoj terapiji sa drugim ototoksičnim ljekovima, kao što su aminoglikozidi.

Vankomicin takođe treba izbjegavati kod pacijenata sa prethodnim gubitkom sluha. Gluvoći može prethoditi tinitus. Iskustva sa drugim antibioticima ukazuju da gluvoća može biti progresivna bez obzira na prekid terapije. Da bi se umanjio rizik od ototoksičnosti, neophodno je periodično praćenje koncentracije lijeka u krvi i sprovođenje testova za provjeru sluha.

Stariji pacijenti su posebno osjetljivi na oštećenje sluha. Praćenje vestibularne i slušne funkcije kod starijih pacijenata neophodno je tokom i nakon terapije. Treba izbjegavati istovremenu ili uzastopnu primjenu drugih ototoksičnih ljekova.

Reakcije povezane sa intravenskom infuzijom

Brza bolus injekcija (tokom nekoliko minuta) može izazvati prekomjernu hipotenziju (uključujući šok i rijetko srčani zastoj), odgovore slične onom koje izaziva histamin i makulopapulozni ili eritematozni osip (engl. „red man syndrome” ili „red neck syndrome”). Vankomicin treba primjenjivati kao sporu infuziju, u razblaženom rastvoru (2,5 - 5 mg/ml), brzinom ne većom od 10 mg/min i tokom vremenskog perioda koji nije kraći od 60 minuta, da bi se izbjegle reakcije udružene sa brzom infuzijom lijeka. Prekid primjene infuzije obično dovodi do brzog prestanka ovih reakcija.

Učestalost reakcija povezanih sa infuzijom (hipotenzija, crvenilo, eritem, urtikarija i pruritus) povećava se sa istovremenom primjenom anestetika (vidjeti dio 4.5). Njihova pojava se može izbjeći davanjem infuzije vankomicina najmanje 60 minuta prije uvođenja u anesteziju.

Teške neželjene reakcije kože (SCARs)

Kod liječenja vankomicinom prijavljene su teške neželjene reakcije kože (SCAR) koje mogu biti životno ugrožavajuće ili sa smrtnim ishodom, kao što su: Stevens-Johnson-ov sindrom (SJS), toksična epidermalna nekroliza (TEN), reakcije na lijek praćene eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS sindrom), akutna generalizovana egzantematozna pustuloza (AGEP) (vidjeti dio 4.8). Većina ovih reakcija pojavljuje se u toku nekoliko prvih dana do osam nedjelja nakon početka primjene lijeka.

U trenutku propisivanja ovog lijeka, pacijente treba obavijestiti o znacima i simptomima neželjenih reakcija kože i pažljivo ih pratiti. Ako se pojave znaci i simptomi koji ukazuju na ove reakcije, primjenu vankomicina treba odmah obustaviti i razmotriti drugu terapiju. Ako je pacijent tokom primjene vankomicina razvio teške neželjene reakcije kože (SCAR), liječenje vankomicinom se ne smije ponovo započeti.

Reakcije na mjestu primjene

Bol na mjestu primjene i tromboflebitis mogu se javiti kod mnogih pacijenata koji primaju vankomicin intavenskim putem i povremeno su teške reakcije. Učestalost i ozbiljnost tromboflebitisa može se svesti na minimum ukoliko se lijek primjenjuje polako, kao razblaženi rastvor (pogledati dio 4.2) i ako se redovno mijenja mjesto primjene lijeka.

Efikasnost i bezbjednost vankomicina primijenjenog intratekalnim, intralumbarnim i intraventrikularnim putem nije utvrđena.

Nefrotoksičnost

Vankomicin treba primjenjivati sa posebnom pažnjom kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega, uključujući anuriju, jer je mogućnost pojave toksičnih dejstava znatno veća u slučaju visokih koncentracija lijeka u krvi tokom dužeg vremenskog perioda. Velike koncentracije lijeka u krvi ili produženo trajanje terapije povećavaju rizik od toksičnosti.

Kontinuirano praćenje koncentracije vankomicina u krvi indikovano je u terapiji velikim dozama i kod dugotrajne primjene, posebno kod pacijenata sa renalnom disfunkcijom ili oštećenjem sluha, kao i kod pacijenata koji su bili na istovremenoj terapiji sa drugim nefrotoksičnim ili ototoksičnim ljekovima (vidjeti djelove 4.2 i 4.5).

Poremećaji oka

Vankomicin nije dozvoljen za intrakameralnu ili intravitrealnu upotrebu, uključujući profilaksu endoftalmitisa. Hemoragični okluzivni vaskulitis retine (engl. hemorrhagic occlusive retinal vasculitis, HORV), uključujući trajni gubitak vida, primijećen je u pojedinačnim slučajevima nakon intrakameralne ili intravitrealne upotrebe vankomicina tokom ili nakon operacije katarakte.

Pedijatrijska populacija

Trenutne preporuke za intravensko doziranje kod pedijatrijske populacije, posebno za djecu uzrasta mlađeg od 12 godina, mogu dovesti do subterapijske koncentracije vankomicina kod značajnog broja djece. Međutim, bezbjednost povećanja doze vankomicina nije procijenjena na odgovarajući način i generalno se ne preporučuju doze veće od 60 mg/kg/dan.

Vankomicin se sa posebnom pažnjom mora primjenjivati kod prijevremeno rođene djece i novorođenčadi, zbog nedovoljne razvijenosti funkcije bubrega i mogućeg porasta koncentracije vankomicina u serumu. Kod ove djece treba pažljivo pratiti koncentracije vankomicina u krvi. Istovremena primjena vankomicina i anestetika je povezana sa pojavom eritema i crvenila sličnog onom koji izaziva histamin kod djece. Slično tome, istovremena primjena sa nefrotoksičnim ljekovima, kao što su aminoglikozidni antibiotici, NSAIL - nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (npr. ibuprofen za zatvaranje ductus-a arteriosus-a) ili amfotericin B, povezana je sa povećanim rizikom od nefrotoksičnosti (vidjeti dio 4.5) i zahtijeva pažljivije praćenje koncentracije vankomicina u serumu i funkcije bubrega.

Stariji pacijenti

Prirodno smanjenje glomerularne filtracije kod starijih pacijenata može dovesti do povećanja koncentracija vankomicina u serumu ako doziranje nije prilagođeno (vidjeti dio 4.2).

Interakcije sa anesteticima

Depresija miokarda izazvana anesteticima može biti pojačana vankomicinom. Tokom anestezije, doze moraju biti odgovarajuće razblažene i primijenjene sporo, uz pažljivo praćenje rada srca. Promjene položaja treba odložiti do završetka infuzije, kako bi se omogućilo posturalno prilagođavanje (vidjeti dio 4.5).

Pseudomembranozni enterokolitis

U slučaju teške perzistentne dijareje mora se uzeti u obzir mogućnost nastanka pseudomembranoznog enterokolitisa koji može ugroziti život pacijenta (vidjeti dio 4.8). Antidijaroici se ne smiju primjenjivati.

Superinfekcije

Produžena primjena vankomicina može dovesti do proliferacije bakterijskih sojeva rezistentnih na lijek.

Pažljivo praćenje pacijenta je od suštinskog značaja. Ako se tokom terapije javi superinfekcija, treba preduzeti odgovarajuće mjere.

Oralna upotreba

Intravenska upotreba vankomicina nije efektivna za liječenje infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile. Vankomicin treba primijeniti oralno za ovu indikaciju.

Test za potvrdu kolonizacije bakterijom Clostridium difficile ili njenih toksina se ne preporučuje kod djece mlađe od 1 godine zbog velike stope asimptomatske kolonizacije, osim ako je prisutna teška dijareja kod odojčadi sa faktorima rizika za stanja kao što su Hiršprungova bolest, operativni zahvat kod analne atrezije ili drugi teški poremećaji motiliteta. Uvijek treba razmotriti druge etiologije kako bi se potvrdio enterokolitis izazvan bakterijom Clostridium difficile.

Sposobnost sistemske resorpcije

Resorpcija može biti pojačana kod pacijenata sa inflamatornim bolestima intestinalne mukoze ili sa pseudomembranoznim enterokolitisom izazvanim bakterijom Clostridium difficile. Ovi pacijenti mogu biti izloženi većem riziku od pojave neželjenih reakcija, naročito ako istovremeno postoji i oštećenje funkcije bubrega. Što je veće oštećenje funkcije bubrega, veći je i rizik od pojave neželjenih reakcija povezanih sa parenteralnom primjenom vankomicina. Potrebno je praćenje koncentracije vankomicina u serumu kod pacijenata sa inflamatornim bolestima intestinalne mukoze.

Nefrotoksičnost

Redovno praćenje funkcije bubrega je neophodno kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega ili kod pacijenata kod kojih se istovremeno primjenjuju aminoglikozidi ili drugi nefrotoksični ljekovi.

Ototoksičnost

Serijska ispitivanja funkcije čula sluha mogu biti od pomoći u minimizaciji rizika od ototoksičnosti kod pacijenata sa postojećim gubitkom sluha ili kod kojih se istovremeno primjenjuju ototoksični ljekovi kao što su aminoglikozidi.

Interakcije sa ljekovima koji smanjuju motilitet gastrointestinalnog trakta i inhibitorima protonske pumpe

Treba izbjegavati primjenu ljekova koji smanjuju motilitet gastrointestinalnog trakta, a primjenu inhibitora protonske pumpe dodatno razmotriti.

Razvoj bakterijske rezistencije

Oralna upotreba vankomicina povećava mogućnost pojave populacije enterokoka rezistentnih na vankomicin u gastrointestinalnom traktu. Preporučuje se racionalna upotreba oralno primijenjenog vankomicina.

Istovremena primjena vankomicina i anestetika udružena je sa pojavom eritema, crvenila sličnog onom koji izaziva histamin, i anafilaktoidnih reakcija (vidjeti dio 4.4).

Prijavljeno je da se učestalost događaja povezanih sa primjenom infuzije povećava sa istovremenom primjenom anestetika. Događaji uzrokovani primjenom infuzije se mogu značajno smanjiti primjenom vankomicina u obliku infuzije od 60 minuta prije indukcije anestetika. Ukoliko se vankomicin primjenjuje tokom anestezije, doze se moraju razblažiti do 5 mg/ml ili manje, i primijeniti sporo uz pažljivo praćenje rada srca. Promjene položaja treba odložiti do završetka infuzije, kako bi se omogućilo posturalno prilagođavanje.

Istovremena ili uzastopna sistemska ili topikalna primjena sa drugim potencijalno ototoksičnim i nefrotoksičnim ljekovima, kao što su amfotericin B, aminoglikozidi, bacitracin, polimiksin B, kolistin, viomicin, cisplatin, diuretici Henleove petlje, piperacilin/tazobaktam i NSAIL mogu povećati toksičnost vankomicina i ako je indikovana njihova primjena, potrebno je odgovarajuće praćenje i oprezna upotreba (vidjeti dio 4.4).

Oralna upotreba: Treba razmotriti prekid terapije inhibitorima protonske pumpe i ljekovima koji smanjuju motilitet gastrointestinalnog trakta u skladu sa lokalnim smjernicama za liječenje infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile.

Trudnoća

Studije teratogenosti sprovedene su na pacovima sa dozama koje su 5 puta veće od doza primijenjenih kod ljudi, i kod kunića sa dozama koje su 3 puta veće od doza primijenjenih kod ljudi. Ove studije nijesu pružile dokaze o oštećenju fetusa usljed primjene vankomicina. U kontrolisanoj kliničkoj studiji, potencijalni ototoksični i nefrotoksični uticaj vankomicin hidrohlorida kod odojčadi je primijećen kada je lijek primjenjivan kod trudnica sa ozbiljnim stafilokoknim infekcijama nastalim kao komplikacija intravenske zloupotrebe narkotika. Vankomicin hidrohlorid je pronađen u krvi pupčane vrpce. Nijesu zabilježeni senzoneuralni gubitak sluha ili nefrotoksičnost koji se mogu pripisati vankomicinu. Kod jednog odojčeta, čija je majka primala vankomicin tokom trećeg trimestra, došlo je do konduktivne gluvoće koja nije dovedena u vezu sa primjenom vankomicina. S obzirom na to da je vankomicin primjenjivan samo tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće, nije poznato da li je on uzrokovao oštećenje fetusa.

Vankomicin treba primjenjivati u trudnoći samo ako je to jasno indikovano, i potrebno je pažljivo pratiti koncentracije lijeka u krvi, kako bi se rizik od fetalne toksičnosti sveo na minimum. Međutim, prijavljeno je da je kod trudnica ponekad potrebno povećati dozu vankomicina da bi se postigle terapijske koncentracija lijeka u serumu.

Dojenje

Vankomicin hidrohlorid se izlučuje u majčino mlijeko. Neophodan je oprez kada se vankomicin primjenjuje kod žena koje doje. Malo je vjerovatno da odojče može da resorbuje značajnu količinu vankomicina iz svog gastrointestinalnog trakta.

Nije primjenjivo.

Sažetak bezbjedonosnog profila

Najčešće neželjene reakcije su flebitis, pseudoalergijske reakcije i naleti crvenila kože u gornjem dijelu tijela (engl. „red neck syndrome’’), koji su u vezi sa prebrzom primjenom intravenske infuzije vankomicina.

Resorpcija vankomicina iz gastrointestinalnog trakta je zanemarljiva. Međutim, kod teške inflamacije intestinalne mukoze, naročito u kombinaciji sa insuficijencijom bubrega, mogu se pojaviti neželjene reakcije nakon parenteralne primjene vankomicina.

Teške neželjene reakcije kože (SCAR), uključujući Stevens-Johnson-ov sindrom (SJS), toksičnu epidermalnu nekrolizu (TEN), reakcije na lijek praćene eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS sindrom), akutna generalizovana egzantematozna pustuloza (AGEP), zabilježene su prilikom liječenja vankomicinom (vidjeti dio 4.4).

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

U svakoj grupi učestalosti, neželjene reakcije su navedene u opadajućem nizu prema ozbiljnosti.

Neželjene reakcije su navedene prema MeDRA klasifikaciji sistemima organa i kategoriji učestalosti:

Veoma često (≥1/10); često (≥1/100 do <1/10); povremeno (≥1/1000 do <1/100); rijetko (≥1/10000 do <1/1000); veoma rijetko (<1/10000); nepoznato (ne može se procijeniti na osnovu dostupnih podataka).

Opis odabranih neželjenih reakcija:

Reverzibilna neutropenija obično počinje jednu ili više nedjelja nakon početka intravenske terapije ili poslije ukupne doze veće od 25 g.

Tokom ili ubrzo nakon brze intravenske infuzije se može javiti anafilaktička/anafilaktoidna reakcija, uključujući otežano disanje. Intenzitet reakcije se smanjuje kada se prekine sa primjenom lijeka, obično između 20 minuta i 2 sata. Lijek Vondem treba primjenjivati sporom intravenskom infuzijom (vidjeti djelove 4.2 i 4.4). Nakon intramuskularne primjene, može se javiti nekroza na mjestu primjene.

Tinitus, koji ponekad prethodi nastanku gluvoće, treba smatrati indikacijom za prekid terapije. Ototoksičnost je primarno bila prijavljena kod pacijenata kojima su primijenjene velike doze, ili koji su bili na istovremenoj terapiji sa drugim ototoksičnim ljekovima kao što su aminoglikozidi, ili kod pacijenata koji su imali prethodno postojeće smanjenje bubrežne funkcije ili sluha.

Pedijatrijska populacija

Bezbjednosni profil je generalno konzistentan kod primjene kod djece i odraslih pacijenata. Nefrotoksičnost je opisana kod djece, uglavnom u kombinaciji sa drugim nefrotoksičnim ljekovima, kao što su aminoglikozidi.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

Savjetuje se simptomatska terapija, uz održavanje glomerularne filtracije. Vankomicin se slabo uklanja iz krvi hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom. Primijećeno je da metoda hemoperfuzije sa Amberlit smolom XAD-4 ima ograničeno djelovanje.

Farmakoterapijska grupa: glikopeptidni antibakterijski ljekovi

ATC kod: J01XA01 za intravensku primjenu, A07AA09 za oralnu primjenu

Mehanizam dejstva:

Vankomicin je triciklični glikopeptidni antibiotik koji inhibira sintezu ćelijskog zida osjetljivih bakterija vezivanjem visokim afinitetom za terminalnu D-alanil-D-alanin funkciju u prekursorskoj jedinici ćelijskog zida. Lijek ispoljava sporo baktericidno djelovanje u fazi diobe mikroorganizama. Pored toga, vankomicin smanjuje permeabilnost bakterijske ćelijske membrane i sinteze RNK.

Odnos farmakokinetika/farmakodinamika

Vankomicin pokazuje aktivnost nezavisno od koncentracije, pri čemu je vrijednost površine ispod krive (PIK) podijeljena minimalnom inhibitornom koncentracijom (engl. minimum inhibitory concentration, MIC) za ciljni mikroorganizam (PIK/MIC), primarni prediktivni parametar efikasnosti. Na osnovu podataka koji su dobijeni in vitro, podataka dobijenih ispitivanjem na životinjama i ograničenih podataka kod ljudi, odnos PIK/MIC od 400 utvrđen je kao ciljni odnos PK/PD za postizanje kliničke efikasnosti vankomicina. Da bi se postigao ovaj cilj, kada su MICs ≥ 1,0 mg/l, potrebno je primijeniti doze iz gornjeg dijela raspona doza i održavati trajno visoke minimalne koncentracije vankomicina u serumu (15-20 mg/l) (vidjeti dio 4.2).

Mehanizam rezistencije

Stečena rezistencija na glikopeptide je najčešća kod enterokoka i zasniva se na sticanju različitih kompleksa u genu rezistencije na vankomicinn koji mijenjaju ciljni D-alanil-D-alaninski dio u D-alanil-D-laktatni ili D-alanil-D-serinski koji slabo vezuju vankomicin. U nekim zemljama, porast broja slučajeva rezistencije je primijećen posebno kod enterokoka; pojava multirezistentnih sojeva Enterococcus faecium je posebno alarmantna.

Van geni su rijetko pronađeni kod Staphylococcus aureus, gdje promjene u strukturi ćelijskog zida rezultiraju „intermedijarnom” osjetljivošću, koja je najčešće heterogena. Takođe, prijavljeni su i meticilin rezistentni sojevi Staphylococcus aureus (MRSA) sa smanjenom osjetljivošću na vankomicin. Smanjena osjetljivost ili rezistencija na vankomicin kod Staphylococcus nije u potpunosti shvaćena. Potrebno je nekoliko genetskih elemenata i višestrukih mutacija.

Ne postoji unakrsna rezistencija između vankomicina i drugih klasa antibiotika. Prijavljena je unakrsna rezistencija sa drugim glikopeptidnim antibioticima, kao što je teikoplanin. Sekundarni razvoj rezistencije tokom terapije je rijedak.

Sinergizam

Kombinacija vankomicina sa aminoglikozidnim antibioticima ima sinergističko dejstvo protiv mnogih sojeva Staphylococcus aureus, neenterokokne grupe D streptokoka, enterokoka, kao i streptokoka iz Viridans grupe. Kombinacija vankomicina sa cefalosporinima ima sinergističko dejstvo protiv nekih oksacilin rezistentnih sojeva Staphylococcus epidermidis, kombinacija vankomicina sa rifampicinom ima sinergističko dejstvo protiv Staphylococcus epidermidis i parcijalno sinergističko dejstvo protiv nekih sojeva Staphylococcus aureus. Kako vankomicin u kombinaciji sa cefalosporinima može imati antagonističko dejstvo protiv nekih sojeva Staphylococcus epidermidis, i u kombinaciji sa rifampicinom protiv nekih sojeva Staphylococcus aureus, prethodno testiranje sinergizma je veoma korisno.

Treba uzeti uzorke za bakterijske kulture kako bi se izolovali i identifikovali uzročnici i odredila njihova osjetljivost na vankomicin.

Osjetljivost

Vankomicin je aktivan protiv gram-pozitivnih bakterija, kao što su stafilokoke, streptokoke, enterokoke, pneumokoke i klostridije. Gram-negativne bakterije su rezistentne na vankomicin. Učestalost stečene rezistencije za određene vrste može se razlikovati geografski i vremenski, zato su poželjni lokalni podaci o rezistenciji, posebno kod liječenja teških infekcija. Ako je status lokalne rezistencije takav da postoji sumnja u uspješnost vankomicina barem kod nekih tipova infekcija, treba tražiti stručni savjet. Ova informacija daje samo približne smjernice o tome da li su mikroorganizmi osjetljivi na vankomicin. Sljedeće vrijednost i minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) su utvrđene od strane Evropskog komiteta za testiranje osjetljivosti na antibiotike (engl. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST):

1 S. aureus sa vrijednostima MIC za vankomicin od 2 mg/l su na granici distribucije divljeg tipa i može doći do smanjenog kliničkog odgovora.

Resorpcija

Vankomicin se primjenjuje intravenski za terapiju sistemskih infekcija.

Kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega, intravenskom upotrebom ponovljenih doza od 1g vankomicina (15 mg/kg) u vidu infuzije tokom 60 minuta postižu se prosječne koncentracije u plazmi od 50-60 mg/l, 20-25 mg/l i 5-10 mg/l, odmah, 2 sata i 11 sati nakon završetka infuzije, ovim redosljedom. Koncentracije u plazmi nakon ponovljenog doziranja su slične onima koje se postižu nakon primjene jedne doze.

Oralno primijenjeni vankomicin obično ne prolazi u sistemsku cirkulaciju. Međutim, postoji mogućnost resorpcije nakon oralne primjene kod pacijenata sa kolitisom (pseudomembranoznim). Ako postoji oštećenje bubrežne funkcije, postoji mogućnost akumulacije vankomicina.

Distribucija

Volumen distribucije je otprilike 60 l/1,73 m2 površine tijela. Pri koncentracijama vankomicina u serumu od 10 do 100 mg/l, procenat vezivanja vankomicina za proteine plazme je približno 30-55%, izmjereno ultrafiltracijom.

Vankomicin lako prelazi u krv pupčane vrpce preko placente. Ukoliko ne postoji inflamacija moždanih ovojnica, vankomicin prolazi kroz krvno-moždanu barijeru u maloj mjeri.

Biotransformacija

Vankomicin se metaboliše u maloj mjeri. Nakon parenteralne primjene, skoro potpuno se eliminiše kao mikrobiološki aktivna supstanca (približno 75-90% u roku od 24 sata) putem bubrega, glomerularnom filtracijom.

Eliminacija

Poluvrijeme eliminacije vankomicina je 4 do 6 sati kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega, dok je kod djece 2,2-3 sata. Klirens plazme je otprilike 0,058 l/kg/h, a klirens bubrega je 0,048 l/kg/h. Tokom prva 24 sata, približno 80% primijenjene doze vankomicina se izluči putem urina glomerularnom filtracijom. Ukoliko je funkcija bubrega oštećena, izlučivanje vankomicina je produženo. Kod anefričnih pacijenata, poluvrijeme eliminacije je 7,5 dana. Zbog ototoksičnosti kod terapije vankomicinom, neophodno je praćenje koncentacija lijeka u plazmi.

Bilijarno izlučivanje je zanemarljivo (manje od 5% doze lijeka).

Iako se vankomicin ne eliminiše efikasno hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom, prijavljeni su slučajevi povećanja klirensa vankomicina kod hemoperfuzije i hemofiltracije.

Nakon oralne primjene, samo dio primijenjene doze se može naći u urinu. Nasuprot tome, visoke koncentracije vankomicina se nalaze u fecesu ( > 3100 mg/kg sa dozama od 2000 mg/dan).

Linearnost/nelinearnost

Koncentracija vankomicina se uglavnom povećava srazmjerno povećanju doze. Koncentracije u plazmi nakon primjene ponovljenih doza su slične onim nakon primjene pojedinačne doze.

Karakteristike u posebnim grupama

Oštećenje funkcije bubrega

Vankomicin se primarno eliminiše glomerularnom filtracijom. Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, poluvrijeme eliminacije vankomicina je produženo, a ukupni klirens smanjen. Optimalnu dozu treba izračunati u skladu sa preporukama za doziranje navedenim u dijelu 4.2 Doziranje i način primjene.

Oštećenje funkcije jetre

Farmakokinetika vankomicina nije promijenjena kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre.

Trudnice

Kod trudnica je ponekad potrebno značajno povećanje doze vankomicina da bi se postigle terapijske koncentracije lijeka u serumu (vidjeti dio 4.6).

Gojazni pacijenti

Distribucija vankomicina se može promijeniti kod pacijenata sa povećanom tjelesnom masom zbog povećanja volumena distribucije i klirensa bubrega, kao i mogućih promjena vezivanja proteina u plazmi. U ovim subpopulacijama, koncentracije vankomicina u serumu bile su veće od očekivanih kod zdravih, odraslih muških osoba (vidjeti dio 4.2).

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetika vankomicina je pokazala široku inter-individualnu varijabilnost kod prijevremeno rođene i novorođenčadi rođene u terminu. Kod novorođenčadi, nakon intravenske upotrebe, volumen distribucije vankomicina varira između 0,38 i 0,97 l/kg, slično kao kod odraslih, dok klirens varira između 0,63 i 1,4 ml/kg/min. Poluvrijeme eliminacije varira između 3,5 i 10 sati i duže je nego kod odraslih, što odražava uobičajeno niže vrijednost i za klirens kod novorođenčadi. Kod odojčadi i starije djece, volumen distribucije je između 0,26-1,05 l/kg, dok je klirens između 0,33-1,87 ml/kg/min.

Iako nisu sprovedene dugotrajne studije kod životinja u cilju procjene karcinogenog potencijala, nije uočen mutageni potencijal vankomicina u standardnim laboratorijskim analizama. Nijesu sprovedene konačne studije ispitivanja plodnosti.

Hlorovodonična kiselina (za podešavanje pH)

Rastvori vankomicina imaju nisku pH vrijednost. Ovo može dovesti do hemijske ili fizičke nestabilnosti ako se miješaju sa drugim supstancama. Treba izbjegavati miješanje sa baznim rastvorima. Prije upotrebe svaki parenteralni rastvor treba vizualno pregledati na taloženje i promjenu boje.

Pokazalo se da postoji fizička inkompatibilnost između rastvora vankomicina i beta-laktamskih antibiotika, kada se rastvori pomiješaju. Vjerovatnoća za pojavu taloga se povećava pri većim koncentracijama vankomicina. Preporučuje se da se infuzione cijevi dobro isperu između primjene ovih antibiotika. Takođe se savjetuje da se rastvori vankomicina razblaže na koncentraciju od 5 mg/ml ili manju.

Iako intravitrealna injekcija ne spada u odobrene načine primjene vankomicina, prijavljena je pojava

precipitacije posle intravitrealne injekcije vankomicina i ceftazidima za liječenje endoftalmitisa, pri korišćenju različitih špriceva i igala. Precipitati su se postepeno rastvorili, a za potpuno čišćenje očne duplje bilo je potrebno dva mjeseca, sa poboljšanjem oštrine vida.

Ovaj lijek se ne smije miješati sa drugim ljekovima osim onih koji su navedeni u odjeljku 6.6.

Vondem, 500 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju:

2 godine.

Vondem, 1000 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju:

3 godine.

Nakon rekonstitucije/razblaženja

Sa mikrobiološke tačke gledišta, lijek se mora upotrijebiti odmah. Ako se lijek ne upotrijebi odmah, odgovornost za vrijeme i uslove čuvanja prije upotrebe preuzima korisnik. Dokazana je hemijska i fizička stabilnost u toku 24 sati na temperaturi od 2°C do 8°C.

Prašak

Čuvati na temperaturi do 25°C u originalnom pakovanju radi zaštite od svjetlosti.

Nakon rekonstitucije/razblaženja: Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije/razblaživanja lijeka, vidjeti odjeljak 6.3.

Prije upotrebe, parenteralni lijek treba vizualno pregledati na taloženje i promjenu boje, kad god je to moguće.Rastvor parenteralnog praška, a koji je namijenjen za oralnu primjenu se može u toku 96 sati čuvati u frižideru (na temperaturi od 2°C do 8°C).

Vondem, 500 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju:

Bočica od bezbojnog stakla (tip I), zapremine 19 ml, sa gumenim čepom (tip I), aluminijumskom kapicom i plastičnim flip-off poklopcem.

Ukupno 10 bočica (10x500 mg) u kartonskoj kutiji.

Vondem, 1000 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju:

Bočica od bezbojnog stakla (tip I), zapremine 30.5 ml, sa gumenim čepom (tip I), aluminijumskom kapicom i plastičnim flip-off poklopcem.

Ukupno 10 bočica (10x1000 mg) u kartonskoj kutiji.

Bočice su samo za jednokratnu upotrebu. Neiskorišteni lijek se mora baciti.

Prije primjene, lijek se mora rekonstituisati, a dobijeni koncentrat razblažiti.

Priprema rekonstituisanog koncentrata

Lijek Vondem, 500 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju

Neposredno prije primjene lijeka, dodati 10 ml vode za injekcije u bočicu. Bočice koje se rekonstituišu na ovaj način daju rastvor koncentracije 50 mg/ml. Poslije rekonstitucije praška u vodi za injekcije, formira se bistar rastvor. Za uslove čuvanja rekonstituisanog lijeka, vidjeti dio 6.3.

Lijek Vondem, 1000 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju

Neposredno prije primjene lijeka, dodati 20 ml vode za injekcije u bočicu. Bočice koje se rekonstituišu na ovaj način daju rastvor koncentracije 50 mg/ml. Poslije rekonstitucije praška u vodi za injekcije, formira se bistar rastvor. Za uslove čuvanja rekonstituisanog lijeka, vidjeti dio 6.3.

Dalje rastvaranje je neophodno. Pročitajte u nastavku dalje instrukcije:

Intermitentna infuzija je preporučeni način primjene lijeka:

Rekonstituisani rastvor koji sadrži 500 mg vankomicina treba razblažiti sa najmanje 100 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida ili 5% rastvora glukoze kao rastvarača, dok rekonstituisani rastvor koji sadrži 1000 mg vankomicina treba razblažiti sa najmanje 200 ml navedenih rastvarača. Željenu dozu treba primijeniti kao sporu intravensku infuziju u trajanju od najmanje 60 minuta.

Ako se primjenjuje većom brzinom ili u većoj koncentraciji, postoji mogućnost indukovanja značajne hipotenzije uz tromboflebitis. Brza primjena može dovesti do crvenila i prolaznog osipa na vratu i ramenima.

Kontinuirana infuzija (treba primjenjivati samo kada intermitentna infuzija nije izvodljiva):

1000 mg ili 2000 mg vankomicina se može dodati u dovoljnu količinu 0,9% rastvora natrijum hlorida ili 5% rastvora glukoze da bi se postigla željena doza koju treba primijeniti kao infuziju tokom 24 sata.

Preporučuje se da koncentracija vankomicina ne bude veća od 5 mg/ml. Kod određenih pacijenata kod kojih je ograničen unos tečnosti, smiju se koristiti koncentracije lijeka do 10 mg/ml.

Brzina infuzije ne smije biti veća od 10 mg/min.Za uslove čuvanja razblaženog lijeka, vidjeti dio 6.3.

Prije primjene, rekonstituisani i razblaženi rastvor treba vizuelno provjeriti na prisustvo čestica i obojenost. Samo bistar i bezbojan do svijetlo žut rastvor bez vidljivih čestica smije da se koristi.

Oralna primjena

Sadržaj bočica za parenteralnu primjenu, može se primijeniti i za oralnu primjenu.

Kako bi se poboljšao ukus, u rastvor se, u vrijeme primjene lijeka, mogu dodati uobičajeni sirupi sa aromom.

Neupotrijebljeni lijek i sav otpadni materijal uništavaju se u skladu sa važećim propisima.

Lijek Vondem sadrži aktivnu supstancu vankomicin. Vankomicin je antibiotik koji pripada antibioticima iz grupe glikopeptida. Vankomicin djeluje tako što eliminiše određene bakterije koje uzrokuju infekcije.

Lijek Vondem se može primijeniti kao rastvor za infuziju ili kao oralni rastvor.

Lijek Vondem se koristi primijenjen kao intravenska infuzija u svim uzrasnim grupama za liječenje sljedećih ozbiljnih infekcija:

• Infekcije kože i potkožnog tkiva.
• Infekcije kostiju i zglobova.
• Infekcije pluća (pneumonija).
• Infekcije unutrašnjeg sloja srčanog mišića (endokarditis) i sprječavanje endokarditisa kod pacijenata koji su pod rizikom tokom velikih hirurških intervencija.

Lijek Vondem se može primijeniti i oralno kod odraslih i djece za liječenje infekcije crijevne sluznice praćene oštećenjem sluznice (pseudomembranozni kolitis), uzrokovane bakterijom Clostridium diffiicle.

Lijek Vondem ne smijete koristiti:

- ako ste alergični (preosjetljivi) na vankomicin ili na bilo koji drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6).

Upozorenja i mjere opreza:

Nakon primjene vankomicina u oko, moguća su ozbiljna neželjena dejstva koja mogu dovesti do gubitka vida.

Razgovarajte sa svojim ljekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom prije nego što primite lijek Vondem:

- ako ste ranije, nakon primjene lijeka Vondem, imali težak osip kože ili ljuštenje kože, stvaranje plikova na koži i/ili ranica u ustima; ozbiljne neželjene reakcije kože, uključujući Steven-Johnson-ov sindrom, toksičnu epidermalnu nekrolizu, reakcije praćene eozinofilijom i sistemskim simptomima, akutnu egzantematoznu pustulozu (AGEP), prijavljene su prilikom primjene vankomicina. Odmah prekinite sa primjenom vankomicina i zatražite medicinsku pomoć ako primijetite bilo kakve simptome opisane u dijelu 4;

- ako ste ranije imali alergijsku reakciju na teikoplanin, jer to ukazuje da ste možda alergični i na vankomicin;

- ako imate poremećaj sluha, pogotovo ako ste starijeg životnog doba (biće potrebno ispitivati sluh tokom liječenja);

- ako imate poremećaj funkcije bubrega (potrebno je da radite analize krvi i funkcije bubrega tokom liječenja);

- ako primate lijek Vondem putem intravenske infuzije, umjesto oralno, za liječenje dijareje (proliva) povezane sa infekcijom koja je uzrokovana bakterijom Clostridium difficile.

Razgovarajte sa svojim ljekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom tokom liječenja lijekom Vondem:

- ako primate lijek Vondem tokom dužeg vremenskog perioda (potrebno je da radite analize krvi i funkcije jetre i bubrega tokom liječenja);

-ako Vam se tokom liječenja pojavi bilo kakva reakcija na koži;

- ako se javi težak ili dugotrajan proliv tokom ili nakon liječenja lijekom Vondem, odmah obavijestite svog ljekara. To može biti znak zapaljenja crijeva (pseudomembranozni kolitis), koje prati liječenje antibioticima.

Djeca

Lijek Vondem treba primjenjivati sa posebnom oprezom kod prijevremeno rođene djece i novorođenčadi uopšte, zbog nedovoljne razvijenosti funkcije bubrega i moguće akumulacije vankomicina u krvi. Za ovu uzrasnu grupu možda će biti potrebni testovi za kontrolu vrijednosti vankomicina u krvi.

Istovremena primjena vankomicina i anestetika povezana je sa pojavom crvenila kože (eritema) i alergijskih reakcija kod djece. Takođe, istovremena primjena vankomicina i drugih ljekova, kao što su aminoglikozidni antibiotici, nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAIL, npr. ibuprofen) ili amfotericin B (lijek protiv gljivičnih infekcija), može povećati rizik od oštećenja bubrega, i zbog toga su neophodne česte analize krvi i testovi funkcije bubrega.

Primjena drugih ljekova

Obavijestite Vašeg ljekara ili farmaceuta ako uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge ljekove, uključujući i ljekove koji se dobijaju bez recepta.

Poseban oprez je potreban ako se lijek Vondem uzima zajedno sa sljedećim ljekovima:

- anestetici - ovo može uzrokovati crvenilo kože, crvenilo lica uz talase vrućine, nesvjesticu, kolaps ili čak srčani udar. Treba da obavijestite Vašeg ljekara ako uzimate vankomicin a treba da imate operaciju;

- bilo koji ljekovi koji utiču na nerve ili na funkciju bubrega, kao što su amfotericin B (lijek koji se koristi za liječenje gljivičnih infekcija), aminoglikozidi, bacitracin, polimiksin B, kolistin, viomicin (antibiotici), ili cisplatin (lijek koji se koristi za liječenje raka), piperacilin/tazobaktam;

- snažni diuretici (snažni ljekovi za izbacivanje viška tečnosti iz organizma, pojačano mokrenje), kao što je furosemid.

Vaš ljekar će odlučiti da li je i dalje za Vas pogodno da uzimate ovaj lijek.

Plodnost, trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, posavjetujte se sa svojim ljekarom ili farmaceutom prije uzimanja ovog lijeka.

Uticaj lijeka Vondem na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama

Lijek Vondem nema ili ima zanemarljiv uticaj na sposobnost upravljanja vozilom ili rukovanja mašinama.

Uvijek uzimajte ovaj lijek tačno onako kako Vam je rekao Vaš ljekar ili farmaceut. Provjerite sa ljekarom ili farmaceutom ako niste sigurni kako da koristite ovaj lijek.

Lijek Vondem će Vam davati zdravstveni radnik u bolnici. Vaš ljekar će odrediti dozu lijeka i koliko dugo će trajati primjena lijeka.

Doziranje

Doza lijeka koju ćete primiti zavisi od:

- Vaše starosti;

- Vaše tjelesne mase;

- vrste infekcije koju imate;

- stanja funkcije Vaših bubrega;

- stanja Vašeg čula sluha;

- drugih ljekova koje uzimate.

Intravenska upotreba

Odrasli i adolescenti (uzrasta 12 godina i stariji)

Doza lijeka koju ćete primiti, izračunaće se na osnovu Vaše tjelesne mase. Uobičajena doza je 15-20 mg po kg tjelesne mase primijenjena kao intravenska infuzija, svakih 8 do 12 sati. U nekim slučajevima, Vaš ljekar može odlučiti da inicijalna doza bude do 30 mg po kg tjelesne mase. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2 g.

Primjena kod djece

Djeca uzrasta od 1 mjeseca do 12 godina

Doza lijeka se određuje na osnovu tjelesne mase. Uobičajena doza je 10-15 mg po kg tjelesne mase primijenjena kao intravenska infuzija, svakih 6 sati.

Novorođenčad, prijevremeno rođena i rođena u terminu (0-27 dana)

Doza lijeka se određuje na osnovu postmenstrualne starosti (vrijeme proteklo između prvog dana posljednje menstruacije i rođenja (gestaciona starost) plus vrijeme nakon rođenja (postnatalna starost)).

Za starije pacijente, trudnice i pacijente sa oštećenom funkcijom bubrega, uključujući i one na dijalizi, možda će biti potrebno drugačije doziranje.

Oralna upotreba

Odrasli i adolescenti (uzrasta od 12 do 18 godina)

Preporučena doza vankomicina je 125 mg svakih 6 sati. U nekim slučajevima, Vaš ljekar može odlučiti da poveća dozu na 500 mg svakih 6 sati. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2 g.

Ukoliko ste ranije imali infekcije sluznice, možda će biti potrebno drugačije doziranje i drugačije trajanje terapije.

Primjena kod djece

Novorođenčad, odojčad i djeca uzrasta do 12 godina

Preporučena doza vankomicina je 10 mg po kg tjelesne mase, svakih 6 sati. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2 g.

Način primjene

Lijek se primjenjuje kao intravenska infuzija, što znači da lijek prelazi iz infuzione boce ili vrećice kroz cijev u Vaše krvne sudove i Vaše tijelo. Vaš ljekar ili medicinska sestra će uvijek primijeniti vankomicin u krv, ne u mišić. Primjena lijeka u venu će trajati najmanje 60 minuta.

Ukoliko se lijek primjenjuje za liječenje želudačnih poremećaja (pseudomembranozni kolitis), mora se primijeniti kao rastvor za oralnu upotrebu (preko usta).

Trajanje terapije

Ukupno trajanje primjene lijeka zavisi od tipa infekcije i može trajati nekoliko nedjelja. Trajanje liječenja može biti različito, u zavisnosti od individualnog odgovora svakog pacijenta.

U toku liječenja, možete imati dodatne analize krvi, urina i čula sluha, kako bi se otkrila moguća neželjena dejstva lijeka.

Ako ste uzeli više lijeka VONDEM nego što je trebalo

Lijek će Vam davati zdravstveni radnik u bolnici, i mala je vjerovatnoća da ćete dobiti veću ili manju dozu od propisane. Ipak, obavijestite svog ljekara ili medicinsku sestru ako imate bilo kakve sumnje. Ako imate bilo kakvih dodatnih pitanja o primjeni ovog lijeka, obratite se Vašem ljekaru ili medicinskoj sestri.

Kao i svi ljekovi i lijek Vondem može izazvati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju javiti kod svakoga.

Lijek Vondem može izazvati alergijske reakcije, mada su ozbiljne alergijske reakcije (anafilaktički šok) rijetke. Obavijestite svog ljekara odmah ako se javi iznenadno zviždanje prilikom disanja, otežano disanje, crvenilo gornjeg dijela tijela, osip ili svrab.

Prekinite primjenu lijeka i odmah zatražite medicinsku pomoć ako primijetite sljedeće simptome:

• crvenkaste mrlje na trupu u ravni kože, u obliku mete ili kružnog oblika, često sa plikovima u središtu, ljuštenje kože, ranice u ustima, grlu, nosu, genitalijama ili očima. Ovim ozbiljnim neželjenim reakcijama može prethoditi povišena tjelesna temperatura i simptomi slični gripu (Steven-Johnson-ov sindrom i toksična epidermalna nekroliza);
• široko rasprostranjen osip, visoka tjelesna temperatura i uvećani limfni čvorovi (DRESS sindrom ili sindrom preosjetljivosti);
• crveni, ljuspasti osip sa neravninama ispod kože i plikovima praćen povišenom tjelesnom temperaturom na početku primjene terapije (akutna generalizovana egzantematozna pustuloza).

Resorpcija vankomicina iz gastrointestinalnog trakta je zanemarljiva. Međutim, ako imate zapaljenje digestivnog trakta, naročito ako imate i poremećaj funkcije bubrega, mogu se pojaviti neželjene reakcije nakon primjene vankomicina infuzijom.

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata):

- pad krvnog pritiska;

- nedostatak vazduha (kratak dah), zvučno disanje (neprijatan zvuk koji nastaje zbog opstrukcije prolaska vazduha u gornjem dijelu disajnih puteva);

- osip, zapaljenje sluzokože usta, svrab, osip koji svrbi, koprivnjača;

- problemi sa bubrezima koji se mogu otkriti analizom krvi;

- crvenilo gornjeg dijela tijela i lica, zapaljenje vene.

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata):

- privremeni ili trajni gubitak sluha.

Rijetka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata):

- smanjenje broja bijelih krvnih ćelija, crvenih krvnih ćelija i trombocita (krvnih ćelija odgovornih za koagulaciju (zgrušavanje) krvi);

- povećanje broja nekih bijelih krvnih ćelija u krvi;

- gubitak ravnoteže, zujanje u ušima, vrtoglavica;

- zapaljenje krvnih sudova;

- mučnina;

- zapaljenje bubrega i insuficijencija (slabost) bubrega;

- bol u grudima i mišićima leđa;

- povišena tjelesna temperatura, drhtavica.

Veoma rijetka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata):

- nagla pojava teške alergijske reakcije na koži sa pojavom plikova ili perutanjem kože. Ova reakcija može biti udružena sa povišenom tjelesnom temperaturom i bolovima u zglobovima;

- zastoj srca;

- zapaljenje crijeva koje uzrokuje bol u stomaku i proliv (pseudomembranozni kolitis); moguća je i pojava krvi u stolici.

Nepoznata učestalost (ne može se procijeniti na osnovu dostupnih podataka):

- mučnina (povraćanje), proliv;

- zbunjenost, pospanost, nedostatak energije, otok, zadržavanje tečnosti, smanjeno izlučivanje urina;

- osip sa otokom ili bolom iza ušiju, na vratu, preponama, ispod brade i pazuha (uvećani limfni čvorovi), analize krvi i funkcije jetre pokazuju neuobičajene vrijednosti;

- osip sa plikovima i povišenom tjelesnom temperaturom.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

faks: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

Lijek čuvajte van pogleda i domašaja djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka upotrebe navedenog na kutiji i boci. Rok upotrebe odnosi se na poslednji dan navedenog mjeseca.

Neotvoreni lijek čuvati na temperaturi do 25°C. Bočicu čuvati u spoljašnjem pakovanju radi zaštite od svjetlosti.

Nakon rekonstitucije, dokazana je hemijska i fizička stabilnost rastvora rekonstituisanog sa vodom za injekcije (koncentracija rastvora: 50 mg/ml) u toku 96 sati u frižideru na temperaturi od 2°C do 8°C.

Dokazana je hemijska i fizička stabilnost nakon razblaženja rekonstituisanog rastvora u 0,9% rastvoru

natrijum hlorida i 5% glukozi (koncentracija rastvora: 5 mg/ml) u toku 96 sati u frižideru na temperaturi od 2°C do 8°C.

Sa mikrobiološke tačke gledišta rekonstituisani rastvor i rastvor nakon razblaženja treba odmah primijeniti nakon pripreme za upotrebu. Ako se odmah ne upotrijebi, odgovornost za vrijeme i uslove čuvanja prije upotrebe preuzima korisnik, a ono ne bi smjelo da bude duže od 24 sata na temperaturi od 2°C do 8°C, osim ako rekonstitucija/razblaženje nije obavljeno pod kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Ovaj lijek je namijenjen samo za jednokratnu upotrebu i Vaš ljekar će neiskorišćenu količinu lijeka ukloniti u skladu sa važećim propisima.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Vondem

Vondem, 500 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju:

Aktivna supstanca je vankomicin (u obliku vankomicin hidrohlorida).

Jedna bočica sadrži 500 mg vankomicin hidrohlorida što je ekvivalentno 500 000 i.j. vankomicina.

Vondem, 1000 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju:

Aktivna supstanca je vankomicin (u obliku vankomicin hidrohlorida).

Jedna bočica sadrži 1000 mg vankomicin hidrohlorida što je ekvivalentno 1 000 000 i.j. vankomicina.

Kako izgleda lijek Vondem i sadržaj pakovanja

Lijek Vondem je prašak za koncentrat za rastvor za infuziju.

Homogeni, bijeli do ružičast liofilizirani prašak.

Vondem, 500 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju:

Bočica od bezbojnog stakla (tip I), zapremine 19 ml, sa gumenim čepom (tip I), aluminijumskom kapicom i plastičnim flip-off poklopcem.

Ukupno 10 bočica (10x500 mg) u kartonskoj kutiji.

Vondem, 1000 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju:

Bočica od bezbojnog stakla (tip I), zapremine 30.5 ml, sa gumenim čepom (tip I), aluminijumskom kapicom i plastičnim flip-off poklopcem.

Ukupno 10 bočica (10x1000 mg) u kartonskoj kutiji.

Savjetovanje / medicinska edukacija

Antibiotici se koriste za liječenje bakterijskih infekcija. Oni nisu efikasni protiv virusnih infekcija.

Ako Vam je Vaš ljekar propisao antibiotike, potrebni su Vam isključivo za Vašu trenutnu bolest.

Uprkos antibioticima, neke bakterije mogu preživjeti ili dalje rasti. Ovaj se fenomen naziva rezistencija (otpornost): neki antibiotski tretmani postaju neefikasni.

Pogrešna primjena antibiotika povećava rezistenciju. Možete čak doprinijeti tome da bakterije postanu otporne i time da usporite Vaše liječenje ili smanjite efikasnost antibiotika ako ne poštujete odgovarajuću:

- dozu,

- raspored uzimanja lijeka,

- trajanje liječenja.

Prema tome, kako bi se očuvala efikasnost ovog lijeka:

1 - Koristite antibiotike samo kada je propisano.

2 - Strogo slijedite propisana uputstva.

3 - Nemojte ponovno koristiti antibiotik bez ljekarskog recepta, čak i ako želite da liječite sličnu bolest.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

Evropa Lek Pharma d.o.o. Podgorica

Kritskog odreda 4/1, 81000 Podgorica, Crna Gora

Proizvođač:

Demo SA Pharmaceutical Industry

21st km National Road Athens-Lamia

Krioneri Attiki, 14568, Grčka

Režim izdavanja lijeka

Ograničen recept

Broj i datum dozvole

Vondem, 500 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju:

2030/22/2979 – 1008 od 08.11.2022. godine

Vondem, 1000 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju:

2030/22/2980 - 1009 od 08.11.2022. godine

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Novembar, 2022. godine

SLJEDEĆE INFORMACIJE SU NAMIJENJENE ISKLJUČIVO ZDRAVSTVENIM RADNICIMA:

Bočice su samo za jednokratnu upotrebu. Neiskorišteni lijek se mora baciti.

Prije primjene, lijek se mora rekonstituisati, a dobijeni koncentrat razblažiti.

Priprema rekonstituisanog koncentrata

Lijek Vondem, 500 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju

Neposredno prije primjene lijeka, dodati 10 ml vode za injekcije, u skladu sa propisom Ph.Eur. u bočicu. Bočice koje se rekonstituišu na ovaj način daju rastvor koncentracije 50 mg/ml. Poslije rekonstitucije praška u vodi za injekcije, formira se bistar rastvor.

Lijek Vondem, 1000 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju

Neposredno prije primjene lijeka, dodati 20 ml vode za injekcije, u skladu sa propisom Ph.Eur. u bočicu. Bočice koje se rekonstituišu na ovaj način daju rastvor koncentracije 50 mg/ml. Poslije rekonstitucije praška u vodi za injekcije, formira se bistar rastvor.

Dalje rastvaranje je neophodno. Pročitajte u nastavku dalje instrukcije:

Intermitentna infuzija je preporučeni način primjene lijeka:

Rekonstituisani rastvor koji sadrži 500 mg vankomicina treba razblažiti sa najmanje 100 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida ili 5% rastvora glukoze kao rastvarača, dok rekonstituisani rastvor koji sadrži 1000 mg vankomicina treba razblažiti sa najmanje 200 ml navedenih rastvarača. Željenu dozu treba primijeniti kao intravensku infuziju u trajanju od najmanje 60 minuta.

Ako se primjenjuje većom brzinom ili u većoj koncentraciji, postoji mogućnost indukovanja značajne hipotenzije uz tromboflebitis. Brza primjena može dovesti do crvenila i prolaznog osipa na vratu i ramenima.

Kontinuirana infuzija (treba primjenjivati samo kada intermitentna infuzija nije izvodljiva):

1000 mg ili 2000 mg vankomicina se može dodati u dovoljnu količinu 0,9% rastvora natrijum hlorida ili 5% rastvora glukoze da bi se postigla željena doza, koju treba primijeniti kao infuziju tokom 24 sata. Preporučuje se da koncentracija vankomicina ne bude veća od 5 mg/ml. Kod određenih pacijenata kod kojih je ograničen unos tečnosti, smiju se koristiti koncentracije lijeka do 10 mg/ml.

Brzina infuzije ne smije biti veća od 10 mg/min.

Prije primjene, rekonstituisani i razblaženi rastvor treba vizuelno provjeriti na prisustvo čestica i obojenost. Samo bistar i bezbojan do svijetlo žut rastvor bez vidljivih čestica smije da se koristi.

Oralna primjena

Sadržaj bočica za parenteralnu primjenu, može se primijeniti i za oralnu primjenu.

Kako bi se poboljšao ukus, u rastvor se, u vrijeme primjene lijeka, mogu dodati uobičajeni sirupi sa aromom.

Inkompatibilnosti

Rastvori vankomicina imaju nisku pH vrijednost. Ovo može dovesti do hemijske ili fizičke nestabilnosti ako se miješaju sa drugim supstancama. Treba izbjegavati miješanje sa baznim rastvorima. Prije upotrebe, svaki parenteralni rastvor treba vizualno pregledati na taloženje i promjenu boje.

Pokazalo se da postoji fizička inkompatibilnost između rastvora vankomicina i beta-laktamskih antibiotika, kada se rastvori pomiješaju. Vjerovatnoća za pojavu taloga se povećava pri većim koncentracijama vankomicina. Preporučuje se da se intravenski putevi dobro isperu između primjene ovih antibiotika. Takođe se savjetuje da se rastvori vankomicina razblaže na koncentraciju od 5 mg/ml ili manju.

Iako intravitrealna injekcija ne spada u odobrene načine primjene vankomicina, prijavljena je pojava precipitacije poslije intravitralne injekcije vankomicina i ceftazidima za liječenje endoftalmitisa, pri korišćenju različitih špriceva i igala. Precipitati su se postepeno rastvorili, a za potpuno očišćenje očne duplje bilo je potrebno dva mjeseca, sa poboljšanjem oštrine vida.

Rok primjene nakon rekonstitucije/razblaženja

Sa mikrobiološke tačke gledišta, lijek se mora upotrijebiti odmah. Ako se lijek ne upotrijebi odmah, odgovornost za vrijeme i uslove čuvanja prije upotrebe preuzima korisnik. Dokazana je hemijska i fizička stabilnost u toku 24 sati na temperaturi od 2°C do 8°C.

Neupotrijebljeni lijek i sav otpadni materijal uništavaju se u skladu sa važećim propisima.