Mirena 20 mikrograma/24 sata intrauterini sustav

Kontracepcija. Idiopatska menoragija.

Zaštita od hiperplazije endometrija tijekom nadomjesne terapije estrogenom.

Doziranje

Mirena intrauterini sustav umeće se u šupljinu maternice. Djelotvoran je tijekom 8 godina u indikaciji kontracepcija te 5 godina u indikacijama idiopatska menoragija i zaštita od hiperplazije endometrija tijekom nadomjesne terapije estrogenom. Za pravo vrijeme uklanjanja/zamjene, vidjeti dio „Uklanjanje / zamjena“.

Pedijatrijska populacija

Mirena intrauterini sustav nije indiciran za primjenu prije menarhe.

Starija populacija

Ovaj lijek nije ispitivan u žena dobi iznad 65 godina.

Bolesnice s oštećenjem funkcije jetre

Ovaj lijek je kontraindiciran u žena s akutnom bolesti jetre ili tumorom jetre (vidjeti dio 4.3).

Bolesnice s oštećenjem funkcije bubrega

Ovaj lijek nije ispitivan u žena s oštećenjem funkcije bubrega.

130 - 04 - 2025

Način primjene

Kada se koristi u zaštiti endometrija tijekom nadomjesne terapije estrogenom, klinički podaci (iz kliničkih ispitivanja provedenih u žena u dobi od 18 godina i više) o više od 4 godine korištenja su ograničeni. Ovaj lijek je progesteronska komponenta HRT (hormonske nadomjesne terapije – hormone replacement therapy). U žena koje koriste hormonsko nadomjesno liječenje, ovaj lijek može se primjenjivati u kombinaciji s oralnim ili transdermalnim pripravcima estrogena bez progestagena. Prije korištenja ovog lijeka moraju se proučiti informacije o estrogenskoj komponenti HRT-e, jer se moraju razmotriti važni rizični faktori povezani s korištenjem HRT-e, kao što je rizik od raka endometrija, raka dojke i venskih tromboembolijskih incidenata.

 Umetanje i uklanjanje / zamjena

Ovaj lijek se nalazi u sterilnom pakiranju, koje se ne smije otvarati sve do umetanja. Otvorenim sustavom potrebno je rukovati uz aseptičke mjere opreza. Ako je rub sterilne vrećice oštećen, proizvod se mora zbrinuti.

Mirena sustav se isporučuje s podsjetnikom za korisnicu u vanjskoj kutiji. Ispunite podsjetnik za korisnicu i dajte je korisnici nakon umetanja.

Umetanje

Strogo se preporučuje da ovaj sustav umeće samo zdravstveni radnik koji ima iskustva s umetanjem i/ili koji ima dostatnu izobrazbu o umetanju.

Bolesnicu treba pažljivo pregledati prije umetanja kako bi se otkrile bilo kakve kontraindikacije za umetanje IUS-a. Prije umetanja isključite trudnoću. Razmotrite mogućnost ovulacije i začeća prije primjene ovog sustava. Mirena sustav nije prikladan za korištenje kao postkoitalna kontracepcija (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4.; Liječnički pregled / savjetovanje).

Tablica 1: Kada se Mirena umeće u žena reproduktivne dobi

230 - 04 - 2025

650747-2135505prvom tromjesečju tromjesečju. U tom slučaju nije potrebna dodatna kontracepcija. Zamjena lijeka Mirena Mirena sustav se može zamijeniti novim sustavom u bilo koje doba menstrualnog ciklusa. U tom slučaju nije potrebna dodatna kontracepcija. Prelazak s druge kontracepcijske metode (npr. kombinirani hormonski kontraceptivi, implantati) - Mirena sustav može se umetnuti odmah ako je razumno sigurno da žena nije trudna. - Potreba za dodatnom kontracepcijom: ako je prošlo više od 7 dana od početka menstrualnog krvarenja, žena se treba suzdržati od spolnih odnosa ili primjenjivati dodatne metode kontracepcije sljedećih 7 dana.

Važne informacije koje je potrebno uzeti u obzir tijekom ili nakon umetanja

U slučaju otežanog umetanja i/ili izuzetno jake boli ili krvarenja tijekom ili nakon umetanja, treba razmotriti mogućnost perforacije te treba poduzeti odgovarajuće korake, kao što su ginekološki i ultrazvučni pregled.

Žene ponovno treba pregledati nakon 4 do 12 tjedana od umetanja kako bi se provjerile niti za uklanjanje te kako bi se osiguralo da je sustav u ispravnom položaju. Samo ginekološki pregled (uključujući pregled niti za uklanjanje) možda neće biti dovoljan kako bi se isključila djelomična perforacija te se može razmotriti ultrazvučni pregled (vidjeti dio 4.4).

Kada se ovaj lijek primjenjuje kao zaštita od hiperplazije endometrija tijekom nadomjesne terapije estrogenom, može se umetnuti bilo kada u žena s amenorejom ili tijekom zadnjih dana menstruacije ili prijelomnog krvarenja.

Uklanjanje / zamjena

Kontracepcija: Sustav treba ukloniti ili zamijeniti nakon 8 godina.

Nastavak kontracepcije nakon uklanjanja

 Ako korisnica želi nastaviti s primjenom iste metode, novi sustav može se umetnuti prigodom uklanjanja starog.

 Ako korisnica više ne želi nastaviti s primjenom iste metode, ali trudnoća nije poželjna, u žena reproduktivne dobi uklanjanje treba izvesti unutar 7 dana od početka menstruacije, uz uvjet da žena ima redovite menstruacije. Ako je sustav uklonjen u neko drugo vrijeme ciklusa ili žena nema redovite menstruacije, a unutar tjedan dana je imala spolni odnos, postoji rizik od trudnoće. Kako bi se osigurala neprekinuta kontracepcijska zaštita, mora se koristiti mehanička metoda kontracepcije (npr. prezervativ), s početkom najmanje 7 dana prije uklanjanja. Nakon uklanjanja, s novom kontracepcijskom metodom treba započeti odmah (treba pratiti upute za primjenu nove kontracepcijske metode).

Idiopatska menoragija: Sustav treba ukloniti ili zamijeniti u slučaju vraćanja simptoma idiopatske menoragije. Ako se simptomi nisu vratili nakon 5 godina primjene, može se razmotriti nastavak primjene sustava. Uklonite ili zamijenite sustav najkasnije nakon 8 godina.

Ovaj lijek uklanja se tako da se niti lagano povuku forcepsom. Primjena prejake sile/oštrih instrumenata pri uklanjanju može uzrokovati lom sustava. Nakon uklanjanja sustava Mirena, sustav treba pregledati kako bi se osiguralo da je intaktan te u potpunosti uklonjen. Tijekom teških uklanjanja prijavljeni su pojedini slučajevi klizanja hormonskog cilindra preko horizontalnih krakova zahvaćajući ih zajedno unutar cilindra. Ova situacija ne zahtijeva daljnju intervenciju nakon što je utvrĎena cjelovitost intrauterinog sustava.

330 - 04 - 2025

Izbočine horizontalnih krakova obično sprečavaju potpuno odvajanje cilindra od okomitog T-sustava. Ako niti nisu vidljive, položaj sustava treba odrediti ultrazvukom ili nekim drugim postupkom. Ako se sustav nalazi u unutrašnjosti maternice, može se ukloniti primjenom uskog forcepsa. To može zahtijevati dilataciju cervikalnog kanala ili drugi kirurški zahvat.

Zaštita od hiperplazije endometrija tijekom nadomjesne terapije estrogenom: Sustav treba ukloniti ili zamijeniti nakon 5 godina.

- preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1. - potvrĎena trudnoća ili sumnja na trudnoću (vidjeti dio 4.6.),

- tumori osjetljivi na progestagen, npr. rak dojke, - akutna ili rekurentna upalna bolest zdjelice,

- akutni cervicitis,

- akutne infekcije genitalnog trakta (akutni vaginitis), - postpartalni endometritis,

- infekcija maternice nakon pobačaja u prethodna tri mjeseca, - stanja povezana s povećanom sklonosti infekcijama,

- cervikalna displazija,

- maligni tumori maternice ili vrata maternice,

- abnormalno vaginalno krvarenje nepoznatog uzroka,

- priroĎene ili stečene anomalije maternice, uključujući fibroide koji mogu ometati umetanje i/ili

zadržavanje intrauterinog sustava (ako oni mijenjaju šupljinu maternice), - akutni malignomi koji zahvaćaju krv ili leukemije (osim u remisiji),

- nedavna bolest trofoblasta dok razine hCG ostaju povišene, - akutna bolest jetre ili tumor jetre.

Aktivna ili ranija teška bolest arterija, kao što je moždani udar ili infarkt miokarda, je kontraindikacija kada se ovaj lijek koristi zajedno s estrogenima u hormonskom nadomjesnom liječenju.

Korištenje ovog lijeka u kombinaciji s estrogenima u hormonskom nadomjesnom liječenju:

U slučaju kad se ovaj sustav koristi zajedno s estrogenima u hormonskom nadomjesnom liječenju moraju se dodatno uzeti u obzir te pratiti i sigurnosne informacije koje se odnose na estrogen.

Ovaj lijek treba primijeniti s oprezom nakon savjetovanja s liječnikom specijalistom ginekologom ili treba razmotriti uklanjanje sustava ako je prisutno ili se pojavi bilo koja od ovih stanja:

 migrena, žarišna migrena s asimetričnim gubitkom vida ili ostalim simptomima koji ukazuju na prolaznu moždanu ishemiju,

 iznimno jaka glavobolja,  žutica,

 značajno povišenje krvnoga tlaka,

 malignomi koji zahvaćaju krv ili leukemije (osim u remisiji),  kronična terapija kortikosteroidima,

 anamneza simptomatskih funkcionalnih cista jajnika,

 teška bolest arterija, poput moždanog udara ili infarkta miokarda (vidjeti dio 4.3),  teški ili multipli rizični faktori za bolest arterija,

 tromboza arterija ili bilo koja aktualna embolija,  akutna venska tromboembolija.

Općenito, žene koje koriste hormonsku kontracepciju moraju se poticati da prestanu pušiti cigarete.

430 - 04 - 2025

Mirena intrauterini sustav je potrebno koristiti s oprezom u žena koje boluju od kongenitalnih srčanih bolesti ili bolesti srčanih zalistaka i imaju rizik od nastanka infektivnog endokarditisa.

Niska doza levonorgestrela može utjecati na toleranciju glukoze, te stoga je potrebno nadzirati koncentraciju glukoze u krvi u bolesnica koje boluju od šećerne bolesti. MeĎutim, općenito nema potrebe mijenjati terapijski režim u žena sa šećernom bolešću koje koriste intrauterini sustav koji otpušta levonorgestrel.

Nepravilna krvarenja mogu prikriti neke simptome i znakove polipa ili karcinoma endometrija te je u tom slučaju potrebno razmisliti o daljnjim dijagnostičkim pretragama.

Ovaj lijek nije prvi izbor za žene u postmenopauzi s uznapredovalom atrofijom maternice.

Liječnički pregled / savjetovanje

Prije umetanja, žena mora biti obaviještena o djelotvornosti, rizicima, uključujući znakove i simptome tih rizika kao što je opisano u uputama priloženim u pakiranju, i nuspojavama ovog lijeka. Treba obaviti liječnički pregled, uključujući uzimanje obiteljske i osobne anamneze, mjerenje krvnog tlaka i pulsa, ginekološki pregled i pregled dojki. Citološki razmaz vrata maternice treba napraviti ako je prema procjeni liječnika to potrebno. Potrebno je isključiti postojanje trudnoće te spolno prenosivih bolesti, a genitalne infekcije treba uspješno izliječiti. Žene se mora upozoriti da ovaj lijek ne štiti od zaraze HIV-om niti od drugih spolno prenosivih bolesti (pogledati niže kod zdjeličnih infekcija). Treba odrediti položaj maternice, kao i veličinu njezine unutrašnjosti. Pozicioniranje ovog lijeka u fundus maternice iznimno je važno kako bi se osiguralo ravnomjerno izlaganje endometrija progestagenu, spriječilo izbacivanje te povećala djelotvornost. Stoga je važno pomno slijediti upute za umetanje. Tehnika umetanja Mirena intrauterinog sustava drukčija je od tehnika umetanja ostalih intrauterinih sustava te zbog toga treba poseban naglasak staviti na uvježbavanje ispravne tehnike umetanja. Umetanje i uklanjanje mogu biti povezani s boli i krvarenjem. Postupak može izazvati nesvjesticu vazovagalnom reakcijom ili konvulzije u bolesnica koje boluju od epilepsije.

Ženu je potrebno ponovno pregledati 4 do 12 tjedana nakon umetanja ovog sustava. Može se razmotriti vaginalni ultrazvučni pregled kako bi se utvrdio točan položaj sustava. U slučaju da se Mirena ne može locirati u šupljini maternice, treba razmotriti ekspulziju ili potpunu perforaciju (vidjeti odlomak „Perforacija“ u nastavku) i može se napraviti rendgensko snimanje. Nakon toga, ponovni pregled treba obaviti jednom godišnje ili češće ako je klinički indicirano.

S HRT treba započeti samo ako postmenopauzalni simptomi utječu na kvalitetu života. Pažljivu procjenu rizika i koristi valja provesti barem jedanput godišnje te s HRT nastaviti dok korist prevladava nad rizicima takvog liječenja. Prije započinjanja HRT treba razmotriti kontraindikacije i upozorenja povezana s estrogenskom komponentom liječenja.

Ovaj lijek nije pogodan kao postkoitalna kontracepcija.

Nepravilno i točkasto krvarenje često je tijekom prvih mjeseci terapije te se stoga preporučuje isključiti patologiju endometrija prije umetanja ovog sustava.

Ako žena nastavi s primjenom Mirena intrauterinog sustava umetnutog ranije za kontracepciju, u slučaju poremećaja krvarenja koji se javljaju nakon početka nadomjesnoga liječenja estrogenom potrebno je isključiti patološke promjene endometrija.

Ako se nepravilnosti u krvarenju razviju tijekom produljenoga liječenja, moraju se poduzeti odgovarajuće dijagnostičke mjere.

Perforacija

Mogu se javiti perforacija ili penetracija tijela ili vrata maternice intrauterinim sustavom, najčešće tijekom umetanja, iako može biti otkriveno tek nakon nekog vremena, te mogu smanjiti djelotvornost Mirena

530 - 04 - 2025

sustava. U nekim od ovih slučajeva sustav može biti lociran van šupljine maternice. Takav sustav se mora odstraniti; možda će biti potreban operativni zahvat.

U velikom prospektivnom, komparativnom, neintervencijskom kohortnom ispitivanju u korisnica intrauterinih uložaka (N = 61 448 žena), tijekom jednogodišnjeg razdoblja promatranja, incidencija perforacija bila je 1,3 (95% CI: 1,1 – 1,6) na 1000 umetanja u cijeloj kohorti ispitivanja; 1,4 (95% CI: 1,1 – 1,8) na 1000 umetanja u kohorti s Mirena sustavom i 1,1 (95% CI: 0,7 – 1,6) na 1000 umetanja u kohorti s bakrenim intrauterinim ulošcima.

Ispitivanje je pokazalo da su i dojenje u vrijeme umetanja i umetanje do 36 tjedana nakon poroda povezani s povišenim rizikom od perforacije (vidjeti Tablicu 2). Oba čimbenika rizika bili su neovisni o tipu umetnutog intrauterinog uloška.

Tablica 2: Incidencija perforacije na 1000 umetanja za cijelu ispitivanu kohortu promatranu tijekom 1 godine, uzimajući u obzir dojenje i vrijeme od poroda do umetanja (žene koje su rodile)

650747-1146527 Dojenje u vrijeme umetanja Nedojenje u vrijeme umetanja Umetanje ≤ 36 tjedana nakon poroda 5,6 (95% CI 3,9-7,9; n=6047 umetanja) 1,7 (95% CI 0,8-3,1; n=5927 umetanja) Umetanje > 36 tjedana nakon poroda 1,6 (95% CI 0,0-9,1; n=608 umetanja) 0,7 (95% CI 0,5-1,1; n=41 910 umetanja)

Produljenjem razdoblja promatranja u podskupini ovog ispitivanja na 5 godina (N=39 009 žena s umetnutim Mirena sustavom ili bakrenim intrauterinim uloškom; za 73% tih žena bila je dostupna informacija za svih 5 godina praćenja) incidencija perforacija otkrivenih u bilo koje vrijeme tijekom cijelog 5-godišnjeg razdoblja bila je 2,0 (95% CI: 1,6 –2,5) na 1000 umetanja. Dojenje u vrijeme umetanja i umetanje do 36 tjedana nakon poroda potvrĎeni su kao čimbenici rizika takoĎer i u podskupinama praćenim 5 godina.

Rizik od perforacije može biti povišen u žena s fiksiranom maternicom u retroverziji.

Ponovni pregled nakon umetanja treba slijediti prethodno navedene smjernice u dijelu pod nazivom “Liječnički pregled/savjetovanje” uključujući razmatranje vaginalnog ultrazvučnog pregleda kako bi se utvrdio točan položaj sustava 4 do 12 tjedana nakon toga, što se može prilagoditi u žena s čimbenicima rizika za perforaciju ako je klinički indicirano.

Izgubljene niti

Ako niti za odstranjivanje sustava nisu vidljive u vratu maternice na pregledima nakon umetanja, treba isključiti trudnoću. Moguće je da su niti uvučene u maternicu ili cervikalni kanal i mogu se ponovno pojaviti tijekom sljedeće menstruacije. Ako je trudnoća isključena, niti se obično mogu locirati nježnim pregledom odgovarajućim instrumentom. Ako se ne mogu pronaći, mora se razmotriti mogućnost izbacivanja ili perforacije. Kako bi se odredio točan položaj sustava može se napraviti vaginalni ultrazvučni pregled. Ako ultrazvuk nije dostupan ili se ne uspije odrediti točan položaj sustava, može se napraviti rendgensko snimanje kako bi se Mirena sustav locirao.

Povremeno krvarenje/amenoreja

U žena reproduktivne dobi, povremeno krvarenje i/ili amenoreja razvijaju se postupno u približno 20% korisnica. Do kraja osme godine primjene Mirena intrauterinog sustava, povremeno krvarenje se javilo u 26%, a amenoreja u 34% korisnica Mirena sustava. Treba razmotriti mogućnost trudnoće ako se menstruacija ne javi unutar šest tjedana od početka prethodne. Nije potrebno ponavljanje testa za trudnoću u ispitanica s amenorejom ako nisu prisutni drugi znakovi trudnoće.

630 - 04 - 2025

Kada se ovaj lijek primjenjuje u kombinaciji s kontinuiranim estrogenskim nadomjesnim liječenjem, tijekom prve godine postupno u većine žena dolazi do prestanka krvarenja.

Infekcija zdjelice

Cijev za umetanje sprječava kontaminaciju Mirena intrauterinog sustava mikroorganizmima tijekom umetanja te je kompletan sustav za inserciju osmišljen na način da smanji rizik od infekcije. Kod korisnica bakrenih intrauterinih uložaka, najveća učestalost infekcija zdjelice je unutar prvog mjeseca od umetanja te se kasnije smanjuje.

Poznati faktori rizika za upalne bolesti zdjelice su veći broj seksualnih partnera, česti spolni odnosi i mlada životna dob. Infekcija zdjelice može imati ozbiljne posljedice te može smanjiti plodnost i povećati rizik od nastanka ektopične trudnoće.

Kao i kod drugih ginekoloških ili kirurških postupaka, teška infekcija ili sepsa (uključujući streptokoknu sepsu streptokokom grupe A) se mogu javiti nakon umetanja intrauterinog uloška, iako je to iznimno rijetko.

Ako se u žena koje koriste ovaj lijek pojave simptomi i znakovi koji upućuju na infekciju zdjelice, mora se započeti adekvatna antibiotska terapija. Ovaj lijek se ne treba odstranjivati osim ako se simptomi ne smire za 72 sata ili ako žena želi odstraniti ovaj sustav. Intrauterini sustav se mora odstraniti ako žena ima rekurentne zdjelične infekcije ili infekcije endometrija, ili ako je akutna infekcija teška ili ne pokazuje odgovor na liječenje unutar nekoliko dana.

Ako postoje čak i blagi simptomi koji upućuju na infekciju, indiciran je bakteriološki pregled te se preporučuje nadziranje takve bolesnice.

Izbacivanje sustava

U kliničkim ispitivanjima lijeka Mirena u indikaciji kontracepcije, učestalost izbacivanja bila je niska (<4% od svih umetanja) te u istom rasponu kao ona zabilježena za druge intrauterine uloške i intrauterine sustave. Simptomi djelomičnog ili potpunog izbacivanja lijeka Mirena mogu uključivati krvarenje ili bol. Ipak, ovaj sustav može biti izbačen iz maternične šupljine, a da žena to i ne primijeti, što dovodi do gubitka kontracepcijske zaštite. Budući da Mirena sustav smanjuje jačinu menstrualnoga krvarenja, jačanje krvarenja može upućivati na izbacivanje sustava.

Rizik od izbacivanja povećan je kod

 žena koje u anamnezi imaju obilno menstrualno krvarenje (uključujući žene koje imaju postavljen Mirena sustav za liječenje obilnog menstrualnog krvarenja)

 žena koje u vrijeme umetanja imaju BMI veći od normalnog; rizik se povećava postupno s povećanjem BMI-a

Ženu treba savjetovati o mogućim znakovima izbacivanja te kako provjeriti niti za uklanjanje lijeka Mirena, te da se javi liječniku ako ne može napipati niti. Dok se ne potvrdi položaj lijeka Mirena, treba se primjenjivati mehanička metoda kontracepcije (npr. prezervativ).

Djelomično izbacivanje može smanjiti učinkovitost lijeka Mirena.

Djelomično izbačen Mirena sustav treba ukloniti. Prilikom uklanjanja može se umetnuti novi sustav, uz uvjet da je isključena trudnoća.

Rak dojke

Meta analiza 54 epidemiološka ispitivanja zabilježila je blagi porast relativnog rizika (RR= 1,24) od nastanka raka dojke dijagnosticiranog u žena koje trenutno primjenjuju kombinirane oralne kontraceptive, uglavnom pripravke estrogena i progestagena. Povećan rizik postepeno nestaje tijekom razdoblja od 10 godina nakon prestanka primjene kombiniranih oralnih kontraceptiva. Rak dojke je rijedak u žena mlaĎih od 40 godina te je povećan broj dijagnosticiranja raka u sadašnjih i donedavnih korisnica kombiniranih oralnih kontraceptiva malen u odnosu na sveopći rizik od nastanka raka dojke. Moguće je da je rizik od dijagnosticiranja raka dojke u korisnica preparata koje sadrže samo progestagen sličan kao onaj povezan s kombiniranim oralnim kontraceptivima. Ipak, za pripravke koji sadrže samo progestagen dokaz se temelji na manjoj populaciji korisnica te je tako manje uvjerljiv nego onaj za kombinirane oralne kontraceptive.

730 - 04 - 2025

Rizik za žene u post-menopauzi

Rizik od raka dojke je povećan u žena u postmenopauzi koje koriste sistemsku (npr. oralnu ili transdermalnu) hormonsku nadomjesnu terapiju (HRT). Rizik je veći kod kombiniranog liječenja estrogenima i progestagenima nego liječenja samo estrogenima. Za dodatne podatke treba konzultirati informacije o lijeku estrogenske komponente.

Ektopična trudnoća

Žene koje u anamnezi već imaju ektopičnu trudnoću, operaciju jajovoda ili infekcije zdjelice imaju veći rizik od nastanka ektopične trudnoće. Mogućnost pojave ektopične trudnoće potrebno je razmotriti u slučaju boli u donjem dijelu abdomena – posebno u vezi s izostankom menstruacije ili u žena s amenorejom koje počnu krvariti. Apsolutni rizik za ektopičnu trudnoću u žena koje imaju ovaj sustav je nizak zbog ukupne smanjene vjerojatnosti trudnoće u odnosu na žene koje ne koriste nikakvu kontracepciju. U velikom prospektivnom komparativnom neintervencijskom kohortnom ispitivanju s razdobljem promatranja od godine dana, učestalost ektopičnih trudnoća s ovim sustavom bila je 0,02 %. U kliničkim ispitivanjima apsolutna stopa ektopične trudnoće u korisnica ovo lijeka bila je približno 0,1% na godinu u usporedbi sa stopom u žena koje ne koriste kontracepciju gdje je 0,3-0,5% na godinu. Ipak, ako žena zatrudni s umetnutim Mirena intrauterinim sustavom, relativna vjerojatnost da je ta trudnoća ektopična je povećana.

Nepravilna krvarenja

Kroz 3-6 mjeseci korištenja Mirena intrauterinog sustava dolazi do značajnog smanjenja gubitka krvi menstruacijom. Pojačano menstrualno krvarenje ili neočekivano krvarenje mogu biti znak izbacivanja sustava. Ako obilno menstrualno krvarenje traje, ženu treba ponovno pregledati. Potrebno je napraviti ultrazvučni pregled maternice. Treba razmotriti i biopsiju endometrija.

Rizik u žena u predmenopauzi

Prije umetanja ovog sustava preporuča se isključiti patologiju endometrija jer se u žena u predmenopauzi može javiti nepravilno krvarenje/točkasto krvarenje kroz prve mjesece liječenja.

Rizik u žena u postmenopauzi

Ako žena želi nastaviti koristiti prethodno umetnut Mirena intrauterini sustav u indikaciji kontracepcije, treba isključiti patologiju endometrija ako se pojave nepravilnosti u krvarenju nakon uvoĎenja estrogena u HRT. S obzirom da nepravilna krvarenja mogu prikriti simptome i znakove raka endometrija treba poduzeti odgovarajuće dijagnostičke mjere ako se nepravilna krvarenja pojave u vrijeme produžene primjene.

Kada je potrebno provjeriti je li žena u reproduktivnoj dobi trudna:

Ako nakon 6 mjeseci od prethodne menstruacije nije došlo do krvarenja, treba razmotriti mogućnost trudnoće i isključiti izbacivanje sustava. Kod žena u amenoreji nije potrebno ponavljati test na trudnoću ako nije indicirano drugim simptomima.

Ovaj lijek značajno smanjuje gubitak krvi menstruacijom kroz 3 do 6 mjeseci liječenja. Ako u tom vremenskom razdoblju nije došlo do smanjenja krvarenja, treba razmotriti alternativnu terapiju.

Ciste jajnika/ Povećanje folikula

Kontracepcijski učinak ovog lijeka proizlazi uglavnom iz lokalnog djelovanja te su stoga ovulacijski ciklusi s perforacijom folikula uobičajeni u žena reproduktivne dobi. Ponekad je atrezija folikula odgoĎena te se folikulogeneza može nastaviti. Ovi povećani folikuli ne mogu se razlikovati klinički od cista jajnika. Povećani folikuli zabilježeni su u približno 12% žena koje koriste Mirena intrauterini sustav. Većina je tih folikula je asimptomatska, iako neke mogu biti praćene bolovima u zdjelici ili dispareunijom.

U većini slučajeva povećani folikuli spontano nestanu tijekom dva do tri mjeseca promatranja. Ako se to ne dogodi, preporučuje se kontinuirano praćenje ultrazvukom ili druge dijagnostičko-terapijske mjere. Rijetko može biti potrebna kirurška intervencija.

Psihijatrijski poremećaji

830 - 04 - 2025

Depresivno raspoloženje i depresija dobro su poznate nuspojave primjene hormonskih kontraceptiva (vidjeti dio 4.8). Depresija može biti ozbiljna te je poznato da predstavlja rizični faktor za suicidalno ponašanje i suicid. U slučaju promjene raspoloženja i simptoma depresije, uključujući razdoblje ubrzo nakon početka liječenja, ženama je potrebno savjetovati da se obrate zdravstvenom radniku.

Pedijatrijska populacija

Mirena intrauterini sustav nije indiciran za primjenu prije menarhe.

Pomoćne tvari

T-sustav Mirena intrauterinog sustava sadrži barijev sulfat koji sustav čini vidljivim pri pregledu rendgenskim zrakama.

Mjere opreza pri uklanjanju

Primjena prejake sile/oštrih instrumenata pri uklanjanju može uzrokovati lom sustava (vidjeti dio 4.2). Nakon uklanjanja sustava Mirena, sustav treba pregledati kako bi se osiguralo da je intaktan te u potpunosti uklonjen.

Mogu se javiti interakcije s lijekovima koji induciraju ili inhibiraju mikrosomalne enzime, što može rezultirati povećanjem ili smanjenjem klirensa spolnih hormona.

Tvari koje povećavaju klirens levonorgestrela, npr:

Fenitoin, barbiturati, primidon, karbamazepin, rifampicin i moguće takoĎer okskarbazepin, topiramat, felbamat, grizeofulvin i proizvodi koji sadrže gospinu travu.

Utjecaj ovih lijekova na djelotvornost lijeka Mirena nije poznat, no vjeruje se da nema velik značaj zbog lokalnog mehanizma djelovanja.

Tvari s promjenjivim učinkom na klirens levonorgestrela

Kada se primjenjuju istovremeno sa spolnim hormonima, mnogi inhibitori proteaze HIV-a/HVC-a

i inhibitori nenukleozidne reverzne transkriptaze mogu povisiti ili sniziti koncentracije progestina u plazmi.

Tvari koje smanjuju klirens levonorgestrela (inhibitori enzima), npr:

Jaki i umjereni inhibitori enzima CYP34, kao što su azolni antimikotici (npr. flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, vorikonazol), verapamil, makrolidi (npr. klaritromicin, eritromicin), diltiazem i sok od grejpa mogu povisiti koncentracije progestina u plazmi.

Trudnoća

Primjena lijeka Mirena u trudnoći ili ako se sumnja na trudnoću je kontraindicirana (vidjeti dio 4.3). Ako žena zatrudni dok je Mirena u maternici, sustav je potrebno što prije ukloniti, zbog toga što bilo koji intrauterini kontraceptiv ostavljen na mjestu djelovanja može povećati rizik od pobačaja ili prijevremenog poroda. Uklanjanje lijeka Mirena ili pregled maternice odgovarajućim instrumentom može takoĎer rezultirati spontanim pobačajem. Treba isključiti ektopičnu trudnoću.

Ako žena želi nastaviti trudnoću, a sustav se ne može ukloniti, treba biti obaviještena o rizicima i mogućim posljedicama prijevremenog poroda za dijete. Tijek takve trudnoće potrebno je pomno nadzirati. Ženu treba savjetovati da prijavi sve simptome koji ukazuju na komplikacije u trudnoći, kao što su grčevita bol u abdomenu s vrućicom.

930 - 04 - 2025

60492649815830

Uz to, ne može se isključiti povećani rizik od virilizirajućih učinka na ženski fetus zbog intrauterine izloženosti levonorgestrelu. Zabilježeni su izolirani slučajevi maskulinizacije vanjskih genitalija ženskog fetusa nakon lokalne izloženosti levonorgestrelu tijekom trudnoće s umetnutim intrauterinim sustavom koji otpušta levonorgestrel.

Dojenje

Dnevna doza levonorgestrela i koncentracije u krvi su niže s ovim lijekom nego s drugim hormonskim kontraceptivima, iako je levonorgestrel naĎen u mlijeku dojilja. Oko 0,1% levonorgestrela prelazi dojenčetu tijekom dojenja. Ipak, nije vjerojatno da će postojati rizik za dijete s dozom koja se otpušta iz Mirena intrauterinog sustava kada je on umetnut u unutrašnjost maternice. Čini se da nema štetna učinka na rast ili razvoj djeteta kada se ovaj sustav primjenjuje 6 tjedana nakon poroda. Metoda primjene samo progestagena ne utječe na kvalitetu ili kvantitetu mlijeka dojilja. Krvarenje iz maternice zabilježeno je u rijetkim slučajevima kod žena koje koriste ovaj sustav.

Dojenje za vrijeme umetanja intrauterinog sustava rizični je faktor za perforaciju uterusa (vidjeti dio 4.4).

Plodnost

Nakon uklanjanja Mirena intrauterinog sustava, plodnost u žena se vraća u uobičajeno stanje (vidjeti dio 5.1).

Nisu provedena ispitivanja učinaka na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Neželjeni učinci su češći tijekom prvih mjeseci nakon umetanja, i smanjuju se kako vrijeme prolazi. Uz nuspojave navedene u dijelu 4.4, sljedeće nuspojave prijavljene su u korisnica Mirena intrauterinog sustava.

Sažetak sigurnosnog profila

Vrlo česte nuspojave (≥ 1/10) uključuju krvarenje maternice/ menstrualno krvarenje, točkasto krvarenje, oligomenoreju, amenoreju i benigne ciste jajnika.

U žena reproduktivne dobi prosječni broj dana/mjeseci s točkastim krvarenjem smanjuje se postupno od 9 na 4 dana tijekom prvih 6 mjeseci primjene. Postotak žena s produljenim krvarenjem (više od 8 dana) smanjuje se s 20% na 3% tijekom prva tri mjeseca primjene. U kliničkim ispitivanjima tijekom prve godine primjene, u 17% žena javila se amenoreja u trajanju od najmanje 3 mjeseca. Do kraja osme godine primjene Mirena intrauterinog sustava, produljeno krvarenje javilo se u 3%, a nepravilno krvarenje u 10% korisnica Mirena sustava; amenoreja se javila u 34%, a povremeno krvarenje u 26% korisnica Mirena intrauterinog sustava.

Kada se koristi u kombinaciji s estrogenskim nadomjesnim liječenjem, većina peri- i post- menopauzalnih korisnica Mirena intrauterinog sustava iskusila je točkasto i nepravilno krvarenje tijekom prvih mjeseci liječenja. Nakon toga se krvarenje smanjilo i oko 40% korisnica nije imalo uopće krvarenje tijekom zadnja 3 mjeseca prve godine liječenja. Poremećaji krvarenja bili su učestaliji u perimenopauzalnih korisnica u usporedbi s postmenopauzalnim korisnicama.

Učestalost benignih cisti jajnika ovisi o primijenjenoj dijagnostičkoj metodi, i u kliničkim ispitivanjima povećani folikuli su utvrĎeni u 12% ispitanica koje su primjenjivale Mirena intrauterini sustav. Većina folikula je bila asimptomatska i nestala je unutar 3 mjeseca.

Učestalosti nuspojava prijavljenih za Mirena intrauterini sustav prikazane su u tablici. Učestalosti su definirane na sljedeći način:

vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10),

manje često (≥ 1/1000 i < 1/100), rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000),

10

vrlo rijetko (< 1/10 000)

nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Tablica 3 prikazuje nuspojave prema MedDRA sistemsko organskoj klasifikaciji (MedDRA SOCs). Učestalosti su grube incidencije dogaĎaja promatranih u kliničkim ispitivanjima u indikacijama kontracepcija i idiopatska menoragija / obilno menstrualno krvarenje, koje je uključivalo 5091 žena i 13320 godina korištenja u žena.

Nuspojave u kliničkim ispitivanjima u indikaciji zaštita od hiperplazije endometrija tijekom nadomjesne terapije estrogenom (uključujući 511 žena i 1218,9 godina korištenja u žena) zabilježene su u sličnim učestalostima, osim ako nije označeno drugačije.

Tablica 3: Nuspojave

1130 - 04 - 2025

650747-3981450Klasifikacija organskih sustava Vrlo često Često Manje često Rijetko Nepoznato reporoduktivnog sustava i dojki jajnika, Promjene u krvarenju, uključujući pojačano i smanjeno menstrualno krvarenje, točkasto krvarenje, oligomenoreju i amenoreju Dismenoreja Vaginalni iscjedak Vulvovaginitis Napetost u dojkama Bol u dojkama Izbacivanje intrauterinog kontraceptivnog sustava maternice* Upalna bolest zdjelice Endometritis Cervicitis/PAPA razmaz normalan, stupanj II Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene Edem Pretrage Porast tjelesne težine Povišeni krvni tlak

Upotrijebljen je najprikladniji MedDRA termin kako bi se opisala odreĎena reakcija i sinonimi te povezana stanja.

*Ova učestalost se temelji na velikom prospektivnom komparativnom neintervencijskom kohortnom ispitivanju u korisnica intrauterinih uložaka, a koje je pokazalo da su dojenje u vrijeme umetanja i umetanje do 36 tjedana nakon poroda neovisni čimbenici rizika za nastanak perforacije (vidjeti dio 4.4). U kliničkim ispitivanjima sa sustavom Mirena koja su isključivala dojilje učestalost perforacije bila je „rijetka“.

Zasebno kliničko ispitivanje s 362 žene koje su primjenjivale Mirena intrauterini sustav dulje od 5 godina pokazalo je dosljedan profil nuspojava od šeste do osme godine primjene.

Opis odabranih nuspojava

Infekcije i infestacije

Prijavljeni su slučaji sepse (uključujući streptokoknu sepsu streptokokom grupe A) nakon umetanja intrauterinih sustava (vidjeti dio 4.4.).

Trudnoća, puerperij i perinatalna stanja

Kada žena ostane trudna s lijekom Mirena intrauterini sustav in situ, relativni rizik od nastanka ektopične trudnoće je povećan (vidjeti dio 4.4.).

Poremećaji reproduktivnog sustava i dojki

Partner može osjetiti niti za uklanjanje tijekom spolnog odnosa. Prijavljeni su slučajevi raka dojke (učestalost nepoznata, vidjeti dio 4.4.).

Ozljede, trovanja i proceduralne komplikacije

Sljedeće nuspojave zabilježene su pri umetanju ili uklanjanju Mirena intrauterinog sustava: bol pri umetanju/uklanjaju, krvarenje pri umetanju/uklanjanju, vazovagalne reakcije praćene vrtoglavicom i

1230 - 04 - 2025

nesvjesticom povezane s umetanjem. Umetanje/uklanjanje može uzrokovati napadaj u bolesnica s epilepsijom.

Pedijatrijska populacija

Mirena intrauterini sustav nije indiciran za primjenu prije menarhe.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

4454017319532navedenog u Dodatku VNakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava:

Nema iskustava.

Farmakoterapijska skupina: Ostali ginekološki pripravci, plastični intrauterini uložak s progestagenom, ATK oznaka: G02BA03

Mehanizam djelovanja

Levonorgestrel je progestagen s anti-estrogenskom aktivnošću koji se koristi u ginekologiji u različite svrhe: kao progestagenska komponenta u oralnoj kontracepciji i hormonskom nadomjesnom liječenju, ili kao kontraceptiv u tabletama progestagena i potkožnim implantatima. Levonorgestrel je moguće primijeniti i u unutrašnjosti maternice koristeći intrauterini sustav koji postupno oslobaĎa djelatnu tvar. Na taj način moguće je lokalno, u ciljni organ, primijeniti vrlo niske doze djelatne tvari.

Farmakodinamički učinci

Ovaj lijek ima uglavnom lokalna progestagenska djelovanja u unutrašnjosti maternice. Visoke koncentracije levonorgestrela u endometriju inhibiraju nastanak endometrijskih estrogenskih i progesteronskih receptora, i time čine endometrij neosjetljivim na cirkulirajući estradiol te je vidljiv jak antiproliferativni učinak. Tijekom uporabe ovog lijeka zabilježene su morfološke promjene endometrija i slaba lokalna reakcija organizma na strano tijelo. Veća gustoća cervikalne sluzi sprečava prolazak spermija kroz cervikalni kanal. Lokalni uvjeti maternice i jajovoda inhibiraju pokretljivost i funkciju spermija, sprečavajući oplodnju. U nekih žena ovulacija je inhibirana.

Klinička djelotvornost i sigurnost

Djelotvornost ovog lijeka kao kontraceptiva proučavana je u 5 većih kliničkih ispitivanja na 3330 žena koje ga koriste. U kliničkom ispitivanju s 362 žene koje su primjenjivale Mirena intrauterini sustav ispitivana je njegova kontracepcijska djelotvornost nakon pete godine primjene, s 221 ženom koje su dovršile ispitivanje u osmoj godine primjene. Tijekom šeste do osme godine primjene, Pearl Indeks bio je 0,28 [95% CI (0,03; 1,00)]. Kontracepcijska djelotvornost je sumirana u Tablici 4.

1330 - 04 - 2025

Tablica 4: Ukupna stopa neuspjeha (%) i Pearl Indeks

1009192-3256139Godina Ukupna stopa neuspjeha (%)* (95% CI) Pearl Indeks (95% CI) Djelotvornost ovog lijeka kao kontraceptiva izmeĎu 1. i 5. godine (N= 3330, podaci prikupljeni u ispitivanjima djelotvornosti ovog lijeka kao kontraceptiva do 5 godina) 1. godina 0,20 (0,09, 0,46) 0,21 (0,08, 0,45) IzmeĎu 1. i 5. godine 0,71 (0,37, 1,33) Djelotvornost ovog lijeka kao kontraceptiva izmeĎu 6. i 8. godine (N=362, produljeno ispitivanje s lijekom Mirena) 6. godina 0,29 (0,04, 2,05) 0,34 (0,01, 1,88) 7. godina 0,40 (0,01, 2,25) 8. godina 0,00 (0,00, 1,90) IzmeĎu 6. i 8. godine 0,68 (0,17, 2,71) 0,28 (0,03, 1,00) *Kaplan Meierova metoda

Stope neuspjeha takoĎer obuhvaćaju i trudnoće uzrokovane neuočenim izbacivanjima intrauterinog sustava i perforacijama. Sličan kontraceptivni učinak zabilježen je i u opširnim postmarketinškim ispitivanjima koja su obuhvatila više od 17000 žena koje koriste Mirena intrauterini sustav. Kako korištenje ovog lijeka ne zahtjeva dnevni unos, odnosno suradljivost korisnika, stope trudnoća u „redovitim uvjetima“ slične su onima opaženim u kontroliranim kliničkim ispitivanjima.

Korištenje ovog lijeka ne utječe na tijek kasnije plodnosti. Oko 80% žena koje su željele ostati trudne, začele su unutar 12 mjeseci od uklanjanja intrauterinog sustava.

Uzorak menstrualnog krvarenja posljedica je direktnog djelovanja levonorgestrela na endometrij, a ne ciklusa jajnika. Nema razlika u razvoju folikula, ovulaciji ili proizvodnji estradiola i progesterona u žena s različitim uzorcima menstrualnog krvarenja. U procesu inaktivacije proliferacije endometrija moguća je pojava pojačanog točkastog krvarenja kroz prve mjesece primjene. Nakon toga, jaka supresija endometrija za vrijeme korištenja ovog lijeka uzrokuje smanjenje menstrualnog krvarenja u pogledu volumena i trajanja. Oskudno krvarenje često prelazi u oligomenoreju ili amenoreju. Čak i kad su korisnice u amenoreji, funkcija jajnika je normalna, a razine estradiola su očuvane.

Ovaj lijek uspješno se koristi u liječenju idiopatske menoragije. U žena s idiopatskom menoragijom gubitak krvi menstruacijom smanjen je za 88% nakon 3 mjeseca. Menoragija uzrokovana submukoznim fibroidima može slabije reagirati na terapiju. Oskudnije krvarenje povećava koncentraciju hemoglobina u krvi. Mirena intrauterini sustav takoĎer pomaže i kod simptoma dismenoreje.

Djelotvornost ovog lijeka u sprječavanju hiperplazije endometrija tijekom kontinuirane terapije estrogenom pokazala se jednako neovisnom o tome da li se estrogen primjenjuje kroz usta ili kroz kožu. Opažena stopa hiperplazije na terapiji isključivo estrogenom iznosi do 20%. U kliničkom ispitivanju koje je uključivalo 634 korisnice lijeka Mirena intrauterini sustav u perimenopauzi ili postmenopauzi, kroz period opservacije do 4 godine nije zamijećena hiperplazija endometrija.

Uzorci krvarenja

Različite promjene u krvarenju (učestalo, produljeno ili pojačano, točkasto, oligomenoreja, amenoreja) dogaĎaju se kod svih korisnica Mirena intrauterinog sustava. U žena u reproduktivnoj dobi broj dana

1430 - 04 - 2025

60492649815830

točkastog krvarenja u mjesecu smanjuje se s 9 na 4 kroz prvih 6 mjeseci primjene. Postotak žena s produljenim krvarenjem (više od 8 dana) smanjuje se s 20% na 3% kroz prva 3 mjeseca primjene. U kliničkim ispitivanjima 17% žena ušlo je u amenoreju kroz 3 mjeseca u prvoj godini primjene.

Kada se koristi u indikaciji hormonskog nadomjesnog liječenja u kombinaciji s estrogenom, korisnice ovog lijeka u perimenopauzi mogu imati točkasta i nepravilna krvarenja kroz prve mjesece liječenja. Krvarenje se smanjuje kroz prvu godinu te 30-60% korisnica uopće ne krvari.

Djelatna tvar ovog lijeka je levonorgestrel. Levonorgestrel se direktno otpušta u materničnu šupljinu. Procjenjena in vivo brzina otpuštanja u različitim vremenskim točkama navedena je u Tablici 5.

Tablica 5: Procijenjena in vivo brzina otpuštanja levonorgestrela iz lijeka Mirena

650747-2003370Vrijeme Procijenjena in vivo brzina otpuštanja (mikrograma/24 sata) 24 dana nakon umetanja 21 60 dana nakon umetanja 21 1 godina nakon umetanja 19 3 godine nakon umetanja 14 5 godina nakon umetanja 11 8 godina nakon umetanja 7 Prosjek tijekom prve godine 20 Prosjek tijekom 3 godine 18 Prosjek tijekom 5 godina 15 Prosjek tijekom 8 godina 13

Apsorpcija

Nakon umetanja Mirena intrauterinog sustava u materničnu šupljinu, levonorgestrel se otpušta bez odgaĎanja, što se temelji na mjerenjima koncentracije seruma. Više od 90% otpuštenog levonorgestrela je sistemski raspoloživo.

Nakon umetanja Mirena sustava, levonorgestrel je mjerljiv u serumu/plazmi nakon sat vremena. Vršna koncentracija se postiže unutar 2 tjedna nakon umetanja i iznosi oko 180 ng/l (CV 38,3%). U skladu s opadajućom brzinom otpuštanja, geometrijska sredina levonorgestrela u serumu/plazmi neprekidno pada, kao što je prikazano u Tablici 6.

Tablica 6: Totalne koncentracije levonorgestrela u plazmi

719328-1332395Vrijeme nakon umetanja Ukupna koncentracija levonorgestrela u plazmi [ng/l] (geometrijski CV%) 24 dana 175 (37,6) 2 mjeseca 169 (37,1) 1 godina 159 (37,4) 3 godine 139 (37,8) 5 godina 123 (38,2) 8 godina 100 (39,9)

Visoka koncentracija lijeka u materničnoj šupljini stvara visoki koncentracijski gradijent kroz endometrij prema miometriju (gradijent endometrija naprama miometriju >100 puta) te prema niskoj koncentraciji levonorgestrela u serumu (gradijent endometrija prema serumu >1000 puta).

Distribucija

15

60492649815830

Levonorgestrel se nespecifično veže na serumski albumin te specifično na globulin koji veže spolne hormone (SHBG – engl. sex hormone-binding globulin). Manje od 2% cirkulirajućeg levonorgestrela je prisutno u obliku slobodnog steroida. Levonorgestrel se visokim afinitetom veže na SHBG. Sukladno tome, promjene u koncentraciji SHBG-a u serumu rezultiraju povišenjem (pri višim koncentracijama SHBG-a) ili sniženjem (pri nižim koncentracijama SHBG-a) ukupne koncentracije levonorgestrela u serumu. Koncentracija SHBG-a opada u prosjeku izmeĎu 20% tijekom prva 2 mjeseca nakon početka primjene Mirena sustava i ostaje stabilna nakon toga, povisujući se tek neznatno do kraja osme godine primjene.

Srednji prividni volumen distribucije levonorgestrela je oko 106 litara.

Tjelesna masa i koncentracija SHBG-a u serumu utječu na sistemsku bioraspoloživost levonorgestrela, npr. mala tjelesna masa i/ili visoka razina SHBG-a povisuju koncentraciju levonorgestrela. U žena reproduktivne dobi s malom tjelesnom masom (37 do 55 kg), medijan koncentracije levonorgestrela u serumu je oko 1,5 puta viši.

U žena u postmenopauzi koje koriste ovaj lijek u kombinaciji s neoralnim estrogenim liječenjem, medijan koncentracije levonorgestrela u serumu opada s 257 pg/ml (interkvartilni raspon: 186 pg/ml do 326 pg/ml) u 12 mjeseci na 149 pg/ml (122 pg/ml do 180 pg/ml) u 60 mjeseci. Kada se ovaj lijek koristi s oralnim estrogenim liječenjem, medijan koncentracije levonorgestrela u serumu u 12 mjeseci raste na oko 478 pg/ml (interkvartilni raspon: 341 pg/ml do 655 pg/ml) zbog indukcije SHBG-a oralnim estrogenim liječenjem.

Biotransformacija

Levonorgestrel se ekstenzivno metabolizira. Najvažniji metabolički putevi su redukcija Δ4-3-okso skupine i hidroksilacija na pozicijama 2α, 1β i 16β, nakon čega slijedi konjugacija. CYP3A4 je glavni enzim uključen u oksidativni metabolizam levonorgestrela. Dostupni in vitro podaci ukazuju da reakcije biotransformacije posredovane CYP enzimom mogu biti od manjeg značaja za levonorgestrel u usporedbi s redukcijom i konjugacijiom.

Eliminacija

Ukupni klirens levonorgestrela iz plazme je oko 1,0 ml/min/kg. Samo količine u tragovima levonorgestrela se izlučuju u nepromijenjenom obliku. Metaboliti se izlučuju fecesom i urinom u omjeru izlučivanja oko 1:1. Poluvrijeme izlučivanja, uglavnom odreĎeno metabolitima, je oko 1 dan.

Linearnost/nelinearnost

Farmakokinetika levonorgestrela ovisi o koncentraciji SHBG-a na kojeg utječu estrogeni i androgeni. Sniženje koncentracije SHBG-a dovodi do sniženja ukupne koncentracije levonorgestrela u serumu što ukazuje na nelinearnu farmakokinetiku levonorgestrela vezano uz vrijeme. Na temelju uglavnom lokalnog djelovanja ovog lijeka ne očekuje se utjecaj na njegovu učinkovitost.

Procjene nekliničke sigurnosti na temelju ispitivanja farmakologije sigurnosti primjene, farmakokinetike, toksičnog, genotoksičnog i karcinogenog potencijala levonorgestrela nisu otkrile poseban rizik za ljude. Levonorgestrel je dobro poznat progestagen s anti-estrogenskom aktivnošću. Podaci o sigurnosti nakon sustavne primjene dobro su dokumentirani. Ispitivanja u majmuna s intrauterinim oslobaĎanjem levonorgestrela tijekom 9 do 12 mjeseci potvrdilo je lokalno farmakološko djelovanje s dobrom lokalnom podnošljivošću i bez znakova sustavne toksičnosti. U kunića nakon intrauterine primjene levonorgestrela nije zapažena embriotoksičnost.

polidimetilsiloksan elastomer

16

silicijev dioksid, koloidni, bezvodni polietilen

barijev sulfat

željezov oksid (E 172)

Nije primjenjivo.

3 godine.

Ne postoje posebne mjere pri čuvanju lijeka.

Pakiranje sadrži jedan sterilan intrauterini sustav s postupnim oslobaĎanjem djelatne tvari s integriranim aplikatorom u termički oblikovanom PETG/PE blisteru s odvojivim pokrovom, u kutiji.

Mirena intrauterini sustav se nalazi u sterilnom pakiranju, koje ne treba otvarati sve do umetanja. Otvorenim sustavom treba rukovati uz aseptičke mjere opreza. Ako se rub sterilne vrećice ošteti, proizvod treba ukloniti. Posebne upute za umetanje nalaze se u pakiranju.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.

Mirena sustav je lijek koji nakon umetanja u maternicu polako otpušta hormon levonorgestrel.

Mirena sustav se primjenjuje za:

 djelotvornu, dugotrajnu, reverzibilnu kontracepciju (sprječavanje trudnoće)

 smanjenje gubitka krvi menstruacijom ako patite od prekomjernog menstrualnog krvarenja (idiopatska menoragija)

 za zaštitu endometrija od hiperplazije (pojačani rast sluznice maternice) tijekom nadomjesnoga liječenja estrogenom, ako ste u menopauzi

Djeca i adolescenti

Mirena sustav nije namijenjen za primjenu prije prve menstruacije (menarhe).

Kako Mirena sustav djeluje?

Kao kontraceptiv:

Hormon levonorgestrel kao djelatna tvar ovog lijeka štiti od trudnoće:

 kontrolirajući mjesečni razvoj endometrija sprječavajući da postane dovoljno zadebljan da biste ostali trudni

 čineći sluz vrata maternice (cerviks) gušćom tako da spermij ne može proći i oploditi jajašce

 sprečavajući oslobađanje jajašaca (ovulaciju) u nekih žena

Određeni učinci na endometrij posljedica su i samog T-oblika Mirena sustava.

U liječenju idiopatske menoragije:

Hormon levonorgestrel smanjuje menstrualno krvarenje kontrolirajući razvoj endometrija, čineći ga tanjim, tako da menstruacija bude oskudnija.

Kao dio hormonskog nadomjesnog liječenja:

Menopauza je postupni proces koji se u žena javlja između 45. i 55. godine. Iako je menopauza prirodni proces, uzrokuje neugodne simptome poput valova vrućine i noćnog znojenja. Ti simptomi posljedica su postupnog smanjenja razine ženskih spolnih hormona (estrogena i progesterona) koje proizvode jajnici.

Kako bi se ublažili simptomi mogu se uzimati estrogeni. Međutim, uzimanje samo estrogena povećava rizik od abnormalnog rasta ili raka endometrija maternice. Uzimanje progesterona, poput hormona u Mirena sustavu (levonorgestrel), snižava taj rizik štiteći endometrij.

2. Što morate znati prije nego Vam bude primijenjen Mirena sustav

Opće napomene

Prije postavljanja Mirena sustava liječnik će obaviti pregled te Vam postaviti nekoliko pitanja o Vašem dosadašnjem zdravstvenom stanju i zdravstvenom stanju bliskih krvnih srodnika kako bi se uvjerio da je Mirena sustav pogodan za Vas. Pregled će uključivati pregled zdjelice kako bi se isključila trudnoća i spolno prenosive bolesti, a može uključivati i drugo, poput pregleda dojki i testa na trudnoću. Infekcije genitalnog trakta trebaju biti izliječene prije umetanja Mirena sustava. Mirena sustav ne štiti od zaraze HIV-om niti od drugih spolno prenosivih bolesti.

Ako će se Mirena sustav koristiti u sklopu hormonskog nadomjesnog liječenja (HRT), Vaš liječnik će prvo procijeniti simptome, te će s HRT-om započeti samo ako postmenopauzalni simptomi utječu na kvalitetu života. Barem jedanput godišnje treba provesti pažljivu procjenu rizika i koristi, te s HRT-om nastaviti dok korist prevladava nad rizicima takvog liječenja. Prije započinjanja HRT-a treba razmotriti kontraindikacije i upozorenja povezana s estrogenskom komponentom liječenja i HRT-om kao što su rak endometrija, rak dojke ili krvni ugrušci. Umetanje i uklanjanje Mirena sustava može biti povezano s boli i krvarenjem.

Ako bolujete od epilepsije, recite to liječniku koji Vam umeće Mirena sustav jer, iako rijetko, postupak može izazvati nesvjesticu ili konvulzije. To je normalno i Vaš liječnik će Vam savjetovati da prilegnete.

Nemojte primjenjivati Mirena sustav

- ako ste trudni ili mislite da biste mogli biti,

- ako imate tumore čiji rast ovisi o progestagenskim hormonima, uključujući rak dojke,

- ako imate trenutne ili povratne upalne bolesti zdjelice (infekcije ženskih vanjskih i unutarnjih spolnih organa),

- ako imate infekciju vrata maternice (cervicitis), - ako imate akutne infekcije genitalnog trakta, - ako imate infekciju maternice nakon poroda,

- ako ste imali infekciju maternice nakon pobačaja tijekom posljednja tri mjeseca, - ako imate stanja povezana s povećanom sklonosti infekcijama,

- ako imate abnormalnosti stanica vrata maternice,

- ako imate rak ili sumnjate da imate rak maternice ili vrata maternice, - ako imate neobjašnjivo abnormalno krvarenje iz maternice,

- ako imate anomalije maternice, uključujući fibroide ako oni mijenjaju šupljinu maternice,

- ako imate rak koji zahvaća krv ili leukemiju (osim ako ste u fazi bez simptoma bolesti nakon liječenja, tj. u remisiji),

- ako imate ili ste imali bolest trofoblasta dok razine hCG ostaju povišene,

- ako imate aktivnu bolest jetre ili tumor jetre,

- ako ste alergični na levonorgestrel ili neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6.).

Mirena sustav ne smijete primjenjivati u hormonskom nadomjesnom liječenju ako ste imali moždani udar, srčani udar ili druge srčane probleme.

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se svom liječniku ili ljekarniku prije nego primijenite Mirena sustav.

Savjetujte se s ginekologom koji može odlučiti o nastavku primjene ili uklanjanju Mirena sustava ako postoji neko od sljedećih stanja ili se javi prvi put tijekom primjene:

 migrena, asimetrični gubitak vida ili drugi simptomi koji mogu biti znakovi prolazne cerebralne ishemije (privremeno blokiranje dotoka krvi u mozak),

 izrazito teška glavobolja,

 žutica (žuta boja kože, bjeloočnica i / ili noktiju),  značajno povišenje krvnoga tlaka,

 zloćudne bolesti koje zahvaćaju krv ili leukemije (osim u remisiji),  kronična terapija kortikosteroidima,

 ciste jajnika,

 teže bolesti arterija kao moždani ili srčani udar,

 teški ili multipli rizični faktori za nastanak bolesti arterija,

 ugrušak u arterijama ili bilo koje trenutno začepljenje krvnih žila otkinutim ugruškom,  akutni krvni ugrušak u veni.

Napomenite liječniku da imate umetnut Mirena sustav, posebno ako to nije liječnik koji je umetao sustav.

Nakon umetanja Mirena sustava, liječnik Vam treba dati podsjetnik za korisnicu za kontrolne preglede. Ponesite ga na svaki zakazani pregled.

Ako primijetite da Vam otiču noge, osjetite naglu bol u prsima ili da teško dišete javite se svom liječniku jer to mogu biti znakovi krvnih ugrušaka, a izuzetno je važno da se krvni ugrušci na vrijeme liječe.

U ekstremno rijetkim slučajevima mogu se javiti teška infekcija ili sepsa (jako teška infekcija koja može imati smrtni ishod) kratko nakon umetanja.

Općenito, ženama koje koriste hormonsku kontracepciju savjetuje se da prestanu pušiti cigarete.

Potreban je oprez pri primjeni lijeka Mirena u žena koje boluju od prirođenih srčanih bolesti ili bolesti srčanih zalistaka i imaju rizik od nastanka upale srčane ovojnice.

Ako bolujete od šećerne bolesti, Vaš liječnik će s dodatnim oprezom pratiti koncentraciju glukoze u krvi.

U slučaju kad se Mirena koristi zajedno s estrogenima u hormonskom nadomjesnom liječenju moraju se dodatno uzeti u obzir i pratiti i sigurnosne informacije koje se odnose na estrogen.

Mirena sustav nije pogodan kao hitna kontracepcija (kontracepcija nakon spolnog odnosa).

Ako više ne želite koristiti Mirena sustav, možete od liječnika zatražiti da Vam ukloni sustav u bilo kojem trenutku. Uklanjanje Mirena sustava vrlo je jednostavno. Ako ne želite zatrudnjeti, uklanjanje treba obaviti tijekom prvih nekoliko dana ciklusa (menstruacije). U suprotnom je važno da koristite drugu kontracepcijsku metodu (npr. prezervativ) kroz sedam dana prije uklanjanja jer spolni odnos u tom tjednu može rezultirati trudnoćom nakon uklanjanja Mirena sustava. Ako imate neredovite menstruacije ili ih uopće nemate, trebate koristiti kontraceptivne metode barijere sedam dana prije uklanjanja sustava pa sve dok Vam se menstruacija ponovno ne pojavi.

Ako želite ukloniti Mirena sustav kako biste zatrudnjeli, nakon uklanjanja Vaša plodnost se vraća u uobičajeno stanje.

Preporučuje se primjena higijenskih uložaka. Ako se koriste tamponi ili menstrualne čašice, trebate ih pažljivo mijenjati kako ne biste povukli niti Mirena sustava. Ako mislite da ste možda povukli Mirena sustav s mjesta primjene (o mogućim znakovima vidjeti dio „Kada treba posjetiti liječnika?“), izbjegavajte spolni odnos i primjenjujte mehaničku metodu kontracepcije (npr. prezervativ) te se javite svom liječniku.

Kada treba posjetiti liječnika?

Intrauterini sustav treba provjeriti 4 do 12 tjedana nakon umetanja te redovito barem jedanput godišnje nakon toga ili više puta, ako je to klinički indicirano. Vaš liječnik može odrediti koliko česti i kakvi su pregledi potrebni u Vašem slučaju. Podsjetite liječnika da imate umetnuti Mirena intrauterini sustav, posebno ako to nije liječnik koji je umetao sustav. Na svaki zakazani pregled ponesite podsjetnik za korisnicu koji ste dobili od liječnika.

Kako mogu znati je li Mirena sustav na mjestu?

Možete sami napipati dvije tanke niti spojene na donji kraj Mirena sustava. Nježno stavite prst u rodnicu i napipajte niti na kraju rodnice uz vrat maternice. Vaš liječnik će Vam pokazati kako napraviti ovu provjeru.

Ne vucite niti jer na taj način možete slučajno izvući intrauterini sustav.

Ako ne možete napipati niti, to može značiti da je sustav izbačen ili da je došlo do perforacije (probijanja zida) maternice. U tom slučaju trebate koristiti kontraceptivnu metodu barijere (npr. prezervativ) te se javiti svom liječniku. Moguće je i da su se niti uvukle u maternicu ili cervikalni kanal. Ako ni Vaš liječnik ne može pronaći niti, moguće je da su se odvojile, ili da je Mirena sustav spontano izbačen, ili da je probijen (perforirao) zid maternice (perforacija maternice) što može smanjiti zaštitu od trudnoće.

Izbacivanje

Mišićne kontrakcije maternice tijekom menstruacije mogu ponekad pomaknuti intrauterini sustav s mjesta djelovanja ili ga izbaciti. Vjerojatnije je da će se to dogoditi ako imate prekomjernu tjelesnu težinu u vrijeme umetanja intrauterinog sustava ili imate obilne menstruacije u povijesti bolesti. Ako intrauterini sustav nije na mjestu, možda neće djelovati kako je predviđeno i stoga se povećava rizik od trudnoće. Ako je intrauterini sustav izbačen, više niste zaštićeni od trudnoće.

Mogući simptomi izbacivanja su bol i neuobičajeno krvarenje, ali Mirena sustav može biti izbačen i bez da Vi to opazite. S obzirom na to da Mirena smanjuje jačinu menstrualnog krvarenja, pojačano menstrualno krvarenje može upućivati na izbacivanje sustava.

Preporučuje se da prstima provjeravate niti, primjerice dok se tuširate. Pogledajte također dio „Kako mogu znati je li Mirena sustav na mjestu?“. Ako primjećujete znakove koji ukazuju na

izbacivanje ili ako ne možete napipati niti, trebate primijeniti drugo kontracepcijsko sredstvo (npr. prezervativ) te se savjetovati s liječnikom.

Probijanje maternice (perforacija)

Mogu se javiti perforacija ili penetracija zida maternice, najčešće tijekom umetanja, iako se one ne moraju otkriti odmah, već tek nakon nekog vremena. Moguće je da ćete trebati napraviti ultrazvuk ili rendgensku snimku kako bi se Mirena sustav locirao. Sustav Mirena koji se nalazi izvan maternične šupljine nije učinkovit u zaštiti od trudnoće te se mora ukloniti što je prije moguće. Možda će za uklanjanje biti potreban operativni zahvat. Rizik od probijanja povišen je u žena koje doje te u žena koje su rodile do 36 tjedana prije umetanja, te može biti povišen u žena s fiksiranom maternicom okrenutom prema natrag (fiksirana maternica u retroverziji).

Ako sumnjate da je došlo do perforacije, zatražite hitan savjet liječnika te ga podsjetite da imate umetnuti Mirena sustav, posebno ako to nije liječnik koji je umetao sustav.

Mogući znakovi i simptomi perforacije mogu uključivati:

- jaku bol (sličnu menstrualnim grčevima) ili jaču bol od očekivane - obilno krvarenje (nakon umetanja)

- bol ili krvarenje koje traje više od nekoliko tjedana - iznenadne promjene u menstruacijama

- bol tijekom spolnog odnosa

- više ne osjećate niti za odstranjivanje lijeka Mirena

Ako možete osjetiti donji kraj Mirena sustava ili ako Vi ili Vaš partner osjećate bol ili nelagodu tijekom spolnog odnosa, javite se svom liječniku.

Kako će Mirena sustav utjecati na menstrualno krvarenje? Mirena sustav utječe na Vaše menstrualno krvarenje.

Za sve korisnice Mirena sustava:

Možete imati oskudnije ili bolnije menstruacije ili točkasto krvarenje (manje količine krvi između menstruacija) i nepravilna krvarenja kroz prvih nekoliko mjeseci nakon umetanja Mirena sustava. Možete imati produljena ili obilnija krvarenja ili češće menstruacije kroz prva 2-3 mjeseca, prije nego se postigne smanjenje gubitka krvi menstruacijom. Ukupno gledajući, vjerojatno ćete imati kraće menstruacije ili će menstrualno krvarenje posve izostati. To je rezultat djelovanja hormona levonorgestrela na endometrij maternice.

Ako koristite Mirena sustav za idiopatsku menoragiju:

Kroz 3-6 mjeseci nakon umetanja trebali biste gubiti manje krvi menstruacijom. Ako i nakon navedenog perioda i dalje nemate oskudnije menstruacije, treba razmotriti druge oblike liječenja.

Ako koristite Mirena sustav u hormonskom nadomjesnom liječenju:

Ako se nakon duljeg vremena od umetanja Mirena sustava pojave problemi s krvarenjem, javite se Vašem liječniku kako bi se otklonila sumnja na promjene na maternici.

Psihijatrijski poremećaji

Neke žene koje uzimaju hormonsku kontracepciju, uključujući sustav Mirena prijavile su pojavu depresije ili depresivnog raspoloženja. Depresija može biti ozbiljna i ponekad uzrokovati suicidalne misli. Ako primijetite promjene raspoloženja i simptome depresije, obratite se liječniku što prije radi daljnjeg savjetovanja.

Drugi lijekovi i Mirena sustav

Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate, nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove.

Mehanizam djelovanja Mirena sustava je uglavnom lokalni. Nije vjerojatno da uzimanje drugih lijekova povećava rizik od trudnoće dok se primjenjuje Mirena. Ipak, savjetujemo da se obratite liječniku ako uzimate ili ste nedavno uzeli bilo koji drugi lijek, uključujući lijekove koji se dobivaju bez recepta.

Trudnoća, dojenje i plodnost

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete ovaj lijek.

Mirena sustav se ne smije koristiti tijekom postojeće trudnoće ili sumnje na trudnoću.

Vrlo rijetko žena zatrudni dok je Mirena sustav na mjestu djelovanja.

Neke žene nemaju menstruacije dok primjenjuju ovaj lijek. To nije nužno znak trudnoće. Ako nemate menstruacije, a imate druge simptome trudnoće (primjerice, mučninu, umor, napetost u dojkama), posjetite liječnika te napravite test za trudnoću.

Ako zatrudnite dok je Mirena u maternici, morate se odmah javiti liječniku kako bi se Mirena sustav uklonio. Uklanjanje može uzrokovati pobačaj. Međutim, ako Mirena sustav ostane umetnut tijekom trudnoće, ne samo da je rizik od pobačaja veći, nego je veći i rizik od prijevremenog porođaja. Ako se Mirena ne može ukloniti, razgovarajte sa svojim liječnikom o koristi i rizicima nastavka trudnoće. Ako se trudnoća nastavi, tijekom trudnoće ćete biti pomno praćeni te se odmah morate obratiti svom liječniku ako osjetite grčeve u želucu, bolove u trbuhu ili dobijete temperaturu.

Mirena sadrži hormon koji se zove levonorgestrel, a postojali su izolirani izvještaji o učincima na spolne organe djevojčica ako su u maternici bile izložene intrauterinim ulošcima koji otpuštaju levonorgestrel.

Djelatna tvar ovog lijeka, hormon levonorgestrel, pronađen je u malim količinama u mlijeku dojilja, ali njegove razine su niže nego kod bilo koje druge hormonske metode kontracepcije. Dojenje za vrijeme umetanja ovog sustava povećava rizik za probijanje (perforaciju) maternice (pogledajte dio „Upozorenja i mjere opreza“). Upitajte svojeg liječnika za savjet o dojenju.

Upravljanje vozilima i strojevima

Nisu provedena ispitivanja učinaka Mirena sustava na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Mirena sadrži barijev sulfat

T-sustav Mirena sustava sadrži barijev sulfat koji sustav čini vidljivim pri pregledu rendgenskim zrakama.

Preporučuje se da Mirena sustav umeće samo liječnik koji ima iskustva s umetanjem i/ili koji ima dostatnu izobrazbu o umetanju. On će Vam objasniti postupak umetanja i rizike vezane za primjenu Mirena sustava te će Vas prije umetanja intrauterinog sustava pregledati. Ako ste zabrinuti ili imate pitanja o korištenju Mirena sustava, raspravite to s liječnikom.

Kada se treba umetnuti Mirena sustav?

Ako se Mirena sustav koristi za kontracepciju ili liječenje prekomjernih menstrualnih krvarenja:

Početak primjene Mirena sustava

 Prije umetanja Mirena sustava, potrebno je potvrditi da niste trudni.

 Mirena sustav mora biti umetnut unutar 7 dana od početka menstruacije. Kada se Mirena sustav umetne tih dana, djeluje odmah i spriječit će da zatrudnite.

 Ako ne možete umetnuti Mirena sustav unutar 7 dana od početka menstruacije ili ako menstruacija počne u nepredviđeno vrijeme, Mirena sustav se može umetnuti bilo kojeg drugog dana. U tom slučaju ne smijete imati spolni odnos bez kontracepcije od zadnje menstruacije, a prije umetanja morate imati negativan test na trudnoću. Također, Mirena sustav možda neće odmah pouzdano spriječiti trudnoću. Stoga trebate koristiti mehaničku metodu kontracepcije (npr. prezervativ) ili se suzdržati od vaginalnog spolnog odnosa prvih 7 dana nakon umetanja Mirena sustava.

 Mirena sustav nije prikladan kao hitna kontracepcija (kontracepcija nakon spolnog odnosa).

Početak primjene Mirena sustava nakon poroda

 Mirena sustav se može umetnuti nakon poroda nakon što se maternica vratila na normalnu veličinu, ali ne ranije od 6 tjedana nakon poroda (vidjeti dio 2 „Probijanje maternice (perforacija)“).

 Vidjeti također dio „Početak primjene Mirena sustava“ gore za informacije koje treba znati o vremenu umetanja.

Početak primjene Mirena sustava nakon pobačaja

Mirena sustav se može umetnuti odmah nakon pobačaja ako je trudnoća bila kraća od 3 mjeseca te ako nema genitalnih infekcija. Mirena sustav će tada početi djelovati odmah.

Zamjena Mirena sustava

Mirena sustav može se zamijeniti novim sustavom bilo kada tijekom Vašeg menstrualnog ciklusa. Mirena sustav će tada početi djelovati odmah.

Prelazak s druge kontracepcijske metode (kao što su kombinirani hormonski kontraceptivi, implantati)

 Mirena sustav se može umetnuti odmah ako je razumno sigurno da niste trudni.

 Ako je prošlo više od 7 dana od početka Vašeg menstrualnog krvarenja, trebate se suzdržati od vaginalnog spolnog odnosa ili primjenjivati dodatne kontracepijske metode sljedećih 7 dana.

Ako se Mirena sustav koristi za hormonsko nadomjesno liječenje:

Ako više nemate menstruacije, Mirena sustav može se umetnuti bilo kada. Ako još imate menstruacije, umetanje Mirena sustava treba obaviti tijekom zadnjih dana menstruacije.

Koliko Mirena sustav brzo djeluje?

Kontracepcija:

Zaštićeni ste od trudnoće odmah nakon umetanja Mirena sustava ukoliko je sustav umetnut u razdoblju od sedam dana nakon početka menstruacije. Ako se Mirena sustav umeće u bilo koje drugo vrijeme, možda neće odmah pouzdano spriječiti trudnoću. Stoga trebate koristiti mehaničku metodu kontracepcije (npr. prezervativ) ili se suzdržati od vaginalnog spolnog odnosa prvih 7 dana nakon umetanja Mirena sustava (vidjeti također dio „Početak primjene Mirena sustava“).

Mogućnost neuspjeha metode može se povećati ako Mirena sustav bude spontano izbačen ili ako dođe do probijanja (perforacije) maternice.

Idiopatska menoragija (prekomjerno menstrualno krvarenje):

Mirena sustav smanjuje gubitak krvi menstruacijom kroz 3-6 mjeseci nakon umetanja.

Hormonsko nadomjesno liječenje:

Hormon levonorgestrel, djelatna tvar Mirena sustava, štiti endometrij maternice odmah nakon umetanja.

Koliko se dugo Mirena sustav može primjenjivati?

Mirena sustav je djelotvoran 8 godina kada se koristi za kontracepciju (sprječavanje trudnoće). Koristite li Mirena sustav iz ovog razloga? Ako da, Mirena sustav mora biti uklonjen ili zamijenjen najkasnije nakon 8 godina primjene.

Mirena sustav je djelotvoran 5 godina kada se koristi za liječenje idiopatske menoragije (prekomjernog menstrualnog krvarenja). Koristite li Mirena sustav iz ovih razloga? Ako da, Mirena sustav mora biti uklonjen ili zamijenjen kada se ponovno javi prekomjerno menstrualno krvarenje ili najkasnije nakon 8 godina primjene.

Mirena sustav je djelotvoran 5 godina kada se koristi za zaštitu endometrija od hiperplazije (pojačani rast sluznice maternice). Koristite li Mirena sustav iz ovih razloga? Ako da, Mirena sustav mora biti uklonjen ili zamijenjen nakon 5 godina.

Ako želite, prilikom postupka uklanjanja starog Mirena intrauterinog sustava može se umetnuti novi sustav.

Primjena u djece i adolescenata

Mirena sustav nije namijenjen za primjenu prije prve menstruacije (menarhe).

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se liječniku ili ljekarniku.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće javiti kod svakoga.

Odmah obavijestite liječnika ako primijetite ili sumnjate na sljedeće, ozbiljne nuspojave (možda će biti potrebno hitno medicinsko liječenje):

 Jaku bol i neprekidno krvarenje jer oni mogu biti znak oštećenja zida maternice, tj. perforacije (manje česta nuspojava - može se javiti u manje od 1 na 100 osoba). To se može dogoditi pri umetanju Mirena sustava, iako se ona ne mora otkriti odmah, već tek nakon nekog vremena. Ako se to dogodi, Mirena sustav bit će uklonjen. Za uklanjanje će možda biti potreban operativni zahvat.

 Bol u donjem dijelu trbuha pogotovo ako ujedno imate vrućicu ili ste preskočili menstruaciju ili imate neočekivano krvarenje jer to mogu biti znakovi izvanmaternične trudnoće. Apsolutni rizik od izvanmaternične trudnoće pri korištenju Mirena sustava je nizak. Međutim, ako žena zatrudni s Mirena sustavom na mjestu djelovanja, relativna vjerojatnost izvanmaternične trudnoće je povećana.

 Bol u donjem dijelu trbuha ili osjećate bol ili imate poteškoće pri spolnom odnosu jer to može biti znak cista jajnika (vrlo česta nuspojava - može se javiti u više od 1 na 10 osoba) ili upalne bolesti zdjelice (manje česta nuspojava- može se javiti u manje od 1 na 100 osoba). To je važno jer infekcije zdjelice mogu smanjiti Vaše šanse da zatrudnite i povećati rizik od izvanmaternične trudnoće.

 Iznenadno oticanje očiju, usta, grla, koji upućuju na teške alergijske reakcije (angioedem) (nuspojava nepoznate učestalosti - učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka).

Ostale nuspojave vezane uz primjenu ovoga lijeka:

Vrlo česte nuspojave (mogu se javiti u više od 1 na 10 osoba):

- promjene u krvarenju, uključujući povećano i smanjeno menstrualno krvarenje, točkasto krvarenje, oligomenoreju (neredovite menstruacije) te amenoreju (izostanak menstruacije)

Česte nuspojave (mogu se javiti u manje od 1 na 10 osoba): - depresivna raspoloženja ili depresija

- nervoza

- smanjena spolna želja - glavobolja

- bol u trbuhu - mučnina

- akne

- bol u leđima - bol u zdjelici

- izrazito bolna menstruacija - iscjedak iz rodnice

- upala vanjskih dijelova spolnih organa ili rodnice (vulvovaginitis) - bol i napetost u dojkama

- izbacivanje ovog sustava - porast tjelesne težine

- omaglica

Manje česte nuspojave (mogu se javiti u manje od 1 na 100 osoba): - migrena

- nadimanje u trbuhu

- pojačana dlakavost tijela

- gubitak kose - jaki svrbež

- upala kože, s posebno izraženim svrbežom kože

- žuto smeđe mrlje na koži ili pojačana pigmentacija kože - upala sluznice maternice

- upala vrata maternice, uz normalan PAPA razmaz, stupanj II - oteklina

Nepoznata učestalost (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka): - osip

- urtikarija (koprivnjača) - povišen krvni tlak

Partner tijekom spolnog odnosa može osjetiti niti za uklanjanje.

Rizik od nastanka probijanja zida maternice (perforacije) može biti povećan prilikom umetanja nakon poroda i u žena s posebnim položajem maternice (fiksirana maternica u retroverziji).

Prijavljeni su slučajevi sepse (jako teška sistemska infekcija koja može imati smrtni ishod) nakon umetanja ovog sustava.

Svaka žena je izložena riziku od raka dojke, ali on je rijedak u žena ispod 40 godina. Rizik od raka dojke pri primjeni Mirena sustava je zabilježen, ali je učestalost nepoznata. U žena u predmenopauzi koje koriste Mirena sustav, rizik od nastanka raka dojke sličan je onome koji se povezuje s kombiniranim oralnim kontraceptivima, ali dokazi za njega nisu tako uvjerljivi. Rizik od raka dojke je povećan u žena u postmenopauzi koje koriste sistemsku (npr. oralnu ili transdermalnu) hormonsku nadomjesnu terapiju (HRT). Rizik je veći kod kombiniranog liječenja estrogenima i progestagenima nego kod liječenja isključivo estrogenima. Rizik od raka dojke pri primjeni Mirena sustava kao progestagenske komponente hormonske nadomjesne terapije još nije poznat. Za dodatne podatke treba pročitati sažetak opisa svojstava lijeka i uputu o lijeku estrogenske komponente.

Važno je da redovito pregledavate dojke i da se javite liječniku ako napipate bilo kakvu kvržicu. TakoĎer, recite liječniku ako neka od Vaših bližih roĎakinja ima ili je imala rak dojke.

Sljedeće nuspojave su prijavljene kao povezane s umetanjem ili uklanjanjem lijeka Mirena: Bol pri postupku, krvarenje povezano s postupkom, vazovagalne reakcije s omaglicom ili sinkopom (nesvjesticom) povezane s umetanjem. Postupak može rezultirati napadajem u bolesnica koje boluju od epilepsije.

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika, ljekarnika ili medicinsku sestru. To uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

Ovaj lijek ne zahtijeva posebne uvjete čuvanja.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na kutiji iza oznake „Rok valjanosti“. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u očuvanju okoliša.

Što Mirena sustav sadrži

- Djelatna tvar je levonorgestrel (početno oslobađanje 20 mikrograma/24 sata). 1 sustav sadrži 52 mg levonorgestrela.

- Pomoćne tvari su: polidimetilsiloksan elastomer; silicijev dioksid, koloidni, bezvodni; polietilen; barijev sulfat; željezov oksid (E 172).

Kako Mirena sustav izgleda i sadržaj pakiranja

1 sterilni intrauterini sustav s postupnim oslobađanjem djelatne tvari s integriranim aplikatorom u termički oblikovanom PETG/PE blisteru s odvojivim pokrovom, u kutiji.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvoĎač

Nositelj odobrenja:

Bayer d.o.o., Radnička cesta 80, 10000 Zagreb

ProizvoĎač:

Bayer Oy, Pansiontie 47, 20101 Turku, Finska

Način i mjesto izdavanja lijeka Lijek se izdaje na recept, u ljekarni.

Ova uputa je posljednji put revidirana u listopadu 2025..

Ostali izvori informacija

Umetnuti QR kod

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sljedeće informacije namijenjene su samo zdravstvenim radnicima

UPUTE ZA UMETANJE

Mirena 20 mikrograma/24 sata intrauterini sustav levonorgestrel

Intrauterini sustav umeće liječnik aseptičnom metodom.

Mirena 20 mikrograma/24 sata intrauterini sustav s inserterom se nalazi u sterilnom pakiranju koje se ne smije otvoriti do umetanja. Nemojte ponovno sterilizirati. Mirena sustav je samo za jednokratnu primjenu. Sustav nemojte primijeniti ako je unutarnje pakiranje oštećeno ili otvoreno. Nemojte umetati nakon isteka roka valjanosti označenog na pakiranju.

U vezi pravog vremena umetanja molimo pročitajte sažetak opisa svojstava lijeka.

Mirena sustav se isporučuje s podsjetnikom za korisnicu u vanjskoj kutiji. Ispunite podsjetnik za korisnicu i dajte je korisnici nakon umetanja.

Priprema za umetanje

 Obavite ginekološki pregled žene kako biste isključili kontraindikacije za umetanje Mirena sustava te isključili trudnoću (vidjeti sažetak opisa svojstava lijeka, dio 4.3. i dio 4.4. Liječnički pregled / savjetovanje).

 Umetnite spekulum, pogledajte grlić maternice te zatim temeljito očistite grlić maternice i rodnicu prikladnim antiseptikom.

 Neka Vam medicinska sestra pomogne ako je to potrebno.

 Uhvatite prednju usnu grlića maternice tenakulumom ili drugim forcepsom kako biste stabilizirali maternicu. Ako je maternica retrovertirana, možda će biti prikladnije uhvatiti stražnju usnu grlića maternice. Može se primijeniti lagano potezanje forcepsa kako bi se ispravio cervikalni kanal. Forceps treba ostati u ovom položaju te treba održati lagano istezanje grlića maternice tijekom cijeloga postupka umetanja.

 Pomičite vaginalnu sondu unutar cervikalnog kanala do fundusa maternice kako biste odredili dubinu i potvrdili smjer maternične šupljine te isključili postojanje znakova unutarmaterničnih abnormalnosti (npr. septuma maternice, submukoznih fibroida) ili prethodno umetnut intrauterini kontraceptiv koji nije uklonjen. Ako je cervikalni kanal preuzak, preporuča se dilatacija kanala. Ako je potrebna dilatacija, razmislite o primjeni analgetika i /ili paracervikalne anestezije.

Umetanje

1. Prvo otvorite u potpunosti sterilno pakiranje (Slika 1.). Tada primijenite sterilnu tehniku te sterilne rukavice.

Slika 1.

2. Gurnite klizač prema naprijed u smjeru strelice do najudaljenijeg položaja kako biste uveli Mirena sustav u cijev za umetanje (Slika 2.).

Slika 2.

VAŽNO! Nemojte povlačiti klizač prema natrag obzirom da bi tako Mirena sustav mogao prerano biti otpušten. Kada se jednom otpusti, Mirena sustav se ne može ponovno uvesti u cijev.

3. Držeći klizač u najudaljenijem položaju, namjestite gornji kraj oboda kako bi odgovarao sondom izmjerenoj veličini maternične šupljine (Slika 3.).

Slika 3.

4. Dok držite klizač u najudaljenijem položaju, pomičite inserter kroz vrat maternice sve dok obod ne bude udaljen otprilike 1,5 do 2,0 cm od vrata maternice (Slika 4.).

Slika 4.

VAŽNO! Ne gurajte inserter silom. Ako je potrebno, izvršite dilataciju cervikalnog kanala.

5. Držeći mirno inserter, povucite klizač do oznake kako bi se horizontalni krakovi Mirena sustava otvorili (Slika 5.). Pričekajte 5 – 10 sekundi kako bi se horizontalni krakovi otvorili u potpunosti.

Slika 5.

6. Polagano gurajte inserter prema fundusu maternice sve dok obod ne dotakne vrat maternice. Mirena sustav se sada nalazi u fundusu maternice (Slika 6.).

Slika 6.

7. Držeći inserter u tom položaju, otpustite Mirena sustav povlačeći klizač do kraja prema dolje (Slika 7.). Držeći klizač do kraja prema dolje polagano uklonite inserter izvlačeći ga. Odrežite niti tako da ostanu vidljive oko 2 do 3 cm izvan vrata maternice.

Slika 7.

VAŽNO! Ako sumnjate da se sustav ne nalazi u ispravnom položaju, provjerite smještaj (npr. ultrazvukom). Uklonite sustav ako nije smješten pravilno u materničnu šupljinu. Uklonjeni sustav ne smije se ponovno umetnuti.

Uklanjanje/zamjena

Za uklanjanje/zamjenu molimo pročitajte sažetak opisa svojstava lijeka Mirena.

Uklonite Mirena sustav lagano povlačeći niti forcepsom (Slika 8.). Novi Mirena sustav može se umetnuti odmah nakon uklanjanja.

Nakon uklanjanja sustava Mirena, sustav treba pregledati kako bi se osiguralo da je intaktan te u potpunosti uklonjen.

Slika 8.

[Umetnuti QR kod]

Informacije o ovom lijeku dostupne su na sljedećoj internetskoj stranici: [Adresa internetske stranice]