PIRAMIL® H 2.5mg + 12.5mg tableta

Terapija hipertenzije.

Fiksna kombinacija je indikovana kod pacijenata čiji krvni pritisak nije adekvatn kontrolisan pojedinačnom primjenom ramiprila ili hidrohlortiazida.

Oralna upotreba.

Preporuka je da se lijek Piramil HCT uzima jednom dnevno, u isto vrijeme u toku dana, obično ujutro. Ovaj lijek se može uzeti prije, uz obrok ili poslije obroka, jer hrana ne utiče na bioraspoloživost lijeka (vidjeti odjeljak 5.2).

Tabletu treba progutati sa dosta tečnosti. Ne smije se žvakati ili lomiti.

Odrasli

Dozu treba individualno prilagoditi profilu pacijenta (vidjeti odjeljak 4.4) na osnovu kontrole krvnog pritiska.

Primjena fiksne kombinacije ramiprila i hidrohlortiazida se obično preporučuje nakon titracije doze sa jednom od komponenti lijeka.

Terapiju lijekom treba započeti najnižom dostupnom dozom. Ako je potrebno, doza se može postepeno povećati da bi se dostigla ciljna vrijednost krvnog pritiska; maksimalna dozvoljena doza je 10 mg ramiprila i 25 mg hidrohlortiazida dnevno (vidjeti odjeljke 4.3, 4.4, 4.5 i 5.1)

Posebne populacije pacijenata

Pacijenti koji su na terapiji diureticima

Potreban je poseban oprez kod pacijenata koji su na istovremenoj terapiji diureticima, jer se može javiti hipotenzija nakon započinjanja terapije. Potrebno je razmotriti smanjenje doze diuretika ili prekid terapije diureticima prije započinjanja terapije lijekom Piramil HCT. Ukoliko prekid liječenja diureticima nije moguć, preporučuje se liječenje započeti najnižom dozom ramiprila (1,25 mg dnevno) u slobodnoj kombinaciji. Nakon toga, preporučuje se da se pacijent prebaci na inicijalnu dnevnu dozu ne veću od 2,5 mg ramiprila/12,5 mg hidroklorotiazida.

Pacijenti s oštećenjem funkcije bubrega

Piramil HTC je kontraindikovan kod bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega zbog hidrohlorotiazida (klirens kreatinina ˂30 ml/min) (vidjeti odjeljak 4.3)

Kod pacijenata sa oštećenom renalnom funkcijom može biti potrebno smanjene doze lijeka Piramil HCT. Pacijenti sa klirensom kreatinina između 30 i 60 ml/min treba da se liječe sa najnižom dozom fiksne kombinacije ramiprila i hidrohlorotiazida nakon primjene samo ramiprila. Maksimalna dozvoljena doza je 5 mg ramiprila i 25 mg hidrohlorotiazida dnevno.

Pacijenti sa hepatičkim oštećenjem

Kod pacijenata sa blagim do umjerenim oštećenjem jetre, liječenje ovim lijekom se mora započeti samo pod strogim medicinskim nadzorom, sa maksimalnim dnevnim dozama od 2,5 mg ramiprila i 12,5 mg hidrohlorothiazida.

Lijek je kontraindikovan kod pacijenata sa teškim hepatičkim oštećenjem (vidjeti odjeljak 4.3).

Stariji pacijenti

Početna doza treba da bude niža i potrebno je da naknadna titracija doze bude postepenija zbog veće vjerovatnoće za pojavu neželjenih dejstava, posebno kod veoma starih i slabih pacijenata.

Pedijatrijska populacija

Ovaj lijek se ne preporučuje za upotrebu kod djece i adolescenata ispod 18 godina zbog nedovoljnih podataka o bezbjednosti i efikasnosti.

• Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili bilo koji drugi ACE inhibitor, hidrohlortiazid, ostale tiazidne diuretike, sulfonamide ili bilo koji sastojak lijeka Piramil HCT (vidjeti odjeljak 6.1)
• Anamnestički podaci o angioedemu (nasledni, idiopatski ili usljed ranijih angioedema izazvanih ACE inhibitorima ili AIIRA (antagonisti receptora angiotenzina II)
• Ekstrakorporalne terapije u kojima dolazi do kontakta krvi i negativno naelektrisanih površina (vidjeti odjeljak 4.5)
• Značajna bilateralna stenoza renalnih arterija ili stenoza renalne arterije u preostalom funkcionalnom bubregu
• Drugi i treći trimestar trudnoće (vidjeti odjeljke 4.4 i 4.6)
• Dojenje (vidjeti odjeljke 4.6)
• Teška oštećenja funkcije bubrega sa klirensom kreatinina <30 ml/min kod pacijenata koji nijesu na dijalizi
• Klinički relevantni poremećaj elektrolita koji može pogoršati predstojeću terapiju ovim lijekom (vidjeti odjeljak 4.4)
• Teško oštećenje funkcije jetre, hepatička encefalopatija
• Istovremena primjena Piramil HCT sa ljekovima koji sadrže aliskiren kontraindikovana je kod bolesnika sa šećernom bolešću ili oštećenjem funkcije bubrega (GFR < 60 ml/min/1,73 m2 ) (vidjeti odjeljak 4.5 i 5.1).

Posebne grupe populacije

Trudnoća:

Tokom trudnoće ne treba započinjati terapiju ACE inhibitorima, kao što je ramipril, ili antagonistima receptora angiotenzina II (AIIRA). Osim ako se nastavak terapije ACE inhibitorima/AIIRA ne smatra zaista neophodnom, pacijentkinje koji planiraju trudnoću treba prebaciti na alternativne antihipertenzivne terapije koje imaju utvrđen profil bezbjednosti za primjenu tokom trudnoće. Kada se trudnoća dijagnostikuje, terapiju ACE inhibitorima/AIIRA treba odmah prekinuti, i, ako je potrebno, započeti alternativnu terapiju (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.6).

• Pacijenti sa posebnim rizikom od hipotenzije

Pacijenti sa izrazito aktivnim sistemom ranin-angiotenzin-aldosteron

Pacijenti sa izrazito aktivnim sistemom ranin-angiotenzin-aldosteron su pod rizikom od akutnog izraženog pada krvnog pritiska i pogoršanja funkcije bubrega zbog inhibicije ACE, posebno kada se ACE inhibitor ili istovremeno primijenjeni diuretik primjenjuju po prvi put ili kod prve povećane doze. Značajnu aktivaciju sistema renin-angiotenzin-aldosetron treba predvidjeti, a medicinski nadzor uključujući praćenje krvnog pritiska je neophodno, na primjer kod:

• pacijenata sa teškom hipertenzijom
• pacijenata sa dekompenzovanom kongestivnom srčanom insuficijencijom
• pacijenata sa hemodinamski relevantnim poremećajem priliva („inflow“) i odliva („outflow“) krvi iz lijeve komore (npr. stenoza aortne ili mitralne valvule)
• pacijenti sa unilateralnom stenozom renalne arterije sa drugim funkcionalnim bubregom
• pacijenti kod kojih postoji deplecija tečnosti li soli ili kod kojih se ona može razviti (uključujući pacijente na diureticima)
• pacijenti sa cirozom jetre i/ili ascitesom
• pacijenti koji će biti podvrgnuti velikom hirurškom zahvatu ili tokom anestezije sa ljekovima koji dovode do hipotenzije.

Generalno, preporučuje se korekcija dehidratacije, hipovolemije ili deplecije soli prije započinjanja terapije (kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, međutim, korist ovih korektivnih mjera mora se pažljivo procijeniti u odnosu na rizike od pretjeranog povećanja zapremine).

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosetron sistema

Postoje dokazi da istovremena primjena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega). S toga se dvostruka blokada RAAS-a kombinovanom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena ne preporučuje (vidjeti odjeljke 4.5 i 5.1). Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, smije se samo sprovoditi pod nadzorom specijalista i uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska. ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora ne smiju se primjenjivati istovremeno kod pacijenata sa dijabetičnom nefropatijom.

Hirurške intervencije

Preporučuje se prekid terapije ACE inhibitorima kao što je ramipril, kada je to moguće jedan dan prije operacije.

Pacijenti pod rizikom kardijalne ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije

Inicijalna faza terapije zahtijeva posebni medicinski nadzor.

• Primarni hiperaldosteronizam

Kombinacija ramipril + hidrohlortiazid ne predstavlja terapiju izbora za primarni hiperaldosteronizam. Ako se ramipril + hidrohlortiazid koristi kod pacijenata sa primarnim hiperaldosteronizmom, neophodno je pažljivo praćenje vrijednosti kalijuma u plazmi.

• Stariji pacijenti

Vidjeti odjeljak 4.2.

• Pacijenti sa oboljenjem jetre

Poremećaj elektrolita zbog terapije diureticima uključujući i hidrohlortiazid može dovesti do hepatičke encefalopatije kod pacijenata sa oboljenjem jetre.

Praćenje funkcije bubrega

Funkciju bubrega treba procijeniti prije i tokom terapije a doziranje prilagoditi naročito u prvim nedjeljama liječenja. Posebno je značajno pažljivo praćenje kod pacijenata sa oštećenjem bubrega (vidjeti odjeljak 4.2). Postoji rizik od oštećenja bubrega, posebno kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom ili nakon transplantacije bubrega ili s renovaskularnom bolešću, uključujući pacijente s hemodinamički relevantnom unilateralnom stenozom bubrežne arterije

Oštećenje bubrega

Kod pacijenata sa oboljenjem bubrega, tiazidi mogu pojačati uremiju. Kumulativni efekti aktivne supstance mogu se razviti kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega. Ako progresivno oštećenje bubrega postane vidljivo, što se pokazuje kroz porast neproteinskog azota, neophodna je pažljiva ponovna procjena terapije, uz mogućnost prekida terapije diuretikom (vidjeti odjeljak 4.3).

Elektrolitni disbalans

Kao i kod svih pacijenata koji dobijaju terapiju diureticima, potrebno je, u odgovarajućim intervalima, sprovoditi periodično određivanje elektrolita u serumu. Tiazidi, uključujući hidrohlortiazid, mogu uzrokovati disbalans tečnosti ili elektrolita (hipokalijemija, hiponatrijemija i hipohloremijska alkaloza). Iako se hipokalijemija može razviti prilikom upotrebe tiazidnih diuretika, istovremena terapija sa ramiprilom može smanjiti hipokalijemiju indukovanu diuretikom. Rizik od hipokalijemije je najveći kod pacijenata sa cirozom jetre, kod pacijenata kod kojih postoji rapidna diureza, kod pacijenata koji ne dobijaju dovoljno elektrolita i kod pacijenata koji dobijaju istovremenu terapiju sa kortikosteroidima ili ACTH (vidjeti odjeljak 4.5). Prvo mjerenje vrijednosti kalijuma u plazmi treba sprovesti tokom prve nedjelje nakon započinjanja terapije. Ako se zabilježe niske vrijednosti kalijuma, neophodna je korekcija. Može se javiti diluciona hiponatrijemija. Smanjenje vrijednosti natrijuma u početku može biti asimptomatsko zbog čega je neophodno redovno testiranje. Testiranje mora biti češće kod starijih pacijenata i pacijenata sa cirozom. Pokazano je da tiazidi povećavaju urinarnu eliminaciju magnezijuma, što može dovesti do hipomagnezijemije.

Hiperkalijemija

Hiperkalijemija je zabilježena kod nekih pacijenata koji su liječeni ACE inhibitorima uključujući ramipril, hidrohlortiazid. Pacijenti koji su pod rizikom od razvoja hiperkalijemije su oni sa bubrežnom insuficijencijom, starosti >70 godina, nekontrolisanim dijabetes melitusom, ili oni koji koriste soli kalijuma, diuretike koji štede kalijumi ostale aktivne supstance koje povećavaju vrijednosti kalijuma u plazmi ili stanjima kao što su dehidratacija, akutna srčana dekompenzacija, metabolička acidoza. Ako se istovremena primjena gore pomenutih agenasa smatra odgovarajućom, preporučuje se redovno praćenje vrijednosti kalijuma u serumu (vidjeti odjeljak 4.5).

Hiponatrijemija

Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) i kasnija hiponatrijemija zapaženi su kod nekih pacijenata liječenih ramiprilom. Preporučuje se redovno praćenje nivoa natrijuma u serumu kod starijih osoba i ostalih pacijenata s rizikom od hiponatrijemije.

Hepatička encefalopatija

Elektrolitni disbalans usljed terapije diureticima uključujući hidrohlortiazid može uzrokovati hepatičku encefalopatiju kod pacijenata sa oboljenjem jetre. Terapiju treba odmah prekinuti u slučaju hepatičke encefalopatije.

Hiperkalcemija

Hidrohlortiazid stimuliše reapsorpciju kalcijuma i može uzrokovati hiperkalcijemiju. Može uticati na rezultate za procjenu funkcije paratireoidne žlijezde.

Angioedem

Angioedem je prijavljen kod pacijenata liječenih ACE inhibitorima uključujući ramipril (vidjeti odjeljak 4.8). U slučaju angioedema terapija lijekom Ramipril HCT se mora odmah prekinuti.

Odmah treba započeti sa hitnim terapijskim mjerama. Pacijente terba pratiti tokom najmanje 12 do 24 sata i otpustiti iz zdravstvene ustanove nakon potpunog povlačenja simptoma.

Intesticijalni angioedem je prijavljen kod pacijenata liječenih ACE inhibitorima uključujući ramipril, hidrohlortiazid. (vidjeti odjeljak 4.8). Kod ovih pacijenata javlja se abdominalni bol (sa ili bez mučnine ili povraćanja). Simptomi intestinalnog angioedema nestali su nakon prekida primjene ACE inhibitora.

Anafilaktičke reakcije tokom desenzibilizacije

Vjerovatnoća pojave i težina anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrov insekata i ostalih alergena se povećava kod inhibicije ACE. Treba razmotriti privremeni prekid primjene lijeka prije desenzibilizacije.

Neutropenija/agranulocitoza

Rijetko su zabilježeni neutropenija/agranulocitoza, a takođe je prijavljena i depresija kostne srži. Preporučuje se praćenje broja leukocita kako bi se otkrila moguća leukopenija. Učestalo praćenje se savjetuje u inicijalnoj fazi terapije i kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, onih sa prisutnim oboljenjem kolagena (npr. lupus eritematozus ili skleroderma), i kod svih onih liječenih drugim ljekovima koji mogu uzrokovati promjene u krvnoj slici (vidjeti odjeljke 4.5 i 4.8).

Akutna miopija i glaukom uskog ugla

Hidroklorotiazid, sulfonamid, može izazvati idiosinkratičnu reakciju koja rezultira akutnom prolaznom miopijom i akutnim glaukomom uskog ugla. Simptomi uključuju akutnu pojavu smanjene oštrine vida ili očne boli i obično se javljaju u roku od nekoliko sati do nedjelju dana od početka uzimanja lijeka. Neliječeni glaukom uskog ugla može dovesti do trajnog gubitka vida. Primarno liječenje obuhvata prekid uzimanja hidroklorotiazida što je brže moguće. Potrebno je razmotriti hitno medicinsko ili hirurško liječenje u slučaju da intraokularni pritisak i dalje nije pod kontrolom. Faktori rizika za razvoj glaukoma uskog ugla mogu uključivati anamnezu alergije na sulfonamide ili penicilin.

Etničke razlike

ACE inhibitori uzrokuju angioedem u većem stepenu kod pacijenata crne rase nego kod ostalih. Kao i kod ostalih ACE inhibitora, ramipril može biti manje efektivan u snižavanju krvnog pritiska kod pacijenata crne rase nego kod ostalih, moguće zbog visoke prevalence hipertenzije sa niskim vrijednostima renina kod pacijenata crne rase sa hipertenzijom.

Sportisti

Hidrohlortiazid može dati pozitivne analitičke rezultate u antidoping testovima.

Metabolički i endokrinološki efekti

Terapija tiazidima može poremetiti glukoznu toleranciju. Kod pacijenata sa dijabetesom može biti potrebno prilagođavanje doze insulina ili oralnih hipoglikemijskih ljekova. Latentni dijabetes melitus može postati manifestan tokom terapije tiazidima.

Povećanje vrijednosti holesterola i triglicerida može biti udruženo sa terapijom tiazidima.

Kod određenih pacijenata koji dobijaju terapiju tiazidima može se javiti hiperurikemija ili pojačati manifestni giht.

Kašalj

Kašalj je prijavljen prilikom upotrebe ACE inhibitora. Karakteristično, kašalj je neproduktivan, perzistentan i povlači se nakon prekida terapije. Kašalj uzrokovan ACE inhibitorima se može smatrati dijelom diferencijalne dijagnoze kašlja.

Ostalo

Reakcije preosjetljivosti se mogu javiti kod pacijenata sa ili bez anamnestičkih podataka o alergiji ili bronhijalnoj astmi. Prijavljena je mogućnost pogoršanja ili aktivacije sistemskog lupusa eritematozusa.

Kontraindikovane kombinacije

Ekstrakorporalne terapije koje dovode do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama kao što su dijaliza ili hemofiltracija sa određenim membranama visokog protoka (npr. poliakrilonitrilne membrane) i afereza lipoproteina male gustine sa dekstran sulfatom zbog povećanog rizika od teških anafilaktoidnih reakcija (vidjeti odjeljak 4.3). Ako je ovakva terapija neophodna, treba razmotriti upotrebu različitih tipova dijalizne membrane ili druge grupe antihipertenziva.

Ljekovi koji sadrže aliskiren: Kombinacija ramiprila sa ljekovima koji sadrže aliskiren je kontraindikovana kod pacijenata sa diabetes mellitusom ili umjerenim oštećenjem funkcije bubrega, a ne preporučuje se kod drugih pacijenata (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.4).

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS) sa antagonistima receptora angiotenzina, ACE inhibitorima ili aliskirenom: Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS) kombinovanom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povezana sa većom učestalošću štetnih događaja kao što su hipotenzija, hiperkalijemija i smanjena bubrežna funkcija (uključujući akutno u insuficijenciju bubrega) u poređenju sa primjenom samo jednog lijeka koji djeluje na RAAS (vidjeti odjeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Oprez prilikom primjene

Soli kalijuma, heparin, diuretici koji štede kalijum i ostale aktivne supstance koje povećavaju kalijum u plazmi (uključujući antagoniste angiotenzina II, trimetoprim, takrolimus, ciklosporin): može se javiti; zbog toga je neophodno pažljivo praćenje vrijednosti kalijuma u serumu.

Antihiperenzivni ljekovi (npr. diuretici) i ostale supstance koje mogu da snize krvni pritisak (npr. nitrati, triciklični antidepresivi, anestetici, akuti unos alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin): Očekuje se povećanje rizika od hipotenzije (vidjeti odjeljak 4.2 za diuretike).

Vazopresorni simpatomimetici i ostale supstance (epinefrin) koje mogu smanjiti antihipertenzivni efekat ramiprila: Preporučuje se praćenje krvnog pritiska.

Alopurinol, imunosupresori, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i ostale supstance koje mogu mijenjati broj ćelija krvi: Moguće povećanje hematoloških reakcija (vidjeti odjeljak 4.4).

Soli litijuma: Izlučivanje litijuma može biti smanjeno primjenom ACE inhibitora zbog čega se može povećati toksičnost litijuma. Moraju se pratiti vrijednosti litijuma. Istovremena primjena tiazidnih diuretika može povećati rizik od toksičnosti litijuma a povećava već povećani rizik od toksičnosti litijuma sa ACE inhibitorima. Zbog toga se ne preporučuje kombinacija ramiprila i hidrohlortiazida sa litijumom.

Antidijabetici uključujući insulin: Mogu se javiti hipoglikemijske reakcije. Hidrohlortiazid može da umanji efekat antidijabetika. Zbog toga se savjetuje posebno praćenje glukoze u krvi, u inicijalnoj fazi istovremene primjene.

Nesteroidni antiinflamatorni ljekovi i acetilsalicilna kiselina: Može se očekivati smanjenje antihipertezivnog efekta ramipril, hidrohlortiazida. Pored toga, istovremena primjena ACE inhibitora i NSAIL može dovesti do povećanog rizika od pogoršanja bubrežne funkcije i povećati kalijemiju.

Oralni antikoagulanti:Antikoagulantni efekat može biti smanjen pri istovremenoj primjeni sa hidrohlortiazidom.

Kortikosteroidi, ACTH, amfotericin B, karbenoksolon, velika količina sladića, laksativi (u slučaju dugotrajne primjene), i ostali kaliuretici i ostali ljekovi koji smanjuju vrijednosti kaliijuma u plazmi: povećan rizik od hipokalijemije.

Preparati digitalisa i aktivne supstance za koje se zna da produžavaju QT interval i antiaritmici: njihova proaritmijska toksičnost može biti povećana ili smanjen antiarimijski efekat u prisustvu elektrolitnog disbalansa (npr. hipokalijemija, hipomagnezijemija).

Metildopa: moguća hemoliza.

Holestiramin ili ostali oralno primijenjeni jonski izmjenjivači: smanjena reapsorpcija hidrohlortiazida. Sulfonamidske diuretice treba uzimati najmanje jedan sat prije ili četiri do šest sati nakon ovih ljekova.

Mišićni relaksanti tipa kurarea: Moguće pojačanje i produženje relaksirajućih efekata na mišiće.

Soli kalcijuma i ljekovi koji povećavaju kalcijum u plazmi: Porast koncentracije kalcijuma u plazmi se može predvidjeti u slučaju istovremene primjene hidrohlortiazida; zbog toga je neophodno pažljivo praćenje kalcijuma u serumu.

Karbamazepin: rizik od hiponatrijemije zbog aditivnog efekta sa hidrohlortiazidom.

Kontrastni medijumi koji sadrže jod: u slučaju dehidratacije uzrokovane diureticima uključujući hidrohlortiazid, postoji povećan rizik od akutnog oštećenja burega, posebno kada se unose značajne doze kontrastnih medijuma koji sadrže jod.

Penicilin: hidrohlortiazid se izlučuje u distalnim tubulima i smanjuje eliminaciju penicilina.

Kinin: hidrohlortiazid smanjuje eliminaciju kinina.

Heparin: moguć porast koncentracije kalijuma u serumu.

Vildagliptin: povećanje incidence angioedema zabilježena je kod pacijenata koji uzimaju ACE inhibitore i vildagliptin.

Lijek Piramil HCT se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće (vidjeti odjeljak 4.4), a kontraindikovan je tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (vidjeti odjeljak 4.3).

Epidemiološki pokazatelji koji se odnose na rizik od teratogenosti poslije izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće nijesu zaključeni; međutim, mali porast rizika se ne može isključiti. Osim ako se ne smatra da je kontinuirana primjena terapije ACE inhibitorima zaista neophodna, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prebaciti na alternativnu antihipertenzivnu terapiju za koju je utvrđena bezbjednost primjene tokom trudnoće. Kada se dijagnostikuje trudnoća, terapiju ACE inhibitorima treba odmah prekinuti, i ako je moguće, započeti alternativnu terapiju.

Poznato je da je primjena terapije ACE inhibitora/AIIRA tokom drugog i trećeg trimestra dovodi do humane fetotoksičnosti (oslabljena funkcija bubrega, oligohidramnion, usporena osifikacija kostiju lobanje) i neonatalne toksičnosti (insuficijencija bubrega, hipotenzija, hiperkalijemija); takođe vidjeti odjeljak 5.3. Ako dođe do izloženosti ACE inhibitorima tokom drugog i trećeg trimestra, preporučuju se ultrazvučni pregled bubrežne funkcije i kostiju glave. Novorođenčad i odojčad čije su majke uzimale ACE inhibitore bi trebalo pažljivo pratiti zbog moguće pojave hipotenzije, oligurije i hiperkalijemije (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.4).

Hidrohlortiazid, u slučaju dogotrajne primjene tokom trećeg trimestra trudnoće, može uzrokovati feto-placentalnu ishemiju i rizik od zastoja u rastu. Pored toga, u slučaju izloženosti lijeku neposredno prije termina porođaja prijavljeni su rijetki slučajevi hipoglikemije i tombocitopenije kod novorođenčeta. Hidrohlortiazid može smanjiti zapreminu plazme kao i uteroplacentalni protok krvi.

Lijek Piramil HCT je kontraindikovan u periodu dojenja.

Ramipril i hidrohlortiazd se izlučuju u majčino mlijeko u količini koja vjerovatno može da dovede to efekata na odojče, ako se terapijske doze ramiprila i hidrohlortiazida primjenjuju kod žena koje doje. Nema dovoljno informacija o upotrebi ramiprila tokom dojenja i bolje je primjenjivati alternativne terapije sa boljim utvrđenim profilom bezbjednosti tokom dojenja, naročito tokom dojenja novorođenčeta ili prijevremeno rođenog djeteta.

Hidrohlortiazid se izlučuje u majčino mlijeko. Primjena tiazida tokom dojenja kod žena koje doje bila je udružena sa smanjenjem ili čak supresijom laktacije. Može se javiti preosjetljivost na aktivne supstance tipa sulfonamida, hipokalijemija i kerikterus. Zbog mogućih ozbiljnih reakcija kod odojčadi na obje aktivne supstance, potrebno je donijeti odluku da li prekinuti sa dojenjem i prekinuti sa terapijom uzimajući u obzir značaj ove terapije za majku.

Neki neželjeni efekti (npr. simptomi smanjenja krvnog pritiska kao što je vrtoglavica) mogu oštetiti sposobnost pacijenta da se koncentriše i reaguje i, zbog toga, predstavljaju rizik u situacijama kada su ove sposobnosti od naročitog značaja (npr. vožnja ili rukovanje mašinama).

Ovo se dešava naročito na početku terapije, ili kada se prelazi sa drugih preparata. Nakon prve doze ili kasnijeg povećanje doze ne savjetuje se upravljanje vozilom ili rukovanje mašinama tokom nekoliko dana.

Bezbjednosni profil ramiprila i hidrohlortiazida uključuje neželjene reakcije koje se javljaju u kontekstu hipotenzije i/ili smanjenja zapremine tečnosti zbog povećane diureze. Aktivna supstanca ramipril može uzrokovati perzistentni suvi kašalj, dok aktivna supstanca hidrohlortiazid može dovesti do pogoršanja metabolizma glukoze, lipida i mokraćne kiseline. Dvije aktivne supstance imaju inverzne efekte na vrijednosti kalijuma u plazmi. Ozbiljne alergijske reakcije uključuju angioedem ili anafilaktičku reakciju, oštećenje bubrega ili jetre, pankreatitis, teške kožne reakcije i neutropeniju/agranulocitozu.

Učestalost ispoljavanja neželjenih dejstava je definisana na sljedeći način:

Veoma česta (>1/10)

Česta (>1/100 i <1/10)

Povremena (>1/1,000 i < 1/100)

Rijetka (>1/10,000 i <1/1,000)

Veoma rijetka (<1/10,000)

Nije poznata (ne može se procijeniti na osnovu raspoloživih podataka).

U okviru svake grupe učestalosti, neželjena dejstva su prikazana prema opadajućem stepenu ozbiljnosti.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Agenciji za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore (CALIMS):

Agencija za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

Simptomi povezani sa predoziranjem ACE inhibitorima mogu uključivati izraženu perifernu vazodilataciju (sa značajnom hipotenzijom, šokom), bradikardiju, elektrolitni disbalans, insuficijenciju bubrega, kardijalne aritmije, poremećaj svijesti uključujući komu, cerebralne konvulzije, pareze i paralitički ileus.

Kod predisponiranih pacijenata (nprt. hiperplazija prostate) predoziranje hidrohlortiazidom može indukovati akutnu urinarnu retenciju.

Pacijente treba pažljivo pratiti a terapija treba da bude simptomatska i potporna. Predložene mjere uključuju primarnu detoksikaciju (gastrična lavaža, primjena adsorbera) i mjere za uspostavljanje hemodinamske stabilnosti, uključujući primjenu alfa-1 adrenergičkih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamid). Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila se slabo eliminiše iz opšte cirkulacije hemodijalizom.

Farmakoterapijska grupa:

Ljekovi koji djeluju na renin-angiotenzinski sistem; Inhibitori ACE i diuretici

ATC kod:

C09BA05

Mehanizam djelovanja:

Ramipril

Ramiprilat, aktivni metabolit prolijeka ramiprila, inhibiše enzim dipeptidilkarboksipeptidazu I (sinonimi: angiotenzin konvertujući enzim (ACE); kininaza II). U plazmi i tkivu ovaj enzim katalizuje konverziju angiotenzina I u aktivnu vazokonstriktornu supstancu angiotenzin II, a isto tako i razgradnju aktivnog vazodilatatora bradikinina. Smanjenje stvaranja angiotenzina II i inhibicija razgradnje bradikinina dovodi do vazodilatacije.

Obzirom da angiotenzin II takođe stimuliše oslobađanje aldosterona, ramiprilat izaziva smanjenje izlučivanja aldosterona. Prosječan odgovor na monoterapiju ACE inhibitorom je manji kod (Afro-Karipskih) hipertenzivnih pacijenata crne rase (uobičajeno hipertenzivna populacija sa sniženim reninom) nego kod pacijenata koji su pripadnici drugih rasa.

Hidrohlortiazid

Hidrohlortiazid je tiazidni diuretik. Mehanizam antihipertenzivnog djelovanja tiazidnih diuretika nije u potpunosti poznat. Oni inhibiraju reapsorpciju natrijuma i hlorida u distalnim tubulima. Povećano izlučivanje ovih jona je udruženo sa povećanim izlučivanjem urina (zbog osmotskog vezivanja vode). Povećano je izlučivanje kalijuma i magnezijuma, dok je izlučivanje mokraćne kiseline smanjeno. Moguć antihipertenzivni mehanizam hidrohlortiazida je promjena ravnoteže natrijuma, smanjenje ekstracelularne tečnosti i volumena plazme, promjene u renalnom vaskularnom otporu i smanjen odgovor na noradrenalin i angiotenzin II.

Farmakodinamski efekti:

Ramipril

Primjena ramiprila izaziva značajno smanjenje perifernog arterijskog otpora. Uopšteno, ne postoje velike promjene u protoku plazme kroz bubrege i brzini glomeluralne filtracije. Primjena ramiprila kod pacijenata sa hipertenzijom vodi smanjenju krvnog pritiska u ležećem i stojećem položaju, bez kompenzatornog povećanja brzine srčanih otkucaja. Antihipertenzivno dejstvo je vidljivo za jedan do dva sata nakon uzimanja lijeka; maksimalni efekat pojedinačne doze se javlja 3-6 sati poslije uzimanja lijeka. Antihipertenzivno dejstvo obično traje 24 sata. Maksimalni antihipertenzivni efekat je obično vidljiv poslije 3 do 4 nedjelje kontinuiranog liječenja ramiprilom. Pokazano je da se antihipertenzivno dejstvo održava tokom dugotrajne dvogodišnje terapije. Nagli prestanak uzimanja ramiprila ne dovodi do brzog i prekomjernog skoka krvnog pritiska

Hidrohlortiazid

Poslije primjene hidrohlortiazida diureza počinje za dva sata, najviše vrijednosti se postižu nakon 4 sata i traju 6 do 12 sati.

Antihipertenzivni efekat se vidi nakon 3 do 4 dana i traje 1 nedjelju nakon prekida terapije.

Smanjenje krvnog pritiska je udruženo sa malim porastom frakcije filtracije, renalnim vaskularnim otporom i aktivnošću renina u plazmi.

Istovremena primjena ramiprila i hidrohlortiazida

U kliničkim studijama, ova kombinacija je omogućila veću redukciju krvnog pritiska nego pri primjeni svakog od aktivnih sastojaka samostalno. Blokadom renin-angiotenzin-aldosteron sistema, primjena ramiprila uz hidrohlortiazid omogućava smanjenje gubitka natrijuma izazvanog ovim diuretikom. Kombinacija ACE inhibitora sa tiazidnim diuretikom ima sinergistički efekat i istovremeno smanjuje rizik od hipokalijemije koju može izazvati sama upotreba diuretika.

Dva velika randomizirana, kontrolisana ispitivanja (ONTARGET (eng. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (eng. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivala su primjenu kombinacije ACE inhibitora s blokatorom angiotenzin II receptora.

ONTARGET je bilo ispitivanje sprovedeno kod pacijenata sa kardiovaskularnom ili cerebrovaskularnom bolešću u anamnezi, ili sa šećernom bolešću tipa 2 uz dokaze oštećenja ciljanih organa. VA NEPHRON-D je bilo ispitivanje kod pacijenata sa šećernom bolešću tipa 2 i dijabetičkom nefropatijom. Ta ispitivanja nijesu pokazala nikakav značajan povoljan efekat na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i smrtnost, a bio je uočen povećani rizik od hiperkalijemije, akutne insuficijencije bubrega i/ili hipotenzije u poređenju sa monoterapijom. S obzirom na njihova slična farmakodinamička svojstva, ti su rezultati relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora. ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora stoga se ne smiju istovremeno primjenjivati kod pacijenata sa dijabetičkom nefropatijom.

ALTITUDE (eng. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je bilo ispitivanje osmišljeno za testiranje koristi dodavanja aliskirena standardnoj terapiji sa ACE inhibitorom ili blokatorom angiotenzin II receptora kod pacijenata sa šećernom bolešću tipa 2 i hroničnom bolešću bubrega, kardiovaskularnom bolešću ili oboje. Ispitivanje je bilo prijevremeno prekinuto zbog povećanog rizika od štetnih ishoda. Kardiovaskularna smrt i moždani udar oboje su numerički bili učestaliji u grupi koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo, a štetni događaji i ozbiljni štetni događaji od značaja (hiperkalijemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) bili su učestalije zabilježeni u grupi koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo.

Farmakokinetika i metabolizam

Ramipril

Resorpcija

Ramipril se poslije oralne primjene brzo resorbuje iz gastrointestinalnog trakta; maksimalne koncentracije u plazmi ramipril dostiže za jedan sat. Stepen resorpcije je najmanje 56% i na nju ne utiče prisustvo hrane u gastrointestinalnom traktu. Bioraspoloživost aktivnog metabolita ramiprilata poslije oralne primjene 2,5 mg i 5 mg ramiprila je 45%.

Maksimalne koncentracije ramiprilata, jedinog aktivnog metabolita ramiprila u krvi postižu se za 2-4 sata nakon uzimanja ramiprila. Koncentracije ramiprilata u stanju ravnoteže u plazmi poslije doziranja jednom dnevno uobičajenih doza, postižu se do otprilike četvrtog dana liječenja.

Distribucija

Vezivanje ramiprila za serumske proteine je oko 73%, a za ramiprilat je oko 56%.

Metabolizam

Ramipril se skoro u potpunosti metaboliše u ramiprilat i u estar diketopiperazina, diketopiperazinsku kiselinu i glukuronide ramiprila i ramiprilata.

Eliminacija

Izlučivanje metabolita se odvija prvenstveno preko bubrega.

Koncentracije ramiprilata u plazmi smanjuju se polifazno. Zbog njegove jačine, vezivanja za ACE i spore disocijacije od enzima, ramiprilat pokazuje produženu terminalnu fazu eliminacije pri veoma niskim koncentracijama u plazmi.

Efektivno poluvrijeme eliminacije ramiprilata poslije višestruke primjene ramiprila jednom dnevno iznosi 13-17 sati za 5-10 mg ramiprila i značajno duže za niže doze od 1,25-2,5mg ramiprila. Ova razlika je u vezi sa kapacitetom zasićenja enzima koji vezuje ramiprilat.

Koncentracija ramiprila i njegovih metabolita u izlučenom mlijeku nakon primijenjene pojedinačne oralne doze, ne može se detektovati. Ipak, efekat višestrukih doza je nepoznat.

Pacijenti sa renalnim oštećenjem (vidjeti odjeljak 4.2)

Izlučivanje ramiprilata je smanjeno kod pacijenata sa oštećenom renalnom funkcijom, a klirens ramiprilata je proporcionalan klirensu kreatinina. Ovo rezultira povećanim koncentracijama ramiprilata u plazmi. Samim tim je i smanjenje ovih koncentracija sporije, nego kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega.

Pacijenti sa hepatičkim oštećenjem (vidjeti odjeljak 4.2)

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre, metabolizam ramiprila u ramiprilat je usporen zbog smanjene aktivnosti esteraza i koncentracija ramiprila u plazmi je povećana. Međutim, maksimalne koncentracije ramiprilata se ne razlikuju od onih koje se javljaju kod pacijenata sa očuvanom funkcijom jetre.

Hidrohlortiazid

Resorpcija

Poslije oralne primjene oko 70% hidrohlortiazida se resorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Maksimalne koncentracije u plazmi hidrohlortiazid se postižu za 1,5 do 5 sati.

Distribucija

Vezivanje hidrohlortiazida za proteine plazme je 40%.

Metabolizam

Hidrohlortiazid se zanemarljivo malo metaboliše pri prolazu kroz jetru.

Eliminacija

Hidrohlortiazid se izlučuje preko bubrega, skoro u potpunosti nepromijenjen (>95%); 50 do 70% pojedinačne oralne doze se eliminiše za 24 sata. Poluvrijeme eliminacije je 5 do 6 sati.

Pacijenti sa renalnim oštećenjem (vidjeti odjeljak 4.2)

Izlučivanje je smanjeno kod pacijenata sa renalnim oštećenjem. Renalni klirens hidrohlortiazida je sličan klirensu kreatinina. Ovo dovodi do povećanja koncentracije hidrohlortiazida u plazmi, a njeno smanjenje je znatno sporije nego kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega.

Pacijenti sa hepatičkim oštećenjem (vidjeti odjeljak 4.2)

Kod pacijenata sa cirozom jetre farmakokinetika hidrohlorotiazida nije značajno promijenjena. Farmakokinetika

hidrohlortiazida nije ispitivana kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom.

Ramipril i hidrohlortiazid

Istovremeno uzimanje ramiprila i hidrohlortiazida ne utiče na njihovu bioraspoloživost.

Kombinovanu tabletu treba razmatrati kao bioekvivalentnu u odnosu na svaku supstancu pojedinačno.

Kod pacova i miševa, kombinacija ramiprila i hidrohlortiazida ne pokazuje akutno toksično djelovanje do 10,000mg/kg. Studije ponovljenih doza na pacovima i majmunima pokazale su samo poremećaje ravnoteže elektrolita. Pošto studije sa pojedinačnim aktivnim supstancama nijesu pokazale nikakav rizik, studije mutagenosti i kancerogenosti sa kombivacijom ovih aktivnih supstanci nijesu sprovođene.

Reproduktivne studije na pacovima i kunićima pokazale su da je kombinacija nešto toksičnija u odnosu na pojedinačne komponente, ali ni jedna od studija nije pokazala teratogeni efekat kombinacije.

Hipromeloza

Celuloza, mikrokristalna

Skrob, preželatinizirani

Natrijum hidrogenkarbonat

Natrijum stearilfumarat

Nije primjenljivo.

3 godine.

Lijek čuvati na temperaturi do 30°C.

U kartonskoj kutiji se nalazi 2 Al/Al blistera sa po 14 tableta (ukupno 28 tableta).

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa propisima.

Lijek Piramil H predstavlja kombinaciju ramiprila i hidrohlortiazida.

Ramipril pripada grupi ljekova koji se nazivaju ACE inhibitori (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima).

Djeluje tako što:

• Smanjuje stvaranje supstanci u Vašem tijelu koje mogu da povećaju krvni pritisak;
• Opušta i proširuje krvne sudove;
• Olakšava srcu da pumpa krv kroz tijelo.

Hidrohlortiazid pripada grupi ljekova koji se nazivaju tiazidni diuretici ili tablete za izbacivanje tečnosti.

Deluje tako što povećava količinu mokraće (urina) koja se izbacuje iz Vašeg organizama. Na ovaj način se

snižava krvni pritisak.

Lijek Piramil H primjenjuje se za liječenje povišenog krvnog pritiska. Ove dvije aktivne supstance djeluju zajedno i koriste se ako prethodno liječenje sa pojedinačnim aktivnim supstancama (ramipril ili hidrohlorotiazid) nije dalo dovoljno dobre rezultate.

Lijek Piramil H ne smijete koristiti:

• ako ste preosjetljivi (alergični) na ramipril, hidrohlortiazid ili bilo koji sastojak ovog lijeka
• ako ste preosjetljivi (alergični) na ljekove slične lijeku Piramil H (drugi ACE inhibitori ili derivati sulfonamida). Znaci alergijske reakcije su: osip, problemi sa gutanjem ili disanjem, oticanje usana, lica, grla ili jezika.
• ako ste već imali alergijsku reakciju koja se zove „angioedem”. Znaci ove alergijske reakcije uključuju svrab, koprivnjaču (urtikarija), crvene tačke na rukama, stopalima i grlu, oticanje grla i jezika, oticanje oko očiju i usana, teško disanje i gutanje.
• ako ste na dijalizi ili liječenju hemofiltracijom. U zavisnosti od aparata koji se koristi, lijek Piramil H možda neće biti pogodan za Vas.
• ako imate teška oštećenja funkcije jetre.
• ako imate abnormalne vrijednosti soli ( kalcijum, natrijum, kalijum) u krvi.
• ako imate problema sa bubregom zbog smanjenog snabdijevanja bubrega krvlju (suženje bubrežne arterije) tokom poslednjih 6 mjeseci trudnoće ( vidjeti odjeljak „ Trudnoća i dojenje“)
• ako dojite bebu (vidjeti odjeljak „ Trudnoća i dojenje“).
• ako imate šećernu bolest ili oštećenu bubrežnu funkciju i liječite se lijekom za snižavanje krvnog pritiska koji sadrži aliskiren

Ne uzimajte lijek Piramil H ukoliko se bilo šta od gore navedenog odnosi na Vas. Ukoliko nijeste sigurni, porazgovarajte sa Vašim ljekarom prije uzimanja ovog lijeka.

Kada uzimate lijek Piramil H, posebno vodite računa:

Provjerite sa Vašim ljekarom ili farmaceutom da li smijete da uzimate lijek:

• ako imate probleme sa srcem, jetrom ili bubrezima;
• ako ste imali gubitak tečnosti ili soli iz organizma. Ovi problemi mogu biti izazvani povraćanjem
• ili prolivom, povišenim znojenjem (više nego uobičajeno) ili kod osoba koje su na režimu ishrane bez
• soli, uzimaju diuretike u dužem vremenskom periodu ili su na dijalizi.
• ako ste na liječenju ozbiljnih alergijskih reakcija na ubode pčele/ose (desenzibilizacija)
• ako treba da primite anestetik. On može biti dat tokom operacije ili bilo koje stomatološke intervencije. Možda ćete morati da prestanete da uzimate lijek Piramil H dan prije intervencije. Konsultujte Vašeg ljekara.
• ako imate visoke koncentracije kalijuma u krvi ( dokazne analizama krvi);
• ako uzimate ljekove ili imate stanja koja mogu smanjiti nivo natrijuma u krvi. Vaš ljekar može sprovoditi redovne analize krvi, posebno za provjeru nivoa natrijuma u krvi, pogotovo ako ste stariji;
• ako bolujete od šećerne bolesti;
• ako imate kolagenu vaskularnu bolest (npr. lupus erythematosus i scleroderma )
• morate reći Vašem ljekaru ako mislite da ste trudni ( ili planirate trudnoću). Lijek Piramil H se ne preporučuje u prva 3 mjeseca trudnoće i može da izazove ozbiljna oštećenja ploda posle 3 mjeseca trudnoće (vidjeti odjeljak „ Trudnoća i dojenje“);
• ako Vam se vid pogorša ili imate bol u oku, naročito ako kod Vas postoji rizik razvoja stanja zvanog glaukom ili ste alergični na ljekove koji sadrže penicilin ili sulfonamide
• ako uzimate bilo koji od ljekova navedenih u nastavku, koji se koriste za liječenje visokog krvnog pritiska:

blokator angiotenzin II receptora (ARB) (nazivaju se i sartanima – npr valsartan, telmisartan, irbesartan),

naročito ako imate bubrežne tjegobe povezane sa šećernom bolešću.

aliskiren.

Ljekar Vam može provjeravati bubrežnu funkciju, krvni pritisak i količinu elektrolita (npr. kalijuma) u krvi u redovnim intervalima.

Djeca

Lijek Piramil H se ne preporučuje djeci i adolescentima mlađim od 18 godina zbog nedovoljne ispitanosti na ovoj populaciji.

Ukoliko se bilo šta od ovoga odnosi na Vas (ili nijeste sigurni), razgovarajte sa Vašim ljekarom prije uzimanja lijeka Piramil H.

Primjena drugih ljekova

Kažite svom ljekaru i farmaceutu ako uzimate ili ste do nedavno uzimali bilo koji drugi lijek, uključujući i one koji se mogu nabaviti bez ljekarskog recepta.

Kažite Vašem ljekaru ukoliko uzimate neke od sljedećih ljekova, oni mogu da utiču da lijek Piramil H slabije djeluje:

• ljekovi protiv bolova i zapaljenja (npr. nesteroidni antinflamatorni ljekovi (NSAIL) kao što su ibuprofen ili indometacin i aspirin)
• ljekovi za nizak krvni pritisak, šok, srčane poremećaje, astmu, alergije, kao što su epinefrin, noradrenalin ili adrenalin. Vaš ljekar će morati da Vam provjeri krvni pritisak.

Kažite Vašem ljekaru ukoliko uzimate neke od sljedećih ljekova, oni mogu da povećaju mogućnost ispoljavanja neželjenih dejstava kada se uzimaju sa lijekom Piramil H:

• ljekovi protiv bolova i zapaljenja (npr. nesteroidni antinflamatorni lekovi (NSAIL) kao što su ibuprofen ili indometacin i aspirin)
• ljekovi koji mogu smanjiti nivo kalijuma u krvi kao npr. ljekovi protiv zatvora, diuretici (ljekovi za izbacivanje viška tečnosti iz organizma), amfotericin B (koristi se za liječenje gljivičnih infekcija ) i ACTH (koristi se u ispitivanju funkcije nadbubrežne žlijezde)
• ljekovi za liječenje raka (hemioterapija)
• ljekovi za liječenje srčanih problema, uključujući i ljekove za liječenje poremećaja srčanog ritma
• ljekovi za sprečavanje odbacivanja transplantiranog organa (npr. ciklosporin)
• diuretici (ljekovi za izbacivanje viška tečnosti iz organizma) kao furosemid
• ljekovi koji mogu povećati nivo kalijuma u krvi kao spironolakton, triamteren, amilorid, soli kalijuma i heparin (protiv zgrušavanja krvi)
• ljekovi iz grupe kortikosteroida kao što je prednizolon
• ljekovi koji nadoknađuju kalcijum
• alopurinol (za smanjenje količine mokraćne kiseline u krvi)
• prokainamid (za liječenje srčane aritmije)
• holestiramin (za smanjenje količine masnoća u krvi)
• karbamazepin (za liječenje epilepsije).
• aliskerin (za liječenje visokog krvnog pritiska).
• vildagliptin (koristi se za liječenje dijabetesa tipa 2)

Kažite Vašem ljekaru ukoliko uzimate neke od sljedećih ljekova, jer dejstvo drugih ljekova može biti promijenjeno djelovanjem lijeka Piramil H:

• ljekovi protiv dijabetesa kao što je insulin ili oralni antidijabetici. Lijek Piramil H može takođe da smanje nivo šećera u krvi. Zato je potrebno pažljivo provjeravati nivo šećera u krvi tokom uzimanja lijeka Piramil H.
• Litijum, za neke mentalne bolesti. Lijek Piramil H može da poveća nivo litijuma u Vašoj krvi. Zbog toga Vaš ljekar mora pažljivo pratiti nivoe litijuma.
• ljekovi koji opuštaju mišiće
• kinin (za liječenje malarije)
• ljekovi koji sadrže jod, a koriste se prilikom skeniranja ili rendgenskog snimanja u bolnicama.
• penicilin (za liječenje infekcija)
• ljekovi protiv zgrušavanja krvi, a uzimaju se oralno (oralni antikoagulansi) kao npr. Varfarin

Ljekar će Vam možda morati promijeniti dozu i/ili preduzeti druge mjere opreza:

• Ako uzimate neki blokator angiotenzin II receptora (ARB) ili aliskiren

Ukoliko se bilo šta od gore navedenog odnosi na Vas (ili nijeste sigurni), posavjetujte se sa Vašim ljekarom prije početka terapije.

Testovi

Provjerite sa Vašim ljekarom ili farmaceutom prije nego što uzmete lijek:

• Ukoliko ispitujete funkciju paratiroidne žlijezde. Lijek Piramil H može da utiče na rezultate ispitivanja
• Ukoliko ste sportista i imate antidoping test. Lijek Piramil H može dati pozitivan rezultat.

Uzimanje lijeka Piramil H sa hranom ili pićima

• Konzumiranje alkohola sa lijekom Piramil H može izazvati vrtoglavicu ili ošamućenost. Ukoliko imate pitanja koliko alkoholnih pića možete da uzimate tokom terapije lijekom Piramil H, obratite se Vašem ljekaru. Alkohol pojačava dejstvo ljekova koji snižavaju krvni pritisak.
• Hrana ne utiče na lijek Piramil H, prema tome, lijek se može uzimati sa ili bez hrane.

Primena lijeka Piramil H u periodu trudnoće i dojenja

Prije nego što počnete da uzimate neki lijek , posavjetujte se sa svojim ljekarom ili farmaceutom.

Ne treba da uzimate lijek Piramil H u prvih 12 nedjelja trudnoće i ne smijete da ih uzimate posle 13. nedjelje trudnoće pošto može oštetiti Vaš plod.

Ukoliko zatrudnite tokom uzimanja lijeka Piramil H, recite odmah Vašem ljekaru. Ukoliko planirate trudnoću ili ste trudni, liječenje ovim lijekom treba da se zameni drugim lijekom.

Lijek Piramil H ne smijete da uzimate ukoliko dojite.

Uticaj lijeka Piramil H na upravljanje motornim vozilima i rukovanje mašinama

Možete da osjetite vrtoglavicu nakon uzimanja ovog lijeka. Postoji veća mogućnost da se ovo desi u početku

liječenja ili kada povećate dozu lijeka. Ukoliko se to dogodi, nemojte upravljati vozilom niti rukovati mašinama.

Važne informacije o nekim sastojcima leka Piramil H

Ovaj lijek sadrži pomoćne supstance koje se uobičajeno primjenjuju u farmaceutskoj industriji.

Lijek Piramil H uzimajte uvijek tačno onako kako vam je to objasnio Vaš ljekar. Ako nijeste sasvim sigurni, provjerite sa svojim ljekarom ili farmaceutom.

Za oralnu upotrebu.

Odrasli

Ljekar će Vam prilagoditi dozu koju uzimate da Vaš krvni pritisak bude pod kontrolom.

Primjena kod djece

Ovaj lijek nije namijenjen za primjenu kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina.

Primjena kod starijih osoba

Ljekar će Vam smanjiti početnu dozu i postupno prilagođavati Vašu terapiju.

Primjena kod osoba s bolestima bubrega ili jetre

Ljekar će Vam prilagoditi dozu koju uzimate zavisno od težine Vašeg poremećaja funkcije bubrega ili jetre

Uzimanje lijeka Piramil H

• Uzimajte lijek Piramil H oralno, svakoga dana u isto vrijeme, uobičajeno je ujutro
• Progutajte tabletu cijelu, uz čašu vode.
• Tabletu ne treba lomiti ili žvakati.

Ako ste uzeli više lijeka Piramil H nego što je trebalo

Recite Vašem ljekaru ili idite odmah u najbližu bolnicu. Nemojte sami voziti do bolnice, zamolite nekoga da vas odveze ili pozovite hitnu pomoć. Ponesite sa sobom kutiju tableta lijeka koji ste uzeli. Ovo je potrebno da bi ljekar znao koji lijek ste uzeli.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Piramil H

• Ako ste propustili da uzmete dozu, uzmite sledeću dozu prema uobičajenom rasporedu.
• Ne uzimajte duplu dozu da bi nadoknadili propuštenu.

Ako imate bilo kakvih dodatnih pitanja o primjeni ovog lijeka, obratite se svom ljekaru ili farmaceutu.

Ako naglo prestanete da uzimate lijek Piramil H

Važno je da nastavite da uzimate lijek Piramil H sve dok Vam ljekar ne kaže da prekinete sa terapijom.

Ukoliko imate bilo kakvih pitanja o tome kako da koristite ovaj lijek, pitajte Vašeg ljekara ili farmaceuta.

Ako imate bilo kakvih dodatnih pitanja o primjeni ovog lijeka, obratite se svom ljekaru ili farmaceutu.

Lijek Piramil H , kao i drugi ljekovi, može da ima neželjena dejstva, mada se ona ne moraju ispoljiti kod svih.

Odmah prekinite sa uzimanjem lijeka Piramil H i obratite se Vašem ljekaru ukoliko primijetite neko od ozbiljnih neželjenih dejstava – možda će Vam trebati hitno liječenje:

• Otok lica, usana ili grla, što Vam otežava disanje ili gutanje, kao i pojava svraba i osipa. To može da znači da imate ozbiljnu alergijsku reakciju na lijek.
• Ozbiljne reakcije na koži: osip, čirevi u ustima, pogoršanje postojećih oboljenja kože, crvenilo,
• plikovi ili ljuštenje kože ( npr. Stevens-Johnson-ov sindrom, toksična epidermalna nekroliza ili erythema multiforme).

Odmah se obratite svom ljekaru ako primijetite neku od navedenih ozbiljnih neželjenih reakcija:

• Ubrzan rad srca, neujednačeni ili jaki otkucaji srca (palpitacije), bolovi u grudima i stezanje ili mnogo teža stanja, uključujući srčani udar ili moždani udar (šlog).
• Nedostatak daha ili kašalj i groznica koji traju 2-3 dana, smanjenje apetita. Ovi simptomi mogu da budu znaci problema sa plućima, uključujuću zapaljenje pluća.
• Ako Vam se pojavljuju modrice češće nego prije, krvarenje traje duže nego obično, imate krvarenje iz desni ili drugih površina, crvene tačke ili crvene mrlje na koži, ako dobijate infekcije češće nego obično, imate bolove u grlu i temperaturu, osjećate se umorno, onesvješćujete se, ošamućeni ste ili imate blijedu kožu. To mogu biti znaci oboljenja krvi ili problema na nivou kostne srži.
• Ozbiljan bol u stomaku ili leđima. To može biti znak pankreatitisa (zapaljenja gušterače).
• Groznica, jeza, zamor, gubitak apetita, stomačni bolovi, osjećaj mučnine, žuta prebojenost kože ili beonjača (žutica). Ovo mogu biti simptomi problema sa jetrom kao npr. hepatitisa (zapaljenje jetre) ili oštećenja jetre.

Ostala neželjena dejstva:

Obratite se Vašem ljekaru ako bilo šta od navedenog postane ozbiljno ili traje nekoliko dana.

Česta neželjena dejstva (javljaju se kod manje od 1 na 10 pacijenata):

• Glavobolja, slabost ili umor
• Osjećaj vrtoglavice. Češće se dešava nakon prve doze ili povećanja doze.
• Suv, nadražajni kašalj ili bronhitis
• Testovi pokazuju povećanu koncentraciju šećera u krvi. Ukoliko imate dijabetes, ovo može pogoršati stanje
• Testovi krvi pokazuju povećane koncentracije mokraćne kiseline i masnoća u krvi
• Bolni, crveni i otečeni zglobovi

Povremena (manje od 1 na 100 pacijenata):

• Osip sa ili bez uzdignutih površina
• Crvenilo, nesvjestica, hipotenzija (izuzetno nizak krvni pritisak), naročito pri naglom ustajanju ili sjedanju
• Problemi sa ravnotežom (vrtoglavica)
• Svrab i neuobičajene reakcije na koži kao što su neosjetljivost, žmarci, peckanje, osjećaj toplote (parestezija)
• Gubitak ili promjene ukusa
• Problemi sa spavanjem
• Depresija, neraspoloženje, nervoza ili uznemirenost
• Zapušen nos, zapaljenje sinusa (sinuzitis), nedostatak daha
• Zapaljenje desni (gingivitis), otečena usta
• Crvenilo, svrab, otok i suzenje očiju
• Zujanje u ušima
• Zamućen vid
• Gubitak kose
• Bolovi u grudima
• Bolovi u mišićima
• Zatvor, bolovi u stomaku ili crijevima
• Problemi sa varenjem ili mučnina
• Pojačano mokrenje
• Pojačano znojenje i žeđ
• Gubitak ili smanjenje apetita (anoreksija)
• Ubrzan ili nepravilan srčani rad
• Otok ruku i nogu. Može biti znak da organizam zadržava više vode nego obično
• Povišena temperatura
• Seksualna nemoć muškaraca
• Testovi krvi pokazuju smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca, bijelih krvnih zrnaca ili trombocita ili količine hemoglobina
• Testovi krvi pokazuju promjene u radu jetre, pankreasa i bubrega
• Testovi krvi pokazuju smanjenje koncentracije kalijuma

Veoma rijetka (manje od 1 na 10.000 pacijenata)

• Mučnina, proliv ili gorušica
• Crven i otečen jezik ili suva usta
• Testovi krvi pokazuju povećanje koncentracije kalijuma

Druga neželjena dejstva:

Obratite se Vašem ljekaru ako bilo šta od navedenog postane ozbiljno ili traje nekoliko dana

• Otežana koncentracija, osjećaj nesigurnosti ili zbunjenosti
• Promjene boje prstiju na rukama ili nogama kada je hladno i peckanje ili bol pri zagrijevanju prstiju (Raynaud-ov fenomen)
• Uvećanje grudi kod muškaraca
• Stvaranje krvnih ugrušaka
• Poremećaji sluha
• Smanjena količina suzne tečnosti
• Predmeti deluju žućkasto
• Dehidracija
• Otok, bolovi i crvenilo obraza (zapaljenje pljuvačnih žlijezda)
• Bol u stomaku, proliv ili povraćanje. Može biti znak da imate bolest zvanu intestinalni angioedem.
• Preosjetljivost na sunčevu svjetlost
• Jako perutanje ili ljuštenje kože, osip praćen svrabom, druge kožne reakcije kao crveni osip na licu i čelu
• Osip ili modrice na koži
• Mrlje na koži i hladnoća ekstremiteta
• Problemi sa noktima (gubitak ili odvajanje noktiju)
• Ukočenost mišića i nemogućnost pomeranja vilice (tetanija)
• Slabost ili grčevi mišica
• Smanjen libido kod muškaraca i žena
• Krv u mokraći. Može biti znak oštećenja bubrega (intersticijalni nefritis)
• Povećana koncentracija šećera u mokraći
• Krvni testovi pokazuju povećan broj jedne vrste bijelih krvnih zrnaca (eozinofilija)
• Krvni testovi pokazuju premalo krvnih ćelija u krvi (pancitopenija)
• Krvni testovi pokazuju manju koncentraciju soli kao npr. natrijuma, kalcijuma, magnezijuma i hlorida u krvi
• Usporene ili neprimjerene reakcije
• Promjene mirisa
• Teškoće sa disanjem ili pogoršanje astme
• Smanjeno suzenje oka

Ukoliko neko neželjeno dejstvo postane ozbiljno ili primijetite neko neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu, molimo Vas da o tome obavijestite svog ljekara ili farmaceuta.

Čuvati van domašaja i vidokruga djece.

Rok upotrebe

3 godine.

Nemojte koristiti lijek Piramil H posle isteka roka upotrebe naznačenog na pakovanju („Važi do:“).

Rok upotrebe ističe poslednjeg dana navedenog mjeseca.

Čuvanje

Lijek čuvati na temperaturi do 30°C.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Piramil H

Aktivne supstance su: ramipril i hidrohlortiazid.

Piramil® H, 2.5 mg/12.5 mg

Jedna tableta sadrži 2.5 mg ramiprila i 12.5 mg hidrohlortiazida.

Piramil® H, 5 mg/25 mg

Jedna tableta sadrži 5 mg ramiprila i 25 mg hidrohlortiazida.

Ostali sastojci su:

Hipromeloza

Celuloza, mikrokristalna

Skrob, preželatiniziran

Natrijum hidrogenkarbonat

Natrijum stearilfumarat

Kako izgleda lijek Piramil H i sadržaj pakovanja

Piramil® H, 2.5 mg/ 12.5 mg

Duguljaste, ravne, fasetirane tablete, bijele boje sa podionom crtom sa obije strane i utisnutim oznakama „R“ i „15“ sa jedne strane tablete, odvojene podionom crtom.

Piramil® H, 5 mg/ 25 mg

Duguljaste, ravne, fasetirane tablete, bijele boje sa podionom crtom sa obije strane i utisnutim oznakama „R“ i „30“ sa jedne strane tablete, odvojene podionom crtom.

U kartonskoj kutiji se nalaze 4 Al/Al blistera sa po 7 tableta (ukupno 28 tableta).

Nosilac dozvole i Proizvođač

Nosilac dozvole:

Glosarij doo, Vojislavljevića 76, 81000 Podgorica, Crna Gora

Proizvođač:

Lek S.A. ul Podlipie 16, 95010 Strykow, Poljska

Salutas Pharma GmbH Otto-von-Guericke-Allee 1, D-39179 Barleben, Njemačka

Lek Pharmaceuticals d.d., Verovškova 57, 1526 Ljubljana, Slovenija

Lek S.A. Domaniewska Str., 02-672 Warsaw, Poljska

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Oktobar, 2016. godine

Režim izdavanja lijeka:

Obnovljiv (višekratni) recept.

Broj i datum dozvole:

Piramil® H, tablete, 2.5mg/12.5mg, blister, 4x7 tableta: 2030/16/371 - 1766 od 18.10.2016. godine

Piramil® H, tablete, 5mg/25mg, blister, 4x7 tableta: 2030/16/372 - 1767 od 18.10.2016. godine