ESRAM 10mg film tableta

Liječenje velikih depresivnih epizoda.

Liječenje paničnog poremećaja, sa agorafobijom ili bez nje.

Liječenje socijalnog anksioznog poremećaja (socijalne fobije).

Liječenje generalizovanog anksioznog poremećaja.

Liječenje opsesivno-kompulzivnog poremećaja.

Doziranje

Nije dokazana bezbjednost primjene dnevnih doza većih od 20 mg.

Velike depresivne epizode

Uobičajena doza je 10 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza se može povećati do maksimalno 20 mg dnevno.

Uobičajeno, potrebne su 2-4 nedjelje do postizanja antidepresivnog odgovora. Poslije povlačenja simptoma, potrebno je nastaviti liječenje barem još 6 mjeseci radi stabilizacije stanja.

Panični poremećaj sa agorafobijom ili bez nje

Preporučuje se početna doza od 5 mg tokom prve nedjelje, prije povećanja doze na 10 mg dnevno. Doza se može dalje povećavati, do maksimalno 20 mg dnevno, u zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta.

Maksimalni efekat se postiže poslije 3 mjeseca primjene. Liječenje traje nekoliko mjeseci.

Socijalni anksiozni poremećaj

Uobičajena doza je 10 mg jednom dnevno. Obično je potrebno 2-4 nedjelje za povlačenje simptoma. Nakon toga, u zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza može biti smanjena na 5 mg ili povećana do maksimalno 20 mg dnevno.

Socijalni anksiozni poremećaj je bolest sa hroničnim tokom. Zbog toga se preporučuje da liječenje traje 12 nedjelja kako bi se stabilizovalo stanje pacijenta. Ispitivana je dugotrajna terapija od 6 mjeseci kod pacijenata koji su odgovorili na terapiju. Rezultati su pokazali da se produžena primjena lijeka radi sprečavanja recidiva bolesti, treba razmotriti na individualnoj osnovi i da je zbog toga neophodno redovno procjenjivati terapijsku korist liječenja.

Socijalni anksiozni poremećaj je dobro definisan dijagnostički termin koji označava specifičan poremećaj koji se ne smije miješati sa pretjeranom stidljivošću. Farmakoterapija je isključivo indikovana ukoliko poremećaj značajno utiče na profesionalne i socijalne aktivnosti.

Ovaj način liječenja nije upoređivan sa kognitivnom bihevioralnom terapijom. Farmakoterapija je samo dio ukupne terapijske strategije.

Generalizovani anksiozni poremećaj

Početna doza je 10 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta dozu je moguće povećati do maksimalno 20 mg dnevno.

Dugotrajna primjena doze od 20 mg dnevno kod pacijenata sa pozitivnim terapijskim odgovorom je praćena tokom najmanje 6 mjeseci. Pozitivne efekte liječenja i dozu je potrebno ponovo evaluirati u redovnim vremenskim intervalima (vidjeti dio 5.1).

Opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP)

Početna doza je 10 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta dozu je moguće povećati do najviše 20 mg dnevno.

Budući da je opsesivno-kompulzivni poremećaj hronična bolest, pacijente treba liječiti dovoljno dugo da bi se postiglo asimptomatsko stanje.

Pozitivne efekte liječenja i dozu je potrebno ponovo evaluirati u redovnim vremenskim intervalima (vidjeti dio 5.1).

Stariji pacijenti (> 65 godina)

Početna doza je 5 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta na terapiju, doza može biti povećana na 10 mg dnevno (vidjeti dio 5.2).

Efikasnost escitaloprama u liječenju socijalnog anksioznog poremećaja nije ispitana kod starijih pacijenata.

Djeca i adolescenti (< 18 godina)

Lijek Esram® ne treba primjenjivati u liječenju djece i adolescenata mlađih od 18 godina (vidjeti dio 4.4).

Smanjena funkcija bubrega

Kod pacijenata sa blagim ili umjerenim oštećenjem funkcije bubrega, prilagođavanje doze nije neophodno. Preporučuje se oprez kod pacijenata sa ozbiljnim oštećenjem funkcije bubrega (CLCR manje od 30 ml/min) (vidjeti dio 5.2).

Smanjena funkcija jetre

Kod pacijenata sa blagim ili umjerenim oštećenjem funkcije jetre preporučuje se inicijalna doza od 5 mg dnevno tokom prve dvije nedjelje tretmana. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta dozu je moguće povećati do 10 mg dnevno. Oprez i veoma pažljiva titracija doze savjetuju se kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (vidjeti dio 5.2).

Spori metabolizeri CYP2C19

Kod pacijenata za koje se zna da su spori metabolizeri putem CYP2C19 enzima, preporučuje se inicijalna doza od 5 mg dnevno tokom prve dvije nedjelje tretmana. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta dozu je moguće povećati do maksimalno 10 mg dnevno (vidjeti dio 5.2).

Apstinencijalni simptomi koji se javljaju pri prekidu terapije

Naglo obustavljanje terapije treba izbjegavati. Prilikom prekida terapije escitalopramom, dozu treba postepeno smanjivati tokom perioda od najmanje jedne do dvije nedjelje, u cilju izbjegavanja mogućih simptoma prekida terapije (vidjeti djelove 4.4 i 4.8). Ako se poslije smanjenja doze ili obustavljanja terapije jave nepodnošljivi simptomi, može se razmotriti ponovno uvođenje prethodno propisane doze. Poslije toga, ljekar može da nastavi sa postepenim smanjenjem doze, ali uz još veći oprez.

Način primjene

Lijek Esram se primjenjuje u pojedinačnoj dnevnoj dozi i može se uzeti sa hranom ili bez nje.

Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci lijeka, navedenih u dijelu 6.1.

Istovremena primjena neselektivnih, ireverzibilnih inhibitora monoamino oksidaze (MAO-inhibitori) je kontraindikovana usljed rizika od razvoja serotoninskog sindroma sa agitacijom, tremorom, hipertermijom i dr. (vidjeti dio 4.5).

Kombinacija escitaloprama sa reverzibilnim MAO inhibitorima (npr. moklobemid) ili reverzibilnim neselektivnim MAO inhibitorom linezolidom je kontraindikovana usljed rizika od razvoja serotoninskog sindroma (vidjeti dio 4.5.).

Escitalopram je kontraindikovan kod pacijenata sa postojećim produženjem QT intervala ili kod pacijenata sa kongenitalnim sindromom dugog QT intervala.

Kontraindikovana je istovremena primjena escitaloprama sa drugim ljekovima za koje je poznato da produžavaju QT interval (vidjeti dio 4.5).

Sljedeća posebna upozorenja i mjere opreza odnose se na cijelu terapijsku grupu selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI).

Primjena kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina

Lijek Esram se ne smije primjenjivati u terapiji djece i adolescenata mlađih od 18 godina. U kliničkim ispitivanjima, suicidalno ponašanje (pokušaji suicida i suicidalne misli) kao i izraženo neprijateljstvo (pretežno agresija, oponiranje i bijes) zapažani su češće kod djece i adolescenata na terapiji antidepresivima nego kod onih koji su primali placebo. Ukoliko se, na osnovu kliničke potrebe, ipak donese odluka o liječenju ovim lijekom, potrebno je pažljivo pratiti pacijenta kako bi se uočili suicidalni simptomi. Pored toga, nema podataka o bezbjednosti dugotrajne primjene lijeka kod djece i adolescenata, koji se odnose na rast i razvoj i sazrijevanje njihovih kognitivnih funkcija i ponašanja.

Paradoksalna anksioznost

Kod nekih pacijenata sa paničnim poremećajem može doći do pojačanja anksioznih simptoma na početku terapije antidepresivima. U kontinuiranoj terapiji, ova paradoksalna reakcija se obično povuče u toku dvije nedjelje. Da bi se smanjila vjerovatnoća anksiogenog efekta, savjetuje se niska početna doza (vidjeti dio 4.2).

Konvulzije

Primjenu escitaloprama mora se prekinuti ako se kod pacijenta razviju konvulzije po prvi put ili ukoliko se poveća učestalost konvulzivnih napada kod pacijenata sa prethodno dijagnostikovanom epilepsijom. Treba izbjegavati primjenu selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina kod pacijenata sa nestabilnom epilepsijom, a pacijente sa kontrolisanom epilepsijom treba pažljivo pratiti.

Manija

SSRI se primjenjuju sa oprezom kod pacijenata sa istorijom manije/hipomanije. Mora se obustaviti primjena SSRI ako pacijent ulazi u maničnu fazu.

Dijabetes

Kod pacijenata sa dijabetesom, tretman SSRI može uticati na kontrolu glikemije (hipoglikemija ili hiperglikemija). Stoga, može biti potrebno prilagođavanje doze insulina i/ili oralnih hipoglikemika.

Suicid/suicidalne misli ili kliničko pogoršanje

Depresija je povezana sa povećanim rizikom od suicidalnih misli, samopovređivanja i suicida (događaji povezani sa suicidom). Ovaj rizik se održava dok ne dođe do značajne remisije bolesti. Kako poboljšanje može da izostane tokom prvih nekoliko nedjelja tretmana ili duže, pacijente treba pažljivo pratiti sve do nastanka poboljšanja. Opšte kliničko iskustvo pokazuje da je moguć povećan rizik od suicida tokom početnih stadijuma oporavka.

Drugi psihijatrijski poremećaji koji se liječe escitalopramom mogu takođe da budu povezani sa povećanim rizikom od suicidalnog ponašanja. Dodatno, ta stanja mogu biti praćena velikim depresivnim poremećajem. Zbog toga su kod ovih pacijenata neophodne iste mjere opreza kao i kod onih sa velikim depresivnim poremećajem.

Pacijenti sa suicidalnim događajima u anamnezi, kao i oni koji prije započinjanja liječenja pokazuju u većoj mjeri suicidalne ideje, izloženi su većem riziku od suicidalnih misli ili pokušaja samoubistva, pa ih treba pažljivo pratiti tokom liječenja. Meta-analiza placebo kontrolisanih kliničkih ispitivanja antidepresiva kod odraslih pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima, ukazala je na povećan rizik od suicidalnog ponašanja tokom liječenja antidepresivima u poređenju sa placebom kod pacijenata mlađih od 25 godina. Neophodno je pažljivo praćenje pacijenata tokom liječenja, a naročito onih sa visokim rizikom, posebno na početku liječenja i nakon promjene u doziranju.

Pacijente (i osobe koje ih njeguju) treba upozoriti na neophodnost praćenja bilo kakvog kliničkog pogoršanja, suicidalnog ponašanja ili suicidalnih misli, kao i neuobičajenih promjena ponašanja, kao i na hitno traženje medicinske pomoći, ukoliko se ovi simtomi pojave.

Akatizija/psihomotorni nemir

Primjena selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina SSRIs, selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina SNRIs povezivana je sa razvojem akatizije, okarakterisane subjektivnom neprijatnošću ili opterećujućim nemirom i potrebom za kretanjem praćenom nemogućnošću mirnog sjedenja ili stajanja. Ovi simptomi se najčešće javljaju tokom prvih nekoliko nedjelja liječenja. Kod ovih pacijenata, povećanje doze lijeka može da bude štetno.

Hiponatrijemija

Zabilježeni su rijetki slučajevi hiponatrijemije tokom liječenja SSRI, vjerovatno uzrokovani nedovoljnim lučenjem antidiuretskog hormona (SIADH), koja se uglavnom povlači nakon prekida liječenja. Neophodan je oprez kod rizičnih grupa pacijenata, kao što su starije osobe, osobe sa cirozom jetre ili pacijenti koji istovremeno uzimaju druge ljekove koji uzrokuju hiponatrijemiju.

Hemoragije

Zabilježeni su slučajevi abnormalnih kožnih krvarenja, kao što su ekhimoze i purpura, pri primjeni SSRI. SSRI/SNRI mogu da povećaju rizik od pojave postpartum krvarenja (vidjeti djelove 4.6, 4.8). Savjetuje se oprez kod pacijenata koji primaju SSRI, posebno u slučaju istovremene primjene sa oralnim antikoagulanasima, sa ljekovima za koje je poznato da utiču na funkciju trombocita (npr. atipični antipsihotici i fenotiazini, većina tricikličnih antidepresiva, acetilsalicilna kiselina i nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAIL), tiklopidin i dipiridamol) i kod pacijenata koji su skloni krvarenju.

EKT (elektrokonvulzivna terapija)

Kliničko iskustvo sa istovremenom primjenom SSRI i EKT je ograničeno; stoga se preporučuje oprez.

Serotoninski sindrom

Preporučuje se oprez ukoliko se escitalopram koristi istovremeno sa ljekovima koji imaju serotonergičko dejstvo, kao što su sumatriptan ili drugi triptani, tramadol i triptofan.

Zabilježeni su rijetki slučajevi serotoninskog sindroma kod pacijenata koji su istovremeno koristili SSRI i druge serotonergičke ljekove. Kombinacija simptoma, kao što su agitacija, tremor, mioklonus i hipertermija može da ukaže na razvoj ovog stanja. U slučaju pojave navedenih simptoma, potrebno je odmah prekinuti dalje uzimanje ove kombinacije ljekova i započeti simptomatsko liječenje.

Kantarion

Istovremena primjena SSRI i biljnih ljekova koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum) može dovesti do povećanja učestalosti neželjenih dejstava (vidjeti dio 4.5).

Apstinencijalni simptomi koji se javljaju pri prekidu terapije

Simptomi prekida terapije su česti, posebno ukoliko je u pitanju nagli prekid terapije (vidjeti dio 4.8). U kliničkim ispitivanjima, neželjena dejstva pri prekidu terapije javljala su se kod približno 25% pacijenata koji su primali escitalopram i kod 15% pacijenata koji su primali placebo.

Rizik od pojave simptoma prekida terapije zavisi od nekoliko faktora, koji uključuju trajanje terapije i visinu doze lijeka, kao i brzinu kojom se doza smanjuje. Najčešće zabilježene reakcije su vrtoglavica, poremećaji osjećaja (uključujući paresteziju i senzacije poput električnog šoka), poremećaji spavanja (uključujući insomniju i intenzivne snove), agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor, konfuzija, znojenje, glavobolja, dijareja, palpitacije, emocionalna nestabilnost, iritabilnost i poremećaj vida. Generalno, ovi simptomi su blagi do umjereni, ali mogu da budu teškog intenziteta kod nekih pacijenata.

Obično se javljaju tokom prvih nekoliko dana nakon prestanka terapije, ali su zabilježeni veoma rijetki slučajevi takvih simptoma kod pacijenata koji su slučajno propustili jednu dozu.

U najvećem broju slučajeva ovi simptomi prolaze spontano obično u toku 2 nedjelje, iako kod pojedinih pacijenata mogu biti i produženog trajanja (2-3 mjeseca ili duže). Zbog toga se preporučuje postepeno smanjivanje doze kada se prekida liječenje, u periodu od nekoliko nedjelja ili mjeseci, u skladu sa potrebama pacijenta (vidjeti dio 4.2 "Simptomi prekida nakon prestanka liječenja").

Seksualna disfunkcija

Prilikom primjene selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI)/inhibitora ponovnog

preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI) može doći do pojave simptoma seksualne disfunkcije (vidjeti dio 4.8). Postoje izvještaji o dugotrajnoj seksualnoj disfunkciji, gde se simptomi nastavljaju uprkos prestanka terapije sa SSRI/SNRI.

Koronarna bolest srca

Usljed ograničenog kliničkog iskustva savjetuje se oprez kod pacijenata sa koronarnom bolešću srca (vidjeti dio 5.3).

Produženje QT intervala

Utvrđeno je da escitalopram uzrokuje dozno-zavisno produženje QT intervala. Slučajevi produženja QT intervala i ventrikularnih aritmija, uključujući i torsade de pointes, zabilježeni su tokom postmarketinškog praćenja lijeka, uglavnom kod žena, a bili su udruženi sa hipokalijemijom i već postojećim produženjem QT intervala ili drugim srčanim oboljenjima (vidjeti djelove 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 i 5.1).

Savjetuje se oprez kod pacijenta sa izraženom bradikardijom, kod pacijenata koji su nedavno imali akutni infarkt miokarda ili kod pacijenata sa nekompenzovanom srčanom insuficijencijom.

Poremećaji balansa elektrolita, kao što su hipokalijemija i hipomagnezijemija povećavaju rizik od malignih aritmija, stoga bi ih trebalo korigovati prije početka terapije escitalopramom.

Ako se escitalopram uvodi u terapiju kod pacijenata sa stabilnim srčanim oboljenjima, neophodno je uraditi EKG pregled prije početka primjene escitaloprama.

Ukoliko se u toku terapije escitalopramom pojave znaci srčane aritmije, terapiju je potrebno prekinuti i uraditi EKG.

Glaukom zatvorenog ugla

Primjena SSRI, uključujući escitalopram, može imati efekat na veličinu zenice, rezultujući midrijazom. Ovaj midrijatički efekat ima potencijal da suzi očni ugao, rezultujući povećanjem intraokularnog pritiska i stvaranjem glaukoma zatvorenog ugla, posebno kod predisponiranih pacijenata. Potrebno je sa oprezom primjenjivati escitalopram kod pacijenata sa glaukomom zatvorenog ugla ili glaukomom u anamnezi.

Farmakodinamske interakcije

Kontraindikovane kombinacije

Ireverzibilni neselektivni MAOI

Zabilježeni su slučajevi ozbiljnih reakcija kod pacijenata koji su istovremeno uzimali SSRI u kombinaciji sa nekim neselektivnim ireverzibilnim inhibitorom monoamino oksidaze (MAOI), kao i kod pacijenata koji su započeli terapiju sa MAOI ubrzo nakon prestanka primjene SSRI (vidjeti dio 4.3). U nekim slučajevima kod pacijenta se razvio serotoninski sindrom (vidjeti dio 4.8).

Escitalopram je kontraindikovan u kombinaciji sa neselektivnim, ireverzibilnim MAOI. Escitalopram se može uvesti u terapiju 14 dana nakon obustavljanja nekog ireverzibilnog MAOI. Najmanje 7 dana treba da prođe između prekida primjene escitaloprama i uvođenja nekog neselektivnog ireverzibilnog MAOI.

Reverzibilni, selektivni MAO-A inhibitor (moklobemid)

Usljed rizika od serotoninskog sindroma, kombinacija escitaloprama i MAO-A inhibitora kao što je moklobemid je kontraindikovana (vidjeti dio 4.3). Ako se kombinacija procijeni kao neophodna, treba je započeti sa najmanjim preporučenim dozama uz pojačano kliničko praćenje.

Reverzibilni, neselektivni MAO-inhibitor (linezolid)

Antibiotik linezolid je reverzibilni neselektivni MAO inhibitor i ne smije da se daje pacijentima koji se liječe escitalopramom. Ako se kombinacija procijeni kao neophodna, treba primjenjivati minimalne doze i to pod pažljivim kliničkim nadzorom pacijenta (vidjeti dio 4.3).

Ireverzibilni, selektivni MAO-B inhibitor (selegilin)

Kombinacija sa selegilinom (ireverzibilni MAO-B inhibitor) zahtijeva pojačan oprez usljed rizika od razvoja serotoninskog sindroma. Doze selegilina do 10 mg/dan pokazale su se bezbjednim pri istovremenoj primjeni sa racemskim citalopramom.

Produženje QT intervala

Nijesu sprovođene farmakokinetičke i farmakodinamske studije primjene escitaloprama u kombinaciji sa drugim ljekovima koji utiču na produženje QT intervala. Aditivni efekat escitaloprama i ovih ljekova se ne može isključiti. Stoga je kontraindikovana istovremena primjena escitaloprama i ljekova koji produžavaju QT interval, kao što su antiaritmici klase IA i III, antipsihotici (npr. derivati fenotiazina, pimozid, haloperidol), triciklični antidepresivi, određeni antimikrobni ljekovi (npr. sparfloksacin, moksifloksacin, eritromicin IV, pentamidin, antimalarici, posebno halofantrin), određeni antihistaminici (npr. astemizol, mizolastin).

Kombinacije koje zahtijevaju oprez

Serotonergički ljekovi

Istovremena primjena sa serotonergičkim ljekovima (npr. opioidi (uključujući tramadol), i triptani (uključujući sumatriptan) može dovesti do razvoja serotoninskog sindroma (vidjeti dio 4.4).

Ljekovi koji snižavaju prag nastanka konvulzija

SSRI mogu da snize prag nastanka konvulzija. Savjetuje se oprez pri istovremenoj primjeni sa drugim ljekovima koji mogu da snize prag nastanka konvulzija (npr. antidepresivi (triciklični, SSRI), neuroleptici (fenotiazini, tioksanteni i butirofenoni), meflokin, bupropion i tramadol).

Litijum, triptofan

Zabilježeni su slučajevi pojačanog dejstva kada su SSRI primjenjivani zajedno sa litijumom ili triptofanom, tako da istovremenu primjenu SSRI sa ovim ljekovima zahtijeva dodatni oprez.

Kantarion

Istovremena primjena SSRI i biljnih ljekova koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum) može dovesti do povećanja učestalosti neželjenih dejstava (vidjeti dio 4.4).

Hemoragije

Tokom istovremene primjene escitaloprama i oralnih antikoagulanasa može doći do promjene antikoagulacijskog efekta. Kada se escitalopram uvodi ili obustavlja kod pacijenata koji primaju oralnu antikoagulantnu terapiju, potrebno je pažljivo praćenje koagulacije (vidjeti dio 4.4). Istovremena primjena nesteroidnih antiinflamatornih ljekova (NSAIL) može povećati sklonost ka krvarenju (vidjeti dio 4.4).

Alkohol

Ne očekuju se ni farmakodinamske ni farmakokinetičke interakcije između escitaloprama i alkohola. Ipak, kao i kod drugih psihotropnih ljekova, kombinovanje sa alkoholom nije preporučljivo.

Ljekovi koji indukuju hipokalijemiju/hipomagnezijemiju

Oprez je opravdan pri istovremenoj primjeni ljekova koji indukuju hipokalijemiju/hipomagnezijemiju, s obzirom da ova stanja povećavaju rizik od nastanka malignih aritmija (vidjeti dio 4.4).

Farmakokinetičke interakcije

Uticaj drugih ljekova na farmakokinetiku escitaloprama

Metabolizam escitaloprama je najvećim dijelom posredovan enzimom CYP2C19. CYP3A4 i CYP2D6 takođe doprinose metabolizmu escitaloprama, ali u manjoj mjeri. Pretpostavlja se da CYP2D6 djelimično katalizuje metabolizam glavnog metabolita S-DCT (demetilovani escitalopram).

Istovremena primjena escitaloprama sa omeprazolom 30 mg jednom dnevno (CYP2C19 inhibitor) dovodi do umjerenog (približno 50%) povećanja koncentracija escitaloprama u plazmi.

Istovremena primjena escitaloprama sa cimetidinom 400 mg dva puta dnevno (umjereno potentni opšti inhibitor enzima) dovodi do umjerenog (približno 70%) povećanja koncentracija escitaloprama u plazmi. Potreban je oprez prilikom istovremene primjene escitaloprama sa cimetidinom. Može biti potrebno prilagođavanje doze.

Prema tome, neophodan je oprez pri istovremenoj primjeni sa CYP2C19 inhibitorima (npr. omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoksamin, lansoprazol, tiklopidin) ili cimetidinom. Na osnovu praćenja neželjenih dejstava tokom istovremene primjene, može biti neophodno smanjenje doze escitaloprama.

Efekat escitaloprama na farmakokinetiku drugih ljekova

Escitalopram je inhibitor enzima CYP2D6. Preporučuje se oprez kada se escitalopram primjenjuje istovremeno sa ljekovima koji se uglavnom metabolišu preko ovog enzima, a koji imaju uzak terapijski indeks, npr. flekainid, propafenon i metoprolol (kada se primjenjuju u srčanoj insuficijenciji) ili nekim ljekovima koji djeluju na CNS, a koji se uglavnom metabolišu preko CYP2D6, npr. antidepresivi kao što su dezipramin, klomipramin i nortriptilin, ili antipsihotici kao što su risperidon, tioridazin i haloperidol. Može biti potrebno prilagođavanje doze.

Istovremena primjena sa dezipraminom ili metoprololom ima za posljedicu, u oba slučaja, dvostruko povećanje plazma koncentracije ova dva CYP2D6 supstrata.

In vitro studije su pokazale da escitalopram može takođe da dovede do blage inhibicije CYP2C19.

Preporučuje se oprez pri istovremenoj primjeni ljekova koji se metabolišu preko CYP2C19.

Trudnoća

Dostupni su ograničeni klinički podaci o izloženosti trudnica escitalopramu.

Studije sprovedene na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3). Escitalopram se ne smije koristiti tokom trudnoće osim ukoliko nije nužno potreban i to nakon pažljive procjene odnosa rizika i koristi.

Ukoliko je majka u kasnijim stadijumima trudnoće, posebno u trećem trimestru, uzimala escitalopram, novorođenče treba pažljivo pratiti. Potrebno je izbjegavati nagli prekid uzimanja escitaloprama tokom trudnoće.

Sljedeći simptomi se mogu javiti kod novorođenčadi čije su majke primale SSRI/SNRI u kasnijim fazama trudnoće: respiratorni distres, cijanoza, apneja, konvulzije, nestabilnost tjelesne temperature, poteškoće sa hranjenjem, povraćanje, hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, tremor, razdražljivost, iritabilnost, letargija, neprekidan plač, somnolencija i poteškoće sa spavanjem. Ovi simptomi mogu da se jave usljed serotonergičkih efekata, ili su u pitanju simptomi prekida terapije. U većini slučajeva, komplikacije počinju odmah ili ubrzo (<24 sata) nakon porođaja.

Epidemiološki podaci sugerišu da primjena SSRI u trudnoći, naročito u kasnom stadijumu, može povećati rizik od perzistentne plućne hipertenzije kod novorođenčeta (PPHN). Incidenca zapaženog rizika je bila približno 5 slučajeva PPHN na 1000 trudnica. U opštoj populaciji, incidenca je 1 do 2 slučaja PPHN na 1000 trudnica.

Podaci iz observacionih studija ukazuju na povećan rizik (manje od 2 puta) od postpartalnog krvarenja kada su trudnice izložene ljekovima iz grupe SSRI/SNRI tokom perioda od mjesec dana prije porođaja (vidjeti djelove 4.4 i 4.8).

Dojenje

Očekuje se da se escitalopram izlučuje u majčino mlijeko. Zbog toga se ne preporučuje dojenje tokom terapije.

Fertilitet

Podaci dobijeni iz ispitivanja sprovedenih na životinjama su pokazali da citalopram može uticati na kvalitet sperme (vidjeti dio 5.3). Prijavljeni slučajevi kod ljudi koji su bili izloženi nekim SSRI su pokazali da ovi ljekovi imaju reverzibilan efekat na kvalitet sperme. Uticaj na fertilitet kod ljudi za sada nije uočen.

Iako je utvrđeno da escitalopram ne utiče na intelektualne funkcije ili psihomotorne sposobnosti, svaki psihoaktivni lijek može smanjiti sposobnost procjenjivanja, odnosno vještine. Pacijenti moraju biti upozoreni na potencijalni rizik od uticaja na njihovu sposobnost upravljanja motornim vozilima ili prilikom rukovanja mašinama.

Neželjena dejstva se najčešće javljaju tokom prve ili druge nedjelje liječenja, a njihov intenzitet i učestalost se obično smanjuju sa nastavkom liječenja.

Tabelarni prikaz neželjenih dejstava

Neželjena dejstva karakteristična za SSRI, prijavljena su i za escitalopram, u placebo-kontrolisanim kliničkim ispitivanjima ili kao spontane postmarketinške prijave, navedena su u nastavku po klasama sistema organa i učestalosti ispoljavanja.

Učestalosti su uzete iz kliničkih ispitivanja; nijesu korigovane za placebo vrijednosti.

Učestalost neželjenih dejstava definisana je kao: veoma česta (≥1/10); česta (≥1/100 do <1/10); povremena (≥1/1000 do <1/100); rijetka (≥1/10 000 do <1/1000); veoma rijetka (<1/10 000) i nepoznata (ne može se utvrditi na osnovu dostupnih podataka).

1 Ovi događaji su prijavljeni za cijelu terapijsku grupu SSRI.

2 Suicidalne ideje i suicidalno ponašanje bilo je zabilježeno tokom terapije escitalopramom ili neposredno nakon prekida terapije (vidjeti dio 4.4).

3 Ovo neželjeno dejatvo je prijavljeno po primjeni ljekova iz grupe SSRI/SNRI (vidjeti djelove 4.4 i 4.6).

Produženje QT intervala

Slučajevi produženja QT intervala i ventrikularnih aritmija uključujući slučajeve torsade de pointes zabilježeni su tokom postmarketinškog praćenja lijeka, uglavnom kod žena, a bili su udruženi sa hipokalemijom, ili već postojećim produženjem QT intervala, ili drugim srčanim oboljenjima (vidjeti djelove 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 i 5.1).

Karakteristike terapijske klase ljekova

Epidemiološke studije, sprovedene sa pacijentima starosti od 50 godina ili starijim, pokazuju povećan rizik od pojave frakture kostiju prilikom terapije SSRI ili TCA (triciklični antidepresivi). Mehanizam nastanka ovog rizika nije poznat.

Simptomi prekida kod prestanka liječenja

Obustavljanje primjene SSRI/SNRI (posebno kada je u pitanju nagli prekid terapije) uobičajeno dovodi do simptoma prekida terapije. Vrtoglavica, poremećaji osjećaja (uključujući parestezije i senzacije poput električnog šoka), poremećaji spavanja (uključujući insomniju i intenzivne snove), agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor, konfuzija, znojenje, glavobolja, dijareja, palpitacije, emocionalna nestabilnost, iritabilnost i poremećaji vida su najčešće zabilježene reakcije. Generalno, ovi simptomi su blagi do umjereni, ali kod nekih pacijenata mogu da budu teški i/ili mogu duže da traju. Stoga se preporučuje da se, u slučaju kada se utvrdi da terapija escitalopramom nije više neophodna, pristupi postepenom ukidanju terapije smanjivanjem doze (vidjeti djelove 4.2 i 4.4).

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Toksičnost

Klinički podaci o predoziranju escitalopramom su ograničeni i u velikom broju slučajeva se radilo o istovremenom predoziranju drugim ljekovima. U većini slučajeva su zabilježeni blagi simptomi ili su simptomi izostali. Fatalni slučajevi predoziranja escitalopramom su rijetko prijavljivani kada se primjenjivao u monoterapiji; u većini slučajeva se radilo o predoziranju drugim ljekovima koje je pacijent istovremeno uzimao. Doze escitaloprama od 400 i 800 mg bez dodatne terapije nijesu dovele do pojave ozbiljnih simptoma.

Simptomi

Simptomi zabilježeni pri predoziranju escitalopramom uglavnom se odnose na centralni nervni sistem (u rasponu od vrtoglavice, tremora i agitacije, do rijetkih slučajeva serotoninskog sindroma, konvulzija i kome), gastrointestinalni sistem (mučnina/povraćanje) i kardiovaskularni sistem (hipotenzija, tahikardija, produženje QT intervala i aritmija) i poremećaje ravnoteže elektrolita/tečnosti (hipokalijemija, hiponatrijemija).

Tretman

Nema specifičnog antidota. Potrebno je uspostaviti i održavati prohodnost vazdušnih puteva, omogućiti adekvatnu oksigenaciju i respiratornu funkciju. Treba razmotriti lavažu želuca i upotrebu aktivnog uglja. Nakon oralnog unosa lijeka, treba što je prije moguće sprovesti lavažu želuca. Istovremeno sa opštim simptomatskim suportivnim mjerama, preporučuje se praćenje kardioloških i vitalnih funkcija.

EKG nadzor pacijenta se preporučuje u slučajevima predoziranja kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom/bradiaritmijama, kod pacijenata koji istovremeno primaju ljekove koji produžavaju QT interval ili kod pacijenata sa poremenćajem metabolizma, npr. oštećenje jetre.

Farmakoterapijska grupa: antidepresivi, selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina

ATC kod: N06AB10

Mehanizam dejstva

Escitalopram je selektivni inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina (5-HT) sa visokim afinitetom za primarno mjesto vezivanja. Pored toga, vezuje se i za alosterno mjesto na transporteru serotonina, sa 1000 puta slabijim afinitetom.

Escitalopram uopšte nema ili ima slab afinitet za brojne ostale receptore, uključujući 5-HT1A, 5-HT2, dopaminske D1 i D2 receptore, α1-, α2-, β-adrenoceptore, histaminske H1receptore, muskarinske, holinergičke, benzodiazepinske i opioidne receptore.

Inhibicija ponovnog preuzimanja 5-HT je najvjerovatnije jedini mehanizam dejstva koji objašnjava farmakološke i kliničke efekte escitaloprama.

Farmakodinamski efekti

U dvostruko slijepoj, placebo-kontrolisanoj studiji na zdravim dobrovoljcima praćen je EKG. Promjena početne vrijednosti QT intervala (s Fridericia korekcijom) iznosila je 4,3 ms (90% CI: 2,2; 6,4) pri dozi od 10 mg/dan, i 10,7 ms (90% CI: 8,6; 12,8) pri supraterapijskoj dozi od 30 mg na dan (vidjeti djelove 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 i 4.9).

Klinička efikasnost

Velike depresivne epizode

U tri od četiri dvostruko slijepa, placebo kontrolisana kratkotrajna (8 nedjelja) ispitivanja, pokazano je da je escitalopram efikasan u akutnoj terapiji velikih depresivnih epizoda. U ispitivanju dugoročne prevencije relapsa bolesti, randomizovana su 274 pacijenta koji su odgovorili na terapiju tokom inicijalne otvorene faze ispitivanja sa escitalopramom u dozi od 10 ili 20 mg/dan tokom 8 nedjelja. Ti pacijenti su randomizovani u dvije grupe: jedna je nastavila liječenje escitalopramom u istoj dozi, a druga grupa je dobijala placebo i to tokom najviše 36 nedjelja. U ovom ispitivanju, kod pacijenata koji su primali escitalopram uočeno je značajno produženje vremena do ponovnog relapsa bolesti u odnosu na pacijente koji su primali placebo tokom tih 36 nedjelja.

Socijalni anksiozni poremećaj

Escitalopram je pokazao efikasnost kako u tri kratkotrajna (12 nedjelja) ispitivanja, tako i u 6-mjesečnom ispitivanju prevencije recidiva kod pacijenata sa socijalnim anksioznim poremećajem koji su odgovorili na početnu terapiju. Tokom 24-nedjeljnog ispitivanja određivanja doze pokazana je efikasnost escitaloprama u dozama od 5, 10 i 20 mg.

Generalizovani anksiozni poremećaj

U sva četiri placebom kontrolirana ispitivanja escitalopram se, u dozi od 10 i 20 mg dnevno, pokazao efikasan u liječenju generalizovanog anksioznog poremećaja.

Prema sumiranim podacima iz tri ispitivanja sa sličnim dizajnom koji su obuhvatali 421 pacijenta liječenog escitalopramom i 419 pacijenata tretiranih placebom, na terapiju je odgovorilo 47,5%, odnosno 28,9% pacijenata, a 37,1%, odnosno 20,8% pacijenata je ušlo u remisiju. Stabilan pozitivni efekat uočen je nakon prve nedjelje.

Održavanje efikasnosti escitaloprama u dozi od 20 mg/dan potvrđeno je u randomizovanom ispitivanju održavanja efikasnosti tokom 24 -76 nedjelja, kod 373 pacijenta koji su prethodno odgovorili na terapiju tokom inicijalnog 12-nedjeljnog otvorenog tretmana.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj

U randomizovanom, dvostruko slijepom kliničkom ispitivanju, escitalopram u dozi od 20 mg/dan se pokazao nadmoćnim u odnosu na placebo prema ukupnom Y-BOCS skoru nakon 12 nedjelja. Nakon 24 nedjelje, escitalopram u dozi od 10 mg/dan i u dozi od 20 mg/dan je bio superiorniji u poređenju sa placebom.

Prevencija relapsa pokazana je za escitalopram u dozi od 10 i 20 mg/dan kod pacijenata koji su pokazali pozitivan odgovor na escitalopram tokom 16-nedjeljnog otvorenog dijela ispitivanja, a koji su uključeni u 24-nedjeljni randomizovani, dvostruko-slijepi, placebo-kontrolisani period kliničkog ispitivanja.

Resorpcija

Resorpcija je gotovo kompletna i nezavisna od unošenja hrane. Prosječno vrijeme do postizanja maksimalne koncentracije (srednje Tmax) iznosi 4 sata nakon ponovljenog doziranja. Kao i kod racemskog citaloprama, očekuje se da apsolutna biološka raspoloživost escitaloprama iznosi oko 80%.

Distribucija

Prividni volumen distribucije (Vd, β/F) nakon oralne primjene iznosi 12 do 26 l/kg. Vezivanje za proteine plazme je ispod 80% za escitalopram i njegove glavne metabolite.

Biotransformacija

Escitalopram se metaboliše u jetri do demetilovanih i dvostruko demetilovanih metabolita. Obje vrste su farmakološki aktivne. Alternativno, može doći do oksidacije azota čime nastaje N-oksid metabolit. Jednim dijelom se nepromijenjena aktivna supstanca i metaboliti izlučuju kao glukuronidi. Nakon multiplog doziranja, prosječne koncentracije demetil i didemetil metabolita su obično 28-31%, odnosno <5% od koncentracije escitaloprama, respektivno. Biotransformacija escitaloprama do demetilovanog metabolita je posredovana uglavnom preko CYP2C19. Moguće je i da enzimi CYP3A4 i CYP2D6 u određenoj mjeri doprinose biotransformaciji.

Eliminacija

Poluvrijeme eliminacije (t½ β) nakon ponovljenog doziranja iznosi oko 30 sati, a oralni plazma klirens (Cloral) oko 0,6 l/min. Glavni metaboliti imaju značajno duže poluvrijeme eliminacije. Pretpostavlja se da se escitalopram i njegovi glavni metaboliti izlučuju i putem jetre (metabolički) i putem bubrega, ali se najveći dio doze izlučuje urinom u obliku metabolita.

Linearnost

Farmakokinetika escitaloprama je linearna. Stanje dinamičke ravnoteže u plazmi se postiže u toku jedne nedjelje. Pri dnevnoj dozi od 10 mg, postižu se prosječne koncentracije u stanju dinamičke ravnoteže od 50 nmol/l (raspon 20 do 125 nmol/l).

Stariji pacijenti (> 65 godina)

Escitalopram se eliminiše sporije kod starijih u odnosu na mlađe pacijente. Sistemska izloženost (PIK) je za oko 50% veća kod starijih u odnosu na mlađe zdrave dobrovoljce (vidjeti dio 4.2).

Smanjena funkcija jetre

Kod pacijenata sa blagim ili umjerenim oštećenjem jetre (Child-Pugh kriterijumi A i B), poluvrijeme eliminacije escitaloprama je bilo skoro dvostruko duže, a izloženost lijeku oko 60% veća nego kod osoba sa normalnom funkcijom jetre (vidjeti dio 4.2).

Smanjena funkcija bubrega

Prilikom primjene racemskog citaloprama, kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega (CLcr 10-53 ml/min) zapaženi su duže poluvrijeme eliminacije i manje povećanje izloženosti lijeku. Koncentracije metabolita u plazmi nijesu praćene, ali mogu biti povećane (vidjeti dio 4.2).

Polimorfizam

Zapaženo je da spori metabolizeri CYP2C19 imaju dvostruko veću koncentraciju escitaloprama u plazmi u odnosu na one koji su brzi metabolizeri. Kod sporih metabolizera CYP2D6 nijesu zapažene značajne razlike u izloženosti lijeku (vidjeti dio 4.2).

Uobičajene pretkliničke studije za escitalopram nijesu sprovedene, s obzirom da su zajedničke toksikokinetičke i toksikološke studije za escitalopram i citalopram, sprovedene na pacovima, ukazale na sličan profil. Zbog toga se svi podaci o citalopramu mogu ekstrapolirati na escitalopram.

U komparativnim toksikološkim ispitivanjima na pacovima, escitalopram i citalopram su pokazali kardiotoksični efekat uključujući kongestivnu srčanu insuficijenciju, nakon nekoliko nedjelja primjene doza koje izazivaju opštu toksičnost. Kardiotoksičnost više korelira sa maksimalnim koncentracijama u plazmi nego sa sistemskom izloženošću lijeku (PIK). Maksimalne koncentracije u plazmi koje nijesu imale takav efekat bile su 8 puta veće od onih koje se postižu u kliničkoj primjeni, dok je PIK za escitalopram bio samo 3-4-puta veći od onog dostignutog u kliničkoj primjeni. Za citalopram, PIK vrijednosti za S-enantiomer bile su 6-7-puta veće od onih dostignutih u kliničkoj primjeni. Nalazi su vjerovatno posljedica povećanog djelovanja na biogene amine i njihovog posljedičnog uticaja na primarna farmakološka svojstva, odnosno hemodinamske efekte (smanjenje koronarnog protoka) i ishemiju. Međutim, tačan mehanizam kardiotoksičnosti kod pacova nije poznat.

Kliničko iskustvo sa citalopramom kao i rezultati kliničkih ogleda sa escitalopramom, ne pokazuju da bi ti efekti bili od kliničke važnosti.

Nakon terapije escitalopramom i citalopramom u dužem periodu, zapažen je povećani sadržaj fosfolipida u nekim tkivima pacova (npr. pluća, epididimis i jetra). Nalazi u epididimisu i jetri viđeni su pri ekspoziciji sličnoj humanoj. Efekat je reverzibilan nakon prekida terapije. Akumulacija fosfolipida (fosfolipidoza) kod životinja zapažena je kod mnogih katjonskih amfifilnih ljekova. Ne zna se da li ovaj fenomen ima značaja za čovjeka.

Studija razvojne toksičnosti sprovedena na pacovima ukazala je na embriotoksične efekte (smanjena težina fetusa i reverzibilno odlaganje osifikacije), pri vrijednosti PIK veće od one postignute tokom kliničke primjene. Nije uočena povećana učestalost malformacija. Prenatalna i postnatalna studija ukazala je na smanjeno preživljavanje tokom perioda laktacije pri vrijednosti PIK većoj od one postignute tokom kliničke primjene.

Podaci dobijeni iz ispitivanja sprovedenih na životinjama su pokazali da citalopram izaziva smanjenje indeksa fertiliteta i trudnoće, smanjenje broja implantacija i abnormalnu spermu pri nivou izloženosti koji je veći od onog kod ljudi. Za escitalopram nijesu dostupni podaci iz ispitivanja sprovedenih na životinjama u vezi sa gore navedenim.

Jezgro tablete:

Kopovidon (Kollidon VA 64)

Laktoza, monohidrat

Skrob, kukuruzni

Celuloza, mikrokristalna

Kroskarmeloza natrijum

Magnezijum stearat

Film omotač tablete:

Hipromeloza

Celuloza, mikrokristalna

Stearinska kiselina

Titan dioksid (E171)

Nije primjenljivo.

3 godine

Čuvati na temperaturi do 25°C u originalnom pakovanju.

Primarno pakovanje je neproziran PVC/PE/PVDC aluminijumski blister.

Spoljnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 2 blistera sa po 14 film tableta.

Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lijek Esram sadrži aktivnu supstancu escitalopram. Escitalopram pripada grupi antidepresiva poznatih kao selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI). Ovi ljekovi djeluju na serotoninski sistem u mozgu tako što povećavaju nivo serotonina.

Ovaj lijek se koristi za liječenje depresije (velikih depresivnih epizoda) i anksioznih poremećaja (kao što su panični poremećaj sa agorafobijom (strah od otvorenog prostora) ili bez nje, socijalni anksiozni poremećaj, generalizovani anksiozni poremećaj i opsesivno-kompulzivni poremećaj (prisilne misli koje Vas tjeraju da stalno ponavljate određenu radnju)).

Može proći par nedjelja prije nego što počnete da se osjećate bolje. Nastavite sa uzimanjem lijeka Esram, iako je potrebno određeno vrijeme prije nego što osjetite poboljšanje.

Morate porazgovarati sa Vašim ljekarom ukoliko se ne osjećate bolje ili ako se osjećate lošije.

Lijek Esram ne smijete koristiti:

- ako ste alergični na escitalopram ili na bilo koju drugu pomoćnu supstancu ovog lijeka (navedenu u dijelu 6).

- ako uzimate ljekove koji pripadaju grupi pod nazivom MAO inhibitori, uključujući selegilin (koji se koristi za liječenje Parkinsonove bolesti), moklobemid (koji se koristi za liječenje depresije) i linezolid (antibiotik).

- ako imate urođeni poremećaj srčanog ritma ili ste nekada imali poremećaj srčanog ritma koji je potvrđen EKG-om (pregled koji omogućava da se procijeni rad srca).

- ako uzimate ljekove za terapiju poremećaja srčanog ritma ili ljekove koji mogu uticati na srčani ritam (vidjeti dio 2. „Primjena drugih ljekova“).

Upozorenja i mjere opreza:

Porazgovarajte sa Vašim ljekarom ili farmaceutom prije nego što uzmete lijek Esram. Kažite svom ljekaru ukoliko imate bilo kakav drugi poremećaj ili bolest, jer bi to moglo biti od značaja za ljekara. Posebno, obavijestite Vašeg ljekara:

- ako imate epilepsiju. Terapija lijekom Esram se mora prekinuti ukoliko se po prvi put jave napadi ili ako dođe do povećanja učestalosti napada (vidjeti takođe dio 4. Moguća neželjena dejstva).

- ako imate oštećenu funkcije jetre ili bubrega. Moguće je da će Vaš ljekar morati da prilagodi Vašu dozu.

- ako imate dijabetes (šećernu bolest). Terapija lijekom Esram može da utiče na nivo šećera u krvi. Može biti potrebno prilagoditi dozu insulina i/ili oralnih antidijabetika.

- ako imate snižen nivo natrijuma u krvi.

- ako ste skloni krvarenju ili stvaranju modrica, ili ako ste trudni (vidjeti dio „Trudnoća, dojenje i plodnost“);

- ako ste podvrgnuti elektrokonvulzivnoj terapiji.

- ako imate koronarnu bolest srca.

- ako imate srčane probleme ili ste ih imali u istoriji bolesti ili ste nedavno doživjeli srčani udar.

- ako imate usporen srčani rad (bradikardija) ili imate poremećaj elektrolita (smanjen nivo elektrolita) u krvi kao rezultat produženog, teškog proliva i povraćanja ili zbog primjene ljekova za izmokravanje (diuretici).

- ako ste doživjeli brze ili neujednačene srčane otkucaje, gubitak svijesti, kolabs ili nesvjesticu prilikom ustajanja, jer ova stanja mogu ukazivati na nepravilan srčani ritam.

- ako imate ili ste imali problem sa očima, kao što su određene vrste glaukoma (povišeni pritisak u oku).

Obratite pažnju

Neki pacijenti sa manično-depresivnim poremećajem mogu ući u maničnu fazu. Nju karakterišu neuobičajene ideje koje se brzo mijenjaju, neadekvatna razdraganost i pretjerana fizička aktivnost. Ako ovo doživite, obavijestite svog ljekara.

Tokom prvih nedjelja terapije takođe može doći do pojave nemira ili poteškoće/nemogućnosti da se mirno sjedi ili stoji. Odmah recite svom ljekaru ako doživite ove simptome.

Ljekovi kao što je lijek Esram (poznati kao SSRI/SNRI) mogu prouzrokovati simptome seksualne disfunkcije (vidjeti dio 4). U nekim slučajevima, ovi simptomi se nastavljaju i nakon prekida terapije.

Razmišljanje o samoubistvu i pogoršavanje Vaše depresije ili anksioznog poremećaja

Ako ste depresivni i/ili imate anksiozni poremećaj može se dogoditi da nekada razmišljate o samopovređivanju i samoubistvu. Ove misli mogu biti izražene na početku terapije antidepresivima, budući da je ovoj grupi ljekova potrebno određeno vrijeme da počnu djelovati, obično oko 2 nedjelje, a ponekad i duže.

Vjerovatnoća da ćete razmišljati o samopovređivanju i samoubistvu je veća u sljedećim situacijama:

-Ukoliko ste već ranije razmišljali o samopovređivanju i samoubistvu.

-Ako ste mlađa odrasla osoba. Informacije dobijene iz kliničkih ispitivanja pokazuju povećan rizik od suicidalnog ponašanja kod odraslih osoba mlađih od 25 godina sa psihijatrijskim poremećajima koje su bili na terapiji antidepresivima.

Ukoliko Vam se pojave misli o samopovređivanju i samoubistvu, odmah kontaktirajte Vašeg ljekara ili pođite u bolnicu.

Možda bi Vam bilo korisno da kažete rođaku ili bliskom prijatelju da ste depresivni ili da imate anksiozni poremećaj i zamolite ga da pročita uputstvo. Možete ga zamoliti da Vas upozori ako misli da Vam se depresija ili anksioznost pogoršava, ili ako je zabrinut zbog promjena u Vašem ponašanju.

Djeca i adolescenti

Po pravilu, lijek Esram nije namijenjen za primjenu kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina. Osim toga, treba znati da pacijenti mlađi od 18 godina koji uzimaju ljekove iz ove grupe imaju povećani rizik od neželjenih dejstava kao što su pokušaji samoubistva, misli o samoubistvu i neprijateljske reakcije (prevashodno agresija, otpor i bijes). Uprkos tome, Vaš ljekar može da propiše lijek Esram i pacijentima mlađim od 18 godina, ukoliko smatra da je to u najboljem interesu pacijenta. Ako je ljekar propisao lijek Esram pacijentu mlađem od 18 godina i želite da razgovarate o tome, obratite se ordinirajućem ljekaru. Treba da obavijestite ljekara ako su se neki od nabrojanih simptoma pojavili ili pogoršali dok je pacijent mlađi od 18 godina uzimao lijek Esram. Dodatno, u ovoj uzrastnoj grupi nijesu utvrđeni bezbjednosni efekti lijeka Esram koji se odnose na rast, razvoj i razvoj mišljenja i ponašanja.

Primjena drugih ljekova

Obavijestite svog ljekara ili farmaceuta ako uzimate, do nedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati neki drugi lijek.

Obavijestite svog ljekara ako uzimate neki od sljedećih ljekova:

•”Neselektivne inhibitore monoamino oksidaze (MAOI)”, koji sadrže fenelzin, iproniazid, izokarboksazid, nialamid i tranilcipromin kao aktivne supstance. Ako ste uzimali bilo koji od navedenih ljekova potrebno je da protekne 14 dana prije nego što počnete da uzimate lijek Esram. Nakon prestanka uzimanja lijeka Esram, mora da protekne najmanje 7 dana prije nego što počnete da uzimate neki od ovih ljekova.

•”Reverzibilne, selektivne MAO-A inhibitore”, koji sadrže moklobemid (koriste se za liječenje depresije).

•”Ireverzibilne MAO-B inhibitore”, koji sadrže selegilin (koristi se u terapiji Parkinsonove bolesti). Oni povećavaju rizik od neželjenih dejstava.

•Antibiotik linezolid.

•Litijum (koristi se u liječenju manično-depresivnog poremećaja) i triptofan.

•Imipramin i dezipramin (oba se koriste u liječenju depresije).

•Sumatriptan i slični ljekovi (koriste se za liječenje migrene) i tramadol (koristi se protiv jakih bolova) povećavaju rizik od neželjenih dejstava.

•Cimetidin, lansoprazol i omeprazol (koriste se za liječenje čira na želucu), flukonazol (koristi se za liječenje gljivičnih infekcija), fluvoksamin (antidepresiv) i tiklopidin (koristi se za smanjenje rizika od moždanog udara). Oni mogu da povećaju nivo escitaloprama u krvi.

•Kantarion (Hypericum perforatum) – biljni lijek koji se koristi za depresiju.

•Acetilsalicilna kiselina (aspirin) i nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (ljekovi koji se koriste za ublažavanje bolova ili za razrjeđivanje krvi). Ovi ljekovi mogu povećati sklonost ka krvarenju.

•Varfarin, dipiridamol i fenprokumon (ljekovi koji se koriste za razrjeđivanje krvi, tzv. antikoagulansi). Vaš ljekar će vjerovatno provjeriti vrijeme koagulacije Vaše krvi na početku i pri okončanju primjene lijeka Esram, kako bi potvrdio da je doza antikoagulansa još uvijek odgovarajuća.

•Meflokin (koristi se za liječenje malarije), bupropion (koristi se za liječenje depresije) i tramadol (koristi se kod jakih bolova), usljed mogućeg rizika od smanjenja praga za konvulzivne napade.

•Neuroleptike (ljekove za liječenje shizofrenije i drugih psihoza) i antidepresive (triciklični antidepresivi i SSRI), usljed mogućeg rizika od smanjenja praga za konvulzivne napade.

•Flekainid, propafenon i metoprolol (koriste se kod kardiovaskularnih bolesti), klomipramin i nortriptilin (antidepresivi), kao i risperidon, tioridazin i haloperidol (antipsihotici). Možda će biti potrebno prilagoditi dozu lijeka Esram.

•Ljekove koji smanjuju nivoe kalcijuma i magnezijuma u krvi, jer ova stanja povećavaju rizik od životno ugrožavajućeg poremećaja srčanog ritma.

Nemojte uzimati lijek Esram ukoliko uzimate ljekove za terapiju problema srčanog ritma ili ljekove koji mogu uticati na srčani ritam kao što su antiaritmici klase IA i III, antipsihotici (npr. derivati fenotiazina, pimozid, haloperidol), triciklični antidepresivi, određeni antimikrobni ljekovi (npr. sparfloksacin, moksifloksacin, eritromicin IV, pentamidin, ljekovi za terapiju malarije, posebno halofantrin), određeni antihistaminici (astemizol, mizolastin). Ukoliko imate dodatnih pitanja, obratite se svom ljekaru.

Uzimanje lijeka Esram sa hranom ili pićem

Lijek Esram može se uzimati sa hranom ili bez nje (vidjeti dio 3. "Kako se upotrebljava lijek Esram").

Iako se ne očekuje da će lijek Esram stupiti u interakcije sa alkoholom, kao i za mnoge druge ljekove, ne preporučuje se kombinovanje lijeka Esram sa alkoholom.

Plodnost, trudnoća i dojenje

Obavijestite svog ljekara ukoliko ste trudni ili planirate da zatrudnite. Ne uzimajte lijek Esram ako ste trudni ili dojite, sem ukoliko ste sa svojim ljekarom razmotrili rizike i koristi od liječenja.

Ako uzimate lijek Esram tokom posljednja 3 mjeseca trudnoće morate imati na umu da se kod Vašeg novorođenčeta mogu pojaviti sljedeći efekti: poteškoće sa disanjem, plavičasta boja kože, napadi, promjene tjelesne temperature, poteškoće sa hranjenjem, povraćanje, nizak nivo šećera u krvi, ukočenost ili slabost mišića, pojačani refleksi, nevoljno podrhtavanje, trzaji, razdražljivost, tromost, neprekidan plač, pospanost i poteškoće sa spavanjem. Ako se kod Vašeg novorođenčeta javi neki od ovih simptoma, molimo da odmah stupite u kontakt sa svojim ljekarom.

Obavijestite Vašeg ljekara ili babicu da ste na terapiji lijekom Esram. Kada se uzimaju tokom trudnoće, naročito u posljednja tri mjeseca trudnoće, ljekovi kao što je Esram mogu povećati rizik od ozbiljnog stanja kod beba, poznatog kao perzistentna plućna hipertenzija kod novorođenčadi (PPHN), usljed koga Vaša beba može imati ubrzano disanje i plavičast izgled. Ovi simtomi se obično javljaju tokom prva 24 sata po rođenju. Ukoliko se ovo desi Vašoj bebi, odmah stupite u kontakt sa Vašom babicom i/ili ljekarom.

Ukoliko se uzima tokom trudnoće, terapiju lijekom Esram nikako ne treba naglo prekidati.

Ukoliko uzimate lijek Esram pri kraju trudnoće može da postoji povećan rizik od pojave obimnog vaginalnog krvarenja neposredno poslije porođaja, posebno ukoliko ste ranije imali obimna krvarenja. Vaš ljekar ili babica treba da budu upoznati da uzimate lijek Esram.

Dojenje

Escitalopram se izlučuje u majčino mlijeko. Stoga se ne preporučuje dojenje tokom primjene ovog lijeka.

Plodnost

Za citalopram, lijek sličan lijeku Esram, je uočeno da smanjuje kvalitet sperme u studijama koje su izvođene na životinjama. Teoretski, ovo može imati uticaja na plodnost, ali uticaj lijeka na plodnost kod ljudi do sada nije uočen.

Posavjetujte se sa Vašim ljekarom ili farmaceutom prije upotrebe bilo kog lijeka.

Uticaj lijeka Esram na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama

Ne upravljajte motornim vozilima i ne rukujte mašinama dok ne utvrdite kako ovaj lijek djeluje na Vas.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Esram

Lijek Esram sadrži laktozu, monohidrat. U slučaju intolerancije na pojedine šećere, obratite se Vašem ljekaru prije upotrebe ovog lijeka.

Uvijek uzimajte ovaj lijek tačno onako kako Vam je rekao Vaš ljekar ili farmaceut. Provjerite sa ljekarom ili farmaceutom ako nijeste sigurni kako da koristite ovaj lijek.

Odrasli

Depresija

Uobičajena preporučena doza lijeka Esram je 10 mg jednom dnevno. Vaš ljekar može da poveća dozu. Preporučena maksimalna doza je 20 mg dnevno.

Panični poremećaj

Početna doza lijeka Esram je 5 mg jednom dnevno tokom prve nedjelje, prije povećanja doze na 10 mg dnevno. Vaš ljekar može da poveća dozu do maksimalno 20 mg dnevno.

Socijalni anksiozni poremećaj

Uobičajena preporučena doza lijeka Esram je 10 mg i uzima se kao jedna dnevna doza. U zavisnosti od toga kako se osjećate nakon što ste uzimali lijek neko vrijeme, Vaš ljekar može da prilagodi dozu u rasponu od 5 mg do 20 mg dnevno.

Generalizovani anksiozni poremećaj

Uobičajena preporučena doza lijeka Esram je 10 mg uzeta kao jedna dnevna doza. Vaš ljekar može da poveća dozu do maksimalno 20 mg dnevno.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj

Uobičajena preporučena doza lijeka Esram je 10 mg i uzima se kao jedna dnevna doza. Vaš ljekar može da poveća dozu do maksimalno 20 mg dnevno.

Stariji pacijenti ( stariji od 65 godina)

Preporučena početna doza lijeka Esram je 5 mg i uzima se kao jedna dnevna doza. Vaš ljekar može da poveća dozu najviše do 10 mg dnevno.

Primjena kod djece i adolescenata

Lijek Esram se ne smije primjenjivati u terapiji djece i adolescenata. Za dodatne informacije pogledajte dio 2. „Šta treba da znate prije nego što uzmete lijek Esram“.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega

Oprez se savjetuje kod pacijenata sa težim oštećenjem funkcije bubrega. Uzeti lijek onako kako Vam je preporučio ljekar.

Pacijenti sa smanjenom funkcijom jetre

Kod pacijenata sa problemima sa jetrom doza ne smije da pređe 10 mg na dan. Uzeti lijek onako kako Vam je preporučio ljekar.

Pacijenti koji znaju da imaju smanjenu aktivnost CYP2C19 enzima

Kod pacijenata za koje se zna da su spori metabolizeri CYP2C19 enzima, preporučuje se maksimalna doza od 10 mg na dan. Uzeti lijek onako kako Vam je preporučio ljekar.

Kako uzeti tablete

Možete uzeti lijek Esram sa hranom ili bez nje. Treba da progutate tablete sa dovoljno vode. Ne žvaćite tabletu jer je gorkog ukusa.

Po potrebi tablete se mogu podijeliti tako što je prvo stavite na ravnu površinu, sa podionom crtom nagore. Tableta zatim može biti prepolovljena pritiskanjem oba kažiprsta na rubove tablete, kao što je pokazano na slici.

Trajanje terapije

Može proći nekoliko nedjelja prije nego što osjetite bilo kakvo poboljšanje. Prema tome, treba nastaviti uzimanje lijeka Esram čak i ako je potrebno da prođe neko vrijeme prije nego što osjetite bilo kakvo poboljšanje.

Nikada ne mijenjajte dozu svog lijeka prije nego što razgovarate sa svojim ljekarom.

Treba da nastavite sa uzimanjem lijeka onoliko dugo koliko Vam je Vaš ljekar preporučio. Ako suviše brzo prekinete terapiju, Vaši simptomi se mogu vratiti. Preporučuje se da liječenje bude nastavljeno najmanje 6 mjeseci nakon što se ponovo osjetite dobro.

Ako ste uzeli više lijeka Esram nego što je trebalo

Ukoliko ste uzeli veću dozu lijeka Esram nego što bi trebalo, odmah se javite Vašem ljekaru ili najbližoj službi hitne pomoći. Učinite to čak i kad ne osjećate bilo kakve tegobe. Neki od znakova predoziranja mogu biti vrtoglavica, drhtanje, razdražljivost, konvulzije, koma, mučnina, povraćanje, promjene u srčanom ritmu, smanjen krvni pritisak i promjena ravnoteže tjelesnih tečnosti/soli. Ukoliko idete kod ljekara ili u bolnicu, ponesite sa sobom kutiju lijeka Esram.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Esram

Nikada nemojte uzimati dvostruku dozu kako biste nadoknadili dozu koju ste zaboravili da uzmete! Ako ste zaboravili uzeti dozu, a sjetite se prije odlaska na spavanje, odmah uzmite lijek. Narednog dana nastavite prema ustaljenom rasporedu doziranja. Ako se sjetite tokom noći ili narednog dana, preskočite propuštenu dozu i nastavite onako kako Vam je ljekar propisao.

Ako prestanete da uzimate lijek Esram

Ne prekidajte da uzimate lijek Esram sve dok Vaš ljekar ne kaže da to učinite. Kada završavate terapiju, po pravilu se savjetuje postepeno smanjivanje doze lijeka Esram tokom nekoliko nedjelja.

Kada prekinete terapiju lijekom Esram, posebno ukoliko je to naglo, možete da osjetite simptome prekida terapije (simptomi apstinencije). Oni su uobičajeni kada se prekida liječenje lijekom Esram. Rizik je veći kada se lijek Esram uzima dugo vremena, kada su uzimane više doze ili kada je doza smanjivana suviše brzo. Kod većine ljudi, simptomi su blagi i povlače se tokom dvije nedjelje. Ipak, kod nekih pacijenata ovi simptomi mogu da budu ozbiljnog intenziteta ili mogu duže da traju (2-3 mjeseca ili duže). Ako se kod Vas razviju teški simptomi prekida terapije, molimo da stupite u kontakt sa svojim ljekarom. Moguće je da će Vam ljekar savjetovati da ponovno započnete sa uzimanjem lijeka, a zatim da se terapija postepeno obustavlja.

Simptomi prekida terapije obuhvataju: osjećaj vrtoglavice (nestabilnost ili gubitak ravnoteže), osjećaj sličan žmarcima, osjećaj žarenja i (rjeđe) osjećaji poput udara struje koji mogu da se osjete i u glavi, poremećaj spavanja (živopisni snovi, noćne more, nemogućnost uspavljivanja), osjećaj anksioznosti (uznemirenost), glavobolja, mučnina, znojenje (uključujući noćno preznojavanje), osjećaj nemira ili razdražljivosti, nevoljno podrhtavanje, osjećaj konfuzije ili dezorijentacije, osjećaj emocionalne nestabilnosti ili razdražljivosti, proliv, smetnje vida, palpitacije (osjećaj treperenja i jakog lupanja srca).

Ako imate dodatnih pitanja o primjeni lijeka Esram, pitajte Vašeg ljekara ili farmaceuta.

Kao i svi ljekovi i lijek Esram može izazvati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju javiti kod svakoga.

Neželjena dejstva obično nestaju poslije par nedjelja terapije. Molimo da budete svjesni da neki od ovih efekata mogu biti i simptomi Vaše bolesti, koji će se povući onda kada Vam počne postajati bolje.

Neophodno je da se obratite svom ljekaru ili odmah odete u bolnicu, ako tokom primjene lijeka zapazite neko od sljedećih neželjenih dejstava:

Povremeno (kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek):

•Neuobičajena krvarenja, uključujući krvarenja iz digestivnog trakta.

Rijetko (kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lijek):

•Oticanje kože, jezika, usana , ždrijela ili lica, koprivnjača ili teškoće pri disanju ili gutanju (alergijska reakcija)

•Visoka tjelesna temperatura, uznemirenost, konfuzija, drhtanje i naglo grčenje mišića, moguće je da se radi o rijetkom stanju koje se zove serotoninski sindrom.

Nepoznata učestalost (učestalost se ne može procijeniti iz raspoloživih podataka):

•Teškoće pri mokrenju

•Konvulzije (epileptički napadi); pročitajte takođe u dijelu 2 " Kada uzimate lijek Esram, posebno vodite računa"

•Žuta boja kože i beonjača, ovo je znak oštećenja funkcije jetre/hepatitisa (zapaljenja jetre)

•Brzi, neujednačeni otkucaji srca, gubitak svijesti, što mogu biti simptomi stanja poznatog kao „Torsade de Pointes“ koje je opasno po život

•Misli o samopovređivanju ili samoubistvu, vidjeti i dio 2 „Šta treba da znate prije nego što uzmete lijek Esram“

•Iznenadno oticanje kože ili sluznica (angioedem)

Pored navedenih, prijavljena su i sljedeća neželjena dejstva:

Veoma često (kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Mučnina

• Glavobolja.

Često (kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Sinuzitis – upala sinusa (zapušen nos ili curenje nosa)

• Smanjen ili povećan apetit

• Anksioznost, nemir, abnormalni snovi, teškoće pri uspavljivanju, pospanost, vrtoglavica, zijevanje, drhtanje, peckanje kože

• Proliv, zatvor, povraćanje, suva usta

• Pojačano znojenje

• Bol u mišićima i zglobovima (mijalgija i artralgija)

• Seksualne smetnje (odložena ejakulacija, problemi sa erekcijom, smanjen seksualni poriv, žene mogu doživjeti poteškoće u postizanju orgazma)

• Zamor, groznica

• Povećanje tjelesne mase.

Povremeno (kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Koprivnjača, osip, svrab (pruritus)

• Škrgutanje zubima, uznemirenost, nervoza, napadi panike, konfuzno stanje

• Poremećaj sna, poremećaj ukusa, nesvjestica (sinkopa)

• Proširenje zenica (midrijaza), smetnje vida, zujanje u ušima (tinitus)

• Opadanje kose

• Prekomjerno menstrualno krvarenje

• Neregularan menstrualni ciklus

• Smanjenje tjelesne mase

• Ubrzan rad srca

• Oticanje ruku ili nogu

• Krvarenje iz nosa.

Rijetko (kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Agresija, depersonalizacija, halucinacije

• Usporen rad srca.

Nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz raspoloživih podataka):

• Smanjen nivo natrijuma u krvi (simptomi su mučnina i osjećaj lošeg opšteg stanja sa slabošću mišića ili konfuzijom)

• Vrtoglavica kada ustajete, usljed niskog krvnog pritiska (ortostatska hipotenzija)

• Poremećaj vrijednosti dobijenih u testovima funkcije jetre (povećane količine enzima jetre u krvi)

• Poremećaji pokreta (nevoljni pokreti mišića)

• Bolna erekcija (prijapizam)

• Znaci pojačanog krvarenja npr. krvarenje kože i sluznica (ekhimoze)

• Povećana sekrecija hormona ADH što dovodi do povećanog zadržavanja vode i razblažuje krv, smanjujući količinu natrijuma (neadekvatna sekrecija ADH)

• Lučenje mlijeka kod muškaraca i kod žena koje ne doje

• Manija

• Povećani rizik od frakture kostiju je uočen kod pacijenata koji uzimaju ovaj tip ljekova

• Promjene u srčanom ritmu (produženje QT intervala koje se vidi na EKG-u, koji bilježi električnu aktivnost srca).

• Obimno krvarenje iz vagine neposredno poslije porođaja (postpartalna hemoragija) (vidjeti dio „Trudnoća, dojenje i plodnost“).

Dodatno, poznato je da se neka neželjena dejstva javljaju prilikom uzimanja ljekova sličnih escitalopramu (aktivna supstanca lijeka Esram ):

U pitanju su:

• Motorni nemir (akatizija)

• Gubitak apetita.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Lijek čuvajte van pogleda i domašaja djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka upotrebe navedenog na kutiji. Rok upotrebe odnosi se na poslednji dan navedenog mjeseca.

Čuvati na temperaturi do 25°C u originalnom pakovanju.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Esram

Aktivna supstanca je escitalopram. Jedna film tableta lijeka Esram sadrži 10 mg escitaloprama u obliku escitalopram oksalata.

Pomoćne supstance su:

Tabletno jezgro: Kopovidon (Kollidon VA 64), laktoza, monohidrat, skrob, kukuruzni, celuloza, mikrokristalna, kroskarmeloza natrijum, magnezijum stearat.

Film omotač: hipromeloza, celuloza, mikrokristalna, stearinska kiselina, titan dioksid (E171).

Kako izgleda lijek Esram i sadržaj pakovanja

Bijela, okrugla film tableta, sa podionom crtom na jednoj strani i oznakom “10” sa druge strane.

Film tablete su pakovane u neproziran PVC/PE/PVDC aluminijumski blister. Svaki blister sadrži 14 film tableta. Kartonska kutija sadrži 28 film tableta (2 blistera sa po 14 film tableta).

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:“NOBEL“ D.O.O. PODGORICA, Aerodromska b.b., Podgorica, Crna Gora

Proizvođač: NOBEL ILAC SANAYII VE TICARET A.S., Sancaklar Mh. Eski Akcakoca Cad. No. 299, 81100 Duzce, Turska

Režim izdavanja lijeka

Lijek se izdaje samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole

2030/19/278 – 8494 od 05.08.2019. godine

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Januar, 2024. godine