ZYMBAKTAR 125mg/5ml granule za oralnu suspenziju

Treba uzeti u obzir zvanične smjernice vezane za adekvatnu primjenu antibakterijskih ljekova.

Klaritromicin 125mg/5ml i 250mg/5ml oralna suspenzija je indikovana kod djece od 6 mjeseci do 12 godina.

Klaritromicin je indikovan u terapiji infekcija uzrokovanih osjetljivim mikrooorganizmima. Indikacije uključuju i:

- Infekcije donjih respiratornih puteva

- Infekcije gornjih respiratornih puteva

- Infekcije kože i adneksa kože

- Akutni otitis media

U in vitro uslovima klaritromicin pokazuje aktivnost prema sljedećim organizmima:

Gram-pozitivne bakterije: Staphylococcus aureus (osjetljive na meticilin); Streptococcus pyogenes (grupa A beta hemolitičkih streptokoka); alfa hemolitičke streptokoke (viridans grupa); Streptococcus (Diplococcus)pneumoniae; Streptococcus agalactiae; Listeria monocytogenes.

Gram-negativne bakterije: Haemophilus influenzae; Haemophilus parainfluenzae; Moraxella (Branhamella)catarrhalis; Neisseria gonorrhoeae; Legionella pneumophila; Bordetella pertussis; Helicobacter pylori;Campylobacter jejuni.

Mikoplazme: Mycoplasma pneumoniae; Ureaplasma urealyticum.

Drugi organizmi: Chlamydia trachomatis; Mycobacterium avium; Mycobacterium leprae.

Anaerobi: Bacteroides fragilis osjetljive na makrolide; Clostridium perfringens; Peptococcus vrste;Peptostreptocccus vrste; Propionibacterium acnes.

Klaritromicin je baktericidan za nekoliko bakterijskih sojeva. Među tim organizmima su i Haemophilus influenzae; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes; Streptococcus agalactiae; Moraxella (Branhamella) catarrhalis; Neisseria gonorrhoeae; H.pylori i Campylobacter spp.

Klaritromicin je aktivniji prema H.pylori u uslovima neutralnog pH nego u kiselom pH.

Preporučeno doziranje

Uobičajena dužina trajanja terapije je 5 do 10 dana, u zavisnosti od prouzrokovača i težine infekcije. Preporučene dnevne doze Zymbaktar suspenzije kod djece prikazane su u tabeli koja slijedi, a izračunavaju se po šemi od 7,5mg/kg dva puta dnevno. Doze od 500mg dva puta na dan koriste se u terapiji teških oblika infekcije.

ZYMBAKTAR 125mg/5ml, granule za oralnu suspenziju:

*Kod djece čija je tjelesna težina ispod 8kg, doza se mora izračunavati po šemi 7,5mg/kg dva puta dnevno.

ZYMBAKTAR 250mg/5ml, granule za oralnu suspenziiu:

*Kod djece čija je tjelesna težina ispod 8kg, doza se mora izračunavati po šemi 7,5mg/kg dva puta dnevno.

Priprema suspenzije:

ZYMBAKTAR 125mg/5ml, granule za oralnu suspenziiu:

U bočicu sa 70g granulata dodati 54ml prečišćene vode i promućkati da se dobije 100ml suspenzije.

ZYMBAKTAR 250mg/5ml granule za oralnu suspenziiu:

U bočicu sa 70g granulata dodati 53ml prečišćene vode i promućkati da se dobije 100ml suspenzije.

Klaritromicin je kontraindikovan kod pacijenata sa poznatom preosjetljivošću na ovaj lijek ili na neku od supstanci iz grupe makrolidnih antibiotika ili na neku od pomoćnih supstanci.

Istovremena primjena klaritromicina i ergot derivata je kontraindikovana i može dovesti do ergot toksičnosti.

Istovremena primjena Klaritromicina i sljedećih ljekova je kontraindikovana: astemizol,cisaprid, pimozid i terfenadin jer to može dovesti i do produženja QT intervala i pojave srčanih aritmija, uključujući ventrikularnu fibrilaciju i Torsades de Pointes (vidjeti odjeljak 4.5).

Klaritromicin ne treba davati pacijentima sa istorijom produženja QT intervala i ventrikularnim srčanim aritmijama uključujući Torsades de Pointes(vidjeti odjeljak 4.4 i 4.5).

Klaritromicin ne treba primjenjivati istovremeno sa inhibitorima HMG-CoA reduktaze(statini),lovastatinom ili simvastatinom zbog rizika od rabdomiolize.Liječenje ovim agensima treba da se prekine za vrijeme primjene klaritromicina(vidjeti odjeljak 4.4).

Klaritromicin ne treba davati pacijentima sa hipokalijemijom(rizik od produženja QT intervala).

Klaritromicin ne treba davati pacijentima sa oštećenjem funkcije jetre u kombinaciji sa oštećenjem bubrega.

Klaritromicin ne bi trebalo davati trudnicama bez prethodne procjene odnosa rizika i koristi, posebno u prva tri mjeseca trudnoće (vidjeti odjeljak 4.6).

Oprez je potreban kod teške bubrežne insuficijencije (vidjeti odjeljak 4.2).

Klaritromicin se uglavnom izlučuje preko jetre. Iz tog razloga, oprez je potreban prilikom primjene antibiotika kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre. Oprez je potreban prilikom primjene klaritromicina kod pacijenata sa umjerenim i teškim oštećenjem bubrega.

Prijavljeni su i slučajevi fatalnog oštećenja jetre (vidjeti odjeljak 4.8). Neki pacijenti mogu imati već postojeće oštećenje jetre ili mogu uzimati neke ljekove koji su hepatotoksični. Pacijente bi trebalo savjetovati da prekinu terapiju i jave se ljekaru ukoliko se jave znaci i simptomi bolesti jetre, kao što su anoreksija, žutica, tamna boja urina, svrab ili osjetljivost abdomena.

Pseudomembranozni kolitis je prijavljen prilikom upotrebe skoro svih antibiotika, uključujući i makrolide, i kreće se od blagih oblika do teških, gdje je pacijent životno ugrožen. Dijareja udružena sa Clostridium difficile je prijavljena kod upotrebe skoro svih antibiotika, pa i kod klaritromicina, i može varirati od blage dijareje do fatalnog kolitisa. Primjena antibiotika remeti normalnu floru kolona, koja može dovesti do prekomjernog rasta C.difficile, pa bi ovo trebalo imati na umu kod svih pacijenata koji pod dejstvom antibiotika dobiju dijareju. Potrebna je detaljna anamneza pacijenta jer je prijavljeno da se dijareja izazvana C.difficile javljala i dva mjeseca nakon završetka terapije antibioticima. Iz tog razloga, terapiju klaritromicinom treba obustaviti bez obzira na indikaciju. Potrebno je uraditi mikrobiološku analizu i započeti terapiju po antibiogramu. Ljekove koji usporavaju peristaltiku bi trebalo izbjegavati.

Bilo je slučajeva egzacerbacije simptoma miastenije gravis kod pacijenata na terapiji klaritromicinom.

Post-marketinški su prijavljeni slučajevi trovanja kolhicinom, prilikom istovremene primjene klaritromicina i kolhicina, naročito kod starijih pacijenata, od kojih su neki imali bubrežnu insuficijenciju. Prijavljeni su čak i smrtni slučajevi (vidjeti odjeljak 4.5). Ukoliko je neophodna istovremena primjena klaritromicina i kolhicina, potrebno je praćenje pacijenata zbog eventualne pojave simptoma toksičnosti kolhicina.

Oprez je potreban prilikom istovremene primjene klaritromicina i benzodiazepina, kao što su triazolam i midazolam (vidjeti odjeljak 4.5).

Oprez je potreban prilikom njegove primjene sa drugim ototoksičnim ljekovima, naročito aminoglikozidima.Potreban je monitoring vestibularnih i slušnih funkcija u toku i nakon terapije klaritromicinom.

Zbog rizika od produženja QT intervala, klaritromicin je potrebno koristiti s oprezom kod pacijenata koji imaju koronarnu bolest, tešku srčanu insuficijenciju, hipomagnezijemiju, bradikardiju (< 50 /min), ili ukoliko su istovremeno i na terapiji ljekovima koji izazivaju produženje QT intervala (vidjeti odjeljak 4.5).Klaritromicin se ne smije koristiti kod pacijenata sa urođenim ili dokumentovanim produženjem QT intervala ili istorijom ventrikularnih aritmija (vidjeti odjeljak 4.3).

Pneumonija: zbog razvoja rezistencije Streptococcus pneumoniae na makrolide, važno je da se uradi antibiogram ukoliko se daje klaritromicin kod vanbolničkih pneumonija. Kod bolničkih pneumonija,klaritromicin bi trebalo koristiti u kombinaciji sa još nekim adekvatnim antibiotikom.

Blage do umjereno teške infekcije kože i mekih tkiva: najčešći uzročnici ovih infekcija su Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, od kojih oba mogu biti rezistentni na makrolide. U slučajevima kada se ne mogu koristiti ß-laktamski antibiotici, kao npr. kod alergija, drugi antibiotik, kao što je klaritromicin, može biti prvi lijek izbora. Trenutno, makrolidi se smatraju za jedine koji imaju ulogu u nekim infekcijama kože i mekih tkiva, kao npr. one uzrokovane Corynebacterium minutissimum (erythrasma), acne vulgaris i erysipelas i u situacijama kada se ne mogu koristiti penicilini.

U slučaju teških akutnih alergijskih reakcija, kao npr. anafilaksa, Stevens-Johnson-ov sindrom i toksična epidermalna nekroliza, terapiju klaritromicinom bi odmah trebalo obustaviti uz odgovarajuće zbrinjavanje pacijenta.

Klaritromicin bi trebalo koristiti s oprezom ukoliko se istovremeno primjenjuje s ljekovima koji indukuju citohrom CYP3A4 enzime (vidjeti odjeljak 4.5).

Inhibitori HMG-CoA reduktaze: istovremena primjena klaritromicina sa lovastatinom ili simvastatinom je kontraindikovana (vidjeti odjeljak 4.3). Kao i sa drugim makrolidima, zabilježeno je da klaritromicin dovodi do porasta koncentracije inhibitora HMG-CoA reduktaze (vidjeti odjeljak 4.5). Rijetko su prijavljeni slučajevi rabdomiolize usljed istovremene primjene ovih ljekova. Pacijenti bi trebalo da su pod stalnim nadzorom od eventualne pojave znakova miopatije. Rijetki slučajevi rabdomiolize su prijavljeni i prilikom istovremene primjene atorvastatina i rosuvastatina sa klaritromicinom. Ukoliko se istovremeno primjenjuju sa klaritromicinom, atorvastatin i rosuvastatin je potrebno primijeniti u najmanjim mogućim dozama. Potrebno je razmotriti podešavanje doze statina ili upotrebu statina čiji metabolizam ne zavisi od CYP3A enzima (npr.fluvastatin ili pravastatin).

Oralni hipoglikemici/ insulin: Istovremena primjena klaritromicina i oralnih hipoglikemika i/ili insulina može dovesti do značajne hipoglikemije. Sa određenim hipoglikemicima kao nateglinid, pioglitazon, repaglinid i rosiglitazon, inhibicija CYP3A enzima od strane klaritromicina može dovesti do hipoglikemije ukoliko se koriste istovremeno. Neophodno je praćenje koncentracije šećera u krvi.

Oralni antikoagulansi: Postoji rizik od teške hemoragije i značajno povišenje vrijednosti INR i

protrombinskog vremena kada se klaritromicin primjenjuje istovremeno sa varfarinom (vidjeti odjeljak 4.5).INR i protrombinsko vrijeme bi trebalo povremeno kontrolisati dok su pacijenti na istovremenoj terapiji klaritromicinom i oralnim koagulansima.

Koršćenje antimikrobne terapije,kao što je klaritromicin, može biti efikasna u liječenju infekcija izazazvanih H.pylori kod organizama rezistentnih na ostale ljekove.

Dugotrajna upotreba može, kao i prilikom upotrebe drugih antibiotika, rezultirati kolonizacijom većeg broja neosjetljivih bakterija i gljivica. Ukoliko se javi superinfekcija, potrebno je sprovesti odgovarajuću terapiju.

Potreban je oprez i zbog mogućnosti pojave ukrštene rezistencije između klaritromicina i drugih makrolidnih ljekova, kao npr. linkomicina i klindamicina.

Pacijenti sa rijetkim nasljednim problemima netolerancije na fruktozu,glukozo-galaktozne malapsorbcije ili saharozo-izomaltozne insuficijencije ne treba da uzimaju ovaj lijek.

Zabranjena je upotreba sljedećih ljekova u toku terapije klaritromicinom (zbog mogućih teških interakcija):

Cisaprid, pimozid, astemizol i terfenadin:

Prilikom istovremene primjene klaritromicina i cisaprida zabilježene su povišene vrijednosti cisaprida. Ovo može rezultirati produženjem QT intervala i pojavom srčanih aritmija uključujući i ventrikularnu tahikardiju,ventrikularnu fibrilaciju i ,,torsade de pointes''. Slični efekti su primijećeni i prilikom istovremene primjene klaritromicina sa pimozidom (vidjeti odjeljak 4.3).

Primijećeno je da makrolidi utiču na metabolizam terfenadina i dovode do povećanja nivoa terfenadina, što je povremeno udruženo sa srčanim aritmijama, kao što su QT prolongacija, ventrikularna tahikardija,ventrikularna fibrilacija i ,,torsade de pointes'' (vidjeti odjeljak 4.3). U jednoj studiji rađenoj na 14 zdravih dobrovoljaca, istovremena primjena klaritromicina i terfenadina dovela je do 2-3 puta veće koncentracije kiselog metabolita terfenadina u serumu i do produženja QT intervala koji nije doveo do klinički značajnih promjena.Slični efekti su zabilježeni prilikom istovremene primjene astemizola i drugih makrolida.

Ergotamin/dihidroergotamin

Post-marketinško praćenje je pokazalo da je istovremena primjena klaritromicina i ergotamina ili

dihidroergotamina dovodila do akutne toksičnosti derivata ergotamina i pojave vazospazma, i ishemije ekstremiteta i drugih tkiva uključujući i centralni nervni sistem. Istovremena primjena klaritromicina i ovih ljekova je kontraindikovana.

Uticaj drugih ljekova na klaritromicin

Ljekovi koji su induktori CYP3A (npr. rifampicin, fenitoin, karbamazepin, fenobarbital, kantarion) mogu uticati na metabolizam klaritromicina. Ovo može dovesti do pojave sub-terapijskih doza i smanjene efikasnosti. Šta više, može biti neophodno praćenje nivoa CYP3A induktora, koji mogu biti povećani zbog inhibicije CYP3A od strane klaritromicina (vidjeti informacije o primijenjenom CYP3A inhibitoru).Istovremena primjena rifabutina i klaritromicina rezultira porastom koncentracije rifabutina i smanjenjem nivoa serumskog klaritromicina što zajedno dovodi do povećanog rizika od uveitisa.

Sljedeći ljekovi utiču (ili se sumnja da utiču) na koncentraciju cirkulišućeg klaritromicina (potrebno podešavanje doze klaritromicina ili primjena alternativne terapije).

Efavirenc, nevirapin, rifampicin, rifabutin i rifapentin

Jaki induktori citohroma P450 kao što su efavirenc, nevirapin, rifampicin, rifabutin i rifapentin mogu ubrzati metabolizam klaritromicina i smanjiti njegovu koncentraciju, dok povećavaju nivo njegovog metabolita 14- OH-klaritromicina, koji takođe ima mikrobiološku aktivnost. Kako su mikrobiološke aktivnosti klaritromicina i njegovog metabolita 14-OH-klaritromicina različite i utiču na druge vrste bakterija, njegov terapijski efekat može biti narušen tokom istovremene primjene klaritromicina i induktora enzima.

Flukonazol

Istovremena primjena flukonazola u dozi od 200 mg/dan i klaritromicina 500 mg dva puta dnevno na 21 zdravom dobrovoljcu dovela je do porasta minimuma ravnotežne koncentracije klaritromicina i površine ispod krive za 33% ili 18%. Istovremena primjena flukonazola nije imala uticaja na koncentraciju aktivnog metabolita 14-OH-klaritromicina u ravnotežnom stanju.Nije potrebno prilagođavanje doze klaritromicina.

Ritonavir

Farmakokinetičke studije su pokazale da istovremena primjena ritonavira 200 mg svakih osam sati i

klaritromicina 500 mg na svakih 12 sati rezultira u značajnoj inhibiciji metabolizma klaritromicina. Cmax klaritromicina se povećava za 31%, Cmin raste 182% a površina ispod krive se povećava za 77% prilikom istovremene primjene sa ritonavirom. U suštini kompletna inhibicija 14-OH-klaritromicina je primijećena.Zbog velike terapijske širine klaritromicina, nije potrebno prilagođavanje doze kod pacijenata sa normalnom bubrežnom funkcijom. Ipak, kod pacijenata sa oštećenjem bubrega, potrebno je razmotriti sljedeće prilagođavanje doze: za pacijente sa klirensom kreatinina 30-60 ml/min dozu klaritromicina bi trebalo redukovati za 50%. Kod pacijenata sa klirensom kreatinina < 30 ml/min dozu klaritromicina bi trebalo smanjiti za 75%. Doze klaritromicina veće od 1 mg/dan ne bi trebalo primjenjivati sa ritonavirom.

Slično prilagođavanje doze bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa redukovanom funkcijom bubrega kada je ritonavir korišćen kao farmakokinetički pojačavač sa drugim inhibitorima HIV-proteaza uključujući atazanavir i sakvinavir (videti u nastavku ,,Obostrane međusobne interakcije ljekova'') .

Uticaj klaritromicina na druge ljekove

Interakcije zasnovane na CYP3A enzimu

Istovremena primjena klaritromicina, poznatog inhibitora CYP3A, i ljekova koji se primarno metabolišu preko CYP3A mogu dovesti do povišenja nivoa koncentracija primijenjenog lijeka i povećanja i produženja kako terapijskog dejstva tako i neželjenih dejstava datog lijeka. Klaritromicin bi trebalo koristiti s oprezom kod pacijenata koji primaju druge ljekove za koje je poznato da su supstrati CYP3A, naročito ukoliko supstrat CYP3A ima usku terapijsku širinu (npr. karbamazepin) i/ili ukoliko se supstrat intezivno metaboliše preko ovog enzima.

Potrebno je razmotriti podešavanje doze i ukoliko je moguće, pratiti serumske koncentracije ljekova koji se metabolišu preko CYP3A kod pacijenata koji istovremeno primaju klaritromicin.

Za sljedeće ljekove ili grupe ljekova se zna (ili se sumnja) da se metabolišu preko istog CYP3A enzima:

alprazolam, astemizol, karbamazepin, cilostazol, ciklosporin, disopiramid, ergot alkaloidi, lovastatin,

metilprednizolon, midazolam, omeprazol, oralni antikoagulansi (npr. varfarin), pimozid, hinidin, rifabutin,sildenafil, simvastatin, sirolimus, takrolimus, terfenadin, triazolam i vinblastin. Ljekovi koji imaju interakcije sličnim mehanizmima i preko drugih izoenzima P450 su fenitoin, teofilin i valproat.

Antiaritmici

U post-marketinškom praćenju prijavljeni su slučajevi ''torsade de pointes'' prilikom istovremene primjene klaritromicina sa hinidinom ili disopiramidom. Na EKG-u je potrebno pratiti eventualnu pojavu produženja QT intervala prilikom istovremene primjene klaritromicina sa ovim ljekovima. U slučaju istovremene terapije sa klaritromicinom trebalo bi pratiti serumske koncentracije hinidina i disopiramida.

Omeprazol

Kada su primjenjivani istovremeno klaritomicin (500 mg na svakih 8 sati) i omeprazol (40 mg/ dan) kod zdravih odraslih osoba ravnotežne koncentracije omeprazola su bile povišene (Cmax , AUC0-24 i t1/2 veće za 30%, 89% i 34%). Srednja 24-časovna vrijednost pH želudačne kiseline je bila 5,2 kada je primjenjivan samo omeprazol, a 5,7 kada su primjenjivani omeprazol i klaritromicin istovremeno.

Sildenafil, tadalafil i vardenafil

Svaki od ovih inhibitora fosfodiesteraze se metaboliše barem djelimično preko CYP3A, a CYP3A može biti inhibiran istovremenom primjenom klaritromicina. Istovremena primjena klaritromicina sa sildenafilom, tadalafilom ili vardenafilom će dovesti do povećane raspoloživosti inhibitorima fosfodiesteraze. U tom slučaju je potrebno razmotriti smanjivanje doze inhibitora fosfodiesteraze.

Teofilin, karbamazepin

Studije ukazuju da postoji skroman, ali statistički značajan (p≤ 0.05) porast nivoa cirkulišućeg teofilina ili karbamazepina kada su primjenjivani istovremeno sa klaritromicinom, pa je potrebno razmotriti redukciju doze.

Tolterodin

Primarni put metabolizma za tolterodin je preko 2D6 izoforme citohroma P450 (CYP2D6). U dijelu

populacije lišene izoenzima CYP2D6, metabolizam ide preko CYP3A. Iz tog razloga kod ove populacije inhibicija CYP3A rezultira značajnim povećanjem koncentracija tolterodina. Može biti neophodna redukcija doze tolterodina kod ljudi koji su spori metabolizeri preko CYP2D6, ukoliko je neophodna istovremena primjena CYP3A inhibitora (kao što je klaritromicin).

Triazolobenzodiazepini (npr. alprazolam, midazolam, triazolam)

Kada se midazolam primjenjivao istovremeno sa klaritromicin tabletama (500 mg dvaput dnevno), AUC

midazolama je bila 2,7 puta veća (kod njegove intravenske primjene) i 7 puta veća kod oralne primjene.

Istovremenu primjenu oralnog midazolama i klaritromicina bi trebalo izbjegavati. Ukoliko se midazolam primjenjuje intravenski i istovremeno se daje klaritromicin, potreban je nadzor pacijenta i eventualno podešavanje doze lijeka. Isti oprez je potreban i kod primjene drugih benzodiazepina koji se metabolišu preko CYP3A, uključujući triazolam i alprazolam. Za benzodiazepine, čija eliminacija ne zavisi od CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam), klinički značajna interakcija sa klaritromicinom je malo vjerovatna.

Prijavljeni su slučajevi uticaja interakcija među ljekovima na CNS (somnolencija i konfuzija) prilikom istovremene primjene klaritromicina i trazolama. Potrebno je praćenje pacijenta na eventualnu pojavu efekata od strane CNS-a.

Druge interakcije među ljekovima

Kolhicin

Kolhicin je supstrat i CYP3A i transportnog P-glikoproteina (Pgp). Za klaritromicin i druge makrolide je poznato da inhibišu CYP3A i Pgp. Kada se klaritromicin i kolhicin primjenjuju istovremeno , inhibicija Pg i/ili CYP3A od strane kolhicina može dovesti do povećane bioraspoloživosti kolhicina. Iz tog razloga je potrebno praćenje pacijenata na eventualnu pojavu simptoma toksičnosti kolhicina (vidjeti odjeljak 4.4).

Digoksin

Digoksin je poznati supstrat P-glikoproteina (Pgp). S obzirom da je za klaritromicin poznato da inhibira Pgp

njihova istovremena primjena može dovesti do povećane bioraspoloživosti digoksina. Prijavljeni su slučajevi povišenih vrijednosti serumske koncentracije digoksina kod pacijenata koji su istovremeno primali klaritromicin. Neki pacijenti su pokazivali kliničke znake karakteristične za toksičnost digoksina, uključujući potencijalno fatalne aritmije. Serumske koncentracije digoksina bi trebalo pratiti dokle god pacijent istovremeno dobija i klaritromicin.

Zidovudin

Istovremena primjena klaritromicina i zidovudina kod HIV-inficiranih odraslih pacijenata može dovesti do smanjene ravnotežne koncentracije zidovudina. Pošto ova dva lijeka imaju interakciju na nivou resorpcije, ovu interakciju je moguće u većoj mjeri izbjeći primjenom ljekova u razmaku od 4 sata. Ova interakcija se ne javlja kod pedijatrijskih pacijenata inficiranih HIV-om koji uzimaju klaritromicin sa zidovudinom ili dideoksinozinom .Ova interakcija nije vjerovatna kada se klaritromicin primjenjuje kao intravenska infuzija.

Fenitoin i Valproat

Bilo je prijavljenih slučajeva interakcija CYP3A inhibitora, uključujući i klaritromicin sa ljekovima za koje se smatra da se ne metabolišu preko CYP3A (fenitoin i valproat). Mjerenje serumskih koncentracija je preporučljivo u slučaju primjene ovih ljekova sa klaritromicinom. Prijavljivani su slučajevi porasta serumskih koncentracija.

Obostrane međusobne interakcije ljekova

Atazanavir

I klaritromicin i atazanavir su supstrati i inhibitori CYP3A i ima podataka o obostranim međusobnim

interakcijama. Istovremena primjena klaritromicina (500 mg dvaput dnevno) sa atazanavirom (400 mg

jednom dnevno) rezultira dvostrukim povećanjem bioraspoloživosti klaritromicina i 70% sniženja

bioraspoloživosti 14-OH-klaritromicina, kao i sa 28% povećanja AUC atazanavira. Zbog velikog terapijskog prozora klaritromicina, nije potrebna redukcija doze kod pacijenata sa normalnom renalnom funkcijom. Kod pacijenata sa umjerenom bubrežnom funkcijom (klirens kreatinina 30-60 ml/min), dozu klaritromicina bi trebalo smanjiti za 50%. Kod pacijenata sa klirensom kreatininina < 30 ml/min, dozu klaritromicina bi trebalo smanjiti za 75% koristeći adekvatnu formulaciju. Doze klaritromicina veće od 1000 mg /dan ne bi trebalo davati istovremeno sa inhibitorima proteaze.

Itrakonazol

I klaritromicin i itrakonazol su supstrati i inhibitori CYP3A, pa imaju obostrane interakcije. Klaritromicin može povećati nivo itrakonazola u plazmi, dok itrakonazol može povećati nivo klaritromicina u plazmi.

Pacijenti koji primaju itrakonazol i klaritromicin istovremeno moraju biti pod nadzorom zbog moguće pojave produženih ili pojačanih farmakoloških efekata.

Sakvinavir

I sakvinavir i klaritromicin su supstrati i inhibitori CYP3A, i ima podataka o obostranim interakcijama.

Prilikom istovremene primjene klaritromicina (500 mg dvaput dnevno) i sakvinavira (meke želatinozne

kapsule, 1200 mg triput dnevno) kod 12 zdravih dobrovoljaca u ravnotežnoj koncentraciji vrijednosti AUC i

Cmax sakvinavira bile su 177% i 187% više nego one kada je primjenjivan sam. Vrijednosti AUC i Cmax

klaritromicina su bile približno 40% više nego one kada je primjenjivan sam. Nije potrebno podešavanje doza ukoliko se dva lijeka daju ograničeni vremenski period u kom su ljekovi ispitivani. Zapažanja iz studije rađene sa mekim želatinoznim kapsulama ne moraju biti reprezentativna i za tvrde želatinozne kapsule sakvinavira.Zapažanja iz sakvinavir studija ne moraju biti reprezentativna za sakvinavir/ritonavir terapiju. Kada se sakvinavir primjenjuje istovremeno sa ritonavirom, potrebno je razmotriti mogući efekat ritonavira na klaritromicin.

Verapamil

Hipotenzija, bradiaritmija i laktozna acidoza su primijećene kod pacijenata koju su na istovremenoj terapiji

klaritromicinom i verapamilom.

Nema podataka o bezbjednosti primjene klaritromicina tokom trudnoće i dojenja. Na osnovu rezultata

ispitivanja sprovedenih na miševima, pacovima i majmunima mogućnost da ima negativan uticaj na

embriofetalni razvoj se ne može isključiti. Iz tih razloga, klaritromicin ne treba davati trudnicama i dojiljama,bez prethodne procjene odnosa koristi i rizika. Klaritromicin se izlučuje u mlijeko dojilja.

Nema podataka o uticaju klaritromicina na sposobnost upravljanja motornim vozilima i rukovanje mašinama.Treba uzeti u obzir da se mogu javiti vrtoglavica, vertigo, konfuzija i dezorjentacija.

• Sažetak bezbjednosti primjene lijeka

Najčešća neželjena dejstva prijavljena i kod odraslih i kod djece prilikom upotrebe klaritromicina su bol u

abdomenu, dijareja, mučnina, povraćanje i izmijenjeno čulo ukusa. Ova neželjena dejstva su uglavnom blaga i u skladu sa poznatom bezbjednošću makrolidnih antibiotika (vidjeti odjeljak 4.8).

Nema značajne razlike između incidence ovih neželjenih dejstava u toku kliničkog ispitivanja bez obzira da

li pacijenti imaju ili nemaju neku gljivičnu infekciju.

• Tabelarni prikaz neželjenih dejstava

Tabela data u prilogu predstavlja neželjena dejstva prijavljena u kliničkim studijama ili u post-marketinškom

praćenju prilikom upotrebe klaritromicin tableta sa trenutnim oslobađanjem, granula za oralnu suspenziju,

praška za rastvor za injekciju, tableta sa produženim oslobađanjem i tableta sa modifikovanim oslobađanjem.

Neželjena dejstva za koja se pretpostavlja da su u vezi sa primjenom klaritromicina rangirana su po

organskim sistemima i prema učestalosti na sledeći način: veoma česta ( ≥ 1/10); česta ( ≥ 1/100

i < 1/10); povremena ( ≥ 1/1000 i < 1/100) i nepoznate učestalosti (neželjena dejstva iz postmarketinškog

praćenja lijeka; učestalost se ne može odrediti na osnovu dostupnih podataka). U okviru svake grupe učestalosti neželjena dejstva su rangirana po opadajućoj ozbiljnosti, ukoliko je ozbiljnost bilo moguće procijeniti.

¹ Neželjena dejstva prijavljena samo kod primjene praška za rastvor za injekciju

² Neželjena dejstva prijavljena samo kod primjene tableta sa produženim oslobađanjem

³ Neželjena dejstva prijavljena samo kod primjene granula za oralnu suspenziju

4 Neželjena dejstva prijavljena samo kod tableta sa trenutnim oslobađanjem

5,8,10,11,12 Vidjeti odjeljak a)

6,7,9 Vidjeti odjeljak c)

• Opis izabaranih neželjenih dejstava

Flebitis na mjestu primjene lijeka, bol i zapaljenje na mjestu primjene su specifični za intravenske formulacije klaritromicina.

U veoma rijetkim slučajevima, prijavljena je insuficijencija jetre sa fatalnim ishodom i uglavnom je bila

udružena sa ozbiljnim pridruženim bolestima i/ili istovremenom primjenom nekih drugih ljekova (vidjeti odjeljak 4.4).

Posebno pažnju treba obratiti na dijareju, jer Clostridium difficile može izazvati dijareju kod primjene skoro

svakog antibiotika uključujući i klaritromicin. Dijareja može biti blaga, ali se može razviti i fatalni kolitis

(vidjeti odeljak 4.4).

U slučajevima teških alergijskih reakcija, kao anafilaksa, Stevens-Johnson-ov sindrom i toksična

epidermalna nekroliza, terapiju klaritromicinom treba odmah prekinuti i započeti adekvatnu terapiju (vidjeti

odjeljak 4.4).

Kao i prilikom upotrebe drugih makrolida, rijetko su prijavljeni slučajevi prolongacije QT intervala,

ventrikularna tahikardija i ,,torsade de pointes'' (vidjeti odjeljak 4.4 i 4.5).

Pseudomembranozni kolitis se javlja kod upotrebe skoro svih antibiotika, uključujući i klaritromicin i što se

tiče težine može biti blag, ali i opasan po život. Iz tog razloga potrebno je imati u vidu ovu dijagnozu kod

pacijenata koji imaju dijareju a dobijaju antibiotsku terapiju (vidjeti odjeljak 4.4).

U nekim slučajevima rabdomiolize, klaritromicin je istovremeno korišćen sa statinima, fibratima, kolhicinom ili alopurinolom (vidjeti odjeljak 4.3 ili 4.4).

U post-marketinškom praćenju bilo je slučajeva kolhicinske toksičnosti prilikom istovremene primjene

klaritromicina i kolhicina, pogotovo kod starijih i/ili pacijenata sa renalnom insuficijencijom, ponekad čak i

sa smrtnim ishodom (vidjeti odjeljak 4.4 i 4.5).

Rijetki su bili slučajevi hipoglikemije, gdje su se neki javili prilikom istovremene primjene klaritromicina sa hipoglikemicima ili insulinom (videti odeljak 4.4 i 4.5).

U post-marketinškom praćenju lijeka prijavljeni su slučajevi uticaja interakcija među ljekovima na CNS (npr. somnolencija i konfuzija) prilokom istovremene primjene klaritromicina i triazolama. Potreban je nadzor pacijenta zbog eventualne pojave neželjenih efekata na CNS (vidjeti odeljak 4.5).

Prilikom istovremene primjene klaritromicina sa varfarinom postoji povećan rizik od pojave teške

hemoragije, značajno više vrijednosti INR-a i dužeg protrombinskog vremena. Zbog toga je kod pacijenata

koji istovremeno primaju klaritromicin i oralne antikoagulanse potrebno praćenje vrijednosti INR-a i

protrombinskog vremena (vidjeti odjeljak 4.4 i 4.5).

U rijetkim slučajevima je prijavljena pojava klaritromicin tableta sa produženim oslobađanjem u stolici,

većinom kod pacijenata sa anatomskim (uključujući ileostomu ili kolostomu) ili funkcionalnim

gastrointestinalnim poremećajima, gdje je skraćeno vrijeme prolaska kroz gastrointestinalni trakt. U nekoliko slučajeva su se ostaci tableta javili u sadržaju dijareje. Preporuka je da se pacijenti kod kojih su se javili ostaci tableta u stolici i kod kojih nije bilo poboljšanja zdravstvenog stanja prevedu na drugi farmaceutski oblik klaritromicina (npr. suspenziju) ili na drugi antibiotik.

Posebne populacije: Neželjena dejstva kod imunokompromitovanih pacijenata (vidjeti odjeljak e)

• Pedijatrijska populacija

Klinička ispitivanja su sprovedena koristeći klaritromicin suspenziju kod djece starosti od 6 mjeseci do 12

godina. Iz tog razloga, kod djece mlađe od 12 godina bi trebalo koristiti suspenziju klaritromicina.

Očekuje se da učestalost, vrsta i težina neželjenih dejstava kod djece budu isti kao kod odraslih pacijenata.

• Ostale posebne grupe pacijenata

Imunokompromitovani pacijenti

Kod pacijenata oboljelih od AIDS-a i drugih imunokompromitovanih pacijenata koji su duži vremenski

period na terapiji klaritromicinom, često je teško razdvojiti neželjena dejstva koja su posledica primjene

klaritromicina od simptoma osnovne bolesti ili druge bolesti koja se javila u isto vrijeme.

Kod odraslih pacijenata, najčešća neželjena dejstva kod pacijenata liječenih klaritromicinom u dnevnim

dozama od 1000 mg i 2000 mg su bila: mučnina, povraćanje, poremećaj ukusa, bol u abdomenu, dijareja, raš, flatulencija, glavobolja, opstipacija, poremećaj sluha, povišene vrijednosti AST i ALT. Pored toga rijeđe su se javljali dispneja, insomnija i suva usta. Incidenca neželjenih dejstava je bila slična kod pacijenata liječenih sa 1000 mg ili 2000 mg, ali su generalno 3-4 puta češća kod pacijenata koji su primali dnevne doze klaritromicina od 4000 mg.

Kod ovih imunokompromitovanih pacijenata, procjena laboratorijskih vrijednosti je vršena analizirajući one

vrijednosti koje su bile izuzeno visoke ili izuzetno niske za datu analizu. Na osnovu ovih kriterijuma, 2-3%

pacijenata koji su primali klaritromicin u dozi od 1000 mg ili 2000 mg su imali abnormalno povišene

vrijednosti ALT i AST i abnormalno snižen broj bijelih krvnih zrnaca i trombocita. Manji procenat pacijenata u ove dvije grupe je imalo povišene vrijednosti azota uree u krvi (BUN). Blago viša incidenca abnormalnih vrijednosti je primjećena kod pacijenata koji su primali 4000 mg/dan za sve parametre sem za broj bijelih krvnih zrnaca.

Dosadašnji podaci ukazuju da se usljed predoziranja klaritromicinom mogu očekivati gastrointestinalni

neželjeni efekti. Kod pacijenta koji je bolovao od bipolarnog poremećaja i koji je uzeo 8 grama

klaritromicina došlo je do promjene mentalnog statusa, pojave paranoidnog ponašanja, hipokalijemije i

hipoksemije.

Terapija predoziranja sastoji se od što brže eliminacije neresorbovanog lijeka gastričnom lavažom i suportivnih mjera liječenja. Kao i kod drugih makrolidnih antibiotika, upotreba hemodijalize ili peritoneumske dijalize nema značaja.

Farmakoterapijska grupa: antibiotik, makrolidni

ATC kod: J01FA09

Mehanizam dejstva

Klaritromicin je polusintetski derivat eritromicina A. Svoje antibakterijsko dejstvo ispoljava vezivanjem za

50S podjedinicu ribozoma što ima za posljedicu inhibiciju sinteze proteina. Klaritromicin pokazuje odličnu in vitro aktivnost protiv sojeva standardnih kliničkih izolata.

Klaritromicin ima širok spektar dejstva na veliki broj aerobnih i anaerobnih gram–pozitivnih i gram-negativnih bakterija. Minimalne inhibitorne koncentracije (MICs) klaritromicina su generalno dvaput niže od MICs-a eritromicina.

14-OH metabolit klaritromicina takođe ima antibakterijsku aktivnost. The MICs ovog metabolita je jednako

ili dvaput viši od MICs-a klaritromicina, osim kod H. influenzae kod koga je 14-OH metabolit dvostruko

aktivniji od klaritromicina.

Klaritromicin ima antibiotsku aktivnost na nekoliko bakterijskih vrsta: Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Moraxella (Branhamella)catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, H.pylori i Campylobacter spp.

Aktivnost klaritromicina protiv H.pylori je veća u neutralnoj nego u kiseloj pH sredini.

Klaritromicin se intenzivno distribuira u sva tkiva i tjelesne tečnosti. Zbog obilate penetracije u tkiva,

intraćelijske koncentracije su više od serumskih.

Koncentracije klaritromicina u tonzilama i tkivu pluća su 2-6 puta više od serumskih. U tabeli su

predstavljene koncentracije izmjerene u studiji prilikom primjene tableta sa trenutnim oslobađanjem:

Mehanizam rezistencije

Kod S. pneumoniae, S.pyogenes i S. aureus stečena rezistencija prema makrolidima nastaje na jedan od dva

načina.

Jedan način je da je onemogućeno vezivanje antibiotika za ribozom bakterije zbog metilacije koja se dešava

kao posljedica dejstva enzima. Drugi mehanizam je aktivan efluks lijeka iz ćelije.

Kod Moraxella i Haemophilus spp. nije identifikovan stečeni mehanizam rezistencije na makrolide.

Mehanizmi makrolidne rezistencije su jednako efikasni i protiv 14- i 15-to članih makrolida uključujući

eritromicin, klaritromicin, roksitromicin i azitromicin. Mehanizam rezistencije na peniciline i makrolide nisu povezani.

Potrebno je obratiti pažnju na mehanizam rezistencije stečen metilacijom ribozoma zbog ukrštene rezistencije makrolida, kao klaritromicin i linkozamida kao što su linkomicin i klindamicin.

Klaritromicin antagonizuje bakterijski efekat beta-laktamskih antibiotika. U in vitro uslovima antagonizovani su efekti i linkomicina i klindamicina.

Klaritromicin se brzo i dobro resorbuje iz gastrointestinalnog trakta poslije oralne primjene.Mikrobiološki aktivan metabolit 14-OH klaritromicin nastaje pri metabolizmu prvog prolaza. Klaritromicin se može davati bez obzira na hranu s obzirom da ne utiče na stepen bioraspoloživosti klaritromicin tableta. Hrana blago odlaže početak resorpcije klaritromicina i 14-OH metabolita. Farmakokinetika klaritromicina nije linearna;ravnotežna koncentracija se postiže za dva dana. 14-OH-klaritrimicin je glavni urinarni metabolit i iznosi 10-15% primijenjene doze. Veći dio ostatka doze se eliminiše preko fecesa, najviše preko žuči. 5-10% osnovnog lijeka se izlučuje preko fecesa.

Koncentracije klaritromicina su nekoliko puta više u tkivima nego u serumu. Povišene vrijednosti su

zabilježene u krajnicima i u plućnom tkivu.Klaritromicin prodire u tečnost srednjeg uha u koncentraciji višoj od one u serumu. U terapijskoj dozi 80% klaritromicina je vezano za proteine plazme.

Zymbaktar, granule za oralnu suspenziju ,125mg/5ml i 250mg/5ml ne sadrže tetrazine i druge azo boje,laktozu ili gluten.

Oralna LD5O vrijednost za klaritromicin suspenziju, primjenjenu u miševa ( 3 dana starosti), iznosila je 1290mg/kg za mužjake i 1230mg/kg za ženke. LD50 vrijednost za pacove (3 dana starosti) bila je 1330mg/kg za mužjake i 1270mg/kg za ženke. Poređenja radi, LD50 oralno datog klaritromicina je oko 2700mg/kg za odrasle miševe i oko 3000mg/kg za odrasle pacove. Rezultati su u skladu sa ostalim antibioticima iz grupe penicilina, cefalosporina i makrolida, s tim da je LD50 vrijednost generalno niža kog mladih životinja u poređenju sa odraslim.

I kod miševa i kod pacova, tjelesna težina je smanjena ili je zaustavljeno povećanje težine ili su deprimirani spontani pokreti i ponašanje mladunaca prvih nekoliko dana od primjene. Autopsijom uginulih životinja otkrivena su tamno crvena pluća kod miševa i kod 25% pacova. Pacovi liječeni sa 2197mg/kg i više klaritromicin suspenzijom, takođe su imali crno crvenkaste supstance u intestinumu, najvjerovatnije zbog krvarenja. Smatra se da su životinje uginule usljed depresije sisanja i krvarenja u intestinumu.

Pacovima koji se odvikavaju od sisanja (5 dana starosti) primjenjena je klaritromicin suspenzija tokom 2 nedjelje u dozama od 0, 15, 55 i 200mg/kg/dan. U životinja iz grupe koja je tretirana dozom od 200mg/kg/dan došlo je do smanjenja tjelesne težine, smanjenja vrijednosti hemoglobina i hematokrita i povećanja prosječne težine bubrega u poređenju sa životinjama iz kontrolne grupe.Minimalna do blaga multifokalna degeneracija epitela intrahepatičnog žučnog kanala i povećanje incidence nefrotske lezije su takođe uočene u grupi životinja liječenih ovim lijekom. Doza od 55 mg/kg/dan je doza koja nije izazvala toksične efekate u ovoj studiji.

Studija oralne toksičnosti je izvedena na nezrelim pacovima, kojima je primjenjena suspenzija klaritromicina 6 nedjelja u dozi od 0, 15, 50 i 150mg/kg/dan. Nijesu zabilježena uginuća životinja i jedini primjećeni klinički znak je pojačano lučenje pljuvačke (1-2 h nakon primjene) kod nekih životinja koje su tretirane najvišim dozama,tokom poslednje 3 nedjelje liječenja. Pacovi iz grupe koja je dobijala 150mg/kg/dan su imali manju tjelesnu težinu tokom prve tri nedjelje tretmana, i primjećeno je smanjenje srednjih vrijednosti serumskog albumina i povećanje težine jetre u poređenju sa kontrolnom gupom. Nijesu primjećene histopatološke promjene koje bi bile povezane sa dozom. Doza od 150mg/kg/dan izazvala je blagu toksičnost tretiranih pacova, dok se doza od 50mg/kg/dan smatra dozom koja ne indukuje toksičnost..

Mladi Beagle psi, (starosti 3 nedjelje), tretirani su 4 nedjelje sa 0, 30, 100 ili 300mg/kg klaritromicina oralno, nakon čega su slijedile 4 nedjelje oporavka. Nije bilo uginuća životinja niti je došlo do promjena u opštem stanju životinja. Autopsija je pokazala da nije bilo abnormalnosti. Nakon histološkog ispitivanja, mikroskopom je uočeno taloženje masti u centrilobularnim hepatocitima i infiltracija ćelija portalne oblasti. Elektronskim mikroskopom je uočeno povećanje hepatocelularnih masnih kapljica u grupi koja je dobijala 300mg/kg. Toksična doza za mlade pse bila je veća od 300mg/kg, dok se doza od 100mg/kg smatra („no effect dose”) dozom koja ne izaziva toksičnost u pasa.

Fertilitet, reprodukcija i teratogenost

Uočeno je da doze od 150-160mg/kg/dan kod mužjaka i ženki pacova ne dovode do neželjenih efekata na

estrusni ciklus, fertilitet, okot, kao i na broj i vijabilnost mladunčadi.Dvije studije teratogenosti, na Wistar (p.o.) i Sprague-Dawley (p.o. i i.v.) pacovima, jedna studija na Novom Zelandu na kunićima i jedna na cinomolgus majmunima nijesu pokazale teratogenost klaritromicina.

Nisu poznate inkompatibilije.

2 godine.

Lijek ne treba primjenjivati poslije datuma označenog na pakovanju.

Čuvati na temperaturi do 30° C, u kutiji, u cilju zaštite od svjetlosti. Pripremljena suspenzija je stabilna na sobnoj temperaturi 14 dana. Čuvati van domašaja djece.

Plastična bočica (polietilen visoke gustine) sa granulama za pripremu 100ml oralne suspenzlje, sa sigurnosnim zatvaračem (polietilen i polipropilen) i plastičnom kašičicom (polistiren).

Neupotrebljeni lijek se uništava prema važećim propisima.

U svakoj kafenoj kašičici Zymbaktar granula za oralnu suspenziju nalazi se 125mg ili 250 mg aktivne supstance klaritromicina.

Zymbaktar,granula za oralnu suspenziju je antibiotik koji pripada grupi makrolida.

Antibiotici zaustavljaju rast bakterija koje izazivaju infekcije.

Indikovan je za liječenje infekcija izazvanih osjetljivim bakterijama, koje uključuju:

-infekcije donjih disajnih puteva, kao što je bronhitis i zapaljenje pluća;

-infekcije grla i sinusa;

-infekcije kože i mekih tkiva

-infekicije uha, naročito zapaljenje srednjeg uha (akutni otitis media).

Zymbaktar, granule za oralnu suspenziju koriste se kod djece od 6 mjeseci do 12 godina.

Lijek ZYMBAKTAR granule za oralnu suspenziju ne smijete davati djetetu :

• ukoliko znate da je alergično na klaritromicin, druge makrolidne antibiotike kao što su

eritromicin i azitromicin, ili bilo koji sastojak koji ulazi u Zymbaktar oralne suspenzije.

• ukoliko znate da uzima ljekove poznate pod nazivom ergotamin ili inhalacione preparate za terapiju migrene
• ukoliko znate da uzima terfenadin ili astemizol (koji se široko koriste u terapiji polenske
• groznice ili alergije) ili cisaprid (lijek za probleme sa varenjem) ili pimozid (lijek za liječenje psihijatrijskih poremećaja), jer istovremeno uzimanje može izazvati ozbiljne poremećaje srčanog ritma
• ukoliko znate da koristi ljekove lovastatin ili simvastatin (inhibitori HMG-CoA reduktaze poznati pod nazivom statini, koji se koriste za snižavanje nivoa holesterola (vrsta masnoće) u krvi)
• ako ima snižene vrijednosti kalijuma u krvi (stanje poznato pod nazivom hipokalijemija)
• ako ima teško oboljenje jetre sa bubrežnom bolešću
• ako ima poremećaj srčanog ritma

Kada uzimate lijek Zymbaktar posebno vodite računa:

• Ako Vaše dijete ima bilo koji problem s jetrom ili bubrezima obratite se Vašem ljekaru prije nego što mu date ovaj lijek.
• Ako Vaše dijete ima, ili je podložno gljivičnim infekcijama (npr. sor).
• Ukoliko Vaše dijete ima netoleranciju na bilo koji šećer jer Zymbaktar, granule za oralnu suspenziju, sadrže saharozu.

Ukoliko Vaše dijete ima bilo koji od navedenih problema konsultujte Vašeg ljekara prije nego što mu date Zymbaktar, granule za oralnu suspenziju.

Primjena drugih ljekova

Ne smijete da uzimate lijek ZYMBAKTAR, granule za oralnu uspenziju ukoliko koristite bilo koji od ljekova pomenutih u odjeljku , Lijek ZYMBAKTAR ,granule za oralnu suspenziju ne smijete davati djetetu”.

Recite Vašem ljekaru ukoliko je Vaše dijete koristilo bilo koji od sljedećih ljekova, jer će Vam možda promijeniti dozu lijeka ili od Vas tražiti da uradite neke analize:

• digoksin, hinidin ili disopiramid (kod srčanih problema)
• varfarin (za sprječavanje zgrušavanja krvi)
• karbamazepin, valproat, fenobarbital ili fenitoin (za terapiju epilepsije)
• atorvastatin, rosuvastatin (inhibitori HMG- CoA reduktaze poznati pod nazivom statini,koji se koriste za snižavanje holesterola (vrsta masnoće)u krvi)
• kolhicin (koristi se za liječenje gihta)
• nateglinid, pioglitazon, repaglinid, rosiglitazon ili insulin (za snižavanje šećera u krvi)
• teofilin (koristi se kod pacijenata koji imaju probleme sa disanjem, kao što je astma)
• triazolam, alprazolam i midazolam (sedativi)
• cilostazol (za slabu cirkulaciju)
• omeprazol (za liječenje problema s varenjem i čira na želucu)
• metilprednizolon (kortikosteroid)
• vinblastin (za terapiju karcinoma)
• ciklosporin, sirolimus i takrolimus (imunosupresori)
• efavirenc, nevirapin, ritonavir, zidovudin, atazanavir, sakvinavir (antivirusni ljekovi koji se koriste u
• terapiji HIV-a)
• rifabutin, rifampicin, rifapentin, flukonazol, itrakonazol (koriste se za liječenje pojedinih infekcija)
• tolterodin (kod poremećaja funkcije mokraćne bešike)
• verapamil (lijek za terapiju visokog krvnog pritiska)
• sildenafil, vardenafil i tadalafil (ljekovi za terapiju impotencije kod starijih muškaraca ili liječenje
• arterijske plućne hipertenzije (povišenog krvnog pritiska u krvnim sudovima pluća))
• kantarion (biljni proizvod koji se koristi za liječenje depresije)

Primjena lijeka Zymbaktar u periodu trudnoće i dojenja

Bezbjednost primjene Zymbktar , granula za oralnu suspenziju tokom trudnoće i perioda dojenja nije

utvrđena. Pošto Zymbktar, granule za oralnu suspenziju mogu da se daju i devojčicama tokom

puberteta, u slučaju trudnoće ili sumnje na trudnoću obratite se Vašem ljekaru prije nego što date ovaj lijek.

Uticaj lijeka ZYMBAKTAR na upravljanje motornim vozilima i rukovanje mašinama

Zymbaktar , granule za oralnu suspenziju, mogu izazvati vrtoglavicu ili pospanost. Ukoliko osjetite bilo šta od navedenog nemojte upravljati motornim vozilom, ne upravljajte mašinama i ne izvodite aktivnosti

koje zahtijevaju posebnu pažnju.

Lijek Zymbaktar, granule za oralnu suspenziju treba uvijek davati prema preporuci ljekara. Obratite se Vašem ljekaru ili farmaceutu ukoliko niste sigurni da li je za Vaše dijete proračunata odgovarajuća doza.

Doze zasnovane na tjelesnoj težini:

Zymbaktar 125mg/5ml, granule za oralnu suspenziju:

*Kod djece čija je tjelesna težina ispod 8kg, doza se mora izračunavati po šemi 0,30ml/kg dva puta dnevno.

Zymbaktar 250mg/5ml, granule za oralnu suspenziju

* Kod djece čija je tjelesna težina ispod 8kg, doza se mora izračunavati po šemi 0,15ml/kg dva puta dnevno.

Ljekari mogu ponekad da propišu više ili niže doze od navedenih.

Zymbaktar 125 mg/5 ml i 250mg/5ml , granule za oralnu suspenziju treba davati dva puta dnevno, ujutro i rano uveče. Lijek može da se daje i tokom obroka ukoliko je to prikladnije.

Dobro promućkati bočicu prije upotrebe, a čvrsto je zatvoriti nakon upotrebe.

Zymbaktar, granule za oralnu suspenziju treba davati u toku 5 do 10 dana.

Priprema suspenzije:

ZYMBAKTAR 125mg/5ml, granule za oralnu suspenziju:

U bočicu sa 70g granulata dodati 53ml prečišćene vode i promućkati da se dobije 100ml suspenzije.

ZYMBAKTAR 250mg/5ml granule za oralnu suspenziju:

U bočicu sa 70g granulata dodati 53ml prečišćene vode i promućkati da se dobije 100ml suspenzije.

Ako ste dali više lijeka Zymbaktar nego što je trebalo

Ako ste slučajno dali Vašem djetetu više Zymbaktar, granula za oralnu suspenziju nego što Vam je

propisao Vaš ljekar u toku jednog dana, ili je Vaše dijete slučajno progutalo više lijeka, odmah se obratite Vašem ljekaru ili službi za hitnu medicinsku pomoć. Predoziranje Zymbaktar, granulama za oralnu suspenziju će, najvjerovatnije dovesti do povraćanja i bolova u stomaku.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Zymbaktar

Ako ste zaboravili da Vašem djetetu date Zymbaktar, granule za oralnu suspenziju dajte mu ih odmah pošto se sjetite. Nemojte davati više lijeka Zymbaktar, granula za oralnu suspenziju dnevno nego što Vam je to propisao Vaš ljekar.

Ne prekidajte sa davanjem ovog lijeka, čak i ako se Vaše dijete osjeća bolje. Lijek je potrebno davati onoliko dugo koliko Vam je to propisao Vaš ljekar, u suprotnom može doći do ponovne pojave bolesti.

Kao i svi drugi ljekovi Zymbaktar, granule za oralnu suspenziju mogu da izazovu neželjena dejstva, mada se ona ne moraju javiti kod svih pacijenata.

Ukoliko se Vašem djetetu javi bilo koje od sledećih neželjenih dejstava u toku terapije lijekom ZYMBAKTAR prekinite uzimanje lijeka i odmah se javite Vašem ljekaru:

• teški proliv i proliv koji dugo traje, koji može imati primjese krvi ili sluzi. Proliv se može javiti i dva

mjeseca nakon terapije klaritomicinom (i u tom slučaju je takođe potrebno da se javite ljekaru);

• ospa, teškoće s disanjem, nesvjestica ili otok lica i grla. Ovo su znaci alergijske reakcije kod vašeg djeteta;
• žuta prebojenost kože (žutica), iritacija kože, svijetla boja stolice, tamna prebojenost urina, osjetljivost stomaka ili gubitak apetita. Kod Vašeg djeteta ovo mogu biti znaci poremećaja funkcije jetre;
• teške reakcije kože kao stvaranje plihova po koži, usnoj duplji, usnama, očima i genitalijama
• (simptomi rijetkih alergijskih reakcija poznatih pod nazivima Stevens-Johnson-ov sindrom/ toksična

epidermalna nekroliza).

Česta neželjena dejstva koja se javljaju prilikom upotrebe lijeka ZYMBAKTAR granule za oralnu suspenziju su:

• glavobolja
• problemi sa spavanjem
• promjene u osjećaju ukusa
• problemi sa želucem kao mučnina, povraćanje, bol u želucu, loše varenje, proliv
• poremećaj funkcije jetre
• ospa po koži
• pojačano znojenje

Povremena neželjena dejstva su:

• povišena temperatura
• otok, crvenilo ili svrab kože, nekada i perutanje
• akne
• oralna ili vaginalna kandidijaza (gljivična infekcija)
• snižen broj određenih krvnih zrnaca (koji može dovesti do češće pojave infekcija ili povećanog

rizika od pojave modrica ili krvarenja)

• gubitak apetita, gorušica, nadimanje, opstipacija, gasovi
• zapaljenje pankreasa
• anksioznost, nervoza, pospanost, umor, vrtoglavica, drhtavica
• konfuzija, nesvjestica, halucinacije (priviđanje), poremećaj realnosti i panika, depresija, nenormalni
• snovi ili noćne more
• konvulzije (napadi)
• zvonjava u ušima ili gubitak sluha
• vrtoglavica
• krvarenje (hemoragija)
• upala usne duplje i jezika
• promjene boje jezika i zuba
• suvoća usta
• gubitak čula ukusa ili mirisa ili poremećaj čula mirisa
• bolovi u zglobovima
• bolovi u mišićima ili gubitak mišićnog tkiva. Ukoliko vaše dijete pati od bolesti miastenia gravis (koju karakterišu mišićna slabost i lako zamaranje) klaritromicin može pogoršati ove simptome.
• bolovi u grudima ili promjene u srčanom ritmu, kao npr. lupanje srca
• poremećaj testova funkcije jetre, upala jetre ili poremećaj funkcije jetre (žuta prebojenost kože,

tamna boja urina, svetla boja stolice ili svrab kože)

• promjene testova bubrežne funkcije, upala bubrega ili poremećaj funkcije bubrega (možda ćete osjetiti umor, otoke ili nadutost lica, stomaka, butina ili članaka ili probleme sa mokrenjem)
• snižene vrijednosti šećera u krvi
• promjene u broju određenih ćelija u krvi ili drugih analiza krvi

Ukoliko neko neželjeno dejstvo postane ozbiljno ili primijetite neko neželjeno dejstvo koje nije navedeno u

ovom uputstvu, molimo Vas da o tome obavijestite svog ljekara.

Rok upotrebe

2 (dvije) godine.

Lijek se ne smije koristiti nakon isteka roka upotrebe označenog na pakovanju.

Čuvanje

Držite lijek Zymbaktar van domašaja djece!

Čuvajte ovaj lijek na temperaturi do 30°C, u kutiji, u cilju zaštite od svjetlosti.

Pripremljena suspenzija je stabilna na sobnoj temperaturi 14 dana.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Pitajte svog farmaceuta kako da otklonite ljekove koji Vam više nijesu potrebni. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Zymbaktar

Aktivna supstanca

Zymbaktar, granule za oralnu suspenziju, 125mg/5ml

Svaka kašičica (5 ml rekonstituisane suspenzije) sadrži 125mg klaritromicina

Zymbaktar, granule za oralnu suspenziju, 250mg/5ml

Svaka kašičica (5 ml rekonstituisane suspenzije) sadrži 250mg klaritromicina

Ostali sastojci

Zymbaktar, granule za oralnu suspenziju, 125mg/5ml

Zymbaktar, granule za oralnu suspenziju, 250mg/5ml

• saharoza; maltodekstrin; titan dioksid; aroma vanile; kalijum sorbat;silicijum dioksid, koloidni, bezvodni; ksantan guma; etanol koncentrovani;aceton; karbopol 934-P; ricinusovo ulje; hidroksipropilmetil celuloza ftalat; plasdon K-90D; prečišćena voda.

Kako izgleda lijek ZYMBAKTAR i sadržaj pakovanja

Plastična bočica sa granulama za pripremu 100 ml oralne suspenzije, sa sigurnosnim zatvaračem i plastičnom kašičicom.

Nosilac dozvole

Hemofarm A.D PJ Podgorica

8 marta 55A, Podgorica, Crna Gora

Proizvođač

Hemofarm A.D.,

Beogradski put bb,

26300 Vršac, Republika Srbija

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Decembar, 2012

Režim izdavanja lijeka:

Lijek se može izdavati samo uz ljekarski recept.

Broj i datum dozvole:

Zymbaktar, 125mg/5ml granule za oralnu suspenziju: 2030/12/194 – 732 od 21.12.2012. godine

Zymbaktar, 250mg/5ml granule za oralnu suspenziju: 2030/12/195 – 733 od 21.12.2012. godine