GASTREX 40mg prašak za rastvor za injekciju

Gastrex je indikovan kod odraslih u terapiji:

• refluksnog ezofagitisa,
• ulkusa želuca i duodenuma,
• Zollinger–Ellison-ovog sindroma i drugih stanja patološke hipersekrecije.

Ovaj lijek treba da primjenjuje zdravstveni radnik pod odgovarajućim medicinskim nadzorom.

Intravenska primjena lijeka Gastrex se preporučuje samo ukoliko oralna primjena nije moguća. Dostupni podaci o intravenskoj primjeni su za period do 7 dana. Čim se omoguće uslovi za oralnu primjenu, liječenje lijekom Gastrex treba zamijeniti pantoprazolom za oralnu upotrebu u dozi od 40 mg.

Doziranje

Ulkus želuca i duodenuma, refluksni ezofagitis

Preporučena intravenska doza je jedna bočica (40 mg pantoprazola) lijeka Gastrex dnevno.

Zollinger-Ellisonov sindrom i druga stanja patološke hipersekrecije

Dugotrajno liječenje Zollinger-Ellison-ovog sindroma i drugih stanja patološke hipersekrecije pacijenti treba da započnu sa 80 mg lijeka Gastrex dnevno. Doza potom, prema potrebi, može da se povećava ili smanji, zavisno od dobijenih rezultata mjerenja sekrecije želudačne kiseline. Doze veće od 80 mg dnevno treba podijeliti i primijeniti dva puta dnevno. Moguće je privremeno povećanje doze na preko 160 mg pantoprazola, ali ovo ne treba praktikovati duže nego što je potrebno za odgovarajuću kontrolu želudačne kiseline.

U slučaju da je potrebna brza kontrola želudačne kiseline, kod većine pacijenata dovoljna je početna doza od 2 x 80 mg lijeka Gastrex za smanjenje produkcije kiseline u željenom rasponu u toku jednog sata (< 10 mEq/h).

Posebne grupe pacijenata

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre ne treba prekoračiti dnevnu dozu od 20 mg pantoprazola (polovina bočice sa 40 mg pantoprazola) (vidjeti dio 4.4).

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega nije potrebno prilagođavanje doze (vidjeti dio 5.2).

Stariji pacijenti

Kod starijih pacijenata nije potrebno prilagođavanje doze (vidjeti dio 5.2).

Pedijatrijska populacija

Bezbjednost i efikasnost primjene intravenskog pantoprazola kod djece mlađe od 18 godina nijesu utvrđeni. Zbog toga, primjena lijeka Gastrex, 40 mg, prašak za rastvor za injekciju se ne preporučuje kod djece mlađe od 18 godina.

Trenutno dostupni podaci su opisani u dijelu 5.2, ali se ne mogu dati preporuke o doziranju.

Način primjene

Za detaljan opis načina pripreme praška za rastvor za injekciju, vidjeti dio 6.6.

Pripremljeni rastvor se mora upotrijebiti tokom 12 sati.

Lijek treba primijeniti intravenski tokom 2 - 15 minuta.

Preosjetljivost na aktivnu supstancu, supstituisane benzimidazole ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u dijelu 6.1.

Malignitet želuca

Simptomatski odgovor na primjenu pantoprazola može maskirati simptome maligniteta želuca i odložiti postavljanje dijagnoze. Kod pojave bilo kog upozoravajućeg simptoma (npr. značajan, nenamjeran gubitak tjelesne mase, ponavljano povraćanje, disfagija, hematemeza, anemija ili melena) i kada je gastrični ulkus suspektan ili prisutan, potrebno je isključiti malignitet.

Ako se i pored odgovarajuće terapije simptomi ne povuku, potrebno je izvršiti dodatna ispitivanja.

Oštećenje funkcije jetre

Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre, potrebno je redovno pratiti vrijednosti enzima jetre u toku terapije pantoprazolom. U slučaju povećanja vrijednosti enzima jetre, terapiju treba prekinuti (vidjeti dio 4.2).

Istovremena primjena inhibitora HIV proteaze

Ne preporučuje se istovremena primjena pantoprazola i inhibitora HIV proteaze čija resorpcija zavisi od pHželudačnog sadržaja, kao što je atazanavir, zbog značajnog smanjenja njihove bioraspoloživosti (vidjeti dio 4.5).

Gatrointestinalne bakterijske infekcije

Terapija lijekom Gastrex može blago povećati rizik od nastanka gastrointestinalnih infekcija prouzrokovanih bakterijama kao što su Salmonella, Campylobacter ili C. difficile.

Hipomagnezemija

Kod pacijenata liječenih inhibitorima protonske pumpe (IPP) kao što je pantoprazol, u periodu od najmanje tri mjeseca, a u većini slučajeva tokom godinu dana, rijetko je zabilježen težak oblik hipomagnezemije. Mogu se javiti ozbiljne manifestacije hipomagnezemije, kao što su umor, grčevi, delirijum, konvulzije, vrtoglavica i ventrikularne aritmije, koje u početku mogu biti prikrivene i zato se mogu lako previdjeti. Hipomagnezemija može dovesti do hipokalcemije i/ili hipokalemije (vidjeti dio 4.8). Kod većine ovih pacijenata, hipomagnezemija (i hipomagnezemija povezana sa hipokalcemijom i/ili hipokalemijom) se može korigovati nadoknadom magnezijuma i prekidom terapije inhibitorima protonske pumpe.

Kod pacijenata za koje se očekuje da će biti na dugotrajnoj terapiji inhibitorom protonske pumpe ili pacijenata koji su istovremeno na terapiji digoksinom ili ljekovima koji mogu prouzrokovati hipomagneziemiju (npr. diuretici), ljekar treba da razmotriti određivanje koncentracije magnezijuma u krvi prije započinjanja terapije inhibitorima protonske pumpe, kao i periodično u toku terapije.

Frakture kostiju

Inhibitori protonske pumpe, posebno kada se primjenjuju u velikim dozama i tokom dužeg vremenskog perioda (> 1 godine), mogu umjereno povećati rizik od frakture kuka, ručnog zgloba i kičme, naročito kod starijih pacijenata ili u prisustvu drugih faktora rizika. Opservacione studije ukazuju da inhibitori protonske pumpe mogu povećati ukupan rizik od fraktura 10 do 40%. Ovo povećanje djelimično može biti posljedica drugih faktora rizika. Pacijenti sa povećanim rizikom od osteoporoze zahtijevaju posebnu njegu, u skladu sa važećim kliničkim vodičima i treba da unose odgovarajuće količine vitamina D i kalcijuma.

Teške neželjene reakcije na koži

Tokom primjene pantoprazola su prijavljene teške neželjene reakcije na koži, uključujući multiformni eritem, Stevens-Johnson-ov sindrom, toksičnu epidermalnu nekrolizu (TEN) i reakciju na lijek sa eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS), koje mogu biti opasne po život ili sa smrtnim ishodom, a čija je učestalost nepoznata (vidjeti dio 4.8)

Pacijente treba upozoriti na znakove i simptome koji ukazuju na pojavu ovih reakcija i pažljivo ih pratiti.

Ako se jave znaci i simptomi koji ukazuju na ove reakcije, treba odmah prestati sa primjenom pantoprazola i razmotriti alternativnu terapiju.

Subakutni kožni lupus eritematodes (engl. Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus, SCLE)

Primjena inhibitora protonske pumpe je povezana sa veoma rijetkim slučajevima SCLE. Ukoliko se pojave lezije, posebno na djelovima kože izloženim sunčevom zračenju, praćene artralgijom, pacijent treba odmah da potraži medicinsku pomoć, dok bi ljekar trebalo da razmotri prekid primene pantoprazola. SCLE nakon ranije terapije inhibitorom protonske pumpe može povećati rizik od ispoljavanja SCLE prilikom buduće primjene drugih ljekova iz ove grupe.

Interferencija sa laboratorijskim testovima

Povećane koncentracije hromogranina A (CgA) mogu uticati na ispitivanje neuroendokrinih tumora. Kako bi se izbjegla ova interferencija, potrebno je prekinuti terapiju lijekom Gastrex najmanje 5 dana prije određivanja vrijednosti CgA (vidjeti dio 5.1). Ako se vrijednosti CgA i gastrina nisu vratile u referentni opsjeg nakon početnog mjerenja, mjerenja treba ponoviti 14 dana nakon obustave terapije inhibitorima protonske pumpe.

Natrijum

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po bočici, tj. suštinski je „bez natrijuma“.

Ljekovi na čiju resorpciju utiče pH želuca

Usljed izražene i dugotrajne inhibicije sekrecije želudačne kiseline, pantoprazol može da utiče na resorpciju ljekova čija bioraspoloživost zavisi od pH vrijednosti želudačnog sadržaja, npr. neki azolni antimikotici, kao što su ketokonazol, itrakonazol, posakonazol i drugi ljekovi, kao sto je erlotinib.

Inhibitori HIV proteaze

Ne preporučuje se istovremena primjena pantoprazola i inhibitora HIV proteaze čija resorpcija zavisi od kiselog intragastričnog pH, kao što je atazanavir, jer može doći do značajnog smanjenja bioraspoloživosti ovih ljekova (vidjeti dio 4.4).

Ukoliko se procijeni da je istovremena primjena ova dva lijeka neizbježna, prepuručuje se pažljivo kliničko praćenje (npr. viremije – virusnog opterećenja). Ne treba prekoračiti dozu pantoprazola od 20 mg . Možda će biti potrebno prilagoditi dozu inhibitora HIV proteaze.

Kumarinski antikoagulansi (fenprokumon ili varfarin)

Istovremena primjena pantoprazola i varfarina ili fenprokumona nije uticala na farmakokinetiku varfarina, fenprokumona ili vrijednost INR-a (engl. International Normalised Ratio, INR). Međutim, postoje izvještaji o povećanju vrijednosti INR-a i protrombinskog vremena kod pacijenata koji su istovremeno primali inhibitore protonske pumpe i varfarin ili fenprokumon. Povećanje vrijednosti INR-a i protrombinskog vremena može dovesti do abnormalnog krvarenja, pa čak i do smrtnog ishoda. Kod pacijenata koji primaju pantoprazol i varfarin ili fenprokumon treba kontrolisati vrijednosti INR-a i protrombinskog vremena, kako ne bi došlo do njihovog povećanja.

Metotreksat

Pri istovremenoj primjeni velikih doza metotreksata (npr. 300 mg) i inhibitora protonske pumpe, kod nekih pacijenata je prijavljeno povećanje koncentracije metotreksata. Prema tome, kod pacijenata kod kojih se primjenjuju velike doze metotreksata, na primjer u terapiji kancera ili psorijaze, treba razmotriti privremenu obustavu pantoprazolom.

Ostale studije interakcije

Pantoprazol se intenzivno metaboliše u jetri putem sistema enzima citohroma P450. Glavni metabolički put je demetilacija putem CYP2C19, a ostali metabolički putevi uključuju oksidaciju putem CYP3A4.

Studije interakcije sa ljekovima koji se takođe metabolišu ovim putevima, kao što su karbamazepin, diazepam, glibenklamid, nifedipin i oralni kontraceptivi koji sadrže levonorgestrel i etinil estradiol, nisu pokazale klinički značajne interakcije.

Ne može se isključiti interakcija pantoprazola sa drugim ljekovima ili jedinjenjima koji se metabolišu putem istog enzimskog sistema.

Rezultati opsježnih studija interakcija su pokazali da pantoprazol ne utiče na metabolizam aktivnih supstanci koje se metabolišu putem CYP1A2 (kao sto su kofein, teofilin), CYP2C9 (kao što su piroksikam, diklofenak, naproksen), CYP2D6 (kao što je metoprolol), CYP2E1 (kao što je etanol) i ne utiče na resorpciju digoksina posredovanu P-glikoproteinom.

Nisu zabilježene interakcije tokom istovremene primjene sa antacidima.

Takođe su sprovedene studije interakcije u kojima je pantoprazol istovremeno primijenjen sa odgovarajućim antibioticima (klaritromicin, metronidazol, amoksicilin). Nisu zabilježene klinički značajne interakcije.

Ljekovi koji inhibiraju ili indukuju CYP2C19

Inhibitori CYP2C19, kao što je fluvoksamin, mogu povećati sistemsku izloženost pantoprazolu. Kodpacijenata na dugotrajnoj terapiji velikim dozama pantoprazola ili pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre treba razmotriti smanjenje doze lijeka.

Induktori CYP2C19 i CYP3A4 enzima, kao što su rifampicin i kantarion (Hypericum perforatum), mogu smanjiti plazma koncentracije inhibitora protonske pumpe koji se metabolišu ovim enzimskim sistemom.

Interakcije lijeka sa laboratorijskim testovima

U određenim laboratorijskim testovima prisustva tetrahidrokanabiola (THC) u urinu kod pacijenata koji su koristili pantoprazol (skrining testovi), prijavljeni su lažno pozitivni rezultati. Pozitivne rezultate treba potvrditi drugom metodom.

Trudnoća

Ograničeni podaci kod trudnica (između 300-1000 ishoda trudnoće) ukazuju da pantoprazol ne uzrokuje malformacije niti feto/neonatalnu toksičnost. Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3).

Kao mjera opreza, preporučuje se izbjegavanje primjene lijeka Gastrex® tokom trudnoće.

Dojenje

Studije na životinjama su pokazale da se pantoprazol izlučuje u majčino mlijeko. Nema dovoljno informacija o izlučivanju pantoprazola u humano mlijeko, ali je ono prijavljeno. Rizik po novorođenče/odojče se ne može isključiti. Zbog toga treba donijeti odluku o prekidu dojenja ili obustavi terapije pantoprazolom, uzimajući u obzir korist dojenja za dijete i korist primjene terapije kod majke.

Plodnost

Ispitivanja na životinjama nijesu pokazala da primjena pantoprazola dovodi do oštećenja fertiliteta (vidjeti dio 5.3).

Pantoprazol nema uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama ili je on zanemarljiv. Mogu se javiti neželjene reakcije kao što su vrtoglavica i poremećaji vida (vidjeti dio 4.8). U slučaju pojave ovih neželjenih dejstava, pacijenti ne treba da upravljaju vozilima i rukuju mašinama.

Kod približno 5% pacijenata se može očekivati pojava neželjenih reakcija na lijek.

U tabeli u nastavku teksta su prikazane neželjene reakcije prijavljene tokom primjene pantoprazola, prema sljedećoj klasifikaciji učestalosti: veoma često (≥1/10); često (≥1/100 do <1/10); povremeno (≥1/1000 do <1/100); rijetko (≥1/10000 do<1/1000); veoma rijetko (<1/10000); i nepoznato (ne može se procijeniti na osnovu dostupnih podataka).

Za neželjene reakcije prijavljene u postmarketinškom periodu, nije moguće primijeniti definisanu klasifikaciju učestalosti, pa su ove reakcije kategorisane kao reakcije nepoznate učestalosti. Unutar svake grupe učestalosti, neželjena dejstva su navedena prema opadajućoj ozbiljnosti.

Tabela 1. Neželjene reakcije pantoprazola u kliničkim studijama i postmarketinškom praćenju

1 Hipokalcijemija i/ili hipokalemija mogu biti udruženi sa hipomagnezemijom (vidjeti dio 4.4).

2 Mišićni spazam je posljedica elektrolitnog disbalansa.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Nisu poznati simptomi predoziranja kod ljudi.

Doze do 340 mg primenjene intravenski tokom 2 minuta su se dobro podnosile.

S obzirom na to da se pantoprazol u velikom procentu vezuje za proteine plazme, ne može se lako ukloniti dijalizom.

U slučaju predoziranja sa kliničkim znacima intoksikacije, osim simptomatske i suportivne terapije, ne mogu se dati druge specifične preporuke.

Farmakoterapijska grupa: ljekovi za poremećaje aciditeta; inhibitori protonske pumpe

ATC kod: A02BC02

Mehanizam dejstva

Pantoprazol je supstituisani benzimidazol koji inhibira sekreciju hlorovodonične kiseline u želucu specifičnim blokiranjem protonskih pumpi u parijetalnim ćelijama.

Pantoprazol prelazi u aktivnu formu u kiseloj sredini parijetalnih ćelija, gdje inhibira enzim H+, K+-ATP-azu, odnosno završnu fazu stvaranja hlorovodonične kiseline u želucu. Inhibicija je dozno-zavisna i djeluje i na bazalnu na stimulisanu sekreciju kiseline. Kod većine pacijenata, do povlačenja simptoma dolazi nakon 2 nedjelje. Kao i drugi inhibitori protonske pumpe i H2 antagonisti, pantoprazol smanjuje kisjelost u želucu i tako povećava sekreciju gastrina srazmjerno smanjenju aciditeta. Povećanje sekrecije gastrina je reverzibilno. Pošto se pantoprazol vezuje za enzime distalno od ćelijskih receptora, može da inhibira sekreciju hlorovodonične kiseline nezavisno od stimulacije ostalim supstancama (acetilholinom, histaminom, gastrinom). Dejstvo je isto, bez obzira da li se primjenjuje oralno ili intravenski.

Farmakodinamsko dejstvo

Vrijednosti gastrina natašte se povećavaju tokom primjene pantoprazola. Kod kratkotrajne primjene, u većini slučajeva one ne prelaze gornju granicu normale. Kod dugotrajne primjene, vrijednosti gastrina se u većini slučajeva udvostručuju. Međutim, izrazit porast vrijednosti gastrina se javlja samo u izolovanim slučajevima. Posljedično, zabilježen je blagi do umjereni porast broja specifičnih endokrinih (ECL) ćelija u želucu (jednostavna do adenomatoidna hiperplazija) kod manjeg broja pacijenata tokom dugotrajne terapije. Međutim, na osnovu do sada sprovedenih ispitivanja, formiranje karcinoidnih prekursora (atipična hiperplazija) ili gastričnih karcinoida koji su zabilježeni u eksperimentima na životinjama (vidjeti dio 5.3), nije zabilježeno kod ljudi.

Na osnovu rezultata iz studija na životinjama, ne može se u potpunosti isključiti uticaj dugotrajne terapije pantoprazolom (preko godinu dana) na endokrine parametre tireoidne žlijezde.

Tokom primjene antisekretornih ljekova, kao odgovor na smanjenu sekreciju kiseline, dolazi do povećanja vrijednosti gastrina u serumu. Nivo CgA se takođe povećava, zbog smanjene kisjelosti. Povećane vrijednosti CgA mogu ometati ispitivanja neuroendokrinih tumora.

Dostupni, podaci ukazuju da primjenu inhibitora protonske pumpe treba obustaviti 5 dana do 2 nedjelje prije određivanja koncentracije CgA. Na taj način će se izbjeći lažno povećane vrijednosti CgA uzrokovane primjenom inhibitora protonske pumpe, a vrijednosti CgA će se vratiti u referentni opsjeg.

Opšti farmakokinetički podaci

Farmakokinetika pantoprazola se ne razlikuje nakon pojedinačne ili ponovljene primjene. U rasponu doza od 10 do 80 mg, kinetika pantoprazola u plazmi je linearna i nakon oralne i nakon intravenske primjene.

Distribucija

Vezivanje pantoprazola za proteine plazme iznosi oko 98%. Volumen distribucije je oko 0,15 l/kg.

Biotransformacija

Lijek se gotovo u potpunosti metaboliše u jetri. Glavni metabolički put je demetilacija putem CYP2C19 praćena sulfatnom konjugacijom. Drugi metabolički put uključuje oksidaciju putem CYP3A4.

Eliminacija

Terminalno poluvrijeme eliminacije je oko 1 sat, a klirens približno 0,1 l/h/kg. Zabilježeno je nekoliko slučajeva ispitanika sa odloženom eliminacijom. Zbog specifičnog vezivanja pantoprazola za protonske pumpe parijetalnih ćelija, poluvrijeme eliminacije nije u korelaciji sa mnogo dužim trajanjem dejstva (inhibicija sekrecije kisjeline).

Eliminacija putem bubrega predstavlja glavni put eliminacije (otprilike 80%) za metabolite pantoprazola. Ostatak se eliminiše fecesom. Glavni metabolit u serumu i urinu je demetilpantoprazol konjugovan sa sulfatom. Poluvrijeme eliminacije glavnog metabolita (otprilike 1,5 sat) nije mnogo duže nego poluvrijeme eliminacije pantoprazola.

Posebne grupe

Slabi metabolizeri

Približno 3% evropske populacije ima smanjenu funkciju enzima CYP2C19 i oni se nazivaju slabi metabolizeri. Kod ovih osoba, metabolizam pantoprazola je vjerovatno uglavnom katalizovan enzimom CYP3A4. Nakon primjene pojedinačne doze pantoprazola od 40 mg, srednja vrijednost PIK pantoprazola u plazmi je bila približno 6 puta veća kod slabih metabolizera nego kod osoba sa očuvanom funkcijom enzima CYP2C19 (ekstenzivni metabolizeri). Srednje vrijednosti maksimalnih koncentracija u plazmi je bila povećana oko 60%. Ovi nalazi nisu značajni za doziranje pantoprazola.

Oštećenje funkcije bubrega

Ne preporučuje se smanjenje doze pantoprazola kada se primjenjuje kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (uključujući pacijente na dijalizi). Kao i kod zdravih ispitanika, poluvrijeme eliminacije pantoprazola je kratko. Samo mala količina pantoprazola se uklanja dijalizom. Iako glavni metabolit ima umjereno produženo poluvrijeme eliminacije (2–3 sata), izlučivanje je i dalje brzo, tako da ne dolazi do akumulacije lijeka.

Oštećenje funkcije jetre

Iako su kod pacijenata sa cirozom jetre (klase A i B prema Child-u) vrijednosti poluvremena eliminacije povećane na 7 do 9 sati, a vrijednosti površine ispod krive (PIK) povećane za faktor 5-7, maksimalna koncentracija u serumu se samo blago povećava za faktor 1,5 u odnosu na zdrave osobe.

Stariji pacijenti

Blagi porast PIK i Cmax kod starijih osoba u poređenju sa mlađim ispitanicima takođe nije klinički značajan.

Pedijatrijska populacija

Nakon primjene pojedinačne intravenske doze pantoprazola od 0,8 ili 1,6 mg/kg kod djece uzrasta od 2 do 16 godina nije bilo značajne povezanosti između klirensa pantoprazola i uzrasta ili tjelesne mase. PIK i volumen distribucije bili su u skladu sa podacima dobijenim kod odraslih pacijenata.

Pretklinički podaci iz konvencionalnih studija bezbjednosne farmakologije, toksičnosti ponovljenih doza i genotoksičnosti ne ukazuju na posebne štentne efekte lijeka po ljude.

U dvogodišnjem ispitivanju kancerogenosti kod pacova, zabilježene su neuroendokrine neoplazme. Dodatno, u predželucu želuca pacova detektovan je skvamocelularni papilom. Pažljivo je ispitan mehanizam kojim supstituisani benzimidazoli dovode do formiranja gastričnih karcinoida i došlo se do zaključka da je to sekundarna reakcija na izrazito povećanje koncentracije gastrina u serumu, koje se javlja kod pacova tokom hronične terapije velikim dozama lijeka. Tokom dvogodišnjeg ispitivanja zabilježen je porast broja tumora jetre kod pacova i ženki miševa, što se objašnjava visokim stepenom metabolizma pantoprazola u jetri.

U grupi pacova koja je primala najveće doze (200 mg/kg), zabilježeno je blago povećanje neoplazmatskih promjena tireoidne žlijezde. Pojava ovih neoplazmi udružena je sa pantoprazol-indukovanim promjenama u razgradnji tiroksina u jetri pacova. Kako je kod ljudi terapijska doza mala, ne očekuju neželjena dejstva na na nivou tiroidne žlijezde.

U peri-postnatalnoj studiji reprodukcije na pacovima, dizajniranoj na procjeni razvoja kostiju, znaci toksičnosti mladunaca (mortalitet, smanjenja srednja vrijednost tjelesne mase, smanjena srednja vrijednost dobijanja na tjelesnoj masi i smanjen rast kosti) su primijećeni pri izloženosti (Cmax) približno 2 puta većoj nego kod ljudi tokom kliničke primjene. Do kraja faze oporavka, parametri kostiju su bili slični u svim grupama, a vrijednosti tjelesne mase su pokazali reverzibilnost nakon perioda oporavka bez primjene lijeka. Povećanje mortaliteta je zabilježeno samo kod pacova starosti do 21 dan, za koje se procjenjuje da odgovaraju uzrastu odojčadi do 2 godine. Nije jasan značaj ovog nalaza za pedijatrijsku populaciju. Ranija peri-postnatalna studija na pacovima, gdje su se primijenile nešto manje doze, nije pokazala pojavu neželjenih dejstava pri dozi do 3 mg/kg, u poređenju sa primjenom doze od 5 mg/kg u ovoj studiji.

Ispitivanja nisu dokazala oštećenje fertiliteta, niti teratogene efekte.

Kod pacova je ispitivana sposobnost pantoprazola da prolazi kroz placentu i utvrđeno je da se ona povećava sa napredovanjem trudnoće. Kao rezultat toga, neposredno pred porođaj su povišene koncentracije pantoprazola kod fetusa.

Dinatrijum edetat

Natrijum hidroksid (za podešavanje pH)

Ovaj lijek se ne smije mješati sa drugim ljekovima, osim sa onima koji su navedeni u dijelu 6.6.

Rok upotrebe neotvorenog lijeka: 3 godine.

Rok upotrebe nakon rekonstitucije/razblaženja:

Dokazano je da je rekonstituisan ili rekonstituisan i razblažen lijek fizički i hemijski stabilan u toku 12 sati ako se čuva na temperaturi do 25 °C poslije pripreme, i u tom periodu se mora upotrijebiti.

Sa mikrobiološke tačke gledišta, lijek se mora odmah upotrijebiti.

Ukoliko se pripremljeni rastvor ne upotrijebi odmah, za vrijeme i uslove čuvanja odgovoran je korisnik.

Uslovi čuvanja neotvorenog lijeka:

Čuvati na temperaturi do 25°C u originalnom pakovanju, radi zaštite od svjetlosti.

Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije i razblaživanja lijeka, vidjeti dio 6.3.

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tip I, zatvorena sivim brombutil gumenim zatvaračem i aluminijumskom kapicom sa plavim polipropilenskim poklopcem koji se lako uklanja („flip-off“ poklopac), u kojoj se nalazi 40 mg praška za rastvor za injekciju.

Spoljnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi jedna staklena bočica i Uputstvo za lijek.

Rastvor spreman za upotrebu priprema se ubrizgavanjem 10 ml fiziološkog rastvora (rastvora za injekciju/infuziju natrijum-hlorida 9 mg/ml odnosno 0,9%) u bočicu sa praškom. Rastvor dobijen rekonstitucijom je bistar, bezbojan do blago žućkast. Ovaj rastvor se može koristiti direktno ili se može primijeniti nakon razblaživanja upotrebom 100 ml fiziološkog rastvora ili 5% rastvora glukoze (55 mg/ml). Za razblaživanje treba upotrijebiti stakleni ili plastični kontejner.

Nakon rekonstitucije ili rekonstitucije i razblaživanja fizička i hemijska stabilnost su dokazane u periodu od 12 sati na temperaturi do 25°C. Sa mikrobiološke tačke gledišta, pripremljeni rastvor treba upotrijebiti odmah.

Lijek Gastrex ne treba rekonstituisati niti mješati sa drugim rastvaračima, osim gore navedenih. Lijek treba primijeniti intravenskim putem u periodu od 2 do 15 minuta. Sadržaj bočice je za jednokratnu upotrebu. Svu neiskorišćenu količinu lijeka kao i proizvod koji je promijenio izgled (npr. ukoliko se uoči zamućenost ili pojava taloga) treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.

Lijek Gastrex sadrži aktivnu supstancu pantoprazol. Pantoprazol je selektivni inhibitor protonske pumpe, lijek koji smanjuje količinu kiseline koju proizvodi želudac. Koristi se za liječenje bolesti želuca i tankog crijeva povezanih sa poremećajem stvaranja želudačne kiseline.

Ovaj lijek se primjenjuje direktno u venu i biće primijenjen samo ako ljekar smatra da su injekcije pantoprazola trenutno za Vas pogodnije od pantoprazol tableta. Čim Vaš ljekar procijeni, izvršiće zamjenu injekcija tabletama.

Lijek Gastrex se koristi kod odraslih za liječenje:

• refluksnog ezofagitisa – zapaljenje jednjaka (organ cjevaste strukture koji povezuje grlo i želudac) praćeno vraćanjem želudačne kiseline u usta,
• čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu,
• Zollinger–Ellison-ovog sindroma i drugih stanja pri kojima se u želucu stvara previše želudačne kiseline.

Lijek Gastrex ne smijete koristiti ako:

• ste preosjetljivi (alergični) na pantoprazol ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog lijeka (navedene u dijelu 6);
• ste preosjetljivi (alergični) na bilo koji od ljekova iz grupe inhibitora protonske pumpe.

Upozorenja i mjere opreza

Razgovarajte sa svojim ljekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom prije nego što primite lijek ako:

• imate teško oboljenje jetre ili ste ranije imali problema sa jetrom, jer će Vam ljekar u tom slučaju češće provjeravati vrijednosti enzima jetre u krvi. Ukoliko dođe do povećanja vrijednosti enzima jetre u krvi, terapiju lijekom Gastrex treba prekinuti.
• uzimate inhibitore HIV proteaze (ljekove za terapiju HIV infekcije), kao što je atazanavir istovremeno sa pantoprazolom. U ovom slučaju treba da se posavjetujete sa ljekarom.
• uzimate ljekove iz grupe inhibitora protonske pumpe kao što je pantoprazol, naročito tokom perioda dužeg od godinu dana, jer tada može doći do blagog povećanja rizika od preloma kuka, ručnog zgloba ili kičme. Obavijestite svog ljekara ako imate osteoporozu (smanjena gustina kostiju) ili Vam je rečeno da imate povećan rizik od pojave osteoporoze (na primjer ako uzimate kortikosteroide).
• primate lijek Gastrex duže od tri mjeseca, jer tada može doći do smanjenja vrijednosti magnezijuma u Vašoj krvi. Smanjene vrijednosti magnezijuma se mogu manifestovati kao umor, nevoljna grčenja mišića, dezorijentacija, konvulzije, vrtoglavica, ubrzan rad srca. Ukoliko primijetite bilo koji od navedenih simptoma, odmah se obratite ljekaru. Smanjena vrijednost magnezijuma takođe može dovesti do smanjenja vrijednosti kalijuma ili kalcijuma u krvi. Ljekar Vas može uputiti na redovne analize krvi u cilju praćenja vrijednosti magnezijuma;
• ste ranije imali reakciju na koži nakon primjene ljekova koji smanjuju stvaranje želudačne kiseline, sličnih lijeku Gastrex;
• dobijete osip po koži, posebno na djelovima tijela koji su izloženi suncu. Obratite se ljekaru što je prije moguće, jer će možda biti neophodno da prekinete terapiju lijekom Gastrex. Ne zaboravite da pomenete i bilo koja druga neželjena dejstva, kao što je bol u zglobovima;
• tokom primjene pantoprazola su zabilježene teške reakcije na koži, uključujući Stevens-Johnson-ov sindrom, toksičnu epidermalnu nekrolizu, reakciju na lijek sa eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS) i multiformni eritem. Prestanite sa primjenom pantoprazola i odmah potražite medicinsku pomoć ako primijetite bilo koji od simptoma ovih teških kožnih reakcija opisanih u dijelu 4.
• treba da radite specifičnu analizu krvi (određivanje hromogranina A).

Odmah obavijestite svog ljekara, prije ili nakon uzimanja ovog lijeka, ako primijetite bilo koji od sljedećih simptoma, što može biti znak neke druge, ozbiljnije bolesti:

• neplaniran gubitak tjelesne mase;
• povraćanje, posebno ako se ponavlja;
• povraćanje krvi, što može izgledati kao talog tamne kafe u povraćenom sadržaju;
• krv u stolici (stolica može biti crna ili poput katrana);
• otežano gutanje ili bol pri gutanju;
• bljedilo kože i osjećate se malaksalo (anemija);
• bol u grudima;
• bol u želucu;
• težak i/ili uporan proliv, pošto je ovaj lijek povezan sa blagim povećanjem učestalosti infektivnih proliva.

Ljekar može procijeniti da je neophodno uraditi dodatne analize kako bi se isključilo prisustvo malignog oboljenja, pošto pantoprazol može maskirati simptome karcinoma i odložiti postavljanje dijagnoze. Ako se simptomi nastave uprkos terapiji, potrebno je izvršiti dodatna ispitivanja.

Djeca i adolescenti

Lijek Gastrex se ne preporučuje za primjenu kod djece mlađe od 18 godina, zbog toga što nije dokazano da djeluje u ovoj populacionoj grupi.

Primjena drugih ljekova

Obavijestite Vašeg ljekara ili farmaceuta ukoliko primjenjujete, donedavno ste primjenjivali ili ćete možda primjenjivati bilo koje druge ljekove, uključujući ljekove koji se mogu nabaviti bez ljekarskog recepta.

Lijek Gastrex može uticati na efikasnost nekih ljekova, zbog čega je potrebno da obavijestite svog ljekara ukoliko uzimate:

• ljekove kao što su ketokonazol, itrakonazol i posakonazol (za liječenje gljivičnih infekcija) ili erlotinib (za liječenje određenih vrsta karcinoma (raka)), zato što lijek Gastrex može umanjiti dejstvo ovih ljekova;
• varfarin i fenprokumon (ljekovi koji sprječavaju pojavu krvnih ugrušaka). Možda ćete morati da uradite dodatne analize krvi.
• ljekove za liječenje HIV infekcije, kao što je atazanavir;
• metotreksat (za liječenje reumatoidnog artritisa, psorijaze ili karcinoma) – ukoliko uzimate metotreksat, Vaš ljekar može privremeno prekinuti liječenje lijekom Gastrex, zato što pantoprazol može povećati vrijednost metotreksata u krvi;
• fluvoksamin (za liječenje depresije i drugih psihijatrijskih bolesti) – ukoliko uzimate fluvoksamin, Vaš ljekar može smanjiti dozu lijeka;
• rifampicin (za liječenje infekcija);
• kantarion (Hypericum perforatum), biljni lijek koji se koristi za liječenje blažih oblika depresije.

Posavjetujte se sa ljekarom prije primjene pantoprazola ako treba da uradite specifičan test urina (na THC, tetrahidrokanabinol).

Plodnost, trudnoća i dojenje

Ako ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem ljekaru za savjet prije nego što primite ovaj lijek.

Nema odgovarajućih podataka o upotrebi pantoprazola kod trudnica. Postoje podaci o izlučivanju ovog lijeka u majčino mlijeko.

Možete primiti ovaj lijek samo ukoliko Vaš ljekar smatra da je korist od liječenja za Vas veća od potencijalnog rizika po Vaše nerođeno dijete ili novorođenče.

Uticaj lijeka Gastrex na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama

Lijek Gastrex nema uticaj na upravljanje vozilima i rukovanje mašinama ili je on zanemarljiv. Ako se jave neželjena dejstva kao što su vrtoglavica i poremećaji vida, ne treba da upravljate vozilima ili rukujete mašinama.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Gastrex

Lijek Gastrex sadrži natrijum.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po bočici, tj. suštinski je bez natrijuma.

Uvijek uzimajte ovaj lijek tačno onako kako Vam je rekao Vaš ljekar ili farmaceut. Provjerite sa ljekarom ili farmaceutom ako niste sigurni kako da koristite ovaj lijek.

Vaš ljekar ili medicinska sestra će Vam primijeniti dnevnu dozu putem injekcije u venu, tokom perioda od 2 do 15 minuta.

Preporučena doza lijeka je:

Odrasli

• Liječenje čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu, liječenje refluksnog ezofagitisa:

Jedna bočica (40 mg pantoprazola) dnevno.

• Dugotrajno liječenje Zollinger-Ellison-ovog sindroma i drugih stanja pri kojima se stvara previše želudačne kiseline

Dvije bočice (80 mg pantoprazola) dnevno.

Vaš ljekar će u daljem toku liječenja možda prilagoditi Vašu dozu, zavisno od količine kiseline koja se stvara u želucu. Ako Vam je propisano više od dvije bočice (80 mg) dnevno, injekcije će biti davane u dvije jednake doze. Vaš ljekar kao privremenu dozu može propisati više od četiri bočice (160 mg) dnevno.U slučajevima kada je potrebna brza kontrola želudačne kiseline, početna doza od 160 mg (četiri bočice) bi trebalo da bude dovoljna za efikasno smanjenje količine želudačne kiseline.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Ako imate teško oštećenje funkcije jetre, dnevna doza lijeka treba da bude 20 mg (pola bočice).

Primjena kod djece i adolescenata

Primjena lijeka Gastrex se ne preporučuje kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina.

Ako ste uzeli više lijeka Gastrex nego što je trebalo

S obzirom na to da će Vam lijek Gastrex davati zdravstveni radnik u bolnici, malo je vjerovatno da ćete dobiti veću dozu lijeka od one koja je propisana. Nisu poznati simptomi predoziranja kod ljudi.

Ako imate dodatnih pitanja o primjeni ovog lijeka, obratite se Vašem ljekaru ili medicinskoj sestri.

Kao i svi ljekovi i lijek Gastrex može izazvati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju javiti kod svakoga.

Ako primijetite bilo koje od sljedećih navedenih neželjenih dejstava, odmah o tome obavijestite Vašeg ljekara ili se obratite najbližoj službi hitne medicinske pomoći:

• Ozbiljne alergijske reakcije (javljaju se rijetko, kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lijek): oticanje jezika i/ili grla, teškoće pri gutanju, koprivnjača, otežano disanje, alergijski otok lica (Quincke-ov edem/angioedem), jaka vrtoglavica praćena ubrzanim radom srca i obilnim znojenjem.
• Ozbiljne kožne promjene (nepoznate učestalosti, ne može se procijeniti na osnovu dostupnih podataka): pojava plikova po koži i naglo pogoršanje opšteg stanja organizma, erozija (uključujući i neznatno krvarenje) očiju, nosa, usta/usana ili genitalija i osjetljivost kože/osip pogotovu na djelovima kože koji su izloženi suncu. Takođe možete osjetiti bolove u zglobovima i simptome slične gripu, povećanje tjelesne temperature, otečene žlijezde (npr. u pazuhu) i analize krvi mogu pokazati promjene bijelih krvnih zrnaca ili enzima jetre
• kružne promjene poput mete crvene boje, u ravni kože, na trupu, često sa plikom u sredini, ljuštenje kože, ranice u ustima, grlu, nosu, genitalijama i očima. Ovom teškom osipu mogu prethoditi pojava povišene tjelesne temperature i simptoma sličnih gripu (Stevens-Johnson-ov sindrom, toksična epidermalna nekroliza).
• široko rasprostranjen osip, visoka tjelesna temperatura i uvećani limfni čvorovi (DRESS sindrom ili sindrom preosjetljivosti na lijek).
• Ostala ozbiljna stanja (nepoznate učestalosti): žuta prebojenost kože ili beonjača oka (teško oštećenje ćelija jetre, žutica) ili povećanje tjelesne temperature, osip po koži, uvećanje bubrega ponekad praćeno bolnim mokrenjem i bolom u donjem dijelu leđa (ozbiljno zapaljenje bubrega), što može da dovede do otkazivanja funkcije bubrega (insuficijencije bubrega).

Ostala neželjena dejstva

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek): zapaljenje (inflamacija) zida vene i zgrušavanje krvi (tromboflebitis) na mjestu primjene injekcije, benigni polipi u želucu.

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek): glavobolja, vrtoglavica, proliv, mučnina, povraćanje, nadimanje (gasovi), otežano pražnjenje crijeva, suva usta, bol i nelagodnost u trbuhu, osip po koži, generalizovan osip (egzantem), svrab, osjećaj slabosti, iscrpljenosti ili opšta malaksalost, poremećaj spavanja, prelom kuka, ručnog zgloba ili kičme.

Rijetka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lijek): promjena ili nedostatak osjećaja čula ukusa, poremećaj vida kao što je zamućen vid, koprivnjača, bol u zglobovima, bolovi u mišićima, promjena tjelesne mase, porast tjelesne temperature, groznica (visoka tjelesna temperatura), oticanje nogu (periferni edemi), alergijske reakcije, depresija, uvećanje dojki kod muškaraca.

Veoma rijetka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lijek): dezorijentacija.

Neželjena dejstva nepoznate učestalosti (ne može se procijeniti na osnovu dostupnih podataka): halucinacija (vidite, čujete ili osjećate stvari koje nisu prisutne); konfuzija (zbunjenost) (posebno kod pacijenata koji su ove simptome imali i ranije), osjećaj trnjenja ili bockanja, toplote, pečenja ili utrnulosti kože (parestezija); osip i mogućnost pojave bola u zglobovima, zapaljenje debelog crijeva što dovodi do učestalih vodenastih stolica.

Neželjena dejstva koja se mogu uočiti na osnovu laboratorijskih analiza krvi:

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek): povećanje enzima jetre.

Rijetka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lijek): povećanje vrijednosti bilirubina; povećanje nivoa masti u krvi; izraziti nagli pad jedne vrste bijelih krvnih zrnaca (granulocita) u cirkulaciji, praćen visokom tjelesnom temperaturom.

Veoma rijetka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lijek): smanjenje broja trombocita (krvne pločice) koje kod Vas može prouzrokovati pojavu krvarenja ili modrica češće nego obično; smanjenje broja bijelih krvnih ćelija (leukocita) koje kod Vas može prouzrokovati češću pojavu infekcija; istovremeno smanjenje broja crvenih i bijelih krvnih ćelija, kao i krvnih pločica.

Neželjena dejstva nepoznate učestalosti (ne može se procijenti na osnovu dostupnih podataka): smanjene vrijednosti natrijuma, magnezijuma, kalcijuma ili kalijuma u krvi (vidjeti dio 2).

Ako primijetite bilo koja neželjena dejstva, a koja nisu navedena u ovom uputstvu obavijestite Vašeg ljekara ili farmaceuta.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Lijek čuvajte van pogleda i domašaja djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka upotrebe navedenog na kutiji. Rok upotrebe odnosi se na poslednji dan navedenog mjeseca.

Čuvati na temperaturi do 25°C u originalnom pakovanju, radi zaštite od svjetlosti.

Rok upotrebe nakon rekonstitucije/razblaženja:

Dokazano je da je rekonstituisan ili rekonstituisan i razblažen lijek fizički i hemijski stabilan u toku 12 sati ako se čuva na temperaturi do 25 °C poslije pripreme, i u tom periodu se mora upotrijebiti. Sa mikrobiološke tačke gledišta, pripremljeni lijek treba upotrijebiti odmah. Ukoliko se ne upotrijebi odmah, uslovi i vrijeme čuvanja su odgovornost korisnika i ne bi trebalo da prođe više od 12 sati na temperaturi do 25°C, do sljedeće primjene.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Gastrex

Aktivna supstanca je pantoprazol natrijum seskvihidrat.

Jedna bočica sadrži 40 mg pantoprazola (u obliku pantoprazol natrijum seskvihidrata).

Pomoćna supstance su dinatrijum edetat i natrijum hidroksid (za podešavanje pH).

Kako izgleda lijek Gastrex i sadržaj pakovanja

Bijeli do skoro bijeli prašak.

Unutrašnje pakovanje je bočica od bezbojnog stakla tip I, zatvorena sivim brombutil gumenim zatvaračem i aluminijumskom kapicom sa plavim polipropilenskim poklopcem koji se lako uklanja („flip-off“ poklopac), u kojoj se nalazi 40 mg praška za rastvor za injekciju.

Spoljnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi jedna staklena bočica i Uputstvo za lijek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

GLK pharma d.o.o. Podgorica,

Ul. Svetozara Markovića, br.46, 81000 Podgorica, Crna Gora

Proizvođač:

DELPH-I GmbH

Schoentalweg 7+9, 63849 Leidersbach, Njemačka

Režim izdavanja lijeka:

Lijek se izdaje samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole:

2030/24/5369 – 8844 od 15.10.2024. godine

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Oktobar, 2024. godine

------------------------------------------------------------------------------------------------

SlJedeće informacije namIJenjene su isključivo zdravstvenim stručnjacima:

Rastvor spreman za upotrebu priprema se ubrizgavanjem 10 ml fiziološkog rastvora (rastvora za injekciju/infuziju natrijum-hlorida 9 mg/ml odnosno 0,9%) u bočicu sa praškom. Rastvor dobijen rekonstitucijom je bistar, bezbojan do blago žućkast. Ovaj rastvor se može koristiti direktno ili se može primijeniti nakon razblaživanja upotrebom 100 ml fiziološkog rastvora ili 5% rastvora glukoze (55 mg/ml). Za razblaživanje treba upotrijebiti stakleni ili plastični kontejner.

Nakon rekonstitucije ili rekonstitucije i razblaživanja fizička i hemijska stabilnost su dokazane u periodu od 12 sati na temperaturi do 25°C. Sa mikrobiološke tačke gledišta, pripremljeni rastvor treba upotrijebiti odmah.

Lijek Gastrex ne treba rekonstituisati niti mješati sa drugim rastvaračima, osim gore navedenih. Lijek treba primijeniti intravenskim putem u periodu od 2 do 15 minuta. Sadržaj bočice je za jednokratnu upotrebu. Svu neiskorišćenu količinu lijeka kao i proizvod koji je promijenio izgled (npr. ukoliko se uoči zamućenost ili pojava taloga) treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.