MARCAINE® SPINAL 0.5% HEAVY 5mg/ml rastvor za injekciju

Lek Marcaine Spinal 0.5% Heavy rastvor za injekcije je indikovan za intratekalnu (subarahnoidalnu) spinalnu anesteziju kod odraslih i dece svih uzrasta u hirurgiji, npr. urološke intervencije i operacije na donjim ekstremitetima u trajanju od 2-3 sata i abdominalne intervencijekoje traju 45-60 minuta.

Doziranje

Odrasli i deca uzrasta iznad 12 godina

Preporučene doze treba posmatrati kao smernice za primenu kod prosečne odrasle osobe. Vrednosti odražavaju prosečan očekivani raspon doza koji je potreban. Treba konsultovati specijalizovane stručne knjige u pogledu faktora koji utiču na specifične tehnike bloka, kao i za individualne potrebe pacijenata.

Potrebno je smanjiti dozu kod starijih pacijenata i kod pacijentkinja u poodmaklom stadijumu trudnoće (videti odeljak 4.4).

Iskustvo kliničara i poznavanje fizičkog stanja pacijenta su značajni za izračunavanje potrebne doze. Treba koristiti najmanju dozu potrebnu za postizanje adekvatne anestezije. Mogu se javiti individualne varijacije u vremenu nastupanja i trajanju dejstva; obim širenja anestezije može biti teško predvidiv, ali će zavisiti od upotrebljene zapremine leka, posebno u slučaju izobaričnog (običnog) rastvora.

Preporučena doza za izazivanje efikasne blokade kod prosečnog odraslog pacijenta prikazana je u tabeli u nastavku.

Tabela 1 Preporuke za doziranje

Indikacija

Urološkeintervencije

Hirurške intervencije na donjim ekstremitetima Abdominalne hirurške intervencije

Zapremina Doza leka (mg)

(mL)

1,5-3 7,5-15

2-4 10-20

2-4 10-20

Početak anestezije (min)

5-8

5-8

5-8

Trajanje anestezije

2-3 sati

1,5-3 sati

45-60 minuta

Nema iskustva sa primenom doza većih od 4 mL/20 mg leka Marcaine Spinal 0.5% Heavy (videti odeljak 4.4).

Novorođenčad, odojčad i deca telesne mase do 40 kg

Lek Marcaine Spinal 0.5% Heavy može se primenjivati kod dece. Jedna od razlika između male dece i odraslih je relativno velika zapremina cerebrospinalne tečnosti kod novorođenčadi i odojčadi, tako da je za postizanje istog stepena blokade nerva potrebna veća doza (izraženo kao doza/kg telesne mase) nego kod odraslih.

Procedure regionalne anestezije kod dece treba da budu izvedene od strane kvalifikovanih lekara koji su upoznati sa ovom populacijom i tehnikama.

Doze prikazane u tabeli treba posmatrati kao smernice za primenu u pedijatriji. Mogu se javiti individualne varijacije. Treba konsultovati specijalizovane stručne knjige u pogledu faktora koji utiču na specifične tehnike bloka, kao i za individualne potrebe pacijenata. Treba primeniti najmanju dozu potrebnu za postizanje adekvatne dubineanestezije.

Tabela 2 Preporuke za doziranje kod novorođenčadi, odojčadi i dece Telesna masa (kg)

< 5

5 do 10

15 do 40

Doza (mg/kg) 0,40 –0,50 0,30 –0,40

0,25 –0,30

Način primene

Za intratekalnu upotrebu.

Širenje anestezije postignuto primenom leka Marcaine Spinal 0.5% Heavy zavisi od nekoliko faktora uključujući zapreminu rastvora i položaj pacijenta tokom i nakon davanja injekcije.

Kada se pacijentu u sedećem položaju primeni 3 mL leka Marcaine Spinal 0.5% Heavy u intervertebralni prostor u visini L3 – L4, lek zahvata segmente T7 – T10 kičmenog stuba. Kada pacijent prima injekciju u ležećem položaju i nakon toga se okrene supinalno, blok se širi do T4 – T7 segmenata kičmenog stuba. Treba razumeti da nivo postignute spinalne anestezije pri primeni bilo kog lokalnog anestetika može biti nepredvidiv za svakog pojedinačnog pacijenta.

Preporučuje se da se injekcija primeni ispod L3.

Preosetljivost na aktivnu supstancu, lokalne anestetike amidskog tipa ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

Trebauzeti u obzir opšte kontraindikacijekoje se odnose na subarahnoidalnuanesteziju:

akutna aktivna oboljenja centralnog nervnog sistema, kao što su meningitis, tumori, poliomijelitis i kranijalna krvarenja;

stenoza kičmenog kanala i aktivno oboljenje(npr. spondilitis, tuberkuloza, tumor) ili nedavna trauma kičme (npr. fraktura);

sepsa;

pernicioznaanemija iskomplikovana subakutnom degeneracijom kičmene moždine; piogene infekcijekožena mestu ili u blizini davanja injekcije;

kardiogeni ili hipovolemijski šok;

poremećaj koagulacije ili antikoagulantna terapija.

Subarahnoidalna anestezija može se primenjivati samo u prostoru koji je adekvatno opremljen, tj. u potpuno opremljenoj operacionoj sali gde su dostupni oprema i lekovi za reanimaciju, uz prisustvo odgovarajućeg osoblja.

Kao i svi lokalni anestetici, bupivakain može izazvati akutne toksične uticaje na centralni nervni i kardiovaskularni sistem kada se koristi u procedurama lokalne anestezije u dozama koje daju velike koncentracije u krvnoj plazmi. Ovo se naročito odnosi na slučajeve ako se lek nehotično primeni intravaskularno ili se primeni u visoko vaskularizovana područja. Prijavljeni su slučajevi ventrikularne aritmije, ventrikularne fibrilacije, naprasnog kardiovaskularnog kolapsa i smrtni ishod koji su povezani sa velikom koncentracijom bupivakaina u krvnoj plazmi. Međutim, velike sistemske koncentracije se ne očekuju pri dozama koje se uobičajeno koriste za subarahnoidalnu anesteziju.

Venski pristup mora biti obezbeđen pre primene lokalnog anestetika u subarahnoidalni prostor.

Odgovorni klinički lekar zadužen za anesteziju mora da preduzme odgovarajuće mere tako da se izbegne intravaskularna primena leka Marcaine Spinal 0.5% Heavy i da bude upoznat sa procedurama za dijagnostiku i lečenje neželjenih dejstava, sistemske toksičnosti i drugih komplikacija. U slučaju pojave simptoma toksičnosti ili pojave totalnog spinalnog bloka, potrebno je odmah prekinuti primenu leka Marcaine Spinal 0.5% Heavy (videti odeljke4.8 i 4.9).

Iako regionalna anestezija često predstavlja optimalnu tehniku anestezije, kod nekih pacijenata je potreban povećan oprez kako bi se smanjio rizik od ozbiljnihneželjenih reakcija:

stariji pacijenti i pacijenti lošeg opštegstanja;

pacijentkinje u poodmaklom stadijumu trudnoće;

pacijenti sa delimičnim ili potpunim srčanim blokom, jer lokalni anestetici mogu da smanje provodljivost miokarda;

pacijenata sa uznapredovalim oboljenjem jetre ili teško oštećenom funkcijom bubrega;

pacijenata sa hipovolemijom, jer može doći do iznenadne i teške hipotenzije tokom subarahnoidalne anestezije, bez obzira na primenjeni anestetik. Hipotenzija koja je primećena kod odraslih nakon intratekalne primene, retkose javlja kod dece uzrasta ispod8 godina;

pacijente koji se leče antiaritmicima klase III (npr. amjodaron) treba pažljivo pratiti (uključujući EKG praćenje), jer efekti bupivakaina mogu biti aditivni(videti odeljak 4.5).

Spinalna anestezija može dovesti do pojave hipotenzije i bradikardije. Rizik od ovih dejstava se može smanjiti npr. primenom vazokonstriktora. Hipotenziju bi trebalo odmah lečiti intravenskim davanjem simpatomimetika, ponavljajući ovu terapiju ako je neophodno.

Retka, ali ozbiljna, neželjena reakcija spinalne anestezije je visoka ili totalna spinalna blokada koja dovodi do depresije kardiovaskularnog i respiratornog sistema. Kardiovaskularna depresija izazvana blokadom simpatikusa dovodi do teške hipotenzije i bradikardije, ponekad čak i do srčanog zastoja. Moguća je i respiratorna depresija usled blokade nerava respiratornih mišića uključujući idijafragmu.

Kod starijih pacijenata i pacijentkinja u poodmaklom stadijumu trudnoće postoji rizik od nastanka visoke ili totalne spinalne blokade. Kod ovih pacijenata neophodno je smanjenje doze (videti odeljak 4.2).

Bez obzira koji se anestetik koristi u subarahnoidalnoj anesteziji, uvek treba imati u vidu mogućnost razvoja značajne hipotenzije.

Neurološko oštećenje koje se manifestuje kao parestezija, anestezija, motorna slabost i paraliza, je retka posledica subarahnoidalne anestezije. Ova oštećenja nekada mogu biti trajna.

Neurološka oštećenja, kao npr. multipla skleroza, hemiplegija, paraplegija i neuromuskularni poremećaji nisu neželjena dejstva subarahnoidalne anestezije, ali je potrebno obratiti pažnju na njih. Pre donošenja odluke o upotrebi anestetika, treba razmotritida li je korist za pacijenta veća u odnosu na mogućirizik.

Lek Marcaine Spinal 0.5% Heavy sadrži natrijum

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma u 4 mL, što znači da je suštinski „bez natrijuma“.

Istovremena primena bupivakaina i drugih lokalnih anestetika ili lekova strukturno sličnih amidskim lokalnim anesteticima, npr. neki antiaritmici, kao što su lidokain, meksiletin i tokainid, može dovesti do pojačane toksičnosti, jer su toksična dejstva aditivna u ovom slučaju. Interakcije lokalnih anestetika i antiaritmika klase III (npr. amjodaron) nisu specijalno proučavane, ali se preporučuje poseban oprez (videti odeljak 4.4.).

Trudnoća

Bupivakain je primenjen kod velikog broja trudnica i žena u reproduktivnom periodu. Nisu prijavljena specifična oštećenja reproduktivnih funkcija kod žena u reproduktivnom periodu, niti razvoj fetalnih malformacija (videti odeljak 5.3). Dozu treba smanjiti kod pacijentkinja u poodmaklom stadijumu trudnoće (videti odeljak 4.4).

Dojenje

Bupivakain se izlučuje u mleko dojilja, ali u veoma malim količinama, tako da ne postoje realni rizici za njegovo štetno dejstvo na novorođenče.

Pored direktnog anestetičkog delovanja, lokalnianesteticimogu imativeoma blago dejstvo na mentalne funkcije i koordinaciju, tako da može da ima prolazno dejstvo na pokretljivosti sposobnost koncentracije.

Ako se lek Marcaine Spinal 0.5% Heavy primenjuje kako je preporučeno nije verovatno da će dovesti do koncentracija u krvi dovoljno velikih da prouzrokuju sistemsku toksičnost. Međutim, ako se primenjuje istovremeno sa drugim lokalnim anesteticima, toksična dejstva su aditivna i mogu prouzrokovati sistemske toksične reakcije (videti odeljke 4.8.2 i 4.8.3).

Farmakoterapijska grupa: anestetici; anestetici lokalni; amidi

ATC šifra: N01BB01

Bupivakain je lokalni anestetik amidne strukture. Nakon subarahnoidalne primene ima brz početak dejstva i srednje do dugo trajanje dejstva.Trajanje dejstva je dozno-zavisno.

Bupivakain, kao i drugi lokalni anestetici, reverzibilnoblokira propagacijuimpulsa duž nervnihvlakana, tako što sprečavaulazaknatrijumovihjona kroz ćelijskumembranu nervnih vlakana.

Analgezija u segmentima T10-T12 traje 2-3 sata. Lek Marcaine Spinal 0.5% Heavy izaziva umerenu relaksaciju mišića donjih ekstremiteta u trajanju od 2 – 2,5 sata. Zbog motornog bloka abdominalnih mišića, rastvor je pogodan za abdominalne hirurške intervencije u trajanju 45-60 minuta.

Kardiovaskularni efekti leka Marcaine Spinal 0.5% Heavy su slični ili manje izraženi od efekata kod drugih, spinalno primenjenih lekova. Podnošljivost bupivakaina 5 mg/mL u kombinaciji sa glukozom 80 mg/mL je dobra u svim tkivima sa kojima dođe u kontakt.

Lek Marcaine Spinal 0.5% Heavy je hiperbaričan i njegova početna distribucija u subarahnoidalnom prostoru zavisi od položaja tela. S obzirom na to da su primenjene doze male, ova distribucija dovodi do smanjenja koncentracije anestetika, što skraćuje anestetički efekat.

Rastvori bez glukoze (izobarični) izazivaju manje predvidiv nivo bloka, ali u poređenju sa hiperbaričnim rastvorima, imaju dužedejstvo.

Bupivakain ima vrednost konstante disocijacije(pKa) 8,2 i vrednost particionog koeficijenta (D) 346; 25°C n-oktanol/fosfatni pufer pH 7,4. Metaboliti bupivakaina imaju slabiju farmakološku aktivnost od aktivnosti bupivakaina.

Resorpcija

Bupivakain pokazuje potpunu resorpciju bifaznog karaktera iz subarahnoidalnog prostora sa poluvremenom resorpcije od 50 minuta, odnosno 408 minuta. Spora faza resorpcije je faktor koji ograničava brzinu eliminacije bupivakaina. Prividno biološko poluvreme eliminacije je stoga duže nego nakon intravenske primene. Koncentracije u plazmi nakon intratekalne primene su niske u poređenju sa onom nakon drugih procedura regionalne anestezije, zbog toga što se za subarahnoidalnu anesteziju koristi mala doza. Generalno, koncentracija u plazmi se povećava za 0,4 mg/L na svakih primenjenih 100 mg leka. To znači da doza od 20 mg rezultuje nivoima u plazmi od oko 0,1 mg/L.

Biotransformacija

Nakon intravenske primene, bupivakain ima ukupni klirens iz plazme (Clp) od 0,58 L/min, volumen distribucije u stanju ravnoteže (Vd ss) od 73 L, biološko poluvreme eliminacije (t1/2) od 2,7 h i intermedijerni hepatički ekstrakcioni odnos (EH) od 0,38. 96% se vezuje za proteine plazme, uglavnom za alfa-1 kiseli glikoprotein. Klirens bupivakaina gotovo u potpunosti zavisi od metabolizma u jetri i zavisi više od aktivnosti enzima jetre nego od protoka krvi kroz jetru.

Bupivakain lako prolazi kroz placentu i ravnoteža koncentracija slobodne frakcije leka se brzo postiže. Stepen vezivanja za proteine plazme kod fetusa je manji, što dovodi do nižih ukupnih koncentracija u plazmi.

Bupivakain se izlučuje u mleko dojilja, ali ova količina ne predstavlja rizik po odojče.

Bupivakain se u velikoj meri metaboliše u jetri, primarno hidroksilacijom aromatičnog prstena do 4-hidroksi-bupivakaina i N-dealkilovanjem do pipekolilksilidina (PPX). Obe reakcije su posredovane izoenzimom 3A4 citohroma P450.

Eliminacija

Tokom 24 sata, oko 1% primenjene doze bupivakaina se izlučuje putem urina u nepromenjenom obliku, a oko 5% kao N-dealkilovani metabolit PPX. Koncentracije PPX i 4-hidroksibupivakaina u plazmi tokom kontinuirane primene su niske u poređenju sa bupivakainom.

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetika kod dece je slična farmakokineticikod odraslihosoba.

Na osnovu farmakoloških studija, studija akutne i hronične toksičnosti, reproduktivne toksičnosti, mutagenog potencijala i lokalne toksičnosti nije utvrđen rizik za ljude pri primeni bupivakaina, izuzev očekivanih farmakodinamskih efekata nakon primene velikih doza bupivakaina (npr. toksičnost centralnog nervnog sistema i kardiotoksičnost).

Glukoza, monohidrat;

Natrijum-hidroksidrastvor 1 mol/L ihlorovodonična kiselina rastvor 1 mol/L (za podešavanje pH); Voda za injekcije.

Ne preporučuje se dodavanje drugih supstanci rastvorima za injekciju za subarahnoidalnu anesteziju.

Rok upotrebe: 3 godine.

Rok upotrebe nakon prvog otvaranja: upotrebiti odmah.

Čuvati u originalnom pakovanju na temperaturi do 25 ºC. Ne zamrzavati.

Za uslove čuvanja nakon prvog otvaranja leka, videti odeljak 6.3.

Unutrašnje pakovanje je ampula odborsilikatnog stakla tip I, zapremine 5 mL, koja sadrži 4 mL rastvora za injekciju. Pet ampula se pakuje u blister (perforirani), koji se sastoji od providnog plastičnog (polipropilen) i papirnog dela.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 5 ampula (5 x 4 mL) i Uputstvo za lek.

Sterilne rastvore za injekciju treba iskoristiti odmah nakon otvaranja! Neiskorišćeni rastvor treba odbaciti u skladu sa važećim propisima. Ne preporučuje se ponovna sterilizacija leka Marcaine Spinal 0.5% Heavy.

Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.