Diphereline® 3.75mg/2mL prašak i rastvarač za suspenziju za injekciju sa produženim oslobađanjem

Terapija visoko-rizičnog lokalizovanog ili lokalno uznapredovalog karcinoma prostate u kombinaciji sa

terapijom zračenjem. Videti odeljak 5.1.

Terapija lokalno uznapredovalog ili metastatskog karcinoma prostate.

Povoljan efekat terapije je češći i više izražen ukoliko pacijent prethodno nije primao nijednu drugu hormonsku terapiju.

Prevremeni pubertet (pre 8. godine kod devojčica i 10. godine kod dečaka).

Genitalna i ekstragenitalna endometrioza (stadijum I do IV)

Dužina trajanja terapije je ograničena na 6 meseci (videti odeljak 4.8). Ne preporučuje se preduzimanje novog terapijskog ciklusa lečenja triptorelinom ili nekim drugim GnRH analogom.

Neplodnost kod žena

Dodatna terapija u kombinaciji sa gonadotropinima (hMG, FSH, hCG) radi izazivanja ovulacije u procesu in vitro oplodnje i embriotransfera (I.V.F.E.T).

Lečenje fibromioma uterusa pre operacije

• ako se dovodi u vezu sa anemijom (hemoglobin manji ili jednak 8 g/dL)
• kada je neophodno smanjenje veličine fibromioma kako bi se olakšala ili izmenila hirurška tehnika: endoskopska hirurgija, transvaginalna hirurgija.
• trajanje lečenja je ograničeno na 3 meseca.

Karcinom dojke

Adjuvantna terapija hormon-zavisnih karcinoma dojke u ranoj fazi, u kombinaciji sa tamoksifenom ili inhibitorom aromataze, kod žena sa visokim rizikom od ponovne pojave karcinoma koje su potvrđeno u premenopauzi, nakon završetka hemioterapije (videti odeljke 4.3, 4.4, 4.8 i 5.1).

Karcinom prostate

Moguća su dva režima:

• Jedna dnevno supkutana injekcija leka Diphereline 0,1 mg tokom 7 dana, zatim 8. dana jedna intramuskularna injekcija leka Diphereline 3,75 mg, koja se zatim daje na svake 4 nedelje.
• Od početka, jedna intramuskularna injekcija leka Diphereline 3,75 mg, koja se zatim daje na svake 4 nedelje.

Trajanje terapije:

Klinički podaci kod visoko-rizičnog lokalizovanog ili lokalno uznapredovalog hormon-zavisnog karcinoma prostate istovremeno ili nakon terapije zračenjem, ukazuju da dugotrajna terapija androgene deprivacije nakon terapije zračenjem ima povoljniji efekat u odnosu na kratkotrajnu terapiju androgene deprivacije nakon terapije zračenjem. Videti odeljak 5.1.

Trajanje terapije androgene deprivacije kod pacijenata sa visoko-rizičnim lokalizovanim ili lokalno uznapredovalim karcinomom prostate koji su na terapiji zračenjem, prema medicinskim vodičima iznosi 2-3 godine.

Kod pacijenata sa metastatskim karcinomom prostate rezistentnim na kastraciju, hirurški nekastriranih, koji su na terapiji analozima GnRH kao što je triptorelin, i kod kojih je moguća terapija abirateron-acetatom, inhibitorom biosinteze androgena ili enzalutamidom, inhibitorom signalizacije putem androgenog receptora, treba pratiti terapiju analogom GnRH.

Prerani pubertet

Terapija lekom Diphereline kod dece mora biti kontrolisana od strane pedijatrijskog endokrinologa ili od strane pedijatra ili endokrinologa sa iskustvom u lečenju centralnog preranog puberteta.

• Deca telesne mase manje od 20 kg: jedna polovina doze (1,875 mg) intramuskularnim putem, svake 4 nedelje (28 dana), tj. primena polovine zapremine rekonstituisane suspenzije.
• Deca telesne mase između 20 kg i 30 kg: dve trećine doze (2,5 mg) intramuskularnim putem, svake 4 nedelje (28 dana), tj. primena dve trećine zapremine rekonstituisane suspenzije.
• Deca telesne mase preko 30 kg: jedna intramuskularna injekcija (3,75 mg) svake 4 nedelje (28 dana), tj. primena cele zapremine rekonstituisane suspenzije.

Endometrioza

Dozni interval između injekcija: jedna intramuskularna injekcija leka Diphereline 3,75 mg svake 4 nedelje. Lečenje treba da počne u prvih pet dana menstrualnog ciklusa.

Trajanje lečenja: zavisi od težine endometrioze na početku terapije i promena (funkcionalnih i anatomskih) u kliničkoj slici za vreme lečenja. U principu, za endometriozu lečenje treba da traje najmanje 4 meseca, a najviše 6 meseci. Ne preporučuje se ponavljanje terapijskog ciklusa triptorelinom ili drugim GnRH analogom.

Neplodnost kod žena

Uobičajeni režim doziranja je primena jedne injekcije leka Diphereline 3,75 mg intramuskularno drugog dana ciklusa. Kombinovanje sa gonadotropinima se vrši posle desenzitizacije hipofize (nivo estrogena u plazmi manji od 50 pg/mL), obično 15 dana posle injekcije leka Diphereline 3,75 mg.

Lečenje fibromioma uterusa pre hirurške intervencije

Dozni interval između injekcija: jedna intramuskularna injekcija leka Diphereline 3,75 mg svake 4 nedelje. Lečenje treba započeti u prvih pet dana menstrualnog ciklusa.

Lečenje ne sme da traje duže od 3 meseca.

Karcinom dojke

Jedna intramuskularna injekcija svake 4 nedelje u kombinaciji sa tamoksifenom ili inhibitorom aromataze. Triptorelin treba uvesti po završetku hemioterapije, nakon potvrde statusa premenopauze (videti odeljak 4.4). Terapiju triptorelinom treba započeti najmanje 6-8 nedelja pre započinjanja terapije inhibitorom aromataze. Najmanje dve injekcije triptorelina (sa intervalom od 4 nedelje između injekcija) treba primeniti pre uvođenja terapije inhibitorom aromataze.

Tokom terapije inhibitorom aromataze ne treba prekidati terapiju triptorelinom kako bi se izbeglo ponovno povećanje nivoa estrogena u krvi kod žena u premenopauzi.

Preporučeno trajanje adjuvantne terapije u kombinaciji sa drugom hormonskom terapijom iznosi do 5 godina.

S obzirom da je lek Diphereline 3,75 mg/2 mL suspenzija mikročestica, neophodno je strogo izbegavati slučajnu primenu intravaskularne injekcije.

NB: Oblik sa usporenim oslobađanjem mora da se primenjuje strogo poštujući uputstvo koje se nalazi u pakovanju. Svaka nepotpuna injekcija koja dovodi do gubitka većeg volumena suspenzije nego što je zapremina koja obično zaostaje u špricu, mora se prijaviti lekaru

Preosetljivost na aktivnu supstancu, na GnRH, njegove analoge ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1. (videti odeljak 4.8).

Trudnoća i dojenje.

Podešavanje terapije karcinoma dojke kod žena u premenopauzi: započinjanje terapije inhibitorom aromataze pre nego što je primenom triptorelina postignutna adekvatna supresija ovarijuma (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Upotreba agonista GnRH može izazvati smanjenje mineralne gustine kostiju. Kod pripadnika muškog pola, preliminarni podaci ukazuju da primena bisfosfonata u kombinaciji sa agonistima GnRH može smanjiti mineralnu gustinu kostiju. Neophodan je poseban oprez kod pacijenata koji imaju dodatne faktore rizika za osteoporozu (npr. hronični alkoholizam, pušenje, dugotrajna terapija lekovima koji smanjuju mineralnu gustinu kostiju, npr. antikonvulzivi i kortikosteroidi, osteoporoza u porodičnoj istoriji, malnutricija npr. anorexia nervosa).

Pre početka terapije lekom Diphereline 3,75 mg treba potvrditi da pacijentkinja nije trudna.

Retko, terapija agonistima GnRH može da otkrije prisustvo prethodno neutvrđenog adenoma gonadotropnih ćelija hipofize. Apopleksija hipofize se karakteriše iznenadnom glavoboljom, povraćanjem, oštećenjem vida i oftalmoplegijom.

Postoji povećan rizik od pojave depresije (koja može biti teškog oblika) kod pacijenata koji su na terapiji agonistima GnRH, kao što je triptorelin. Ukoliko se jave simptomi depresije, pacijenti moraju na vreme biti obavešteni i lečeni odgovarajućom terapijom. Pacijenti kojima je ranije ustanovljena depresija moraju biti pod posebnim nadzorom u toku terapije.

Diphereline 3,75 mg sadrži manje od 1mmol natrijuma (23 mg) po dozi, odnosno, praktično je ”bez natrijuma”.

Oprez je neophodan kod pacijenata na terapiji antikoagulansima, jer se na mestu primene injekcije može pojaviti hematom.

Kod muškaraca

Karcinom prostate

Na početku lečenja, triptorelin, kao i drugi agonisti GnRH, dovodi do prolaznog povećanja koncentracije testosterona u serumu. Stoga, u pojedinačnim slučajevima može doći do prolaznog pogoršanja znakova i simptoma karcinoma prostate tokom prvih nedelja terapije. Tokom početne faze terapije, treba razmotriti

primenu odgovarajućeg antiandrogena u cilju suzbijanja inicijalnog porasta koncentracije testosterona u serumu i pogoršanja kliničkih simptoma.

Kod malog broja pacijenata može doći do pogoršanja simptoma koji prate tumor i trenutnog pojačanja bola izazvanog karcinomom (metastatskog bola), koji se leči simptomatski.

Kao i kod drugih agonista GnRH, primećeni su pojedinačni slučajevi kompresije kičmene moždine ili opstrukcije uretre. Ukoliko dođe do razvoja kompresije kičmene moždine ili oštećenja bubrega, treba započeti standardno lečenje ovih komplikacija, a u ekstremnim slučajevima razmotriti hitnu hiruršku kastraciju.

Tokom prvih nedelja terapije potrebno je pažljivo praćenje, posebno pacijenata sa vertebralnim metastazama, pacijenata sa rizikom od razvoja kompresije kičmene moždine i pacijenata sa opstrukcijom urinarnog trakta. Iz istih razloga, poseban oprez je neophodan pri započinjanju terapije kod pacijenata sa znacima koji mogu najaviti kompresiju kičmene moždine.

Nakon hirurške kastracije, triptorelin ne dovodi do daljeg smanjenja koncentracije testosterona u serumu.

Dugotrajni nedostatak androgena, bilo usled obostrane orhiektomije ili primene analoga GnRH, povezan je sa povećanim rizikom od smanjenja gustine kostiju i može dovesti do osteoporoze i povećanog rizika od preloma kostiju.

Terapija koja dovodi do nedostatka androgena može da izazove produženje QT intervala.

Kod pacijenata sa anamnezom ili faktorima rizika za produženje QT intervala i kod pacijenata koji istovremeno primenjuju lekove koji mogu izazvati produženje QT intervala (videti odeljak 4.5), trebalo bi da lekari procene odnos koristi i rizika, uključujući mogućnost za Torsade de pointes, pre započinjanja terapije lekom Diphereline.

Prema epidemiološkim podacima, primećeno je da tokom terapije koja dovodi do nedostatka androgena kod pacijenata može doći do promena metabolizma (npr. netolerancije glukoze), ili povećanog rizika od kardiovaskularnih bolesti. Međutim, očekivani podaci ne potvrđuju vezu između terapije GnRH analoga i povećanja kardiovaskularne smrtnosti. Pacijente sa visokim rizikom od metaboličkih ili kardiovaskularnih oboljenja treba pažljivo proceniti pre početka lečenja i adekvatno pratiti tokom terapije koja dovodi do nedostatka androgena.

Usled nedostatka androgena, terapija analozima GnRH može da poveća rizik od anemije. Ovaj rizik treba proceniti kod pacijenata koji primenjuju ovaj lek i adekvatno ih pratiti.

Primena triptorelina u terapijskim dozama dovodi do supresije gonadalnog sistema hipofize. Normalna funkcija se obično ponovo uspostavlja nakon prekida terapije. Stoga, dijagnostički testovi gonadalne funkcije hipofize sprovedeni tokom terapije i nakon prekida terapije analozima GnRH, mogu biti nepouzdani.

Prolazno povećanje kiselih fosfataza može biti primećeno na početku terapije.

Korisno je da se periodično proveri koncentracija testosterona u krvi nekom preciznom metodom, jer ne smeju biti veći od 1 ng/mL.

Kod žena

Pre propisivanja leka Diphereline 3,75 mg, neophodno je sa sigurnošću utvrditi da pacijentkinja nije trudna. Upotreba agonista GnRH će verovatno smanjiti mineralnu koštanu gustinu za prosečno 1 % mesečno, tokom perioda lečenja od 6 meseci. Svako smanjenje mineralne koštane gustine od 10 %, 2 do 3 puta povećava rizik od preloma.

Kod većine žena, trenutno dostupni podaci nagoveštavaju da do oporavka od gubitka koštane mase dolazi nakon prestanka terapije.

Nisu dostupni specifični podaci za pacijente sa ustanovljenom osteoporozom ili sa faktorima rizika za osteoporozu (npr. hronični alkoholizam, pušenje, dugotrajna terapija lekovima koji smanjuju mineralnu gustinu kostiju, npr. antikonvulzivi i kortikosteroidi, osteoporoza u porodičnoj istoriji, malnutricija, npr. anorexia nervosa). Pošto se smatra da smanjenje mineralne koštane gustine može više da naškodi ovim pacijentima, terapiju lekom Diphereline 3,75 mg treba razmotriti posebno za svakog pacijenta. Ovoj terapiji treba pristupiti ako korist nadmašuje rizik nakon pažljive procene. Treba razmotriti i dodatne mere, sa ciljem da se zaustavi gubitak mineralne koštane gustine.

Neplodnost kod žena

Broj folikula koji su stimulisani injekcijom triptorelina u kombinaciji sa gonadotropinima može se znatno povećati kod nekih pacijentkinja sa predispozicijom i naročito u slučajevima policistične bolesti ovarijuma. Kao i kod drugih analoga GnRH, prijavljeni su slučajevi sindroma hiperstimulacije ovarijuma od kojih su neki povezani sa upotrebom triptorelina u kombinaciji sa gonadotropinima.

Odgovor ovarijuma na kombinaciju istih doza triptorelina sa gonadotropinima može se razlikovati od jedne do druge pacijentkinje, a u pojedinim slučajevima i od jednog do drugog ciklusa kod iste pacijentkinje.

Indukcija ovulacije mora biti pod strogim nadzorom lekara sa striktnim i redovnim biološkim i kliničkim kontrolama: nivo estrogena i ultrasonografija (videti odeljak 4.8). Ako je reakcija ovarijuma preterana, preporučuje se prekid ciklusa stimulacije injekcijama gonadotropina.

Kod pacijenata sa oštećenjem bubrega ili jetre, srednje terminalno poluvreme eliminacije je 7-8 sati u odnosu na poluvreme eliminacije kod zdravih pojedinaca koje iznosi 3-5 sati. Uprkos produženoj izloženosti leku, ne očekuje se da se triptorelin nađe u cirkulaciji u vreme transfera embriona.

Endometrioza i preoperativna terapija fibromioma uterusa

Redovna primena jedne bočice leka Diphereline 3,75 mg svake 4 nedelje izaziva konstantnu hipogonadotropnu amenoreju.

Ako se genitalna hemoragija dogodi nakon prvog meseca, nivoe estradiola u plazmi bi trebalo određivati i ako je taj nivo manji od 50 pg/mL, treba izvršiti preglede zbog mogućeg postojanja organskih lezija.

Potrebno je edukovati pacijentkinju da obavesti svog lekara ako redovna menstruacija i dalje postoji.

Treba primeniti nehormonsku kontracepciju tokom terapije, uključujući i jedan mesec nakon poslednje injekcije (videti odeljak 4.6).

Nakon prekida terapije, ovarijum nastavlja da funkcioniše, a ovulacija se javlja oko 2 meseca nakon poslednje injekcije.

Preporučljivo je da se tokom terapije fibroida materice, veličina fibroida redovno određuje. Prijavljeno je nekoliko slučajeva krvarenja kod pacijentkinja sa submukoznim fibroidima, koje su na terapiji GnRH analozima. Obično se krvarenje dešava 6-10 nedelja nakon početka terapije.

Karcinom dojke

U cilju postizanja adekvatne supresije ovarijuma kod žena u premenopauzi, terapiju triptorelinom treba započeti najmanje 6-8 nedelja pre uvođenja inhibitora aromataze, i mesečne injekcije triptorelina primenjivati po rasporedu bez prekida tokom terapije inhibitorom aromataze.

Kod žena sa karcinomom dojke u premenopauzi i kod kojih postoji amenoreja nakon hemioterapije, može se ili ne, nastaviti stvaranje estrogena u ovarijumima. Nezavisno od menstrualnog statusa, stanje premenopauze nakon hemioterapije je neophodno potvrditi pre uvođenja triptorelina, i to merenjem koncentracija estradiola i folikulostimulirajućeg hormona (FSH) u krvi u odnosu na referentne vrednosti kod žena u premenopauzi, kako bi se izbegla nepotrebna terapija triptorelinom u slučaju menopauze izazvane hemioterapijom. Nakon

uvođenja triptorelina važno je potvrditi adekvatnu supresiju ovarijuma (menopauzu izazvanu analogom gonadotropina) serijama procena FSH u krvi i estradiola kako bi se obezbedilo pravo stanje postmenopauze ukoliko se kod ovih žena razmatra terapija inhibitorom aromataze, u skladu sa važećim preporukama u kliničkoj praksi. Prema tome, supresiju ovarijuma treba potvrditi niskim koncentracijama FSH i estradiola u krvi pre započinjanja terapije inhibitorom aromataze i ponavljati merenja svaka tri meseca tokom kombinovane terapije triptorelinom i inhibitorom aromataze.

Ovo se primenjuje kako bi se izbeglo ponovno povećanje nivoa estrogena u krvi izazvano inhibitorom aromataze, sa posledičnim implikacijama na karcinom dojke. Nivoi FSH u krvi su sniženi usled supresije ovarijuma izazvane analogom gonadotropina (indukovana menopauza), za razliku od prirodne menopauze kada su nivoi FSH u krvi povišeni.

Adjuvantna terapija triptorelinom u kombinaciji sa tamoksifenom ili inhibitorom aromataze povezana je sa visokim rizikom od nastanka osteoporoze. Veća učestalost osteoporoze prijavljivana je nakon primene triptorelina u kombinaciji sa inhibitorom aromataze u odnosu na kombinaciju sa tamoksifenom (39 % prema 25 %).

Pre započinjanja terapije triptorelinom treba proceniti mineralnu gustinu kostiju, posebno kod žena koje imaju višestruke faktora rizika za nastanak osteoporoze. Ove pacijentkinje treba pažljivo pratiti i ukoliko je potrebno započeti profilaksu ili terapiju osteoporoze.

Neophodna je pažljiva individulna procena odnosa koristi i rizika pre započinjanja terapije triptorelinom u kombinaciji sa tamoksifenom ili inhibitorom aromataze, kod žena u premenopauzi sa hormon-zavisnim karcinomom dojke u ranoj fazi. Kod pacijentkinja kod kojih je prekinuta terapija triptorelinom treba takođe prekinuti i terapiju inhibitorom aromataze tokom jednog meseca od poslednje primene triptorelina (formulacije koja se primenjuje svakih 28 dana).

Rizik od pojave mišićno-koštanih poremećaja (uključujući bol u zglobovima ili mišićno-koštanom sistemu) pri primeni triptorelina u kombinaciji sa inhibitorom aromataze je približno 89 % i 76 % pri primeni sa tamoksifenom.

Hipertenzija je prijavljivana kao veoma često neželjeno dejstvo pri primeni triptorelina u kombinaciji sa eksemestanom ili tamoksifenom (videti odeljak 4.8). Kod žena sa karcinomom dojke u premenopauzi koje primaju triptorelin u kombinaciji sa eksemestanom ili tamoksifenom potrebno je redovno praćenje kardiovaskularnih faktora rizika i krvnog pritiska.

Hiperglikemija i dijabetes su prijavljivani kao česta neželjena dejstva pri primeni triptorelina u kombinaciji sa eksemestanom ili tamoksifenom (videti odeljak 4.8). Kod žena sa karcinomom dojke u premenopauzi koje primaju triptorelin u kombinaciji sa eksemestanom ili tamoksifenom potrebno je redovno praćenje faktora rizika za razvoj dijabetesa i nivoa glukoze u krvi i ukoliko je neophodno, započinjanje primene antidijabetika u skladu sa nacionalnim vodičima.

Depresija se javila kod približno 50 % pacijentkinja koje su primale triptorelin u kombinaciji sa tamoksifenom ili eksemestanom u svim terapijskim grupama u studijama TEXT i SOFT, pri čemu je manje od 5 % pacijentkinja imalo ozbiljnu depresiju (3-4. stepena). Pacijentkinje treba adekvatno informisati i lečiti u slučaju pojave simptoma. Pacijentkinje sa depresijom ili depresijom u anamnezi treba pažljivo pratiti tokom terapije.

Posebnu pažnju treba obratiti na bezbednosne informacije o eksemestanu ili tamoksifenu u odobrenim Sažecima karakteristika leka pri istovremenoj primeni sa triptorelinom.

Hemioterapija može da izazove privremenu amenoreju ili trajni gubitak funkcije ovarijuma usled citotoksičnog oštećenja tkiva gonada. Po završetku hemioterapije potrebno je potvrditi zadržavanje statusa premenopauze merenjem koncentracija estradiola i FSH u krvi u odnosu na referentne vrednosti kod žena u premenopauzi, u skladu sa preporukama kliničkih vodiča.

Prevremeni pubertet

Lečenje dece sa progresivnim tumorima mozga bi trebalo da prati pažljiva individualna procena rizika i koristi.

Kod devojčica početna stimulacija gonada može da dovede, u prvom mesecu, do vaginalnog krvarenja blagog ili umerenog inteziteta.

Nakon prekida terapije, uspostaviće se razvoj pubertetskih karakteristika. Podaci o pojavi fertilita kod pacijenata lečenih GnRH analozima tokom detinjstva su ograničeni. Kod većine devojčica, redovne menstruacije će početi u proseku godinu dana nakon završetka terapije.

Prevremeni pseudo-pubertet (gonadalni ili adrenalni tumor ili hiperplazija) i gonadotropin-nezavisni prevremeni pubertet (testikularna toksikoza, nasledna hiperplazija Leydigovih ćelija) treba biti isključen.

Terapija GnRH analozima može dovesti do smanjenja mineralne gustine kostiju. Međutim, nakon prekida terapije, naknadno povećanje koštane mase je održano i izgleda da ova terapija ne utiče na maksimalnu koštanu masu u kasnoj adolescenciji.

Skliznuće glave butne kosti (femoralna epifiza) se može javiti nakon obustave terapije GnRH. Predloženo je objašnjenje da niske koncentracije estrogena tokom terapije GnRH agonistima slabe epifiznu ploču. Povećanje brzine rasta nakon prekida terapije posledično dovodi do smanjenja jačine pomeranja neophodne za pomeranje epifize.

Kada se triptorelin koristi u kombinaciji sa lekovima koji utiču na sekreciju pituitarnih gonadotropina, neophodan je poseban oprez i preporučuje se nadzor stalnim određivanjem hormonskog statusa.

S obzirom da terapija koja dovodi do nedostatka androgena može da izazove produženje QT intervala, neophodna je pažljiva procena istovremene primene leka Diphereline sa lekovima za koje je poznato da produžavaju QT interval ili lekovima koji mogu da izazovu Torsade de pointes, kao što su antiaritmici klase IA (npr. hinidin, dizopiramid) ili klase III (npr. amjodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid), metadon, moksifloksacin, antipsihotici i drugi lekovi. (videti odeljak 4.4).

Trudnoća

Triptorelin se ne sme koristiti u toku trudnoće zato što je istovremena primena GnRH agonista povezana sa teorijskim rizikom za prekid trudnoće ili pojavu abnormalnosti fetusa. Pre terapije, trebalo bi potencijalno fertilne žene pažljivo pregledati, kako bi se isključila trudnoća. Treba koristiti nehormonalne metode kontracepcije tokom terapije dok se menstruacija ne nastavi.

Pre početka terapije lekom Diphereline, neophodno je potvrditi da pacijentkinja nije trudna, uključujući i primenu leka u terapiji neplodnosti.

Kada se triptorelin koristi u ove svrhe, nema kliničkih dokaza koji bi predložili uzročnu povezanost između triptorelina i bilo koje posledične abnormalnosti razvoja oocita ili toka ili ishoda trudnoće.

Dojenje

Triptorelin se ne sme upotrebljavati tokom dojenja.

Nisu sprovedene studije o sposobnosti upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Međutim, sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama može biti umanjena zbog vrtoglavice, pospanosti i vizuelnih smetnji, koji su mogući neželjeni efekti terapije, ili vode poreklo od osnovne bolesti.

Opšta podnošljivost kod muškaraca (videti odeljak 4.4)

S obzirom da su pacijenti sa lokalno uznapredovalim ili metastatskim, hormon-zavisnim karcinomom prostate uopšteno stariji i imaju druga pridružena oboljenja koja se učestalo javljaju u ovoj populaciji, više

od 90 % pacijenata uključenih u kliničke studije je prijavilo neželjene događaje, pri čemu je teško proceniti uzročno-posledičnu povezanost.

Kao i kod drugih terapija agonistima GnRH ili nakon hirurške kastracije, najčešći neželjeni događaji povezani sa terapijom triptorelinom su se javljali zbog očekivanih farmakoloških dejstava leka. Ova dejstva, uključuju nalete vrućine i smanjen libido.

Izuzev imuno-alergijskih (retko) i reakcija na mestu primene injekcije (< 5 %), sva neželjena dejstva su povezana sa promenama nivoa testosterona.

Prijavljene su sledeće neželjene reakcije za koje postoji i najmanja mogućnost da su povezane sa primenom triptorelina. Za većinu ovih događaja se zna da su povezani sa biohemijskom ili hirurškom kastracijom.

Učestalost ispoljavanja neželjenih reakcija se klasifikuje na sledeći način: veoma česte (≥ 1/10); česte (≥ 1/100, <1/10); povremene (≥ 1/1000, <1/100); retke (≥ 1/10000, <1/1000). Učestalost neželjenih reakcija nakon puštanja leka u promet se ne može utvrditi, te su stoga te reakcije navedene kao „nepoznata učestalost“.

* ova učestalost je zasnovana na učestalosti klasnog efekta svih agonista GnRH

Triptorelin dovodi do prolaznog povećanja koncentracije testosterona u cirkulaciji, tokom prve nedelje nakon primene prve injekcije sa produženim oslobađanjem. Uz ovo početno povećanje koncentracije testosterona u cirkulaciji, kod malog procenta pacijenata (≤ 5 %) može doći do trenutnog pogoršanja znakova i simptoma karcinoma prostate, koji se obično manifestuju pojačanim urinarnim simptomima (< 2%) i pojačanim metastatskim bolom (5 %), a koji se leče simptomatski. Ovi simptomi su prolazni i obično se povuku za jednu do dve nedelje terapije.

U pojedinačnim slučajevima je došlo do pogoršanja simptoma bolesti, bilo opstrukcije uretre ili kompresije kičmene moždine usled metastaze. Stoga, pacijente sa metastatskim vertebralnim lezijama i/ili opstrukcijom gornjeg ili donjeg dela urinarnog trakta treba pažljivo pratiti tokom prvih nedelja terapije (videti odeljak 4.4).

Primena GnRH agonista u terapiji karcinoma prostate povezuje se sa povećanim rizikom od smanjenja gustine kostiju i može dovesti do osteoporoze i povećanog rizika od preloma kostiju.

Kod pacijenata koji su podvrgnuti terapiji analozima GnRH prijavljivano je povećanje broja limfocita. Ova sekundarna limfocitoza je najverovatnije povezana sa kastracijom izazvanom primenom GnRH i ukazuje da su gonadalni hormoni uključeni u involuciju timusa.

Kod pacijenata koji primaju dugotrajnu terapiju GnRH analozima u kombinaciji sa radioterapijom može da se javi više neželjenih reakcija, posebno gastrointestinalnog trakta, povezanih sa radioterapijom.

Opšta podnošljivost kod žena (videti odeljak 4.4)

Kao posledica sniženih koncentracija estrogena najčešće prijavljene neželjene reakcije (očekuju se kod 10 % žena ili više) su bile glavobolja, smanjenje libida, poremećaji sna, promene raspoloženja, dispareunija, dismenoreja, genitalno krvarenje, sindrom hiperstimulacije ovarijuma, hipertrofija ovarijuma, bol u karlici, abdominalni bol, vulvovaginalna suvoća, hiperhidroza, naleti vrućine i astenija.

Prijavljene su sledeće neželjene reakcije za koje postoji i najmanja mogućnost da su povezane sa primenom triptorelina. Za većinu ovih događaja se zna da su povezani sa biohemijskom ili hirurškom kastracijom.

Učestalost ispoljavanja neželjenih reakcija se klasifikuje na sledeći način: veoma česte (≥ 1/10); česte (≥ 1/100, <1/10); povremene (≥ 1/1000, <1/100); retke (≥ 1/10000, <1/1000). Učestalost neželjenih reakcija nakon puštanja leka u promet se ne može utvrditi, te su stoga te reakcije navedene kao „nepoznata učestalost“.

*dugotrajna primena: ova učestalost je zasnovana na učestalosti klasnog efekta svih agonista GnRH

**kratkotrajna primena: ova učestalost je zasnovana na učestalosti klasnog efekta svih agonista GnRH

Na početku terapije, simptomi endometrioze uključujući bol u karlici i dismenoreju se mogu veoma često (≥ 10 %) pogoršati u toku inicijalnog i prolaznog povećanja nivoa estradiola u plazmi. Ovi simptomi su kratkotrajni i obično nestaju nakon jedne do dve nedelje.

U toku prvog meseca nakon početka terapije može doći do pojave genitalnog krvarenja, uključujući metroragiju i menoragiju.

Kada se koristi za lečenje neplodnosti, kombinacija sa gonadotropinima može prouzrokovati hiperstimulaciju ovarijuma. Može doći do hipertrofije ovarijuma, pelvičnih i/ili abdominalnih bolova.

Dugotrajna primena GnRH analoga može dovesti do smanjenja gustine kostiju, što predstavlja faktor rizika za nastanak osteoporoze.

Karcinom dojke

Najčešće prijavljivana neželjena dejstva povezana sa primenom triptorelina do 5 godina u kombinaciji sa tamoksifenom ili inhibitorom aromataze u studijama TEXT i SOFT bila su: naleti vrućine, poremećaji mišićno-koštanog sistema, zamor, nesanica, hiperhidroza, vulvovaginalna suvoća i depresija.

Učestalost ispoljavanja neželjenih dejstava pri primeni triptorelina u kombinaciji sa tamoksifenom (N = 2325) ili eksemestanom (N = 2318) prikazana je u tabeli ispod, prema sledećoj klasifikaciji: veoma česta (≥ 1/10); česta (≥ 1/100, <1/10); povremena (≥ 1/1000, <1/100); retka (≥ 1/10000, <1/1000).

Navedena neželjena dejstva treba sagledavati u kontekstu neželjenih dejstava triptorelina identifikovanih kod muškaraca i žena u tabelama iznad, kako bi se kompletno opisao profil neželjenih dejstava u kombinaciji sa eksemestanom ili tamoksifenom.

Veća učestalost osteoporoze prijavljivana je nakon primene triptorelina u kombinaciji sa eksemestanom u odnosu na kombinaciju sa tamoksifenom (39 % prema 25 %) (videti odeljak 4.4).

Mišićno-koštani poremećaji i frakture su takođe češće prijavljivani pri primeni triptorelina u kombinaciji sa eksemestanom u odnosu na kombinaciju sa tamoksifenom (89 % prema 76 % i 6,8 % prema 5,2 %, redom).

Hipertenzija je prijavljivana kao veoma često neželjeno dejstvo pri primeni triptorelina u kombinaciji sa eksemestanom ili tamoksifenom (23 % i 22 %, redom).

Hiperglikemija i dijabetes su prijavljivani kao česta neželjena dejstva pri primeni triptorelina u kombinaciji sa eksemestanom ili tamoksifenom (hiperglikemija: 2,6 % i 3,4 %, redom; dijabetes: 2,3 % i 2,3 %, redom).

Opšta podnošljivost kod dece (videti odeljak 4.4)

Kao i kod drugih terapija agonistima GnRH, najčešći neželjeni događaji povezani sa primenom triptorelina u kliničkim studijama su se javljali zbog očekivanih farmakoloških dejstava leka. Ovi efekti su uključivali vaginalno krvarenje koje može biti manjeg obima (tačkasto krvarenje).

Prijavljene su sledeće neželjene reakcije za koje postoji i najmanja mogućnost da su povezane sa primenom triptorelina.

Učestalost ispoljavanja neželjenih reakcija se klasifikuje na sledeći način: veoma česte (≥ 1/10); česte (≥ 1/100, <1/10); povremene (≥ 1/1000, <1/100). Učestalost neželjenih reakcija nakon puštanja leka u promet se ne može utvrditi, te su stoga te reakcije navedene kao „nepoznata učestalost“.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: [email protected]

U slučaju predoziranja, indikovana je simptomatska terapija.

ATC šifra: L02AE04: Antineoplastik i imunomodulator

Triptorelin je sintetski dekapeptidni analog prirodnog GnRH (gonadotropin-oslobađajućeg hormona).

Studije na ljudima i životinjama su pokazale da, nakon inicijalne stimulacije, produženo davanje triptorelina inhibiše sekreciju gonadotropina sa posledičnom supresijom testikularne i ovarijalne funkcije.

Dalja istraživanja na životinjama su pokazala još jedan mehanizam dejstva: direktni efekat na gonade putem smanjenja osetljivosti perifernih receptora za GnRH.

Karcinom prostate

Primenom dnevne doze triptorelina dolazi do inicijalnog povećanja nivoa LH i FSH u krvi (”flare up”efekat razbuktavanja), i do posledičnog inicijalnog povećanja nivoa testosterona. Nastavak terapije snižava nivoe LH i FSH što rezultuje kastracionim nivoima steroida nakon 2-3 nedelje i tokom čitavog trajanja terapije.

Terapija može poboljšati funkcionalne i objektivne simptome.

Kod pacijenata sa lokalno uznapredovalim karcinomom prostate nekoliko randomizovanih, dugotrajnih, kliničkih studija potvrđuju korist terapije androgene deprivacije (ADT) u kombinaciji sa terapijom zračenjem (RT) u poređenju sa samom RT (RTOG 85-31, RTOG 86-10, EORTC 22863, D’Amico et al., JAMA, 2008).

U fazi III randomizovanog kliničkog ispitivanja (EORTC 22961) u kome je učestvovalo 970 pacijenata sa lokalno uznapredovalim karcinomom prostate (pretežno T2c-T4 sa nešto T1C do T2B pacijenata sa patologijom bolesti regionalnih čvorova) od kojih je 483 primalo kratkotrajnu supresiju androgena (6 meseci) u kombinaciji sa radioterapijom, a 487 pacijenta je primalo dugotrajnu terapiju (u trajanju od 3 godine) u kombinaciji sa radioterapijom, sprovedena je analiza neinferiornosti koja je poredila kratkotrajnu i dugotrajnu istovremenu i adjuvantnu hormonsku terapiju triptorelinom (62,2 %) ili drugim GnRH agonistom (37,8 %) i istraživanje nije dalje stratifikovano tipom agoniste.

Petogodišnji ukupni mortalitet je iznosio 19,0 % u grupi na kratkotrajnoj terapiji i 15,2 % u grupi na dugotrajnoj terapiji, sa zabeleženim koeficijentom rizika od 1,42 uz pomoć jednostranog CI intervala (95,71%) od 1,79 ili dvostranog CI intervala (95,71%) od 1,09; 1,85 (p=0,65 u slučaju neinferiornosti i p=0,0082 za post-hoc ispitivanje različitosti između grupa lečenja). Petogodišnji mortalitet specifično povezan sa prostatom je bio 4,78 % u grupi na kratkotrajnoj hormonalnoj terapiji i 3,2 % u grupi na

dugotrajnoj hormonalnoj terapiji, sa relativnim rizikom od 1,71 (CI 95 % [1,14 do 2,57], p=0,002). Ukupni kvalitet života prema QLQ-C30 se nije značajno razlikovao između dve grupe (p = 0,37).

Post hoc analize u triptorelin subgrupi, takođe pokazuju prednost dugotrajne terapije prema kratkotrajnoj terapiji, gledajući ukupan mortalitet (relativan rizik 1,28; 95,71% CI = [0,89 ; 1,84], p = 0,38 za neinferiorna post-hoc određivanja i p = 0,08 za razliku između terapijskih grupa).

Dokaz za indikaciju visoko-rizični lokalizovani karcinom prostate je zasnovan na objavljenim studijama o terapiji zračenjem u kombinaciji sa analozima GnRH. Analizirani klinički podaci iz pet objavljenih studija (EORTC 22863, RTOG 85-31, RTOG 92-02, RTOG 86-10 i D’Amico et al., JAMA, 2008), potvrđuju korist

kombinacije analoga GnRH sa terapijom zračenjem. U objavljenim studijama nije bila moguća jasna diferencijacija ispitivanih populacija u indikaciji lokalno uznapredovali karcinom prostate i visoko-rizični lokalizovani karcinom prostate.

Kod pacijenata sa metastatskim karcinomom prostate rezistentnim na kastraciju, kliničke studije su potvrdile korist dodavanja abirateron-acetata, inhibitora biosinteze androgena ili enzalutamida, inhibitora androgenog receptora, na terapiju analozima GnRH, kao što je triptorelin.

Prevremeni pubertet

Inhibicija hipofizno-gonadotropne hiperaktivnosti kod oba pola se manifestuje kao supresija sekrecije estradiola ili testosterona, kao snižavanje LH pika i kao poboljšanje odnosa Visina-Starost / Kost-Starost.

Inicijalna gonadna stimulacija može dovesti do blagog genitalnog krvarenja koje zahteva primenu medroksiprogesterona ili ciproteron acetata.

Endometrioza

Dugotrajna terapija triptorelinom snižava sekreciju estradiola i time omogućava smirivanje ektopičnog endometrijalnog tkiva.

Ženski sterilitet

Dugotrajna terapija triptorelinom inhibiše sekreciju gonadotropina (FSH i LH). Terapija stoga obezbeđuje supresiju interkurentnog endogenog LH pika, omogućavajući poboljšanje kvaliteta folikulogeneze i povećanje broja punktiranih folikula.

Fibromiomi uterusa

Sprovedene studije su pokazale pravilno i izraženo smanjenje veličine određenih fibromioma uterusa. Ovo smanjenje je maksimalno izraženo tokom trećeg meseca terapije. Terapija triptorelinom izaziva amenoreju kod većine pacijentkinja nakon prvog meseca primene. To omogućava da se koriguje moguća anemija koja je nastala kao posledica menoragije i/ili metroragije.

Karcinom dojke

Kliničke studije sa triptorelinom sprovedene su kod žena u premenopauzi sa hormon-zavisnim karcinomom dojke u ranoj fazi, u cilju supresije sekrecije estradiola iz ovarijuma, kao glavnog izvora estrogena. Na osnovu studija kod zdravih žena i žena sa endometriozom, efekat triptorelina je postignut 3-4 nedelje nakon primene.

Dve studije III faze (SOFT i TEXT) su ispitivale petogodišnje pozitivne efekte supresije funkcije ovarijuma (OFS) u kombinaciji sa tamoksifenom (T) ili inhibitorom aromataze (eksemestan – E) kod žena u premenopauzi sa hormon-zavisnim karcinomom dojke u ranoj fazi.

Triptorelin je bio glavna terapija u cilju postizanja OFS (91,0 % randomizovanih ispitanika u SOFT studiji i 100 % u TEXT studiji). Preostalih 9 % žena u SOFT studiji imalo je bilateralnu ovariektomiju ili bilateralno zračenje ovarijuma.

Rezultati SOFT studije

SOFT studija je dizajnirana u svrhu odgovora na pitanje dodatne vrednosti OFS na primenu tamoksifena kao adjuvantne terapije kod žena u premenopauzi sa hormon-zavisnim karcinomom dojke u ranoj fazi.

Ispitivano je ukupno 3047 žena (1015 žena u T + OFS, 1018 žena samo u T i 1014 žena u E + OFS grani). Nakon srednjeg vremena praćenja od 67 meseci (5,6 godina) terapija T + OFS nije značajno smanjila rizik od događaja preživljavanja bez bolesti (Disease Free Survival (DFS) u poređenju sa monoterapijom T (HR

=0,83; 95% CI, 0,66 do 1,04; p = 0,10). Procenjeni petogodišnji DFS je 86,6 % (95% CI, 84,2% do 88,7%) među pacijentkinjama na terapiji T + OFS u poređenju sa 84,7 % (95% CI, 82,2% do 86,9%) za žene na monoterapiji T.

Ipak, nakon podešavanja prespecifičnih kovarijansi u multivarijabilnom Cox modelu, žene na terapiji T + OFS imale su značajno manji rizik od događaja DFS u poređenju sa ženama na monoterapiji T, sa smanjenjem od 22 % (HR = 0,78; 95% CI, 0,62 do 0,98; p = 0,03).

Žene na terapiji T + OFS nisu imale značajno smanjen rizik od pojave karcinoma dojke u poređenju sa ženama na monoterapiji T, sa smanjenjem od 22 % (HR = 0,81; 95% CI, 0,63 do 1,03; p = 0,09). Procenjeni petogodišnji interval bez karcinoma dojke (Breast Cancer Free Interval (BCFI) je bio 88,4 % (95% CI, 86,1% do 90.3%) za žene na terapiji T+OFS u poređenju sa 86,4 % (95% CI, 84,0% to 88,5%) za žene na monoterapiji T.

Ipak, nakon podešavanja prespecifičnih kovarijansi multivarijabilnom Cox modelu, žene na terapiji T + OFS imale su značajno manji rizik od događaja BCFI u poređenju sa ženama na monoterapiji T, sa smanjenjem od 25 % (HR = 0,75; 95% CI, 0,59 do 0,96; p = 0,02).

Apsolutna korist je veća kod žena koje su primale adjuvantnu hemioterapiju.

Stepen DFS nakon 5 godina kod žena koje su primale adjuvantnu hemioterapiju je bio 80,7 % u grani T + OFS i 77,1 % u grani na monoterapiji T (HR = 0,82; 95% CI, 0,64 do 1,07) sa apsolutnom koristi od 3.6 % za T + OFS.

Posebno je korist dodavanja OFS bila očigledna nakon 5 godina DFS u post-hoc analizi podgrupe žena mlađih od 40 godina (HR = 0,74; 95% CI, 0,53, 1,03) sa apsolutnom koristi od 4,4 % za T + OFS u poređenju sa monoterapijom T.

U SOFT studiji, žene na terapiji E + OFS imale su značajno manji rizik od događaja DFS u poređenju sa ženama na monoterapiji T (HR = 0,68; 95% CI, 0,53 do 0,86). Procenjeni petogodišnji stepen DFS je bio 89,0 % (95% CI, 86,8% do 90,9%) među ženama na terapiji E + OFS u poređenju sa 84,7 % (95% CI, 82,2% do 86,9%) među ženama na monoterapiji T.

Žene na terapiji E+ OFS su imale značajno smanjen rizik od pojave karcinoma dojke u poređenju sa ženama na monoterapiji T (HR = 0,64; 95% CI, 0,49 do 0,83). Procenjeni petogodišnji BCFI je bio

90,9 % (95% CI, 88,9% do 92,6%) među ženama na terapiji E + OFS u poređenju sa 86,4 % (95% CI, 84,0% do 88,5%) među ženama na monoterapiji T.

Žene na terapiji E+ OFS su imale značajno smanjen rizik od ponovne pojave karcinoma u poređenju sa ženama na monoterapiji T (HR = 0,71; 95% CI, 0,52 do 0,96). Procenjeni petogodišnji Distant Recurrence Free Interval (DRFI) je bio 93,0 % (95% CI, 91,2% do 94,5%) među ženama na terapiji E + OFS u poređenju sa 90,7 % (95% CI, 88,6% do 92,4%).

Apsolutna korist je veća kod žena koje su primale adjuvantnu hemioterapiju.

Stepen DFS nakon 5 godina kod žena koje su primale adjuvantnu hemioterapiju je bio 83,8 % u grani E + OFS i 77,1 % u grani na monoterapiji T (HR = 0,70; 95% CI, 0,53 do 0,92) sa apsolutnom koristi od 6,7 % za E + OFS.

Procene DFS prema Kaplan-Meir kod žena koje su prethodno primale hemioterapiju

U trećoj grani SOFT studije kod žena koje su primale hemioterapiju postojao je veći udeo visoko rizičnih kliničkih kriterijuma za ponovnu pojavu: 49,3 % mlađih od 40 godina, 56,9 % sa pozitivnim limfnim čvorovima, 47,0 % sa veličinom tumora dojke preko 2 cm i 33,7 % sa tumorom 3. stepena.

Kombinovani rezultati SOFT i TEXT studija

Primarni cilj TEXT studije je bila procena uloge inhibitora aromataze (eksemestan) kod žena na terapiji OFS u poređenju sa T + OFS, uključujući sve žene iz SOFT i TEXT studija. Ispitivano je ukupno 4690 žena: 2346 žena u E + OFS grani i 2344 žene u T + OFS grani.

Nakon srednjeg praćenja od 68 meseci (5,7 godina) terapija E + OFS je značajno smanjila rizik od događaja DFS prema T + OFS (HR = 0,72; 95% CI, 0,60 do 0,86; p = 0,0002). Procenjeni petogodišnji DFS je bio 91,1 % (95% CI, 89,7% do 92,3%) za žene na terapiji E + OFS u poređenju sa 87,3 % (95% CI, 85,7% do 88,7%) za žene na terapiji T + OFS.

Procene DFS prema Kaplan-Meir OFS + E prema OFS + T

Žene na terapiji E+ OFS su imale značajno smanjen rizik od pojave karcinoma dojke u poređenju sa ženama na terapiji T + OFS (HR = 0,66; 95% CI, 0,55 do 0,80, p < 0,0001). Procenjeni petogodišnji BCFI je bio poboljšan na 92,8 % (95% CI, 91,6% do 93,9%) za žene na terapiji E + OFS u poređenju sa 88,8 % (95% CI, 87,3% do 90,1%) za žene na terapiji T + OFS.

Nakon intramuskularne injekcije formulacije sa produženim oslobađanjem, u početnoj fazi se uočava oslobađanje aktivne supstance, nakon čega sledi faza ravnomernog oslobađanja tokom 28 dana.

Nakon intramuskularne injekcije leka Diphereline 3,75 mg kod žena sa endometriozom i fibromiomima uterusa maksimalne koncentracije triptorelina u plazmi do 11 nanograma/mL dostižu se 2 do 6 sati nakon primene injekcije. Nema dokaza o akumulaciji proizvoda nakon mesečnih injekcija tokom 6 meseci.

Postignute koncentracije u plazmi se održavaju između 0,1 i 0,2 nanograma/mL. Biološka raspoloživost proizvoda sa produženim oslobađanjem iznosi približno 50 %.

Ovi podaci uočeni kod pacijentkinja sa endometriozom i fibromiomima uterusa mogu se ekstrapolirati na pacijentkinje sa karcinomom dojke, s obzirom da se ne očekuje da ovo oboljenje ima uticaj na svojstvo produženog oslobađanja ovog leka.

Molekul nije pokazivao specifičnu toksičnost u toksikološkim studijama na životinjama. Primećeni efekti su se odnosili na farmakološke osobine supstance na endokrini sistem. Resorpcija praška je potpuna u toku 40 – 45 dana.

Sastav praška: D,L laktid koglikolid polimer, manitol, karmeloza-natrijum, polisorbat 80.

Sastav rastvarača: manitol, voda za injekcije.

S obzirom da nema podataka o ispitivanju inkompatibilnosti, lek Diphereline prilikom primene ne treba mešati sa drugim lekovima.

3 godine.

Rok upotrebe nakon rekonstitucije

Lek treba primeniti odmah nakon rekonstitucije.

Čuvati na temperaturi do 25˚C.

Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije, videti odeljak 6.3.

Bočica sa praškom za suspenziju za injekciju je od blago zatamnjenog providnog stakla tipa I, zatvorena sa halogenbutilnim čepom, aluminijumskom kapicom i polipropilenskim poklopcem.

Ampula sa rastvaračem je od providnog stakla tipa I. Kutija sadrži 1 bočicu i 1 ampulu sa 1 špricem i 2 igle.

Uputstvo za upotrebu

Suspenziju za injekciju je neophodno rekonstituisati aseptičnom tehnikom pomoću priloženog rastvarača u ampuli.

Injekciju treba pripremiti strogo poštujući uputstvo navedeno ispod i u Uputstvu za lek.

Rastvarač treba izvući u špric pomoću igle za rekonstituciju (20 G, bez zaštitnog sistema) i preneti u bočicu sa praškom. Suspenziju treba rekonstituisati pažljivim mućkanjem bez okretanja bočice dok se ne dobije homogena, mlečna suspenzija.

Važno je proveriti da nema zaostalih aglomerata praška u bočici. Dobijenu suspenziju treba izvući nazad u špric, bez okretanja bočice. Iglu za rekonstituciju zatim treba zameniti iglom za injekciju (20 G, sa zaštitnim sistemom) koja se koristi za primenu leka.

S obzirom je proizvod suspenzija, injekciju treba primeniti odmah nakon rekonstitucije da ne bi došlo do precipitacije.

Isključivo za jednokratnu upotrebu.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek je analog prirodnom hormonu. Lek se upotrebljava:

• Kod muškaraca: terapija visoko-rizičnog lokalizovanog ili lokalno uznapredovalog karcinoma prostate u kombinaciji sa terapijom zračenjem.

Terapija lokalno uznapredovalog ili metastatskog karcinoma prostate.

• Kod dece: za terapiju prevremenog puberteta
• Kod žena za terapiju:
• endometrioze
• pojedinih fibromioma materice pre operacije
• pojedinih oblika neplodnosti kod žena kada se uglavnom kombinuje sa drugim hormonima (koji se zovu gonadotropini) u procesu veštačke oplodnje (I.V.F.E.T.).
• karcinoma dojke

Adjuvantna terapija hormon-zavisnih karcinoma dojke u ranoj fazi, u kombinaciji sa tamoksifenom ili inhibitorom aromataze, kod žena sa visokim rizikom od ponovne pojave karcinoma koje su potvrđeno u premenopauzi, nakon završetka hemioterapije (videti odeljke Kontraindikacije, Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka, Neželjena dejstva i Farmakodinamski podaci).

Lek Diphereline ne smete primati ukoliko:

• ste alergični (hipersenzitivni) na triptorelin, gonadotropin oslobađajući hormon (GnRH), neki drugi GnRH analog ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.
• ste trudni ili dojite.
• kod podešavanja terapije karcinoma dojke kod žena u premenopauzi: započinjanje terapije inhibitorom aromataze pre nego što je primenom triptorelina postignutna adekvatna supresija ovarijuma (videti odeljke Doziranje i način primene i Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom pre nego što primenite lek Diphereline.

Pacijenti koji primaju Diphereline moraju biti pod strogim medicinskim nadzorom sa redovnim biološkim, kliničkim i radiološkim kontrolama.

Ukoliko koristite lekove koji sprečavaju zgrušavanje krvi (antikoagulansi), jer se mogu javiti modrice na mestu primene injekcije.

Prijavljeni su slučajevi depresije kod pacijenata na terapiji lekom Diphereline 3,75 mg, koji su kod nekih bili u težem obliku. Ukoliko ste na terapiji lekom Diphereline 3,75 mg i osetite se depresivno, obratite se Vašem lekaru. Diphereline 3,75 mg može izazvati promene raspoloženja.

Terapija lekom Diphereline 3,75 mg, kao i drugim agonistima GnRH, može povećati rizik od nastanka tankih i slabih kostiju, posebno kod alkoholičara, pušača, pacijenata u čijoj je porodici ranije zabeležena osteoporoza (stanje koje utiče na jačinu kostiju), pacijenata koji se loše hrane ili kod pacijenata koji uzimaju antikonvulzive (lekove protiv epilepsije ili grčeva) ili kortikosteroide. Ukoliko primetite simptome nalik osteoporozi, obratite se Vašem lekaru. To može uticati na način sprovođenja terapije.

Ukoliko imate srčane smetnje ili poremećaje krvnih sudova, uključujući probleme sa srčanim ritmom (aritmija), ili uzimate lekove za ova stanja, terapija lekom Diphereline može da poveća rizik od poremećaja srčanog ritma.

Obratite se lekaru ako bolujete od dijabetesa ili patite od srčanih problema. Terapija lekom Diphereline 3,75 mg može da otkrije prisustvo prethodno neutvrđenog uvećanja (benignog tumora) hipofize. Simptomi uključuju iznenadnu glavobolju, poremećaj vida i paralizu očiju.

Kod muškaraca

Na početku lečenja dolazi do povećanja koncentracije testosterona u organizmu, što može izazvati pogoršanje simptoma karcinoma. Ukoliko se to dogodi, obratite se lekaru. Lekar može da Vam propiše određene lekove (antiandrogene) kako bi se sprečilo pogoršanje simptoma.

Tokom prvih nedelja terapije, kao i kod drugih analoga GnRH, primećeni su pojedinačni slučajevi kompresije kičmene moždine ili blokade uretre (mokraćnog kanala). Ukoliko dođe do ovih komplikacija, lekar će Vas pažljivo pratiti i dati odgovarajuću terapiju.

Nakon hirurške kastracije, triptorelin ne dovodi do daljeg smanjenja koncentracije testosterona u serumu i zbog toga ne treba koristiti lek nakon hirurške kastracije.

Dijagnostički testovi gonodalne funkcije hipofize, sprovedeni u toku terapije ili nakon prekida terapije lekom Diphereline 3,75 mogu dati lažne rezultate.

Nedostatak testosterona može da izazove anemiju (smanjen broj crvenih krvnih zrnaca).

Kod žena

U toku lečenja steriliteta, gonadotropini u kombinaciji sa proizvodom mogu indukovati uvećanje veličine jajnika ili hiperstimulaciju jajnika, što može izazvati bolove u stomaku i/ili karličnom delu i poteškoće pri disanju. Odmah obavestite lekara, ako se ovi simptomi jave.

Možda će doći do pojave vaginalnog krvarenja u prvom mesecu terapije. Nakon toga, vaši menstrualni ciklusi normalno prestaju. Obratite se Vašem lekaru ako dođe do krvarenja nakon prvog meseca terapije.

Vaši menstrualni ciklusi bi trebalo da počnu 2 do 3 meseca nakon poslednje injekcije.

Kada se lekom ne leči sterilitet, ne treba koristiti kontraceptivne „pilule”, već obavezno upotrebljavajti neki drugi vid kontracepcije u toku cele terapije i do povratka menstruacije (videti odeljak trudnoća i dojenje).

Ukoliko koristite lek Diphereline 3,75 mg kod karcinoma dojke

Ukoliko imate osteoporozu, obavestite Vašeg lekara. Ovo može uticati na Vašeg lekara prilikom donošenja odluke o načinu na koji će Vas lečiti. Lekar može naložiti određivanje gustine kostiju pre početka lečenja i ukoliko proceni da ste izloženi riziku od osteoporoze, redovno će Vas kontrolisati tokom trajanja lečenja.

Ako imate dijabetes ili visok krvni pritisak, obavestite svog lekara. Vaš lekar će proveriti nivo šećera u krvi i krvni pritisak tokom terapije.

Ako patite od depresije, obavestite svog lekara. Vaš lekar će možda želeti da prati depresiju tokom lečenja.

Kod dece

Kod devojčica, kod kojih se javlja rani pubertet, može doći do vaginalnog krvarenja u prvom mesecu terapije.

Oboljenje kuka se može javiti nakon prestanka terapije (skliznuće glave butne kosti kuka). Ovo može dovesti do ukočenosti kuka, do hramanja prilikom hoda i/ili do jakog bola u preponama koji se proteže prema butinama. Ako se jave ovi simptomi, kontaktirajte Vašeg lekara.

Obratite se lekaru ako ste Vi ili Vaše dete zabrinuti zbog bilo kog znaka navedenog u tekstu iznad.

Drugi lekovi i Diphereline

Obavestite svog lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali, ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove.

Kod muškaraca:

Diphereline može da utiče na dejstvo nekih lekova koji se koriste u terapiji poremećaja srčanog ritma (npr. hinidin, prokainamid, amjodaron i sotalol) ili može da poveća rizik od poremećaja srčanog ritma kada se istovremeno primenjuje sa drugim lekovima (npr. metadon koji se koristi za ublažavanje bola i detoksikaciju kod zavisnosti, antibiotik moksifloksacin, antipsihotici koji se koriste za mentalne bolesti).

Primena leka Diphereline sa hranom I pićima

Nije primenljivo.

Trudnoća i plodnost

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

Diphereline ne smete upotrebljavati tokom trudnoće ili dojenja.

Ne uzimajte lek Diphereline ako pokušavate da ostanete u drugom stanju (osim u slučaju da se lek Diphereline koristi kao deo u terapiji steriliteta). Konsultujte se sa Vašim lekarom ili farmaceutom pre upotrebe bilo kog leka.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Možda ćete osetiti vrtoglavicu, umor ili imati probleme sa vidom, kao što je zamagljeni vid. Ovo su mogući neželjeni efekti terapije, ili vode poreklo od osnovne bolesti.

Ako se javi bilo koji od navedenih neželjenih efekata, ne treba da upravljate vozilima i rukujete mašinama.

Lek Diphereline sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po bočici. Ovaj lek je praktično ”bez natrijuma” i može se koristiti kod dijeta sa niskim sadržajem natrijuma.

Jedna injekcija na svake četiri nedelje.

Karcinom dojke

Jedna intramuskularna injekcija svake 4 nedelje (28 dana) u kombinaciji sa tamoksifenom ili inhibitorom aromataze.

Triptorelin treba uvesti po završetku hemioterapije, nakon potvrde statusa premenopauze (videti odeljak

Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Terapiju triptorelinom treba započeti najmanje 6-8 nedelja pre započinjanja terapije inhibitorom aromataze. Najmanje dve injekcije triptorelina (sa intervalom od 4 nedelje između injekcija) treba primeniti pre uvođenja terapije inhibitorom aromataze.

Tokom terapije inhibitorom aromataze ne treba prekidati terapiju triptorelinom kako bi se izbeglo ponovno povećanje nivoa estrogena u krvi kod žena u premenopauzi.

Preporučeno trajanje adjuvantne terapije u kombinaciji sa drugom hormonskom terapijom iznosi do 5 godina.

S obzirom je lek Diphereline 3,75 mg/2 mL suspenzija mikročestica, neophodno je strogo izbegavati slučajnu primenu intravaskularne injekcije.

Kod dece:

Doza se određuje prema telesnoj masi deteta.

Deca telesne mase manje od 20 kg: jedna polovina doze (1,875 mg) intramuskularnim putem, svake 4 nedelje (28 dana), tj. primena polovine zapremine rekonstituisane suspenzije.

Deca telesne mase između 20 kg i 30 kg: dve trećine doze (2,5 mg) intramuskularnim putem, svake 4 nedelje (28 dana), tj. primena dve trećine zapremine rekonstituisane suspenzije.

Deca telesne mase preko 30 kg: jedna intramuskularna injekcija (3,75 mg) svake 4 nedelje (28 dana), tj. primena cele zapremine rekonstituisane suspenzije.

Način primene:

Intramuskularna upotreba.

Prašak rekonstituisati u priloženom rastvaraču neposredno pre davanja injekcije. Dobijenu suspenziju ne treba mešati sa drugim lekovima.

Napomena: Injekciju treba pripremiti strogo poštujući dole navedeno uputstvo. Svaka nepotpuno data injekcija koja dovodi do gubitka većeg volumena suspenzije nego što je zapremina koja obično zaostaje u špricu mora se prijaviti lekaru.

Trajanje terapije

Trajanje terapije se prilagođava individualno.

Pratite uputstva koja Vam je dao Vaš lekar.

Ako ste primili više leka Diphereline nego što treba .

Ukoliko ste primili veću dozu leka Diphereline nego što bi trebalo, odmah razgovarajte sa Vašim lekarom ili farmaceutom!

Ako ste zaboravili da primite lek Diphereline

Ukoliko ste zaboravili da primite lek odmah razgovarajte sa Vašim lekarom ili farmaceutom! Ne uzimajte duplu dozu da bi nadoknadili propuštenu dozu.

Ako naglo prestanete da primate lek Diphereline

Karcinom dojke

Nemojte prekidati lečenje lekom Diphereline 3,75 mg bez prethodnog dogovora sa lekarom. Ovo je posebno važno ukoliko koristite ovaj lek sa inhibitorom aromataze. To je zato što prekid lečenja može izazvati povećanje nivoa estrogena. Vaš lekar će pratiti nivoe estrogena tokom terapije lekom Diphereline 3,75 mg.

Ukoliko prestanete da koristite lek Diphereline 3,75 mg, morate da prestanete da koriostite inhibitore aromataze u roku od 1 meseca od prestanka lečenja.

Efekti koji nastaju prestankom primene leka Diphereline 3,75 mg

Kod žena koje naglo prestanu da uzimaju lek dolazi do ponovnog uspostavljanja funkcije jajnika, pa postoji mogućnost javljanja ovulacije i menstruacije

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

U retkim slučajevima, zabeležene su ozbiljne alergijske reakcije. Odmah se obratite lekaru ako se pojave simptomi kao što su problemi pri gutanju ili disanju, oticanje usana, lica, grla ili jezika, osip.

Produžena upotreba ovog leka kod odraslih može dovesti do smanjenja koštane mase.

Terapija lekom Diphereline 3,75 mg može da otkrije prisustvo prethodno neutvrđenog uvećanja (benignog tumora) hipofize. Simptomi uključuju iznenadnu glavobolju, poremećaj vida i paralizu očiju.

Kod pacijenata koji su na terapiji lekom Diphereline 3,75 mg, kao i drugim GnRH agonistima, može se ustanoviti povećanje broja belih krvnih zrnaca.

Kod muškaraca

Mnogi neželjeni događaji se povezuju sa promenama koncentracije testosterona. Ovi efekti uključuju nalete vrućine, impotenciju i smanjen libido.

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• smanjen libido
• osećaj utrnulosti i bockanja u nogama
• naleti vrućine
• prekomerno znojenje
• bol u leđima
• impotencija
• slabost

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• alergijske reakcije
• depresija, promene raspoloženja, gubitak libida
• vrtoglavica, glavobolja
• visok krvni pritisak
• suvoća usta, mučnina
• bol u kostima i mišićima, bol u rukama/nogama
• bol u donjim delovima stomaka
• reakcije na mestu primene injekcije (crvenilo, zapaljenje i bol), edem (nagomilavanje tečnosti u tkivima)
• povećanje telesne mase
• smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca (anemija)

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek):

• povećan broj krvnih pločica
• gubitak apetita, dijabetes, giht (bol i oticanje zglobova, obično nožnog palca), prekomerni lipidi u krvi, povećanje apetita
• nemogućnost spavanja, iritabilnost
• peckanje ili utrnulost
• poremećaj vida
• zujanje u ušima, vertigo
• osećaj lupanja srca
• teškoće pri disanju, krvarenje iz nosa
• akne, gubitak kose, crvenilo kože, svrab, osip
• bol u stomaku, opstipacija (zatvor), dijareja (proliv), povraćanje
• bol u zglobovima i kostima, grčevi u mišićima, slabost i bolovi mišića
• noćno mokrenje, problemi pri mokrenju
• uvećanje dojki kod muškaraca, bolovi u dojkama, smanjenje veličine testisa, bol u testisima
• pospanost, drhtavica, ošamućenost, bol
• uticaj na rezultate ispitivanja krvi (uključujući ispitivanja povećanja funkcije jetre), povišen krvni pritisak, gubitak telesne mase

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• zapaljenje nosa/grla
• osećaj konfuzije, smanjena aktivnost, osećaj ushićenosti i sreće
• gubitak pamćenja
• poremećaj oka, poremećaj vida
• smanjen krvni pritisak
• kratak dah pri ravnom ležanju
• osećaj sitosti u stomaku, poremećaj čula ukusa, nadimanje
• plikovi, crvene i ljubičaste fleke na koži
• krutost zglobova, oticanje zglobova, mišićno-skeletna ukočenost, osteoartritis
• bol u grudima, teškoće pri stajanju, simptomi slični gripu, groznica

Nepoznata učestalost: ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka

• zamagljen vid
• anafilaktičke reakcije (ozbiljne alergijske reakcije koje izazivaju oticanje lica, jezika i vrata, vrtoglavicu ili teškoće pri disanju (Quincke-ov edem, anafilaktički šok)
• anksioznost
• nemogućnost zadržavanja urina
• opšta nelagodnost
• promene EKG-a (produženje QT intervala).

Kod pacijenata koji su na terapiji lekom Diphereline 3,75 mg, kao i drugim GnRH agonistima, može se ustanoviti povećanje broja belih krvnih zrnaca.

Kod pacijenata koji primaju dugotrajnu terapiju GnRH analozima u kombinaciji sa radioterapijom može da se javi više neželjenih reakcija, posebno gastrointestinalnog trakta, povezanih sa radioterapijom.

Kod žena

Mnogi neželjeni efekti su očekivani usled promene nivoa estrogena u vašem telu.

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek) su: nemogućnost spavanja, promene raspoloženja, smanjen libido, glavobolja, naleti vrućine, akne, prekomerno znojenje, masna koža, poremećaji dojki, bol u toku ili nakon seksualnog odnosa, genitalno krvarenje, sindrom hiperstimulacije ovarijuma (sa porastom veličine jajnika i zadržavanjem tečnosti), porast veličine jajnika, bol u karlici, suvoća vagine, slabost.

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek) su: alergijske reakcije, depresija (pri dugotrajnoj primeni), nervoza, vrtoglavica, povećanje telesne mase, mučnina, bol ili nelagodnost u stomaku, bol u zglobovima, grčevi u mišićima, bol u rukama i nogama, reakcije na mestu primene injekcije (uključujući bol, otok, crvenilo zapaljenje), oticanje zglobova, stopala i prstiju.

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek) su: smanjen apetit, zadržavanje vode, promene raspoloženja, anksioznost, depresija (pri kratkotrajnoj primeni), dezorjentacija, poremećaj čula ukusa, privremeni gubitak svesti, gubitak pamćenja, nedostatak koncentracije, peckanje ili utrnulost, nevoljni pokreti mišića, suvoća oka, zamagljen vid, vertigo, osećaj lupanja srca, teškoće pri disanju, krvarenje iz nosa, osećaj sitosti u stomaku, proliv, nadimanje, suvoća usta, ulkusi usta, povraćanje, gubitak kose, suva koža, prekomerna maljavost, lomljivost noktiju, svrab, osip na koži, bol u leđima, bol u mišićima, krvarenje nakon seksualnog odnosa, prolaps, bolne menstruacije, neregularni menstrualni ciklusi, obilni menstrualni ciklusi, male ciste (oticanje) jajnika koje može da izazove bol, vaginalna nelagodnost, smanjenje telesne mase.

Neželjena dejstva nakon stavljanja leka u promet (njihova učestalost ne može biti procenjena iz dostupnih podataka) su: ozbiljne alergijske reakcije koje izazivaju oticanje lica, jezika i vrata, vrtoglavicu ili teškoće pri disanju (Quincke-ov edem, anafilaktički šok), konfuzija, poremećaj vida, povišen krvni pritisak, urtikarija, slabost mišića, odsustvo menstrualnih ciklusa, groznica, opšta nelagodnost, uticaj na rezultate ispitivanja krvi (uključujući ispitivanja povećanja funkcije jetre).

U terapiji neplodnosti, kombinacija ovog leka sa gonadotropinima može da dovede do uvećanja jajnika ili sindroma hiperstimulacije ovarijuma, bola u karlici i/ili stomaku ili kratkog daha. Ukoliko se jave ovakvi simptomi, odmah se obratite lekaru.

U terapiji endometrioze, poremećaji za koje je terapija opravdana (bol u karlici, dismenoreja), se mogu pogoršati na početku terapije, ali bi trebalo da nestanu kroz nedelju dana ili dve nedelje. To se može dogoditi čak i ako terapija izaziva povoljan efekat. Bez obzira na to, odmah obavestite lekara o ovom fenomenu.

Neželjena dejstva kada se lek koristi kod karcinoma dojke u kombinaciji sa tamoksifenom ili inhibitorom aromataze

Primećena su sledeća neželjena dejstva kada se lek Diphereline 3,75 mg koristio kod karcinoma dojke u kombinaciji sa tamoksifenom ili inhibitorom aromataze:

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek) su: mučnina, osećaj umora, bol u zglobovima i mišićima, osteoporoza, naleti vrućine, prekomerno znojenje, poteškoće sa spavanjem, depresija, smanjen libido, suvoća vagine, bol u toku ili posle seksualnog odnosa, urinarna inkontinencija, povišen krvni pritisak.

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek) su: dijabetes, visok nivo šećera u krvi (hiperglikemija), bol, modrice, crvenilo i oticanje na mestu ubrizgavanja, alergijska reakcija, frakture kostiju, krvni ugrušak u krvnim sudovima.

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek) su: krvarenje u mozgu, nedostatak dotoka krvi u mozak ili srce.

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek): promena EKG (KT prolongacija).

Kod dece

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek): vaginalno krvarenje i vaginalna nelagodnost se mogu javiti kod devojčica.

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek): alergijske reakcije, glavobolja, naleti vrućine, bol u stomaku, akne, reakcije na mestu primene injekcije (crvenilo, inflamacija i/ili bol), povećanje telesne mase.

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lek): promene raspoloženja, gojaznost, zamagljen vid, krvarenje iz nosa, povraćanje, opstipacija, mučnina, svrab, osip na koži, urtikarija, bol u vratu, bol u dojkama, loše opšte stanje.

Neželjena dejstva nakon stavljanja leka u promet (njihova učestalost ne može biti procenjena iz dostupnih podataka): ozbiljne alergijske reakcije koje izazivaju oticanje lica, jezika i vrata, vrtoglavicu ili teškoće pri disanju (Quincke-ov edem, anafilaktički šok), emocionalna nestabilnost, depresija, nervoza, poremećaj vida, povišen krvni pritisak, bol u mišićima, uticaj na rezultate ispitivanja krvi (uključujući povećanje nivoa hormona).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: [email protected]

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Diphereline posle isteka roka upotrebe naznačenog na kutiji, nakon „Važi do:“. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati na temperaturi do 25˚C.

Lek treba primeniti odmah nakon rekonstitucije.

Nemojte koristiti ovaj lek ako primetite znake oštećenja pakovanja ili blistera. Obavestite o tome svog farmaceuta.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Aktivna supstanca: jedna bočica Diphereline praška za suspenziju za injekciju sadrži 3,75 mg triptorelina (u obliku triptorelin-acetata).

Pomoćne supstance:

Prašak: D,L laktid koglikolid polimer, manitol, karmeloza-natrijum, polisorbat 80. Rastvarač: manitol, voda za injekcije.

Kako izgleda lek Diphereline i sadržaj pakovanja

Prašak skoro bele boje u obliku rastresitog taloga. Rastvarač je bistar, bezbojan rastvor.

Unutrašnje pakovanje:

Bočica sa praškom je od blago zatamnjenog providnog stakla tip I, zatvorena sa halogenobutilnim čepom, aluminijumskom kapicom i polipropilenskim poklopcem.

Ampula sa rastvaračem je od providnog stakla tipa I.

Spoljašnje pakovanje je kutija koja sadrži 1 bočicu i 1 ampulu sa 1 špricem i 2 igle.

Nosilac dozvole i proizvođač Nosilac dozvole:

PharmaSwiss d.o.o. Batajnički drum 5A Beograd, Srbija

Proizvođači:

IPSEN PHARMA BIOTECH

Parc d'Activites du Plateau de Signes 83870 Signes, Francuska

i

PharmaSwiss d.o.o. Batajnički drum 5A Beograd

Napomena: Štampano Uputstvo za lek u konkretnom pakovanju leka mora jasno da označi onog proizvođača koji je odgovoran za puštanje u promet upravo te serije leka, tj. da navede samo tog proizvođača, a ostale da izostavi.

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

April 2018.

Režim izdavanja leka: Lek se može upotrebljavati samo u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi, izuzetno lek se može izdavati i uz lekarski recept, u cilju nastavka terapije kod kuće, što mora biti naznačeno i overeno na poleđini lekarskog recepta.

Broj i datum dozvole: 515-01-01694-18-001 od 08.04.2019.

< >

Terapijske indikacije Karcinom prostate

Terapija visoko-rizičnog lokalizovanog ili lokalno uznapredovalog karcinoma prostate u kombinaciji sa terapijom zračenjem. Videti odeljak Farmakodinamski podaci.

Terapija lokalno uznapredovalog ili metastatskog karcinoma prostate.

Povoljan efekat terapije je češći i više izražen ukoliko pacijent prethodno nije primao nijednu drugu hormonsku terapiju.

Prevremeni pubertet (pre 8. godine kod devojčica i 10. godine kod dečaka).

Genitalna i ekstragenitalna endometrioza (stadijum I do IV)

Dužina trajanja terapije je ograničena na 6 meseci (videti odeljak 4.8). Ne preporučuje se preduzimanje novog terapijskog ciklusa lečenja triptorelinom ili nekim drugim GnRH analogom.

Neplodnost kod žena

Dodatna terapija u kombinaciji sa gonadotropinima (hMG, FSH, hCG) radi izazivanja ovulacije u procesu in vitro oplodnje i embriotransfera (I.V.F.E.T).

Lečenje fibromioma uterusa pre operacije

• ako se dovodi u vezu sa anemijom (hemoglobin manji ili jednak 8 g/dL)
• kada je neophodno smanjenje veličine fibromioma kako bi se olakšala ili izmenila hirurška tehnika: endoskopska hirurgija, transvaginalna hirurgija.
• trajanje lečenja je ograničeno na 3 meseca.

Karcinom dojke

Adjuvantna terapija hormon-zavisnih karcinoma dojke u ranoj fazi, u kombinaciji sa tamoksifenom ili inhibitorom aromataze, kod žena sa visokim rizikom od ponovne pojave karcinoma koje su potvrđeno u premenopauzi, nakon završetka hemioterapije (videti odeljke 4.3, 4.4, 4.8 i 5.1).

Doziranje i način primene Karcinom prostate Moguća su dva režima:

• Jedna dnevno supkutana injekcija leka Diphereline 0,1 mg tokom 7 dana, zatim 8. dana jedna intramuskularna injekcija leka Diphereline 3,75 mg, koja se zatim daje na svake 4 nedelje.
• Od početka, jedna intramuskularna injekcija leka Diphereline 3,75 mg, koja se zatim daje na svake 4 nedelje.

Trajanje terapije:

Klinički podaci kod visoko-rizičnog lokalizovanog ili lokalno uznapredovalog hormon-zavisnog karcinoma prostate istovremeno ili nakon terapije zračenjem, ukazuju da dugotrajna terapija androgene deprivacije nakon terapije zračenjem ima povoljniji efekat u odnosu na kratkotrajnu terapiju androgene deprivacije nakon terapije zračenjem. Videti odeljak Farmakodinamski podaci.

Trajanje terapije androgene deprivacije kod pacijenata sa visoko-rizičnim lokalizovanim ili lokalno uznapredovalim karcinomom prostate koji su na terapiji zračenjem, prema medicinskim vodičima iznosi 2-3 godine.

Kod pacijenata sa metastatskim karcinomom prostate rezistentnim na kastraciju, hirurški nekastriranih, koji su na terapiji analozima GnRH kao što je triptorelin, i kod kojih je moguća terapija abirateron-acetatom, inhibitorom biosinteze androgena ili enzalutamidom, inhibitorom signalizacije putem androgenog receptora, treba pratiti terapiju analogom GnRH.

Prerani pubertet

Terapija lekom Diphereline kod dece mora biti kontrolisana od strane pedijatrijskog endokrinologa ili od strane pedijatra ili endokrinologa sa iskustvom u lečenju centralnog preranog puberteta.

• Deca telesne mase manje od 20 kg: jedna polovina doze (1,875 mg) intramuskularnim putem, svake 4 nedelje (28 dana), tj. primena polovine zapremine rekonstituisane suspenzije.
• Deca telesne mase između 20 kg i 30 kg: dve trećine doze (2,5 mg) intramuskularnim putem, svake 4 nedelje (28 dana), tj. primena dve trećine zapremine rekonstituisane suspenzije.
• Deca telesne mase preko 30 kg: jedna intramuskularna injekcija (3,75 mg) svake 4 nedelje (28 dana), tj. primena cele zapremine rekonstituisane suspenzije.

Endometrioza

Dozni interval između injekcija: jedna intramuskularna injekcija leka Diphereline 3,75 mg svake 4 nedelje. Lečenje treba da počne u prvih pet dana menstrualnog ciklusa.

Trajanje lečenja: zavisi od težine endometrioze na početku terapije i promena (funkcionalnih i anatomskih) u kliničkoj slici za vreme lečenja. U principu, za endometriozu lečenje treba da traje najmanje 4 meseca, a

najviše 6 meseci. Ne preporučuje se ponavljanje terapijskog ciklusa triptorelinom ili drugim GnRH analogom.

Neplodnost kod žena

Uobičajeni režim doziranja je primena jedne injekcije leka Diphereline 3,75 mg intramuskularno drugog dana ciklusa. Kombinovanje sa gonadotropinima se vrši posle desenzitizacije hipofize (nivo estrogena u plazmi manji od 50 pg/mL), obično 15 dana posle injekcije leka Diphereline 3,75 mg.

Lečenje fibromioma uterusa pre hirurške intervencije

Dozni interval između injekcija: jedna intramuskularna injekcija leka Diphereline 3,75 mg svake 4 nedelje. Lečenje treba započeti u prvih pet dana menstrualnog ciklusa.

Lečenje ne sme da traje duže od 3 meseca.

Karcinom dojke

Jedna intramuskularna injekcija svake 4 nedelje u kombinaciji sa tamoksifenom ili inhibitorom aromataze. Triptorelin treba uvesti po završetku hemioterapije, nakon potvrde statusa premenopauze (videti odeljak 4.4). Terapiju triptorelinom treba započeti najmanje 6-8 nedelja pre započinjanja terapije inhibitorom aromataze. Najmanje dve injekcije triptorelina (sa intervalom od 4 nedelje između injekcija) treba primeniti pre uvođenja terapije inhibitorom aromataze.

Tokom terapije inhibitorom aromataze ne treba prekidati terapiju triptorelinom kako bi se izbeglo ponovno povećanje nivoa estrogena u krvi kod žena u premenopauzi.

Preporučeno trajanje adjuvantne terapije u kombinaciji sa drugom hormonskom terapijom iznosi do 5 godina.

S obzirom je lek Diphereline 3,75 mg/2 mL suspenzija mikročestica, neophodno je strogo izbegavati slučajnu primenu intravaskularne injekcije.

NB: Oblik sa usporenim oslobađanjem mora da se primenjuje strogo poštujući uputstvo koje se nalazi u pakovanju. Svaka nepotpuna injekcija koja dovodi do gubitka većeg volumena suspenzije nego što je zapremina koja obično zaostaje u špricu mora se prijaviti lekaru.

Kontraindikacije

Preosetljivost na aktivnu supstancu, na GnRH, njegove analoge ili na bilo koju od pomoćnih supstancinavedenih u odeljku 6.1. (videti odeljak 4.8).

Trudnoća i dojenje.

Podešavanje terapije karcinoma dojke kod žena u premenopauzi: započinjanje terapije inhibitorom aromataze pre nego što je primenom triptorelina postignutna adekvatna supresija ovarijuma (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka

Upotreba agonista GnRH može izazvati smanjenje mineralne gustine kostiju. Kod pripadnika muškog pola, preliminarni podaci ukazuju da primena bisfosfonata u kombinaciji sa agonistima GnRH može smanjiti mineralnu gustinu kostiju. Neophodan je poseban oprez kod pacijenata koji imaju dodatne faktore rizika za osteoporozu (npr. hronični alkoholizam, pušenje, dugotrajna terapija lekovima koji smanjuju mineralnu gustinu kostiju, npr. antikonvulzivi i kortikosteroidi, osteoporoza u porodičnoj istoriji, malnutricija npr. anorexia nervosa).

Pre početka terapije lekom Diphereline 3,75 mg treba potvrditi da pacijentkinja nije trudna.

Retko, terapija agonistima GnRH može da otkrije prisustvo prethodno neutvrđenog adenoma gonadotropnih ćelija hipofize. Apopleksija hipofize se karakteriše iznenadnom glavoboljom, povraćanjem, oštećenjem vida i oftalmoplegijom.

Postoji povećan rizik od pojave depresije (koja može biti teškog oblika) kod pacijenata koji su na terapiji agonistima GnRH, kao što je triptorelin. Ukoliko se jave simptomi depresije, pacijenti moraju na vreme biti obavešteni i lečeni odgovarajućom terapijom. Pacijenti kojima je ranije ustanovljena depresija moraju biti pod posebnim nadzorom u toku terapije.

Diphereline 3,75 mg sadrži manje od 1mmol natrijuma (23 mg) po dozi, odnosno, praktično je ”bez natrijuma”.

Oprez je neophodan kod pacijenata na terapiji antikoagulansima, jer se na mestu primene injekcije može pojaviti hematom.

Kod muškaraca

Karcinom prostate

Na početku lečenja, triptorelin, kao i drugi agonisti GnRH, dovodi do prolaznog povećanja koncentracije testosterona u serumu. Stoga, u pojedinačnim slučajevima može doći do prolaznog pogoršanja znakova i simptoma karcinoma prostate tokom prvih nedelja terapije. Tokom početne faze terapije, treba razmotriti primenu odgovarajućeg antiandrogena u cilju suzbijanja inicijalnog porasta koncentracije testosterona u serumu i pogoršanja kliničkih simptoma.

Kod malog broja pacijenata može doći do pogoršanja simptoma koji prate tumor i trenutnog pojačanja bola izazvanog karcinomom (metastatskog bola), koji se leči simptomatski.

Kao i kod drugih agonista GnRH, primećeni su pojedinačni slučajevi kompresije kičmene moždine ili opstrukcije uretre. Ukoliko dođe do razvoja kompresije kičmene moždine ili oštećenja bubrega, treba započeti standardno lečenje ovih komplikacija, a u ekstremnim slučajevima razmotriti hitnu hiruršku kastraciju.

Tokom prvih nedelja terapije potrebno je pažljivo praćenje, posebno pacijenata sa vertebralnim metastazama, pacijenata sa rizikom od razvoja kompresije kičmene moždine i pacijenata sa opstrukcijom urinarnog trakta. Iz istih razloga, poseban oprez je neophodan pri započinjanju terapije kod pacijenata sa znacima koji mogu najaviti kompresiju kičmene moždine.

Nakon hirurške kastracije, triptorelin ne dovodi do daljeg smanjenja koncentracije testosterona u serumu.

Dugotrajni nedostatak androgena, bilo usled obostrane orhiektomije ili primene analoga GnRH, povezan je sa povećanim rizikom od smanjenja gustine kostiju i može dovesti do osteoporoze i povećanog rizika od preloma kostiju.

Terapija koja dovodi do nedostatka androgena može da izazove produženje QT intervala.

Kod pacijenata sa anamnezom ili faktorima rizika za produženje QT intervala i kod pacijenata koji istovremeno primenjuju lekove koji mogu izazvati produženje QT intervala (videti odeljak 4.5), trebalo bi da lekari procene odnos koristi i rizika, uključujući mogućnost za Torsade de pointes, pre započinjanja terapije lekom Diphereline.

Prema epidemiološkim podacima, primećeno je da tokom terapije koja dovodi do nedostatka androgena kod pacijenata može doći do promena metabolizma (npr. netolerancije glukoze), ili povećanog rizika od kardiovaskularnih bolesti. Međutim, očekivani podaci ne potvrđuju vezu između terapije GnRH analoga i povećanja kardiovaskularne smrtnosti. Pacijente sa visokim rizikom od metaboličkih ili kardiovaskularnih oboljenja treba pažljivo proceniti pre početka lečenja i adekvatno pratiti tokom terapije koja dovodi do nedostatka androgena.

Usled nedostatka androgena, terapija analozima GnRH može da poveća rizik od anemije. Ovaj rizik treba proceniti kod pacijenata koji primenjuju ovaj lek i adekvatno ih pratiti.

Primena triptorelina u terapijskim dozama dovodi do supresije gonadalnog sistema hipofize. Normalna funkcija se obično ponovo uspostavlja nakon prekida terapije. Stoga, dijagnostički testovi gonadalne funkcije hipofize sprovedeni tokom terapije i nakon prekida terapije analozima GnRH, mogu biti nepouzdani.

Prolazno povećanje kiselih fosfataza može biti primećeno na početku terapije.

Korisno je da se periodično proveri koncentracija testosterona u krvi nekom preciznom metodom, jer ne smeju biti veći od 1 ng/mL.

Kod žena

Pre propisivanja leka Diphereline 3,75 mg, neophodno je sa sigurnošću utvrditi da pacijentkinja nije trudna. Upotreba agonista GnRH će verovatno smanjiti mineralnu koštanu gustinu za prosečno 1 % mesečno, tokom perioda lečenja od 6 meseci. Svako smanjenje mineralne koštane gustine od 10 %, 2 do 3 puta povećava rizik od preloma.

Kod većine žena, trenutno dostupni podaci nagoveštavaju da do oporavka od gubitka koštane mase dolazi nakon prestanka terapije.

Nisu dostupni specifični podaci za pacijente sa ustanovljenom osteoporozom ili sa faktorima rizika za osteoporozu (npr. hronični alkoholizam, pušenje, dugotrajna terapija lekovima koji smanjuju mineralnu gustinu kostiju, npr. antikonvulzivi i kortikosteroidi, osteoporoza u porodičnoj istoriji, malnutricija, npr. anorexia nervosa). Pošto se smatra da smanjenje mineralne koštane gustine može više da naškodi ovim pacijentima, terapiju lekom Diphereline 3,75 mg treba razmotriti posebno za svakog pacijenta. Ovoj terapiji treba pristupiti ako korist nadmašuje rizik nakon pažljive procene. Treba razmotriti i dodatne mere, sa ciljem da se zaustavi gubitak mineralne koštane gustine.

Neplodnost kod žena

Broj folikula koji su stimulisani injekcijom triptorelina u kombinaciji sa gonadotropinima može se znatno povećati kod nekih pacijentkinja sa predispozicijom i naročito u slučajevima policistične bolesti ovarijuma. Kao i kod drugih analoga GnRH, prijavljeni su slučajevi sindroma hiperstimulacije ovarijuma od kojih su neki povezani sa upotrebom triptorelina u kombinaciji sa gonadotropinima.

Odgovor ovarijuma na kombinaciju istih doza triptorelina sa gonadotropinima može se razlikovati od jedne do druge pacijentkinje, a u pojedinim slučajevima i od jednog do drugog ciklusa kod iste pacijentkinje.

Indukcija ovulacije mora biti pod strogim nadzorom lekara sa striktnim i redovnim biološkim i kliničkim kontrolama: nivo estrogena i ultrasonografija (videti odeljak 4.8). Ako je reakcija ovarijuma preterana, preporučuje se prekid ciklusa stimulacije injekcijama gonadotropina.

Kod pacijenata sa oštećenjem bubrega ili jetre, srednje terminalno poluvreme eliminacije je 7-8 sati u odnosu na poluvreme eliminacije kod zdravih pojedinaca koje iznosi 3-5 sati. Uprkos produženoj izloženosti leku, ne očekuje se da se triptorelin nađe u cirkulaciji u vreme transfera embriona.

Endometrioza i preoperativna terapija fibromioma uterusa

Redovna primena jedne bočice leka Diphereline 3,75 mg svake 4 nedelje izaziva konstantnu hipogonadotropnu amenoreju.

Ako se genitalna hemoragija dogodi nakon prvog meseca, nivoe estradiola u plazmi bi trebalo određivati i ako je taj nivo manji od 50 pg/mL, treba izvršiti preglede zbog mogućeg postojanja organskih lezija.

Potrebno je edukovati pacijentkinju da obavesti svog lekara ako redovna menstruacija i dalje postoji.

Treba primeniti nehormonsku kontracepciju tokom terapije, uključujući i jedan mesec nakon poslednje injekcije (videti odeljak 4.6).

Nakon prekida terapije, ovarijum nastavlja da funkcioniše, a ovulacija se javlja oko 2 meseca nakon poslednje injekcije.

Preporučljivo je da se tokom terapije fibroida materice, veličina fibroida redovno određuje. Prijavljeno je nekoliko slučajeva krvarenja kod pacijentkinja sa submukoznim fibroidima, koje su na terapiji GnRH analozima. Obično se krvarenje dešava 6-10 nedelja nakon početka terapije.

Karcinom dojke

U cilju postizanja adekvatne supresije ovarijuma kod žena u premenopauzi, terapiju triptorelinom treba započeti najmanje 6-8 nedelja pre uvođenja inhibitora aromataze, i mesečne injekcije triptorelina primenjivati po rasporedu bez prekida tokom terapije inhibitorom aromataze.

Kod žena sa karcinomom dojke u premenopauzi i kod kojih postoji amenoreja nakon hemioterapije, može se ili ne, nastaviti stvaranje estrogena u ovarijumima. Nezavisno od menstrualnog statusa, stanje premenopauze nakon hemioterapije je neophodno potvrditi pre uvođenja triptorelina, i to merenjem koncentracija estradiola i folikulostimulirajućeg hormona (FSH) u krvi u odnosu na referentne vrednosti kod žena u premenopauzi, kako bi se izbegla nepotrebna terapija triptorelinom u slučaju menopauze izazvane hemioterapijom. Nakon uvođenja triptorelina važno je potvrditi adekvatnu supresiju ovarijuma(menopauzu izazvanu analogom gonadotropina) serijama procena FSH u krvi i estradiola kako bi se obezbedilo pravo stanje postmenopauze ukoliko se kod ovih žena razmatra terapija inhibitorom aromataze, u skladu sa važećim preporukama u kliničkoj praksi. Prema tome, supresiju ovarijuma treba potvrditi niskim koncentracijama FSH i estradiola u krvi pre započinjanja terapije inhibitorom aromataze i ponavljati merenja svaka tri meseca tokom kombinovane terapije triptorelinom i inhibitorom aromataze.

Ovo se primenjuje kako bi se izbeglo ponovno povećanje nivoa estrogena u krvi izazvano inhibitorom aromataze, sa posledičnim implikacijama na karcinom dojke. Nivoi FSH u krvi su sniženi usled supresije ovarijuma izazvane analogom gonadotropina (indukovana menopauza), za razliku od prirodne menopauze kada su nivoi FSH u krvi povišeni.

Adjuvantna terapija triptorelinom u kombinaciji sa tamoksifenom ili inhibitorom aromataze povezana je sa visokim rizikom od nastanka osteoporoze. Veća učestalost osteoporoze prijavljivana je nakon primene triptorelina u kombinaciji sa inhibitorom aromataze u odnosu na kombinaciju sa tamoksifenom (39 % prema 25 %).

Pre započinjanja terapije triptorelinom treba proceniti mineralnu gustinu kostiju, posebno kod žena koje imaju višestruke faktora rizika za nastanak osteoporoze. Ove pacijentkinje treba pažljivo pratiti i ukoliko je potrebno započeti profilaksu ili terapiju osteoporoze.

Neophodna je pažljiva individulna procena odnosa koristi i rizika pre započinjanja terapije triptorelinom u kombinaciji sa tamoksifenom ili inhibitorom aromataze, kod žena u premenopauzi sa hormon-zavisnim karcinomom dojke u ranoj fazi. Kod pacijentkinja kod kojih je prekinuta terapija triptorelinom treba takođe prekinuti i terapiju inhibitorom aromataze tokom jednog meseca od poslednje primene triptorelina (formulacije koja se primenjuje svakih 28 dana).

Rizik od pojave mišićno-koštanih poremećaja (uključujući bol u zglobovima ili mišićno-koštanom sistemu) pri primeni triptorelina u kombinaciji sa inhibitorom aromataze je približno 89 % i 76 % pri primeni sa tamoksifenom.

Hipertenzija je prijavljivana kao veoma često neželjeno dejstvo pri primeni triptorelina u kombinaciji sa eksemestanom ili tamoksifenom (videti odeljak 4.8). Kod žena sa karcinomom dojke u premenopauzi koje primaju triptorelin u kombinaciji sa eksemestanom ili tamoksifenom potrebno je redovno praćenje kardiovaskularnih faktora rizika i krvnog pritiska.

Hiperglikemija i dijabetes su prijavljivani kao česta neželjena dejstva pri primeni triptorelina u kombinaciji sa eksemestanom ili tamoksifenom (videti odeljak 4.8). Kod žena sa karcinomom dojke u premenopauzi koje primaju triptorelin u kombinaciji sa eksemestanom ili tamoksifenom potrebno je redovno praćenje faktora rizika za razvoj dijabetesa i nivoa glukoze u krvi i ukoliko je neophodno, započinjanje primene antidijabetika u skladu sa nacionalnim vodičima.

Depresija se javila kod približno 50 % pacijentkinja koje su primale triptorelin u kombinaciji sa tamoksifenom ili eksemestanom u svim terapijskim grupama u studijama TEXT i SOFT, pri čemu je manje od 5 % pacijentkinja imalo ozbiljnu depresiju (3-4. stepena). Pacijentkinje treba adekvatno informisati i lečiti

u slučaju pojave simptoma. Pacijentkinje sa depresijom ili depresijom u anamnezi treba pažljivo pratiti tokom terapije.

Posebnu pažnju treba obratiti na bezbednosne informacije o eksemestanu ili tamoksifenu u odobrenim Sažecima karakteristika leka pri istovremenoj primeni sa triptorelinom.

Hemioterapija može da izazove privremenu amenoreju ili trajni gubitak funkcije ovarijuma usled citotoksičnog oštećenja tkiva gonada. Po završetku hemioterapije potrebno je potvrditi zadržavanje statusa premenopauze merenjem koncentracija estradiola i FSH u krvi u odnosu na referentne vrednosti kod žena u premenopauzi, u skladu sa preporukama kliničkih vodiča.

Prevremeni pubertet

Lečenje dece sa progresivnim tumorima mozga bi trebalo da prati pažljiva individualna procena rizika i koristi.

Kod devojčica početna stimulacija gonada može da dovede, u prvom mesecu, do vaginalnog krvarenja blagog ili umerenog inteziteta.

Nakon prekida terapije, uspostaviće se razvoj pubertetskih karakteristika. Podaci o pojavi fertilita kod pacijenata lečenih GnRH analozima tokom detinjstva su ograničeni. Kod većine devojčica, redovne menstruacije će početi u proseku godinu dana nakon završetka terapije.

Prevremeni pseudo-pubertet (gonadalni ili adrenalni tumor ili hiperplazija) i gonadotropin-nezavisni prevremeni pubertet (testikularna toksikoza, nasledna hiperplazija Leydigovih ćelija) treba biti isključen.

Terapija GnRH analozima može dovesti do smanjenja mineralne gustine kostiju. Međutim, nakon prekida terapije, naknadno povećanje koštane mase je održano i izgleda da ova terapija ne utiče na maksimalnu koštanu masu u kasnoj adolescenciji.

Skliznuće glave butne kosti (femoralna epifiza) se može javiti nakon obustave terapije GnRH. Predloženo je objašnjenje da niske koncentracije estrogena tokom terapije GnRH agonistima slabe epifiznu ploču. Povećanje brzine rasta nakon prekida terapije posledično dovodi do smanjenja jačine pomeranja neophodne za pomeranje epifize.

Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija

Kada se triptorelin koristi u kombinaciji sa lekovima koji utiču na sekreciju pituitarnih gonadotropina, neophodan je poseban oprez i preporučuje se nadzor stalnim određivanjem hormonskog statusa.

S obzirom da terapija koja dovodi do nedostatka androgena može da izazove produženje QT intervala, neophodna je pažljiva procena istovremene primene leka Diphereline sa lekovima za koje je poznato da produžavaju QT interval ili lekovima koji mogu da izazovu Torsade de pointes, kao što su antiaritmici klase IA (npr. hinidin, dizopiramid) ili klase III (npr. amjodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid), metadon, moksifloksacin, antipsihotici i drugi lekovi. (videti odeljak 4.4).

Plodnost, trudnoća i dojenje

Trudnoća

Triptorelin se ne sme koristiti u toku trudnoće zato što je istovremena primena GnRH agonista povezana sa teorijskim rizikom za prekid trudnoće ili pojavu abnormalnosti fetusa. Pre terapije, trebalo bi potencijalno fertilne žene pažljivo pregledati, kako bi se isključila trudnoća. Treba koristiti nehormonalne metode kontracepcije tokom terapije dok se menstruacija ne nastavi.

Pre početka terapije lekom Diphereline, neophodno je potvrditi da pacijentkinja nije trudna, uključujući i primenu leka u terapiji neplodnosti.

Kada se triptorelin koristi u ove svrhe, nema kliničkih dokaza koji bi predložili uzročnu povezanost između triptorelina i bilo koje posledične abnormalnosti razvoja oocita ili toka ili ishoda trudnoće.

Dojenje

Triptorelin se ne sme upotrebljavati tokom dojenja.

Uticaj leka na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama

Nisu sprovedene studije o sposobnosti upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Međutim, sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama može biti umanjena zbog vrtoglavice, pospanosti i vizuelnih smetnji, koji su mogući neželjeni efekti terapije, ili vode poreklo od osnovne bolesti.

Neželjena dejstva

Opšta podnošljivost kod muškaraca (videti odeljak 4.4)

S obzirom da su pacijenti sa lokalno uznapredovalim ili metastatskim, hormon-zavisnim karcinomom prostate uopšteno stariji i imaju druga pridružena oboljenja koja se učestalo javljaju u ovoj populaciji, više od 90 % pacijenata uključenih u kliničke studije je prijavilo neželjene događaje, pri čemu je teško proceniti uzročno-posledičnu povezanost.

Kao i kod drugih terapija agonistima GnRH ili nakon hirurške kastracije, najčešći neželjeni događaji povezani sa terapijom triptorelinom su se javljali zbog očekivanih farmakoloških dejstava leka. Ova dejstva, uključuju nalete vrućine i smanjen libido.

Izuzev imuno-alergijskih (retko) i reakcija na mestu primene injekcije (< 5 %), sva neželjena dejstva su povezana sa promenama nivoa testosterona.

Prijavljene su sledeće neželjene reakcije za koje postoji i najmanja mogućnost da su povezane sa primenom triptorelina. Za većinu ovih događaja se zna da su povezani sa biohemijskom ili hirurškom kastracijom.

Učestalost ispoljavanja neželjenih reakcija se klasifikuje na sledeći način: veoma česte (≥ 1/10); česte (≥ 1/100, <1/10); povremene (≥ 1/1000, <1/100); retke (≥ 1/10000, <1/1000). Učestalost neželjenih reakcija nakon puštanja leka u promet se ne može utvrditi, te su stoga te reakcije navedene kao „nepoznata učestalost“.

* ova učestalost je zasnovana na učestalosti klasnog efekta svih agonista GnRH

Triptorelin dovodi do prolaznog povećanja koncentracije testosterona u cirkulaciji, tokom prve nedelje nakon primene prve injekcije sa produženim oslobađanjem. Uz ovo početno povećanje koncentracije testosterona u cirkulaciji, kod malog procenta pacijenata (≤ 5 %) može doći do trenutnog pogoršanja znakova i simptoma karcinoma prostate, koji se obično manifestuju pojačanim urinarnim simptomima (< 2%) i pojačanim metastatskim bolom (5 %), a koji se leče simptomatski. Ovi simptomi su prolazni i obično se povuku za jednu do dve nedelje terapije.

U pojedinačnim slučajevima je došlo do pogoršanja simptoma bolesti, bilo opstrukcije uretre ili kompresije kičmene moždine usled metastaze. Stoga, pacijente sa metastatskim vertebralnim lezijama i/ili opstrukcijom gornjeg ili donjeg dela urinarnog trakta treba pažljivo pratiti tokom prvih nedelja terapije (videti odeljak 4.4).

Primena GnRH agonista u terapiji karcinoma prostate povezuje se sa povećanim rizikom od smanjenja gustine kostiju i može dovesti do osteoporoze i povećanog rizika od preloma kostiju.

Kod pacijenata koji su podvrgnuti terapiji analozima GnRH prijavljivano je povećanje broja limfocita. Ova sekundarna limfocitoza je najverovatnije povezana sa kastracijom izazvanom primenom GnRH i ukazuje da su gonadalni hormoni uključeni u involuciju timusa.

Kod pacijenata koji primaju dugotrajnu terapiju GnRH analozima u kombinaciji sa radioterapijom može da se javi više neželjenih reakcija, posebno gastrointestinalnog trakta, povezanih sa radioterapijom.

Opšta podnošljivost kod žena (videti odeljak 4.4)

Kao posledica sniženih koncentracija estrogena najčešće prijavljene neželjene reakcije (očekuju se kod 10 % žena ili više) su bile glavobolja, smanjenje libida, poremećaji sna, promene raspoloženja, dispareunija, dismenoreja, genitalno krvarenje, sindrom hiperstimulacije ovarijuma, hipertrofija ovarijuma, bol u karlici, abdominalni bol, vulvovaginalna suvoća, hiperhidroza, naleti vrućine i astenija.

Prijavljene su sledeće neželjene reakcije za koje postoji i najmanja mogućnost da su povezane sa primenom triptorelina. Za većinu ovih događaja se zna da su povezani sa biohemijskom ili hirurškom kastracijom.

Učestalost ispoljavanja neželjenih reakcija se klasifikuje na sledeći način: veoma česte (≥ 1/10); česte (≥ 1/100, <1/10); povremene (≥ 1/1000, <1/100); retke (≥ 1/10000, <1/1000). Učestalost neželjenih reakcija nakon puštanja leka u promet se ne može utvrditi, te su stoga te reakcije navedene kao „nepoznata učestalost“.

*dugotrajna primena: ova učestalost je zasnovana na učestalosti klasnog efekta svih agonista GnRH

**kratkotrajna primena: ova učestalost je zasnovana na učestalosti klasnog efekta svih agonista GnRH

Na početku terapije, simptomi endometrioze uključujući bol u karlici i dismenoreju se mogu veoma često (≥ 10 %) pogoršati u toku inicijalnog i prolaznog povećanja nivoa estradiola u plazmi. Ovi simptomi su kratkotrajni i obično nestaju nakon jedne do dve nedelje.

U toku prvog meseca nakon početka terapije može doći do pojave genitalnog krvarenja, uključujući metroragiju i menoragiju.

Kada se koristi za lečenje neplodnosti, kombinacija sa gonadotropinima može prouzrokovati hiperstimulaciju ovarijuma. Može doći do hipertrofije ovarijuma, pelvičnih i/ili abdominalnih bolova.

Dugotrajna primena GnRH analoga može dovesti do smanjenja gustine kostiju, što predstavlja faktor rizika za nastanak osteoporoze.

Karcinom dojke

Najčešće prijavljivana neželjena dejstva povezana sa primenom triptorelina do 5 godina u kombinaciji sa tamoksifenom ili inhibitorom aromataze u studijama TEXT i SOFT bila su: naleti vrućine, poremećaji mišićno-koštanog sistema, zamor, nesanica, hiperhidroza, vulvovaginalna suvoća i depresija.

Učestalost ispoljavanja neželjenih dejstava pri primeni triptorelina u kombinaciji sa tamoksifenom (N = 2325) ili eksemestanom (N = 2318) prikazana je u tabeli ispod, prema sledećoj klasifikaciji: veoma česta (≥ 1/10); česta (≥ 1/100, <1/10); povremena (≥ 1/1000, <1/100); retka (≥ 1/10000, <1/1000).

Navedena neželjena dejstva treba sagledavati u kontekstu neželjenih dejstava triptorelina identifikovanih kod muškaraca i žena u tabelama iznad, kako bi se kompletno opisao profil neželjenih dejstava u kombinaciji sa eksemestanom ili tamoksifenom.

Veća učestalost osteoporoze prijavljivana je nakon primene triptorelina u kombinaciji sa eksemestanom u odnosu na kombinaciju sa tamoksifenom (39 % prema 25 %) (videti odeljak 4.4).

Mišićno-koštani poremećaji i frakture su takođe češće prijavljivani pri primeni triptorelina u kombinaciji sa eksemestanom u odnosu na kombinaciju sa tamoksifenom (89 % prema 76 % i 6,8 % prema 5,2 %, redom). Hipertenzija je prijavljivana kao veoma često neželjeno dejstvo pri primeni triptorelina u kombinaciji sa eksemestanom ili tamoksifenom (23 % i 22 %, redom).

Hiperglikemija i dijabetes su prijavljivani kao česta neželjena dejstva pri primeni triptorelina u kombinaciji sa eksemestanom ili tamoksifenom (hiperglikemija: 2,6 % i 3,4 %, redom; dijabetes: 2,3 % i 2,3 %, redom). Opšta podnošljivost kod dece (videti odeljak 4.4)

Kao i kod drugih terapija agonistima GnRH, najčešći neželjeni događaji povezani sa primenom triptorelina u kliničkim studijama su se javljali zbog očekivanih farmakoloških dejstava leka. Ovi efekti su uključivali vaginalno krvarenje koje može biti manjeg obima (tačkasto krvarenje).

Prijavljene su sledeće neželjene reakcije za koje postoji i najmanja mogućnost da su povezane sa primenom triptorelina. Učestalost ispoljavanja neželjenih reakcija se klasifikuje na sledeći način: veoma česte (≥ 1/10); česte (≥ 1/100, <1/10); povremene (≥ 1/1000, <1/100). Učestalost neželjenih reakcija nakon puštanja leka u promet se ne može utvrditi, te su stoga te reakcije navedene kao „nepoznata učestalost“.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: [email protected]

Predoziranje

U slučaju predoziranja, indikovana je simptomatska terapija

Lista pomoćnih supstanci

Sastav praška: D,L laktid koglikolid polimer, manitol, karmeloza-natrijum, polisorbat 80.

Sastav rastvarača: manitol, voda za injekcije

Inkompatibilnost

S obzirom da nema podataka o ispitivanju inkompatibilnosti, lek Diphereline prilikom primene ne treba mešati sa drugim lekovima.

Rok upotrebe

3 godine.

Rok upotrebe nakon rekonstitucije

Lek treba primeniti odmah nakon rekonstitucije.

Posebne mere upozorenja pri čuvanju

Čuvati na temperaturi do 25˚C.

Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije, videti odeljak 6.3.

Priroda i sadržaj pakovanja

Bočica sa praškom za suspenziju za injekciju je od blago zatamnjenog providnog stakla tipa I, zatvorena sa halogenbutilnim čepom, aluminijumskom kapicom i polipropilenskim poklopcem.

Ampula sa rastvaračem je od providnog stakla tipa I. Kutija sadrži 1 bočicu i 1 ampulu sa 1 špricem i 2 igle.

Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)

Uputstvo za upotrebu

Suspenziju za injekciju je neophodno rekonstituisati aseptičnom tehnikom pomoću priloženog rastvarača u ampuli.

Injekciju treba pripremiti strogo poštujući uputstvo navedeno ispod i u Uputstvu za lek.

Rastvarač treba izvući u špric pomoću igle za rekonstituciju (20 G, bez zaštitnog sistema) i preneti u bočicu sa praškom. Suspenziju treba rekonstituisati pažljivim mućkanjem bez okretanja bočice dok se ne dobije homogena, mlečna suspenzija.

Važno je proveriti da nema zaostalih aglomerata praška u bočici. Dobijenu suspenziju treba izvući nazad u špric, bez okretanja bočice. Iglu za rekonstituciju zatim treba zameniti iglom za injekciju (20 G, sa zaštitnim sistemom) koja se koristi za primenu leka.

S obzirom je proizvod suspenzija, injekciju treba primeniti odmah nakon rekonstitucije da ne bi došlo do precipitacije.

Isključivo za jednokratnu upotrebu.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.