Diklofen® 75mg/3mL rastvor za injekciju

Ampule za intramuskularnu primenu:

Akutni bolovi, uključujući renalne kolike, egzacerbacije osteoartritisa i reumatoidnog artritisa, akutni bol u leđima, akutni giht, akutne traume i frakture i postoperativni bol.

Ampule za intravensku primenu putem infuzije:

Terapija ili prevencija postoperativnog bola u bolničkim uslovima.

Neželjena dejstva se mogu svesti na najmanju moguću meru korišćenjem najniže efikasne doze u najkraćem vremenskom periodu neophodnom za kontrolu simptoma (videti odeljak 4.4).

Odrasli:

Diklofenak, rastvor za injekciju (primenjen i.m. ili i.v.) ne treba primenjivati duže od 2 dana; ukoliko je neophodno, terapija se može nastaviti diklofenak tabletama ili supozitorijama.

Intramuskularna injekcija:

Sledeća uputstva za intramuskularnu primenu se moraju poštovati kako bi se izbeglo oštećenje nerava ili drugih tkiva na mestu primene.

Jedna ampula leka Diklofen, rastvor za injekciju, se primenjuje jednom dnevno (u teškim stanjima dva puta dnevno) intramuskularno, kao duboka intraglutealna injekcija u gornji, spoljnji kvadrant glutealne regije.

Ukoliko su neophodne dve injekcije dnevno, poželjno je da se druga injekcija daje u drugi glutealni mišić. Alternativno, jedna ampula od 75 mg može da se primeni u kombinaciji sa drugim farmaceutskim oblicima diklofenaka (tablete ili supozitorije), do maksimalne dnevne doze od 150 mg.

Renalne kolike:

Jedna ampula od 75 mg intramuskularno. Ukoliko je neophodno, sledeća ampula se može primeniti nakon 30 minuta. Maksimalna preporučena dnevna doza diklofenaka je 150 mg.

Intravenska infuzija:

Neposredno pre početka intravenske infuzije, Diklofen, rastvor za injekciju se mora razblažiti sa 100-500 mL natrijum-hlorid rastvora (0,9%) ili rastvora glukoze (5%). Oba rastvora treba puferovati rastvorom natrijum-bikarbonata (0,5 mL 8,4% ili 1 mL 4,2 %). Treba koristiti samo bistar rastvor.

Diklofen, rastvor za injekciju se ne sme davati u obliku intravenske bolus injekcije. Preporučuju se dva alternativna režima primene:

U terapiji umerenog do teškog postoperativnog bola, 75 mg treba davati u vidu kontinuirane infuzije tokom

30 minuta do 2 sata. Ukoliko je neophodno, terapija se može ponoviti posle 4-6 sati, ne prelazeći dozu od 150 mg u toku 24 sata.

U prevenciji postoperativnog bola, treba primeniti infuziju u udarnoj dozi od 25 mg do 50 mg nakon operacije tokom 15 minuta do 1 sata, nastavljajući sa kontinuiranom infuzijom od prosečno 5 mg na sat, do maksimalne dnevne doze od 150 mg.

Posebne grupe pacijenata:

Starije osobe:

Iako farmakokinetika diklofenaka nije klinički značajno izmenjena kod starijih pacijenata, nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAIL) treba sa posebnim oprezom koristiti kod ove grupe pacijenata, jer su podložniji pojavi neželjenih reakcija. Posebno se preporučuje korišćenje najniže efikasne doze kod iznemoglih starijih pacijenata ili onih sa malom telesnom masom (videti odeljak 4.4) i njihovo praćenje, zbog mogućnosti pojave gastrointestinalnog krvarenja tokom terapije NSAIL.

Kardiovaskularni i značajni kardiovaskularni faktori rizika

Diklofenak je kontraindikovan kod pacijenata sa potvrđenom kongestivnom srčanom insuficijencijom (NYHA klasa II-IV), ishemijskim oboljenjem srca, perifernim arterijskim oboljenjem i/ili cerebrovaskularnim oboljenjem (videti odeljak 4.3 Kontraindikacije).

Pacijenti sa kongestivnim srčanim oboljenjem (NYHA klasa I) ili značajnim faktorima rizika za kardiovaskularne bolesti mogu primati diklofenak tek nakon pažljive procene. Budući da se kardiovaskularni rizik pri primeni diklofenaka povećava sa povećanjem doze i dužom primenom leka, potrebno je primeniti najnižu efektivnu dnevnu dozu u najkraćem mogućem periodu (videti odeljak 4.4).

Oštećenje funkcije bubrega:

Diklofenak je kontraindikovan kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljak 4.3). Nisu sprovedene specifične studije kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, pa nije moguće dati posebne preporuke za prilagođavanje doze kod ovih pacijenata. Preporučuje se oprez prilikom primene diklofenaka pacijentima sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Oštećenje funkcije jetre:

Diklofenak je kontraindikovan kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 4.3). Nisu sprovedene specifične studije kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre, pa nije moguće dati posebne preporuke za prilagođavanje doze kod ovih pacijenata. Preporučuje se oprez prilikom primene diklofenaka pacijentima sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Pedijatrijska populacija:

Primena leka Diklofen, rastvor za injekcije, se ne preporučuje kod dece. Maksimalna preporučena dnevna doza diklofenaka je 150 mg.

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka navedenih u odeljku 6.1,
• Aktivni, gastrični ili intestinalni ulkus, krvarenje ili perforacija,
• Gastrointestinalno krvarenje ili perforacija u istoriji bolesti, povezani sa prethodnom upotrebom NSAIL,
• Aktivni ili rekurentni peptički ulkus/krvarenje u istoriji bolesti (dve ili više jasnih epizoda dokazane ulceracije ili krvarenja),
• Poslednji trimestar trudnoće (videti odeljak 4.6),
• Insuficijencija jetre,
• Insuficijencija bubrega,
• Dijagnostikovana kongestivna srčana insuficijencija (NYHA II-IV), ishemijska bolest srca, periferna arterijska bolest i/ili cerebrovaskularna bolest,
• Kao i drugi NSAIL, diklofenak je takođe kontraindikovan kod pacijenata kod kojih je nakon primene ibuprofena, acetilsalicilne kiseline ili drugih NSAIL, došlo do pojave napada astme, angioedema, urtikarije ili akutnog rinitisa.

Specifične kontraindikacije povezane sa intravenskom primenom:

• Istovremena upotreba NSAIL ili antikoagulanasa (uključujući male doze heparina),
• Hemoragijska dijateza u istoriji bolesti, potvrđeno ili suspektno cerebrovaskularno krvarenje u anamnezi,
• Operacije povezane sa visokim rizikom od krvarenja,
• Astma u istoriji bolesti,
• Umereno ili teško oštećenje funkcije bubrega (kreatinin u serumu >160 mikromola/L),
• Hipovolemija ili dehidratacija bilo kog uzroka.

Opšta upozorenja

Neželjena dejstva se mogu svesti na najmanju moguću meru korišćenjem najniže efikasne doze u najkraćem vremenskom periodu neophodnom za kontrolu simptoma (videti odeljak 4.2, kao i gastrointestinalni i kardiovaskularni rizik u nastavku teksta).

Istovremenu upotrebu diklofenaka sa sistemskim NSAIL, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze- 2, treba izbegavati zbog odsustva bilo kakvog dokaza koji ukazuje na pretnosti sinergizma, a postojanja mogućeg rizika od dodatnih neželjenih dejstava (videti odeljak 4.5).

Na osnovu elementarnih medicinskih podataka, oprez je potreban kod starijih osoba. Posebno se preporučuje korišćenje najniže efikasne doze kod iznemoglih starijih pacijenata ili kod onih sa malom telesnom masom (videti odeljak 4.2).

Kao i kod upotrebe drugih NSAIL, uključujući diklofenak, može doći do pojave alergijskih reakcija kao što su anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije, i bez predhodne izloženosti leku (videti odeljak 4.8). Reakcije preosetljivosti takođe mogu preći u Kounisov sindrom, ozbiljnu alergijsku reakciju koja može rezultirati infarktom miokarda. Simptomi takvih reakcija mogu da uključuju bol u grudima koji se javlja u vezi sa alergijskom reakcijom na diklofenak.

Kao i drugi NSAIL, diklofenak može da maskira znake i simptome infekcije, zbog svojih farmakodinamskih svojstava.

Treba se striktno pridržavati uputstava za intramuskularno ubrizgavanje kako bi se izbegla neželjena dejstva na mestu ubrizgavanja, koji mogu dovesti do slabosti mišića, paralize mišića, hipoestezije i nekroze mesta ubrizgavanja.

Gastrointestinalna dejstva

Gastrointestinalno krvarenje (hematemeza, melena), ulceracija ili perforacija koje mogu biti fatalne, su prijavljene sa svim NSAIL, uključujući diklofenak i mogu da nastanu u bilo koje vreme tokom terapije, sa ili bez upozoravajućih simptoma ili prethodnom pojavom ozbiljnih gastrointestinalnih neželjenih događaja u istoriji bolesti. Mogu imati mnoge ozbiljne posledice kod starijih osoba. Ukoliko za vreme primene diklofenaka dođe do gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracije, treba obustaviti primenu leka.

Kao i sa svim ostalim NSAIL, uključujući diklofenak, neophodan je strog medicinski nadzor i poseban oprez pri propisivanju diklofenaka pacijentima sa simptomima koji ukazuju na gastrointestinalne poremećaje ili kod kojih u anamnezi postoje podaci o gastričnim ili intestinalnim ulceracijama, krvarenju ili perforaciji (videti odeljak 4.8). Rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ulceracija ili perforacija se povećava sa povećanjem doza NSAIL, uključujući diklofenak, kao i kod pacijenata sa ulkusom u istoriji bolesti, posebno ukoliko je bio praćen komplikacijama u vidu hemoragije ili perforacije.

Kod starijih osoba postoji povećan rizik od pojave neželjenih reakcija na NSAIL, naročito gastrointestinalnog krvarenja i perforacije, koje mogu biti fatalne (videti odeljak 4.2).

U cilju smanjenja rizika od gastrointestinalne toksičnosti kod pacijenata sa ulkusom u istoriji bolesti, posebno ako je praćen komplikacijama u vidu hemoragije ili perforacije, kao i kod starijih osoba, terapiju treba započeti i održavati najnižom efikasnom dozom.

Kod ovih pacijenata, kao i kod pacijenata kod kojih je neophodna istovremena upotreba lekova koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu u malim dozama ili lekova koji mogu povećati rizik od gastrointestinalnih poremećaja treba razmotriti kombinovanu terapiju sa protektivnim lekovima (npr. misoprostol ili inhibitori protonske pumpe) (videti odeljak 4.5).

Pacijente sa gastrointestinalnom toksičnošću u istoriji bolesti, naročito ukoliko su to starije osobe, treba savetovati da prijave bilo koje neuobičajene abdominalne simptome (posebno gastrointestinalno krvarenje). Preporučuje se oprez kod pacijenata koji istovremeno primaju lekove koji mogu povećati rizik od ulceracije ili krvarenja, kao što su sistemski kortikosteroidi, antikoagulantni lekovi kao što je varfarin, selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) ili antiagregacioni lekovi kao što je acetilsalicilna kiselina (videti odeljak 4.5).

Preporučuje se pažljiv medicinski nadzor i oprez kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom ili Crohn-ovom bolešću, jer može doći do pogoršanja ovih oboljenja (videti odeljak 4.8).

NSAIL, uključujući diklofenak, mogu biti povezani sa povećanim rizikom od curenja gastrointestinalnih anastomoza. Preporučuje se strog medicinski nadzor i oprez kada se diklofenak koristi nakon gastrointestinalne hirurgije.

Dejstva na jetru:

Potrebno je pažljivo praćenje pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre kojima se propisuje diklofenak, jer se njihovo stanje može pogoršati.

Kao i kod drugih NSAIL, uključujući diklofenak, može doći do porasta vrednosti jednog ili više enzima jetre. Tokom produžene terapije diklofenakom, redovno praćenje pokazatelja funkcije jetre se preporučuje kao mera opreza.

Ukoliko se neuobičajene vrednosti enzima jetre održavaju ili rastu, postoje klinički znaci ili simptomi oštećenja funkcije jetre ili nastaju druge reakcije (eozinofilija, osip), primenu diklofenaka treba prekinuti. Hepatitis se može javiti tokom primene diklofenaka i bez prodromalnih simptoma.

Oprez je potreban kod pacijenata sa hepatičkom porfirijom, s obzirom da primena diklofenaka može indukovati napad.

Dejstva na bubrege:

S obzirom da nakon primene NSAIL, uključujući diklofenak, može doći do retencije tečnosti i pojave edema, preporučuje se poseban oprez kod pacijenata sa oštećenom funkcijom srca ili bubrega, hipertenzijom u istoriji bolesti, starijih osoba, pacijenata na istovremenoj terapiji diureticima ili lekovima koji mogu značajno da utiču na funkciju bubrega i pacijenata sa značajnim smanjenjem volumena ekstracelularne tečnosti bilo kog uzroka, npr. pre ili posle velikih hirurških zahvata (videti odeljak 4.3). U ovakvim slučajevima se pri primeni diklofenaka, kao mera predostrožnosti preporučuje praćenje bubrežne funkcije. Poremećaj bubrežne funkcije je najčešće reverzibilan nakon prekida primene diklofenaka.

Dejstva na kožu:

Kao i kod upotrebe drugih NSAIL, veoma retko i tokom primene diklofenaka može doći do pojave ozbiljnih, ponekad fatalnih promena na koži, uključujući eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnson-ov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu (videti odeljak 4.8). Izgleda da najveći rizik postoji na početku terapije, u većini slučajeva početak ovih reakcija je u toku prvog meseca terapije. Ukoliko dođe do pojave osipa na koži, lezija sluzokože ili drugih znakova preosetljivosti, terapiju diklofenakom treba odmah prekinuti.

SLE (engl. systemic lupus erythematosus) i mešovita bolest vezivnog tkiva:

Kod pacijenata sa SLE i mešovitom bolešću vezivnog tkiva može biti povećan rizik od aseptičnog meningitisa (videti odeljak 4.8).

Kardiovaskularna i cerebrovaskularna dejstva:

Kod pacijenata sa kongestivnom srčanom isuficijencijom (NYHA-I) i pacijenata koji imaju značajne faktore rizika za nastanak kardiovaskularnih događaja (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes melitus, pušenje), terapiju diklofenakom treba započeti tek nakon pažljive procene.

S obzirom da se kardiovaskularni rizik može povećati sa povećanjem doze i trajanja terapije, diklofenak treba primenjivati u najnižim efikasnim dozama i u najkraćem vremenskom periodu. Potrebu pacijenta za simptomatskom terapijom, kao i odgovor na terapiju, treba periodično ponovo proceniti.

Odgovarajuće praćenje i medicinsko savetovanje su neophodni kod pacijenata sa hipertenzijom i/ili blagom do umerenom kongestivnom srčanom insuficijencijom (NYHA-I) u anamnezi, jer su retencija tečnosti i edem prijavljeni tokom terapije NSAIL, uključujući i diklofenak.

Klinička ispitivanja i epidemiološki podaci ukazuju da primena diklofenaka, posebno u visokim dozama (150 mg na dan) i tokom dugotrajne terapije, može biti povezana sa povećanjem rizika od arterijskih trombotičkih događaja (npr. infarkta miokarda ili moždanog udara).

Pacijenti treba da ostanu na oprezu zbog znakova i simptoma ozbiljnih arteriotrombotičnih događaja (npr. bol u grudima, otežano disanje, slabost, nerazgovetan govor), koji se mogu javiti bez upozorenja. Pacijente treba upozoriti da se u slučaju takvog događaja odmah jave lekaru.

Hematološka dejstva:

Kod duže primene diklofenaka, kao i drugih NSAIL, preporučuje se redovno praćenje krvne slike. Diklofenak može reverzibilno da inhibira agregaciju trombocita (videti Antikoagulansi u odeljku 4.5). Preporučuje se oprezno praćenje pacijenata sa poremećajima hemostaze, sklonošću ka krvarenju ili hematološkim poremećajima.

Postojeća astma:

Kod pacijenata sa astmom, sezonskim alergijskim rinitisom, otokom nazalne sluzokože (npr. nazalnim polipima), hroničnom opstruktivnom bolešću pluća ili hroničnim infekcijama respiratornog trakta (naročito ukoliko su povezane sa simptomima sličnim alergijskom rinitisu), je češća pojava neželjenih reakcija na NSAIL, kao što su egzacerbacija astme (tzv. astma usled intolerancije na analgetike/astma uzrokovana analgeticima), Quincke-ov edem ili urtikarija, nego kod ostalih pacijenata. Iz tog razloga je kod ovih pacijenata potreban poseban oprez (spremnost da se brzo reaguje). Ovo se odnosi i na pacijente koji su alergični na druge supstance, npr. sa promenama na koži, pruritusom ili urtikarijom.

Kao i drugi lekovi koji inhibiraju aktivnost prostaglandin sintetaze, diklofenak-natrijum i drugi NSAIL mogu precipitirati bronhospazam ukoliko se primenjuju kod pacijenata koji boluju od bronhijalne astme ili je imaju u anamnezi.

Plodnost kod žena:

Primena diklofenaka može uticati na plodnost žena i ne preporučuje se kod žena koje pokušavaju da zatrudne. Kod žena koje mogu imati poteškoće sa začećem ili koje se podvrgavaju ispitivanjima steriliteta, treba razmotriti obustavu primene diklofenaka (videti odeljak 4.6).

Pomoćne supstance sa potvrđenim dejstvom

Ovaj lek sadrži benzilalkohol, koji može izazvati alergijske reakcije. Primenjujte ovaj lek sa oprezom kod pacijenata koji imaju bolest jetre ili bubrega ili ako je u pitanju trudnica ili dojilja. Velike količine benzilalkohola koje se mogu nakupiti u telu mogu izazvati metaboličku acidozu.

Ovaj lek sadrži propilenglikol. Propilenglikol može uzrokovati alkoholu slične simptome.

Lek Diklofen sadrži natrijum-metabisulfit (E223), koji retko može izazvati teške hipersenzitivne reakcije i bronhospazam.

Lek Diklofen sadrži približno 5,61 mg (0,24 mmol) natrijuma po dozi, odnosno suštinski je bez natrijuma.

Navedene interakcije obuhvataju one koje su primećene pri upotrebi diklofenaka u obliku gastrorezistentnih tableta i/ili drugih farmaceutskih oblika diklofenaka.

Litijum: pri istovremenoj primeni, diklofenak može da utiče na porast koncentracija litijuma u plazmi. Preporučuje se praćenje vrednosti litijuma u serumu.

Digoksin: pri istovremenoj primeni, diklofenak može da utiče na porast koncentracija digoksina u plazmi. Preporučuje se praćenje vrednosti digoksina u serumu.

Diuretici i antihipertenzivni lekovi: pri istovremenoj primeni diklofenaka, kao i drugih NSAIL, sa diureticima i antihipertenzivnim lekovima (npr. beta-blokatori, ACE inhibitori) može da se smanji njihovo antihipertenzivno dejstvo putem inhibicije sinteze vazodilatatornih prostaglandina.

Zbog toga se preporučuje oprez prilikom njihove istovremene primene i periodično praćenje krvnog pritiska, naročito kod starijih osoba. Pacijenti treba da budu adekvatno hidrirani, pri čemu se preporučuje praćenje bubrežne funkcije na početku lečenja i periodično nakon toga, naročito prilikom istovremene primene sa diureticima i ACE inhibitorima, zbog povećanog rizika od nefrotoksičnosti.

Lekovi za koje se zna da izazivaju hiperkalijemiju: istovremena primena lekova kao što su diuretici koji štede kalijum, ciklosporin, takrolimus ili trimetoprim može dovesti do porasta koncentracija kalijuma u serumu, zbog čega se preporučuje njegovo kontrolisanje (videti odeljak 4.4).

Antikoagulansi i inhibitori agregacije trombocita: preporučuje se oprez pri istovremenoj primeni zbog povećanog rizika od krvarenja (videti odeljak 4.4). Iako da klinička ispitivanja nisu pokazala da diklofenak utiče na aktivnost antikoagulantnih lekova, prijavljeni su izolovani slučajevi povećanog rizika od hemoragije kod pacijenata koji su istovremeno primali diklofenak i antikoagulantne lekove (videti odeljak 4.4). Zbog toga se kod ovih pacijenata savetuje pažljivo praćenje, kako bi se otklonila svaka sumnja o eventualnoj potrebi za promenom doze antikoagulanasa. Kao i drugi NSAIL, diklofenak u velikim dozama može reverzibilno da inhibira agregaciju trombocita.

Ostali NSAIL, uključujući selektivne inhibitore cikloooksigenaze-2 i kortikosteroidi: istovremena primena diklofenaka i drugih NSAIL ili kortikosteroida može da poveća rizik od gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracija. Treba izbegavati istovremenu primenu dva ili više nesteroidnih antiinflamatornih lekova (videti odeljak 4.4).

Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (engl. selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI): istovremena primena SSRI može povećati rizik od gastrointestinalnog krvarenja (videti odeljak 4.4). Antidijabetici: kliničke studije su pokazale da diklofenak može da se primenjuje zajedno sa oralnim antidijabeticima bez uticaja na njihovo kliničko dejstvo. Međutim, prijavljeni su izolovani slučajevi hipoglikemije i hiperglikemije pri istovremenoj primeni oralnih antidijabetika i diklofenaka, gde je bilo neophodno korigovati dozu oralnih antidijabetika. Zbog toga se kao mera opreza preporučuje praćenje vrednosti glukoze u krvi tokom istovremene terapije.

Metotreksat: diklofenak može inhibirati tubularni renalni klirens metotreksata i na taj način povećati koncentracije metotreksata. Preporučuje se oprez ukoliko se NSAIL, uključujući diklofenak, primenjuju unutar 24 sata pre uzimanja metotreksata, jer može doći do porasta koncentracija metotreksata u krvi i povećanja njegove toksičnosti. Prijavljeni su slučajevi ozbiljne toksičnosti pri primeni metotreksata i NSAIL, uključujući diklofenak, u razmaku manjem od 24 sata. Ova interakcija je posledica akumulacije metotreksata usled oštećenja renalne ekskrecije zbog prisustva NSAIL.

Ciklosporin: diklofenak, kao i drugi NSAIL, može da poveća nefrotoksičnost ciklosporina usled dejstva na prostaglandine bubrega. Zbog toga se preporučuje primena manjih doza diklofenaka kod pacijenata koji istovremeno primaju ciklosporin.

Takrolimus: moguć je povećan rizik od nefrotoksičnosti kada se NSAIL daju istovremeno sa takrolimusom. To može biti posredovano antiprostaglandinskim dejstvom NSAIL i inhibitora kalcineurina u bubrezima.

Hinolonski antibakterijski lekovi: kao posledica interakcije između hinolona i NSAIL mogu se javiti konvulzije. One mogu da se jave kod pacijenata sa ili bez prethodnih epileptičkih napada ili konvulzija. Zbog toga se preporučuje oprez prilikom primene hinolonskih antibiotika kod pacijenata koji su već na terapiji NSAIL.

Fenitoin: pri istovremenoj primeni fenitoina sa diklofenakom, preporučuje se praćenje koncentracija fenitoina u plazmi, zbog očekivanog povećanja izloženosti fenitoinu.

Holestipol i holestiramin: ovi lekovi mogu indukovati odlaganje ili smanjiti resorpciju diklofenaka. Zbog toga se preporučuje da se diklofenak daje bar jedan sat pre ili 4 – 6 sati nakon primene holestipola/holestiramina.

Kardiotonični glikozidi: istovremena primena kardiotoničnih glikozida i NSAIL kod pacijenata može dovesti do egzacerbacije srčane insuficijencije, smanjenja glomerularne filtracije i povećanja koncentracija glikozida u plazmi.

Mifepriston: NSAIL ne treba da se primenjuju 8 - 12 dana nakon primene mifepristona, jer mogu da oslabe njegovo dejstvo.

Snažni inhibitori CYP2C9: preporučuje se oprez prilikom istovremenog propisivanja diklofenaka sa snažnim inhibitorima CYP2C9 (kao što je vorikonazol), jer može doći do značajnog povećanja maksimalnih koncentracija u plazmi i izloženosti diklofenaku usled inhibicije metabolizma diklofenaka.

Trudnoća

Inhibicija sinteze prostaglandina može nepovoljno da utiče na trudnoću i/ili embriofetalni razvoj. Podaci iz epidemioloških studija ukazuju na postojanje povećanog rizika od pobačaja i/ili srčanih malformacija i gastroshize nakon primene inhibitora sinteze prostaglandina u ranoj trudnoći. Apsolutni rizik od kardiovaskularnih malformacija je bio povećan sa manje od 1% na otprilike 1,5%.

Smatra se da rizik raste sa povećanjem doze i dužine trajanja terapije. Kod eksperimentalnih životinja, primena inhibitora sinteze prostaglandina je rezultirala povećanjem pre- i postimplantacionih gubitaka i embriofetalnog letaliteta.

Pored toga, povećana incidenca različitih malformacija, uključujući kardiovaskularne, prijavljena je kod životinja kojima je davan inhibitor sinteze prostaglandina tokom perioda organogeneze. Ukoliko se diklofenak primenjuje kod žena koje pokušavaju da zatrudne ili za vreme prvog trimestra trudnoće, treba primeniti najmanju dozu i trajanje terapije svesti na minimum.

Tokom trećeg trimestra trudnoće, svi inhibitori sinteze prostaglandina kod fetusa mogu prouzrokovati:

• kardiopulmonalnu toksičnost (sa preranim zatvaranjem ductus arteriosus-a i pulmonalnom hipertenzijom),
• poremećaj funkcije bubrega koji može progredirati do renalne insuficijencije sa oligohidramnionom.

Kod majke i neonatusa, na kraju trudnoće može doći do:

• mogućeg produženja vremena krvarenja, antiagregacionog dejstva koje se može javiti čak i pri veoma niskim dozama,
• inhibicije kontrakcija uterusa koja rezultira odloženim ili produženim porođajem.

Posledično, primena diklofenaka je kontraindikovana u trećem trimestru trudnoće.

Dojenje

Kao i drugi NSAIL, diklofenak se u malim količinama izlučuje u majčino mleko. Iz tog razloga, da bi se izbegla neželjena dejstva na novorođenče, ne preporučuje se primena diklofenaka tokom perioda dojenja (videti odeljak 5.2).

Plodnost kod žena

Kao i drugi NSAIL, diklofenak može negativno da utiče na plodnost kod žena, i ne preporučuje se njegova primena kod žena koje pokušavaju da zatrudne. Kod žena koje imaju poteškoća da zatrudne ili su podvrgnute ispitivanjima steriliteta, treba razmotriti prestanak primene diklofenaka.

Videti odeljak 4.4 deo Plodnost kod žena.

Pacijentima kod kojih se tokom primene NSAIL jave smetnje vida, vrtoglavica, vertigo, somnolencija, poremećaji centralnog nervnog sistema, pospanost ili zamor, treba savetovati da ne upravljaju vozilima, niti da rukuju mašinama.

Neželjene reakcije su klasifikovane prema učestalosti na sledeći način: veoma često (> 1/10), često (≥ 1/100 do < 1/10), povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100), retko (≥ 1/10000 do < 1/1000), veoma retko (< 1/10000), nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Sledeća neželjena dejstva uključuju prijave prilikom kratkotrajne ili dugotrajne primene leka.

Tabela 1

* Učestalost odražava podatke dugotrajnog lečenja visokom dozom (150 mg / dan).

Klinička ispitivanja i epidemiološki podaci dosledno ukazuju da upotreba diklofenaka, posebno u visokim dozama (150 mg na dan) i u dužem vremenskom periodu, povećava rizik od pojave arterijskih trombotičkih događaja (na primer infarkt miokarda ili moždani udar) (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: [email protected]

Simptomi

Ne postoji tipična klinička slika predoziranja diklofenakom. Simptomi predoziranja mogu biti glavobolja, mučnina, povraćanje, epigastrični bol, gastrointestinalno krvarenje, dijareja, vrtoglavica, dezorijentacija, ekscitacija, koma, pospanost, tinitus, nesvestica ili konvulzije. Kod teškog trovanja može doći do akutne bubrežne insuficijencije i oštećenja jetre.

Terapijske mere

Lečenje akutnog predoziranja sa NSAIL, uključujući diklofenak, sastoji se obično od suportivnih mera i simpomatske terapije. Suportivne mere i simpromatska terapija koriste se kod komplikacija kao što su hipotenzija, renalna insuficijencija, konvulzije, gastrointestinalni poremećaji i respiratorna depresija.

Posebne mere kao što su forsirana diureza, dijaliza i hemoperfuzija verovatno neće biti od pomoći u uklanjanju NSAIL uključujući diklofenak, zbog visokog stepena vezivanja za proteine plazme i ekstenzivnog metabolizma.

Farmakoterapijska grupa: Nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski lekovi; derivati sirćetne kiseline i srodne supstance

ATC šifra: M01AB05

Mehanizam dejstva

Diklofenak je nesteroidni lek sa izraženim analgetičkim/antiinflamatornim dejstvom. On je inhibitor prostaglandin sintetaze (ciklo-oksigenaze). Diklofenak-natrijum in vitro ne suprimira biosintezu proteoglikana u hrskavici pri koncentracijama ekvivalentnim onim koje se postižu kod ljudi. Kada se primenjuje istovremeno sa opioidima u terapiji postoperativnog bola, diklofenak značajno smanjuje potrebu za opioidima.

Nakon primene 75 mg diklofenaka u obliku intramuskularne injekcije, resorpcija počinje odmah, a maksimalne koncentracije u plazmi se postižu za oko 20 min i iznose 2,558 ± 0,968 mikrogram/mL (2,5 mikrograma/mL  8 mikromola/L). Resorbovana količina je u linearnoj korelaciji sa veličinom primenjene doze.

Intravenska infuzija: kada se 75 mg diklofenaka primeni u obliku intravenske infuzije tokom 2 sata, srednja vrednost maksimalne koncentracije leka u plazmi iznosi 1,875 ± 0,436 mikrograma/mL (1,9 mikrogram/mL

 5,9 mikromola/L). Kraće infuzije dovode do viših maksimalnih koncentracija u plazmi, dok duže trajanje infuzije daje plato koncentracije proporcionalne brzini infuzije posle 3 do 4 sata. Ovo je u suprotnosti sa brzim padom koncentracija u plazmi uočenim posle postizanja maksimalnih koncentracija nakon oralne, rektalne ili i.m. primene.

Bioraspoloživost

Površina ispod krive (PIK) nakon intramuskularne ili intravenske primene je oko dva puta veća nego nakon oralne ili rektalne primene, zbog izostanka metabolizma prvog prolaska kroz jetru.

Distribucija

Diklofenak se vezuje 99,7% za proteine plazme, najvećim delom za albumin (99,4%).

Diklofenak prodire u sinovijalnu tečnost, gde se maksimalne koncentracije postižu 2-4 sata nakon postizanja maksimalnih vrednosti u plazmi. Prividno poluvreme eliminacije iz sinovijalne tečnosti iznosi 3-6 sati. Dva sata nakon postizanja maksimalne vrednosti u plazmi, koncentracije aktivne supstance su već više u sinovijalnoj tečnosti nego u plazmi, i ostaju više do 12 sati.

Diklofenak je u malim koncentracijama (100 nanograma/mL) detektovan u majčinom mleku kod jedne dojilje. Procenjena količina koju unese odojče putem majčinog mleka iznosi oko 0,03 mg/kg/dnevno (videti odeljak 4.6).

Biotransformacija

Biotransformacija diklofenaka se odvija manjim delom glukuronidacijom intaktnog molekula, a najvećim delom pojedinačnom i višestrukom hidroksilacijom i metoksilacijom, što ima za rezultat formiranje nekoliko fenolnih metabolita koji se najvećim delom konvertuju u konjugate glukuronida. Dva fenolna metabolita su biološki aktivna, ali u mnogo manjem stepenu nego diklofenak.

Eliminacija

Ukupni sistemski klirens diklofenaka u plazmi iznosi 263 ± 56 mL/min (srednja vrednost ± SD). Terminalno poluvreme eliminacije iz plazme iznosi 1-2 sata. Četiri metabolita, uključujući i dva aktivna, takođe imaju kratko poluvreme eliminacije iz plazme, koje iznosi 1-3 sata.

Oko 60% primenjene doze se izlučuje urinom u obliku glukuronidnih konjugata intaktnog molekula i njegovih metabolita, koji su takođe većim delom konvertovani u glukuronidne konjugate. Manje od 1% se izlučuje u nepromenjenom obliku. Preostali deo doze se eliminiše u obliku metabolita preko žuči i fecesa.

Posebne kategorije pacijenata

Starije osobe: nisu uočene značajne razlike u resorpciji, metabolizmu i izlučivanju koje bi bile zavisne od životne dobi, osim što je kod 5 starijih pacijenata, nakon i.v infuzije u trajanju od 15 minuta, zabeleženo povećanje koncentracije u plazmi za 50% u odnosu na očekivane vrednosti kod mladih zdravih osoba.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega: kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega ne dolazi do akumulacije nepromenjene aktivne supstance pri primeni jedne doze, ukoliko se primenjuje prema uobičajenom režimu doziranja. Kod klirensa kreatinina < 10 mL/min, ravnotežne koncentracije hidroksi metabolita u plazmi su oko 4 puta veće nego kod zdravih osoba. Ipak, metaboliti se u potpunosti izlučuju putem žuči.

Pacijenti sa oboljenjem jetre: kod pacijenata sa hroničnim hepatitisom ili nekompenzovanom cirozom jetre, kinetika i metabolizam diklofenaka su isti kao kod pacijenata bez oboljenja jetre.

Relevantni podaci su uključeni u druge odeljke Sažetka karakteristika leka.

Benzilalkohol; propilenglikol;

natrijum-metabisulfit (E223); manitol;

natrijum-hidroksid; voda za injekcije.

Rastvor za injekciju za intramuskularnu ili intravensku upotrebu ne treba mešati sa drugim rastvorima za injekciju.

3 godine.

Rastvor za injekciju upotrebiti odmah nakon otvaranja.

Čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju. Za uslove čuvanja nakon otvaranja videti odeljak 6.3.

Unutrašnje pakovanje leka je ampula izrađena od bezbojnog, neutralnog stakla, hidrolitičke otpornosti tip I sa belim keramičkim prstenom.

Spoljašnje pakovanje leka je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 ampula sa po 3 mL rastvora za injekciju u plastičnom ulošku i Uputstvo za lek.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.

Diklofenak-natrijum, aktivna supstanca leka Diklofen, pripada grupi lekova koji se zovu nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL). NSAIL smanjuju bol i zapaljenje.

Intramuskularna injekcija se koristi u lečenju akutnih bolova, uključujući bolove u bubregu, pogoršanje osteoartritisa (nezapaljenjsko degenerativno oboljenje zglobova) i reumatoidnog artritisa (hronično zapaljenje zglobova), akutni bol u leđima, akutni giht, akutne traume i prelome i bol posle operacije.

Lek Diklofen se može dati u obliku injekcije u mišić ili spore infuzije u venu. Intravenska infuzija se koristi u bolničkim uslovima radi sprečavanja ili lečenja bola posle operacije.

Primena leka Diklofen, rastvor za injekciju se ne preporučuje kod dece.

• ako ste alergični (preosetljivi) na diklofenak-natrijum ili bilo koji drugi NSAIL, ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (videti odeljak 6). Znaci preosetljivosti uključuju otok lica i jezika (angioedem), probleme sa disanjem, bol u grudima, curenje iz nosa, osip na koži ili bilo koje druge reakcije alergijskog tipa,
• ako imate ili ste nekada imali čir na želucu (gastrični ulkus) ili dvanaestopalačnom crevu (peptički ulkus) ili krvarenje iz digestivnog trakta (uključujući krv u povraćenom sadržaju, krvarenje prilikom pražnjenja creva, svežu krv u stolici ili stolicu boje katrana),
• ako ste imali krvarenje ili perforaciju želuca ili creva nakon korišćenja drugih NSAIL,
• ako ste trudni duže od 6 meseci (poslednji trimestar trudnoće),
• ako imate tešku insuficijenciju (slabost) jetre, bubrega ili srca,
• kao i prilikom upotrebe drugih NSAIL, diklofenak se ne sme koristiti kod pacijenata kod kojih su se napadi astme, angioedem, koprivnjača ili akutno zapaljenje sluzokože nosa javljali nakon upotrebe ibuprofena, acetilsalicilne kiseline ili nekog drugog nesteroidnog antiinflamatornog leka.
• ako Vam je utvrđena bolest srca (npr. kongestivna srčana insuficijencija (srčana slabost) (NYHA II- IV), ishemijska bolest srca (smanjen dotok kiseonika u srčani mišić) ili periferna arterijska bolest (problemi sa cirkulacijom krvi u krvnim sudovima nogu i stopala)) i/ili cerebrovaskularna bolest (problemi sa cirkulacijom u krvnim sudovima mozga).

Specifične kontraindikacije za lek Diklofen povezane sa intravenskom primenom:

• istovremena upotreba NSAIL ili antikoagulanasa-lekova protiv zgrušavanja krvi (uključujući male doze heparina),
• sklonost ka krvarenju u istoriji bolesti, prisustvo ili sumnja na cerebrovaskularno krvarenje u anamnezi,
• operacije povezane sa visokim rizikom od krvarenja,
• astma u anamnezi,
• umereno ili teško oštećenje funkcije bubrega,
• hipovolemija (smanjena zapremina krvi u cirkulaciji) ili dehidratacija (gubitak tečnosti) bilo kog uzroka.

Kada uzimate lek Diklofen, posebno vodite računa:

• ako imate ili ste imali bilo koje oboljenje želuca ili creva (npr. čir ili krvarenje), uključujući ulcerozni kolitis i Chron-ovu bolest, Vaš lekar će redovno kontrolisati Vaše stanje,
• ako imate oštećenje funkcije bubrega ili jetre,
• ako ste dehidrirani iz bilo kog razloga npr. pre ili nakon velike hirurške intervencije,
• ako ste osoba starije životne dobi,
• ako imate bolest pod nazivom porfirija (genetski poremećaj metabolizma),
• ako imate astmu, alergijski rinitis (zapaljenje sluzokože nosa, praćeno pojačanom sekrecijom), otok sluzokože nosa (npr. polipi u nosu), druge probleme sa disanjem (kao što je hronična opstruktivna bolest pluća ili hronična infekcija respiratornog trakta),
• ako dojite,
• ako imate bilo koji poremećaj krvi ili sklonost ka krvarenju, Vaš lekar će tražiti redovne analize krvi,
• ako imate sistemski eritemski lupus - SLE (sistemsku bolest vezivnog tkiva) ili neko slično oboljenje,
• ako ste nekada imali alergijske reakcije, uključujući anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije,
• ako imate problema sa srcem ili ste imali moždani udar (šlog), ili mislite da imate povećan rizik za njihovu pojavu (npr. ako imate povišen krvni pritisak, dijabetes (šećerna bolest), povišene vrednosti triglicerida i/ili holesterola ili ako ste pušač),
• ako pokušavate da ostanete u drugom stanju, jer diklofenak može imati uticaj na plodnost žena.

Ukoliko se bilo šta od gore navedenog odnosi na Vas (ili niste sigurni da se odnosi na Vas) pre uzimanja leka Diklofen, razgovarajte sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Opšte mere upozorenja:

• Uzimajte najmanju dozu leka Diklofen, rastvor za injekcije u što kraćem vremenskom periodu, naročito ako ste starijeg životnog doba ili ako imate malu telesnu masu.
• Postoji malo povećan rizik od pojave srčanog napada ili šloga tokom primene lekova kao što je Diklofen. Rizik se povećava ukoliko primate veće doze u dužem vremenskom periodu. Uvek pratite uputstva lekara o dozi i dužini upotrebe ovog leka.
• Ako u bilo kom trenutku dok uzimate lek Diklofen ostite bilo kakve znake ili simptome problema sa srcem ili krvnim sudovima kao što su bol u grudima, otežano disanje, slabost ili poremećaj govora, odmah se obratite lekaru.
• Tokom primene leka Diklofen, rastvor za injekciju Vaš lekar će možda želeti povremeno da Vas kontroliše.
• Ukoliko ste ranije imali problema sa želucem prilikom uzimanja NSAIL, naročito ako ste starijeg životnog doba, obavestite Vašeg lekara čim primetite neki neobičan simptom.
• S obzirom da je antizapaljenjski lek, Diklofen može ublažiti neke simptome infekcije, kao što su glavobolja i visoka temperatura. Ukoliko se ne osećate dobro i morate kod lekara, ne zaboravite da mu kažete da primate lek Diklofen, rastvor za injekciju.

Obavestite svog lekara ako ste nedavno imali operaciju želuca ili creva, jer lek Diklofen ponekad može otežati zarastanje rana na crevima nakon operacije.

Drugi lekovi i Diklofen

Obavestite svog lekara ili farmaceuta ako uzimate ili ste donedavno uzimali bilo koji drugi lek, uključujući i one koji se mogu nabaviti bez lekarskog recepta.

Pojedini lekovi mogu uticati na Vašu terapiju. Obavestite svog lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate neki od sledećih lekova:

• lekove za lečenje dijabetesa,
• antikoagulanse (lekovi protiv zgrušavanja krvi, kao što je varfarin),
• diuretike (lekovi koji se koriste za izbacivanje viška tečnosti),
• litijum (lek koji se koristi u terapiji nekih psihičkih oboljenja),
• metotreksat (lek koji se koristi u lečenju nekih zapaljenjskih bolesti i nekih malignih oboljenja),
• ciklosporin i takrolimus (lekovi koji se koriste u lečenju nekih zapaljenjskih bolesti i posle transplantacije),
• trimetoprim (lek koji se koristi za sprečavanje i terapiju infekcija mokraćnih puteva),
• antibiotike iz grupe hinolona (za lečenje infekcija),
• neke druge NSAIL ili inhibitore COX-2 (ciklooksigenaza-2), npr. acetilsalicilnu kiselinu ili ibuprofen,
• mifepriston (lek koji se upotrebljava za prekid trudnoće),
• kardiotonične glikozide (npr.digoksin), koji se koriste u terapiji srčanih oboljenja,
• lekove poznate kao SSRI- selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina, koji se koriste u terapiji depresije,
• kortikosteroide (lekovi koji se koriste za lečenje zapaljenja),
• lekove koje se koriste u terapiji srčanih oboljenja ili visokog krvnog pritiska, npr. beta-blokatori ili ACE inhibitori,
• vorikonazol (lek koji se koristi za lečenje gljivičnih infekcija),
• fenitoin (lek koji se koristi za lečenje epileptičnih napada),
• holestipol/holestiramin (koriste se za snižavanje holesterola).

Trudnoća, dojenje i plodnost

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru za savet pre nego što uzmete ovaj lek.

• Primena leka Diklofen može da oteža da ostanete u drugom stanju. Razgovarajte sa Vašim lekarom ukoliko planirate da zatrudnite ili imate problem da ostanete u drugom stanju.
• Lek Diklofen ne treba koristiti tokom prvog i drugog trimestra trudnoće, bez prethodne konsultacije sa lekarom. Ne smete primati lek Diklofen ukoliko ste u poslednjem trimestru trudnoće jer može štetno uticati na plod ili prouzrokovati probleme u toku porođaja.
• Lek Diklofen se u malim količinama izlučuje u majčino mleko. Ne preporučuje se njegova primena tokom dojenja da bi se izbegla neželjena dejstva na novorođenče.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Lek Diklofen može izazvati neželjena dejstva kao što su zamor, vrtoglavica ili pospanost. Takođe su se javljali i problemi sa vidom. Ukoliko primetite neke od ovih simptoma, ne treba da upravljate vozilima, niti rukujete mašinama.

Lek Diklofen sadrži natrijum-metabisulfit (E223), koji retko može izazvati teške hipersenzitivne (alergijske) reakcije i bronhospazam (poteškoće sa disanjem).

Lek Diklofen rastvor za injekciju sadrži i propilenglikol i benzilalkohol. Propilenglikol može uzrokovati alkoholu slične simptome. Benzilalkohol može izazvati alergijske reakcije. Obratite se lekaru ili farmaceutu za savet ako imate bolest jetre ili bubrega ili ako ste trudnica ili dojilja. Velike količine benzil alkohola koje se mogu nakupiti u telu mogu izazvati metaboličku acidozu.

Lek Diklofen sadrži približno 5,61 mg (0,24 mmol) natrijuma po dozi, odnosno suštinski je bez natrijuma.

Uvek uzimajte ovaj lek tačno onako kako vam je objasnio Vaš lekar. Ako niste sasvim sigurni, proverite sa svojim lekarom ili farmaceutom.

Vaš lekar će odlučiti kada i kako će Vam davati lek Diklofen, rastvor za injekciju. On će Vam dati ili intravensku infuziju (u venu) ili intramuskularnu injekciju (u mišić). Intramuskularna injekcija se obično daje u glutealni mišić.

Uobičajene doze su:

Odrasli

1-2 ampule (75-150 mg) dnevno, tokom 1 ili 2 dana. Preporučena maksimalna dnevna doza diklofenaka je 150 mg.

Starije osobe

Vaš lekar Vam može propisati dozu koja je manja od uobičajene doze za odrasle, ako ste starijeg životnog doba.

Deca

Ovaj lek se ne preporučuje deci.

Vaš lekar ili medicinska sestra će pripremiti injekciju za Vas.

Ukoliko ste imali operaciju ili ste u bolnici, sadržaj ampule se može razblažiti pre upotrebe. Lekar ili medicinska sestra će Vam zatim dati injekciju ili infuziju.

Lekar Vam može propisati i drugi lek, radi zaštite želuca, koji bi se istovremeno uzimao sa lekom Diklofen, naročito ako ste ranije imali problema sa želucem, ako ste stariji ili koristite i neke druge lekove.

Ako ste uzeli više leka Diklofen nego što treba

Ukoliko mislite da ste primili veću dozu leka Diklofen od onoga što Vam je preporučeno, odmah se obratite lekaru ili medicinskoj sestri.

Predoziranje može izazvati simptome kao što su: glavobolja, mučnina, povraćanje, bol u želucu, gastrointestinalno krvarenje, proliv, vrtoglavica, dezorijentacija, uznemirenost, koma, pospanost, zujanje u ušima, gubitak svesti ili konvulzije.

Ako imate bilo kakvih dodatnih pitanja o upotrebi ovog leka, obratite se svom lekaru ili farmaceutu.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek. Neželjena dejstva se mogu svesti na najmanju moguću meru korišćenjem najniže efikasne doze u najkraćem vremenskom periodu.

Neka neželjena dejstva mogu biti ozbiljna.

Obavestite odmah Vašeg lekara ukoliko primetite:

• iznenadni i slamajući bol u grudima (znaci infarkta miokarda ili srčanog udara).
• teško disanje, otežano disanje u ležećem položaju, oticanje stopala ili nogu (znaci srčanog popuštanja).
• iznenadnu slabost ili utrnulost lica, ruke ili noge, posebno na jednoj strani tela; nagli gubitak ili poremećaj vida; nagle poteškoće u govoru ili sposobnost razumevanja govora; iznenadne glavobolje slične migreni koje se dešavaju prvi put, sa ili bez poremećaja vida - ovi simptomi mogu biti rani znak moždanog udara.
• bol u želucu, probleme sa varenjem, gorušicu, gasove, mučninu ili povraćanje,
• bilo koji znak krvarenja u želucu ili crevima, npr. prilikom pražnjenja creva, prisustvo krvi u povraćenom sadržaju ili stolicu boje katrana,
• alergijske reakcije uključujući osip na koži, svrab, pojavu modrica ili bolnih crvenih zona, ljuštenje kože ili stvaranje plikova,
• zviždanje u plućima ili nedostatak vazduha (bronhospazam),
• oticanje lica, usana, šaka ili prstiju,
• žutu prebojenost kože ili beonjača,
• stalan bol u grlu ili visoku temperaturu,
• neočekivanu promenu u količini i/ili izgledu izlučene mokraće,
• blage grčeve i osetljivost stomaka, koji počinju ubrzo nakon početka lečenja sa lekom Diklofen, rastvor za injekciju, a koji su praćeni rektalnim krvarenjem ili krvavom dijarejom obično u roku od 24 časa od pojave bolova u stomaku.
• bol u grudima, koji može biti znak potencijalno ozbiljne alergijske reakcije zvane Kounisov sindrom.

Ukoliko primetite pojavu modrica češće nego uobičajeno, ili imate češća zapaljenja grla ili infekcije, obavestite svog lekara.

Takođe su prijavljena sledeća neželjena dejstva:

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lek):

• bol u želucu, mučnina, povraćanje, proliv, problemi sa varenjem, gasovi, gubitak apetita,
• glavobolja, vrtoglavica, vertigo (osećaj okretanja ili nestabilnosti),
• osip,
• povišene vrednosti enzima jetre u krvi,
• reakcije na mestu primene injekcije, bol na mestu primene injekcije, zadebljanje na mestu primene injekcije.

Povremena neželjena dejstva (javljaju se između 1 i 10 na svakih 1000 pacijenata):

• palpitacije (subjektivan osećaj lupanja srca), bol u grudima, srčana insuficijencija (slabost), infarkt miokarda (srčani udar), naročito ako uzimate veću dozu (150 mg dnevno) tokom dužeg vremenskog perioda.

Retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek):

• čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu sa ili bez krvarenja ili perforacija (u nekim slučajevima sa smrtnim ishodom, naročito kod starijih osoba),
• gastritis (zapaljenje želuca),
• krvarenje u želucu ili crevima,
• povraćanje krvi,
• proliv sa primesama krvi ili krvava stolica,
• stolice boje katrana,
• pospanost, zamor,
• reakcije preosetljivosti, anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije (uključujući hipotenziju-nizak krvni pritisak i šok),
• koprivnjača,
• otok,
• zapaljenje jetre (hepatitis), žutica, poremećaj funkcije jetre,
• astma (uključujući otežano disanje).

Veoma retka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek): Efekti na nervni sistem:

• utrnulost ili peckanje (parestezije), poremećaj pamćenja, konvulzije (napadi), uznemirenost, nevoljno drhtanje (tremor), aseptični meningitis (zapaljenje moždanih ovojnica), poremećaji čula ukusa, cerebrovaskularni događaj (oboljenje koje nastaje kao posledica poremećaja na cirkulacije u moždanim krvnim sudovima).

Psihijatrijski poremećaji

• dezorijentacija, depresija, nesanica, košmari, razdražljivost, psihotični poremećaj.

Efekti na čulo vida i sluha

• poremećaji vida, zamućen vid, diplopija (duple slike), tinitus (zujanje u ušima) i oštećenje sluha.

Efekti na želudac i digestivni trakt:

• zapaljenje debelog creva-kolitis (uključujući hemoragijski kolitis i pogoršanje ulceroznog kolitisa ili Kronove bolesti), otežano pražnjenje, zapaljenje sluzokože usta i desni-stomatitis (uključujući ulcerozni stomatitis), zapaljenje sluzokože jezika, probleme sa jednjakom, crevna sužavanja nalik dijafragmi, zapaljenje gušterače (pankreasa).

Efekti na srce, pluća ili krv:

• zapaljenje plućnog tkiva (pneumonitis), visok krvni pritisak (hipertenzija), nizak krvni pritisak (hipotenzija, simptomi mogu da uključuju nesvesticu ili vrtoglavicu), zapaljenje zida krvnih sudova (vaskulitis), agranulocitozu (smanjenje broja krvnih ćelija), trombocitopenija (smanjenje krvnih pločica), leukopenija (smanjenjn broj leukocita), poremećaji krvi (uključujući anemiju).

Efekti na jetru ili bubrege:

• poremećaji jetre (fulminantni hepatitis, nekroza jetre, slabost jetre), poremećaji bubrega i urinarnog sistema (akutna bubrežna slabost, krv u mokraći, pojava proteina u mokraći, nefrotski sindrom, intersticijalni nefritis, bubrežna papilarna nekroza).

Efekti na kožu ili kosu:

• otok lica, ozbiljni osipi na koži uključujući Stevens-Johnson-ov sindrom i Lyell-ov sindrom, kao i drugi osipi na koži koji se mogu pogoršati izlaganjem suncu, crvenilo, svrab i gubitak kose.

Poremećaji reproduktivnog sistema:

• polna nemoć muškarca (impotencija).

Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka):

Nekroza na mestu davanja injekcije, konfuzija, halucinacije, osećaj opšte slabosti, zapaljenje očnog nerva (optički neuritis), poremećaji senzacije, Kounisov sindrom, ishemijski kolitis.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: [email protected]

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Diklofen posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem pakovanju nakon

„Važi do:”Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati na temperaturi do 25° C, u originalnom pakovanju.

Rok upotrebe nakon prvog otvaranja: Rastvor za injekciju upotrebiti odmah nakon otvaranja.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Aktivna supstanca je diklofenak-natrijum.

3 mL rastvora za injekciju sadrži 75 mg diklofenak-natrijuma.

Pomoćne supstance su: benzilalkohol; propilenglikol; natrijum-metabisulfit (E223); manitol; natrijum- hidroksid; voda za injekcije.

Kako izgleda lek Diklofen i sadržaj pakovanja

Rastvor za injekciju je bistar, bezbojan do bledožut.

Unutrašnje pakovanje leka je ampula izrađena od bezbojnog, neutralnog stakla, hidrolitičke otpornosti tip I sa belim keramičkim prstenom.

Spoljašnje pakovanje leka je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 ampula sa po 3 mL rastvora za injekciju u plastičnom ulošku i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač

GALENIKA AD BEOGRAD, Batajnički drum b.b., Beograd, Republika Srbija

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

April, 2022.

Režim izdavanja leka:

Lek se može upotrebljavati u zdravstvenoj ustanovi.

Broj i datum dozvole:

515-01-03007-21-001 od 14.04.2022.

SLEDEĆE INFORMACIJE NAMENJENE SU ISKLJUČIVO ZDRAVSTVENIM STRUČNJACIMA

Terapijske indikacije

Ampule za intramuskularnu primenu:

Akutni bolovi, uključujući renalne kolike, egzacerbacije osteoartritisa i reumatoidnog artritisa, akutni bol u leđima, akutni giht, akutne traume i frakture i postoperativni bol.

Ampule za intravensku primenu putem infuzije:

Terapija ili prevencija postoperativnog bola u bolničkim uslovima.

Doziranje i način primene

Neželjena dejstva se mogu svesti na najmanju moguću meru korišćenjem najniže efikasne doze u najkraćem vremenskom periodu neophodnom za kontrolu simptoma (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Odrasli:

Diklofenak, rastvor za injekciju (primenjen i.m. ili i.v.) ne treba primenjivati duže od 2 dana; ukoliko je neophodno, terapija se može nastaviti diklofenak tabletama ili supozitorijama.

Intramuskularna injekcija:

Sledeća uputstva za intramuskularnu primenu se moraju poštovati kako bi se izbeglo oštećenje nerava ili drugih tkiva na mestu primene.

Jedna ampula leka Diklofen, rastvor za injekciju, se primenjuje jednom dnevno (u teškim stanjima dva puta dnevno) intramuskularno, kao duboka intraglutealna injekcija u gornji, spoljnji kvadrant glutealne regije.

Ukoliko su neophodne dve injekcije dnevno, poželjno je da se druga injekcija daje u drugi glutealni mišić. Alternativno, jedna ampula od 75 mg može da se primeni u kombinaciji sa drugim farmaceutskim oblicima diklofenaka (tablete ili supozitorije), do maksimalne dnevne doze od 150 mg.

Renalne kolike:

Jedna ampula od 75 mg intramuskularno. Ukoliko je neophodno, sledeća ampula se može primeniti nakon 30 minuta. Maksimalna preporučena dnevna doza diklofenaka je 150 mg.

Intravenska infuzija:

Neposredno pre početka intravenske infuzije, Diklofen, rastvor za injekciju se mora razblažiti sa 100-500 mL natrijum-hlorid rastvora (0,9%) ili rastvora glukoze (5%). Oba rastvora treba puferovati rastvorom natrijum-bikarbonata (0,5 mL 8,4% ili 1 mL 4,2 %). Treba koristiti samo bistar rastvor.

Diklofen, rastvor za injekciju se ne sme davati u obliku intravenske bolus injekcije. Preporučuju se dva alternativna režima primene:

U terapiji umerenog do teškog postoperativnog bola, 75 mg treba davati u vidu kontinuirane infuzije tokom

30 minuta do 2 sata. Ukoliko je neophodno, terapija se može ponoviti posle 4-6 sati, ne prelazeći dozu od 150 mg u toku 24 sata.

U prevenciji postoperativnog bola, treba primeniti infuziju u udarnoj dozi od 25 mg do 50 mg nakon operacije tokom 15 minuta do 1 sata, nastavljajući sa kontinuiranom infuzijom od prosečno 5 mg na sat, do maksimalne dnevne doze od 150 mg.

Posebne grupe pacijenata:

Starije osobe:

Iako farmakokinetika diklofenaka nije klinički značajno izmenjena kod starijih pacijenata, nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAIL) treba sa posebnim oprezom koristiti kod ove grupe pacijenata, jer su podložniji pojavi neželjenih reakcija. Posebno se preporučuje korišćenje najniže efikasne doze kod iznemoglih starijih pacijenata ili onih sa malom telesnom masom (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka) i njihovo praćenje, zbog mogućnosti pojave gastrointestinalnog krvarenja tokom terapije NSAIL.

Kardiovaskularni i značajni kardiovaskularni faktori rizika

Diklofenak je kontraindikovan kod pacijenata sa potvrđenom kongestivnom srčanom insuficijencijom (NYHA klasa II-IV), ishemijskim oboljenjem srca, perifernim arterijskim oboljenjem i/ili cerebrovaskularnim oboljenjem (videti odeljak Kontraindikacije).

Pacijenti sa kongestivnim srčanim oboljenjem (NYHA klasa I) ili značajnim faktorima rizika za kardiovaskularne bolesti mogu primati diklofenak tek nakon pažljive procene. Budući da se kardiovaskularni rizik pri primeni diklofenaka povećava sa povećanjem doze i dužom primenom leka, potrebno je primeniti najnižu efektivnu dnevnu dozu u najkraćem mogućem periodu (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Oštećenje funkcije bubrega:

Diklofenak je kontraindikovan kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljak Kontraindikacije). Nisu sprovedene specifične studije kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, pa nije moguće dati posebne preporuke za prilagođavanje doze kod ovih pacijenata. Preporučuje se oprez prilikom primene diklofenaka pacijentima sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljke Kontraindikacije i Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Oštećenje funkcije jetre:

Diklofenak je kontraindikovan kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak Kontraindikacije). Nisu sprovedene specifične studije kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre, pa nije moguće dati posebne preporuke za prilagođavanje doze kod ovih pacijenata. Preporučuje se oprez prilikom primene diklofenaka pacijentima sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljke Kontraindikacije i Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Pedijatrijska populacija:

Primena leka Diklofen, rastvor za injekcije, se ne preporučuje kod dece. Maksimalna preporučena dnevna doza diklofenaka je 150 mg.

Lista pomoćnih supstanci

Benzilalkohol; propilenglikol;

natrijum-metabisulfit (E223); manitol;

natrijum-hidroksid; voda za injekcije.

Inkompatibilnost

Rastvor za injekciju za intramuskularnu ili intravensku upotrebu ne treba mešati sa drugim rastvorima za injekciju.

Rok upotrebe

3 godine.

Rastvor za injekciju upotrebiti odmah nakon otvaranja.

Posebne mere opreza pri čuvanju

Čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju.

Za uslove čuvanja nakon otvaranja videti odeljak Rok upotrebe.

Priroda i sadržaj pakovanja

Unutrašnje pakovanje leka je ampula izrađena od bezbojnog, neutralnog stakla, hidrolitičke otpornosti tip I sa belim keramičkim prstenom.

Spoljašnje pakovanje leka je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 ampula sa po 3 mL rastvora za injekciju u plastičnom ulošku i Uputstvo za lek.

Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.