FOMICYT® 40mg/mL prašak za rastvor za infuziju

Lek FOMICYT je indikovan kod svih starosnih grupa za lečenje sledećih infekcija kada se smatra da nije prikladna upotreba antibakterijskih lekova koji se obično preporučuju za njihovo početno lečenje (videti odeljke 4.2, 4.4 i 5.1):

- komplikovane infekcije urinarnog trakta - infektivni endokarditis

- infekcije kostiju i zglobova

- intrahospitalna pneumonija, uključujući pneumoniju povezanu sa mehaničkom ventilacijom - komplikovane infekcije kože i mekog tkiva

- bakterijski meningitis

- komplikovane intraabdominalne infekcije

- bakteriemija koja se javlja u vezi sa, ili se sumnja da je povezana sa bilo kojom od gore navedenih infekcija

Treba uzeti u obzir zvanične smernice o odgovarajućoj upotrebi antibakterijskih lekova.

1 od 12

Dnevna doza fosfomicina se određuje na osnovu indikacije, ozbiljnosti i mesta infekcije, osetljivosti patogena na fosfomicin i funkcije bubrega. Kod dece se takođe određuje uzrastom i telesnom masom.

Odrasli i adolescenti (≥ 12 godina) (≥ 40 kg):

U Tabeli 1 date su opšte smernice za doziranje kod odraslih i adolescenata sa procenjenim klirensom kreatinina > 80 mL/min:

Tabela 1 – doziranje kod odraslih i adolescenata sa CrCl> 80 mL/min

Pojedinačne doze ne smeju biti veće od 8 g.

a Režim velikih doza u 3 podeljene doze treba da se koristi kod teških infekcija za koje se očekuje ili se zna da su uzrokovane manje osetljivim bakterijama.

Podaci o bezbednosti su ograničeni, posebno za doze veće od 16 g na dan. Savetuje se poseban oprez kada se propisuju ove doze.

Trajanje lečenja

Za određivanje trajanja lečenja treba uzeti u obzir vrstu infekcije, ozbiljnost infekcije kao i klinički odgovor pacijenta.

Stariji pacijenti

Kod starijih pacijenata treba primeniti preporučene doze za odrasle. Savetuje se oprez kada se razmatra upotreba doza na višim granicama preporučenog opsega (videti i preporuke o doziranju za pacijente sa oštećenom funkcijom bubrega).

Oštećenje funkcije bubrega

Kod pacijenata koji su u okviru procenjenog klirensa kreatinina između 40-80 mL/min nije potrebno prilagoditi dozu. Međutim, u ovim slučajevima treba biti oprezan, posebno ako se razmatraju doze na višoj granici preporučenog opsega.

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega doza fosfomicina se mora prilagoditi stepenu oštećenja bubrega.

2 od 12

Titracija doze treba da se zasniva na vrednosti klirensa kreatinina.

Tabela 2 pokazuje preporučena prilagođavanja doze za pacijente sa CrCL manjim od 40 mL/min:

Tabela 2 – Prilagođavanje doza za pacijente sa CrCL manjim od 40 mL/min

a Doza je izražena kao proporcija doze koja bi se smatrala odgovarajućom da je bubrežna funkcija pacijenta normalna izračunato prema Cockcroft-Gault formuli.

Prvu dozu (početnu dozu) treba povećati za 100%, ali ne sme preći 8 g.

Pacijenti koji su podvrgnuti bubrežnoj zamenskoj terapiji

Pacijenti koji su podvrgnuti hroničnoj intermitentnoj dijalizi (svakih 48 sati) treba da dobiju 2 g fosfomicina na kraju svake sesije dijalize.

Tokom kontinuirane veno-venske hemofiltracije (engl. continuous veno-venous hemofiltration, CVVHF nakon razblaživanja), fosfomicin se efikasno eliminiše. Pacijentima koji su podvrgnuti CVVHF nakon razblaživanja neće biti potrebno prilagođavanje doze (videti odeljak 5.2).

Oštećenje funkcije jetre

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcijejetre nije potrebno prilagođavanje doze.

Pedijatrijska populacija

Preporučene doze su zasnovane na veoma ograničenim podacima.

Novorođenčad, odojčad i deca < 12 godina (< 40 kg)

Doziranje fosfomicina kod dece treba da bude zasnovano na starosti i telesnoj masi (TM):

Tabela 3 – Doziranje kod dece i novorođenčadi

a Zbir gestacijske i postnatalne starosti

b Režim visokih doza može se uzeti u obzir kod teških infekcija i/ili ozbiljnih infekcija (kao što je meningitis), posebno kada je poznato, ili se sumnja, da su uzrokovane organizmima sa umerenom osetljivošću.

Ne mogu se dati preporuke o dozi za decu sa oštećenjem funkcije bubrega.

Način primene

Lek FOMICYT je namenjen za intravensku upotrebu.

3 od 12

Trajanje infuzije treba da bude najmanje 15 minuta za pakovanje od 2 g, najmanje 30 minuta za pakovanje od 4 g i najmanje 60 minuta za pakovanje od 8 g.

Pošto može doći do štetnih dejstava usled nenamerne intraarterijske primene lekova koji nisu posebno preporučeni za intraarterijalnu terapiju, neophodno je postarati se da se fosfomicin primenjuje samo u venu.

Za uputstva o rekonstituciji i razblaživanju leka pre primene, videtiodeljak 6.6.

Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnihsupstanci navedenihu odeljku 6.1.

Rizik pri odabiru naspram rezistencije i potreba za kombinovanom terapijom

Utvrđeno je da fosfomicin in vitro brzo selektuje rezistentne mutante. Takođe, upotreba samo intravenskog fosfomicina bila je povezana sa selekcijom rezistencije u kliničkim studijama. Kad god je moguće, preporučuje se da se fosfomicin primenjuje kao deo kombinovanog režima antibakterijskih lekova kako bi se smanjio rizik od selekcije rezistencije.

Ograničenja kliničkih podataka

Klinički podaci koji podržavaju upotrebu intravenskog fosfomicina za lečenje nekih od navedenih indikacija ograničeni su nedostatkom adekvatnih randomizovanih kontrolisanih studija. Štaviše, primenjivani su različiti režimi doziranja i nijedan režim pojedinačne intravenske doze nije izrazito podržan podacima kliničkih ispitivanja. Preporučuje se da se fosfomicin odabere za lečenje navedenih indikacija samo kada se smatra neprikladnom upotreba antibakterijskih lekova koji se obično preporučuju za njihovo početno lečenje.

Reakcije preosetljivosti

Ozbiljne i povremeno smrtonosne reakcije preosetljivosti, uključujući anafilaksu i anafilaktički šok, mogu se javiti tokom lečenja fosfomicinom (videti odeljke 4.3 i 4.8). Ukoliko dođe do takvih reakcija, lečenje fosfomicinom se mora odmah obustaviti i moraju se preduzeti adekvatne merehitne terapije.

Dijareja povezana sa bakterijomClostridioides difficile

Prijavljeni su kolitis povezan sa bakterijom Clostridioides difficile i pseudomembranozni kolitis prilikom primene fosfomicina i mogu biti u rasponu ozbiljnosti od blagog do opasnog po život (videti odeljak 4.8). Stoga je važno uzeti u obzir ovu dijagnozu kod pacijenata koji imaju dijareju tokom ili nakon primene fosfomicina. Treba razmotriti prekid terapije fosfomicinom i primenu specifičnog lečenja bakterije Clostridioides difficile. Ne treba davati lekove koji inhibiraju peristaltiku.

Koncentracije natrijuma i kalijuma i rizik od preopterećenja natrijumom

Koncentracije natrijuma i kalijuma treba redovno pratiti kod pacijenata koji primaju fosfomicin, posebno tokom produžene terapije. S obzirom na visok sadržaj natrijuma (0,32 grama) po gramu fosfomicina, rizik od hipernatremije i preopterećenja tečnošću treba proceniti pre početka lečenja, posebno kod pacijenata sa istorijom kongestivne srčane insuficijencije ili pratećih komorbiditeta kao što su nefrotski sindrom, ciroza jetre, hipertenzija, hiperaldosteronizam, plućni edem ili hipoalbuminemija, kao i kod novorođenčadi pod restrikcijom natrijuma. Tokom lečenja preporučuje se dijeta sa niskim sadržajem soli. Može se razmotriti i povećanje dužine infuzije i/ili smanjenje pojedinačne doze (uz češću primenu). Fosfomicin može smanjiti koncentracije kalijuma u serumu ili plazmi, stoga uvek treba razmotriti suplementaciju kalijuma.

Hematološke reakcije (uključujući agranulocitozu)

4 od 12

Kod pacijenata koji su primali fosfomicin intravenozno, pojavile su se hematološke reakcije uključujući neutropeniju ili agranulocitozu (videti odeljak 4.8). Zbog toga je potrebno pratiti broj leukocita u redovnim intervalima, i ako se pojave takve reakcije, treba započeti adekvatno lečenje.

Oštećenje funkcije bubrega

Dozu je potrebno prilagoditi kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega prema stepenu bubrežne insuficijencije (videtiodeljak 4.2).

Pomoćne supstancesa potvrđenim dejstvom

Ovaj lek sadrži 14 mmol (320 mg) natrijuma na 1 g fosfomicina (odnosno 1,32 g fosfomicin-natrijuma), što odgovara 16% maksimalnog dnevnog unosa od 2 g natrijuma, prema preporukama SZO za odraslu osobu. Jedna bočica od 2 g fosfomicina sadrži 28 mmol (640 mg) natrijuma, jedna bočica od 4 g fosfomicina sadrži 56 mmol (1280 mg) natrijuma, a jedna bočica od 8 g fosfomicina sadrži 111 mmol (2560 mg) natrijuma.

Specifični problemi koji se odnose na promenu INR-a:

Kod pacijenata koji su primali antibiotsku terapiju prijavljeni su brojni slučajevi povećane aktivnosti oralnih antikoagulanasa. Faktori rizika uključuju težinu infekcije ili zapaljenja, starost pacijenta i loše opšte zdravstveno stanje. U ovim okolnostima, teško je odrediti u kojoj meri sama infekcija ili njeno lečenje igraju ulogu u neravnoteži INR-a. Međutim, određene grupe antibiotika imaju veći uticaj, posebno: fluorohinolini, makrolidi, ciklini, kotrimoksazol i određeni cefalosporini.

Trudnoća:

Nema podataka o upotrebi intravenski primenjenog fosfomicina kod trudnica. Fosfomicin prolazi kroz placentu. Ispitivanja na životinjama ne ukazuju na direktna ili indirektna štetna dejstva u pogledu reproduktivne toksičnosti (videti odeljak 5.3). Fosfomicin se stoga ne sme propisivati trudnicama, osim ako je korist veća od rizika.

Dojenje:

Nakon primene fosfomicina, male količine su nađene u majčinom mleku. Dostupni su samo ograničeni podaci o upotrebi fosfomicina tokom dojenja, stoga se primena ovog leka ne preporučuje kao prvi izbor za žene koje doje, posebno ako doje prevremeno rođenu bebu ili novorođenče. Nije dokazan nikakav specifičan rizik za dete koje doji, međutim, kao i kod drugih antibiotika, treba uzeti u obzir potencijalni rizik od promena crevnefloreodojčadi.

Plodnost:

Nema dostupnih podataka za ljude. Kod mužjaka i ženki pacova, oralna primena fosfomicina do 1000 mg/kg po danu nije uticala na plodnost (videti odeljak 5.3).

Nisu sprovedene posebne studije, ali pacijente treba obavestiti da se mogu javiti konfuzija i astenija. Ovo može uticati na sposobnost nekih pacijenata da upravljaju vozilima i rukuju mašinama (videtiodeljak 4.8).

5 od 12

Sažetakbezbednosnog profila

Najčešća prijavljena neželjena dejstva tokom lečenja su eritematozna erupcija kože, poremećaj ravnoteže jona (videti odeljak 4.4), reakcije na mestu primene, disgeustija i gastrointestinalni poremećaji. Druga važna neželjena dejstva uključuju anafilaktički šok, kolitis povezan sa upotrebom antibiotika i smanjenje broja belih krvnih zrnaca (videtiodeljak 4.4).

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Neželjena dejstva su navedena prema sistemima organa i učestalosti u skladu sa sledećomklasifikacijom:

Veoma često: ≥ 1/10 Često : ≥ 1/100 do < 1/10

Povremeno: ≥ 1/1000 do < 1/100 Retko: ≥ 1/10000 do < 1/1000 Veoma retko: < 1/10000

Nepoznato: ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka

U okviru svake grupe učestalosti, neželjena dejstva su prikazana prema opadajućoj ozbiljnosti.

6 od 12

* videtiodeljak u nastavku „Opis odabranih neželjenih reakcija“

Opis odabranih neželjenih reakcija:

Hipokalemija može dovesti do difuznih simptoma kao što su slabost, umor ili edem i/ili trzaji mišića. Teški oblici mogu izazvati hiporefleksiju i srčanu aritmiju. Hipernatremija može izazvati žeđ, hipertenziju i znakove preopterećenja tečnošću kao što je edem (videti odeljak 4.4). Teški oblici mogu izazvati konfuziju, hiperrefleksiju, epileptične napade i komu.

Pedijatrijska populacija

Za pedijatrijsku populaciju dostupne su ograničene informacije o bezbednosti. Može se očekivati da će učestalost, vrsta i težina neželjenih dejstava biti slični kao u odrasloj populaciji.

Prijavljivanje neželjenihreakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lekAgenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131 website: www.alims.gov.rs

e-mail: [email protected]

Iskustvo u vezi sa predoziranjem fosfomicinom je ograničeno. Pri parenteralnoj primeni fosfomicina prijavljeni su slučajevi hipotonije, somnolencije, poremećaja elektrolita, trombocitopenije i hipoprotrombinemije. U slučaju predoziranja, potrebno je pratiti pacijenta (naročito koncentracije elektrolita u plazmi/serumu), a lečenje treba da bude simptomatsko i potporno. Preporučuje se rehidratacija kako bi se podstakla eliminacija aktivne supstanceputem urina. Fosfomicin se efikasno eliminiše iz tela hemodijalizom sa srednjim poluvremenom eliminacije od približno 4 sata.

Farmakoterapeutska grupa: Antibakterijskilekoviza sistemsku primenu; ostaliantibakterijski lekovi ATC šifra: J01XX01

Mehanizam dejstva

Fosfomicin ima baktericidno dejstvo na proliferiraciju patogena sprečavanjem enzimske sinteze ćelijskog zida bakterije. Fosfomicin inhibira prvu fazu intracelularne sinteze bakterijskog ćelijskog zida blokiranjem sinteze peptidoglikana.

Fosfomicin se aktivno transportuje u bakterijsku ćeliju preko dva različita transportna sistema (sn-glicerol-3-fosfat i heksoza-6 transportni sistemi).

Farmakokinetički/farmakodinamskiodnos

Ograničeni podaci ukazuju da fosfomicin najverovatnije deluje na način koji zavisi od vremena.

Mehanizam rezistencije

7 od 12

Glavni mehanizam rezistencije je hromozomska mutacija koja izaziva promenu bakterijskih transportnih sistema fosfomicina. Dalji mehanizmi rezistencije, koji se prenose putem plazmida ili transpozona, uzrokuju enzimsku inaktivaciju fosfomicina vezivanjem molekula za glutation, odnosno cepanjem veze ugljenik-fosfor u molekulu fosfomicina.

Unakrsna rezistencija

Unakrsna rezistencija između fosfomicina i drugih klasa antibiotika nije poznata.

Granična vrednost ispitivanja osetljivosti

Granične vrednosti minimalne inhibitorne koncentracije (MIK) koje je utvrdila Evropska komisija za ispitivanje osetljivosti na antimikrobne lekove su sledeće (engl. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST tabela graničnih vrednosti, verzija 10):

Osetljivost

Prevalenca stečene rezistencije pojedinih vrsta može varirati geografski i tokom vremena. Lokalne informacije o rezistenciji su stoga neophodne, posebno kako bi se obezbedilo odgovarajuće lečenje teških infekcija.

Informacije u nastavku daju samo približne smernice o verovatnoći da li će mikroorganizam biti osetljiv na fosfomicin ili ne.

Često osetljive vrste

Aerobni gram-pozitivni mikroorganizmi Staphylococcus aureus

Aerobni gram-negativni mikroorganizmi Citrobacter freundii

Citrobacterkoseri Escherichia coli Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Salmonella enterica Anaerobni mikroorganizmi Fusobacterium spp. Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp.

Vrste kod kojih stečena rezistencija može biti problem Aerobni gram-pozitivni mikroorganizmi

Staphylococcus epidermidis Streptococcus pneumoniae Enterococcus spp.

Aerobni gram-negativni mikroorganizmi Enterobacter cloacae

Klebsiella aerogenes Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumonia

8 od 12

Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens

Anaerobni gram-pozitivni mikroorganizmi Clostridium spp.

Inherentno rezistentne vrste

Aerobni gram-pozitivni mikroorganizmi Staphylococcus saprophyticus Streptococcus pyogenes

Aerobni gram-negativni mikroorganizmi Legionella pneumophila

Morganella morganii Stenotrophomonas maltophilia

Anaerobni gram-negativni mikroorganizmi Bacteroides spp.

Ostali mikroorganizmi Chlamydia spp. Chlamydophila spp. Mycoplasma spp.

Farmakokinetika

Jedna intravenska infuzija od 4 g i 8 g fosfomicina kod mladih zdravih muškaraca dovela je do maksimalnih koncentracija u serumu (Cmax) od približno 200, odnosno 400 mikrograma/mL. Poluvreme eliminacije u serumu bilo je približno 2 sata. Kod starijih i/ili kritično bolesnih muških i ženskih ispitanika, pojedinačne intravenske doze od 8 g fosfomicina su dovele do srednjeg Cmax i poluvremena u plazmi od približno 350–380 mikrograma/mL i 3,6–3,8 sati.

Distribucija

Prividni volumen distribucije fosfomicina je približno 0,30 L/kg telesne mase. Fosfomicin se dobro distribuira u tkivima. Visoke koncentracije se postižu u očima, kostima, sekretu iz rane, mišićima, koži, potkožju, plućima i žuči. Kod pacijenata sa zapaljenjem moždanih opni, koncentracije u cerebrospinalnoj tečnosti dostižu približno 20-50% odgovarajućih koncentracija u serumu. Fosfomicin prolazi placentnu barijeru. Male količine su nađene u majčinom mleku (oko 8% koncentracije u serumu). Vezivanje za proteine plazme je zanemarljivo.

Biotransformacija

Fosfomicin se ne metaboliše u jetri i ne prolazi kroz enterohepatičnu cirkulaciju. Stoga se ne očekuje akumulacija kod pacijenata sa oštećenjem funkcijejetre.

Eliminacija

80–90% količine fosfomicina primenjenog kod zdravih odraslih osoba eliminiše se putem bubrega u roku od 12 sati nakon jedne intravenske primene. Mala količina antibiotika se nalazi u fecesu (0,075%). Fosfomicin se ne metaboliše, odnosno eliminiše se biološki aktivno jedinjenje. Kod pacijenata sa normalnom ili blago do umereno oštećenom funkcijom bubrega (klirens kreatinina ≥ 40 mL/min), približno 50-60% ukupne doze se izlučuje u prva 3-4 sata.

Linearnost

9 od 12

Fosfomicin pokazuje linearno farmakokinetičko ponašanje nakon intravenske infuzije terapeutski korišćenih doza.

Posebne populacije

Za posebne populacije dostupni su veoma ograničeni podaci

Starijipacijenti

Nije potrebno prilagođavanje doze samo na osnovu starosti. Međutim, treba proceniti funkciju bubrega i smanjiti dozu ako postoji dokaz o oštećenju funkcijebubrega (videtiodeljak 4.2).

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetika fosfomicina kod dece i adolescenata uzrasta od 3 do 15 godina, kao i kod novorođenčadi sa normalnom funkcijom bubrega, generalno je slična farmakokinetici kod zdravih odraslih osoba. Međutim, kod novorođenčadi zdravih bubrega i odojčadi do 12 meseci, stopa glomerularne filtracije je fiziološki smanjena u poređenju sa starijom decom i odraslima. Ovo je povezano sa produženjem poluvremena eliminacije fosfomicina u zavisnosti od faze sazrevanja bubrega.

Insuficijencija bubrega

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, poluvreme eliminacije se povećava proporcionalno stepenu bubrežne insuficijencije. Za pacijente sa vrednostima klirensa kreatinina od 40 mL/min ili manje potrebno je prilagoditi dozu (videti odeljak 4.2. „Oštećenje funkcije bubrega“ za više detalja).

U studiji u kojoj je ispitivano 12 pacijenata pod CVVHF korišćeni su uobičajeni polietilen sulfon hemofilteri sa površinom membrane od 1,2 m2 i srednjom brzinom ultrafiltracije od 25 mL/min. U ovom kliničkom okruženju, srednje vrednosti klirensa iz plazme i poluvremena eliminacije u plazmi bile su 100 mL/min, odnosno 12 časova.

Insuficijencija jetre

Ne postoji potreba za prilagođavanjem doze kod pacijenata sa insuficijencijom jetre jer farmakokinetika fosfomicina ostaje nepromenjena u ovoj grupi pacijenata.

Pretklinički podaci dobijeni na osnovu konvencionalnih studija bezbednosne farmakologije, toksičnosti ponovljenih doza, genotoksičnosti i reproduktivne toksičnosti, ne ukazuju na posebne rizike pri primeni leka kod ljudi.

Za fosfomicin nisu dostupni podaci o karcinogenosti.

Sukcinska kiselina.

Iako nisu pronađene hemijske/farmaceutske inkompatibilnosti, rastvor leka FOMICYT ne treba mešati zajedno sa drugim parenteralnim preparatima, osim onih navedenih u odeljku 6.6.

10 od12

4 godine.

Hemijska i fizička stabilnost rastvora nakon rekonstitucije/razblaživanja u aseptičnim uslovima pokazana je tokom 24 sata na 25°C ako je zaštićen od svetlosti.

Sa mikrobiološke tačke gledišta, lek se mora upotrebiti odmah. Ukoliko se ne upotrebi odmah, vreme i uslovi čuvanja pre upotrebe su odgovornost korisnika i obično ne bi smeli biti duži od 24 sata na temperaturi od 2°C do 8°C, osim ako se priprema nije odvijala u kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Lek ne zahteva posebne uslove čuvanja.

Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije/razblaživanja,videti odeljak 6.3.

Unutrašnje pakovanje je bezbojna staklenabočica, 30 mL (2 g i 4 g) odnosno 50 mL (8 g), kvaliteta Ph.Eurtip I. Staklene bočice su zatvorene čepom od bromobutil gume, kvaliteta Ph.Eur. Gumeni čepovi mogu biti crvene ili sive boje. Preko gumenih čepova se nalazi aluminijumska kapica sa pull offsistemom.

Sadržajpakovanja:

2 gfosfomicina (u bočici od 30 mL) u složivojkartonskojkutijisa 10 bočica ili 4 gfosfomicina (u bočici od 30 mL) u složivojkartonskojkutijisa 10 bočica ili 8 gfosfomicina(u bočici od 50 mL) u složivojkartonskojkutijisa 10 bočica

i Uputstvo za lek.

Samo za jednokratnu upotrebu.

Priprema rastvora za infuziju

Lek FOMICYT mora biti rekonstituisan i razblažen pre primene.

Voda za injekcije i infuzija glukoze od 50 mg/mL (5%) ili infuzija glukoze od 100 mg/mL (10%) mogu se koristiti kao rastvarač za rekonstituciju i razblaživanje. Ne smeju se koristiti rastvarači koji sadrže natrijum-hlorid (videtiodeljak 4.4).

Rekonstitucija

Protresite bočicu pre rekonstitucije kako biste oslobodili prah. Rekonstituišite bočice od 2 g ili 4 g sa 20 mL, a bočicu od 8 g sa 40 mL rastvarača. Dobro protresite kako bi se prašak rastvorio. Kada se prah rastvori, javlja se blago zagrevanje.

Oprez: Ovaj intermedijarni rastvor ne služi za direktnu infuziju. Potpuno izvucite rastvor iz originalne bočice. Prebacite izvučeni rastvor u kesu za infuziju ili drugu odgovarajuću posudu za infuziju radi daljeg razblaživanja na sledeći način.

Razblaživanje

Prebacite rekonstituisani sadržaj bočice od2 g u sud za infuziju sa još 30mLrastvarača.

11 od12

Prebacite rekonstituisani sadržaj bočice od4 g u sud za infuziju sa još80mLrastvarača. Prebacite rekonstituisani sadržaj bočice od8 g u sud za infuziju sa još160 mLrastvarača.

Dobijeni rastvor za infuziju je bistar i bezbojan do blago žućkast.

Vrednosti istisnutog volumena

Vrednosti istisnutog volumena za rastvoresu 1 mL za pakovanje od 2 g, 2 mL za pakovanje od 4 g i 4 mL za pakovanje od 8 g.

Ovi volumeni odgovaraju povećanju zapremine od 2%. Ovo se mora uzeti u obzir kada se ne koristi cela zapremina konačnog razblaženog rastvora.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek FOMICYT sadrži aktivnu supstancu fosfomicin (u obliku fosfomicin-natrijuma). Pripada grupi lekova koji se nazivaju antibiotici. Deluje tako što uništava određene vrste mikroorganizama (bakterija) koje mogu izazvati ozbiljne infekcije. Vaš lekar je odlučio da Vas leči lekom FOMICYT kako bi pomogao vašem organizmu da se bori protiv infekcije. Važno je da dobijete efikasno lečenje ovog stanja.

Lek FOMICYT se koristi kod odraslih, adolescenata i dece za lečenje bakterijskih infekcija:

urinarnog trakta

srca – naziva se još „endokarditis“

kostiju i zglobova

pluća – koja se naziva „pneumonija“

kože i tkiva ispod kože

centralnog nervnog sistema

abdomena

krvi, kada je prouzrokuje bilo koje od gore navedenih stanja.

LekFOMICYT ne smete primiti:

ukolikoste alergični (preosetljivi) na fosfomicin ili bilo koju od pomoćnih supstanciovog leka (navedene u odeljku 6).

Upozorenja i mere opreza:

Razgovarajte sa svojim lekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom pre nego što primite ovaj lek, posebno ukoliko imate jedno od sledećih poremećaja:

problemi sa srcem (srčana insuficijencija), naročito ukoliko uzimate lek digitalis (zbog moguće hipokalemije)

visok krvni pritisak (hipertenzija)

određeni poremećaji hormonskogsistema (hiperaldosteronizam)

visoka koncentracija natrijuma u krvi (hipernatremija)

nakupljanjetečnosti u plućima (plućni edem)

problemi sa bubrezima. Vaš lekar će možda morati da promeni dozu leka (vidite odeljak 3 „Kako se primenjuje lek FOMICYT“).

prethodne epizode dijareje nakon uzimanja ili primanja bilo kojih drugih antibiotika.

Odmah se obratite svom lekaruukoliko primetite sledeće simptome:

Lek FOMICYT može izazvati ozbiljna neželjena dejstva. Ona uključuju alergijske reakcije, zapaljenje debelog creva i smanjenje broja belih krvnih zrnaca. Morate paziti na određene simptome dok uzimate ovaj lek, kako biste smanjili rizik od bilo kakvih problema. Vidite„Ozbiljna neželjena dejstva“ u odeljku 4„Moguća neželjena dejstva“.

2 od 11

Drugi lekovi i lek FOMICYT

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove.

antikoagulansi, jer fosfomicin idrugi antibiotici mogu promeniti njihovu sposobnost da spreče zgrušavanje krvi.

Trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što primite ovaj lek.

Fosfomicin može preći na bebu u materici ili kroz majčino mleko. Ukoliko ste trudni ili dojite, lekar će vam dati ovaj lek samo kada je to neophodno.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Tokom primene leka FOMICYT, mogu se javiti neželjena dejstva kao što su konfuzija i slabost. Ukoliko se ona jave, ne smete upravljati vozilima ili rukovati mašinama.

Važne informacije o nekim sastojcima leka FOMICYT

Ovaj lek sadrži 14 mmol (320 mg) natrijuma na 1 g fosfomicina. To odgovara 16% preporučenog maksimalnog dnevnog unosa natrijuma za odraslu osobu. Jedna bočica od 2 g fosfomicina sadrži 28 mmol (640 mg) natrijuma, jedna bočica od 4 g fosfomicina sadrži 56 mmol (1280 mg) natrijuma, a jedna bočica od 8 g fosfomicina sadrži 111 mmol (2560 mg) natrijuma.

Ovo treba uzeti u obzir ukoliko ste na dijeti sa kontrolisanim unosom natrijuma.

Tokom terapije ovim lekom, treba da se pridržavate dijete sa niskim sadržajem soli kako biste smanjili unos natrijuma.

Lek FOMICYT se daje u venu (putem infuzije) od strane lekara ili medicinske sestre.

Doziranje

Doza koju ćete primiti i učestalost doze zavise od:

vrste i težine infekcije koju imate

funkcije vaših bubrega.

Kod dece, ovo zavisi i od

telesne masedeteta

uzrasta deteta

Ukoliko imate problema sa bubrezima ili Vam je potrebna dijaliza, Vaš lekar će možda morati da vam smanji dozu ovog leka

Način i put primene

Za intravensku upotrebu.

Lek FOMICYT Vam daje lekar ili medicinska sestra u venu (infuzijom). Infuzija obično traje 15 do 60 minuta, u zavisnosti od Vaše doze. Ovaj lek se obično daje 2, 3 ili 4 puta dnevno.

Trajanje lečenja

Vaš lekar će odlučiti koliko dugo treba da traje vaše lečenje u zavisnosti od toga koliko brzo će se vaše stanje poboljšati. Prilikom lečenja bakterijskih infekcija važno je završiti kompletan ciklus lečenja. Čak i nakon što temperatura prođe i simptomi nestanu, lečenje treba nastaviti još nekoliko dana.

3 od 11

Određene infekcije, kao što su infekcije kostiju, mogu zahtevati još duži period lečenja nakon što se simptomi povuku.

Ako ste primili više lekaFOMICYT nego što bi trebalo

Malo je verovatno da će vam lekar ili medicinska sestra dati previše leka. Odmah ih pitajte ako mislite da ste dobili previše ovog leka.

Ukoliko imate dodatnih pitanja o upotrebi ovog leka, pitajte svog lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Ozbiljna neželjena dejstva

Odmah obavestite svog lekara ukoliko primetite bilo koje od sledećih ozbiljnih neželjenih dejstava –možda će vam biti potrebna hitna lekarska pomoć:

znaciozbiljne alergijske reakcije (veoma retko: mogu da se javekodnajviše1 na 10000 pacijenta koji primaju lek). To može uključivati: probleme sa disanjem ili gutanjem, iznenadno šištanje u disanju, vrtoglavicu, oticanje očnih kapaka, lica, usana ili jezika, osip ili svrab.

teška i uporna dijareja, koja može biti povezana sa bolom u stomaku ili groznicom (učestalost nije poznata). Ovo može biti znak ozbiljnogzapaljenja creva. Ne uzimajte lekove protiv dijareje koji inhibiraju rad creva (antiperistaltici).

žuta prebojenost kože ili beonjača (žutica, učestalost nije poznata). Ovo može biti rani znak problema sa jetrom.

konfuzija, trzanje mišića ili poremećen rad srca. Ovo može biti uzrokovano visokim koncentracijama natrijuma u krvi ili niskim koncentracijuma kalijuma u krvi (često: možeda se javi kodnajviše1 na 10 pacijenata koji primaju lek).

Odmah obavestite svog lekara ili medicinsku sestru ukoliko primetite bilo koje od sledećih neželjenih dejstava:

bol, peckanje, crvenilo ili otok duž vene koji se koristi tokom infuzije ovog leka (često: mogu da se jave kodnajviše1 od 10 pacijenata koji primaju lek).

imate lakše krvarenje ili vam se javljaju modrice, ili dobijate više infekcija nego obično. Ovo može biti zbog malog broja belih krvnih zrnaca ili trombocita (učestalost je nepoznata).

Ostala neželjena dejstva mogu uključivati:

Česta neželjena dejstva (može da se javi kod najviše1 na 10 pacijenata koji primaju lek)

poremećaj čula ukusa

Povremena neželjena dejstva (mogu da se javekod najviše1 na 100 pacijenata koji primaju lek)

osećaj mučnine, povraćanje ili blaga dijareja

glavobolja

visoka vrednost enzima jetre u krvi, moguće povezano sa problemima sa jetrom.

osip

4 od 11

slabost

Neželjena dejstva sa nepoznatom učestalošću (ne može se procenitina osnovu dostupnih podataka)

problemi sa jetrom (hepatitis),

svrab, koprivnjača

Prijavljivanje neželjenihreakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131 website: www.alims.gov.rs

e-mail: [email protected]

Čuvati lek van vidokruga i domačaja dece.

Za ovaj lek nisu potrebni posebni uslovi čuvanja.

Nesmete koristitilekFOMICYT posleisteka roka upotrebenaznačenog na kutiji nakon „Važi do:“ i etiketi nakon„EXP:“. Datum isteka roka upotrebese odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Hemijska i fizička stabilnost rastvora nakon rekonstitucije/razblaživanja u aseptičnim uslovimapokazana je tokom 24 sata na 25°C ako je zaštićen od svetlosti.

Sa mikrobiološke tačke gledišta, lek se mora upotrebiti odmah. Ukoliko se ne upotrebi odmah, vreme i uslovi čuvanja pre upotrebe su odgovornost korisnika i obično ne bi smeli biti duži od 24 sata na temperaturi od 2°C do 8°C, osim ako se priprema nije obavljala pod kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Vaš lekar ili medicinska sestra će odbaciti lek koji više nije potreban. Ovo će pomoći u zaštiti životne sredine.

Šta sadrži lek FOMICYT

Aktivna supstanca je fosfomicin. Jedan mililitar rastvora za infuziju sadrži 40 mg fosfomicina.

FOMICYT, prašak za rastvor za infuziju, 10 x 2 g:

Jedna bočica sa 2,69 g praška sadrži 2,64 g fosfomicin-natrijuma, što odgovara 2 g fosfomicina i 0,64 g natrijuma, za rastvaranje u 50 mL rastvora.

FOMICYT, prašak za rastvor za infuziju, 10 x 4g:

5 od 11

Jedna bočica sa 5,38 g praška sadrži 5,28 g fosfomicin-natrijuma, što odgovara 4 g fosfomicina i 1,28 g natrijuma, za rastvaranje u 100 mL rastvora.

FOMICYT, prašak za rastvor za infuziju, 10 x 8g:

Jedna bočica sa 10,76 g praška sadrži 10,56 g fosfomicin-natrijuma, što odgovara 8 g fosfomicina i 2,56 g natrijuma, za rastvaranje u 200 mL rastvora.

Pomoćna supstanca je sukcinska kiselina.

Kako izgleda lek FOMICYT i sadržaj pakovanja

Prašakbele do krem boje. Rastvor za infuziju je bistar i bezbojan do blago žućkast.

Unutrašnje pakovanje je bezbojna staklenabočica, 30 mL (2 g i 4 g) odnosno 50 mL (8 g), kvaliteta Ph.Eur tip I. Staklene bočice su zatvorene čepom od bromobutil gume, kvaliteta Ph.Eur. Gumeni čepovi mogu biti crvene ili sive boje. Preko gumenih čepova se nalazi aluminijumska kapica sa pull offsistemom.

Sadržaj pakovanja:

2 g fosfomicina (u bočici od 30 mL) u složivojkartonskojkutijisa 10 bočica ili 4 g fosfomicina (u bočici od 30 mL) u složivojkartonskojkutijisa 10 bočica ili 8 g fosfomicina (u bočici od 50 mL) u složivojkartonskojkutijisa 10 bočica

i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole za lek: CORAPHARM D.O.O., Filipa Kljajića 37, Sombor

Proizvođač:

INFECTOPHARM ARZNEIMITTELUND CONSILIUM GMBH Heppenheim, Von-Humboldt-Strasse1, Nemačka

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Jun, 2024.

Režim izdavanja leka

Lek se može upotrebljavati samo u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.

Broj i datum dozvole

FOMICYT, prašak za rastvor za infuziju, 10 x 2 g: 000461407 2023od 19.06.2024. FOMICYT, prašak za rastvor za infuziju, 10 x 4 g: 000461408 2023od 19.06.2024. FOMICYT, prašak za rastvor za infuziju, 10 x 8 g: 000461409 2023od 19.06.2024.

<------------------------------------------------------------------------------------------------>

SLEDEĆE INFORMACIJE SU NAMENJENE ISKLJUČIVO ZDRAVSTVENIM STRUČNJACIMA

KLINIČKI PODACI

Terapeutske indikacije

6 od 11

Lek FOMICYT je indikovan kod svih starosnih grupa za lečenje sledećih infekcija kada se smatra da nije prikladna upotreba antibakterijskih lekova koji se obično preporučuju za njihovo početno lečenje (videti odeljke „Doziranje i način primene”, „Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka” i „Farmakodinamski podaci” u Sažetku karakteristika leka):

- komplikovane infekcije urinarnog trakta - infektivni endokarditis

- infekcije kostiju i zglobova

- intrahospitalna pneumonija, uključujući pneumoniju povezanu sa mehaničkom ventilacijom - komplikovane infekcije kože i mekog tkiva

- bakterijski meningitis

- komplikovane intraabdominalne infekcije

- bakteriemija koja se javlja u vezi sa, ili se sumnja da je povezana sa bilo kojom od gore navedenih infekcija

Treba uzeti u obzir zvanične smernice o odgovarajućoj upotrebi antibakterijskih lekova.

Doziranje i način primene

Dnevna doza fosfomicina se određuje na osnovu indikacije, ozbiljnosti i mesta infekcije, osetljivosti patogena na fosfomicin i funkcije bubrega. Kod dece se takođe određuje uzrastom i telesnom masom.

Odrasli i adolescenti (≥ 12 godina) (≥ 40 kg):

U Tabeli 1 date su opšte smernice za doziranje kod odraslih i adolescenata sa procenjenim klirensom kreatinina > 80 mL/min:

Tabela 1 – doziranje kod odraslih i adolescenata sa CrCl > 80 mL/min

Pojedinačne doze ne smeju biti veće od 8 g.

a Režim velikih doza u 3 podeljene doze treba da se koristi kod teških infekcija za koje se očekuje ili se zna da su uzrokovane manje osetljivim bakterijama.

Podaci o bezbednosti su ograničeni, posebno za doze veće od 16 g na dan. Savetuje se poseban oprez kada se propisuju ove doze.

Trajanje lečenja

7 od 11

Za određivanje trajanja lečenja treba uzeti u obzir vrstu infekcije, ozbiljnost infekcije kao i klinički odgovor pacijenta.

Stariji pacijenti

Kod starijih pacijenata treba primeniti preporučene doze za odrasle. Savetuje se oprez kada se razmatra upotreba doza na višim granicama preporučenog opsega (videti i preporuke o doziranju za pacijente sa oštećenom funkcijom bubrega).

Oštećenje funkcije bubrega

Kod pacijenata koji su u okviru procenjenog klirensa kreatinina između 40-80 mL/min nije potrebno prilagoditi dozu. Međutim, u ovim slučajevima treba biti oprezan, posebno ako se razmatraju doze na višoj granici preporučenog opsega.

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega doza fosfomicina se mora prilagoditi stepenu oštećenja bubrega.

Titracija doze treba da se zasniva na vrednosti klirensa kreatinina.

Tabela 2 pokazuje preporučena prilagođavanja doze za pacijente sa CrCL manjim od 40 mL/min:

Tabela 2 – Prilagođavanje doza za pacijente sa CrCL manjim od 40 mL/min

a Doza je izražena kao proporcija doze koja bi se smatrala odgovarajućom da je bubrežna funkcija pacijenta normalna izračunato prema Cockcroft-Gault formuli.

Prvu dozu (početnu dozu) treba povećati za 100%, ali ne sme preći 8 g.

Pacijenti koji su podvrgnuti bubrežnoj zamenskoj terapiji

Pacijenti koji su podvrgnuti hroničnoj intermitentnoj dijalizi (svakih 48 sati) treba da dobiju 2 g fosfomicina na kraju svake sesije dijalize.

Tokom kontinuirane veno-venske hemofiltracije (engl. continuous veno-venous hemofiltration, CVVHF nakon razblaživanja), fosfomicin se efikasno eliminiše. Pacijentima koji su podvrgnuti CVVHF nakon razblaživanja neće biti potrebno prilagođavanje doze (videti odeljak „Farmakokinetički podaci” u Sažetku karakteristika leka).

Oštećenje funkcije jetre

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre nije potrebno prilagođavanje doze.

Pedijatrijska populacija

Preporučene doze su zasnovane na veoma ograničenim podacima.

Novorođenčad, odojčad i deca < 12 godina (< 40 kg)

Doziranje fosfomicina kod dece treba da bude zasnovano na starosti i telesnoj masi (TM):

Tabela 3 – Doziranje kod dece i novorođenčadi

8 od 11

a Zbir gestacijske i postnatalne starosti

b Režim visokih doza može se uzeti u obzir kod teških infekcija i/ili ozbiljnih infekcija (kao što je meningitis), posebno kada je poznato, ili se sumnja, da su uzrokovane organizmima sa umerenom osetljivošću.

Ne mogu se dati preporuke o dozi za decu sa oštećenjem funkcije bubrega.

Način primene

Lek FOMICYT je namenjen za intravensku upotrebu.

Trajanje infuzije treba da bude najmanje 15 minuta za pakovanje od 2 g, najmanje 30 minuta za pakovanje od 4 g i najmanje 60 minuta za pakovanje od 8 g.

Pošto može doći do štetnih dejstava usled nenamerne intraarterijske primene lekova koji nisu posebno preporučeni za intraarterijalnu terapiju, neophodno je postarati se da se fosfomicin primenjuje samo u venu.

Za uputstva o rekonstituciji i razblaživanju leka pre primene, videti odeljak „Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)”.

FARMACEUTSKI PODACI

Lista pomoćnih supstanci

Sukcinska kiselina.

Inkompatibilnost

Iako nisu pronađene hemijske/farmaceutske inkompatibilnosti, rastvor leka FOMICYT ne treba mešati zajedno sa drugim parenteralnim preparatima, osim onih navedenih u odeljku „Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)”.

Rok upotrebe

4 godine.

Hemijska i fizička stabilnost rastvora nakon rekonstitucije/razblaživanja u aseptičnim uslovima pokazana je tokom 24 sata na 25°C ako je zaštićen od svetlosti.

Sa mikrobiološke tačke gledišta, lek se mora upotrebiti odmah. Ukoliko se ne upotrebi odmah, vreme i uslovi čuvanja pre upotrebe su odgovornost korisnika i obično ne bi smeli biti duži od 24 sata na temperaturi od 2°C do 8°C, osim ako se priprema nije odvijala u kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Posebne mere opreza pri čuvanju leka Lek ne zahteva posebne uslove čuvanja.

9 od 11

Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije/razblaživanja, videti odeljak „Rok upotrebe”. Priroda i sadržaj pakovanja

Unutrašnje pakovanje je bezbojna staklenabočica, 30 mL (2 g i 4 g) odnosno 50 mL (8 g), kvaliteta Ph.Eur tip I. Staklene bočice su zatvorene čepom od bromobutil gume, kvaliteta Ph.Eur. Gumeni čepovi mogu biti crvene ili sive boje. Preko gumenih čepova se nalazi aluminijumska kapica sa pull offsistemom.

Sadržaj pakovanja:

2 g fosfomicina (u bočici od 30 mL) u složivojkartonskojkutijisa 10 bočica ili 4 g fosfomicina (u bočici od 30 mL) u složivojkartonskojkutijisa 10 bočica ili 8 g fosfomicina(u bočici od 50 mL) u složivojkartonskojkutijisa 10 bočica

i Uputstvo za lek.

Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)

Samo zajednokratnu upotrebu.

Priprema rastvora za infuziju

Lek FOMICYT mora biti rekonstituisan i razblažen pre primene.

Voda za injekcije i infuzija glukoze od 50 mg/mL (5%) ili infuzija glukoze od 100 mg/mL (10%) mogu se koristiti kao rastvarač za rekonstituciju i razblaživanje. Ne smeju se koristiti rastvarači koji sadrže natrijum-hlorid (videti odeljak „Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka” u Sažetku karakteristika leka).

Rekonstitucija

Protresite bočicu pre rekonstitucije kako biste oslobodili prah. Rekonstituišite bočice od 2 g ili 4 g sa 20 mL, a bočicu od 8 g sa 40 mL rastvarača. Dobro protresite kako bi se prašak rastvorio. Kada se prah rastvori, javlja se blago zagrevanje.

Oprez: Ovaj intermedijarni rastvor ne služi za direktnu infuziju. Potpuno izvucite rastvor iz originalne bočice. Prebacite izvučeni rastvor u kesu za infuziju ili drugu odgovarajuću posudu za infuziju radi daljeg razblaživanja na sledeći način.

Razblaživanje

Prebacite rekonstituisani sadržaj bočice od2 g u sud za infuziju sa još 30mLrastvarača. Prebacite rekonstituisani sadržaj bočice od4 g u sud za infuziju sa još80mLrastvarača. Prebacite rekonstituisani sadržaj bočice od8 g u sud za infuziju sa još160 mLrastvarača.

Dobijeni rastvor za infuziju je bistar i bezbojan do blago žućkast.

Vrednosti istisnutog volumena

Vrednosti istisnutog volumena za rastvore su 1 mL za pakovanje od 2 g, 2 mL za pakovanje od 4 g i 4 mL za pakovanje od 8 g.

Ovi volumeni odgovaraju povećanju zapremine od 2%. Ovo se mora uzeti u obzir kada se ne koristi cela zapremina konačnog razblaženog rastvora.

10 od11

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

11 od11