CITRAM 10mg film tableta

Liječenje velikih depresivnih epizoda.

Liječenje paničnog poremećaja, sa agorafobijom ili bez nje.

Liječenje socijalnog anksioznog poremećaja (socijalne fobije).

Liječenje generalizovanog anksioznog poremećaja.

Liječenje opsesivno-kompulzivnog poremećaja.

Nije utvrđena bezbjednost primjene dnevnih doza većih od 20 mg.

Lijek Citram se primjenjuje u pojedinačnoj dnevnoj dozi i može se uzeti sa hranom ili bez nje.

Velike depresivne epizode

Uobičajena doza je 10 mg jedanput dnevno. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza se može povećati do maksimalno 20 mg dnevno.

Uobičajeno, potrebne su 2-4 nedjelje do postizanja antidepresivnog odgovora. Poslije povlačenja simptoma, potrebno je nastaviti liječenje barem još 6 mjeseci radi stabilizacije stanja.

Panični poremećaj, sa agorafobijom ili bez nje

Preporučuje se početna doza od 5 mg tokom prve nedjelje, prije povećanja doze na 10 mg dnevno. Doza se može dalje povećavati, do maksimalno 20 mg dnevno, u zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta.

Maksimalni efekat se postiže poslije 3 mjeseca primjene. Liječenje traje nekoliko mjeseci.

Socijalni anksiozni poremećaj

Uobičajena doza je 10 mg jedanput dnevno. Obično je potrebno 2-4 nedjelje za povlačenje simptoma. Nakon toga, u zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza može biti smanjena na 5 mg ili povećana do maksimalno 20 mg dnevno.

Socijalni anksiozni poremećaj je bolest sa hroničnim tokom. Zbog toga se preporučuje da liječenje traje 12 nedjelja kako bi se stabilizovalo stanje pacijenta. Ispitivana je dugotrajna terapija od 6 mjeseci, kod pacijenata koji su odgovorili na terapiju, i može se smatrati da se na taj način sprječava pojava recidiva na individualnoj osnovi. Terapijska korist treba da se periodično procjenjuje.

Socijalni anksiozni poremećaj je dobro definisan dijagnostički termin koji označava specifičan poremećaj, koji ne treba miješati sa pretjeranom stidljivošću. Farmakoterapija je isključivo indikovana ukoliko poremećaj značajno utiče na profesionalne i socijalne aktivnosti.

Nije upoređivan ovaj način liječenja sa kognitivnom bihejvioralnom terapijom. Farmakoterapija je dio ukupne terapijske strategije.

Generalizovani anksiozni poremećaj

Početna doza je 10 mg jedanput dnevno. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza se može povećati do maksimalno 20 mg dnevno.

Dugotrajna primjena doze od 20 mg dnevno kod pacijenata sa pozitivnim terapijskim odgovorom je praćena tokom najmanje 6 mjeseci. Pozitivne efekte liječenja i dozu je potrebno ponovo evaluirati u redovnim vremenskim intervalima (vidjeti odjeljak 5.1).

Opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP)

Početna doza je 10 mg jedanput dnevno. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza se može povećati na 20 mg dnevno.

Budući da je opsesivno-kompulzivni poremećaj hronična bolest, pacijente treba liječiti dovoljno dugo da bi se postiglo asimptomatsko stanje.

Pozitivne efekte liječenja i dozu je potrebno ponovo evaluirati u redovnim vremenskim intervalima (vidjeti odjeljak 5.1).

Stariji pacijenti (> 65 godina)

Početna doza je 5 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta na terapiju, doza može biti povećana na 10 mg dnevno (vidjeti odjeljak 5.2).

Efikasnost escitaloprama kod socijalnog anksioznog poremećaja nije ispitivana kod starijih pacijenata.

Djeca i adolescenti (< 18 godina)

Lijek Citram ne treba primjenjivati u tretmanu djece i adolescenata mlađih od 18 godina (vidjeti odjeljak 4.4).

Smanjena funkcija bubrega

Kod pacijenata sa blagim ili umjerenim oštećenjem funkcije bubrega, prilagođavanje doze nije neophodno. Preporučuje se oprez kod pacijenata sa ozbiljnim oštećenjem funkcije bubrega (CLCR manje od 30 mL/min) (vidjeti odjeljak 5.2).

Smanjena funkcija jetre

Kod pacijenata sa blagim ili umjerenim oštećenjem funkcije jetre, preporučuje se inicijalna doza od 5 mg dnevno tokom prve dvije nedjelje tretmana. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza se može povećati do 10 mg dnevno. Oprez i veoma pažljiva titracija doze savjetuju se kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (vidjeti odjeljak 5.2).

Spori metabolizeri CYP2C19

Kod pacijenata za koje se zna da su spori metabolizeri putem CYP2C19 enzima, preporučuje se inicijalna doza od 5 mg dnevno tokom prve dvije nedjelje tretmana. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza se može povećati do 10 mg dnevno (vidjeti odjeljak 5.2).

Apstinencijalni simptomi koji se javljaju pri prekidu terapije

Naglo obustavljanje terapije treba izbjegavati. Prilikom prekida terapije escitalopramom, dozu treba postepeno smanjivati tokom perioda od najmanje jedne do dvije nedjelje, u cilju izbjegavanja mogućih simptoma prekida terapije (vidjeti odjeljke 4.4 i 4.8). Ako se poslije smanjenja doze ili obustavljanja terapije jave nepodnošljivi simptomi, može se razmotriti ponovno uvođenje prethodno propisane doze. Poslije toga, ljekar može da nastavi sa postepenim smanjenjem doze, ali uz još veći oprez.

Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci lijeka, navedenih u odjeljku 6.1.

Uporedna primjena neselektivnih, ireverzibilnih inhibitora monoamino oksidaze (MAO-inhibitori) je kontraindikovana usljed rizika od serotoninskog sindroma sa agitacijom, tremorom, hipertermijom i dr. (vidjeti odjeljak 4.5).

Kombinacija escitaloprama sa reverzibilnim MAO inhibitorima (npr. moklobemid) ili reverzibilnim neselektivnim MAO inhibitorom linezolidom je kontraindikovana usljed rizika od razvoja serotoninskog sindroma (vidjeti odjeljak 4.5.).

Lijek Citram je kontraindikovan kod pacijenata sa postojećim produženjem QT intervala ili kongenitalno produženim QT sindromom.

Kontraindikovana je istovremena primjena escitaloprama sa drugim ljekovima za koje je poznato da produžavaju QT interval (vidjeti odjeljak 4.5).

Sljedeća posebna upozorenja i mjere opreza odnose se na cijelu terapijsku grupu selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI).

Primjena kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina

Lijek Citram ne treba primjenjivati u terapiji djece i adolescenata mlađih od 18 godina. U kliničkim ispitivanjima, suicidalno ponašanje (pokušaji suicida i suicidalne misli), kao i neprijateljstva (pretežno agresija, oponiranje i gnjev) zapažani su češće kod djece i adolescenata na terapiji antidepresivima nego kod onih koji su primali placebo. Ukoliko se, na osnovu kliničke potrebe, ipak donese odluka o liječenju ovim lijekom, potrebno je pažljivo pratiti pacijenta kako bi se uočili suicidalni simptomi. Pored toga, nema podataka o bezbjednosti dugotrajne primjene lijeka kod djece i adolescenata, koji se odnose na rast, sazrijevanje i kognitivni i bihejvioralni razvoj.

Paradoksalna anksioznost

Kod nekih pacijenata sa paničnim poremećajem može doći do pojačanja anksioznih simptoma na početku terapije antidepresivima. U kontinuiranoj terapiji, ova paradoksalna reakcija se obično povuče u toku dvije nedjelje. Da bi se smanjila vjerovatnoća anksiogenog efekta, savjetuje se niska početna doza (vidjeti odjeljak 4.2).

Konvulzije

Primjenu escitaloprama treba obustaviti ako se kod pacijenta razviju konvulzije po prvi put, ili ukoliko se poveća učestalost konvulzivnih napada kod pacijenata sa prethodno dijagnostikovanom epilepsijom. Treba izbjegavati primjenu selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina kod pacijenata sa nestabilnom epilepsijom, a pacijente sa kontrolisanom epilepsijom treba pažljivo pratiti.

Manija

SSRI se primjenjuju sa oprezom kod pacijenata sa istorijom manije/hipomanije. Treba obustaviti SSRI kod svakog pacijenta koji ulazi u maničnu fazu.

Dijabetes

Kod pacijenata sa dijabetesom, tretman sa SSRI može da izmijeni kontrolu glikemije (hipoglikemija ili hiperglikemija). Stoga, može biti potrebno prilagođavanje doze insulina i/ili oralnih hipoglikemika.

Suicid/suicidalne misli ili kliničko pogoršanje

Depresija je povezana sa povećanim rizikom od suicidalnih misli, samopovrjeđivanja i suicida (događaji povezani sa suicidom). Ovaj rizik se održava sve do ulaska u značajnu remisiju. Kako poboljšanje može da izostane tokom prvih nekoliko nedjelja tretmana ili duže, pacijente treba pažljivo pratiti sve do nastanka takvog poboljšanja. Opšte kliničko iskustvo pokazuje da rizik od suicida može da poraste tokom početnih stadijuma oporavka.

Drugi psihijatrijski poremećaji koji se liječe escitalopramom mogu takođe da budu povezani sa povećanim rizikom od suicidalnog ponašanja. Dodatno, ta stanja mogu biti praćena velikim depresivnim poremećajem. Zbog toga su kod ovih pacijenata neophodne iste mjere opreza kao i kod onih liječenih zbog velikog depresivnog poremećaja.

Pacijenti sa suicidalnim događajima u anamnezi, kao i oni koji prije započinjanja liječenja pokazuju u većoj mjeri suicidalne ideje, izloženi su većem riziku od suicidalnih misli ili pokušaja samoubistva, pa ih treba pažljivo pratiti tokom liječenja. Meta-analiza placebo kontrolisanih kliničkih ispitivanja antidepresiva kod odraslih pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima ukazala je na povećan rizik od suicidalnog ponašanja tokom liječenja antidepresivima u poređenju sa placebom kod pacijenata mlađih od 25 godina. Neophodno je pažljivo praćenje pacijenata tokom liječenja, a naročito onih sa visokim rizikom, posebno na početku liječenja i nakon promjene u doziranju.

Pacijente (i osobe koje ih njeguju) treba upozoriti na neophodnost praćenja bilo kakvog kliničkog pogoršanja, suicidalnog ponašanja ili suicidalnih misli, kao i neuobičajenih promjena ponašanja, kao i na hitno traženje medicinske pomoći, ukoliko se ovi simtomi pojave.

Akatizija/psihomotorni nemir

Primjena selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina SSRIs, selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina SNRIs povezivana je sa razvojem akatizije, okarakterisane subjektivnom neprijatnošću ili opterećujućim nemirom i potrebom za kretanjem praćenom nemogućnošću mirnog sjedenja ili stajanja. Ovi simptomi se najčešće javljaju tokom prvih nekoliko nedjelja liječenja. Kod ovih pacijenata, povećanje doze lijeka može da bude štetno.

Hiponatrijemija

Zabilježeni su rijetki slučajevi hiponatrijemije tokom liječenja SSRI, vjerovatno uzrokovani nedovoljnim lučenjem antidiuretskog hormona (SIADH), koji se uglavnom povlače nakon prekida liječenja. Neophodan je oprez kod rizičnih grupa pacijenata, kao što su starije osobe, osobe sa cirozom jetre ili pacijenti koji istovremeno uzimaju druge ljekove koji uzrokuju hiponatrijemiju.

Hemoragije

Zabilježeni su slučajevi abnormalnih kutanih krvarenja, kao što su ekhimoze i purpura, pri primjeni SSRI. Savjetuje se oprez kod pacijenata koji primaju SSRI, posebno u slučaju uporedne primjene oralnih antikoagulanasa, ljekova za koje je poznato da utiču na funkciju trombocita (npr. atipični antipsihotici i fenotiazini, većina tricikličnih antidepresiva, acetilsalicilna kiselina i nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAIL), tiklopidin i dipiridamol) i kod pacijenata koji su skloni krvarenju.

EKT (elektrokonvulzivna terapija)

Kliničko iskustvo sa istovremenom primjenom SSRI i EKT je ograničeno; stoga se preporučuje oprez.

Serotoninski sindrom

Preporučuje se oprez ukoliko se escitalopram koristi istovremeno sa ljekovima koji imaju serotonergičko dejstvo, kao što su sumatriptan ili drugi triptani, tramadol i triptofan.

Zabilježeni su rijetki slučajevi serotoninskog sindroma kod pacijenata koji su istovremeno koristili SSRI i druge serotonergičke ljekove. Kombinacija simptoma, kao što su agitacija, tremor, mioklonus i hipertermija može da ukaže na razvoj ovog stanja. U slučaju pojave navedenih simptoma, potrebno je odmah prekinuti dalje uzimanje ove kombinacije ljekova i započeti simptomatsko liječenje.

Kantarion

Istovremena primjena SSRI i biljnih ljekova koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum) može dovesti do povećanja učestalosti neželjenih dejstava (vidjeti odjeljak 4.5).

Apstinencijalni simptomi koji se javljaju pri prekidu terapije

Simptomi prekida terapije su česti, posebno ukoliko je u pitanju nagli prekid terapije (vidjeti odjeljak 4.8). U kliničkim ispitivanjima, neželjena dejstva pri prekidu terapije javljala su se kod približno 25% pacijenata koji su primali escitalopram, i kod 15% pacijenata koji su primali placebo.

Rizik pojave simptoma prekida terapije može da zavisi od nekoliko faktora, uključujući trajanje terapije i dozu lijeka, kao i brzinu kojom se doza smanjuje. Najčešće zabilježene reakcije su vrtoglavica, poremećaji osjećaja (uključujući paresteziju i senzacije poput električnog šoka), poremećaji spavanja (uključujući insomniju i intenzivne snove), agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor, konfuzija, znojenje, glavobolja, dijareja, palpitacije, emocionalna nestabilnost, iritabilnost i poremećaj vida. Generalno, ovi simptomi su blagi do umjereni, ali mogu da budu teškog intenziteta kod nekih pacijenata.

Obično se javljaju tokom prvih nekoliko dana nakon prestanka terapije, ali su zabilježeni veoma rijetki slučajevi takvih simptoma kod pacijenata koji su slučajno propustili jednu dozu.

U najvećem broju slučajeva, ovi simptomi prolaze spontano, obično u toku 2 nedjelje, iako kod pojedinih pacijenata mogu biti i produženog trajanja (2-3 mjeseca ili duže). Zbog toga se preporučuje postepeno smanjivanje doze kada se prekida liječenje, u periodu od nekoliko nedjelja ili mjeseci, u skladu sa potrebama pacijenta (vidjeti "Simptomi prekida nakon prestanka liječenja", odjeljak 4.2).

Koronarna bolest srca

Usljed ograničenog kliničkog iskustva, savjetuje se oprez kod pacijenata sa koronarnom bolešću srca (vidjeti odjeljak 5.3).

Produženje QT intervala

Utvrđeno je da escitalopram uzrokuje dozno-zavisno produženje QT intervala. Slučajevi produženja QT intervala i ventrikularnih aritmija, uključujući i torsade de pointes, zabilježeni su tokom postmarketinškog praćenja lijeka, uglavnom kod žena, a bili su udruženi sa hipokalijemijom i već postojećim produženjem QT intervala ili drugim srčanim oboljenjima (vidjeti odjeljke 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 i 5.1)

Savjetuje se oprez kod pacijenta sa izraženom bradikardijom, kod pacijenata koji su nedavno imali akutni infarkt miokarda ili kod pacijenata sa nekompenzovanom srčanom insuficijencijom.

Poremećaji balansa elektrolita, kao što su hipokalijemija i hipomagnezijemija povećavaju rizik od malignih aritmija, stoga bi ih trebalo korigovati prije početka terapije escitalopramom.

Ako se escitalopram uvodi u terapiju kod pacijenata sa stabilnim srčanim oboljenjima, neophodno je uraditi EKG pregled prije početka primjene escitaloprama.

Ukoliko se u toku terapije escitalopramom pojave znaci srčane aritmije, trebalo bi prekinuti terapiju i uraditi EKG.

Glaukom zatvorenog ugla

Primjena SSRI, uključujući escitalopram, može imati efekat na veličinu zenice, rezultujući midrijazom. Ovaj midrijatički efekat ima potencijal da suzi očni ugao, rezultujući povećanjem intraokularnog pritiska i stvaranjem glaukoma zatvorenog ugla, posebno kod predisponiranih pacijenata. Potrebno je sa oprezom primjenjivati escitalopram kod pacijenata sa glaukomom zatvorenog ugla ili anamnezom glaukoma.

Farmakodinamske interakcije Kontraindikovane kombinacije

Ireverzibilni neselektivni MAOI

Zabilježeni su slučajevi ozbiljnih reakcija kod pacijenata koji su primali SSRI u kombinaciji sa nekim neselektivnim ireverzibilnim inhibitorom monoamino oksidaze (MAOI), kao i kod pacijenata koji su započeli terapiju sa MAOI ubrzo nakon prestanka primjene SSRI (vidjeti odjeljak 4.3). U nekim slučajevima, kod pacijenta se razvio serotoninski sindrom (vidjeti odjeljak 4.8).

Lijek Citram je kontraindikovan u kombinaciji sa neselektivnim, ireverzibilnim MAOI. Escitalopram se može uvesti u terapiju 14 dana nakon obustavljanja nekog ireverzibilnog MAOI. Najmanje 7 dana treba da prođe između prekida primjene escitaloprama i uvođenja nekog neselektivnog, ireverzibilnog MAOI.

Reverzibilni, selektivni MAO-A inhibitor (moklobemid)

Usljed rizika od serotoninskog sindroma, kombinacija escitaloprama i MAO-A inhibitora kao što je moklobemid je kontraindikovana (vidjeti odjeljak 4.3). Ako se kombinacija procijeni kao neophodna, treba je započeti sa najmanjim preporučenim dozama, uz pojačano kliničko praćenje.

Reverzibilni, neselektivni MAO-inhibitor (linezolid)

Antibiotik linezolid je reverzibilni neselektivni MAO-inhibitor i ne treba da se daje pacijentima koji se liječe escitalopramom. Ako se kombinacija procijeni kao neophodna, treba je primijeniti sa najmanjim dozama i pod pažljivim kliničkim nadzorom (vidjeti odjeljak 4.3).

Ireverzibilni, selektivni MAO-B inhibitor (selegilin)

Pri kombinovanju sa selegilinom (ireverzibilni MAO-B inhibitor), potreban je oprez usljed rizika od razvoja serotoninskog sindroma. Doze selegilina do 10 mg/dan bezbjedno su primjenjivane sa racemskim citalopramom.

Produženje QT intervala

Nisu sprovođene farmakokinetičke i farmakodinamske studije primjene escitaloprama u kombinaciji sa drugim ljekovima koji utiču na produženje QT intervala. Aditivni efekat escitaloprama i ovih ljekova se ne može isključiti. Stoga je kontraindikovana istovremena primjena escitaloprama i ljekova koji produžavaju QT interval, kao što su antiaritmici klase IA i III, antipsihotici (npr. derivati fenotiazina, pimozid, haloperidol), triciklični antidepresivi, određeni antimikrobni ljekovi (npr. sparfloksacin, moksifloksacin, eritromicin IV, pentamidin, antimalarici, posebno halofantrin), određeni antihistaminici (npr. astemizol, mizolastin).

Kombinacije koje zahtijevaju oprez pri upotrebi

Serotonergički ljekovi

Uporedna primjena sa serotonergičkim ljekovima (npr. tramadol, sumatriptan i drugi triptani) može dovesti do razvoja serotoninskog sindroma.

Ljekovi koji snižavaju prag nastanka konvulzija

SSRI mogu da snize prag nastanka konvulzija. Savjetuje se oprez pri uporednoj primjeni sa drugim ljekovima koji mogu da snize prag nastanka konvulzija (npr. antidepresivi (triciklični, SSRI), neuroleptici (fenotiazini, tioksanteni i butirofenoni), meflokin, bupropion i tramadol).

Litijum, triptofan

Zabilježeni su slučajevi pojačanog dejstva kada su SSRI primjenjivani zajedno sa litijumom ili triptofanom, tako da istovremenu primjenu SSRI sa ovim ljekovima treba sprovoditi sa oprezom.

Kantarion

Uporedna primjena SSRI i biljnih ljekova koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum) može dovesti do povećanja učestalosti neželjenih dejstava (vidjeti odjeljak 4.4).

Hemoragije

Tokom istovremene primjene escitaloprama i oralnih antikoagulanasa može doći do promjene antikoagulacijskog efekta. Kada se escitalopram uvodi ili obustavlja kod pacijenata koji primaju oralnu antikoagulantnu terapiju, potrebno je pažljivo praćenje koagulacije (vidjeti odjeljak 4.4). Istovremena primjena nesteroidnih antiinflamatornih ljekova (NSAIL) može povećati sklonost ka krvarenju (vidjeti odjeljak 4.4).

Alkohol

Ne očekuju se ni farmakodinamske ni farmakokinetičke interakcije između escitaloprama i alkohola. Ipak, kao i kod drugih psihotropnih ljekova, kombinovanje sa alkoholom nije preporučljivo.

Ljekovi koji indukuju hipokalijemiju/hipomagnezijemiju

Oprez je opravdan pri istovremenoj primjeni ljekova koji indukuju hipokalijemiju/hipomagnezijemiju, s obzirom da ova stanja povećavaju rizik od nastanka malignih aritmija (vidjeti odjeljak 4.4).

Farmakokinetičke interakcije

Uticaj drugih ljekova na farmakokinetiku escitaloprama

Metabolizam escitaloprama je većinom posredovan enzimom CYP2C19. CYP3A4 i CYP2D6 mogu doprinijeti metabolizmu escitaloprama, ali u manjoj mjeri. Pretpostavlja se da CYP2D6 djelimično katalizuje metabolizam glavnog metabolita S-DCT (demetilovani escitalopram).

Istovremena primjena escitaloprama sa omeprazolom 30 mg jedanput dnevno (CYP2C19 inhibitor) dovodi do umjerenog (približno 50%) povećanja koncentracija escitaloprama u plazmi.

Istovremena primjena escitaloprama sa cimetidinom 400 mg dvaput dnevno (umjereno potentni opšti inhibitor enzima) dovodi do umjerenog (približno 70%) povećanja koncentracija escitaloprama u plazmi. Potreban je oprez prilikom istovremene primjene escitaloprama sa cimetidinom. Može biti potrebno prilagođavanje doze.

Prema tome, neophodan je oprez pri istovremenoj primjeni sa CYP2C19 inhibitorima (npr. omeprazol, esomeprazol, fluvoksamin, lansoprazol, tiklopidin) ili cimetidinom. Na osnovu praćenja neželjenih dejstava tokom uporedne primjene, može biti neophodno smanjenje doze escitaloprama.

Efekat escitaloprama na farmakokinetiku drugih ljekova

Escitalopram je inhibitor enzima CYP2D6. Preporučuje se oprez kada se escitalopram primjenjuje istovremeno sa ljekovima koji se uglavnom metabolišu preko ovog enzima, a koji imaju uzak terapijski indeks, npr. flekainid, propafenon i metoprolol (kada se primjenjuju u srčanoj insuficijenciji), ili neki ljekovi koji djeluju na CNS, koji se uglavnom metabolišu preko CYP2D6, npr. antidepresivi kao što su dezipramin, klomipramin i nortriptilin, ili antipsihotici kao što su risperidon, tioridazin i haloperidol. Može biti potrebno prilagođavanje doze.

Istovremena primjena sa dezipraminom ili metoprololom ima za posljedicu, u oba slučaja, dvostruko povećanje plazma koncentracije ova dva CYP2D6 supstrata.

In vitro studije su pokazale da escitalopram može takođe da dovede do slabe inhibicije CYP2C19.

Preporučuje se oprez pri istovremenoj primjeni ljekova koji se metabolišu preko CYP2C19.

Trudnoća

Dostupni su samo ograničeni klinički podaci o izloženosti trudnica escitalopramu.

Studije sprovedene na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost (vidjeti odjeljak 5.3). Escitalopram ne treba koristiti tokom trudnoće, osim ukoliko nije potpuno jasno da je neophodno, i to samo nakon pažljivog razmatranja odnosa rizik/korist.

Ukoliko je majka u kasnijim stadijumima trudnoće, posebno u trećem trimestru, uzimala escitalopram, novorođenče treba pažljivo pratiti. Potrebno je izbjegavati nagli prekid uzimanja escitaloprama tokom trudnoće.

Sljedeći simptomi se mogu javiti kod novorođenčadi čije su majke primale SSRI/SNRI u kasnijim fazama trudnoće: respiratorni distres, cijanoza, apneja, konvulzije, nestabilnost tjelesne temperature, teškoće pri hranjenju, povraćanje, hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, tremor, razdražljivost, iritabilnost, letargija, stalno plakanje, somnolencija i teškoće u spavanju.

Ovi simptomi mogu da se jave usljed serotonergičkih efekata, ili su u pitanju simptomi prekida terapije. U većini slučajeva, komplikacije počinju odmah ili ubrzo (<24 sata) nakon porođaja.

Epidemiološki podaci sugerišu da primjena SSRI u trudnoći, naročito u kasnom stadijumu, može povećati rizik od perzistentne plućne hipertenzije kod novorođenčeta (PPHN). Incidenca zapaženog rizika je bila približno 5 slučajeva PPHN na 1000 trudnica. U opštoj populaciji, incidenca je 1 do 2 slučaja PPHN na 1000 trudnica.

Dojenje

Očekuje se da se escitalopram izlučuje u majčino mlijeko. Zbog toga se ne preporučuje dojenje tokom terapije.

Fertilitet

Podaci dobijeni iz ispitivanja sprovedenih na životinjama su pokazali da citalopram može uticati na kvalitet sperme (vidjeti odjeljak 5.3). Prijavljeni slučajevi kod ljudi koji su bili izloženi nekim SSRI su pokazali da ovi ljekovi imaju reverzibilan efekat na kvalitet sperme. Uticaj na fertilitet kod ljudi za sada nije uočen.

Iako je utvrđeno da escitalopram ne utiče na intelektualne funkcije ili psihomotorne sposobnosti, svaki psihoaktivni lijek može smanjiti sposobnost procjenjivanja ili vještina. Pacijenti moraju biti upozoreni na potencijalni rizik od uticaja na njihovu sposobnost upravljanja motornim vozilima ili prilikom rukovanja mašinama.

Neželjena dejstva se najčešće javljaju tokom prve ili druge nedjelje liječenja, a njihov intenzitet i učestalost se obično smanjuju sa nastavkom liječenja.

Tabelarni prikaz neželjenih dejstava

Neželjena dejstva karakteristična za SSRI, kao i za escitalopram, zabilježena u placebo-kontrolisanim kliničkim ispitivanjima ili kao spontane postmarketinške prijave, navedena su u nastavku po klasama sistema organa i učestalosti ispoljavanja.

Učestalosti su uzete iz kliničkih ispitivanja; nijesu korigovane za placebo vrijednosti.

Učestalost neželjenih dejstava definisana je kao: veoma česta (≥1/10); česta (≥1/100 do <1/10); povremena (≥1/1000 do <1/100); rijetka (≥1/10 000 do <1/1000); veoma rijetka (<1/10 000) i nepoznata (ne može se utvrditi na osnovu dostupnih podataka).

• Ovi događaji su prijavljeni za cijelu terapijsku grupu SSRI.
• Suicidalne ideje i suicidalno ponašanje bilo je zabilježeno tokom terapije escitalopramom ili neposredno nakon prekida terapije (vidjeti odeljak 4.4).

Produženje QT intervala

Slučajevi produženja QT intervala i ventrikularnih aritmija uključujući slučajeve torsade de pointes zabilježeni su tokom postmarketinškog praćenja lijeka, uglavnom kod žena, a bili su udruženi sa hipokalemijom, ili već postojećim produženjem QT intervala, ili drugim srčanim oboljenjima (vidjeti odjeljke 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 i 5.1).

Karakteristike terapijske klase ljekova

Epidemiološke studije, sprovedene sa pacijentima starosti od 50 godina ili starijim, pokazuju povećan rizik od pojave frakture kostiju prilikom terapije SSRI ili TCA (triciklični antidepresivi). Mehanizam nastanka ovog rizika nije poznat.

Simptomi prekida kod prestanka liječenja

Obustavljanje primjene SSRI/SNRI (posebno kada je u pitanju nagli prekid terapije) uobičajeno dovodi do simptoma prekida terapije. Vrtoglavica, poremećaji osjećaja (uključujući parestezije i senzacije poput električnog šoka), poremećaji spavanja (uključujući insomniju i intenzivne snove), agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor, konfuzija, znojenje, glavobolja, dijareja, palpitacije, emocionalna nestabilnost, iritabilnost i poremećaji vida su najčešće zabilježene reakcije. Generalno, ovi simptomi su blagi do umjereni, ali kod nekih pacijenata mogu da budu teški i/ili mogu duže da traju. Stoga se preporučuje da se, u slučaju kada se utvrdi da terapija escitalopramom nije više neophodna, pristupi postepenom ukidanju terapije smanjivanjem doze (vidjeti odeljke 4.2 i 4.4).

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Toksičnost

Klinički podaci o predoziranju escitalopramom su ograničeni, i mnogi slučajevi uključuju istovremena predoziranja drugim ljekovima. U većini slučajeva su zabilježeni blagi simptomi ili su simptomi izostali.

Fatalni slučajevi predoziranja escitalopramom su rijetko prijavljivani sa samim escitalopramom; većina slučajeva je uključivala predoziranje i drugim ljekovima koje je pacijent istovremeno uzimao. Doze između 400 i 800 mg escitaloprama bez dodatne terapije nisu dovele do pojave ozbiljnih simptoma.

Simptomi

Simptomi zabilježeni pri predoziranju escitalopramom uglavnom se odnose na centralni nervni sistem (u rasponu od vrtoglavice, tremora i agitacije, do rijetkih slučajeva serotoninskog sindroma, konvulzija i kome), gastrointestinalni sistem (mučnina/povraćanje) i kardiovaskularni sistem (hipotenzija, tahikardija, produženje QT intervala i aritmija) i poremećaje ravnoteže elektrolita/tečnosti (hipokalijemija, hiponatrijemija).

Tretman

Ne postoji specifični antidot. Treba uspostaviti i održavati prohodnost vazdušnih puteva, omogućiti adekvatnu oksigenaciju i respiratornu funkciju. Treba razmotriti lavažu želuca i upotrebu aktivnog uglja. Nakon oralnog unosa lijeka, treba što je prije moguće sprovesti lavažu želuca. Istovremeno sa opštim simptomatskim suportivnim mjerama, preporučuje se praćenje kardioloških i vitalnih funkcija.

EKG nadzor pacijenta se preporučuje u slučajevima predoziranja kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom /bradiaritmijama, kod pacijenata koji istovremeno primaju ljekove koji produžavaju QT interval, ili kod pacijenata sa poremenćajem metabolizma, npr. oštećenje jetre.

Farmakoterapijska grupa: Psihoanaleptici, selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina

ATC kod: N06AB10

Mehanizam dejstva

Escitalopram je selektivni inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina (5-HT) sa visokim afinitetom za primarno mjesto vezivanja. Pored toga, vezuje se i za alosterno mjesto na transporteru za serotonin, sa 1000 puta manjim afinitetom.

Escitalopram ne posjeduje ili ima mali afinitet za veći broj receptora, uključujući 5-HT1A, 5-HT2, dopaminske D1 i D2 receptore, α1-, α2-, β-adrenoceptore, histaminske H1, muskarinske, holinergičke, benzodiazepinske i opioidne receptore.

Inhibicija ponovnog preuzimanja 5-HT je najvjerovatnije jedini mehanizam dejstva koji objašnjava farmakološke i kliničke efekte escitaloprama.

Farmakodinamski efekti

U dvostruko slijepoj, placebo-kontrolisanoj studiji na zdravim dobrovoljcima praćen je EKG. Promjene bazičnih vrijednosti QT intervala (Fridericijeva korekcija) bile su 4,3 ms (90% CI: 2,2; 6,4) pri dozi od 10mg/dan, i 10,7 ms (90% CI: 8,6; 12,8) pri primjeni 30mg na dan što je više od maksimalne terapijske doze (vidjeti odjeljke 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 i 4.9).

Klinička efikasnost

Velike depresivne epizode

U tri od četiri dvostruko slijepa, placebo kontrolisana kratkotrajna (8 nedjelja) ispitivanja, pokazano je da je escitalopram efikasan u akutnoj terapiji velikih depresivnih epizoda. U ispitivanju dugoročne prevencije relapsa bolesti, 274 pacijenta koji su odgovorili na terapiju tokom inicijalne otvorene faze ispitivanja sa escitalopramom u dozi od 10 ili 20 mg/dan tokom 8 nedjelja, randomizovano je na grupu koja je nastavila da prima escitalopram u istoj dozi, i grupu koja je primala placebo, tokom najviše 36 nedjelja. U ovom ispitivanju, kod pacijenata koji su primali escitalopram uočeno je značajno produženje vremena do ponovnog relapsa tokom 36 nedjelja, u odnosu na pacijente koji su primali placebo.

Socijalni anksiozni poremećaj

Escitalopram je pokazao efikasnost kako u tri kratkotrajna (12 nedjelja) ispitivanja, tako i u 6-mjesečnom ispitivanju prevencije recidiva kod pacijenata sa socijalnim anksioznim poremećajem koji su odgovorili na početnu terapiju. U 24-nedjeljnom ispitivanju određivanja doze pokazana je efikasnost escitaloprama u dozama od 5, 10 i 20 mg.

Generalizovani anksiozni poremećaj

U sva četiri placebom kontrolirana ispitivanja escitalopram se, u dozi od 10 i 20 mg dnevno, pokazao efikasan u liječenju generalizovanog anksioznog poremećaja.

Prema sumiranim podacima iz tri ispitivanja sa sličnim dizajnom sa ukupno 421 pacijentom tretiranim escitalopramom i 419 pacijenata tretiranih placebom, na terapiju je odgovorilo 47,5%, odnosno 28,9% pacijenata, a 37,1%, odnosno 20,8% pacijenata je ušlo u remisiju. Efekat održavanja uočen je nakon prve nedjelje.

Održavanje efikasnosti escitaloprama u dozi od 20 mg/dan potvrđeno je u randomizovanom ispitivanju održavanja efikasnosti tokom 24-76 nedjelja, kod 373 pacijenta koji su prethodno odgovorili na terapiju tokom inicijalnog 12-nedjeljnog otvorenog tretmana.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj

U randomizovanom, dvostruko slijepom kliničkom ispitivanju, escitalopram u dozi od 20 mg/dan se razlikovao od placeba prema Y-BOCS ukupnom skoru nakon 12 nedjelja. Nakon 24 nedjelje, escitalopram u dozi od 10 mg/dan i u dozi od 20 mg/dan je bio superiorniji u poređenju sa placebom.

Prevencija relapsa pokazana je za escitalopram u dozi od 10 i 20 mg/dan kod pacijenata koji su pokazali pozitivan odgovor na escitalopram tokom 16-nedjeljnog otvorenog dijela ispitivanja, i koji su uključeni u 24-nedjeljni randomizovani, dvostruko-slijepi, placebo-kontrolisani period kliničkog ispitivanja.

Resorpcija

Resorpcija je gotovo kompletna i nezavisna od unošenja hrane. Srednje vrijeme do postizanja maksimalne koncentracije (srednje Tmax) iznosi 4 sata nakon višestrukog doziranja. Kao i sa racemskim citalopramom, apsolutna biološka raspoloživost escitaloprama se procjenjuje na oko 80%.

Distribucija

Prividni volumen distribucije (Vd,β/F) nakon oralne primjene iznosi 12 do 26 L/kg. Vezivanje za proteine plazme je ispod 80% za escitalopram i njegove glavne metabolite.

Biotransformacija

Escitalopram se metaboliše u jetri do demetilovanih i didemetilovanih metabolita. Obije vrste su farmakološki aktivne. Alternativno, azot se može oksidovati do N-oksidnog metabolita. I početni lijek i metaboliti se djelimično izlučuju kao glukuronidi. Nakon višestrukog doziranja, prosječne koncentracije demetil i didemetil metabolita su obično 28-31%, odnosno <5% od koncentracije escitaloprama. Biotransformacija escitaloprama do demetilovanog metabolita je posredovana prvenstveno preko CYP2C19. Moguće je i da enzimi CYP3A4 i CYP2D6 u određenoj mjeri doprinose biotransformaciji.

Eliminacija

Poluvrijeme eliminacije (t½ β) nakon višestrukog doziranja iznosi oko 30 sati, a oralni plazma klirens (Cloral) oko 0,6 L/min. Glavni metaboliti imaju značajno duže poluvrijeme eliminacije. Pretpostavlja se da se escitalopram i njegovi glavni metaboliti izlučuju i putem jetre (metabolički) i putem bubrega, ali se najveći dio doze izlučuje urinom u obliku metabolita.

Linearnost

Farmakokinetika je linearna. Stanje ravnoteže u plazmi se postiže u toku jedne nedjelje. Pri dnevnoj dozi od 10 mg, postižu se prosječne koncentracije u stanju ravnoteže od 50 nmol/L (raspon 20 do 125 nmol/L).

Stariji pacijenti (>65 godina)

Escitalopram se eliminiše sporije kod starijih u odnosu na mlađe pacijente. Sistemska izloženost (PIK) je za oko 50% viša kod starijih u odnosu na mlađe zdrave dobrovoljce (vidjeti odjeljak 4.2).

Smanjena funkcija jetre

Kod pacijenata sa blagim ili umjerenim oštećenjem jetre (Child-Pugh kriterijumi A i B), poluvrijeme eliminacije escitaloprama je bilo skoro dvostruko duže, a izloženost lijeku oko 60% veća nego kod osoba sa normalnom funkcijom jetre (vidjeti odjeljak 4.2).

Smanjena funkcija bubrega

Prilikom primjene racemskog citaloprama, kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega (CLcr 10-53 mL/min) zapaženi su duže poluvrijeme eliminacije i manje povećanje izloženosti lijeku. Koncentracije metabolita u plazmi nisu praćene, ali mogu biti povećane (vidjeti odjeljak 4.2).

Polimorfizam

Zapaženo je da spori metabolizeri na CYP2C19 imaju dvostruko više koncentracije escitaloprama u plazmi nego ekstenzivni metabolizeri. Kod sporih metabolizera na CYP2D6 nisu zapažene značajne razlike u izloženosti lijeku (vidjeti odjeljak 4.2).

Serija uobičajenih pretkliničkih studija za escitalopram nije sprovedena, s obzirom da su zajedničke toksikokinetičke i toksikološke studije za escitalopram i citalopram, sprovedene na pacovima, ukazale na sličan profil. Zbog toga se svi podaci o citalopramu mogu ekstrapolirati na escitalopram.

U komparativnim toksikološkim ispitivanjima na pacovima, escitalopram i citalopram su pokazali kardiotoksični efekat uključujući kongestivnu srčanu insuficijenciju, nakon nekoliko nedjelja primjene doza koje izazivaju opštu toksičnost. Kardiotoksičnost više korelira sa maksimalnim koncentracijama u plazmi nego sa sistemskom izloženošću lijeku (PIK). Maksimalne koncentracije u plazmi koje nisu imale takav efekat bile su 8 puta veće od onih koje se postižu u kliničkoj primeni, dok je PIK za escitalopram bio samo 3-4-puta viši od izloženosti koja se dostiže u kliničkoj primjeni. Za citalopram, PIK vrijednosti za S-enantiomer bile su 6-7-puta više od izloženosti koja se dostiže u kliničkoj primjeni. Nalazi su vjerovatno posljedica povećanog djelovanja na biogene amine i njihovog posljedičnog uticaja na primarna farmakološka svojstva, odnosno hemodinamske efekte (smanjenje koronarnog protoka) i ishemiju. Međutim, tačan mehanizam kardiotoksičnosti kod pacova nije poznat.

Kliničko iskustvo sa citalopramom, i kliničko ispitivanje iskustva sa escitalopramom ne ukazuju na to da ovi nalazi imaju kliničku uzajamnu vezu.

Nakon terapije escitalopramom i citalopramom u dužem periodu, zapažen je povećani sadržaj fosfolipida u nekim tkivima pacova (npr. pluća, epididimis i jetra). Nalazi u epididimisu i jetri viđeni su pri ekspoziciji sličnoj humanoj. Efekat je reverzibilan nakon prekida terapije. Akumulacija fosfolipida (fosfolipidoza) kod životinja zapažena je kod mnogih katjonskih amfifilnih ljekova. Ne zna se da li ovaj fenomen ima značaja za čovjeka.

Studija razvojne toksičnosti sprovedena na pacovima ukazala je na embriotoksične efekte (smanjena težina fetusa i reverzibilno odlaganje osifikacije), pri vrijednosti PIK veće od one postignute tokom kliničke primjene. Nije uočena povećana učestalost malformacija. Prenatalna i postnatalna studija ukazala je na smanjeno preživljavanje tokom perioda laktacije pri vrijednosti PIK većoj od one postignute tokom kliničke primjene.

Podaci dobijeni iz ispitivanja sprovedenih na životinjama su pokazali da citalopram izaziva smanjenje indeksa fertiliteta i trudnoće, smanjenje broja implantacija i abnormalnu spermu pri nivou izloženosti koji je veći od onog kod ljudi.

Za escitalopram nisu dostupni podaci iz ispitivanja sprovedenih na životinjama u vezi sa gore navedenim.

Jezgro tablete:

Celuloza, mikrokristalna

Silicijum dioksid, koloidni, bezvodni

Povidon K30

Kroskarmeloza natrijum

Talk

Magnezijum stearat.

Film omotač tablete:

Hipromeloza

Boja titan dioksid (E171)

Makrogol 400

Nije primjenljivo.

4 godine

Čuvati na temperaturi do 25°C.

Film tablete su pakovane u oPA/Al/PVC//Al blistere. Svaki blister sadrži 14 film tableta. Kartonska kutija sadrži 28 film tableta (2 blistera sa po 14 film tableta) i Uputstva za lijek.

Lijek Citram sadrži aktivnu supstancu escitalopram. Escitalopram pripada grupi antidepresiva poznatih kao selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI). Ovi ljekovi djeluju na serotoninski sistem u mozgu tako što povećavaju nivo serotonina. Smatra se da su smetnje u serotoninskom sistemu važan faktor u razvoju depresije i srodnih oboljenja.

Ovaj lijek se koristi za liječenje depresije (velikih depresivnih epizoda) i anksioznih poremećaja (kao što su panični poremećaj sa agorafobijom (strah od otvorenog prostora) ili bez nje, socijalni anksiozni poremećaj, generalizovani anksiozni poremećaj i opsesivno-kompulzivni poremećaj (prisilne misli koje Vas tjeraju da stalno ponavljate određenu radnju)).

Može potrajati par nedjelja prije nego što počnete da se osjećate bolje. Nastavite sa uzimanjem lijeka Citram, iako je potrebno određeno vrijeme prije nego što osjetite poboljšanje Vašeg stanja.

Morate porazgovarati sa Vašim ljekarom ukoliko se ne osjećate bolje ili ako se osjećate lošije.

Lijek Citram ne smijete koristiti:

• Ako ste alergični na escitalopram ili na bilo koju drugu pomoćnu supstancu ovog lijeka (navedeni u odjeljku 6).
• Istovremeno sa drugim ljekovima koji pripadaju grupi poznatoj kao MAO inhibitori, uključujući selegilin (koristi se u liječenju Parkinsonove bolesti), moklobemid (koristi se u liječenju depresije), i linezolid (antibiotik).
• Ukoliko imate urođeni poremećaj srčanog ritma ili ste nekada imali poremećaj srčanog ritma koji je potvrđen putem EKG-a (pregled koji omogućava da se procijeni rad srca).
• Ukoliko uzimate ljekove za terapiju poremećaja srčanog ritma ili ljekove koji mogu uticati na srčani ritam (vidjeti odjeljak 2. „Drugi ljekovi i Citram“)

Kada uzimate lijek Citram, posebno vodite računa:

Porazgovarajte sa Vašim ljekarom ili farmaceutom prije nego što uzmete lijek Citram. Kažite svom ljekaru ukoliko imate neko drugo stanje ili bolest, pošto bi to moglo biti od značaja za ljekara. Posebno, obavijestite Vašeg ljekara:

• Ako imate epilepsiju. Treba prekinuti terapiju lijekom Citram ukoliko se po prvi put jave napadi ili ako dođe do povećanja učestalosti napada (vidjeti takođe odjeljak 4. Moguća neželjena dejstva).
• Ako patite od oštećenja funkcije jetre ili bubrega. Moguće je da će Vaš ljekar morati da prilagodi Vašu dozu.
• Ako imate dijabetes (šećernu bolest). Terapija lijekom Citram može da utiče na nivo šećera u krvi. Može biti potrebno prilagoditi dozu insulina i/ili oralnih antidijabetika.
• Ako imate smanjen nivo natrijuma u krvi.
• Ako imate sklonost ka krvarenju ili lako dobijate modrice.
• Ako ste podvrgnuti elektrokonvulzivnoj terapiji.
• Ako imate koronarnu bolest srca.
• Ako imate srčane probleme ili ste ih imali u istoriji bolesti ili ste nedavno doživjeli srčani udar.
• Ako imate usporen srčani rad (bradikardija) ili imate poremećaj elektrolita (smanjen nivo elektrolita) u krvi kao rezultat produženog, teškog proliva i povraćanja ili zbog primjene ljekova za izmokravanje (diuretici).
• Ukoliko doživite brze ili neujednačene srčane otkucaje, gubitak svijesti, kolabirate ili doživite nesvjesticu prilikom ustajanja, jer ova stanja mogu ukazivati na poremećaj frekvencije srčanog rada.
• Ako imate ili ste imali problem sa očima, kao što je određena vrsta glaukoma (povišeni pritisak u oku).

Obratite pažnju

Neki pacijenti sa manično-depresivnom bolešću mogu da uđu u maničnu fazu. Nju karakterišu neobične ideje koje se brzo mijenjaju, neuobičajena razdraganost i pretjerana fizička aktivnost. Ako ovo doživite, obavijestite svog ljekara.

Simptomi kao što su nemir ili poteškoća/nemogućnost da se mirno sjedi ili stoji se takođe mogu javiti tokom prvih nedjelja terapije. Odmah recite svom ljekaru ako doživite ove simptome.

Razmišljanje o samoubistvu i pogoršavanje Vaše depresije ili anksioznog poremećaja

Ako ste depresivni i/ili imate anksiozni poremećaj može se dogoditi da nekada razmišljate o samopovrjeđivanju i samoubistvu. Ove misli mogu biti izražene na početku terapije antidepresivima, budući da je ovoj grupi ljekova potrebno određeno vrijeme da ispolje efikasnost, obično u periodu od 2 nedjelje, a nekad je potrebno i duže vrijeme.

Vjerovatnoća da ćete razmišljati o samopovrjeđivanju i samoubistvu je veća u sljedećim situacijama:

• Ukoliko ste već ranije razmišljali o samopovrjeđivanju i samoubistvu
• Ako ste mlađa odrasla osoba. Informacije dobijene iz kliničkih ispitivanja pokazuju povećan rizik od suicidalnog ponašanja kod odraslih osoba starosti ispod 25 godina sa psihijatrijskim stanjem koje su na terapiji antidepresivima.

Ukoliko Vam se pojave misli o samopovrjeđivanju i samoubistvu, odmah kontaktirajte Vašeg ljekara ili stupite u kontakt sa najbližom bolnicom.

Možda će biti korisno ako kažete rođaku ili bliskom prijatelju da ste depresivni ili imate anksiozni poremećaj i zamolite ih da pročitaju uputstvo. Možete ih zamoliti da Vam kažu da li misle da se Vaša depresija ili anksioznost pogoršala i da li su zabrinuti u pogledu promjena Vašeg ponašanja.

Djeca i adolescenti

Po pravilu, lijek Citram nije namijenjen za primjenu kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina. Osim toga, treba znati da pacijenti mlađi od 18 godina koji uzimaju ljekove iz ove grupe imaju povećani rizik od neželjenih dejstava kao što su pokušaji samoubistva, misli o samoubistvu i neprijateljske reakcije (prevashodno agresija, otpor i gnijev). Uprkos tome, Vaš ljekar može da propiše lijek Citram i pacijentima mlađim od 18 godina, ukoliko smatra da je to u najboljem interesu pacijenta. Ako je ljekar propisao lijek Citram pacijentu mlađem od 18 godina i želite da razgovarate o tome, obratite se ordinirajućem ljekaru. Treba da obavijestite ljekara ako su se neki od nabrojanih simptoma pojavili ili pogoršali dok je pacijent mlađi od 18 godina uzimao lijek Citram. Dodatno, u ovoj uzrastnoj grupi nisu utvrđeni bezbjednosni efekti lijeka Citram koji se odnose na rast, sazrijevanje i razvoj mišljenja i ponašanja.

Primjena drugih ljekova

Obavijestite svog ljekara ili farmaceuta ako uzimate, do nedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati neki drugi lijek.

Obavijestite svog ljekara ako uzimate neki od sljedećih ljekova:

• ”Neselektivni inhibitori monoamino oksidaze (MAOI)”, koji sadrže fenelzin, iproniazid, izokarboksazid, nialamid i tranilcipromin kao aktivne supstance. Ako ste uzimali bilo koji od navedenih ljekova potrebno je da protekne 14 dana prije nego što počnete da uzimate lijek Citram. Nakon prestanka uzimanja lijeka Citram, mora da protekne najmanje 7 dana prije nego što počnete da uzimate neki od ovih ljekova.
• ”Reverzibilni, selektivni MAO-A inhibitori”, koji sadrže moklobemid (koristi se za liječenje depresije).
• ”Ireverzibilni MAO-B inhibitori”, koji sadrže selegilin (koristi se u terapiji Parkinsonove bolesti). Oni povećavaju rizik od neželjenih dejstava.
• Antibiotik linezolid.
• Litijum (koji se koristi za liječenje manično-depresivnog poremećaja) i triptofan.
• Imipramin i dezipramin (oba se koriste za liječenje depresije).
• Sumatriptan i slični ljekovi (koriste se za liječenje migrene) i tramadol (koristi se protiv teških bolova) povećavaju rizik od neželjenih dejstava.
• Cimetidin i omeprazol (koriste se za liječenje čira želuca), fluvoksamin (antidepresiv) i tiklopidin (koristi se za smanjenje rizika od moždanog udara). Oni mogu da povećaju nivo lijeka Citram u krvi.
• Kantarion (Hypericum perforatum – biljni lijek koji se koristi za liječenje depresije).
• Acetilsalicilna kiselina (aspirin) i nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (ljekovi koji se koriste za suzbijanje bola ili za razrjeđivanje krvi). Ovi ljekovi mogu povećati sklonost ka krvarenju.
• Varfarin, dipiridamol i fenprokumon (ljekovi koji se koriste za razrjeđivanje krvi, tzv. antikoagulansi). Vaš ljekar će vjerovatno provjeriti vrijeme koagulacije Vaše krvi na početku i pri okončanju primjene lijeka Citram, kako bi potvrdio da je doza antikoagulansa još uvijek odgovarajuća.
• Meflokin (koristi se za liječenje malarije), bupropion (koristi se za liječenje depresije) i tramadol (koristi se kod teškog bola), usljed mogućeg rizika od smanjenja praga za konvulzivne napade.
• Neuroleptici (ljekovi za liječenje shizofrenije i drugih psihoza), kao i antidepresivi triciklični antidepresivi i SSRI), usljed mogućeg rizika od smanjenja praga za konvulzivne napade.
• Flekainid, propafenon i metoprolol (koristi se kod kardiovaskularnih bolesti), klomipramin i nortriptilin (antidepresivi), kao i risperidon, tioridazin i haloperidol (antipsihotici). Možda će biti potrebno prilagoditi dozu lijeka Citram.
• Ljekovi koji smanjuju nivoe kalcijuma i magnezijuma u krvi, jer ova stanja povećavaju rizik od životno ugrožavajućeg poremećaja srčanog ritma

Nemojte uzimati lijek Citram ukoliko uzimate ljekove za terapiju problema srčanog ritma ili ljekove koji mogu uticati na srčani ritam, kao što su antiaritmici klase IA i III, antipsihotici (npr. derivati fenotiazina, pimozid, haloperidol), triciklični antidepresivi, određeni antimikrobni ljekovi (npr. sparfloksacin, moksifloksacin, eritromicin IV, pentamidin, ljekovi za terapiju malarije, posebno halofantrin), određeni antihistaminici (astemizol, mizolastin). Ukoliko imate dodatnih pitanja, obratite se svom ljekaru.

Uzimanje lijeka Citram sa hranom, pićima ili alkoholom

Lijek Citram može da se uzima sa hranom ili bez nje (vidjeti odjeljak 3. "Kako se upotrebljava lijek Citram").

Iako se ne očekuje da će Citram stupiti u interakcije sa alkoholom, kao i za mnoge druge ljekove, ne preporučuje se kombinovanje lijeka Citram sa alkoholom.

Primjena lijeka Citram u periodu trudnoće i dojenja

Obavijestite svog ljekara ukoliko ste trudni ili planirate da zatrudnite. Ne uzimajte lijek Citram ako ste trudni ili dojite, sem ukoliko ste sa svojim ljekarom razmotrili rizike i koristi od lijeka.

Ako uzimate lijek Citram tokom posljednja 3 mjeseca trudnoće morate imati na umu da se sljedeći efekti mogu javiti kod novorođenčeta: teškoće sa disanjem, plava boja kože, napadi, promjene tjelesne temperature, teškoće sa hranjenjem, povraćanje, nizak šećer u krvi, ukočenost ili slabost mišića, snažni refleksi, podrhtavanje, trzaji, razdražljivost, letargija, konstantno plakanje, pospanost i teškoće sa spavanjem. Ako se kod Vašeg novorođenčeta javi neki od ovih simptoma, molimo da odmah stupite u kontakt sa svojim ljekarom.

Obavijestite Vašeg ljekara ili babicu da ste na terapiji lijekom Citram. Kada se uzimaju tokom trudnoće, naročito u posljednja tri mjeseca trudnoće, ljekovi kao što je Citram mogu povećati rizik od ozbiljnog stanja kod beba, poznatog kao perzistentna plućna hipertenzija kod novorođenčadi (PPHN), usljed koga Vaša beba može imati ubrzano disanje i plavu boju kože. Ovi simtomi se obično javljaju tokom prva 24 sata po rođenju. Ukoliko se ovo desi Vašoj bebi, odmah stupite u kontakt sa Vašom babicom i/ili ljekarom.

Ukoliko se koristi tokom trudnoće, terapiju lijekom Citram nikako ne treba naglo prekidati.

Dojenje

Escitalopram se izlučuje u majčino mlijeko. Stoga se ne preporučuje dojenje tokom primjene ovog lijeka.

Plodnost

Za citalopram, lijek sličan lijeku Citram, je uočeno da smanjuje kvalitet sperme u studijama koje su izvođene na životinjama. Teoretski, ovo može imati uticaja na plodnost, ali uticaj lijeka na plodnost kod ljudi do sada nije uočen.

Posavjetujte se sa Vašim ljekarom ili farmaceutom prije upotrebe bilo kog lijeka.

Uticaj lijeka Citram na upravljanje motornim vozilima i rukovanje mašinama

Ne upravljajte motornim vozilima i ne rukujte mašinama dok ne utvrdite kako ovaj lijek djeluje na Vas.

Uvijek koristite ovaj lijek tačno onako kako Vam je ljekar propisao. Provjerite način primjene sa ljekarom ili farmaceutom ukoliko niste sigurni.

Odrasli

Depresija

Uobičajena preporučena doza lijeka Citram je 10 mg jedanput dnevno. Vaš ljekar može da poveća dozu. Preporučena maksimalna doza je 20 mg dnevno.

Panični poremećaj

Početna doza lijeka Citram je 5 mg kao jedna dnevna doza tokom prve nedjelje, prije povećanja doze na 10 mg dnevno. Vaš ljekar može da poveća dozu do maksimalno 20 mg dnevno.

Socijalni anksiozni poremećaj

Uobičajena preporučena doza lijeka Citram je 10 mg i uzima se kao jedna dnevna doza. U zavisnosti od toga kako se osjećate nakon što ste uzimali lijek neko vrijeme, Vaš ljekar može da prilagodi dozu na između 5 mg i 20 mg dnevno.

Generalizovani anksiozni poremećaj

Uobičajena preporučena doza lijeka Citram je 10 mg uzeto kao jedna dnevna doza. Vaš ljekar može da poveća dozu do maksimalno 20 mg dnevno.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj

Uobičajena preporučena doza lijeka Citram je 10 mg i uzima se kao jedna dnevna doza. Vaš ljekar može da poveća dozu do maksimalno 20 mg dnevno.

Stariji pacijenti ( stariji od 65 godina)

Preporučena početna doza lijeka Citram je 5 mg i uzima se kao jedna dnevna doza. Vaš ljekar može da poveća dozu najviše do 10 mg dnevno.

Djeca i adolescenti (mlađi od 18 godina)

Lijek Citram ne treba davati djeci i adolescentima. Za dodatne informacije pogledajte odjeljak 2. „Šta treba da znate prije nego što uzmete lijek Citram“.

Možete uzeti lijek Citram sa hranom ili bez nje. Treba da progutate tablete sa dovoljno vode. Ne žvaćite tabletu, jer je gorkog ukusa.

Ako je neophodno, tabletu možete podijeliti tako što je prvo stavite na ravnu površinu, sa podionom crtom nagore. Tableta zatim može biti prepolovljena pritiskanjem obije polovine tablete kažiprstima, kao što je pokazano na slici.

Trajanje terapije

Može da prođe nekoliko nedelja prije nego što osjetite bilo kakvo poboljšanje. Prema tome, treba nastaviti uzimanje lijeka Citram čak i ako je potrebno da prođe neko vrijeme prije nego što osjetite bilo kakvo poboljšanje Vašeg stanja.

Nikada ne mijenjajte dozu svog lijeka prije nego što razgovarate sa svojim ljekarom.

Treba da nastavite sa uzimanjem lijeka onoliko dugo koliko Vam je Vaš ljekar preporučio. Ako suviše brzo prekinete terapiju, Vaši simptomi se mogu vratiti. Preporučuje se da liječenje bude nastavljeno najmanje 6 mjeseci po prestanku simptoma.

Ako ste uzeli više lijeka Citram nego što je trebalo

Ukoliko ste uzeli veću dozu lijeka Citram nego što bi trebalo, odmah razgovarajte sa Vašim ljekarom ili farmaceutom, ili stupite u kontakt sa najbližom službom hitne pomoći. Učinite ovako čak i ukoliko nema znakova nelagodnosti. Neki od znakova predoziranja mogu biti vrtoglavica, drhtanje, razdražljivost, konvulzije, koma, mučnina, povraćanje, promjene u srčanom ritmu, smanjen krvni pritisak i promjena ravnoteže tjelesnih tečnosti/soli. Ukoliko idete kod ljekara ili u bolnicu, ponesite sa sobom kutiju lijeka Citram.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Citram

Nikada nemojte uzimati dvostruku dozu kako biste nadoknadili dozu koju ste zaboravili da uzmete! Ako ste zaboravili jednu dozu, i sjetili ste se prije odlaska na spavanje, odmah uzmite lijek. Narednog dana nastavite prema ustaljenom rasporedu doziranja. Ako se sjetite tokom noći, ili narednog dana, preskočite propuštenu dozu i nastavite onako kako Vam je ljekar propisao.

Ako naglo prestanete da uzimate lijek Citram

Ne prekidajte da uzimate lijek Citram sve dok Vaš ljekar ne kaže da to učinite. Kada završavate terapiju, po pravilu se savjetuje postepeno smanjivanje doze lijeka Citram tokom nekoliko nedjelja.

Kada prekinete terapiju lijekom Citram, posebno ukoliko je to naglo, možete da osjetite simptome obustave terapije (simptomi apstinencije). Oni su uobičajeni kada se prekida liječenje lijekom Citram. Rizik je veći kada se Citram uzima tokom dužeg perioda, ili u većoj dozi, ili kada je doza smanjena suviše brzo. Kod većine ljudi, simptomi su blagi i povlače se tokom dvije nedjelje. Ipak, kod nekih pacijenata ovi simptomi mogu da budu ozbiljnog intenziteta ili mogu duže da traju (2-3 mjeseca ili duže). Ako dobijete teške simptome obustave terapije, molimo da stupite u kontakt sa svojim ljekarom. Moguće je da će Vam ljekar savjetovati da ponovno započnete sa uzimanjem lijeka, a zatim da se terapija postepeno obustavlja.

Simptomi obustave terapije obuhvataju: osjećaj vrtoglavice (nestabilnost ili gubitak ravnoteže), osjećaj sličan žmarcima, osjećaj vrućine i (rjeđe) nalik električnom šoku, koji mogu da se osjete i u glavi, poremećaj sna (živopisni snovi, noćne more, nemogućnost uspavljivanja), osjećaj anksioznosti (uznemirenost), glavobolja, mučnina, znojenje (uključujući noćno preznojavanje), osjećaj nemira ili razdražljivosti, podrhtavanje, osjećaj konfuzije ili dezorijentacije, emotivnost ili iritabilnost, proliv, smetnje vida, palpitacije (osjećaj treperenja i jakog lupanja srca).

Ako imate dodatnih pitanja o primjeni lijeka Citram, pitajte Vašeg ljekara ili farmaceuta.

Kao i svi ljekovi, i ovaj lijek može imati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju ispoljiti kod svih pacijenata koji uzimaju lijek.

Neželjena dejstva obično nestaju poslije par nedjelja terapije. Molimo da budete svjesni da neki od ovih efekata mogu biti i simptomi Vaše bolesti, tako da se povlače onda kada Vam počne postajati bolje.

Neophodno je da se obratite svom ljekaru ili odmah odete u bolnicu, ako tokom primjene lijeka zapazite neko od sljedećih neželjenih dejstava:

Povremeno (kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Neuobičajena krvarenja, uključujući krvarenja iz digestivnog trakta.

Rijetko (kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Oticanje kože, jezika, usana ili lica, ili teškoće pri disanju ili gutanju (alergijska reakcija)
• Visoka tjelesna temperatura, uznemirenost, konfuzija, drhtanje i naglo grčenje mišića, moguće je da se radi o rijetkom stanju koje se zove serotoninski sindrom.

Nepoznata učestalost (učestalost se ne može procijeniti iz raspoloživih podataka):

• Teškoće pri mokrenju
• Konvulzije (epileptički napadi); pročitajte takođe u odjeljku 2 " Kada uzimate lijek Citram, posebno vodite računa"
• Žuta boja kože i beonjača, ovo je znak oštećenja funkcije jetre/hepatitisa (zapaljenja jetre)
• Brzi, neujednačeni otkucaji srca, gubitak svijesti, što mogu biti simptomi stanja poznatog kao „Torsade de Pointes“ koje je opasno po život
• Misli o samopovrjeđivanju ili samoubistvu, vidjeti i odjeljak 2 „Šta treba da znate prije nego što uzmete lijek Citram“.

Pored navedenih, prijavljena su i sljedeća neželjena dejstva:

Veoma često (kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Mučnina
• Glavobolja.

Često (kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Sinuzitis – upala sinusa (zapušen nos ili curenje nosa)
• Smanjen ili povećan apetit
• Anksioznost, nemir, abnormalni snovi, teškoće pri uspavljivanju, pospanost, vrtoglavica, zijevanje, drhtanje, peckanje kože
• Proliv, zatvor, povraćanje, suva usta
• Pojačano znojenje
• Bol u mišićima i zglobovima (mijalgija i artralgija)
• Seksualne smetnje (odložena ejakulacija, problemi sa erekcijom, smanjen seksualni poriv, žene mogu doživjeti poteškoće u postizanju orgazma)
• Zamor, groznica
• Povećanje tjelesne mase.

Povremeno (kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Koprivnjača, osip, svrab (pruritus)
• Škrgutanje zubima, uznemirenost, nervoza, napadi panike, konfuzno stanje
• Poremećaj sna, poremećaj ukusa, nesvjestica (sinkopa)
• Uvećanje zenica (midrijaza), smetnje vida, zujanje u ušima (tinitus)
• Opadanje kose
• Prekomjerno menstrualno krvarenje
• Neregularan menstrualni ciklus
• Smanjenje tjelesne mase
• Ubrzan rad srca
• Oticanje ruku ili nogu
• Krvarenje iz nosa.

Rijetko (kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Agresija, depersonalizacija, halucinacije
• Usporen rad srca.

Nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz raspoloživih podataka):

• Smanjen nivo natrijuma u krvi (simptomi su mučnina i osjećaj lošeg opšteg stanja sa slabošću mišića ili konfuzijom)
• Vrtoglavica kada ustajete, usljed niskog krvnog pritiska (ortostatska hipotenzija)
• Poremećaj vrijednosti dobijenih u testovima funkcije jetre (povećane količine enzima jetre u krvi)
• Poremećaji pokreta (nevoljni pokreti mišića)
• Bolna erekcija (prijapizam)
• Znaci pojačanog krvarenja npr. krvarenje kože i sluznica (ekhimoze)
• Naglo oticanje kože ili sluznica (angioedem)
• Povećanje količine izlučene mokraće (neodgovarajuća sekrecija ADH)
• Lučenje mlijeka kod muškaraca i kod žena koje ne doje
• Manija
• Povećani rizik od frakture kostiju je uočen kod pacijenata koji uzimaju ovaj tip ljekova
• Promjene u srčanom ritmu (produženje QT intervala koje se vidi na EKG-u, koji bilježi električnu aktivnost srca).

Dodatno, poznata su neka neželjena dejstva koja se javljaju prilikom uzimanja ljekova sličnih escitalopramu (aktivna supstanca lijeka Citram ):

• Motorni nemir (akatizija)
• Gubitak apetita.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Rok upotrebe

4 godine

Lijek se ne smije koristiti posle isteka roka upotrebe označenog na pakovanju.

Rok upotrebe se odnosi na posljednji dan navedenog mjeseca.

Čuvanje

Lijek čuvati van domašaja i vidokruga djece!

Čuvati na temperaturi do 25°C.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Pitajte svog farmaceuta kako da otklonite ljekove koji Vam više nisu potrebni. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Šta sadrži lijek Citram

Aktivna supstanca je escitalopram. Jedna film tableta lijeka CITRAM sadrži 10 mg escitaloprama u obliku escitalopram oksalata.

Pomoćne supstance:

Tabletno jezgro

celuloza, mikrokristalna; kroskarmeloza natrijum; silicijum dioksid, koloidni, bezvodni; povidon K30; talk; magnezijum stearat.

Film omotač

hipromeloza; boja titan dioksid (E171); makrogol 400.

Kako izgleda lijek Citram i sadržaj pakovanja

Film tableta bijele do skoro bijele boje, okrugla, bikonveksna sa podionom crtom sa jedne strane i utisnutim brojem ”10” sa druge strane film tablete.

CITRAM 10 mg film tablete: Film tablete su pakovane u oPA/Al/PVC//Al blistere. Svaki blister sadrži 14 film tableta. Kartonska kutija sadrži 28 film tableta (2 blistera sa po 14 film tableta).

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

Evropa Lek Pharma d.o.o. Podgorica, Kritskog odreda 4/1, 81 000 Podgorica, Crna Gora

Proizvođač:

Belupo, lijekovi i kozmetika d.d., Ulica Danica 5, 48 000 Koprivnica, Hrvatska

Režim izdavanja lijeka:

Lijek se izdaje samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole:

Δ Citram, film tableta, 10 mg, blister, 28 (2 x 14) film tableta: 2030/17/274 – 4583 od 10.07.2017. godine

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno:

Jul, 2017. godine