Lemod® - Solu 125mg/2mL prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju

Lek Lemod – Solu je indikovan u terapiji stanja koja zahtevaju brzo i intenzivno dejstvo kortikosteroida, kao što su:

• Dermatološka oboljenja

Težak oblik erythema multiforme (Stevens-Johnson sindrom).

• Alergijske bolesti i reakcije

Bronhijalna astma, težak sezonski ili celogodišnji alergijski rinitis, angioneurotski edem, anafilaksa.

• Gastro-intestinalna oboljenja Ulcerozni kolitis, Kronova bolest.
• Respiratorna oboljenja

Aspiracija gastričnog sadržaja, fulminantna ili diseminovana tuberkuloza (sa odgovarajućom anti-tuberkuloznom hemioterapijom).

• Neurološki poremećaji

Cerebralni edem kao posledica tumora mozga, akutne egzacerbacije multiple skleroze koja je po toku relapsno-remitentna.

• Razno

Tuberkulozni meningitis (sa odgovarajućom anti-tuberkuloznom hemioterapijom) Transplantacija.

Lek Lemod – Solu se može primeniti intravenski (u vidu injekcije ili infuzije) ili intramuskularno, ali podesniji način u slučajevima hitnog reagovanja je intravenska injekcija data u odgovarajućem vremenskom intervalu. Ukoliko se intravenski primenjuje velika doza leka Lemod – Solu, treba ga davati u periodu od najmanje 30 minuta. Doze do 250 mg treba davati intravenski u periodu od najmanje pet minuta.

Za intravensku infuziju, inicijalno pripremljen rastvor se može razblažiti sa 5% rastvorom glukoze, izotoničnim fiziološkim rastvorom, ili 5% rastvorom glukoze u izotoničnom fiziološkom rastvoru. Da bi se izbegli problemi kompatibilnosti sa ostalim lekovima, lek Lemod – Solu treba primenjivati odvojeno, samo u navedenim rastvorima.

Neželjena dejstva primene leka Lemod – Solu se mogu smanjiti primenom najmanje efektivne doze u najkraćem periodu (videti odeljak 4.4).

Lekove za parenteralnu primenu, ukoliko je to moguće, treba vizuelno proveriti na prisustvo vidljivih čestica i promenu boje rastvora pre primene.

Odrasli:

Doziranje varira u zavisnosti od težine stanja. Početna doza se kreće od 10 do 500 mg. Prilikom terapije reakcija odbacivanja tkiva nakon transplantacije, može biti potrebna doza do 1 g/dnevno. Iako su doziranje i protokoli lečenja varirali u studijama primene metilprednizolon-natrijum-sukcinata u terapiji reakcija odbacivanja tkiva, objavljena literatura podržava primenu doza od 500 mg do 1 g kao najčešće primenjivanih doza u akutnoj fazi odbacivanja. Terapiju ovim dozama treba ograničiti na 48 do 72 sata, tj. samo dok se stanje pacijenta ne stabilizuje, obzirom da duža primena velikih doza kortikosteroida može da prouzrokuje ozbiljna neželjena dejstva (videti odeljke 4.4 i 4.8).

Pedijatrijska populacija:

U terapiji indikacija koja zahtevaju velike doze kortikosteroida, kao što su hematološka, reumatska, renalna i dermatološka stanja, preporučene doze se kreću od 30 mg/kg/dnevno do maksimalno 1g/dnevno.

Ovo doziranje se kao pulsna terapija svaki ili svaki drugi dan, može ponoviti do tri puta. U terapiji reakcije odbacivanja transplantata nakon transplantacije, preporučuje se doziranje 10-20 mg/kg/dan tokom najviše do 3 dana, do maksimalno 1 g/dan. U terapiji status asthmaticus, preporučuje se doziranje od 1-4 mg/kg/dan u trajanju od 1-3 dana.

Stariji pacijenti:

Lek Lemod – Solu se prvenstveno primenjuje u akutnim kratkotrajnim stanjima. Nema podataka koji bi upućivali na potrebu izmene doziranja kod starijih pacijenata. Terapiju kod starijih pacijenata treba planirati imajući u vidu ozbiljnije posledice čestih neželjenih dejstava kortikosteroida u starijoj dobi, pa je potreban stalni klinički nadzor (videti odeljak 4.4).

Detaljne preporuke za doziranje kod odraslih su sledeće:

U terapiji anafilaktičke reakcije prvo treba primeniti adrenalin ili noradrenalin kako bi se odmah postiglo hemodinamsko dejstvo, a zatim i.v. injekciju leka Lemod – Solu sa drugim preporučenim procedurama. Postoje dokazi da kortikosteroidi preko njihovog produženog hemodinamskog dejstva povoljno deluju u smislu prevencije rekurentnih napada akutnih anafilaktičkih reakcija.

U terapiji reakcija preosetljivosti, lek Lemod – Solu dovodi do olakšanja tegoba za pola do dva sata. Kod pacijenata koji imaju status asthmaticus, lek Lemod – Solu se može primeniti u dozi od 40 mg intravenski, sa ponovljenim davanjem zavisno od pacijentovog odgovora. Kod nekih pacijenata sa astmom može biti korisna primena spore intravenske infuzije tokom perioda od nekoliko sati.

U terapiji reakcija odbacivanja transplantata posle transplantacije primenjivane su doze i do 1 g/dan u cilju supresije krize odbacivanja transplantata, a doze od 500 mg do 1 g se uobičajeno primenjuju za akutno odbacivanje. Terapiju treba primenjivati samo do stabilizacije pacijentovog stanja; obično ne duže od 48 – 72 sata.

U terapiji cerebralnog edema, kortikosteroidi se primenjuju u cilju smanjenja ili prevencije cerebralnog edema povezanog sa tumorima mozga (primarni ili metastatski). Kod pacijenata sa edemom usled prisustva tumora, titracija doze kortikosteroida je važna kako bi se izbeglo povratno povećanje intrakranijalnog pritiska. Ukoliko dođe do edema mozga pri smanjenju doze (pri čemu je isključeno intrakranijalno krvarenje), treba ponovo započeti sa primenom većih doza i češćom primenom leka parenteralnim putem. Pacijenti sa nekim oblicima maligniteta mogu imati potrebu da ostanu na oralnoj kortikosteroidnoj terapiji tokom nekoliko meseci ili doživotno. Slične ili veće doze mogu biti od pomoći u cilju kontrole edema tokom radijacione terapije.

Sledeće terapijske sheme se preporučuju u terapiji edema usled tumora mozga.

Shema A (1)	Doza (mg)	Način primene	Interval u satima	Trajanje
Preoperativno	20	IM	3-6
Tokom hirurškog	20 do 40	IV	svakog sata
Postoperativno	20	IM	3	24 sata
	16	IM	3	24 sata
	12	IM	3	24 sata
	8	IM	3	24 sata

	4	IM	3	24 sata
	4	IM	6	24 sata
	4	IM	12	24 sata
Shema B (2)	Doza (mg)	Način primene	Interval u satima	Trajanje u danima
Preoperativno	40	IM	6	2-3
Postoperativno	40	IM	6	3-5
	20	Oralni	6	1
	12	Oralni	6	1
	8	Oralni	8	1
	4	Oralni	12	1
	4	Oralni		1
Cilj je prekinuti sa terapijom posle ukupno 10 dana.

Literatura

• Fox JL, MD. ″Use of Methylprednisolone in Intracranial Surgery″ Medical Annals of the District of Columbia, 34:261-265, 1965.
• Cantu RC, MD Harvard Neurological Service, Boston, Massachusetts. Letter on file, The Upjohn Company (February 1970).

U terapiji akutnih egzacerbacija multiple skleroze kod odraslih, preporučena doza je 1 g dnevno tokom 3 dana. Lek Lemod – Solu treba primeniti kao intravensku infuziju tokom najmanje 30 minuta.

U drugim indikacijama, inicijalno doziranje će varirati od 10 do 500 mg zavisno od kliničkog problema koji se leči. Mogu biti potrebne veće doze u cilju sprovođenja kratkotrajne terapije teških, akutnih stanja.

Inicijalnu dozu, do 250 mg, treba primeniti intravenskim putem tokom perioda od najmanje 5 minuta, doze veće od 250 mg treba primeniti intravenski tokom perioda od najmanje 30 minuta. Naredne doze se mogu primeniti intravenski ili intramuskularno u intervalima koji zavise od odgovora pacijenta i kliničkog stanja. Kortikosteroidna terapija je dodatak, a ne zamena za konvencionalnu terapiju.

Lek Lemod – Solu je kontraindikovan:

• Kod pacijenata koji imaju sistemske gljivične infekcije, osim ukoliko nije primenjena specifična antiinfektivna terapija i kod cerebralnog edema u malariji.
• Kod pacijenata sa poznatom preosetljivošću na metilprednizolon ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.
• Kod pacijenata sa poznatom ili suspektnom preosetljivošću na kravlje mleko odnosno njegove sastojke ili druge mlečne proizvode, zbog toga što sadrži sastojke mleka u tragovima (videti odeljak 4.4).[Navedena kontraindikacija odnosi se na lek Lemod – Solu, 20 mg/mL, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju i lek Lemod – Solu, 40 mg/mL, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju.]
• Kod intratekalnog načina primene.

Primena živih ili živih, atenuisanih vakcina je kontraindikovana kod pacijenata koji dobijaju imunosupresivne doze kortikosteroida.

Imunosupresivna dejstva/Povećana sklonost ka infekcijama

Kortikosteroidi mogu povećati sklonost ka infekcijama, mogu maskirati neke znake infekcije, a nove infekcije se mogu javiti tokom njihove primene. Supresija inflamatornog odgovora i imunske funkcije povećava sklonost ka gljivičnim, virusnim i bakterijskim infekcijama i njihovu težinu. Klinička slika može često biti atipična i može dostići uznapredovali stadijum pre nego što je prepoznata.

Pacijenti koji uzimaju lekove koji dovode do supresije imunskog sistema su skloniji ka infekcijama od zdravih osoba. Ovčije boginje (varičela) i male boginje, na primer, mogu imati ozbiljniji ili čak i fatalni tok kod dece i odraslih osoba koji su na terapiji kortikosteroidima i imaju kompromitovan imunski sistem.

Pojavu varičele treba ozbiljno uzeti u obzir, jer ova inače blaga bolest može biti fatalna kod imunosuprimiranih pacijenata. Pacijente (ili roditelje dece) za koje se pouzdano ne zna da su preležali varičelu treba savetovati da izbegavaju bliski lični kontakt sa obolelima od varičele ili herpes zoster virusa, a ukoliko do njega ipak dođe, treba odmah da se obrate lekaru. Pasivna imunizacija varičela/zoster imunoglobulinom je neophodna za izložene pacijente koji nisu imunizovani, a dobijaju sistemske kortikosteroide ili su ih dobijali u toku prethodna 3 meseca, i to u toku 10 dana od izlaganja virusu. Ukoliko se dijagnoza varičele potvrdi, ovo oboljenje zahteva specijalističku negu i urgentnu terapiju. Ne treba prekidati terapiju kortikosteroidima, a može biti neophodno i povećanje doze.

Treba izbegavati izlaganje malim boginjama. Pacijenti izloženi malim boginjama se bez odlaganja moraju obratiti lekaru. U slučaju izlaganja, potrebna je profilaksa normalnim intramuskularnim imunoglobulinom.

Slično, kortikosteroide treba primenjivati vrlo oprezno kod pacijenata sa poznatom ili suspektnom infekcijom parazitima kao što je infestacija valjkastim crvom Strongyloides, koja može dovesti do hiperinfekcije i diseminacije sa širokom rasprostranjenom migracijom larvi, koja je često praćena teškim enterokolitisom i potencijalno fatalnom gram-negativnom septikemijom.

Žive vakcine ne treba davati osobama sa narušenim imunskim odgovorom. Imunski odgovor na druge vakcine može biti smanjen.

Primena kortikosteroida u terapiji aktivne tuberkuloze treba da bude ograničena na one slučajeve fulminantne ili diseminovane tuberkuloze u kojima je kortikosteroidni lek primenjen u terapiji ovog oboljenja zajedno sa odgovarajućom anti-tuberkuloznom terapijom.

Ukoliko su kortikosteroidi indikovani kod pacijenata sa latentnom tuberkulozom ili tuberkulinskom reakcijom, neophodno je pažljivo praćenje jer može doći do reaktivacije bolesti. Tokom produžene terapije kortikosteroidima, ovi pacijenti treba da dobijaju hemoprofilaksu.

Prijavljeni su slučajevi Kapošijevog sarkoma kod pacijenata koji su na kortikosteroidnoj terapiji. Prekid terapije kortikosteroidima može dovesti do kliničke remisije bolesti.

Podaci iz kliničke studije sprovedene u cilju utvrđivanja efiksanosti metilprednizolona u septičnom šoku, ukazuju da se povećana smrtnost javila u podgrupi pacijenata koji su započeli studiju sa povećanim vrednostima kreatinina u serumu ili kod onih kod kojih se razvila sekundarna infekcija posle početka terapije. Prema tome, metilprednizolon ne treba primenjivati u terapiji septičnog sindroma ili septičnog šoka.

Uloga kortikosteroida u septičnom šoku je bila kontroverzna, jer su rezultati ranih studija bili i povoljni i nepovoljni. U skorije vreme, sugeriše se da dopunska terapija kortikosteroidima ima povoljan uticaj kod pacijenata sa utvrđenim septičnim šokom koji imaju adrenalnu insuficijenciju. Međutim, njihova rutinska primena u septičnom šoku se ne preporučuje. Sistematski prikaz kratkotrajne terapije velikim dozama kortikosteroida nije podržao njihovu primenu. Međutim, meta-analize i pregled ukazuju da duža primena (5 – 11 dana) malih doza kortikosteroida može da smanji mortalitet, posebno kod pacijenata sa septičnim šokom zavisnim od vazopresora.

Dejstva na imunski sistem

Mogu se javiti alergijske reakcije. Retko su prijavljene reakcije na koži i anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije nakon primene metilprednizolona. Lekari koji primenjuju ovaj lek treba da budu pripravni na mogućnost ovih pojava. Odgovarajuće mere opeza treba preduzeti pre primene leka, posebno kada pacijent ima alergiju na lekove u anamnezi.

Alergija na proteine kravljeg mleka

Lek Lemod – Solu, 20 mg/mL; prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju i lek Lemod – Solu, 40 mg/mL; prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, sadrže laktozu-monohidrat dobijenu iz kravljeg mleka kao pomoćnu supstancu i, prema tome, sadrže u tragovima proteine kravljeg mleka (alergeni kravljeg mleka). Ozbiljne alergijske reakcije, uključujući bronhospazam i anafilaksu, prijavljene su kod pacijenata alergičnih na proteine kravljeg mleka koji su primali terapiju za akutna alergijska stanja.

Kod pacijenata sa poznatom ili suspektnom alergijom na kravlje mleko se ne sme primenjivati lek Lemod –-

-Solu, jačine 20 mg/mL i lek Lemod – Solu, jačine 40 mg/mL (videti odeljak 4.3).

Alergijske reakcije na proteine kravljeg mleka treba razmotriti kod pacijenata koji primaju lek Lemod – Solu, jačine 20 mg/mL i lek Lemod – Solu, jačine 40 mg/mL u terapiji akutnih alergijskih stanja, a kod kojih se simptomi pogoršavaju ili se javljaju novi alergijski simptomi (videti odeljak 4.3). Primenu leka Lemod – Solu, jačine 20 mg/mL ili Lemod – Solu, jačine 40 mg/mL treba odmah obustaviti i adekvatno zbrinuti pacijentovo stanje.

Dejstva na endokrini sistem

Kod pacijenata na kortikosteroidnoj terapiji koji su izloženi neuobičajenom stresu, indikovana je primena brzodelujućih kortikosteroida pre, tokom i posle ove situacije.

Farmakološke doze kortikosteroida primenjenih tokom produženog perioda mogu imati kao posledicu supresiju osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlezda (sekundarna adrenokortikalna insuficijencija). Stepen i dužina trajanja nastale adrenokortikalne insuficijencije su promenljivi kod pacijenata i zavise od doze, učestalosti doziranja, vremena primene i trajanja glukokortikoidne terapije. Ovo dejstvo se može svesti na minimum primenom terapije svakog drugog dana.

Dodatno, nagla obustava terapije glukokortikoidima može dovesti do akutne adrenalne insuficijencije koja može imati fatalni ishod.

Kod pacijenata koji su dobili doze sistemskih kortikosteroida veće od fizioloških (oko 6 mg metilprednizolona) tokom više od 3 nedelje, ne treba naglo obustaviti primenu leka.

Lekom indukovana sekundarna adrenokortikalna insuficijencija može, prema tome, da bude smanjena na minimum, postepenim smanjenjem doze. Kako će smanjenje doze biti sprovedeno zavisi u velikoj meri od verovatnoće relapsa oboljenja uz smanjenje doze sistemskih kortikosteroida. Klinička procena oboljenja može biti potrebna tokom obustave primene leka. Ukoliko je malo verovatno da dođe do relapsa oboljenja po obustavi primene sistemskih kortikosteroida, ali nije izvesno da će doći do supresije osovine hipotalamus- hipofiza-nadbubrežna žlezda, doza sistemskih kortikosteroida može biti brzo smanjena do vrednosti fizioloških doza. Kada se dostigne dnevna doza od 6 mg metilprednizolona, smanjenje doze treba da bude sporije kako bi se omogućio oporavak osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlezda.

Nagla obustava terapije sistemskim kortikosteroidima, koja je trajala do 3 nedelje je odgovarajuća ukoliko je procenjeno da je mala verovatnoća da dođe do relapsa oboljenja. Malo je verovatno da nagla obustava primene leka u dozama koje iznose i do 32 mg metilprednizolona dnevno tokom 3 nedelje, dovede do klinički relevantne supresije osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlezda kod većine pacijenata. U sledećim grupama pacijenata treba razmotriti postepenu obustavu sistemske kortikosteroidne terapije čak i posle terapijskih perioda koji traju 3 nedelje ili kraće:

• Pacijenti koji su bili na ponovljenim terapijama sistemskim kortikosteroidima, posebno ukoliko su trajale duže od 3 nedelje.
• Kada je propisana kratkotrajna terapija u toku jedne godine od prestanka dugotrajne terapije (trajanje u mesecima ili godinama).
• Pacijenti kod kojih postoje razlozi za adrenokortikalnu insuficijenciju, a da to nije egzogena kortikosteroidna terapija.
• Pacijenti koji dobijaju doze sistemskih kortikosteroida veće od 32 mg metilprednizolona na dan.
• Pacijenti koji ponovljeno uzimaju večernje doze.

Ovaj tip relativne insuficijencije može perzistirati tokom nekoliko meseci po prestanku terapije; prema tome, tokom bilo koje stresne situacije koja se dogodi u tom periodu, treba ponovno uvesti hormonsku terapiju.

Sindrom obustave steroida, koji izgleda nije povezan sa adrenokortikalnom insuficijencijom, može se takođe javiti posle naglog prekida terapije glukokortikoidima. Ovaj sindrom obuhvata simptome kao što su: anoreksija, mučnina, povraćanje, letargija, glavobolja, povišena telesna temperatura, bolovi u zglobovima, deskvamacija, mijalgija, gubitak telesne mase i/ili hipotenzija. Smatra se da su ova dejstva više posledica naglih promena u koncentraciji glukokortikoida nego malih koncentracija kortikosteroida.

Zbog toga što glukokortikoidi mogu da dovedu do pojave ili pogoršanja Kušingovog sindroma, njih treba izbegavati kod pacijenata sa ovom dijagnozom.

Postoji pojačano dejstvo kortikosteroida kod pacijenata sa hipotireoidizmom. Često praćenje pacijenata sa hipotireoidizmom je neophodno.

Metabolizam i ishrana

Često praćenje pacijenata je neophodno kod pacijenata sa dijabetes melitusom (ili dijabetesom u porodičnoj anamnezi). Kortikosteroidi, uključujući metilprednizolon, mogu povećati vrednost glukoze u krvi, pogoršati već postojeći dijabetes i dovesti do predispozicije za nastanak dijabetes melitusa kod osoba na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima.

Psihijatrijska dejstva

Treba upozoriti pacijente i/ili njihove negovatelje da primena sistemskih steroida može dovesti do potencijalno teških psihijatrijskih neželjenih reakcija (videti odeljak 4.8). Simptomi se obično javljaju prvih nekoliko dana ili nedelja od početka terapije. Rizik se povećava primenom većih doza/sistemska izloženost (videti takođe odeljak 4.5), iako se na osnovu vrednosti doze ne može predvideti početak, tip, težina ili trajanje neželjenih reakcija. Većina neželjenih reakcija se povlači nakon smanjenja doze ili prekidom primene leka, iako može biti potrebna specifična terapija. Treba ohrabriti pacijente/njihove negovatelje da se obrate lekaru ukoliko se pojave psihološki simptomi, naročito kod sumnje na depresivno raspoloženje ili suicidalne ideacije. Pacijente/njihove negovatelje, treba upozoriti na moguće psihijatrijske poremećaje koji se mogu javiti za vreme ili odmah nakon smanjenja doze/prekida primene sistemskih steroida, iako su takve reakcije zabeležene retko.

Poseban oprez je neophodan kada se razmatra primena sistemskih kortikosteroida kod pacijenata sa već postojećim ili teškim afektivnim poremećajima u anamnezi, bilo kod njih ili njihovih najbližih rođaka. Ovde spadaju depresivna ili manično-depresivna oboljenja i prethodne steroidne psihoze.

Često praćenje pacijenta je neophodno kod pacijenata sa već postojećim ili teškim afektivnim poremećajima u anamnezi (posebno prethodnom steroidnom psihozom).

Dejstva na nervni sistem

Kortikosteroide treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa epileptičnim poremećajima. Često praćenje ovih pacijenata je neophodno.

Kortikosteroide treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa mijastenijom gravis (videti takođe podnaslov Dejstva na mišićno-koštani sistem). Često praćenje pacijenta je neophodno kod pacijenata sa mijastenijom gravis.

Teški medicinski događaji su prijavljeni povezani sa intratekalnim/epiduralnim načinom primene (videti odeljak 4.8).

Prijavljeni su slučajevi epiduralne lipomatoze kod pacijenata koji uzimaju kortikosteroide, uglavnom pri dugotrajnoj primeni velikih doza.

Dejstva na oči

Poremećaji vida se mogu javiti pri sistemskoj i lokalnoj primeni kortikosteroida. Ukoliko su kod pacijenta prisutni simptomi kao što su zamagljen vid ili drugi poremećaji vida, treba razmotriti pregled kod oftalmologa radi procene mogućih uzroka koji uključuju kataraktu, glaukom ili retke bolesti kao što je centralna serozna horioretinopatija (engl. central serous chorioretinopathy, CSCR), koja je prijavljena posle sistemske i lokalne primene kortikosteroida. Centralna serozna horioretinopatija može izazvati ablaciju retine.

Neophodno je često praćenje pacijenata sa glaukomom (ili sa glaukomom u porodičnoj anamnezi) i kod pacijenata sa okularnom infekcijom herpes simpleks virusom, zbog opasnosti od kornealne perforacije.

Produžena primena kortikosteroida može dovesti do pojave posteriorne subkapsularne katarakte i nuklearne katarakte (posebno kod dece), egzoftalmusa ili povećanog intraokularnog pritiska, što može dovesti do

glaukoma sa mogućim oštećenjem optičkih nerava. Nastanak sekundarnih gljivičnih i virusnih infekcija oka može biti pojačan kod pacijenata koji primaju glukokortikoide.

Dejstva na srce

Neželjena dejstva glukokortikoida na kardiovaskularni sistem, kao što su dislipidemija i hipertenzija, mogu uticati na pacijente sa postojećim kardiovaskularnim faktorima rizika da se kod njih jave dodatna kardiovaskularna dejstva, ukoliko su primenjene velike doze i produženo trajanje terapije. U skladu s tim, kortikosteroide treba primenjivati promišljeno kod ovih pacijenata i obratiti pažnju na promenljivost rizika i dodatno kardiološko praćenje, ukoliko je potrebno. Primena malih doza i primena leka svakog drugog dana može smanjiti incidencu komplikacija tokom terapije kortikosteroidima.

Postoje izveštaji o srčanim aritmijama i/ili cirkulatornom kolapsu i/ili akutnom srčanom zastoju povezanim sa brzom intravenskom primenom velikih doza metilprednizolona (većih od 500 mg i primenjenih tokom perioda manjeg od 10 minuta). Bradikardija je prijavljena tokom ili posle primene velikih doza metilprednizolon-natrijum-sukcinata i moguće je da nije povezana sa brzinom i trajanjem infuzije.

Sistemske kortikosteroide treba primenjivati sa oprezom i samo ukoliko su zaista neophodni, u slučajevima kongestivne srčane insuficijencije.

Potreban je oprez kod pacijenata koji primaju kardioaktivne lekove, kao što je digoksin zbog steroidima indukovanih poremećaja elektrolita/gubitka kalijuma (videti odeljak 4.8).

Često praćenje pacijenta je neophodno kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom ili skorašnjim infarktom miokarda (prijavljena je ruptura miokarda).

Vaskularna dejstva

Steroide treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa hipertenzijom. Često praćenje pacijenta je neophodno.

Pojava tromboza, uključujući venski tromboembolizam, prijavljena je tokom primene kortikosteroida. Zbog toga, kortikosteroide treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata koji već imaju ili mogu imati predispoziciju za tromboembolijske poremećaje.

Gastrointestinalna dejstva

Velike doze kortikosteroida mogu izazvati akutni pankreatitis.

Ne postoji opšta saglasnost o tome da li su kortikosteroidi per se odgovorni za nastanak peptičkih ulkusa tokom terapije; međutim, terapija glukokortikoidima može maskirati simptome peptičkog ulkusa tako da perforacija ili hemoragija mogu nastati bez značajnijeg bola. Glukokortikoidna terapija može maskirati peritonitis ili druge znake ili simptome povezane sa gastrointestinalnim poremećajima kao što su perforacija, opstrukcija ili pankreatitis.

U kombinaciji sa NSAIL, rizik od razvoja gastrointestinalnih ulkusa je povećan.

Poseban oprez je potreban pri razmatranju primene sistemskih kortikosteroida kod pacijenata sa sledećim stanjima i zbog toga je neophodno često praćenje pacijenta: ulcerozni kolitis, perforacija, apsces ili druge piogene infekcije, divertikulitis, sveže intestinalne anastomoze, peptičke ulceracije.

Hepatobilijarna dejstva

Lekom indukovano oštećenje jetre, uključujući akutni hepatits ili povećanje vrednosti enzima jetre, može biti posledica ciklične, pulsne i.v. terapije metilprednizolonom (uobičajeno inicijalnom dozom ≥ 1 g/dan). Retki slučajevi hepatotoksičnosti su prijavljeni. Vreme do početka može biti nekoliko nedelja ili duže. U većini slučajeva je došlo do povlačenja neželjenih događaja po prestanku terapije. Prema tome, neophodno je odgovarajuće praćenje.

Dejstva na mišićno-koštani sistem

Poseban oprez je potreban pri razmatranju primene sistemskih kortikosteroida kod pacijenata sa mijastenijom gravis ili osteoporozom (žene u post-menopauzi su pod posebnim rizikom) i zbog toga je često praćenje pacijenta neophodno.

Osteoporoza je često ali retko prepoznato neželjeno dejstvo povezano sa dugotrajnom primenom velikih doza glukokortikoida.

Poremećaji funkcije bubrega i urinarnog sistema

Oprez je potreban kod pacijenata sa sistemskom sklerozom zbog povećane incidence sklerodermne bubrežne krize (engl. scleroderma renal crisis) pri primeni kortikosteroida, uključujući metilprednizolon. U skladu s tim, treba redovno proveravati krvni pritisak i bubrežnu funkciju (koncentraciju kreatinina u serumu). Kada je ova pojava suspektna, krvni pritisak treba redovno kontrolisati.

Poseban oprez je potreban pri razmatranju primene sistemskih kortikosteroida kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom i često praćenje pacijenta je neophodno.

Ispitivanja

Prosečne i velike doze hidrokortizona ili kortizona mogu izazvati povišenje krvnog pritiska, retencije soli i vode i povećano izlučivanje kalijuma. Ova dejstva su manje verovatna kod sintetskih derivata, izuzev pri primeni u velikim dozama. Režim ishrane sa ograničenim unosom soli i suplementacija kalijuma mogu biti neophodni. Svi kortikosteroidi povećavaju izlučivanje kalcijuma.

Povrede, trovanja i proceduralne komplikacije

Sistemski kortikosteroidi nisu indikovani za, i prema tome ne treba ih primenjivati u terapiji traumatskih povreda mozga; multicentrična studija je pokazala povećan mortalitet posle 2 nedelje i 6 meseci posle povrede kod pacijenata koji su primali metilprednizolon-natrijum-sukcinat u odnosu na placebo.

Uzročno-posledična veza sa primenom metilprednizolon-natrijum-sukcinata nije ustanovljena.

Ostalo

Obzirom da su komplikacije terapije glukokortikoidima zavisne od veličine doze i dužine trajanja terapije, odluka zasnovana na korist/rizik odnosu mora biti doneta u svakom pojedinačnom slučaju, u pogledu veličine doze, dužine trajanja terapije i učestalosti primene leka (dnevna ili intermitentna terapija).

Najmanju moguću dozu kortikosteroida treba primenjivati u cilju kontrole stanja koje se leči i kada je smanjenje doze moguće, ono treba da bude postepeno.

Može se očekivati da istovremena terapija sa CYP3A inhibitorima, uključujući lekove koji sadrže kobicistat, može povećati rizik od pojave sistemskih neželjenih dejstava. Ovu kombinaciju treba izbegavati osim ukoliko korist od primene leka ne prevazilazi povećan rizik od pojave sistemskih kortikosteroidnih neželjenih dejstava, u kom slučaju pacijente treba pratiti za eventualni nastanak istih (videti odeljak 4.5).

Acetilsalicilnu kiselinu i NSAIL treba primenjivati pažljivo pri istovremenoj primeni sa kortikosteroidima.

Feohromocitom kriza, koja može biti fatalna, prijavljena je nakon primene sistemskih kortikosteroida. Kod pacijenata sa suspektnim ili potvrđenim feohromocitomom, kortikosteroide treba primenjivati posle odgovarajuće procene odnosa korist/rizik.

Pedijatrijska populacija

Rast i razvoj odojčadi i dece koja su na produženoj kortikosteroidnoj terapiji treba pažljivo pratiti. Rast može biti suprimiran kod dece koja su na dugotrajnoj, svakodnevnoj terapiji sa podeljenim dozama glukokortikoida i primena ovog terapijskog režima treba da bude ograničena na najhitnije indikacije. Ovo neželjeno dejstvo se može minimizirati ili izbeći primenom terapije glukokortikoidima svakog drugog dana.

Odojčad i deca na produženoj kortikosteroidnoj terapiji su pod posebnim rizikom od nastanka povišenog intrakranijalnog pritiska.

Velike doze kortikosteroida mogu dovesti do nastanka pankreatitisa kod dece.

Pomoćne supstance sa potvrđenim dejstvom

Lek Lemod – Solu, u jačinama 20 mg/mL i 40 mg/mL, sadrži laktozu, monohidrat. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom ne smeju koristiti ovaj lek.

Ovaj lek sadrži benzilalkohol. Zabranjeno je davanje prevremeno rođenim bebama ili novorođenčadi. Može izazvati toksične reakcije ili anafilaktičke reakcije kod dece do 3 godina starosti.

Lek Lemod – Solu, u jačinama 20 mg/mL, 40 mg/mL i 125 mg/2 mL, sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi, odnosno suštinski je bez natrijuma. Međutim, zbog preporučenog režima doziranja ovog leka, savetuje se oprez prilikom upotrebe kod pacijenata koji su na dijeti u kojoj se kontroliše unos natrijuma. Lek Lemod – Solu, u jačini 500 mg/7,8 mL sadrži 2,42 mmol (55,64 mg) natrijuma po dozi. Savetuje se poseban oprez prilikom upotrebe kod pacijenata koji su na dijeti u kojoj se kontroliše unos natrijuma.

Metilprednizolon je supstrat enzima citohroma P450 (CYP) i uglavnom se metaboliše preko CYP3A4 enzima. CYP3A4 je dominantan izoenzim najveće grupe CYP enzima u jetri odraslih osoba. On katalizuje 6β-hidroksilaciju steroida, esencijalnu fazu I metabolizma i kod endogenih i kod sintetskih kortikosteroida. Mnoga druga jedinjenja su takođe supstrati CYP3A4, od kojih je za neke (kao i za neke druge lekove) pokazano da menjaju metabolizam glukokortikoida indukcijom (ushodna regulacija) ili inhibicijom CYP3A4 enzima.

CYP3A4 inhibitori - Lekovi koji inhibiraju aktivnost CYP3A4 uopšteno smanjuju hepatički klirens i povećavaju koncentraciju lekova u plazmi koji su supstrati CYP3A4, kao što je metilprednizolon. U prisustvu CYP3A4 inhibitora, može biti potrebna titracija doze metilprednizolona kako bi se izbegla steroidna toksičnost.

CYP3A4 induktori - Lekovi koji indukuju aktivnost CYP3A4 uopšteno povećavaju hepatički klirens, što dovodi do smanjenja koncentracije lekova u plazmi koji su supstrati CYP3A4. Istovremena primena može zahtevati povećanje doze metilprednizolona kako bi se postiglo željeno terapijsko dejstvo.

CYP3A4 supstrati - U prisustvu nekog drugog CYP3A4 supstrata može uticati na hepatički klirens metilprednizolona, sa neophodnim prilagođavanjem doze. Moguće je da se neželjeni događaji povezani sa primenom bilo kog leka u monoterapiji, sa većom verovatnoćom mogu kod istovremene primene.

Dejstva koja nisu posredovana izoenzimom CYP3A4 - Druge interakcije i dejstva koji se javljaju tokom primene metilprednizolona su opisani u Tabeli 1.

Tabela 1. sadrži spisak i opis najčešćih i/ili klinički važnih interakcija ili dejstava metilprednizolona. Tabela 1. Važne interakcije (sa lekom ili supstancom)/dejstva metilprednizolona

Antivirusni lekovi: inhibitori HIV proteaze		Moguće je da se neželjeni događaji povezani sa primenom bilo kog leka u monoterapiji, sa većom verovatnoćom mogu javiti kod istovremene primene sa:
Antikonvulzivi: karbamazepin	CYP3A4 induktor (i supstrati)	CYP3A4 induktor (i supstrati)
Imunosupresivi: ciklofosfamid, takrolimus	CYP3A4 supstrati	CYP3A4 supstrati
Antikoagulansi (oralni)	Dejstva koja nisu posredovana izoenzimom CYP3A4	Dejstvo metilprednizolona na oralne antikoagulanse je promenljivo. Postoje izveštaji o pojačanom kao i o oslabljenom dejstvu antikoagulanasa kada se primenjuju istovremeno sa kortikosteroidima. Prema tome, parametre
Antiholinergički lekovi: neuromuskularni blokatori		Kortikosteroidi mogu uticati na dejstvo antiholinergičkih lekova.

		2) Antagonizam dejstva neuromuskularnih blokatora pankuronijuma i vekuronijuma su prijavljeni kod pacijenata koji primaju kortikosteroide. Ova interakcija se može očekivati sa svim kompetitivnim
Antiholinesteraze		Steroidi mogu smanjiti dejstva antiholinesteraza
Antidijabetici		Zbog toga što kortikosteroidi mogu povećati koncentracije glukoze u krvi, može biti potrebno
Inhibitori aromataze: aminoglutetimid		Aminoglutetimidom indukovana adrenalna supresija može dovesti do egzacerbacije endokrinih poremećaja koji su izazvani
NSAIL (nesteroidni antiinflamatorni lekovi):		Može doći do povećanja incidence gastrointestinalnog krvarenja i ulceracija kada se kortikosteroidi primenjuju istovremeno sa NSAIL.
Lekovi koji dovode do deplecije kalijuma		Kada se kortikosteroidi primenjuju istovremeno sa lekovima koji dovode do deplecije kalijuma (npr. diuretici), pacijente treba pažljivo pratiti zbog mogućnosti nastanka hipokalemije.

Kortikosteroidi antagonizuju hipotenzivno dejstvo svih antihipertenzivnih lekova. Postoji povećan rizik od hipokalemije kada se kortikosteroidi primenjuju sa kardiotoničnim glikozidima.

Dejstva kortikosteroida mogu biti smanjena tokom 3-4 dana nakon primene mifepristona.

Inkompatibilnost

U cilju izbegavanja problema kompatibilnosti i stabilnosti, preporučuje se da se metilprednizolon-natrijum- sukcinat primenjuje odvojeno od drugih jedinjenja koja se primenjuju intravenskim putem. Lekovi koji su fizički inkompatibilni u rastvoru sa metilprednizolon–natrijum-sukcinatom su: alopurinol-natrijum, doksapram-hidrohlorid, tigeciklin, diltiazem-hidrohlorid, kalcijum-glukonat, vekuronijum-bromid, rokuronijum-bromid, cisatrakurijum-besilat, glikopirolat i propofol (videti odeljak 6.2 za dodatne informacije).

Plodnost

Pokazano je u studijama na životinjama da kortikosteroidi smanjuju plodnost (videti odeljak 5.3). Kod žena, terapija kortikosteroidima može dovesti do poremećaja menstrualnog ciklusa.

Trudnoća

Sposobnost kortikosteroida da prolazi placentu varira između različitih lekova iz ove grupe, međutim, metilprednizolon prolazi kroz placentu.

Primena kortikosteroida kod gravidnih ženki životinja može izazvati abnormalnosti fetalnog razvoja uključujući rascep nepca, usporenje intrauterinog rasta i uticati na rast i razvoj mozga. Nema dokaza da kortikosteroidi dovode do povećane incidence kongenitalnih abnormalnosti, kao što je rascep nepca u humanoj populaciji, međutim, kada se primenjuju tokom dugog perioda ili ponovljeno tokom trudnoće, kortikosteroidi mogu povećati rizik od usporenja intrauterinog rasta.

Hipoadrenalizam, teoretski, može nastati, kod novorođenčeta koje je prenatalno bilo izloženo dejstvu kortikosteroida ali obično dolazi do spontanog povlačenja po rođenju i retko je klinički značajno.

Novorođenčad majki koje su dobijale značajne doze kortikosteroida tokom trudnoće moraju biti pažljivo praćena i evaluirana u pogledu znakova adrenalne insuficijencije. Kao i sve lekove, i kortikosteroide treba propisivati samo ukoliko korist za majku i dete prevazilazi rizik od primene. Kada su kortikosteroidi neophodni, pacijentkinje sa normalnom trudnoćom treba lečiti kao da nisu trudne.

Obzirom da nisu sprovedene adekvatne studije uticaja metilprednizolon-natrijum-sukcinata na reproduktivnost u humanoj populaciji, ovaj lek treba primenjivati tokom trudnoće samo posle pažljive procene odnosa koristi i rizika za majku i fetus.

U humanoj populaciji, rizik od nastanka male telesne mase novorođenčeta, izgleda da je dozno zavisan i može biti minimiziran primenom manjih doza kortikosteroida.

Primećena je pojava katarakti kod odojčadi čije su majke tokom trudnoće dobijale kortikosteroide u dužem vremenskom intervalu.

Dojenje

Kortikosteroidi se izlučuju u malim količinama u majčino mleko, međutim, malo je verovatno da primenjene doze metilprednizolona do 40 mg na dan mogu izazvati sistemska dejstva kod odojčadi. Metilprednizolon treba primenjivati tokom dojenja samo posle pažljive procene odnosa koristi i rizika za majku i odojče.

Dejstvo kortikosteroida na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama nije sistematski procenjivano. Pojava neželjenih dejstava, kao što su ošamućenost, vertigo, poremećaji vida i osećaj umora su mogući tokom terapije kortikosteroidima. Ukoliko se ovi simptomi jave kod pacijenata, oni ne treba da upravljaju vozilima i rukuju mašinama.

Sledeće neželjene reakcije su prijavljene zavisno od načina primene leka:

Intratekalno/epiduralno: arahnoiditis, funkcionalni gastrointestinalni poremećaji/disfunkcija mokraćne bešike, glavobolja, meningitis, parapareza/paraplegija, epileptični napadi i senzorni poremećaji.

Pod normalnim okolnostima, terapija lekom Lemod – Solu treba da bude kratkotrajna. Međutim, treba voditi računa o mogućim neželjenim dejstvima koja prate kortikosteroidnu terapiju, naročito pri primeni velikih doza (videti odeljak 4.4).

Ovo uključuje sledeća neželjena dejstva:

MedDRA	Učestalost⃰	Neželjena dejstva
Infekcije i infestacije	Nepoznato	Infekcije (uključujući povećanu sklonost ka infekcijama, njihovu težinu sa supresijom kliničkih simptoma i znakova); oportunističke infekcije, aktiviranje latentne tuberkuloze (videti odeljak 4.4);

Neoplazme – benigne, maligne i neodređene (uključujući ciste i	Nepoznato	Kapoši sarkom je prijavljen kod pacijenata koji su na kortikosteroidnoj terapiji. Prekid terapije može dovesti
Poremećaji krvi i limfnog sistema	Nepoznato	Leukocitoza.
Poremećaji imunskog sistema	Nepoznato	Preosetljivost na lek (anafilaktička reakcija;
Endokrini poremećaji	Nepoznato	Kušingoidni sindrom; hipopituitarizam (uključujući supresiju osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubreg); steroidni sindrom obustave leka (uključujući povišenu telesnu temperaturu, mijalgiju, artralgiju, rinitis, konjunktivitis, bolne čvoriće na koži koji svrbe i
Poremećaji metabolizma i ishrane	Nepoznato	Metabolička acidoza, retencija natrijuma, retencija tečnosti, poremećaj tolerancije glukoze, hipokalemična alkaloza, dislipidemija, povećana potreba za insulinom (ili oralnim antidijabeticima), lipomatoza, povećan apetit (što može dovesti do povećanja telesne mase),
Psihijatrijski poremećaji	Nepoznato	Širok raspon psihijatrijskih reakcija uključujući afektivne poremećaje (kao što su iritabilno, euforično, depresivno i labilno raspoloženje, zavisnost od lekova i suicidalne misli), psihotične reakcije (uključujući maniju, deluzije, halucinacije i shizofreniju), poremećaji ponašanja, iritabilnost, anksioznost, poremećaji sna i kognitivna disfunkcija uključujući konfuziju i amneziju koje su prijavljene tokom primene svih lekova iz grupe kortikosteroida.
Poremećaji nervnog sistema	Nepoznato	Povećan intrakranijalni pritisak sa papiloedemom (benigna intrakranijalna hipertenzija), epileptični napadi, amnezija, kognitivni poremećaj, vrtoglavica,
Poremećaji oka	Retko	Zamućen vid (videti takođe odeljak 4.4)
	Nepoznato	Posteriorna subkapsularna katarakta, egzoftalmus, glaukom, papiloedem sa mogućim oštećenjem optičkog nerva, istanjenost rožnjače ili beonjače, egzacerbacija virusnog ili gljivičnog oboljenja oka,
Poremećaji uha i labirinta	Nepoznato	Vertigo.
Kardiološki poremećaji	Nepoznato	Kongestivna srčana insuficijencija kod pacijenata koji
Vaskularni poremećaji	Nepoznato	Hipertenzija, hipotenzija, trombotički događaji.
Respiratorni, torakalni i	Nepoznato	Štucanje, plućna embolija.
Gastrointestinalni poremećaji	Nepoznato	Peptički ulkus (sa mogućom perforacijom i hemoragijom), gastrična hemoragija, intestinalna perforacija, pankreatitis, ulcerozni ezofagitis, ezofagitis, ezofagealna kandidijaza, abdominalni bol, abdominalna distenzija, dijareja, dispepsija, mučnina,

Hepatobilijarni poremećaji	Nepoznato	Hepatitis†, povećanje vrednosti enzima jetre (npr. alanin aminotransferaza – ALT, aspartat
Poremećaji kože i potkožnog tkiva	Nepoznato	Ekhimoze, atrofija kože (istanjena, osetljiva koža), akne, angioedem, petehije, strije po koži, telangiektazije, hipo- ili hiperpigmentacija kože, hirzutizam, osip, eritem, svrab, urtikarija,
Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva	Nepoznato	Usporen rast, osteoporoza, mišićna slabost, osteonekroza, patološke frakture, atrofija mišića,
Poremećaji reproduktivnog	Nepoznato	Poremećaj menstrualnog ciklusa, amenoreja
Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene	Nepoznato	Usporeno zarastanje rana, periferni edem, reakcija na mestu primene injekcije, osećaj umora, slabost, simptomi obustave leka – suviše brzo smanjenje doze kortikosteroida posle produžene terapije može dovesti do akutne adrenalne insuficijencije, hipotenzije i fatalnog ishoda. Međutim, ovo se odnosi na kortikosteroidni lek koji se u skladu sa indikacijom primenjuje kao kontinuirana terapija (videti odeljak
Ispitivanja	Nepoznato	Povećanje intraokularnog pritiska, smanjena tolerancija na ugljene hidrate, smanjenje koncentracije kalijuma u krvi (gubitak kalijuma), povećanje koncentracije kalcijuma u urinu, povećanje vrednosti alkalne fosfataze u krvi, povećanje koncentracije uree
Povrede, trovanja i proceduralne	Nepoznato	Ruptura tetiva (posebno Ahilove tetive), kompresivna

* Učestalost neželjenih dejstava može biti: veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), povremeno (≥1/1000 do

<1/100), retko (≥1/10000 do <1/1000), veoma retko (<1/10000) i nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

# Peritonitis može biti primarni znak ili simptom gastrointestinalnih poremećaja kao što su perforacija, opstrukcija ili pankreatitis (videti odeljak 4.4).

† Hepatits je prijavljen tokom IV primene (videti odeljak 4.4).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: [email protected]

Ne postoji klinički sindrom akutnog predoziranja kortikosteroidima. Izveštaji o akutnoj toksičnosti i/ili fatalnom ishodu u slučaju predoziranja su retki. U slučaju predoziranja, nema poznatog antidota.

Terapija je suportivna i simptomatska. Metilprednizolon se uklanja iz organizma dijalizom. U slučaju hroničnog predoziranja mogućnost adrenalne supresije treba smanjiti postepenim smanjenjem doze tokom vremena. U tom slučaju, može biti potrebna podrška pacijentu tokom bilo koje sledeće epizode stresa.

Farmakoterapijska grupa: Kortikosteroidi za sistemsku primenu, glukokortikoidi

ATC šifra: H02AB04

Metilprednizolon je kortikosteroid sa izraženim antiinflamatornim dejstvom, bar 5 puta jačim od hidrokortizona. Poboljšano razdvajanje dejstava gluko- i mineralokortikosteroida se ogleda smanjenjem incidence retencije natrijuma i vode.

Farmakokinetika metilprenizolona je linearna, nezavisno od načina primene. Distribucija

Metilprednizolon se široko distribuira u tkiva, prolazi krvno-moždanu barijeru i izlučuje se u mleko. Njegov prividni volumen distribucije je oko 1,4 L/kg. Vezivanje metilprednizolona za proteine plazme u humanoj populaciji je oko 77%.

Biotransformacija

Metilprednizolon se u velikoj meri vezuje za proteine plazme, uglavnom za globulin, a manje za albumin. Samo nevezan kortikosteroid ima farmakološka dejstva, ili se metaboliše. Metaboliše se pretežno u jetri i u manjem obimu u bubrezima. Kod ljudi, metilprednizolon se metaboliše u jetri do neaktivnih metabolita; glavni su 20α-hidroksimetilprednizolon i 20ᵦ- hidroksimetilprednizolon.

Metabolizam u jetri se primarno odvija preko CYP3A4 (za spisak lekova sa kojima dolazi do interakcije preko CYP3A4 posredovanog metabolizma, videti odeljak 4.5).

Metilprednizolon, kao i mnogi CYP3A4 supstrati, može takođe biti supstrat za ATP-vezujući (ABC) transportni protein p-glikoprotein, i time uticati na tkivnu distribuciju i interakcije sa drugim lekovima.

Eliminacija

Metaboliti se eliminišu putem urina.

Prosečno poluvreme eliminacije ukupnog metilprednizolona je u rasponu od 1,8 do 5,2 sata. Ukupni klirens je oko 5 do 6 mL/min/kg. Prosečno poluvreme eliminacije iznosi od 2,4 do 3,5 sati kod normalnih zdravih osoba i izgleda da je nezavisno od načina primene leka.

Ukupan telesni klirens posle intravenske ili intramuskularne injekcije metilprednizolona zdravim odraslim ispitanicima je oko 15-16 L/sat. Najveće koncentracije metilprednizolona u plazmi iznose od 33,67 mikrograma/100 mL i dostignute su posle 2 sata nakon primene intramuskularne injekcije u pojedinačnoj dozi od 40 mg kod 22 odrasla muška ispitanika.

Pretklinički podaci dobijeli na osnovu konvencionalnih studija bezbednosne farmakologije i toksičnosti ponovljenih doza, ne ukazuju na posebne rizike pri primeni leka kod ljudi. Rezultati ispitivanja toksičnosti ponovljenih doza su bili oni koji bi se očekivali tokom kontinuirane izloženosti egzogenim adrenokortikalnim steroidima.

Mutageni potencijal

Metilprednizolon nije formalno bio procenjivan u ispitivanjima genotoksičnosti. Studije u kojima su korišćeni strukturno slični analozi metilprednizolona nisu pružili dokaz o potencijalu za genetske i hromozomske mutacije u ograničenom broju studija na bakterijskim i ćelijama sisara.

Karcinogeni potencijal

Metilprednizolon nije formalno procenjivan u studijama karcinogenosti na glodarima. Promenljivi rezultati su dobijeni sa drugim kortikosteroidima kod kojih je ispitivana karcinogenost na miševima i pacovima.

Međutim, objavljeni podaci ukazuju da nekoliko srodnih glukokortikoida uključujući budesonid, prednizolon i triamcinolon-acetonid mogu da povećaju incidencu hepatocelularnih adenoma i karcinoma posle oralne primene kod mužjaka pacova preko pijaće vode. Ova tumorogena dejstva su se pojavila pri dozama koje su bile manje od tipičnih kliničkih doza izračunatih na osnovu mg/m2. Klinički značaj ovih rezultata je nepoznat.

Reproduktivna toksičnost

Metilprednizolon nije bio procenjivan u studijama plodnosti kod laboratorijskih životinja. Pokazano je da kortikosteroidi utiču na smanjenje plodnosti kod pacova. Neželjena dejstva na plodnost kod mužjaka pacova pri primeni kortikosterona su zabeležena i bila su reverzibilna. Uočeni su smanjenje telesne mase i mikroskopske promene u prostati i semenim kesicama. Broj implantata i živih fetusa je bio smanjen i ova dejstva nisu primećena posle parenja, na kraju procesa oporavka.

Povećana učestalost pojave rascepa nepca je primećena u okotu miševa koji su tokom graviditeta dobijali metilprednizolon u dozama sličnim onima koje se primenjuju oralnim putem kod ljudi.

Povećana učestalost kardiovaskularnih defekata i smanjenje telesne mase su primećeni kod okota gravidnih ženki pacova koje su dobijale metilprednizolon u dozama sličnim onima koje se primenjuju oralnim putem kod ljudi ali su bile toksične za majke. Suprotno ovome, nije zapaženo teratogeno dejstvo kod pacova pri primeni doza ˂ 1 – 18 puta u odnosu na one koje se uobičajeno primenjuju u oralnoj terapiji kod ljudi u drugim studijama. Visoke učestalosti smrti fetusa kao i razne anomalije centralnog nervnog i koštanog sistema su prijavljeni kod okota ženki kunića koje su dobijale metilprednizolon u dozama manjim od onih koje se primenjuju u humanoj populaciji. Značaj ovih nalaza za rizik od nastanka malformacija kod odojčadi majki koje su dobijale metilprednizolon tokom trudnoće je nepoznat. Granice bezbedne primene za prijavljena teratogena dejstva su nepoznate.

Lemod-Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 20 mg/mL:

Prašak:

• Natrijum-hidrogenfosfat, bezvodni;
• Natrijum-dihidrogenfosfat, monohidrat;
• Laktoza, monohidrat;
• Natrijum-hidroksid. Rastvarač:
• benzilalkohol;
• voda za injekcije.

Lemod-Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 40 mg/mL:

Prašak:

• Natrijum-hidrogenfosfat, bezvodni;
• Natrijum-dihidrogenfosfat, monohidrat;
• Laktoza, monohidrat;
• Natrijum-hidroksid. Rastvarač:
• benzilalkohol;
• voda za injekcije.

Lemod-Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju 125 mg/2 mL:

Prašak:

• Natrijum-hidrogenfosfat, bezvodni;
• Natrijum-dihidrogenfosfat, monohidrat;
• Natrijum-hidroksid. Rastvarač:
• benzilalkohol;
• voda za injekcije.

Lemod-Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju 500 mg/7,8 mL:

Prašak:

• Natrijum-hidrogenfosfat, bezvodni;
• Natrijum-dihidrogenfosfat, monohidrat;
• Natrijum-hidroksid. Rastvarač:
• benzilalkohol;
• voda za injekcije.

Ovaj lek se ne sme mešati sa drugim lekovima, osim sa onima koji su navedeni u odeljku 4.2.

5 godina.

Rok upotrebe nakon prve rekonstitucije: Hemijska i fizička stabilnost pripremljenog rastvora je potvrđena 48 sati na temperaturi do 25°C, zaštićeno od svetlosti.

S mikrobiološke tačke gledišta rastvor treba odmah primeniti nakon pripreme za upotrebu. Ako se odmah ne upotrebi, vreme i uslovi čuvanja pre upotrebe su odgovornost korisnika, i ne bi smeli biti duži od 24 sata na temperaturi od 2 - 8°C, osim ako se rastvaranje/razblaženje ne vrši u kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju, radi zaštite od svetlosti. Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije leka, videti odeljak 6.3.

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 20 mg/mL:

Unutrašnje pakovanje je:

za prašak: bočica od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I ili tip II), zatvorena gumenim zapušačem, aluminijumskom kapicom i flip-off plastičnim poklopcem.

za rastvarač: ampula od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I) sa 1 mL rastvarača.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 15 bočica sa praškom za rastvor za injekciju/infuziju (ukupno 15 bočica, 15 x 20 mg), 15 ampula sa rastvaračem za rastvor za injekciju/infuziju od 1 mL (ukupno 15 ampula, 15 x 1 mL) i Uputstvo za lek.

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 40 mg/mL:

Unutrašnje pakovanje je:

za prašak: bočica od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I ili tip II), zatvorena gumenim zapušačem, aluminijumskom kapicom i flip-off plastičnim poklopcem.

za rastvarač: ampula od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I) sa 1 mL rastvarača.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 15 bočica sa praškom za rastvor za injekciju/infuziju (ukupno 15 bočica, 15 x 40 mg), 15 ampula sa rastvaračem za rastvor za injekciju/infuziju od 1 mL (ukupno 15 ampula, 15 x 1 mL) i Uputstvo za lek.

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 125 mg/2 mL:

Unutrašnje pakovanje je:

za prašak: bočica od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I ili tip II), zatvorena gumenim zapušačem, aluminijumskom kapicom i flip-off plastičnim poklopcem.

za rastvarač: ampula od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I) sa 2 mL rastvarača.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 1 bočicu sa praškom za rastvor za injekciju/infuziju (ukupno 1 bočica, 1 x 125 mg), 1 ampulu sa rastvaračem za rastvor za injekciju/infuziju od 2 mL (ukupno 1 ampula, 1 x 2 mL) i Uputstvo za lek.

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 500 mg/7,8 mL:

Unutrašnje pakovanje je:

za prašak: bočica od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I ili tip II), zatvorena gumenim zapušačem, aluminijumskom kapicom i flip-off plastičnim poklopcem.

za rastvarač: ampula od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I) sa 7,8 mL rastvarača.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 1 bočicu sa praškom za rastvor za injekciju/infuziju (ukupno 1 bočica, 1 x 500 mg), 1 ampulu sa rastvaračem za rastvor za injekciju/infuziju od 7,8 mL (ukupno 1 ampula, 1 x 7,8 mL) i Uputstvo za lek.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek Lemod – Solu sadrži aktivnu supstancu metilprednizolon-natrijum-sukcinat.

Metilprednizolon pripada grupi lekova koja se naziva kortikosteroidi. Kortikosteroidi se prirodno stvaraju u organizmu i značajni su za brojne funkcije organizma.

Primena dodatne količine kortikosteroida, poput leka Lemod – Solu, može pomoći nakon operacije (npr. transplantacije organa), kod izbijanja simptoma multiple skleroze ili drugih stresnih stanja.

Lek Lemod – Solu se primenjuje u terapiji sledećih zapaljenskih procesa ili alergijskih stanja, koja zahvataju:

• mozak (npr. oticanje mozga usled tumora mozga, zapaljenje moždanih ovojnica)
• creva (npr. Kronova bolest i ulcerozni kolitis)
• pluća (npr. kod astme, teških alergija ili preosetljivosti, tuberkuloze ili aspiracije (udisanja) povraćenog ili želudačnog sadržaja)
• kožu (npr. multiformni eritem, Stevens-Johnsov-ov sindrom)

• ukoliko ste alergični (preosetljivi) na metilprednizolon-natrijum-sukcinat, druge kortikosteroide ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka (navedene u odeljku 6),
• sledeće upozorenje odnosi se samo na lek Lemod – Solu jačine 20 mg/mL i lek Lemod – Solu jačine 40 mg/mL: ako ste alergični ili se sumnja da ste alergični na kravlje mleko ili njegove sastojke ili druge mlečne proizvode, zbog toga što lek sadrži sastojke mleka u tragovima,
• ukoliko imate sistemsku gljivičnu infekciju, koja je nelečena,
• ukoliko ste oboleli od, ili primate terapiju zbog oticanja mozga usled malarije,
• ukoliko ste primili ili treba da primite tzv. "živu" ili "živu, atenuisanu" vakcinu,
• intratekalnim načinom primene.

Upozorenja i mere opreza

Razgovarajte sa svojim lekarom ili farmaceutom pre nego što primite lek Lemod – Solu.

To se posebno odnosi ukoliko imate neko od dole navedenih stanja. Vaš lekar će možda morati da pažljivo prati Vaše lečenje, da promeni dozu leka koju primate ili da propiše neki drugi lek.

• Ovčije boginje, male boginje, herpes zoster ili herpesna infekcija oka. Ukoliko mislite da ste došli u kontakt sa obolelima od ovčijih boginja, malih boginja ili herpesa, a niste preležali ili niste sigurni da ste preležali ove bolesti,
• Infekcija parazitima (npr. crevnom glistom),
• Infekcije – ovaj lek može prikriti neke znake infekcije, a tokom primene leka, mogu se javiti i nove infekcije. Zbog dejstva ovog leka na imunski sistem, postoji povećana sklonost ka gljivičnim, virusnim i bakterijskim infekcijama i one mogu biti teže nego što je uobičajeno.
• Adrenokortikalna insuficijencija (oslabljena funkcije nadbubrežne žlezde), gde organizam ne stvara dovoljne količine kortikosteroida, a ovaj poremećaj može nastati nakon naglog prekida terapije kortikosteroidima.
• Teška depresija ili manično-depresivni poremećaj (tzv. bipolarni poremećaj). Ovde spada i depresija koja je bila prisutna pre primene, tokom primene leka Lemod – Solu, kao i ukoliko neko od Vaših bliskih rođaka ima ovaj poremećaj,
• Dijabetes (ili postojanje dijabetesa u porodičnoj anamnezi),
• Epilepsija, konvulzije ili epileptični napadi,
• Glaukom (povišen očni pritisak) ili postojanje glaukoma u porodičnoj anamnezi,
• Zamućen vid ili drugi poremećaji vida. Ako Vam se ispolje ovi simptomi, obratite se lekaru,
• Hipertenzija (povišen krvni pritisak),
• Dislipidemija (povećane vrednosti masnoća u krvi),
• Kongestivna srčana insuficijencija (srčana slabost) ili ste nedavno imali infarkt miokarda (srčani udar),
• Tromboflebitis (zapaljenje vena usled prisustva tromba) koji dovodi do crvenih, otečenih i osetljivih vena,
• Hipotireoidizam (oslabljena funkcija štitaste žlezde),
• Kapošijev sarkom (maligno oboljenje kože),
• Čir na želucu ili neko drugo ozbiljno oboljenje želuca ili creva (npr. ulcerozni kolitis, perforacija na želucu ili crevima, apsces, diverikulitis),
• Oboljenje bubrega ili jetre,
• Osteoporoza (povećana poroznost kostiju),
• Apsces na koži (gnojno zapaljenje na koži),
• Sklonost ka tromboembolijskim poremećajima (sklonost ka nastanku krvnih ugrušaka),
• Kušingov sindrom (hormonski poremećaj izazvan velikim koncentracijama kortizola u krvi),
• Tuberkuloza, ili postojanje tuberkuloze u anamnezi,
• Neuobičajeni stres,
• Feohromocitom (redak oblik tumora nadbubrežne žlezde)
• Akutni pankreatitis (zapaljenje pankreasa),
• Peritonitis (zapaljenje trbušne maramice),
• Skleroderma (autoimunsko oboljenje, poznato i kao sistemska skleroza),
• Mijastenija gravis (oboljenje praćeno zamorom i slabošću mišića).

Lek Lemod – Solu ne treba primenjivati u terapiji septičnog šoka.

Lek Lemod-Solu jačine 20 mg/mL i lek Lemod-Solu jačine 40 mg/mL sadrže proteine kravljeg mleka. Ako ste alergični na kravlje mleko ili se sumnja na to, ne smete primiti ovaj lek jer sadrži proteine kravljeg mleka u tragovima. Kod pacijenata koji su alergični na kravlje mleko javljale su se ozbiljne alergijske reakcije.

Drugi lekovi i Lemod - Solu

Obavestite Vašeg lekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge lekove:

• troleandomicin, klaritromicin, eritromicin (makrolidni antibiotici),
• izoniazid, rifampicin (antibiotici koji se primenjuju u terapiji tuberkuloze),
• fenobarbital, fenitoin, karbamazepin (lekovi koji se primenjuju u terapiji epilepsije),
• aprepitant, fosaprepitant (lekovi koji se primenjuju za sprečavanje mučnine i povraćanja),
• itrakonazol, ketokonazol (lekovi koji se primenjuju u terapiji gljivičnih infekcija),
• inhibitori HIV proteaze (lekovi koji se primenjuju u terapiji HIV virusne infekcije),
• kobicistat (lek koji utiče na metabolizam drugih lekova),
• diltiazem (lek koji se primenjuje u terapiji kardiovaskularnih bolesti i povišenog krvnog pritiska),
• digoksin (kardiotonični glikozid, primenjuje se u terapiji slabosti srca i/ili nepravilnog srčanog ritma)
• etinilestradiol/noretistron (oralni kontraceptivni lekovi),
• ciklosporin (lek koji se primenjuje u terapiji teškog oblika reumatoidnog artritisa, teške psorijaze ili kod transplantacije organa ili koštane srži),
• takrolimus (lek koji se primenjuje nakon transplantacije radi sprečavanja odbacivanja organa)
• ciklofosfamid (citostatik i imunosupresivni lek),
• antikoagulanse (lekovi koji se primenjuju protiv zgrušavanja krvi),
• pankuronijum, vekuronijum (neuromuskularni blokatori; lekovi koji se primenjuju u toku nekih hirurških procedura),
• distigmin, neostigmin (antiholinesterazni lekovi; lekovi koji se primenjuju u terapiji mijastenije gravis),
• lekovi koji se primenjuju u terapiji dijabetes melitusa
• aminoglutetimid (lek koji se primenjuje u terapiji različitih oboljenja, kao što su epilepsija, Kušingov sindrom, maligna oboljenja dojke i prostate),
• mifepriston (lek koji se primenjuje za medicinski prekid trudnoće)
• acetilsalicilna kiselina i drugi lekovi iz grupe NSAIL (nesteroidni antiinflamatorni lekovi),
• lekovi smanjuju koncentraciju kalijuma, npr. diuretici, amfotericin B, ksantini, beta-2 agonisti (lekovi koji se primenjuju u terapiji astme).
• vakcine – obavestite Vašeg lekara ili medicinsku sestru ukoliko ste nedavno primili ili ćete uskoro primiti vakcinu. Dok ste na terapiji ovim lekom, ne smete da primite tzv. "živu" ili "živu, atenuisanu" vakcinu. Ostale vakcine mogu biti manje efektivne.

Ukoliko ste na dugotrajnoj terapiji

Ukoliko ste na terapiji šećerne bolesti, povišenog krvnog pritiska ili zadržavanja tečnosti u organizmu (edema), obavestite Vašeg lekara, obzirom da može biti potrebno prilagođavanje doze leka.

Pre nego se podvrgnete hirurškoj intervenciji, obavestite Vašeg lekara, stomatologa ili anesteziologa da primate lek Lemod – Solu.

Ukoliko je potrebno da uradite neke laboratorijske analize, važno je da obavestite Vašeg lekara ili medicinsku sestru da primate lek Lemod – Solu. Ovaj lek može uticati na rezultate nekih testova.

Primena leka Lemod - Solu sa hranom, pićima i alkoholom

Ne treba da uzimate sok od grejpfruta dok ste na terapiji ovim lekom.

Trudnoća, dojenje i plodnost

Trudnoća

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet pre nego što uzmete ovaj lek, obzirom da lek Lemod – Solu može usporiti rast Vaše bebe. Postoji rizik od male telesne mase novorođenčeta, koji se može smanjiti uzimanjem najmanje efektivne doze kortikosteroida.

Primećena je pojava katarakti kod odojčadi čije su majke tokom trudnoće dobijale kortikosteroide u dužem vremenskom intervalu.

Dojenje

Ukoliko dojite, obratite se Vašem lekaru ili farmaceutu za savet, obzirom da se metilprednizolon u malim količinama izlučuje u majčino mleko.

Plodnost

Kod žena, terapija kortikosteroidima može dovesti do poremećaja menstrualnog ciklusa.

Upravljanje vozilima i rukovanje mašinama

Pojava neželjenih dejstava, poput ošamućenosti, vrtoglavice, poremećaja vida i umor, su mogući tokom terapije kortikosteroidima. Ukoliko se ovi simptomi ispolje kod Vas, ne treba da upravljate vozilima i rukujete mašinama.

Lek Lemod – Solu jačine 20 mg/mL i lek Lemod – Solu jačine 40 mg/mL sadrži laktozu, monohidrat.

U slučaju intolerancije na pojedine šećere, obratite se Vašem lekaru pre upotrebe ovog leka.

Lek Lemod – Solu sadrži benzilalkohol.

Zabranjeno je davanje prevremeno rođenim bebama ili novorođenčadi.

Može izazvati toksične reakcije ili alergijske reakcije kod dece do 3 godine starosti.

Količina benzilalkohola: u sastavu leka Lemod – Solu, jačine 20 mg/mL i jačine 40 mg/mL – 9,00 mg, u sastavu leka Lemod – Solu jačine 125 mg/2 mL – 18 mg, u sastavu leka Lemod – Solu jačine 500 mg/7,8 mL – 70,2 mg.

Lek Lemod – Solu (jačine 20 mg/mL, 40 mg/mL i 125 mg/2 mL) sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi, odnosno suštinski je bez natrijuma. Međutim, zbog preporučenog režima doziranja ovog leka, savetuje se oprez prilikom upotrebe kod pacijenata koji su na dijeti u kojoj se kontroliše unos natrijuma.

Lek Lemod – Solu (jačine 500 mg/7,8 mL) sadrži 2,42 mmol (55,64 mg) natrijuma po dozi. Savetuje se poseban oprez prilikom upotrebe kod pacijenata koji su na dijeti u kojoj se kontroliše unos natrijuma.

Ukoliko Vas prime u bolnicu zbog bilo kog razloga, uvek obavestite Vašeg lekara ili medicinsku sestru da primate lek Lemod - Solu, čak iako je prošlo 3 meseca od poslednje injekcije.

Doziranje

Vaš lekar će odrediti način primene i dozu leka Lemod - Solu, u zavisnosti od stanja zbog koga se lečite i njegove težine. Vaš lekar će propisati najmanju dozu i najkraće moguće vreme terapije za postizanje ublažavanja simptoma.

Odrasli

Lek Lemod - Solu ćete primiti kao injekciju u venu (intravenski) ili mišić (intramuskularno). Uobičajeno je da se prva doza daje u venu, posebno u hitnim slučajevima.

Primena leka treba biti spora, najmanje 5 minuta, a za veće doze može trajati 30 minuta ili duže. Velike doze se najčešće primenjuju samo dva do tri dana.

Prašak se prvo mora rekonstituisati priloženim rastvaračem. Ako se lek daje u obliku infuzije, može se pomešati sa drugim odgovarajućim rastvorima. Ne sme se mešati sa drugim lekovima.

Stariji pacijenti

Terapija će obično biti ista kao i kod mlađih odraslih osoba. Međutim, Vaš lekar može zakazati češće kontrole, kako bi proverio kako ovaj lek deluje na Vas.

Primena kod dece i adolescenata

Kortikosteroidi mogu uticati na rast dece, pa će Vaš lekar stoga propisati najmanju efektivnu dozu za dete.

Ako ste primili više leka Lemod - Solu nego što treba

Ako mislite da ste primili više injekcija leka Lemod - Solu, odmah se obratite Vašem lekaru.

Ako ste zaboravili da primite lek Lemod - Solu

Malo je verovatno da će se ovo desiti jer će Vam lek davati za to obučeno medicinsko osoblje.

Ako naglo prestanete da primate lek Lemod - Solu

Vaš lekar će odlučiti kada ćete prekinuti terapiju ovim lekom. Potrebno je da se postepeno prekine terapija:

• Ako ste primali ponovljene doze kortikosteroida tokom više od 3 nedelje
• Ako ste primali velike doze leka Lemod - Solu, iznad 32 mg na dan, čak iako je terapija trajala 3 nedelje ili kraće
• Ako ste već imali uzimali tablete ili injekcije kortikosteroida u protekloj godini
• Ako ste već imali problema sa nadbubrežnom žlezdom (adrenokortikalna insuficijencija), pre nego što ste započeli terapiju ovim lekom.

Prekid terapije ovim lekom treba da bude postepen, kako bi se izbegli simptomi obustave leka. Ovi simptomi uključuju svrab po koži, povišenu telesnu temperaturu, bol u zglobovima i mišićima, curenje nosa, lepljive oči, znojenje i gubitak telesne mase.

Odmah se obratite Vašem lekaru ako Vam se za vreme smanjivanja doze simptomi vrate ili pogoršaju.

Mentalne smetnje za vreme primene leka Lemod – Solu

Za vreme terapije lekom Lemod – Solu mogu nastati mentalni poremećaji (videti odeljak 4).

• Ova oboljenja mogu biti ozbiljna.
• Obično se javljaju nakon nekoliko dana ili nedelja od početka terapije.
• Češće se javljaju pri primeni velikih doza leka.
• Većina ovih poremećaja se povlači sa smanjenjem doze ili potpunom obustavom primene leka.

Međutim, ukoliko se jave, mogu zahtevati određenu terapiju.

Obratite se Vašem lekaru ukoliko se kod Vas (ili nekog ko je na terapiji ovim lekom) jave bilo koji znaci mentalnih problema.

Ovo je veoma važno ukoliko ste depresivni ili možda razmišljate o samoubistvu. Zabeleženo je nekoliko slučajeva mentalnih poremećaja pri smanjenju doze ili prekidu terapije metilprednizolonom.

Ako imate dodatnih pitanja o primeni ovog leka, obratite se svom lekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri.

Kao i svi lekovi, ovaj lek može da prouzrokuje neželjena dejstva, iako ona ne moraju da se jave kod svih pacijenata koji uzimaju ovaj lek.

Kod određenih stanja se terapija lekom Lemod – Solu ne sme prekinuti naglo. Vaš lekar će odlučiti o eventualnom nastavku terapije.

Odmah obavestite Vašeg lekara ukoliko primetite neko od dole navedenih neželjenih dejstava:

• Alergijska reakcija, koja se može ispoljiti u vidu svraba i osipa na koži, oticanjem lica ili zviždanjem u grudima i otežanim disanjem. Ovo neželjeno dejstvo je retko, ali može biti ozbiljno.
• Zapaljenje pankreasa, simptomi su bol u stomaku koji se može širiti do leđa i biti praćen povraćanjem, šokom i gubitkom svesti.
• Pucanje ili krvarenje ulkusa (čira), simptomi su bol u stomaku koji se može širiti do leđa, krvarenje iz anusa (čmara), prisustvo krvi u stolici, krvava ili crno prebojena stolica i/ili povraćanje krvi.
• Infekcije. Ovaj lek može prikriti ili promeniti znake i simptome nekih infekcija, ili smanjiti otpornost organizma na infekcije, tako da ih je teško prepoznati u ranoj fazi. Simptomi mogu uključivati povišenu telesnu temperaturu i osećaj opšteg lošeg stanja. Simptomi izbijanja preležane tuberkuloze mogu biti iskašljavanje krvi ili bol u grudima. Simptomi prethodne infekcije malarije mogu uključivati drhtavicu i povišenu telesnu temperaturu. Primena ovog leka može olakšati nastanak teških infekcija.
• Embolija pluća (krvni ugrušak u plućima) sa simptomima: iznenadnog oštrog bola u grudima, otežanim disanjem i iskašljavanjem krvi.
• Pseudotumor cerebri kod dece (povišeni pritisak u lobanji), koji se ispoljava glavoboljom, povraćanjem, manjkom energije i pospanošću; najčešće se javlja nakon prekida terapije.
• Tromboflebitis (krvni ugrušci ili tromboza vena nogu) praćen bolnim, otečenim, crvenim venama, osetljivim na dodir.

Ukoliko Vam se javi bilo koje od sledećih neželjenih dejstava, ili primetite bilo koje drugo neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom Uputstvu, odmah se obratite Vašem lekaru.

Neželjena dejstva se javljaju sa određenom učestalošću, koja se definiše na sledeći način:

• retko: mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lek.
• nepoznato: učestalost se ne može proceniti na osnovu dostupnih podataka.

Infekcije i infestacije (nepoznato)

• infekcije i povećana sklonost ka infekcijama
• aktiviranje tuberkuloze
• zapaljenje trbušne maramice

Dobroćudni i zloćudni tumori (nepoznato)

• Kapošijev sarkom

Poremećaji krvi i limfnog sistema (nepoznato)

• leukocitoza (povećan broj belih krvnih ćelija)

Poremećaji imunskog sistema (nepoznato)

• preosjetljivost na lek
• anafilaktičke reakcije
• anafilaktoidne reakcije

Endokrini poremećaji (nepoznato)

• Kušingov sindrom (okruglo lice nalik na pun mesec)
• hipopituitarizam (smanjeno lučenje hormona hipofize)
• simptomi vezani za steroidni sindrom obustave leka (uključujući povišenu telesnu temperaturu, bol u mišićima i zglobovima, rinitis (curenje nosa), konjunktivitis (crvene i otečene oči), bolne čvoriće na koži i gubitak telesne mase)

Poremećaji metabolizma i ishrane (nepoznato)

• metabolička acidoza (povećana kiselost krvi, zbog razgradnje proteina)
• lipomatoza (nakupljanje masnog tkiva na nekim delovima tela)
• zadržavanje natrijuma i vode
• grčevi mišića zbog gubitka kalijuma
• dislipidemija (poremećaj vrednosti masnoća u krvi)
• poremećaj tolerancije glukoze
• povećana potreba za insulinom (ili oralnim antidijabeticima kod pacijenata koji imaju dijabetes)
• povećani apetit (što može dovesti do povećanja telesne mase)

Psihijatrijski poremećaji (nepoznato)

• poremećaji afektivnog ponašanja (uključujući depresivno raspoloženje, euforija (intenzivan osećaj dobrog raspoloženja), labilnost, zavisnost od lekova, razmišljanje o samoubistvu)
• psihotične reakcije (stalne promene raspoloženja, osećaj ekstremnog uzbuđenja i energije; sumanute ideje, stanje u kome osećate, vidite ili čujete stvari koje ne postoje)
• poremećaj kognitivne funkcije
• zbunjenost
• anksioznost
• poremećaji ponašanja
• poremećaj sna
• razdražljivost

Poremećaji nervnog sistema (nepoznato)

• povišen pritisak u lobanji sa papiloedemom (oticanje optičkog živca, simptom je poremećaj vida)
• epileptični napadi
• amnezija (slaba koncentracija i gubitak pamćenja)
• vrtoglavica
• glavobolja

Poremećaji oka (nepoznato)

• oštećenje vida ili zamućen vid (zbog oboljenja koje se zove horioretinopatija)
• oštećenje optičkog živca ili katarakta (ispoljava se kao poremećaj vida)
• glaukom (povišen očni pritisak, koji izaziva bol u očima i glavobolju)
• egzoftalmus (izbuljene oči)
• istanjenost rožnjače ili beonjače
• pogoršanje infekcija oka uzrokovanih virusima ili gljivicama

Retko zamućen vid

Poremećaji uha i labirinta (nepoznato)

• vertigo

Kardiološki poremećaji (nepoznato)

• kongestivna srčana insuficijencija (slabost srca) sa simptomima kao što su otečeni zglobovi, otežano disanje i palpitacije (osećaj lupanja srca)
• srčana aritmija (nepravilan rad srca)

Vaskularni poremećaji (nepoznato)

• povišen krvni pritisak
• snižen krvni pritisak
• povećano zgrušavanje krvi

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji (nepoznato)

• štucanje
• plućna embolija (pojava krvnih ugrušaka u plućima)

Gastrointestinalni poremećaji (nepoznato)

• mučnina
• povraćanje
• proliv
• čir na želucu, sa mogućim pucanjem i krvarenjem
• krvarenje u želucu
• zapaljenje sluzokože jednjaka, sa ili bez ranica
• otežano gutanje usled gljivičnog oboljenja grla
• intestinalna perforacija (pucanje zida creva)
• gorušica
• nadutost stomaka
• bol u stomaku
• zapaljenje pankreasa
• neprijatan ukus u ustima

Poremećaji jetre i žuči (nepoznato)

• hepatitis
• povećane vrednosti enzima jetre (ALT, AST)

Poremećaji kože i potkožnog tkiva (nepoznato)

• teška alergijska reakcija (angioedem)
• povećana dlakavost
• istanjena, osetljiva koža
• tačkasto krvarenje ispod kože, modrice, crvenilo kože
• pojačano znojenje
• svrab, osip, koprivnjača
• strije
• povećana ili smanjena prebojenost kože
• akne
• telangiektazija (trajno proširenje malih površinskih krvnih sudova kože)

Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva (nepoznato)

• mišićna slabost, bolovi u mišićima, atrofija mišića
• osteoporoza, osteonekroza (odumiranje kosti), patološki prelomi
• problemi sa zglobovima, bol u zglobovima
• usporen rast

Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki (nepoznato)

• poremećaj menstrualnog ciklusa
• izostanak menstruacije

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene (nepoznato)

• usporeno zarastanje rana
• periferni otoci
• slabost, umor
• reakcija na mestu primene injekcije

Ispitivanja (nepoznato)

• povišen očni pritisak
• smanjena tolerancija na ugljene hidrate
• smanjena koncentracija kalijuma u krvi, povećana vrednost alkalne fosfataze u krvi, povećana koncentracija uree u krvi
• povećana koncentracija kalcijuma u urinu
• smanjena reakcija na kožnim testovima

Povrede, trovanja i proceduralne komplikacije (nepoznato)

• pucanje tetive
• prelom kičme kao posledica kompresije

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Ukoliko Vam se ispolji bilo koja neželjena reakcija, potrebno je da o tome obavestite lekara ili farmaceuta ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću neželjenu reakciju koja nije navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih reakcija možete da pomognete u proceni bezbednosti ovog leka. Sumnju na neželjene reakcije možete da prijavite Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

website: www.alims.gov.rs

e-mail: [email protected]

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristiti lek Lemod - Solu posle isteka roka upotrebe naznačenog na spoljašnjem i unutrašnjem pakovanju nakon “Važi do:”. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca.

Čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju, radi zaštite od svetlosti.

Rok upotrebe nakon prve rekonstitucije: Hemijska i fizička stabilnost pripremljenog rastvora je potvrđena 48 sati na temperaturi do 25°C, zaštićeno od svetlosti.

S mikrobiološke tačke gledišta rastvor treba odmah primeniti nakon pripreme za upotrebu. Ako se odmah ne upotrebi, vreme i uslovi čuvanja pre upotrebe su odgovornost korisnika, i ne bi smeli biti duži od 24 sata na temperaturi od 2 - 8°C, osim ako se rastvaranje/razblaženje ne vrši u kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Aktivna supstanca je:

Lemod – Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 20 mg/mL:

1 bočica praška sadrži: metilprednizolon 20 mg

(u obliku metilprednizolon-natrijum-sukcinata)

1 ampula sa 1 mL rastvarača sadrži: voda za injekcije sa 0,9% benzil alkohola

Lemod – Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 40 mg/mL:

1 bočica praška sadrži: metilprednizolon 40 mg

(u obliku metilprednizolon-natrijum-sukcinata)

1 ampula sa 1 mL rastvarača sadrži: voda za injekcije sa 0,9% benzil alkohola

Lemod – Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 125 mg/2 mL:

1 bočica praška sadrži: metilprednizolon 125 mg

(u obliku metilprednizolon-natrijum-sukcinata)

1 ampula sa 2 mL rastvarača sadrži: voda za injekcije sa 0,9% benzil alkohola

Lemod – Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 500 mg/7,8 mL:

1 bočica praška sadrži: metilprednizolon 500 mg

(u obliku metilprednizolon-natrijum-sukcinata)

1 ampula sa 7,8 mL rastvarača sadrži: voda za injekcije sa 0,9% benzil alkohola

Pomoćne supstance su:

Lemod-Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 20 mg/mL:

Prašak:

• Natrijum-hidrogenfosfat, bezvodni;
• Natrijum-dihidrogenfosfat, monohidrat;
• Laktoza, monohidrat:
• Natrijum-hidroksid. Rastvarač:
• benzilalkohol;
• voda za injekcije.

Lemod-Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 40 mg/mL:

Prašak:

• Natrijum-hidrogenfosfat, bezvodni;
• Natrijum-dihidrogenfosfat, monohidrat;
• Laktoza, monohidrat;
• Natrijum-hidroksid. Rastvarač:
• benzilalkohol;
• voda za injekcije.

Lemod-Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju 125 mg/2 mL:

Prašak:

• Natrijum-hidrogenfosfat, bezvodni;
• Natrijum-dihidrogenfosfat, monohidrat;
• Natrijum-hidroksid; Rastvarač:
• benzilalkohol;
• voda za injekcije.

Lemod-Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju 500 mg/7,8 mL:

Prašak:

• Natrijum-hidrogenfosfat, bezvodni;
• Natrijum-dihidrogenfosfat, monohidrat;
• Natrijum-hidroksid. Rastvarač:
• benzilalkohol;
• voda za injekcije.

Kako izgleda lek Lemod - Solu i sadržaj pakovanja

Prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju. Prašak: beo do skoro beo, porozni kolač.

Rastvarač: bistra, bezbojna tečnost, sa slabim mirisom na benzilalkohol.

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 20 mg/mL:

Unutrašnje pakovanje je:

za prašak: bočica od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I ili tip II), zatvorena gumenim zapušačem, aluminijumskom kapicom i flip-off plastičnim poklopcem.

za rastvarač: ampula od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I) sa 1 mL rastvarača.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 15 bočica sa praškom za rastvor za injekciju/infuziju (ukupno 15 bočica, 15 x 20 mg), 15 ampula sa rastvaračem za rastvor za injekciju/infuziju od 1 mL (ukupno 15 ampula, 15 x 1 mL) i Uputstvo za lek.

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 40 mg/mL:

Unutrašnje pakovanje je:

za prašak: bočica od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I ili tip II), zatvorena gumenim zapušačem, aluminijumskom kapicom i flip-off plastičnim poklopcem.

za rastvarač: ampula od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I) sa 1 mL rastvarača.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 15 bočica sa praškom za rastvor za injekciju/infuziju (ukupno 15 bočica, 15 x 40 mg), 15 ampula sa rastvaračem za rastvor za injekciju/infuziju od 1 mL (ukupno 15 ampula, 15 x 1 mL) i Uputstvo za lek.

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 125 mg/2 mL:

Unutrašnje pakovanje je:

za prašak: bočica od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I ili tip II), zatvorena gumenim zapušačem, aluminijumskom kapicom i flip-off plastičnim poklopcem.

za rastvarač: ampula od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I) sa 2 mL rastvarača.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 1 bočicu sa praškom za rastvor za injekciju/infuziju (ukupno 1 bočica, 1 x 125 mg), 1 ampulu sa rastvaračem za rastvor za injekciju/infuziju od 2 mL (ukupno 1 ampula, 1 x 2 mL) i Uputstvo za lek.

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 500 mg/7,8 mL:

Unutrašnje pakovanje je:

za prašak: bočica od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I ili tip II), zatvorena gumenim zapušačem, aluminijumskom kapicom i flip-off plastičnim poklopcem.

za rastvarač: ampula od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I) sa 7,8 mL rastvarača.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 1 bočicu sa praškom za rastvor za injekciju/infuziju (ukupno 1 bočica, 1 x 500 mg), 1 ampulu sa rastvaračem za rastvor za injekciju/infuziju od 7,8 mL (ukupno 1 ampula, 1 x 7,8 mL) i Uputstvo za lek.

Nosilac dozvole i proizvođač

HEMOFARM AD VRŠAC, Beogradski put bb, Vršac, Republika Srbija

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

Januar, 2019.

Režim izdavanja leka:

Lek se može upotrebljavati u zdravstvenoj ustanovi.

Broj i datum dozvole:

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 20 mg/mL: 515-01-00281-18-002 od 31.01.2019.

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 40 mg/mL: 515-01-00282-18-002 od 31.01.2019.

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 125 mg/2 mL: 515-01-00283-002 od 31.01.2019.

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 500 mg/7,8 mL: 515-01-00285-002 od 31.01.2019.

Terapijske indikacije

Lek Lemod – Solu je indikovan u terapiji stanja koja zahtevaju brzo i intenzivno dejstvo kortikosteroida, kao što su:

• Dermatološka oboljenja

Težak oblik erythema multiforme (Stevens-Johnson sindrom).

• Alergijske bolesti i reakcije

Bronhijalna astma, težak sezonski ili celogodišnji alergijski rinitis, angioneurotski edem, anafilaksa.

• Gastro-intestinalna oboljenja Ulcerozni kolitis, Kronova bolest.
• Respiratorna oboljenja

Aspiracija gastričnog sadržaja, fulminantna ili diseminovana tuberkuloza (sa odgovarajućom anti-tuberkuloznom hemioterapijom).

• Neurološki poremećaji

Cerebralni edem kao posledica tumora mozga, akutne egzacerbacije multiple skleroze koja je po toku relapsno-remitentna.

• Razno

Tuberkulozni meningitis (sa odgovarajućom anti-tuberkuloznom hemioterapijom) Transplantacija.

Doziranje i način primene

Lek Lemod – Solu se može primeniti intravenski (u vidu injekcije ili infuzije) ili intramuskularno, ali podesniji način u slučajevima hitnog reagovanja je intravenska injekcija data u odgovarajućem vremenskom intervalu. Ukoliko se intravenski primenjuje velika doza leka Lemod – Solu, treba ga davati u periodu od najmanje 30 minuta. Doze do 250 mg treba davati intravenski u periodu od najmanje pet minuta.

Za intravensku infuziju, inicijalno pripremljen rastvor se može razblažiti sa 5% rastvorom glukoze, izotoničnim fiziološkim rastvorom, ili 5% rastvorom glukoze u izotoničnom fiziološkom rastvoru. Da bi se izbegli problemi kompatibilnosti sa ostalim lekovima, lek Lemod – Solu treba primenjivati odvojeno, samo u navedenim rastvorima.

Neželjena dejstva primene leka Lemod – Solu se mogu smanjiti primenom najmanje efektivne doze u najkraćem periodu (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Lekove za parenteralnu primenu, ukoliko je to moguće, treba vizuelno proveriti na prisustvo vidljivih čestica i promenu boje rastvora pre primene.

Odrasli:

Doziranje varira u zavisnosti od težine stanja. Početna doza se kreće od 10 do 500 mg. Prilikom terapije reakcija odbacivanja tkiva nakon transplantacije, može biti potrebna doza do 1 g/dnevno. Iako su doziranje i protokoli lečenja varirali u studijama primene metilprednizolon-natrijum-sukcinata u terapiji reakcija odbacivanja tkiva, objavljena literatura podržava primenu doza od 500 mg do 1 g kao najčešće primenjivanih doza u akutnoj fazi odbacivanja. Terapiju ovim dozama treba ograničiti na 48 do 72 sata, tj. samo dok se stanje pacijenta ne stabilizuje, obzirom da duža primena velikih doza kortikosteroida može da prouzrokuje ozbiljna neželjena dejstva (videti odeljke Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka i Neželjena dejstva).

Pedijatrijska populacija:

U terapiji indikacija koja zahtevaju velike doze kortikosteroida, kao što su hematološka, reumatska, renalna i dermatološka stanja, preporučene doze se kreću od 30 mg/kg/dnevno do maksimalno 1g/dnevno.

Ovo doziranje se kao pulsna terapija svaki ili svaki drugi dan, može ponoviti do tri puta. U terapiji reakcije odbacivanja transplantata nakon transplantacije, preporučuje se doziranje 10-20 mg/kg/dan tokom najviše do 3 dana, do maksimalno 1 g/dan. U terapiji status asthmaticus, preporučuje se doziranje od 1-4 mg/kg/dan u trajanju od 1-3 dana.

Stariji pacijenti:

Lek Lemod – Solu se prvenstveno primenjuje u akutnim kratkotrajnim stanjima. Nema podataka koji bi upućivali na potrebu izmene doziranja kod starijih pacijenata. Terapiju kod starijih pacijenata treba planirati

imajući u vidu ozbiljnije posledice čestih neželjenih dejstava kortikosteroida u starijoj dobi, pa je potreban stalni klinički nadzor (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Detaljne preporuke za doziranje kod odraslih su sledeće:

U terapiji anafilaktičke reakcije prvo treba primeniti adrenalin ili noradrenalin kako bi se odmah postiglo hemodinamsko dejstvo, a zatim i.v. injekciju leka Lemod – Solu sa drugim preporučenim procedurama. Postoje dokazi da kortikosteroidi preko njihovog produženog hemodinamskog dejstva povoljno deluju u smislu prevencije rekurentnih napada akutnih anafilaktičkih reakcija.

U terapiji reakcija preosetljivosti, lek Lemod – Solu dovodi do olakšanja tegoba za pola do dva sata. Kod pacijenata koji imaju status asthmaticus, lek Lemod – Solu se može primeniti u dozi od 40 mg intravenski, sa ponovljenim davanjem zavisno od pacijentovog odgovora. Kod nekih pacijenata sa astmom može biti korisna primena spore intravenske infuzije tokom perioda od nekoliko sati.

U terapiji reakcija odbacivanja transplantata posle transplantacije primenjivane su doze i do 1 g/dan u cilju supresije krize odbacivanja transplantata, a doze od 500 mg do 1 g se uobičajeno primenjuju za akutno odbacivanje. Terapiju treba primenjivati samo do stabilizacije pacijentovog stanja; obično ne duže od 48 – 72 sata.

U terapiji cerebralnog edema, kortikosteroidi se primenjuju u cilju smanjenja ili prevencije cerebralnog edema povezanog sa tumorima mozga (primarni ili metastatski). Kod pacijenata sa edemom usled prisustva tumora, titracija doze kortikosteroida je važna kako bi se izbeglo povratno povećanje intrakranijalnog pritiska. Ukoliko dođe do edema mozga pri smanjenju doze (pri čemu je isključeno intrakranijalno krvarenje), treba ponovo započeti sa primenom većih doza i češćom primenom leka parenteralnim putem. Pacijenti sa nekim oblicima maligniteta mogu imati potrebu da ostanu na oralnoj kortikosteroidnoj terapiji tokom nekoliko meseci ili doživotno. Slične ili veće doze mogu biti od pomoći u cilju kontrole edema tokom radijacione terapije.

Sledeće terapijske sheme se preporučuju u terapiji edema usled tumora mozga.

Shema A (1)	Doza (mg)	Način primene	Interval u satima	Trajanje
Preoperativno	20	IM	3-6
Tokom hirurškog	20 do 40	IV	svakog sata
Postoperativno	20	IM	3	24 sata
	16	IM	3	24 sata
	12	IM	3	24 sata
	8	IM	3	24 sata
	4	IM	3	24 sata
	4	IM	6	24 sata
	4	IM	12	24 sata
Shema B (2)	Doza (mg)	Način primene	Interval u satima	Trajanje u danima
Preoperativno	40	IM	6	2-3
Postoperativno	40	IM	6	3-5
	20	Oralni	6	1
	12	Oralni	6	1
	8	Oralni	8	1
	4	Oralni	12	1
	4	Oralni		1
Cilj je prekinuti sa terapijom posle ukupno 10 dana.

Literatura

• Fox JL, MD. ″Use of Methylprednisolone in Intracranial Surgery″ Medical Annals of the District of Columbia, 34:261-265, 1965.
• Cantu RC, MD Harvard Neurological Service, Boston, Massachusetts. Letter on file, The Upjohn Company (February 1970).

U terapiji akutnih egzacerbacija multiple skleroze kod odraslih, preporučena doza je 1 g dnevno tokom 3 dana. Lek Lemod – Solu treba primeniti kao intravensku infuziju tokom najmanje 30 minuta.

U drugim indikacijama, inicijalno doziranje će varirati od 10 do 500 mg zavisno od kliničkog problema koji se leči. Mogu biti potrebne veće doze u cilju sprovođenja kratkotrajne terapije teških, akutnih stanja.

Inicijalnu dozu, do 250 mg, treba primeniti intravenskim putem tokom perioda od najmanje 5 minuta, doze veće od 250 mg treba primeniti intravenski tokom perioda od najmanje 30 minuta. Naredne doze se mogu primeniti intravenski ili intramuskularno u intervalima koji zavise od odgovora pacijenta i kliničkog stanja. Kortikosteroidna terapija je dodatak, a ne zamena za konvencionalnu terapiju.

Kontraindikacije

Lek Lemod – Solu je kontraindikovan:

• Kod pacijenata koji imaju sistemske gljivične infekcije, osim ukoliko nije primenjena specifična antiinfektivna terapija i kod cerebralnog edema u malariji.
• Kod pacijenata sa poznatom preosetljivošću na metilprednizolon ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku Lista pomoćnih supstanci.
• Kod pacijenata sa poznatom ili suspektnom preosetljivošću na kravlje mleko odnosno njegove sastojke ili druge mlečne proizvode, zbog toga što sadrži sastojke mleka u tragovima (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).[Navedena kontraindikacija odnosi se na lek Lemod – Solu, 20 mg/mL, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju i lek Lemod – Solu, 40 mg/mL, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju.]
• Kod intratekalnog načina primene.

Primena živih ili živih, atenuisanih vakcina je kontraindikovana kod pacijenata koji dobijaju imunosupresivne doze kortikosteroida.

Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka

Imunosupresivna dejstva/Povećana sklonost ka infekcijama

Kortikosteroidi mogu povećati sklonost ka infekcijama, mogu maskirati neke znake infekcije, a nove infekcije se mogu javiti tokom njihove primene. Supresija inflamatornog odgovora i imunske funkcije povećava sklonost ka gljivičnim, virusnim i bakterijskim infekcijama i njihovu težinu. Klinička slika može često biti atipična i može dostići uznapredovali stadijum pre nego što je prepoznata.

Pacijenti koji uzimaju lekove koji dovode do supresije imunskog sistema su skloniji ka infekcijama od zdravih osoba. Ovčije boginje (varičela) i male boginje, na primer, mogu imati ozbiljniji ili čak i fatalni tok kod dece i odraslih osoba koji su na terapiji kortikosteroidima i imaju kompromitovan imunski sistem.

Pojavu varičele treba ozbiljno uzeti u obzir, jer ova inače blaga bolest može biti fatalna kod imunosuprimiranih pacijenata. Pacijente (ili roditelje dece) za koje se pouzdano ne zna da su preležali varičelu treba savetovati da izbegavaju bliski lični kontakt sa obolelima od varičele ili herpes zoster virusa, a ukoliko do njega ipak dođe, treba odmah da se obrate lekaru. Pasivna imunizacija varičela/zoster imunoglobulinom je neophodna za izložene pacijente koji nisu imunizovani, a dobijaju sistemske kortikosteroide ili su ih dobijali u toku prethodna 3 meseca, i to u toku 10 dana od izlaganja virusu. Ukoliko se dijagnoza varičele potvrdi, ovo oboljenje zahteva specijalističku negu i urgentnu terapiju. Ne treba prekidati terapiju kortikosteroidima, a može biti neophodno i povećanje doze.

Treba izbegavati izlaganje malim boginjama. Pacijenti izloženi malim boginjama se bez odlaganja moraju obratiti lekaru. U slučaju izlaganja, potrebna je profilaksa normalnim intramuskularnim imunoglobulinom.

Slično, kortikosteroide treba primenjivati vrlo oprezno kod pacijenata sa poznatom ili suspektnom infekcijom parazitima kao što je infestacija valjkastim crvom Strongyloides, koja može dovesti do hiperinfekcije i diseminacije sa širokom rasprostranjenom migracijom larvi, koja je često praćena teškim enterokolitisom i potencijalno fatalnom gram-negativnom septikemijom.

Žive vakcine ne treba davati osobama sa narušenim imunskim odgovorom. Imunski odgovor na druge vakcine može biti smanjen.

Primena kortikosteroida u terapiji aktivne tuberkuloze treba da bude ograničena na one slučajeve fulminantne ili diseminovane tuberkuloze u kojima je kortikosteroidni lek primenjen u terapiji ovog oboljenja zajedno sa odgovarajućom anti-tuberkuloznom terapijom.

Ukoliko su kortikosteroidi indikovani kod pacijenata sa latentnom tuberkulozom ili tuberkulinskom reakcijom, neophodno je pažljivo praćenje jer može doći do reaktivacije bolesti. Tokom produžene terapije kortikosteroidima, ovi pacijenti treba da dobijaju hemoprofilaksu.

Prijavljeni su slučajevi Kapošijevog sarkoma kod pacijenata koji su na kortikosteroidnoj terapiji. Prekid terapije kortikosteroidima može dovesti do kliničke remisije bolesti.

Podaci iz kliničke studije sprovedene u cilju utvrđivanja efiksanosti metilprednizolona u septičnom šoku, ukazuju da se povećana smrtnost javila u podgrupi pacijenata koji su započeli studiju sa povećanim vrednostima kreatinina u serumu ili kod onih kod kojih se razvila sekundarna infekcija posle početka terapije. Prema tome, metilprednizolon ne treba primenjivati u terapiji septičnog sindroma ili septičnog šoka.

Uloga kortikosteroida u septičnom šoku je bila kontroverzna, jer su rezultati ranih studija bili i povoljni i nepovoljni. U skorije vreme, sugeriše se da dopunska terapija kortikosteroidima ima povoljan uticaj kod pacijenata sa utvrđenim septičnim šokom koji imaju adrenalnu insuficijenciju. Međutim, njihova rutinska primena u septičnom šoku se ne preporučuje. Sistematski prikaz kratkotrajne terapije velikim dozama kortikosteroida nije podržao njihovu primenu. Međutim, meta-analize i pregled ukazuju da duža primena (5 – 11 dana) malih doza kortikosteroida može da smanji mortalitet, posebno kod pacijenata sa septičnim šokom zavisnim od vazopresora.

Dejstva na imunski sistem

Mogu se javiti alergijske reakcije. Retko su prijavljene reakcije na koži i anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije nakon primene metilprednizolona. Lekari koji primenjuju ovaj lek treba da budu pripravni na mogućnost ovih pojava. Odgovarajuće mere opeza treba preduzeti pre primene leka, posebno kada pacijent ima alergiju na lekove u anamnezi.

Alergija na proteine kravljeg mleka

Lek Lemod – Solu, 20 mg/mL; prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju i lek Lemod – Solu, 40 mg/mL; prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, sadrže laktozu-monohidrat dobijenu iz kravljeg mleka kao pomoćnu supstancu i, prema tome, sadrže u tragovima proteine kravljeg mleka (alergeni kravljeg mleka). Ozbiljne alergijske reakcije, uključujući bronhospazam i anafilaksu, prijavljene su kod pacijenata alergičnih na proteine kravljeg mleka koji su primali terapiju za akutna alergijska stanja.

Kod pacijenata sa poznatom ili suspektnom alergijom na kravlje mleko se ne sme primenjivati lek Lemod –-

-Solu, jačine 20 mg/mL i lek Lemod – Solu, jačine 40 mg/mL (videti odeljak Kontraindikacije).

Alergijske reakcije na proteine kravljeg mleka treba razmotriti kod pacijenata koji primaju lek Lemod – Solu, jačine 20 mg/mL i lek Lemod – Solu, jačine 40 mg/mL u terapiji akutnih alergijskih stanja, a kod kojih se simptomi pogoršavaju ili se javljaju novi alergijski simptomi (videti odeljak Kontraindikacije). Primenu leka Lemod – Solu, jačine 20 mg/mL ili Lemod – Solu, jačine 40 mg/mL treba odmah obustaviti i adekvatno zbrinuti pacijentovo stanje.

Dejstva na endokrini sistem

Kod pacijenata na kortikosteroidnoj terapiji koji su izloženi neuobičajenom stresu, indikovana je primena brzodelujućih kortikosteroida pre, tokom i posle ove situacije.

Farmakološke doze kortikosteroida primenjenih tokom produženog perioda mogu imati kao posledicu supresiju osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlezda (sekundarna adrenokortikalna insuficijencija). Stepen i dužina trajanja nastale adrenokortikalne insuficijencije su promenljivi kod pacijenata i zavise od doze, učestalosti doziranja, vremena primene i trajanja glukokortikoidne terapije. Ovo dejstvo se može svesti na minimum primenom terapije svakog drugog dana.

Dodatno, nagla obustava terapije glukokortikoidima može dovesti do akutne adrenalne insuficijencije koja može imati fatalni ishod.

Kod pacijenata koji su dobili doze sistemskih kortikosteroida veće od fizioloških (oko 6 mg metilprednizolona) tokom više od 3 nedelje, ne treba naglo obustaviti primenu leka.

Lekom indukovana sekundarna adrenokortikalna insuficijencija može, prema tome, da bude smanjena na minimum, postepenim smanjenjem doze. Kako će smanjenje doze biti sprovedeno zavisi u velikoj meri od verovatnoće relapsa oboljenja uz smanjenje doze sistemskih kortikosteroida. Klinička procena oboljenja može biti potrebna tokom obustave primene leka. Ukoliko je malo verovatno da dođe do relapsa oboljenja po obustavi primene sistemskih kortikosteroida, ali nije izvesno da će doći do supresije osovine hipotalamus- hipofiza-nadbubrežna žlezda, doza sistemskih kortikosteroida može biti brzo smanjena do vrednosti fizioloških doza. Kada se dostigne dnevna doza od 6 mg metilprednizolona, smanjenje doze treba da bude sporije kako bi se omogućio oporavak osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlezda.

Nagla obustava terapije sistemskim kortikosteroidima, koja je trajala do 3 nedelje je odgovarajuća ukoliko je procenjeno da je mala verovatnoća da dođe do relapsa oboljenja. Malo je verovatno da nagla obustava primene leka u dozama koje iznose i do 32 mg metilprednizolona dnevno tokom 3 nedelje, dovede do klinički relevantne supresije osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlezda kod većine pacijenata. U sledećim grupama pacijenata treba razmotriti postepenu obustavu sistemske kortikosteroidne terapije čak i posle terapijskih perioda koji traju 3 nedelje ili kraće:

• Pacijenti koji su bili na ponovljenim terapijama sistemskim kortikosteroidima, posebno ukoliko su trajale duže od 3 nedelje.
• Kada je propisana kratkotrajna terapija u toku jedne godine od prestanka dugotrajne terapije (trajanje u mesecima ili godinama).
• Pacijenti kod kojih postoje razlozi za adrenokortikalnu insuficijenciju, a da to nije egzogena kortikosteroidna terapija.
• Pacijenti koji dobijaju doze sistemskih kortikosteroida veće od 32 mg metilprednizolona na dan.
• Pacijenti koji ponovljeno uzimaju večernje doze.

Ovaj tip relativne insuficijencije može perzistirati tokom nekoliko meseci po prestanku terapije; prema tome, tokom bilo koje stresne situacije koja se dogodi u tom periodu, treba ponovno uvesti hormonsku terapiju.

Sindrom obustave steroida, koji izgleda nije povezan sa adrenokortikalnom insuficijencijom, može se takođe javiti posle naglog prekida terapije glukokortikoidima. Ovaj sindrom obuhvata simptome kao što su: anoreksija, mučnina, povraćanje, letargija, glavobolja, povišena telesna temperatura, bolovi u zglobovima, deskvamacija, mijalgija, gubitak telesne mase i/ili hipotenzija. Smatra se da su ova dejstva više posledica naglih promena u koncentraciji glukokortikoida nego malih koncentracija kortikosteroida.

Zbog toga što glukokortikoidi mogu da dovedu do pojave ili pogoršanja Kušingovog sindroma, njih treba izbegavati kod pacijenata sa ovom dijagnozom.

Postoji pojačano dejstvo kortikosteroida kod pacijenata sa hipotireoidizmom. Često praćenje pacijenata sa hipotireoidizmom je neophodno.

Metabolizam i ishrana

Često praćenje pacijenata je neophodno kod pacijenata sa dijabetes melitusom (ili dijabetesom u porodičnoj anamnezi). Kortikosteroidi, uključujući metilprednizolon, mogu povećati vrednost glukoze u krvi, pogoršati već postojeći dijabetes i dovesti do predispozicije za nastanak dijabetes melitusa kod osoba na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima.

Psihijatrijska dejstva

Treba upozoriti pacijente i/ili njihove negovatelje da primena sistemskih steroida može dovesti do potencijalno teških psihijatrijskih neželjenih reakcija (videti odeljak Neželjena dejstva). Simptomi se obično javljaju prvih nekoliko dana ili nedelja od početka terapije. Rizik se povećava primenom većih doza/sistemska izloženost (videti takođe odeljak Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija), iako se na osnovu vrednosti doze ne može predvideti početak, tip, težina ili trajanje neželjenih reakcija.

Većina neželjenih reakcija se povlači nakon smanjenja doze ili prekidom primene leka, iako može biti

potrebna specifična terapija. Treba ohrabriti pacijente/njihove negovatelje da se obrate lekaru ukoliko se pojave psihološki simptomi, naročito kod sumnje na depresivno raspoloženje ili suicidalne ideacije.

Pacijente/njihove negovatelje, treba upozoriti na moguće psihijatrijske poremećaje koji se mogu javiti za vreme ili odmah nakon smanjenja doze/prekida primene sistemskih steroida, iako su takve reakcije zabeležene retko.

Poseban oprez je neophodan kada se razmatra primena sistemskih kortikosteroida kod pacijenata sa već postojećim ili teškim afektivnim poremećajima u anamnezi, bilo kod njih ili njihovih najbližih rođaka. Ovde spadaju depresivna ili manično-depresivna oboljenja i prethodne steroidne psihoze.

Često praćenje pacijenta je neophodno kod pacijenata sa već postojećim ili teškim afektivnim poremećajima u anamnezi (posebno prethodnom steroidnom psihozom).

Dejstva na nervni sistem

Kortikosteroide treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa epileptičnim poremećajima. Često praćenje ovih pacijenata je neophodno.

Kortikosteroide treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa mijastenijom gravis (videti takođe podnaslov Dejstva na mišićno-koštani sistem). Često praćenje pacijenta je neophodno kod pacijenata sa mijastenijom gravis.

Teški medicinski događaji su prijavljeni povezani sa intratekalnim/epiduralnim načinom primene (videti odeljak Neželjena dejstva).

Prijavljeni su slučajevi epiduralne lipomatoze kod pacijenata koji uzimaju kortikosteroide, uglavnom pri dugotrajnoj primeni velikih doza.

Dejstva na oči

Poremećaji vida se mogu javiti pri sistemskoj i lokalnoj primeni kortikosteroida. Ukoliko su kod pacijenta prisutni simptomi kao što su zamagljen vid ili drugi poremećaji vida, treba razmotriti pregled kod oftalmologa radi procene mogućih uzroka koji uključuju kataraktu, glaukom ili retke bolesti kao što je centralna serozna horioretinopatija (engl. central serous chorioretinopathy, CSCR), koja je prijavljena posle sistemske i lokalne primene kortikosteroida. Centralna serozna horioretinopatija može izazvati ablaciju retine.

Neophodno je često praćenje pacijenata sa glaukomom (ili sa glaukomom u porodičnoj anamnezi) i kod pacijenata sa okularnom infekcijom herpes simpleks virusom, zbog opasnosti od kornealne perforacije.

Produžena primena kortikosteroida može dovesti do pojave posteriorne subkapsularne katarakte i nuklearne katarakte (posebno kod dece), egzoftalmusa ili povećanog intraokularnog pritiska, što može dovesti do glaukoma sa mogućim oštećenjem optičkih nerava. Nastanak sekundarnih gljivičnih i virusnih infekcija oka može biti pojačan kod pacijenata koji primaju glukokortikoide.

Dejstva na srce

Neželjena dejstva glukokortikoida na kardiovaskularni sistem, kao što su dislipidemija i hipertenzija, mogu uticati na pacijente sa postojećim kardiovaskularnim faktorima rizika da se kod njih jave dodatna kardiovaskularna dejstva, ukoliko su primenjene velike doze i produženo trajanje terapije. U skladu s tim, kortikosteroide treba primenjivati promišljeno kod ovih pacijenata i obratiti pažnju na promenljivost rizika i dodatno kardiološko praćenje, ukoliko je potrebno. Primena malih doza i primena leka svakog drugog dana može smanjiti incidencu komplikacija tokom terapije kortikosteroidima.

Postoje izveštaji o srčanim aritmijama i/ili cirkulatornom kolapsu i/ili akutnom srčanom zastoju povezanim sa brzom intravenskom primenom velikih doza metilprednizolona (većih od 500 mg i primenjenih tokom perioda manjeg od 10 minuta). Bradikardija je prijavljena tokom ili posle primene velikih doza metilprednizolon-natrijum-sukcinata i moguće je da nije povezana sa brzinom i trajanjem infuzije.

Sistemske kortikosteroide treba primenjivati sa oprezom i samo ukoliko su zaista neophodni, u slučajevima kongestivne srčane insuficijencije.

Potreban je oprez kod pacijenata koji primaju kardioaktivne lekove, kao što je digoksin zbog steroidima indukovanih poremećaja elektrolita/gubitka kalijuma (videti odeljak Neželjena dejstva).

Često praćenje pacijenta je neophodno kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom ili skorašnjim infarktom miokarda (prijavljena je ruptura miokarda).

Vaskularna dejstva

Steroide treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa hipertenzijom. Često praćenje pacijenta je neophodno.

Pojava tromboza, uključujući venski tromboembolizam, prijavljena je tokom primene kortikosteroida. Zbog toga, kortikosteroide treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata koji već imaju ili mogu imati predispoziciju za tromboembolijske poremećaje.

Gastrointestinalna dejstva

Velike doze kortikosteroida mogu izazvati akutni pankreatitis.

Ne postoji opšta saglasnost o tome da li su kortikosteroidi per se odgovorni za nastanak peptičkih ulkusa tokom terapije; međutim, terapija glukokortikoidima može maskirati simptome peptičkog ulkusa tako da perforacija ili hemoragija mogu nastati bez značajnijeg bola. Glukokortikoidna terapija može maskirati peritonitis ili druge znake ili simptome povezane sa gastrointestinalnim poremećajima kao što su perforacija, opstrukcija ili pankreatitis.

U kombinaciji sa NSAIL, rizik od razvoja gastrointestinalnih ulkusa je povećan.

Poseban oprez je potreban pri razmatranju primene sistemskih kortikosteroida kod pacijenata sa sledećim stanjima i zbog toga je neophodno često praćenje pacijenta: ulcerozni kolitis, perforacija, apsces ili druge piogene infekcije, divertikulitis, sveže intestinalne anastomoze, peptičke ulceracije.

Hepatobilijarna dejstva

Lekom indukovano oštećenje jetre, uključujući akutni hepatits ili povećanje vrednosti enzima jetre, može biti posledica ciklične, pulsne i.v. terapije metilprednizolonom (uobičajeno inicijalnom dozom ≥ 1 g/dan). Retki slučajevi hepatotoksičnosti su prijavljeni. Vreme do početka može biti nekoliko nedelja ili duže. U većini slučajeva je došlo do povlačenja neželjenih događaja po prestanku terapije. Prema tome, neophodno je odgovarajuće praćenje.

Dejstva na mišićno-koštani sistem

Poseban oprez je potreban pri razmatranju primene sistemskih kortikosteroida kod pacijenata sa mijastenijom gravis ili osteoporozom (žene u post-menopauzi su pod posebnim rizikom) i zbog toga je često praćenje pacijenta neophodno.

Osteoporoza je često ali retko prepoznato neželjeno dejstvo povezano sa dugotrajnom primenom velikih doza glukokortikoida.

Poremećaji funkcije bubrega i urinarnog sistema

Oprez je potreban kod pacijenata sa sistemskom sklerozom zbog povećane incidence sklerodermne bubrežne krize (engl. scleroderma renal crisis) pri primeni kortikosteroida, uključujući metilprednizolon. U skladu s tim, treba redovno proveravati krvni pritisak i bubrežnu funkciju (koncentraciju kreatinina u serumu). Kada je ova pojava suspektna, krvni pritisak treba redovno kontrolisati.

Poseban oprez je potreban pri razmatranju primene sistemskih kortikosteroida kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom i često praćenje pacijenta je neophodno.

Ispitivanja

Prosečne i velike doze hidrokortizona ili kortizona mogu izazvati povišenje krvnog pritiska, retencije soli i vode i povećano izlučivanje kalijuma. Ova dejstva su manje verovatna kod sintetskih derivata, izuzev pri primeni u velikim dozama. Režim ishrane sa ograničenim unosom soli i suplementacija kalijuma mogu biti neophodni. Svi kortikosteroidi povećavaju izlučivanje kalcijuma.

Povrede, trovanja i proceduralne komplikacije

Sistemski kortikosteroidi nisu indikovani za, i prema tome ne treba ih primenjivati u terapiji traumatskih povreda mozga; multicentrična studija je pokazala povećan mortalitet posle 2 nedelje i 6 meseci posle povrede kod pacijenata koji su primali metilprednizolon-natrijum-sukcinat u odnosu na placebo.

Uzročno-posledična veza sa primenom metilprednizolon-natrijum-sukcinata nije ustanovljena.

Ostalo

Obzirom da su komplikacije terapije glukokortikoidima zavisne od veličine doze i dužine trajanja terapije, odluka zasnovana na korist/rizik odnosu mora biti doneta u svakom pojedinačnom slučaju, u pogledu veličine doze, dužine trajanja terapije i učestalosti primene leka (dnevna ili intermitentna terapija).

Najmanju moguću dozu kortikosteroida treba primenjivati u cilju kontrole stanja koje se leči i kada je smanjenje doze moguće, ono treba da bude postepeno.

Može se očekivati da istovremena terapija sa CYP3A inhibitorima, uključujući lekove koji sadrže kobicistat, može povećati rizik od pojave sistemskih neželjenih dejstava. Ovu kombinaciju treba izbegavati osim ukoliko korist od primene leka ne prevazilazi povećan rizik od pojave sistemskih kortikosteroidnih neželjenih dejstava, u kom slučaju pacijente treba pratiti za eventualni nastanak istih (videti odeljak Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija).

Acetilsalicilnu kiselinu i NSAIL treba primenjivati pažljivo pri istovremenoj primeni sa kortikosteroidima.

Feohromocitom kriza, koja može biti fatalna, prijavljena je nakon primene sistemskih kortikosteroida. Kod pacijenata sa suspektnim ili potvrđenim feohromocitomom, kortikosteroide treba primenjivati posle odgovarajuće procene odnosa korist/rizik.

Pedijatrijska populacija

Rast i razvoj odojčadi i dece koja su na produženoj kortikosteroidnoj terapiji treba pažljivo pratiti. Rast može biti suprimiran kod dece koja su na dugotrajnoj, svakodnevnoj terapiji sa podeljenim dozama glukokortikoida i primena ovog terapijskog režima treba da bude ograničena na najhitnije indikacije. Ovo neželjeno dejstvo se može minimizirati ili izbeći primenom terapije glukokortikoidima svakog drugog dana.

Odojčad i deca na produženoj kortikosteroidnoj terapiji su pod posebnim rizikom od nastanka povišenog intrakranijalnog pritiska.

Velike doze kortikosteroida mogu dovesti do nastanka pankreatitisa kod dece.

Pomoćne supstance sa potvrđenim dejstvom

Lek Lemod – Solu, u jačinama 20 mg/mL i 40 mg/mL, sadrži laktozu, monohidrat. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom ne smeju koristiti ovaj lek.

Ovaj lek sadrži benzilalkohol. Zabranjeno je davanje prevremeno rođenim bebama ili novorođenčadi. Može izazvati toksične reakcije ili anafilaktičke reakcije kod dece do 3 godina starosti.

Lek Lemod – Solu, u jačinama 20 mg/mL, 40 mg/mL i 125 mg/2 mL, sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi, odnosno suštinski je bez natrijuma. Međutim, zbog preporučenog režima doziranja ovog leka, savetuje se oprez prilikom upotrebe kod pacijenata koji su na dijeti u kojoj se kontroliše unos natrijuma. Lek Lemod – Solu, u jačini 500 mg/7,8 mL sadrži 2,42 mmol (55,64 mg) natrijuma po dozi. Savetuje se poseban oprez prilikom upotrebe kod pacijenata koji su na dijeti u kojoj se kontroliše unos natrijuma.

Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija

Metilprednizolon je supstrat enzima citohroma P450 (CYP) i uglavnom se metaboliše preko CYP3A4 enzima. CYP3A4 je dominantan izoenzim najveće grupe CYP enzima u jetri odraslih osoba. On katalizuje 6β-hidroksilaciju steroida, esencijalnu fazu I metabolizma i kod endogenih i kod sintetskih kortikosteroida. Mnoga druga jedinjenja su takođe supstrati CYP3A4, od kojih je za neke (kao i za neke druge lekove)

pokazano da menjaju metabolizam glukokortikoida indukcijom (ushodna regulacija) ili inhibicijom CYP3A4 enzima.

CYP3A4 inhibitori - Lekovi koji inhibiraju aktivnost CYP3A4 uopšteno smanjuju hepatički klirens i povećavaju koncentraciju lekova u plazmi koji su supstrati CYP3A4, kao što je metilprednizolon. U prisustvu CYP3A4 inhibitora, može biti potrebna titracija doze metilprednizolona kako bi se izbegla steroidna toksičnost.

CYP3A4 induktori - Lekovi koji indukuju aktivnost CYP3A4 uopšteno povećavaju hepatički klirens, što dovodi do smanjenja koncentracije lekova u plazmi koji su supstrati CYP3A4. Istovremena primena može zahtevati povećanje doze metilprednizolona kako bi se postiglo željeno terapijsko dejstvo.

CYP3A4 supstrati - U prisustvu nekog drugog CYP3A4 supstrata može uticati na hepatički klirens metilprednizolona, sa neophodnim prilagođavanjem doze. Moguće je da se neželjeni događaji povezani sa primenom bilo kog leka u monoterapiji, sa većom verovatnoćom mogu kod istovremene primene.

Dejstva koja nisu posredovana izoenzimom CYP3A4 - Druge interakcije i dejstva koji se javljaju tokom primene metilprednizolona su opisani u Tabeli 1.

Tabela 1. sadrži spisak i opis najčešćih i/ili klinički važnih interakcija ili dejstava metilprednizolona. Tabela 1. Važne interakcije (sa lekom ili supstancom)/dejstva metilprednizolona

		može povećati koncentracije jednog ili oba leka u plazmi. Prema tome, moguće je da se neželjeni događaji povezani sa primenom bilo kog leka u monoterapiji, sa većom verovatnoćom mogu javiti kod istovremene primene.
Antikonvulzivi:	CYP3A4 induktor	CYP3A4 induktor (i supstrati)
Imunosupresivi: ciklofosfamid, takrolimus	CYP3A4 supstrati	CYP3A4 supstrati
Antikoagulansi (oralni)	Dejstva koja nisu posredovana izoenzimom CYP3A4	Dejstvo metilprednizolona na oralne antikoagulanse je promenljivo. Postoje izveštaji o pojačanom kao i o oslabljenom dejstvu antikoagulanasa kada se primenjuju istovremeno sa kortikosteroidima. Prema tome, parametre koagulacije treba pratiti kako bi se održalo
Antiholinergički lekovi: neuromuskularni blokatori		Kortikosteroidi mogu uticati na dejstvo antiholinergičkih lekova.
Antiholinesteraze		Steroidi mogu smanjiti dejstva antiholinesteraza
Antidijabetici		Zbog toga što kortikosteroidi mogu povećati
Inhibitori aromataze: aminoglutetimid		Aminoglutetimidom indukovana adrenalna supresija može dovesti do egzacerbacije

NSAIL (nesteroidni antiinflamatorni lekovi):		Može doći do povećanja incidence gastrointestinalnog krvarenja i ulceracija kada se kortikosteroidi primenjuju istovremeno sa NSAIL.
Lekovi koji dovode do deplecije kalijuma		Kada se kortikosteroidi primenjuju istovremeno sa lekovima koji dovode do deplecije kalijuma (npr. diuretici), pacijente treba pažljivo pratiti zbog mogućnosti nastanka hipokalemije.

Kortikosteroidi antagonizuju hipotenzivno dejstvo svih antihipertenzivnih lekova. Postoji povećan rizik od hipokalemije kada se kortikosteroidi primenjuju sa kardiotoničnim glikozidima.

Dejstva kortikosteroida mogu biti smanjena tokom 3-4 dana nakon primene mifepristona.

Inkompatibilnost

U cilju izbegavanja problema kompatibilnosti i stabilnosti, preporučuje se da se metilprednizolon-natrijum- sukcinat primenjuje odvojeno od drugih jedinjenja koja se primenjuju intravenskim putem. Lekovi koji su fizički inkompatibilni u rastvoru sa metilprednizolon–natrijum-sukcinatom su: alopurinol-natrijum, doksapram-hidrohlorid, tigeciklin, diltiazem-hidrohlorid, kalcijum-glukonat, vekuronijum-bromid, rokuronijum-bromid, cisatrakurijum-besilat, glikopirolat i propofol (videti odeljak Inkompatibilnost za dodatne informacije).

Plodnost, trudnoća i dojenje

Plodnost

Pokazano je u studijama na životinjama da kortikosteroidi smanjuju plodnost (videti odeljak Pretklinički podaci o bezbednosti leka u Sažetku karakteristika leka). Kod žena, terapija kortikosteroidima može dovesti do poremećaja menstrualnog ciklusa.

Trudnoća

Sposobnost kortikosteroida da prolazi placentu varira između različitih lekova iz ove grupe, međutim, metilprednizolon prolazi kroz placentu.

Primena kortikosteroida kod gravidnih ženki životinja može izazvati abnormalnosti fetalnog razvoja uključujući rascep nepca, usporenje intrauterinog rasta i uticati na rast i razvoj mozga. Nema dokaza da kortikosteroidi dovode do povećane incidence kongenitalnih abnormalnosti, kao što je rascep nepca u humanoj populaciji, međutim, kada se primenjuju tokom dugog perioda ili ponovljeno tokom trudnoće, kortikosteroidi mogu povećati rizik od usporenja intrauterinog rasta.

Hipoadrenalizam, teoretski, može nastati, kod novorođenčeta koje je prenatalno bilo izloženo dejstvu kortikosteroida ali obično dolazi do spontanog povlačenja po rođenju i retko je klinički značajno.

Novorođenčad majki koje su dobijale značajne doze kortikosteroida tokom trudnoće moraju biti pažljivo praćena i evaluirana u pogledu znakova adrenalne insuficijencije.

Kao i sve lekove, i kortikosteroide treba propisivati samo ukoliko korist za majku i dete prevazilazi rizik od primene. Kada su kortikosteroidi neophodni, pacijentkinje sa normalnom trudnoćom treba lečiti kao da nisu trudne.

Obzirom da nisu sprovedene adekvatne studije uticaja metilprednizolon-natrijum-sukcinata na reproduktivnost u humanoj populaciji, ovaj lek treba primenjivati tokom trudnoće samo posle pažljive procene odnosa koristi i rizika za majku i fetus.

U humanoj populaciji, rizik od nastanka male telesne mase novorođenčeta, izgleda da je dozno zavisan i može biti minimiziran primenom manjih doza kortikosteroida.

Primećena je pojava katarakti kod odojčadi čije su majke tokom trudnoće dobijale kortikosteroide u dužem vremenskom intervalu.

Dojenje

Kortikosteroidi se izlučuju u malim količinama u majčino mleko, međutim, malo je verovatno da primenjene doze metilprednizolona do 40 mg na dan mogu izazvati sistemska dejstva kod odojčadi. Metilprednizolon treba primenjivati tokom dojenja samo posle pažljive procene odnosa koristi i rizika za majku i odojče.

Uticaj leka na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama

Dejstvo kortikosteroida na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama nije sistematski procenjivano. Pojava neželjenih dejstava, kao što su ošamućenost, vertigo, poremećaji vida i osećaj umora su mogući tokom terapije kortikosteroidima. Ukoliko se ovi simptomi jave kod pacijenata, oni ne treba da upravljaju vozilima i rukuju mašinama.

Neželjena dejstva

Sledeće neželjene reakcije su prijavljene zavisno od načina primene leka:

Intratekalno/epiduralno: arahnoiditis, funkcionalni gastrointestinalni poremećaji/disfunkcija mokraćne bešike, glavobolja, meningitis, parapareza/paraplegija, epileptični napadi i senzorni poremećaji.

Pod normalnim okolnostima, terapija lekom Lemod – Solu treba da bude kratkotrajna. Međutim, treba voditi računa o mogućim neželjenim dejstvima koja prate kortikosteroidnu terapiju, naročito pri primeni velikih doza (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Ovo uključuje sledeća neželjena dejstva:

MedDRA	Učestalost⃰	Neželjena dejstva
Infekcije i infestacije	Nepoznato	Infekcije (uključujući povećanu sklonost ka infekcijama, njihovu težinu sa supresijom kliničkih simptoma i znakova); oportunističke infekcije, aktiviranje latentne tuberkuloze (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka);
Neoplazme – benigne, maligne i neodređene (uključujući ciste i	Nepoznato	Kapoši sarkom je prijavljen kod pacijenata koji su na kortikosteroidnoj terapiji. Prekid terapije može dovesti
Poremećaji krvi i limfnog sistema	Nepoznato	Leukocitoza.
Poremećaji imunskog sistema	Nepoznato	Preosetljivost na lek (anafilaktička reakcija;
Endokrini poremećaji	Nepoznato	Kušingoidni sindrom; hipopituitarizam (uključujući supresiju osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubreg); steroidni sindrom obustave leka (uključujući povišenu telesnu temperaturu, mijalgiju, artralgiju, rinitis,

Poremećaji metabolizma i ishrane	Nepoznato	Metabolička acidoza, retencija natrijuma, retencija tečnosti, poremećaj tolerancije glukoze, hipokalemična alkaloza, dislipidemija, povećana potreba za insulinom (ili oralnim antidijabeticima), lipomatoza, povećan apetit (što može dovesti do povećanja telesne mase),
Psihijatrijski poremećaji	Nepoznato	Širok raspon psihijatrijskih reakcija uključujući afektivne poremećaje (kao što su iritabilno, euforično, depresivno i labilno raspoloženje, zavisnost od lekova i suicidalne misli), psihotične reakcije (uključujući maniju, deluzije, halucinacije i shizofreniju), poremećaji ponašanja, iritabilnost, anksioznost, poremećaji sna i kognitivna disfunkcija uključujući konfuziju i amneziju koje su prijavljene tokom primene svih lekova iz grupe kortikosteroida.
Poremećaji nervnog sistema	Nepoznato	Povećan intrakranijalni pritisak sa papiloedemom (benigna intrakranijalna hipertenzija), epileptični napadi, amnezija, kognitivni poremećaj, vrtoglavica,
Poremećaji oka	Retko	Zamućen vid (videti takođe odeljak Posebna
	Nepoznato	Posteriorna subkapsularna katarakta, egzoftalmus, glaukom, papiloedem sa mogućim oštećenjem optičkog nerva, istanjenost rožnjače ili beonjače, egzacerbacija virusnog ili gljivičnog oboljenja oka,
Poremećaji uha i labirinta	Nepoznato	Vertigo.
Kardiološki poremećaji	Nepoznato	Kongestivna srčana insuficijencija kod pacijenata koji
Vaskularni poremećaji	Nepoznato	Hipertenzija, hipotenzija, trombotički događaji.
Respiratorni, torakalni i	Nepoznato	Štucanje, plućna embolija.
Gastrointestinalni poremećaji	Nepoznato	Peptički ulkus (sa mogućom perforacijom i hemoragijom), gastrična hemoragija, intestinalna perforacija, pankreatitis, ulcerozni ezofagitis, ezofagitis, ezofagealna kandidijaza, abdominalni bol, abdominalna distenzija, dijareja, dispepsija, mučnina, povraćanje, neprijatan ukus u ustima, posebno pri
Hepatobilijarni poremećaji	Nepoznato	Hepatitis†, povećanje vrednosti enzima jetre (npr. alanin aminotransferaza – ALT, aspartat
Poremećaji kože i potkožnog tkiva	Nepoznato	Ekhimoze, atrofija kože (istanjena, osetljiva koža), akne, angioedem, petehije, strije po koži, telangiektazije, hipo- ili hiperpigmentacija kože, hirzutizam, osip, eritem, svrab, urtikarija,
Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva	Nepoznato	Usporen rast, osteoporoza, mišićna slabost, osteonekroza, patološke frakture, atrofija mišića,

Poremećaji reproduktivnog	Nepoznato	Poremećaj menstrualnog ciklusa, amenoreja
Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene	Nepoznato	Usporeno zarastanje rana, periferni edem, reakcija na mestu primene injekcije, osećaj umora, slabost, simptomi obustave leka – suviše brzo smanjenje doze kortikosteroida posle produžene terapije može dovesti do akutne adrenalne insuficijencije, hipotenzije i fatalnog ishoda. Međutim, ovo se odnosi na kortikosteroidni lek koji se u skladu sa indikacijom primenjuje kao kontinuirana terapija (videti odeljak
Ispitivanja	Nepoznato	Povećanje intraokularnog pritiska, smanjena tolerancija na ugljene hidrate, smanjenje koncentracije kalijuma u krvi (gubitak kalijuma), povećanje koncentracije kalcijuma u urinu, povećanje vrednosti alkalne fosfataze u krvi, povećanje koncentracije uree
Povrede, trovanja i proceduralne	Nepoznato	Ruptura tetiva (posebno Ahilove tetive), kompresivna

* Učestalost neželjenih dejstava može biti: veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), povremeno (≥1/1000 do

<1/100), retko (≥1/10000 do <1/1000), veoma retko (<1/10000) i nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

# Peritonitis može biti primarni znak ili simptom gastrointestinalnih poremećaja kao što su perforacija, opstrukcija ili pankreatitis (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

† Hepatits je prijavljen tokom IV primene (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: [email protected]

Predoziranje

Ne postoji klinički sindrom akutnog predoziranja kortikosteroidima. Izveštaji o akutnoj toksičnosti i/ili fatalnom ishodu u slučaju predoziranja su retki. U slučaju predoziranja, nema poznatog antidota.

Terapija je suportivna i simptomatska. Metilprednizolon se uklanja iz organizma dijalizom. U slučaju hroničnog predoziranja mogućnost adrenalne supresije treba smanjiti postepenim smanjenjem doze tokom vremena. U tom slučaju, može biti potrebna podrška pacijentu tokom bilo koje sledeće epizode stresa.

Lista pomoćnih supstanci

Lemod-Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 20 mg/mL:

Prašak:

• Natrijum-hidrogenfosfat, bezvodni;
• Natrijum-dihidrogenfosfat, monohidrat;
• Laktoza, monohidrat;
• Natrijum-hidroksid.

Rastvarač:

• benzilalkohol;
• voda za injekcije.

Lemod-Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 40 mg/mL:

Prašak:

• Natrijum-hidrogenfosfat, bezvodni;
• Natrijum-dihidrogenfosfat, monohidrat;
• Laktoza, monohidrat;
• Natrijum-hidroksid. Rastvarač:
• benzilalkohol;
• voda za injekcije.

Lemod-Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju 125 mg/2 mL:

Prašak:

• Natrijum-hidrogenfosfat, bezvodni;
• Natrijum-dihidrogenfosfat, monohidrat;
• Natrijum-hidroksid. Rastvarač:
• benzilalkohol;
• voda za injekcije.

Lemod-Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju 500 mg/7,8 mL:

Prašak:

• Natrijum-hidrogenfosfat, bezvodni;
• Natrijum-dihidrogenfosfat, monohidrat;
• Natrijum-hidroksid. Rastvarač:
• benzilalkohol;
• voda za injekcije.

Inkompatibilnost

Ovaj lek se ne sme mešati sa drugim lekovima, osim sa onima koji su navedeni u odeljku Doziranje i način primene.

Rok upotrebe

5 godina.

Rok upotrebe nakon prve rekonstitucije: Hemijska i fizička stabilnost pripremljenog rastvora je potvrđena 48 sati na temperaturi do 25°C, zaštićeno od svetlosti.

S mikrobiološke tačke gledišta rastvor treba odmah primeniti nakon pripreme za upotrebu. Ako se odmah ne upotrebi, vreme i uslovi čuvanja pre upotrebe su odgovornost korisnika, i ne bi smeli biti duži od 24 sata na temperaturi od 2 - 8°C, osim ako se rastvaranje/razblaženje ne vrši u kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Posebne mere opreza pri čuvanju

Čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju, radi zaštite od svetlosti. Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije leka, videti odeljak Rok upotrebe.

Priroda i sadržaj pakovanja

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 20 mg/mL:

Unutrašnje pakovanje je:

za prašak: bočica od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I ili tip II), zatvorena gumenim zapušačem, aluminijumskom kapicom i flip-off plastičnim poklopcem.

za rastvarač: ampula od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I) sa 1 mL rastvarača.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 15 bočica sa praškom za rastvor za injekciju/infuziju (ukupno 15 bočica, 15 x 20 mg), 15 ampula sa rastvaračem za rastvor za injekciju/infuziju od 1 mL (ukupno 15 ampula, 15 x 1 mL) i Uputstvo za lek.

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 40 mg/mL:

Unutrašnje pakovanje je:

za prašak: bočica od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I ili tip II), zatvorena gumenim zapušačem, aluminijumskom kapicom i flip-off plastičnim poklopcem.

za rastvarač: ampula od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I) sa 1 mL rastvarača.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 15 bočica sa praškom za rastvor za injekciju/infuziju (ukupno 15 bočica, 15 x 40 mg), 15 ampula sa rastvaračem za rastvor za injekciju/infuziju od 1 mL (ukupno 15 ampula, 15 x 1 mL) i Uputstvo za lek.

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 125 mg/2 mL:

Unutrašnje pakovanje je:

za prašak: bočica od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I ili tip II), zatvorena gumenim zapušačem, aluminijumskom kapicom i flip-off plastičnim poklopcem.

za rastvarač: ampula od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I) sa 2 mL rastvarača.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 1 bočicu sa praškom za rastvor za injekciju/infuziju (ukupno 1 bočica, 1 x 125 mg), 1 ampulu sa rastvaračem za rastvor za injekciju/infuziju od 2 mL (ukupno 1 ampula, 1 x 2 mL) i Uputstvo za lek.

Lemod - Solu, prašak i rastvarač za rastvor za injekciju/infuziju, 500 mg/7,8 mL:

Unutrašnje pakovanje je:

za prašak: bočica od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I ili tip II), zatvorena gumenim zapušačem, aluminijumskom kapicom i flip-off plastičnim poklopcem.

za rastvarač: ampula od bezbojnog stakla (hidrolitičke otpornosti tip I) sa 7,8 mL rastvarača.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 1 bočicu sa praškom za rastvor za injekciju/infuziju (ukupno 1 bočica, 1 x 500 mg), 1 ampulu sa rastvaračem za rastvor za injekciju/infuziju od 7,8 mL (ukupno 1 ampula, 1 x 7,8 mL) i Uputstvo za lek.

Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka (i druga uputstva za rukovanje lekom)

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.