Morfinklorid Alkaloid 20 mg/ml otopina za injekciju/infuziju

- Simptomatsko uklanjanje jake boli (uključujući bol kod akutnog infarkta miokarda). - Uklanjanje dispneje kod zatajenja lijevog srca i edema pluća.

- Preanestetička medikacija.

Doziranje

Odrasli

Simptomatsko uklanjanje jake boli

Doziranje je individualno i ovisi o intenzitetu boli, općem stanju i tjelesnoj teţini bolesnika. Uobičajena doza za odrasle je 10-20 mg, a primjenjuje se intramuskularno ili supkutano, 3-4 puta dnevno, ovisno o intenzitetu boli. Supkutana primjena nije pogodna u edematoznih bolesnika. Intramuskularna primjena se preporučuje ako je potrebno ponavljanje doza, budući da supkutana primjena moţe uzrokovati lokalnu iritaciju tkiva, bol i induraciju.

Za postizanje brţeg učinka indicirana je intravenska primjena. Uobičajena intravenska doza je 2,5-15 mg razrijeđena s 4-5 ml vode za injekcije, a primjenjuje se polagano tijekom 4-5 minuta, 3-4 puta dnevno.

Liječenje kronične boli započinje se davanjem najniţe djelotvorne doze. Pri dugotrajnoj primjeni javlja se tolerancija na analgetički učinak lijeka, pa se doze moraju postupno povećavati.

U slučaju snaţne, kronične boli lijek se moţe primijeniti i putem supkutane ili intravenske infuzije, uz benzodiazepinske preparate. Kontinuiranu infuziju preporučuje se započeti s 0,8 -10 mg/sat, a potom se tretira prema individualnoj potrebi i učinku (do 80-100 mg tijekom 24 sata).

Uklanjanje boli kao dopunsko liječenje akutnog infarkta miokarda

Preporučena početna doza je 1-3 mg putem polagane intravenske injekcije, u vremenskim intervalima i do 5 minuta, ako je neophodno.

Uklanjanje dispneje kod zatajenja lijevog srca i edema pluća

Preporučena doza je 0,1 do 0,15 mg/kg primijenjena kao polagana intravenska injekcija tijekom 4-5 minuta.

Preanestetička medikacija

Uobičajena doza je 10-20 mg, primijenjena intramuskularno ili supkutano 45-60 minuta prije anestezije, uz druge lijekove (atropin, skopolamin, efedrin).

Prekid liječenja

Ako se primjena opioida naglo prekine moţe se izazvati apstinencijski sindrom. Stoga dozu treba postupno smanjivati prije prekida liječenja (vidjeti dio 4.4.).

Pedijatrijska populacija

Za postizanje analgezije, doza od 0,05-0,2 mg/kg se primjenjuje supkutano, 3-4 puta dnevno, prema potrebi. Za postizanje brţeg učinka, doza od 0,05-0,1 mg/kg se daje kao vrlo polagana intravenska injekcija, 3-4 puta dnevno. Kontinuirana intravenska ili supkutana infuzija daje se u dozi od 0,04-0,06 mg/kg/sat.

Za preanestetičku medikaciju daje se doza od 0,05-0,1 mg/kg, 45-60 minuta prije anestezije (maksimalna doza 10 mg).

Prilagođavanje doze u specifičnim skupinama bolesnika Bolesnici s oštećenjem funkcije bubrega

U bolesnika s umjerenim zatajenjem bubrega (brzina glomerularne filtracije 10 – 50 ml/min) preporučuje se doza koja iznosi 75% od uobičajene doze u uobičajenim intervalima, dok u bolesnika s teškom bubreţnom insuficijencijom (brzina glomerularne filtracije manja od 10 ml/min) preporučuje se 50% od uobičajene doze u uobičajenim intervalima.

Bolesnici s oštećenjem funkcije jetre

U bolesnika sa zatajenjem jetre treba razmotriti prilagođavanje doze i/ili produljenje vremenskog intervala između doza.

Starije osobe

U starijih bolesnika preporučuje se smanjenje doze i/ili produljenje vremenskog intervala između pojedinačnih doza, u odnosu na uobičajeno preporučeno doziranje za odrasle.

Način primjene

Morfinklorid Alkaloid 20 mg/ml otopina za injekciju/infuziju je namijenjena za intramuskularnu, supkutanu ili intravensku primjenu.

Za upute o razrjeđivanju lijeka prije primjene i informacije o inkompatibilnosti vidjeti dijelove 6.6. i 6.2.

Ciljevi liječenja i prekid liječenja

Prije početka liječenja lijekom Morfinklorid Alkaloid, potrebno je u suradnji s bolesnikom dogovoriti strategiju liječenja, uključujući trajanje liječenja i ciljeve liječenja, kao i plan završetka liječenja, u skladu sa smjernicama za liječenje boli. Tijekom liječenja potreban je čest kontakt liječnika s bolesnikom kako bi se procijenila potreba za nastavkom liječenja, razmotrio prekid liječenja i, ako je potrebno, prilagodila doza. Kada bolesniku više nije potrebna terapija lijekom Morfinklorid Alkaloid, preporučuje se postupno smanjivanje doze kako bi se spriječili simptomi ustezanja. U nedostatku odgovarajuće kontrole boli, potrebno je razmotriti mogućnost razvoja hiperalgezije, tolerancije i progresije osnovne bolesti (vidjeti dio 4.4).

Trajanje liječenja

Morfinklorid Alkaloid ne smije se koristiti dulje nego što je potrebno.

60492649815830

- Preosjetljivost na djelatnu tvar, druge fenantrenske opioide ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

- Akutna respiratorna depresija i stanja u kojima je povećani rizik od respiratorne depresije (npr. povišeni intrakranijalni tlak, komatozni bolesnici, ozljede glave) (vidjeti i dio 4.4.).

- Ţučne kolike (vidjeti i dio 4.4.). - Akutno alkoholizirano stanje.

- Stanja u kojima postoji rizik od paralitičkog ileusa, ili akutna dijareja koja je povezana s pseudomembranoznim kolitisom izazvanim antibioticima ili uzrokovana trovanjem (dok nije uklonjena toksična tvar).

- Feokromocitom (zbog rizika od kateholaminskog odgovora na oslobađanje histamina).

- Istodobna primjena inhibitora monoaminooksidaze (MAO inhibitora) kao i u razdoblju unutar 14 dana nakon uzimanja njihove zadnje doze.

Respiratorni poremećaji

Morfin treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s akutnim napadajem astme, kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću ili pulmonalnim srcem, u osoba sa značajno smanjenom respiratornom rezervom, hipoksijom ili hiperkapnijom. U takvih bolesnika čak i uobičajene terapijske doze opioida mogu smanjiti respiraciju, istodobno povećavajući otpor dišnih puteva do točke apneje.

Poremećaji disanja povezani sa spavanjem

Opioidi mogu uzrokovati poremećaje disanja povezane sa spavanjem, uključujući centralnu apneju u spavanju (engl. central sleep apnoea, CSA) i hipoksemiju povezanu sa spavanjem. Primjena opioida povećava rizik od CSA-a, koji je ovisan o dozi. U bolesnika u kojih se javi CSA potrebno je razmotriti smanjenje ukupne doze opioida.

Teške koţne nuspojave (engl. severe cutaneous adverse reactions, SCARs)

Akutna generalizirana egzantematozna pustuloza (engl. acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP) koja moţe biti opasna po ţivot ili smrtonosna, prijavljena je povezano s liječenjem morfinom. Većina tih nuspojava pojavila se unutar prvih 10 dana liječenja. Bolesnike je potrebno obavijestiti o znakovima i simptomima AGEP-a te im savjetovati da potraţe liječničku pomoć ako se kod njih pojave takvi simptomi.

Ako se pojave znakovi i simptomi koji upućuju na te koţne reakcije, potrebno je prestati s primjenom morfina i razmotriti drugu terapiju.

Akutni sindrom prsnog koša u bolesnika s bolešću srpastih stanica

Zbog moguće povezanosti između akutnog sindroma prsnog koša i primjene morfina u bolesnika s bolešću srpastih stanica koji su tijekom vazookluzivne krize liječeni morfinom potrebno je pomno praćenje zbog moguće pojave simptoma akutnog prsnog sindroma.

Akutno trovanje morfinom

Prilikom primjene visokih doza kod akutnih bolova koji naglo prestaju, moţe doći do akutnog trovanja morfinom.

Ozljeda glave i povećani intrakranijalni tlak

Respiratorni depresorni učinak morfina i njegova sposobnost da povećava intrakranijalni tlak mogu biti značajno izraţeni u slučaju već povišenog intrakranijalnog tlaka. Morfin, kao i drugi opioidi proizvodi učinke koji mogu pogoršati kliničku sliku u bolesnika s ozljedom glave. Ako postoji sumnja na takve slučajeve, morfin se ne smije primjenjivati (vidjeti dio 4.3.).

Hipotenzivni učinak

3

60492649815830

Primjena morfina moţe uzrokovati tešku hipotenziju u osoba čija je sposobnost odrţavanja krvnog tlaka već kompromitirana.

Oprez je potreban kada se injektira bilo koji opioid u rashlađene dijelove tijela ili u bolesnika s hipotenzijom ili šokom, budući da poremećena perfuzija moţe spriječiti kompletnu apsorpciju; pri ponovljenim injekcijama moţe se odjednom resorbirati prekomjerna količina lijeka, ako se je u međuvremenu uspostavila normalna cirkulacija.

Intravenska primjena

Brza intravenska primjena opioidnih analgetika, uključujući i morfin povećava učestalost nuspojava, tako da bolesnik mora biti u leţećem poloţaju. Morfin intravenski ne treba primjenjivati ako nisu neposredno na raspolaganju opioidni antagonist i sredstva za resuscitaciju i asistiranu ili kontroliranu ventilaciju.

Abdominalna stanja

Morfin moţe poremetiti gastrointestinalni motilitet i treba ga primjenjivati s oprezom u bolesnika s neodloţnom kirurškom intervencijom u području gastrointestinalnog trakta.

Poremećaji jetre i žući: Morfin moţe uzrokovati disfunkciju i spazam Oddijevog sfinktera, čime se povećava intrabilijarni tlak kao i rizik od pojave simptoma povezanih s bilijarnim traktom i pankreatitisa.. Treba ga primjenjivati s oprezom u bolesnika s bolestima bilijarnog trakta ili pankreatitisom, kao i nakon kirurške intervencije u području bilijarnog trakta.

Preporučuje se oprez ako se morfin daje bolesnicima s opstruktivnim ili upalnim bolestima crijeva.

Poremećaj uporabe opioida (zlouporaba i ovisnost)

Nakon ponavljane primjene opioida kao što je Morfinklorid Alkaloid mogu se razviti tolerancija i fizička i/ili psihička ovisnost.

Ponavljana primjena lijeka Morfinklorid Alkaloid moţe dovesti do poremećaja uporabe opioida (engl. opioid use disorder, OUD). Veća doza i dulje trajanje liječenja opioidima mogu povećati rizik od razvoja OUD-a. Zlouporaba ili namjerna pogrešna primjena lijeka Morfinklorid Alkaloid moţe dovesti do predoziranja i/ili smrti.

Potencijal zlouporabe morfina sličan je kao kod drugih jakih agonista opioida te je potreban poseban oprez pri primjeni u bolesnika sa zlouporabom alkohola ili droga u povijesti bolesti. Rizik od razvoja OUD-a povećan je u bolesnika s osobnom ili obiteljskom anamnezom (roditelji ili braća/sestre) poremećaja uporabe psihoaktivnih tvari (uključujući poremećaj uzimanja alkohola), u trenutačnih korisnika duhana ili u bolesnika s osobnom anamnezom drugih poremećaja mentalnog zdravlja (npr. velika depresija, anksioznost i poremećaji osobnosti).

Prije početka liječenja lijekom Morfinklorid Alkaloid i tijekom liječenja, potrebno je s bolesnikom dogovoriti ciljeve liječenja i plan prekida liječenja (vidjeti dio 4.2). Također, prije i tijekom liječenja bolesnika je potrebno upoznati s rizicima i znakovima OUD-a. Ako se ti znakovi pojave, bolesnike treba savjetovati da se obrate svom liječniku.

Bolesnike je potrebno pratiti radi znakova ponašanja povezanog s traţenjem lijeka (npr. preuranjeni zahtjevi za novim izdavanjem lijeka). To uključuje provjeru istodobne primjene opioida i psihoaktivnih lijekova (kao što su benzodiazepini). Za bolesnike sa znakovima i simptomima OUD-a potrebno je razmotriti savjetovanje sa specijalistom za ovisnosti.

Adrenalna insuficijencija

Opioidni analgetici mogu prouzročiti reverzibilnu adrenalnu insuficijenciju koja zahtijeva praćenje i nadomjesnu terapiju glukokortikoidima. Simptomi adrenalne insuficijencije mogu uključivati npr. mučninu, povraćanje, gubitak apetita, umor, slabost, omaglicu ili niski krvni tlak.

Morfin se daje s oprezom i početnu dozu treba smanjiti u bolesnika sa Addisonovom bolešću.

Smanjena razina spolnih hormona i povišena razina prolaktina

Dugotrajna primjena opioidnih analgetika moţe biti povezana sa smanjenom razinom spolnih hormona i povišenom razinom prolaktina. Simptomi uključuju smanjenje libida, impotenciju ili

amenoreju.

4

Rizik od istodobne primjene sedativnih lijekova kao što su benzodiazepini ili srodni lijekovi Istodobna primjena Morfinklorid Alkaloid i sedativnih lijekova, kao što su benzodiazepini ili srodni lijekovi, moţe dovesti do sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti. Zbog tih rizika, istodobno propisivanje s tim sedativnim lijekovima treba ograničiti na bolesnike za koje druge mogućnosti liječenja nisu moguće. Ako se donese odluka o istodobnom propisivanju Morfinklorid Alkaloid i sedativnih lijekova, potrebno je primijeniti najniţu učinkovitu dozu, a trajanje liječenja treba biti što kraće.

Bolesnike treba pomno pratiti zbog mogućih znakova i simptoma respiratorne depresije i sedacije. U tom se pogledu izričito preporučuje informirati bolesnike i njihove njegovatelje kako bi bili upoznati s tim simptomima (vidjeti dio 4.5.).

Oralna antitrombocitna terapija inhibitorima P2Y12

U prvom danu istodobnog liječenja inhibitorima P2Y12 i morfinom uočeno je smanjeno djelovanje inhibitora P2Y12 (pogledajte dio 4.5.).

Ostala upozorenja i mjere opreza

U bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega ili jetre potrebno je prilagoditi dozu i/ili produţiti intervale između pojedinačnih doza (vidjeti dio 4.2.).

Morfin treba primjenjivati paţljivo u bolesnika starije dobne skupine, administrirati u manjim dozama ili u većim vremenskim intervalima između pojedinačnih doza u odnosu na uobičajeno preporučene doze za odrasle (vidjeti dio 4.2.).

Moguća je hiperalgezija, posebno pri visokim dozama, koja ne reagira na dodatno povećanje doze morfina. Moţda će biti potrebno smanjiti dozu morfina ili promijeniti opioid.

Djeca u dobi do 2 godine mogu biti osjetljivija na učinke, osobito na respiratorni depresorni učinak opioidnih analgetika, uključujući i morfin. U djece je osobito moguća paradoksalna ekscitacija nakon primjene opioidnih analgetika.

Morfin se daje s oprezom i početnu dozu treba smanjiti u emocionalno nestabilnih ili iscrpljenih bolesnika, bolesnika s konvulzijama u anamnezi, u bolesnika sa srčanim aritmijama, hipotireozom, hipertrofijom prostate, uretralnom strikturom ili nedavnom operacijom urinarnog trakta, miastenijom gravis ili bolesnika s alkoholizmom u anamnezi.

Rifampicin moţe smanjiti koncentracije morfina u plazmi. Tijekom i nakon liječenja rifampicinom treba pratiti analgetski učinak morfina te prilagoditi doze (vidjeti dio 4.5.).

Sindrom ustezanja (apstinencijski sindrom)

Ponekad se nakon prestanka primjene mogu javiti znakovi apstinencijske krize. Teţina apstinencijskog sindroma ovisi o stupnju fizičke ovisnosti i brzini prekida uporabe morfina. Ako apstinencijski sindrom nastaje nakon primjene opioidnog antagonista, simptomi se javljaju za nekoliko minuta i maksimalno su izraţeni nakon 30 minuta.

Apstinencijski simptomi u bolesnika ovisnih o morfinu javljaju se neposredno prije sljedeće predviđene doze, postiţu maksimum 36 do 72 sata nakon posljednje doze i potom se postupno povlače tijekom 7 do 10 dana (vidjeti dio 4.8., podnaslov Psihijatrijski poremećaji). Liječenje apstinencijskog sindroma je u prvom redu simptomatsko i suportivno, uključujući odrţavanje ravnoteţe tekućina i elektrolita.

Jedna ampula (1 ml) Morfinklorid Alkaloid otopine za injekciju/infuziju sadrţi 0,001 mmol (ili 0,0183 mg) natrija. Ovaj lijek sadrţi manje od 1 mmola (23 mg) natrija po ampuli (1 ml), tj. zanemarive količine natrija.

MAO inhibitori

MAO inhibitori mogu potencirati učinke drugih opioidnih lijekova, uzrokujući anksioznost, konfuziju i značajnu depresiju disanja ili komu. Morfin se ne smije primjenjivati u bolesnika koji uzimaju MAO inhibitore kao i u razdoblju unutar 14 dana nakon uzimanja njihove zadnje doze.

Depresori središnjeg ţivčanog sustava

Morfin treba primjenjivati sposebnim oprezom i u smanjenim dozama u bolesnika koji istodobno uzimaju druge depresore središnjeg ţivčanog sustava kao što su anestetici, hipnotici, triciklički antidepresivi, antipsihotici, sedativi, gabapentin ili pregabalin, antihistaminici, alkohol i drugi opioidni agonisti, budući da oni mogu potencirati depresorni učinak morfina.

Sedativni lijekovi kao što su benzodiazepini ili srodni lijekovi

Istodobna primjena opioida i sedativnih lijekova kao što su benzodiazepini ili srodni lijekovi povećava rizik od sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti zbog aditivnog učinka na depresiju središnjeg ţivčanog sustava. Potrebno je ograničiti doze i trajanje istodobne primjene (vidjeti dio 4.4.).

Opioidni analgetici – miješani agonisti/antagonisti

Miješane opioidne agoniste/antagoniste ne treba primjenjivati u bolesnika koji su primali ili primaju terapiju s čistim opioidnim analgetikom. U takvih bolesnika agonisti/antagonisti mogu umanjiti analgetički učinak i/ili dovesti do pojave apstinencijskih simptoma.

Miorelaksansi

Morfin moţe potencirati neuromišićnu blokadu poprečnoprugastog mišićja i povećati razinu respiratorne depresije.

Antikolinergici i ostali lijekovi s antikolinergičkim djelovanjem

Istodobna primjena s opioidnim analgeticima moţe povećati rizik od teške opstipacije, koja moţe dovesti do paralitičkog ileusa, odnosno moţe povećati rizik od retencije urina.

Metoklopramid

Opioidni analgetici mogu antagonizirati učinak metoklopramida na gastrointestinalni motilitet.

Antidijaroici

Istodobna primjena s opioidnim analgeticima moţe povećati rizik od teške opstipacije, kao i rizik od depresije središnjeg ţivčanog sustava.

Antihipertenzivi, kao što su ganglijski blokatori, diuretici i lijekovi s hipotenzivnim učinkom Hipotenzivni učinak antihipertenzivnih lijekova se moţe potencirati ako se uzimaju istodobno s opioidnim analgetikom, a to dovodi do povećanog rizika od ortostatske hipotenzije. Morfin moţe umanjiti učinak diuretika u bolesnika s kongestivnom srčanom bolešću oslobađanjem antidiuretičkog hormona.

Antikoagulansi

Morfin moţe povećati antikoagulantni učinak kumarina i drugih antikoagulansa.

P2Y12 inhibitori

5813425148010Odgođena ili smanjena izloţenost oralnoj antitrombocidnoj terapiji inhibitorima P2Y12 uočena je kod pacijenata s akutnim koronarnim sindromom liječenih morfinom. Ta se interakcija moţe povezati sa smanjenim gastrointestinalnim motilitetom te vrijedi i za druge opioide. Klinička relevantnost nije poznata, no podaci ukazuju na mogućnost smanjenog djelovanja inhibitora P2Y12 kod pacijenata istodobno liječenih morfinom i inhibitorom P2Y12 (pogledajte dio 4.4). Kod pacijenata s akutnim koronarnim sindromom, kojima se ne moţe uskratiti morfin i kod kojih se brza inhibicija P2Y12 smatra neophodnom, potrebno je razmotriti parenteralnu primjenu inhibitora P2Y12.

Antivirusni lijekovi

Morfin moţe kompetitivno inhibirati glukuronidaciju u jetri i smanjiti klirens antiretrovirusnih lijekova; istodobnu primjenu treba izbjegavati, budući da se moţe potencirati toksičnost jednog ili oba lijeka.

Cimetidin

Istodobna primjena s morfinom moţe povećati rizik od toksičnog učinka na središnji ţivčani sustav ili respiratorne depresije, uslijed moguće inhibicije morfinskog metabolizma.

Rifampicin

Istodobna primjena moţe smanjiti učinak morfina i njegovo analgetičko djelovanje (vidjeti dio 4.4.).

Naltrekson

Primjena naltreksona u bolesnika koji su već razvili fizičku ovisnost o opioidnim lijekovima moţe pospješiti razvoj apstinencijske krize čiji se simptomi mogu pojaviti unutar prvih 5 minuta nakon primjene naltreksona, mogu trajati i do 48 sati, i koji se ponekad mogu teško kontrolirati.

Trovafloksacin i ciprofloksacin

Istodobno primijenjen, morfin moţe smanjiti učinkovitost trovafloksacina i ciprofloksacina.

Dijagnostičke/laboratorijske interakcije

- Ispitivanje gastričnog praţnjenja - opioidni analgetici, uključujući i morfin, mogu prolongirati gastrično praţnjenje i pritom dovesti do pogrešnih rezultata pretrage.

- Pretraga hepatobilijarnog trakta s Tc99m-dizofeninom - prolaz tehnecija Tc 99m dizofenina u tanko crijevo moţe biti spriječen, budući da morfin moţe uzrokovati konstrikciju Oddijevog sfinktera i povećati tlak u bilijarnom traktu; to dovodi do prolongirane vizualizacije i stoga sliči opstrukciji ţučnog kanala.

- Plazmatska razina amilaze i lipaze moţe biti povećana, budući da morfin moţe uzrokovati konstrikciju Oddijevog sfinktera i povećati tlak u bilijarnom traktu; dijagnostička vrijednost određivanja ovih enzima moţe biti kompromitirana do 24 sata nakon primjene morfina.

- Tlak cerebrospinalne tekućine moţe biti povećan ako se evaluira tijekom liječenja morfinom; ovaj učinak je posljedica retencije ugljičnog dioksida koja je uzrokovana respiratornom depresijom.

Plodnost

U ispitivanjima na ţivotinjama dokazano je da morfin moţe smanjiti plodnost (vidjeti dio 5.3.).

Trudnoća Teratogeni učinci

Nema odgovarajućih i dobro kontroliranih ispitivanja u trudnica. Morfin se primjenjuje u trudnica samo ako potencijalna korist od primjene lijeka za majku nadmašuje potencijalni rizik za fetus.

Neteratogeni učinci

Potreban je nadzor novorođenčadi čije su majke za vrijeme trudnoće primale opioidne analgetike kako bi se uočili znakovi neonatalnog sindroma ustezanja (apstinencijski sindrom). Zabiljeţena je fizička ovisnost u novorođenčadi čije su majke redovito uzimale opioide tijekom trudnoće. Apstinencijski simptomi uključuju konvulzije, iritabilnost, prekomjerno plakanje, tremor, hiperrefleksiju, drhtanje, povraćanje, proljev, kihanje i zijevanje. Liječenje moţe uključivati primjenu opioida i potpornu skrb.

Razdoblje tijekom poroda

Opioidne supstancije prolaze placentarnu barijeru. Što je morfin primijenjen bliţe trenutku poroda i u većim dozama to je veća vjerojatnost respiratorne depresije u novorođenčeta.

Opioidne lijekove treba izbjegavati tijekom poroda, posebno ako se radi o prijevremenom porođaju. Novorođenčad čije su majke dobivale opioidne lijekove u razdoblju prije i tijekom poroda, treba paţljivo pratiti zbog moguće depresije disanja. Moţda će biti potrebna i reanimacija. U kasnijem razdoblju nakon rođenja nije poznat učinak morfina na rast, razvoj i funkcionalno sazrijevanje djeteta.

Morfin moţe smanjiti snagu, trajanje i učestalost kontrakcija maternice što moţe rezultirati produljenim porodom.

Dojenje

Male količine morfina su zabiljeţene u majčinom mlijeku. Apstinencijski simptomi mogu se javiti u dojenčadi na majčinom mlijeku čak i nakon što je prestala primjena morfina u majke. Morfin se ne koristi tijekom dojenja, a u slučaju primjene potreban je oprez.

Morfin ima snaţan utjecaj na mentalne i fizičke sposobnosti. Bolesnike treba savjetovati da se tijekom liječenja morfinom ne smije upravljati vozilima i raditi sa strojevima.

Nuspojave koje se mogu pojaviti tijekom liječenja morfinom razvrstane su po organskim sustavima prema MedDRA klasifikaciji organskih sustava. Učestalost niţe navedenih nuspojava nije poznata odnosno učestalost se ne moţe procijeniti na temelju dostupnih podataka.

Poremećaji imunološkog sustava Anafilaktičke reakcije, anafilaktoidne reakcije.

Endokrini poremećaji

Hiponatremija zbog neodgovarajućeg lučenja ADH; smanjenje lučenja LH, TRH i ACTH uz povećano lučenje prolaktina i STH.

Psihijatrijski poremećaji

5494909148201Pospanost, nesanica, noćne more, sedacija, euforija, disforija, konfuzija, agitacija, disforično raspoloţenje, anksioznost amnezija, halucinacije, psihotične reakcije, tolerancija, psihička i fizička ovisnost, sindrom ustezanja (apstinencijski sindrom).

Ovisnost o lijeku i sindrom ustezanja (apstinencijski sindrom)

Primjena opioidnih analgetika moţe biti povezana s razvojem fizičke i/ili psihičke ovisnosti ili tolerancije.

Poremećaji ţivčanog sustava

Glavobolja, vrtoglavica, tremor, ataksija, konvulzije, mioklonus, nistagmus, hipoestezija, parestezija, nesvjestica, slabost, promjene u termoregulaciji, sinkopa, alodinija, hiperalgezija (vidjeti dio 4.4.).

Poremećaji oka

Mioza, zamućenje vida, diplopija.

Srčani poremećaji

Bradikardija, tahikardija, palpitacije, cirkulacijska depresija, šok i srčani zastoj.

Krvoţilni poremećaji

Crvenilo lica, hipotenzija, ortostatska hipotenzija.

Poremećaji dišnog sustava, prsišta i sredoprsja

Štucanje, rinitis, atelektaza, bronhospazam, hipoksija, dispneja, promjena glasa, depresija refleksa kašlja, plućni edem pri visokim dozama morfina, respiratorna depresija, respiratorni arest, sindrom centralne apneje u spavanju.

Poremećaji probavnog sustava

Suha usta, anoreksija, mučnina, povraćanje, opstipacija, prolongirano gastrično praţnjenje, gastroezofagealni refluks, povećani motilitet debelog crijeva u bolesnika s kroničnim ulceroznim kolitisom, povećani tonus sfinktera u probavnom traktu (uključujući analni sfinkter), mogući paralitički ileus ili toksična dilatacija u bolesnika s akutnim ulceroznim kolitisom, pankreatitis.

Poremećaji jetre i ţuči

Spazam Oddijeva sfinktera ili bilijarnog trakta, smanjeno lučenje jetrenih i pankreasnih enzima, jetrena insuficijencija.

Poremećaji koţe i potkoţnog tkiva

Hiperhidroza, osip, crvenilo koţe, svrbeţ, urtikarija, angioedem, akutna generalizirana egzantematozna pustuloza (AGEP).

Poremećaji mišićno – koštanog sustava i vezivnog tkiva

Rigiditet, osobito respiratornih mišića, povezano s primjenom visokih doza.

Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava Oligurija, retencija urina, oteţano mokrenje.

Stanja vezana uz trudnoću, babinje i perinatalno razdoblje Prolongirani trudovi.

Poremećaji reproduktivnog sustava i dojki

Amenoreja, smanjen libido, smanjena potencija, ginekomastija.

Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene

Periferni edemi, lokalna tkivna iritacija, bol i induracija zabiljeţeni su nakon primjene ponovne supkutane injekcije.

Opis odabranih nuspojava

Ponavljana primjena Morfinklorid Alkaloid moţe dovesti do razvoja ovisnosti o lijeku, čak i pri terapijskim dozama. Rizik od ovisnosti o lijeku moţe se razlikovati ovisno o individualnim čimbenicima rizika bolesnika, dozi i trajanju liječenja opioidom (vidjeti dio 4.4). Apstinencijski sindrom moţe se izazvati ako se primjena opioida naglo prekine ili se primjenjuju antagonisti opioida, a ponekad moţe nastupiti između doza. Za liječenje vidjeti 4.4. Fizički simptomi ustezanja uključuju: zijevanje, znojenje, suzenje, rinoreju, nemiran san, tahikardiju, midrijazu, najeţenu koţu, tremor, simptome nalik gripi, mučninu, povraćanje, dijareju, abdominalne grčeve, sindrom nemirnih nogu, bolove u tijelu i opću slabost. Psihički simptomi uključuju disforično raspoloţenje, anksioznost i iritabilnost. Kod ovisnosti o lijeku često je prisutna „ţudnja za lijekom”.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

5878957325746914704485766Nakon dobivanja odobrenja lijeka, vaţno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traţi se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u

Znakovi predoziranja

Predoziranje morfinom očituje se respiratornom depresijom, somnolencijom što progredira do stupora ili kome, suţenim zjenicama, slabošću poprečnoprugastog mišićja, hladnom i vlaţnom koţom i ponekad bradikardijom, hipotenzijom i aspiracijskom pneumonijom. Izraţena midrijaza umjesto mioze zabiljeţena je kod teške hipoksije u slučaju predoziranja. U slučaju teškog predoziranja, osobito intravenskim putem, moţe nastupiti apneja, cirkulacijski kolaps, srčani arest i smrt.

60492649815830

Liječenje

Liječenje se provodi sukladno utvrđenim načelima terapije predoziranja opioidima. Prvenstveno treba osigurati odgovarajuću respiraciju putem osiguravanja prohodnosti dišnih puteva i primjenom asistirane ili kontrolirane ventilacije. Nalokson, kao opioidni antagonist specifični je antidot kod učinaka predoziranja opioida i treba ga primijeniti po mogućnosti intravenski, istodobno s respiratornom resuscitacijom. U odraslih, preporučena doza od 0,4 - 2 mg primjenjuje se putem intravenske injekcije, ako se respiracijska funkcija ne poboljša, ponavlja se na 2-3 minute do maksimalne doze od 10 mg. Ako se primjenjuje putem intravenske infuzije, 2 mg naloksona se razrijedi u 500 ml otopine za intravensku infuziju s brzinom istjecanja u skladu s bolesnikovim odgovorom na liječenje. Ako intravenska primjena nije moguća, nalokson se moţe primijeniti intramuskularno ili supkutano u podijeljenim dozama, pri čemu je početak djelovanja sporiji. S obzirom na to da je trajanje djelovanja naloksona kraće od trajanja djelovanja morfina, bolesnika treba paţljivo pratiti dok se zaista ne uspostavi spontano disanje. Opće mjere uključuju primjenu kisika, intravensku primjenu tekućina, primjenu vazokonstriktora i ostale potporne mjere.

U osoba ovisnih o opioidima, primjena uobičajene doze opioidnog antagonista moţe pospješiti razvoj apstinencijske krize. Ako je potrebna primjena opioidnog antagonista zbog klinički značajne respiratorne depresije u takvim je slučajevima potrebna paţljiva titracija doze koja je niţa od uobičajene.

Farmakoterapijska skupina: Analgetici, opijatni analgetici (opioidi); ATK oznaka: N02AA01

Morfin, kao i drugi opioidni analgetici, pokazuje glavno farmakološko djelovanje na središnjem ţivčanom sustavu, a najvaţniji učinci od terapijskog značaja su analgezija i sedacija. Analgetički učinci morfina nastaju uslijed njegovog centralnog djelovanja. Morfin pokazuje čistu agonističku aktivnost, prvenstveno na µ receptore široko rasprostranjene po SŢS-u, osobito u limbičkom sustavu, talamusu, striatumu, hipotalamusu i mezencefalonu, kao i na dorzalnom rogu leđne moţdine. Osim analgezije, često se javljaju promjene raspoloţenja, osobito euforija i disforija, pospanost i smušenost. Morfin deprimira respiracijske centre, deprimira refleks kašlja i suţava zjenice.

Morfin moţe uzrokovati mučninu i povraćanje putem stimulacije kemoreceptorne triger zone; ipak, isto tako deprimira i centar za povraćanje, tako da pri daljnjim ponovljenim dozama teško da će doći do povraćanja.

Morfin moţe dovesti do korisnih hemodinamskih učinaka, uključujući povećan protok u koronarnoj cirkulaciji, smanjen radni indeks lijeve klijetke kao i smanjena potrošnja kisika. Morfin osigurava učinkovito suzbijanje snaţne do umjerene boli povezane s akutnim infarktom miokarda, u kojem slučaju se smatra opioidnim sredstvom izbora. Isto tako koristan je u liječenju akutnog edema pluća zbog povećanja venskog kapaciteta, smanjenja venskog priljeva i induciranja blage arterijske vazodilatacije.

Morfin uzrokuje perifernu vazodilataciju što moţe rezultirati ortostatskom hipotenzijom ili sinkopom. Morfin moţe dovesti do oslobađanja histamina i tako pridonijeti nastanku hipotenzije inducirane opioidima. Manifestacije oslobađanja histamina i/ili periferne vazodilatacije uključuju svrbeţ, crvenilo ili znojenje.

Morfin povećava tonus i smanjuje propulzivne kontrakcije glatkog mišićja ţelučano-crijevnog trakta. Rezultirajuće produljenje vremena prolaza kroz ţelučano-crijevni trakt je odgovorno za opstipacijski učinak morfina. Budući da morfin moţe povećati tlak u bilijarnom traktu, neki bolesnici s bilijarnim kolikama mogu umjesto suzbijanja boli osjetiti pogoršanje.

Morfin općenito povećava tonus glatkog mišićja urinarnog trakta. Zabiljeţeno je oslobađanje antidiuretičkog hormona, pri čemu moţe doći do smanjenja izlučivanja urina.

10

60492649815830

Apsorpcija

Morfin se dobro resorbira nakon intramuskularne i supkutane injekcije. Početak analgetičkog djelovanja nastupa za 10-30 minuta nakon supkutane ili intramuskularne injekcije. Maksimalna analgezija nastupa za 50-90 minuta nakon supkutane injekcije, 30-60 minuta nakon intramuskularne injekcije i 20 minuta nakon intravenske injekcije. Uobičajeno trajanje analgezije je 4-5 sati.

Distribucija

Morfin je 30-35% reverzibilno vezan za bjelančevine. Iako je glavno mjesto djelovanja morfina središnji ţivčani sustav, samo male količine prolaze hematoencefalnu barijeru.

Volumen distribucije je pribliţno 3-4 l/kg.

Morfin isto tako prelazi placentarnu barijeru i nađen je u majčinom mlijeku.

Biotransformacija

Morfin se metabolizira u jetrenim mikrosomima putem N-demetilacije, N-dealkilacije,

O-dealkilacije, konjugacije i hidrolize. Najveći dio biotransformacije odvija se putem jetrene glukuronidacije, pri čemu nastaju morfin-3-glukuronid (50%) i morfin-6-glukuronid (5-15%). Morfin-3-glukuronid nema značajnu analgetičku djelotvornost, dok morfin-6-glukuronid pokazuje opioidno, agonističko i analgetičko djelovanje u ljudi.

Drugi metaboliti su kodein, normorfin, morfin eter sulfat i N-demetilirani metabolit.

Eliminacija

2-12% primijenjene doze izlučuje se nepromijenjeno putem urina. Veći dio doze izlučuje se putem urina kao morfin-3-glukuronid ili morfin-6-glukuronid. Oko 90% ukupne ekskrecije putem urina nastaje tijekom 24 sata nakon zadnje doze.

Dio konjugiranog morfina javlja se u ţuči i ima malu enterohepatičku cirkulaciju što objašnjava male količine koje se javljaju u urinu nekoliko dana nakon doze. Oko 7-10% primijenjene doze se izlučuje putem fecesa.

Poluvrijeme eliminacije morfina primijenjenog putem različitih parenteralnih načina iznosi 2-4 sata. Poluvrijeme eliminacije moţe biti produljeno u bolesnika s usporenim metabolizmom i u onih s jetrenom ili bubreţnom disfunkcijom.

U miševa morfin je prouzročio neizravno genetsko oštećenje limfocita. U nekim in vitro i in vivo ispitivanjima pokazao je mutagene i kancerogene učinke.

U glodavaca morfin je pokazao negativan utjecaj na reprodukcijsku funkciju a kada se je primjenjivao tijekom trudnoće prouzročio je povećanje broja mrtvorođenih mladunaca, smanjenje veličine legla, povećanje smrtnosti novorođenih mladunaca kao i razne abnormalnosti koštanog i mekog tkiva. U jednom ispitivanju morfin je pokazao teratogeno djelovanje na miševima kada je bio primijenjen kao jednokratna supkutana doza 2 000 puta veća od humane terapijske doze. Pojave su sličile malformacijama induciranim hipoksijom. U drugom ispitivanju morfin se pokazao teratogenim kod zlatnih hrčaka s minimalnom primijenjenom dozom od 35 mg/kg, preko 230 puta većom od uobičajene terapijske doze u ljudi. Kod muţjaka štakora zabiljeţena je smanjena plodnost i oštećenje kromosoma u gametama.

Kao dugo primjenjivan preparat pokazao je neškodljivost u pogledu embriotoksičnosti, teratogenosti i mutagenosti.

natrijev edetat tetrahidrat

11

kloridna kiselina voda za injekcije

Postoje podaci da se otopina morfinklorida ne smije koristiti s lijekovima koji mogu promijeniti pH otopine, jer soli morfina precipitiraju u alkalnoj sredini (npr. aminofilin, natrijeve soli barbiturata, fenitoin). Dokazana je fizikalno-kemijska nekompatibilnost otopina morfina i 5-fluorouracila (nastanak precipitata). Prije razrjeđivanja s drugom intravenskom otopinom ili kombiniranja s bilo kojim drugim lijekom treba konzultirati specijalizirane reference.

3 godine.

Lijek ne zahtijeva posebne uvjete čuvanja.

1 ml otopine za injekciju/infuziju u smeđoj staklenoj ampuli. 10 (2 x 5) ampula u PVC spremniku zaštićenom aluminijskom folijom, u kutiji.

Prije razrjeđivanja s drugom intravenskom otopinom ili kombiniranja s bilo kojim drugim lijekom treba konzultirati specijalizirane reference.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.

Ovaj lijek sadrži djelatnu tvar morfinklorid. Morfin pripada skupini lijekova koji se zovu analgetici ili "lijekovi protiv bolova".

Ovaj lijek se koristi za:

- simptomatsko uklanjanje jake boli (uključujući bol kod srčanog udara tj. infarkta miokarda), - uklanjanje dispneje (otežanog disanja) kod zatajenja lijevog srca i edema pluća,

- preanestetičku medikaciju (primjena lijekova za smanjenje stresa i umirenje prije operacijskog zahvata).

Ne smijete primjenjivati Morfinklorid Alkaloid:

- ako ste alergični na morfin, na druge fenantrenske opioide ili neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6.);

- ako imate akutnu respiratornu depresiju (depresiju disanja) ili stanja u kojima je povećani rizik od respiratorne depresije (npr. povišeni intrakranijalni tlak (povišen tlak u glavi), ozljedu glave, komu);

- ako imate žučne kolike;

- ako ste u alkoholiziranom stanju;

- ako imate stanje koje povećava rizik od nastanka paralitičkog ileusa (zapletaja crijeva), ili akutni dijareju (proljeva) koja je povezana s pseudomembranoznim kolitisom izazvanim antibioticima ili uzrokovana trovanjem (dok nije uklonjena toksična tvar);

- ako imate feokromocitom (tumor nadbubrežne žlijezde);

- ako uzimate lijek koji pripada skupini MAO inhibitora (koriste se za liječenje depresije) ili ako nije prošlo više od dva tjedna od prestanka liječenja s njima.

Upozorenja i mjere opreza Tolerancija i ovisnost

Ovaj lijek sadrži morfin, koji je opioidni lijek. Ponavljana primjena opioida može dovesti do toga da lijek bude manje učinkovit (naviknete se na njega, što se naziva tolerancija). TakoĎer, ponavljana primjena lijeka Morfinklorid Alkaloid može dovesti do ovisnosti i zlouporabe, što može rezultirati predoziranjem opasnim po život. Rizik od ovih nuspojava može se povećati uz veću dozu i dulje trajanje primjene.

Ovisnost može stvoriti osjećaj kao da više ne kontrolirate to koliko lijeka trebate uzimati ili koliko često ga trebate uzimati.

Rizik od razvoja ovisnosti razlikuje se od osobe do osobe. Možda Vam prijeti veći rizik od razvoja ovisnosti o Morfinklorid Alkaloid:

 ako ste Vi ili netko u Vašoj obitelji ikada prije zloupotrebljavali ili bili ovisni o alkoholu, lijekovima na recept ili nezakonitim drogama („ovisnost”)

 ako ste pušač

 ako ste ikada imali problema s raspoloženjem (depresija, tjeskoba ili poremećaj osobnosti) ili Vas je psihijatar liječio zbog drugih mentalnih bolesti.

Ako tijekom terapije lijekom Morfinklorid Alkaloid primijetite bilo koji od sljedećih znakova, to može biti znak da ste postali ovisni:

 imate potrebu uzimati lijek dulje nego što Vam je to savjetovao liječnik  imate potrebu uzimati veću dozu od preporučene

 uzimate lijek iz razloga zbog kojih Vam lijek nije propisan, primjerice, „kako biste ostali smireni” ili „da biste lakše zaspali”

 u nekoliko ste navrata neuspješno pokušavali prestati s uzimanjem ili kontrolirati uzimanje ovog lijeka

 kada prestanete uzimati lijek osjećate se loše, a nakon ponovnog uzimanja lijeka osjećate se bolje („simptomi ustezanja”).

Ako primijetite bilo koji od navedenih znakova, obratite se liječniku i posavjetujte se o najboljem načinu liječenja za Vas, meĎu ostalim i o tome kada je primjereno prekinuti liječenje te kako sigurno prekinuti liječenje (pogledajte dio 3. Ako prestanete primjenjivati Morfinklorid Alkaloid).

Obratite se svom liječniku ili ljekarniku prije nego primijenite Morfinklorid Alkaloid: - ako imate astmu ili teškoće s disanjem;

- ako imate nizak krvni tlak;

- ako imate upalu gušterače (pankreatitis) koja se očituje jakim bolom u trbuhu i leĎima;

- ako imate problema sa žučnim mjehurom ili ste nedavno imali operaciju žučnog mjehura ili žučnih vodova;

- ako imate upalnu bolest crijeva ili opstrukciju crijeva (otežanu prohodnost crijeva); - ako imate problema s bubrezima ili jetrom;

- ako imate smanjenu funkciju štitnjače;

- ako imate povećanu prostatu ili suženje mokraćne cijevi - stanja koja mogu dovesti do retencije urina (zadržavanje mokraće);

- ako imate miasteniju gravis (autoimuna bolest koja uzrokuje mišićnu slabost); - ako imate konvulzije (npr. epilepsiju ili epileptičke napadaje);

- ako imate poremećaj srčanog ritma (aritmiju);

- ako imate Addisonovu bolest (bolest nadbubrežnih žlijezda); - ako redovito konzumirate znatne količine alkohola;

- ako ste starije dobi ili jako iscrpljeni; - ako se lijek daje djetetu.

Obratite se svom liječniku ili ljekarniku, ako prilikom primjene lijeka Morfinklorid Alkaloid primijetite bilo koji od sljedećih simptoma:

- povećana osjetljivost na bol unatoč činjenici da uzimate povećane doze (hiperalgezija). Vaš liječnik će odlučiti trebate li promijeniti dozu ili vrstu snažnog analgetika (lijeka protiv bolova)(vidjeti dio 2.);

- slabost, umor, gubitak apetita, mučnina, povraćanje ili nizak krvni tlak. To može biti simptom nedostatne proizvodnje hormona kortizola u nadbubrežnim žlijezdama pa ćete možda morati uzimati nadomjestak hormona;

- gubitak libida, impotencija, prestanak menstruacije. To može biti uzrokovano smanjenim stvaranjem spolnog hormona;

- obratite se liječniku ako osjetite jaku bol u gornjem dijelu trbuha koja se može širiti prema leĎima, mučninu, povraćanje ili vrućicu jer to mogu biti simptomi povezani s upalom gušterače (pankreatitisom) i sustavom bilijarnog trakta.

Akutna generalizirana egzantematozna pustuloza prijavljena je povezano s liječenjem lijekom Morfinklorid Alkaloid. Simptomi se obično javljaju tijekom prvih 10 dana liječenja. Obavijestite liječnika ako su se kod Vas ikada pojavili teški kožni osip ili ljuštenje kože, mjehurići na koži i/ili ranice u ustima nakon primjenjivanja lijeka Morfinklorid Alkaloid ili drugih opioida. Prestanite primjenjivati Morfinklorid Alkaloid i odmah potražite liječničku pomoć ako primijetite bilo koji od sljedećih simptoma: pojava mjehurića, rašireno ljuštenje kože, gnojni prištići te prateća vrućica.

Poremećaji disanja povezani sa spavanjem: Morfinklorid Alkaloid može uzrokovati poremećaje disanja povezane sa spavanjem, kao što su apneja u spavanju (prekidi disanja tijekom spavanja) i hipoksemija povezana sa spavanjem (niska razina kisika u krvi). Simptomi mogu uključivati prekide disanja tijekom spavanja, buĎenje noću zbog nedostatka zraka, teškoće s održavanjem neprekinutosti sna ili prekomjernu pospanost tijekom dana. Ako Vi ili netko drugi primijeti te simptome, obratite se liječniku. Liječnik može razmotriti smanjenje doze lijeka.

Drugi lijekovi i Morfinklorid Alkaloid

Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate, nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove.

Ovaj lijek se ne smije primjenjivati istodobno s MAO inhibitorima (koriste se za liječenje depresije) kao ni unutar dva tjedna nakon prestanka liječenja s njima (vidjeti dio 2: Ne smijete primjenjivati Morfinklorid Alkaloid).

Recite svom liječniku ako uzimate:

- lijekove koji djeluju depresorno na središnji živčani sustav, npr. lijekove za anesteziju, lijekove za spavanje, lijekove za liječenje depresije, lijekove za liječenje psihijatrijskih poremećaja, lijekove protiv tjeskobe, gabapentin ili pregabalin (lijekovi za liječenje epilepsije i boli uzrokovane oštećenjem živaca (neuropatska bol)), lijekove koji sprečavaju nastanak ili ublažavaju simptome alergije;

- neke druge snažne analgetike odnosno lijekove protiv bolova (posebno ako su to lijekovi buprenorfin, nalbufin ili pentazocin);

- mišićne relaksanse (lijekove za opuštanje mišića);

- lijekove za liječenje povišenog krvnog tlaka, uključujući diuretike (lijekove koji potiču mokrenje);

- lijekove protiv povraćanja ili probavnih smetnji (npr. metoklopramid);

- cimetidin – lijek koji se koristi za liječenje čira na želucu ili dvanaesniku, slabe probave ili žgaravice;

- antikolinergički lijekovi koji djeluju opuštajuće na glatke mišiće i reguliraju brzinu otkucaja srca (npr. atropin);

- lijekove koji se koriste za sprječavanje ili liječenje proljeva; - lijekovi protiv zgrušavanja krvi (npr.varfarin);

- lijekove koji se primjenjuju u terapiji za krvne ugruške (primjerice klopidogrel, prasugrel ili tikagrelor), jer im se djelovanje može se odgoditi ili smanjiti kada se uzimaju uz opijum.

- antivirusni lijekovi (npr. zidovudin, ritonavir); - rifampicin (koristi se u liječenju tuberkuloze);

- trovafloksacin i ciprofloksacin (kinolonski antibiotici);

- naltrekson (koristi se u liječenju osoba ovisnih o alkoholu ili opioidima)

- istodobna primjena lijeka Morfinklorid Alkaloid i sedativnih lijekova kao što su benzodiazepini ili srodni lijekovi povećava rizik od pospanosti, otežanog disanja (respiratorna depresija) i kome te može biti opasna po život. Zbog toga istodobnu primjenu treba razmotriti samo ako nisu moguće druge mogućnosti liječenja. MeĎutim, ako Vam liječnik propiše kombinaciju lijeka Morfinklorid Alkaloid i sedativnih lijekova, on mora ograničiti doze i trajanje istodobne primjene. Obavijestite Vašeg liječnika o svim sedativnim lijekovima koje uzimate i strogo se pridržavajte preporuka za doziranje koje Vam je dao liječnik. Moglo bi biti korisno obavijestiti prijatelje ili rodbinu kako bi bili upoznati s prethodno navedenim znakovima i simptomima. Obratite se Vašem liječniku ako primijetite takve simptome.

Morfinklorid Alkaloid s hranom, pićem i alkoholom

Potrebno je izbjegavati konzumiranje alkohola tijekom liječenja morfinom.

Trudnoća, dojenje i plodnost

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete ovaj lijek.

Ako ste trudni, očekujete porod ili dojite, Vaš će Vam liječnik dati ovaj lijek otopinu za injekciju/infuziju samo ako smatra da je korist od liječenja veća od mogućeg rizika za plod/dijete. Ako se tijekom trudnoće dulje vrijeme primjenjuje lijek Morfinklorid Alkaloid, postoji rizik da će novoroĎenče imati simptome ustezanja (apstinencije) koje mora liječiti liječnik.

Ako dojite, Vaš će liječnik ili medicinska sestra pozorno pratiti Vaše dijete kao bi na vrijeme mogli uočiti eventualne nuspojave.

Upravljanje vozilima i strojevima

Ovaj lijek ima snažan utjecaj na mentalne i fizičke sposobnosti. Tijekom terapije ovim lijekom ne smijete upravljati vozilima i strojevima.

Morfinklorid Alkaloid sadrži natrij.

Jedna ampula (1 ml) ovog lijeka sadrži 0,001mmol (ili 0,0183 mg) natrija. Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmola (23 mg) natrija po ampuli (1 ml), tj. zanemarive količine natrija.

Ovaj lijek daje liječnik ili medicinska sestra u bolnici, putem injekcije ili infuzije. Lijek se daje u mišić, u venu ili potkožno.

Liječnik će odrediti koja Vam je doza potrebna, jer doziranje je individualno i ovisi o indikaciji, Vašem općem stanju, Vašoj dobi i tjelesnoj težini.

Prije početka liječenja i redovito tijekom liječenja liječnik će s Vama razgovarati o tome što možete očekivati od primjene lijeka Morfinklorid Alkaloid, kada i koliko dugo ga trebate uzimati, kada se trebate obratiti liječniku i kada trebate prekinuti primjenu (pogledajte takoĎer „Ako prestanete primjenjivati Morfinklorid Alkaloid“ u ovom dijelu).

Ako ste dobili više Morfinklorida Alkaloid nego što ste trebali

S obzirom na to da ćete ovaj lijek dobivati u bolnici, mala je vjerojatnost da ćete dobiti previše ili premalo lijeka, meĎutim ako ste zabrinuti zbog toga recite to Vašem liječniku ili medicinskoj sestri. Obavijestite Vašeg liječnika odmah ako primijetite bilo koji od sljedećih znakova predoziranja: smetnje disanja (disanje je znatno sporije ili slabije), plava boja kože, sužene zjenice, osjećaj izrazite pospanosti, slabost mišića, hladna i znojna koža, vrlo usporeni rad srca, pad krvnog tlaka.

Osobe koje su se predozirale mogu dobiti pneumoniju zbog udisanja sadržaja želuca nakon povraćanja ili stranog tijela, a simptomi mogu uključivati nedostatak zraka, kašalj i vrućicu.

U osoba koje su se predozirale moguće je i otežano disanje koje dovodi do nesvjestice ili čak smrti. Ako imate ove simptome, liječnik će Vam dati lijek koji se zove nalokson (specifični protulijek). Liječnik će pomno pratiti Vaše vitalne znakove i disanje i po potrebi poduzeti ostale odgovarajuće mjere liječenja.

Ako prestanete primjenjivati Morfinklorid Alkaloid

Dugotrajna primjena ovog lijeka može izazvati ovisnost o lijeku. Ako se liječenje naglo prekine mogu se pojaviti simptomi ustezanja (vidjeti dio 2: Upozorenja i mjere opreza).

Nemojte prekinuti liječenje lijekom Morfinklorid Alkaloid bez prethodnog dogovora s Vašim liječnikom. Ako želite prekinuti liječenje lijekom Morfinklorid Alkaloid, potražite savjet od Vašeg liječnika o tome kako postupno smanjiti dozu kako biste izbjegli simptome apstinencije. Simptomi apstinencije mogu uključivati: bolove u tijelu, slabost, zijevanje, znojenje, suzenje očiju,

curenje nosa i druge simptome nalik gripi, nemiran san, žmarce, ubrzani rad srca, proširene zjenice, nevoljno drhtanje (tremor), sindrom nemirnih nogu, mučninu, povraćanje, proljev, bol i grčevi u trbuhu. Psihički simptomi uključuju snažan osjećaj nezadovoljstva, tjeskobe i razdražljivost.

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se liječniku ili ljekarniku.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće pojaviti kod svakoga.

Učestalost nuspojava koje se mogu pojaviti tijekom liječenja morfinom nije poznata odnosno učestalost se ne može procijeniti na temelju dostupnih podataka.

Odmah se obratite liječniku ako primijetite nešto od sljedećeg:

- koprivnjaču, oticanje lica, jezika, ždrijela, otežano gutanje, poteškoće ili zviždanje pri disanju, otekline na šakama i stopalima, pad krvnog tlaka, omaglica ili nesvjestica. To mogu biti simptomi teške alergijske reakcije, koja može biti i opasna po život (anafilaktička reakcija, anafilaktoidna reakcija, angioedem). Uz navedene reakcije, mogu biti prisutni i znakovi blažih alergijskih reakcija npr. osip, crvenilo kože ili svrbež (vidjeti niže u tekstu);

- plitko, slabo ili usporeno disanje (respiratorna depresija), poteškoće pri disanju zbog stezanja disajnih putova (bronhospazam, dispneja) ili zbog nakupljanja tekućine u plućima (plućni edem), prestanak disanja (respiratorni arest);

- pad krvnog tlaka, promjene u srčanom ritmu, hladna, blijeda koža, nesvjestica. Ovi simptomi mogu ukazivati na ozbiljne srčane/cirkulacijske poremećaje (zatajenje cirkulacije, šok, srčani zastoj);

- snažne bolove u trbuhu sa zastojem rada crijeva (zapletaj crijeva ili proširenje debelog crijeva u bolesnika s ulceroznim kolitisom);

- zatajenje funkcije jetre;

- grčeve mišića koji zahvaćaju pojedine dijelove tijela ili cijelo tijelo (konvulzije);

- teška kožna reakcija s pojavom mjehurića, raširenim ljuštenjem kože, gnojnim prištićima te pratećom vrućicom. To može biti stanje koje se naziva akutna generalizirana egzantematozna pustuloza (AGEP).

U nastavku su navedene ostale nuspojave koje se mogu pojaviti prilikom primjene ovog lijeka.

- Hiponatremija (snižena razina natrija u krvi) zbog neodgovarajućeg lučenja ADH; smanjenje lučenja LH, TRH i ACTH uz povećano lučenje prolaktina i STH.

- Pospanost, nesanica, noćne more, sedacija, euforija (osjećaj ogromne sreće ili uzbuĎenja), disforija (loše raspoloženje), konfuzija (smetenost), agitacija (tjelesni nemir i psihička napetost), amnezija (djelomičan ili potpuni gubitak sjećanja), halucinacije (priviĎenja), psihotične reakcije, tolerancija, psihička i fizička ovisnost, sindrom ustezanja (vidjeti dio 2: Upozorenja i mjere opreza).

- Glavobolja,vrtoglavica, tremor (drhtanje), ataksija (poremećaj ravnoteže i koordinacije pokreta), mioklonus (iznenadni trzaji mišića pojedinih dijelova tijela), nistagmus (nekontrolirani titrajući pokreti očiju), hipoestezija (smanjena osjetljivost kože na dodir), parestezija (osjećaj bockanja, utrnulosti), nesvjestica, slabost, promjene tjelesne temperature, sinkopa (iznenadan, prolazan gubitak svijesti).

- Mioza (suženje zjenica), zamućenje vida, diplopija (dvoslike).

- Bradikardija (usporen rad srca), tahikardija (ubrzan rad srca), palpitacije (osjećaj lupanja srca). - Crvenilo lica, hipotenzija (pad krvnog tlaka), ortostatska hipotenzija (iznenadno, prolazno

sniženje krvnog tlaka pri ustajanju iz sjedećeg ili ležećeg položaja).

- Štucanje, rinitis (upala nosne sluznice), atelektaza (skvrčeno ili bezračno stanje dijela ili čitavih pluća koja se zbog toga ne mogu širiti), hipoksija (nedostatna količina kisika u stanicama), promjena glasa, depresija (blokada) refleksa kašljanja.

- Apneja u spavanju (prekidi disanja tijekom spavanja)

- Suha usta, anoreksija (gubitak apetita), mučnina, povraćanje, opstipacija (zatvor), usporeno pražnjenje želuca, gastroezofagealni refluks (očituje se žgaravicom), povećani tonus sfinktera (mišića zatvarača) u probavnom traktu (očituje se bolovima u trbuhu, probavnim smetnjama, zatvorom), povećani motilitet debelog crijeva u bolesnika s kroničnim ulceroznim kolitisom.

- Simptomi povezani s upalom gušterače (pankreatitisom) i sustavom bilijarnog trakta npr. jaka bol u gornjem dijelu trbuha koja se može širiti prema leĎima, mučnina, povraćanje ili vrućica;

- Smanjeno izlučivanje jetrenih i pankreasnih enzima.

- Znojenje, blaže alergijske reakcije (osip, crvenilo kože, svrbež).

- Rigiditet mišića (ukočenost), osobito respiratornih mišića (mišića potrebnih za disanje), povezan je s primjenom visokih doza.

- Oligurija (smanjeno izlučivanje mokraće), retencija urina (nemogućnost mokrenja), otežano mokrenje.

- Prolongirani (produženi) trudovi.

- Amenoreja (izostanak mjesečnice), smanjen libido (smanjenje spolnog nagona), smanjena potencija (smanjenje spolne moći), ginekomastija (povećanje dojki u muškaraca).

- Periferni edemi (oticanje ruku ili nogu), lokalna tkivna iritacija, bol i induracija (otvrdnuće) zabilježeni su nakon primjene ponovne supkutane injekcije.

- Simptomi apstinencije ili ovisnosti (za simptome vidjeti dio 3.: Ako prestanete primjenjivati Morfinklorid Alkaloid).

- Povećana osjetljivost na bol.

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti Vašeg liječnika ili ljekarnika. To uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava . Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Ljjek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenoga na pakiranju iza oznake ''EXP''. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

Lijek ne zahtijeva posebne uvjete čuvanja.

Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u očuvanju okoliša.

Što Morfinklorid Alkaloid sadrži

- Djelatna tvar je: morfinklorid.

1 ml otopine za injekciju/infuziju (1 ampula) sadrži 20 mg morfinklorida.

- Drugi sastojci su: natrijev edetat tetrahidrat, kloridna kiselina i voda za injekcije.

Kako Morfinklorid Alkaloid izgleda i sadržaj pakiranja Bistra, bezbojna do slabo žućkasta otopina.

1 ml otopine za injekciju/infuziju u smeĎoj staklenoj ampuli. 10 (2 x 5) ampula u PVC spremniku zaštićenom aluminijskom folijom, u kutiji.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvođač

Nositelj odobrenja: Alkaloid d.o.o. Slavonska avenija 6 A 10 000 Zagreb

Tel.: +385 1 63 11 920 Fax.: +385 1 63 11 922

e-mail: [email protected]

Proizvođač: ALKALOID-INT d.o.o. Šlandrova ulica 4

1231 Ljubljana – Črnuče, Slovenija

Način i mjesto izdavanja lijeka Lijek se izdaje na recept, u ljekarni.

Ova uputa je posljednji put revidirana u studenom 2023.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Morfinklorid Alkaloid 20 mg/ml otopina za injekciju/infuziju

Sljedeće informacije namijenjene su samo zdravstvenim radnicima:

Uputa za uporabu i rukovanje

Morfinklorid Alkaloid 20 mg/ml otopina za injekciju/infuziju je namijenjena za intramuskularnu, supkutanu ili intravensku primjenu. Prije razrjeĎivanja s drugom intravenskom otopinom ili kombiniranja s bilo kojim drugim lijekom treba konzultirati specijalizirane reference.

Doziranje i način primjene

Odrasli

Simptomatsko uklanjanje jake boli

Doziranje je individualno i ovisi o intenzitetu boli, općem stanju i tjelesnoj težini bolesnika. Uobičajena doza za odrasle je 10-20 mg, a primjenjuje se intramuskularno ili supkutano, 3-4 puta dnevno, ovisno o intenzitetu boli. Supkutana primjena nije pogodna u edematoznih bolesnika. Intramuskularna primjena se preporučuje ako je potrebno ponavljanje doza, budući da supkutana primjena može uzrokovati lokalnu iritaciju tkiva, bol i induraciju.

Za postizanje bržeg učinka indicirana je intravenska primjena. Uobičajena intravenska doza je 2,5-15 mg razrijeĎena s 4-5 ml vode za injekcije, a primjenjuje se polagano tijekom 4-5 minuta, 3-4 puta dnevno.

Liječenje kronične boli započinje se davanjem najmanje djelotvorne doze. Pri dugotrajnoj primjeni javlja se tolerancija na analgetički učinak lijeka, pa se doze moraju postupno povećavati.

U slučaju snažne, kronične boli lijek se može primijeniti i putem supkutane ili intravenske infuzije, uz benzodiazepinske preparate. Kontinuiranu infuziju preporučuje se započeti s 0,8 -10 mg/sat, a potom se tretira prema individualnoj potrebi i učinku (do 80-100 mg tijekom 24 sata).

Uklanjanje boli kao dopunsko liječenje akutnog infarkta miokarda

Preporučena početna doza je 1-3 mg putem polagane intravenske injekcije, u vremenskim intervalima i do 5 minuta, ako je neophodno.

Uklanjanje dispneje kod zatajenja lijevog srca i edema pluća

Preporučena doza je 0,1 do 0,15 mg/kg primijenjena kao polagana intravenska injekcija tijekom 4-5 minuta.

Preanestetička medikacija

Uobičajena doza je 10-20 mg, primijenjena intramuskularno ili supkutano 45-60 minuta prije anestezije, uz druge lijekove (atropin, skopolamin, efedrin).

Prekid liječenja

Ako se primjena opioida naglo prekine može se izazvati apstinencijski sindrom. Stoga dozu treba postupno smanjivati prije prekida liječenja.

Pedijatrijska populacija

Za postizanje analgezije, doza od 0,05-0,2 mg/kg se primjenjuje supkutano, 3-4 puta dnevno, prema potrebi. Za postizanje bržeg učinka, doza od 0,05-0,1 mg/kg se daje kao vrlo polagana intravenska injekcija, 3-4 puta dnevno. Kontinuirana intravenska ili supkutana infuzija daje se u dozi od 0,04-0,06 mg/kg/sat.

Za preanestetičku medikaciju daje se doza od 0,05-0,1 mg/kg, 45-60 minuta prije anestezije (maksimalna doza 10 mg).

Prilagođavanje doze u specifičnim skupinama bolesnika

Bolesnici s oštećenjem funkcije bubrega

U bolesnika s umjerenim zatajenjem bubrega (brzina glomerularne filtracije 10 – 50 ml/min) preporučuje se doza koja iznosi 75% od uobičajene doze u uobičajenim intervalima, dok u bolesnika s teškom bubrežnom insuficijencijom (brzina glomerularne filtracije manja od 10 ml/min) preporučuje se 50% od uobičajene doze u uobičajenim intervalima.

Bolesnici s oštećenjem funkcije jetre

U bolesnika sa zatajenjem jetre treba razmotriti prilagoĎavanje doze i/ili produljenje vremenskog intervala izmeĎu doza.

Stariji bolesnici

U starijih bolesnika preporučuje se smanjenje doze i/ili produljenje vremenskog intervala izmeĎu pojedinačnih doza, u odnosu na uobičajeno preporučeno doziranje za odrasle.

Ciljevi liječenja i prekid liječenja

Prije početka liječenja lijekom Morfinklorid Alkaloid, potrebno je u suradnji s bolesnikom dogovoriti strategiju liječenja, uključujući trajanje liječenja i ciljeve liječenja, kao i plan završetka liječenja, u skladu sa smjernicama za liječenje boli. Tijekom liječenja potreban je čest kontakt liječnika s bolesnikom kako bi se procijenila potreba za nastavkom liječenja, razmotrio prekid liječenja i, ako je potrebno, prilagodila doza. Kada bolesniku više nije potrebna terapija lijekom Morfinklorid Alkaloid, preporučuje se postupno smanjivanje doze kako bi se spriječili simptomi ustezanja. U nedostatku odgovarajuće kontrole boli, potrebno je razmotriti mogućnost razvoja hiperalgezije, tolerancije i progresije osnovne bolesti.

Trajanje liječenja

Morfinklorid Alkaloid ne smije se koristiti dulje nego što je potrebno.

Kako čuvati Morfinklorid Alkaloid Lijek ne zahtijeva posebne uvjete čuvanja.

Inkompatibilnosti

Postoje podaci da se otopina morfinklorida ne smije koristiti s lijekovima koji mogu promijeniti pH otopine, jer soli morfina precipitiraju u alkalnoj sredini (npr. aminofilin, natrijeve soli barbiturata, fenitoin). Dokazana je fizikalno-kemijska nekompatibilnost otopina morfina i 5-fluorouracila (nastanak precipitata). Prije razrjeĎivanja s drugom intravenskom otopinom ili kombiniranja s bilo kojim drugim lijekom treba konzultirati specijalizirane reference.