Midazolam Panpharma 15mg/3mL rastvor za injekciju/infuziju

Lek MidazolamPanpharma jelekza uspavljivanjesa kratkotrajnimdejstvomkojijeindikovan:

Kod odraslih:

Sedacija dok je pacijent svestanpre i tokom dijagnostičkih ili terapijskih procedura sa lokalnom a nestezijomilibez nje.

Anestezija

- Premedikacija preindukcijeanestezije - Indukcijaanestezije

- Kaosedativna komponenta kodkombinovaneanestezije.

Sedacijaujedinicamaintenzivne nege

Kod dece:

Sedacijadokjepacijentsvestanpreitokomdijagnostičkihiliterapijskihprocedura sa ilibez lokalneanestezije.

Anestezija

- Premedikacija preindukcijeanestezije

Sedacijaujedinicama intenzivne nege

STANDARDNODOZIRANJE

1 od16

Midazolam je lek sa snažnim sedativnim dejstvom koji zahteva titraciju i sporu primenu. Titracija se strogo preporučuje kako bi se bezbedno postigao željeni nivo sedacije u skladu sa kliničkim potrebama, fizičkim stanjem, starošću pacijenta i lekovima koji se istovremeno primenjuju. Kod odraslih osoba starijih od 60 godina, slabih - iscrpljenih pacijenata ili pacijenata sa hroničnim oboljenjima i pedijatrijskih pacijenata, dozu treba pažljivoodrediti, a faktorerizika vezaneza svakogpacijenta pojedinačnotreba uzetiuobzir. Standardnodoziranjeje navedenou tabeliunastavku.

2 od16

Doziranje kodsedacijesvesnihpacijenata

Za postizanje sedacije uz očuvanu svest pre dijagnostičkih ili hirurških intervencija, midazolam se primenjuje intravenski (i.v.). Doza mora da bude individualno određena i titrirana i ne sme se primenjivati brzom ili pojedinačnom bolus injekcijom. Razvoj sedacije može da se razlikuje individualno u zavisnosti od fizičkog stanja pacijenta i detalja vezanih za doziranje (npr. brzina primene, veličina doze). Ukoliko je potrebno, naredne doze se mogu primenjivati prema individualnim potrebama. Dejstvo nastupa približno 2 minuta nakon primeneinjekcije. Maksimalnodejstvose postižeza oko5 do10 minuta.

Odrasli

Intravensku(i.v.) injekciju midazolama treba datipolako, brzinomodpribližno1mgu 30sekundi.

Kod odraslih osoba, mlađih od 60 godina, inicijalna doza je 2 do 2,5 mg i ona se primenjuje 5 do 10 minuta pre početka procedure. Dodatne doze od 1 mg se mogu primenjivati po potrebi. Utvrđeno je da se srednja vrednost ukupne doze kreće između 3,5i7,5mg. Ukupna doza veća od5mgobičnonijepotrebna.

Kod odraslih osoba, starijih od 60 godina, iscrpljenih pacijenata ili pacijenata sa hroničnim bolestima, početna doza treba biti smanjena na 0,5 - 1 mg i primenjena 5-10 minuta pre započinjanja procedure. Dalje doze od 0,5 do 1 mg se mogu primeniti po potrebi. S obzirom na to da se maksimalno dejstvo kod ovih pacijenata postiže sporije, dodatne doze midazolama treba titrirati vrlo sporo i pažljivo. Ukupna doza veća od 3,5 mgobičnonijepotrebna.

Deca

Intravenska (i.v.) primena: midazolam treba lagano titrirati do željenog kliničkog dejstva. Inicijalnu dozu midazolama treba primeniti tokom 2-3 minuta. Treba sačekati dodatnih 2 do 5 minuta kako bi se u potpunosti procenilo sedativno dejstvo pre nego što se započne postupak primene ponovljene doze. Ukoliko je neophodna dodatna sedacija, nastaviti sa titracijom uz postepeno povećavanje doze sve dok se ne dostigne potreban nivo sedacije. Kod novorođenčadi i male dece mlađe od 5 godina, mogu biti potrebne značajno većedoze(mg/kg) nego kodstarijedece iadolescenata.

Pedijatrijski pacijenti mlađi od 6 meseci: deca mlađa od 6 meseci su posebno osetljiva na opstrukciju disajnih puteva i hipoventilaciju. Iz tog razloga se upotreba sedacije, dok je dete svesno, ne preporučuje koddece mlađeod6 meseci.

Pedijatrijski pacijenti uzrasta od 6 meseci do 5 godina: inicijalna doza od 0,05 do 0,1 mg/kg. Da bi sepostiglo željenodejstvomožebitineophodna ukupna doza do0,6mg/kg, aliukupna doza nesmeda prelazi 6 mg. Većedozemogu bitipovezanesa produženomsedacijomirizikomodhipoventilacije.

Pedijatrijski pacijenti uzrasta od 6 do 12 godina: inicijalna doza je 0,025 do 0,05 mg/kg. Može biti potrebna ukupna doza do 0,4 mg/kg do maksimalno 10 mg. Produžena sedacija i rizik od hipoventilacije mogu nastatiposleprimene većihdoza.

Pedijatrijski pacijenti uzrasta od 12 do 16 godina: doziranje treba da bude kao i kod odraslih pacijenata.

Rektalna primena: ukupna doza midazolama se obično kreće od 0,3 do 0,5 mg/kg. Rektalna primena rastvora u ampuli se vrši uz pomoć plastičnog aplikatora koji je fiksiran na kraju šprica. Ukoliko je volumen koji treba dati suviše mali, može se dodati voda do ukupnog volumena od 10 mL. Ukupnu dozu treba dati odjednom, a ponovljenu rektalnu primenu treba izbegavati.

Upotreba kod dece mlađe od 6 meseci se ne preporučuje, s obzirom da su dostupni podaci o primeni kod ove populacijeograničeni.

Intramuskularna (i.m.) primena: doze se primenjuju u rasponu od 0,05 do 0,15 mg/kg. Obično nije potrebna ukupna doza veća od 10 mg. Ovaj način primene treba koristiti samo u izuzetnim slučajevima. Rektalna primena jebolja, jer je i.m. injekcija leka bolna.

Kod dece čija je telesna masa manja od 15 kg se ne preporučuju rastvori midazolama čija je koncentracija veća od1 mg/mL. Veće koncentracijetreba razblažitido1 mg/mL.

3 od16

DOZIRANJEKOD ANESTEZIJE

Premedikacija

Premedikacija midazolamom koji se daje neposredno pre neke procedure dovodi do sedacije (indukcija pospanosti ili ošamućenosti i smanjenje zabrinutosti) i preoperativnog slabljenja pamćenja. Midazolam se takođe može primeniti u kombinaciji sa antiholinergicima. Kod ove indikacije, midazolam treba primeniti i.v. ili i.m., duboko u veliku mišićnu masu 20 do 60 minuta pre indukcije anestezije, ili još bolje, rektalnim putem kod dece (videti u nastavku). Konstantno praćenje stanja ovih pacijenata posle primene premedikacije je obavezno s obzirom na to da osetljivost kod različitih osoba varira i može doći do pojave simptoma predoziranja.

Odrasli

Za preoperativnu sedaciju i slabljenje sećanja na preoperativne događaje, preporučena doza za odrasle sa ASA skorom I i II koji su mlađi od 60 godina je 1-2 mg i.v. ponoviti po potrebi, ili 0,07 do 0,1 mg/kg i.m. Ova doza se mora smanjiti i individualno odrediti ukoliko se midazolam primenjuje kod osoba starijih od 60 godina, iscrpljenih pacijenata ili pacijenata sa hroničnim oboljenjima. Preporučuje se početna i.v. doza od 0,5 mg i po potrebi se mora polako titrirati. Preporučuje se i.m. primena doza od 0,025 do 0,05 mg/kg. Uslučaju istovremeneprimenenarkotika doza midazolama je potrebnosmanjiti. Uobičajena doza je2 do3mg.

Pedijatrijskipacijenti

Novorođenčadidecauzrastado6meseci:

Upotreba kod dece mlađe od 6 meseci se ne preporučuje s obzirom na to da su dostupni podaci o primeni kodovepopulacije ograničeni.

Deca uzrastapreko6meseci

Rektalna primena: ukupnu dozu midazolama koja se obično kreće od 0,3 do 0,5 mg/kg treba primeniti 15 do 30 minuta pre indukcije anestezije. Rektalna primena rastvora u ampulama se vrši uz pomoć plastičnog aplikatora koji je fiksiran na vrhu šprica. Ukoliko je volumen koji treba ubrizgati suviše mali, može se dodati voda doukupnog volumena od 10 mL.

Intramuskularna (i.m.) primena: s obzirom na to da je primena i.m. injekcijebolna, ovaj način primene treba koristiti samo u izuzetnim slučajevima. Preporučuje se rektalna primena. Međutim, pokazalo se da je i.m. primenjena doza midazolama od 0,08 do 0,2 mg/kg efikasna i bezbedna. Kod dece uzrasta između 1 godine do15 godina, potrebnesu srazmernovećedozeu odnosu na telesnu masu negokododraslih.

Kod dece čija je telesna masa manja od 15 kg, rastvori midazolama čija je koncentracija veća od 1 mg/mL se nepreporučuju. Većekoncentracijetreba razblažitido1 mg/mL.

Indukcija

Odrasli

Ukoliko se midazolam koristi za indukciju anestezije pre nego što se primene drugi anestetici, individualni odgovor se razlikuje. Dozu treba titrirati dok se ne postigne željeni efekat u skladu sa uzrastom pacijenta i kliničkim stanjem. Kada se midazolam koristi pre ili u kombinaciji sa drugim intravenskim ili inhalacionim lekovima za indukciju anestezije, inicijalnu dozu svakog od ovih lekova treba značajno smanjiti, ponekad i na 25% uobičajene početne doze pojedinih lekova. Željeni nivo anestezije se postiže postepenom titracijom. Intravenska doza midazolama za indukciju treba da se daje polako i postepeno. Svako dodavanje, ne veće od 5mg, treba ubrizgavatitokom20 do30sekundi, ostavljajućiintervalod2 minuta izmeđusvakogdodavanja.

U premedikaciji odraslih osoba mlađih od 60 godina, obično je dovoljna i.v. doza od 0,15 do 0,2mg/kg.

Kod odraslih osoba mlađih od 60 godina koje nisu podvrgnute premedikaciji, ova doza može biti veća (0,3 do 0,35 mg/kg i.v.). Ukoliko je to potrebno za završetak indukcije, mogu se koristiti povećanja od približno 25% inicijalne doze koja je primenjena kod datog pacijenta. Umesto toga, indukcija se može završiti inhalacionim anesteticima. U rezistentnim slučajevima se može upotrebiti ukupna doza do 0,6 mg/kg za indukciju, alitakovelike doze mogu da produžeoporavak.

4 od16

U premedikaciji odraslih osoba starijih od 60 godina,iscrpljenih pacijenata ili pacijenata sa hroničnim bolestima, dozu treba značajno smanjiti, npr. do 0,05 – 0,15 mg/kg primenjenu i.v. tokom 20-30 sekundiiostaviti interval od2 minuta dopostizanja dejstva.

Kod odraslih osoba starijih od 60 godina kod kojih nije primenjena premedikacija obično su potrebne veće doze midazolama za indukciju: preporučuje se inicijalna doza od 0,15 do 0,3 mg/kg. Kod pacijenata sa teškim sistemskim oboljenjima ili drugim oboljenjima kod kojih nije vršena premedikacija obično je potrebna manja doza midazolama za indukciju. Obično je dovoljna početna doza od 0,15 do 0,25mg/kg.

Sedativnakomponentaukombinovanoj anesteziji

Odrasli

Midazolam se može primenti kao sedativna komponenta u kombinovanoj anesteziji bilo u vidu dodatnih intermitentnih malih i.v. doza (raspon između 0,03 i 0,1 mg/kg) ili u vidu kontinuirane infuzije i.v. primenjenog midazolama (raspon između 0,03 i 0,1 mg/kg) obično u kombinaciji sa analgeticima. Doze i intervali između doza serazlikuju u zavisnostiodindividualnereakcijepacijenta.

Kod odraslih osoba starijih od 60 godina, slabih pacijenata ili pacijenata sa hroničnim bolestima, potrebne su manje doze održavanja.

Sedacijaujediniciintenzivne nege

Željeni nivo sedacije se postiže postepenom titracijom midazolama posle čega sledi kontinuirana infuzija ili intermitentni bolus, u zavisnosti od kliničkih potreba, fizičkog stanja, starosti i lekova koji se istovremeno primenjuju(videti odeljak4.5).

Odrasli:

Udarna i.v. doza: 0,03 do 0,3 mg/kg treba davati polako uz postepeno povećanje. Svako povećanje od 1 do 2,5 mg treba primenjivati tokom 20 do 30 sekundi, a između treba pustiti da prođe 2 minuta. Kod pacijenatasa hipovolemijom, vazokonstrikcijom ili hipotermijom, udarnu dozu treba smanjiti ili izostaviti. Kada se midazolam primenjuje sa jakim analgetikom, treba prvo primeniti analgetik, tako da se sedativni efekat midazolama bezbednotitrira počevod maksimalnogintenziteta sedacijeizazvaneanalgetikom.

Intravenska (i.v.) doza održavanja: doze mogu da se kreću od 0,03 do 0,2 mg/kg/h. Kod pacijenata sa hipovolemijom, vazokonstrikcijom ili hipotermijom, dozu održavanja treba smanjiti. Nivo sedacije treba redovnoprocenjivati.Koddugotrajnesedacijemožeserazvititolerancija, pasedoze moraju povećati.

Pedijatrijska populacija

Novorođenčadidecauzrastado6meseci

Midazolamtreba primenitiu vidu kontinuiranei.v. infuzije, počevšisa 0,03 mg/kg/h(0,5 mikrograma/kg/min) kod novorođenčadi gestacione starosti < 32 nedelje ili 0,06 mg/kg/h (1 mikrogram/kg/min)kodnovorođenčadigestacionestarosti>32nedelje,idecedo6 meseci.

Intravenske udarne doze se ne preporučuju kod prevremeno rođene dece, novorođenčadi i dece uzrasta do 6 meseci, već umesto toga infuzija može da bude brža tokom prvih nekoliko sati kako bi se postigla terapijska koncentracija u plazmi. Brzinu infuzije treba pažljivo i više puta procenjivati, posebno posle prva 24 sata takoda možeda seprimeninajmanja efektivna doza ismanji mogućnost akumulacijeleka.

Potrebnojepažljivopraćenjebrzinerespiracijeisaturacijekiseonikom.

Decastarijaod6meseci

Kod intubiranih pedijatrijskih pacijenata i pedijatrisjkih pacijenata na mehaničkoj ventilaciji, inicijalnu dozu od 0,05 do 0,2 mg/kg i.v. treba primeniti polako tokom najmanje 2-3 minuta kako bi se postiglo željeno kliničko dejstvo. Midazolam se ne sme primenjivati u vidu brzih intravenskih doza. Posle udarne doze sledi kontinuirana i.v. infuzija u dozi od 0,06 do 0,12 mg/kg/h (1 do 2 mikrograma/kg/min). Brzina infuzije se može povećati ili smanjiti (generalno za 25% inicijalne ili svake sledeće brzine infuzije), po potrebi, ili se možeprimenitidopunska i.v. doza midazolama kakobisepojačloiliodržaloželjenodejstvo.

5 od16

Pri započinjanju infuzije midazolama kod hemodinamski kompromitovanih pacijenata, uobičajenu udarnu dozu treba titrirati uz mala postepena povećanja, a pacijenta treba pratiti zbog hemodinamske nestabilnosti, npr. hipotenzije. Ovi pacijenti su takođe osetljivi na dejstvo midazolama na respiratornu depresiju, i oni iziskuju pažljivopraćenjebrzinerespiracije izasićenostikiseonikom.

Kod prevremeno rođene dece, novorođenčadi i dece čija je telesna masa manja od 15 kg, rastvori midazolama u koncentracijama većim od 1 mg/mL se ne preporučuju. Veće koncentracije treba razblažiti do1 mg/mL.

Primena kodposebihpopulacija

Oštećenjefunkcijebubrega

Kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega (klirens kreatinina < 10 mL/min) farmakokinetika slobodnog midazolama nakon jedne i.v. doze slična je kao kod zdravih ispitanika. Međutim, nakon produžene infuzije u jedinicama intezivne nege, srednje vreme trajanja sedativnog dejstva kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom je bila značajno veća, najverovatnije zbog nagomilavanja alfa hidroksimidazolam glukuronida.

Ne postoje posebni podaci za pacijente sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina manji od 30 mL/min) kojisuprimali midazolam za indukciju anestezije.

Oštećenjefunkcije jetre

Oštećenje funkcije jetre smanjuje klirens i.v. primenjenog midazolama sa posledičnim povećanjem terminalnog poluvremena eliminacije. Zbog toga kliničko dejstvo može biti jače i produženo. Potrebnu dozu treba smanjiti iuspostavitistalnopraćenjevitalnihznakova (videtiodeljak4.4).

Pedijatrijskapopulacija Videtiprethodno, kaoiodeljak4.4.

Preosetljivost na aktivnu supstancu, benzodiazepine ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

Sedacija uz očuvanje svesti kod pacijenata sa teškom respiratornom insuficijencijom ili akutnom respiratornomdepresijom.

Midazolam mora biti primenjen isključivo od strane iskusnih lekara, u jedinicama potpuno opremljenim za praćenje i podršku respiratornih i kardiovaskularnih funkcija, i osoba posebno obučenih za prepoznavanje i saniranje očekivanihneželjenihreakcija, uključujućirespiratornu isrčanureanimaciju.

Prijavljeni su slučajevi teških kardiorespiratornih neželjenih događaja, uključujući respiratornu depresiju, apneju, respiratorni zastoj i/ili srčani zastoj. Postoji veća verovatnoća za javljanje tih životno ugrožavajućih događaja ukolikoseinjekcija da suvišebrzoiliukolikoseprimenivelika doza. (videtiodeljak4.8).

Poseban oprez je potreban za postizanje sedacije kod svesnih pacijenata sa oštećenom respiratornom funkcijom.

Pedijatrijski pacijenti uzrasta ispod 6 meseci su posebno osetljivi na opstrukciju disajnih puteva i hipoventilaciju, pa je stoga titracija sa malim povećanjima do postizanja kliničkog efekta kao i pažljivo praćenjebrzinerespiracije isaturacije kiseonikomodsuštinskogznačaja.

Kada se midazolam koristi za premedikaciju, obavezna je adekvatna opservacija pacijenta posle primene leka obziromda seosetljivost razlikujeodosobedoosobe, a mogusejavitiisimptomipredoziranja.

Treba bitiposebnooprezankada semidazolamdajepacijentima sa visokimrizikom:

odraslistarostipreko60godina

6 od16

hroničnooboleliilislabipacijenti,npr.:

- pacijentisahroničnomrespiratornominsuficijencijom

- pacijentisa hroničnombubrežnominsuficijencijom, insuficijencijomjetreilisrčanom insuficijencijom.

pedijatrijskipacijenti,posebnoonisa kardiovaskularnomnestabilnošću.

Pacijenti sa visokim rizikom zahtevaju primenu nižih doza (videti odeljak 4.2) i stalno praćenje stanja radi otkrivanja ranihznakova promene vitalnihfunkcija.

Kao i kod svih supstanci koje izazivaju depresiju CNS-a i/ili ispoljavaju miorelaksantna svojstva, pri primeni midazolama treba bitiposebnooprezankodpacijenata sa miastenijomgravis.

Tolerancija

Zabeležen je određeni gubitak efikasnosti ukoliko se midazolam koristi za dugoročnu sedaciju u jedinicama intenzivnenege.

Zavisnost

Ukoliko se midazolam koristi za dugoročnu sedaciju u jedinicama intenzivne nege, treba imati u vidu da može doći do razvoja fizičke zavisnosti od midazolama. Rizik od zavisnosti se povećava sa dozom i trajanjem lečenja; takođe, rizik je veći kod pacijenata sa istorijom zloupotrebe alkohola i/ili droga (videti odeljak4.8).

Simptomiobustave

Tokom produžene terapije midazolamom u jedinicama intenzivne nege može doći do razvoja fizičke zavisnosti. Iz tog razloga će nagli prekid terapije biti praćen simptomima obustave. Može doći do sledećih simptoma: glavobolja, bol u mišićima, anksioznost, napetost, uznemirenost, konfuzija, razdražljivost, nesanica sa povratnim efektom (rebound efekat), promene raspoloženja, halucinacije i konvulzije. S obzirom na to da je rizik od simptoma obustave veći posle naglog prekida lečenja, preporučuje se postepeno smanjenje doze.

Amnezija

Midazolam izaziva anterogradnu amneziju (ovaj efekat je često veoma poželjan u situacijama kao što su one pre i tokom hirurških i dijagnostičkih procedura), čije trajanje je direktno povezano sa primenjenom dozom. Produžena amnezija može da predstavlja problem kod ambulantnih pacijenata koji treba da budu otpušteni posle intervencije. Posle parenteralne primene midazolama, pacijente treba otpustiti iz bolnice ili ordinacije samoukolikoimaju pratnju.

Paradoksalnereakcije

Paradoksalne reakcije, kao što su agitacija, nevoljni pokreti (uključujući tonusne/klonusne konvulzije i mišićni tremor), hiperaktivnost, nasilnost, bes, agresivnost, paroksizmalna ekscitacija i napadi, zabeleženi su pri primeni midazolama. Ove reakcije mogu da se jave pri primeni visokih doza i/ili ukoliko se injekcija primenibrzo. Najveća incidencija takvihreakcija jezabeležena koddeceiosoba starijegživotnogdoba.

Izmenjenaeliminacijamidazolama

Eliminacija midazolama može biti izmenjena kod pacijenata koji primaju jedinjenja koja inhibiraju ili indukuju CYP3A4, pa prema tometreba prilagoditidozu midazolama (videti odeljak 4.5 ).

Eliminacija midazolama takođe može biti odložena kod pacijenata sa disfunkcijom jetre, malim minutnim volumenomkaoikodnovorođenčadi(videtiodeljak5.2).

Prevremenorođenadecainovorođenčad

Zbogpovećanogrizika odapneje, savetujese izuzetan oprez prisedaciji prevremeno rođene novorođenčadi ineintubiranih nedonoščadi.Potrebnojepažljivopraćenjebrzinerespiracijeisaturacije kiseonikom. Brzuinjekciju midazolama treba izbegavati kodnovorođenčadi.

Novorođenčad imaju smanjenu i/ili nezrelu funkciju organa i takođe su osetljivi na duboke i/ili produžene respiratorne efekte midazolama.

Neželjene hemodinamske reakcije su zabeležene kod pedijatrijskih pacijenata sa kardiovaskularnom nestabilnošću ikodovepopulacijetreba izbegavatibrzu intravensku primenu.

7 od16

Pedijatrijski pacijenti uzrasta do6meseci

Uovojpopulaciji, midazolamjeindikovanza sedaciju isključivoujedinicama intezivnenege.

Pedijatrijski pacijenti uzrasta do 6 meseci su posebno osetljivi na opstrukciju disajnih puteva i hipoventilaciju, zbog toga je titracija uz postepeno povećanje do postizanja terapijskog dejstva i pažljivo praćenje brzine disanja i saturacije kiseonikom od suštinske važnosti ( videti prethodni odeljak Prevremeno rođena deca i novorođenčad).

Istovremenaupotrebaalkohola/CNSdepresora

Treba izbregavati istovremenu primenu midazolama sa alkoholom i/ili depresorima CNS-a. Takva istovremena primena ima potencijal da uveća terapijsko dejstvo midazolama uključujući tešku sedaciju ili kliničkiznačajnu respiratornu depresiju (videtiodeljak 4.5).

Rizikodistovremeneprimenesaopioidima

Istovremena primena midazolama saopioidima možeda dovededosedacije, respiratornedepresije, kome ili smrti. Zbog ovih rizika, propisivanje istovremene primene sedativnih lekova, kao što su benzodiazepini ili srodni lekovi kao što je midazolam, sa opioidima, treba da bude rezervisan za pacijente za koje druga terapijska opcija nije moguća. Ukoliko je doneta odluka o primeni midazolama istovremeno sa opioidima, treba koristiti najmanju efikasnu dozu i dužina terapije mora da bude što je moguće kraća (takođe videti opšte preporuke za doziranje u odeljku 4.2). Stanje pacijenta treba pažljivo pratiti na znake i simptome respiratorne depresije i sedacije. Zbog toga se preporučuje informisanje pacijenata i njihovog okruženja da budu svesni ovihsimptoma (videtiodeljak4.5).

Medicinskaistorijazloupotrebe alkohola idroga

Midazolam kao i ostale benzodiazepine treba izbegavati kod pacijenata sa istorijom zloupotrebealkohola i droga.

Kriterijumiza otpustpacijenata

Nakon primanja midazolama, pacijente treba otpustiti iz bolnice ili konsultantske sobe samo na preporuku lekara kojijeučestvovaou lečenju, kaoiuz pratnju drugeosobe.

Preporučujeseda nakonotpuštanja izbolniceiliordinacijepacijent odlazikućiupratnjidrugeosobe.

Ovajleksadržimanjeod1 mmol(23 mg) natrijuma poampuli, tj. u suštinije„bez natrijuma“.

Farmakokinetičke interakcije

MidazolamsemetabolišeprekoCYP3A4.

Inibitori i induktori CYP3A4 imaju potencijal da povećaju, odnosno smanje koncetraciju leka u plazmi, što posledičnoutičeina dejstvo midazolama, pa jeu skladu sa timpotrebno jeprilagođavanjedoze. Farmakokinetičkeinterakcijesa CYP3A4 inhibitorima iinduktorima su intezivnije sa oralnim u poređenju sa i.v. primenjenim midazolamom, jer CYP3A4 postoji i u gornjem delu gastrointestinalnog trakta. To se događa zbog toga što će se peroralnim putem menjati oboje, i sistemski klirens i raspoloživost, dok sepri parenteralnoj primenimenja samositemskiklirens.

Nakon jedne doze i.v. primenjenog midazolama, posledice maksimalnog kliničkog dejstva zbog CYP3A4 inhibicije biće minorne, dok će trajanje dejstva biti produženo. Međutim, nakon produženog doziranja midazolama,iveličina itrajanje dejstva bićeproduženo uprisustvu inhibitora CYP3A4.

Nema dostupnih podataka o uticaju CYP3A4 promene na farmakokinetiku midazolama nakon rektalne i intramuskularne primene. Očekivano je da su ove interakcije manje naglašene kod rektalne nego kod oralne primene zato što se gastrointestinalni trakt zaobilazi, a nakon intramuskularne primene uticaji CYP3A4 promene nebitrebaloda sebitnorazlikuju odonihzapaženihkod i.v. primene midazolama.

Stoga se preporučuje da se pažljivo prate klinički odgovor i vitalni znaci tokom upotrebe midazolama, uzimajući u obzir da oni mogu biti jači i dugotrajniji, nakon istovremene primene inhibitora CYP3A4, bilo da je dat samo jednom. Naime, primena velikih doza ili dugotrajne infuzije midazolama kod pacijenata koji primaju snažne CYP3A4 inhibitore, npr. tokom lečenja u jedinicama intenzivne nege, može da dovede do dugotrajnih hipnotičkih dejstava, odloženog oporavka i respiratorne depresije, što iziskuje prilagođavanje doze.

8 od16

Što se tiče indukcije, treba uzeti u obzir da je procesu indukcije potrebno nekoliko dana da bi se postiglo maksimalo dejstvo i nekoliko dana da dejstvo prestane. Suprotno lečenju od nekoliko dana sa induktorom, kratkoročno lečenje induktorom uz primenu midazolama očekivano rezultira manjim međusobnim interakcijama.Međutim, kodkratkotrajneprimenesnažnihinduktora nemožeseisključitiznačajna indukcija.

Nijepoznatoda midazolammenja farmakokinetiku drugihlekova.

Lekovi koji inhibiraju CYP3A

Azolniantifungicidi

Ketokonazol povećava koncentraciju intravenskog midazolama u plazmi 5 puta, dok je terminalno poluvreme eliminacije povećano oko 3 puta. Ako se parenteralni midazolam primenjuje istovremeno sa snažnim CYP3A inhibitorima ketokonazola, treba ih primeniti u jedinicima intezivne nege ili gde je obezbeđeno stalno praćenje i adekvatna medicinska pomoć u slučaju respiratorne depresije i/ili produžene sedacije. Treba razmotriti smanjenje i prilagođavanje doze, naročito ako se primenjuje više od jedne i.v. doze midazolama. Ista preporuka važi i za druge azolne antifungicide (videti u nastavku teksta), pošto su prijavljenislučajevipovećanogsedativnog dejstva i.v. primenjenog midazolama, samomanji.

Vorikonazolpovećava izloženost intravenskommidazolamu 3 puta, dokse njegovopoluvreme eliminacijepovećava oko3 puta.

Flukonazol i itrakonazol povećavaju koncentraciju intravenskog midazolama u plazmi 2-3 puta, zajednosa povećanjempoluvremena eliminacije2,4 puta za itrakonazolodnosno1,5puta za flukonazol.

Posakonazolpovećava koncentracijuintravenskogmidazolama oko2puta.

Treba uzeti u obzir da ako se midazolam primeni oralno, izloženost će drastično biti veća od prethodnopomenutih, posebnosa ketokonazolom, itrakonazolom, vorikonazolom.

Ampule midazolama nisunamenjenezaoralnuprimenu!

Makrolodniantibiotici

Eritromicin dovodi do povećanja koncentracije intravenskog midazolama u plazmi oko 1,6 -2 puta zajednosa povećanjempoluvremena eliminacije1,5-1,8 puta.

Klaritromicin povećava koncentraciju midazolama do 2,5 puta zajedno sa povećanjem poluvremena eliminacije1,5-2 puta.

Dodatneinformacijeza oralnoprimenjenimidazolam

Roksitromicin: dok informacije za roksitromicin sa i.v. primenjenog midazolamom nisu dostupne, njegov blagi uticaj na poluvreme eliminacije oralno primenjenog midazolama, povećavajući ga za 30%, dovodi do zaključka da su uticajiroksitromicina na intravenski midazolamminorni.

InhibitoriHIVproteaze

Sakvinavir i drugi inhibitori HIV proteaze: istovremena primena inhibitora proteaze može dovesti do velikog povećanja koncentracije midazolama. Nakon istovremene primene sa ritonavirom pojačanim lopinavirom, koncentracija intravenskog midazolama u plazmi povećana je 5,4 puta, sa sličnim povećanjem i u terminalnom poluvremenu eliminacije. Ako se parenteralni midazolam istovremeno primeni sa inhibitorima HIV proteaza, šema lečenja je ista kao prethodno pomenuta sa azolnim antifungicidima, ketokonazolom.

Dodatneinformacijeza oralnimidazolam

Na osnovu podataka za druge CYP3A4 inhibitore, očekuje se da koncentracija midazolama u plazmi bude značajno veća nego kada se midazolam primenjuje oralno. Stoga, inhibitore proteaze ne treba primenjivati istovremenosa oralnoprimenjenimmidazolamom.

Blokatorikalcijumovihkanala

Diltiazem:Jedna doza diltiazema povećava koncentraciju intravenskog midazolama u plazmiza oko 9 od16

25% iterminalnopoluvreme eliminacijeseprodužava za 43%.

Dodatneinformacijeza oralnimidazolam

Verapamil/diltiazem povećava koncentraciju oralnoprimenjenog midazolama u plazmi za oko 3, odnosno 4puta.Terminalnopoluvreme eliminacije midazolama sepovećaloza 41% odnosno49%.

Drugilekovi/biljnipreparati

Atorvastatin pokazuje povećanje koncentracije i.v. primenjenog midazolama za 1,4 puta u plazmi u odnosu nakontrolnu grupu.

Dodatneinformacijeza oralnimidazolam

Nefazodon povećava koncentraciju oralno primenjenog midazolama u plazmi 4,6 puta zajedno sa povećanjemterminalnogpoluvremena eliminacije1,6 puta.

Aprepitant dozno zavisno povećava koncentraciju oralnoprimenjenog midazolama u plazmi 3,3 puta nakon 80mg/danzajedno sa povećanjemterminalnogpoluvremena eliminacije2 puta.

LekovikojiindukujuCYP3A

Rifampicin smanjuje koncentraciju intravenskog midazolama u plazmi za oko 60% nakon 7 dana primenerifampicina od600 mg. Terminalnopoluvreme eliminacijesesmanjujeza oko50-60%.

Dodatneinformacijeza oralnimidazolam

Rifampicin smanjuje koncetraciju oralnoprimenjenog midazolama u plazmi za 96% kod zdravih osoba, dok jepsihomotorniuticajskorou potpunostiizgubljen.

Karbamazepin/fenitoin: Ponovljene doze karbamazepina ili fenitoina dovode do smanjena koncentracijeoralnoprimenjenogmidazolama uplazmi do90% iskraćujuterminalnopoluvreme eliminacije za 60%.

Efavirenz:odnos CYP3A4 metabolita alfa-hidroksi-midazolama povećanje 5 puta u odnosu na midazolam, štopotvrđujeindukcionodelovanjeefavirenza na CYP3A4.

Biljnilekoviihrana

Kantarion smanjuje koncentraciju midazolama za oko 20-40% zajedno sa smanjenjem terminalnog poluvremena eliminacije za oko 15-17%. Zavisno od specifičnosti ekstrakta kantariona, indukcioni efekat CYP3A4 može varirati.

Farmakodinamskalek-lekinterakcija

Istovremena primena midazolama sa drugim sedativima/hipnotičkim lekovima i lekovima koji dovode do depresijeCNS, uključujućialkohol, dovodidopovećanesedacijeirespiratornedepresije.

Primeri uključuju opijatne derivate (koji se mogu koristiti kao analgetici, antitusici ili supstitutivna terapija) antipsihotike, druge benzodiazepine koji se koriste kao anksiolitici ili hipnotici, barbiturate, propofol, ketamin, etomidat, sedativne antidepresive, H1 antihistaminike starije generacije i antihipertenzive sa centralnimdelovanjem.

Alkohol može znatno poboljšati sedativno dejstvo midazolama. Unos alkohola treba izbegavati u slučaju primene midazolama (videtiodelajk4.4).

Midazolamsmanjujeminimalnualveolarnukoncentraciju(MAK)inhalacionihanestetika

10 od16

Opioidi

Istovremena primena sedativnihlekova, kaoštosubenzodiazepiniilibenzodiazepinima sličnilekovikaošto je midazolam, sa opioidima povećava rizik od sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti, zbog aditivnog depresivnog dejstva na CNS. Doza i trajanje istovremene primene treba da bude ograničena (videti odeljak 4.4).

Nema dovoljno podataka o midazolamu kako bi se procenila bezbednost njegove primene tokom trudnoće. Studije na životinjama ne ukazuju na teratogeno dejstvo, ali je zabeležena fetalna toksičnost kao i sa drugim benzodiazepinima. Nema podataka oizlaganju tokomprva dva trimestra trudnoće.

Primena velikih doza midazolama u poslednjem trimestru trudnoće, tokom porođaja ili kada se koristi kao lek za indukciju anestezije kod carskog reza izaziva, kako je zabeleženo, neželjena dejstva kako kod majke tako i kod fetusa (inhalacioni rizik kod majke, nepravilni srčani otkucaji kod fetusa, hipotonija, nedovoljno sisanje, hipotermija irespiratorna depresija kodnovorođenčeta).

Takođe, odojčad majki koje su dobijale benzodiazepine hronično tokom poslednje faze trudnoće mogu da razviju fizičku zavisnost i mogu da budu izložena istom riziku od nastanka simptoma obustave u postnatalnomperiodu.

Posledično, midazolam se može koristiti tokom trudnoće ukoliko je izričito neophodno. Njegovu primenu treba izbegavatikodcarskogreza.

Rizik kome se izlaže novorođenče treba uzeti u obzir pri primeni midazolama tokom bilo kog hirurškog zahvata neposrednopredporođaj.

Midazolam u malim količinama prolazi u majčino mleko. Majke koje doje treba uputiti da prekinu dojenje tokomperioda od24 sata posleprimene midazolama.

Sedacija, amnezija, oslabljena pažnja i oslabljena mišićna funkcija mogu negativno da utiču na sposobnost upravljanja vozilom i rukovanja mašinama. Pre nego što primi midazolam, pacijenta treba upozoriti da ne upravlja vozilom,niti da rukuje mašinama sve dok se potpuno ne oporavi. Lekar treba da odluči o tome kada pacijent može da nastavi sa ovim aktivnostima. Preporučuje se da posle otpuštanja ovi pacijenti imaju pratioca pri odlasku kući.

Zabeležena je pojava sledećih neželjenih dejstava (nepoznata učestalost, ne može se proceniti na osnovu dostupnihpodataka) posleprimeneinjekcije midazolama:

Kategorijeučestalostineželjenihdejstava susledeće:

Veoma često(≥ 1/10); Često(≥ 1/100do< 1/10);

Povremeno(≥ 1/1000 do < 1/100); Retko(≥ 1/10000 do < 1/1000); Veoma retko(<1/10000);

Nepoznataučestalost (ne možese procenitina osnovu dostupnihpodataka).

11 od16

12 od16

*Prijavljenesuparadoksalnereakcijena lek, posebnomeđudecomistarijimosobama (videtiodeljak4.4). **Anterogradna amnezija može i dalje da bude prisutna na kraju postupka, a u izolovanim slučajevima je zabeležena produžena amnezija (videtiodeljak4.4).

*** Prijavljeni su padovi i frakture kod pacijenata koji uzimaju benzodiazepine. Rizik od padova i fraktura je povećan u slučaju istovremene primene sedativa (uključujući alkoholna pića) i kod pacijenata starije životne dobi.

****Naročito nakon parenteralne primene

Zavisnost: Upotreba midazolama, čak i u terapijskim dozama, može da dovede do fizičke zavisnosti. Posle produžene i.v.primene, prekid, posebno nagli prekid primene može da bude praćen simptomima obustave uključujućiikonvulzije(videtiodeljak4.4). Prijavljenisu slučajevizloupotrebe.

Kardiorespiratorna neželjena dejstva

Do incidenata koji ugrožavaju život pacijenta će verovatnije doći kod odraslih osoba starijih od 60 godina kao i kod onih kod kojih je prethodno postojala respiratorna insuficijencija ili oslabljena srčana funkcija, posebno ukoliko se injekcija primeni suviše brzo ili ukoliko se primeni suviše velika doza (videti odeljak 4.4).

Prijavljivanjeneželjenihreakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjenereakcijena ovajlekAgencijiza lekove imedicinska sredstva Srbije(ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalnicentar za farmakovigilancu VojvodeStepe458, 11221Beograd

Republika Srbija fax:+381 (0)113951131

website:www.alims.gov.rs

e-mail:[email protected]

Simptomi

Kao i drugi benzodiazepini, midazolam često uzrokujepospanost, ataksiju, dizartriju i nistagmus. Predoziranje midazolamom retko je životno ugrožavajuće ako se lek uzme sam, ali može dovesti do arefleksije, apneje, hipotenzije, kardiorespiratorne depresije, i u retkim slučajevima do kome. Koma, ako se dogodi, uobičajeno traje nekolikosati, ali može biti dugotrajna i ciklična, naročito kod starijih pacijenata. Uticajbenzodiazepina na depresiju disanja jeozbiljnijikodpacijenata sarespiratornimoboljenjima. Benzodiazepinipojačavajudejstvodrugihdepresora centralnognervnogsistema, uključujućialkohol.

Terapija

Pratiti vitalne znake pacijenta i sprovesti suportivne mere u skladu sa kliničkim stanjem pacijenta. U posebnimslučajevima, pacijentima može biti potrebna simptomatska terapija kardiorespiratornih simptoma i simptoma centralnog nervnogsistema.

U slučaju oralne primene, dalju resorpciju treba sprečiti adekvatnim metodom, npr. lečenje unutar 1-2 sata aktivnim ugljem. Zaštita disajnih puteva je nužna prilikom primene aktvnog uglja kod pospanih pacijenata. Uslučaju mešaneingestije možebitipotrebnoispiranje želuca, alinekaouobičajena metoda.

13 od16

Akojedepresija CNSteška, trebarazmotritiupotrebuflumazenila, antagonista benzodiazepina.

Ovo treba primeniti samo u uslovima gde je moguć stalni nadzor pacijenta. Zbog kratkog poluvremena eliminacije (oko 1 sat), pacijenti kojima je primenjen flumazenil zahtevaju praćenje nakon što njegovo dejstvo prođe. Flumazenil treba da se koristi sa velikim oprezom, u prisustvu lekova koji smanjuju prag epileptičkih napada (npr. tricikličnih antidepresiva). Za više informacija o pravilnoj upotrebi leka, pogledati informacijeopropisivanju flumazenila.

Farmakoterapijskagrupa:psiholeptici; hipnoticiisedativi;derivatibenzodiazepina

ATCšifra:N05CD08

Midazolam je derivat iz grupe imidazobenzodiazepina. Ova slobodna baza je lipofilna supstanca sa slabom rastvorljivošću u vodi.

Bazni azot na položaju 2 imidazobenzodiazepinskog prstena omogućava aktivnoj supstanci midazolama da sa kiselinama formira soli rastvorljive u vodi. Time se dobija stabilan rastvor za injekciju koji se dobro podnosi.

Za farmakološku aktivnost midazolama je karakteristično kratko dejstvo usled brze metaboličke transformacije. Midazolam ispoljava sedativno i uspavljujuće dejstvo izraženog intenziteta. Takođe ispoljava ianksiolitičko, antikonvulzivnoimiorelaksantno dejstvo.

Nakon i.m. ili i.v. primene dolazi do kratkotrajne anterogradne amnezije (pacijent se ne seća događaja koji su se desilitokommaksimalnog dejstva leka).

Resorpcija

Resorpcija nakoni.m. primeneinjekcije

Resorpcija midazolama iz mišićnog tkiva je brza i kompletna. Maksimalne koncentracije u plazmi se postižu uroku od30 minuta. Apsolutna biološka raspoloživost posle i.m. primene injekcijejepreko90%.

Resorpcija nakonrektalneprimene

Nakonrektalne primene midazolamsebrzo resorbuje. Maksimalna koncentracija u plazmise dostiže u roku odoko30 minuta. Apsolutna biološka raspoloživost je oko50%.

Distribucija

Nakon i.v. primene midazolama, kriva koja opisuje odnos koncentracijeu plazmi i vremena, pokazuje jednu ilidverazličitefazedistribucije. Volumen distribucijeu ravnotežnomstanju je0,7 – 1,2L/kg.

Midazolam se vezuje za proteine plazme 96 – 98 %. Albumin čini najveći deo proteina plazme za vezivanje midazolama. Prolazak midazolama u cerebrospinalnu tečnost je spor i u zanemarljivoj količini. Kod ljudi je dokazan spor prolazak midazolama kroz placentu i prelazak u cirkulaciju fetusa. Male količine midazolama su nađeneu humanom mleku.

Biotransformacija

Midazolam se skoro u potpunosti eliminiše biotransformacijom. Procenjuje se da frakcija doze koja se izlučuje putem jetre iznosi 30 - 60%. Hidroksilacija midazolama vrši se putem izoenzima citohroma P4503A4, i glavni metabolit koji se nalazi u urinu i plazmi je alfa-hidroksimidazolam. Koncentracije alfa-hidroksimidazolama u plazmi iznose 12% koncentracije osnovnog jedinjenja. Alfa-hidroksimidazolam je farmakološki aktivan, ali njegov doprinos dejstvima intravenski primenjenog midazolama je minimalan (oko 10%).

Eliminacija

Kod zdravih dobrovoljaca poluvreme eliminacije midazolama je između 1,5 i 2,5 sata. Klirens iz plazme je u opsegu od 300 - 500 mL/min. Midazolam se pretežno izlučuje putem bubrega (60-80% primenjene doze), u obliku glukuronid konjugata alfa-hidroksimidazolama. Manje od 1% primenjene doze se nalazi u urinu u

14 od16

nepromenjenom obliku. Poluvreme eliminacije alfa-hidroksi-midazolama je kraće od 1 sata. Kada se midazolam primenjuje putem i.v. infuzije, kinetika njegove eliminacije se ne razlikuje od one posle primene bolus injekcije.

Farmakokinetika kod posebnih populacija

Stariji pacijenti

Kododraslihosoba starijihod60godina, poluvreme eliminacijemožebitiproduženodočetiriputa.

Deca

Brzina resorpcije leka nakon rektalne primene kod dece je slična kao kod odraslih, ali je biološka raspoloživost manja (5-18%). Poluvreme eliminacije posle i.v. i rektalne primene je kraće kod dece uzrasta 3-10 godina (1 – 1,5 sat) u poređenju sa odraslim osobama. Ova razlika je u skladu sa povećanim metaboličkimklirensomkoddece.

Novorođenčad

Kod novorođenčadi poluvreme eliminacije iznosi u proseku 6-12 sati, verovatno zbog nezrelosti enzimskog sistema jetre, a iklirens jesmanjen(videtiodeljak4.4).

Gojazne osobe

Srednja vrednost poluvremena eliminacije je veća kod pacijenata koji su gojazni nego kod onih koji nisu (5,9 prema 2,3 sata). Ovo je posledica povećanja volumena distribucije za približno 50% koji je korigovan za ukupnu telesnu masu. Klirens se ne razlikuje značajno kod pacijenata koji su gojazni i pacijenata koji nisu gojazni.

Pacijentisaoštećenjem fukcijejetre

Kod pacijenata sa cirozom jetre poluvreme eliminacije može biti duže, a klirens smanjen u poređenju sa vrednostima kodzdravihispitanika (videti odeljak4.4 ).

Pacijentisaoštećenjemfunkcijebubrega

Kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom poluvreme eliminacije je slično onom kod zdravih dobrovoljaca.

Kritičnoobolelipacijenti

Kod pacijenata koji se nalaze u kritičnom stanju poluvreme eliminacije midazolama je produženo do šest puta.

Pacijentisasrčanominsuficijencijom

Kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom poluvreme eliminacije je duže u odnosu na zdrave ispitanike(videti odeljak4.4 ).

Nema relevantnih pretkliničkih podataka, osim onih koji su već opisani u drugim odeljcima Sažetka karakteristikaleka.

Hlorovodonična kiselina 10%;

Natrijum-hidroksid1N (za podešavanje pH vrednosti); Natrijum-hlorid;

Voda za injekcije.

15 od16

Midazolam Panpharma ampule se ne smeju mešati sa ostalim rastvorima, osim onih koji su navedeni u odeljku 6.6.

4godine

Rokupotrebeposle prvogotvaranja:upotrebitiodmah.

Rok upotrebe posle razblaživanja: u rastvoru koncentracije 40 mg/L midazolama u 0,9% rastvoru natrijum-hlorida je pokazana fizička kompatibilnost i odsustvo smanjenja sadržaja midazolama u toku 24 h na temperaturi 18-22°, ako se lek čuva zaštićen od svetlosti. Sa mikrobiološke tačke gledišta lek treba upotrebiti odmah. Akoseneupotrebiodmahvremeiuslovičuvanja preupotrebesu odgovornost korisnika.

Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od svetlosti.

Za uslove čuvanja nakonprvog otvaranja/razblaživanja leka, videti odeljak 6.3.

Unutrašnjepakovanjejeampula odstakla (hidrolitičkeotpornostitipI).

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 10 ampula sa 3 mL rastvora i Uputstvo za lek.

Ampula gotovog leka je samo za jednog pacijenta i treba je upotrebiti odmah nakon otvaranja. Lek ne koristitiakosu prisutnečestice.

Midazolam, rastvor za injekciju/infuziju se može razblažiti rastvorom0,9% natrijum-hlorida, rastvor za injekciju/infuziju, u koncentraciji40 mg/L.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećimpropisima.

Lek MidazolamPanpharma sadrži aktivnu supstancu midazolam, koja pripada grupilekova kojisenazivaju benzodiazepini.Tojeleksa kratkotrajnim dejstvom koji se koristi za izazivanje sedacije (stanje smirenosti, pospanosti ili spavanja) i ublažava anksioznost i mišićnu napetost.

Ovajleksekoristiza:

Sedacijuuz očuvanusvest(smirenostipospanostdoksteubudnomstanjutokomdijagnostičke procedure ili medicinskog zahvata) kod odraslih i dece.

Sedacijuujedinicama intezivnenegekododraslihidece.

Anestezijukododraslih, kada sekoristisamilisa drugimlekovima.

Premedikaciju(leksekoristiza izazivanje opuštenosti, smirenostiipospanostipreuvođenja u anesteziju) kod odraslih i dece.

Lek Midazolam Panpharma ne smete primati:

Ukoliko ste alergični (preosetljivi) na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci leka (navedene u odeljku 6).

Ukolikostealergičnina drugelekove iz grupe benzodiazepina, kaoštosudiazepamilinitrazepam.

Ukoliko imate ozbiljne teškoće prilikom disanja, a treba da primite lek Midazolam Panpharma za izazivanje sedacije uz očuvanu svest.

Ne smete koristiti lek Midazolam Panpharma ukoliko se bilo šta od navedenog odnosi na Vas. Ako niste sigurni, razgovarajte sa svojim lekarom ili medicinskom sestrom pre nego što primiteovaj lek.

Upozorenjaimereopreza

Deca i bebe AkoćeVašemdetetubitidatovajlek:

Posebno je važno da kažete lekaru ili medicinskoj sestri ako Vaše dete ima kardiovaskularnu bolest (probleme sa srcem). Stanje Vašeg deteta će biti pažljivo praćeno, a doza će biti posebno prilagođena.

Stanje dece mora biti pažljivo praćeno. Za odojčad i bebe mlađe od 6 meseci, ovo uključuje praćenje disanja i koncentracije kiseonika.

Odrasli

Razgovarajte sa Vašim lekarom ili medicinskom sestrom prenegoštoprimitelekMidazolamPanpharma: akoimatevišeod60godina.

akoimatehroničnubolest(kaoštosuproblemisa disanjemiliporemećajbubrega, jetreilisrca). akosteiscrpljeni(imateoboljenje zbogkojeseosećateveoma slabo, iscrpljenoinemateenergije). akoimatemiastenijugravis(neuromišićna bolestkoja dovodidomišićneslabosti).

akoredovnopijetevelikekoličinealkohola ilisteimaliproblema saalkoholizmomuprošlosti. akokoristitedroguilisteimaliproblema sa zavisnošćuuprošlosti

akostetrudniilimisliteda stemožda trudni(videtiodeljak,,Trudnoća idojenje“)

ako uzimate opioide (lekovi protiv jakih bolova, lekovi za supstitucionu terapiju i neki lekovi protiv kašlja)povećava serizikodnastanka pospanosti, teškoća pridisanju(respiratorna depresija), kome i može biti životno ugrožavajuće.

Ukolikosebilošta odnavedenogodnosina Vas, iliukolikonistesigurni, razgovarajtesa svojimlekaromili medicinskom sestrom pre nego što primiteMidazolam Panpharma.

Drugilekoviilek MidazolamPanpharma

Obavestite Vašeg lekara ili medicinsku sestru ukoliko uzimate, donedavno ste uzimaliili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove, uključujući i one koji se izdaju bez lekarskog recepta i biljne lekove.

To je izuzetno važno s obzirom na toda istovremenouzimanje više lekova može da pojača ili oslabi njihovo dejstvo.

2 od13

Posebnoobavestitesvoglekarailimedicinskusestruukolikouzimatebilokojiodsledećihlekova: trankilizere(lekoveprotivuznemirenostiililekovekojiVampomažuda zaspite)

hipnotike(lekovekojiizazivajusan)

sedative(lekovekojiumirujuiliizazivajupospanost) antidepresive(lekoveprotivdepresije)

narkotičneanalgetike(veoma jakasredstva protivbolova) antihistaminike(zalečenjealergije)

lekovezalečenjegljivičnihinfekcija(ketokonazol,vorikonazol,flukonazol,itrakonazol,posakonazol) makrolidneantibiotike(kaoštosueritromiciniliklaritromicin)

diltiazem(koristiseza lečenjevisokogkrvnogpritiska)

lekoveza lečenjeHIVinfekcijekojisenazivajuinhibitoriproteaze(kaoštojesakvinavir) atorvastatin(koristiseza lečenjepovišenogholesterola)

rifampicin(koristiseza lečenjemikobakterijskihinfekcija kaoštojetuberkuloza) biljnilek– kantarion.

opioide. Istovremenom primenom leka Midazolam Panpharma i opioida (lekovi protiv jakih bolova, lekovi za supstitucionu terapiju i neki lekovi protiv kašlja) povećava se rizik od nastanka pospanosti, teškoća pri disanju (respiratorna depresija), kome i može biti životno ugrožavajuća. Stoga, istovremenu primenutreba uzetiu obzir samoakonema drugihmogućnosti. Međutim, akoVamVaš lekar propiše lek Midazolam Panpharma zajedno sa opoidima, on će odrediti tačnu dozu i dužinu trajanja terapije. Obavestiste svog lekara o svim opioidnim lekovima koje koristite i tačno pratite uputstvo lekara o doziranju leka. Trebalobi informisatiprijateljeirođakeomogućim,prethodnonavedenimsimptomima. Obratite se svom lekaru u slučaju pojave nekog od simptoma.

Ukolikosebilošta odnavedenogodnosina Vas, iliukolikonistesigurni, razgovarajtesa svojimlekaromili medicinskom sestrom pre nego što primitelek Midazolam Panpharma.

Hirurške intervencije

Akoćeteprimitianestetik(uključujući i inhalacioni, onajkojiudišete)prehirurškeilizubarskeintervencije, važnojeda kažete Vašem lekaru ili zubaru da Vam je dat lek Midazolam Panpharma.

PrimenalekaMidazolamPanpharmasahranom, pićima ialkoholom

Nemojte piti alkohol ukoliko ste primili lekMidazolam Panpharma. Alkohol može da poveća sedativno dejstvo leka Midazolam Panpharma i može izazvati probleme sa disanjem.

Trudnoća, dojenjeiplodnost

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudniili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što primite ovaj lek.

LekMidazolamPanpharma možeprećiu majčino mlekopa stoga nemojtedojiti24 sata nakonprimene ovog leka.

Upravljanjevozilimairukovanje mašinama

Lek Midazolam Panpharma može izazvati pospanost, vrtoglavicu, zaboravnost ili može uticati na Vašu koncentraciju ilikoordinaciju. Ovo može uticatina Vašu sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Nemojte voziti i upravljati mašinama do potpunog oporavka. Vaš lekar će Vas posavetovati kada možete ponovo započeti sa ovim aktivnostima.

LekMidazolamPanpharma možeizazvatipospanost, zaboravnost ili možeuticatina Vašu koncentraciju i koordinaciju. Ovo se može odraziti na Vašu sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Nakon što primite lek Midazolam Panpharma uvek bi trebalo da budete u pratnji odgovorne odrasle osobe.

LekMidazolamPanpharmasadržinatrijum

Lek Midazolam Panpharma sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po ampuli, tj. suštnskije,,bez natrijuma“.

3 od13

LekMidazolamPanpharma mogu primenjivatisamo iskusni zdravstveniradnici(lekariili medicinske sestre) u prostoru (bolnica, klinika ili operaciona sala) u potpunosti opremljenom za nadzor pacijenata i zbrinjavanje disanja, rada srca i cirkulacije (kardiovaskularne funkcije) i za prepoznavanje znakova i zbrinjavanje očekivanih neželjenih dejstava anestezije.

Doziranjeinačinprimene

Odrasli

Vašlekar ćeodlučitioodgovarajućojdoziza Vas.Dozezaviseodrazloga lečenja ipotrebnognivoa sedacije. Vaša telesna masa, starost, opšte zdravstveno stanje, odgovor na lek Midazolam Panpharma, kao i činjenica da li su Vam istovremeno potrebni i drugi lekovi takođe će uticati na dozu koju ćete primiti.

Ukoliko treba da dobijete snažna sredstva protiv bolova, prvo ćete dobiti njih, a potom svoju dozu leka Midazolam Panpharma koja će biti posebno prilagođena za Vas.

MidazolamPanpharmaseprimenjuje najedanodčetirirazličitanačina: sporominjekcijomuvenu(intravenska injekcija)

putemcevčiceuvenu(intravenska infuzija)

injekcijomumišić(intramuskularnainjekcija) uzavršnideodebelogcreva (rektum)

Nakonlečenja na putudokućeuvekbitrebaloda budeteupratnjiodgovorneodrasleosobe.

Decaibebe

Kod odojčadi i beba mlađih od 6 meseci lek Midazolam Panpharma se jedino preporučuje za sedaciju u jedinicama intenzivne nege. Doza se daje postepeno u venu.

Deci od 12 godina i mlađoj, lek Midazolam Panpharma se obično daje u venu. Kada se lek Midazolam Panpharma koristi za premedikaciju (za izazivanje opuštenosti, smirenosti i pospanosti pre uvođenja u anesteziju) može se dati u zadnji deo debelog creva (rektum).

Akoste primilivišelekaMidazolamPanpharma negoštotreba

Ovaj lekćeVamdatilekar ilimedicinska sestra. Ukolikoslučajnodođedopredoziranja,tomožedovestido: osećaja pospanosti

gubitkakoordinacije(ataksija)irefleksa problema sa govorom(dizartrija)

nevoljnihpokreta očiju(nistagmus) niskogkrvnogpritiska(hipotenzija)

prestanka disanja (apneja) i kardiorespiratorne depresije (usporavanje ili prestanak disanja i otkucaja srca) i kome.

AkonagloprestanetedaprimatelekMidazolamPanpharma NakondugotrajneterapijelekomMidazolamPanpharma,možete:

Postatitolerantnina lekMidazolamPanpharma. Lekpostajemanje efikasanza Vas. Postatizavisniodovogleka iimatisimptomeobustave(videtiunastavku). Vašlekar ćeVampostepenosmanjivatidozukakobiseizbegla pojava ovihsimptoma.

Simptomiobustave:

Benzodiazepinskilekovi, kaoštoje lekMidazolamPanpharma, moguizazvatizavisnostakosedugotrajno primenjuju (na primer u jedinicama intenzivne nege). To znači da ukoliko se terapija naglo obustavi ili se doza previše brzo smanji, možete imati simptome obustave. Ovi simptomi mogu uključivati:

glavobolju

bolumišićima

osećanjevelikezabrinutosti(anksioznost),napetosti,nemira,konfuzijeilirazdražljivosti(iritabilnost) problemesa spavanjem(nesanica)

promeneraspoloženja

halucinacije(kada viditeimogućečujetestvarikojezapravonisuprisutne) grčeve(konvulzije).

4 od13

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Prestanite sa primenom leka Midazolam Panpharma i odmah se javite lekaru ukoliko primetite bilo koje od sledećih neželjenih dejstava. Ona mogu ugroziti život i možda će Vam biti potrebno hitno lečenje:

Anafilaktički šok (životnougrožavajuća alergijska reakcija). Znaci mogu uključivati: iznenadni osip, svrab ili zrnast osip (koprivnjača) i oticanje lica, usana, jezika ili drugih delova tela. Takođemožeteimatikratakdah, zviždanjeuplućima iliproblemesa disanjemili bledilo, slab i ubrzan puls ili osećaj gubitka svesti. Osim toga, možete osetiti bol u grudnom košu što može biti znak potencijalno ozbiljne alergijske reakcije koja se zove Kusinov sindrom.

Srčani udar (srčani zastoj). Znaci mogu uključivati bol u grudima koji može se može širiti do vrata i ramena i niz levu ruku.

Problemisa disanjemilikomplikacije(ponekaduzrokujuprestanakdisanja). Gušenjeiiznenadna blokada disajnihputeva (laringospazam).

Verovatnoća javljanja životno ugrožavajućih neželjenih dejstava je veća kod odraslih osoba starijih od 60 godina i kod onih koji već imaju poteškoće sa disanjem ili probleme sa srcem, posebno kada se injekcija primjenjuje prebrzo ili se daje velika doza.

Ostalamogućaneželjenadejstva

Poremećajiimunskogsistema:

Kod osetljivih pojedinaca mogu se javiti reakcije preosetljivosti i angioedem

Primećen je bol u grudnom košu kao znak ozbiljne alergijske reakcije koja se zove Kunisov sindrom.

Uticajinaponašanje: razdražljivost

uznemirenost

netrpeljivost, bes iliagresija uzbuđenost.

Mišićniporemećaji:

mišićnispazmi(grčevi)

mišićnitremor (drhtanjemišića kojenemožeteda kontrolišete).

Mentalniporemećajiiporemećajinervnogsistema: konfuzija

euforija (prekomeranosećajsrećeiliuzbuđenosti)

halucinacije(kada viditeimogućečujetestvarikojenisuprisutne) pospanostiprodužena sedacija

smanjena budnost glavobolja

vrtoglavica

otežanamišićna koordinacija

epileptični napadi(konvulzije)kodprevremenorođenihinovorođenihbeba

privremeni gubitak pamćenja. Koliko dugo će to trajati zavisi od primenjene doze leka Midazolam Panpharma, a ovi događaji se mogu javiti i posle Vašeg lečenja. U izolovanim slučajevima ovakvo stanje je bilo produženo (dugo je trajalo).

zavisnost,zloupotreba.

Poremećajisrcaicirkulacije: nizakkrvnipritisak

5 od13

usporensrčanirad

tromboflebitis (zapaljenje vena sa stvaranjem krvnih ugrušaka) i tromboza (pojava krvnog ugruška unutar krvnog suda)

crvenilolica ivrata,nesvestica,glavobolja.

Poremećajidisanja: kratak dah

respiratorna depresija apneja

zastoj disanja štucanje

gušenje i iznenadna blokada disajnih puteva.

Poremećajiželuca,crevaiusta: mučnina

povraćanje

otežano pražnjenje creva (konstipacija) suva usta.

Poremećajinakoži: osip

koprivnjača(zrnastosip) svrab.

Reakcijenamestuprimene: crvenilo

krvniugrušciilibolna mestuinjekcije.

Povrede:

Pacijenti koji uzimaju benzodiazepine imaju povećan rizik od padova i lomova kostiju. Rizik je povećan kod starijih i kod osoba koje uzimaju druge sedative (uključujući alkohol).

Opštiporemećaji: zamor

Starijipacijenti:

Po život opasna neželjena dejstva su češća kod odraslih osoba iznad 60 godina starosti i kod onih koji već imaju poteškoća sa disanjem ili problema sa srcem, posebnokada se injekcija daje prebrzo ili u visokoj dozi.

Socijalne okolnosti: uvrede.

Prijavljivanjeneželjenihreakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara, farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja

nijenavdena uovomuputstvu. Prijavljivanjemneželjenihreakcija možeteda pomogneteuproceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija zalekoveimedicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd RepublikaSrbija

website:www.alims.gov.rs

e-mail:[email protected]

6 od13

Čuvatilekvanvidokruga idomašaja dece.

Ne smete koristiti lek Midazolam Panpharma posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem pakovanju, nakon „Važi do“. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvatiuoriginalnompakovanjuradizaštiteodsvetlosti.

Rok upotrebe posle prvog otvaranja: upotrebiti odmah.

Rok upotrebe posle razblaživaenja: u rastvoru koncentracije 40 mg/L midazolama u 0,9% rastvoru natrijum- hlorida je pokazana fizička kompatibilnost i odsustvo smanjenja sadržaja midazolama u toku 24 h na temperaturi 18-22°, ako se lek čuva zaštićen od svetlosti. Sa mikrobiološke tačke gledišta lek treba upotrebiti odmah. Ako se ne upotrebi odmah vreme i uslovi čuvanja pre upotrebe su odgovornost korisnika.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Šta sadrži lek Midazolam Panpharma

Jedna ampula (3mL)sadrži15mgmidazolama.

Jedan mililitar rastvora za injekciju/infuziju sadrži 5 mg midazolama.

Pomoćnesupstance:

Hlorovodonična kiselina 10%; natrijum-hidroksid 1N (za podešavanje pH vrednosti); natrijum-hlorid; voda za injekcije.

KakoizgledalekMidazolamPanpharmaisadržajpakovanja

Bistar,bezbojandosvetložutrastvor.

Unutrašnjepakovanjejeampula odstakla (hidrolitičkeotpornostitipI).

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 10 ampula sa 3 mL rastvora i Uputstvo za lek.

Nosilacdozvoleiproizvođač

Nosilac dozvole LICENTISDOOBEOGRAD(NOVIBEOGRAD), BežanijskihIlegalaca 18b, Beograd-NoviBeograd

Proizvođač PANPHARMAGMBH Bunsenstrasse4,Trittau,Nemačka

Ovouputstvojeposlednjiputodobreno Oktobar, 2024.

Režimizdavanjaleka: Leksemožeupotrebljavatiuzdravstvenojustanovi.

Brojidatumdozvole:

000456969 2023 od 11.10.2024.

7 od13

SLEDEĆEINFORMACIJENAMENJENESUISKLJUČIVOZDRAVSTVENIMSTRUČNJACIMA:

Terapijskeindikacije

Lek MidazolamPanpharma jelekza uspavljivanjesa kratkotrajnimdejstvomkojijeindikovan:

Kod odraslih:

Sedacija dok je pacijent svestanpre i tokom dijagnostičkih ili terapijskih procedura sa lokalnom a nestezijomilibez nje.

Anestezija

- Premedikacija preindukcijeanestezije - Indukcijaanestezije

- Kaosedativna komponenta kodkombinovaneanestezije.

Sedacijaujedinicamaintenzivne nege

Kod dece:

Sedacijadokjepacijentsvestanpreitokomdijagnostičkihiliterapijskihprocedura sa ilibez lokalneanestezije.

Anestezija

- Premedikacija preindukcijeanestezije

Sedacijaujedinicama intenzivne nege

Doziranjeinačinprimene

STANDARDNODOZIRANJE

Midazolam je lek sa snažnim sedativnim dejstvom koji zahteva titraciju i sporu primenu. Titracija se strogo preporučuje kako bi se bezbedno postigao željeni nivo sedacije u skladu sa kliničkim potrebama, fizičkim stanjem, starošću pacijenta i lekovima koji se istovremeno primenjuju. Kod odraslih osoba starijih od 60 godina, slabih - iscrpljenih pacijenata ili pacijenata sa hroničnim oboljenjima i pedijatrijskih pacijenata, dozu treba pažljivoodrediti, a faktorerizika vezaneza svakogpacijenta pojedinačnotreba uzetiuobzir. Standardnodoziranjeje navedenou tabeliunastavku.

8 od13

Doziranje kodsedacijesvesnihpacijenata

Za postizanje sedacije uz očuvanu svest pre dijagnostičkih ili hirurških intervencija, midazolam se primenjuje intravenski (i.v.). Doza mora da bude individualno određena i titrirana i ne sme se primenjivati brzom ili pojedinačnom bolus injekcijom. Razvoj sedacije može da se razlikuje individualno u zavisnosti od fizičkog stanja pacijenta i detalja vezanih za doziranje (npr. brzina primene, veličina doze). Ukoliko je potrebno, naredne doze se mogu primenjivati prema individualnim potrebama. Dejstvo nastupa približno 2 minuta nakon primeneinjekcije. Maksimalnodejstvo se postižeza oko5 do10 minuta.

Odrasli

Intravensku(i.v.) injekciju midazolama treba datipolako, brzinomodpribližno1mgu 30sekundi.

Kod odraslih osoba, mlađih od 60 godina, inicijalna doza je 2 do 2,5 mg i ona se primenjuje 5 do 10 minuta pre početka procedure. Dodatne doze od 1 mg se mogu primenjivati po potrebi. Utvrđeno je da se srednja vrednost ukupne doze kreće između 3,5i7,5mg. Ukupna doza veća od5mgobičnonijepotrebna.

Kod odraslih osoba, starijih od 60 godina, iscrpljenih pacijenata ili pacijenata sa hroničnim bolestima, početna doza treba biti smanjena na 0,5 - 1 mg i primenjena 5-10 minuta pre započinjanja procedure. Dalje doze od 0,5 do 1 mg se mogu primeniti po potrebi. S obzirom na to da se maksimalno dejstvo kod ovih pacijenata postiže sporije, dodatne doze midazolama treba titrirati vrlo sporo i pažljivo. Ukupna doza veća od 3,5 mgobičnonijepotrebna.

Deca

Intravenska (i.v.) primena: midazolam treba lagano titrirati do željenog kliničkog dejstva. Inicijalnu dozu midazolama treba primeniti tokom 2-3 minuta. Treba sačekati dodatnih 2 do 5 minuta kako bi se u potpunosti procenilo sedativno dejstvo pre nego što se započne postupak primene ponovljene doze. Ukoliko

9 od13

je neophodna dodatna sedacija, nastaviti sa titracijom uz postepeno povećavanje doze sve dok se ne dostigne potreban nivo sedacije. Kod novorođenčadi i male dece mlađe od 5 godina, mogu biti potrebne značajno većedoze(mg/kg) nego kodstarijedece iadolescenata.

Pedijatrijski pacijenti mlađi od 6 meseci: deca mlađa od 6 meseci su posebno osetljiva na opstrukciju disajnih puteva i hipoventilaciju. Iz tog razloga se upotreba sedacije, dok je dete svesno, ne preporučuje koddece mlađeod6 meseci.

Pedijatrijski pacijenti uzrasta od 6 meseci do 5 godina: inicijalna doza od 0,05 do 0,1 mg/kg. Da bi sepostiglo željenodejstvo možebitineophodna ukupna doza do0,6mg/kg, aliukupna doza nesmeda prelazi 6 mg. Većedozemogu bitipovezanesa produženomsedacijomirizikomodhipoventilacije.

Pedijatrijski pacijenti uzrasta od 6 do 12 godina: inicijalna doza je 0,025 do 0,05 mg/kg. Može biti potrebna ukupna doza do 0,4 mg/kg do maksimalno 10 mg. Produžena sedacija i rizik od hipoventilacije mogu nastatiposleprimene većihdoza.

Pedijatrijski pacijenti uzrasta od 12 do 16 godina: doziranje treba da bude kao i kod odraslih pacijenata.

Rektalna primena: ukupna doza midazolama se obično kreće od 0,3 do 0,5 mg/kg. Rektalna primena rastvora u ampuli se vrši uz pomoć plastičnog aplikatora koji je fiksiran na kraju šprica. Ukoliko je volumen koji treba dati suviše mali, može se dodati voda do ukupnog volumena od 10 mL. Ukupnu dozu treba dati odjednom, a ponovljenu rektalnu primenu treba izbegavati.

Upotreba kod dece mlađe od 6 meseci se ne preporučuje, s obzirom da su dostupni podaci o primeni kod ove populacijeograničeni.

Intramuskularna (i.m.) primena: doze se primenjuju u rasponu od 0,05 do 0,15 mg/kg. Obično nije potrebna ukupna doza veća od 10 mg. Ovaj način primene treba koristiti samo u izuzetnim slučajevima. Rektalna primena jebolja, jer je i.m. injekcija leka bolna.

Kod dece čija je telesna masa manja od 15 kg se ne preporučuju rastvori midazolama čija je koncentracija veća od1 mg/mL. Veće koncentracijetreba razblažitido1 mg/mL.

DOZIRANJEKOD ANESTEZIJE

Premedikacija

Premedikacija midazolamom koji se daje neposredno pre neke procedure dovodi do sedacije (indukcija pospanosti ili ošamućenosti i smanjenje zabrinutosti) i preoperativnog slabljenja pamćenja. Midazolam se takođe može primeniti u kombinaciji sa antiholinergicima. Kod ove indikacije, midazolam treba primeniti i.v. ili i.m., duboko u veliku mišićnu masu 20 do 60 minuta pre indukcije anestezije, ili još bolje, rektalnim putem kod dece (videti u nastavku). Konstantno praćenje stanja ovih pacijenata posle primene premedikacije je obavezno s obzirom na to da osetljivost kod različitih osoba varira i može doći do pojave simptoma predoziranja.

Odrasli

Za preoperativnu sedaciju i slabljenje sećanja na preoperativne događaje, preporučena doza za odrasle sa ASA skorom I i II koji su mlađi od 60 godina je 1-2 mg i.v. ponoviti po potrebi, ili 0,07 do 0,1 mg/kg i.m. Ova doza se mora smanjiti i individualno odrediti ukoliko se midazolam primenjuje kod osoba starijih od 60 godina, iscrpljenih pacijenata ili pacijenata sa hroničnim oboljenjima. Preporučuje se početna i.v. doza od 0,5 mg i po potrebi se mora polako titrirati. Preporučuje se i.m. primena doza od 0,025 do 0,05 mg/kg. Uslučaju istovremeneprimenenarkotika doza midazolama je potrebnosmanjiti. Uobičajena doza je2 do3mg.

Pedijatrijskipacijenti

Novorođenčadidecauzrastado6meseci:

Upotreba kod dece mlađe od 6 meseci se ne preporučuje s obzirom na to da su dostupni podaci o primeni kodovepopulacije ograničeni.

Deca uzrastapreko6meseci

Rektalna primena: ukupnu dozu midazolama koja se obično kreće od 0,3 do 0,5 mg/kg treba primeniti 15 do

10 od13

30 minuta pre indukcije anestezije. Rektalna primena rastvora u ampulama se vrši uz pomoć plastičnog aplikatora koji je fiksiran na vrhu šprica. Ukoliko je volumen koji treba ubrizgati suviše mali, može se dodati voda doukupnog volumena od 10 mL.

Intramuskularna (i.m.) primena: s obzirom na to da je primena i.m. injekcije bolna, ovaj način primene treba koristiti samo u izuzetnim slučajevima. Preporučuje se rektalna primena. Međutim, pokazalo se da je i.m. primenjena doza midazolama od 0,08 do 0,2 mg/kg efikasna i bezbedna. Kod dece uzrasta između 1 godine do 15 godina, potrebnesu srazmernovećedozeu odnosu na telesnu masu negokododraslih.

Kod dece čija je telesna masa manja od 15 kg, rastvori midazolama čija je koncentracija veća od 1 mg/mL se nepreporučuju. Većekoncentracijetreba razblažitido1 mg/mL.

Indukcija

Odrasli

Ukoliko se midazolam koristi za indukciju anestezije pre nego što se primene drugi anestetici, individualni odgovor se razlikuje. Dozu treba titrirati dok se ne postigne željeni efekat u skladu sa uzrastom pacijenta i kliničkim stanjem. Kada se midazolam koristi pre ili u kombinaciji sa drugim intravenskim ili inhalacionim lekovima za indukciju anestezije, inicijalnu dozu svakog od ovih lekova treba značajno smanjiti, ponekad i na 25% uobičajene početne doze pojedinih lekova. Željeni nivo anestezije se postiže postepenom titracijom. Intravenska doza midazolama za indukciju treba da se daje polako i postepeno. Svako dodavanje, ne veće od 5mg, treba ubrizgavatitokom20 do30sekundi, ostavljajućiintervalod2 minuta izmeđusvakogdodavanja.

U premedikaciji odraslih osoba mlađih od 60 godina, obično je dovoljna i.v. doza od 0,15 do 0,2mg/kg.

Kod odraslih osoba mlađih od 60 godina koje nisu podvrgnute premedikaciji, ova doza može biti veća (0,3 do 0,35 mg/kg i.v.). Ukoliko je to potrebno za završetak indukcije, mogu se koristiti povećanja od približno 25% inicijalne doze koja je primenjena kod datog pacijenta. Umesto toga, indukcija se može završiti inhalacionim anesteticima. U rezistentnim slučajevima se može upotrebiti ukupna doza do 0,6 mg/kg za indukciju, alitakovelike doze mogu da produžeoporavak.

U premedikaciji odraslih osoba starijih od 60 godina, iscrpljenih pacijenata ili pacijenata sa hroničnim bolestima, dozu treba značajno smanjiti, npr. do 0,05 – 0,15 mg/kg primenjenu i.v. tokom 20-30 sekundiiostaviti interval od 2 minuta dopostizanja dejstva.

Kod odraslih osoba starijih od 60 godina kod kojih nije primenjena premedikacija obično su potrebne veće doze midazolama za indukciju: preporučuje se inicijalna doza od 0,15 do 0,3 mg/kg. Kod pacijenata sa teškim sistemskim oboljenjima ili drugim oboljenjima kod kojih nije vršena premedikacija obično je potrebna manja doza midazolama za indukciju. Obično je dovoljna početna doza od 0,15 do 0,25mg/kg.

Sedativnakomponentaukombinovanoj anesteziji

Odrasli

Midazolam se može primenti kao sedativna komponenta u kombinovanoj anesteziji bilo u vidu dodatnih intermitentnih malih i.v. doza (raspon između 0,03 i 0,1 mg/kg) ili u vidu kontinuirane infuzije i.v. primenjenog midazolama (raspon između 0,03 i 0,1 mg/kg) obično u kombinaciji sa analgeticima. Doze i intervali između doza serazlikuju u zavisnostiodindividualnereakcijepacijenta.

Kod odraslih osoba starijih od 60 godina, slabih pacijenata ili pacijenata sa hroničnim bolestima, potrebne su manje doze održavanja.

Sedacijaujediniciintenzivne nege

Željeni nivo sedacije se postiže postepenom titracijom midazolama posle čega sledi kontinuirana infuzija ili intermitentni bolus, u zavisnosti od kliničkih potreba, fizičkog stanja, starosti i lekova koji se istovremeno primenjuju(videti odeljak4.5).

Odrasli:

Udarna i.v. doza: 0,03 do 0,3 mg/kg treba davati polako uz postepeno povećanje. Svako povećanje od 1 do 2,5 mg treba primenjivati tokom 20 do 30 sekundi, a između treba pustiti da prođe 2 minuta. Kod

11 od13

pacijenatasa hipovolemijom, vazokonstrikcijom ili hipotermijom, udarnu dozu treba smanjiti ili izostaviti. Kada se midazolam primenjuje sa jakim analgetikom, treba prvo primeniti analgetik, tako da se sedativni efekat midazolama bezbednotitrira počevod maksimalnogintenziteta sedacijeizazvaneanalgetikom.

Intravenska (i.v.) doza održavanja: doze mogu da se kreću od 0,03 do 0,2 mg/kg/h. Kod pacijenata sa hipovolemijom, vazokonstrikcijom ili hipotermijom, dozu održavanja treba smanjiti. Nivo sedacije treba redovnoprocenjivati.Koddugotrajnesedacijemožeserazvititolerancija,pasedoze moraju povećati.

Pedijatrijska populacija

Novorođenčadidecauzrastado6meseci

Midazolam treba primeniti u vidu kontinuirane i.v. infuzije, počevši sa 0,03 mg/kg/h (0,5 mikrograma/kg/min) kod novorođenčadi gestacione starosti < 32 nedelje ili 0,06 mg/kg/h (1 mikrogram/kg/min)kodnovorođenčadigestacionestarosti>32nedelje,idecedo6 meseci.

Intravenske udarne doze se ne preporučuju kod prevremeno rođene dece, novorođenčadi i dece uzrasta do 6 meseci, već umesto toga infuzija može da bude brža tokom prvih nekoliko sati kako bi se postigla terapijska koncentracija u plazmi. Brzinu infuzije treba pažljivo i više puta procenjivati, posebno posle prva 24 sata takoda možeda seprimeninajmanja efektivna doza ismanji mogućnost akumulacijeleka.

Potrebnojepažljivopraćenjebrzinerespiracijeisaturacijekiseonikom.

Decastarijaod6meseci

Kod intubiranih pedijatrijskih pacijenata i pedijatrisjkih pacijenata na mehaničkoj ventilaciji, inicijalnu dozu od 0,05 do 0,2 mg/kg i.v. treba primeniti polako tokom najmanje 2-3 minuta kako bi se postiglo željeno kliničko dejstvo. Midazolam se ne sme primenjivati u vidu brzih intravenskih doza. Posle udarne doze sledi kontinuirana i.v. infuzija u dozi od 0,06 do 0,12 mg/kg/h (1 do 2 mikrograma/kg/min). Brzina infuzije se može povećati ili smanjiti (generalno za 25% inicijalne ili svake sledeće brzine infuzije), po potrebi, ili se možeprimenitidopunska i.v. doza midazolama kakobisepojačloiliodržaloželjenodejstvo.

Pri započinjanju infuzije midazolama kod hemodinamski kompromitovanih pacijenata, uobičajenu udarnu dozu treba titrirati uz mala postepena povećanja, a pacijenta treba pratiti zbog hemodinamske nestabilnosti, npr. hipotenzije. Ovi pacijenti su takođe osetljivi na dejstvo midazolama na respiratornu depresiju, i oni iziskuju pažljivopraćenjebrzinerespiracije izasićenostikiseonikom.

Kod prevremeno rođene dece, novorođenčadi i dece čija je telesna masa manja od 15 kg, rastvori midazolama u koncentracijama većim od 1 mg/mL se ne preporučuju. Veće koncentracije treba razblažiti do1 mg/mL.

Primena kodposebihpopulacija

Oštećenjefunkcijebubrega

Kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega (klirens kreatinina < 10 mL/min) farmakokinetika slobodnog midazolama nakon jedne i.v. doze slična je kao kod zdravih ispitanika. Međutim, nakon produžene infuzije u jedinicama intezivne nege, srednje vreme trajanja sedativnog dejstva kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom je bila značajno veća, najverovatnije zbog nagomilavanja alfa hidroksimidazolam glukuronida.

Ne postoje posebni podaci za pacijente sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina manji od 30 mL/min) kojisuprimali midazolam za indukciju anestezije.

Oštećenjefunkcije jetre

Oštećenje funkcije jetre smanjuje klirens i.v. primenjenog midazolama sa posledičnim povećanjem terminalnog poluvremena eliminacije. Zbog toga kliničko dejstvo može biti jače i produženo. Potrebnu dozu treba smanjiti i uspostaviti stalno praćenje vitalnih znakova (videti odeljak „Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka” u Sažetku karakteristika leka).

Pedijatrijskapopulacija

Videtiprethodno, kaoiodeljak„Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka” u Sažetku karakteristika leka.

12 od13

FARMACEUTSKIPODACI

Listapomoćnihsupstanci

Hlorovodonična kiselina 10%;

Natrijum-hidroksid 1N (za podešavanje pH vrednosti); Natrijum-hlorid;

Voda za injekcije.

Inkompatibilnost

Midazolam Panpharma ampule se ne smeju mešati sa ostalim rastvorima, osim onih koji su navedeni u odeljku „Posebne mere opreza priodlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)”.

Rokupotrebe

4godine

Rokupotrebeposle prvogotvaranja:upotrebitiodmah.

Rok upotrebe posle razblaživanja: u rastvoru koncentracije 40 mg/L midazolama u 0,9% rastvoru natrijum-hlorida je pokazana fizička kompatibilnost i odsustvo smanjenja sadržaja midazolama u toku 24 h na temperaturi 18-22°, ako se lek čuva zaštićen od svetlosti. Sa mikrobiološke tačke gledišta lek treba upotrebiti odmah. Akoseneupotrebiodmahvremeiuslovičuvanja preupotrebesu odgovornost korisnika.

Posebne mere oprezapričuvanju

Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od svetlosti.

Za uslove čuvanja nakonprvog otvaranja/razblaživanja leka, videti odeljak „Rok upotrebe”.

Prirodaisadržajpakovanja

Unutrašnjepakovanjejeampula odstakla (hidrolitičkeotpornostitipI).

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 10 ampula sa 3 mL rastvora i Uputstvo za lek.

Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstvazarukovanje lekom)

Ampula gotovog leka je samo za jednog pacijenta i treba je upotrebiti odmah nakon otvaranja. Lek ne koristitiakosu prisutnečestice.

Midazolam, rastvor za injekciju/infuziju se može razblažiti rastvorom0,9% natrijum-hlorida, rastvor za injekciju/infuziju, u koncentraciji40 mg/L.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećimpropisima.

13 od13