ENAP-H 10mg + 25mg tableta

Lijek Enap-H je indikovan kod odraslih za liječenje arterijske hipertenzije kada je potrebno kombinovano liječenje.

Lijek Enap-H se ne smije primjenjivati:

• kod preosjetljivosti na aktivne supstance ili druge inhibitore angiotenzin konvertaze (ACE), tiazide, sulfonamide/sulfonilureje ili neku od pomoćnih supstanci navedenih u dijelu 6.1.
• kod teške bubrežne insuficijencije (klirens kreatinina ≤ 30 ml/min)
• kod anurije
• kod pacijenata koji u anamnezi imaju angioneurotski edem povezan sa prethodnim liječenjem ACE inhibitorom;
• kod nasljednog ili idiopatskog angioedema;
• kod teške insuficijencije jetre;
• kod stenoze bubrežnih arterija;
• u drugom i trećem trimestru trudnoće (vidjeti djelove 4.4. i 4.6.);
• istovremena primjena lijeka Enap-H sa lijekovima koji sadrže aliskiren kontraindikovana je kod pacijenata sa dijabetes melitusom ili oštećenjem bubrega (brzina glomerularne filtracije GFR <60 ml/min/1,73 m2) (vidjeti djelove 4.5 i 5.1);
• istovremena primjena sa sakubitrilom/valsartanom. Liječenje lijekom Enap-H se ne smije započeti prije isteka 36 sati od posljednje doze sakubitril/valsatrana (vidjeti djelove 4.4 i 4.5).

Enalapril maleat-hidrohlortiazid

Hipotenzija i poremećaj ravnoteže elektrolita/tečnosti

Simptomatska hipotenzija se rijetko javlja kod hipertenzivnih pacijenata bez komplikacija. Kod hipertenzivnih pacijenata koji primaju lijek Enap-H, simptomatska hipotenzija se češće može javiti kod hipovolemičnih pacijenata, npr. usljed terapije diureticima, režimom ishrane sa ograničenim unosom soli, dijalizom, dijarejom ili povraćanjem (vidjeti djelove 4.5 i 4.8). Kod takvih pacijenata potrebno je redovno određivati nivo elektrolita u serumu u odgovarajućim intervalima. Posebnu pažnju potrebno je posvetiti pacijentima sa ishemijskom bolešću srca ili cerebrovaskularnom bolešću kod kojih bi nagli pad krvnog pritiska mogao uzrokovati infarkt miokarda ili cerebrovaskularni događaj. Kod pacijenata sa hipertenzijom i srčanom insuficijencijom, sa ili bez udružene bubrežne insuficijencije, uočena je simptomatska hipotenzija. Ovo može češće da se javi kod pacijenata sa višim stepenom insuficijencije srca, kao posljedica uzimanja većih doza diuretika Henleove petlje, i koji imaju hiponatrijemiju ili poremećaj u funkciji bubrega. Kod ovih pacijenata terapiju treba otpočeti pod medicinskim nadzorom i pacijente treba pažljivo pratiti do prilagođavanja doze enalaprila/hidrohlorotiazida. Iste mjere opreza se mogu primjeniti i na pacijente sa ishemijom srca ili cerebrovaskularnim oboljenjem, jer kod ovih pacijenata preveliki pad krvnog pritiska može da izazove infarkt miokarda ili cerebrovaskularni insult.

U slučaju pojave hipotenzije, pacijent se mora položiti u vodoravni položaj s niskim uzglavljem te, ako je potrebno, povećati volumen plazme davanjem infuzije 0,9%-tnog rastvora natrijum hlorida. Prolazna hipotenzija nije kontraindikacija za naredne doze, koje se mogu davati, obično bez problema, kada se krvni pritisak normalizuje nakon ekspanzije volumena.

Kod nekih pacijenata sa insuficijencijom srca koji imaju normalan ili nizak krvni pritisak, lijek Enap H može da dovede do dodatnog snižavanja sistemskog krvnog pritiska. Ovaj efekat može da se predvidi i obično nije razlog za prekidanje terapije. Ako hipotenzija postane simptomatska, možda će biti potrebno smanjiti dozu ili prekinuti liječenje.

Oštećenje funkcije bubrega

Insuficijencija bubrega, vezana za enalapril, zabilježena je prevashodno kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom ili osnovnim oštećenjem bubrega, uključujući i stenozu bubrežnih arterija. Ako se odmah prepozna i liječi na odgovarajući način, otkazivanje bubrega povezano sa terapijom enalaprilom je obično reverzibilno.

Lijek Enap-H ne smije se primjenjivati kod pacijenata sa poremećajem funkcije bubrega (klirens kreatinina 80 ml/min i > 30 ml/min) dok titracija enalaprila ne pokaže potrebu za dozom prisutnom u ovoj formulaciji (vidjeti dio 4.2.).

Kod nekih pacijenata sa hipertenzijom, bez prethodno postojeće vidljive bolesti bubrega, koji su uzimali enalapril istovremeno sa diuretikom, povećale su se vrijednosti ureje i kreatinina u krvi (vidjeti Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi, Enalaprilmaleat, Oštećenje funkcije bubrega; Hidrohlorotiazid, Oštećenje funkcije bubrega u dijelu 4.4.). Ako dođe do toga, potrebno je prekinuti liječenje s lijekom Enapom-H. U ovom se slučaju povećava mogućnost pojave primarne stenoze bubrežne arterije (vidjeti Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi, Enalapril maleat, Renovaskularna hipertenzija u dijelu 4.4.).

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema (RAAS)

Postoje dokazi da istovremena primjena ACE-inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjene funkcije bubrega (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega). Stoga se ne preporučuje dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema primjenom kombinacije ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena (vidjeti djelove 4.5 i 5.1). Ukoliko se smatra da je dvostruka blokada apsolutno neophodna, smije se sprovoditi samo pod nadzorom ljekara specijaliste i mora se redovno kontrolisati funkcija bubrega, nivo elektrolita i krvni pritisak. Istovremena primjena ACE inhibitora i blokatora receptora angiotenzina II se ne smije primjenjivati kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

Hiperkalijemija

Kombinacija enalaprila i niske doze diuretika ne može isključiti mogućnost pojave hiperkalijemije (vidjeti Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka, Enalaprilmaleat, Hiperkalijemija u dijelu 4.4).

Litijum

Kombinacija litijuma i enalaprila se uopšteno ne preporučuje, (vidjeti odjeljak 4.5).

Enalapril maleat

Stenoza aorte i mitralnog zaliska / hipertrofična kardiomiopatija

Kao i kod svih vazodilatatora, ACE inhibitore bi trebalo primjenjivati sa oprezom kod pacijenata sa stenozom mitralnog zaliska i suženjem u izlaznom dijelu lijeve komore i izbjegavati ih u slučajevima kardiogenog šoka i značajne hemodinamske opstrukcije.

Oštećenje funkcije bubrega

Insuficijencija bubrega, vezana za enalapril, zabiježena je prevashodno kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom ili osnovnim oštećenjem bubrega, uključujući i stenozu bubrežne arterije. Ako se odmah prepozna i liječi na odgovarajući način, otkazivanje bubrega povezano sa terapijom enalaprilom je obično reverzibilno (vidjeti Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka, Enalaprilmaleat-hidrohlorotiazid, Oštećenje funkcije bubrega u dijelu 4.4).

Renovaskularna hipertenzija

Postoji povećan rizik od hipotenzije i insuficijencije bubrega kada se pacijenti sa bilateralnom stenozom bubrežnih arterija ili unilateralnom stenozom renalne arterije jedinog funkcionalnog bubrega, liječe ACE inhibitorima. Gubitak funkcije bubrega može da se javi pri samo blagim promjenama kreatinina u serumu. Kod ovih pacijenata terapiju treba započeti pod strogim medicinskim nadzorom uz niske doze, pažljivo titriranje doza i praćenje funkcije bubrega.

Transplantacija bubrega

Ne postoje iskustva u pogledu primjene enalaprila kod pacijenata sa nedavno presađenim bubregom. Zbog toga se liječenje ovih pacijenata enalaprilom ne preporučuje.

Pacijenti na hemodijalizi

Primjena enalaprila nije indikovana kod pacijenata kojima je potrebna dijaliza zbog insuficijencije bubrega.

Anafilaktoidne reakcije su zapažene kod pacijenata na dijalizi uz korišćenje visoko propustnih membrana (npr. AN 69®), i istovremenoj terapiji ACE inhibitorima. Kod takvih pacijenata treba razmotriti mogućnost primjene drugog tipa membrane za dijalizu ili druge klase antihipertenzivnog lijeka.

Insuficijencija jetre

ACE inhibitori veoma se rijetko dovode u vezu sa sindromom koji počinje holestatskom žuticom ili hepatitisom i koji se razvija do fulminantne hepatičke nekroze, a (ponekad) i do smrti. Mehanizam nastanka ovog sindroma nije jasan. Kod pacijenata koji primaju ACE inhibitore i razviju žuticu ili značajan porast enzima jetre treba prekinuti sa primjenom ACE inhibitora i primjeniti odgovarajuće liječenje (vidjeti Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi, Hidrohlorotiazid, Bolest jetre u dijelu 4.4).

Neutropenija/agranulocitoza

Kod pacijenata koji dobijaju ACE inhibitore zabilježene su i neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija. Kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega i bez drugih faktora rizika, neutropenija se retko javlja. Enalapril treba veoma obazrivo primjenjivati kod pacijenata sa kolagenim oboljenjem krvnih sudova (npr. sistemski eritematozni lupus, sklerodermija), ili kod pacijenata koji su na imunosupresivnoj terapiji, kod pacijenata na terapiji alopurinolom ili prokainamidom, te kod onih kod kojih je prisutna kombinacija ovih komplikujućih faktora, naročito ako od ranije postoji oslabljena funkcija bubrega. Kod nekih od ovih pacijenata se može razviti i ozbiljna infekcija koja ponekad ne može da se suzbije intenzivnom terapijom antibioticima. Tokom liječenja lijekom Enap kod ovih pacijenata treba povremeno kontrolisati vrijednost leukocita i uputiti ih da prijave svaki znak infekcije.

Hiperkalijemija

ACE inhibitori mogu izazvati hiperkalijemiju budući da inhibiraju oslobađanje aldosterona. Efekat obično nije značajan kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega. Faktori rizika za razvoj hiperkalijemije uključuju renalnu insuficijenciju, pogoršanje funkcije bubrega, kod pacijenata starosti (>70 godina) dijabetes melitus, akutna stanja kao što su dehidratacija, akutna srčana dekompenzacija, metabolička acidoza i istovremena terapija diureticima koji štede kalijum u organizmu, (kao što su spironolakton, eplerenon, amilorid, triamteren) ili preparata za nadoknadu kalijuma ili supstituenti soli koji sadrže kalijum ili primjena drugih ljekova koji povećavaju serumski kalijum (npr. heparin, trimetoprim ili kotrimoksazol poznat i kao trimetoprim/sulfametoksazol i naročito antagonisti aldosterona ili blokatori receptora angiotenzina). Primjena preparata za dodavanje kalijuma, diuretika koji štede kalijum ili zamjene za kuhinjsku so koja sadrži kalijum, posebno kod pacijenata sa slabijim radom bubrega, može da dovede do značajnog porasta koncentracije kalijuma u serumu. Hiperkalijemija može da izazove teške, ponekad fatalne aritmije. Diuretici koji štede kalijum i blokatori receptora angiotenzina se moraju koristiti sa oprezom kod pacijenata koji koriste ACE inhibitore, pri čemu je potrebno i redovno kontrolisati nivo kalijuma u krvi i funkciju bubrega. (vidjeti dio 4.5).

Hipoglikemija

Dijabetičarima koji se liječe oralnim antidijabeticima ili insulinom, prilikom započinjanja terapije ACE inhibitorom, treba reći da pažljivo prate pojavu hipoglikemije, naročito tokom prvog mjeseca kombinovane terapije (vidjeti Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka, Hidrohlorotiazid, Metabolički i endokrini efekti u djelovima 4.4 i 4.5).

Preosjetljivost/angioneurotski edem

Angioneurotski edem lica, ekstremiteta, jezika, glotisa i/ili grkljana zabilježen je kod pacijenata liječenih inhibitorima angiotenzinske konvertaze, uključujući i enalapril maleat. On može da se pojavi bilo kada u toku terapije. U takvim slučajevima treba odmah ukinuti primjenu lijeka Enap-H, i pacijenta pratiti do potpunog povlačenja svih simptoma. Čak i u slučajevima kada se pojavi samo oticanje jezika bez respiratornih problema, može biti potreban produžen nadzor nad pacijentima, jer liječenje antihistaminicima i kortikosteroidima možda neće biti dovoljno.

Veoma rijetko zabilježeni su i fatalni ishodi prouzrokovani angioedemom udruženog sa edemom grkljana ili jezika. Kod nekih pacijenata sa edemom koji zahvata jezik, glotis ili grkljan, može da dođe do opstrukcije disajnih puteva, pogotovu kod onih pacijenata kod kojih je u prošlosti na disajnim putevima obavljena neka hirurška intervencija. Kada je prisutan angioedem jezika, glotisa i grla, koji vjerovatno može da izazove opstrukciju disajnih puteva, treba ga odmah liječiti adrenalinom, (0,3 ml do 0,5 ml rastvora adrenalina u odnosu 1:1000 daje se supkutano) i/ili mjerama koje obezbeđuju prohodnost disajnih puteva.

Kod pacijenata crne rase koji su dobijali ACE inhibitore zabilježena je veća incidenca angioedema u poređenju sa pacijentima drugih rasa.

I kod pacijenata sa angioedemom u anamnezi, koji nije bio povezan sa terapijom ACE inhibitorima, u toku terapije ACE inhibitorima postoji veći rizik od pojave angioedema (vidjeti dio 4.3.)

Istovremena upotreba ACE inhibitora sa sakubitril/valsartanom je kontraindikovana zbog povećanog rizika od angioedema. Terapija sakubitril/valsartanom ne smije se započinjati prije isteka 36 sati od posljednje doze enalaprila. Terapija enalaprilom ne smije se započinjati prije isteka 36 sati od posljednje doze sakubitril/valsatrana (vidjeti odjelove 4.3 i 4.5).

Istovremena upotreba ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) ili vildagliptinom može dovesti do povećanog rizika od angioedema (npr. oticanje disajnih puteva ili jezika, sa ili bez oštećenja disajnih puteva) (vidjeti dio 4.5). Potreban je oprez kada se započinje sa primjenom racekadotrila, mTOR inhibitora (npr. sirolimusa, everolimusa, temsirolimusa) i vildagliptina kod pacijenta koji već uzima ACE inhibitor.

Anafilaktoidne reakcije tokom desenzibilizacije na otrov osa i pčela (Hymenoptera)

Kod pacijenata koji su dobijali terapiju ACE inhibitorima tokom desenzibilizacije na otrov himenoptera (pčele ili ose), rijetko su se javljale anafilaktoidne reakcije opasne po život. Ove reakcije su izbjegnute privremenim obustavljanjem terapije ACE inhibitorima prije svake desenzibilizacije.

Anafilaktoidne reakcije tokom afereze LDL

Pacijenti koji su primali ACE inhibitore za vrijeme afereze lipoproteina niske gustine (eng. low density lipoprotein - LDL) s dekstran sulfatom rijetko su doživjeli anafilaktičke reakcije opasne po život. Te su reakcije izbjegnute privremenom obustavom terapije ACE inhibitorima prije svake afereze.

Kašalj

Tokom primjene ACE inhibitora zabilježeni su slučajevi pojave kašlja. Karakteristično je da je ovaj kašalj neproduktivan i uporan i da nestaje poslije ukidanja terapije. Kašalj uzrokovan primjenom ACE inhibitora mora da se uzme u obzir pri diferencijalnoj dijagnozi kašlja.

Hirurške intervencije/anestezija

Kod pacijenata koji se podvrgavaju većim hirurškim intervencijama, ili za vreme anestezije ljekovima koji izazivaju hipotenziju, enalapril može, usled kompenzacionog oslobađanja renina, da blokira stvaranje angiotenzina II. Ako se pojavi hipotenzija za koju se smatra da je rezultat ovog mehanizma, može se korigovati nadoknadom tečnosti (vidjeti dio 4.5).

Trudnoća

ACE inhibitore ne treba uvoditi tokom trudnoće. Osim ako se ne smatra da je nastavak terapije ACE inhibitorima neophodan, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prebaciti na alterantivne antihipertenzivne terapije, koje imaju utvrđen bezbednosni profil za upotrebu tokom trudnoće. Kada se dijagnostikuje trudnoća, liječenje ACE inhibitorima treba odmah prekinuti i ukoliko je moguće, primjeniti odgovarajuću alternativnu terapiju, (vidjeti djelove 4.3 i 4.6).

Etničke razlike

Kao i drugi inhibitori enzima angiotenzinske konvertaze, enalapril je manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska kod pacijenata crne rase, nego kod drugih rasa, vjerovatno zbog veće prevalence stanja sa niskim nivoom renina u populaciji crne rase sa hipertenzijom.

Hidrohlortiazid

Oštećenje funkcije bubrega

Tiazidi možda nisu odgovarajući diuretici za primjenu kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega te nijesu efikasni pri vrijednostima klirensa kreatinina od 30 ml/min ili manjim (tj. kod umjerenog ili teškog poremećaja funkcije bubrega) (vidjeti dio 4.2. i Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka, Enalapril maleat-hidrohlorotiazid, Oštećenje funkcije bubrega u dijelu 4.4.).

Lijek Enap-H se ne smije primjenjivati kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega (klirens kreatinina ≤ 80 ml/min) dok titracija pojedinih komponenti ne pokaže potrebu za primjenom doza prisutnih u kombinacijskoj tableti.

Oboljenje jetre

Tiazide treba sa oprezom primjenjivati kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre ili progresivnim oboljenjem jetre, pošto male promjene u ravnoteži vode i elektrolita mogu da ubrzaju hepatičku komu (vidjeti Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka, Enalapril-maleat, Insuficijencija jetre u dijelu 4.4).

Metabolička i endokrina dejstva

Terapija tiazidima može da umanji toleranciju na glukozu. Može biti potrebno prilagođavanje doze antidijabetesnih lijekova, uključujući insulin (vidjeti dio 4.4). Tiazidi mogu sniziti nivo natrijuma, magnezijuma i kalijuma u serumu.

Povećanje koncentracije holesterola i triglicerida može biti povezano sa terapijom tiazidnim diureticima. Dodatno, u kliničkim ispitivanjima sa 6 mg hidrohlorotiazida nije zabilježen klinički značajan efekat glukoze, holesterola, trigilicerida, natrijuma, magnezijuma i kalijuma.

Tiazidi mogu da smanje izlučivanje kalcijuma preko urina i da izazovu povremeni blagi porast njegove koncentracije u serumu, čak i ako ne postoji poznat poremećaj u metabolizmu kalcijuma. Izražena hiperkalcemija može biti dokaz postojanja latentnog hiperparatireoidizma. Terapiju sa tiazidima treba prekinuti prije ispitivanja funkcije paratiroidnih žlijezda.

Terapija tiazidima može da ubrza hiperurikemiju i/ili giht kod određenih pacijenata. Deluje da je ovo dejstvo na hiperurikemiju zavisno od doze. Osim toga, enalapril može da poveća koncentraciju mokraćne kiseline u urinu i tako može da umanji hiperurikemično dejstvo hidrohlortiazida.

Kao tokom svake terapije diureticima, potrebno je periodično određivanje koncentracije elektrolita u serumu.

Tiazidi (uključujući i hidrohlorotiazid) mogu da izazovu disbalans vode i elektrolita (hipokalijemija, hiponatrijemija i hipohloremična alkaloza). Znaci upozorenja za disblans vode ili elektrolita jesu kserostomija, žeđ, slabost, letargija, pospanost, uznemirenost, bol u mišićima ili grčevi u mišićima, slabost mišića, hipotenzija, oligurija, tahikardija i poremećaji u gastrointestinalnom traktu kao što su mučnina i povraćanje.

Iako se hipokalijemija može razviti tokom upotrebe tiazidnih diuretika, istovremena terapija enalaprilom može da smanji hipokalijemiju izazvanu diureticima. Rizik od pojave hipokalijemije veći je kod pacijenata sa cirozom jetre, kod pacijenata sa brzom diurezom, pacijenata koji ne unose oralno u organizam elektrolite, kao i onih koji istovremeno dobijaju terapiju sa kortikosteroidima ili kortikotropinom (ACTH) (vidjeti dio 4.5).

Kod edematoznih pacijenata može da se pojavi hiponatrijemija u toplim vremenskim uslovima. Manjak hlorida je generalno blag i obično ne zahtijeva terapiju.

Pokazalo se da tiazidi pojačavaju urinarno izlučivanje magnezijuma, što može da dovede do hipomagnezijemije.

Antidoping test

Hidrohlorotiazid u sastavu ovog lijeka može proizvesti pozitivni analitički rezultat u antidoping testu.

Preosjetljivost

Kod pacijenata koji primaju tiazide, mogu da se jave reakcije preosetljivosti kod pacijenata sa alergijskom i bronhijalnom astmom u anamnezi ili bez nje. Zabilježeno je pogoršanje ili aktivacija sistemskog eritemskog lupusa sa upotrebom tiazida.

Pedijatrijska populacija

Enap-H tablete se ne primjenjuju kod djece.

Nemelanomski karcinom kože

Povećan rizik od nemelanomskog karcinoma kože (eng. non-melanoma skin cancer - NMSC) [bazocelularni karcinom (eng. basal cell carcinoma - BCC) i planocelularni karcinom (eng. squamous cell carcinoma - SCC)] kod povećane kumulativne izloženosti hidrohlorotiazidu zabilježen je u dvije epidemiološke studije zasnovane na Nacionalnom registru malignih oboljenja Danske. Fotosenzitivno dejstvo hidrohlorotiazida može da predstavlja mogući mehanizam za nastanak NMSC.

Pacijente koji uzimaju hidrohlortiazid potrebno je informisati o riziku od NMSC-a i savjetovati da redovno provjeravaju svoju kožu kako bi se uočila pojava svake nove lezije i da hitno prijave svaku sumnjivu leziju na koži. Pacijente treba posavjetovati o mogućim preventivnim mjerama, kao što je ograničena izloženost sunčevoj svjetlosti i UV zracima i, u slučaju izloženosti, o korišćenju odgovarajuće zaštite, radi minimiziranja rizika od karcinoma kože. Sumnjive lezije na koži potrebno je hitno pregledati, potencijalno uključujući histološke preglede uzorka dobijenog biopsijom. Opravdanost primjene hidrohlortiazida takođe može biti potrebno razmotriti kod pacijenata koji su ranije imali NMSC (vidjeti dio 4.8).

Akutna respiratorna toksičnost

Nakon uzimanja hidrohlorotiazida zabilježeni su veoma rijetki teški slučajevi akutne respiratorne toksičnosti, uključujući akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). Plućni edem obično se razvija u roku od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon unosa hidrohlorotiazida. Na početku simptomi uključuju dispneju, groznicu, pogoršanje plućne funkcije i hipotenziju. Ako se sumnja na ARDS, potrebno je prekinuti primjenu lijeka Enap-H i primijeniti odgovarajuće liječenje. Hidrohlorotiazid se ne smije davati bolesnicima koji su prethodno imali ARDS nakon unosa hidrohlorotiazida.

Horoidalna efuzija, akutna miopija i sekundarni glaukom zatvorenog ugla

Sulfonamidi i derivati sulfonamida mogu izazvati idiosinkratsku reakciju koja za rezultat može imati horoidalnu efuziju sa defektom vidnog polja, prolaznu miopiju i glaukom zatvorenog ugla. Simptomi uključuju akutnu pojavu smanjene oštrine vida ili bola u oku i tipično se javljaju nekoliko sati do nekoliko nedjelja od početka primjene lijeka. Neliječeni akutni glaukom zatvorenog ugla može dovesti do trajnog gubitka vida. Primarna terapija je prekid uzimanja lijeka što je prije moguće. U slučaju da intraokularni pritisak ne bude pod kontrolom, može biti potrebno razmotriti i hitno liječenje ljekovima ili hirurško liječenje. Faktori rizika za razvoj akutnog glaukoma zatvorenog ugla mogu uključivati alergiju na sulfonamide ili penicilin u anamnezi.

Lijek Enap-H sadrži laktozu. Pacijenti sa rijetkim nasljednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom lapp laktoze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smiju koristiti ovaj lijek.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi, odnosno zanemarljive količine natrijuma.

Enalapril maleat-hidrohlortiazid

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema (RAAS)

Podaci iz kliničkih studija su pokazali da dvostruka blokada renin-angiotenzin aldosteron sistema (RAAS) primjenom kombinovane terapije ACE-inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena je povezana sa velikom učestalošću neželjenih dejstava kao što su hipotenzija, hiperkalijemija i smanjena bubrežna funkcija (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju) u poređenju sa upotrebom samo jednog lijeka koji deluje na RAAS (vidjeti djelove 4.3, 4.4 i 5.1).

Drugi antihipertenzivni lijekovi

Istovremena primjena ovih lijekova može povećati hipotenzivne efekte enalaprila i hidrohlorotiazida. Istovremena primjena nitroglicerina i drugih nitrata ili drugih vazodilatatora može dodatno sniziti krvni pritisak.

Litijum

Reverzibilni porast koncentracije litijuma u serumu i porast njegove toksičnosti zabilježeni su tokom istovremene terapije litijumom i ACE inhibitorima. Istovremena primjena tiazidnih diuretika može dalje da poveća koncentraciju litijuma i da poveća rizik od toksičnosti litijuma sa ACE inhibitorima.

Ne preporučuje se upotreba enalaprila sa litijumom istovremeno, ali ako se ovakva kombinacija pokaže kao neophodna, koncentracije litijuma u serumu pacijenta treba pažljivo pratiti, (vidjeti dio 4.4).

Nesteroidni antiinflamatorni ljekovi, (NSAIL) uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2 (COX-2)

Hroničnom primjenom nesteroidnih antiinflamatornih ljekova uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze 2 (COX-2 inhibitore) mogu oslabiti antihipertenzivno dejstvo diuretika i drugih antihipertenzivnih ljekova. Zbog toga, antihipertenzivni efekat blokatora angiotenzin II receptora ili ACE-inhibitora može biti smanjen prilikom istovremene primjene NSAIL, uključujući i selektivne COX-2 inhibitore.

Istovremena primjena ljekova NSAIL grupe, (uključujući COX-2 inhibitore) sa antagonistima angiotenzin II receptora ili ACE inhibitorima ima aditivno dejstvo na povećavanje koncentracije kalijuma u serumu, što može da izazove slabljenje funkcije bubrega. Ove pojave su obično reverzibilne. Rijetko se može javiti akutno otkazivanje funkcije bubrega, naročito kod pacijenata kod kojih je renalna funkcija ugrožena (kao što su stariji pacijenti ili oni sa hipovolemijom, uključujući i pacijente na terapiji diureticima). Zato, ovu kombinaciju ljekova sa posebnim oprezom treba primjenjivati kod osoba sa kompromitovanom renalnom funkcijom.

Enalapril maleat

Diuretici koji štede kalijum ili preparati za nadoknadu kalijuma ili zamjene za so koje sadrže kalijum

Iako kalijum u serumu obično ostaje unutar normalnih granica, hiperkalijemija se može pojaviti kod nekih pacijenata liječenih enalaprilom. Diuretici koji štede kalijum, (npr. spironolakton, eplerenon, amilorid ili triamteren), suplementi kalijuma ili zamjene za kuhinjsku so koje sadrže kalijum, mogu da dovedu do značajnog povećanja koncentracije kalijuma u serumu. Potreban je oprez i kada se enalapril istovremeno primjenjuje sa drugim sredstvima koja povećavaju serumski kalijum, poput trimetoprima i kotrimoksazola (sulfametoksazol/trimetoprim), jer je poznato da trimetoprim djeluje kao diuretik koji štedi kalijum, poput amilorida. Stoga se kombinacija enalaprila sa gore pomenutim ljekovima ne preporučuje. Ako je istovremena upotreba indikovana zbog dokazane hipokalijemije, treba ih primjenjivati sa oprezom i sa čestim praćenjem vrijednosti serumskog kalijuma (vidjeti dio 4.4).

Diuretici (tiazidni ili diuretici Henleove petlje)

Ranija terapija visokim dozama diuretika može da dovede do pada volumena i rizika od hipotenzije prilikom započinjanja terapije enalaprilom, (vidjeti dio 4.4). Hipotenzivna dejstva mogu se umanjiti ukidanjem diuretika, povećanjem volumena ili unosa soli.

Triciklični antidepresivi/antipsihotici/anestetici/narkotici

Istovremena primjena određenih anestetičkih lijekova, tricikličnih antidepresiva i antipsihotika sa ACE inhibitorima može izazvati dodatno sniženje krvnog pritiska, (vidjeti dio 4.4).

Preparati zlata

Rijetko su zabilježene nitritoidne reakcije, (simptomi uključuju crvenilo lica uz osjećaj vrućine, mučninu, povraćanje i hipotenziju) kod pacijenata na terapiji injekcijama zlata, (natrijum-aurotiomalat) i istovremenoj terapiji ACE inhibitorima, uključujući i enalapril.

Sakubitril/valsartan

Istovremena primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindikovana jer povećava rizik od angioedema (vidjeti djelove 4.3 i 4.4). Liječenje sakubitrilom/valsartanom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze enalaprila. Liječenje enalaprilom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti djelove 4.3 i 4.4).

Racekadotril, mTOR inhibitori (npr. Sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptin

Istovremena primjena ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom,

everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može povećati rizik od angioedema (vidjeti dio 4.4).

Simpatomimetici

Simpatomimetici mogu smanjiti antihipertenzivne efekte ACE inhibitora (vidjeti dio 4.5).

Alkohol

Alkohol pojačava antihipertenzivni efekat ACE inhibitora.

Antidijabetici

Rezultati epidemioloških studija navode na zaključak da istovremena primjena ACE inhibitora i antidijabetičkih lijekova, (insulina, oralnih hipoglikemika), može pojačati uticaj na sniženje glukoze u krvi sa rizikom od nastanka hipoglikemije. Izgleda da se ovaj fenomen češće javlja tokom prvih nedjelja kombinovane terapije (ACE inhibitora i antidijabetika) i kod pacijenata sa oštećenom renalnom funkcijom. (Vidjeti djelove 4.4 i 4.8).

Acetilsalicilna kiselina, trombolitici i β-blokatori

Enalapril se bezbjedno može primjenjivati istovremeno sa acetilsalicilnom kiselinom, (u kardiološkim dozama), tromboliticima i β-blokatorima.

Kotrimoksazol (sulfametoksazol/trimetoprim)

Pacijenti koji istovremeno uzimaju kotrimoksazol (sulfametoksazol/trimetoprim) mogu biti izloženi povećanom riziku od hiperkalijemije (vidjeti dio 4.4).

Ciklosporin

Hiperkalijemija se može pojaviti tokom istovremene primjene ACE inhibitora sa ciklosporinom. Preporučuje se praćenje serumskog kalijuma.

Heparin

Hiperkalemija se može pojaviti tokom istovremene primjene ACE inhibitora sa heparinom. Preporučuje se praćenje serumskog kalijuma.

Hidrohlortiazid

Nedepolarizujući mišićni relaksanti

Tiazidi mogu da pojačaju odgovor organizma na tubokurarin.

Alkohol, barbiturati ili opioidni analgetici

Može doći do pojačavanja ortostatske hipotenzije.

Antidijabetički lijekovi, (oralni antidijabetici i insulin)

Upotreba antidijabetičnih lijekova i tiazidnih diuretika može da zahtijeva prilagođavanje doze antidijabetesnog lijeka (videti djelove 4.4 i 4.8).

Holestiramin i holestipol

Resorpcija hidrohlortiazida se smanjuje u prisustvu jonoizmenjivačkih smola. Pojedinačna doza holestiramina ili holestipola vezuje hidrohlortiazid i smanjuje njegovu resorpciju iz gastrointestinalnog trakta i do 85% i 43%, tim redosledom.

Povećavanje QT intervala (npr. kvinidin, prokainamid, amiodaron, sotalol)

Povećani rizik od pojave torsades de pointes.

Glikozidi digitalisa

Hipokalijemija može da senzibilizuje ili da pojača reakciju srca na toksična dejstva digitalisa, (npr. pojačana ventrikularna iritabilnost).

Kortikosteroidi, ACTH

Dovode do pojačavanja gubitka elektrolita, naročito do hipokalijemije.

Diuretici koji ne štede kalijum (npr. furosemid), karbenoksolon ili zloupotreba laksativa

Hidrohlortiazid može da poveća gubitak kalijuma i/ili magnezijuma.

Presorni amini (npr. adrenalin)

Moguć je smanjen odgovor na presorske amine.

Citostatici (npr. ciklofosfamid, metotreksat)

Tiazidi mogu da smanje renalnu ekskreciju citotoksičnih ljekova i da pojačaju njihovo mijelosupresivno dejstvo.

Pedijatrijska populacija

Studije interakcija su rađene samo kod odraslih pacijenata.

Trudnoća

ACE inhibitori

Ne preporučuje se primjena ACE inhibitora tokom prvog trimestra trudnoće, (vidjeti dio 4.4). Primjena ACE inhibitora je kontraindikovana tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće, (vidjeti djelove 4.3 i 4.4).

Epidemiološki dokazi vezani za rizik od teratogenosti nakon izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće nisu bili konačni, međutim ne može se isključiti malo povećanje rizika. Osim ako se ne smatra da je nastavak terapije ACE inhibitorima neophodan, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba preći na alternativne antihipertenzivne lijekove, čiji je bezbednosni profil u trudnoći potvrđen, sem u slučajevima kada se terapija ACE inhibitorima smatra neophodnom. Kada se ustanovi trudnoća, liječenje ACE inhibitorima treba odmah prekinuti i ukoliko je neophodno, treba otpočeti alternativnu terapiju.

Poznato je da upotreba ACE inhibitora tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće indukuje humanu fetotoksičnost (smanjenje renalne funkcije, oligohidramnion, usporeno okoštavanje kostiju lobanje) i neonatalna toksičnost, (renalna insuficijencija, hipotenzija, hiperkalijemija) (vidjeti dio 5.3). Zabilježeni su slučajevi oligohidramniona kod majki, što vjerovatno predstavlja smanjenje bubrežne funkcije, a rezultiralo je pojavom zgrčenih ekstremiteta, kraniofacijalnih deformiteta i razvoja hipoplazije pluća. Ako je do izloženosti došlo nakon drugog trimestra trudnoće, renalnu funkciju i okoštavanje lobanje treba provjeriti ultrazvukom. Kod odojčadi čije su majke bile na terapiji ACE inhibitorima treba pažljivo pratiti mogući nastanak hipotenzije (vidjeti djelove 4.3 i 4.4).

Hidrohlortiazid

Iskustva o upotrebi hidrohlortiazida u periodu trudnoće su ograničena, naročito tokom prvog trimestra. Studije na životinjama su nedovoljne. Hidrohlortiazid prolazi placentu. Na osnovu farmakološkog mehanizma delovanja hidrohlortiazida, njegova primjena tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće može kompromitovati fetoplacentalnu perfuziju i može izazvati fetalne i neonatalne efekte poput žutice, poremećaja ravnoteže elektrolita i trombocitopenije.

Hidrohlortiazid ne treba koristiti u slučaju gestacionog edema, gestacione hipertenzije ili preeklampsije zbog rizika od smanjenja volumena plazme i placentrane hipoperfuzije, bez obzira na njegove korisne terapijske efekte na tok bolesti.

Hidrohlortiazid ne treba koristiti za terapiju esencijalne hipertenzije kod trudnica, osim u rijetkim situacijama kada nijedno drugo liječenje nije moguće.

Dojenje

Enalapril

Ograničeni farmakokinetički podaci pokazuju veoma malu koncentraciju u mlijeku majke, (vidjeti dio 5.2). Iako se čini da su ove koncentracije klinički beznačajne, ne preporučuje se upotreba lijeka Enap kod majki prevremeno rođene djece i tokom prvih nekoliko nedjelja nakon porođaja, zbog pretpostavljenog rizika od dejstva na kardiovaskularni sistem i bubrege i zbog toga što nema dovoljno kliničkog iskustva. Primjena enalaprila za vreme dojenja starije odojčadi smatra se opravdanom samo ukoliko je neophodna za majku, pri čemu dijete treba pažljivo pratiti zbog moguće pojave neželjenih reakcija.

Hidrohlortiazid

Hidrohlortiazid se izlučuje u humanom mlijeku u malim količinama. Tiazidi u visokim dozama prourokuju obimnu diurezu, što može dovesti do inhibicije produkcije mlijeka. Primjena lijeka Enap-H u periodu dojenja se ne preporučuje. Ukoliko se lijek Enap-H upotrebljava tokom dojenja, treba koristiti najniže moguće doze.

Enap-H ne utiče ili zanemarljivo utiče na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama.

Prilikom upravljanja vozilima ili rukovanjem mašinama treba uzeti u obzir da se povremeno mogu javiti vrtoglavica ili umor (vidjeti dio 4.8). Stoga se savetuje oprez pri upravljanju motornim vozilom i rukovanju mašinama.

Nijesu dostupni specifični podaci o liječenju predoziranja lijekom Enap-H. Terapija je simptomatska i suporativna. Treba prekinuti terapiju lijekom Enap-H i pacijenta pažljivo pratiti. Predložene mjere uključuju izazivanje povraćanja i/ili ispiranje želuca, primjenu aktivnog uglja, primjenu laksativa kod nedavnog unosa i korigovanje dehidratacije, disbalansa elektrolita i hipotenzije ustanovljenim procedurama.

Enalapril maleat

Dostupni su ograničeni podaci o predoziranju kod ljudi. Najizraženiji simptom predoziranja je značajna hipotenzija koja se javlja 6 sati nakon unosa lijeka i praćena je blokadom renin-angiotenzinskog sistema i stuporom. Simptomi povezani sa predoziranjem ACE inhibitorima mogu biti cirkulatorni šok, poremećaj ravnoteže elektrolita, insuficijencija bubrega, hiperventilacija, tahikardija, palpitacije, bradikardija, vrtoglavica, anksioznost i kašalj. Zabilježena je koncentracija enalaprila u serumu koja je bila 100 odnosno 200 puta veća od uobičajene koncentracije obično zabilježene nakon terapijskih doza unosa 300 mg i 440 mg enalaprila, tim redosledom.

Preporučena terapija u slučaju predoziranja je intravenska infuzija fiziološkog rastvora. U slučaju hipotenzije pacijenta postaviti u šok položaj (ležeći položaj) sa podignutim nogama. Može biti razmotrena i primjena infuzije angiotenzina II i/ili intravenskih kateholamina, ako su dostupni.

Ako se ingestija dogodila nedavno, primjeniti mjere za eliminaciju enalaprilmaleata (npr.povraćanje, gastričnu lavažu, primjenu adsorbensa i natrijum sulfat).

Enalaprilat se može ukloniti iz krvotoka hemodijalizom, (vidjeti dio 4.4).

Pejsmejker je indikovan za bradikardiju koja ne reaguje na terapiju. Neprekidno treba pratiti vitalne parametre i koncentracije elektrolita i kreatinina u serumu.

Hidrohlortiazid

Najčešći znaci i simptomi koji su uočeni su oni koje prouzrokuje pad koncentracije elektrolita u serumu i poremećaj acido-bazne ravnoteže, (hipokalijemija, hipohloremija, hiponatrijemija) i dehidratacija usljed povećane diureze. Ako je bio primjenjen i digitalis, hipokalijemija može da pojača srčanu aritmiju.

Farmakoterapijska grupa: Ljekovi koji deluju na renin-angiotenzin sistem – ACE inhibitori i diuretici

ATC kod: C09BA02

Enalapril maleat

Angiotenzin konvertujući enzim (ACE) je peptidil dipeptidaza koja katalizuje konverziju angiotenzina I u aktivnu supstancu angiotenzin II. Nakon resorpcije, enalapril se hidrolizuje u enalaprilat koji inhibira ACE, što dovodi do povećanja aktivnosti renina u plazmi (zbog uklanjanja negativne povratne sprege oslobađanja renina) i smanjenog lučenja aldosterona.

ACE je identičan kininazi II. Dakle, enalapril takođe može blokirati razgradnju bradikinina, potencijalnog vazopresornog peptida. Međutim, uloga bradikinina u terapijskim efektima enalaprila ostaje nerazjašnjena.

Mehanizam dejstva

Vjeruje se da je mehanizam pomoću koga enalapril snižava krvni pritisak primarno putem supresije sistema renin-angiotenzin-aldosteron, koji igra glavnu ulogu u regulaciji krvnog pritiska, enalapril djeluje antihipertenzivno čak i kod hipertenzivnih pacijenata sa niskim nivoom renina.

Enalapril maleat-hidrohlortiazid

Hidrohlorotiazid je diuretik i antihipertenziv koji povećava aktivnost renina u plazmi. Iako je sam enalapril antihipertenziv, čak i kod hipertenzivnih pacijenata sa niskim nivoom renina, istovremena primjena hidrohlorotiazida kod tih pacijenata dovodi do većeg smanjenja krvnog pritiska.

Dvostruka blokada

Dva velika randomizirana, kontrolisana ispitivanja (ONTARGET (engl. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (engl. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivala su istovremenu primjenu ACE inhibitora i blokatora receptora za angiotenzin II.

ONTARGET je ispitivanje koje je sprovedeno kod pacijenata koji su imali kardiovaskularna ili cerebrovaskularna oboljenja u anamnezi ili dijabetes tip 2 uz dokazano oštećenje ciljnih ograna.

VA NEPHRON-D je ispitivanje sprovedeno kod pacijenata sa dijabetesom tip 2 i dijabetesnom nefropatijom.

Ova ispitivanja nijesu pokazala značajan povoljan uticaj na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i smrtnost, ali je uočen povećan rizik od nastanka hiperkalijemije, akutnog oštećenja bubrega i/ili hipotenzije u poređenju sa primjenom monoterapije. S obzirom na njihova slična farmakokinetička svojstva, ovi rezultati su relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II.

ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II se stoga ne smiju istovremeno primjenjivati kod pacijenata koji boluju od dijabetesne nefropatije.

ALTITUDE (eng. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je ispitivanje koje je dizajnirano za procjenu koristi od dodavanja aliskirena standardnoj terapiji ACE inhibitorima ili blokatorima receptora angiotenzina II kod pacijenata sa dijabetesom tip 2 i hroničnim oboljenjem bubrega, kardiovaskularnim oboljenjem ili oboje. Ispitivanje je prekinuto ranije nego što je planirano zbog povećanog rizika od neželjenog ishoda. I kardiovaskularna smrt i moždani udar su se numerički češće javljali u grupi koja je dobijala aliskiren nego u placebo grupi. Neželjena dejstva kao i ozbiljna neželjena dejstva od značaja (hiperkalijemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) bila su učestalije zabilježena u grupi koja je dobijala aliskiren nego u onoj koja je dobijala placebo.

Nemelanomski karcinom kože

Na osnovu dostupnih podataka iz epidemioloških studija, između hidrohlortiazida i nemelanomskog karcinoma kože (NMSC) primijećena je povezanost zavisna od kumulativne doze. Jedna studija uključila je populaciju koja se sastojala od 71 533 slučaja bazocelularnog karcinoma (BCC) i 8 629 slučajeva planocelularnog karcinoma (SCC), usklađenih sa 1 430 833, odnosno 172 462 kontrole u populaciji. Velika upotreba hidrohlortiazida (≥50 000 mg kumulativno) bila je povezana sa prilagođenim OR od 1,29 (95% CI: 1,23-1,35) za BCC i 3,98 (95% CI: 3,68-4,31) za SCC. Primijećena je jasna povezanost odgovora i kumulativne doze i za BCC i za SCC. Druga studija pokazala je moguću povezanost između karcinoma usana (SCC) i izlaganja hidrohlortiazidu: 633 slučaja karcinoma usana usklađeno je sa 63 067 kontrola u populaciji, primjenom strategije uzorkovanja iz rizične grupe (engl. risk-set sampling). Pokazana je povezanost odgovora i kumulativne doze sa prilagođenim OR 2,1 (95% CI: 1,7-2,6) sa povećanjem na OR 3,9 (3,0-4,9) kod velike upotrebe hidrohlortiazida (~25.000 mg) i na OR 7,7 (5,7-10,5) za najveću kumulativnu dozu (~100.000 mg) (vidjeti dio 4.4).

Enalapril maleat

Resorpcija

Enalapril maleat se brzo resorbuje, nakon oralne primjene, a njegove maksimalne koncentracije u serumu se javljaju u roku od jednog sata. Na osnovu prisustva u urinu, stepen resorpcije enalaprila nakon oralne primjene enalapril-maleata je približno 60%. Nakon resorpcije, oralno primjenjen enalapril se brzo i obimno hidrolizuje u enalaprilat, snažan inhibitor angiotenzin konvertujućeg enzima. Maksimalna koncentracija enalaprilata u serumu javlja se 3 do 4 sata nakon oralne doze enalapril-maleata. Glavne supstance u urinu su enalaprilat, u količini koja iznosi oko 40% doze i neizmenjeni enalapril. Osim konvertovanja u enalaprilat, nema dokaza o značajnijem metabolizmu enalaprila. Profil koncentracija enalaprilata u serumu pokazuje produženu terminalnu fazu, očigledno povezanu sa vezivanjem na ACE. Kod ispitanika sa normalnom funkcijom bubrega, ravnotežno stanje koncentracije enalaprilata u serumu dostiže se nakon četvrtog dana primjene enalapril-maleata. Na resorpciju oralno primjenjenog enalapril-maleata ne utiče prisustvo hrane u gastrointestinalnom traktu. Stepen resorpcije i hidrolize enalaprila sličan je kod različitih doza u preporučenom terapijskom opsegu.

Distribucija

Ispitivanja na psima su pokazala da enalapril slabo prolazi kroz hematoencefalnu barijeru, ako uopšte i prolazi. Enalaprilat ne prolazi kroz hematoencefalnu barijeru. Enalapril prolazi kroz placentalnu barijeru. Hidrohlorotiazid prolazi kroz placentalnu, ali ne i kroz hematoencefalnu barijeru.

Biotransformacija

Osim pretvaranja u enalaprilat, nema dokaza o značajnijem metabolizmu enalaprila.

Hidrohlorotiazid se ne metaboliše, ali se veoma brzo eliminiše putem bubrega.

Eliminacija

Ekskrecija enalaprila je pre svega renalna. Glavne supstance u urinu su enalaprilat, u količini koja iznosi oko 40% doze i neizmenjeni enalapril. Efektivno poluvrijeme akumulacije enalaprilata nakon višestruke oralne primjene enalapril-maleata je 11 sati. Kada su praćene koncentracije hidrohlorotiazida u plazmi tokom najmanje 24 sata, zabilježeno poluvrijeme eliminacije u plazmi je variralo između 5,6 i 14,8 sati. Hidrohlorotiazid se ne metaboliše, ali se veoma brzo eliminiše putem bubrega. Najmanje 61% oralne doze se eliminiše u neizmijenjenom obliku tokom 24 sata.

Oštećenje funkcije bubrega

Enalaprilat se iz cirkulacije može ukloniti hemodijalizom.

Dojenje

Nakon pojedinačne oralne doze od 20 mg kod pet žena nakon porođaja, prosječna maksimalna koncentracija enalaprila u mlijeku bila je 1,7 mikrograma/L, (u opsegu od 0,54 do 5,9 mikrograma/L), 4 do 6 sati nakon primjenjene doze. Prosječna maksimalna koncentracija enalaprilata bila je 1,7 mikrograma/L, (u opsegu od 1,2 do 2,3 mikrograma/L), maksimalne koncentracije su se javljale u različitim vremenima tokom perioda od 24 sata. Na osnovu podataka o maksimalnoj koncentraciji u mlijeku, procijenjeni maksimalni unos kod odojčeta koje isključivo doji, trebalo bi da bude oko 0,16% doze prilagođene tjelesnoj masi majke. Žena koja je uzimala oralno enalapril od 10 mg dnevno tokom 11 mjeseci imala je maksimalnu koncentraciju enalaprila u mlijeku od 2 mikrograma/L, 4 sata nakon uzimanja doze i maksimalnu koncentraciju enalaprilata od 0,75 mikrograma/L oko 9 sati nakon uzimanja doze. Ukupna količina enalaprila i enalaprilata, izmjerena u mlijeku tokom perioda od 24 sata bila je 1,44 mikrograma/L i 0,63 mikrograma/L mlijeka, tim redosljedom. Koncentraciju enalaprilata u mlijeku nije bilo moguće izmjeriti, (<0,2 mikrograma/L), 4 sata nakon pojedinačne doze enalaprila od 5 mg kod jedne majke i 10 mg kod dvije majke; koncentracija enalaprila nije utvrđena.

Nema relevantnih informacija.

Natrijum hidrogenkarbonat

Laktoza, monohidrat

Skrob, preželatinizovan

Talk

Skrob, kukuruzni

Magnezijum stearat

Boja Quinoline yellow (E104)

Nije primjenjivo.

5 godina

Lijek čuvajte na temperaturi do 25 C.

Lijek čuvajte u originalnom pakovanju radi zaštite od vlage.

Blister (OPA/Al/PVC//Al): 20 tableta (2 blistera po 10 tableta), u kutiji.

lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Enap-H

• Aktivne supstance su enalapril maleat i hidrohlortiazid. Svaka tableta sadrži 10 mg enalapril maleata i 25 mg hidrohlortiazida.
• Pomoćne supstance su: natrijum hidrogenkarbonat; boja Quinoline yellow (E104); laktoza, monohidrat; skrob, kukuruzni; skrob, preželatinizovan; talk i magnezijum stearat.

Kako izgleda lijek Enap-H i sadržaj pakovanja

Lijek Enap-H tablete su okrugle, žute tablete ravne površine i ukošenih ivica, sa podionom crtom na jednoj strani. Podiona crta nije namijenjena lomljenju tableta.

Lijek Enap-H je dostupan u blisterima po 10 tableta, a svaka kutija sadrži ukupno 20 tableta.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole

D.S.D. „KRKA, d.d., Novo mesto“ - predstavništvo Podgorica

Svetlane Kane Radević br. 3, 81000 Podgorica, Crna Gora

Proizvođač

KRKA d. d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenija

Režim izdavanja lijeka

Lijek se izdaje samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole

2030/23/4766 – 8117 od 21.12.2023. godine

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Decembar, 2023. godine

Lijek Enap-H ne smijete koristiti:

• ako ste alergični na enalapril maleat, hidrohlortiazid ili neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6.), te na druge ACE inhibitore;
• ako ste nakon prethodnog uzimanja drugih ACE-inhibitora već imali reakciju preosjetljivosti sa

oticanjem lica, usana, jezika s poteškoćama u gutanju i disanju (stanje poznato kao angioedem)

• ako imate nasljedni angioedem ili angioedem iz drugih, neutvrđenih uzroka;
• ako ste alergični na ljekove koji se nazivaju sulfonamidi;
• ako imate teže oštećenje bubrežne ili jetrene funkcije;
• ako ne možete mokriti;
• ako imate stanje poznato kao stenoza bubrežne arterije (sužavanje arterija koje snadbijevaju bubrege krvlju);
• ako ste više od 3 mjeseca trudni (takođe je bolje izbjegavati lijek Enap-H u ranoj trudnoći – vidjeti dio o trudnoći);
• ako imate šećernu bolest ili oštećenu bubrežnu funkciju i liječite se lijekom za snižavanje krvnog pritiska koji sadrži aliskiren;
• ako ste uzimali ili trenutno uzimate sakubitril/valsartan, lijek koji se koristi za liječenje jedne vrste dugotrajne (hronične) srčane slabosti kod odraslih, budući da je povećan rizik od angioedema (brzog oticanja ispod kože u nekom području kao što je vrat).

Nemojte uzimati lijek lijek Enap-H ako se bilo šta od ovoga odnosi na Vas. Ako nijeste sigurni, razgovarajte sa svojim ljekarom ili farmaceutom pre nego što počnete da uzimate ovaj lijek.

Upozorenja i mjere opreza:

Prije početka liječenja lijekom Enap-H posavetujte se sa ljekarom ili farmaceutom:

• ako imate poteškoće s bubrezima, ako ste nedavno imali presađivanje bubrega, ako ste pacijent na dijalizi ili uzimate tablete za mokrenje (diuretici);
• ako imate poremećaj krvi ili poteškoće sa jetrom;
• ako ste na prehrani sa ograničenim unosom soli ili ste nedavno imali jako povraćanje ili proliv;
• ako imate srčani poremećaj pod nazivom stenoza aorte, hipertrofična kardiomiopatija ili opstrukcija izlaznog dijela lijevog srca;
• ako imate kolagensku bolest krvnih sudova, uzimate imunosupresivnu terapiju (koja se primjenjuje u liječenju autoimunih poremećaja kao što su reumatoidni artritis ili nakon hirurškog zahvata presađivanja);
• ako uzimate alopurinol (koji se primjenjuje u liječenju gihta) ili prokainamid (koji se primjenjuje u liječenju poremećaja srčanog ritma). Ako dođe do razvoja infekcije (simptomi mogu biti visoka temperatura ili groznica) potrebno je odmah o tome obavijestiti ljekara. Ljekar Vam može povremeno uzimati uzorke krvi radi kontrole broja bijelih krvnih ćelija (leukocita);
• ako ste u prošlosti imali angioedem prilikom uzimanja drugih ljekova. Znaci mogu biti svrab, koprivnjača, piskanje pri disanju (otežano, piskutavo disanje) ili otečenost dlanova, grla, usta ili očnih kapaka;
• ako imate šećernu bolest i uzimate ljekove za liječenje šećerne bolesti, uključujući insulin za kontrolu šećerne bolesti (potrebno je kontrolirati krv zbog niskih vrijednosti šećera (glukoze) u krvi, posebno tokom prvog mjeseca liječenja);
• ako uzimate dodatke koji sadrže kalijum ili suplemente soli koji sadrže kalijum;
• ako uzimate litijum koji se primjenjuje u lječenju nekih psihijatrijskih bolesti;
• ako Vam je ljekar saopštio da ne podnosite pojedine šećere;
• ako mislite da ste trudni, (ili postoji mogućnost da ste trudni). Primjena ovog lijeka se ne preporučuje tokom rane trudnoće i ne smijete ga koristiti ako ste trudni duže od 3 mjeseca, s obzirom na to da, ako se koristi u ovom periodu, može uzrokovati ozbiljna oštećenja ploda (vidjeti dio o trudnoći).
• ako ste imali rak kože ili ako Vam se pojavi neočekivana lezija (promjena) na koži tokom liječenja. Liječenje hidrohlortiazidom, naročito dugotrajna primjena uz visoke doze, može da poveća rizik od nekih vrsta raka kože ili usana (nemelanomski karcinom kože). Zaštitite vidljive djelove tijela od izlaganja suncu i UV zracima za vrijeme uzimanja lijeka Enap H;
• ako osjetite slabljenje vida ili bol u oku. To bi mogli biti simptomi zadržavanja tečnosti u vaskularnom sloju oka (horoidalna efuzija) ili povećanja pritiska u Vašem oku i mogu se pojaviti u roku od nekoliko sati do nekoliko nedjelja od uzimanja lijeka Enap H. Ako se ne liječe, može doći do trajnog gubitka vida. Ako ste ranije imali alergiju na penicilin ili na sulfonamid, kod Vas može postojati veći rizik od razvoja takvog stanja;
• ako uzimate neki od sljedećih ljekova, povećan je rizik od angioedema (brzog oticanja ispod kože u nekom području poput grla):
• racekadotril, lijek koji se koristi za liječenje proliva
• temsirolimus, sirolimus, everolimus i druge ljekove koji pripadaju klasi mTOR inhibitora (koriste se za sprečavanje odbacivanja transplantovanih organa)
• vildagliptin, lijek koji se koristi u terapiji dijabetesa (šećerne bolesti)
• sakubitril/valsartan (koji se koristi za liječenje slabosti srca kod odraslih)
• ako uzimate bilo koji od ljekova navedenih u nastavku, koji se koriste za liječenje visokog krvnog pritiska:
• blokator angiotenzin II receptora (ARB) (nazivaju se i sartanima – valsartan, telmisartan, irbesartan), posebno ako imate bubrežne tegobe povezane sa šećernom bolešću,
• aliskiren.

Ljekar će Vam redovno kontrolisati funkciju bubrega, krvni pritisak i nivo elektrolita (tj. kalijuma) u krvi.

Takođe, pogledajte informacije navedene u dijelu „Lijek Enap-H ne smijete koristiti”.

Ako je potrebno da se podvrgnete nekoj proceduri

Ako treba da imate bilo koji od sljedećih zahvata, potrebno je obavijestiti ljekara koji Vas liječi da uzimate lijek Enap-H:

• bilo kakva hirurška intervencija ili primanje anestetika, (čak i kod stomatologa),
• intervencija za uklanjanje holesterola iz krvi, poznata kao „LDL afereza“,
• liječenje preosjetljivosti, (desenzibilizacija), da bi se smanjili efekti alergije na ubod ose ili pčele.

Rutinski testovi

Kada po prvi put uzimate lijek Enap-H, ljekar će Vam često nadzirati krvni pritisak kako bi se utvrdilo primate li ispravnu dozu. Pored toga, kod pojedinih pacijenata ljekar može obaviti još neke pretrage radi određivanja koncentracije kalijuma, natrijuma, magnezijuma, kreatinina i jetrenih enzima.

Obavijestite ljekara ako sprovodite ili ćete sprovoditi anti-doping test, s obzirom da ovaj lijek može dovesti do pozitivnog rezultata.

Djeca i adolescenti

Primjena lijeka Enap-H se ne preporučuje kod djece.

Primjena drugih ljekova

Kažite svom lijekaru i farmaceutu ako uzimate ili ste donedavno uzimali bilo koji drugi lijek, uključujući i one koji se mogu nabaviti bez ljekarskog recepta, zato što dejstvo nekih ljekova može da se izmijeni zbog međusobne reakcije. Takođe, neki drugi ljekovi mogu da utiču na dejstvo lijeka Enap-H.

Ljekar će Vam možda morati promijeniti dozu i/ili preduzeti druge mjere opreza. Kako bi Vam propisao odgovarajuću dozu lijeka, posebno je važno reći ljekaru ako uzimate neke od sljedećih ljekova:

• ako uzimate neki blokator angiotenzin II receptora (ARB) ili aliskiren (vidjeti takođe informacije pod naslovima “Lijek Enap-H ne smijete koristiti” i “Upozorenja i mjere opreza”).
• tablete za mokrenje koje štede kalijum (diuretici) kao što su spironolakton, eplerenon, triamteren ili amilorid, dodaci koji sadrže kalijum (uključujući zamjene za so) i druge ljekove koji mogu povećati nivo kalijuma u krvi (npr. trimetoprim i kotrimoksazol, poznatiji kao trimetoprim/sulfametoksazol koji se koristi za liječenje infekcije izazvane bakterijama; ciklosporin, imunosupresivni lijek koji se koristi za sprječavanje odbacivanja transplantovanog organa; i heparin, lijek koji se koristi za razrjeđivanje krvi u cilju sprječavanja pojave krvnih ugrušaka). Lijek Enap-H može povećati vrijednosti kalijuma u krvi, što dovodi do visokih vrijednosti kalijuma. To će dovesti do nekoliko znakova i obično se otkriva pretragama.
• tablete za mokrenje (diuretici) kao što su tiazidi, furosemid, bumetanid;
• drugi ljekovi koji snižavaju krvni pritisak kao što su nitroglicerin, nitrati i vazodilatatori;
• litijum koji se primjenjuje u liječenju pojedinih psihijatrijskih bolesti. Lijek Enap-H se ne smije uzimati sa ovim lijekom;
• barbiturati (sedativi koji se primjenjuju kod nesanice ili epilepsije);
• triciklični antidepresivi kao što je amitriptilin koji se primjenjuje kod depresije, antipsihotici kao što su fenotiazini koji se primjenjuju kod teške anksioznosti;
• ljekovi za ublažavanje bola kao što su morfin ili anestetici jer se krvni pritisak može pretjerano sniziti;
• holestiramin ili holestipol (koji se primjenjuju u kontroli vrijednosti holesterola);
• lijekovi koji se primjenjuju kod ukočenosti i upale povezane sa bolnim stanjima, posebno kada su zahvaćeni mišići, kosti i zglobovi:
• uključujući terapiju zlatom koja može dovesti do crvenila lica uz osjećaj vrućine, osjećaja mučnine, povraćanja i sniženja krvnog pritiska, kada se uzima sa lijekom Enap-H i
• nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAIL), na primjer diflunisal ili diklofenak. Oni mogu spriječiti dobru kontrolu krvnog pritiska i mogu povećati vrijednost kalijuma u krvi;
• ljekovi kao što su efedrin koji se primjenjuje u nekim ljekovima protiv kašlja i prehlade ili noradrenalin i adrenalin koji se primjenjuju u lječenju niskog krvnog pritiska, šoka, insuficijencije srca, astme ili alergija. Ako se primjenjuju sa lijekom Enap-H, ovi ljekovi mogu održavati visok krvni pritisak.
• ACTH (za testiranje da li ispravno funkcionišu nadbubrežne žlijezde);
• kortikosteroidi (koji se primjenjuju u liječenju određenih stanja kao što su reumatizam, artritis, alergijska stanja, astma ili određeni poremećaji krvi);
• alopurinol (koji se primjenjuje u liječenju gihta);
• ciklosporini (imunosupresivni ljekovi koji se primjenjuju u autoimunim poremećajima)
• ljekovi za liječenje raka
• antacidi (koji se primjenjuju za ublažavanje probavnih smetnji);
• prokainamid, amiodaron ili sotalol (koji se primjenjuju u liječenju poremećaja srčanog ritma);
• digitalis (koji se primjenjuje u liječenju problema sa srčanim ritmom);
• karbenoksalon (koji se primjenjuje u liječenju ulkusa želuca);
• prekomjerna primjena laksativa;
• antidijabetici kao što je insulin. Lijek Enap-H može izazvati dodatni pad vrijednosti šećera u krvi, ako se uzimaju s antidijabeticima;
• ljekovi koji se najčešće primjenjuju kako bi se izbjeglo odbacivanje presađenih organa (sirolimus, everolimus i ostali ljekovi koji pripadaju grupi mTOR inhibitora) jer istovremena primjena može povećati rizik pojave alergijske reakcije pod nazivom angieodem;
• lijek koji sadrži inhibitor neprilizina poput sakubitrila (dostupnog u kombinaciji s valsartanom).

Pogledajte dio „Lijek Enap-H ne smijete koristiti“ i „Upozorenja i mjere opreza“.

Ako nijeste sigurni odnosi li se nešto od gore navedenog na Vas, savjetujte se sa svojim ljekarom ili farmaceutom prije uzimanja lijeka Enap-H.

Uzimanje lijeka Enap-H sa hranom ili pićem

Lijek Enap-H se najčešće uzima uz čašu vode.

Međutim, ako konzumirate alkohol za vrijeme liječenja lijekom Enap-H, to može uzrokovati pad Vašeg krvnog pritiska, te možete osjetiti vrtoglavicu, gubitak svijesti ili slabost. Tokom liječenja nemojte konzumirati alkohol.

Trudnoća i dojenje

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem ljekaru ili farmaceutu za savjet prije nego uzmete ovaj lijek.

Trudnoća

Obavezno morate obavijestiti svog ljekara ako mislite da ste trudni (ili biste mogli zatrudnjeti). Ljekar će Vam po pravilu savjetovati da prestanete uzimati lijek Enap-H prije nego što zatrudnite ili čim saznate da ste trudni, te će Vam savjetovati uzimanje drugog lijeka umjesto lijeka Enap-H. Lijek Enap-H se ne preporučuje u ranoj trudnoći i ne smije se uzimati kada ste trudni duže od 3 mjeseca, jer može izazvati teško oštećenje Vašeg djeteta ako se primjenjuje nakon trećeg mjeseca trudnoće.

Dojenje

Obavijestite svog ljekara ako dojite ili se spremate započeti sa dojenjem. Lijek Enap-H se ne preporučuje majkama koje doje.

Uticaj lijeka Enap-H na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama

Određena neželjena dejstva, kao što su zamućen vid, vrtoglavica, pospanost i smetenost zabilježene su pri primjeni lijek Enap-H što može uticati na sposobnost nekih pacijenata za upravljanje vozilima i rada sa mašinama.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Enap-H

Ako Vam je ljekar rekao da imate bolest nepodnošenja nekih šećera, prije nego što počnete uzimati ovaj lijek posavjetujete se sa svojim ljekarom.

Uvijek uzimajte ovaj lijek tačno onako kako Vam je rekao Vaš ljekar ili farmaceut. Provjerite sa ljekarom ili farmaceutom ako nijeste sigurni kako da koristite ovaj lijek.

Zapamtite, ovaj lijek je namijenjen samo Vama. Nemojte ga dijeliti sa drugima jer može biti neodgovarajuć za njih.

Odrasli

Preporučena doza je jedna tableta jednom dnevno.

Tablete uzimajte cijele, može tokom ili nakon jela, sa malo tečnosti. Naviknite se da redovno uzimate lijek, najbolje ujutro, u isti sat.

Liječenje lijekom Enap-H dugotrajno je, osim ako ne nastupe okolnosti zbog kojih se mora prekinuti. Budući da lijek morate redovno uzimati, uvijek se pobrinite da imate dovoljno lijeka za neprekidno liječenje.

Ako smatrate da je efekat lijeka prejak ili preslab, posavjetujte se sa ljekarom ili farmaceutom. Nemojte uzimati manje ili više tableta od onog što Vam je propisao ljekar.

Primjena kod djece i adolescenata

Lijek Enap-H se ne preporučuje u primjeni kod djece.

Ako ste uzeli više lijeka Enap-H nego što je trebalo

Obratite se odmah svom ljekaru ili farmaceutu ako mislite da ste uzeli više tableta nego što ste trebali. Najčešći znakovi uzimanja prevelike doze su prekomjerni pad krvnog pritiska i stupor (stanje gotovo potpunog nedostatka svijesti). Ostali simptomi mogu uključivati vrtoglavicu i smušenost zbog pada krvnog pritiska, snažne i ubrzane otkucaje srca, ubrzan puls, tjeskobu, kašalj, sčabost bubrega i ubrzano disanje.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Enap-H

• Ako ste zaboravili uzeti tabletu, preskočite propuštenu dozu.
• Uzmite sljedeću dozu u uobičajeno vrijeme.
• Nemojte uzeti dvostruku dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu.

Ako prestanete da uzimate lijek Enap-H

Nemojte sami prekinuti sa uzimanjem terapije, osim ako Vam to nije rekao lijekar. Ako to učinite, može doći do povišenja krvnog pritiska. Ako Vam krvni pritisak postane previsok, to može uticati na rad srca i bubrega.

Ako imate bilo kakvih dodatnih pitanja o primjeni ovog lijeka, obratite se svom lijekaru ili farmaceutu.

Kao i svi ljekovi i lijek Enap-H može izazvati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju javiti kod svakoga.

Veoma je važno da odmah prestanete da uzimate lijek Enap-H i potražite hitnu medicinsku pomoć ako počnete da osećate sledeće simptome:

• alergijska reakcija - možete imati svrab, nedostatak vazduha ili piskanje pri disanju (čujno, otežano disanje), te razviti otok šaka, usta, grla, lica ili očiju
• teške reakcije preosjetljivosti sa povišenom tjelesnom temperaturom, kožni osip izgleda meta (multiformni eritem), Stevens-Johnsonov sindrom i toksična epidermalna nekroliza (jaka kožna reakcija praćena crvenilom, opsežnim ljuštenjem kože i stvaranjem mjehurića)
• slabost jetre ili hepatitis (upala jetre), što može izazvati žutu obojenost kože (žutica)

Odmah prestanite uzimati lijek i smjesta obavijestite ljekara pojave li se:

• jaka vrtoglavica, ošamućenost, posebno na početku liječenja ili prilikom povišenja doze ili prilikom ustajanja.

Ostala moguća neželjena dejstva:

Veoma često (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• zamućen vid, kašalj, osjećaj mučnine (mučnina), slabost

Često (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• nizak krvni pritisak (što može izazvati nesvjesticu prilikom ustajanja)
• glavobolja, depresija, nesvjestica (sinkopa)
• bolovi u grudima, promjene srčanog ritma, bolovi u grudima u području srca (angina pectoris), ubrzani otkucaji srca, nedostatak zraka
• proliv, bolovi u području trbuha, promjene ukusa, zadržavanje tečnosti (edem), osjećaj umora
• osip, preosjetljivost/angioneurotski edem: prijavljeni su angioneurotski edem lica, udova, usana, jezika, glasnih žica (glotisa) i/ili grkljana
• povišene vrijednosti kalijuma u krvi, porast kreatinina u serumu (oboje se obično otkriva putem testova); povišene vrijednosti holesterola, povišene vrijednosti triglicerida, povišene vrijednosti mokraćne kiseline u krvi
• grčevi u mišićima

Povremeno (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek):

• snižen broj crvenih krvnih ćelija i niski hemoglobin (anemija), osjećaj pojačane svijesti ili osjećaj drhtavice (izazvani niskim šećerom u krvi), smetenost, osjećaj pospanosti, poteškoće sa spavanjem, osjećaj nervoze, trnci ili utrnulost, osjećaj vrtoglavice (vertigo)
• neujednačeni otkucaji srca (palpitacije), srčani ili moždani udar (kod visokorizičnih pacijenata)
• curenje nosa, grlobolja i promuklost, problemi sa disanjem ili astma
• blokada crijeva (ileus), pankreatitis (upala gušterače), povraćanje, loša probava, zatvor, osjećaj neispravne prehrane (anoreksija), nadražaj želuca, suvoća usta, flatulencija (vjetrovi), giht
• osjećaj pečenja, tupe boli sa osjećajem praznine i gladi, osobito kada je želudac prazan (izazvano peptičkim ulkusom), prekomjerno znojenje, svrab, koprivnjača (urtikarija), gubitak kose, proteini u mokraći (obično se otkriva putem testova)
• impotencija, smanjeni polni nagon, crvenilo uz osjećaj vrućine, zvonjenje u ušima, osjećaj letargije, visoka tjelesna temperatura
• porast uree u krvi i smanjenje vrijednosti natrijuma u krvi (obično se otkriva putem testova), opšte loše stanje (malaksalost)
• niske koncentracije magnezijuma u krvi (hipomagnezijemija)
• problemi sa bubrezima
• bol u zglobovima

Rijetko (mogu da se jave kod najviše 1 na 1 000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• neobični snovi, poteškoće sa spavanjem
• smanjenje broja bijelih krvnih ćelija, crvenih krvnih ćelija, krvnih pločica (trombocita), depresija kostne srži (sve se obično otkriva putem testova), otečenost žlijezda
• autoimune bolesti, slaba cirkulacija krvi u prstima što izaziva crvenilo i bolove (Raynaud), nakupljanje tečnosti u plućima, curenje ili bol u nosu
• eozinofilna pneumonija (znakovi mogu biti kašalj, visoka temperatura i otežano disanje)
• bolovi, otečenost ili ulceracije u ustima, infekcija ili bolovi i otečenost jezika, poteškoće s bubrezima kao što su bolovi u donjem dijelu leđa i smanjenje volumena izlučivanja mokraće
• otečena nosna sluznica
• otežano disanje, kratak dah
• slabost jetre ili hepatitis (upala jetre), što može izazvati žutu obojenost kože (žutica), problemi sa žučnim mjehurom
• teške reakcije preosjetljivosti s visokom tjelesnom temperaturom, kožni osip izgleda meta (multiformni eritem), Stevens-Johnsonov sindrom i toksična epidermalna nekroliza (jaka kožna reakcija praćena crvenilom, opsežnim ljuštenjem kože i stvaranjem mjehurića), jaki kožni osip praćen gubitkom kože i dlaka (eksfolijativni dermatitis), kožni eritematozni lupus (bolest imunog sistema), crveni kožni osip uz ljuštenje kože (eritroderma), mali kožni mjehurići ispunjeni tečnošću (pemfigus), ljubičaste ili crvene tačkice po koži (purpura)
• rast dojki kod muškaraca
• povišene vrijednosti jetrenih enzima ili bilirubina u krvi (obično se otkriva putem testova krvi), povišenje glukoze u krvi
• slabost mišića, ponekad zbog niskog kalijuma (pareza)

Veoma rijetko (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• oticanje u crijevima (angioedem crijeva). Znakovi mogu uključivati bolove u želucu, osjećaj mučnine i povraćanje, povišene vrijednosti kalcijuma u krvi.
• Akutni respiratorni distres (znakovi uključuju težak nedostatak zraka, groznicu, slabost i smetenost).

Nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka)

Prijavljena su i kompleksna neželjena dejstva koja mogu uključivati pojedine ili sve sljedeće znakove:

• groznica, upala krvnih sudova, bolovi i upala mišića ili zglobova
• poremećaji krvi koji pogađaju komponente krvi (obično se otkriva putem testova krvi)
• osip, preosjetljivost na sunčevu svjetlost i drugi efekti na kožu
• prekomjerno stvaranje antidiuretskog hormona, što uzrokuje zadržavanje tečnosti u tijelu, slabost, umor ili smetenost
• rak kože i usana (nemelanomski rak kože)
• oslabljen vid ili bol u očima zbog povišenog očnog pritiska (mogući znaci zadržavanja tečnosti u vaskularnom sloju oka (horoidalna efuzija) ili akutnog glaukoma zatvorenog ugla).

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Lijek čuvajte van pogleda i domašaja djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka upotrebe navedenog na pakovanju iza oznake „Važi do“. Rok upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog mjeseca.

Lijek čuvajte na temperaturi do 25 C.

Lijek čuvajte u originalnom pakovanju radi zaštite od vlage.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.