Anastrozol Sandoz 1 mg filmom obložene tablete

Liječenje uznapredovalog raka dojke pozitivnih hormonskih receptora u žena u postmenopauzi.

Adjuvantno liječenje žena u postmenopauzi s ranim stadijem invazivnog raka dojke koji ima pozitivne hormonske receptore.

Adjuvantno liječenje žena u postmenopauzi s ranim stadijem invazivnog raka dojke koji ima pozitivne hormonske receptore, a koje su prethodno tijekom 2 do 3 godine adjuvantno liječene tamoksifenom.

Preporučena doza anastrozola za odrasle, uključujući i starije, je jedna tableta od 1 mg jednom dnevno.

Za rani stadij bolesti preporučeno trajanje adjuvantnog endokrinog liječenja je 5 godina.

Posebne populacije

Pedijatrijska populacija

Ne preporučuje se primjena anastrozola za liječenje djece i adolescenata, obzirom da nema dovoljno podataka o njegovoj sigurnosti primjene i djelotvornosti u toj dobnoj skupini (vidjeti

dijelove 4.4. i 5.1.).

Oštećenje funkcije bubrega

U bolesnica s blago do umjereno narušenom funkcijom bubrega ne preporučuje se prilagodba doze. U bolesnica s teško narušenom funkcijom bubrega, anastrozol se mora primjenjivati s posebnim oprezom

(vidjeti dijelove 4.4. i 5.2.).

1

Oštećenje funkcije jetre

U bolesnica s blago narušenom funkcijom jetre ne preporučuje se prilagodba doze. Oprez se preporuča u bolesnica s umjereno do teško narušenom funkcijom jetre (vidjeti dio 4.4.).

Način primjene

Anastrozol Sandoz se uzima kroz usta.

Anastrozol Sandoz je kontraindiciran:  u trudnica i dojilja

 u bolesnica s poznatom preosjetljivošću na anastrozol ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Općenito

Anastrozol se ne smije primjenjivati kod žena u premenopauzi. Menopauzu je potrebno utvrditi biokemijski (luteinizirajući hormon [LH], folikulostimulirajući hormon [FSH], i/ili razine estradiola) u svake bolesnice u koje postoji dvojba u svezi s menopauzalnim statusom,. Nema podataka koji bi poduprli primjenu anastrozola s LHRH analozima.

Liječenje tamoksifenom ili lijekovima koji sadrže estrogen ne smije se provoditi istodobno s anastrozolom jer bi se time moglo umanjiti njegovo farmakološko djelovanje (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).

Utjecaj na mineralnu gustoću kostiju

S obzirom da anastrozol snižava razinu cirkulirajućeg estrogena, on može uzrokovati smanjenje mineralne gustoće kostiju, što za posljedicu može imati povećanje rizika od prijeloma (vidjeti dio 4.8.).

U žena s osteoporozom ili rizikom od osteoporoze, potrebno je na početku liječenja i u redovitim intervalima mjeriti gustoću kostiju. Liječenje ili profilaksu osteoporoze valja započeti na odgovarajući način te pažljivo pratiti. Primjenom specifičnih lijekova, npr. bisfosfonata, može se zaustaviti daljnje smanjenje mineralne gustoće kostiju uzrokovano anastrozolom u žena u postmenopauzi, te stoga treba razmotriti njihovu upotrebu (vidjeti dio 4.8.).

Oštećenje funkcije jetre

Anastrozol nije bio ispitivan u bolesnica s rakom dojke koje imaju umjerno ili teško oštećenje

funkcije jetre. Izloženost anastrozolu može biti povećana u bolesnica s oštećenjem jetre (vidjeti dio 5.2.); anastrozol se mora primjenjivati s oprezom u bolesnica s umjerenim i teškim oštećenjem funkcije jetre (vidjeti dio 4.2.). Liječenje je potrebno provoditi na temelju ocjene omjera koristi i rizika za svaku pojedinu bolesnicu.

Oštećenje funkcije bubrega

Anastrozol nije bio ispitivan u bolesnica s rakom dojke koje imaju teško oštećenje funkcije bubrega. Izloženost anastrozolu nije povećana u bolesnica s teškim oštećenjem funkcije bubrega (GRF<30 ml/min, vidjeti dio 5.2.); anastrozol se mora s oprezom primjenjivati u bolesnica s umjerenim i teškim oštećenjem funkcije bubrega (vidjeti dio 4.2.).

Pedijatrijska populacija

Ne preporučuje se primjena anastrozola kod djece i adolescenata, jer u toj dobnoj skupini još nije utvrĎena njegova sigurnost primjene i djelotvornost (vidjeti dio 5.1.).

60492649815830

Anastrozol se ne smije primjenjivati kao dodatak liječenju hormonima rasta kod dječaka s nedostatkom hormona rasta. U pivotalnoj kliničkoj studiji djelotvornost nije dokazana, a sigurnost primjene nije utvrĎena (vidjeti dio 5.1.). S obzirom da anastrozol smanjuje razinu estradiola, anastrozol se ne smije primjenjivati kod djevojčica s nedostatkom hormona rasta, kao dodatak liječenju hormonima rasta.

Dugoročni podaci o sigurnosti primjene kod djece i adolescenata nisu dostupni.

Ovaj lijek sadrži laktozu i natrij

Ovaj lijek sadrži laktozu. Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, nedostatkom Lapp laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi trebali uzimati ovaj lijek. Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po jednoj tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Anastrozol inhibira CYP enzime: 1A2, 2C8/9 i 3A4 in vitro. Klinička ispitivanja s antipirinom i varfarinom su pokazala da anastrozol u dozi od 1 mg nije značajno inhibirao

metabolizam antipirina i R- i S-varfarina, što ukazuje da pri istodobnoj primjeni anastrozola s drugim lijekovima nisu vjerojatne klinički značajne interakcije posredovane citokromom P450.

Metabolizam anastrozola posredovan enzimima nije bio utvrĎen. Cimetidin, slabi,

nespecifični inhibitior CYP enzima, nije imao utjecaj na plazmatske koncentracije anastrozola. Utjecaj snažnih inhibitora CYP-a nije poznat.

Pregledom baza podataka o sigurnosti primjene lijeka u kliničkim ispitivanjima, nisu uočeni dokazi klinički značajnih interakcija u bolesnica koje su uz anastrozol uzimale i ostale lijekove koji se uobičajeno propisuju.

Nisu utvrĎene klinički značajne interakcije pri istodobnoj uporabi s bisfosfonatima (vidjeti dio 5.1.).

Lijekovi koji sadrže tamoksifen ili estrogen se ne smiju uzimati istodobno s anastrozolom, jer bi se time poništilo njegovo farmakološko djelovanje (vidjeti dijelove 4.4. i 5.1.).

Trudnoća

Ne postoje podaci o primjeni anastrozola u trudnica. Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost ( vidjeti dio 5.3.). Anastrozol je kontraindiciran u trudnoći (vidjeti dio 4.3.).

Dojenje

Nema podataka o primjeni anastrozola tijekom dojenja. Anastrozol je kontraindiciran u dojilja (vidjeti dio 4.3.).

Plodnost

Učinci anastrozola na plodnost u ljudi nisu istraživani. Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3.).

Anastrozol Sandoz nema učinka na sposobnost bolesnica da upravljaju motornim vozilima ili strojevima ili je taj učinak zanemariv. Ipak, pri uzimanju Anastrozol Sandoza opisana je pojava astenije i somnolencije, pa se preporuča oprez pri upravljanju motornim vozilima ili radu sa strojevima ako se uoče

navedene nuspojave .

3

Slijedeća tablica predstavlja nuspojave iz kliničkih studija, studija nakon stavljanja lijeka u promet i spontanih izvješća. Ukoliko nije drugačije specificirano, slijedeće kategorije učestalosti

nuspojava su izračunate iz broja štetnih dogaĎaja prijavljenih u velikom ispitivanju faze III provedenom na 9366 žena u postmenopazi s operabilnim rakom dojke koje su adjuvantno liječene u trajanju od 5 godina (engl. the Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination [ATAC] study):

Nuspojave su klasificirane prema učestalosti i organskim sustavima. Učestalost je definirana kao: vrlo često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 i < 1/10); manje često (≥ 1/1000 i < 1/100); rijetko (≥ 1/10000 i < 1/1000); vrlo rijetko (< 1/10000).

Najčešće prijavljivane nuspojave su bile glavobolja, naleti vrućine, mučnina, osip, artralgija, ukočenost zglobova, artritis i astenija.

Tablica 1 Nuspojave prema organskim sustavima i učestalosti

832104-771525Ruptura tetive Poremećaji reporoduktivnog sustava i dojki Često Suhoća rodnice Krvarenje iz rodnice *** Opći poremećaji i poremećaji na mjestu primjene Vrlo često Astenija

*Izvješća o sindromu karpalnog kanala su većem broju bila prijavljena kod bolesnica koje su

u kliničkim ispitivanjima dobivale anastrozol, u odnosu na one koje su dobivale tamoksifen. Ipak, u većini slučajeva se radilo o bolesnicama koje su imale uočljive faktore rizika za razvoj ovog stanja.

**S obzirom da kožni vaskulitis i Henoch-Schönlein purpura nisu bile primijećene u studiji ATAC, kategorija učestalosti za ove dogaĎaje se može smatrati kao „rijetka“ (≥ 0,01% i <0,1%) temeljeno na najlošijoj procijenjenoj vrijednosti.

*** Opisane su česte pojave krvarenja iz rodnice, uglavnom u bolesnica s uznapredovalim rakom dojke tijekom prvih nekoliko tjedana nakon prelaska s postojećega hormonskog liječenja na liječenje anastrozolom. Ako se krvarenje nastavi, potrebne su daljnje pretrage.

Donja tablica prikazuje učestalost unaprijed odreĎenih štetnih dogaĎaja u ATAC studiji, bez obzira na uzročnost, zabilježnih kod bolesnica tijekom uzimanja trojne terapije, kao i tijekom 14 dana nakon prestanka uzimanja trojne terapije. Medijan perioda praćenja u ATAC studiji bio je 68 mjeseci.

Tablica 2: Unaprijed odreĎeni štetni dogaĎaji u ATAC studiji

904036-1692275Ishemija miokarda 22 (0,7%) 14 (0,5%) 109 (3,5%) 408 (13,2%) Vaginalni iscjedak Bilo koji venski tromboembolijski dogaĎaj 87 (2,8%) 140 (4,5%) 48 (1,6%) 74 (2,4%) Duboka venska tromboza uključujući plućnu emboliju 62 (2,0%) 88 (2,8%) Ishemijski cerebrovaskularni dogaĎaji 4 (0,2%) 13 (0,6%) Karcinom endometrija

Nakon medijana praćenja od 68 mjeseci, zabilježena stopa prijeloma u skupini koja je primala anastrozol iznosila je 22 na 1000 bolesnik-godina, odnosno 15 na 1000 bolesnik-godina u skupini koja je primala tamoksifen. Stopa prijeloma pri uzimanju anastrozol slična je stopi prijeloma u dobno

usporedivoj populaciji žena u postmenopauzi. Incidencija osteoporoze iznosila je 10,5% u bolesnica koje su se liječile anastrozolom, a 7,3% u bolesnica koje su uzimale tamoksifen.

Nije utvrĎeno je li stopa prijeloma i osteoporoze, uočena u ATAC studiji u skupini bolesnica koje su uzimale anastrozol, odraz zaštitnog učinka tamoksifena, specifični učinak anastrozola, ili oboje.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

6150610345172926896506716Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traži se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u

Klinička iskustva slučajnog predoziranja su ograničena. U ispitivanjima na životinjama anastrozol je pokazao nisku akutnu toksičnost.

Provedena su klinička ispitivanja s različitim dozama anastrozola do jednokratne doze od

60 mg u zdravih muških dobrovoljaca i do 10 mg na dan u žena s uznapredovalim rakom dojke u postmenopauzi; sve su navedene doze bile dobro podnošene. Nije utvrĎena pojedinačna doza anastrozola koja izaziva simptome opasne po život. Nema specifičnog protuotrova i liječenje mora biti simptomatsko.

Pri predoziranju valja uzeti u obzir i mogućnost da je bolesnica uzela istodobno više lijekova. Može se potaknuti povraćanje, ako je bolesnica pri svijesti. Dijaliza može pomoći jer se anastrozol znatnije ne veže na proteine plazme. Indicirana je opća intenzivna njega, uključujući učestalo praćenje vitalnih znakova i pomno nadziranje bolesnice.

Farmakoterapijska skupina: Lijekovi za endokrinu terapiju, Inhibitori aromataze

ATK oznaka: L02B G03

Mehanizam djelovanja i farmakodinamički učinci

Anastrozol je potentan visoko selektivan nesteroidni inhibitor aromataze. U žena u postmenopauzi estradiol nastaje primarno u perifernim tkivima pretvorbom androstendiona u estron djelovanjem

aromataznog enzimskog kompleksa. Estron se zatim konvertira u estradiol. Pokazalo se da snižavanje koncentracije estradiola u serumu ima povoljan učinak u žena s rakom dojke. Vrlo osjetljivom metodom mjerenja pokazalo se da anastrozol u dozi od 1 mg na dan snižava koncentraciju estradiola za više od 80%.

Anastrozol nema progestageno, androgeno ni estrogeno djelovanje.

Anastrozol u dozama do 10 mg na dan ne utječe na lučenje kortizola ili aldosterona, čije su koncentracije mjerene prije i nakon uobičajenog pokusa provokacije adrenokortikotropnog hormona (ACTH). Stoga ne treba dodatno uzimati nadomjestke kortikosteroida.

Klinička djelotovornost i sigurnost primjene

Uznapredovali rak dojke

Prva linija liječenja u postmenopauzalnih žena s uznapredovalim rakom dojke

Dva dvostruko slijepa, kontrolirana klinička ispitivanja sličnog dizajna (studija 1033/IL0030 i studija 1033IL/0027) su provedena s ciljem utvrĎivanja djelotvornosti anastrozola u usporedbi s tamoksifenom u prvoj liniji liječenja lokalno uznapredovalog ili metastatskog raka dojke s pozitivnim ili nepoznatim hormonskim receptorima u postmenopazalnih žena. Ukupno je randomizirano 1021 bolesnica koje su dobivale 1 mg anastrozol jednom dnevno ili 20 mg tamoksifena jednom dnevno. Primarni ishodi za oba ispitivanja su bili: vrijeme do progresije tumora, objektivna stopa odgovora tumora na liječenje i sigurnost primjene.

Za primarni ishod, studija 1033/IL0030 je pokazala da je anastrozol statistički imao značajnu prednost pred tamoksifenom u vremenu do progresije tumora (Omjer rizika, engl. Hazard ratio (HR) 1,42, 95% interval pouzdanosti, engl. Confidence Interval, (CI) [1,11, 1,82], medijan vremena do progresije 11,1 mjesec za anastrozol i 5,6 mjeseci za tamoksifen, p=0,006); objektivne stope odgovora tumora na liječenje su bile slične za anastrozol i tamoksifen.

Studija 1033IL/0027 je pokazala da anastrozol i tamoksifen imaju slične objektivne stope odgovora tumora na liječenje i vrijeme do progresije tumora. Rezultati sekundarnih ishoda su podupirali rezultate primarnih ishoda djelotvornosti. Broj smrtnih slučajeva u obje ispitivane skupine je bio premali da bi se moglo zaključiti o razlikama u ukupnom preživljenju.

Druga linija liječenja u postmenopauzalnih žena s uznapredovalim rakom dojke

Dva kontrolirana klinička ispitivanja (studija 004 i studija 005) su provedena na postmenopauzalnim bolesnicama s uznapredovalim rakom dojke koje su imale progresiju bolesti nakon liječenja ili uznapredovalog ili ranog raka dojke tamoksifenom.

Ukupno je randomizirano 764 bolesnica koje su dobivale anastrozol u jednokratnoj dnevnoj dozi od 1 mg ili 10 mg ili megestrolacetat 40 mg četiri puta dnevno. Primarne varijable djelotvornosti su bile vrijeme do progresije i objektivne stope odgovora. TakoĎer je mjerena stopa produljenja stabilne bolesti (više od 24 tjedna), stopa progresije bolesti i preživljenje. U obje studije nije bilo značajnih razlika izmeĎu ispitivanih skupina u pogledu bilo kojeg od parametara djelotvornosti.

Adjuvantno liječenje ranog invazivnog raka dojke u bolesnica s pozitivnim hormonskim receptorima

U velikom kliničkom ispitivanju faze III, provedenom na 9366 žena u postmenopauzi s operabilnim rakom dojke liječenih 5 godina (vidjeti niže), anastrozol je pokazao statistički bolji učinak od tamoksifena na preživljenje bez znakova bolesti. Veći benefit u preživljenju bez znakova bolesti opažen je u korist anastrozola u odnosu na tamoksifen za prospektivno odreĎenu populaciju s pozitivnim hormonskim receptorima.

Tablica 3: Sažetak ishoda ATAC studije: analiza nakon 5 godina liječenja

a Preživljenje bez znakova bolesti uključuje sve slučajeve ponovnog izbijanja bolesti i definira se kao prva pojava lokalnog ili regionalnog recidiva, novog kontralateralnog raka dojke, recidiva na udaljenoj lokaciji ili smrti (bilo kojeg uzroka).

b Preživljenje bez znakova bolesti na udaljenom mjestu definira se kao prva pojava recidiva na udaljenome mjestu ili smrt (bilo kojeg uzroka).

c Vrijeme do pojave recidiva definira se kao prva pojava lokalnog ili regionalnog recidiva, kontralateralnog novog raka dojke, recidiva na udaljenom mjestu ili smrt zbog raka dojke.

d Vrijeme do pojave recidiva na udaljenom mjestu definira se kao prvo pojavljivanje udaljenog recidiva ili smrt zbog raka dojke.

e Broj (%) bolesnica koje su umrle.

Kombinacija anastrozola i tamoksifena nije pokazala nikakve koristi glede djelotvornosti u odnosu na primjenu samog tamoksifena u svih bolesnica, kao i u populaciji s pozitivnim hormonskim receptorima. Ovaj krak liječenja je isključen iz studije.

S ažuriranim medijanom praćenja od 10 godina, usporedbe dugotrajnih učinaka anastrozola u odnosu na tamoksifen su pokazale konzistentnost s prethodnim analizama.

Adjuvantno liječenje ranog invazivnog raka dojke u bolesnica s pozitivnim hormonskim receptorima adjuvantno liječenih tamoksifenom

U kliničkom ispitivanju faze III (ABCSG 8 – engl. Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group ) provedenom na 2579 žena u postmenopauzi s ranim rakom dojke i s pozitivnim hormonskim receptorima, koje su operirane s ili bez radioterapije i bez primjene kemoterapije (vidjeti niže), uvoĎenje liječenja anastrozolom nakon dvogodišnjeg adjuvantnog liječenja tamoksifenom pokazalo se statistički superiornim u preživljenju bez znakova bolesti u odnosu na preživljenje bez znakova bolesti u skupini bolesnica koje su ostale na liječenju tamoksifenom nakon medijana praćenja od 24 mjeseca.

Tablica 4: Sažetak rezultata i ishoda studije ABCSG 8

Nadalje, ovakve rezultate potvrdile su i dvije slične studije (GABG/ARNO 95 - German Adjuvant Breast Cancer Group Arimidex Nolvadex i ITA - Italian Tamoxifen Anastrozole), kod kojih su bolesnice bile operirane i pod kemoterapijom, kao i kombinirana analiza studija ABCSG 8 i GABG/ARNO 95.

Sigurnosni profil anastrozola u ova tri ispitivanja bio je u skladu s poznatom sigurnošću primjene utvrĎenom kod postmenopauzalnih žena s ranim rakom dojke i s pozitivnim hormonskim receptorima.

Mineralna gustoća kostiju

U ispitivanju faze III/IV SABRE (engl. Study of Anastrozole with the Bisphosphonate Risedronate), 234 žene u postmenopauzi s ranim rakom dojke i pozitivnim hormonskim receptorima liječene su anastrozolom u dozi od 1 mg dnevno, a bile su podijeljene u skupine niskog, umjerenog i visokog rizika prema postojećem riziku od nastanka prijeloma.

Primarni parametar učinkovitosti bila je koštana gustoća lumbalne kralješnice koja je mjerena denzitometrijom (DEXA).

Sve bolesnice uzimale su vitamin D i kalcij. Bolesnice u skupini niskog rizika dobivale su samo anastrozol (N=42). Bolesnice u skupini umjerenog rizika dobivale su ili anastrozol plus 35 mg risedronata jednom tjedno (N=77) ili anastrozol plus placebo (N=77). Bolesnice u skupini visokog rizika dobivale su anastrozol plus 35 mg risedronata jednom tjedno (N=38). Primarni ishod studije bila je promjena koštane gustoće lumbalne kralješnice nakon 12 mjeseci liječenja u odnosu na početne vrijednosti.

Rezultati analize nakon 12 mjeseci pokazali su da kod bolesnica s utvrĎenim umjerenim do visokim rizikom od prijeloma nije došlo do smanjenja mineralne gustoće kostiju (koje je odreĎivano mjerenjem koštane gustoće lumbalne kralješnice denzitometrijom) kada su bolesnice liječene anastrozolom 1 mg dnevno u kombinaciji s risedronatom 35 mg jednom tjedno.

Ujedno, u skupini bolesnica niskog rizika, liječenoj samo anastrozolom 1 mg jednom dnevno, došlo je do smanjenja mineralne gustoće kostiju koje nije statistički značajno. Ovakvi rezultati potvrĎeni su u sekundarnoj varijabli djelotvornosti, promjeni mineralne gustoće kuka nakon 12 mjeseci liječenja u odnosu na početne vrijednosti.

Ova studija dokazuje da kod žena u postmenopauzi s ranim rakom dojke kod kojih je planirano liječenje anastrozolom, treba razmotriti liječenje mogućeg gubitka mineralne gustoće kostiju bisfosfonatima.

Pedijatrijska populacija

Anastrozol nije indiciran za liječenje djece i adolescenata. U studijama provedenim na pedijatrijskoj populaciji nije bila potvrĎena njegova djelotvornost (vidjeti tekst niže). Broj liječene djece nije bio dostatan za donošenje pouzdanih zaključaka o sigurnosti primjene.

Nisu dostupni podaci o potencijalnim dugoročnim učincima liječenja anastrozolom kod djece i adolescenata (vidjeti takoĎer i dio 5.3.).

Europska Agencija za lijekove (engl. European Medicines Agency, EMA) prihvatila je izuzeće obveze podnošenja rezultata studija na anastrozolu u jednoj ili više podskupina pedijatrijske populacije: kod djece smanjenog rasta zbog nedostatka hormona rasta, testotoksikoze, ginekomastije i McCune-Albrightovog sindroma (vidjeti dio 4.2.).

Smanjeni rast zbog nedostatka hormona rasta

U randomiziranom, dvostruko slijepom multicentričnom ispitivanju praćena su 52 dječaka u pubertetu (u dobi 11-16 god.) s nedostatkom hormona rasta, koji su liječeni anastrozolom 1 mg/dan ili placebom, u kombinaciji s hormonom rasta u trajanju od 12-36 mjeseci. Samo 14 ispitanika na anastrozolu je završilo period praćenja od 36 mjeseci.

Nije bilo statistički značajne razlike u odnosu na placebo u parametrima rasta: predviĎenoj visini u odrasloj dobi, visini, vrijednostima standardnih devijacija (SDS) visina i brzini rasta.

Konačni podaci o visini nisu bili dostupni.

Iako je broj liječene djece bio nedostatan za izvoĎenje pouzdanih zaključaka o sigurnosti primjene lijeka, uočeno je povećanje stope fraktura i trend smanjenja mineralne gustoće kostiju u skupini na anastrozolu u odnosu na placebo skupinu.

Testotoksikoza

U otvorenom, ne-komparativnom, multicentričnom ispitivanju praćeno je 14 muških bolesnika (u dobi od 2-9 god.), oboljelih od nasljedne bolesti koja zahvaća dječake koji ulaze u preuranjeni pubertet, stanja poznatog i pod nazivom testotoksikoza, liječenih kombinacijom anastrozola i bikalutamida.

Primarni cilj studije bila je procjena djelotvornosti i sigurnosti primjene ove kombinirane terapije kroz 12 mjeseci. Trinaest od ukupno 14 uključenih pacijenata je završilo 12-mjesečno kombinirano liječenje (jedan bolesnik nije bio dostupan za “follow-up”).

Nije uočena značajna razlika u rastu nakon 12 mjeseci liječenja, u odnosu na stopu rasta tijekom 6 mjeseci prije uključivanja u studiju.

Studije na dječacima s ginekomastijom

Ispitivanje 0006 je randomizirano, dvostruko-slijepo, multicentrično ispitivanje provedeno na 82 dječaka u pubertetu (uključeni dječaci u dobi od 11-18 god.) s ginekomastijom koja je trajala dulje od 12 mjeseci. Dječaci su liječeni anastrozolom 1 mg dnevno ili placebom u trajanju do 6 mjeseci.

Nije uočena značajna razlika u broju bolesnika koji su imali smanjenje volumena dojki od 50% ili više nakon 6 mjeseci liječenja, izmeĎu skupine koja je dobivala 1 mg anastrozola i skupine koja je dobivala placebo.

Ispitivanje 0001 je otvoreno farmakokinetičko ispitivanje s višestrukim doziranjem (multiple-dose), u kojem je anastrozol primjenjivan u dozi 1 mg/dan kod 36 dječaka u pubertetu s ginekomastijom u trajanju manjem od 12 mjeseci. Sekundarni ciljevi studije bili su evaluacija udjela bolesnika s redukcijom izračunatog volumena ginekomastije obiju dojki od najmanje 50% nakon 6 mjeseci liječenja u odnosu na prvi dan liječenja, te podnošljivost i sigurnost primjene anastrozola.

Primijećeno je smanjenje ukupnog volumena dojki od 50% ili više u 56% (20/36) dječaka nakon 6 mjeseci.

Ispitivanje na djevojčicama s McCune-Albright sindromom

Ispitivanje 0046 je otvoreno, meĎunarodno, multicentrično ispitivanje u kojem je anastrozol primjenjivan kod 28 djevojčica (u dobi od 2 do ≤ 10 godina) s McCune–Albright sindromom (MAS).

Primarni cilj ispitivanja je bio odreĎivanje sigurnosti primjene i djelotvornosti anastrozola 1 mg/dnevno u bolesnica s MAS-om. Djelotvornost liječenja je temeljena na udjelu bolesnica koje zadovoljavaju kriterije koji se odnose na vaginalno krvarenje, koštanu dob i brzinu rasta.

6049264242890H A L M 379996635905011 Nije primijećena statistički značajna promjena učestalosti dana s vaginalnim krvarenjem tijekom liječenja. Nisu zabilježene klinički značajne promjene razvoja na Tannerovoj ljestivici, kao niti u E D

60492649815830

srednjem volumenu jajnika ili srednjem volumenu maternice. Nisu primjećene statistički značajne promjene u stopi povećanja koštane dobi za vrijeme liječenja u usporedbi s početnim vrijednostima. Brzina rasta (izražena u cm/godina) se značajno smanjila (p< 0,05) u razdoblju od nultog do dvanaestog mjeseca liječenja u odnosu na razdoblje prije liječenja, kao i u razdoblju od sedmog do dvanaestog mjeseca liječenja u odnosu na razdoblje prije liječenja.

Apsorpcija

Anastrozol se brzo apsorbira nakon oralne primjene i vršna se koncentracija u plazmi obično postiže unutar 2 sata od uzimanja lijeka (natašte). Hrana malo smanjuje brzinu, ali ne i stupanj apsorpcije. Ne očekuje se da će mala promjena u brzini apsorpcije dovesti do klinički značajnog učinka na stanje dinamičke ravnoteže koncentracija u plazmi kod doziranja anastrozola jedanput dnevno. Oko 90 do 95% ravnotežne koncentracije anastrozola u plazmi postiže se nakon 7 dnevnih doza, uz 3-4 puta veće nakupljanje. Nema dokaza da farmakokinetski parametri anastrozola ovise o vremenu ili dozi lijeka.

Farmakokinetika anastrozola ne ovisi o dobi žena u postmenopauzi.

Raspodjela

Samo se 40% anastrozola veže na proteine plazme.

Eliminacija

Anastrozol se uklanja sporo i poluvrijeme eliminacije iz plazme iznosi 40 do 50 sati.

U žena u postmenopauzi anastrozol se opsežno metabolizira, a manje od 10% doze se izluči mokraćom u nepromijenjenom obliku unutar 72 sata nakon uzimanja lijeka. Anastrozol se metabolizira N-dealkilacijom, hidroksilacijom i glukuronidacijom. Metaboliti se izlučuju uglavnom mokraćom. Triazol, glavni metabolit u plazmi, ne inhibira aromatazu.

Oštećenje funkcije bubrega ili jetre

Vidljivi klirens (CL/F) anastrozola uzetog peroralno je bio otprilike 30% niži u dobrovoljaca s postojanom cirozom jetre, nego u kontrolnoj skupni (studija 1033IL/0014).

MeĎutim, plazmatske koncentracije anastrozola u dobrovoljaca s cirozom jetre su se kretale u rasponu vrijednosti zabilježenih u zdravih dobrovoljaca u drugim studijama. Koncentracije anastrozola u plazmi primijećene tijekom dogotrajnih isptivanja učinkovitosti u bolesnika s oštećenjem jetre su se kretale u rasponu vrijednosti zabilježenih u bolesnika bez oštećenja jetre.

Vidljivi klirens (CL/F) anastrozola uzetog peroralno nije se razlikovao u dobrovoljaca s teškim oštećenjem bubrega (GRF<30 ml/min) u studiji 1033IL/0018, što je u skladu s činjenicom da se anastrozol primarno eliminira metabolizmom.

Koncentracije anastrozola u plazmi primijećene tijekom dugotrajnih ispitivanja djelotvornosti u bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega su se kretale u rasponu vrijednosti zabilježenih u bolesnika bez oštećenja bubrega. U bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega, anastrozol se mora primjenjivati s oprezom (vidjeti dijelove 4.2. i 4.4.).

Pedijatrijska populacija

U dječaka u pubertetu s ginekomastijom (u dobi 10-17 godina), anastrozol se brzo apsorbirao, opsežno distribuirao i sporo eliminirao s poluživotom od otprilike 2 dana.

Klirens anastrozola je bio niži u djevojčica (u dobi 3-10 godina) nego u starijih dječaka, a izloženost anastrozolu viša.

Anastrozol se u djevojčica opsežno distribuirao i sporo eliminirao.

12

Neklinički podaci nisu ukazali na posebne opasnosti za ljude na temelju konvencionalnih ispitivanja sigurnosne farmakologije, toksičnosti ponovljenih doza, genotoksiočnosti, karcinogenog potencijala, reproduktivne toksičnosti u populaciji kojoj je lijek namijenjen.

Ispitivanja akutne toksičnosti

U studijama na životinjama, toksičnost je primijećena samo pri visokim dozama. U studijama akutne toksičnosti u glodavaca srednja letalna doza anastrozola bila je veća od 100 mg/kg/dan kada je primjenjivan oralno odnosno 50 mg/kg/dan ukoliko je primjenjivan intraperitonealno. U jednoj studiji akutne toksičnosti u pasa medijan letalne doze kod oralne primjene, bilo je veći od 45 mg/kg/dan.

Ispitivanja kronične toksičnosti

U studijama na životinjama, nuspojave su primijećene samo pri visokim dozama. Ispitivanja toksičnosti višekratnih doza provedena su na štakorima i psima. U ispitivanjima toksičnosti nisu ustanovljene doze bez učinka, no učinci uočeni pri niskim (1 mg/kg/dan) i umjerenim (3 mg/kg/dan u psa; 5 mg/kg/dan u štakora) dozama odnosili su se ili na farmakološka obilježja anastrozola ili na njegovo djelovanje na enzime i nisu bili popraćeni signifikantnim toksičnim i degenerativnim promjenama.

Ispitivanja mutagenosti

Genetička toksikološka ispitivanja pokazuju da anastrozol nije mutagen ni klastogen.

Istraživanja reproduktivne toksičnosti

U studiji fertiliteta muška mladunčad štakora je dobivala 50 ili 400 mg/l anastrozola u vodi za piće tijekom 10 tjedana. Izmjerene srednje vrijednosti koncentracija anastrozola u plazmi iznosile su 44,4 (± 14,7) ng/ml, odnosno 165 (± 90) ng/ml.

Nepovoljan indeks parenja zabilježen je u obje skupine, dok je smanjenje plodnosti primijećeno samo u skupini sa 400 mg/l anastrozola.

Smanjenje je bilo privremeno te su nakon 9-tjednog razdoblja bez terapije svi parametri praćenja parenja i plodnosti bili slični vrijednostima izmjerenim u kontrolnoj skupini.

Oralna primjena anastrozola u dozi od 1 mg/kg/dan, uzrokovala je visoku incidenciju infertilnosti kod ženki štakora, a primjena anastrozola u dozi od 0,02 mg/kg/dan povećala je preimplantacijske gubitke zametaka. Ovi učinci su se pojavili kod primjene klinički relevantnih doza. Učinak na ljude se ne može isključiti. Ovi učinci su bili povezani s farmakološkim učinkom anastrozola i potpuno su se povukli 5 tjedana nakon prestanka primjene anastrozola.

Oralna primjena anastrozola kod skotnih ženki štakora (1,0 mg/kg/dan) i kod kunića (0,2 mg/kg/dan), nije dovela do teratogenih učinaka. Zapaženi učinci (povećanje posteljice u štakora i pobačaji u kunića) posljedica su farmakoloških učinaka lijeka.

Kod primjene anastrozola, u dozama od 0,02 mg/kg/dan i viših, u ženki štakora (od 17. dana graviditeta do 22. dana poslije okota), zabilježeno je smanjenje preživljenja mladunčadi. Takvi učinci pripisuju se farmakološkom djelovanju lijeka na porod.

Nisu zabilježeni štetni učinci na ponašanje ili reprodukciju prve generacije mladunčadi ženki liječenih anastrozolom.

Istraživanja kancerogenosti

Dvogodišnje ispitivanje kancerogenosti na štakorima pokazalo je porast incidencije jetrenih tumora i

604926484007H A L 379996620016713 polipa maternice u ženki te tireoidnih adenoma u mužjaka samo kod primjene visokih doza anastrozola M E D

60492649815830

(25 mg/kg/dan). Ove promjene pojavile su se kod primjene doza 100 puta većih od terapijskih doza u ljudi i ne smatraju se klinički značajnim u liječenju bolesnika anastrozolom.

U dvogodišnjem ispitivanju kancerogenosti na miševima zabilježena je indukcija benignih tumora jajnika te promjene u incidenciji limforetikularnih neoplazmi (manje histiocitnih sarkoma i porast smrtnosti kod limfoma). Ove se promjene pripisuju specifičnom efektu inhibicije aromataze u miševa i nisu klinički značajne u liječenju bolesnika anastrozolom.

Jezgra tablete: laktoza hidrat

celuloza, mikrokristalična natrijev škroboglikolat, vrst A magnezijev stearat

silicijev dioksid, koloidni, bezvodni hidroksipropilceluloza

Ovojnica tablete: boja Opadry II bijela laktoza hidrat hipromeloza makrogol 4000 titanijev dioksid E171

Nije primjenjivo.

3 godine

Lijek ne zahtjeva posebne uvjete čuvanja.

28 tableta u PVC/aluminij blisteru. 30 tableta u PVC/aluminij blisteru.

U prometu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal valja zbrinuti sukladno lokalnim propisima.

Anastrozol Sandoz sadrži djelatnu tvar anastrozol. Ista pripada skupini lijekova koji se nazivaju „inhibitori aromataze“. Anastrozol Sandoz se koristi za liječenje raka dojke kod žena u postmenopauzi.

Anastrozol Sandoz djeluje na način da snižava razinu estrogena, hormona kojeg proizvodi organizam. Djelovanje ostvaruje tako što u tijelu blokira enzim koji se naziva aromataza.

Nemojte uzimati Anastrozol Sandoz

– ako ste alergični na anastrozol ili neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6.) – ako ste trudnica ili dojilja (vidjeti odjeljak „Trudnoća i dojenje“).

Odnosi li se bilo što od gore navedenog na Vas, ne uzimajte Anastrozol Sandoz. Imate li bilo kakvih dvojbi, prije uzimanja Anastrozol Sandoza obratite se Vašem liječniku ili ljekarniku.

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se Vašem liječniku, ljekarniku ili medicinskoj sestri prije nego uzmete Anastrozol Sandoz: – ako još uvijek imate mjesečnicu i niste ušli u menopauzu

– ako uzimate lijek koji sadrži djelatnu tvar tamoksifen ili lijekove koji sadrže estrogen (vidjeti odjeljak „Drugi lijekovi i Anastrozol Sandoz “)

– ako ste ikada imali neko od stanja koje utječe na čvrstoću Vaših kostiju (osteoporoza) – ako imate oštećenje jetre ili bubrega.

Imate li bilo kakvih dvojbi o tome odnosi li se bilo što od gore navedenoga na Vas, prije uzimanja

Anastrozol Sandoza obratite se Vašem liječniku ili ljekarniku. Ako odete u bolnicu, obavijestite zdravstveno osoblje da uzimate Anastrozol Sandoz.

Djeca i adolescenti

Ne preporučuje se primjena anastrozola za liječenje djece i adolescenata jer nema dovoljno podataka o njegovoj sigurnosti primjene i djelotvornosti u toj dobnoj skupini.

Drugi lijekovi i Anastrozol Sandoz

Obavijestite Vašeg liječnika ili ljekarnika ako uzimate ili ste nedavno uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove. Ovo uključujući i one koje ste kupili bez recepta, kao i biljne lijekove. Ovo je važno jer Anastrozol Sandoz može utjecati na način djelovanja drugih lijekova, a isto tako odreĎeni lijekovi mogu utjecati na djelovanje Anastrozol Sandoza.

Ne uzimajte Anastrozol Sandoz ako već uzimate neki od ovih lijekova:

– odreĎene lijekove koji se koriste za liječenje raka dojke (selektivni modulatori estrogenskih receptora), npr. lijekovi koji sadrže tamoksifen. Ovo je bitno, jer ti lijekovi mogu spriječiti pravilno djelovanje Anastrozol Sandoza.

– lijekove koji sadrže estrogen, kao što je hormonska nadomjesna terapija (HNL).

Ako se ovo odnosi na Vas, obratite se za savjet Vašem liječniku ili ljekarniku.

Obavijestite Vašeg liječnika ili ljekarnika ako uzimate:

– lijekove iz skupine„LHRH analoga“. U ovu skupinu lijekova se ubrajaju: gonadorelin, buserelin,

goserelin, leuprorelin i triptorelin. Ti se lijekovi koriste za liječenje raka dojke, odreĎenih

ginekoloških stanja i neplodnosti.

Trudnoća i dojenje

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se Vašem liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete ovaj lijek.

Ne uzimajte Anastrozol Sandoz ako ste trudni ili dojite. Ako zatrudnite, prestanite uzimati Anastrozol Sandoz i razgovarajte s Vašim liječnikom.

Zatražite savjet Vašeg liječnika ili ljekarnika prije uzimanja bilo kojeg lijeka.

Upravljanje vozilima i strojevima

Nije vjerojatno da će liječenje Anastrozol Sandozom utjecati na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Ipak, neke osobe mogu povremeno osjećati slabost ili pospanost dok uzimaju Anastrozol Sandoz. Ako Vam se to dogodi, zatražite savjet Vašeg liječnika ili ljekarnika.

Anastrozol Sandoz sadrži laktozu

Anastrozol Sandoz sadrži laktozu, koja je jedna vrsta šećera. Ako Vam je liječnik rekao da ne podnosite neke šećere, savjetujte s liječnikom prije uzimanja ovog lijeka.

Anastrozol Sandoz sadrži natrij

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po jednoj tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Uvijek uzmite ovaj lijek točno onako kako Vam je rekao liječnik ili ljekarnik. Provjerite s liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

– Preporučena doza lijeka je jedna tableta jednom dnevno.

– Svoju tabletu nastojte uzimati svaki dan u isto vrijeme. – Tablete progutajte cijele, s nešto vode.

– Nije važno uzimate li Anastrozol Sandoz prije obroka, uz obrok ili nakon obroka.

Tablete nemojte prestati uzimati sve dok Vam to ne kaže Vaš liječnik ili ljekarnik. Liječenje Anastrozol Sandozom je dugotrajno i možda ćete ga morati nastaviti uzimati tijekom nekoliko godina. Provjerite sVašim liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

Primjena u djece i adolescenata

Anastrozol Sandoz se ne smije davati djeci i adolescentima.

Ako uzmete više Anastrozol Sandoza nego što ste trebali

Uzmete li više Anastrozol Sandoza negoli Vam je propisao Vaš liječnik, bez odgaĎanja se obratite Vašem liječniku.

Ako ste zaboravili uzeti Anastrozol Sandoz

Zaboravite li uzeti dozu lijeka, svoju sljedeću dozu uzmite u uobičajeno vrijeme. Nemojte uzeti dvostruku dozu kako bi ste nadoknadili zaboravljenu dozu.

Ako prestanete uzimati Anastrozol Sandoz

Nemojte prestati uzimati lijek, osim ako Vam to liječnik ne kaže.

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se liječniku, ljekarniku ili medicinskoj sestri.

Kao i svi lijekovi i ovaj lijek može uzrokovati nuspojave, iako se one neće javiti kod svakoga.

Vrlo česte nuspojave (javljaju se u više od 1 na 10 bolesnika ): - glavobolja

- navale vrućine - mučnina

- osip na koži

- bol ili ukočenost u zglobovima - upala zglobova (artritis)

- osjećaj slabosti

- gubitak koštane mase (osteoporoza) - depresija.

Česte nuspojave (javljaju se u 1 do 10 na 100 bolesnika): - gubitak apetita

- povišene ili visoke razine kolesterola u krvi. Ovo se može uočiti ako se učine pretrage krvi. - pospanost

- sindrom karpalnog kanala (škakljanje, bol, hladnoća, slabost u dijelovima šake) - osjećaj škakljanja, trnci ili utrnulost kože, gubitak/nedostatak osjeta okusa

- proljev

- povraćanje

- promjene krvnih nalaza koje ukazuju na to koliko dobro radi Vaša jetra - prorijeĎenost kose (gubitak kose)

- alergijske reakcije (reakcije preosjetljivosti) uključujući lice, usne ili jezik - bolovi u kostima

- suhoća rodnice

- krvarenje iz rodnice (obično se javlja tijekom prvih nekoliko tjedana liječenja - ukoliko se krvarenje nastavi, javite se svom liječniku)

- bolovi u mišićima.

Manje česte nuspojave (javljaju se u 1 do 10 bolesnika na 1000 bolesnika):

- promjene posebnih krvnih nalaza koje ukazuju na to koliko dobro radi Vaša jetra (gama-GT i bilirubin)

- upala jetre (hepatitis) - koprivnjača

- škljocajući prst (stanje u kojem Vaš prst ili palac ostaje u savinutom položaju)

- povišena razina kalcija u Vašoj krvi. Ako doživite mučninu, povraćanje i žeĎ trebali bi obavijestiti Vašeg liječnika ili ljekarnika jer postoji mogućnost da ćete trebati napraviti pretrage krvi.

Rijetke nuspojave (javljaju se u 1 do 10 bolesnika na 10 000 bolesnika):

- rijetko upalno stanje kože koje može uključivati crvene mrlje ili mjehure

- kožni osip uzrokovan preosjetljivošću (može biti posljedica alergijske ili anafilaktoidne reakcije) - upala malih krvnih žila koja uzrokuje crveno ili ljubičasto obojenje kože. Vrlo rijetko se mogu

javiti simptomi bolova u zglobovima, želucu i bubrezima; ovo stanje je poznato pod nazivom „Henoch-Schönlein purpura“.

Vrlo rijetke nuspojave (javljaju se u manje od 1 bolesnika na 10 000 bolesnika):

- izrazito teška kožna reakcija s čirevima ili mjehurićima na koži. Ovo stanje je poznato pod nazivom „Stevens-Johnsonov sindrom“.

- alergijske reakcije (reakcije preosjetljivosti) s oticanjem grla koje mogu uzrokovati poteškoće sa gutanjem ili disanjem. Ovo je poznato pod nazivom „angioedem“.

Ako Vam se dogodi nešto od navedenoga, zovite hitnu pomoć ili se odmah javite liječniku - možda ćete trebati hitno medicinsko liječenje.

Nepoznate nuspojave (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih poda) - suho oko

- lihenoidna erupcija (male, crvene ili ljubičaste izbočine na koži koje svrbe)

- upala tetive ili tendinitis (upala vezivnog tkiva koje povezuje mišiće s kostima) - ruptura tetive (puknuće vezivnog tkiva koje povezuje mišiće s kostima)

- poremećaj pamćenja.

Utjecaj na kosti

Anastrozol Sandoz snižava razinu hormona estrogena u Vašem tijelu. Ovo može uzrokovati smanjenje mineralne gustoće Vaših kostiju. Kosti mogu postati manje čvrste i zbog toga podložnije lomovima. Vaš liječnik će Vam pomoći da prevladate ove rizike sukladno terapijskim smjernicama za održavanje zdravlja kostiju žena u menopauzi. Porazgovarajte s Vašim liječnikom o rizicima i mogućnostima liječenja.

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti Vašeg liječnika ili ljekarnika. To uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava:

Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece. Čuvajte svoje tablete na sigurnom mjestu gdje ih djeca ne mogu vidjeti i dohvatiti. Vaše tablete im mogu naškoditi.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na pakiranju. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

Lijek ne zahtjeva posebne uvjete čuvanja.

Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u očuvanju okoliša.

Što Anastrozol Sandoz sadrži

Djelatna tvar je anastrozol. Jedna filmom obložena tableta sadrži 1 mg anastrozola.

Drugi sastojci su: laktoza hidrat, mikrokristalična celuloza, natrijev škroboglikolat,vrst A, magnezijev stearat, koloidni,bezvodni silicijev dioksid, hidroksipropilceluloza, boja Opadry II bijela, laktoza hidrat, hipromeloza, makrogol 4000, titanijev dioksid .

Kako Anastrozol Sandoz izgleda i sadržaj pakiranja

Bijela, okrugla i bikonveksna filmom obložena tablete s utisnutom oznakom ''A 1'' na jednoj strani, promjera 5,7 - 6,3 mm.

Anastrozol Sandoz je dostupan u blister pakiranju od 28 i 30 tableta.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvoĎač Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet

Sandoz d.o.o., Maksimirska 120, 10000 Zagreb

ProizvoĎač

Salutas Pharma GmbH, Otto-von-Guericke-Alle 1, 39179 Barleben, Njemačka

Način i mjesto izdavanja lijeka Lijek se izdaje na recept, u ljekarni.

Ova uputa je posljednji put revidirana 02. srpnja 2025.