ROCURONIUM BROMIDE KALCEKS 50mg/5ml rastvor za injekciju/infuziju

Lijek Rokuronijum bromide Kalceks je indikovan za primjenu kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata (od novorođenčadi do adolescenata [0 do <18 godina]) kao dodatak opštoj anesteziji za olakšavanje trahealne intubacije tokom rutinskog uvođenja u anesteziju i za obezbjeđenje relaksacije skeletne muskulature tokom hirurške intervencije. Takođe, kod odraslih, lijek Rocuronium bromide Kalceks je indikovan za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju i kao dodatak u jedinicama intenzivne njege (JIN), za olakšavanje intubacije i mehaničke ventilacije.

Doziranje

Kao i drugi neuromuskularni blokatori, lijek Rokuronijum bromide Kalceks treba da bude primjenjivan isključivo od strane ili pod nadzorom kliničkog ljekara sa iskustvom, koji poznaje dejstvo i upotrebu ovih ljekova.

Kao i kod drugih neuromuskularnih blokatora, doziranje Rokuronijum bromida treba da bude individualno za svakog pacijenta. Pri određivanju doze treba uzeti u obzir metodu anestezije, očekivano trajanje hirurške intervencije, način sedacije i očekivano trajanje mehaničke ventilacije, moguću interakciju sa drugim ljekovima koji se primjenjuju istovremeno i stanje pacijenta.

Korišćenje adekvatne tehnike neuromuskularnog monitoringa preporučuje se za praćenje neuromuskularnog bloka i oporavka.

Inhalacioni anestetici pojačavaju neuromuskularni blok lijeka Rocuronium bromide Kalceks. Ovo pojačavanje, međutim, postaje klinički relevantno tokom anestezije kada inhalacioni anestetici dostignu koncentracije u tkivima potrebne za ovu interakciju. Shodno tome, prilagođavanje doze lijeka Rocuronium bromide Kalceks treba izvesti primjenom manjih doza za održavanje u rjeđim intervalima ili sporijom infuzijom tokom dugotrajnih procedura (dužih od 1 sata) pod inhalacionom anestezijom (vidjeti dio 4.5).

Kod odraslih pacijenata sljedeće preporuke za doziranje mogu služiti kao opšte smjernice za trahealnu intubaciju i mišićnu relaksaciju tokom hirurških procedura kratkog do dugog trajanja i za upotrebu u jedinicama intenzivne njege.

Hirurške procedure

Trahealna intubacija

Standardna doza za intubaciju tokom rutinske anestezije je 0,6 mg/kg rokuronijum bromida, nakon čega se u roku od 60 sekundi uspostavljaju adekvatni uslovi za intubaciju kod skoro svih pacijenata. Doza od 1,0 mg/kg rokuronijum bromida se preporučuje za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju, nakon čega se nakon 60 sekundi uspostavljaju adekvatni uslovi za intubaciju kod skoro svih pacijenata. Ako se za brzo uvođenje u anesteziju koristi doza rokuronijum bromida od 0,6 mg/kg, preporučuje se intubacija pacijenta 90 sekundi nakon primjene rokuronijum bromida.

Za primjenu rokuronijum bromida tokom brzog uvođenja u anesteziju kod pacijentkinja koje su podvrgnute carskom rezu, pogledajte dio 4.6.

Više doze

Ako postoji razlog za primjenu viših doza kod pojedinih pacijenata, iz kliničkih studija nema naznaka da je upotreba početnih doza do 2 mg/kg rokuronijum bromida povezana sa povećanom učestalošću ili težinom kardiovaskularnih efekata. Upotreba ovih visokih doza rokuronijum bromida skraćuje vrijeme početka djelovanja i povećava trajanje djelovanja (vidjeti dio 5.1).

Doza održavanja

Preporučena doza u cilju održavanja je 0,15 mg/kg rokuronijum bromida; u slučaju dugotrajne inhalacione anestezije, dozu treba smanjiti na 0,075-0,1 mg/kg rokuronijum bromida. Doze održavanja najbolje je primijeniti kada se amplituda trzaja vrati na 25% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili kada su prisutna 2 do 3 odgovora na niz od četiri stimulacije (engl. train of four, TOF).

Kontinuirana infuzija

Ako se rokuronijum bromid primjenjuje putem kontinuirane infuzije, preporučuje se primjena početne doze od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida i kada pacijent počne da se oporavlja od neuromuskularnog bloka, započeti primjenu infuzijom. Brzina infuzije treba da se podesi tako da se amplituda trzaja održava na 10% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili da se održi 1 do 2 odgovora na niz od četiri stimulacije. Kod odraslih osoba pod intravenskom anestezijom, brzina infuzije potrebna za održavanje neuromuskularnog bloka na ovom nivou kreće se u rasponu od 0,3-0,6 mg/kg/h (300-600 mikrograma/kg/h), a pod inhalacionom anestezijom brzina infuzije kreće se od 0,3-0,4 mg/kg/h. Kontinuirani monitoring neuromuskularnog bloka se preporučuje pošto potrebna brzina infuzije varira od pacijenta do pacijenta i u zavisnosti od metode anestezije koja se primjenjuje.

Pedijatrijska populacija

Za novorođenčad (0-27 dana), odojčad (28 dana-2 mjeseca), mlađu djecu (3-23 mjeseca), djecu (2-11 godina) i adolescente (12-17 godina) preporučena doza intubacije tokom rutinske anestezije i doze održavanja slična je kao i kod odraslih.

Međutim, trajanje djelovanja pojedinačne doze intubacije će biti duže kod novorođenčadi i odojčadi nego kod djece (vidjeti dio 5.1)

Za kontinuiranu infuziju u pedijatriji, brzina infuzije, osim za djecu uzrasta 2-11 godina, ista je kao i za odrasle. Za djecu od 2 do 11 godina mogu biti potrebne veće brzine infuzije.

Dakle, za djecu (2-11 godina) preporučuju se iste početne brzine infuzije kao i za odrasle, a zatim to treba prilagoditi tako da se amplituda trzaja održava na 10% u odnosu na kontrolnu vrijednosti ili da se održava 1 ili 2 odgovora na niz od četiri stimulacije tokom procedure.

Iskustvo sa rokuronijum bromidom kod brze sekvencijalne indukcije kod pedijatrijskih pacijenata je ograničeno. Zbog toga se rokuronijum bromid ne preporučuje za olakšavanje stanja trahealne intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju kod pedijatrijskih pacijenata.

Gerijatrijski pacijenti i pacijenti sa bolestima jetre i/ili bolestima bilijarnog trakta i/ili renalne insuficijencije

Standardna doza za intubaciju za gerijatrijske pacijente i pacijente sa oboljenjima jetre i/ili bolestima bilijarnog trakta i/ili renalne insuficijencije tokom rutinske anestezije je 0,6 mg/kg rokuronijum bromida. Za brzo uvođenje u anesteziju kod pacijenata kod kojih se očekuje produženo trajanje djelovanja treba razmotriti dozu od 0,6 mg/kg. Bez obzira na primjenjenu anestezionu tehniku, preporučena doza održavanja za ove pacijente je 0,075-0,1 mg/kg rokuronijum bromida, a preporučena brzina infuzije je 0,3-0,4 mg/kg/h (vidjeti „Kontinuirana infuzija“). (Vidjeti takođe dio 4.4.)

Pacijenti sa prekomjernom tjelesnom masom i gojazni pacijenti

Kada se koristi kod pacijenata sa prekomjernom tjelesnom masom ili kod gojaznih pacijenata (po definiciji to su pacijenti čija je tjelesna masa za 30% veća od idealne tjelesne mase), doze treba smanjiti uzimajući u obzir idealnu tjelesnu masu.

Procedure u jedinicama intenzivne njege (JIN)

Trahealna intubacija

Za trahealnu intubaciju, treba koristiti iste doze koje su navedene kod hirurških procedura.

Doze održavanja

Preporučuje se upotreba početne udarne doze od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida, nakon čega slijedi kontinuirana infuzija čim se visina amplitude vrati na 10% ili nakon ponovne pojave 1 do 2 odgovora na niz od četiri stimulacije. Doziranje uvijek treba titrirati da bi se postiglo dejstvo kod svakog pacijenta pojedinačno. Preporučena početna brzina infuzije za održavanje neuromuskularnog bloka od 80-90% (1 do 2 trzaja na TOF stimulaciju) kod odraslih pacijenata je 0,3-0,6 mg/kg/h tokom prvog sata primjene, a koju treba smanjiti tokom sljedećih 6 - 12 sati, prema individualnom odgovoru. Nakon toga, zahtjevi za individualnom dozom ostaju relativno konstantni.

U kontrolisanim kliničkim studijama utvrđena je velika varijabilnost među pacijentima u brzini infuzije po satu, sa srednjim brzinama infuzije na sat u rasponu od 0,2-0,5 mg/kg/h, zavisno od prirode i stepena insuficijencije organa, pratećih ljekova i individualnih karakteristika pacijenta. Da bi se obezbjedila optimalna individualna kontrola pacijenta, izričito se preporučuje monitoring neuromuskularne transmisije. Ispitivana je primjena do 7 dana.

Posebne grupe pacijenata

Rokuronijum bromid se ne preporučuje za olakšavanje mehaničke ventilacije u intenzivnoj njezi kod pedijatrijskih i gerijatrijskih pacijenata zbog nedostatka podataka o bezbjednosti i efikasnosti.

Način primjene

Rokuronijum bromid se primjenjuje intravenski ili kao bolus injekcija ili kao kontinuirana infuzija (vidjeti dio 6.6).

Preosjetljivost na rokuronijum ili na bromidni jon ili bilo koji od pomoćnih sastojaka navedenih u dijelu 6.1.

Budući da rokuronijum bromid izaziva paralizu disajnih mišića, ventilaciona podrška je obavezna za pacijente koji se liječe ovim lijekom dok se ne uspostavi adekvatno spontano disanje. Kao i kod svih neuromuskularnih blokatora, važno je predvidjeti poteškoće sa intubacijom, naročito kada se primjenjuje kao dio tehnike brzog uvođenja u anesteziju.

Kao i kod ostalih neuromuskularnih blokatora, zabilježena je i rezidualna neuromuskularna blokada kod primjene rokuronijum bromida. Da bi se spriječile komplikacije koje su rezultat rezidualnog neuromuskularnog bloka, preporučuje se ekstubacija tek nakon što se pacijent dovoljno oporavi od neuromuskularnog bloka. Gerijatrijski pacijenti (stariji od 65 godina) mogu imati povećan rizik od rezidualnog neuromuskularnog bloka. Ostale faktore koji mogu izazvati rezidualnu neuromuskularnu blokadu nakon ekstubacije u postoperativnoj fazi (kao što su interakcije ljekova ili stanje pacijenta) takođe treba uzeti u obzir. Ako se ne koristi kao dio standardne kliničke prakse, treba razmotriti korišćenje sredstava za reverziju (kupiranje) dejstva (kao što su sugamadeks ili inhibitori acetilholinesteraze), naročito u slučajevima kada postoji veća vjerovatnoća pojave rezidualne neuromuskularne blokade.

Prijavljene su visoke stope alergijske unakrsne reaktivnosti između neuromuskularnih blokatora. Stoga, gdje je moguće, prije primjene rokuronijum bromida, treba isključiti hipersenzitivnost na druge neuromišićne blokatore. Rokuronijum bromid treba koristiti samo kada je to apsolutno neophodno kod osjetljivih pacijenata. Pacijente koji dožive reakciju hipersenzitivnosti pod opštom anestezijom treba naknadno testirati na hipersenzitivnost na druge neuromišićne blokatore.

Rokuronijum može da poveća brzinu srčanog rada.

Uopšteno, nakon dugotrajne primjene neuromuskularnih blokatora u JIN, primijećena je pojava produžene paralize, odnosno slabosti skeletne muskulature. Da bi se spriječilo moguće produženo trajanje neuromuskularne blokade, odnosno predoziranje, neophodno je da se vrši monitoring neuromišićne transmisije tokom upotrebe neuromuskularnih blokatora. Pored toga, pacijenti bi trebalo da dobiju odgovarajuće analgetike i sedaciju. Takođe, neuromuskularne blokatore treba titrirati tako da im se dejstvo prilagodi pojedinačnim pacijentima ili pod nadzorom iskusnih medicinskih stručnjaka koji su upoznati sa njihovim dejstvom i tehnikama adekvatnog neuromuskularnog monitoringa, i/ili nadgledanja primjene ovih ljekova.

Često se javlja miopatija nakon dugotrajne primjene drugih nedepolarizujućih sredstava za neuromuskularnu blokadu u JIN u kombinaciji sa terapijom kortikosteroidima. Stoga, kod pacijenata kod kojih se primjenjuju i neuromuskularni blokatori i kortikosteroidi, period primjene neuromuskularnih blokatora treba ograničiti što je više moguće.

Ako se suksametonijum koristi za intubaciju, primjena rokuronijum bromida treba da bude odložena sve dok se pacijent klinički ne oporavi od neuromuskularne blokade indukovane suksametonijumom.

Budući da se rokuronijum bromid uvijek koristi sa drugim ljekovima i zbog rizika od maligne hipertermije tokom anestezije, čak i u nedostatku poznatih faktora okidača, ljekari treba da prepoznaju rane simptome, potvrdne dijagnoze i liječenje maligne hipertermije prije početka primjene anestezije. Studije na životinjama pokazale su da rokuronijum bromid nije faktor okidač za pojavu maligne hipertermije. Zabilježeni su rijetki slučajevi maligne hipertermije nakon primjene rokuronijum bromida tokom ispitivanja nakon stavljanja lijeka u promet; međutim, kauzalna povezanost nije dokazana.

Sljedeća stanja mogu uticati na farmakokinetiku i/ili farmakodinamiku rokuronijum bromida

Bolesti jetre i/ili bilijarnog trakta i renalna insuficijencija

Budući da se rokuronijum izlučuje u urinu i žuči, treba ga koristiti sa oprezom kod pacijenata sa klinički značajnim oboljenjima jetre, odnosno bolestima bilijarnog trakta, odnosno renalnom insuficijencijom. Kod ovih grupa pacijenata primijećeno je produženo trajanje dejstva kod primjene doza od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida.

Produženo vrijeme cirkulacije

Uslovi povezani sa produženim vremenom cirkulacije, kao što su kardiovaskularne bolesti, starost i edematozno stanje koje rezultira povećanim volumenom distribucije, mogu doprinijeti sporijem početku djelovanja. Dužina dejstva takođe može biti produžena zbog smanjenog klirensa iz plazme.

Neuromuskularno oboljenje

Kao i drugi neuromuskularni blokatori, rokuronijum bromid treba primjenjivati sa izuzetnim oprezom kod pacijenata sa neuromuskularnim oboljenjima ili nakon poliomielitisa, jer se u tim slučajevima reakcija na neuromuskularne blokatore može značajno izmijeniti. Jačina i smjer ove promjene mogu se veoma razlikovati. Kod pacijenata sa miastenijom gravis ili miasteničnim sindromom (Eaton-Lambert), male doze rokuronijum bromida mogu imati značajne efekte i rokuronijum bromid treba prilagoditi u odnosu na reakciju.

Hipotermija

Kod hirurških intervencija u hipotermičkim uslovima, efekat neuromuskularne blokade usljed primjene rokuronijum bromida je pojačan, a trajanje produženo.

Gojaznost

Kao i drugi neuromuskularni blokatori, rokuronijum bromid može imati dugotrajno dejstvo i dovesti do kasnijeg spontanog oporavka kod gojaznih pacijenata kada se primijenjene doze računaju u odnosu na stvarnu tjelesnu masu.

Opekotine

Poznato je da pacijenti sa opekotinama razvijaju otpornost na nedepolarizujuće neuromuskularne blokatore. Preporučuje se da se doza prilagodi reakciji pacijenta.

Stanja koja mogu povećati dejstva rokuronijum bromida

Hipokalijemija (npr.nakon obilnog povraćanja, dijareje i terapije diureticima), hipermagneziemija, hipokalcemija (nakon masivnih transfuzija), hipoproteinemija, dehidracija, acidoza, hiperkapnija, kaheksija.

Teški poremećaji elektrolita, izmijenjena pH krvi ili dehidracija su stanja koja mogu povećati dejstva lijeka i stoga ih treba korigovati kada je to moguće.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po mililitru, odnosno suštinski je bez natrijuma.

Pokazalo se da sljedeći ljekovi utiču na jačinu, odnosno vrijeme djelovanja nedepolarizujućih neuromuskularnih blokatora.

Uticaj drugih ljekova na rokuronijum bromid

Pojačano dejstvo:

• halogenirani inhalacioni anestetici pojačavaju neuromuskularnu blokadu kod primjene rokuronijum bromide. Efekat postaje očigledan tek sa dozama održavanja (vidjeti dio 4.2). Oporavak od blokade uz pomoć inhibitora acetilholinesteraze takođe može biti inhibiran;
• visoke doze: tiopentala, metoheksitala, ketamina, fentanila, gamahidroksibutirata, etomidate i propofola;
• ostali nedepolarizujući neuromuskularni blokatori;
• nakon intubacije sa suksametonijumom (vidjeti dio 4.4);
• dugotrajna paralelna primjena kortikosteroida i rokuronijum bromida u JIN može dovesti do produženog trajanja neuromuskularne blokade ili miopatije (vidjeti djelove 4.4 i 4.8).

Ostali ljekovi:

• antibiotici: aminoglikozidi, linkozamidi i polipeptidni antibiotici, acilamino-penicilinski antibiotici tetraciklini, velike doze metronidazola;
• diuretici, tiamin, sredstva koja inhibiraju MAO, hinidin i njegov izomer hinin, protamin, sredstvo za blokiranje adrenergički blokator, magnezijumove soli, blokatori kalcijumovih kanala, litijumove soli, lokalni anestetici (lidokain i.v., epiduralni bupivakain) i akutna primjena fenitoina ili beta blokatora.

Rekurarizacija se može javiti nakon postoperativne primjene: aminoglikozida, linkozamida, polipeptida i acilamino-penicilinskih antibiotika, hinidina, hinina i magnezijumovih soli (vidjeti dio 4.4).

Smanjeno dejstvo:

• neostigmin, edrofonijum, piridostigmin, derivati aminopiridina;
• prethodna hronična primjena kortikosteroida, fenitoina ili karbamazepina;
• noradrenalin (norepinefrin), azatioprin (prolazno i ograničeno dejstvo samo), teofilin, kalcijum hlorid, kalijum hlorid;
• inhibitori proteaza (gabeksat, ulinastatin).

Promjenljivo dejstvo:

• primjena drugih nedepolarizujućih neuromuskularnih blokatora u kombinaciji sa rokuronijum bromidom može dovesti do slabljenja ili pojačavanja neuromuskularne blokade, zavisno od redosljeda primjene i upotrijebljenog neuromuskularnog blokatora;
• suksametonijum koji se primjenjuje poslije primjene rokuronijum bromida može dovesti do jačanja ili slabljenja dejstva neuromuskularne blokade primjenom rokuronijum bromida.

Uticaj rokuronijum bromida na druge ljekove

Rokuronijum bromid u kombinaciji sa lidokainom može rezultirati bržim početkom djelovanja lidokaina.

Pedijatrijska populacija

Nijesu sprovedene formalne studije interakcije. Gore navedena interakcija za odrasle i njihova posebna upozorenja i mjere predostrožnosti za upotrebu (vidjeti dio 4.4) treba uzeti u obzir kod pedijatrijskih pacijenata.

Plodnost

Nema podataka o dejstvu ovog lijeka na plodnost.

Trudnoća

Ne postoje klinički podaci o uticaju rokuronijum bromida na trudnoću. Studije na životinjama ne pokazuju direktna ili indirektna štetna dejstva vezana za trudnoću, embrionalni/fetalni razvoj, porođaj ili postnatalni razvoj. Treba biti oprezan prilikom propisivanja rokuronijum bromida trudnicama.

Carski rez

Kod pacijentkinja koje su podvrgnute carskom rezu, rokuronijum bromid može da se koristi kao dio tehnike brzog uvođenja u anesteziju, pod uslovom da se ne očekuju poteškoće sa intubacijom i ako se primijeni dovoljna doza agensa za anesteziju ili nakon intubacije suksametonijom. Međutim, rokuronijum bromid, primijenjen u dozama od 0,6 mg/kg, možda neće stvoriti adekvatne uslove za intubaciju sve do 90 sekundi nakon primjene. Pokazalo se da je ova doza sigurna kod pacijentkinja koje su podvrgnute carskom rezu.

Rokuronijum bromid ne utiče na Apgar skor, mišićni tonus fetusa ili kardiorespiratornu adaptaciju. Iz uzoraka krvi iz pupčane vrpce vidljivo je da dolazi do ograničenog prenosa rokuronijum bromida u posteljicu, zbog čega se ne sprovodi dalje posmatranje kliničkih neželjenih dejstava kod novorođenčadi.

Napomena 1: doze od 1,0 mg/kg ispitivane su tokom brzog uvođenja u anesteziju, ali ne kod pacijenatkinja sa carskim rezom. Zbog toga se za ovu grupu pacijenata preporučuje isključivo doza od 0,6 mg/kg.

Napomena 2: Oporavak od neuromuskularne blokade izazvane neuromuskularnim blokatorima može biti inhibiran ili nezadovoljavajući kod pacijentkinja koje primaju magnezijumove soli kod toksemije u trudnoći, jer magnezijumove soli pojačavaju neuromuskularnu blokadu. Zbog toga, kod ovih pacijenata doziranje rokuronijum bromida treba smanjiti i prilagoditi prema odgovoru trzajem.

Dojenje

Nije poznato da li se rokuronijum bromid izlučuje u majčino mlijeko. Studije na životinjama su pokazale beznačajne nivoe rokuronijum bromida u majčinom mlijeku.

Pronađeni su beznačajni nivoi rokuronijum bromida u mlijeku ženki pacova koje doje. Nema podataka o prisustvu rokuronijum bromida tokom laktacije kod žena. Ostali ljekovi ove klase pokazuju minimalno izlučivanje u majčinom mlijeku i malu resorpciju od strane djeteta koje sisa. Rokuronijum bromid treba primjenjivati dojiljama samo kad ljekar utvrdi da koristi od primjene lijeka premašuju rizike. Nakon primjene jedne doze, preporučuje se uzdržavanje od sljedećeg dojenja tokom pet poluvremena eliminacije rokuronijuma, tj. oko 6 sati.

Lijek Rocuronium bromide Kalceks ima veliki uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Pošto se rokuronijum bromid koristi kao dodatak opštoj anesteziji, za ambulantne pacijente treba preduzeti uobičajene mjere predostrožnosti nakon opšte anestezije. Ne preporučuje se upravljanje vozilima ili rukovanje potencijalno opasnim mašinama tokom prvih 24 sata od potpunog oporavka nakon neuromuskularne blokade izazvane rokuronijum-bromidom.

Sažetak bezbjednosnog profila

Neželjene reakcije koje se najčešće javljaju obuhvataju bol/reakciju na mjestu ubrizgavanja, promjene vitalnih funkcija i produženu neuromuskularnu blokadu. Najčešće prijavljene ozbiljne neželjene reakcije tokom postmarketinškog praćenja su „anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije“ i njima pridruženi simptomi. Pogledati i objašnjenja ispod tabele.

Učestalost neželjenih dejstava klasifikovana je u sljedeće kategorije:

Povremeno (≥1/1 000 do <1/100)

Rijetko (≥1/10 000 do <1/1 000)

Veoma rijetko(<1/10 000), nijesu poznata (ne mogu se procijeniti na osnovu dostupnih podataka).

Tabela 1. Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

1 Učestalosti su procijenjene na osnovu izvještaja postmarketinškog praćenja i podataka iz opšte literature.

2 Podaci iz postmarketinškog praćenja ne mogu dati precizne brojčane vrijednosti za incidencu. Iz tog razloga, izvještaj o frekvencijama je podijeljen na dvije, a ne na pet kategorija.

3 Poslije dugotrajne upotrebe u JIN

Anafilaksa

Iako su veoma rijetke, zabilježene su teške anafilaktičke reakcije na neuromuskularne blokatore, uključujući rokuronijum bromid. Anafilaktičke/ anafilaktoidne reakcije su: bronhospazam, kardiovaskularne promjene (npr., hipotenzija, tahikardija, kolaps cirkulacije - šok) i kožne promjene (npr., angioedem, urtikarija). Te reakcije su u nekim slučajevima bile fatalne. Zbog moguće ozbiljnosti ovih reakcija, uvijek treba pretpostaviti da se mogu pojaviti i treba preduzeti potrebne mjere predostrožnosti.

Budući da je poznato da neuromuskularni blokatori mogu da indukuju oslobađanje histamina lokalno na mjestu ubrizgavanja i sistemski, moguća pojava svraba i eritematozne reakcije na mjestu ubrizgavanja, odnosno generalizovane histaminoidne (anafilaktoidne) reakcije (vidjeti takođe pod anafilaktičkim reakcijama iznad) uvijek treba uzeti u obzir prilikom primjene ovih ljekova.

U kliničkim studijama primijećeno je samo neznatno povećanje srednjeg nivoa histamina u plazmi nakon davanja bolus doze od 0,3-0,9 mg/kg rokuronijum bromida.

Produžena neuromuskularna blokada

Najčešća neželjena reakcija na nedepolarizujuće blokatore kao klase sastoji se od produženja farmakološkog djelovanja lijeka preko potrebnog vremenskog perioda. Ovo može da varira od slabosti skeletnih mišića do duboke i dugotrajne paralize skeletnih mišića što rezultira respiratornom insuficijencijom ili apnejom.

Miopatija

Zabilježena je miopatija nakon upotrebe različitih neuromišićnih blokatora u JIN u kombinaciji sa kortikosteroidima (vidjeti dio 4.4).

Lokalne reakcije na mjestu davanja injekcije

Tokom brzog uvođenja u anesteziju, zabilježena je pojava bola prilikom injekcije, naročito kada pacijent još nije potpuno izgubio svijest, a posebno kada se propofol koristi kao indukcioni agens. U kliničkim studijama bol kod ubrizgavanja zabilježen je kod 16% pacijenata koji su podvrgnuti brzom uvođenju u anesteziju propofolom i kod manje od 0,5% pacijenata koji su podvrgnuti brzom uvođenju u anesteziju fentanilom i tiopentalom.

Pedijatrijska populacija

Meta-analiza 11 kliničkih studija kod pedijatrijskih pacijenata (n=704) sa rokuronijum bromidom (do 1 mg/kg) pokazala je da je tahikardija identifikovana kao neželjena reakcija lijeka sa učestalošću od 1,4%.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

U slučaju predoziranja i dugotrajne neurmuskularne blokade, kod pacijenta treba nastaviti primjenu ventilacije i sedacije. Postoje dvije opcije za reverziju neuromuskularnog bloka:

(1) kod odraslih pacijenata, sugamadeks se može koristiti za reverziju intenzivne i duboke blokade. Doza sugamadeksa koja će se primijeniti zavisi od nivoa neuromuskularne blokade.

(2) Inhibitor acetilholinesteraze (npr. neostigmin, edrofonijum, piridostigmin) ili sugamadeks može se upotrijebiti kada započne spontani oporavak i treba ga primijeniti u odgovarajućim dozama. Kada primjena sredstva za inhibiciju acetilholinesteraze ne uspije da eliminiše neuromuskularna dejstva rokuronijum bromida, primjena ventilacije se mora nastaviti sve dok se ne uspostavi spontano disanje. Ponovljeno doziranje inhibitora acetilholinesteraze može biti opasno.

U studijama na životinjama, ozbiljno smanjenje kardiovaskularne funkcije, koje na kraju dovodi do srčanog kolapsa, nije nastupilo sve dok nije primijenjena kumulativna doza od 750 x ED90 (135 mg/kg rokuronijum bromida).

Farmakoterapijska grupa: mišićni relaksansi (miorelaksansi), miorelaksansi sa perifernim djelovanjem

ATC kod: M03AC09

Mehanizam dejstva

Lijek Rokuronijum bromid Kalceks je nedepolarizujući neuromišićni blokator, koji se karakteriše brzim početkom i srednjom dužinom djelovanja i koji posjeduje sva karakteristična farmakološka dejstva ove klase ljekova (kurariformna). Djeluje tako što prouzrokuje kompetitivnu blokadu nikotinskih holinergičkih receptora na nivou završne motorne ploče. Ovo djelovanje se sprječava inhibitorima acetilholinesteraze kao što su neostigmin, edrofonijum i piridostigmin.

Farmakodinamički efekti

ED90 (doza potrebna za izazivanje 90% depresije kontrakcije kao odgovor trzajem palca na stimulaciju ulnarnog nerva) tokom intravenske anestezije iznosi približno 0,3 mg/kg rokuronijum bromida. ED95 kod odojčadi je niža nego kod odraslih i djece (0,25, 0,35 i 0,40 mg/kg).

Kliničko trajanje (trajanje do spontanog oporavka do 25% visine kontrolnog trzaja) sa 0,6 mg/kg rokuronijum bromida je 30-40 minuta. Ukupno trajanje (vrijeme do spontanog oporavka do 90% visine kontrolnog trzaja) je 50 minuta. Srednja vrijednost dužine spontanog oporavka 25% do 75% visine kontrolnog trzaja (indeks oporavka) poslije bolus doze od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida iznosi 14 minuta. Sa manjim dozama rokuronijum bromida od 0,3-0,45 mg/kg (1-1½ x ED90), početak djelovanja je sporiji, a trajanje djelovanja kraće. Sa visokim dozama od 2 mg/kg, kliničko trajanje je 110 minuta.

Intubacija tokom rutinske anestezije

U roku od 60 sekundi nakon intravenske primjene doze od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida (2 x ED90 pod intravenskom anestezijom), kod gotovo svih pacijenata mogu se postići adekvatni uslovi za intubaciju od kojih su kod 80% pacijenata ti uslovi odlični. Opšta mišićna relaksacija odgovarajuća za bilo koji tip hirurške intervencije nastaje nakon 2 minuta. Nakon primjene 0,45 mg/kg rokuronijum bromida, prihvatljivi uslovi za intubaciju nastaju nakon 90 sekundi.

Brzo uvođenje u anesteziju

Tokom brzog uvođenja u anesteziju sa propofolom ili fentanil/tiopentalom, u roku od 60 sekundi kod 93% i 96% pacijenata, poslije doze od 1,0 mg/kg rokuronijum bromida, postižu se odgovarajući uslovi intubacije. Od toga su uslovi kod 70% pacijenata ocijenjeni kao odlični. Kliničko trajanje neuromišićnog bloka traje oko 1 sat, nakon čega može da se obezbijedi sigurna reverzija dejstva. Nakon doze od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida, adekvatni uslovi intubacije postižu se u roku od 60 sekundi za 81% i 75% pacijenata prilikom brzog uvođenja u anesteziju propofolom, odnosno fentanil/tiopentalom.

Doze više od 0,1 mg/kg rokuronijum bromida ne poboljšavaju primjetno uslove intubacije, ali se dužina djelovanja produžava. Nijesu proučavane doze više od 4 x ED90.

Pedijatrijska populacija

Srednje vrijeme početka djelovanja kod odojčadi, mlađe djece i djece kod intubacione doze od 0,6 mg/kg nešto je kraće nego kod odraslih. Poređenje unutar pedijatrijskih starosnih grupa pokazalo je da je srednje vrijeme početka djelovanja kod novorođenčadi i adolescenata (1,0 min) nešto duže nego kod odojčadi, mlađe djece i djece (0,4, 0,6 i 0,8 min). Trajanje relaksacije i vrijeme do oporavka obično su kraći kod djece u odnosu na odojčad i odrasle. Poređenje u pedijatrijskim starosnim grupama pokazalo je da je prosječno vrijeme ponovnog pojavljivanja T3 produženo kod novorođenčadi i odojčadi (56,7 i 60,7 min) u poređenju sa malom djecom, djecom i adolescentima (45,4, 37,6 i 42,9 min).

Distribucija i eliminacija

Nakon intravenske primjene pojedinačne bolus doze rokuronijum bromida, promjena koncentracije u plazmi u funkciji vremena odvija se u tri eksponencijalne faze. Kod zdravih odraslih osoba srednja vrijednost (95% CI) poluvremena eliminacije iznosi 73 (66-80) minuta, (prividni) volumen distribucije u uslovima ravnotežnog stanja iznosi 203 (193-214) ml/kg, a klirens iz plazme iznosi 3,7 (3.5-3.9) ml/kg/min.

Rokuronijum se izlučuje i putem urina i putem žuči. Izlučivanje putem urina dostiže 40% unutar 12 do 24 sata. Poslije ubrizgavanja radioobilježenog rokuronijum bromida, izlučivanje radioobilježene doze je prosječno 47% u urinu i 43% u fecesu nakon 9 dana. Otprilike 50% se nalazi u nepromijenjenom obliku osnovnog jedinjenja.

Biotransformacija

Metaboliti nijesu detektovani u plazmi.

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetika rokuronijum bromida kod pedijatrijskih pacijenata (n=146) uzrasta u rasponu od 0 do 17 godina procijenjena je primjenom populacione farmakokinetičke analize objedinjenih farmakokinetičkih podataka iz dvije kliničke studije sprovedene sa sevofluranom (indukcija) i izofluranom/azot-oksidom (održavanje) anestezija. Pokazalo se da su svi farmakokinetički parametri linearno proporcionalni sa tjelesnom masom što je ilustrovano sličnim klirensom (lh-1 .kg-1). Volumen distribucije (lkg-1) i poluvrijeme eliminacije (h) se smanjuje sa starošću (godinama). Farmakokinetički parametri tipični za pedijatrijsku populaciju su sumirani u okviru svake starosne grupe.

Efekti u pretkliničkim studijama zabilježeni su samo pri izloženostima za koje se smatralo da su dovoljno veće od maksimalne izloženosti ljudi, što znači da je to od malog značaja za kliničku upotrebu.

Ne postoji odgovarajući eksperimentalni model na životinjama koji bi mogao da vjerodostojno predstavi kompleksnost kliničke slike kod pacijenata u JIN. Zbog toga se podaci o bezbjednosti primjene rokuronijum bromida kada se koristi za olakšavanje mehaničke ventilacije u JIN uglavnom baziraju na podacima dobijenim u kliničkim studijama.

Natrijum hlorid

Natrijum acetat trihidrat

Sirćetna kiselina, glacijalna (za podešavanje pH)

Voda za injekcije

Dokazana je fizička inkompatibilnost rokuronijum bromida kada se doda rastvorima koji sadrže sljedeće ljekove: amfotericin, amoksicilin, azatioprin, cefazolin, kloksacilin, deksametazon, diazepam, enoksimon, eritromicin, famotidin, furosemid, hidrokortizon natrijum sukcinat, insulin, intralipid, metoheksital, metilprednizolon, prednizolon natrijum sukcinat, tiopental, trimetoprim i vankomicin.

Ovaj lijek se ne smije miješati sa drugim ljekovima, osim onih koji su navedeni u dijelu 6.6.

Ukoliko se rokuronijum bromid primjenjuje preko iste intravenske linije sa drugim ljekovima, važno je da se ta infuziona linija na odgovarajući način ispere (npr., sa 0,9% NaCl) između primjene rokuronijum bromida i ljekova koji su inkompatibilni sa rokuronijum bromidom ili za koje nije utvrđena kompatibilnost sa rokuronijum bromidom.

Rok upotrebe neotvorene bočice

2 godine.

Rok upotrebe nakon razblaživanja

Nakon razblaživanja infuzionim rastvorima (vidjeti dio 6.6), utvrđena je hemijska i fizička stabilnost u toku 72 sata na 30°C.

Sa mikrobiološke tačke gledišta, pripremljeni rastvor treba odmah upotrijebiti. Ukoliko se ne upotrijebi odmah, vrijeme i uslovi čuvanja prije upotrebe su odgovornost korisnika (ne duže od 24 sata na temperaturi od 2°C do 8°C), osim ako se razblaživanje ne vrši u kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Uslovi čuvanja neotvorene bočice

Čuvati u frižideru (2°C - 8°C). Ne zamrzavati.

Čuvanje neotvorenog lijeka van frižidera

Rokuronijum bromid se može čuvati van frižidera na temperaturi do 25°C najduže 12 nedjelja, nakon čega ga treba odbaciti. Lijek se ne smije ponovo vraćati u frižider ako je čuvan van frižidera. Vrijeme čuvanja lijeka ne smije prekoračiti propisani rok upotrebe neotvorenog lijeka.

Za uslove čuvanja poslije prvog otvaranja lijeka, vidjeti dio 6.3.

Bezbojna staklena bočica (staklo tip I) sa 5ml rastvora, sa brombutil gumenim čepom i „flip-off“ zatvaračem (aluminijumski prsten sa plastičnom kapicom).

Veličina pakovanja: 10 i 50 bočica.

Dokazano je da su nominalne koncentracije od 0,5 mg/ml i 2,0 mg/ml rokuronijum bromida kompatibilne sa sljedećim infuzionim rastvorima: 0,9% rastvorom natrijum hlorida, 5% rastvorom glukoze, 5% rastvorom glukoze u fiziološkom rastvoru, sterilnom vodom za injekcije i rastvorom Ringer laktata. Primjenu treba započeti odmah nakon miješanja i završiti u roku od 24 sata.

Neiskorišćeni lijek ili otpadne materije treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lijek pripada grupi ljekova koji se nazivaju mišićni relaksansi. Oni se koriste tokom operacije kao dio opšte anestezije. Prilikom operacije, potrebno je da Vaši mišići budu potpuno relaksirani (opušteni). Ovo olakšava hirurgu da izvede operaciju.

Rocuronium bromide Kalceks može se upotrijebiti ako primate anesteziju da bi se olakšalo ubacivanje cijevi u traheju (dušnik) za vještačku ventilaciju (mehanička pomoć disanju). Rocuronium bromide Kalceks se takođe može koristiti u jedinicama intenzivne njege da bi Vaši mišići bili relaksirani.

Lijek Rocuronium bromide Kalceks ne smijete koristiti:

• Ukoliko ste alergični (preosjetljivi) na rokuronijum, bromidni jon ili na bilo koji sastojak ovog lijeka (vidjeti dio 6).

Obavijestite Vašeg anesteziologa ukoliko se ovo odnosi na Vas.

Upozorenja i mjere opreza:

Razgovarajte sa svojim ljekarom anesteziologom prije primjene ovog lijeka:

• Ukoliko ste alergični na mišićne relaksanse;
• Ukoliko ste imali oboljenja bubrega, srca, jetre, žučne kese;
• Ukoliko ste imali bolesti koje utiču na nerve i mišiće;
• Ukoliko patite od zadržavanja tečnosti (edema)
• Ukoliko imate istoriju maligne hipertermije (iznenadna groznica sa ubrzanim radom srca, ubrzano disanje i ukočenost, bol, odnosno slabost mišića).

Obavijestite Vašeg anesteziologa, ukoliko se bilo šta od navedenog odnosi na Vas.

Neka zdravstvena stanja mogu uticati na to kako lijek Rocuronium bromide Kalceks djeluje. Na primjer:

• Nizak nivo kalcijuma u krvi
• Nizak nivo kalijuma u krvi
• Visok nivo magnezijuma u krvi
• Nizak nivo proteina u krvi
• Povišen nivo ugljen-dioksida u krvi
• Intenzivan gubitak tečnosti iz organizma, na primjer u toku bolesti, dijareje ili znojenja
• Ubrzano i duboko disanje dovodi do smanjenja ugljen-dioksida u krvi (alkaloza)
• Opšte loše zdravstveno stanje
• Opekotine
• Prekomjerna tjelesna masa (gojaznost)
• Veoma niska tjelesna temperatura (hipotermija)

Ako patite od bilo kog od ovih stanja, Vaš anesteziolog će to uzeti u obzir prilikom određivanja odgovarajuće doze lijeka Rocuronium bromid Kalceks za Vas.

Djeca i adolescenti

Lijek Rocuronium bromide Kalceks može se koristiti kod djece (od novorođenčadi do adolescenata) i kod starijih, ali Vaš anesteziolog prvo treba da procijeni istoriju Vaših bolesti.

Primjena drugih ljekova

Obavijestite Vašeg anesteziologa ili ljekara ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali bilo koje druge ljekove, uključujući ljekove ili biljne preprate koje ste dobili bez ljekarskog recepta. Rocuronium bromide Kalceks može uticati na dejstvo drugih ljekova ili drugi ljekovi mogu uticati na dejstvo lijeka Rocuronium bromide Kalceks

Ljekovi koji pojačavaju dejstvo lijeka Rocuronium bromide Kalceks:

• Neki antibiotici
• Neki ljekovi za srčana oboljenja ili povišen krvni pritisak (diuretici, blokatori kalcijumovih kanala, beta-blokatori i hinidin)
• Neki antiinflamatorni ljekovi (kortikosteroidi)
• Ljekovi za liječenje manično depresivnih oboljenja (bipolarnih poremećaja ponašanja)
• Soli magnezijuma
• Neki ljekovi koji se koriste za liječenje malarije.

Ljekovi koji smanjuju dejstvo lijeka Rocuronium bromid Kalceks:

• Neki ljekovi za liječenje epilepsije
• Kalcijum hlorid i kalijum hlorid
• Neki inhibitori proteaze (gabeksat i ulinastatin)

Dodatno, prije ili tokom operacije možete primiti ljekove koji mogu uticati na dejstvo lijeka Rocuronium bromide Kalceks. Ovo uključuje neke anestetike, druge mišićne relaksanse, ljekove kao što je fenitoin i ljekove koji vrše reverziju dejstva lijeka Rocuronium bromide Kalceks. Lijek Rocuronium bromide Kalceks može uticati na brže dejstvo nekih anestetika. Vaš anesteziolog će ovo uzeti u obzir prilikom odlučivanja o odgovarajućoj dozi lijeka Rocuronium bromide Kalceks za Vas.

Plodnost, trudnoća i dojenje

Posavjetujte se sa svojim doktorom ili anesteziologom prije uzimanja lijeka Rocuronium bromide Kalceks ukoliko ste trudni, dojite, mislite da ste trudni.

Trudnoća

U studijama na životinjama nijesu zabilježena štetna dejstva. Međutim, nema dostupnih podataka iz kliničkih studija o dejstvu rokuronijum-bromida kod trudnica. Zbog toga rokuronijum-bromid treba primjenjivati sa oprezom kod trudnica.

Carski rez

Ljekar će donijeti odluku da li se rokuronijum-bromid može primjenjivati tokom carskog reza. Potvrđeno je da se doza od 0,6 mg rokuronijum-bromida/kg tjelesne mase može bezbjedno koristiti tokom carskog reza i da nema štetan uticaj na bebu.

Dojenje

Dojenje se mora prekinuti 6 sati nakon primjene ovog lijeka.

Uticaj lijeka Rocuronium bromide Kalceks na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama

Nemojte voziti niti upravljati mašinama sve dok Vam Vaš ljekar ne kaže da je to bezbjedno. Pošto se lijek Rocuronium bromid Kalceks daje kao dio opšte anestezije, možete se osjećati umorno, slabo i možete osjećati vrtoglavicu neko vrijeme nakon primjene lijeka.

Vaš anesteziolog će moći da Vas posavjetuje koliko dugo je vjerovatno da ovi efekti traju.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Rocuronium bromide Kalceks

Lijek Rocuronium bromide Kalceks sadrži natrijum

1 ml rastvora sadrži manje od 1mmol (23 mg) natrijuma, odnosno suštinski je bez natrijuma.

Uvijek uzimajte ovaj lijek tačno onako kako Vam je rekao Vaš ljekar ili farmaceut. Provjerite sa ljekarom ili farmaceutom ako niste sigurni kako da koristite ovaj lijek.

Doziranje

Vaš anesteziolog će odrediti dozu lijeka Rocuronium bromide Kalceks koja Vam je potrebna na osnovu:

• Vrste anestezije
• Očekivanog vremena trajanja operacije
• Drugih ljekova koje primate
• Vašeg zdravstvenog stanja

Uobičajena doza je 0,6 mg po kilogramu tjelesne mase, a dejstvo traje 30-40 minuta.

Kako se primjenjuje Rocuronium bromide Kalceks

Rocuronium bromide Kalceks će vam dati vaš anesteziolog. Rokuronijum bromid Kalceks se daje intravenski (u venu), bilo kao pojedinačna injekcija ili kao kontinuirana infuzija.

Ako ste uzeli više lijeka Rocuronium bromid Kalceks nego što je trebalo

Pošto će anesteziolog pažljivo pratiti Vaše stanje, malo je vjerovatno da ćete primiti previše lijeka Rocuronium bromide Kalceks. Međutim, ako se to dogodi, vještačko disanje će se nastaviti sve dok ponovo ne budete mogli da dišete sami. Vi ćete biti sve vrijeme uspavani dok se ovo dešava.

Kao i svi ljekovi i lijek Rocuronium bromide Kalceks može izazvati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju javiti kod svakoga. Ukoliko se ova neželjena dejstva ispolje dok ste pod uticajem anestezije, njih će primijetiti i zbrinuti Vaš anesteziolog.

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Smanjeno ili povećano dejstvo lijeka
• Produženo trajanje dejstva lijeka
• Snižen krvni pritisak
• Ubrzan rad srca
• Bol na mjestu primjene injekcije

Veoma rijetka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• Alergijske reakcije (reakcije preosjetljivosti), kao što su teškoće pri disanju, kolaps cirkulacije i šok
• Zviždanje u grudima
• Mišićna slabost
• Oticanje, osip ili crvenilo kože

Nepoznata učestalost: (ne može se procijeniti na osnovu dostupnih podataka)

• respiratorna insuficijencija
• jako stezanje srčanih krvnih sudova usljed alergijske reakcije (Kounisov sindrom), koje dovodi do bola u grudnom košu (angine) ili srčanog udara (infarct miokarda).

Ukoliko neko neželjeno dejstvo postane ozbiljno ili primijetite neko neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu, recite Vašem anesteziologu ili drugom ljekaru.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

Lijek čuvajte van pogleda i domašaja djece.

Uslovi čuvanja neotvorene bočice

Čuvati u frižideru na temperaturi od 2°C - 8°C. Ne zamrzavati.

Čuvanje neotvorenog lijeka van frižidera

Rokuronijum bromid se može čuvati van frižidera na temperaturi do 25°C najduže 12 nedjelja, nakon čega ga treba odbaciti. Lijek se ne smije ponovo vraćati u frižider ako je čuvan van frižidera. Vrijeme čuvanja lijeka ne smije prekoračiti propisani rok upotrebe neotvorenog lijeka.

Rastvoren lijek

Nakon razblaživanja infuzionim rastvorima, utvrđena je hemijska i fizička stabilnost u toku 72 sata na 30°C.

Sa mikrobiološke tačke gledišta, pripremljeni rastvor treba upotrijebiti odmah. Ukoliko se ne upotrijebi odmah, vrijeme i uslovi čuvanja prije upotrebe su odgovornost korisnika (ne duže od 24 sata na temperaturi od 2°C do 8°C), osim ako razblaživanje ne vrši u kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Nemojte koristiti ovaj lijek ako primijetite da rastvor sadrži čestice ili da nije bistar.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka upotrebe navedenog na naljepnici i kutiji. Rok upotrebe odnosi se na poslednji dan navedenog mjeseca.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Rocuronium bromide Kalceks

• Aktivna supstanca je rokuronijum bromid.

1 ml rastvora za injekciju/infuziju sadrži 10 mg rokuronijum bromida.

Svaka bočica sa 5 ml rastvora sadrži 50 mg rokuronijum bromida.

• Pomoćne supstance su: natrijum hlorid, natrijum acetat trihidrat, sirćetna kiselina, glacijalna (za podešavanje pH), voda za injekcije.

Kako izgleda lijek Rocuronium bromide Kalceks i sadržaj pakovanja

Bistar, bezbojan do žućkast rastvor za injekciju/infuziju, bez vidljivih čestica.

Bezbojna staklena bočica (staklo tip I) sa 5ml rastvora, sa brombutil gumenim čepom i „flip-off“ zatvaračem (aluminijumski prsten sa plastičnom kapicom).

Veličina pakovanja:

10 bočica sa po 5 ml rastvora.

50 bolica sa po 5 ml rastvora.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole.

Farmont M.P.

Kosić, Stari put bb

Danilovgrad, Crna Gora.

Proizvođač:

AS Kalceks

Krustpils iela 71E, Rīga, LV-1057, Letonija

Režim izdavanja lijeka

Ograničen recept.

Broj i datum dozvole

Rocuronium bromide Kalceks, rastvor za injekciju/infuziju. 50 mg/5ml, bočica, 10x5ml:

2030/22/2355 – 3429 od 27.09.2022. godine

Rocuronium bromide Kalceks, rastvor za injekciju/infuziju. 50 mg/5ml, bočica, 50x5ml:

2030/22/2356 – 3430 od 27.09.2022. godine

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Septembar, 2022. godine

Sljedeće informacije namijenjene su isključivo zdravstvenim stručnjacima:

Terapijske indikacije

Lijek Rokuronijum bromide Kalceks je indikovan za primjenu kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata (od novorođenčadi do adolescenata [0 do <18 godina]) kao dodatak opštoj anesteziji za olakšavanje trahealne intubacije tokom rutinskog uvođenja u anesteziju i za obezbjeđenje relaksacije skeletne muskulature tokom hirurške intervencije. Takođe, kod odraslih, lijek Rocuronium bromide Kalceks je indikovan za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju i kao dodatak u jedinicama intenzivne njege (JIN), za olakšavanje intubacije i mehaničke ventilacije.

Doziranje i način primjene

Doziranje

Kao i drugi neuromuskularni blokatori, lijek Rokuronijum bromide Kalceks treba da bude primjenjivan isključivo od strane ili pod nadzorom kliničkog ljekara sa iskustvom, koji poznaje dejstvo i upotrebu ovih ljekova.

Kao i kod drugih neuromuskularnih blokatora, doziranje rokuronijum bromida treba da bude individualno za svakog pacijenta. Pri određivanju doze treba uzeti u obzir metodu anestezije, očekivano trajanje hirurške intervencije, način sedacije i očekivano trajanje mehaničke ventilacije, moguću interakciju sa drugim ljekovima koji se primjenjuju istovremeno i stanje pacijenta.

Korišćenje adekvatne tehnike neuromuskularnog monitoringa preporučuje se za praćenje neuromuskularnog bloka i oporavka.

Inhalacioni anestetici pojačavaju neuromuskularni blok lijeka Rocuronium bromide Kalceks. Ovo pojačavanje, međutim, postaje klinički relevantno tokom anestezije kada inhalacioni anestetici dostignu koncentracije u tkivima potrebne za ovu interakciju. Shodno tome, prilagođavanje doze lijeka Rocuronium bromide Kalceks treba izvesti primjenom manjih doza za održavanje u rjeđim intervalima ili sporijom infuzijom tokom dugotrajnih procedura (dužih od 1 sata) pod inhalacionom anestezijom (vidjeti odjeljak 4.5).

Kod odraslih pacijenata sljedeće preporuke za doziranje mogu služiti kao opšte smjernice za trahealnu intubaciju i mišićnu relaksaciju tokom hirurških procedura kratkog do dugog trajanja i za upotrebu u jedinicama intenzivne njege.

Hirurške procedure

Trahealna intubacija

Standardna doza za intubaciju tokom rutinske anestezije je 0,6 mg/kg rokuronijum bromida, nakon čega se u roku od 60 sekundi uspostavljaju adekvatni uslovi za intubaciju kod skoro svih pacijenata. Doza od 1,0 mg/kg rokuronijum bromida se preporučuje za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju, nakon čega se nakon 60 sekundi uspostavljaju adekvatni uslovi za intubaciju kod skoro svih pacijenata. Ako se za brzo uvođenje u anesteziju koristi doza rokuronijum bromida od 0,6 mg/kg, preporučuje se intubacija pacijenta 90 sekundi nakon primjene rokuronijum bromida.

Za upotrebu rokuronijum bromida tokom brzog uvođenja u anesteziju kod pacijentkinja koje su podvrgnute carskom rezu, pogledajte odjeljak 4.6.

Više doze

Ako postoji razlog za primjenu viših doza kod pojedinih pacijenata, iz kliničkih studija nema naznaka da je upotreba početnih doza do 2 mg/kg rokuronijum bromida povezana sa povećanom učestalošću ili težinom kardiovaskularnih efekata. Upotreba ovih visokih doza rokuronijum bromida smanjuje vrijeme početka i povećava trajanje djelovanja (vidjeti odjeljak 5.1).

Doza održavanja

Preporučena doza u cilju održavanja je 0,15 mg/kg rokuronijum bromida; u slučaju dugotrajne inhalacione anestezije, ovo treba smanjiti na 0,075-0,1 mg/kg rokuronijum bromida. Doze održavanja najbolje je primijeniti kada se amplitude trzaja vrati na 25% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili kada su prisutna 2 do 3 odgovora na niz od četiri stimulacije (engl. train of four, TOF).

Kontinuirana infuzija

Ako se rokuronijum bromid primijenjuje putem kontinuirane infuzije, preporučuje se primjena početne doze od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida i, kada pacijent počne da se oporavlja od neuromuskularnog bloka, započeti primjenu infuzijom. Brzina infuzije treba da se podesi tako da se amplituda trzaja održava na 10% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili da se održi 1 do 2 odgovora na niz od četiri stimulacije. Kod odraslih osoba pod intravenskom anestezijom, brzina infuzije potrebna za održavanje neuromuskularnog bloka na ovom nivou kreće se u rasponu od 0,3-0,6 mg/kg/h (300-600 mikrograma/kg/h), a pod inhalacionom anestezijom brzina infuzije kreće se od 0,3-0,4 mg/kg/h. Kontinuirani monitoring neuromuskularnog bloka se preporučuje pošto potrebna brzina infuzije varira od pacijenta do pacijenta i u zavisnosti od metode anestezije koja se primjenjuje.

Pedijatrijska populacija

Za novorođenčad (0-27 dana), odojčad (28 dana-2 mjeseca), mlađu djecu (3-23 mjeseca), djecu (2-11 godina) i adolescente (12-17 godina) preporučena doza intubacije tokom rutinske anestezije i doze održavanja slična je kao i kod odraslih.

Međutim, trajanje djelovanja pojedinačne doze intubacije će biti duže kod novorođenčadi i odojčadi nego kod djece (vidjeti odjeljak 5.1)

Za kontinuiranu infuziju u pedijatriji, brzina infuzije, osim za djecu uzrasta 2-11 godina, ista je kao i za odrasle. Za djecu od 2 do 11 godina mogu biti potrebne veće brzine infuzije.

Dakle, za djecu (2-11 godina) preporučuju se iste početne brzine infuzije kao i za odrasle, a zatim to treba prilagoditi tako da se amplitude trzaja održava na 10% u odnosu na kontrolnu vrijednosti ili da se održava 1 ili 2 odgovora na niz od četiri stimulacije tokom procedure.

Iskustvo sa rokuronijum bromidom kod brze sekvencijalne indukcije kod pedijatrijskih pacijenata je ograničeno. Zbog toga se rokuronijum bromid ne preporučuje za olakšavanje stanja trahealne intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju kod pedijatrijskih pacijenata.

Gerijatrijski pacijenti i pacijenti sa bolestima jetre i/ili bolestima bilijarnog trakta i/ili renalne insuficijencije

Standardna doza za intubaciju za gerijatrijske pacijente i pacijente sa oboljenjima jetre i/ili bolestima bilijarnog trakta i/ili renalne insuficijencije tokom rutinske anestezije je 0,6 mg/kg rokuronijum bromida. Za brzo uvođenje u anesteziju kod pacijenata kod kojih se očekuje produženo trajanje djelovanja treba razmotriti dozu od 0,6 mg/kg. Bez obzira na primijenjenu anestezionu tehniku, preporučena doza održavanja za ove pacijente je 0,075-0,1 mg/kg rokuronijum bromida, a preporučena brzina infuzije je 0,3-0,4 mg/kg/h (vidjeti „Kontinuirana infuzija“). (Vidjeti takođe odjeljak 4.4.)

Pacijenti sa prekomjernom tjelesnom masom i gojazni pacijenti

Kada se koristi kod pacijenata sa prekomjernom tjelesnom masom ili kod gojaznih pacijenata (po definiciji to su pacijenti čija je tjelesna masa za 30% veća od idealne tjelesne mase), doze treba smanjiti uzimajući u obzir idealnu tjelesnu masu.

Procedure u jedinicama intenzivne njege (JIN)

Trahealna intubacija

Za trahealnu intubaciju, treba koristiti iste doze koje su navedene kod hirurških procedura.

Doze održavanja

Preporučuje se upotreba početne udarne doze od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida, nakon čega slijedi kontinuirana infuzija čim se visina amplitude vrati na 10% ili nakon ponovne pojave 1 do 2 odgovora na niz od četiri stimulacije. Doziranje uvijek treba titrisati da bi se postiglo dejstvo kod svakog pacijenta pojedinačno. Preporučena početna brzina infuzije za održavanje neuromuskularnog bloka od 80-90% (1 do 2 trzaja na TOF stimulaciju) kod odraslih pacijenata je 0,3-0,6 mg/kg/h tokom prvog sata primjene, a koju treba smanjiti tokom sljedećih 6 - 12 sati, prema individualnom odgovoru. Nakon toga, zahtjevi za individualnom dozom ostaju relativno konstantni.

U kontrolisanim kliničkim studijama utvrđena je velika varijabilnost među pacijentima u brzini infuzije po satu, sa srednjim brzinama infuzije na sat u rasponu od 0,2-0,5 mg/kg/h, zavisno od prirode i stepena insuficijencije organa, pratećih ljekova i individualnih karakteristika pacijenta. Da bi se obezbijedila optimalna individualna kontrola pacijenta, izričito se preporučuje monitoring neuromuskularne transmisije. Ispitivana je primjena do 7 dana.

Posebne grupe pacijenata

Rokuronijum bromid se ne preporučuje za olakšavanje mehaničke ventilacije u intenzivnoj njezi kod pedijatrijskih i gerijatrijskih pacijenata zbog nedostatka podataka o bezbjednosti i efikasnosti.

Način primjene

Rokuronijum bromid se primjenjuje intravenski ili kao bolus injekcija ili kao kontinuirana infuzija (vidjeti odjeljak 6.6).

FARMACEUTSKI PODACI

Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)

Lijek Rokuronijum bromide Kalceks sadrži sljedeće ekscipijense:

natrijum hlorid

natrijum acetat trihidrat

sirćetna kiselina, glacijalna (za podešavanje pH)

voda za injekcije

Inkompatibilnosti

Dokazana je fizička inkompatibilnost rokuronijum bromida kada se doda rastvorima koji sadrže sljedeće ljekove: amfotericin, amoksicilin, azatioprin, cefazolin, kloksacilin, deksametazon, diazepam, enoksimon, eritromicin, famotidin, furosemid, hidrokortizon natrijum sukcinat, insulin, intralipid, metoheksital, metilprednizolon, prednizolon natrijum sukcinat, tiopental, trimetoprim i vankomicin.

Ovaj lijek se ne smije miješati sa drugim ljekovima, osim onih koji su navedeni u dijelu teksta Sažetka karakteristika lijeka - Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom) .

Ukoliko se rokuronijum bromid primjenjuje preko iste intravenske linije sa drugim ljekovima, važno je da se ta infuziona linija na odgovarajući način ispere (npr., sa 0,9% NaCl) između primjene rokuronijum bromida i ljekova koji su inkompatibilni sa rokuronijum bromidom ili za koje nije utvrđena kompatibilnost sa rokuronijum bromidom.

Rok upotrebe

Rok upotrebe neotvorene bočice

2 godine.

Rok upotrebe nakon razblaživanja

Nakon razblaživanja infuzionim rastvorima (vidjeti dio teksta Sažetka karakteristika lijeka - Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)), utvrđena je hemijska i fizička stabilnost u toku 72 sata na 30°C.

Sa mikrobiološke tačke gledišta, pripremljeni rastvor treba odmah upotrijebiti. Ukoliko se ne upotrijebi odmah, vrijeme i uslovi čuvanja prije upotrebe su odgovornost korisnika (ne duže od 24 sata na temperaturi od 2°C do 8°C), osim ako se razblaživanje ne vrši u kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka

Uslovi čuvanja neotvorene bočice

Čuvati u frižideru (2°C - 8°C). Ne zamrzavati.

Čuvanje neotvorenog lijeka van frižidera

Rokuronijum bromid se može čuvati van frižidera na temperaturi do 25°C najduže 12 nedjelja, nakon čega ga treba odbaciti. Lijek se ne smije ponovo vraćati u frižider ako je čuvan van frižidera. Vrijeme čuvanja lijeka ne smije prekoračiti propisani rok upotrebe neotvorenog lijeka.

Za uslove čuvanja poslije prvog otvaranja lijeka, vidjeti dio teksta Sažetka karakteristika lijeka – Rok upotrebe.

Vrsta i sadržaj pakovanja

Bezbojna staklena bočica (staklo tip I) sa 5ml rastvora, sa brombutil gumenim čepom i „flip-off“ zatvaračem (aluminijumski prsten sa plastičnom kapicom).

Veličina pakovanja: 10 i 50 bočica.

Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)

Dokazano je da su nominalne koncentracije od 0,5 mg/ml i 2,0 mg/ml rokuronijum bromida kompatibilne sa sljedećim infuzionim rastvorima: 0,9% rastvorom natrijum hlorida, 5% rastvorom glukoze, 5% rastvorom glukoze u fiziološkom rastvoru, sterilnom vodom za injekcije i rastvorom Ringer laktata. Primjenu treba započeti odmah nakon miješanja i završiti u roku od 24 sata.

Neiskorišćeni lijek ili otpadne materije treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.