MIRENA® 52 mg (oslobađanje 20 mcg/24 h) intrauterini dostavni sistem

Kontracepcija

Idiopatska menoragija

Zaštita od hiperplazije endometrijuma tokom supstitucione terapije estrogenima.

Mirena® se postavlja u kavum uterusa i efikasna je pet godina.

Početna brzina oslobađanja in vivo je približno 20 μg/24 h, a smanjuje se na 10 μg/24 h poslije pet godina. Srednja brzina oslobađanja levonorgestrela je oko 14 μg/24 h tokom perioda od pet godina.

Kod žena na hormonskoj supstitucionoj terapiji, Mirena® se može koristiti u kombinaciji sa oralnim ili transdermalnim preparatima estrogena bez progestagena.

Kada je Mirena® postavljena pravilno u skladu sa uputstvom za inserciju, ima stepen greške približno 0,2% godišnje, a kumulativni stepen greške je približno 0,7% za 5 godina.

• Insercija i uklanjanje/zamjena

Kod žena u fertilnom dobu, Mirenu treba postaviti u uterus unutar sedam dana od početka menstruacije. Mirena® se može zamijeniti novim sistemom u bilo koje vrijeme u toku ciklusa. Sistem se takođe može postaviti neposredno poslije abortusa u prvom trimestru.

Postpartalnu inserciju treba odložiti do kompletne involucije uterusa, međutim ne ranije od šest nedjelja poslije porođaja. Ako je involucija znatno usporena, treba razmotriti da se odloži do 12 nedelja post partum. U slučaju otežane insercije i/ili izuzetnog bola ili krvavljenja u toku ili poslije insercije, treba odmah obaviti fizikalni pregled i pregled ultrazvukom da se isključi perforacija.

Kad se koristi za zaštitu endometrijuma u toku supstitucione terapije estrogenima, Mirena® se može postaviti bilo kada kod žena sa amenorejom, ili u toku posljednjih dana menstruacije ili krvavljenja zbog prekida uzimanja estrogena.

Preporučuje se da Mirenu insertuju samo ljekari/zdravstveno osoblje sa iskustvom u inserciji Mirene i/ili su završili dovoljnu obuku za inserciju Mirene.

Mirena® se uklanja nežnim povlačenjem za konce pomoću forcepsa. Ako se konci ne vide, a sistem je u kavumu uterusa, može se izvaditi pomoću uzanog tenakuluma. Ovo može zahtjevati dilataciju cervikalnog kanala.

Sistem se uklanja poslije pet godina. Ako korisnica želi da nastavi upotrebu iste metode, novi sistem se može postaviti istovremeno.

Ako trudnoća nije poželjna, uklanjanje treba izvesti u toku menstruacije kod žena u fertilnom dobu, ukoliko sve izgleda da je u toku menstrualni ciklus. Ako se sistem ukloni usred ciklusa, a žena je imala seksualne odnose unutar nedjelje dana, ona je u riziku da zatrudni ako se novi sistem ne postavi neposredno poslije uklanjanja.

Poslije uklanjanja Mirene, treba provjeriti da li je sistem neoštećen. Za vrijeme teških uklanjanja, prijavljeni su pojedinačni slučajevi da hormonski cilindar sklizne preko bočnih kraka sakrivajući ih zajedno unutar hormonskog cilindra. Ova situacija ne zahtjeva dalju intervenciju kada je jednom ustanovljena celovitost IUS. Kvržice na bočnim kracima obično sprečavaju potpuno odvajanje cilindra od T-tijela.

Nova Mirena® se takođe može insertovati neposredno poslije uklanjanja, u tom slučaju nije potrebna nikakva dodatna zaštita.

• Uputstva za upotrebu i rukovanje

Mirena® je u sterilnom pakovanju koje ne treba otvarati dok nije potrebna za inserciju. Izloženim proizvodom se mora rukovati u aseptičkim uslovima. Ako je šav sterilnog pakovanja oštećen, proizvod treba baciti.

Trudnoća ili sumnja na trudnoću; Abnormalno genitalno krvarenje za koje nije postavljena dijagnoza; Urođena ili stečena abnormalnost materice uključujući fibroide ukoliko oni mijenjaju oblik šupljine materice; Postojeća genitalna infekcija;

Postojeće ili rekurentno zapaljensko oboljenje karlice; Postpartum endometritis, Abortus sa infekcijom tokom posljednja tri mjeseca; Cervicitis; Cervikalna displazija; Malignitet uterusa ili cerviksa; Tumor jetre ili drugo akutno ili izraženo oboljenje jetre; Stanja povezana sa povećanom osjetljivošću na infekcije; Akutni maligniteti koji utiču na krv ili leukemije osim kada su u remisiji; Skorašnje oboljenje trofoblasta dok nivoi hCG ostaju povišeni; Preosjetljivost na sastojke IUS, Potvrđeni ili sumnja na hormon-zavisne tumore uključujući karcinom dojke.

Aktivno ili prethodno izraženo oboljenje arterija, kao što su moždani udar ili infarkt miokarda, su kontraindikacija kada se Mirena® koristi zajedno sa estrogenom pri korišćenju kao HST.

Mirenu treba koristiti oprezno poslije konsultovanja specijalista, ili treba razmotriti uklanjanje sistema ako postoji ili se javi prvi put bilo koje od sljedećih stanja:

• migrena, fokalna migrena sa asimetričnim poremećajem vida ili drugi simptomi koji mogu biti znaci tranzitorne cerebralne ishemije
• izuzetno jaka glavobolja
• žutica
• značajan porast krvnog pritiska
• teško oboljenje arterija kao što su moždani udar ili infarkt miokarda.

Neke novije epidemiološke studije su ukazivale da kod žena koje koriste kontraceptivne tablete koje sadrže samo progestagen može biti blago povećan rizik od venskog tromboembolizma, ali rezultati nijesu bili statistički značajni. Međutim, odmah treba preduzeti odgovarajuće dijagnostičke i terapijske mjere ako se pojave simptomi ili znaci tromboze. Simptomi tromboze u venama i arterijama mogu uključivati: unilateralni bol noge i/ili otok; nagli jaki bol u grudima koji se propagira prema lijevoj ruci; nagli gubitak daha; nagli napad kašlja; bilo kakva neuobičajena, jaka, produžena glavobolja; nagli delimični ili kompletni gubitak vida; diplopija; nerazgovetan govor ili afazija, vrtoglavica; kolaps sa ili bez fokalnih grčeva; slabost ili vrlo izražena utrnulost koja zahvata jednu stranu tijela; poremećaji pokretljivosti; “akutni” abdomen. Simptomi ili znaci koji ukazuju na trombozu retine su: neobjašnjiv delimični ili potpuni gubitak vida, početak proptoze ili diplopija, edem papile ili vaskularne lezije na retini.

Ne postoji konsenzus o mogućoj ulozi varikoznih vena i tromboflebitisa površinskih vena u venskom tromboembolizmu.

Mirena® se može koristiti oprezno kod žena sa urođenom srčanom manom ili oboljenja srčanih zalistaka jer kod njih postoji rizik od infektivnog endokarditisa. Antibiotska profilaksa se mora sprovoditi kod takvih osoba prilikom postavljanja ili uklanjanja IUS.

Male doze levonorgestrela mogu uticati na toleranciju glukoze, zato treba kontrolisati koncentraciju glukoze u krvi kod žena sa dijabetom koje koriste Mirenu. Međutim, načelno nema potrebe da se mijenja režim terapije kod žena sa dijabetom koje koriste Mirenu.

Nepravilna krvavljenja mogu maskirati neke simptome i znake polipa ili karcinoma endometrijuma i u takvim slučajevima treba primijeniti dodatne dijagnostičke mjere.

Mirena® nije metoda izbora za mlade žene koje nikad nisu rađale, niti za žene u postmenopauzi sa znatnom atrofijom uterusa.

Meta-analiza 54 epidemiološke studije ukazala je da postoji blago povećani relativni rizik (RR = 1.24) od razvoja karcinoma dojke kod žena koje trenutno koriste kombinovane oralne kontraceptive (KOK), uglavnom preparate estrogen-progestagen. Povišeni rizik postepeno nestaje u toku 10 godina poslije prestanka upotrebe KOK. S obzirom da je karcinom dojke rijedak kod žena ispod 40 godina, povećani broj dijagnoza karcinoma dojke kod sadašnjih i nedavnih korisnica KOK je u odnosu na ukupni rizik od karcinoma dojke. Rizik od postavljanja dijagnoze karcinoma dojke kod korisnica kontraceptivne pilule koja sadrži samo progestagen je možda slične veličine kao kad se koriste KOK. Međutim, za preparate koji sadrže samo progestagen, dokazi se zasnivaju na znatno manjoj populaciji korisnica i zato su manje pouzdani nego za KOK. Ove studije ne pružaju dokaze o uzročnoj povezanosti. Zapaženi obrazac povećanog rizika može biti usled ranije dijagnoze karcinoma dojke kod korisnica oralnih kontraceptiva, bioloških efekata oralnih kontraceptiva ili kombinacije oba. Karcinom dojke dijagnostikovan kod žena koje su bilo kada bile korisnice KOK ima tendenciju slabije kliničke progresije nego karcinom kod žena koje nikad nijesu koristile KOK.

• Medicinski pregledi/konsultacije

Prije insercije, potrebno je ženu upoznati sa efikasnošću, rizicima i neželjenim dejstvima koje ima Mirena. Treba uraditi fizikalni pregled uključujući i pregled organa male karlice, pregled dojki i cervikalni bris. Treba isključiti trudnoću i seksualno-prenosive bolesti, a genitalne infekcije treba uspješno izlečiti. Potrebno je utvrditi položaj uterusa i veličinu kavuma.. Postavljanje Mirene u fundus je posebno važno da bi se obezbijedilo ravnomjerno izlaganje endometrijuma progestagenu, spriječila ekspulzija i postigla maksimalna efikasnost. Zato treba pažljivo slijediti uputstva za inserciju. S obzirom da se tehnika insercije razlikuje od ostalih intrauterinih uložaka, posebno treba naglasiti potrebu za uvežbavanjem tehnike pravilne ugradnje. Insercija i uklanjanje mogu biti praćeni izvjesnim bolovima i krvavljenjem. Procedura može izazvati nesvjesticu kao vazovagalnu reakciju, ili konvulzije kod bolesnice sa epilepsijom.

Žene treba kontrolisati za 4 do 12 nedjelja poslije insercije, a kasnije jednom godišnje ili češće ako postoje kliničke indikacije.

Mirena® nije pogodna za postkoitalnu kontracepciju.

S obzirom da je nepravilno tačkasto krvavljenje često u toku prvih meseci terapije, preporučuje se da se prije postavljanja Mirene isključe sva patološka stanja na endometrijumu. Ako žena nastavlja da koristi Mirenu postavljenu ranije za kontracepciju, patološka stanja na endometrijumu treba isključiti u slučaju da se poremećaji krvavljenja jave poslije otpočinjanja supstitucione terapije estrogenima. Ako se poremećaji krvavljenja razviju u toku produženog tretmana, treba preduzeti odgovarajuće dijagnostičke mjere.

• Oligo/amenoreja

Kod žena u fertilnom dobu, oligomenoreja i/ili amenoreja nastaju postepeno kod oko 20% korisnica. Mogućnost trudnoće treba razmotriti ukoliko ne dođe do menstruacije u toku šest nedjelja od početka prethodne menstruacije. Nije neophodno ponavljati test na trudnoću kod žena sa amenorejom osim ako je to indikovano zbog ostalih znakova trudnoće.

Kad se Mirena® koristi u kombinaciji sa kontinuiranom supstitucionom terapijom estrogenima, stanje bez krvavljenja se razvija postepeno kod većine žena u toku prve godine.

• Pelvične infekcije

Inserciona tuba pomaže prevenciju kontaminacije Mirene mikroorganizmima u toku insercije, a Mirena® inserter je konstruisan tako da svede na minimum rizik od infekcije. Kod žena koje koriste bakarnu spiralu, najveća stopa pelvičnih infekcija se javlja prvom mesecu poslije insercije, a kasnije se smanjuje. Neke studije ukazuju da je stopa pelvičnih infekcija kod korisnica Mirene manja nego kod onih koje koriste intrauterine uloške koji oslobađaju bakar. Poznati faktori rizika za infekcije organa male karlice su veći broj seksualnih partnera. Pelvične infekcije mogu imati ozbiljne posledice, mogu ometati fertilnost i povećati rizik od ektopičnih trudnoća.

Mirena® se mora ukloniti ako postoji rekurentni endometritis ili pelvične infekcije ili ako je akutna infekcija teška i ne reaguje na liječenje u toku nekoliko dana.

Bakteriološka ispitivanja su indikovana i praćenje se preporučuje čak i kad postoje blagi simptomi koji ukazuju na infekciju.

• Ekspulzija

Simptomi parcijalne ili kompletne ekspulzije bilo kojeg intrauterinog uloška mogu biti krvavljenje i bol. Međutim, sistem se može istisnuti iz uterusa a da žena to i ne primjeti, a to dovodi do gubitka kontraceptivne zaštite. Parcijalna ekspulzija može smanjiti efikasnost Mirene. S obzirom da Mirena® smanjuje menstrualno krvavljenje, pa pojačanje menstrualnog krvavljenja može biti znak ekspulzije.

Mirenu pomjerenu sa svog mesta treba izvaditi. Tom prilikom se može postaviti novi sistem.

Žena treba da dobije uputstvo kako da provjerava konce Mirene.

• Perforacija

Perforacija ili penetracija zida tijela materice ili cerviksa intrauterinim kontraceptivom jesu mogući ali se dešavaju rijetko, najčešće u toku insercije i mogu da smanje efikasnost Mirene. Takav sistem treba ukloniti. Rizik od perforacije se povećava ako se Mirena® insertuje ubrzo poslije porođaja (vidi 4.2 Doziranje i način primjene), kod žena koje doje, ili kod žena čija je materica fiksirana i zavaljena unazad.

• Ektopična trudnoća

Žene koje su ranije imale ektopičnu trudnoću, operacije jajovoda ili infekciju male karlice imaju povišeni rizik od ektopične trudnoće. Mogućnost razvoja ektopične trudnoće treba razmotriti u slučaju pojave bola u donjem trbuhu – naročito ako je udružen sa izostalim menstruacijama ili ako žena sa amenorejom počne da krvari. Stopa ektopične trudnoće kod korisnica Mirene je bila 0,1% godišnje. Ova stopa je niža nego kod žena koje ne koriste nikakvu kontracepciju (0.3-0.5%). Apsolutni rizik od ektopične trudnoće kod korisnica Mirene je nizak. Međutim, kad žena zatrudni sa Mirenom in situ, relativna verovatnoća za ektopičnu trudnoću je povećana.

• Gubitak konaca

Ako se konci za uklanjanje ne mogu videti na cerviksu pri kontrolnim pregledima, potrebno je isključiti trudnoću. Konci mogu biti uvučeni u uterus ili cervikalni kanal i mogu se pojaviti u toku sledećeg menstrualnog perioda. Ako je trudnoća isključena, konci se obično mogu locirati nežnim sondiranjem odgovarajućim instrumentom. Ako se oni ne mogu naći, sistem je možda istisnut. Ultrazvučna dijagnostika se može koristiti za utvrđivanje tačnog položaja sistema. Ako ultrazvuk nije dostupan ili nije uspješan, Mirena® se može uspešno locirati pomoću rentgena.

• Usporena atrezija folukula

S obzirom da je kontraceptivno dejstvo Mirene uglavnom lokalno, ovulatorni ciklusi sa rupturom folikula se po pravilu nastavljaju kod žena u fertilnom dobu. Nekad je atrezija folikula usporena, a folikulogeneza se može nastaviti. Ovako uvećani folikuli se ne mogu klinički razlikovati od ovarijalnih cisti. Uvećani folikuli su dijagnostikovani kod oko 12% žena koje koriste Mirenu. Većina od ovih folikula je asimptomatska, mada neki mogu izazvati bol u maloj karlici ili dispareuniju.

U većini slučajeva, uvećani folikuli spontano nestaju tokom praćenja od dva do tri mjeseca. Ako se to ne desi, preporučuju se kontinuirana ultrazvučna kontrola i druge dijagnostičko/terapijske mjere. U rijetkim slučajevima može biti potrebna hirurška intervencija.

Istovremena primjena susptanci koje indukuju enzime koji metabolišu lijekove, posebno enzime citohroma P450, kao što su antikonvulzivi (npr. fenobarbiton, fenitoin, karbamazepin) i antibiotici (npr. rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenc) može da ubrza metabolizam progestagena.

Uticaj ovih lijekova na kontraceptivnu efikasnost Mirene nije poznat, ali se veruje da nije značajan zbog lokalnog mehanizma dejstva Mirene.

• Trudnoća

Mirena® ne treba da se koristi u toku postojeće ili suspektne trudnoće. Ako žena zatrudni dok koristi Mirenu, preporučuje se da se sistem ukloni, jer svaki intrauterina kontraceptivna sredstva ostavljena in situ povećavaju rizik od abortusa i prijevremenog porođaja.Uklanjanje Mirene ili sondiranje uterusa može prouzrokovati spontani pobačaj.

Ako se intrauterini kontraceptiv ne može lagano izvući, treba razmotriti prekid trudnoće. Ako žena želi da održi trudnoću, a sistem se ne može ukloniti, treba je obavestiti o rizicima i mogućim posljedicama prijevremenog rođenja deteta. Tok takve trudnoće treba neposredno kontrolisati. Treba isključiti ektopičnu trudnoću. Ženu treba uputiti da prijavi sve simptome koji ukazuju na komplikacije trudnoće, kao grčeviti abdominalni bol sa povišenom temperaturom.

Zbog intrauterine primjene i lokalnog izlaganja hormonu, trebalo bi uzeti u obzir moguću pojavu virilizirajućih dejstava na fetus. Kliničko iskustvo u vezi sa ishodom trudnoća uz prisustvo IUS Mirena® je ograničeno zbog visoke kontraceprivne efikasnosti, ali bi žene trebalo da budu obaveštene da, do sada, nije bilo slučajeva oštećenja pri rođenju do kojih je dovela upotreba Mirene u slučajevima kada je trudnoća nastavljena do kraja sa Mirenom in situ.

• Dojenje

Dnevne doze i koncentracije u krvi levonorgestrela su niže kod korisnica Mirene nego kod bilo koje druge hormonske kontracepcije, iako je levonorgestrel identifikovan u majčinom mlijeku. Oko 0.1 % doze levonorgestrela se prenosi tokom dojenja. Hormonska kontracepcija se ne preporučuje kao kontracpcija prvog izbora tokom dojenja, a tableta za kontracepciju koja sadrži samo progesteron je druga linija izbora, nakon nehromonskih metoda.

Najverovatnije je da nema nikakvog štetnog uticaja na rast i razvoj odojčeta kada se Mirena® koristi 6 nedjelja nakon porođaja. Metode samo sa progesteronom, izgleda da ne utiču na količinu i kvalitet majčinog mlijeka.

Krvarenja se rijetko sreću iz uterusa kod žena koje koriste Mirenu tokom perioda dojenja.

Nije poznato da IUS Mirena® utiče na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama.

Neželjena dejstva su češća u toku prvih mjeseci poslije insercije, i vremenom se smanjuju.. Pored neželjenih dejstava navedenih u odeljku 4.4 “Specijalna upozorenja i specijalne predostorožnosti za upotrebu” sledeća neželjena dejstva su opisana kod korisnica Mirene.

Vrlo česta neželjena dejstva (nastaju kod više od 10% korisnica) uključuju krvavljenje iz uterusa/vagine koje se odnosi na tačkasto krvarenje, oligomenoreju, amenoreju, i benigne ovarijalne ciste. Kod žena u generativnom dobu prosječni broj dana sa tačkastim krvavljenjem mjesečno se postepeno smanjuje sa devet na četiri dana u toku prvih šest mjeseci upotrebe. Procenat žena sa produženim krvavljenjem (dužim od osam dana) smanjuje se sa 20% na 3% u toku prva 3 mjeseca upotrebe. U kliničkim studijama tokom prve godine upotrebe 17% žena je imalo amenoreju u trajanju bar tri mjeseca.

Kad se koristi u kombinaciji sa supstitucionom terapijom estrogenima, većina peri- i post-menopauzalnih žena koje koriste Mirenu imaju tačkasta i neregularna krvarenja u toku prvih mjeseci liječenja. Posle toga, krvarenja i tačkice su se smanjivale i oko 40% korisnica nijesu uopšte imale krvarenja tokom posljednja tri mjeseca prve godine liječenja. Poremećaji krvarenja su bili češći kod žena u perimenopauzi nego kod žena u postmenopauzi.

Učestalost benignih cista ovarijuma zavisi od korišćenih dijagnostičkih metoda. U kliničkim studijama je uvećanja folikula dijagnostikovano kod 12% žena koje su koristile Mirenu. Većina folikula je bila asimptomatska i nestajala je tokom tri mjeseca.

Tabela dolje prikazuje neželjena dejstva po MedDRA sistemu organa (MedDRA SOCs od eng. MedDRA system organ classes). Učestalost se zasniva na podacima iz kliničkih studija.

Za opis pojedinih reakcija na listi korišćeni su najprikladniji termini prema MedDRA kao i njihovi sinonimi i srodna stanja.

Trudnoća, puerperium i perinatalni uslovi

Kad žena zatrudni sa Mirenom in situ, relativni rizik od ektopične trudnoće je povećan.

Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki

Osim toga, opisani su slučajevi kancera dojke (učestalost nije poznata, vidi poglavlje 4.4 Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka).

Nije relevantno.

Farmakoterapijska grupa:

Plastični intrauterini sistem sa progestagenom.

ATC kod:

G02BA03

Levonorgestrel je progestagen sa antiestrogenim djelovanjem koji se koristi u ginekologiji na razne načine: kao progestagenska komponenta u oralnim kontraceptivima i u hormonskoj supstitucionoj terapiji ili samostalno kao kontraceptivne tablete samo sa progestagenim dejstvom i kao subkutani implanti. Levonorgestrel se takođe može primjeniti u kavum uterusa pomoću intrauterinog dostavnog sistema. Ovo omogućava vrlo male dnevne doze, jer se hormon otpušta direktno na ciljni organ.

Mirena® ima uglavnom lokalno progestageno dejstvo u kavumu uterusa. Visoka koncentracija levonorgestrela u endometrijumu dovodi do nishodne regulacije estrogenih i progesteronskih receptora, čineći endometrijum neosjetljivim na cirkulišući estradiol, tako da nastaje snažno antiproliferativno djelovanje. U toku primjene Mirene zapažene su morfološke promjene endometrijuma i slabe reakcije na strano tijelo. Povečanje gustine cervikalne sluzi otežava prolaz spermatozoidima kroz cervikalni kanal. Lokalna sredina u uterusu i jajovoda inhibira mobilnost i funkciju spermatozoida, spriječavajući oplodnju. Ovulacija je inhibirana kod nekih žena.

Kontraceprivno dejstvo IUS Mirena® je proučavano kroz 5 velikih kliničkih istraživanja kod 3330 žena koje su ga koristile. Procenat neuspješnosti (Pearl Index) je bio približno 0.2 % prve godine, a procenat kumulativne neuspješnosti je bio približno 0.7 % nakon 5 godina. Procenat neuspješnosti takođe obuhvata trudnoće zbog nedetektovane ekspulzije ili preforacija sistema. Slična kontraceptivna efikasnost je uočena u velikom postmarketinškom istraživanju u kojem je učestvovalo više od 17000 žena koje su koristile Mirenu. Zbog toga što sistem Mirena® ne zahtjeva provjere na dnevnom nivou od strane korisnice, stopa pojave trudnoće kod „tipične upotrebe“ je sličan onoj koja je primjećen kod kontrolisanih kliničkih istraživanja („savršena upotreba”). Upotreba sistema Mirena® ne mijenja tok kasnije plodnosti. Oko 80 % žena koje su želele da ostanu trudne postaju to tokom 12 mjeseci poslije uklanjanja sistema.

Menstrualni obrazac je rezultat direktnog dejstva levonorgestrela na endometrijum i nije odraz ovarijalnog ciklusa. Nema jasne razlike u razvoju folikula, ovulacije ili produkciji estrogena i progesterona kod žena sa različitim obrascem krvavljenja. U procesu inaktivacije proliferacije endometrijuma može nastati inicijalno povećanje tačkastih krvavljenja u toku prvih mjeseci upotrebe. Zatim, dolazi do snažne supresija endometrijuma i smanjenja volumena i trajanja menstrualnog krvarenja tokom primjene Mirene. Oskudno krvavljenje često prelazi u oligomenoreju i amenoreju. Funkcija ovarijuma je normalna i nivoi estradiola se održavaju, čak i ako korisnice Mirene imaju amenoreju.

Mirena® se može uspješno koristiti za terapiju idiopatske menoragije. Volumen menstrualne krvi se smanjio za 88% kod žena sa menoragijom pri kraju trećeg mjeseca upotrebe. Menoragija koju izazivaju submukozni fibroidi može reagovati manje povoljno. Smanjeno krvavljenje povećava koncentraciju hemoglobina u krvi. Mirena® takođe ublažava dismenoreju.

Efikasnost Mirene u spriječavanju hiperplazije endometrijuma u toku kontinuiranog uzimanja estrogena je bila jednako dobra kad je estrogen primjenjivan oralno ili transdermalno. Stopa hiperplazije kod terapije estrogenima je visoka čak do 20%.U kliničkim studijama sa 201 ženom u perimenopauzi i 259 u postmenopauzi koje su koristile Mirenu, nije opisana hiperplazija u postmenopauznoj grupi u toku perioda praćenja do pet godina.

Resorpcija

Nakon insercije IUS Mirena® levonorgestrel se oslobađa bez odlaganja. Visoka lokalna ekspozicija lijeku u kavumu uterusa koja je važna za lokalno dejstvo sistema Mirena® na endometrijum, dovodi do jakog gradijenta koncentracije od endometrijuma ka miometrijumu (od endometrijuma ka miometrijumu >100-struko), i do malih koncentracija levonorgestrela u serumu (od endometrijuma ka serumu >1000-struko). Brzina oslobađanja levonorgestrela in vivo u kavum uterusa je inicijalno približno 20 µg/24 sati i smanjuje se na 10 µg/24 sati nakon 5 godina.

Distribucija

Levonorgestrel se nespecifično vezuje za serumski albumin i specifično na SHBG. Oko 1-2 % levonorgestrela koji cirkuliše je prisutno kao slobodan steroid a 42-62 % se posebno vezuje za SHBG. Tokom upotrebe IUS Mirena, koncentracija SHBG se smanjuje. Shodno tome, frakcija koja se vezuje za SHBG se smanjuje tokom upotrebe i povećava se slobodna frakcija. Prosječan volumen distribucije levonorgestrela je oko 106 L.

Nakon insercije IUS Mirena, levonorgestrel se može detektovati u serumu nakon 1 sata. Maksimalna koncentracija se postiže u roku od 2 nedjelje nakon insercije. U skladu sa smanjenjem brzine oslobađanja, prosječna serumska koncentracija levonorgestrela se smanjuje sa 206 pg/ml (25. do 75. percentila: 151 pg/ml do 264 pg/ml) nakon 6 mjeseci do 194 pg/ml (146 mg/ml do 266 pg/ml) nakon 12 mjeseci, i do 131 pg/ml (113 pg/ml do 161 pg/ml) nakon 60 mjeseci kod žena s reproduktivnom funkcijom koje imaju više od 55 kg.

Tjelesna masa i koncentracija serumskog SHBG utiču na sistemsku koncentraciju levonorgestrela, tj. mala tjelesna masa, odnosno visok nivo SHBG povećava koncentraciju levonorgestrela. Kod žena s reproduktivnom funkcijom male tjelesne mase (37 do 55 kg) prosječna serumska koncentracija levonorgestrela je oko 1,5-puta veća.

Kod žena u postmenopauzi koje koriste sistem Mirena® zajedno sa lokalnom terapijom estrogenom prosječna serumska koncentracija levonorgestrela se smanjuje sa 257 pg/ml (25. do 75. percentila: 186 pg/ml do 326 pg/ml) tokom 12 mjeseci, do 149 pg/ml (122 pg/ml do 180 pg/ml) tokom 60 mjeseci. Kada se Mirena® koristi zajedno sa oralnom terapijom estrogenom, serumska koncentracija levonorgestrela tokom 12 mjeseci se povećava na približno 478 pg/ml (25. do 75. percentila: 341 pg/ml do 655 pg/ml) zbog indukcije SHBG oralnom terapijom estrogenom.

Biotransformacija

Levonorgestrel se ekstenzivno metaboliše. Glavni metaboliti u plazmi su nekonjugovane i konjugovane forme 3, 5-tetrahidrolevonorgestrela. Na osnovu in vitro i in vivo istraživanja, CYP3A4 je glavni enzim koji se nalazi u metabolizmu levonorgestrela, CYP2E1, CYP2C19 i CYP2C9 se takođe mogu javiti, ali u manjem obimu.

Eliminacija

Ukupni klirens levonorgestrela iz plazme je približno 1,0 ml/min/kg. Samo izuzetno male količine levonorgestrela se izlučuju u nepromijenjenom obliku. Metaboliti se izlučuju u stolici i mokraći uz ekskrecioni odnos. Poluvrijeme eliminacije koje je uglavnom predstavljeno metabolitima je oko 1 dan.

Procenom pretkliničkih podataka o bezbijednosti nije otkriven poseban rizik za ljude, na osnovu ispitivanja bezbijednosti farmakološkog, toksikološkog, genotoksičnog i kancerogenog potencijala. Levonorgestrel je pouzdani progestagen. Bezbjedonosni profil poslije sistemske primjene je dobro dokumentovan. Jedna studija na majmunima sa intrauterinim oslobađanjem levonorgestrela tokom 12 mjeseci potvrdila je lokalnu farmakološku aktivnost i dobru lokalnu podnošljivost bez znakova sistemske toksičnosti. Nikakva embriotoksičnost nije bila zapažena kod kunića poslije intrauterine primjene levonorgestrela. Bezbjednosna evaluacija komponenti elastomera hormonskog rezervoara, polietilenskog materijala u proizvodu i kombinacija elastomera i levonorgestrela, zasnovana je na procjeni genetičke toksičnosti u standardnim in vitro i in vivo test sistemima, i na testovima biokompatibilnosti kod miševa, zamoraca i kunića a i in vitro test sistemi nijesu otkrili da postoji bioinkompatibilnost.

Polidimetilsiloksan elastomer

Polidimetilsiloksan cijev

Polietilen

Barijum-sulfat

Gvožđe-oksid.

Neprimjenjivo.

3 godine

Čuvati van domašaja i vidokruga djece.

Nema zahtjeva za posebnim uslovima čuvanja!

Ne koristite IUS Mirena® poslije isteka roka upotrebe označenog na pakovanju.

Rok upotrebe ističe posljednjeg dana navedenog mjeseca.

Pakovanje sadrži jedan intrauterini sistem, koji je pakovan u termički oblikovano blister pakovanje sa odvojivim poklopcem.

IUS Mirena® je u sterilnom pakovanju koje ne treba otvarati dok nije potrebna za inserciju. Izloženim proizvodom se mora rukovati u aseptičkim uslovima. Ako je šav sterilnog pakovanja oštećen, proizvod treba baciti.

Neupotrijebljen lijek i otpadni materijal se uništava u skladu sa važećim propisima.

Mirena® je intrauterini dostavni sistem (IUS) oblika slova T, koji poslije postavljanja u matericu oslobađa hormon levonorgestrel. Razlog za oblik T- tela sistema je da se on prilagodi obliku materice. Uspravni krak T-tela sadrži rezervoar lijeka u kojem se nalazi levonorgestrel. Dva konca za povlačenje su vezana za petlju na donjem kraju uspravnog kraka.

Mirena® se koristi za kontracepciju (sprečavanje trudnoće), idiopatsku menoragiju (obilno menstrualno krvavljenje), i za zaštitu od hiperplazije endometrijuma (prevelikog rasta unutrašnjeg sloja materice) u toku supstitucione terapije estrogenima.

Opšte napomene

Prije nego što počnete da koristite Mirenu, Vaš ljekar će Vam postaviti pitanja o ličnim zdravstvenim podacima i zdravstvenim podacima Vaših bliskih rođaka.

Oko 2 od 1000 žena koje su na pravilan način koristile Mirenu zatrudnele su u prvih godinu dana. Oko 7 od 1000 žena koje su pravilno koristile Mirenu zatrudnele su u roku od 5 godina.

U ovom uputstvu je opisano nekoliko situacija u kojima bi trebalo ukloniti Mirenu, ili kod kojih pouzdanost Mirene može biti smanjena. U tim situacijama trebalo bi ili da se uzdržavate od seksualnih odnosa ili da preduzimate dodatne mehaničke mjere kontracepcije, tj. da koristite kondom ili neku drugu mehaničku metodu.Ne koristite metod plodnih i neplodnh dana ili mjerenja temperature. Ovi metodi mogu biti nepouzdani jer Mirena® mijenja mjesečne promjene tjelesne temperature i sluzi grlića materice.

Mirena®, kao i ostala hormonska kontraceptivna sredstva, ne štiti od infekcije HIV-om (AIDS) niti od bilo koje druge polno prenosive bolesti.

Lijek Mirena® ne smijete koristiti u sljedećim stanjima:

• Poznata trudnoća ili sumnja na trudnoću
• Trenutno ili ponovljeno zapaljenje organa male karlice (infekciju ženskih polnih organa)
• Infekcija donjih djelova ženskih polnih organa
• Infekcija materice poslije porođaja
• Infekcija materice poslije abortusa u toku posljednja 3 mjeseca
• Infekcija grlića (vrata materice)
• Neuobičajene ćelije na grliću materice
• Rak ili sumnja na rak grlića ili materice
• Tumori čiji rast zavisi od progestagenih hormona
• Neobjašnjeno neuobičajeno krvavljenje iz vagine
• Neuobičajeni nalaz grlića ili materice uključujući fibroide ako oni deformišu šupljinu materice
• Stanja povezana sa povećanom sklonošću infekcijama
• Akutnu bolest jetre ili tumor jetre
• Preosjetljivost na levonorgestrel ili na bilo koji sastojak IUS Mirene.

Kada uzimate lijek Mirena®, posebno vodite računa:

Posavjetujte se sa ljekarom specijalistom koji može odlučiti da nastavite sa upotrebom Mirene ili da ukloni sistem ako postoji bilo koje od sledećih stanja ili se javi prvi put dok koristite Mirenu:

• Migrena, neravnomerni poremećaj vida ili drugi simptomi koji mogu biti znaci prolaznog smanjenja dotoka krvi u mozak (ishemije mozga)
• Izuzetno jaka glavobolja
• Žutica (razvoj žute boje kože, beonjača na očima i/ili nokata)
• Značajan porast krvnog pritiska
• Teška bolest arterija kao moždani i srčani udar.

Neke novije studije su ukazivale da kod žena koje koriste kontraceptivne tablete koje sadrže samo progestagen može biti blago povećan rizik od formiranja ugrušaka krvi u venama (veske tromboze), ali se na osnovu rezultata to ne može zaključiti. Međutim, trebalo bi da posetite Vašeg ljekara odmah čim primijetite simptome ili znake mogućeg formiranja ugrušaka. Simptomi zgrušavanja krvi u venama i arterijama mogu uključivati: bolne otoke noge; nagli jaki bol u grudima koji se širi ili ne prema lijevoj ruci; iznenadni gubitak daha; iznenadni napad kašlja; bilo kakva neuobičajena, jaka, dufotrajna glavobolja; nagli delimični ili kompletni gubitak vida; viđenje duplih likova; nerazgovetan govor ili afazija (teškoće u govoru), vrtoglavica; kolaps sa ili bez fokalnih grčeva (manifestacija epilepsije ograničenog obima, zbog nadražaja ograničenih djelova mozga); slabost ili vrlo izražena utrnulost koja zahvata jednu stranu tijela; poremećaji pokretljivosti; jaki stomačni bolovi. Simptomi ili znaci koji ukazuju na zgrušavanje krvi u krvnim sudovima oka su: neobjašnjiv djelimični ili potpuni gubitak vida, viđenje duplih likova ili bilo koji drugi neobjašnjivi poremećaj vida.

Nije još razjašnjeno da li su proširene vene i zapaljenje površinskih vena (superficijalni tromboflebitis- zapaljenje vena sa stvaranjem krvnog ugruška) u vezi sa zgrušavanjem krvi u venama.

Mirena® treba da se koristiti oprezno kod žena sa urođenom srčanom manom ili oboljenjem, srčanih zalistaka sa rizikom za infektivno zapaljenje srčanog mišića. Zaštita primjenom antibiotika bi se morala sprovoditi kod takvih osoba kad im se stavlja ili uklanja Mirena®.

Kad korisnica Mirene sa šećernom bolesti, treba kontrolisati novo šećera u krvi.

Nepravilna krvavljenja mogu prikriti neke simptome i znake polipa ili raka unutrasnjeg sloja materice (endometrijuma), i u takvim slučajevima treba razmotriti potrebne mjere dijagnostike.

Mirena® nije metoda izbora za mlade žene koje nikad nijesu bile trudne, niti za žene u postmenopauzi čija se materica smanjuje.

Medicinska ispitivanja/konsultacije

Ispitivanja prije postavljanja Mirene bi mogla uključivati test brisa grlića materice (Papanikolau bris), pregled dojki i ostale testove, npr. na infekcije, uključujući polno-prenosive bolesti, po potrebi. Ginekološki pregled treba uraditi da bi se odredio položaj i veličina materice

Mirena® nije pogodna kao postkoituisna kontracepcija (kontracepcija nakon seksualnog odnosa).

Infekcije

Inserciona cevčica pomaže spriječavanju infekcije Mirene mikroorganizmima u toku postavljanja, a Mirena® inserter je konstruisan da rizik od infekcije svede na najniži nivo. Uprkos tome, postoji nešto povećan rizik od infekcije male karlice neposredno i u toku prvog meseca nakon postavljanja kod žena koje koriste bakarnu spiralu. Infekcije male karlice kod žena koje koriste IUS (intrauterini sistem) je često u vezi sa polno-prenosivim bolestima. Rizik je povećan ako žena ili njen partner imaju više seksualnih partnera. Infekcije male karlice treba hitno liječiti. Infekcije male karlice mogu ometati plodnost i povećati rizik od budućih vanmaterične trudnoće. Mirena® se mora izvaditi ako postoji ponovljena infekcija male karlice ili infekcije sluznice materice, ili ako je trenutna infekcija teška i ne reaguje na liječenje u toku nekoliko dana.

Posavjetujte se sa ljekarom bez odlaganja ako imate trajni bol u donjem dijelu trbuha, groznicu, bol u toku seksualnog odnosa ili neuobičajeno krvavljenje.

Izbacivanje

Grčenje mišića materice u toku menstruacije mogu nekad da istisnu IUS sa mjesta i da ga izbace. Mogući simptomi su bol i neuobičajeno krvavljenje. Ako se IUS pomjeri s mesta, efikasnost može biti smanjena. Ako se IUS izbaci, više niste zaštićeni od trudnoće. Preporučuje se da Vi provjerite konce svojim prstom, npr. dok se tuširate. Ako imate znake koji ukazuju na izbacivanje ili ne možete napipati konce, treba da izbjegavate seksualne odnose ili da koristite druga kontraceptivna sredstva, i da konsultujete svog ljekara. S obzirom da Mirena® smanjuje menstrualno krvavljenje, povećanje menstrualnog krvavaljenja ukazuje na izbacivanje.

Probijanje zida materice

Rijetko, najčešće u toku postavljanja, Mirena® se može utisnuti ili probušiti zid materice, što može smanjiti zaštitu od trudnoće. IUS koji se nalazi izvan materice nije djelotvoran i mora se izvaditi što je prije moguće. Rizik od probijanja zida materice se povećava ako se Mirena® postavlja ubrzo poslije porođaja (vidi poglavlje 3. “Kad treba postaviti Mirenu?”), kod žena koje doje ili kod žena čija je materica učvršena i zavaljena unazad (prema crijevu).

Vanmaterična trudnoća

Vrlo rijetko se desi trudnoća dok se koristi Mirena®. Međutim, ako ipak ostanete trudni dok koristite Mirenu, relativno je povećan rizik da nosite plod izvan materice (da imate vanmateričnu trudnoću). Oko 1 od 1000 žena koje su pravilno koristile Mirenu imale su vanmateričnu trudnoću jednom godišnje. Ova stopa je niža nego kod žena koje nijesu koristile nikakvu kontracepciju (oko 3 do 5 od 1000 žena godišnje). Žena koja je već imala vanmateričnu trudnoću, operacije na jajovodima ili infekciju male karlice ima povišeni rizik. Vanmaterična trudnoća je ozbiljno stanje koje zahtjeva hitnu medicinsku intervenciju. Sljedeći simptomi ukazuju da biste mogli imati vanmateričnu trudnoću i da treba hitno da posetite Vašeg ljekara:

• menstruacije su Vam prestale a onda Vam počinje stalno krvavljenje ili bol
• imate neodređeni ili jak bol u donjem dijelu trbuha

• imate normalne znake trudnoće, ali takođe imate krvavljenje i vrtoglavicu.

Nesvjestica

Neke žene dobiju vrtoglavicu poslije postavljanje Mirene. To je normalan odgovor. Vaš ljekar će Vam reći da se odmarate izvjesno vrijeme poslije postavljanja Mirene.

Uvećani folikuli jajnika (ćelija koje okružuju jajnu ćeliju koja sazreva u jajniku)

S obzirom da je dejstvo Mirene u zaštiti od trudnoće uglavnom uslijed njenog lokalnog dejstva, ovulatorni ciklusi sa pucanjem folikula se normalno odvijaju kod žena u plodnim godinama. Nekada propadanje folikula kasni i razvoj folukula se nastavlja. Većina ovih folikula ne daje nikakve simptome, mada neke može pratiti bol u maloj karlici ili u toku seksualnog odnosa. Ovi uvećani folikuli zahtjevaju medicinsko praćenje, iako se obično sami povlače.

Primjena drugih lijekova

Imajte u vidu da se ove informacije mogu odnositi i na lijekove koje više ne pijete, kao i na lijekove koje planirate da uzimate u budućnosti. Obavijestite svog ljekara ili farmaceuta ako uzimate, ili ste do nedavno uzimali neki drugi lijek, uključujući i lijek koji se nabavlja bez ljekarskog recepta.

Metabolizam levonorgestrela mogu ubrzati lijekovi koji se istovremeno uzimaju, kao lijekovi za epilepsiju

(npr. fenobarbiton, fenitoin, karbamazepin) i antibiotici (npr. rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenc).

S obzirom da je mehanizam dejstva Mirene su uglavnom lokalni, malo je vjerovatno da ovo može imati znatan uticaj na kontraceptivnu efikasnost Mirene.

Uzimanje lijeka Mirena® sa hranom ili pićima

Primjena lijeka Mirena® u periodu trudnoće i dojenja

Vrlo je rijetko da žena zatrudni dok ima postavljenu Mirenu. Međutim, ako Mirena® ispadne Vi nijeste više zaštićeni i morate koristiti neku drugu vrstu kontracepcije dok ne odete kod Vašeg ljekara..

Kod nekih žena prestane menstruacija dok koriste Mirenu. Izostanak menstruacije nije obavezni znak trudnoće. Ako Vi nemate menstruaciju a imate druge simptome trudnoće (na primer mučninu, zamor, osjetljivost dojki) treba da odete do svog ljekara na pregled i da uradite test na trudnoću.

Ako zatrudnite dok Vam je postavljena Mirena®, treba da Vam se Mirena® izvadi što je prije moguće. Ukoliko ostavite Mirenu na mjestu u toku trudnoće, povećava se rizik za pobačaj, infekciju ili prijeveremeni porođaj. Hormon se iz Mirene oslobađa u matericu. To znači da je plod izložen relativno visokim koncentracijama hormona lokalno, iako je mala količina hormona koju primi preko krvi i posteljice. Dejstvo te količine hormona na plod trebalo bi uzeti u obzir, ali do današnjeg dana ne postoje dokazi o urođenim manama prouzrokovanim korišćenjem Mirene u slučajevima gde je trudnoća nastavljena do kraja, a Mirena® nije uklonjena.

Mirena® se može koristiti u periodu dojenja. Levonorgestrel jeste bio otkriven u malim količinama u mlijeku majke koja doji (0,1% od doze se prenosi na novorođenče). Izgleda da nema negativnih dejstava na rast i razvoj djeteta ako se koristi bilo koje sredstvo koje sadrži samo progestagen počev od 6 nedjelja poslije porođaja. Metode samo sa progestagenom ne utiču na količinu i kvalitet majčinog mlijeka.

Uticaj lijeka Mirena® na upravljanje motornim vozilima i rukovanje mašinama

Nije poznato da IUS Mirena® utiče na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Mirena®

T-tijelo Mirene sadrži barijum sulfat, koji ga čini vidljivim pri ispitivanju rentgenom.

Ostali sastojci su polidimetilsiloksan elastomer; silicijum dioksid koloidni bezvodni; polietilen; barijum sulfat; gvožđe oksid. Obavijestite svog ljekara ukoliko ste preosjetljivi – alergični na bilo koji od sastojaka IUS.

Kako koristiti Mirenu

Koliko je Mirena® efikasna?

Za kontracepciju, Mirena® je jednako efikasna kao i najefikasnija bakarna spirala. Kada je Mirena® postavljena pravilno u skladu sa uputstvom za postavljanjem, ima stepen greške približno 0,1% godišnje. Stepen greške može biti i veći u slučaju izbacivanja ili probijanja zida materice. (Vidi poglavlje "medicinska ispitivanja/konsultacije").

U liječenju obilnog menstrualnog krvavljenja nepoznatog uzroka Mirena® prouzrokuje veliko smanjenje menstrualnog krvavljenja već poslije tri mjeseca. Neke korisnice uopšte nemaju krvavljenje.

Kada treba postaviti Mirenu?

Mirena® se može postaviti u toku sedam dana od početka menstrualnog krvavljenja. IUS se takođe može postaviti neposredno poslije abortusa u prvom trimestru ukoliko nema infekcija polnih organa. Posle porođaja, IUS treba ugraditi tek kad se materica vrati u svoju normalnu veličinu, ali ne ranije od 6 nedelja. Mirena® se može zamijeniti novim sistemom u bilo kom periodu ciklusa.

Kad se Mirena® koristi za zaštitu sluznice materice tokom supstitucione terapije estrogenima, ona se može postaviti u bilo koje vrijeme kod žena koja nema mjesečna krvavljenja (žena sa amenorejom), ili u toku posljednjih dana menstruacije ili krvavljenja usled prekida uzimanja estrogena.

Mirenu treba da postavi ljekar/zdravstveno osoblje sa iskustvom u postavljanju Mirene.

Kako se postavlja Mirena®?

Posle ginekološkog pregleda, instrument zvani spekulum se uvuče u vaginu, a grlić se očisti antiseptičkim rastvorom. Zatim se IUS postavi u matericu kroz tanku, savitljivu, plastičnu cev (inserter). potrebi se lokalni anestetik može primjeniti na grlić.

Neke žene mogu osetiti bol i vrtoglavicu poslije postavljanja. Ako oni ne prestanu u toku pola sata u položaju mirovanja, može biti da IUS nije pravilno postavljen. Treba uraditi pregled i IUS izvaditi ako je neophodno.

Kad treba da odem kod svog ljekara?

Potrebno je da odete na kontrolni pregled 4-12 nedelja poslije postavljanja, a kasnije redovno bar jednom godišnje. Osim toga, treba da se obratite svom ljekaru ako se bilo šta dogodi od sljedećeg:

• ako ne osjećate konce u vagini,
• ako osjetite donji kraj sistema
• ako mislite da ste ostali u drugom stanju
• ako imate stalni bol u donjem dijelu trbuha, povišenu temperaturu, ili neobičan sekret iz vagine
• ako Vi ili Vaš partner osjećate bol ili nelagodnost u toku seksualnog odnosa
• ako nastanu nagle promjene Vaše menstruacije (npr. ako imate malo ili nikakvo krvavljenje, a onda počnu trajno krvavljenja ili bol, ili počne obilno krvavljenje)
• ako imate druge zdravstvene probleme, kao migrenske glavobolje ili jake glavobolje koje se ponavljaju, nagle probleme sa vidom, žuticu ili povišeni krvni pritisak
• ako osjetite bilo koje stanje pomenuto u odeljku 2 “Prije upotrebe Mirene”.

Koliko dugo se Mirena® može koristiti?

Mirena® je djelotvorna tokom pet godina, poslije toga se mora ukloniti. Ako želite, može Vam se postaviti nova Mirena® kad se izvadi stara.

Šta ako zaželim da ostanem trudna ili da izvadim Mirenu zbog drugih razloga?

Vaš ljekar može lako izvaditi IUS u bilo koje vrijeme, poslije čega je trudnoća moguća. Uklanjenje je obično bezbolna procedura. Plodnost se vraća na normalu poslije ukljanjanja Mirene.

Ako trudnoća nije poželjna, Mirenu ne treba uklanjati poslije sedmog dana menstrualnog ciklusa ako kontracepcija nije obezbjeđena nekim drugim metodom (npr. kondomi) tokom sedam dana prije uklanjanja Mirene. Kada žena nema menstruaciju, ona treba da koristi mehaničke kontraceptivne metode tokom sedam dana prije uklanjanja dok se menstruacija ponovo ne pojavi. Nova Mirena® se takođe može postaviti neposredno poslije uklanjanja, u kom slučaju nije potrebna nikakva dodatna zaštita.

Mogu li da ostanem trudna poslije prekida upotrebe Mirene?

Da. Kad se Mirena® ukloni, ona ne ometa Vašu normalnu plodnost. Vi možete zatrudneti već u prvom menstrualnom ciklusu poslije uklanjanja Mirene.

Može li Mirena® uticati na moje menstrualne cikluse?

Mirena® utiče na Vaš menstrualni ciklus. Ona može izmijeniti Vaš menstrualni ciklus tako da dobijete tačkasto krvarenje (male količine gubitka krvi), kraće ili duže cikluse, oskudnija ili obilnija krvavljenja, ili da krvavljenja uopšte nema. Mnoge žene imaju česta tačkasta ili oskudna krvavljenja pored normalnih mesečnih krvavljenja u toku prvih 3-6 mjeseci poslije postavljanja Mirene. Neke žene mogu imati obilna ili produžena krvavljenja u ovom periodu. Molimo Vas da obavijestite svoga ljekara, naročito ako ovo potraje.

Sveukupno, možete očekivati da imate postepeno smanjivanje broja dana krvavljenja i količine krvi koja se izgubi svakog mjeseca. Neke žene konačno primjete da je krvavljenje potpuno prestalo. S obzirom da se sa upotrebom Mirene obično smanjuje menstrualno krvavljenje, kod većine žena se povise vrednosti hemoglobina u krvi.

Kad se sistem izvadi, menstruacija se vraća na normalu.

Da li je neobično nemati menstruaciju?

Nije ako koristite Mirenu. Ako zapazite da nemate menstruaciju dok koristite Mirenu, to je zbog efekta hormona na unutrašnji sloj materice. Mjesečno zadebljavanje ovog sloja izostaje. Zato nema ničega da se odbaci kao menstrualno krvavljenje. To ne znači da ste Vi ušli u menopauzu ili da ste trudni. Nivoi Vaših hormona ostaju normalni.

Zapravo, nemati menstruaciju može biti velika prednost za zdravlje žene.

Kako ću znati da li sam trudna?

Trudnoća je malo vjerovatna kod žena sa Mirenom, čak i ako nemaju menstruaciju.

Ako nijeste imali menstruaciju tokom šest nedjelja i to Vas brine, onda razmotrite da uradite test na trudnoću. Ako je on negativan, nema potrebe da radite drugi test osim ako imate i druge znake trudnoće, npr. povraćanje, zamor i napetost dojki.

Može li Mirena® izazvati bol i nelagodnost?

Neke žene osećaju bolove (kao menstrualne grčeve) u toku prvih nedelja poslije postavljanja. Treba da se vratite na svoju kliniku ili kod svoga lekara ako imate jake bolove ili se bol održava duže od tri nedjelje poslije postavljanja Mirene.

Hoće li Mirena® ometati seksualne odnose?

Ni Vi niti Vaš partner ne bi trebalo da osetite IUS u toku seksualnog odnosa. Ako se to desi, seksualni odnos treba izbjegavati dok Vaš ljekar ne provjeri da je IUS još uvek u pravilnom položaju.

Koliko treba da čekam da bih imala seksualni osnos poslije insercije?

Da bi odmorili svoj organizam, najbolje je da čekate oko 24 sata poslije postavljanja Mirene pa onda da imate seksualne odnose. Međutim, Mirena® će spriječiti trudnoću čim se postavi.

Mogu li se koristiti tamponi?

Preporučuje se upotreba sanitarnih uložaka. Ako se koriste tamponi, treba ih pažljivo mijenjati da se ne bi povukli konci Mirene.

Šta ako Mirena® ispadne sama?

Rijetko se dešava, ali je moguće da Mirena® ispadne u toku Vaše menstruacije i da ne primjetite. Neuobičajeno povećanje krvavljenja u toku menstruacije bi moglo da znači da Vam je Mirena® ispala kroz vaginu. Takođe je moguće da iz materice ispadne dio Mirene (Vi i Vaš partner to možete zapaziti u toku seksualnog odnosa). Ako Mirena® ispadne kompletno ili delimično, Vi nećete biti zaštićeni od trudnoće.

Kako mogu znati da je Mirena® na mjestu ?

Možete provjeriti sami da li su konci na mjestu poslije menstruacije. Stavite nježno prst u vaginu i napipajte konce na njenom kraju blizu grlića materice (cerviks).

Ne povlačite konce jer možete nehotice izvući Mirenu napolje. Ako ne možete napipati konce, obratite se svom ljekaru.

Kao i svi lijekovi, Mirena® može prouzrokvati neželjena dejstva, mada ih ne dobije svako.

Pored mogućih neželjenih dejstava izloženih u drugim odjeljcima (npr. Odjeljak 2 “Prije upotrebe Mirene”), dolje je lista mogućih neželjenih dejstava po djelovima tijela gdje se javljaju i po učestalosti:

Veoma česta: 10 ili više na svakih 100 pacijentkinja će vjerovatno dobiti:

Polni organi i dojke

• Krvavljenje iz materice ili vagine uključujući tačkasto, proređene menstruacije (oligomenoreja), i odsustvo krvavljenja (amenoreja)
• Dobroćudne ciste jajnika (vidi odjeljak 2 “Uvećanje folikula jajnika”)

Česta: između 1 i 10 na svakih 100 pacijentkinja će vjerovatno dobiti:

Psihijatrijski poremećaji

• depresivno raspoloženje
• nervoza
• smanjenje polnog nagona

Neurološki poremećaji

• glavobolja

Poremećaji organa za varenje

• bol u trbuhu
• mučnina

Koža i potkožno tkivo

• bubuljice

Mišići, skelet, vezivno tkivo i kosti

• bol u leđima

Polni organi i dojke

• bolovi u maloj karlici
• bolna menstruacija (dismenoreja)
• vaginalni sekret
• zapaljenje spoljnih polnih organa ili vagine (vulvovaginitis)
• napetost dojki
• bolne grudi
• izbacivanje kontraceptiva iz materice

Kontrole

Povećanje tjelesne težine

Povremena: između 1 i 10 na svakih 1.000 pacijentkinja može dobiti:

Psihijatrijski poremećaji

• promjena raspoloženja

Neurološki poremećaji

• migrena

Poremećaji organa za varenje

• nadimanje trbuha

Koža i potkožno tkivo

• pojačana maljavost (hirzutizam)
• opadanje kose
• jak svrab (pruritus)
• zapaljenje kože (ekcem)

Polni organi i dojke

• zapaljenja organa male karlice (infekcije gornjih djelova polnih organa žene, strukture iznad vrata materice)
• zapaljenje sluzokože materice (endometritis)
• zapaljenje grlića materice (cervicitis/Papanikolau bris normalan, II klasa

Opšti poremećaji i promjene na mjestu primjene

• otok (edem)

Rijetka: između 1 i 10 na svakih 10.000 pacijentkinja može dobiti:

Promjene na koži potkožnom tkivu

• ospa
• koprivnjača (urtikarija)

Promjene na polnim organima i dojkama

• probijanje zida materice (perforacija)

Ako ostanete trudni dok koristite Mirenu, postoji mogućnost da je trudnoća izvan materice (vidite dio 2. “Vanmaterična trudnoća”).

Osim toga, opisani su slučajevi raka dojke (učestalost nije poznata).

Ako bilo koje neželjeno dejstvo postane ozbiljno, ili ako zapazite bilo koje neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu, molimo da to kažete svom ljekaru ili farmaceutu.

Rok upotrebe

Tri godine

Nema zahtjeva za posebnim uslovima čuvanja!

Ne koristite IUS Mirena® poslije isteka roka upotrebe označenog na pakovanju.

Rok upotrebe ističe posljednjeg dana navedenog mjeseca..

Čuvanje

Držati IUS Mirena® van domašaja djece!

Lijekove ne treba bacati u kanalizaciju ili kućne otpatke. Pitajte svoga farmaceuta kako da odbacite lijekove koji Vam više nijesu potrebni. Ove mjere će pomoći zaštiti okoline.

Neiskorišćeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Mirena®

Mirena® intrauterini dostavni sistem sadrži 52 mg, 20 µg/24 h levonorgestrela.

Ostali sastojci su: Polidimetilsiloksan elastomer

Polidimetilsiloksan cijev

Polietilen;

Barijum-sulfat;

Gvožđe-oksid

Kako izgleda lijek Mirena® i sadržaj pakovanja

Kutija koja sadrži jedan sterilni intrauterini dostavni sistem za intrauterinu primjenu

Nosilac dozvole i Proizvođač

Nosilac dozvole: Farmegra d.o.o. 4.jula 60, 20000 Podgorica, Crna Gora

Proizvođač: Bayer OY, , Pansiontie 47, Finska.

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Jun, 2011.

Režim izdavanja lijeka:

Lijek se može upotrebljavati u zdravstvenoj ustanovi

Broj i datum dozvole:

Mirena® 52 mg, 20 µg/24 h intrauterini dostavni sistem: 2030/11/19 – 3850 od 15.06.2011

SLEDEĆE INFORMACIJE SU NAMENJENE SAMO ZA LjEKARE I OSTALO MEDICINSKO OSOBLJE

• Medicinski pregledi/konsultacije

Prije insercije, potrebno je ženu upoznati sa efikasnošću, rizicima i neželjenim dejstvima koje ima Mirena®. Treba uraditi fizikalni pregled uključujući i pregled organa male karlice, pregled dojki i cervikalni bris. Treba isključiti trudnoću i seksualno-prenosive bolesti, a genitalne infekcije treba uspješno izliječiti. Potrebno je utvrditi položaj uterusa i veličinu kavuma. Postavljanje Mirene u fundus je posebno važno da bi se obezbijedilo ravnomerno izlaganje endometrijuma progestagenu, spriječila ekspulzija i postigla maksimalna efikasnost. Zato treba pažljivo slijediti uputstva za inserciju. S obzirom da se tehnika insercije razlikuje od ostalih intrauterinih uložaka, posebno treba naglasiti potrebu za uvežbavanjem tehnike pravilne ugradnje. Insercija i uklanjanje mogu biti praćeni izvjesnim bolovima i krvavljenjem. Procedura može izazvati nesvjesticu kao vazovagalnu reakciju, ili konvulzije kod bolesnice sa epilepsijom.

Žene treba kontrolisati za 4 do 12 nedelja poslije insercije, a kasnije jednom godišnje ili češće ako postoje kliničke indikacije.

S obzirom da je nepravilno tačkasto krvavljenje često u toku prvih meseci terapije, preporučuje se da se prije postavljanja Mirene isključe sva patološka stanja na endometrijumu. Ako žena nastavlja da koristi Mirenu postavljenu ranije za kontracepciju, patološka stanja na endometrijumu treba isključiti u slučaju da se poremećaji krvavljenja jave poslije otpočinjanja supstitucione terapije estrogenima. Ako se poremećaji krvavljenja razviju u toku produženog tretmana, treba preduzeti odgovarajuće dijagnostičke mjere.

• Oligo/amenoreja

Kod žena u fertilnom dobu, oligomenoreja i/ili amenoreja nastaju postepeno kod oko 20% korisnica. Mogućnost trudnoće treba razmotriti ukoliko ne dođe do menstruacije u toku šest nedjelja od početka prethodne menstruacije. Nije neophodno ponavljati test na trudnoću kod žena sa amenorejom osim ako je to indikovano zbog ostalih znakova trudnoće.

Kad se Mirena® koristi u kombinaciji sa kontinuiranom supstitucionom terapijom estrogenima, stanje bez krvavljenja se razvija postepeno kod većine žena u toku prve godine.

• Ekspulzija

Parcijalna ekspulzija može smanjiti efikasnost Mirene.

Mirenu pomjerenu sa svog mjesta treba izvaditi. Tom prilikom se može postaviti novi sistem.

• Gubitak konaca

Ako se konci za uklanjanje ne mogu vidjeti na cerviksu pri kontrolnim pregledima, potrebno je isključiti trudnoću. Konci mogu biti uvučeni u uterus ili cervikalni kanal i mogu se pojaviti u toku sljedećeg menstrualnog perioda. Ako je trudnoća isključena, konci se obično mogu locirati nežnim sondiranjem odgovarajućim instrumentom. Ako se oni ne mogu naći, sistem je možda istisnut. Ultrazvučna dijagnostika se može koristiti za utvrđivanje tačnog položaja sistema. Ako ultrazvuk nije dostupan ili nije uspješan, Mirena® se može uspješno locirati pomoću rentgena.

• Usporena atrezija folukula

S obzirom da je kontraceptivno dejstvo Mirene uglavnom lokalno, ovulatorni ciklusi sa rupturom folikula se po pravilu nastavljaju kod žena u fertilnom dobu. Nekad je atrezija folikula usporena, a folikulogeneza se može nastaviti. Ovako uvećani folikuli se ne mogu klinički razlikovati od ovarijalnih cisti. Uvećani folikuli su dijagnostikovani kod oko 12% žena koje koriste Mirenu. Većina od ovih folikula je asimptomatska, mada neki mogu izazvati bol u maloj karlici ili dispareuniju.

U većini slučajeva, uvećani folikuli spontano nestaju tokom praćenja od dva do tri mjeseca. Ako se to ne desi, preporučuju se kontinuirana ultrazvučna kontrola i druge dijagnostičko/terapijske mjere. U rijetkim slučajevima može biti potrebna hirurška intervencija.

• Insercija i uklanjanje/zamjena

Kod žena u fertilnom dobu, Mirenu treba postaviti u uterus unutar sedam dana od početka menstruacije. Mirena® se može zamijeniti novim sistemom u bilo koje vrijeme u toku ciklusa. Sistem se takođe može postaviti neposredno poslije abortusa u prvom trimestru.

Postpartalnu inserciju treba odložiti do kompletne involucije uterusa, međutim ne ranije od šest nedjelja poslije porođaja. Ako je involucija znatno usporena, treba razmotriti da se odloži do 12 nedjelja post partum. U slučaju otežane insercije i/ili izuzetnog bola ili krvavljenja u toku ili poslije insercije, treba odmah obaviti fizikalni pregled i pregled ultrazvukom da se isključi perforacija.

Mirena® se uklanja nežnim povlačenjem za konce pomoću forcepsa. Ako se konci ne vide, a sistem je u kavumu uterusa, može se izvaditi pomoću uzanog tenakuluma. Ovo može zahtjevati dilataciju cervikalnog kanala.

Ako trudnoća nije poželjna, uklanjanje treba izvesti u toku menstruacije kod žena u fertilnom dobu, ukoliko sve izgleda da je u toku menstrualni ciklus. Ako se sistem ukloni usred ciklusa, a žena je imala seksualne odnose unutar nedjelje dana, ona je u riziku da zatrudni ako se novi sistem ne postavi neposredno poslije uklanjanja.

Kad se koristi za zaštitu endometrijuma u toku supstitucione terapije estrogenima, Mirena® se može postaviti bilo kada kod žena sa amenorejom, ili u toku poslednjih dana menstruacije ili krvavljenja zbog prekida uzimanja estrogena.

Preporučuje se da Mirenu insertuju samo ljekari/zdravstveno osoblje sa iskustvom u inserciji Mirene i/ili su završili dovoljnu obuku za inserciju Mirene.

Sistem se uklanja posle pet godina. Ako korisnica želi da nastavi upotrebu iste metode, novi sistem se može postaviti istovremeno.

• Uputstva za upotrebu i rukovanje

Mirena® je u sterilnom pakovanju koje ne treba otvarati dok nije potrebna za inserciju. Izloženim proizvodom se mora rukovati u aseptičkim uslovima. Ako je šav sterilnog pakovanja oštećen, proizvod treba baciti.

• Trudnoća

Uklanjanje Mirene ili sondiranje uterusa može izazvati spontani pobačaj. Ako se intrauterini kontraceptiv ne može nežno izvući, treba razmotriti prekid trudnoće. Ako žena želi da održi trudnoću, a sistem se ne može izvući, treba je obavijestiti o rizicima i mogućim posledicama prijevremenog rođenja djeteta. Tok takve trudnoće treba neposredno kontrolisati. Treba isključiti ektopičnu trudnoću. Ženu treba uputiti da prijavi sve simptome koji ukazuju na komplikacije trudnoće, kao grčeviti abdominalni bol sa povišenom temperaturom.

Zbog intrauterine primjene i lokalnog izlaganja hormonu, trebalo bi uzeti u obzir moguću pojavu virilizirajućih dejstava na fetus.