VANCOMYCIN-MIP 1000mg prašak za rastvor za infuziju

Intravenska primjena

Lijek Vancomycin-MIP je indikovan u svim uzrasnim grupama za liječenje sljedećih infekcija (vidjeti djelove 4.2, 4.4 i 5.1):

- komplikovane infekcije kože i mekih tkiva (engl. Complicated skin and soft tissue infections, cSSTI)

- infekcije kostiju i zglobova

- vanbolnički stečena pneumonija (engl. Community acquired pneumonia, CAP)

- bolnička pneumonija (engl. Hospital acquired pneumonia, HAP) uključujući pneumoniju povezanu sa mehaničkom ventilacijom

- infektivni endokarditis

Lijek Vancomycin-MIP je takođe indikovan u svim uzrasnim grupama za perioperativnu antibakterijsku profilaksu kod pacijenata koji su u visokom riziku od razvoja bakterijskog endokarditisa pri velikim hirurškim intervencijama.

Oralna upotreba

Lijek Vancomycin-MIP je indikovan u svim uzrasnim grupama za liječenje infekcije uzrokovane bakterijom Clostridium difficile (CDI) (vidjeti djelove 4.2, 4.4 i 5.1):

Prilikom određivanja terapije treba uzeti u obzir zvanične preporuke za racionalno korišćenje antimikrobnih ljekova.

Doziranje

Kada je odgovarajuće, vankomicin treba primjeniti u kombinaciji sa drugim antibakterijskim ljekovima.

Intravenska primjena

Početna doza treba da bude bazirana na tjelesnoj masi pacijenta. Kasnije prilagođavanje doze bazira se na određivanju koncentracija lijeka u serumu kako bi se postigla ciljna koncentracija. Prilikom prilagođavanja doze treba uzeti u obzir i funkciju bubrega pacijenta i interval primjene lijeka.

Pacijenti uzrasta 12 godina i stariji

Preporučena doza je 15 do 20 mg/kg tjelesne mase svakih 8 do 12 sati (ne više od 2 g po dozi).

Kod ozbiljno bolesnih pacijenata, udarna doza od 25-30 mg/kg tjelesne mase može se koristiti za brzo postizanje ciljne terapijske koncentracije vankomicina u serumu.

Odojčad i djeca uzrasta od 1 mjeseca do manje od 12 godina

Preporučena doza je 10 do 15 mg/kg tjelesne mase svakih šest sati (vidjeti dio 4.4).

Novorođenčad rođena u terminu (od rođenja do 27. postnatalnog dana) i prijevremeno rođena (od rođenja do očekivanog termina porođaja plus 27 dana)

Za utvrđivanje režima doziranja kod novorođenčadi treba tražiti savjet od ljekara sa iskustvom u oblasti neonatologije. Jedan od mogućih načina doziranja vankomicina kod novorođenčadi je prikazan u sljedećoj tabeli (vidjeti dio 4.4):

PMA: postmenstrualna starost [vrijeme proteklo od prvog dana posljednje menstruacije i rođenja (gestacijska starost) plus vrijeme nakon rođenja (postnatalna starost)].

Perioperativna profilaksa kod bakterijskog endokarditisa u svim uzrasnim grupama

Preporučena doza je inicijalna doza od 15 mg/kg prije indukcije anestezije. U zavisnosti od trajanja operacije, može biti potrebna druga doza vankomicina.

Trajanje terapije

Predloženo trajanje terapije je dato u tabeli u nastavku. U svakom slučaju, trajanje terapije treba da bude prilagođeno tipu i težini infekcije i individualnom kliničkom odgovoru.

*Nastaviti terapiju dok debridman postane nepotreban, do kliničkog poboljšanja pacijenta i kada je pacijent afebrilan 48 do 72 sata

**U slučaju protetskih zglobnih infekcija treba razmotriti dugotrajniju oralnu supresivnu terapiju odgovarajućim antibiotikom

***Trajanje i potreba za kombinovanom terapijom je bazirana na tipu valvule i vrsti mikroorganizma.

Posebne populacije

Stariji pacijenti

Mogu biti potrebne manje doze održavanja zbog smanjenja funkcije bubrega kod starijih pacijenata.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega inicijalno treba razmotriti primjenu početne doze i potom pratiti minimalne koncentracije vankomicina u serumu, a ne planirati režim doziranja, posebno kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega ili onih kod kojih se primjenjuje terapija zbog transplantacije bubrega (. Renal replacement therapy, RRT), zbog različitih faktora koji mogu uticati na koncentraciju vankomicina.

Kod pacijenata sa blagim ili umjerenim oštećenjem funkcije bubrega, početna doza se ne smije smanjiti. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega poželjnije je produžiti interval između doza nego primjeniti manju dnevnu dozu.

Treba razmotriti istovremenu primjenu ljekova koji mogu da smanje klirens vankomicina i/ili potenciraju njegova neželjena dejstva (vidjeti dio 4.4).

Lijek Vankomicin-MIP se slabo dijalizuje intermitentnom hemodijalizom. Međutim, korišćenje visoko permeabilnih membrana i kontinuirana terapija zbog transplantacije bubrega (engl. continuous renal replacement therapy, CRRT) povećava klirens vankomicina i generalno zahtijeva zamjenu doziranja (obično nakon terapije hemodijalize u slučaju intermitentne hemodijalize).

Odrasli

Prilagođavanje doze kod odraslih pacijenata može se bazirati na procjeni brzine glomerularne filtracije (engl. glomerular filtration rate estimated, eGFR) prema sljedećoj formuli:

Muškarci: [Tjelesna masa (kg) x (140 – godine (uzrast))] / 72 x kreatinin u serumu (mg/dl)

Žene: 0,85 x izračunata vrijednost dobijena upotrebom formule za muškarce

Uobičajena početna doza kod odraslih pacijenata je 15 do 20 mg/kg koja se može primjenjivati na svaka 24 sata kod pacijenata sa klirensom kreatinina između 20 i 49 ml/min. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina ispod 20 ml/min) ili onih koji su na terapiji zbog transplantacije bubrega, režim doziranja u velikoj mjeri zavisi od modaliteta RRT i treba da bude baziran na koncentraciji vankomicina u serumu i rezidualnoj funkciji bubrega (vidjeti dio 4.4). U zavisnosti od kliničke situacije, trebalo bi razmotriti odlaganje naredne doze lijeka, dok se čekaju rezultati koncentracije vankomicina u serumu.

Kod pacijenata u kritičnoj fazi bolesti koji imaju insuficijenciju bubrega, inicijalna udarna doza (25 do 30 mg/kg) ne treba da se smanjuje.

Pedijatrijska populacija

Prilagođavanje doze kod pedijatrijskih pacijenata uzrasta od 1 godine i više, može se bazirati na procjeni brzine glomerularne filtracije (eGFR) prema revidiranoj Schwartz formuli:

eGFR (ml/min/1,73m2) = (Visina (cm) x 0,413) / kreatinin u serumu (mg/dl)

eGFR (ml/min/1,73m2) = (Visina (cm) x 36,2) / kreatinin u serumu (mikromol/l)

Revidirana Schwartz formula nije primjenljiva za novorođenčad i odojčad uzrasta mlađeg od 1 godine, te je potrebno potražiti stručni savjet.

Orijentacione preporuke za doziranje kod pedijatrijske populacije prikazane su u sljedećoj tabeli na osnovu istih principa kao kod odraslih pacijenata.

*Odgovarajući vremenski period i količina naknadnih doza u velikoj mjeri zavisi od modaliteta RRT i treba da se zasniva na koncentracijama vankomicina u serumu izmjerenih prije doziranja i rezidualnoj funkciji bubrega. U zavisnosti od kliničke situacije, trebalo bi razmotriti odlaganje naredne doze lijeka, dok se čekaju rezultati mjerenja koncentracija vankomicina u serumu.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre:

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre nije potrebno prilagođavanje doze.

Trudnoća

Postizanje terapijske koncentracije u serumu kod trudnica može zahtijevati značajno povećanje doza (vidjeti dio 4.6).

Gojazni pacijenti

Kod gojaznih pacijenata, početnu dozu treba individualno prilagoditi prema ukupnoj tjelesnoj masi kao kod pacijenata koji nijesu gojazni.

Oralna upotreba

Pacijenti uzrasta 12 godina i stariji

Liječenje infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile (CDI):

Preporučena doza vankomicina je 125 mg svakih 6 sati tokom 10 dana za prvu epizodu blagih do umjerenih infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile (CDI). Ova doza se može povećati na 500 mg svakih 6 sati tokom 10 dana, u slučaju teške ili komplikovane bolesti. Maksimalna dnevna doza ne treba biti veća od 2 g.

Kod pacijenata sa višestrukim recidivom, za terapiju trenutne epizode CDI može se razmotriti primjena vankomicina od 125 mg četiri puta dnevno tokom deset dana, nakon čega slijedi smanjenje doze, doza se postepeno smanjuje do 125 mg dnevno ili se primjenjuje „pulse regimen" tj. dnevna doza 125-500 mg svaka 2-3 dana u trajanju od najmanje 3 nedjelje.

Novorođenčad, odojčad i djeca uzrasta do 12 godina

Preporučena doza vankomicina je 10 mg/kg, oralno, svakih 6 sati tokom 10 dana. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2g.

Trajanje liječenja sa vankomicinom se individualno prilagođava kliničkom toku svakog pacijenta. Kada god je to moguće, liječenje antibiotikom za kog se sumnja da je izazvao CDI, treba prekinuti. Treba obezbjediti odgovarajuću nadoknadu tečnosti i elektrolita.

Praćenje koncentracije vankomicina u serumu

Učestalost terapijskog monitoringa ljekova (engl. therapeutic drug monitoring, TDM) treba da bude određena individualno, prema kliničkoj situaciji i odgovoru na terapiju i od svakodnevnog uzimanja uzoraka koji je potreban kod nekih hemodinamski nestabilnih pacijenata do najmanje jednom nedjeljno kod stabilnih pacijenata koji pokazuju odgovor na terapiju. Kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega, koncentraciju vankomicina u serumu treba odrediti drugog dana liječenja, neposredno prije sljedeće doze.

Kod pacijenata na intermitentnoj hemodijalizi, koncentracija vankomicina se obično kontroliše prije početka sljedeće terapije hemodijalize.

Nakon oralne primjene, treba pratiti koncentracije vankomicina u serumu kod pacijenata sa intestinalnim inflamatornim bolestima (vidjeti dio 4.4).

Terapijske (minimalne) koncentracije vankomicina u krvi trebalo bi da budu 10-20 mg/l, zavisno od mjesta infekcije i osjetljivosti mikroorganizama. Kliničke laboratorije obično preporučuju vrijednosti minimalne koncentracije vankomicina u krvi od 15-20 mg/l da bi se bolje obuhvatili mikroorganizmi čija je osjetljivost klasifikovana MIC ≥ 1mg/l (vidjeti djelove 4.4 i 5.1).

Metode zasnovane na modelu mogu biti korisne u predviđanju individualnih doza potrebnih za postizanje odgovarajuće vrijednosti PIK. Pristup zasnovan na modelu može se koristiti i za izračunavanje individualne početne doze i za prilagođavanje doze zasnovane na TDM rezultatima (vidjeti dio 5.1).

Način primjene

Intravenska primjena

Intravenski vankomicin se obično primjenjuje kao intermitentna infuzija i preporuke za doziranje koje su predstavljene u ovom dijelu za intravensku primjenu odgovaraju ovom načinu primjene.

Vankomicin treba primjenjivati samo sporom intravenskom infuzijom tokom vremenskog perioda koji nije kraći od sat vremena ili maksimalnom brzinom od 10 mg/min u razblaženom rastvoru (najmanje 100 ml na 500 mg ili 200 ml na 1000 mg) (vidjeti dio 4.4).

Kod pacijenata kojima se mora ograničiti unos tečnosti, takođe se može primjeniti rastvor koncentracije 500 mg/50 ml ili 1000 mg/100 ml, iako upotreba ovako visokih koncentracija može povećati rizik od neželjenih dejstava povezanih sa infuzijom.

Za informacije o pripremi rastvora za infuziju vidjeti dio 6.6.

Kontinuirana infuzija vankomicina se može razmotriti kod pacijenata sa nestabilnim klirensom vankomicina.

Oralna upotreba

Sadržaj bočica za parenteralnu primjenu, može se primjeniti i za oralnu primjenu.

Dozu treba rekonstituisati u 30 ml vode i dati pacijentu da popije ili primjeniti pomoću nazogastrične cijevi (vidjeti dio 6.6).

Trajanje primjene

Dužina terapije zavisi od težine infekcije, kao i od kliničkog i bakterijskog odgovora.

Preosjetljivost na vankomicin.

Vankomicin se ne smije primjenjivati intramuskularno zbog rizika od nekroze na mjestu primjene.

Reakcije preosjetljivosti

Moguće su teške i povremene reakcije preosjetljivosti sa smrtnim ishodom (vidjeti djelove 4.3 i 4.8). U slučaju reakcija preosjetljivosti, terapija vankomicinom se mora odmah prekinuti i preduzeti odgovarajuće hitne mjere.

Kod pacijenata koji su na terapiji vankomicinom tokom dužeg vremenskog perioda ili istovremeno sa drugim ljekovima koji mogu uzrokovati neutropeniju ili agranulocitozu treba pratiti broj leukocita u redovnim vremenskim intervalima. Kod svih pacijenata koji primaju vankomicin treba redovno sprovoditi hematološka ispitivanja, analize urina i testove funkcije jetre i bubrega.

Treba biti oprezan pri primjeni vankomicina kod pacijenata koji su alergični na teikoplanin, jer može doći do unakrsne alergijske reakcije uključujući anafilaktički šok sa smrtnim ishodom.

Spektar antibakterijske aktivnosti

Vankomicin ima spektar antibakterijske aktivnosti ograničen na Gram-pozitivne bakterije. Nije indikovan kao monoterapija za liječenje nekih infekcija, osim ako je dokumentovano, poznato ili postoji velika sumnja da se radi o infekcijama izazvanim mikroorganizmima osjetljivim na vankomicin.

Racionalna upotreba vankomicina treba da uzme u obzir spektar antibakterijske aktivnosti, bezbjednosni profil lijeka i pogodnost standardne antibakterijske terapije za liječenje određenog pacijenta.

Ototoksičnost

Ototoksičnost, koja može biti prolazna ili trajna (vidjeti dio 4.8), prijavljena je kod pacijenata sa prethodno postojećim oštećenjem sluha, pacijenata kojima su primjenjivane velike intravenske doze ili pacijenata koji su bili na istovremenoj terapiji sa drugim ototoksičnim ljekovima, kao što su aminoglikozidi. Lijek Vankomicin MIP takođe treba izbjegavati kod pacijenata sa prethodnim gubitkom sluha. Gluvoći može prethoditi tinitus. Iskustva sa drugim antibioticima ukazuju da gluvoća može biti progresivna bez obzira na prekid terapije. Da bi se umanjio rizik od ototoksičnosti, neophodno je periodično praćenje koncentracije lijeka u krvi i sprovođenje testova za provjeru sluha.

Stariji pacijenti su posebno osjetljiviji na oštećenje sluha. Praćenje vestibularne i slušne funkcije kod starijih pacijenata neophodno je tokom i nakon terapije. Treba izbjegavati istovremenu ili uzastopnu primjenu drugih ototoksičnih ljekova.

Reakcije povezane sa intravenskom infuzijom

Brza bolus injekcija (tokom nekoliko minuta) može izazvati prekomjernu hipotenziju (uključujući šok i rijetko srčani zastoj), odgovora sličnog onom koji izaziva histamin i makulopapulozni ili eritematozni osip („red man syndrome” ili „red neck syndrome”). Vankomicin treba primjenjivati kao sporu infuziju, u razblaženom rastvoru (2,5 - 5 mg/ml), brzinom ne većom od 10 mg/min i tokom vremenskog perioda koji nije kraći od 60 minuta da bi se izbjegle reakcije udružene sa brzom infuzijom lijeka. Prekid primjene infuzije obično dovodi do brzog prestanka ovih reakcija.

Učestalost reakcija povezanih sa infuzijom (hipotenzija, crvenilo, eritem, urtikarija i pruritus) povećava se sa istovremenom primjenom anestetika (vidjeti dio 4.5). Njihova pojava se može izbjeći davanjem infuzije vankomicina najmanje 60 minuta prije uvođenja u anesteziju.

Teške neželjene reakcije kože (engl. severe cutaneous adverse reactions, SCARs)

Kod liječenja vankomicinom prijavljene su teške neželjene reakcije kože (SCAR) koje mogu biti životno ugrožavajuće ili sa smrtnim ishodom, kao što su: Stevens-Johnson-ov sindrom (SJS), toksična epidermalna nekroliza (TEN), reakcije na lijek praćene eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS sindrom), akutna generalizovana egzantematozna pustuloza (AGEP) (vidjeti dio 4.8). Većina ovih reakcija pojavljuje se u toku nekoliko prvih dana do osam nedjelja nakon početka primjene lijeka.

Za vrijeme liječenja pacijente treba obavijestiti o znacima i simptomima neželjenih reakcija kože i pažljivo ih pratiti. Ako se pojave znaci i simptomi koji ukazuju na ove reakcije, primjenu vankomicina treba odmah obustaviti i razmotriti drugu terapiju. Ako je pacijent tokom primjene vankomicina razvio teške neželjene reakcije kože (SCAR), liječenje vankomicinom se ne smije ponovo započeti.

Reakcije povezane sa mjestom primjene

Bol na mjestu primjene i tromboflebitis mogu se javiti kao povremeno teške reakcije kod mnogih pacijenata koji primaju vankomicin intavenskim putem. Učestalost i ozbiljnost tromboflebitisa može se svesti na minimum ukoliko se lijek primjenjuje polako, kao razblaženi rastvor i ako se redovno mijenja mjesto primjene lijeka.

Efikasnost i bezbjednost vankomicina primijenjenog intratekalnim, intralumbalnim i intraventrikularnim putem nije utvrđena.

Nefrotoksičnost

Vankomicin treba primjenjivati sa posebnom pažnjom kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega, uključujući anuriju, jer je mogućnost pojave toksičnih dejstava znatno veća u slučaju produženih visokih koncentracija lijeka u krvi. Visoke koncentracije lijeka u krvi ili produženo trajanje terapije povećavaju rizik od toksičnosti.

Kontinuirano praćenje koncentracije vankomicina u krvi indikovano je u terapiji velikim dozama i kod dugotrajne primjene, posebno kod pacijenata sa renalnom disfunkcijom ili oštećenjem sluha kao i kod pacijenata koji su bili na istovremenoj terapiji sa drugim nefrotoksičnim ili ototoksičnim ljekovima (vidjeti djelove 4.2 i 4.5).

Pedijatrijska populacija

Trenutne preporuke za intravensko doziranje kod pedijatrijske populacije, posebno za djecu uzrasta mlađeg od 12 godina, mogu dovesti do subterapijske koncentracije vankomicina kod značajnog broja djece. Međutim, bezbjednost povećanja doze vankomicina nije procijenjena na odgovarajući način i generalno se ne preporučuju doze veće od 60 mg/kg/dan.

Vankomicin se sa posebnom pažnjom mora primjenjivati kod prijevremeno rođene djece i novorođenčadi zbog nedovoljne razvijenosti funkcije bubrega i mogućeg porasta koncentracije vankomicina u serumu. Kod ove djece treba pažljivo pratiti koncentracije vankomicina u krvi. Istovremena primjena vankomicina i anestetika je povezana sa pojavom eritema i crvenila sličnog onom koji izaziva histamin kod djece. Slično tome, istovremena primjena sa nefrotoksičnim ljekovima kao što su aminoglikozidni antibiotici, NSAIL- nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (npr. Ibuprofen za zatvaranje ductusa arteriosusa) ili amfotericin B, povezana je sa povećanim rizikom od nefrotoksičnosti (vidjeti dio 4.5) i zahtijeva pažljivije praćenje koncentracije vankomicina u serumu i funkcije bubrega.

Stariji pacijenti

Prirodno smanjenje glomerularne filtracije kod starijih pacijenata može dovesti do povećanja koncentracija vankomicina u serumu ako doziranje nije prilagođeno (vidjeti dio 4.2).

Interakcije sa anesteticima

Depresija miokarda izazvana anesteticima može biti pojačana vankomicinom. Tokom anestezije, doze moraju biti odgovarajuće razblažene i primijenjene sporo uz pažljivo praćenje rada srca. Promjene položaja treba odložiti do završetka infuzije, kako bi se omogućilo posturalno prilagođavanje (vidjeti dio 4.5).

Pseudomembranozni enterokolitis

U slučaju teške perzistentne dijareje mora se uzeti u obzir mogućnost nastanka pseudomembranoznog enterokolitisa koji može ugroziti život pacijenta (vidjeti dio 4.8). Antidijaroici se ne smiju primjeniti.

Super infekcija

Produžena primjena vankomicina može dovesti do proliferacije bakterijskih sojeva rezistentnih na lijek. Pažljivo praćenje pacijenta je od suštinskog značaja. Ako se tokom terapije javi superinfekcija, treba preduzeti odgovarajuće mjere.

Poremećaji oka

Vankomicin nije odobren za intrakameralnu ili intravitrealnu upotrebu, uključujući profilaksu endoftalmitisa.

Hemoragični okluzivni vaskulitis retine (engl. hemorrhagic occlusive retinal vasculitis, HORV), uključujući trajni gubitak vida, primijećen je u pojedinačnim slučajevima nakon intrakameralne ili intravitrealne upotrebe vankomicina tokom ili nakon operacije katarakte.

Oralna upotreba

Intravenska upotreba vankomicina nije efektivna za liječenje infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile. Vankomicin treba primjeniti oralno za ovu indikaciju.

Test za potvrdu kolonizacije bakterijom Clostridium difficile ili njenih toksina se ne preporučuje kod djece mlađe od 1 godine zbog velike stope asimptomatske kolonizacije, osim ako je prisutna teška dijareja kod odojčadi sa faktorima rizika za stanja kao što su Hiršprungova bolest, operativni zahvat kod analne atrezije ili drugi teški poremećaji motiliteta. Uvijek treba razmotriti druge etiologije kako bi se potvrdio enterokolitis izazvan bakterijom Clostridium difficile.

Potencijal za sistemsku resorpciju

Resorpcija može biti pojačana kod pacijenata sa inflamatornim bolestima intestinalne mukoze ili sa pseudomembranoznim enterokolitisom izazvanim bakterijom Clostridium difficile. Ovi pacijenti mogu biti izloženi većem riziku od pojave neželjenih reakcija, naročito ako istovremeno postoji i oštećenje fukcije bubrega. Što je veće oštećenje funkcije bubrega, veći je i rizik od pojave neželjenih reakcija povezanih sa parenteralnom primjenom vankomicina. Potrebno je praćenje koncentracije vankomicina u serumu kod pacijenata sa inflamatornim bolestima intestinalne mukoze.

Nefrotoksičnost

Redovno praćenje funkcije bubrega je neophodno kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega ili kod kojih se istovremeno primjenjuju aminoglikozidi ili drugi nefrotoksični ljekovi.

Ototoksičnost

Redovno praćenje funkcije čula sluha može biti od pomoći kako bi se smanjio rizik od ototoksičnosti kod pacijenata sa postojećim gubitkom sluha ili kod kojih se istovremeno primjenjuju ototoksični ljekovi kao što su aminoglikozidi.

Interakcije sa ljekovima koji smanjuju motilitet gastrointestinalnog trakta i inhibitorima protonske pumpe

Treba izbjegavati primjenu ljekova koji smanjuju motilitet gastrointestinalnog trakta, a primjenu inhibitora protonske pumpe dodatno razmotriti.

Razvoj bakterijske rezistencije

Oralna primjena vankomicina povećava mogućnost pojave populacije enterokoka rezistentnih na vankomicin u gastrointestinalnom traktu. Preporučuje se racionalna upotreba oralno primijenjenog vankomicina.

Istovremena primjena vankomicina i anestetika povezana je sa pojavom eritema, crvenila sličnog onom koji izaziva histamin i anafilaktoidnih reakcija (vidjeti dio 4.8).

Prijavljeno je da se učestalost događaja povezanih sa primjenom infuzije povećava sa istovremenom primjenom anestetika. Događaji uzrokovani primjenom infuzije se mogu značajno smanjiti primjenom vankomicina u obliku infuzije od 60 minuta prije indukcije anestetika. Ukoliko se vankomicin primjenjuje tokom anestezije, doze se moraju razblažiti do najmanje 5 mg/ml i primjeniti sporo uz pažljivo praćenje rada srca. Promjene položaja treba odložiti do završetka infuzije, kako bi se omogućilo posturalno prilagođavanje.

Istovremena ili uzastopna sistemska ili lokalna primjena sa drugim potencijalno ototoksičnim i nefrotoksičnim ljekovima, kao što su piperacilin/tazobaktam, amfotericin B, aminoglikozidi, bacitracin, polimiksin B, kolistin, viomicin, cisplatin, diuretici Henleove petlje i NSAIL mogu povećati toksičnost vankomicina i ako je indikovana njihova primjena, potrebno je odgovarajuće praćenje i oprezna upotreba (vidjeti dio 4.4).

Oralna primjena: Treba razmotriti prekid terapije inhibitorima protonske pumpe i ljekovima koji smanjuju motilitet gastrointestinalnog trakta u skladu sa lokalnim smjernicama za liječenje infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile.

Trudnoća:

Studije teratogenosti sprovedene na pacovima sa dozama koje su 5 puta veće od doza primjenjenih kod ljudi i kod kunića sa dozama koje su 3 puta veće od doza primijenjenih kod ljudi, nijesu pružile dokaze o oštećenju fetusa usljed primjene vankomicina. U kontrolisanoj kliničkoj studiji, potencijalni ototoksični i nefrotoksični uticaj vankomicin hidrohlorida kod odojčadi je primijećen kada je lijek primjenjivan kod trudnica sa ozbiljnim stafilokoknim infekcijama nastalim kao komplikacija intravenske zloupotrebe narkotika. Vancomicin hidrohlorid je pronađen u krvi pupčane vrpce. Nijesu zabiljeleženi senzoneuralni gubitak sluha ili nefrotoksičnost koji se mogu pripisati vankomicinu. Kod jednog deteta, čija je majka primila vankomicin tokom trećeg trimestra, došlo je do konduktivne gluvoće koja nije dovedena u vezu sa primjenom vankomicina. S obzirom na to da je vankomicin primjenjivan samo tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće, nije poznato da li uzrokuje oštećenje fetusa. Vancomicin treba primjenjivati u trudnoći samo ako je to jasno indikovano i potrebno je pažljivo pratiti koncentracije lijeka u krvi kako bi se rizik od fetalne toksičnosti sveo na minimum. Međutim, prijavljeno je da je kod trudnica ponekad potrebno povećati dozu vankomicina da bi se postigle terapijske koncentracije lijeka u serumu.

Dojenje:

Vankomicin hidrohlorid se izlučuje u majčino mlijeko. Neophodan je oprez kada se vankomicin primjenjuje kod žena koje doje. Malo je vjerovatno da odojče može da resorbuje značajnu količinu vankomicina iz gastrointestinalnog trakta.

Vankomicin nema ili ima zanemarljiv uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Sažetak bezbjedonosnog profila

Najčešće neželjene reakcije su flebitis, pseudoalergijske reakcije i naleti crvenila kože u gornjem dijelu tijela („red neck syndrome”), koji su u vezi sa prebrzom primjenom intravenske infuzije vankomicina.

Kod liječenja vankomicinom prijavljene su teške neželjene reakcije kože (SCARs), kao što su: Stevens-Johnson-ov sindrom (SJS), toksična epidermalna nekroliza (TEN), reakcije na lijek praćene eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS sindrom), akutna generalizovana egzantematozna pustuloza (AGEP) (vidjeti dio 4.4).

Parenteralne formulacije za oralnu primjenu: Resorpcija vankomicina iz gastrointestinalnog trakta je zanemarljiva. Međutim, kod teške inflamacije intestinalne mukoze, naročito u kombinaciji sa insuficijencijom bubrega, mogu se pojaviti neželjene reakcije nakon parenteralne primjene vankomicina.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

U svakoj grupi učestalosti, neželjene reakcije su navedene u opadajućem nizu prema ozbiljnosti.

Neželjena dejstva navedena su u daljem tekstu po klasama sistema organa i učestalosti javljanja. Učestalost javljanja je definisana kao: veoma često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10), povremeno (≥ 1/1.000 i < 1/100), rijetko (≥ 1/10.000 i < 1/1.000), veoma rijetko (<1/10.000) i nepoznate učestalosti (ne može se procijeniti na osnovu dostupnih podataka).

Opis odabranih neželjenih reakcija:

Reverzibilna neutropenija koja obično počinje jednu ili više nedjelja nakon intravenske terapije ili poslije ukupne doze veće od 25 g.

Tokom ili ubrzo nakon brze intravenske infuzije se može javiti anafilaktička/anafilaktoidna reakcija, uključujući otežano disanje. Intenzitet reakcije se smanjuje kada se prekine sa primjenom lijeka, obično između 20 minuta i 2 sata. Vankomicin treba primjenjivati sporom intravenskom infuzijom (vidjeti djelove 4.2 i 4.4).

Nakon intramuskularne primjene, može se javiti nekroza na mjestu primjene.

Tinitus, koji ponekad prethodi nastanku gluvoće, treba smatrati indikacijom za prekid terapije.

Ototoksičnost je primarno bila prijavljena kod pacijenata kojima su primjenjene velike doze ili koji su bili na istovremenoj terapiji sa drugim ototoksičnim ljekovima kao što su aminoglikozidi, ili kod pacijenata koji su imali prethodno postojeće smanjenje bubrežne funkcije ili sluha.

Pedijatrijska populacija

Bezbjednosni profil je generalno konzistentan kod primjene kod djece i odraslih pacijenata. Nefrotoksičnost je opisana kod djece, uglavnom u kombinaciji sa drugim nefrotoksičnim ljekovima kao što su aminoglikozidi.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax:+382 (0) 20 310 581

www.cinmed.me

[email protected]

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Savetuje se simptomatska terapija, uz održavanje glomerularne filtracije.

Vankomicin se slabo uklanja iz krvi hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom. Primjećeno je da metoda hemoperfuzije sa Amberlite resin XAD-4 ima ograničeno djelovanje.

Farmakoterapijska grupa: Antibiotici, glikopeptidni antibakterijski ljekovi

ATC kod: A07AA09 za oralnu primjenu, J01XA01 za intravensku primjenu

Mehanizam dejstva:

Vankomicin je triciklični glikopeptidni antibiotik koji inhibiše sintezu ćelijskog zida osjetljivih bakterija vežući se sa velikim afinitetom za D-alanil-D-alanin završetak prekursorske jedinice ćelijskog zida. Lijek ispoljava baktericidno dejstvo na mikroorganizme u diobi. Pored toga, vankomicin smanjuje permeabilnost bakterijske ćelijske membrane i sinteze RNK.

Odnos farmakokinetike i farmakodinamike (PK/PD):

Vankomicin pokazuje aktivnost nezavisnu od koncentracije sa površinom ispod krive (PIK) podijeljenom na minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) ciljanog mikroorganizma kao primarno predvidljivi parameter efikasnosti. Na osnovu podataka dobijenih u in vitro istraživanjima na životinjama i ljudima u ograničenoj mjeri, da bi se postigla klinička efikasnost vankomicina, odnos PIK/MIC treba da bude 400. Da bi se postigao ovaj cilj pri vrijedostima MIC > 1.0 mg/l, potrebno je primjeniti doze u gornjem opsegu i postići visoke vrijedosti najniže koncentracije lijeka u serumu (15-20 mg/l) (vidjeti dio 4.2).

Mehanizam rezistencije:

Stečena rezistencija na glikopeptide je najčešća kod enterokoka i zasniva se na sticanju različitih kompleksa u genu rezistencije na vankomicin (gena „van") koji mijenjaju ciljni D-alanil-D-alaninski dio u D-alanil-D-laktatni ili D-alanil-D-serinski koji slabo vezuju vankomicin. U nekim zemljama, porast broja slučajeva rezistencije je primijećen posebno kod enterokoka; pojava multirezistentnih sojeva Enterococcus faecium je posebno alarmantna.

Van geni su rijetko pronađeni kod Staphylococcus aureus, gdje promjene u strukturi ćelijskog zida rezultiraju „intermedijarnom” osjetljivošću, koja je najčešće heterogena. Takođe, prijavljeni su i meticilin rezistentni sojevi Staphylococcus aureus (MRSA) sa smanjenom osjetljivošću na vankomicin. Smanjena osjetljivost ili rezistencija na vankomicin kod Staphylococcus nije u potpunosti shvaćena. Potrebno je nekoliko genetskih elemenata i višestrukih mutacija.

Ne postoji unakrsna rezistencija između vankomicina i drugih klasa antibiotika. Prijavljena je unakrsna rezistencija sa drugim glikopeptidnim antibiotikom kao što je teikoplanin. Sekundarni razvoj rezistencije tokom terapije je rijedak.

Sinergizam

Kombinacija vankomicina sa aminoglikozidnim antibioticima ima sinergističko dejstvo protiv mnogih sojeva Staphylococcus aureus, ne-enterokokne grupe D streptokoka, enterokoka kao i streptokoka iz Viridans grupe. Kombinacija vankomicina sa cefalosporinima ima sinergističko dejstvo protiv nekih oksacilin rezistentnih sojeva Staphylococcus epidermidis, kombinacija vankomicina sa rifampicinom ima sinergističko dejstvo protiv Staphylococcus epidermidis i parcijalno sinergističko dejstvo protiv nekih sojeva Staphylococcus aureus. Kako vankomicin u kombinaciji sa cefalosporinima može imati antagonističko dejstvo protiv nekih sojeva Staphylococcus epidermidis i u kombinaciji sa rifampicinom protiv nekih sojeva Staphylococcus aureus, prethodno testiranje sinergizma je veoma korisno.

Treba uzeti uzorke za bakterijske kulture kako bi se izolovali i identifikovali uzročnici i odredila njihova osjetljivost na vankomicin.

Osjetljivost:

Vankomicin djeluje na gram-pozitivne bakterije, kao što su stafilokoke, streptokoke, enterokoke, pneumokoke i klostridije. Gram-negativne bakterije su rezistentne na vankomicin.

Učestalost stečene rezistencije za određene vrste može se razlikovati geografski i vremenski, zato su poželjni lokalni podaci o rezistenciji, posebno kod liječenja teških infekcija. Ako je status lokalne rezistencije takav da postoji sumnja u uspješnost vankomicina barem kod nekih tipova infekcija, treba tražiti stručni savjet. Ova informacija daje samo približne smjernice o tome da li su mikroorganizmi osjetljivi na vankomicin.

Sljedeće vrijednosti minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) su utvrđene od strane Evropskog komiteta za testiranje osjetljivosti na antibiotike (engl. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST):

1 S. aureus sa vrijednostima MIC za vankomicin od 2 mg/l su na granici distribucije divljeg tipa i može doći do smanjenog kliničkog odgovora

Resorpcija

Vankomicin se primjenjuje intravenski za terapiju sistemskih infekcija.

Kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega, intravenskom upotrebom ponovljenih doza od 1000 mg vankomicina (15 mg/kg) u vidu infuzije tokom 60 minuta postižu se prosječne koncentracije u plazmi od 50-60 mg/l, 20-25 mg/l i 5-10 mg/l, odmah, 2 sata i 11 sati nakon završetka infuzije, ovim redosljedom. Koncentracije u plazmi nakon ponovljenog doziranja su slične onima koje se postižu nakon primjene jedne doze.

Oralno primijenjen vankomicin obično ne prolazi u sistemsku cirkulaciju. Međutim, postoji mogućnost resorpcije nakon oralne primjene kod pacijenata sa (pseudomembranoznim) kolitisom. Ako postoji oštećenje funkcije bubrega postoji mogućnost kumulacije vankomicina.

Distribucija

Volumen distribucije je otprilike 60 l/1,73 m2 površine tijela. Pri koncentracijama vankomicina u serumu od 10 do 100 mg/l, procenat vezivanja vankomicina za proteine plazme je približno 30-55%, izmjereno ultrafiltracijom.

Vankomicin lako prelazi u krv pupčane vrpce preko placente. Ukoliko ne postoji inflamacija moždanih ovojnica, vankomicin prolazi kroz krvno moždanu barijeru u maloj mjeri.

Biotransformacija

Vankomicin se metaboliše u maloj mjeri. Nakon parenteralne primjene, skoro potpuno se eliminiše kao mikrobiološki aktivna supstanca (približno 75-90% u roku od 24 sata) putem bubrega glomerularnom filtracijom.

Eliminacija

Poluvrijeme eliminacije vankomicina je 4 do 6 sati kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega, dok je kod djece 2,2-3 sata. Klirens plazme je otprilike 0,058 l/kg/h, a klirens bubrega je 0,048 l/kg/h. Tokom prva 24 sata, približno 80% primjenjene doze vancomicina se izluči putem urina glomerularnom filtracijom. Ukoliko je funkcija bubrega oštećena, izlučivanje vankomicina je produženo. Kod anefričnih pacijenata poluvrijeme eliminacije je 7,5 dana. Zbog ototoksičnosti kod terapije vankomicinom, neophodno je praćenje koncentacija lijeka u plazmi.

Bilijarno izlučivanje je zanemarljivo (manje od 5% doze lijeka).

Iako se vankomicin ne eliminiše efikasno hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom, prijavljeni su slučajevi povećanja klirensa vankomicina kod hemoperfuzije i hemofiltracije.

Nakon oralne primjene, samo dio primjenjene doze se može naći u urinu. Nasuprot tome, visoke koncentracije vankomicina se nalaze u fecesu (> 3100 mg/kg sa dozama od 2000 mg/dan).

Linearnost/nelinearnost

Koncentracija vankomicina se uglavnom povećava srazmerno povećanju doze. Koncentracije u plazmi nakon primjene ponovljenih doza su slične sa onim nakon primjene pojedinačne doze.

Karakteristike u specifičnim grupama

Oštećenje funkcije bubrega

Vankomicin se primarno eliminiše glomerularnom filtracijom. Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, poluvrijeme eliminacije vankomicina je produženo, a ukupni klirens smanjen. Optimalnu dozu treba izračunati u skladu sa preporukama za doziranje navedenim u dijelu 4.2 Doziranje i način primjene.

Oštećenje funkcije jetre

Farmakokinetika vankomicina nije promjenjena kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre.

Trudnice

Kod trudnica je ponekad potrebno značajno povećanje doze vankomicina da bi se postigle terapijske koncentracije lijeka u serumu (vidjeti dio 4.6).

Gojazni pacijenti

Distribucija vankomicina se može promjeniti kod pacijenata sa povećanom tjelesnom masom zbog povećanja volumena distribucije i klirensa bubrega kao i mogućih promjena vezivanja proteina u plazmi.

U ovim subpopulacijama, koncentracije vankomicina u serumu bile su veće od očekivanih kod zdravih, odraslih muških osoba (vidjeti dio 4.2).

Pedijatrijska populacija

Vankomicin je pokazao široku inter-individualnu varijabilnost kod prijevremeno rođene i novorođenčadi rođene u terminu. Kod novorođenčadi, nakon intravenske upotrebe, volumen distribucije vankomicina varira između 0,38 i 0,97 l/kg, slično kao kod odraslih, dok klirens varira između 0,63 i 1,4 ml/kg/min. Poluvrijeme eliminacije varira između 3,5 i 10 sati i duže je nego kod odraslih, što odražava uobičajeno niže vrijednosti za klirens kod novorođenčadi.

Kod novorođenčadi i starije djece, volumen distribucije je između 0,26-1,05 l/kg, dok je klirens između 0,33-1,87 ml/kg/min.

Pretklinički podaci ne ukazuju na poseban rizik za ljude, na osnovu konvencionalnih studija koje ispituju farmakološku bezbjednost i toksičnost nakon ponovljene doze.

Dostupni su ograničeni podaci o mutagenim efektima i oni ne ukazuju na postojanje bilo kakvog rizika. Nijesu dostupne dugotrajne studije kojima se ispituje kancerogeni potencijal na životinjama. U studijama teratogenosti, u kojima su pacovi i kunići primali doze koje, u odnosu na površinu tijela približno odgovaraju humanim, nijesu zabilježeni direktni, niti indirektni teratogeni efekti.

Nijesu dostupne perinatalne/posnatalne studije na životinjama, kao ni studije fertilnosti.

Lijek ne sadrži pomoćne supstance.

Rastvori vankomicina imaju nisku pH-vrijednost. Ovo može dovesti do hemijske ili fizičke nestabilnosti ako se miješaju sa drugim supstancama. Treba izbjegavati miješanje sa baznim rastvorima.

Pokazalo se da postoji fizička inkompatibilnost između rastvora vankomicina i beta-laktamskih antibiotika, kada se rastvori pomiješaju. Verovatnoća za pojavu taloga se povećava pri većim koncentracijama vankomicina. Preporučuje se da se intravenski putevi dobro isperu između primjene ovih antibiotika. Takođe se savjetuje da se rastvori vankomicina razblaže na koncentraciju od 5 mg/ml ili manju.

Iako intravitrealna injekcija ne spada u odobrene načine primjene vankomicina, prijavljena je pojava precipitacije poslije intravitrealne injekcije vankomicina i ceftazidima za liječenje endoftalmitisa, pri korišćenju različitih špriceva i igala. Precipitati su se postepeno rastvorili, a za potpuno očišćenje očne duplje bilo je potrebno dva mjeseca, sa poboljšanjem oštrine vida.

Kompatibilnost sa intravenskim tečnostima

Za pravljenje infuzionog rastvora pogodni su:

- voda za injekcije

- 5% rastvor glukoze

- fiziološki rastvor natrijum-hlorida

2 godine.

Rok upotrebe nakon rekonstitucije:

Dokazana je fizička i hemijska stabilnost rastvora nakon rekonstitucije sa vodom za injekcije u toku 96 sati na temperaturi do 25°C stepeni.

Mikrobiološka stabilnost rastvora nije potvrđena. Sa mikrobiološke tačke gledišta rekonstituisani rastvor se mora upotrijebiti odmah.

Rok upotrebe nakon razblaženja:

Dokazana je fizička i hemijska stabilnost rastvora nakon razblaženja sa vodom za injekcije, 0,9% rastvorom natrijum hlorida i 5% rastvorom glukoze u toku 96 sati u frižideru na temperaturi od 2 do 8oC.

Mikrobiološka stabilnost rastvora nije potvrđena.

Sa mikrobiološke tačke gledišta rastvor treba odmah primjeniti nakon pripreme za upotrebu. Ako se lijek ne upotrijebi odmah, odgovornost za vrijeme i uslove čuvanja prije upotrebe preuzima korisnik, i obično ne bi smjeli da budu duži od 24 sata na temperaturi od 2°C do 8°C, osim ako razblaživanje nije obavljeno u strogo kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Čuvati na temperaturi do 25 °C u originalnom pakovanju radi zaštite od svjetlosti.

Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije i razblaživanja lijeka, vidjeti dio 6.3.

Vancomycin-MIP 5x500mg:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tip I, sa zatvaračem od brombutil gume. Na zatvaraču se nalazi fiksirana aluminijumska kapica i zaštitni plastični poklopac od polipropilena. Bočice sadrže 500 mg vankomicina u obliku praška.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 bočica (5x500 mg) i Uputstvo za lijek.

Vancomycin-MIP 5x1000mg:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tip I, sa zatvaračem od brombutil gume. Na zatvaraču se nalazi fiksirana aluminijumska kapica i zaštitni plastični poklopac od polipropilena. Bočice sadrže 1000 mg vankomicina u obliku praška.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 bočica (5x1000 mg) i Uputstvo za lijek.

Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.

Priprema rastvora:

Neposredno prije primjene lijeka, dodati 10 ml sterilne vode za injekcije u bočicu koja sadrži vankomicin hidrohlorid 500 mg prašak za rastvor za infuziju. Slično tome, dodajte 20 ml sterilne vode za injekcije u bočicu koja sadrži vankomicin hidrohlorid 1000 mg prašak za rastvor za infuziju. Bočice koje se rekonstituišu na ovaj način daju rastvor koncentracije 50 mg/ml. Dalje rastvaranje je neophodno u zavisnosti od načina primjene lijeka.

Intermitentna infuzija (preporučen način primjene)

Rekonstituisani rastvor koji sadrži 500 mg vankomicina treba razblažiti sa najmanje 100 ml rastvarača.

Rekonstituisani rastvor koji sadrži 1000 mg vankomicina treba razblažiti sa najmanje 200 ml rastvarača.

Pogodni rastvarači su rastvor natrijum hlorida ili rastvor glukoze. Željenu dozu treba primjeniti kao intravensku infuziju u trajanju od najmanje 60 minuta. Ako se primjenjuje većom brzinom ili u većoj koncentraciji, postoji mogućnost indukovanja značajne hipotenzije uz tromboflebits. Brza primjena može dovesti do crvenila i prolaznog osipa na vratu i ramenima.

Kontinuirana primjena (treba primjenjivati samo kada intermitentna infuzija nije izvodljiva)

1000 mg ili 2000 mg vankomicina se može dodati u dovoljnu količinu 0,9% rastvora natrijum hlorida ili 5% rastvora glukoze da bi se postigla željena doza koju treba primjeniti kao infuziju tokom 24 sata. Preporučuje se da koncentracija vankomicina ne bude veća od 5 mg/ml. Kod određenih pacijenata kod kojih je ograničen unos tečnosti, smiju se koristiti koncentracije lijeka do 10 mg/ml. Brzina infuzije ne smije biti veća od 10 mg/min.

Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije/razblaženja vidjeti dio 6.3.

Prije primjene, rekonstituisani i razblaženi rastvor treba vizuelno provjeriti na prisustvo čestica i obojenost.

Samo bistar i bezbojan rastvor bez vidljivih čestica smije da se koristi.

U cilju sprječavanja greške važno je vidljivo obiljeležiti pripremljene rastvore kako bi bili sigurni da je lijek koji se priprema i daje namijenjen za oralnu odnosno intravensku primjenu.

Lijek Vancomycin-MIP je antibiotik koji pripada antibioticima iz grupe glikopeptida. Lijek Vancomycin-MIP djeluje tako što eliminiše određene bakterije koje uzrokuju infekcije.

Lijek Vancomycin-MIP se može primjeniti kao rastvor za infuziju ili kao oralni rastvor.

Lijek Vancomycin-MIP se koristi kao intravenska infuzija u svim uzrasnim grupama za liječenje sljedećih ozbiljnih infekcija:

• Infekcije kože i potkožnog tkiva
• Infekcije kostiju i zglobova
• Infekcije pluća (pneumonija)
• Infekcije unutrašnjeg sloja srčanog mišića (endokarditis) i za sprečavanje endokarditisa kod pacijenata koji su pod rizikom tokom velikih hirurških intervencija
• Infekcije krvi povezane sa prethodno navedenim infekcijama

Lijek Vancomycin-MIP se može primijeniti oralno kod odraslih i djece za liječenje infekcije crijevne sluznice praćene oštećenjem sluznice (pseudomembranozni kolitis), uzrokovane bakterijom Clostridium difficile.

Lijek Vancomycin-MIP ne smijete koristiti:

- ukoliko ste alergični (preosjetljivi) na vankomicin hidrohlorid.

Upozorenja i mjere opreza

Nakon primjene vankomicina u oko, moguća su ozbiljna neželjena dejstva koja mogu doveski do gubitka vida.

Razgovarajte sa svojim ljekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom prije nego što primijenite lijek Vancomycin-MIP:

• ako ste ranije imali alergijsku reakciju na teikoplanin, jer to ukazuje da ste možda alergični na vankomicin
• ako imate poremećaj sluha, pogotovo ako ste starijeg životnog doba (biće potrebno ispitivati sluh tokom liječenja)
• ako imate poremećaj funkcije bubrega (potrebno je da radite analize krvi i funkcije bubrega tokom liječenja)
• ako primate lijek Vancomycin-MIP putem intravenske infuzije, umjesto oralno, za liječenje dijareje povezane sa infekcijom koja je uzrokovana bakterijom Clostridium difficile.
• ako ste ranije, nakon primjene vankomicina, imali težak osip kože ili ljuštenje kože, stvaranje plikova na koži ili ranica u ustima.

Razgovarajte sa svojim ljekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom tokom liječenja lijekom Vancomycin-MIP:

• ako primate lijek Vancomycin-MIP tokom dužeg vremenskog perioda (potrebno je da radite analize krvi i funkcije jetre i bubrega tokom liječenja)
• ako Vam se tokom liječenja pojavi bilo kakva reakcija na koži
• ako se javi ozbiljna i dugotrajna dijareja tokom ili nakon liječenja lijekom Vancomycin-MIP, odmah obavijestite svog ljekara. To može biti znak zapaljenja crijeva (pseudomembranozni kolitis), koji prati liječenje antibioticima.

Kod liječenja vankomicinom prijavljene su teške neželjene reakcije kože, kao što su: Stevens-Johnson-ov sindrom, toksična epidermalna nekroliza, reakcije na lijek praćene eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS), akutna generalizovana egzantematozna pustuloza (AGEP). Odmah prekinite sa primjenom vankomicina i zatražite medicinsku pomoć ako primijetite bilo kakve simptoma opisane u dijelu 4.

Djeca i adolescenti

Lijek Vancomycin-MIP treba primjenjivati sa posebnim oprezom kod prijevremeno rođene djece i novorođenčadi uopšte zbog nedovoljne razvijenosti funkcije bubrega i moguće akumulacije vankomicina u krvi. Za ovu uzrasnu grupu možda će biti potrebni testovi za kontrolu vrijednosti vankomicina u krvi.

Istovremena primjena vankomicina i anestetika povezana je sa pojavom crvenila kože (eritema) i alergijskih reakcija kod djece. Takođe, istovremena primjena vankomicina i drugih ljekova kao što su aminoglikozidni antibiotici, nesteroidni antiinflamatorni ljekovi-NSAIL (ibuprofen) ili amfotericin B (lijek protiv gljivičnih infekcija), može povećati rizik od oštećenja bubrega i zbog toga su neophodne česte analize krvi i testovi funkcije bubrega.

Primjena drugih ljekova

Obavijestite Vašeg ljekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge ljekove, uključujući i one koji se mogu nabaviti bez ljekarskog recepta.

Poseban oprez je potreban ako se lijek Vancomycin-MIP uzima zajedno sa sljedećim ljekovima:

• anesteticima - ovo može uzrokovati crvenilo, nesvjesticu, kolaps ili čak zastoj srca. Treba da obavijestite svog ljekara ako uzimate vankomicin, a treba da imate hiruršku intervenciju (operaciju);
• bilo kojim ljekovima koji utiču na funkciju bubrega ili funkciju sluha, kao što su piperacilin/tazobaktam, amfotericin B (lijek koji se koristi protiv gljivičnih infekcija), aminoglikozidi, bacitracin, polimiksin B, kolistin (ljekovi koji se koriste za liječenje infekcija uzrokovanih bakterijama), viomicin (antibiotik) ili cisplatin (hemioterapijski lijek)
• NSAIL (ljekovi koji se koriste protiv bolova)
• snažni diuretici (ljekovi koji se koriste u svrhu povećanog izlučivanja urina) kao što je furosemid.

Vaš ljekar će odlučiti da li i dalje treba da uzimate ovaj lijek.

Uticaj lijeka Vancomycin-MIP na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama

Lijek Vancomycin-MIP nema ili ima zanemarljiv uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Lijek Vancomycin-MIP će Vam davati zdravstveni radnik u bolnici. Vaš ljekar će odrediti dozu lijeka i koliko dugo će trajati primjena lijeka.

Doziranje

Doza lijeka koju ćete primiti zavisi od:

• Vašeg životnog doba
• Vaše tjelesne mase
• vrste infekcije koju imate
• stanja Vaše funkcije bubrega
• stanja Vašeg čula sluha
• drugih ljekova koje uzimate

Intravenska primjena

Odrasli i adolescenti (uzrasta 12 godina i stariji)

Doza lijeka koju ćete primiti, izračunaće se na osnovu Vaše tjelesne mase. Uobičajena doza je 15-20 mg po kg tjelesne mase kao intravenska infuzija, svakih 8 do 12 sati. U nekim slučajevima, Vaš ljekar može odlučiti da inicijalna doza bude 30 mg po kg tjelesne mase. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2 g.

Primjena kod djece

Djeca uzrasta od 1 mjeseca do 12 godina

Doza lijeka se određuje na osnovu tjelesne mase. Uobičajena doza je 10-15 mg po kg tjelesne mase kao intravenska infuzija, svakih 6 sati.

Novorođenčad, prijevremeno rođeni i rođeni u terminu (0-27 dana)

Doza lijeka se određuje na osnovu postmenstrualne starosti PMA (vrijeme proteklo od prvog dana posljednje menstruacije i rođenja (gestaciona starost) plus vrijeme nakon rođenja (postnatalna starost)).

Za starije pacijente, trudnice i pacijente sa oštećenom bubrežnom funkcijom, uključujući i one na dijalizi, možda će biti potrebno drugačije doziranje.

Oralna upotreba

Odrasli i adolescenti (uzrasta od 12 godina i stariji)

Preporučena doza vankomicina je 125 mg svakih 6 sati. U nekim slučajevima, Vaš ljekar može odlučiti da poveća dozu na 500 mg svakih 6 sati. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2 g.

Ukoliko ste ranije imali infekcije sluznice, možda će biti potrebno drugačije doziranje i drugačije trajanje terapije.

Primjena kod djece i adolescenata

Novorođenčad, odojčad i djeca uzrasta do 12 godina

Preporučena doza vankomicina je 10 mg po kg tjelesne mase, svakih 6 sati. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2 g.

Način primjene

Lijek se primjenjuje kao intravenska infuzija što znači da lijek prelazi iz infuzione boce ili vrećice kroz tubu u Vaše krvne sudove i Vaše tijelo. Vaš ljekar ili medicinska sestra će uvijek primijeniti vankomicin u krv, ne u mišić. Primjena lijeka u venu će trajati najmanje 60 minuta.

Ukoliko se lijek primjenjuje za liječenje želudačnih poremećaja (pseudomembranozni kolitis), mora se primjeniti kao rastvor za oralnu upotrebu (preko usta).

Trajanje terapije

Ukupno trajanje primjene lijeka zavisi od tipa infekcije i može trajati nekoliko nedjelja. Trajanje liječenja može biti različito, u zavisnosti od individualnog odgovora svakog pacijenta.

U toku liječenja, možete imati dodatne analize krvi, urina i čula sluha kako bi se otkrili mogući neželjeni efekti lijeka.

Ako ste uzeli više lijeka Vancomycin-MIP nego što je trebalo

Lijek će Vam davati zdravstveni radnik u bolnici, mala je vjerovatnoća da ćete dobiti veću ili manju dozu od propisane. Ipak, obavijestite svog ljekara ili medicinsku sestru ako imate bilo kakve sumnje. Ako imate bilo kakvih dodatnih pitanja o primjeni ovog lijeka, obratite se svom ljekaru ili farmaceutu.

Savjetuje se simptomatska terapija, uz održavanje glomerularne filtracije.

Vankomicin se slabo uklanja iz krvi hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom. Primjećeno je da metoda hemoperfuzije sa Amberlite resin XAD-4 ima ograničeno djelovanje.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Vancomycin-MIP

Terapiju lijekom Vancomycin-MIP ćete dobijati pod stručnim nadzorom u zdravstvenoj ustanovi, tako da je malo vjerovatno da ćete dobiti pogrešnu dozu lijeka.

Ne uzimajte duplu dozu da bi nadoknadili propuštenu dozu.

Ako prestanete da uzimate lijek Vancomycin-MIP

Ne prekidajte uzimanje/primjenu lijeka Vancomycin-MIP bez dogovora sa Vašim ljekarom, inače možete da ugrozite oporavak i da podstaknete razvoj rezistentnih patogenih mikroorganizama (oni izazivaju infekciju).

Ako imate dodatnih pitanja o primjeni ovog lijeka, obratite se svom ljekaru ili farmaceutu.

Kao i svi ljekovi i lijek Vancomycin-MIP može izazvati neželjena dejstva iako se ona ne moraju javiti kod svakoga.

Prekinite primjenu vankomicina i odmah zatražite medicinsku pomoć ako primijetite bilo koji od sljedećih simptoma:

- crvene neuzdignute mrlje koje mogu da imaju izgled mete ili kruga na trupu, ljuštenje kože, ranice u ustima, grlu, nosu, genitalijama ili oku. Ovim ozbiljnim neželjenim reakcijama može prethoditi povišena tjelesna tamperatura i simptomi slični gripu (Steven-Johnson-ov sindrom i toksična epidermalna nekroliza);

- široko rasprostranjen osip, visoka tjelesna temperatura i uvećani limfni čvorovi (DRESS sindrom ili sindrom preosjetljivosti);

- crveni, ljuspasti osip sa neravninama ispod kože i plikovima praćen povišenom tjelesnom temperaturom na početku primjene terapije (akutna generalizovana egzantematozna pustuloza).

Lijek Vancomycin-MIP može izazvati alergijske reakcije, mada su ozbiljne alergijske reakcije (anafilaktički šok) rijetke. Obavijestite svog ljekara odmah ako se javi iznenadno peckanje, otežano disanje, crvenilo gornjeg dijela tijela, osip ili svrab.

Resorpcija vankomicina iz gastrointestinalnog trakta je zanemarljiva. Međutim, ako imate zapaljenje digestivnog trakta, naročito ako imate i poremećaj funkcije bubrega, mogu se pojaviti neželjene reakcije nakon parenteralne primjene vankomicina.

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Pad krvnog pritiska
• Nedostatak vazduha (kratak dah), zvučno disanje (neprijatan zvuk koji nastaje zbog opstrukcije prolaska vazduha u gornjem dijelu disajnih puteva)
• Osip, zapaljenje sluzokože usta, svrab, crvenilo, otok
• Problemi sa bubrezima koji se mogu otkriti analizom krvi
• Crvenilo gornjeg dijela tijela i lica, zapaljenje vene

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Privremeni ili trajni gubitak sluha

Rijetka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Smanjenje broja bijelih i crvenih krvnih ćelija i trombocita (krvnih ćelija odgovornih za koagulaciju krvi); Povećanje broja nekih loza bijelih krvnih ćelija u krvi
• Gubitak ravnoteže, zujanje u ušima, vrtoglavica
• Zapaljenje krvnih sudova
• Mučnina (osjećaj slabosti)
• Zapaljenje bubrega i insuficijencija (slabost) bubrega
• Bol u grudima i mišićima leđa
• Povišena tjelesna temperatura, bol i spazam grudnih i leđnih mišića

Veoma rijetka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Nagla pojava ozbiljne alergijske reakcije na koži sa pojavom plikova i perutanjem kože. Ova reakcija može biti udružena sa povišenom tjelesnom temperaturom i bolovima u zglobovima
• Zastoj srca
• Oštećenje sluha
• Zapaljenje crijeva koje uzrokuje bol u stomaku i dijareju (pseudomembranozni kolitis), moguća je i pojava krvi u stolici

Nepoznata učestalost (ne može se procijeniti na osnovu dostupnih podataka):

• Osjećaj malaksalosti (povraćanje), proliv
• Konfuzija (zbunjenost), pospanost, nedostatak energije, otok, zadržavanje tečnosti, smanjeno izlučivanje putem urina
• Osip sa otokom i bolom iza ušiju, na vratu, preponama, ispod brade i pazuha (uvećani limfni čvorovi), analize krvi i funkcije jetre pokazuju neuobičajene vrijednosti
• Osip sa plikovima i povišenom tjelesnom temperaturom

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom lekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjene dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

[email protected]

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Lijek čuvajte van pogleda i domašaja djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka upotrebe navedenog na naljepnici i kutiji. Rok upotrebe odnosi se na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati na temperaturi do 25°C u originalnom pakovanju radi zaštite od svetlosti.

Rok upotrebe nakon rekonstitucije:

Dokazana je fizička i hemijska stabilnost rastvora nakon rekonstitucije sa vodom za injekcije u toku 96 sati na temperaturi do 25°C stepeni.

Mikrobiološka stabilnost rastvora nije potvrđena. Sa mikrobiološke tačke gledišta rekonstituisani rastvor se mora upotrijebiti odmah.

Rok upotrebe nakon razblaženja:

Dokazana je fizička i hemijska stabilnost rastvora nakon razblaženja sa vodom za injekcije, 0,9% rastvorom natrijum hlorida i 5% rastvorom glukoze u toku 96 sati u frižideru na temperaturi od 2 do 8°C.

Mikrobiološka stabilnost rastvora nije potvrđena.

Sa mikrobiološke tačke gledišta rastvor treba odmah primjeniti nakon pripreme za upotrebu. Ako se lijek ne upotrijebi odmah, odgovornost za vrijeme i uslove čuvanja prije upotrebe preuzima korisnik, i obično ne bi smjeli da budu duži od 24 sata na temperaturi od 2°C do 8°C, osim ako razblaživanje nije obavljeno u strogo kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine. Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Aktivna supstanca je vankomicin hidrohlorid.

Vancomycin-MIP, 500 mg, prašak za rastvor za infuziju:

Jedna bočica lijeka Vancomycin-MIP sadrži 500 mg vankomicina (u obliku vankomicin hidrohlorida,

510 mg) sa aktivnošću od najmanje 1050 i.j./mg supstance.

Vancomycin-MIP, 1000 mg, prašak za rastvor za infuziju:

Jedna bočica lijeka Vancomycin-MIP sadrži 1000 mg vankomicina (u obliku vankomicin hidrohlorida,

1020 mg) sa aktivnošću od najmanje 1050 i.j./mg supstance.

Lijek ne sadrži pomoćne supstance.

Kako izgleda lijek Vancomycin-MIP i sadržaj pakovanja

Prašak za rastvor za infuziju.

Fini liofilizirani prašak bijele boje, blago ružičastog do smeđeg odsjaja, bez specifičnog mirisa.

Vancomycin-MIP, 500 mg, prašak za rastvor za infuziju:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tip I, sa zatvaračem od brombutil gume. Na zatvaraču se nalazi fiksirana aluminijumska kapica i zaštitni plastični poklopac od polipropilena. Bočice sadrže 500 mg vankomicina u obliku praška.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 bočica (5x500 mg) i Uputstvo za lijek.

Vancomycin-MIP, 1000 mg, prašak za rastvor za infuziju:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tip I, sa zatvaračem od brombutil gume. Na zatvaraču se nalazi fiksirana aluminijumska kapica i zaštitni plastični poklopac od polipropilena. Bočice sadrže 1000 mg vankomicina u obliku praška.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 bočica (5x1000 mg) i Uputstvo za lijek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

MIP Pharma CG d.o.o.

Trg Nezavisnosti 1/І

81000 Podgorica, Crna Gora

Proizvođač:

Chephasaar Chemische-Pharmazeutische Fabrik GmbH,

Mühlstrasse 50, 66386 St. Ingbert, Njemačka

Režim izdavanja lijeka:

Lijek se izdaje samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole:

Vancomycin-MIP, prašak za rastvor za infuziju, 500mg, bočica, staklena, 5x500mg:

2030/25/1591 – 9636 od 31.03.2025. godine

Vancomycin-MIP, prašak za rastvor za infuziju, 1000mg, bočica, staklena, 5x1000mg:

2030/25/1592 – 9637 od 31.03.2025. godine

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Mart, 2025. godine

<---------------------------------------------------------------------------------------------->

SlJedeće informacije namijenjene su isključivo zdravstvenim stručnjacima:

Terapijske indikacije

Intravenska upotreba

Lijek Vancomycin-MIP je indikovan u svim uzrasnim grupama za liječenje sljedećih infekcija (vidjeti djelove Doziranje i način primjene, Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka i Farmakodinamski podaci u Sažetku karakteristika lijeka):

- komplikovane infekcije kože i mekih tkiva (engl. Complicated skin and soft tissue infections, cSSTI)

- infekcije kostiju i zglobova

- vanbolnički stečena pneumonija (engl. Community acquired pneumonia, CAP)

- bolnička pneumonija (engl. Hospital acquired pneumonia, HAP) uključujući pneumoniju povezanu sa mehaničkom ventilacijom

- infektivni endokarditis

Lijek Vancomycin-MIP je takođe indikovan u svim uzrasnim grupama za perioperativnu antibakterijsku profilaksu kod pacijenata koji su u visokom riziku od razvoja bakterijskog endokarditisa pri velikim hirurškim intervencijama.

Oralna upotreba

Lijek Vancomycin-MIP je indikovan u svim uzrasnim grupama za liječenje infekcije uzrokovane bakterijom Clostridium difficile (engl. Clostridium difficile infection, CDI) (vidjeti djelove Doziranje i način primjene, Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka i Farmakodinamski podaci u Sažetku karakteristika lijeka).

Prilikom određivanja terapije treba uzeti u obzir zvanične preporuke za racionalno korišćenje antimikrobnih ljekova.

Doziranje i način primjene

Doziranje

Kada je odgovarajuće, vankomicin treba primjeniti u kombinaciji sa drugim antibakterijskim ljekovima.

Intravenska upotreba

Početna doza treba da bude bazirana na tjelesnoj masi pacijenta. Kasnije prilagođavanje doze bazira se na određivanju koncentracija lijeka u serumu kako bi se postigla ciljna koncentracija. Prilikom prilagođavanja doze treba uzeti u obzir i funkciju bubrega pacijenta i interval primjene lijeka.

Pacijenti uzrasta 12 godina i stariji

Preporučena doza je 15 do 20 mg/kg tjelesne mase svakih 8 do 12 sati (ne više od 2 g po dozi).

Kod ozbiljno bolesnih pacijenata, udarna doza od 25-30 mg/kg tjelesne mase može se koristiti za brzo postizanje ciljne terapijske koncentracije vankomicina u serumu.

Odojčad i djeca uzrasta od 1 mjeseca do manje od 12 godina

Preporučena doza je 10 do 15 mg/kg tjelesne mase svakih šest sati (vidjeti dio Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka u Sažetku karakteristika lijeka).

Novorođenčad rođena u terminu (od rođenja do 27. postnatalnog dana) i prijevremeno rođena (od rođenja do očekivanog termina porođaja plus 27 dana)

Za utvrđivanje režima doziranja kod novorođenčadi treba tražiti savet od ljekara sa iskustvom u oblasti neonatologije. Jedan od mogućih načina doziranja vankomicina kod novorođenčadi je prikazan u sljedećoj tabeli (vidjeti dio Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka u Sažetku karakteristika lijeka):

PMA: postmenstrualna starost [vrijeme proteklo od prvog dana posljednje menstruacije i rođenja (gestacijska starost) plus vrijeme nakon rođenja (postnatalna starost)].

Perioperativna profilaksa kod bakterijskog endokarditisa u svim uzrasnim grupama

Preporučena doza je inicijalna doza od 15 mg/kg prije indukcije anestezije. U zavisnosti od trajanja operacije, može biti potrebna druga doza vankomicina.

Trajanje terapije

Predloženo trajanje terapije je dato u tabeli u nastavku. U svakom slučaju, trajanje terapije treba da bude prilagođeno tipu i težini infekcije i individualnom kliničkom odgovoru.

*Nastaviti terapiju dok debridman postane nepotreban, do kliničkog poboljšanja pacijenta i kada je pacijent afebrilan 48 do 72 sata

**U slučaju protetskih zglobnih infekcija treba razmotriti dugotrajniju oralnu supresivnu terapiju odgovarajućim antibiotikom

***Trajanje i potreba za kombinovanom terapijom je bazirana na tipu valvule i vrsti mikroorganizma.

Posebne populacije

Stariji pacijenti

Mogu biti potrebne manje doze održavanja zbog smanjenja funkcije bubrega kod starijih pacijenata.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega inicijalno treba razmotriti primjenu početne doze i potom pratiti minimalne koncentracije vankomicina u serumu, a ne planirati režim doziranja, posebno kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega ili onih kod kojih se primjenjuje terapija zbog transplantacije bubrega (. Renal replacement therapy (RRT), zbog različitih faktora koji mogu uticati na koncentraciju vankomicina.

Kod pacijenata sa blagim ili umjerenim oštećenjem funkcije bubrega, početna doza se ne smije smanjiti. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega poželjnije je produžiti interval između doza nego primjeniti manju dnevnu dozu.

Treba razmotriti istovremenu primjenu ljekova koji mogu da smanje klirens vankomicina i/ili potenciraju njegova neželjena dejstva (vidjeti dio Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka u Sažetku karakteristika lijeka).

Lijek Vankomicin-MIP se slabo dijalizuje intermitentnom hemodijalizom. Međutim, korišćenje visoko permeabilnih membrana i kontinuirana terapija zbog transplantacije bubrega (engl. continuous renal replacement therapy, CRRT) povećava klirens vankomicina i generalno zahtijeva zamjenu doziranja (obično nakon terapije hemodijalize u slučaju intermitentne hemodijalize).

Odrasli

Prilagođavanje doze kod odraslih pacijenata može se bazirati na procjeni brzine glomerularne filtracije (engl. glomerular filtration rate estimated, eGFR) prema sljedećoj formuli:

Muškarci: [Tjelesna masa (kg) x 140 – godine (uzrast)] / 72 x kreatinin u serumu (mg/dl)

Žene: 0,85 x izračunata vrijednost dobijena upotrebom formule za muškarce

Uobičajena početna doza kod odraslih pacijenata je 15 do 20 mg/kg koja se može primjenjivati na svaka 24 sata kod pacijenata sa klirensom kreatinina između 20 i 49 ml/min. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina ispod 20 ml/min) ili onih koji su na terapiji zbog transplantacije bubrega, režim doziranja u velikoj mjeri zavisi od modaliteta RRT i treba da bude baziran na koncentraciji vankomicina u serumu i rezidualnoj funkciji bubrega (vidjeti dio Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka u Sažetku karakteristika lijeka). U zavisnosti od kliničke situacije, trebalo bi razmotriti odlaganje naredne doze lijeka, dok se čekaju rezultati koncentracije vankomicina u serumu.

Kod pacijenata u kritičnoj fazi bolesti koji imaju insuficijenciju bubrega, inicijalna udarna doza (25 do 30 mg/kg) ne treba da se smanjuje.

Pedijatrijska populacija

Prilagođavanje doze kod pedijatrijskih pacijenata uzrasta od 1 godine i više, može se bazirati na procjeni brzine glomerularne filtracije (eGFR) prema revidiranoj Schwartz formuli:

eGFR (ml/min/1,73m2) = (Visina (cm) x 0,413) / kreatinin u serumu (mg/dl)

eGFR (ml/min/1,73m2) = (Visina (cm) x 36,2) / kreatinin u serumu (mikromol/l)

Revidirana Schwartz formula nije primjenljiva za novorođenčad i odojčad uzrasta mlađeg od 1 godine, te je potrebno potražiti stručni savjet.

Orijentacione preporuke za doziranje kod pedijatrijske populacije prikazane su u sljedećoj tabeli na osnovu istih principa kao kod odraslih pacijenata.

*Odgovarajući vremenski period i količina naknadnih doza u velikoj mjeri zavisi od modaliteta RRT i treba da se zasniva na koncentracijama vankomicina u serumu izmjerenih prije doziranja i rezidualnoj funkciji bubrega. U zavisnosti od kliničke situacije, trebalo bi razmotriti odlaganje naredne doze lijeka, dok se čekaju rezultati mjerenja koncentracija vankomicina u serumu.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre:

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre nije potrebno prilagođavanje doze.

Trudnoća

Postizanje terapijske koncentracije u serumu kod trudnica može zahtijevati značajno povećanje doza (vidjeti dio Plodnost, trudnoća i dojenje u Sažetku karakteristika lijeka).

Gojazni pacijenti

Kod gojaznih pacijenata, početnu dozu treba individualno prilagoditi prema ukupnoj tjelesnoj masi kao kod pacijenata koji nijesu gojazni.

Oralna upotreba

Pacijenti uzrasta 12 godina i stariji

Liječenje infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile (CDI):

Preporučena doza vankomicina je 125 mg svakih 6 sati tokom 10 dana za prvu epizodu blagih do umjerenih infekcija uzrokovanih bakterijom Clostridium difficile (CDI). Ova doza se može povećati na 500 mg svakih 6 sati tokom 10 dana, u slučaju teške ili komplikovane bolesti. Maksimalna dnevna doza ne treba biti veća od 2 g.

Kod pacijenata sa višestrukim recidivom, za terapiju trenutne epizode CDI može se razmotriti primjena vankomicina od 125 mg četiri puta dnevno tokom deset dana, nakon čega slijedi smanjenje doze, doza se postepeno smanjuje do 125 mg dnevno ili se primjenjuje „pulse regimen“ tj. dnevna doza 125-500 mg svaka 2-3 dana u trajanju od najmanje 3 nedjelje.

Novorođenčad, odojčad i djeca uzrasta do 12 godina

Preporučena doza vankomicina je 10 mg/kg, oralno, svakih 6 sati tokom 10 dana. Maksimalna dnevna doza ne treba da bude veća od 2g.

Trajanje liječenja sa vankomicinom se individualno prilagođava kliničkom toku svakog pacijenta. Kada god je to moguće, liječenje antibiotikom za kog se sumnja da je izazvao CDI, treba prekinuti. Treba obezbjediti odgovarajuću nadoknadu tečnosti i elektrolita.

Praćenje koncentracije vankomicina u serumu

Učestalost terapijskog monitoringa ljekova (engl. therapeutic drug monitoring, TDM) treba da bude određena individualno, prema kliničkoj situaciji i odgovoru na terapiju i od svakodnevnog uzimanja uzoraka koji je potreban kod nekih hemodinamski nestabilnih pacijenata do najmanje jednom nedjeljno kod stabilnih pacijenata koji pokazuju odgovor na terapiju. Kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega, koncentraciju vankomicina u serumu treba odrediti drugog dana liječenja, neposredno prije sljedeće doze.

Kod pacijenata na intermitentnoj hemodijalizi, koncentracija vankomicina se obično kontroliše prije početka sljedeće terapije hemodijalize.

Nakon oralne primjene, treba pratiti koncentracije vankomicina u serumu kod pacijenata sa intestinalnim inflamatornim bolestima (vidjeti dio Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka u Sažetku karakteristika lijeka).

Terapijske (minimalne) koncentracije vankomicina u krvi trebalo bi da budu 10-20 mg/l, zavisno od mjesta infekcije i osjetljivosti mikroorganizama. Kliničke laboratorije obično preporučuju vrijednosti minimalne koncentracije vankomicina u krvi od 15-20 mg/l da bi se bolje obuhvatili mikroorganizmi čija je osjetljivost klasifikovana MIC ≥ 1mg/l (vidjeti dio Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka u i Farmakodinamski podaci u Sažetku karakteristika lijeka).

Metode zasnovane na modelu mogu biti korisne u predviđanju individualnih doza potrebnih za postizanje odgovarajuće vrijednosti PIK. Pristup zasnovan na modelu može se koristiti i za izračunavanje individualne početne doze i za prilagođavanje doze zasnovane na TDM rezultatima (vidjeti dio Farmakodinamski podaci u Sažetku karakteristika lijeka).

Način primjene

Intravenska primjena

Intravenski vankomicin se obično primjenjuje kao intermitentna infuzija i preporuke za doziranje koje su predstavljene u ovom dijelu za intravensku primjenu odgovaraju ovom načinu primjene.

Vankomicin treba primjenjivati samo sporom intravenskom infuzijom tokom vremenskog perioda koji nije kraći od sat vremena ili maksimalnom brzinom od 10 mg/min u razblaženom rastvoru (najmanje 100 ml na 500 mg ili 200 ml na 1000 mg) (vidjeti dio Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka u Sažetku karakteristika lijeka).

Kod pacijenata kojima se mora ograničiti unos tečnosti, takođe se može primjeniti rastvor koncentracije 500 mg/50 ml ili 1000 mg/100 ml, iako upotreba ovako velikih koncentracija može povećati rizik od neželjenih dejstava povezanih sa infuzijom.

Za informacije o pripremi rastvora za infuziju vidjeti dio Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)

Kontinuirana infuzija vankomicina se može razmotriti kod pacijenata sa nestabilnim klirensom vankomicina.

Oralna primjena

Sadržaj bočica za parenteralnu primjenu, može se primijeniti i za oralnu primjenu.

Dozu treba rekonstituisati u 30 ml vode i dati pacijentu da popije ili primijeniti pomoću nazogastrične cijevi (vidjeti dio Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primjene lijeka i (druga uputstva za rukovanje lijekom).

Lista pomoćnih supstanci

Lijek ne sadrži pomoćne supstance.

Inkompatibilnost

Rastvori vankomicina imaju nisku pH-vrijednost. Ovo može dovesti do hemijske ili fizičke nestabilnosti ako se miješaju sa drugim supstancama. Treba izbjegavati miješanje sa baznim rastvorima.

Pokazalo se da postoji fizička inkompatibilnost između rastvora vankomicina i beta-laktamskih antibiotika, kada se rastvori pomješaju. Vjerovatnoća za pojavu taloga se povećava pri većim koncentracijama vankomicina. Preporučuje se da se intravenski putevi dobro isperu između primjene ovih antibiotika. Takođe se savjetuje da se rastvori vankomicina razblaže na koncentraciju od 5 mg/ml ili manju.

Iako intravitrealna injekcija ne spada u odobrene načine primjene vankomicina, prijavljena je pojava precipitacije poslije intravitrealne injekcije vankomicina i ceftazidima za liječenje endoftalmitisa, pri korišćenju različitih špriceva i igala. Precipitati su se postepeno rastvorili, a za potpuno očišćenje očne duplje bilo je potrebno dva mjeseca, sa poboljšanjem oštrine vida.

Kompatibilnost sa intravenskim tečnostima

Za pravljenje infuzionog rastvora pogodni su:

- voda za injekcije

- 5% rastvor glukoze

- fiziološki rastvor natrijum hlorida

Rok upotrebe

2 godine.

Rok upotrebe nakon rekonstitucije:

Dokazana je fizička i hemijska stabilnost rastvora nakon rekonstitucije sa vodom za injekcije u toku 96 sati na temperaturi do 25°C stepeni.

Mikrobiološka stabilnost rastvora nije potvrđena. Sa mikrobiološke tačke gledišta rekonstituisani rastvor se mora odmah upotrijebiti.

Rok upotrebe nakon razblaženja:

Dokazana je fizička i hemijska stabilnost rastvora nakon razblaženja sa vodom za injekcije, 0,9% rastvorom natrijum hlorida i 5% rastvorom glukoze u toku 96 sati u frižideru na temperaturi od 2 do 8oC.

Mikrobiološka stabilnost rastvora nije potvrđena.

Sa mikrobiološke tačke gledišta rastvor treba odmah primijeniti nakon pripreme za upotrebu. Ako se lijek ne upotrijebi odmah, odgovornost za vrijeme i uslove čuvanja prije upotrebe preuzima korisnik, i obično ne bi smjeli da budu duži od 24 sata na temperaturi od 2°C do 8°C, osim ako razblaživanje nije obavljeno u strogo kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka

Čuvati na temperaturi do 25°C u originalnom pakovanju radi zaštite od svjetlosti.

Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije i razblaživanja lijeka, vidjeti dio Rok upotrebe.

Vrsta i sadržaj pakovanja

Vancomycin-MIP 5x500mg:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tip I, sa zatvaračem od brombutil gume. Na zatvaraču se nalazi fiksirana aluminijumska kapica i zaštitni plastični poklopac od polipropilena. Bočice sadrže 500 mg vankomicina u obliku praška.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 bočica (5x500 mg) i Uputstvo za lijek.

Vancomycin-MIP 5x1000mg:

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tip I, sa zatvaračem od brombutil gume. Na zatvaraču se nalazi fiksirana aluminijumska kapica i zaštitni plastični poklopac od polipropilena. Bočice sadrže 1000 mg vankomicina u obliku praška.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 bočica (5x1000 mg) i Uputstvo za lijek.

Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)

Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.

Priprema rastvora:

Neposredno prije primjene lijeka, dodati 10 ml sterilne vode za injekcije u bočicu koja sadrži vankomicin hidrohlorid 500 mg prašak za rastvor za infuziju. Slično tome, dodajte 20 ml sterilne vode za injekcije u bočicu koja sadrži vankomicin hidrohlorid 1000 mg prašak za rastvor za infuziju. Bočice koje se rekonstituišu na ovaj način daju rastvor koncentracije 50 mg/ml. Dalje rastvaranje je neophodno u zavisnosti od načina primjene lijeka.

Intermitentna infuzija (preporučen način primjene)

Rekonstituisani rastvor koji sadrži 500 mg vankomicina treba razblažiti sa najmanje 100 ml rastvarača.

Rekonstituisani rastvor koji sadrži 1000 mg vankomicina treba razblažiti sa najmanje 200 ml rastvarača.

Pogodni rastvarači su rastvor natrijum hlorida ili rastvor glukoze. Željenu dozu treba primjeniti kao intravensku infuziju u trajanju od najmanje 60 minuta. Ako se primjenjuje većom brzinom ili u većoj koncentraciji, postoji mogućnost indukovanja značajne hipotenzije uz tromboflebitis. Brza primjena može dovesti do crvenila i prolaznog osipa na vratu i ramenima.

Kontinuirana primjena (treba primjenjivati samo kada intermitentna infuzija nije izvodljiva)

1000 mg ili 2000 mg vankomicina se može dodati u dovoljnu količinu 0,9% rastvora natrijum hlorida ili 5% rastvora glukoze da bi se postigla željena doza koju treba primijeniti kao infuziju tokom 24 sata. Preporučuje se da koncentracija vankomicina ne bude veća od 5 mg/ml. Kod određenih pacijenata kod kojih je ograničen unos tečnosti, smiju se koristiti koncentracije lijeka do 10 mg/ml. Brzina infuzije ne smije biti veća od 10 mg/min.

Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije/razblaženja vidjeti dio Rok upotrebe.

Prije primjene, rekonstituisani i razblaženi rastvor treba vizuelno provjeriti na prisustvo čestica i obojenost.

Samo bistar i bezbojan rastvor bez vidljivih čestica smije da se koristi.

U cilju sprječavanja greške važno je vidljivo obiljeležiti pripremljene rastvore kako bi bili sigurni da je lijek koji se priprema i daje namijenjen za oralnu odnosno intravensku primjenu.