CENOMAR 400mg/250ml rastvor za infuziju

• Vanbolnički stečena pneumonija
• Komplikovane infekcije kože i potkožnog tkiva

Moksifloksacin treba primjenjivati samo u slučajevima kada se procijeni da nije moguće primijeniti antibakterijske ljekove koji se uobičajeno koriste kao inicijalna terapija navedenih infekcija.

Treba razmotriti i zvanične vodiče o pravilnoj upotrebi antibiotika.

Lijek se primjenjuje putem infuzije, jednom dnevno, u dozi od 400 mg.

Inicijalna intravenska terapija se može nastaviti oralnom terapijom tabletama moksifloksacina od 400 mg, kada je to klinički indikovano.

U kliničkim studijama, većina pacijenata prebačena je na oralnu terapiju unutar 4 dana (vanbolnički stečena pneumonija) ili 6 dana (komplikovane infekcije kože i potkožnog tkiva). Preporučeno ukupno trajanje intravenske i oralne terapije je 7-14 dana kod vanbolnički stečene pneumonije, i 7-21 dan u slučaju komplikovanih infekcija kože i potkožnog tkiva.

Poremećaj funkcije bubrega/jetre

Nije potrebno podešavanje doze kod pacijenata sa blagom do umjereno oštećenom funkcijom bubrega ili kod pacijenata na hroničnoj dijalizi odnosno hemodijalizi i kontinuiranoj ambulantnoj peritonealnoj dijalizi (vidjeti odjeljak 5.2).

Nema dovoljno podataka za pacijente sa oštećenom funkcijom jetre (vidjeti odjeljak 4.3).

Druge specijalne populacije pacijenata

Nije potrebno prilagođavanje doze kod starijih i kod pacijenata sa malom tjelesnom masom.

Djeca i adolescenti

Cenomar je kontraindikovan kod djece i adolescenata. Efikasnost i bezbjednost primjene moksifloksacina kod djece i adolescenata nisu ustanovljene (vidjeti odjeljak 4.3).

Način primjene

Za intravensku primjenu; konstantna infuzija u trajanju od najmanje 60 minuta (vidjeti takođe odjeljak 4.4).

Ukoliko je medicinski indikovano, rastvor za infuziju se može primjenjivati preko T-tube, zajedno sa kompatibilnim rastvorima za infuziju (vidjeti odjeljak 6.6).

• preosjetljivost na moksifloksacin, druge hinolone ili bilo koju pomoćnu supstancu koja ulazi u sastav lijeka (vidjeti odjeljak 6.1)
• trudnoća i laktacija (vidjeti odjeljak 4.6)
• pacijenti uzrasta do 18. godine
• pacijenti koji u anamnezi imaju oboljenje/poremećaj tetiva povezano sa terapijom hinolonima

U pretkliničkim i kliničkim ispitivanjima, primijećene su promjene u elektrofiziologiji srca (produženi QT interval) u toku liječenja moksifloksacinom. Zbog toga, iz bezbjednosnih razloga, moksifloksacin je kontraindikovan kod pacijenata sa:

• kongenitalnim ili dokumentovanim stečenim produženjem QT intervala,
• poremećajem elektrolita, posebno kod nekorigovane hipokalijemije,
• klinički značajnom bradikardijom,
• klinički značajnom insuficijencijom srca i smanjenom ejekcionom frakcijom lijeve komore,
• simptomatskim aritmijama u anamnezi.

Cenomar se ne smije koristiti istovremeno sa drugim ljekovima koji produžavaju QT interval (vidjeti takođe odjeljak 4.5.).

Zbog ograničenih kliničkih podataka, moksifloksacin je takođe kontraindikovan kod pacijenata sa smanjenom funkcijom jetre (Child Pugh C) i kod pacijenata sa transaminazama 5 puta većim od gornje granice referentnih vrijednosti.

Prilikom procjene dobrobiti terapije moksifloksacinom, posebno kod infekcija koje nisu ozbiljne, treba uzeti u obzir podatke navedene u odjeljku posebnih upozorenja i mjera opreza pri upotrebi lijeka.

Produženje QTc intervala i klinička stanja u kojima može doći do produženja QTc intervala

Pokazano je da moksifloksacin dovodi do produženja QTc intervala na EKG-u kod nekih pacijenata. Obim QT produženja se može povećati sa povećanjem koncentracije u plazmi zbog brze intravenske infuzije. Zbog toga, dužina infuzije ne treba da bude manja od preporučenih 60 minuta, a intravensku dozu od 400 mg jednom na dan ne treba prekoračiti. Za više detalja vidjeti niže, kao i odjeljke 4.3 i 4.5.

Terapiju moksifloksacinom treba prekinuti ukoliko se pojave znaci i simptomi koji ukazuju na pojavu aritmija, sa ili bez nalaza na EKG-u.

Moksifloksacin treba oprezno koristiti kod pacijenata sa predispozicijom ka aritmijama (kao što je akutna ishemija miokarda) jer ovi pacijenti imaju veći rizik od ventrikularnih aritmija (uključujući torsade de pointes) i srčanog zastoja (vidjeti takođe odjeljke 4.3 i 4.5).

Moksifloksacin treba oprezno primjenjivati kod pacijenata koji uzimaju ljekove koji smanjuju nivo kalijuma u krvi. Vidjeti takođe odjeljke 4.3 i 4.5.

Moksifloksacin treba oprezno primjenjivati kod pacijenata koji uzimaju ljekove koji dovode do klinički značajne bradikardije. Vidjeti takođe odjeljak 4.3.

Žene i stariji pacijenti mogu biti osjetljiviji na ljekove koji produžuju QTc interval (kao što je moksifloksacin), pa je neophodan poseban oprez.

Preosetljivost/alergijske reakcije

Zabilježena je pojava preosjetljivosti i alergijskih reakcija nakon prve primjene fluorohinolona, uključujući i moksifloksacin. Anafilaktičke reakcije mogu da se razviju do stadijuma šoka koji ugrožava život, čak i nakon prve primjene lijeka. U tom slučaju, terapiju moksifloksacinom treba obustaviti i započeti odgovarajuću terapiju (npr. antišok terapiju).

Teški poremećaji jetre

Prijavljeni su slučajevi fulminantnog hepatitisa koji može da izazove insuficijenciju jetre (uključujući i smrtne slučajeve) u toku primjene moksifloksacina (vidjeti odjeljak 4.8). Ukoliko se jave znaci i simptomi fulminantne bolesti jetre, kao što je npr. brzo napredujuća astenija praćena žuticom, tamnim urinom, sklonošću ka krvarenju ili hepatičkom encefalopatijom, pacijente treba savjetovati da se, prije nego što nastave terapiju, obrate ljekaru.

Ukoliko se jave znaci oštećenja jetre, treba uraditi testove funkcije jetre.

Teške bulozne reakcije kože

Prijavljeni su slučajevi buloznih kožnih reakcija, kao što su Stevens-Johnson-ov sindrom i toksična epidermalna nekroliza kod primjene moksifloksacina (vidjeti odjeljak 4.8). Pacijente savjetovati da u slučaju pojave reakcija na koži i/ili sluzokožama, odmah konsultuju svog ljekara prije nego što nastave sa terapijom.

Pacijenti sa predispozicijom za konvulzije

Poznato je da hinoloni mogu da podstaknu pojavu konvulzija. Zbog toga ove ljekove treba oprezno koristiti kod bolesnika sa oštećenjima CNS, koji mogu da stvore predispoziciju za pojavu epileptičkih napada ili da snize prag za njihov nastanak. U slučaju pojave konvulzija, liječenje moksifloksacinom treba obustaviti i primijeniti odgovarajuću terapiju.

Periferna neuropatija

Slučajevi senzorne ili senzomotorne polineuropatije u vidu parestezija, hipoestezija, dizestezija ili slabosti prijavljeni su kod pacijenata koji su primjenjivali hinolone, uključujući moksifloksacin. Pacijentima koji su na terapiji moksifloksacinom treba savjetovati da se obrate svom ljekaru prije nego što nastave sa terapijom ukoliko se pojave simptomi neuropatije, kao što su bol, osjećaj pečenja, bridenje, utrnulost ili slabost ekstremiteta (vidjeti odjeljak 4.8).

Psihijatrijske reakcije

Psihijatrijske reakcije mogu da se jave već nakon prve primjene hinolona, uključujući moksifloksacin. U veoma rijetkim slučajevima, depresija ili psihotične reakcije mogu da progrediraju do suicidalnih misli ili pokušaja (vidjeti odjeljak 4.8). Ukoliko se jave ove reakcije, moksifloksacin treba obustaviti i započeti odgovarajuću terapiju. Moksifloksacin treba oprezno koristiti kod psihotičnih pacijenata ili kod pacijenata sa psihijatrijskim oboljenjem u anamnezi.

Dijareja povezana sa primjenom antibiotika, uključujući kolitis

Slučajevi dijareje i kolitisa povezani sa primjenom antibiotika, uključujući i pseudomembranozni kolitis i dijareju izazvanu sa Clostridium difficile, prijavljeni su kod primjene antibiotika širokog spektra dejstva, uključujući i moksifloksacin, i kreću se u rasponu od blage dijareje do fatalnog kolitisa. Zbog toga je važno razmotriti ovu dijagnozu kod pacijenata kod kojih se razvije ozbiljna dijareja tokom ili nakon primjene moksifloksacina. Ukoliko se posumnja ili se potvrdi postojanje dijareje ili kolitisa vezanih za upotrebu antibiotika, potrebno je prekinuti terapiju antibioticima, uključujući i moksifloksacin, i odmah sprovesti adekvatne terapijske mjere. Osim toga, potrebno je sprovesti adekvatne mjere kontrole infekcije u cilju smanjenja rizika od transmisije. Ljekovi koji inhibišu peristaltiku su kontraindikovani kod pacijenata sa ozbiljnom dijarejom.

Pacijenti sa miastenijom gravis

Moksifloksacin treba oprezno primjenjivati kod pacijenata sa miastenijom gravis, jer može doći do pogoršanja simptoma.

Zapaljenje tetiva, ruptura tetiva

Može se javiti zapaljenje i ruptura tetiva (naročito Ahilove tetive), ponekad bilateralno, prilikom liječenja hinolonima, uključujući i moksifloksacin, čak i 48 sati od početka terapije, ali i do nekoliko mjeseci nakon prekida terapije. Rizik od upale tetiva i rupture tetive je povećan kod osoba starijeg životnog doba i onih na terapiji kortikosteroidima. Na prvi znak bola ili zapaljenja, pacijenti treba da prekinu terapiju moksifloksacinom, odmore zahvaćeni ekstremitet(e) i da se odmah obrate ljekaru da bi se započeo odgovarajući tretman zahvaćene tetive (npr. imobilizacija) (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.8).

Pacijenti sa oštećenjem bubrežne funkcije

Moksifloksacin treba oprezno koristiti kod starijih pacijenata sa bubrežnim poremećajima, kod kojih je unos tečnosti neadekvatan, jer dehidratacija može povećati rizik od bubrežne insuficijencije.

Poremećaj vida

Ako dođe do poremećaja vida ili se ispolji neki drugi efekat na očima, trebalo bi odmah konsultovati oftalmologa (vidjeti odjeljke 4.7 i 4.8).

Poremećaji glikemije

Kao i sa drugim fluorohinolonima, poremećaji nivoa glukoze u krvi, uključujući i hipoglikemiju i hiperglikemiju, su zabilježeni nakon primjene moksifloksacina. Kod pacijenata liječenih moksifloksacinom, poremećaji glikemije su se uglavnom javljali kod pacijenata sa dijabetesom, koji su istovremeno bili na terapiji oralnim antidijabeticima (npr. derivati sulfoniluree) ili na insulinu. Preporučuje se pažljivo praćenje koncentracije glukoze u krvi kod pacijenata sa dijabetesom (vidjeti odjeljak 4.8).

Prevencija fotosenzitivnih reakcija

Hinoloni kod pacijenata mogu da izazovu fotosenzitivne reakcije. Međutim, u kliničkim studijama je pokazano da je kod primjene moksifloksacina, rizik od pojave fotosenzitivnih reakcija manji. Bez obzira na to, pacijente treba savjetovati da u toku liječenja moksifloksacinom izbjegavaju izlaganje UV-zracima i dugotrajnoj/jakoj sunčevoj svjetlosti.

Pacijenti sa deficitom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

Pacijenti koji u porodičnoj ili ličnoj anamnezi imaju deficit glukoza-6-fosfat dehidrogenaze skloni su hemolitičkim reakcijama u toku primjene hinolona. Zbog toga, moksifloksacin treba oprezno koristiti kod ovih pacijenata.

Zapaljenje periarterijskog kiva

Rastvor za infuziju moksifloksacina je namijenjen isključivo za intravensku primjenu. Intraarterijsku primjenu treba izbjegavati, jer su preklinička ispitivanja pokazala da u slučaju ovog načina primjene dolazi do zapaljenskih promjena periarterijskog tkiva.

Pacijenti sa komplikovanim infekcijama kože i mekih tkiva

Klinička efikasnost moksifloksacina u terapiji teških infekcija poslije opekotina, zapaljenja fascija i infekcija dijabetičkog stopala sa osteomijelitisom nije ustanovljena.

Pacijenti na dijeti u kojoj se kontroliše unos natrijuma

Ovaj lijek sadrži 34 mmol natrijuma po dozi. Savjetuje se poseban oprez prilikom upotrebe kod pacijenata koji su na dijeti u kojoj se kontroliše unos natrijuma.

Interferencija sa biološkim testovima

Terapija moksifloksacinom može, usljed supresije rasta mikobakterija, dati lažno negativne rezultate na kulturu Mycobacterium spp.

Pacijenti sa MRSA infekcijama

Moksifloksacin se ne preporučuje za liječenje pacijenata sa infekcijom uzrokovanom meticilin rezistentnim Staphylococcus aureus (MRSA). U slučaju suspektne ili potvrđene MRSA infekcije, treba započeti liječenje odgovarajućim antibiotikom (vidjeti odjeljak 5.1).

Pedijatrijska populacija

Zbog negativnog djelovanja moksifloksacina na hrskavicu mladih životinja (vidjeti odjeljak 5.3) upotreba moksifloksacina je kontraindikovana kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina (vidjeti odjeljak 4.3).

Interakcije sa ljekovima

Kod istovremene primjene moksifloksacina i sljedećih ljekova ne može se isključiti aditivni efekat na produženje QT intervala. Ovo može dovesti do povećanog rizika od nastanka ventrikularnih aritmija, uključujući torsade de pointes. Iz tog razloga je kontraindikovana upotreba moksifloksacina sa sljedećim ljekovima (vidjeti odjeljak 4.3):

• antiaritmici klase IA (npr. hinidin, hidrohinidin, dizopiramid),
• antiaritmici klase III (npr. amjodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid),
• antipsihotici (npr. fenotiazini, pimozid, sertindol, haloperidol, sultoprid),
• triciklični antidepresivi,
• neki antimikrobni ljekovi (sakvinavir, sparfloksacin, intravenski eritromicin, pentamidin, antimalarici, posebno halofantrin),
• neki antihistaminici (terfenadin, astemizol, mizolastin), i
• drugi (cisaprid, intravenski vinkamin, bepridil, difemanil).

Moksifloksacin treba pažljivo primjenjivati kod pacijenata koji uzimaju ljekove koji mogu da smanje nivo kalijuma (npr. diuretici Henleove petlje i tiazidni diuretici, laksativi i klizme (u velikim dozama), kortikosteroidi, amfotericin B) ili sa ljekovima koji su udruženi sa pojavom klinički značajne bradikardije.

Nakon višekratnog doziranja kod zdravih dobrovoljaca, moksifloksacin je povećao Cmax digoksina za oko 30% bez uticaja na površinu ispod krive (PIK) ili bazalne vrijednosti. Nisu potrebne posebne mjere predostrožnosti kod istovremene primjene moksifloksacina i digoksina.

U ispitivanjima u kojima su učestvovali ispitanici sa šećernom bolešću koji su istovremeno primali moksifloksacin i glibenklamid, došlo je do smanjenja maksimalne koncentracije glibenklamida u krvi za oko 21%. Kombinacija glibenklamida i moksifloksacina bi mogla teoretski da dovede do blage i prolazne hiperglikemije. Međutim, primijećene farmakokinetske promjene glibenklamida nisu rezultovale promjenom njegovih farmakodinamskih parametara (glikemija, insulinemija). Zbog toga, ne postoji klinički značajna interakcija između moksifloksacina i glibenklamida.

Promjene u INR

U velikom broju slučajeva opisano je povećanje aktivnosti oralnih antikoagulanasa kod pacijenata koji primaju antibiotike, naročito fluorohinolone, makrolide, tetracikline, kotrimoksazol i neke cefalosporine. Stanja infekcije i inflamacije, starost i opšte stanje bolesnika, predstavljaju faktore rizika. U ovim okolnostima, teško je odrediti da li je infekcija ili liječenje antibiotikom dovelo do poremećaja INR (internacionalni normalizovan odnos). Kao mjera predostrožnosti, preporučuje se češće praćenje INR. Ako je neophodno, dozu oralnog antikoagulansa treba podesiti prema potrebi.

Klinička ispitivanja su pokazala da ne postoje interakcije kod istovremene primjene moksifloksacina sa: ranitidinom, probenecidom, oralnim kontraceptivima, suplementima kalcijuma, parenteralno primijenjenim morfinom, teofilinom, ciklosporinom i itrakonazolom.

Ispitivanja u in vitro uslovima sa humanim enzimima citohroma P450 potvrdila su ove podatke. Imajući u vidu ove rezultate, malo su vjerovatne metaboličke interakcije preko enzima citohroma P450.

Interakcije sa hranom

Moksifloksacin nema značajne interakcije sa hranom, uključujući i mliječne proizvode.

Trudnoća

Nije ispitivana bezbjednost primjene moksifloksacina kod trudnica. Studije na životinjama su pokazale postojanje reproduktivne toksičnosti (vidjeti odjeljak 5.3). Potencijalni rizik za čoveka nije poznat. Usljed eksperimentalno utvrđenog rizika od oštećenja hrskavice nezrelih životinja i reverzibilnog oštećenja zglobova kod djece koja su dobijala neke fluorohinolone, moksifloksacin se ne smije primjenjivati kod trudnica (vidjeti odjeljak 4.3).

Dojenje

Nema raspoloživih podataka za žene koje doje. Pretklinički podaci pokazuju da se male količine moksifloksacina izlučuju u mlijeko. U odsustvu podataka kod ljudi i usljed eksperimentalnog rizika od oštećenja hrskavice nezrelih životinja poslije primjene fluorohinolona, dojenje je kontraindikovano tokom terapije moksifloksacinom (vidjeti odjeljak 4.3).

Fertilitet

Studije na životinjama ne ukazuju da moksifloksacin ima negativan uticaj na fertilitet (vidjeti odjeljak 5.3).

Nisu sprovedena ispitivanja uticaja moksifloksacina na sposobnost upravljanja motornim vozilima i rukovanje mašinama. Međutim, fluorohinoloni, uključujući moksifoksacin, mogu da smanje sposobnost pacijenta da upravlja motornim vozilima ili rukuje mašinama usljed efekata na CNS (npr. vrtoglavica, akutni, tranzitorni gubitak vida, vidjeti odjeljak 4.8) ili akutni i kratkotrajni gubitak svijesti (sinkopa, vidjeti odjeljak 4.8). Pacijente treba savjetovati da prije početka upravljanja motornim vozilima ili rukovanja mašinama procjene kako reaguju na moksifloksacin.

U nastavku su data neželjena dejstva prijavljena u svim kliničkim studijama sa moksifloksacinom u dozi od 400 mg/dan (intravenska primjena, sekvencijalna (intravenska/oralna) primjena i oralna primjena), razvrstana prema učestalosti ispoljavanja:

Osim mučnine i dijareje, učestalost svih neželjenih dejstava bila je manja od 3%.

U okviru svake grupe učestalosti, neželjena dejstva su navedena od ozbiljnih ka onima koja ne spadaju u kategoriju ozbiljnih.

Učestalost je definisana kao:

Česta (≥1/100 do <1/10)

Povremena (≥1/1000 do <1/100)

Rijetka (≥1/10000 do <1/1000)

Veoma rijetka (<1/10000).

Organski sistem	Česta	Povremena	Rijetka	Veoma rijetka
Infekcije i infestacije	Superinfekcije rezistentnim bakterijama ili gljivicama (npr. oralna i vaginalna kandidijaza)
Poremećaji na nivou krvi i limfnog sistema		Anemija, leukopenija, neutropenija, trombocitopenija, trombocitemija, eozinofilija, produženo protrombinsko vrijeme/porast INR		Povećan nivo protrombina/
Imunološki poremećaji		Alergijske reakcije (vidjeti odjeljak 4.4)	Anafilaksa, uključujući veoma rijetko šok opasan po život (vidjeti odjeljak 4.4), alergijski edem / angioedem (uklj. edem larinksa potencijalno opasan po život, vidjeti odjeljak 4.4.)
Poremećaji metabolizma i ishrane		Hiperlipidemija	Hiperglikemija,	Hipoglikemija
Psihijatrijski poremećaji		Anksioznost,	Emotivna labilnost,	Depersonalizacija
Poremećaji nervnog sistema	Glavobolja,	Parestezija i dizestezija, poremećaj ukusa (uklj. u veoma rijetkim slučajevima ageuziju), konfuzija i dezorijentacija,	Hipoestezija,	Hiperestezija
Poremećaji na nivou oka		Poremećaj vida, uklj. diplopiju i zamućen vid (posebno zbog CNS reakcija, vidjeti odjeljak 4.4)		Prolazni gubitak vida (posebno vezan za reakcije u CNS-u, vidjeti odjeljke 4.4 i 4.7)
Poremećaji na nivou uha i centra za ravnotežu			Tinitus, poremećaj sluha, uklj. gubitak sluha (obično reverzibilan)
Kardiološki poremećaji	Produženje QT intervala kod pacijenata sa hipokalijemijom (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.4)	Produženje QT intervala (vidjeti odjeljak 4.4),	Ventrikularne tahiaritmije, sinkopa (tj. akutni i kratkotrajni gubitak svijesti)	Nespecifične aritmije, torsade de pointes, (vidjeti odjeljak 4.4), srčani zastoj (vidjeti odjeljak 4.4)
Vaskularni poremećaji		Vazodilatacija	Hipertenzija, hipotenzija
Respiratorni torakalni i medijastinalni poremećaji		Dispneja (uključujući astmatična stanja)
Gastrointesti-nalni poremećaji	Mučnina,	Smanjen apetit i unos hrane, opstipacija,	Disfagija, stomatitis,
Hepatobilijarni poremećaji	Porast transaminaza	Oštećenje jetre (uklj. porast LDH),	Žutica, hepatitis (uglavnom holestatski)	Fulminantni hepatitis koji potencijalno može da dovede do insuficijencije jetre opasne po život (uklj. smrtne slučajeve, vidjeti odjeljak 4.4)
Poremećaji na nivou kože i potkožnog tkiva		Pruritus, ospa, urtikarija, suva koža		Bulozne reakcije kože, kao što je Stevens-Johnson sindrom i toksična epidermalna nekroliza (potencijalno opasna po život, vidjeti odjeljak 4.4)
Poremećaji mišićno - skeletnog, vezivnog i koštanog tkiva		Artralgija,	Tendinitis (vidjeti odjeljak 4.4),	Ruptura tetive (vidjeti odjeljak 4.4),
Poremećaji na nivou bubrega i urinarnog sistema		Dehidratacija	Oštećenje bubrega (uklj. porast azotnih materija i kreatinina u krvi),
Opšti poremećaji i reakcije na mjestu primjene	Reakcije na mjestu injekcije i infuzije	Opšta slabost (uglavnom astenija ili umor), bolna stanja (uklj. bol u leđima, grudima, karlici i ekstremitetima),	Edem

Sljedeća neželjena dejstva se javljaju češće u subgrupi intravenski tretiranih pacijenata, sa ili bez oralne terapije u nastavku:

Česta:povećana gama-glutamil-transferaza

Povremena:ventrikularne tahiaritmije, hipotenzija, edem, kolitis povezan sa primjenom antibiotika (uključujući pseudomembranozni kolitis, u vrlo rijetkim slučajevima udružen sa po život opasnim komplikacijama, vidjeti odjeljak 4.4), epileptični napadi uključujući grand mal konvulzije (vidjeti odjeljak 4.4), halucinacije, oštećenje bubrega (uključujući povećanje azotnih materija u krvi i kreatinina), bubrežna insuficijencija (vidjeti odjeljak 4.4).

U toku primjene drugih fluorohinolona prijavljena su sljedeća veoma rijetka neželjena dejstva, koja se takođe mogu javiti prilikom liječenja moksifloksacinom: hipernatrijemija, hiperkalcemija, hemolitička anemija, rabdomioliza, fotosenzitivne reakcije (vidjeti odjeljak 4.4).

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Agenciji za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore (CALIMS):

Agencija za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax:+382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

Kod slučajnog predoziranja se ne preporučuju posebne mjere. Treba započeti opšte simptomatsko liječenje. Zbog mogućnosti produženja QT intervala treba pratiti EKG. Istovremena primjena medicinskog uglja sa moksifloksacinom primijenjenim oralno ili intravenski u dozi od 400 mg smanjuje sistemsku bioraspoloživost lijeka za više od 80% odnosno 20%, respektivno. Upotreba medicinskog uglja u ranoj fazi resorpcije može biti korisna za sprječavanje prekomjernog povećanja sistemske koncentracije moksifloksacina u slučaju oralnog predoziranja.

Farmakoterapijska grupa: Hinolonski antibakterijski ljekovi; Fluorohinoloni

ATC kod: J01MA14

Mehanizam djelovanja

Moksifloksacin inhibira bakterijske tip II topoizomeraze (DNK giraza i topoizomeraza IV) koje su neophodne za replikaciju, transkripciju i reparaciju bakterijske DNK.

PK/PD

Fluorohinoloni imaju baktericidno dejstvo koje zavisi od koncentracije. Farmakodinamska ispitivanja fluorohinolona na životinjskim infektivnim modelima, kao i ispitivanja na ljudima, pokazuju da je primarna odrednica efikasnosti PIK24/MIK odnos.

Mehanizam rezistencije

Rezistencija na fluorohinolone se može javiti kao posljedica mutacije DNK giraze i topoizomeraze IV. Drugi mehanizmi mogu uključivati prejaku ekspresiju efluks pumpi, nepropustljivost i protein posredovanu zaštitu DNK giraze. Unakrsna rezistencija se može očekivati između moksifloksacina i drugih fluorohinolona.

Na aktivnost moksifloksacina ne utiču mehanizmi rezistencije koji su specifični za antibakterijske ljekove drugih klasa.

Osjetljivost u in vitro uslovima

Prema preporukama Evropskog komiteta za testiranje osjetljivosti na antibiotike (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – EUCAST), granične vrijednosti MIK i difuzinih zona diska za moksifloksacin su (01.01.2011):

Organizam	Osjetljiv	Rezistentan
Staphylococcus spp.	≤0,5 mg/l	> 1 mg/l
S. pneumoniae	≤0,5 mg/l	> 0,5 mg/l
Streptococcus grupe A, B, C, G	≤0,5 mg/l	> 1 mg/l
H. influenzae	≤0,5 mg/l	≤0,5 mg/l
M. catarrhalis	≤0,5 mg/l	> 0,5 mg/l
Enterobacteriaceae	≤0,5 mg/l	> 1 mg/l
Granične vrijednosti nezavisno od vrste bakterije*	≤0,5 mg/l	> 1 mg/l
*Ove granične vrijednosti su određene uglavnom na osnovu farmakokinetičkih/farmakodinamskih podataka i ne zavise od MIK za specifične vrste. Treba ih koristiti samo za one vrste za koje ne postoje definisane granične vrijednosti i ne treba ih koristiti za one vrste za koje predstoji određivanje kriterijuma za interpretaciju.

Mikrobiološka osjetljivost

Prevalenca stečene rezistencije za određene bakterije može da varira geografski i da se mijenja u toku vremena, te su zbog toga poželjni lokalni podaci o rezistenciji, naročito kada se radi o liječenju teških infekcija. Ukoliko je lokalna prevalenca rezistencije takva da je korist od liječenja nekih infekcija dovedena u pitanje, treba potražiti savjet specijaliste.

Uobičajeno osjetljive vrste

Aerobni Gram-pozitivni mikroorganizmi

Aerobni Gram-negativni mikroorganizmi

Anaerobni mikroorganizmi

“Drugi” mikroorganizmi

Vrste kod kojih stečena rezistencija može biti problem

Aerobni Gram-pozitivni mikroorganizmi

Aerobni Gram-negativni mikroorganizmi

Anaerobni mikroorganizmi

Rezistentni organizmi

Aerobni Gram-negativni mikroorganizmi

* U kliničkim studijama je pokazana zadovoljavajuća aktivnost za osjetljive sojeve

Resorpcija i bioraspoloživost

Poslije intravenske infuzije 400 mg moksifloksacina u trajanju od 1 sata, najviša koncentracija u plazmi od oko 4,1 mg/l je primijećena na kraju infuzije, i odgovara prosječnom povećanju od oko 26% u odnosu na onu poslije oralne primjene (3,1 mg/l). Vrijednost PIK-a od oko 39 mg∙h/l poslije i.v. primjene je samo neznatno viša od one primijećene poslije oralne primjene (35 mg∙h/l) i u skladu je sa apsolutnom bioraspoloživošću od oko 91%.

Kod pacijenata, nema potrebe za podešavanjem doze intravenski primijenjenog moksifloksacina zavisno od starosti ili pola.

Farmakokinetika je linearna u doznom intervalu pojedinačnih oralnih doza 50-1200 mg, zatim do pojedinačne intravenske doze od 600 mg i do 600 mg jednom dnevno tokom 10 dana.

Distribucija

Moksifloksacin se brzo distribuira u ekstravaskularni prostor. Ravnotežni volumen distribucije je oko 2 l/kg. In vitro i ex vivo eksperimenti su pokazali vezivanje za proteine plazme od oko 40-42% nezavisno od koncentracije lijeka. Moksifloksacin se uglavnom vezuje za serumski albumin.

Maksimalne koncentracije od 5,4 mg/kg i 20 mg/l (geometrijska sredina) su postignute u bronhijalnoj mukozi i epitelijalnoj tečnosti, respektivno 2,2 sata poslije oralne doze. Odgovarajuća najviša koncentracija u alveolarnim makrofagima je iznosila 56,7 mg/kg. U tečnosti plikova na koži koncentracija od 1,75 mg/l je registrovana 10 sati poslije intravenske primjene. Odnos koncentracija-vrijeme za slobodnu frakciju lijeka u intersticijalnoj tečnosti je sličan onome u plazmi, sa najvišom koncentracijom slobodne frakcije lijeka od 1,0 mg/l (geometrijska sredina) koja se postiže oko 1,8 sati poslije intravenskog doziranja.

Metabolizam

Moksifloksacin podliježe fazi II biotransformacije i izlučuje se putem bubrega (oko 40%) kao i bilijarno/fekalnim putem (oko 60%) i to kao nepromijenjen lijek, kao i u formi sulfo-jedinjenja (M1) i glukuronida (M2). M1 i M2 su jedini metaboliti od značaja u ljudskoj populaciji i oba su mikrobiološki neaktivna.

U kliničkoj fazi I i in vitro studijama nisu primijećene metaboličke farmakokinetske interakcije sa drugim ljekovima koji podliježu fazi I biotransformacije koja uključuje enzime citohroma P450. Nema indicija o postojanju oksidativnog metabolizma.

Eliminacija

Prosječno poluvrijeme eliminacije iz plazme je oko 12 sati. Prosječni ukupni klirens poslije doze od 400 mg iznosi 179-246 ml/min. Po intravenskoj infuziji 400 mg lijeka, oko 22% lijeka u nepromjenjenom obliku je nađeno u urinu a u fecesu oko 26 %. Ukupno izlučivanje unijete doze poslije intravenske primjene (nepromijenjen lijek i metaboliti) iznosi ukupno oko 98%. Bubrežni klirens iznosi 24-53 ml/min i ukazuje na parcijalnu tubularnu reapsorpciju lijeka preko bubrega. Istovremena primjena moksifloksacina i ranitidina ili probenecida nije dovela do promjene bubrežnog klirensa osnovne forme lijeka.

Oštećena funkcija bubrega

Farmakokinetska svojstva moksifloksacina se ne razlikuju značajno kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega (uklj. klirens kreatinina > 20 ml/min/1,73 m2). Kako se bubrežna funkcija smanjuje, koncentracija M2 metabolita (glukuronid) raste faktorom 2,5 (sa klirensom kreatinina < 30 ml/min/1,73 m2).

Oštećena funkcija jetre

Na bazi do sada sprovedenih farmakokinetskih ispitivanja kod pacijenata sa insuficijencijom jetre (Child-Pugh A, B) ne može se odrediti da li postoje bilo koje razlike u poređenju sa zdravim dobrovoljcima. Oslabljena funkcija jetre je bila povezana sa većom koncentracijom M1 u plazmi, dok je nepromijenjen lijek bio slične koncentracije kao kod zdravih dobrovoljaca. Ne postoji dovoljno iskustva u kliničkoj primjeni moksifloksacina kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre.

Tokom konvencionalnih studija ispitivanja ponovljenog doziranja moksifloksacina je došlo do hematoloških i hepatoloških toksičnosti kod glodara i ne-glodara. Toksični efekti na CNS su primijećeni kod majmuna. Ovi efekti su se javili poslije primjene visokih doza moksifloksacina i u dužem vremenskom intervalu.

Kod pasa, visoka oralna doza (≥60 mg/kg) odnosno koncentracija u plazmi koja pri tom nastaje od ≥20 mg/l izaziva promjene u elektroretinogramu i u izolovanim slučajevima atrofiju retine.

Poslije intravenske primjene, nalazi koji su ukazivali na sistemsku toksičnost su bili najizrazitiji kada je moksifloksacin primijenjen bolus injekcijom (45 mg/kg), ali nisu primijećeni kada je moksifloksacin (40 mg/kg) primijenjen kao spora infuzija duže od 50 minuta.

Poslije intraarterijske injekcije, primijećene su zapaljenske promjene koje su uključile periarterijsko meko tkivo. One sugerišu da intraarterijsku primjenu treba izbjegavati.

Moksifloksacin je pokazao genotoksičnost u in vitro testovima na bakterijskim ili ćelijama sisara. U in vivo testovima nije bilo znakova genotoksičnosti, iako su primjenjivane vrlo visoke doze moksifloksacina. Moksifloksacin nije bio kancerogen u eksperimentalnim studijama rađenim na pacovima.

In vitro, moksifloksacin je pokazao elektrofiziološka svojstva koja mogu da dovedu do produženja QT intervala, iako u većim dozama.

Poslije intravenske primjene moksifloksacina psima (30 mg/kg infundovanih tokom 15, 30 ili 60 minuta), stepen QT produženja je jasno zavisio od brzine infuzije, drugim riječima, što je bilo kraće trajanje infuzije to je bilo izrazitije produženje QT intervala. Nije bilo produženja QT intervala kada je doza od 30 mg/kg primijenjena putem infuzije tokom 60 minuta.

Reproduktivne studije sprovedene na pacovima, zečevima i majmunima pokazuju da dolazi do prolaska lijeka kroz placentu. Studije na pacovima (p.o. i i.v.) i majmunima (p.o.) nisu pružile dokaz o teratogenosti ili poremećaju fertiliteta poslije administracije moksifloksacina. Blago povećanje incidence malformacija kičme i rebara je primijećeno kod fetusa zečeva, ali samo pri dozama (20 mg/kg i.v.) koje su bile udružene sa teškom maternalnom toksičnošću. Došlo je i do povećanja incidence abortusa kod majmuna i zečeva pri humanim terapijskim koncentracijama.

Hinoloni, uključujući moksifloksacin, izazivaju oštećenja hrskavice velikih zglobova kod nezrelih životinja.

• Natrijum hlorid
• Natrijum hidroksid
• Hlorovodonična kiselina, koncentrovana
• Voda za injekcije.

Sledeći rastvori su inkompatibilni sa Cenomar, rastvorom za infuziju:

• Natrijum hlorid 10% i 20% rastvori
• Natrijum bikarbonat 4,2% i 8,4% rastvori

3 godine.

Lijek primjeniti odmah nakon otvaranja i/ili rastvaranja sa kompatibilnim rastvorima.

Lijek ne treba koristiti po isteku roka upotrebe označenog na pakovanju.

Proizvod ne zahtjeva posebne uslove čuvanja. Ne čuvati u frižideru i ne zamrzavati.

Čuvati van domašaja i vidokruga djece.

Unutrašnje pakovanje gotovog lijeka je boca od providnog stakla hidrolitičke otpornosti tip II, zatvorena hlorbutil gumenim zatvaračem i flip kapicom. Kapica je izrađena od aluminijuma i plastičnog dijela.

Spoljnje pakovanje lijeka je složiva kartonska kutija. U kartonskoj kutiji se nalazi jedna boca.

uputstva za rukovanje lijekom)

Proizvod je namijenjen samo za jednokratnu upotrebu. Preostalu količinu lijeka baciti.

Ne koristiti rastvor koji sadrži vidljive čestice ili je zamućen.

Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.

Cenomar, rastvor za infuziju je kompatibilan sa sledećim rastvorima: NaCl 0,9%, Glukoza 5% i 10%, Ringerov rastvor, Hartmanov rastvor.

Lijek Cenomar sadrži aktivnu supstancu moksifloksacin, koji pripada grupi antibiotika koji se zovu fluorohinoloni. Moksifloksacin djeluje tako što ubija bakterije koje izazivaju infekciju (ukoliko je bakterija osjetljiva na moksifloksacin).

Lijek Cenomar se primjenjuje za liječenje:

• Vanbolnički stečene pneumonije (zapaljenja pluća),
• Komplikovanih infekcija kože i potkožnog tkiva.

Konsultujte se sa ljekarom ukoliko niste sigurni da li se nešto od niže navedenog odnosi na Vas.

Lijek Cenomar ne smijete koristiti:

• ako ste alergični (preosjetljivi) na moksifloksacin, na bilo koji drugi fluorohinolon ili na pomoćne supstance koje ulaze u sastav lijeka (vidjeti odjeljak 6,)
• u periodu trudnoće i dojenja,
• ukoliko ste mlađi od 18 godina,
• ukoliko ste ranije imali oštećenje tetiva usljed primjene hinolonskih antibiotika (vidjeti odjeljak: „Kada primate lijek Cenomar, posebno vodite računa“ i odjeljak 4: “Moguća neželjena dejstva“),
• ukoliko imate urođen ili stečen poremećaj srčanog ritma (koje se vidi na EKG-u),
• ukoliko imate poremećaj elektrolita u krvi (posebno niske koncentracije kalijuma ili magnezijuma),
• ukoliko imate veoma spor rad srca (bradikardiju),
• ukoliko imate srčanu slabost (insuficijenciju srca),
• ukoliko u anamnezi imate poremećaj srčanog ritma (aritmiju),
• ukoliko uzimate druge ljekove koji izazivaju promjene na EKG-u (vidjeti odjeljak: „Primjena drugih ljekova“). To je zbog toga što Cenomar može da izazove određene promjene na EKG-u, tj. produženje QT intervala (odloženo provođenje električnog impulsa),
• ukoliko imate teško oboljenje jetre ili porast enzima jetre (transaminaza) 5 puta iznad gornje granice referentnih vrijednosti.

Kada primate lijek Cenomar, posebno vodite računa:

Konsultujte se sa ljekarom prije početka terapije Cenomar rastvorom za infuziju:

• Lijek Cenomar može da izazove promjene na EKG-u, a to je posebno izraženo u ženskoj populaciji i kod starijih osoba. Ukoliko uzimate bilo koji lijek koji smanjuje vrijednosti kalijuma u krvi, posavjetujte se sa Vašim ljekarom prije nego što počnete da primate lijek Cenomar (vidjeti odjeljak „Lijek Cenomar ne smijete koristiti“' i „Primjena drugih ljekova“).
• ukoliko bolujete od epilepsije ili bolesti koja Vas čini podložnim za nastanak konvulzija, porazgovarajte sa Vašim ljekarom prije nego što primite lijek Cenomar.
• ukoliko imate ili ste nekada imali probleme sa mentalnim zdravljem, konsultujte se sa Vašim ljekarom prije početka primjene lijeka Cenomar.
• ukoliko bolujete od miastenije gravis, primjena lijeka Cenomar može da pogorša Vašu bolest. U slučaju da se to desi, odmah se obratite Vašem ljekaru.
• ukoliko neko od Vas ili članova Vaše porodice ima nedostatak enzima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (rijetko nasljedno oboljenje), obavijestite o tome Vašeg ljekara, koji će odlučiti da li je lijek Cenomar odgovarajući lijek za Vas.
• lijek Cenomar se daje samo intravenski (u venu), i ne treba ga davati u arteriju.

U toku terapije Cenomar rastvorom za infuziju:

• ukoliko osjetite lupanje srca ili nepravilni rad srca u toku perioda liječenja, odmah o tome obavijestite Vašeg ljekara. Ljekar može zahtijevati da Vam se uradi EKG, da bi se provjerio rad srca.
• rizik od srčanih problema može porasti sa porastom doze lijeka i brzine infuzije u venu.
• u rijetkim slučajevima može doći do pojave teške iznenadne alergijske reakcije (anafilaktička reakcija/šok), čak i nakon primjene prve doze, sa sljedećim simptomima: stezanje u grudima, vrtoglavica, mučnina ili nesvjestica, ili vrtoglavica prilikom ustajanja. Ukoliko se to desi, odmah se mora prekinuti sa primjenom lijeka.
• Cenomar može da izazove brzonapredujuće i teško zapaljenje jetre, koje može da dovede do slabosti jetre opasne po život (uključujući i smrtne ishode; vidjeti odjeljak 4: „Moguća neželjena dejstva“). Javite se ljekaru prije nego što nastavite sa primjenom terapije ukoliko naglo osjetite pogoršanje opšteg zdravstvenog stanja i primijetite da Vam se javila žuta prebojenost beonjača, tamna boja mokraće, svrab po koži, sklonost ka krvarenju ili poremećaj mišljenja ili svijesti.
• ukoliko primijetite kožne reakcije u vidu plikova i/ili ljuštenja kože i/ili promjene na sluzokoži (vidjeti odjeljak 4. „Moguća neželjena dejstva“), prije nego što nastavite terapiju o tome odmah obavijestite Vašeg ljekara.
• antibiotici iz grupe hinolona, uključujući moksifloksacin, mogu da izazovu konvulzije. Ukoliko se to desi, odmah se mora prekinuti terapija lijekom Cenomar.
• mogu se javiti simptomi neuropatije, kao što su: bol, pečenje, mravinjanje, utrnulost i/ili slabost. Ukoliko se ovi simptomi jave, obratite se Vašem ljekaru prije nego što nastavite sa terapijom.
• u toku primjene antibiotika iz grupe hinolona, uključujući moksifloksacin, mogu se javiti problemi sa mentalnim zdravljem (čak i nakon prve primjene). U veoma rijetkim slučajevima, depresija ili psihičke tegobe mogu da dovedu do pojave suicidalnih misli i samopovređivanja, kao što su pokušaji samoubistva (vidjeti odjeljak 4: „Moguća neželjena dejstva“). Ukoliko Vam se javi nešto od navedenog, mora se prekinuti sa primjenom lijeka Cenomar.
• može doći do pojave dijareje (proliva) u toku ili poslije primjene antibiotika, uključujući i Cenomar. Ukoliko dijareja postane izražena ili duže traje ili ukoliko primijetite pojavu sluzi ili krvi u stolici, prekinite primjenu lijeka i odmah se obratite Vašem ljekaru. Ne smijete da uzimate ljekove koji zaustavljaju ili usporavaju rad crijeva.
• povremeno lijek Cenomar može da uzrokuje pojavu bola i zapaljenja tetiva, čak i u prvih 48 sati od početka primjene lijeka, ali i nekoliko mjeseci nakon prestanka terapije. Rizik od upale i rupture (pucanja) tetive je veći kod osoba starije životne dobi i pacijenata koji istovremeno uzimaju kortikosteroide. Na prvi znak bola ili zapaljenja, prekinite sa primjenom lijeka, odmarajte zahvaćeni ekstremitet(e) i odmah se obratite ljekaru. Izbjegavajte nepotrebne aktivnosti, jer to može da poveća rizik od pucanja tetive (vidjeti u odjeljku 2. „Lijek Cenomar ne smijete koristiti“ i odjeljak 4. „Moguća neželjena dejstva“).
• ukoliko ste osoba starije životne dobi i imate probleme sa bubrezima, treba da uzimate dovoljno tečnosti u toku liječenja moksifloksacinom. Dehidracija organizma povećava rizik od oštećenja bubrega.
• ukoliko se javi oštećenje vida ili bilo kakvi drugi poremećaji oka u toku primjene lijeka Cenomar odmah konsultujte ljekara, oftalmologa (vidjeti odjeljke „Uticaj lijeka Cenomar na upravljanje motornim vozilom i rukovanje mašinama“ i 4: „Moguća neželjena dejstva“).
• Fluorohinolonski antibiotici mogu uzrokovati poremećaje u nivou šećera u krvi, uključujući i smanjenje nivoa šećera u krvi ispod granica normale (hipoglikemija) i povećanje nivoa šećera u krvi iznad granica normale (hiperglikemija). Kod pacijenata koji se liječe lijekom Cenomar, poremećaji u nivou šećera u krvi javili su se uglavnom kod starijih pacijenata koji su istovremeno uzimali oralne antidijabetike - ljekove koji snižavaju nivo šećera u krvi (npr. sulfonilurea) ili insulin. Ako bolujete od šećerne bolesti, morate pažljivo kontrolisati šećer u krvi (vidjeti dio 4. Moguća neželjena dejstva).
• Hinolonski antibiotici čine kožu osjetljivijom na sunčevu svijetlost ili UV zrake. U toku liječenja lijekom Cenomar treba da izbjegavate duže izlaganje suncu i jakoj sunčevoj svijetlosti, kao i da izbjegavate sunčanje u solarijumu, i ostale UV lampe.
• ograničena su iskustva u primjeni moksifloksacina za liječenje vanbolnički stečene upale pluća kombinovanom primjenom intravenske i oralne terapije.
• uspješnost moksifloksacina u liječenju teških oblika opekotina, infekcija dubljih tkiva i infekcija stopala sa osteomijelitisom (infekcijom kosti) kod dijabetičara nije utvrđena.

Djeca i adolescenti

Lijek Cenomar se ne smije koristiti kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina, jer efikasnost i bezbjednost primjene nije utvrđena kod ove uzrastne grupe (vidjeti odjeljak „Lijek Cenomar ne smijete koristiti“).

Primjena drugih ljekova

Kažite svom ljekaru ili farmaceutu ako uzimate, ili ste do nedavno uzimali bilo koji drugi lijek, uključujući i one koji se mogu nabaviti bez ljekarskog recepta.

Ukoliko treba da primite lijek Cenomar, potrebno je da znate da:

• ukoliko koristite lijek Cenomar sa drugim ljekovima koji utiču na srce, postoji povećan rizik od poremećaja srčanog ritma. Zato, ne koristite lijek Cenomar zajedno sa sljedećim ljekovima:
• ljekovima koji su iz grupe antiaritmika (hinidin, hidrohinidin, dizopiramid, amjodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid),
• antipsihoticima, ljekovima koji se koriste za liječenje teških psihičkih poremećaja (npr. fenotiazini, pimozid, sertindol, haloperidol, sultoprid),
• tricikličnim antidepresivima,
• nekim od ljekova za liječenje infekcija (npr. sakvinavir, sparfloksacin, intravenski eritromicin, pentamidin, antimalarični ljekovi, posebno halofantrin),
• nekim antihistaminicima, koji se koriste za liječenje alergija (npr. terfenadin, astemizol, mizolastin),
• drugim ljekovima (npr. cisaprid, intravenski primijenjen vinkamin, bepridil i difemanil).
• morate da obavijestite ljekara ukoliko uzimate druge ljekove koji mogu da snize nivo kalijuma u krvi (npr. neki diuretici, neki laksativi i sredstva za klistiranje (u velikim dozama) ili kortikosteride (ljekove protiv upale), amfotericin B) ili uspore rad srca, jer može doći do ozbiljnog poremećaja rada srca ukoliko ih koristite istovremeno sa lijekom Cenomar.
• Ukoliko ste na terapiji ljekovima koji smanjuju zgrušavanje krvi (oralni antikoagulansi, kao što je varfarin), može biti potrebno praćenje vremena koagulacije (zgrušavanja krvi).

Uzimanje lijeka Cenomar sa hranom ili pićima

Hrana, uključujući mliječne proizvode, nema uticaja na dejstvo lijeka Cenomar.

Primjena lijeka Cenomar u periodu trudnoće i dojenja

Prije nego što počnete da uzimate neki lijek, posavjetujte se sa svojim ljekarom ili farmaceutom.

Ne smijete primati lijek Cenomar ukoliko ste trudni ili dojite.

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, posavjetujte se sa ljekarom prije primjene lijeka. Studije na životinjama ne ukazuju da moksifloksacin ima štetan uticaj na plodnost.

Uticaj lijeka Cenomar na upravljanje motornim vozilom i rukovanje mašinama

Tokom primjene lijeka Cenomar može doći do pojave vrtoglavice ili nesvjestice, iznenadnog i prolaznog gubitka vida ili kratkotrajnog gubitka svijesti. Ukoliko se ovi simptomi jave, nemojte upravljati motornim vozilom ili rukovati mašinama.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Cenomar

Ovaj lijek sadrži 34 mmol natrijuma po dozi. Savjetuje se poseban oprez prilikom upotrebe kod pacijenata koji su na dijeti u kojoj se kontroliše unos natrijuma.

Lijek Cenomar će Vam dati ljekar ili medicinska sestra.

Preporučena doza za odrasle je jedna boca (400mg) jednom dnevno.

Lijek Cenomar se primjenjuje putem infuzije (u venu). Lijek će Vam biti dat kao infuzija u trajanju od najmanje 60 minuta.

Proizvod je namijenjen samo za jednokratnu upotrebu. Preostalu količinu lijeka baciti.

Ne koristiti rastvor koji sadrži vidljive čestice ili je zamućen.

Nije potrebno podešavanje doze kod osoba starije životne dobi, pacijenata sa manjom tjelesnom masom ili pacijenata sa problemima sa bubrezima.

Ljekar će donijeti odluku o tome koliko treba da traje terapija lijekom Cenomar.

Pojedinim pacijentima će ljekar savjetovati da nakon započetog liječenja infuzijom Cenomar, pređu na oralni oblik moksifloksacina (tablete).

Dužina terapije zavisi od vrste infekcije i odgovora Vašeg organizma na terapiju.

Uobičajene preporuke za trajanje terapije su:

• Vanbolnički stečene upale pluća (pneumonija): 7-14 dana. Većina pacijenata je prešla na oralnu terapiju tabletama moksifloksacina u periodu od 4 dana.
• Infekcije kože i potkožnih tkiva: 7-21 dan. Kod pacijenata sa komplikovanim infekcijama kože i potkožnih tkiva, prosječno vrijeme primjene infuzije je oko 6 dana, a prosječno ukupno trajanje liječenja (primjena tableta nakon infuzije) je 13 dana.

Važno je da liječenje sprovedete do kraja, čak i ukoliko nakon nekoliko dana počnete da se osjećate bolje. Ukoliko prije vremena prekinete liječenje, postoji mogućnost da Vam se infekcija ponovo javi ili Vam se pogorša zdravstveno stanje. Može se javiti i rezistencija (otpornost) bakterija na antibiotik.

Potrebno je poštovati preporuke o doziranju i trajanju terapije (vidjeti u odjeljku 2. „Šta treba da znate prije nego što primite lijek Cenomar“ dio „Kada primate lijek Cenomar, posebno vodite računa“)

Ukoliko mislite da lijek Cenomar suviše slabo ili jako djeluje na Vaš organizam, obratite se Vašem ljekaru.

Ako ste primili više lijeka Cenomar nego što je trebalo

Mala je vjerovatnoća da ćete dobiti više lijeka nego što je trebalo, jer će Vam lijek dati ljekar ili medicinska sestra. Ukoliko ipak imate neku sumnju, obratite se ljekaru.

Ako ste zaboravili da primite lijek Cenomar

Ukoliko mislite da ste propustili dozu lijeka, odmah se obratite Vašem ljekaru.

Nikada ne uzimajte duplu dozu da nadomjestite to što ste preskočili da uzmete lijek!

Ako naglo prestanete da primate lijek Cenomar

Ukoliko prije vremena prekinete liječenje, može se dogoditi da infekcija ne bude dobro izliječena. Konsultujte se sa svojim ljekarom ukoliko želite ranije da prestanete sa upotrebom lijeka.

Ako imate bilo kakvih dodatnih pitanja o primjeni ovog lijeka, obratite se farmaceutu, ljekaru ili medicinskoj sestri.

Kao i svi ljekovi, ovaj lijek može imati neželjena dejstva, iako se ona ne ispoljavaju kod svih.

Najozbiljnija neželjena dejstva uočena tokom liječenja lijekom Cenomar navedena su u nastavku:

Ako primijetite:

• poremećen ubrzan ritam srca (rijetko neželjeno dejstvo)
• da se odjednom počnete osjećati loše, ili zapazite žutu boju beonjače, taman urin, svrab kože, sklonost krvarenju, ili poremećaj misli, ili nesanicu (ovo mogu biti znakovi i simptomi brzonapredujućeg zapaljenja jetre koja potencijalno može dovesti do po život opasnog oštećenja jetre (veoma rijetko neželjeno dejstvo, zabilježeni su smrtni slučajevi)
• promjene na koži i sluzokoži kao što su bolni mjehurići u ustima/nosu ili na polnom organu penis/vagina (Stevens-Johnsonov sindrom ili toksična epidermalna nekroliza) (veoma rijetko neželjeno dejstvo, potencijalno opasno po život)
• tešku, iznenadnu opštu alergijsku reakciju, uključujući veoma rijetko po život opasan šok (npr. otežano disanje, pad krvnog pritiska, ubrzan puls) (rijetko neželjeno dejstvo)
• oticanje, uključujući oticanje disajnih puteva (rijetko neželjeno dejstvo, potencijalno opasno po život)
• konvulzije (rijetko neželjeno dejstvo)
• problemi povezani sa nervnim sistemom, kao što su bol, pečenje, trnci, utrnulost i/ili slabost u ekstremitetima (rijetko neželjeno dejstvo)
• depresiju (koja u vrlo rijetkim slučajevima može dovesti do samopovređivanja, kao što su ideje/ misli o samoubistvu ili pokušaji samoubistva (rijetko neželjeno dejstvo)
• gubitak razuma (koji potencijalno može dovesti do samopovređivanja, kao što su ideje/ misli o samoubistvu ili pokušaji samoubistva (veoma rijetko neželjeno dejstvo)
• teški proliv koji sadrži krv i/ili sluz (kolitis povezan sa primjenom antibiotika, uključujući i pseudomembranozni kolitis), koji se u vrlo rijetkim slučajevima može razviti u po život opasne komplikacije (rijetko neželjeno dejstvo)
• bol i oticanje tetiva (tendinitis) (rijetko neželjeno dejstvo), ili naprsnuće tetive (veoma rijetko neželjeno dejstvo)

prekinite s primjenom lijeka Cenomar i odmah se javite svom ljekaru, jer će Vam možda trebati hitna medicinska pomoć.

Dodatno, ako primijetite:

• prolazni gubitak vida (veoma rijetko neželjeno dejstvo)

odmah se javite ljekaru oftalmologu.

Ako Vam se javi po život opasan poremećaj srčanog ritma (Torsade de Pointes) ili zastoj srčanog ritma za vrijeme dok uzimate Cenomar (veoma rijetko neželjeno dejstvo), odmah recite svom ljekaru da ste uzeli Cenomar i nemojte nastaviti sa uzimanjem lijeka.

Zapaženo je pogoršanje simptoma mijastenije gravis u vrlo rijetkim slučajevima. U tom slučaju, odmah se javite svom ljekaru.

Ako bolujete od šećerne bolesti i primijetite da Vam se nivo šećera u krvi povećao ili snizio (rijetko ili veoma rijetko neželjeno dejstvo), odmah se javite svom ljekaru.

Ako ste starija osoba s postojećim problemima sa bubrezima i primijetite smanjeno mokrenje, oticanje nogu, članaka ili stopala, umor, mučninu, pospanost, otežano disanje ili konfuziju (ovo mogu biti znakovi i simptomi bolesti bubrega, rijetko neželjeno dejstvo), odmah se javite svom ljekaru.

Druga neželjena dejstva koja su primijećena za vrijeme liječenja lijekom Cenomar navedena su u nastavku prema učestalosti ispoljavanja:

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• mučnina
• dijareja (proliv)
• nesvjestica
• bol u trbuhu i abdomenu
• povraćanje
• glavobolja
• porast vrijednosti enzima jetre u krvi (transaminaza)
• infekcije uzrokovane rezistentnim (otpornim na terapiju) bakterijama ili gljivicama, npr. oralne i vaginalne infekcije uzrokovane gljivicom Candida albicans (soor)
• bol ili zapaljenje na mjestu infuzije.
• promjene u EKG-u kod pacijenata sa niskim koncentarcijama kalijuma u krvi

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek):

• osip
• želudačne tegobe (poremećaj varenja/gorušica)
• promjene čula ukusa (u vrlo rijetkim slučajevima gubitak čula ukusa)
• problemi sa spavanjem (uglavnom nesanica)
• povećanje vrijednosti specifičnih enzima jetre u krvi (gama-glutamil transferaze i/ili alkalne fosfataze)
• smanjen broj jedne vrste bijelih krvnih zrnaca (leukociti, neutrofili)
• zatvor
• svrab
• osjećaj vrtoglavice (osjećaj okretanja i nestabilnosti)
• pospanost
• gasovi
• promjena srčanog ritma (EKG)
• poremećaj funkcije jetre (uključujući povećanje vrijednosti specifičnog enzima jetre u krvi (LDH))
• gubitak apetita i smanjen unos hrane
• smanjen broj bijelih krvnih zrnaca
• bolovi kao što je bol u leđima, grudima, karlici i ekstremitetima
• povećanje posebnih krvnih zrnaca (trombocita) koji su potrebni za zgrušavanje krvi
• znojenje
• porast broja bijelih krvnih zrnaca (eozinofila)
• anksioznost
• poremećaj opšteg stanja (uglavnom slabost ili umor)
• drhtavica
• bol u zglobovima
• palpitacije
• nepravilan i ubrzan rad srca
• otežano disanje, uključujući astmatično stanje
• porast vrijednosti posebnog enzima za varenje hrane u krvi (amilaza)
• nemir / uznemirenost
• osjećaj bockanja, mravinjanja i/ili utrnulost
• koprivnjača na koži
• proširenje krvnih sudova
• konfuzija i dezorijentacija
• smanjenje broja posebnih krvnih zrnaca koji su potrebni za zgrušavanje krvi
• poremećaji vida uključujući duple slike i zamagljen vid
• smanjeno zgrušavanje krvi
• povećanje lipida (masti) u krvi
• smanjen broj crvenih krvnih zrnaca
• bol u mišićima
• alergijska reakcija
• povećanje bilirubina u krvi
• upala vene
• upala želuca
• dehidratacija
• teški poremećaji srčanog ritma
• suva koža
• angina pektoris

Rijetka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• trzaji u mišićima
• grčevi u mišićima
• halucinacije
• visok krvni pritisak
• oticanje (ruku, stopala, članaka, usana, usta, grla)
• nizak krvni pritisak
• poremećaj funkcije bubrega (porast vrijednosti uree i kreatinina)
• zapaljenje jetre
• zapaljenje sluzokože usne duplje
• zujanje ili brujanje u ušima
• žutica (žuta prebojenost beonjača ili kože)
• poremećaj čula dodira
• neuobičajeni snovi
• poremećaj koncentracije
• otežano gutanje
• promjene čula mirisa (uključujući gubitak čula mirisa)
• poremećaj ravnoteže i slaba koordinacija (zbog vrtoglavice)
• djelimičan ili potpun gubitak pamćenja
• poremećaji sluha uključujući gluvoću (najčešće prolazna)
• povećana mokraćna kiselina u krvi
• emocionalna nestabilnost
• poremećaj govora
• onesvješćivanje
• slabost u mišićima

Veoma rijetko (mogu se javiti kod najviše 1 na 10 000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• upala zglobova
• poremećaj srčanog ritma
• pojačana osjetljivost kože
• poremećaj doživljavanja sopstvene ličnosti (osjećaj kao da to niste Vi)
• pojačano zgrušavanje krvi
• ukočenost mišića
• značajno smanjenje broja posebnih bijelih krvnih zrnaca (agranulocitoza)

Sljedeći simptomi su uočeni mnogo češće kod pacijenata koji su terapiju dobijali intravenski:

Često (mogu se javiti kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• povećanje nekih enzima jetre (gama-glutamil transferaze)

Povremeno (mogu se javiti kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek):

• težak proliv (dijareja) koji sadrži krv i/ili sluz (kolitis povezan s primjenom antibiotika, uključujući i pseudomembranozni kolitis), koji se u vrlo rijetkim slučajevima može razviti u po život opasne komplikacije
• poremećen ubrzan ritam srca
• halucinacije
• nizak krvni pritisak
• oštećenje funkcije bubrega (uključujući povišene vrijednosti u posebnim laboratorijskim testovima bubrega, kao što su urea i kreatinin)
• bubrežna slabost
• oticanje (ruku, stopala, članaka, usana, usta, grla)
• konvulzije

Isto tako, u veoma rijetkim slučajevima prijavljena su sljedeća neželjena dejstva nakon primjene drugih fluorohinolona, koja mogu da se jave i nakon primjene lijeka Cenomar: porast koncentracije natrijuma u krvi; porast koncentracije kalcijuma u krvi; hemolitička anemija (poseban tip malokrvnosti sa povećanom razgradnjom eritrocita); rabdomioliza (naglo nastalo oštećenje skeletnih mišića); pojačana osjetljivost kože na sunčevu svjetlost ili UV zrake.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Neželjena dejstva možete prijavljivati direktno kod zdravstvenih radnika, čime ćete pomoći u dobijanju više informacija o bezbjednosti ovog lijeka.

Čuvati van domašaja i vidokruga djece!

Rok upotrebe:

3(tri) godine.

Lijek primjeniti odmah nakon otvaranja i/ili rastvaranja sa kompatibilnim rastvorima.

Nemojte koristiti lijek Cenomar poslije isteka roka naznačenog na pakovanju. Rok upotrebe ističe poslednjeg dana navedenog mjeseca.

Čuvanje:

Proizvod ne zahtjeva posebne uslove čuvanja. Ne čuvati u frižideru i ne zamrzavati.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Pitajte svog farmaceuta kako da otklonite ljekove koji Vam više nisu potrebni. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Cenomar

Aktivna supstanca je:

250 ml rastvora za infuziju sadrži:

moksifloksacin400 mg

(u obliku moksifloksacin hidrohlorida)

Pomoćne supstance su: natrijum hlorid; natrijum hidroksid; hlorovodonična kiselina, koncentrovana; voda za injekcije.

Kako izgleda lijek Cenomar i sadržaj pakovanja

Bistar rastvor zelenkasto-žute boje.

Ne koristiti rastvor koji sadrži vidljive čestice ili je zamućen.

Pakovanje:

1 staklena boca sa 250 ml rastvora

Unutrašnje pakovanje gotovog lijeka je boca od providnog stakla hidrolitičke otpornosti tip II, zatvorena hlorbutil gumenim zatvaračem i flip kapicom. Kapica je izrađena od aluminijuma i plastičnog dijela.

Spoljnje pakovanje lijeka je složiva kartonska kutija. U kartonskoj kutiji se nalazi jedna boca.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

Hemofarm A.D. Vršac Poslovna jedinica Podgorica

8 marta 55A, Podgorica Crna Gora

Proizvođač:

Hemofarm A.D., Beogradski put bb, 26300 Vršac, Republika Srbija

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno:

Decembar, 2016. godine

Režim izdavanja lijeka:

Ograničen recept.

Broj i datum dozvole:

Cenomar®, rastvor za infuziju, 400mg/250ml, staklena boca, 1x250 ml: 2030/16/346 - 1795 od

20.12.2016. godine

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SLJEDEĆE INFORMACIJE SU NAMIJENJENE ISKLJUČIVO ZDRAVSTVENIM STRUČNJACIMA:

Terapijske indikacije

• Vanbolnički stečena pneumonija
• Komplikovane infekcije kože i potkožnog tkiva

Moksifloksacin treba primjenjivati samo u slučajevima kada se procijeni da nije moguće primijeniti antibakterijske ljekove koji se uobičajeno koriste kao inicijalna terapija navedenih infekcija.

Treba razmotriti i zvanične vodiče o pravilnoj upotrebi antibiotika.

Doziranje i način primjene

Lijek se primjenjuje putem infuzije, jednom dnevno, u dozi od 400 mg.

Inicijalna intravenska terapija se može nastaviti oralnom terapijom tabletama moksifloksacina od 400 mg, kada je to klinički indikovano.

U kliničkim studijama, većina pacijenata prebačena je na oralnu terapiju unutar 4 dana (vanbolnički stečena pneumonija) ili 6 dana (komplikovane infekcije kože i potkožnog tkiva). Preporučeno ukupno trajanje intravenske i oralne terapije je 7-14 dana kod vanbolnički stečene pneumonije, i 7-21 dan u slučaju komplikovanih infekcija kože i potkožnog tkiva.

Poremećaj funkcije bubrega/jetre

Nije potrebno podešavanje doze kod pacijenata sa blagom do umjereno oštećenom funkcijom bubrega ili kod pacijenata na hroničnoj dijalizi odnosno hemodijalizi i kontinuiranoj ambulantnoj peritonealnoj dijalizi (vidjeti odjeljak 5.2).

Nema dovoljno podataka za pacijente sa oštećenom funkcijom jetre (vidjeti odjeljak Kontraindikacije).

Druge specijalne populacije pacijenata

Nije potrebno prilagođavanje doze kod starijih i kod pacijenata sa malom tjelesnom masom.

Djeca i adolescenti

Cenomar je kontraindikovan kod djece i adolescenata. Efikasnost i bezbjednost primjene moksifloksacina kod djece i adolescenata nisu ustanovljene (vidjeti odjeljak Kontraindikacije).

Način primjene

Za intravensku primjenu; konstantna infuzija u trajanju od najmanje 60 minuta (vidjeti takođe odjeljak Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka).

Ukoliko je medicinski indikovano, rastvor za infuziju se može primjenjivati preko T-tube, zajedno sa kompatibilnim rastvorima za infuziju (vidjeti odjeljak Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primjene lijeka, i druga uputstva za rukovanje lijekom).

Kontraindikacije

• preosjetljivost na moksifloksacin, druge hinolone ili bilo koju pomoćnu supstancu koja ulazi u sastav lijeka (vidjeti odjeljak Lista pomoćnih supstanci)
• trudnoća i laktacija (vidjeti odjeljak Primjena u periodu trudnoće i dojenja)
• pacijenti uzrasta do 18. godine
• pacijenti koji u anamnezi imaju oboljenje/poremećaj tetiva povezano sa terapijom hinolonima

U pretkliničkim i kliničkim ispitivanjima, primijećene su promjene u elektrofiziologiji srca (produženi QT interval) u toku liječenja moksifloksacinom. Zbog toga, iz bezbjednosnih razloga, moksifloksacin je kontraindikovan kod pacijenata sa:

• kongenitalnim ili dokumentovanim stečenim produženjem QT intervala,
• poremećajem elektrolita, posebno kod nekorigovane hipokalijemije,
• klinički značajnom bradikardijom,
• klinički značajnom insuficijencijom srca i smanjenom ejekcionom frakcijom lijeve komore,
• simptomatskim aritmijama u anamnezi.

Cenomar se ne smije koristiti istovremeno sa drugim ljekovima koji produžavaju QT interval (vidjeti takođe odjeljak Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija).

Zbog ograničenih kliničkih podataka, moksifloksacin je takođe kontraindikovan kod pacijenata sa smanjenom funkcijom jetre (Child Pugh C) i kod pacijenata sa transaminazama 5 puta većim od gornje granice referentnih vrijednosti.

Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka

Prilikom procjene dobrobiti terapije moksifloksacinom, posebno kod infekcija koje nisu ozbiljne, treba uzeti u obzir podatke navedene u odjeljku posebnih upozorenja i mjera opreza pri upotrebi lijeka.

Produženje QTc intervala i klinička stanja u kojima može doći do produženja QTc intervala

Pokazano je da moksifloksacin dovodi do produženja QTc intervala na EKG-u kod nekih pacijenata. Obim QT produženja se može povećati sa povećanjem koncentracije u plazmi zbog brze intravenske infuzije. Zbog toga, dužina infuzije ne treba da bude manja od preporučenih 60 minuta, a intravensku dozu od 400 mg jednom na dan ne treba prekoračiti. Za više detalja vidjeti niže, kao i odjeljke Kontraindikacije i Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija.

Terapiju moksifloksacinom treba prekinuti ukoliko se pojave znaci i simptomi koji ukazuju na pojavu aritmija, sa ili bez nalaza na EKG-u.

Moksifloksacin treba oprezno koristiti kod pacijenata sa predispozicijom ka aritmijama (kao što je akutna ishemija miokarda), jer ovi pacijenti imaju veći rizik od ventrikularnih aritmija (uključujući torsade de pointes) i srčanog zastoja (vidjeti takođe odjeljke Kontraindikacije i Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija).

Moksifloksacin treba oprezno primjenjivati kod pacijenata koji uzimaju ljekove koji smanjuju nivo kalijuma u krvi. Vidjeti takođe odjeljke Kontraindikacije i Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija.

Moksifloksacin treba oprezno primjenjivati kod pacijenata koji uzimaju ljekove koji dovode do klinički značajne bradikardije. Vidjeti takođe odjeljak Kontraindikacije.

Žene i stariji pacijenti mogu biti osjetljiviji na ljekove koji produžuju QTc interval (kao što je moksifloksacin),

pa je neophodan poseban oprez.

Preosetljivost/alergijske reakcije

Zabilježena je pojava preosjetljivosti i alergijskih reakcija nakon prve primjene fluorohinolona, uključujući i moksifloksacin. Anafilaktičke reakcije mogu da se razviju do stadijuma šoka koji ugrožava život, čak i nakon prve primjene lijeka. U tom slučaju, terapiju moksifloksacinom treba obustaviti i započeti odgovarajuću terapiju (npr. antišok terapiju).

Teški poremećaji jetre

Prijavljeni su slučajevi fulminantnog hepatitisa koji može da izazove insuficijenciju jetre (uključujući i smrtne slučajeve) u toku primjene moksifloksacina (vidjeti odjeljak Neželjena dejstva). Ukoliko se jave znaci i simptomi fulminantne bolesti jetre, kao što je npr. brzo napredujuća astenija praćena žuticom, tamnim urinom, sklonošću ka krvarenju ili hepatičkom encefalopatijom, pacijente treba savjetovati da se, prije nego što nastave terapiju, obrate ljekaru.

Ukoliko se jave znaci oštećenja jetre, treba uraditi testove funkcije jetre.

Teške bulozne reakcije kože

Prijavljeni su slučajevi buloznih kožnih reakcija, kao što su Stevens-Johnson-ov sindrom i toksična epidermalna nekroliza kod primjene moksifloksacina (vidjeti odjeljak Neželjena dejstva). Pacijente savjetovati da u slučaju pojave reakcija na koži i/ili sluzokožama, odmah konsultuju svog ljekara prije nego što nastave sa terapijom.

Pacijenti sa predispozicijom za konvulzije

Poznato je da hinoloni mogu da podstaknu pojavu konvulzija. Zbog toga ove ljekove treba oprezno koristiti kod bolesnika sa oštećenjima CNS, koji mogu da stvore predispoziciju za pojavu epileptičkih napada ili da snize prag za njihov nastanak. U slučaju pojave konvulzija, liječenje moksifloksacinom treba obustaviti i primijeniti odgovarajuću terapiju.

Periferna neuropatija

Slučajevi senzorne ili senzomotorne polineuropatije u vidu parestezija, hipoestezija, dizestezija ili slabosti prijavljeni su kod pacijenata koji su primjenjivali hinolone, uključujući moksifloksacin. Pacijentima koji su na terapiji moksifloksacinom treba savjetovati da se obrate svom ljekaru prije nego što nastave sa terapijom ukoliko se pojave simptomi neuropatije, kao što su bol, osjećaj pečenja, bridenje, utrnulost ili slabost ekstremiteta (vidjeti odjeljak Neželjena dejstva).

Psihijatrijske reakcije

Psihijatrijske reakcije mogu da se jave već nakon prve primjene hinolona, uključujući moksifloksacin. U veoma rijetkim slučajevima, depresija ili psihotične reakcije mogu da progrediraju do suicidalnih misli ili pokušaja (vidjeti odjeljak Neželjena dejstva). Ukoliko se jave ove reakcije, moksifloksacin treba obustaviti i započeti odgovarajuću terapiju. Moksifloksacin treba oprezno koristiti kod psihotičnih pacijenata ili kod pacijenata sa psihijatrijskim oboljenjem u anamnezi.

Dijareja povezana sa primjenom antibiotika, uključujući kolitis

Slučajevi dijareje i kolitisa povezani sa primjenom antibiotika, uključujući i pseudomembranozni kolitis i dijareju izazvanu sa Clostridium difficile, prijavljeni su kod primjene antibiotika širokog spektra dejstva, uključujući i moksifloksacin, i kreću se u rasponu od blage dijareje do fatalnog kolitisa. Zbog toga je važno razmotriti ovu dijagnozu kod pacijenata kod kojih se razvije ozbiljna dijareja tokom ili nakon primjene moksifloksacina. Ukoliko se posumnja ili se potvrdi postojanje dijareje ili kolitisa vezanih za upotrebu antibiotika, potrebno je prekinuti terapiju antibioticima, uključujući i moksifloksacin, i odmah sprovesti adekvatne terapijske mjere. Osim toga, potrebno je sprovesti adekvatne mjere kontrole infekcije u cilju smanjenja rizika od transmisije. Ljekovi koji inhibišu peristaltiku su kontraindikovani kod pacijenata sa ozbiljnom dijarejom.

Pacijenti sa miastenijom gravis

Moksifloksacin treba oprezno primjenjivati kod pacijenata sa miastenijom gravis, jer može doći do pogoršanja simptoma.

Zapaljenje tetiva, ruptura tetiva

Može se javiti zapaljenje i ruptura tetiva (naročito Ahilove tetive), ponekad bilateralno, prilikom liječenja hinolonima, uključujući i moksifloksacin, čak i 48 sati od početka terapije, ali i do nekoliko mjeseci nakon prekida terapije. Rizik od upale tetiva i rupture tetive je povećan kod osoba starijeg životnog doba i onih na terapiji kortikosteroidima.

Na prvi znak bola ili zapaljenja, pacijenti treba da prekinu terapiju moksifloksacinom, odmore zahvaćeni ekstremitet(e) i da se odmah obrate ljekaru da bi se započeo odgovarajući tretman zahvaćene tetive (npr. imobilizacija) (vidjeti odjeljke Kontraindikacije i Neželjena dejstva).

Pacijenti sa oštećenjem bubrežne funkcije

Moksifloksacin treba oprezno koristiti kod starijih pacijenata sa bubrežnim poremećajima, kod kojih je unos tečnosti neadekvatan, jer dehidratacija može povećati rizik od bubrežne insuficijencije.

Poremećaj vida

Ako dođe do poremećaja vida ili se ispolji neki drugi efekat na očima, trebalo bi odmah konsultovati oftalmologa (vidjeti odjeljke Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilima i rukovanja mašinama i Neželjena dejstva).

Poremećaji glikemije

Kao i sa drugim fluorohinolonima, poremećaji nivoa glukoze u krvi, uključujući i hipoglikemiju i hiperglikemiju, su zabilježeni nakon primjene moksifloksacina. Kod pacijenata liječenih moksifloksacinom, poremećaji glikemije su se uglavnom javljali kod pacijenata sa dijabetesom, koji su istovremeno bili na terapiji oralnim antidijabeticima (npr. derivati sulfoniluree) ili na insulinu. Preporučuje se pažljivo praćenje koncentracije glukoze u krvi kod pacijenata sa dijabetesom (vidjeti odjeljak Neželjena dejstva).

Prevencija fotosenzitivnih reakcija

Hinoloni kod pacijenata mogu da izazovu fotosenzitivne reakcije. Međutim, u kliničkim studijama je pokazano da je kod primjene moksifloksacina, rizik od pojave fotosenzitivnih reakcija manji. Bez obzira na to, pacijente treba savjetovati da u toku liječenja moksifloksacinom izbjegavaju izlaganje UV-zracima i dugotrajnoj/jakoj sunčevoj svijetlosti.

Pacijenti sa deficitom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

Pacijenti koji u porodičnoj ili ličnoj anamnezi imaju deficit glukoza-6-fosfat dehidrogenaze skloni su hemolitičkim reakcijama u toku primjene hinolona. Zbog toga, moksifloksacin treba oprezno koristiti kod ovih pacijenata.

Zapaljenje periarterijskog kiva

Rastvor za infuziju moksifloksacina je namijenjen isključivo za intravensku primjenu. Intraarterijsku primjenu treba izbjegavati, jer su preklinička ispitivanja pokazala da u slučaju ovog načina primjene dolazi do zapaljenskih promjena periarterijskog tkiva.

Pacijenti sa komplikovanim infekcijama kože i mekih tkiva

Klinička efikasnost moksifloksacina u terapiji teških infekcija poslije opekotina, zapaljenja fascija i infekcija dijabetičkog stopala sa osteomijelitisom nije ustanovljena.

Pacijenti na dijeti u kojoj se kontroliše unos natrijuma

Ovaj lijek sadrži 34 mmol natrijuma po dozi. Savjetuje se poseban oprez prilikom upotrebe kod pacijenata koji su na dijeti u kojoj se kontroliše unos natrijuma.

Interferencija sa biološkim testovima

Terapija moksifloksacinom može, usljed supresije rasta mikobakterija, dati lažno negativne rezultate na kulturu Mycobacterium spp.

Pacijenti sa MRSA infekcijama

Moksifloksacin se ne preporučuje za liječenje pacijenata sa infekcijom uzrokovanom meticilin rezistentnim Staphylococcus aureus (MRSA). U slučaju suspektne ili potvrđene MRSA infekcije, treba započeti liječenje odgovarajućim antibiotikom (vidjeti odjeljak Farmakodinamski podaci Sažetka karakteristika lijeka Cenomar).

Pedijatrijska populacija

Zbog negativnog djelovanja moksifloksacina na hrskavicu mladih životinja (vidjeti odjeljak Pretklinički podaci o bezbjednosti lijeka Sažetka karakteristika lijeka Cenomar) upotreba moksifloksacina je kontraindikovana kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina (vidjeti odjeljak Kontraindikacije).

Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija

Interakcije sa ljekovima

Kod istovremene primjene moksifloksacina i sljedećih ljekova ne može se isključiti aditivni efekat na produženje QT intervala. Ovo može dovesti do povećanog rizika od nastanka ventrikularnih aritmija, uključujući torsade de pointes. Iz tog razloga je kontraindikovana upotreba moksifloksacina sa sljedećim ljekovima (vidjeti odjeljak Kontraindikacije):

• antiaritmici klase IA (npr. hinidin, hidrohinidin, dizopiramid),
• antiaritmici klase III (npr. amjodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid),
• antipsihotici (npr. fenotiazini, pimozid, sertindol, haloperidol, sultoprid),
• triciklični antidepresivi,
• neki antimikrobni ljekovi (sakvinavir, sparfloksacin, intravenski eritromicin, pentamidin, antimalarici, posebno halofantrin),
• neki antihistaminici (terfenadin, astemizol, mizolastin), i
• drugi (cisaprid, intravenski vinkamin, bepridil, difemanil).

Moksifloksacin treba pažljivo primjenjivati kod pacijenata koji uzimaju ljekove koji mogu da smanje nivo kalijuma (npr. diuretici Henleove petlje i tiazidni diuretici, laksativi i klizme (u velikim dozama), kortikosteroidi, amfotericin B) ili sa ljekovima koji su udruženi sa pojavom klinički značajne bradikardije.

Nakon višekratnog doziranja kod zdravih dobrovoljaca, moksifloksacin je povećao Cmax digoksina za oko 30% bez uticaja na površinu ispod krive (PIK) ili bazalne vrijednosti. Nisu potrebne posebne mjere predostrožnosti kod istovremene primjene moksifloksacina i digoksina.

U ispitivanjima u kojima su učestvovali ispitanici sa šećernom bolešću koji su istovremeno primali moksifloksacin i glibenklamid, došlo je do smanjenja maksimalne koncentracije glibenklamida u krvi za oko 21%. Kombinacija glibenklamida i moksifloksacina bi mogla teoretski da dovede do blage i prolazne hiperglikemije. Međutim, primijećene farmakokinetske promjene glibenklamida nisu rezultovale promjenom njegovih farmakodinamskih parametara (glikemija, insulinemija). Zbog toga, ne postoji klinički značajna interakcija između moksifloksacina i glibenklamida.

Promjene u INR

U velikom broju slučajeva opisano je povećanje aktivnosti oralnih antikoagulanasa kod pacijenata koji primaju antibiotike, naročito fluorohinolone, makrolide, tetracikline, kotrimoksazol i neke cefalosporine. Stanja infekcije i inflamacije, starost i opšte stanje bolesnika, predstavljaju faktore rizika. U ovim okolnostima teško je odrediti da li je infekcija ili liječenje antibiotikom dovelo do poremećaja INR (internacionalni normalizovan odnos). Kao mjera predostrožnosti preporučuje se češće praćenje INR. Ako je neophodno, dozu oralnog antikoagulansa treba podesiti prema potrebi.

Klinička ispitivanja su pokazala da ne postoje interakcije kod istovremene primjene moksifloksacina sa: ranitidinom, probenecidom, oralnim kontraceptivima, suplementima kalcijuma, parenteralno primijenjenim morfinom, teofilinom, ciklosporinom i itrakonazolom.

Ispitivanja u in vitro uslovima sa humanim enzimima citohroma P450 potvrdila su ove podatke. Imajući u vidu ove rezultate, malo su vjerovatne metaboličke interakcije preko enzima citohroma P450.

Interakcije sa hranom

Moksifloksacin nema značajne interakcije sa hranom, uključujući i mliječne proizvode.

Primjena u periodu trudnoće i dojenja

Trudnoća

Nije ispitivana bezbjednost primjene moksifloksacina kod trudnica. Studije na životinjama su pokazale postojanje reproduktivne toksičnosti (vidjeti odjeljak Pretklinički podaci o bezbjednosti lijeka Sažetka karakteristika lijeka Cenomar). Potencijalni rizik za čoveka nije poznat. Usljed eksperimentalno utvrđenog rizika od oštećenja hrskavice nezrelih životinja i reverzibilnog oštećenja zglobova kod djece koja su dobijala neke fluorohinolone, moksifloksacin se ne smije primjenjivati kod trudnica (vidjeti odjeljak Kontraindikacije).

Dojenje

Nema raspoloživih podataka za žene koje doje. Pretklinički podaci pokazuju da se male količine moksifloksacina izlučuju u mlijeko. U odsustvu podataka kod ljudi i usljed eksperimentalnog rizika od oštećenja hrskavice nezrelih životinja poslije primjene fluorohinolona, dojenje je kontraindikovano tokom terapije moksifloksacinom (vidjeti odjeljak Kontraindikacije).

Fertilitet

Studije na životinjama ne ukazuju da moksifloksacim ima negativan uticaj na fertilitet (vidjeti odjeljak Pretklinički podaci o bezbjednosti lijeka).

Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilima i rukovanja mašinama

Nisu sprovedena ispitivanja uticaja moksifloksacina na sposobnost upravljanja motornim vozilima i rukovanje mašinama. Međutim, fluorohinoloni, uključujući moksifoksacin, mogu da smanje sposobnost pacijenta da upravlja motornim vozilima ili rukuje mašinama usljed efekata na CNS (npr. vrtoglavica, akutni, tranzitorni gubitak vida, vidjeti odjeljak Neželjena dejstva) ili akutni i kratkotrajni gubitak svijesti (sinkopa, vidjeti odjeljak Neželjena dejstva). Pacijente treba savjetovati da prije početka upravljanja motornim vozilima ili rukovanja mašinama procijene kako reaguju na moksifloksacin.

Neželjena dejstva

U nastavku su data neželjena dejstva prijavljena u svim kliničkim studijama sa moksifloksacinom u dozi od 400 mg/dan (intravenska primjena, sekvencijalna (intravenska/oralna) primjena i oralna primjena), razvrstana prema učestalosti:

Osim mučnine i dijareje, učestalost svih neželjenih dejstava bila je manja od 3%.

U okviru svake grupe učestalosti, neželjena dejstva su navedena od ozbiljnih ka onima koja ne spadaju u kategoriju ozbiljnih.

Učestalost je definisana kao:

Česta (≥1/100 do <1/10)

Povremena (≥1/1000 do <1/100)

Rijetka (≥1/10000 do <1/1000)

Veoma rijetka (<1/10000).

Organski sistem	Česta	Povremena	Rijetka	Veoma rijetka
Infekcije i infestacije	Superinfekcije rezistentnim bakterijama ili gljivicama (npr. oralna i vaginalna kandidijaza)
Poremećaji na nivou krvi i limfnog sistema		Anemija, leukopenija, neutropenija, trombocitopenija, trombocitemija, eozinofilija, produženo protrombinsko vrijeme/porast INR		Povećan nivo protrombina/
Imunološki poremećaji		Alergijske reakcije (vidjeti odjeljak 4.4)	Anafilaksa, uključujući veoma rijetko šok opasan po život (vidjeti odjeljak 4.4), alergijski edem / angioedem (uklj. edem larinksa potencijalno opasan po život, vidjeti odjeljak 4.4.)
Poremećaji metabolizma i ishrane		Hiperlipidemija	Hiperglikemija,	Hipoglikemija
Psihijatrijski poremećaji		Anksioznost,	Emotivna labilnost,	Depersonalizacija
Poremećaji nervnog sistema	Glavobolja,	Parestezija i dizestezija,	Hipoestezija,	Hiperestezija
Poremećaji na nivou oka		Poremećaj vida, uklj. diplopiju i zamućen vid (posebno zbog CNS reakcija, vidjeti odjeljak 4.4)		Prolazni gubitak vida (posebno vezan za reakcije u CNS-u, vidjeti odjeljke 4.4 i 4.7)
Poremećaji na nivou uha i centra za ravnotežu			Tinitus,
Kardiološki poremećaji	Produženje QT intervala kod pacijenata sa hipokalijemijom (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.4)	Produženje QT intervala (vidjeti odjeljak 4.4),	Ventrikularne tahiaritmije,	Nespecifične aritmije,
Vaskularni poremećaji		Vazodilatacija	Hipertenzija,
Respiratorni torakalni i medijastinalni poremećaji		Dispneja (uključujući astmatična stanja)
Gastrointesti-nalni poremećaji	Mučnina,	Smanjen apetit i unos hrane,	Disfagija,
Hepatobilijarni poremećaji	Porast transaminaza	Oštećenje jetre (uklj. porast LDH),	Žutica, hepatitis (uglavnom holestatski)	Fulminantni hepatitis koji potencijalno može da dovede do insuficijencije jetre opasne po život (uklj. smrtne slučajeve, vidjeti odjeljak 4.4)
Poremećaji na nivou kože i potkožnog tkiva		Pruritus, ospa, urtikarija, suva koža		Bulozne reakcije kože, kao što je Stevens-Johnson sindrom i toksična epidermalna nekroliza (potencijalno opasna po život, vidjeti odjeljak 4.4)
Poremećaji mišićno - skeletnog, vezivnog i koštanog tkiva		Artralgija,	Tendinitis (vidjeti odjeljak 4.4),	Ruptura tetive (vidjeti odjeljak 4.4),
Poremećaji na nivou bubrega i urinarnog sistema		Dehidratacija	Oštećenje bubrega (uklj. porast azotnih materija i kreatinina u krvi),
Opšti poremećaji i reakcije na mjestu primjene	Reakcije na mjestu injekcije i infuzije	Opšta slabost (uglavnom astenija ili umor), bolna stanja (uklj. bol u leđima, grudima, karlici i ekstremitetima),	Edem

Sledeća neželjena dejstva se javljaju češće u subgrupi intravenski tretiranih pacijenata, sa ili bez oralne terapije u nastavku:

Česta:povećana gama-glutamil-transferaza

Povremena:ventrikularne tahiaritmije, hipotenzija, edem, kolitis povezan sa primjenom antibiotika (uključujući pseudomembranozni kolitis, u vrlo rijetkim slučajevima udružen sa po život opasnim komplikacijama, vidjeti odjeljak 4.4), epileptični napadi uključujući grand mal konvulzije (vidjeti odjeljak 4.4), halucinacije, oštećenje bubrega (uključujući povećanje azotnih materija u krvi i kreatinina), bubrežna insuficijencija (vidjeti odjeljak 4.4).

U toku primjene drugih fluorohinolona prijavljena su sljedeća veoma rijetka neželjena dejstva, koja se takođe mogu javiti nakon liječenja moksifloksacinom: hipernatrijemija, hiperkalcemija, hemolitička anemija, rabdomioliza, fotosenzitivne reakcije (vidjeti odjeljak 4.4).

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Agenciji za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore (CALIMS):

Agencija za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax:+382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

Predoziranje i mjere koje je potrebno preduzeti

Kod slučajnog predoziranja se ne preporučuju posebne mjere. Treba započeti opšte simptomatsko liječenje. Zbog mogućnosti produženja QT intervala treba pratiti EKG. Istovremena primjena medicinskog uglja sa moksifloksacinom primijenjenim oralno ili intravenski u dozi od 400 mg smanjuje sistemsku bioraspoloživost lijeka za više od 80% odnosno 20%, respektivno. Upotreba medicinskog uglja u ranoj fazi resorpcije može biti korisna za sprječavanje prekomjernog povećanja sistemske koncentracije moksifloksacina u slučaju oralnog predoziranja.

Lista pomoćnih supstanci

• Natrijum hlorid
• Natrijumm hidroksid
• Hlorovodonična kiselina, koncentrovana
• Voda za injekcije.

Inkompatibilnost

Sledeći rastvori su inkompatibilni sa Cenomar, rastvorom za infuziju:

• Natrijum hlorid 10% i 20% rastvori
• Natrijum bikarbonat 4,2% i 8,4% rastvori

Rok upotrebe

3 godine.

Lijek primjeniti odmah nakon otvaranja i/ili rastvaranja sa kompatibilnim rastvorima.

Lijek ne treba koristiti po isteku roka upotrebe označenog na pakovanju.

Posebne mjere upozorenja pri čuvanju

Proizvod ne zahtjeva posebne uslove čuvanja. Ne čuvati u frižideru i ne zamrzavati.

Čuvati van domašaja i vidokruga djece.

Priroda i sadržaj kontaktne ambalaže

Unutrašnje pakovanje gotovog lijeka je boca od providnog stakla hidrolitičke otpornosti tip II, zatvorena hlorbutil gumenim zatvaračem i flip kapicom. Kapica je izrađena od aluminijuma i plastičnog dijela.

Spoljne pakovanje lijeka je složiva kartonska kutija. U kartonskoj kutiji se nalazi jedna boca.

Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)

Proizvod je namijenjen samo za jednokratnu upotrebu. Preostalu količinu lijeka baciti.

Ne koristiti rastvor koji sadrži vidljive čestice ili je zamućen.

Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.

Cenomar, rastvor za infuziju je kompatibilan sa sledećim rastvorima: NaCl 0,9%, Glukoza 5% i 10%, Ringerov rastvor, Hartmanov rastvor.