ESMERON 50mg/5ml rastvor za injekciju/infuziju

Lijek ESMERON je indikovan kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata (od novorođenčadi rođene u terminu do adolescenata [od 0 do < 18 godina]) kao dodatak opštoj anesteziji za olakšavanje trahealne intubacije tokom rutinskog uvođenja u anesteziju i za obezbjeđenje relaksacije skeletne muskulature tokom hirurške intervencije. Takođe, kod odraslih, lijek ESMERON je indikovan za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju i kao dodatak u jedinicama intenzivne njege (JIN), za olakšavanje intubacije i mehaničke ventilacije.

Doziranje

Kao i drugi neuromuskularni blokatori, lijek ESMERON treba da bude primjenjivan od strane, ili pod nadzorom, kliničara sa iskustvom, koji poznaju dejstvo i upotrebu ovih ljekova.

Kao i kod drugih neuromuskularnih blokatora, doziranje lijeka ESMERON treba da bude individualno za svakog pacijenta. Pri određivanju doze treba uzeti u obzir vrstu anestezije, očekivano trajanje hirurške intervencije, način sedacije i očekivano trajanje mehaničke ventilacije, moguću interakciju sa drugim ljekovima koji se primjenjuju istovremeno i stanje pacijenta.

Korišćenje adekvatne tehnike neuromuskularnog monitoringa se preporučuje za procjenu neuromuskularnog bloka i oporavka.

Inhalacioni anestetici pojačavaju neuromuskularni blok lijeka ESMERON. Ovo pojačavanje, međutim, postaje klinički relevantno tokom anestezije kada inhalacioni anestetici dostignu koncentracije u tkivima potrebne za ovu interakciju. Shodno tome, prilagođavanje doze lijeka ESMERON treba izvesti primjenom manjih doza održavanja u rjeđim intervalima ili sporijom infuzijom lijeka ESMERON tokom dugotrajnih procedura (dužih od 1 sata) pod inhalacionom anestezijom (vidjeti dio 4.5).

Kod odraslih pacijenata sljedeće preporuke za doziranje mogu služiti kao opšte smjernice za trahealnu intubaciju i mišićnu relaksaciju tokom hirurških procedura kratkog do dugog trajanja i za upotrebu u jedinicama intenzivne njege.

Hirurške procedure

Trahealna intubacija

Standardna doza za intubaciju tokom rutinske anestezije je 0,6 mg/kg rokuronijum bromida, nakon koje se adekvatni uslovi za intubaciju uspostavljaju u roku od 60 sekundi kod skoro svih pacijenata. Doza od 1,0 mg/kg rokuronijum bromida se preporučuje za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju, nakon koje se adekvatni uslovi za intubaciju uspostavljaju unutar 60 sekundi kod skoro svih pacijenata. Ako se doza od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida koristi za brzo uvođenje u anesteziju, preporučuje se da se pacijent intubira 90 sekundi nakon primjene rokuronijum bromida.

Za upotrebu rokuronijum bromida tokom brzog uvođenja u anesteziju kod pacijentkinja koje se podvrgavaju carskom rezu vidjeti dio 4.6.

Veće doze

Ako postoji razlog za odabir većih doza kod pojedinih pacijenata, na osnovu kliničkih studija nema pokazatelja da su početne doze do 2 mg/kg rokuronijum bromida povezane sa povećanjem učestalosti ili ozbiljnošću kardiovaskularnih efekata. Upotreba ovih velikih doza rokuronijum bromida skraćuje vrijeme početka, a produžava vrijeme trajanja dejstva (vidjeti dio 5.1).

Doza održavanja

Preporučena doza održavanja je 0,15 mg/kg rokuronijum bromida; u slučaju dugotrajne inhalacione anestezije, ovo treba smanjiti na 0,075-0,1 mg/kg rokuronijum bromida. Doze održavanja najbolje je dati kada se amplituda trzaja vrati na 25% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili kada su prisutna 2 do 3 odgovora na niz od 4 stimulacije (engl. train of four, TOF).

Kontinuirana infuzija

Ako se rokuronijum bromid primjenjuje putem kontinuirane infuzije, preporučuje se da se primijeni udarna doza od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida i kada pacijent počne da se oporavlja od neuromuskularnog bloka, da se počne sa primjenom putem infuzije. Brzina infuzije treba da se prilagodi tako da se amplituda trzaja održava na 10% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili da se održava 1 do 2 odgovora na niz od 4 stimulacije. Kod odraslih pod intravenskom anestezijom, brzina infuzije potrebna za održavanje neuromuskularnog bloka na ovom nivou je u rasponu od 0,3 do 0,6 mg/kg/h (300-600 mikrograma/kg/h), a pod inhalacionom anestezijom brzina infuzije je u rasponu od 0,3 do 0,4 mg/kg/h. Kontinuirani monitoring neuromuskularnog bloka je neophodan pošto potrebna brzina infuzije varira od pacijenta do pacijenta i u zavisnosti od metode anestezije koja se primjenjuje.

Pedijatrijska populacija

Za novorođenčad (0-27 dana), odojčad (28 dana - 2 mjeseca), mlađu djecu (3-23 mjeseca), djecu (2-11 godina) i adolescente (12-17 godina) preporučene doze za intubaciju tokom rutinske anestezije i doze održavanja su slične onima kod odraslih.

Međutim, trajanje djelovanja pojedinačne doze za intubaciju će biti duže kod novorođenčadi i odojčadi nego kod djece (vidjeti dio 5.1).

Za kontinuiranu infuziju u pedijatriji, brzine infuzije, sa izuzetkom djece (2 do 11 godina), su iste kao za odrasle. Za djecu uzrasta od 2 do 11 godina može biti neophodna veća brzina infuzije.

Prema tome, za djecu (2-11 godina) se preporučuju iste početne brzine infuzije kao za odrasle, koje zatim treba prilagoditi tako da se amplituda trzaja održava na 10% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili da se održava 1 do 2 odgovora na niz od 4 stimulacije tokom procedure.

Iskustvo sa rokuronijum bromidom za brzo uvođenje u anesteziju kod pedijatrijskih pacijenata je ograničeno. Rokuronijum bromid se, stoga, ne preporučuje za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju kod pedijatrijskih pacijenata.

Gerijatrijski pacijenti i pacijenti sa oboljenjem jetre i/ili bilijarnog trakta i/ili renalnom insuficijencijom

Standardna doza za intubaciju, za gerijatrijske pacijente i pacijente sa oboljenjem jetre i/ili bilijarnog trakta i/ili renalnom insuficijencijom, tokom rutinske anestezije je 0,6 mg/kg rokuronijum bromida. Potrebno je razmotriti primjenu doze od 0,6 mg/kg za brzo uvođenje u anesteziju kod pacijenata kod kojih se očekuje produženo trajanje dejstva. Bez obzira na tehniku anestezije koja se koristi, preporučena doza održavanja kod ovih pacijenata je 0,075-0,1 mg/kg rokuronijum bromida, a preporučena brzina infuzije je 0,3-0,4 mg/kg/h. (vidjeti dio Kontinuirana infuzija) (takođe vidjeti dio 4.4.).

Pacijenti sa prekomjernom tjelesnom masom i gojazni pacijenti

Kada se koristi kod pacijenata sa prekomjernom tjelesnom masom ili gojaznih pacijenata (po definiciji to su pacijenti čija je tjelesna masa za 30% ili više veća od idealne tjelesne mase), doze treba smanjiti uzimajući u obzir idealnu tjelesnu masu.

Procedure u jedinicama intenzivne njege (JIN)

Trahealna intubacija

Za trahealnu intubaciju treba koristiti iste doze koje su prethodno navedene kod hirurških procedura.

Doze održavanja

Preporučuje se početna udarna doza od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida praćena kontinuiranom infuzijom čim se amplituda trzaja vrati na 10% ili se ponovo javi 1 do 2 odgovora na niz od 4 stimulacije. Doziranje uvijek treba da bude titrirano prema efektu kod svakog pacijenta ponaosob. Preporučena početna brzina infuzije za održavanje neuromuskularnog bloka od 80-90% (1 do 2 trzaja na TOF (engl. train of four) stimulaciju) kod odraslih pacijenata je 0,3 do 0,6 mg/kg/h tokom prvog sata primjene, a koju treba smanjiti tokom sljedećih 6 - 12 sati, prema individualnom odgovoru. Nakon toga, zahtjevi za individualnom dozom ostaju relativno konstantni.

U kontgolisanim kliničkim studijama utvrđeno je da postoji velika varijabilnost u brzinama infuzije na sat među pacijentima, sa srednjim brzinama infuzije na sat u rasponu od 0,2-0,5 mg/kg/h u zavisnosti od prirode i obima insuficijencije jednog ili više organa, istovremene primjene drugih ljekova i individualnih karakteristika pacijenata. Da bi se obezbijedila optimalna individualna kontrola pacijenta, izričito se preporučuje monitoring neuromuskularne transmisije. Ispitivana je primjena do 7 dana.

Posebne populacije

Lijek ESMERON se ne preporučuje za olakšavanje mehaničke ventilacije u intenzivnoj njezi kod pedijatrijskih i gerijatrijskih pacijenata zbog nedostatka podataka o bezbjednosti i efikasnosti.

Način primjene

Lijek ESMERON se primjenjuje intravenski kao bolus injekcija ili kao kontinuirana infuzija (vidjeti dio 6.6).

Preosjetljivost na rokuronijum ili bromidni jon ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u dijelu 6.1.

S obzirom na to da lijek ESMERON uzrokuje paralizu respiratorne muskulature, ventilatorna podrška je obavezna za pacijente koji su primili ovaj lijek sve dok se ponovo ne uspostavi adekvatno spontano disanje. Kao i kod svih drugih neuromišićnih blokatora, važno je predvidjeti otežanu intubaciju, naročito kada se koristi kao dio tehnike brzog uvođenja u anesteziju.

Kao i kod drugih neuromišićnih blokatora, i kod lijeka ESMERON je zabilježena rezidualna neuromuskularna blokada. Da bi se spriječile komplikacije koje su rezultat rezidualne neuromuskularne blokade, preporučuje se da se pacijent ekstubira tek kada se dovoljno oporavi od neuromuskularnog bloka. Gerijatrijski pacijenti (65 godina i stariji) mogu biti pod povećanim rizikom od neuromuskularnog bloka. Treba uzeti u obzir i druge faktore koji bi mogli prouzrokovati rezidualnu neuromuskularnu blokadu poslije ekstubacije u postoperativnom periodu (kao što su interakcije ljekova ili stanje pacijenta). Ako se ne koristi kao dio standardne kliničke prakse, treba razmotriti korišćenje sredstava za reverziju (kupiranje) dejstva (kao što su sugamadeks ili inhibitori acetilholinesteraze), naročito u slučajevima kada postoji veća vjerovatnoća pojave rezidualne neuromuskularne blokade.

Zabilježena je visoka stopa ukrštenih alergijskih reakcija između ljekova koji pripadaju grupi neuromišićnih blokatora. Stoga je potrebno, kada je moguće, prije primjene lijeka ESMERON, isključiti postojanje preosjetljivosti na druge neuromišićne blokatore. Lijek ESMERON, kod pacijenata kod kojih se sumnja na postojanje reakcije preosjetljivosti, treba koristiti samo ako je apsolutno neophodno. Pacijente kod kojih se javi reakcija preosjetljivosti dok su pod dejstvom opšte anestezije treba naknadno testirati kako bi se utvrdilo da li su preosjetljivi na ostale neuromišićne blokatore.

Rokuronijum može povećati brzinu srčanog rada.

Uopšteno, nakon dugotrajne upotrebe neuromišićnih blokatora u jedinicama intenzivne njege zabilježena je produžena paraliza i/ili slabost skeletne muskulature. Da bi se spriječilo moguće produženje neuromuskularnog bloka i/ili predoziranje veoma je bitno da se vrši monitoring neuromišićne transmisije tokom upotrebe neuromišićnih blokatora. Pored toga, pacijenti treba da dobiju adekvatnu analgeziju i sedaciju. Šta više, neuromišićne blokatore, kod svakog pacijenta pojedinačno, treba da titrira do željenog efekta iskusni kliničar koji je upoznat sa njihovim dejstvima i tehnikama adekvatnog neuromuskularnog monitoringa, ili da nadgleda primjenu ovih ljekova.

Poslije dugotrajne primjene nedepolarizujućih neuromišićnih blokatora u jedinicama intenzivne njege u kombinaciji sa kortikosteroidnom terapijom redovno je prijavljivana miopatija. Zbog toga, kod pacijenata koji dobijaju i neuromišćne blokatore i kortikosteroide, period korišćenja neuromišićnih blokatora treba da bude ograničen što je više moguće.

Ako se sukcinilholin koristi za intubaciju, primjena lijeka ESMERON treba da bude odložena dok se pacijent klinički ne oporavi od neuromuskularnog bloka indukovanog sukcinilholinom.

Budući da se rokuronijum bromid uvijek primjenjuje uz druge ljekove, a imajući u vidu rizik od maligne hipertermije tokom anestezije, čak i u odsustvu poznatih okidača koji bi je mogli podstaći, ljekari moraju biti upoznati sa ranim simptomima, potvrdnom dijagnozom i liječenjem maligne hipertermije prije početka primjene anestezije. Ispitivanja na životinjama pokazala su da rokuronijum bromid nije okidač za malignu hipertermiju. Tokom praćenja nakon stavljanja lijeka u promet, zabilježeni su rijetki slučajevi maligne hipertermije tokom upotrebe lijeka ESMERON, međutim uzročna povezanost nije dokazana.

Sljedeća stanja mogu da utiču na farmakokinetiku i/ili farmakodinamiku lijeka ESMERON:

Oboljenja jetre i/ili bilijarnog trakta i bubrežna insuficijencija

Zbog toga što se rokuronijum izlučuje i putem žuči i putem urina, treba oprezno da se koristi kod pacijenata sa klinički značajnim oboljenjima jetre i/ili bilijarnog trakta i/ili bubrežnom insuficijencijom. Kod ovih grupa pacijenata zapaženo je produženo trajanje dejstva pri dozama od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida.

Produženo cirkulatorno vrijeme

Stanja povezana sa produženim cirkulatornim vremenom kao što su kardiovaskularne bolesti, starost, edematozno stanje koje uzrokuje povećani volumen distribucije, mogu doprinijeti sporijem početku dejstva. Trajanje dejstva može takođe biti produženo zbog smanjenog klirensa iz plazme.

Neuromišićno oboljenje

Kao i druge neuromišićne blokatore, lijek ESMERON treba koristiti sa ekstremnim oprezom kod pacijenata sa neuromišićnim oboljenjem, ili poslije poliomijelitisa pošto odgovor na neuromišićne blokatore može biti značajno izmijenjen u ovim slučajevima. Jačina i smjer ovog izmijenjenog odgovora mogu veoma varirati. Kod pacijenata sa miastenijom gravis ili miasteničnim (Eaton-Lamber) sindromom, male doze lijeka ESMERON mogu imati veoma izražene efekte i dozu lijeka ESMERON treba titrirati do postizanja adekvatnog odgovora.

Hipotermija

Kod operacija u hipotermiji, efekat neuromuskularne blokade lijeka ESMERON je povećan, a trajanje je produženo.

Gojaznost

Kao i drugi neuromišićni blokatori, lijek ESMERON može ispoljiti produženo trajanje dejstva i produžen spontani oporavak kod gojaznih pacijenata, kada se propisane doze izračunavaju prema stvarnoj tjelesnoj masi.

Opekotine

Poznato je da se kod pacijenata sa opekotinama može razviti rezistencija na nedepolarizujuće neuromišićne blokatore. Preporučuje se da se doza titrira do postizanja adekvatnog odgovora.

Stanja koja mogu pojačati efekte lijeka ESMERON

Hipokalemija (npr. poslije obilnog povraćanja, dijareje i terapije diureticima), hipermagnezemija, hipokalcemija (poslije masivnih transfuzija), hipoproteinemija, dehidracija, acidoza, hiperkapnija, kaheksija.

Stoga je neophodno, kada je to moguće, korigovati teški poremećaj elektrolita, izmijenjenu pH vrijednost krvi ili dehidraciju.

Natrijum

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po bočici, odnosno suštinski je bez natrijuma.

Pokazano je da sljedeći ljekovi utiču na jačinu i/ili dužinu dejstva nedepolarizujućih neuromišićnih blokatora.

Efekat drugih lekova na lijek ESMERON

Pojačan efekat:

• Halogenizovani inhalacioni anestetici pojačavaju neuromuskularni blok prouzrokovan lijekom ESMERON. Efekat postaje očigledan tek sa dozama održavanja (vidjeti dio 4.2). Oporavak od bloka sa antiholinesteraznim inhibitorima (reverzija) bi, takođe, mogao biti inhibiran.
• Poslije intubacije sukcinilholinom (vidjeti dio 4.4).
• Dugotrajna istovremena upotreba kortikosteroida i lijeka ESMERON u jedinicama intenzivne njege može dovesti do produženog trajanja neuromuskularnog bloka ili miopatije (vidjeti djelove 4.4 i 4.8).

Drugi ljekovi:

• antibiotici: aminoglikozidi, linkozamidi i polipeptidni antibiotici, acilamino-penicilinski antibiotici.
• diuretici, hinidin i njegov izomer hinin, soli magnezijuma, blokatori kalcijumskih kanala, soli litijuma, lokalni anestetici (lidokain i.v., bupivakain epiduralno) i akutna primjena fenitoina ili beta-blokatora.

Rekurarizacija se može javiti poslije postoperativne primjene aminoglikozida, linkozamida, polipeptidnih i acilamino-penicilinskih antibiotika, hinidina, hinina i soli magnezijuma (vidjeti dio 4.4).

Smanjen efekat:

• Prethodna hronična primjena fenitoina ili karbamazepina.
• Kalcijum hlorid, kalijum hlorid.
• Inhibitori proteolitičkih enzima (gabeksat, ulinastatin).

Promjenljiv efekat:

• Primjena drugih nedepolarizujućih neuromišićnih blokatora u kombinaciji sa lijekom ESMERON može dovesti do smanjenja ili pojačanja neuromuskularnog bloka, u zavisnosti od redosljeda davanja i korišćenog neuromišićnog blokatora.
• Sukcinilholin, dat poslije primjene lijeka ESMERON, može proizvesti pojačanje ili smanjenje njegovog dejstva kao neuromišićnog blokatora.

Efekat lijeka ESMERON na druge ljekove

Lijek ESMERON primijenjen u kombinaciji sa lidokainom može dovesti do bržeg početka djelovanja lidokaina.

Pedijatrijska populacija

Nijesu sprovedena zvanična ispitivanja interakcija. Gore navedene interakcije kod odraslih pacijenata i posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi (vidjeti dio 4.4) takođe treba uzeti u obzir kod pedijatrijskih pacijenata.

Trudnoća

Za rokuronijum bromid nema dostupnih kliničkih podataka o uticaju na trudnoću. Studije sprovedene na životinjama ne ukazuju na direktna ili indirektna štetna dejstva koja se odnose na trudnoću, embrionalni/fetalni razvoj, porođaj ili postnatalni razvoj. Potreban je oprez kada se lijek ESMERON propisuje trudnici.

Carski rez

Kod pacijentkinja koje se podvrgavaju carskom rezu, lijek ESMERON se može koristiti kao dio tehnike brzog uvođenja u anesteziju, pod uslovom da se ne očekuju nikakve teškoće prilikom intubacije i da je dovoljna doza anestetika primijenjena ili poslije intubacije olakšane sukcinilholinom. Međutim, može se desiti da lijek ESMERON, u dozi od 0,6 mg/kg, ne dovede do adekvatnih uslova za intubaciju do 90 sekundi nakon primjene. Pokazalo se da je ova doza bezbjedna za porodilje koje se podvrgavaju carskom rezu. Lijek ESMERON ne utiče na Apgar skor, fetalni mišićni tonus ili kardiorespiratornu adaptaciju. Iz uzoraka krvi iz pupčane vrpce se jasno vidi da je prolaz rokuronijum bromida kroz placentu veoma mali, što ne može izazvati nikakav vidljiv neželjen klinički efekat kod novorođenčeta.

Napomena 1: doze od 1,0 mg/kg su istraživane tokom brzog uvođenja u anesteziju, ali ne kod pacijentkinja koje se podvrgavaju carskom rezu. Stoga se samo doza od 0,6 mg/kg preporučuje kod ove grupe pacijentikinja.

Napomena 2: oporavak (reverzija) od neuromuskularnog bloka izazvanog neuromuskularnim blokatorima može biti inhibiran ili nezadovoljavajući kod pacijentkinja koje primaju soli magnezijuma zbog toksemije u trudnoći zbog toga što soli magnezijuma pojačavaju neuromuskularnu blokadu. Zbog toga, kod ovih pacijentkinja doziranje lijeka ESMERON treba da bude smanjeno i da se pažljivo titrira prema odgovoru trzajem.

Dojenje

Nije poznato da li se rokuronijum bromid izlučuje u majčino mlijeko. Studije sprovedene na životinjama su pokazale beznačajne koncentracije rokuronijuma u mlijeku.

Neznatne koncentracije rokuronijum bromida su nađene u mlijeku kod ženki pacova tokom laktacije. Nema podataka o upotrebi lijeka ESMERON kod ljudi u toku laktacije. Lijek ESMERON treba primijeniti ženi u laktaciji samo kada ordinirajući ljekar odluči da korist premašuje rizike. Nakon primjene pojedinačne doze, preporučuje se uzdržavanje od dojenja u trajanju od otprilike 6 sati, što odgovara pet dužina trajanja poluvremena eliminacije rokuronijum bromida.

Pošto se lijek ESMERON koristi kao dodatak opštoj anesteziji, uobičajene mjere predostrožnosti, koje se primjenjuju poslije opšte anestezije treba sprovesti i kod ambulantnih pacijenata.

Sažetak bezbjednosnog profila

Najčešće neželjene reakcije na lijek uključuju bol/reakciju na mjestu injekcije, promjene u vitalnim znakovima i produžen neuromuskularni blok. Nakon stavljanja lijeka u promet, izvještaji o ozbiljnim neželjenim reakcijama na lijek najčešće su se odnosili na ,,anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije” i pridružene simptome. Vidjeti takođe objašnjenja ispod tabele.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

MedDRA verzija 8.1

1 Učestalosti su procijenjene na osnovu izvještaja postmarketinškog praćenja i podataka iz opšte literature

2 Podaci iz postmarketinškog praćenja ne mogu dati precizne brojčane vrijednosti za učestalost. Iz tog razloga su učestalosti podijeljene na dvije, a ne na pet kategorija.

3 poslije dugotrajne upotrebe u JIN

Anafilaksa

Iako su veoma rijetke, zabilježene su teške anafilaktičke reakcije na neuromišićne blokatore, uključujući i lijek ESMERON.

Anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije su: bronhospazam, kardiovaskularne promjene (npr. hipotenzija, tahikardija, cirkulatorni kolaps - šok) i promjene na koži (npr. angioedem, urtikarija). U nekim slučajevima ove reakcije su bile sa smrtnim ishodom. Zbog moguće težine ovih reakcija, uvijek treba poći od pretpostavke da se one mogu dogoditi, pa treba preduzeti neophodne mjere opreza.

S obzirom na to da je poznato da neuromišićni blokatori mogu da izazovu oslobađanje histamina, bilo lokalno na mjestu davanja, bilo sistemski, kada se primjenjuju ovi ljekovi treba uzeti u obzir moguću pojavu svraba i eritematozne reakcije na mjestu primjene injekcije i/ili generalizovane histaminoidne (anafilaktoidne) reakcije (vidjeti takođe prethodno navedene anafilaktičke reakcije).

U kliničkim studijama zabilježeno je veoma malo povećanje vrijednosti histamina u plazmi nakon brze bolus primjene doze od 0,3-0,9 mg/kg rokuronijum bromida.

Produženi neuromuskularni blok

Najčešća neželjena reakcija na nedepolarizujuće blokatore kao grupu ljekova je produženje farmakološkog dejstva lijeka izvan vremenskog perioda u kome je dejstvo potrebno. Ovo može varirati od slabosti skeletne muskulature do veoma izražene i produžene paralize skeletnih mišića koja dovodi do respiratorne insuficijencije ili apnee.

Miopatija

Zabilježena je miopatija nakon primjene različitih neuromišićnih blokatora u JIN u kombinaciji sa kortikosteroidima (vidjeti dio 4.4).

Lokalne reakcije na mjestu primjene injekcije

Tokom brzog uvođenja u anesteziju, zabilježena je pojava bola tokom primjene injekcije, naročito kada pacijent nije još u potpunosti izgubio svijest i posebno kada se propofol koristi kao lijek za uvođenje u anesteziju. Kliničkim studijama je ustanovljeno da kada se propofol koristi kao lijek za uvođenje u anesteziju učestalost pojave bola iznosi 16%, a samo 0,5% kod pacijenata kod kojih je za brzo uvođenje u anesteziju korišćen fentanil i tiopental.

Pedijatrijska populacija

Meta analiza 11 kliničkih ispitivanja kod pedijatrijskih pacijenata (n=704) sa rokuronijum bromidom (u dozi do 1 mg/kg) pokazala su da se tahikardija javlja kao neželjeno dejstvo sa učestalošću od 1,4%.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

U slučaju predoziranja i produženog neuromuskularnog bloka, kod pacijenta treba nastaviti primjenu ventilacije i sedacije. U ovim situacijama postoje dvije opcije za postizanje reverzije neuromuskularnog bloka: (1) Kod odraslih, sugamadeks se može primijeniti radi reverzije izrazitog (snažnog) i dubokog bloka. Doza sugamadeksa koja će se primijeniti zavisi od stepena neuromuskularnog bloka. (2) Može se primijeniti inhibitor acetilholinesteraze (npr. neostigmin, edrofonijum, piridostigmin) ili sugamadeks u odgovarajućim dozama nakon što počne spontani oporavak. Ukoliko i pored primjene inhibitora acetilholinesteraze ne dođe do reverzije neuromuskularnih efekata lijeka ESMERON, treba nastaviti sa mehaničkom ventilacijom do ponovnog uspostavljanja spontanog disanja. Ponovljene doze inhibitora acetilholinesteraze mogu biti opasne.

Ispitivanja sprovedena na životinjama pokazala su da do značajne depresije kardiovaskularne funkcije koja bi konačno dovela do kardijalnog kolapsa nije došlo sve dok nije primijenjena kumulativna doza od 750 x ED90 (135 mg/kg rokuronijum bromida).

Farmakoterapijska grupa: Mišićni relaksansi (Miorelaksansi), ostala kvaternerna amonijum jedinjenja

ATC kod: M03AC09

Mehanizam dejstva

Lijek ESMERON (rokuronijum bromid) je nedepolarizujući neuromuskularni blokator sa brzim početkom i srednjom dužinom dejstva, koji posjeduje sva karakteristična farmakološka dejstva ove grupe ljekova (kurariformna). Djeluje tako što prouzrokuje kompetitivnu blokadu nikotinskih holinergičkih receptora na nivou završne motorne ploče. Ovo dejstvo može da se antagonizuje primjenom inhibitora acetilholinesteraze, kao što su neostigmin, edrofonijum i piridostigmin.

Farmakodinamska dejstva

ED90 (doza potrebna da se izazove 90% depresije odgovora trzajem palca na stimulaciju ulnarnog nerva) tokom intravenske anestezije iznosi približno 0,3 mg/kg rokuronijum bromida. ED95 kod odojčadi je manja nego kod odraslih i djece (0,25; 0,35 odnosno 0,40 mg/kg).

Kliničko tgajanje dejstva (trajanje do spontanog oporavka do 25% visine kontrolnog trzaja) sa 0,6 mg/kg rokuronijum bromida iznosi 30 do 40 minuta. Ukupno trajanje dejstva (vrijeme do spontanog oporavka do 90% visine kontrolnog trzaja) iznosi 50 minuta. Srednja vrijednost vremena do spontanog oporavka od 25% do 75% visine kontrolnog trzaja (indeks oporavka) posle bolus doze od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida iznosi 14 minuta. Sa manjim dozama od 0,3-0,45 mg/kg rokuronijum bromida (1-1½ x ED90) početak dejstva je sporiji, a dejstvo traje kraće. Sa velikim dozama od 2 mg/kg, kliničko trajanje dejstva je 110 minuta.

Intubacija tokom rutinske anestezije

Tokom 60 sekundi nakon intravenske primjene doze od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida (2 x ED90 u uslovima intravenske anestezije) postižu se dobri uslovi za intubaciju kod skoro svih pacijenata od kojih su kod 80% uslovi za intubaciju ocijenjeni kao odlični. Opšta mišićna relaksacija odgovarajuća za bilo koju vrstu procedure se postiže tokom 2 minuta. Nakon primjene doze od 0,45 mg/kg rokuronijum bromida, prihvatljivi uslovi za intubaciju se postižu nakon 90 sekundi.

Brzo uvođenje u anesteziju

Za vrijeme brzog uvođenja u anesteziju propofolom ili fentanilom/tiopentalom, kod 93% odnosno 96% pacijenata postižu se dobri uslovi za intubaciju tokom 60 sekundi nakon primjene doze od 1,0 mg/kg rokuronijum bromida, od kojih su kod oko 70% uslovi za intubaciju ocijenjeni kao odlični. Kliničko trajanje dejstva sa ovom dozom je blizu 1 sat i tokom tog vremena može da se obezbijedi sigurna reverzija neuromuskularnog bloka. Nakon doze od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida dobri uslovi za intubaciju postižu se unutar 60 sekundi kod 81% i 75% pacijenata tokom brzog uvođenja u anesteziju propofolom ili fentanilom/tiopentalom.

Pedijatrijska populacija

Srednja vrijednost vremena početka dejstva kod odojčadi, mlađe djece i djece pri dozi za intubaciju od 0,6 mg/kg je malo manja nego kod odraslih. Poređenja unutar pedijatrijskih starosnih grupa su pokazala da je srednja vrijednost vremena početka dejstva kod novorođenčadi i adolescenata (1,0 min) nešto veća nego kod odojčadi, mlađe djece i djece (0,4; 0,6 i 0,8 min). Trajanje relaksacije i vrijeme do oporavka obično su kraći kod djece u poređenju sa odojčadi i odraslima. Poređenja unutar pedijatrijskih starosnih grupa pokazuju da je srednja vrijednost vremena ponovnog javljanja T3 veća kod novorođenčadi i odojčadi (56,7 i 60,7 min) u poređenju sa malom djecom, djecom i adolescentima (45,4; 37,6 odnosno 42,9 min).

Srednja vrijednost (SD) vremena početka dejstva i kliničkog trajanja dejstva inicijalne doze za intubaciju* od 0,6 mg/kg u toku sevofluran/azot-suboksid i izofluran/azot-suboksid (održavanje) anestezije (pedijatrijski pacijenti) PP grupa

* Doza rokuronijuma primijenjena tokom 5 sekundi.

** Računato od kraja primjene doze rokuronijuma za intubaciju

Gerijatrijski pacijenti i pacijenti sa oboljenjem jetre i/ili bilijarnog trakta i/ili bubrežnom insuficijencijom

Trajanje dejstva doze održavanja od 0,15 mg/kg rokuronijum bromida, kada se za anesteziju koriste enfluran i izofluran, može biti nešto duže kod gerijatrijskih pacijenata i pacijenata sa oboljenjem jetre i/ili bubrega (približno 20 minuta) nego kod pacijenata bez oštećenja funkcije ekskretornih organa u uslovima intravenske anestezije (približno 13 minuta) (vidjeti dio 4.2). Nije zabilježen kumulativni efekat (progresivno povećanje dužine trajanja dejstva) sa ponovljenim dozama održavanja na preporučenom nivou.

Jedinica intenzivne njege

Poslije primjene kontinuirane infuzije u jedinici intenzivne njege, vrijeme oporavka TOF odnosa do 0,7 zavisi od stepena neuromuskularnog bloka na kraju infuzije. Nakon kontinuirane infuzije od 20 i više sati, medijana (raspon) vremena između povratka na T2 od TOF stimulacije i oporavka TOF odnosa do 0,7 iznosi približno 1,5 sat (1-5 sati) kod pacijenata bez multiple organske insuficijencije, a kod pacijenata sa multiplom organskom insuficijencijom to vrijeme iznosi 4 sata (1-25 sati).

Kardiovaskularna hirurgija

Kod pacijenata, koji se podvrgavaju kardiovaskularnim hirurškim intervencijama, najčešće kardiovaskularne promjene tokom nastanka maksimalnog bloka, nakon primjene doza od 0,6 do 0,9 mg/kg rokuronijum bromida, su blago i klinički beznačajno povećanje srčane frekvence do 9%, i povećanje srednjeg arterijskog krvnog pritiska do 16% u odnosu na kontrolne vrijednosti.

Reverzija mišićne relaksacije

Primjena inhibitora acetilholinesteraze (neostigmin, piridostigmin ili edrofonijum) pri ponovnom javljanju T2 ili pri prvim znacima kliničkog oporavka antagonizuje dejstvo lijeka ESMERON.

Nakon intravenske primjene pojedinačne bolus doze rokuronijum bromida promjena koncentracije u plazmi u funkciji vremena odvija se u tri eksponencijalne faze. Kod zdravih odraslih osoba srednja vrijednost (95% CI) poluvremena eliminacije iznosi 73 minuta (66 - 80 minuta), (prividni) volumen distribucije u uslovima stanja ravnoteže iznosi 203 (193 - 214) ml/kg, a klirens iz plazme iznosi 3,7 (3,5 – 3,9) ml/kg/min.

Rokuronijum se izlučuje putem urina i putem žuči. Izlučivanje putem urina unutar 12 do 24 sata iznosi blizu 40%. Posle ubrizgavanja radioaktivno obilježene doze rokuronijum bromida, poslije 9 dana se urinom prosječno izlučilo 47% radioaktivno obilježene doze, a fecesom 43%. Približno 50% se nalazi u nepromijenjenom obliku osnovnog jedinjenja. Metaboliti nijesu detektovani u plazmi.

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetika rokuronijum bromida kod pedijatrijskih pacijenata (n=146) uzrasta od 0 do 17 godina je procijenjena primjenom populacione analize objedinjenih farmakokinetičkih podataka iz dvije kliničke studije sprovedene sa anestezijom sevofluranom (indukcija) i izofluranom/azot-suboksidom (održavanje). Pokazano je da su svi farmakokinetički parametri linearno proporcionalni tjelesnoj masi što je prikazano sličnim klirensom (l/h/kg). Volumen distribucije (l/kg) i poluvrijeme eliminacije (h) se smanjuju sa starošću (godinama). Farmakokinetički parametri (FK) za tipične pedijatrijske pacijente unutar svake starosne grupe su objedinjeni u nastavku:

Procijenjeni FK parametri [srednja vrijednost (SD)] rokuronijum bromida za tipične pedijatrijske pacijente u toku anestezije sevofluranom i azot-suboksidom (indukcija) i izofluranom/azot-suboksidom (održavanje)

Gerijatrijski pacijenti i pacijenti sa oboljenjem jetre i/ili bilijarnog trakta i/ili bubrežnom insuficijencijom

U kontrolisanim studijama klirens iz plazme kod gerijatrijskih pacijenata i pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega bio je smanjen, međutim, u većini studija to nije dostiglo statistički značajnu vrijednost. Kod pacijenata sa oboljenjem jetre, srednja vrijednost poluvremena eliminacije je produžena za 30 minuta, a srednja vrijednost klirensa iz plazme je smanjena za 1 ml/kg/min. (vidjeti dio 4.2).

Jedinica intenzivne njege

Kada se primjenjuje kao kontinuirana infuzija za olakšavanje mehaničke ventilacije tokom 20 ili više sati, srednja vrijednost poluvremena eliminacije i srednja vrijednost (prividnog) volumena distribucije u stanju ravnoteže su povećane. U kontrolisanim kliničkim studijama je utvrđena velika varijabilnost među pacijentima, koja je vezana za prirodu i obim (multiple) organske insuficijencije i individualne karakteristike pacijenta. Kod pacijenata sa multiplom organskom insuficijencijom utvrđena je srednja vrijednost ( SD) poluvremena eliminacije od 21,5 ( 3,3) sati, (prividni) volumen distribucije u stanju ravnoteže od 1,5 ( 0,8) L/kg, i klirens iz plazme je iznosio 2,1 ( 0,8) ml/kg/min (vidjeti dio 4.2).

Efekti u pretkliničkim studijama su zabilježeni samo pri izloženostima za koje se smatra da dovoljno prevazilaze maksimalnu izloženost kod ljudi, što ukazuje na mali značaj za kliničku upotrebu.

Ne postoji odgovarajući životinjski model koji bi mogao da oponaša obično izuzetno kompleksno kliničko stanje pacijenata u JIN. Zbog toga se podaci o bezbjednosti primjene rokuronijum bromida za olakšavanje mehaničke ventilacije kod pacijenata u jedinici intenzivne njege uglavnom baziraju na gezultatima dobijenim u kliničkim studijama.

• Natrijum acetat;
• Natrijum hlorid;
• Sirćetna kiselina, glacijalna (E260) (za podešavanje pH);
• Voda za injekcije.

Dokazana je fizička inkompatibilnost lijeka ESMERON kada se doda rastvorima koji sadrže sljedeće ljekove: amfotericin, amoksicilin, azatioprin, cefazolin, kloksacilin, deksametazon, diazepam, enoksimon, eritromicin, famotidin, furosemid, hidrokortizon natrijum sukcinat, insulin, intralipid, metoheksital, metilprednizolon, prednizolon natrijum sukcinat, tiopental, trimetoprim i vankomicin.

Lijek ESMERON se ne smije miješati sa drugim ljekovima osim sa onima koji su navedeni u odjeljku 6.6.

Ukoliko se lijek ESMERON primjenjuje putem iste intravenske linije sa drugim ljekovima, važno je da se infuziona linija dobro ispere (npr. sa 0,9% NaCl) u periodu između primjene lijeka ESMERON i drugih ljekova za koje je inkompatibilnost sa lijekom ESMERON dokazana ili za koje kompatibilnost nije utvrđena.

Rok trajanja neotvorenog lijeka: 3 godine.

Rok trajanja nakon prvog otvaranja: upotrijebiti odmah i sav neiskorišćeni sadržaj odbaciti.

Rok trajanja nakon razblaživanja: razblaženi proizvod (vidjeti dio 6.6 za moguće infuzione tečnosti) bi trebalo odmah upotrijebiti i sav neiskorišćeni sadržaj odbaciti.

Lijek čuvati u frižideru (na temperaturi od 2°S do 8°S). Lijek se može čuvati van frižidera na temperaturi do 30°S najduže 3 mjeseca. Lijek se može izvaditi iz frižidera i ponovo vratiti u bilo kom trenutku tokom roka upotrebe lijeka od 36 mjeseci, ali ukupno vrijeme tokom kog se čuva van frižidera ne smije biti duže od 3 mjeseca. Period čuvanja ne treba biti duži od naznačenog roka upotrebe lijeka.

Za uslove čuvanja nakon prvog otvaranja lijeka, vidjeti dio 6.3.

Unutrašnje pakovanje je bezbojna staklena bočica (staklo tip I) sa gumenim čepom koji ne sadrži lateks sive boje preko kojeg se nalazi ,,flip-off” zatvarač (aluminijumski prsten sa plastičnim poklopcem) u kome se nalazi 5 ml rastvora za injekciju/infuziju.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 10 staklenih bočica sa po 5 ml rastvora (10 x 5 ml) i Uputstvo za lijek.

Lijek ESMERON je kompatibilan sa sljedećim infuzionim rastvorima:

0,9% rastvorom NaCl

5% rastvorom glukoze

5% rastvorom glukoze i 0,9% rastvorom NaCl

vodom za injekcije

rastvorom Ringer laktatom i

Hemacelom 35.

Za jednokratnu upotrebu. Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lijek ESMERON sadrži aktivnu supstancu rokuronijum bromid koja pripada grupi ljekova koji se nazivaju mišićni relaksansi.

Mišićni relaksansi se koriste kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata (od novorođenčadi rođene u terminu do adolescenata [od 0 do < 18 godina]) kao dodatak opštoj anesteziji za olakšavanje trahealne intubacije tokom rutinskog uvođenja u anesteziju i tokom operacije kao dio opšte anestezije za obezbjeđenje relaksacije mišića. Tokom operacije Vaši mišići moraju biti potpuno relaksirani (opušteni). Ovo olakšava hirurgu da izvede operaciju. Takođe, kod odraslih, lijek ESMERON se koristi za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju i kao dodatak u jedinicama intenzivne njege (JIN), za olakšavanje intubacije i mehaničke ventilacije.

Normalno, Vaši nervi šalju poruke zvane impulsi do Vaših mišića. Lijek ESMERON djeluje tako što blokira ove impulse, tako da se mišići relaksiraju. Zbog toga što se mišići potrebni za disanje takođe relaksiraju, biće Vam potrebna pomoć pri disanju (asistirano disanje uz pomoć respiratora) tokom i poslije Vaše operacije sve dok ne budete mogli da dišete sami.

Tokom operacije dejstvo mišićnog relaksansa se stalno provjerava i ako je to neophodno može se dodati još lijeka. Na kraju operacije efekti lijeka ESMERON nestaju i Vi možete početi da dišete samostalno. Nekada Vam anesteziolog može dati drugi lijek da se ovo ubrza.

Lijek ESMERON ne smijete koristiti:

• Ukoliko ste alergični (preosjetljivi) na rokuronijum, bromidni jon ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog lijeka (navedene u dijelu 6).

→ Obavijestite Vašeg anesteziologa ukoliko se ovo odnosi na Vas.

Upozorenja i mjere opreza:

Razgovarajte sa svojim ljekarom anesteziologom prije nego što primite ovaj lijek:

• ukoliko ste alergični na mišićne relaksanse;
• ukoliko ste imali oboljenje bubrega, srca, jetre ili žučne kese;
• ukoliko ste imali bolesti koje utiču na nerve i mišiće;
• ukoliko patite od zadržavanja tečnosti (edema).

→ Obavijestite Vašeg anesteziologa ukoliko se bilo šta od navedenog odnosi na Vas.

• ukoliko ste ranije imali malignu hipertermiju (iznenadna groznica sa brzim otkucajem srca, brzo disanje i ukočenost, bol i/ili slabost u mišićima)

Neka zdravstvena stanja mogu uticati na to kako ESMERON djeluje. Na primer:

• smanjena koncentracija kalcijuma u krvi
• smanjena koncentracija kalijuma u krvi
• povećana koncentracija magnezijuma u krvi
• smanjena koncentracija proteina u krvi
• previše ugljen dioksida u krvi
• intenzivan gubitak tečnosti iz organizma, npr. u toku bolesti, dijareje (proliva) ili znojenja
• ubrzano i duboko disanje dovodi do smanjenja ugljen dioksida u krvi (alkaloza)
• opšte loše zdravstveno stanje
• opekotine
• prekomjerna tjelesna težina (gojaznost)
• veoma niska temperatura tijela (hipotermija)

Ako patite od bilo kog od ovih stanja, Vaš anesteziolog će to uzeti u obzir prilikom određivanja odgovarajuće doze lijeka ESMERON za Vas.

Djeca i adolescenti

Lijek ESMERON se može koristiti kod djece (od novorođenčadi do adolescenata) i kod starijih, ali Vaš anesteziolog prvo treba da procijeni Vaša prethodna oboljenja.

Primjena drugih ljekova

→ Obavijestite Vašeg anesteziologa ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge ljekove, uključujući ljekove ili biljne ljekove ili preparate dobijene bez ljekarskog recepta. Lijek ESMERON može da utiče na dejstvo drugih ljekova ili drugi ljekovi mogu uticati na dejstvo lijeka ESMERON.

Lijekovi koji pojačavaju dejstvo lijeka ESMERON:

• neki antibiotici;
• neki ljekovi za srčana oboljenja ili povišen krvni pritisak (diuretici, blokatori kalcijumovih kanala, beta-blokatori i hinidin);
• neki antiinflamatorni ljekovi (ljekovi za liječenje zapaljenskih stanja, kortikosteroidi);
• neki ljekovi koji se koriste za liječenje manično depresivnih oboljenja (bipolarnih poremećaja ponašanja);
• soli magnezijuma;
• neki ljekovi koji se koriste za liječenje malarije.

Ljekovi koji smanjuju dejstvo lijeka ESMERON:

• neki ljekovi za liječenje epilepsije;
• kalcijum hlorid i kalijum hlorid;
• neki inhibitori proteaze pod nazivom gabeksat i ulinastatin

Dodatno, prije ili tokom operacije možete primiti ljekove koji mogu uticati na dejstvo lijeka ESMERON. Ovo uključuje neke anestetike, druge mišićne relaksanse, ljekove kao što je fenitoin i ljekove koji vrše reverziju dejstva lijeka ESMERON. Lijek ESMERON može uticati na brže dejstvo nekih anestetika. Vaš anesteziolog će ovo uzeti u obzir prilikom odlučivanja o odgovarajućoj dozi lijeka za Vas.

Trudnoća i dojenje

→ Obavijestite Vašeg anesteziologa ukoliko ste trudni ili mislite da ste trudni ili ukoliko dojite.

Vaš anesteziolog Vam može primijeniti lijek ESMERON ali se prethodno morate posavjetovati sa ljekarom. Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem anesteziologu ili drugom ljekaru za savjet prije nego što uzmete ovaj lijek.

Lijek ESMERON Vam može biti primijenjen ukoliko imate carski rez.

Dojenje treba obustaviti tokom 6 sati nakon primjene ovog lijeka.

Uticaj lijeka ESMERON na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama

Nemojte upravljati vozilima niti rukovati mašinama sve dok Vam Vaš ljekar ne kaže da je to bezbjedno. Lijek ESMERON se primjenjuje kao dio opšte anestezije, i zato se možete osjećati umorno, slabo i možete osjećati vrtoglavicu određeno vrijeme nakon primjene lijeka. Vaš anesteziolog će Vas posavjetovati koliko dugo je vjerovatno da ovi efekti traju.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka ESMERON

Lijek ESMERON sadrži natrijum.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po bočici, odnosno suštinski je “bez natrijuma”.

Doziranje

Vaš anesteziolog će odrediti dozu lijeka ESMERON koja Vam je potrebna na osnovu:

• vrste anestezije
• očekivanog vremena trajanja operacije
• drugih ljekova koje uzimate
• Vašeg zdravstvenog stanja.

Uobičajena doza je 0,6 mg po kilogramu tjelesne mase, a dejstvo traje 30-40 minuta.

Način primjene

Lijek ESMERON će Vam primijeniti Vaš anesteziolog. Lijek ESMERON se primjenjuje kao intravenska (u venu) injekcija. Primjenjuje se kao pojedinačna injekcija ili kontinuirana infuzija (kap po kap).

Ako ste primili više lijeka ESMERON nego što je trebalo

Pošto će anesteziolog pažljivo pratiti Vaše stanje tokom operacije, malo je vjerovatno da ćete primiti previše lijeka ESMERON. Međutim, ako se to dogodi, asistirano disanje uz pomoć respiratora će se nastaviti sve dok ponovo ne budete mogli da dišete samostalno. Vi ćete biti sve vrijeme uspavani dok se ovo dešava.

Kao i svi ljekovi i lijek ESMERON može izazvati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju javiti kod svakoga. Ukoliko se ova neželjena dejstva ispolje dok ste pod uticajem anestezije, njih će primjetiti i liječiti Vaš anesteziolog.

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek)

• smanjeno ili povećano dejstvo lijeka
• produženo trajanje dejstva lijeka
• snižen krvni pritisak
• ubrzan rad srca
• bol na mjestu primjene injekcije
• reakcija na mjestu primjene injekcije.

Veoma rijetka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lijek)

• alergijske reakcije (reakcije preosjetljivosti) (kao što su teškoće pri disanju, kolaps cirkulacije i šok)
• zviždanje u grudima
• mišićna slabost
• oticanje, osip ili crvenilo kože
• oticanje lica

Nepoznata učestalost: ne može se procijeniti na osnovu dostupnih podataka.

• teški alergijski spazam koronarnih krvih sudova (Kounis-ov sindrom) koji rezultira bolom u grudima (angina) ili srčanim udarom (infarkt miokarda).

Ukoliko neko neželjeno dejstvo postane ozbiljno ili primjetite neko neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu:

→ Recite Vašem anesteziologu ili drugom ljekaru.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Lijek čuvajte van pogleda i domašaja djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka upotrebe navedenog na kutiji i bočici nakon „Važi do:“. Rok upotrebe odnosi se na poslednji dan navedenog mjeseca.

Lijek čuvati u frižideru (na temperaturi od 2°S do 8°S). Lijek se može čuvati van frižidera na temperaturi do 30°S najduže 3 mjeseca. Lijek se može izvaditi iz frižidera i ponovo vratiti u bilo kom trenutku tokom roka upotrebe lijeka od 36 mjeseci, ali ukupno vrijeme tokom kog se čuva van frižidera ne smije biti duže od 3 mjeseca. Period čuvanja ne treba biti duži od naznačenog roka upotrebe lijeka. Za jednokratnu upotrebu.

Nakon prvog otvaranja: Upotrijebiti odmah i sav neiskorišćeni sadržaj odbaciti.

Nakon razblaživanja: razblaženi proizvod bi trebalo odmah upotrijebiti i sav neiskorišćeni sadržaj odbaciti. Ne smijete koristiti lijek ESMERON ako primijetite da rastvor (ili razblaženi rastvor) sadrži vidljive čestice ili ukoliko nije bistar.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek ESMERON

• Aktivna supstanca je rokuronijum bromid. Jedan ml rastvora za injekciju/infuziju sadrži 10 mg rokuronijum bromida. 5 ml rastvora za injekciju/infuziju sadrži 50 mg rokuronijum bromida.
• Pomoćne supstance su: natrijum acetat; natrijum hlorid; sirćetna kiselina, glacijalna (za podešavanje pH); voda za injekcije.

Kako izgleda lijek ESMERON i sadržaj pakovanja

Bistar, bezbojan do svijetlo žuto/smeđ, sterilan, vodeni rastvor bez prisustva vidljivih čestica.

Unutrašnje pakovanje je bezbojna staklena bočica (staklo tip I) sa gumenim čepom koji ne sadrži lateks sive boje preko kojeg se nalazi ,,flip-off” zatvarač (aluminijumski prsten sa plastičnim poklopcem) u kome se nalazi 5 ml rastvora za injekciju/infuziju.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 10 staklenih bočica sa po 5 ml rastvora (10 x 5 ml) i Uputstvo za lijek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

Glosarij d.o.o.,

Vojislavljevića 76, Podgorica, Crna Gora

Proizvođač:

N.V. Organon

Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss, Holandija

Merck Sharp & Dohme B.V.

Waarderweg 39, Haarlem, 2031 BN, Holandija

Režim izdavanja lijeka

Lijek se izdaje samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole

2030/24/936 - 5306 od 22.02.2024. godine

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Februar, 2024. godine

SlJedeće informacije namenjene su isključivo zdravstvenim stručnjacima

Terapijske indikacije

Lijek ESMERON je indikovan kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata (od novorođenčadi rođene u terminu do adolescenata [od 0 do < 18 godina]) kao dodatak opštoj anesteziji za olakšavanje trahealne intubacije tokom rutinskog uvođenja u anesteziju i za obezbjeđenje relaksacije skeletne muskulature tokom hirurške intervencije. Takođe, kod odraslih, lijek ESMERON je indikovan za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju i kao dodatak u jedinicama intenzivne njege (JIN), za olakšavanje intubacije i mehaničke ventilacije.

Doziranje i način primjene

Doziranje

Kao i drugi neuromuskularni blokatori, lijek ESMERON treba da bude primjenjivan od strane, ili pod nadzorom, kliničara sa iskustvom, koji poznaju dejstvo i upotrebu ovih ljekova.

Kao i kod drugih neuromuskularnih blokatora, doziranje lijeka ESMERON treba da bude individualno za svakog pacijenta. Pri određivanju doze treba uzeti u obzir vrstu anestezije, očekivano trajanje hirurške intervencije, način sedacije i očekivano trajanje mehaničke ventilacije, moguću interakciju sa drugim ljekovima koji se primjenjuju istovremeno i stanje pacijenta.

Korišćenje adekvatne tehnike neuromuskularnog monitoringa se preporučuje za procjenu neuromuskularnog bloka i oporavka.

Inhalacioni anestetici pojačavaju neuromuskularni blok lijeka ESMERON. Ovo pojačavanje, međutim, postaje klinički relevantno tokom anestezije kada inhalacioni anestetici dostignu koncentracije u tkivima potrebne za ovu interakciju. Shodno tome, prilagođavanje doze lijeka ESMERON treba izvesti primjenom manjih doza održavanja u rjeđim intervalima ili sporijom infuzijom lijeka ESMERON tokom dugotrajnih procedura (dužih od 1 sata) pod inhalacionom anestezijom (vidjeti dio „Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija” u Sažetku karakteristika lijeka).

Kod odraslih pacijenata sljedeće preporuke za doziranje mogu služiti kao opšte smjernice za trahealnu intubaciju i mišićnu relaksaciju tokom hirurških procedura kratkog do dugog trajanja i za upotrebu u jedinicama intenzivne njege.

Hirurške procedure

Trahealna intubacija

Standardna doza za intubaciju tokom rutinske anestezije je 0,6 mg/kg rokuronijum bromida, nakon koje se adekvatni uslovi za intubaciju uspostavljaju u roku od 60 sekundi kod skoro svih pacijenata. Doza od 1,0 mg/kg rokuronijum bromida se preporučuje za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju, nakon koje se adekvatni uslovi za intubaciju uspostavljaju unutar 60 sekundi kod skoro svih pacijenata. Ako se doza od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida koristi za brzo uvođenje u anesteziju, preporučuje se da se pacijent intubira 90 sekundi nakon primjene rokuronijum bromida.

Za upotrebu rokuronijum bromida tokom brzog uvođenja u anesteziju kod pacijentkinja koje se podvrgavaju carskom rezu vidjeti dio „Plodnost, trudnoća i dojenje” u Sažetku karakteristika lijeka.

Veće doze

Ako postoji razlog za odabir većih doza kod pojedinih pacijenata, na osnovu kliničkih studija nema pokazatelja da su početne doze do 2 mg/kg rokuronijum bromida povezane sa povećanjem učestalosti ili ozbiljnošću kardiovaskularnih efekata. Upotreba ovih velikih doza rokuronijum bromida skraćuje vrijeme početka, a produžava vrijeme trajanja dejstva (vidjeti dio „Farmakodinamski podaci” u Sažetku karakteristika lijeka).

Doza održavanja

Preporučena doza održavanja je 0,15 mg/kg rokuronijum bromida; u slučaju dugotrajne inhalacione anestezije, ovo treba smanjiti na 0,075-0,1 mg/kg rokuronijum bromida. Doze održavanja najbolje je dati kada se amplituda trzaja vrati na 25% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili kada su prisutna 2 do 3 odgovora na niz od 4 stimulacije (engl. train of four, TOF).

Kontinuirana infuzija

Ako se rokuronijum bromid primjenjuje putem kontinuirane infuzije, preporučuje se da se primijeni udarna doza od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida i kada pacijent počne da se oporavlja od neuromuskularnog bloka, da se počne sa primjenom putem infuzije. Brzina infuzije treba da se prilagodi tako da se amplituda trzaja održava na 10% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili da se održava 1 do 2 odgovora na niz od 4 stimulacije. Kod odraslih pod intravenskom anestezijom, brzina infuzije potrebna za održavanje neuromuskularnog bloka na ovom nivou je u rasponu od 0,3 do 0,6 mg/kg/h (300-600 mikrograma/kg/h), a pod inhalacionom anestezijom brzina infuzije je u rasponu od 0,3 do 0,4 mg/kg/h. Kontinuirani monitoring neuromuskularnog bloka je neophodan pošto potrebna brzina infuzije varira od pacijenta do pacijenta i u zavisnosti od metode anestezije koja se primjenjuje.

Pedijatrijska populacija

Za novorođenčad (0-27 dana), odojčad (28 dana - 2 mjeseca), mlađu djecu (3-23 mjeseca), djecu (2-11 godina) i adolescente (12-17 godina) preporučene doze za intubaciju tokom rutinske anestezije i doze održavanja su slične onima kod odraslih.

Međutim, trajanje djelovanja pojedinačne doze za intubaciju će biti duže kod novorođenčadi i odojčadi nego kod djece (vidjeti odjeljak „Farmakodinamski podaci” u Sažetku karakteristika lijeka).

Za kontinuiranu infuziju u pedijatriji, brzine infuzije, sa izuzetkom djece (2 do 11 godina), su iste kao za odrasle. Za djecu uzrasta od 2 do 11 godina može biti neophodna veća brzina infuzije.

Prema tome, za djecu (2-11 godina) se preporučuju iste početne brzine infuzije kao za odrasle, koje zatim treba prilagoditi tako da se amplituda trzaja održava na 10% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili da se održava 1 do 2 odgovora na niz od 4 stimulacije tokom procedure.

Iskustvo sa rokuronijum bromidom za brzo uvođenje u anesteziju kod pedijatrijskih pacijenata je ograničeno. Rokuronijum bromid se, stoga, ne preporučuje za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju kod pedijatrijskih pacijenata.

Gerijatrijski pacijenti i pacijenti sa oboljenjem jetre i/ili bilijarnog trakta i/ili renalnom insuficijencijom

Standardna doza za intubaciju, za gerijatrijske pacijente i pacijente sa oboljenjem jetre i/ili bilijarnog trakta i/ili renalnom insuficijencijom, tokom rutinske anestezije je 0,6 mg/kg rokuronijum bromida. Potrebno je razmotriti primjenu doze od 0,6 mg/kg za brzo uvođenje u anesteziju kod pacijenata kod kojih se očekuje produženo trajanje dejstva. Bez obzira na tehniku anestezije koja se koristi, preporučena doza održavanja kod ovih pacijenata je 0,075-0,1 mg/kg rokuronijum bromida, a preporučena brzina infuzije je 0,3-0,4 mg/kg/h. (vidjeti dio Kontinuirana infuzija) (takođe vidjeti dio „Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka” u Sažetku karakteristika lijeka).

Pacijenti sa prekomjernom tjelesnom masom i gojazni pacijenti

Kada se koristi kod pacijenata sa prekomjernom tjelesnom masom ili gojaznih pacijenata (po definiciji to su pacijenti čija je tjelesna masa za 30% ili više veća od idealne tjelesne mase), doze treba smanjiti uzimajući u obzir idealnu tjelesnu masu.

Procedure u jedinicama intenzivne njege (JIN)

Trahealna intubacija

Za trahealnu intubaciju treba koristiti iste doze koje su prethodno navedene kod hirurških procedura.

Doze održavanja

Preporučuje se početna udarna doza od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida praćena kontinuiranom infuzijom čim se amplituda trzaja vrati na 10% ili se ponovo javi 1 do 2 odgovora na niz od 4 stimulacije. Doziranje uvijek treba da bude titrirano prema efektu kod svakog pacijenta ponaosob. Preporučena početna brzina infuzije za održavanje neuromuskularnog bloka od 80-90% (1 do 2 trzaja na TOF (engl. train of four) stimulaciju) kod odraslih pacijenata je 0,3 do 0,6 mg/kg/h tokom prvog sata primjene, a koju treba smanjiti tokom sljedećih 6 - 12 sati, prema individualnom odgovoru. Nakon toga, zahtjevi za individualnom dozom ostaju relativno konstantni.

U kontgolisanim kliničkim studijama utvrđeno je da postoji velika varijabilnost u brzinama infuzije na sat među pacijentima, sa srednjim brzinama infuzije na sat u rasponu od 0,2-0,5 mg/kg/h u zavisnosti od prirode i obima insuficijencije jednog ili više organa, istovremene primjene drugih ljekova i individualnih karakteristika pacijenata. Da bi se obezbijedila optimalna individualna kontrola pacijenta, izričito se preporučuje monitoring neuromuskularne transmisije. Ispitivana je primjena do 7 dana.

Posebne populacije

Lijek ESMERON se ne preporučuje za olakšavanje mehaničke ventilacije u intenzivnoj njezi kod pedijatrijskih i gerijatrijskih pacijenata zbog nedostatka podataka o bezbjednosti i efikasnosti.

Način primjene

Lijek ESMERON se primjenjuje intravenski kao bolus injekcija ili kao kontinuirana infuzija (vidjeti dio „Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)”).

Lista pomoćnih supstanci

• Natrijum acetat;
• Natrijum hlorid;
• Sirćetna kiselina, glacijalna (E260) (za podešavanje pH);
• Voda za injekcije.

Inkompatibilnost

Dokazana je fizička inkompatibilnost lijeka ESMERON kada se doda rastvorima koji sadrže sljedeće ljekove: amfotericin, amoksicilin, azatioprin, cefazolin, kloksacilin, deksametazon, diazepam, enoksimon, eritromicin, famotidin, furosemid, hidrokortizon natrijum sukcinat, insulin, intralipid, metoheksital, metilprednizolon, prednizolon natrijum sukcinat, tiopental, trimetoprim i vankomicin.

Lijek ESMERON se ne smije miješati sa drugim ljekovima osim sa onima koji su navedeni u odjeljku „Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom) ”.

Ukoliko se lijek ESMERON primjenjuje putem iste intravenske linije sa drugim ljekovima, važno je da se infuziona linija dobro ispere (npr. sa 0,9% NaCl) u periodu između primjene lijeka ESMERON i drugih ljekova za koje je inkompatibilnost sa lijekom ESMERON dokazana ili za koje kompatibilnost nije utvrđena.

Rok upotrebe

Rok trajanja neotvorenog lijeka: 3 godine.

Rok trajanja nakon prvog otvaranja: upotrebiti odmah i sav neiskorišćeni sadržaj odbaciti.

Rok trajanja nakon razblaživanja: razblaženi proizvod (vidjeti dio „Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)” za moguće infuzione tečnosti) bi trebalo odmah upotrebiti i sav neiskorišćeni sadržaj odbaciti.

Posebne mjere opreza pri čuvanju

Lijek čuvati u frižideru (na temperaturi od 2°S do 8°S). Lijek se može čuvati van frižidera na temperaturi do 30°S najduže 3 mjeseca. Lijek se može izvaditi iz frižidera i ponovo vratiti u bilo kom trenutku tokom roka upotrebe lijeka od 36 mjeseci, ali ukupno vrijeme tokom kog se čuva van frižidera ne smije biti duže od 3 mjeseca. Period čuvanja ne treba biti duži od naznačenog roka upotrebe lijeka.

Za uslove čuvanja nakon prvog otvaranja lijeka, vidjeti dio „Rok upotrebe”.

Priroda i sadržaj pakovanja

Unutrašnje pakovanje je bezbojna staklena bočica (staklo tip I) sa gumenim čepom koji ne sadrži lateks sive boje preko kojeg se nalazi ,,flip-off” zatvarač (aluminijumski prsten sa plastičnim poklopcem) u kome se nalazi 5 ml rastvora za injekciju/infuziju.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 10 staklenih bočica sa po 5 ml rastvora (10 x 5 ml) i Uputstvo za lijek.

Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)

Lijek ESMERON je kompatibilan sa sljedećim infuzionim rastvorima:

0,9% rastvorom NaCl

5% rastvorom glukoze

5% rastvorom glukoze i 0,9% rastvorom NaCl

vodom za injekcije

rastvorom Ringer laktatom i

Hemacelom 35.

Za jednokratnu upotrebu. Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.