DUORESP SPIROMAX 9mcg + 320mcg prašak za inhalaciju

Lijek DuoResp Spiromax indikovan je samo kod odraslih, uzrasta od 18 godina i starijih.

Astma

Lijek DuoResp Spiromax je indikovan u redovnom liječenju astme u slučaju kada je primjena kombinovane terapije (inhalacionih kortikosteroida i dugodjelujućih agonista β2-adrenergičkih receptora) adekvatna kod:

- pacijenata kod kojih astma nije zadovoljavajuće kontrolisana inhalacionim kortikosteroidima i "prema potrebi" inhalacionim kratkodjelujućim agonistima ß2-adrenergičkih receptora,

ili

- pacijenata kod kojih je već postignuta adekvatna kontrola astme udruženim davanjem inhalacionih kortikosteroida i dugodjelujućih agonista β2-adrenergičkih receptora.

Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP)

Simptomatsko liječenje pacijenata sa HOBP sa forsiranim ekspiracionim volumenom tokom 1 sekunde (FEV1) < 70% predviđene normalne vrijednosti i anamnezom ponavljanih egzacerbacija, koji imaju značajne simptome uprkos redovnoj terapiji bronhodilatatorima dugog djelovanja.

Lijek DuoResp Spiromax indikovan je samo kod odraslih, uzrasta od 18 godina i starijih.

Lijek DuoResp Spiromax nije indikovan za primjenu kod djece, uzrasta od 12 godina i mlađe, niti za adolescente uzrasta od 13 do 17 godina.

Doziranje

Astma

Lijek DuoResp Spiromax nije namijenjen za početnu terapiju astme.

Lijek DuoResp Spiromax nije odgovarajuća terapija za odraslog pacijenta koji ima samo blagi oblik astme i koji nije zadovoljavajuće kontrolisan inhalacionim kortikosteroidom i "prema potrebi" inhalacionim kratkodjelujućim agonistima ß2-adrenergičkih receptora.

Doziranje lijeka DuoResp Spiromax je individualno i mora se podesiti u skladu sa težinom bolesti. To se mora uzeti u obzir ne samo kada se započinje terapija kombinovanim ljekovima, nego i kod prilagođavanja doze održavanja. Ako je nekom pacijentu potrebna drugačija kombinacija doza u odnosu na one dostupne u kombinovanom inhalatoru, moraju mu se propisati odgovarajuće doze agonista ß2-adrenergičkih receptora i/ili kortikosteroida u pojedinačnim inhalatorima.

Kada su simptomi astme kontrolisani, može se razmotriti postupno smanjenje doze lijeka DuoResp Spiromax. Ljekar koji je propisao lijek/zdravstveni radnik mora redovno da vrši ponovnu procjenu pacijenata, kako bi doza lijeka DuoResp Spiromax ostala optimalna. Doza se mora titrirati na najnižu dozu pri kojoj se postiže efektivna kontrola simptoma.

Kad je primjereno titriranje doze na nižu jačinu od one koja je dostupna u inhalatoru DuoResp Spiromax, potrebna je promjena na drugi preparat sa fiksnom kombinacijom ljekova formoterol fumarat dihidrat i budesonid, koji sadrži nižu dozu inhalacionog kortikosteroida. Kada se kontrola simptoma dugoročno održava najnižom preporučenom dozom, tada se u sljedećem koraku liječenja može pokušati sa primjenom pojedinačnog inhalacionog kortikosteroida.

U uobičajenoj praksi, kada se kontrola simptoma postiže doziranjem dva puta dnevno sa manjom jačinom lijeka, titracija na manju efektivnu dozu može uključiti doziranje jedan put dnevno kada je, po mišljenju ljekara koji propisuje lijek, za održavanje kontrole bolesti potreban dugodjelujući bronhodilatator prije nego liječenje pojedinačnim inhalacionim kortikosteroidom.

Pacijente treba savjetovati da uvijek imaju kod sebe još jedan inhalator sa brzodjelujućim bronhodilatatorom za hitno simptomatsko liječenje.

Preporučene doze:

Odrasli (18 godina i stariji): 1 inhalacija dvaput dnevno. Nekim pacijentima može da bude potrebno do najviše 2 inhalacije dva puta dnevno.

Povećana primjena zasebnog brzodjelujućeg bronhodilatatora ukazuje na pogoršanje postojećeg stanja i zahtijeva ponovnu procjenu terapije astme.

Lijek DuoResp Spiromax od 320 mikrograma/9,0 mikrograma treba koristiti samo kao terapiju održavanja.

Dostupne su manje doze lijeka DuoResp Spiromax za održavanje i brzo simptomatsko liječenje.

HOBP

Preporučene doze:

Odrasli (18 godina i stariji): 1 inhalacija dva puta dnevno.

Posebne populacije:

Stariji pacijenti (≥ 65 godina)

Za starije pacijente nema posebnih zahtjeva za doziranje.

Pacijenti sa oštećenjem bubrega ili jetre

Nema dostupnih podataka o primjeni kombinovanog lijeka s fiksnom dozom budesonida i formoterol fumarat dihidrata kod pacijenata sa oštećenom jetrom ili bubrezima. Budući da se budesonid i formoterol primarno eliminišu metabolizmom u jetri, može se očekivati povećana izloženost kod pacijenata sa teškom cirozom jetre.

Pedijatrijska populacija

Bezbjednost i efikasnost lijeka DuoResp Spiromax kod djece uzrasta 12 godina i mlađe, kao i kod adolescenata uzrasta od 13 do 17 godina, još nijesu ustanovljene. Nema dostupnih podataka.

Ovaj lijek se ne preporučuje za primjenu kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina.

Način primjene

Inhalaciona primjena.

Spiromax je inhalator koji se aktivira protokom udisanog vazduha, što znači da se aktivne supstance dostavljaju u disajne puteve kada pacijent udahne kroz nastavak za usta. Pokazalo se da pacijenti sa umjerenom i teškom astmom mogu proizvesti dovoljnu brzinu protoka vazduha udahom kako bi Spiromax dostavio terapijsku dozu lijeka (vidjeti dio 5.1).

Lijek DuoResp Spiromax se mora koristiti pravilno kako bi se postiglo efikasno liječenje. Pacijenti se zato moraju upozoriti da pažljivo pročitaju uputstvo za pacijenta i slijede uputstva za upotrebu navedena u njemu.

Upotreba lijeka DuoResp Spiromax prati tri jednostavna koraka: otvaranje, udah i zatvaranje, kako je navedeno u nastavku.

Otvaranje: Držite Spiromax sa poklopcem nastavka za usta na dnu i otvorite poklopac nastavka za usta savijanjem prema dolje dok se do kraja ne otvori, kad se začuje jedan klik.

Udah: Stavite nastavak za usta između zuba tako da usnama obuhvatite nastavak za usta, nemojte zubima gristi nastavak za usta inhalatora. Snažno i duboko udahnite kroz nastavak za usta. Izvadite Spiromax iz usta i zadržite dah 10 sekundi ili sve dok Vam je to prijatno.

Zatvaranje: Lagano izdahnite i zatvorite poklopac nastavka za usta.

Takođe je važno posavjetovati pacijente da ne protresaju inhalator prije upotrebe i da ne izdišu kroz Spiromax, kao i da ne blokiraju otvore za vazduh kod pripreme koraka „Udah“.

Pacijenti se takođe moraju savjetovati da nakon inhalacije isperu usta vodom (vidjeti dio 4.4).

Pacijent kod primjene lijeka DuoResp Spiromax može osjetiti poseban ukus zbog pomoćne supstance, laktoze.

Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili na neku od pomoćnih supstanci navedenih u dijelu 6.1.

Opšta upozorenja

Preporučuje se postupno smanjivanje doze pri prekidu liječenja; uzimanje lijeka se ne smije naglo prekinuti.

Ako pacijenti smatraju da je liječenje neefikasno, ili prekorače najvišu preporučenu dozu lijeka DuoResp Spiromax, moraju zatražiti ljekarsku pomoć (vidjeti dio 4.2). Iznenadno i progresivno pogoršanje kontrole astme ili HOPB-a potencijalno je opasno po život, pa pacijent mora pristupiti hitnoj medicinskoj procjeni. U toj situaciji se mora razmotriti potreba za pojačanom terapijom kortikosteroidima, na primjer terapijom oralnim kortikosteroidima, ili liječenjem antibioticima ako je prisutna infekcija.

Pacijentima se mora savjetovati da uvijek imaju kod sebe inhalator za hitno simptomatsko liječenje koji im je dostupan u svako doba, bilo lijek DuoResp Spiromax (za pacijente sa astmom koji koriste lijek DuoResp Spiromax kao terapiju održavanja i terapiju ublažavanja akutnih simptoma astme) ili zaseban brzodjelujući bronhodilatator (za pacijente sa astmom koji koriste lijek DuoResp Spiromax samo kao terapiju održavanja).

Pacijenti se moraju podsjetiti da svoju dozu održavanja lijekom DuoResp Spiromax uzimaju kao što je propisano, čak i kad nemaju simptoma. Profilaktična upotreba lijeka DuoResp Spiromax, npr. prije vježbanja, nije ispitana. Inhalacije lijeka DuoResp Spiromax za terapiju ublažavanja akutnih simptoma astme potrebno je uzeti kao odgovor na simptome astme, ali one nisu namijenjene za redovnu profilaksu, npr. prije vježbanja. Za te svrhe mora se razmotriti korišćenje zasebnog brzodjelujućeg bronhodilatatora.

Simptomi astme

Pacijente mora redovno da procjenjuje ljekar koji im propisuje ljekove kako bi doza inhalatora DuoResp Spiromax ostala optimalna. Doza se mora titrirati na najnižu kod koje se održava efikasna kontrola simptoma. Nakon što se postigne kontrola simptoma astme, može se razmotriti postupno smanjenje doze lijeka DuoResp Spiromax. Kad je primjereno titrirati dozu na nižu jačinu od one koja je dostupna u lijeku DuoResp Spiromax, potrebna je zamjena drugim kombinovanim lijekom sa fiksnom dozom budesonida i formoterol fumarata, koji sadrži nižu dozu inhalacionog kortikosteroida.

Važno je redovno pregledati pacijente pri postupnom smanjivanju doze liječenja.

Pacijenti ne smiju započinjati liječenje lijekom DuoResp Spiromax tokom egzacerbacije, niti tokom značajnog ili akutnog pogoršanja astme.

Ozbiljna neželjena dejstva povezana sa astmom i egzacerbacije mogu se pojaviti tokom liječenja lijekom DuoResp Spiromax. Pacijente treba savjetovati da nastave liječenje, ali da zatraže savjet ljekara ako simptomi astme ostanu nekontrolisani ili se pogoršaju nakon početka primjene lijeka DuoResp Spiromax.

Nisu dostupni podaci iz kliničkih ispitivanja za lijek DuoResp Spiromax kod pacijenata sa HOBP koji imaju FEV1 > 50% predviđene normalne vrijednosti prije primjene bronhodilatatora, i FEV1 < 70% predviđene normalne vrijednosti nakon primjene bronhodilatatora (vidjeti dio 5.1).

Nakon doziranja može doći do paradoksalnog bronhospazma sa trenutnim pojačanjem zviždanja u plućima i nedostatkom vazduha. Ako pacijent osjeti paradoksalni bronhospazam, primjena lijeka DuoResp Spiromax se mora odmah prekinuti, pacijent se mora pregledati, i po potrebi, treba uvesti alternativnu terapiju.

Paradoksalni bronhospazam reaguje na brzodjelujući inhalacioni bronhodilatator i mora se odmah liječiti (vidjeti dio 4.8).

Sistemski efekti

Sistemski efekti mogu se pojaviti kod primjene svakog inhacionog kortikosteroida, posebno kad su propisane visoke doze kroz duži vremenski period. Mnogo je manja vjerovatnoća pojave tih efekata kod inhalacionog liječenja nego pri oralnom uzimanju kortikosteroida.

Mogući sistemski efekti uključuju Cushing-ov sindrom, Cushing-oidna obilježja, adrenalnu supresiju, zastoj u rastu djece i adolescenata, smanjenje mineralne gustine kostiju, kataraktu i glaukom, i rjeđe niz psiholoških efekata ili dejstava na ponašanje uključujući psihomotornu hiperaktivnost, poremećaje spavanja, anksioznost, depresiju ili agresivnost (pogotovo kod djece) (vidjeti dio 4.8).

Preporučuje se redovno praćenje visine djece koja primaju produženo liječenje inhalacionim kortikosteroidima. Ako se rast uspori, terapija se mora ponovno procijeniti sa ciljem smanjivanja doze inhalacionog kortikosteroida na najnižu dozu kojom se održava efikasna kontrola astme, ukoliko je moguće. Prednosti kortikosteroidne terapije i mogući rizici supresije rasta moraju se pažljivo procijeniti. Osim toga, neophodno je razmotriti upućivanje pacijenta pedijatru specijalisti za respiratorne bolesti.

Ograničeni podaci iz dugotrajnih ispitivanja ukazuju da će većina djece i adolescenata liječenih inhalacionim budesonidom na kraju dostići ciljnu visinu u odraslom uzrastu. Međutim, bilo je opaženo početno malo, ali prolazno usporavanje rasta (približno 1 cm). To se obično događa u prvoj godini liječenja.

Poremećaj vida

Tokom sistemske i topikalne primjene kortikosteroida moguća je pojava poremećaja vida. Ako pacijent ima simptome kao što su zamućen vid ili neke druge poremećaje vida, treba razmotriti potrebu da se uputi oftalmologu radi procjene mogućih uzroka, koji mogu uključivati kataraktu, glaukom ili rijetke bolesti kao što je centralna serozna horioretinopatija (CSCR) koja je zabilježena nakon sistemske i topikalne upotrebe kortikosteroida.

Dejstvo na gustinu kostiju

Mora se uzeti u obzir potencijalno dejstvo na gustinu kostiju, naročito kod pacijenata koji primaju visoke doze duže vrijeme, a istovremeno imaju faktore rizika za osteoporozu.

Dugoročna ispitivanja s inhalacionim budesonidom kod djece sa srednjim vrijednostima dnevnih doza od 400 mikrograma (inhalaciona doza), ili kod odraslih kod dnevnih doza od 800 mikrograma (inhalaciona doza) nijesu pokazala značajnije dejstvo na mineralnu gustinu kostiju. Nema dostupnih informacija o dejstvu viših doza kombinovane terapije fiksnom dozom budesonida/formoterol fumarat dihidrata.

Funkcija nadbubrežne žlijezde

Ukoliko postoji bilo kakav razlog za pretpostavku da je funkcija nadbubrežne žlijezde narušena prethodnom terapijom sistemskim steroidima, mora se obratiti pažnja kod prebacivanja pacijenata na kombinovanu terapiju fiksnom dozom budesonida/formoterol fumarata.

Koristi terapije inhalacionim budesonidom obično bi trebale svesti na najmanju moguću potrebu za uzimanjem oralnih steroida, ali pacijenti koji prelaze s terapije oralnim steroidima mogu značajnije vrijeme biti izloženi riziku narušene adrenalne rezerve. Oporavak može trajati još neko značajnije vrijeme nakon prekida terapije oralnim steroidima, zato pacijenti zavisni od oralnih steroida, a koji su prebačeni na inhalacioni budesonid, mogu još neko značajnije vrijeme biti izloženi riziku narušavanja adrenalne funkcije. U tim okolnostima, mora se redovno pratiti funkcija osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubreg.

Visoke doze kortikosteroida

Produženo liječenje visokim dozama inhalacionih kortikosteroida, posebno dozama višim od preporučenih, takođe može da rezultira klinički značajnom adrenalnom supresijom. Zato se u periodima stresa, poput teških infekcija ili elektivnih hirurških zahvata, mora razmotriti uvođenje dodatnog sistemskog kortikosteroida. Brzo smanjenje doze steroida može uzrokovati akutnu adrenalnu krizu. Simptomi i znakovi koji mogu biti viđeni u akutnoj adrenalnoj krizi mogu biti pomalo nejasni, ali mogu uključivati anoreksiju, bol u abdomenu, gubitak težine, umor, glavobolju, mučninu, povraćanje, smanjen nivo svijesti, napade, hipotenziju i hipoglikemiju.

Liječenje dodatnim sistemskim steroidima ili inhalacionim budesonidom ne smije se naglo prekidati.

Prelaz sa oralne terapije

Za vrijeme prelaza sa oralne terapije na kombinovanu terapiju fiksnom dozom budesonida/formoterol fumarata, doći će do uopšteno smanjenog sistemskog djelovanja steroida, što može da rezultira pojavom simptoma alergije ili artritisa, poput rinitisa, ekcema i bolova u mišićima i zglobovima. Za ta stanja mora se započeti specifično liječenje. Na uopšteno insuficijentan glukokortikosteroidni učinak mora se posumnjati ako se, u rijetkim slučajevima, pojave simptomi poput umora, glavobolje, mučnine i povraćanja. U tim je slučajevima ponekad potrebno privremeno povećanje doze oralnih glukokortikosteroida.

Oralne infekcije

Za smanjenje rizika od orofaringealne kandidijaze, pacijent se mora posavjetovati da ispere usta vodom nakon inhaliranja doze. Ako se razvije orofaringealna kandidijaza, pacijenti takođe moraju ispirati usta vodom nakon inhaliranja po potrebi.

Pneumonija kod pacijenata sa HOBP

Kod pacijenata sa HOBP-om koji su primali inhalacione kortikosteroide zabilježeno je povećanje incidence pneumonije, uključujući pneumoniju koja je zahtijevala bolničko liječenje. Postoje neki pokazatelji povećanog rizika od pneumonije sa povećanjem doze steroida, ali to se nije pouzdano dokazalo u svim ispitivanjima. Ne postoje pouzdani klinički dokazi o razlikama u veličini rizika za pneumoniju između pojedinih inhalacionih kortikosteroida unutar te grupe. Ljekari moraju pažljivo pratiti mogući razvoj pneumonije kod pacijenata sa HOBP s obzirom da se kliničke manifestacije tih infekcija podudaraju sa simptomima egzacerbacije HOBP. Faktori rizika za pneumoniju kod pacijenata sa HOBP uključuju aktivne pušače, starije osobe, niski indeks tjelesne mase (BMI) i teški oblik HOBP.

Interakcije sa drugim ljekovima

Mora se izbjegavati istovremeno liječenje itrakonazolom, ritonavirom ili drugim snažnim inhibitorima CYP3A4 (vidjeti dio 4.5). Ako to nije moguće, vremenski razmak između primjene ljekova koji stupaju u interakciju mora biti što je moguće duži. Kod pacijenata koji uzimaju potentne inhibitore CYP3A4, ne preporučuje se kombinovana terapija fiksnom dozom budesonida/formoterol fumarata.

Oprez kod posebnih bolesti

Kombinacija fiksne doze budesonida i formoterol fumarat dihidrata mora se primjenjivati sa oprezom kod pacijenata sa tireotoksikozom, feohromocitomom, dijabetes melitusom, neliječenom hipokalijemijom, hipertrofičnom opstruktivnom kardiomiopatijom, idiopatskom subvalvularnom stenozom aorte, teškom hipertenzijom, aneurizmom ili drugim teškim kardiovaskularnim poremećajima, kao što su ishemijska srčana bolest, tahiaritmije ili teška srčana insuficijencija.

Potreban je oprez u liječenju pacijenata sa produženim QTc-intervalom. Sam formoterol može izazvati produženje QTc-intervala.

Doza inhalacionih kortikosteroida i potreba za inhalacionim kortikosteroidima mora se ponovo procijeniti kod pacijenata sa aktivnom ili latentnom tuberkulozom pluća, gljivičnim i virusnim infekcijama disajnih puteva.

Potreba za dodatnim kontrolama glukoze u krvi mora se razmotriti kod pacijenata sa dijabetesom.

Agonisti ß2-adrenergičkih receptora

Visoke doze agonista ß2-adrenergičkih receptora mogu izazvati potencijalno ozbiljnu hipokalijemiju.

Istovremeno liječenje agonistima ß2-adrenergičkih receptora i ljekovima koji mogu uzrokovati hipokalijemiju ili pojačati hipokalijemijsko dejstvo, npr. derivatima ksantina, steroidima i diureticima, može doprinijeti mogućem hipokalijemijskom dejstvu agonista ß2 –adrenergičkih receptora.

Liječenje agonistima ß2-adrenergičkih receptora može dovesti do povišenog nivoa insulina, slobodnih masnih kiselina, glicerola i ketonskih tijela u krvi.

Poseban se oprez preporučuje kod nestabilne astme gdje varira upotreba bronhodilatatora za hitno simptomatsko liječenje, u akutnoj teškoj astmi jer postojeći rizik može povećati hipoksija, i u drugim stanjima kad je veća vjerovatnoća nastanka hipokalijemije. U tim stanjima, preporučuje se praćenje nivoa kalijuma u serumu.

Pomoćne supstance

Ovaj lijek sadrži laktozu. Pacijenti sa rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, nedostatkom Lapp laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi trebali uzimati ovaj lijek. Pomoćna supstanca laktoza sadrži male količine mliječnih proteina koje mogu uzrokovati alergijske reakcije.

Farmakokinetičke interakcije

Snažni inhibitori CYP3A4 (npr. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klaritromicin, telitromicin, nefazodon i inhibitori HIV proteaze) vjerovatno će značajno povećati nivoe budesonida u plazmi, pa se istovremena primjena mora izbjegavati. Ukoliko to nije moguće, vremenski interval između primjene inhibitora i budesonida mora biti što je moguće duži (vidjeti dio 4.4).

Snažan inhibitor CYP3A4, ketokonazol, 200 mg jednom dnevno, povećava nivo istovremeno oralno primijenjenog budesonida u plazmi (pojedinačna doza od 3 mg) za prosječno šest puta. Kada je ketokonazol bio primijenjen 12 sati nakon primjene budesonida, koncentracija se povećala u prosjeku za samo tri puta, pokazujući da razdvajanje vremena primjene može smanjiti povećanje nivoa u plazmi. Ograničeni podaci o ovoj interakciji visokih doza inhalacionog budesonida upućuju da može doći do značajnog povećanja nivoa u plazmi (prosječno za četiri puta) ako se itrakonazol u dozi od 200 mg jednom dnevno, istovremeno primjenjuje sa inhalacionim budesonidom (pojedinačna doza od 1000 mikrograma).

Očekuje se da će istovremena primjena inhibitora CYP3A, uključujući ljekove koji sadrže kobicistat, povećati rizik od sistemskih neželjenih dejstava. Kombinaciju treba izbjegavati, osim kada korist nadmašuje povećani rizik od sistemskih neželjenih dejstava kortikosteroida, a u tom slučaju je pacijente potrebno pratiti radi otkrivanja sistemskih neželjenih dejstava kortikosteroida.

Farmakodinamske interakcije

Beta-adrenergički blokatori mogu oslabiti ili inhibirati dejstvo formoterola. Terapija kombinacijom fiksne doze formoterol fumarat dihidrata i budesonida se zato ne smije davati zajedno sa beta-adrenergičkim blokatorima (uključujući kapi za oči) osim ako za to ne postoje jasni opravdani razlozi.

Istovremeno liječenje sa hinidinom, dizopiramidom, prokainamidom, fenotiazinima, antihistaminicima (terfenadin) i tricikličkim antidepresivima mogu produžiti QTc-interval i povećati rizik od ventrikularnih aritmija.

Osim toga, L-Dopa, L-tiroksin, oksitocin i alkohol mogu narušiti toleranciju srca na ß2-simpatomimetike.

Istovremeno liječenje inhibitorima monoaminooksidaze, uključujući ljekove sličnih osobina poput furazolidona i prokarbazina, mogu pokrenuti hipertenzivne reakcije.

Rizik od aritmija je povećan kod pacijenata koji istovremeno primaju anesteziju halogenim ugljovodonicima.

Istovremena primjena drugih ß-adrenergičkih ljekova i antiholinergičkih ljekova potencijalno može imati aditivno bronhodilatatorno dejstvo.

Hipokalijemija može povećati sklonost ka aritmijama kod pacijenata koji se liječe glikozidima digitalisa.

Nije zabilježena interakcija formoterola i budesonida sa drugim ljekovima koji se koriste u liječenju astme.

Pedijatrijska populacija

Ispitivanja interakcija sprovedena su samo kod odraslih.

Trudnoća

Nema dostupnih kliničkih podataka o uticaju terapije kombinacijom fiksne doze formoterol fumarat dihidrata i budesonida ili istovremenom liječenju formoterolom i budesonidom na trudnoću.

Podaci o embrio-fetalnom razvojnom ispitivanju na pacovima pokazali su da nema dokaza o bilo kakvim dodatnim efektima te kombinacije.

Nema odgovarajućih podataka o primjeni formoterola kod trudnica. U reproduktivnim ispitivanjima na životinjama, formoterol je pri vrlo visokim nivoima sistemske izloženosti uzrokovao neželjena dejstva (vidjeti dio 5.3).

Podaci dobijeni praćenjem približno 2000 izloženih trudnoća ne ukazuju na povećani teratogeni rizik povezan sa primjenom inhalacionog budesonida. U ispitivanjima na životinjama, pokazano je da glukokortikosteroidi izazivaju malformacije (vidjeti dio 5.3). Kod čovjeka pri preporučenim dozama to dejstvo vjerovatno nije relevantno.

Ispitivanjima na životinjama takođe je utvrđen uticaj prekomjernog prenatalnog nivoa glukokortikosteroida na povećane rizike od intrauterinog zastoja u rastu, kardiovaskularne bolesti kod odraslih i trajnih promjena gustine glukokortikoidnih receptora, pretvaranje neurotransmitera i ponašanje pri izloženosti dozama ispod teratogenog raspona doza.

Za vrijeme trudnoće, terapija kombinacijom formoterol fumarat dihidrata i budesonida u fiksnoj dozi smije se koristiti samo ako korist premašuje potencijalne rizike. Potrebno je koristiti najnižu efikasnu dozu budesonida potrebnu za održavanje adekvatne kontrole astme.

Dojenje

Budesonid se izlučuje u majčino mlijeko. Međutim, u terapijskim dozama se ne očekuju efekti na odojče. Nije poznato da li se formoterol izlučuje u majčino mlijeko kod ljudi. U mlijeku pacova otkrivene su male količine formoterola. Primjenu kombinovane terapije formoterol fumarat dihidrata i budesonida u fiksnoj dozi dojiljama se smije razmotriti samo ako je očekivana korist za majku veća od bilo kakvog mogućeg rizika za dijete.

Plodnost

Nema dostupnih podataka o mogućem efektu budesonida na plodnost. Ispitivanja reproduktivnog efekta formoterola na životinjama pokazala su nešto smanjenu plodnost kod mužjaka pacova pri visokoj sistemskoj izloženosti (vidjeti dio 5.3).

Lijek DuoResp Spiromax ne utiče ili zanemarljivo utiče na sposobnost upravljanja motornim vozilima i rukovanja mašinama.

Sažetak bezbjednosnog profila

Pošto DuoResp Spiromax sadrži budesonid i formoterol, mogu se očekivati ista neželjena dejstva koja su opisana za ove pojedinačne supstance. Nije uočena povećana incidenca neželjenih dejstava nakon istovremene primjene ove dvije aktivne supstance. Najčešća neželjena dejstva lijeka DuoResp Spiromax su vezana za farmakološki predvidiva neželjena dejstva terapije agonistima β2-adrenergičkih receptora, kao što su tremor i palpitacije. Te pojave uglavnom su blage i obično se povlače nekoliko dana od početka liječenja. U trogodišnjem kliničkom ispitivanju budesonida u liječenju HOBP-a, stvaranje modrica na koži i pneumonija pojavljivali su se sa učestalošću od 10%, odnosno 6% u poređenju sa placebo grupom gdje su se javljale sa učestalošću od 4%, odnosno 3% (p< 0,001 odnosno p< 0,01).

DuoResp Spiromax nije indikovan kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina starosti (vidjeti odjeljak 4.2).

Tabelarni prikaz neželjenih dejstava

Neželjena dejstva, povezana sa budesonidom ili formoterolom, navedena su u nastavku i razvrstana prema klasi organskih sistema i učestalosti ispoljavanja. Učestalost je definisana kao: veoma česta (≥ 1/10), česta (≥ 1/100 i <1/10), povremena (≥ 1/1,000 i < 1/100), rijetka (≥ 1/10,000 i < 1/1,000), veoma rijetka (<1/10,000) i nepoznata (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Opis odabranih neželjenih dejstava

Kandidijaza orofarinksa uzrokovana je deponovanjem aktivne supstance u ustima. Savjetovanjem pacijenta da ispere usta vodom nakon svake doze svešće rizik na najmanju moguću mjeru. Kandidijaza orofarinksa obično reaguje na topikalnu upotrebu antimikotika, bez potrebe za prekidom uzimanja inhalacionog kortikosteroida.

Paradoksalni bronhospazam se može pojaviti veoma rijetko, kod manje od 1 na 10.000 pacijenata, sa trenutnim pojačanjem zviždanja u plućima i kratkim dahom nakon uzimanja doze lijeka. Paradoksalni bronhospazam reaguje na brzodjelujući inhalacioni bronhodilatator i mora se odmah liječiti. Primjena lijeka DuoResp Spiromax se mora odmah prekinuti, stanje pacijenta se mora procijeniti, i po potrebi, treba uvesti drugu terapiju (vidjeti odjeljak 4.4).

Sistemska dejstva inhalacionih kortikosteroida mogu se pojaviti, posebno kod visokih doza koje su propisane za primjenu tokom dužeg vremenskog perioda. Mnogo je manja vjerovatnoća pojave tih dejstava nego kod primjene oralnih kortikosteroida. Moguća sistemska dejstva uključuju Cushingov sindrom, Cushingoidna obilježja, adrenalnu supresiju, zastoj u rastu djece i adolescenata, smanjenje mineralne gustine kostiju, kataraktu i glaukom. Može doći i do povećane osjetljivosti na infekcije i smanjene sposobnosti prilagođavanja stresu. Ova neželjena dejstva vjerovatno zavise od doze, vremena izloženosti, istovremene i prethodne izloženosti steroidima i individualne osjetljivosti.

Liječenje agonistima ß2-adrenoreceptora može da dovede do povećanog nivoa insulina, slobodnih masnih kiselina, glicerola i ketonskih tijela u krvi.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Agenciji za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore (CALIMS):

Agencija za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

Predoziranje formoterolom vjerovatno bi izazvalo dejstva tipična za agoniste ß2-adrenoreceptora: tremor, glavobolju, palpitacije. U izolovanim slučajevima prijavljeni simptomi su tahikardija, hiperglikemija, hipokalijemija, produženi QTc-interval, aritmija, mučnina i povraćanje. Može biti indikovano suportivno i simptomatsko liječenje. Doza od 90 mikrograma primijenjena tokom 3 sata kod pacijenata sa akutnom bronhijalnom opstrukcijom nije dovela do bezbjednosnih pitanja.

Ne očekuje se da akutno predoziranje budesonidom, čak i u prekomjernim dozama, predstavlja klinički problem. Kada se hronično koristi u prekomjernim dozama, mogu se pojaviti sistemska dejstva glukokortikosteroida poput hiperkorticizma i adrenalne supresije.

Ako se terapija lijekom DuoResp Spiromax mora prekinuti zbog predoziranja komponentom formoterola u lijeku, mora se razmotriti primjena odgovarajuće terapije inhalacionim kortikosteroidom.

Farmakoterapijska grupa: Ljekovi za liječenje opstruktivnih bolesti pluća; adrenergici i drugi ljekovi za liječenje opstruktivnih bolesti pluća.

ATC kod: R03AK07

Mehanizam dejstva i farmakodinamski efekti

Lijek DuoResp Spiromax sadrži formoterol i budesonid, koji imaju različite mehanizme dejstva i ispoljavaju aditivni efekat u pogledu smanjenja egzacerbacija astme. O mehanizmima dejstva dvije aktivne supstance više je rečeno u niže navedenom tekstu.

Budesonid

Budesonid je glukokortikosteroid koji pri udisanju ispoljava dozno-zavisno antiinflamatorno dejstvo u disajnim putevima, što dovodi do smanjenja simptoma i manjeg broja egzacerbacija astme. Budesonid primijenjen inhalacijom ispoljava manje ozbiljnih neželjenih dejstava nego sistemski kortikosteroidi. Tačan mehanizam antiinflamatornog dejstva glukokortikoida nije poznat.

Formoterol

Formoterol je selektivni agonista β2-adrenergičkih receptora koji kada se inhalira dovodi do brzog i dugotrajnog relaksiranja glatkih mišića bronhija kod pacijenata sa reverzibilnom bronhijalnom opstrukcijom. Bronhodilatatorni efekat započinje za 1-3 minuta, dozno je zavisan. Trajanje efekta je najmanje 12 sati poslije davanja pojedinačne doze lijeka.

Klinička efikasnost i bezbjednost

Astma

Terapija održavanja budesonidom/formoterolom

Klinička ispitivanja na odraslima pokazala su da su se dodavanjem formoterola budesonidu simptomi astme poboljšali, a egzacerbacije smanjile.

U dva ispitivanja u trajanju od 12 nedjelja efekat kombinacije formoterola/budesonida na funkciju pluća bio je jednak efektu slobodne kombinacije formoterola i budesonida, a veći je od efekta samog budesonida. U svim liječenim grupama su po potrebi primjenjivani kratkodjelujući agonisti ß2-adrenergičkih receptora. Nije bilo znakova smanjenja antiastmatičnog dejstva tokom vremena.

Sprovedena su dva ispitivanja na pedijatrijskoj populaciji u trajanju od 12 nedjelja u kojima je 265 djece uzrasta od 6 do 11 godina bilo liječeno dozom održavanja budesonida/formoterola (2 inhalacije od 80 mikrograma/4,5 mikrograma po inhalaciji dva puta dnevno) i kratkodjelujućim agonistom ß2-adrenoreceptora po potrebi. Plućna funkcija poboljšala se u oba ispitivanja, a liječenje je dobro podnošeno u poređenju sa odgovarajućom dozom budesonida kada je primijenjen samostalno.

HOBP

U dvije 12-mjesečne studije procjenjivan je efekat na plućnu funkciju i stopu egzacerbacije (definisan kao terapija oralnim kortikosteroidima i/ili antibiotska terapija i/ili hospitalizacija) kod pacijenata sa teškom HOBP. Srednji FEV1 pri uključivanju u studiju je bio 36% od predviđene normalne vrijednosti. Srednji broj egzacerbacija godišnje je bio značajno smanjen liječenjem kombinacijom budesonid/formoterol u poređenju sa samim formoterolom ili placebom (srednja stopa egzacerbacija 1,4 u poređenju sa 1,8 – 1,9 u placebo/formoterol grupi).

Srednji broj dana na terapiji oralnim kortikosteroidima po pacijentu tokom 12 mjeseci je bio neznatno smanjen u budesonid/formoterol grupi (7-8 dana po pacijentu godišnje u poređenju sa 11 – 12 i 9 – 12 dana po pacijentu godišnje u placebo odnosno formoterol grupi). Kada su u pitanju promjene u parametrima plućne funkcije, kao što je FEV1, liječenje kombinacijom budesonid/formoterol nije bilo superiornije u odnosu na liječenje formoterolom.

Brzina vršnog inspiratornog protoka kroz inhalator Spiromax

Randomizovano, otvoreno ispitivanje sa placebom sprovedeno je na djeci i adolescentima sa astmom (uzrasta 6-17 godina), odraslima sa astmom (starosti 18-45 godina), odraslima sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (HOBP - starosti > 50 godina) i zdravim dobrovoljcima (starosti 18-45 godina) za procjenu brzine vršnog inspiratornog protoka (eng. peak inspiratory flow rate, PIFR) i drugih povezanih inhalacionih parametara nakon inhalacije iz inhalatora Spiromax (koji sadrži placebo), u poređenju sa inhalacijom iz već na tržištu dostupnog inhalatora sa više doza suvog praška (koji sadrži placebo). Dejstvo intenzivnije edukacije u tehnici inhalacije, na brzinu i volumen inhalacije iz inhalatora sa suvim praškom takođe je procijenjen u ovim grupama ispitanika. Podaci iz ispitivanja upućuju da su, nezavisno od uzrasta i težine postojeće bolesti, djeca, adolescenti i odrasli sa astmom kao i pacijenti sa HOBP mogli postići brzine inspiratornog protoka kroz inhalator Spiromax slične onima postignutim kroz na tržištu dostupan inhalator koji sadrži više doza suvog praška.

Srednja vrijednost PIFR postignuta kod pacijenata sa astmom ili HOBP-om bila je viša od 60 l/min, a to je brzina protoka pri kojoj je za oba ispitivana inhalatora poznato da su dostavljene upoređujuće količine lijeka u plućima. Jako mali broj pacijenata imao je PIFR ispod 40 l/min; u slučaju kada su PIFR bili manji od 40 L/min čini se kako nije bilo grupisanja po starosti ili težini bolesti.

Resorpcija

Budesonid/formoterol fiksna kombinacija i ove komponente u monoterapiji pokazali su da su bioekvivalentni u pogledu sistemske ekspozicije budesonidu i formoterolu. I pored toga, primijećen je mali porast supresije kortizola poslije davanja fiksne kombinacije u poređenju sa monoproduktima. Smatra se da ova razlika ne utiče na bezbjednost kliničke primjene.

Ne postoje dokazi o farmakokinetičkoj interakciji između budesonida i formoterola.

Farmakokinetički parametri za posmatrane supstance su bili komparabilni nakon primjene monokomponentnih budesonida i formoterola ili u vidu fiksne kombinacije. Kod budesonida je PIK bio nešto viši, brzina resorpcije brža, a maksimalne koncentracije u plazmi nešto veće nakon primjene fiksne kombinacije. Kod formoterola, maksimalne koncentracije u plazmi su bile slične poslije davanja fiksne kombinacije. Inhalirani budesonid se brzo resorbuje i maksimalna koncentracija u plazmi se postiže 30 minuta nakon inhalacije. U studijama, prosječna plućna depozicija budesonida nakon inhalacije pomoću inhalatora suvog praška kretala se od 32% do 44% isporučene doze. Sistemska bioraspoloživost je približno 49% od isporučene doze. Kod djece uzrasta 6–16 godina, plućna depozicija se kreće u istom rasponu vrijednosti kao i kod ostalih kada se daju iste doze, dok posljedična koncentracija u plazmi nije određena.

Inhalirani formoterol se brzo resorbuje i maksimalna koncentracija u plazmi se postiže 10 minuta nakon inhalacije. U studijama, prosječna plućna depozicija formoterola nakon inhalacije pomoću inhalatora suvog praška se kretala od 28% do 49% isporučene doze. Sistemska bioraspoloživost je približno 61% od isporučene doze.

Distribucija

Vezivanje za proteine plazme je približno 50% kod formoterola i 90% kod budesonida. Volumen distribucije je oko 4 l/kg kod formoterola i 3 l/kg kod budesonida. Formoterol se inaktiviše preko reakcije konjugacije (stvaraju se aktivni O-demetilisani i deformilirani metaboliti, ali se uglavnom viđaju u formi inaktivisanih konjugata). Budesonid se u visokom stepenu (približno 90%) transformiše pri prvom prolasku kroz jetru do metabolita koji imaju malu glukokortikoidnu aktivnost. Glukokortikoidna aktivnost glavnih metabolita, 6-beta-hidroksibudesonida i 16-alfa-hidroksiprednizolona, je manja od 1% od one koju ima budesonid. Nema indicija da postoje bilo kakve metaboličke interakcije ili reakcije istiskivanja između formoterola i budesonida.

Izlučivanje

Najveći dio formoterola se transformiše u metaboličkim procesima u jetri i potom izlučuje putem bubrega. Poslije inhalacije, 8% do 13% isporučene doze formoterola se izlučuje putem urina u nepromijenjenom obliku. Formoterol ima visoki sistemski klirens (približno 1,4 l/min) i terminalno poluvrijeme eliminacije u prosjeku iznosi 17 sati.

Budesonid se eliminiše metabolisanjem uglavnom katalizovan enzimom CYP3A4. Metaboliti budesonida se eliminišu urinom, u neizmijenjenom ili u konjugovanom obliku. Detektovane su samo male količine neizmijenjenog budesonida u urinu. Budesonid ima visoki sistemski klirens (približno 1,2 l/min) i prosječno poluvrijeme eliminacije iz plazme nakon intravenske primjene je 4 sata.

Farmakokinetički/farmakodinamički odnos(i)

Nije poznata farmakokinetika budesonida ili formoterola kod djece i pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom. Ekspozicija budesonidu i formoterolu može biti povećana kod pacijenata sa bolestima jetre.

Farmakokinetički profil lijeka DuoResp Spiromax

U farmakokinetičkim ispitivanjima sa i bez blokade aktivnim ugljem, lijek DuoResp Spiromax procijenjen je u poređenju sa drugim odobrenim inhalacionim lijekom koji sadrži kombinaciju fiksne doze istih aktivnih supstanci, formoterola i budesonida, i pokazalo se kako je jednak i u smislu sistemske izloženosti (bezbjednost) i odlaganja u plućima (efikasnost).

Linearnost/nelinearnost

Postoji linearna korelacija između primijenjene doze i sistemske ekspozicije kako budesonidu tako i formoterolu.

Tokom ispitivanja na životinjama, budesonid i formoterol dati u kombinaciji ili odvojeno, izazivali su toksične efekte koji su bili povezani s povećanom farmakološkom aktivnošću.

U studijama u kojima je ispitivan uticaj na reprodukciju životinja, pokazano je da kortikosteroidi, kao što je budesonid, izazivaju malformacije (rascjep nepca, malformacije skeleta). Ipak, rezultati ovih eksperimenata na životinjama vjerovatno nemaju značaja pri primjeni lijeka u preporučenim dozamakod ljudi. U studijama u kojima je ispitivan uticaj na reprodukciju životinja, pokazano je da formoterol donekle smanjuje fertilitet kod mužjaka pacova pri velikoj sistemskoj ekspoziciji i gubitke implanta. Takođe, smanjuje se rano postnatalno preživljavanje i težina na rođenju pri značajno većoj sistemskoj ekspoziciji nego što je ona koja se postiže u kliničkoj praksi. Ipak, rezultati ovih ekspiremenata vjerovatno nijesu relevantni za primjenu kod ljudi.

Laktoza, monohidrat

Nije primjenjivo.

3 godine

Nakon otvaranja folije: 6 mjeseci

Čuvati na temperaturi do 25°C. Poklopac nastavka za usta čuvati zatvorenim nakon skidanja folije.

Inhalator je bijele boje sa poluprozirnim poklopacem nastavka za usta koji je boje crvenog vina. Djelovi inhalatora koji su u kontaktu sa lijekom/sluznicama napravljeni su od akrilonitril butadien stirena (ABS), polietilena (PE) i polipropilena (PP). Jedan inhalator sadrži 60 doza i omotan je folijom.

Pakovanje sadrži 1 inhalator.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Lijek DuoResp Spiromax sadrži dvije različite aktivne supstance: budesonid i formoterol fumarat dihidrat.

• Budesonid spada u grupu ljekova pod nazivom „kortikosteroidi”, poznati i kao 'steroidi'. Djeluje smanjenjem i sprječavanjem oticanja i upale u Vašim plućima i pomaže Vam da lakše dišete.
• Formoterol fumarat dihidrat spada u grupu ljekova pod nazivom „dugodjelujući agonisti β2-adrenergičkih receptora” ili „bronhodilatatori”. Djeluje opuštanjem mišića Vaših disajnih puteva. To će pomoći da se otvore disajni putevi i olakšati Vam disanje.

Primjena lijeka DuoResp Spiromax indikovana je samo za odrasle uzrasta od 18 godina i starije. Lijek DuoResp Spiromax NIJE indikovan za primjenu kod djece sa navršenih 12 godina i mlađu niti za adolescente uzrasta od 13 do 17 godina.

Vaš ljekar Vam je propisao ovaj lijek za liječenje astme ili HOBP (hronične opstruktivne bolesti pluća).

Astma

Kada se koristi za astmu, ljekar će Vam propisati dva inhalatora za liječenje astme: lijek DuoResp Spiromax i zasebni „inhalator za brzo ublažavanje simptoma” poput salbutamola.

• Svakodnevno koristite lijek DuoResp Spiromax. To pomaže u sprječavanju pojavljivanja simptoma astme poput nedostatka vazduha i zviždanja u plućima.
• Koristite „inhalator za brzo ublažavanje simptoma” kad dobijete simptome astme, kako bi Vam se olakšalo ponovno disanje.

Nemojte koristiti lijek DuoResp Spiromax 320/9 mikrograma kao „inhalator za brzo ublažavanje simptoma“.

HOBP (hronična opstruktivna bolest pluća)

HOPB je hronična bolest disajnih puteva u plućima, koja je često uzrokovana pušenjem cigareta.

Simptomi uključuju nedostatak vazduha, kašalj, nelagodu u grudima i iskašljavanje sluzi.

Lijek DuoResp Spiromax takođe se može koristiti za liječenje simptoma teškog oblika HOPB-a kod odraslih.

Lijek DuoResp Spiromax ne smijete koristiti

Nemojte primjenjivati lijek DuoResp Spiromax ako ste alergični na budesonid, formoterol fumarat dihidrat, ili na neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6).

Kada uzimate lijek DuoResp Spiromax, posebno vodite računa

Obratite se svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri prije nego što primijenite lijek DuoResp Spiromax ako:

• ste dijabetičar,
• imate infekciju pluća,
• imate visok krvni pritisak ili ste ikad imali probleme sa srcem (uključujući neujednačen srčani ritam, vrlo brz puls, suženje arterija ili slabost srca),
• imate problema sa štitastom ili nadbubrežnom žlijezdom,
• imate snižen nivo kalijuma u krvi,
• imate ozbiljnih problema sa jetrom.

Ako ste uzimali tablete steroida za astmu ili HOPB, Vaš ljekar može smanjiti broj tableta koje uzimate nakon što počnete koristiti lijek DuoResp Spiromax. Ako ste duži vremenski period uzimali tablete steroida, Vaš ljekar će možda zatražiti da redovno obavljate analize krvi. Kod smanjenja uzimanja tableta steroida možda ćete se uopšteno loše osjećati iako se simptomi u Vašim grudima mogu ublažiti. Možda ćete imati simptome poput začepljenog nosa ili curenja iz nosa, slabosti ili bolova u zglobovima ili mišićima i osip (ekcem). Ako Vam smeta bilo koji od tih simptoma ili se pojave simptomi poput glavobolje, umora, mučnine ili povraćanja, molimo odmah se obratite Vašem ljekaru. Možda ćete morati uzimati druge ljekove ako se kod Vas pojave simptomi alergije ili artritisa. Razgovarajte sa svojim ljekarom ako ste zabrinuti da li treba da nastavite da koristite lijek DuoResp Spiromax.

Vaš ljekar može dodati tablete kortikosteroida Vašoj uobičajenoj terapiji tokom perioda kada ste pod povišenim stresom (na primjer kada imate infekciju u grudnom košu ili prije operacije).

Djeca i adolescenti

Ovaj lijek ne smiju koristiti djeca ili adolescenti mlađi od 18 godina.

Primjena drugih ljekova

Kažite svom ljekaru ili farmaceutu ako uzimate, ili ste do nedavno uzimali, ili biste mogli uzeti bilo koji drugi lijek, uključujući i one koji se mogu nabaviti bez ljekarskog recepta..

Obavijestite svog ljekara ili farmaceuta naročito ako uzimate neki od sljedećih ljekova:

• Beta blokatore (ljekovi u terapiji visokog krvnog pritiska, kao što su atenolol ili propranolol), uključujući i kapi za oči (kao što je npr. timolol kod glaukoma).
• Ljekove za liječenje brzog ili neujednačenog rada srca (kao što je hinidin).
• Ljekove kao što je digoksin, lijek često korišćen za liječenje slabosti srca.
• Diuretici, ljekovi poznati kao “tablete za izmokravanje ” (kao što je furosemid). Oni se koriste za liječenje povišenog krvnog pritiska.
• Steroidne ljekove koje uzimate oralno (kao što je prednizolon).
• Ljekove iz grupe ksantina (kao što su teofilin ili aminofilin). Oni se često koriste u terapiji astme.
• Druge bronhodilatatore (kao što je salbutamol).
• Triciklične antidepresive (kao što je amitriptilin) i antidepresiv nefazodon.
• Ljekove iz grupe fenotiazina (kao što su hlorpromazin ili prohlorperazin).
• Ljekove koji se zovu “inhibitori HIV-proteaze” (kao što je ritonavir) za liječenje HIV infekcije.
• Ljekovi za liječenje infekcija (kao što su itrakonazol, ketokonazol, vorikonazol, posakonazol, klaritromicin i telitromicin).
• Ljekovi za liječenje Parkinsonove bolesti (kao što je levodopa).
• Ljekovi za liječenje oboljenja štitaste žlijezde (kao što je levotiroksin).

Neki ljekovi mogu povećati efekte lijeka DuoResp Spiromax, i ako uzimate takve ljekove (uključujući neke ljekove za HIV: ritonavir, kobicistat), Vaš ljekar će možda htjeti pažljivo da Vas prati.

Ako se bilo šta od gore navedenog odnosi na Vas, ili ako nijeste sigurni, razgovarajte sa svojim ljekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom prije nego što počnete da koristite lijek DuoResp Spiromax.

Takođe recite svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri ako treba da primate opštu anesteziju zbog operacije ili intervencije kod zubara.

Primjena lijeka DuoResp Spiromax u periodu trudnoće i dojenja

• Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate da zatrudnite, razgovarajte sa svojim ljekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom prije nego što počnete da koristite lijek DuoResp Spiromax. Nemojte koristiti lijek DuoResp Spiromax, osim ukoliko Vam je Vaš ljekar propisao.
• Ako ostanete trudni dok koristite lijek DuoResp Spiromax, ne prekidajte uzimanje lijeka DuoResp Spiromax, već se odmah javite svom ljekaru.

Uticaj lijeka DuoResp Spiromax na upravljanje motornim vozilima i rukovanje mašinama

Lijek DuoResp Spiromax vjerovatno nema uticaj na Vašu sposobnost da upravljate motornim vozilima ili rukujete mašinama.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka DuoResp Spiromax

Lijek DuoResp Spiromax sadrži laktozu.

Laktoza je vrsta šećera koji se nalazi u mlijeku. Laktoza sadrži male količine mliječnog proteina koji može uzrokovati alergijske reakcije. Ako Vam je Vaš ljekar rekao da imate intoleranciju na neke šećere, razgovarajte o tome sa ljekarom prije nego što počnete da koristite ovaj lijek.

Uvijek koristite lijek DuoResp Spiromax tačno onako kako Vam je rekao Vaš ljekar ili farmaceut. Provjerite sa svojim ljekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom ako nijeste sigurni.

• Važno je da redovno uzimate lijek DuoResp Spiromax svakog dana, čak i kada nemate simptome astme ili hronične opstruktivne bolesti pluća.
• Ukoliko koristite lijek DuoResp Spiromax za liječenje astme, Vaš ljekar će redovno kontrolisati simptome astme.

Astma

Svakodnevno koristite lijek DuoResp Spiromax. Ovo pomaže da se spriječi pojava simptoma astme.

Preporučena doza:

Odrasli (18 godina i stariji):

1 inhalacija (potisak), dva puta dnevno.

Vaš ljekar može povećati dozu na 2 inhalacije, dva puta dnevno.

Ako su Vaši simptomi dobro kontrolisani, ljekar Vam može reći da uzimate lijek jednom dnevno.

Vaš ljekar će Vam pomoći da kontrolišete astmu i prilagodiće dozu ovog lijeka na najnižu dozu kojom se postiže klontrola astme. Ako Vaš ljekar smatra da Vam je potrebna niža doza od one koja je dostupna u inhalatoru DuoResp Spiromax, ljekar Vam može propisati zamjenski inhalator koji sadrži iste aktivne supstance kao Vaš DuoResp Spiromax, ali sa nižom dozom kortikosteroida.

Međutim, nemojte sami prilagođavati dozu lijeka bez prethodne konsultacije sa svojim ljekarom.

Za liječenje simptoma astme, kad se oni pojave, primjenjujte posebni „inhalator za brzo ublažavanje simptoma”.

Uvijek imajte pri ruci „inhalator za ublažavanje simptoma” i primjenjujte ga za ublažavanje iznenadnih napada nedostatka vazduha i zviždanja u plućima. Nemojte koristiti lijek DuoResp Spiromax u ovu svrhu.

Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP)

Preporučena doza:

Odrasli (18 godina i stariji):

• 1 inhalacija dva puta dnevno.

Vaš ljekar može da Vam propiše i drugi bronhodilatator, npr. antiholinergik (poput tiotropijuma ili ipratropijum bromida) za liječenje HOBP.

Priprema Vašeg novog inhalatora DuoResp Spiromax

Prije prve primjene inhalatora DuoResp Spiromax, treba da ga pripremite za primjenu na sljedeći način:

• otvorite kesicu od folije na mjestu ureza na vrhu kesice, i izvadite inhalator,
• provjerite indikator doze kako biste se uvjerili da inhalator sadrži 60 inhalacija,
• zapišite datum otvaranja kesice od folije na naljepnicu inhalatora,
• nemojte da tresete inhalator prije primjene.

Kako se inhalirati

Svaki put kada treba da se inhalirate, postupite u skladu sa dolje navedenim uputstvima.

1. Držite svoj inhalator sa poluprovidnim poklopcem nastavka za usta boje crvenog vina prema dolje.

2. Otvorite poklopac nastavka za usta zakretanjem prema dolje dok se ne začuje glasan klik. Vaš lijek je aktivno baždaren. Vaš inhalator sada je spreman za primjenu.

OTVORITE

3. Lagano izdahnite (dokle god vam je prijatno). Nemojte izdisati u inhalator.

4. Stavite nastavak za usta između zuba. Nemojte gristi nastavak za usta. Nastavak za usta obavijte usnama. Pazite da ne blokirate disajne puteve.

Udahnite kroz usta što dublje i što jače možete.

5. Izvadite inhalator iz usta. Kod uzimanja inhalacije možda ćete osjetiti specifičan ukus.

6. Zadržite dah 10 sekundi ili koliko god možete izdržati.

7. Zatim lagano izdahnite (nemojte izdisati u inhalator). Zatvorite poklopac nastavka za usta.

Ako ćete uzimati drugu inhalaciju, ponovite korake od 1 do 7.

Isperite usta vodom nakon inhaliranja svake doze, i ispljunite.

Ne pokušavajte da rastavite inhalator, uklonite ili okrećete poklopac nastavka za usta, on je pričvršćen za inhalator i ne smije se skidati. Nemojte koristiti Spiromax ako je oštećen ili ako se nastavak za usta odvojio od inhalatora Spiromax. Nemojte otvarati i zatvarati poklopac nastavka za usta, osim ako se spremate da uzmete inhalaciju.

Čišćenje Vašeg inhalatora Spiromax

Spiromax treba da Vam bude suv i čist.

Po potrebi možete obrisati nastavak za usta inhalatora Spiromax nakon primjene suvom tkaninom ili papirnim ubrusom.

Kada početi sa primjenom novog inhalatora Spiromax

• Indikator doze upućuje Vas koliko doza (inhalacija) je još preostalo u Vašem inhalatoru, počevši od 60 inhalacija kad je pun.
• Indikator doze na zadnjoj strani uređaja pokazuje broj preostalih inhalacija samo u parnim brojevima.
• Za preostale inhalacije od 20 naniže do '8' ,'6', '4', '2', brojevi se prikazuju crvenom bojom na bijeloj pozadini. Kad se brojevi u prozorčiću zacrvene, morate se javiti svom ljekaru i nabaviti novi inhalator.

Napomena:

• I dalje će se čuti „klik" iz nastavka za usta iako je Spiromax prazan. Ako otvorite i zatvorite nastavak za usta bez uzimanja inhalacije, indikator doze će to ipak registrovati kao odbrojavanje. Ta će se doza zadržati na sigurnom unutar inhalatora za primjenu u trenutku uzimanja sljedeće inhalacije. Nije moguće slučajno uzimanje dodatne količine lijeka ili dvostruke doze u istoj inhalaciji.
• Nastavak za usta treba stalno da bude zatvoren, osim ako se spremate da uzmete inhalaciju

Važne informacije o astmi ili simptomima HOBP-a

Ako osjećate da Vam nedostaje vazduha ili da Vam zviždi u plućima tokom primjene inhalatora DuoResp Spiromax, treba da nastavite sa primjenom inhalatora DuoResp Spiromax, ali ipak se što prije javite svom ljekaru jer će Vam možda biti potrebno dodatno liječenje.

Odmah se javite svom ljekaru ako:

• Vam se pogorša disanje ili se noću često budite zbog nedostatka vazduha i zviždanja u plućima,
• ujutro osjetite stezanje u grudnom košu ili stezanje u grudnom košu traje duže nego obično.

Ti znakovi mogu značiti da astma ili HOBP kod Vas nisu adekvatno kontrolisani i da Vam je možda odmah potrebno drugačije ili dodatno liječenje.

Kad su simptomi astme dobro kontrolisani, Vaš ljekar će možda smatrati da je prikladno postupno smanjivati dozu lijeka DuoResp Spiromax.

Ako ste uzeli više lijeka DuoResp Spiromax nego što je trebalo

Važno je da svoju dozu uzimate prema uputstvu Vašeg ljekara. Ne smijete prekoračiti propisanu dozu bez savetovanja sa ljekarom.

Ako primijenite više lijeka DuoResp Spiromax nego što bi trebalo, obratite se za savjet svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri.

Najčešći simptomi koji se mogu pojaviti ako koristite veću količinu lijeka DuoResp Spiromax nego što bi trebalo su drhtanje, glavobolja ili brzi otkucaji srca.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek DuoResp Spiromax

Ako ste zaboravili da uzmete dozu, uzmite je čim se sjetite. Međutim, nemojte uzeti dvostruku dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu. Ako je uskoro vrijeme za Vašu sljedeću dozu, jednostavno primijenite sljedeću dozu u uobičajeno vrijeme.

Ako se javi zviždanje u plućima ili Vam nedostaje vazduha ili se pojave drugi simptomi napada astme, primijenite 'inhalator za brzo ublažavanje simptoma', a zatim zatražite savjet ljekara.

Ako naglo prestanete da uzimate lijek DuoResp Spiromax

Nemojte prekinuti sa primjenom Vašeg inhalatora bez prethodne konsultacije sa ljekarom.

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi sa primjenom ovog lijeka, obratite se svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri.

Kao i svi ljekovi, i lijek DuoResp Spiromax može imati neželjena dejstva, iako se ona neće javiti kod svakog pacijenta koji koristi ovaj lijek.

Ukoliko se bilo šta od navedenog dogodi Vama, prestanite da koristite DuoResp Spiromax i javite se svom ljekaru odmah:

Rijetka neželjena dejstva: mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata

• Oticanje lica, naročito oko usana (otok jezika i/ili grla i/ili teškoće pri gutanju), koprivnjača u kombinaciji sa teškim disanjem (angioedem) i/ili iznenadni osjećaj slabosti. Ovo može da znači da imate alergijsku reakciju, koja može uključivati osip i svrab.
• Bronhospazam (stezanje mišića u disajnim putevima koje uzrokuje zviždanje i nedostatak vazduha). Ako zviždanje nastupi iznenada nakon primjene ovog lijeka prekinite sa njegovom primjenom i odmah se javite ljekaru, možda će morati da Vam promijeni terapiju.

Veoma rijetka neželjena dejstva: mogu da se jave kod najviše 1 na 10 000 pacijenata

• Iznenadno akutno zviždanje i/ili nedostatak vazduha neposredno nakon primjene inhalatora (takođe se naziva „paradoksalni bronhospazam“). Ako se pojavi bilo koji od ovih simptoma odmah prekinite sa primjenom lijeka DuoResp Spiromax i primijenite svoj "inhalator za brzo ublažavanje simptoma". Odmah se javite svom ljekaru, jer Vam može biti potrebna promjena terapije.

Ostala moguća neželjena dejstva:

Česta: mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata

• Palpitacije (osjećaj lupanja srca), tremor (podrhtavanje) mišića. Ukoliko se ovi simptomi pojave, oni su obično blagi i nestaju sa daljom upotrebom lijeka DuoResp Spiromax.
• Kandidijaza (gljivična infekcija) usne šupljine. Manje je vjerovatno da će do ovoga doći ako usta redovno ispirate poslije upotrebe lijeka DuoResp Spiromax.
• Blaga bol u grlu, kašljanje i promuklost.
• Glavobolja.
• Upala pluća (infekcija pluća) kod pacijenata sa HOBP.

Obavijestite svog ljekara ako se pri primjeni lijeka DuoResp Spiromax pojavi bilo koje od sljedećih neželjenih dejstava, može se raditi o simptomima infekcije pluća:

• Povišena tjelesna temperatura ili groznica
• Pojačano lučenje sluzi, promjena boje sluzi
• Pojačan kašalj ili otežano disanje.

Povremena: mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata

• Poremećaj spavanja
• Osjećaj uznemirenosti, nervoze, anksioznosti ili ljutnje
• Vrtoglavica
• Mučnina
• Ubrzan rad srca
• Modrice
• Grčevi u mišićima
• Zamućen vid.

Rijetka:

• Nizak nivo kalijuma u krvi
• Neravnomjeran rad srca.

Veoma rijetka:

• Depresija
• Poremećaj u ponašanju, posebno kod djece
• Bol u grudima ili osjećaj stezanja u grudnom košu (angina pektoris)
• Povećanje vrijednosti šećera (glukoze) u krvi
• Poremećaj čula ukusa, npr. neprijatan ukus u ustima
• Variranje vrijednosti krvnog pritiska.

Inhalacioni kortikosteroidi mogu da utiču na normalnu produkciju steroidnih hormona u tijelu, naročito ako se u dužem vremenskom periodu koriste visoke doze. Ovi efekti uključuju:

• Promjene mineralne gustine kostiju (smanjenje gustine kostiju)
• Katarakta (zamućenje sočiva u očima)
• Glaukom (povećanje očnog pritiska)
• Usporenje rasta djece i adolescenata
• Uticaj na nadbubrežne žlijezde (mala žlijezda iznad bubrega).

Ovi efekti se javljaju veoma rijetko i mnogo je manje vjerovatno da će se ovo desiti sa inhalacionim kortikosterodima nego sa tabletama kortikosteroida.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Neželjena dejstva možete prijavljivati direktno kod zdravstvenih radnika, čime ćete pomoći u dobijanju više informacija o bezbjednosti ovog lijeka.

Lijek čuvajte van vidokruga i domašaja djece.

Rok upotrebe

Rok upotrebe lijeka prije otvaranja aluminijumske kesice: 3 godine.

Upotrijebite u roku od 6 mjeseci nakon vađenja iz aluminijumske kesice. Koristite naljepnicu na inhalatoru za zapisivanje datuma otvaranja aluminijumske kesice.

Ovaj lijek nemojte koristi nakon datuma koji je naveden na kutiji ili na naljepnici Vašeg inhalatora iza oznake Rok upotrebe ili EXP.

Rok upotrebe se odnosi na poslednji dan u navedenom mjesecu.

Čuvanje

Čuvati na temperaturi do 25°C.

Poklopac nastavka za usta treba da držite zatvorenim nakon skidanja folije.

Ljekove nemojte bacati u kanalizaciju ili kućni otpad. Pitajte svog farmaceuta na koji način treba da odlažete ljekove koji Vam više nisu potrebni. Ove mjere će pomoći u očuvanju životne sredine.

Šta sadrži lijek DuoResp Spiromax

Aktivne supstance su formoterol fumarat dihidrat i budesonid.

Jedna primijenjena (inhalirana) doza sadrži 320 mikrograma budesonida i 9 mikrograma formoterol fumarat dihidrata. To odgovara odmjerenoj dozi od 400 mikrograma budesonida i 12 mikrograma formoterol fumarat dihidrata.

Pomoćna supstanca je laktoza, monohidrat (pogledajte odjeljak 2 „DuoResp Spiromax sadrži laktozu“).

Kako izgleda lijek DuoResp Spiromax i sadržaj pakovanja

DuoResp Spiromax je prašak za inhalaciju.

Svaki inhalator DuoResp Spiromax sadrži 60 inhalacija i ima bijelo tijelo sa poluprozirnim poklopcem nastavka za usta, boje crvenog vina.

Pakovanje sadrži 1 inhalator.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole

Evropa Lek Pharma d.o.o. Podgorica

Kritskog odreda 4/1, 81000 Podgorica, Crna Gora

Proizvođači

1. Teva Pharmaceuticals Europe B.V., Swensweg 5, 2031 GA Haarlem, Holandija

2. Norton (Waterford) Limited T/A IVAX Pharmaceuticals Ireland T/A Teva Pharmaceuticals Ireland, Unit 27/35 IDA Industrial Park, Cork Road, Waterford, Irska

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Mart, 2018. godine

Režim izdavanja lijeka

Lijek se izdaje samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole

DuoResp Spiromax, prašak za inhalaciju, 320 mikrograma + 9 mikrograma, inhalator, 1x60 doza:

2030/18/173 – 8829 od 01.03.2018. godine