ENAP 20mg tableta

Liječenje:

• hipertenzije,
• simptomatske insuficijencije srca.

Prevencija:

• simptomatske insuficijencije srca kod pacijenata sa asimptomatskom disfunkcijom lijeve komore (ejekciona frakcija ≤ 35%) (vidjeti odjeljak 5.1.).

Doziranje

Dozu je potrebno odrediti individualno, prema profilu pacijenta (vidjeti odjeljak 4.4.) i odgovoru krvnog pritiska na terapiju enalaprilom.

Hipertenzija

Početna doza iznosi 5 mg do najviše 20 mg, u zavisnosti od stepena hipertenzije i stanja pacijenta (vidjeti ispod). Enap se uzima jednom dnevno.

Preporučena početna doza za pacijente sa blagom hipertenzijom iznosi 5 mg do 10 mg na dan.

Kod pacijenata sa izrazito aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteron sistemom (npr. renovaskularna hipertenzija, pad volumena i/ili gubitak soli u tijelu, srčana dekompenzacija ili teška hipertenzija), može se javiti prekomjerno sniženje krvnog pritiska nakon početne doze. Preporučena početna doza kod ovakvih pacijenata iznosi 5 mg ili manje, a liječenje je potrebno započeti pod nadzorom ljekara.

Ranija terapija visokim dozama diuretika može da dovede do pada volumena i rizika od hipotenzije prilikom započinjanja terapije enalaprilom. Kod ovih pacijenata preporučuje se početna doza od 5 mg ili niža. Ako je moguće, pacijent treba da prestane da uzima diuretik dva do tri dana prije početka terapije lijekom Enap. Treba pratiti funkciju bubrega i koncentraciju kalijuma u serumu.

Uobičajena doza održavanja je 20 mg dnevno. Maksimalna doza održavanja je 40 mg dnevno.

Srčana insuficijencija/asimptomatska disfunkcija lijeve komore

U liječenju simptomatske srčane insuficijencije, enalapril se koristi sa diureticima i, po potrebi, sa digitalisom ili beta blokatorima. Preporučena početna doza Enapa kod pacijenata sa simptomatskom srčanom insuficijencijom ili asimptomatskom disfunkcijom lijeve komore je 2,5 mg i treba je primjenjivati pod pažljivim medicinskim nadzorom da bi se utvrdilo početno dejstvo na krvni pritisak. Ako nema simptomatske hipotenzije ili u slučaju efikasne kontrole nakon započinjanja terapije lijekom Enap kod srčane insuficijencije, dozu treba postepeno povećavati do uobičajene doze održavanja od 20 mg koja se daje kao pojedinačna doza ili u dvije podijeljene doze, u zavisnosti od tolerancije od strane pacijenta. Preporučuje se da se doza titrira tokom perioda od 2 do 4 nedjelje.

Maksimalna dnevna doza je 40 mg i daje se u dvije podijeljene doze.

Tabela 1. Preporučeno titriranje doze enalaprila kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom/asimptomatskom disfunkcijom lijeve komore.

* Treba preduzeti posebne mere opreza kod pacijenata sa poremećajem u radu bubrega ili kod onih koji uzimaju diuretike (vidjeti odjeljak 4.4).

Treba pažljivo pratiti krvni pritisak i rad bubrega prije i poslije uvođenja terapije lijekom Enap, (vidjeti odjeljak 4.4), zato što je zabilježena hipotenzija i rjeđe, posljedično insuficijencija bubrega. Kod pacijenata koji su liječeni diureticima doza diuretika treba da se smanji, ako je moguće, prije započinjanja terapije lijekom Enap. Pojava hipotenzije nakon početne doze lijeka Enap ne znači da će se hipotenzija ponovo javljati tokom hronične terapije ovim lijekom i ne sprečava nastavak korišćenja lijeka. Treba pratiti koncentraciju kalijuma u serumu i funkciju bubrega.

Doziranje kod insuficijencije bubrega

Kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega treba povećati intervale između primjene doza enalaprila i/ili smanjiti dozu.

Tabela 2. Doziranje kod insuficijencije bubrega

* Vidjeti odjeljak 4.4. Enalapril se može ukloniti dijalizom. Doziranje onim danima kada pacijent nije na dijalizi treba prilagoditi u zavisnosti od odgovora.

Doziranje u starijih pacijenata

Kod starijih osoba dozu treba usaglasiti sa renalnom funkcijom, (vidjeti odeljak 4.4).

Pedijatrijska populacija

Iskustva iz kliničkih ispitivanja o upotrebi enalaprila kod pedijatrijskih pacijenata sa hipertenzijom su ograničena, (vidjeti odeljke 4.4., 5.1. i 5.2).

Kod pacijenata koji mogu da progutaju tabletu, dozu treba odrediti na individualnom nivou prema profilu pacijenta i reakciji krvnog pritiska na liječenje. Preporučena početna doza je 2,5 mg kod pacijenata sa tjelesnom masom od 20 do <50kg, a 5 mg kod pacijenata čija je tjelesna masa ≥50 kg. Lijek Enap se daje jednom dnevno. Doziranje treba prilagoditi potrebama pacijenta, do maksimalne doze 20 mg dnevno za pacijente telesne mase od 20 do 50 kg, a 40 mg za pacijente tjelesne mase ≥50 kg. (Vidjeti odjeljak 4.4)

Primena lijeka Enap se ne preporučuje kod novorođenčadi i pedijatrijskih pacijenata sa brzinom glomerularne filtracije <30 ml/min/1,73 m2, zato što ne postoje podaci o primeni lijeka u ovoj populaciji.

Način primjene

Za oralnu primjenu.

Hrana ne utiče na resorpciju enalaprila.

• Preosetljivost na enalapril i na bilo koju od pomoćnih supstanci koje ulaze u sastav lijeka (navedene su u odjeljku 6.1), ili na neki drugi ACE inhibitor.
• Angioedem povezan sa prethodnom terapijom ACE inhibitorima u anamnezi.
• Nasledni ili idiopatski angioedem.
• Drugi ili treći trimestar trudnoće (vidjeti odeljke 4.4 i 4.6).
• Lijek Enap se ne smije istovremeno upotrebljavati sa ljekovima koji sadrže aliskiren kod pacijenata sa dijabetes melitusom ili oštećenjem bubrega (brzina glomerularne filtracije GFR <60 ml/min/1,73 m2) (vidjeti odeljke 4.5 i 5.1).
• Istovremena primjena sa sakubitril/valsartan terapijom. Sa primjenom lijeka Enap se ne smije započeti prije isteka 36 sati od posljednje doze sakubitril/valsatrana (vidjeti odjeljke 4.4 i 4.5).

Simptomatska hipotenzija

Simptomatska hipotenzija se rijetko javlja kod hipertenzivnih pacijenata bez komplikacija. Kod hipertenzivnih pacijenata koji primaju lijek Enap, veća je vjerovatnoća da će se simptomatska hipotenzija javiti kod hipovolemičnih pacijenata, npr. usljed terapije diureticima, režima ishrane sa ograničenim unosom soli, dijalize, dijareje ili povraćanja (vidjeti odeljke 4.5 i 4.8). Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, sa ili bez udružene bubrežne insuficijencije, uočena je simptomatska hipotenzija. Veća je vjerovatnoća da se ovo javi kod pacijenata sa višim stepenom insuficijencije srca, kao posljedica uzimanja većih doza diuretika Henleove petlje, kod pacijenata koji imaju hiponatrijemiju ili poremećaj u funkciji bubrega. Kod ovih pacijenata terapiju treba otpočeti pod medicinskim nadzorom i pacijente treba pažljivo pratiti kada se doza lijeka Enap i/ili diuretika prilagođava. Iste mjere opreza se mogu primijeniti i na pacijente sa ishemijom srca ili cerebrovaskularnim oboljenjem, jer kod ovih pacijenata preveliki pad krvnog pritiska može da izazove infarkt miokarda ili cerebrovaskularni insult.

U slučaju pojave hipotenzije, pacijent se mora položiti u vodoravni položaj s niskim uzglavljem te, ako je potrebno, povećati volumen plazme davanjem infuzije 0,9%-tnog rastvora natrijum hlorida. Prolazna hipotenzija nije kontraindikacija za naredne doze, koje se mogu davati, obično bez problema, kada se krvni pritisak normalizuje nakon ekspanzije volumena.

Kod nekih pacijenata sa insuficijencijom srca koji imaju normalan ili nizak krvni pritisak, lijek Enap može da dovede do dodatnog snižavanja sistemskog krvnog pritiska. Ovaj efekat može da se predvidi i obično nije razlog za prekidanje terapije. U slučaju ponavljanja simptomatske hipotenzije treba smanjiti dozu ili prekinuti liječenje lijekom Enap i/ili diuretikom.

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema (RAAS)

Postoje dokazi da istovremena primjena ACE-inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjene funkcije bubrega (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega). Stoga se ne preporučuje dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema primenom kombinacije blokatora angiotenzin II receptora (ARB) sa inhibitorom angiotenzin konverzujućeg enzima (ACEi) ili aliskirenom (vidjeti odeljke 4.5 i 5.1). Ukoliko se smatra da je dvostruka blokada apsolutno neophodna, ona mora biti pod nadzorom ljekara specijaliste i mora se redovno kontrolisati funkcija bubrega, mjeriti nivo elektrolita i krvni pritisak. Istovremena primjena ACE inhibitora i blokatora receptora angiotenzina II se ne smije primjenjivati kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

Stenoza aorte i mitralnog zaliska / hipertrofična kardiomiopatija

Kao i kod svih vazodilatatora, ACE inhibitore bi trebalo primjenjivati sa oprezom pacijenata sa stenozom mitralnog zaliska i suženjem u izlaznom delu lijeve komore i izbegavati ih u slučajevima kardiogenog šoka i značajne hemodinamske opstrukcije.

Poremećaj u funkciji bubrega

U slučaju oštećenja bubrega, (klirens kreatinina <80 ml/min), početnu dozu enalaprila treba prilagoditi prema klirensu kreatinina kod pacijenta, (vidjeti odjeljak 4.2), a zatim uskladiti sa odgovorom pacijenta na terapiju.

Rutinsko praćenje kalijuma i kreatinina je dio standardne medicinske prakse kod ovih pacijenata.

Insuficijencija bubrega, vezana za enalapril, zabilježena je prevashodno kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom ili osnovnim oštećenjem bubrega, uključujući i stenozu bubrežne arterije. Ako se odmah prepozna i liječi na odgovarajući način, otkazivanje bubrega povezano sa terapijom enalaprilom je obično reverzibilno.

Kod nekih hipertenzivnih pacijenata, bez vidljivog ranije postojećeg oboljenja bubrega, javilo se povećanje uree i kreatinina u krvi, kada je enalapril primjenjivan istovremeno sa diureticima. U ovakvim situacijama, možda će biti neophodno smanjenje doze enalaprila i/ili povlačenje diuretika. Ova situacija povećava mogućnost manifestacije ranije postojeće stenoze bubrežne arterije (vidjeti odjeljak 4.4 Renovaskularna hipertenzija).

Renovaskularna hipertenzija

Postoji povećan rizik od hipotenzije i insuficijencije bubrega kada se pacijenti sa bilateralnom stenozom bubrežnih arterija ili unilateralnom stenozom renalne arterije jedinog funkcionalnog bubrega, liječe ACE inhibitorima. Gubitak funkcije bubrega može da se javi pri samo blagim promjenama kreatinina u serumu. Kod ovih pacijenata terapiju treba otpočeti pod strogim medicinskim nadzorom uz niske doze, pažljivo titriranje doza i praćenje funkcije bubrega.

Transplantacija bubrega

Ne postoje iskustva u pogledu primene lijeka Enap kod pacijenata sa nedavno presađenim bubregom. Zbog toga se liječenje ovih pacijenata lijekom Enap ne preporučuje.

Insuficijencija jetre

ACE inhibitori rijetko dovode u vezu sa sindromom koji počinje holestatskom žuticom ili hepatitisom i koji se razvija do fulminantne hepatičke nekroze, a (ponekad) i do smrti. Mehanizam nastanka ovog sindroma nije jasan.Kod pacijenata koji primaju ACE inhibitore i razviju žuticu ili značajan porast enzima jetre, treba prekinuti primjenu ACE inhibitora i primijeniti odgovarajuće liječenje.

Neutropenija/agranulocitoza

Kod pacijenata koji dobijaju ACE inhibitore zabilježene su i neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija. Kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega i bez drugih faktora rizika, neutropenija se rijetkojavlja. Enalapril treba veoma obazrivo primjenjivati kod pacijenata sa kolagenim oboljenjem krvnih sudova (npr. npr. sistemski eritematozni lupus, sklerodermija), ili kod pacijenata koji su na imunosupresivnoj terapiji, kod pacijenata na terapiji alopurinolom ili prokainamidom te kod onih kod kojih je prisutna kombinacija ovih komplikujućih faktora, naročito ako od ranije postoji oslabljena funkcija bubrega. Kod nekih od ovih pacijenata može se razviti i ozbiljna infekcija, koja ponekad ne može da se suzbije intenzivnom terapijom antibioticima. Tokom lečenja Enapom kod ovih pacijenata treba povremeno kontrolisati vrijednost leukocita i uputiti ih da prijave svaki znak infekcije.

Preosjetljivost/angioneurotski edem

Angioneurotski edem lica, ekstremiteta, jezika, glotisa i/ili larinksa zabilježen je kod pacijenata liječenih inhibitorima konvertaze angtiotenzina, uključujući i Enap. Ovo može da se javi bilo kada u toku terapije. U takvim slučajevima treba odmah ukinuti primjenu lijeka Enap, i pacijenta pratiti do potpunog povlačenja svih simptoma. Čak i u slučajevima kada se pojavi samo oticanje jezika, bez respiratornih problema, može biti potreban produžen nadzor nad pacijentima, jer liječenje antihistaminicima i kortikosteroidima možda neće biti dovoljno.

Veoma rijetko zabilježeni su i fatalni ishodi prouzrokovani angioedemom koji je bio udružen sa edemom larinksa ili jezika. Kod nekih pacijenata sa edemom koji zahvata jezik, glotis ili larinks, može doći do opstrukcije disajnih puteva, pogotovu kod onih pacijenata kod kojih je u prošlosti na disajnim putevima obavljena neka hirurška intervencija. Kada je prisutan angioedem jezika, glotisa i grla, koji verovatno može da izazove opstrukciju disajnih puteva, treba ga odmah liječiti adrenalinom, (0,3 ml do 0,5 ml rastvora adrenalina u odnosu 1:1000 daje se supkutano) i/ili mjerama koje obezbeđuju prohodnost disajnih puteva.

Kod pacijenata crne rase koji su dobijali ACE inhibitore zabilježena je veća incidenca angioedema u poređenju sa pacijentima drugih rasa.

I kod pacijenata sa angioedemom u anamnezi, koji nije bio povezan sa terapijom ACE inhibitorima, u toku terapije ACE inhibitorima postoji veći rizik od pojave angioedema (vidjeti odjeljak 4.3).

Istovremena upotreba ACE inhibitora sa sakubitril/valsartanom je kontraindikovana zbog povećanog rizika od angioedema. Terapija sakubitril/valsatranom ne smije se započinjati prije isteka 36 sati od posljednje doze enalaprila. Terapija enalaprilom ne smije se započinjati prije isteka 36 sati od posljednje doze sakubitril/valsatrana (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.5).

Istovremena upotreba ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) ili vildagliptinom može dovesti do povećanog rizika od angioedema (npr. oticanje disajnih puteva ili jezika, sa ili bez oštećenja disajnih puteva) (vidjeti odjeljak 4.5). Potreban je oprez kada se započinje sa primjenom racekadotrila, mTOR inhibitora (npr. sirolimusa, everolimusa, temsirolimusa) i vildagliptina kod pacijenta koji već uzima ACE inhibitor.

Anafilaktoidne reakcije tokom desenzibilizacije na otrov osa i pčela (Hymenoptera)

Kod pacijenata koji su dobijali terapiju ACE inhibitorima tokom desenzibilizacije na otrov himenoptera (pčele ili ose), rijetko su se javljale anafilaktoidne reakcije opasne po život. Ove reakcije se mogu izbjeći privremenim obustavljanjem terapije ACE inhibitorima prije svake desenzibilizacije.

Anafilaktoidne reakcije tokom LDL afereze

Kod pacijenata koji dobijaju ACE inhibitore za vreme afereze lipoproteina niske gustine (LDL) dekstran- sulfatom, rijetko su se javljale anafilaktoidne reakcije opasne po život. Ove reakcije se mogu izbjeći privremenim obustavljanjem terapije ACE inhibitorima prije svake afereze.

Pacijenti na hemodijalizi

Anafilaktoidne reakcije su zapažene kod pacijenata na dijalizi uz korišćenje visoko propustnih membrana (npr. AN 69®), i istovremenoj terapiji ACE inhibitorima. Kod takvih pacijenata treba razmotriti mogućnost primjene drugog tipa membrane za dijalizu ili druge klase antihipertenzivnog lijeka.

Hipoglikemija

Dijabetičarima koji se liječe oralnim antidijabetičkim ljekovima ili insulinom, prilikom započinjanja terapije ACE inhibitorom, treba reći da pažljivo prate pojavu hipoglikemije, naročito tokom prvog mjeseca kombinovane terapije (vidjeti odjeljak 4.5).

Kašalj

Tokom primjene ACE inhibitora zabilježeni su slučajevi pojave kašlja. Karakteristično je da je ovaj kašalj neproduktivan i uporan i da nestaje poslije ukidanja terapije. Kašalj uzrokovan primjenom ACE inhibitora mora da se uzme u obzir pri diferencijalnoj dijagnozi kašlja.

Hirurške intervencije/anestezija

Kod pacijenata koji se podvrgavaju većim hirurškim intervencijama, ili za vrijeme anestezije ljekovima koji izazivaju hipotenziju, enalapril može, usljed kompenzacionog oslobađanja renina, da blokira stvaranje angiotenzina II. Ako se pojavi hipotenzija za koju se smatra da je rezultat ovog mehanizma, može se korigovati nadoknadom volumena.

Hiperkalijemija

ACE inhibitori mogu izazvati hiperkalijemiju budući da inhibiraju oslobađanje aldosterona. Efekat obično nije značajan kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega. Faktori rizika za razvoj hiperkalijemije uključuju renalnu insuficijenciju, hipoaldosteronizam, pogoršanje funkcije bubrega, starost (>70 godina) dijabetes melitus, akutna stanja kao što su dehidratacija, akutna srčana dekompenzacija, metabolička acidoza i istovremena terapija diureticima koji štede kalijum (kao što su spironolakton, eplerenon, amilorid, triamteren) ili istovremena primjena preparata za nadoknadu kalijuma ili supstituenata soli koji sadrže kalijum; ili primjena drugih lijekova koji povećavaju serumski kalijum, (npr. heparin, trimetoprim ili kotrimoksazol poznat i kao trimetoprim/sulfametoksazol i naročito antagonisti aldosterona ili blokatori receptora angiotenzina). Primjena preparata za dodavanje kalijuma, diuretika koji štede kalijum ili zamjene za kuhinjsku so koja sadrži kalijum, posebno kod pacijenata sa slabijim radom bubrega, može da dovede do značajnog porasta koncentracije kalijuma u serumu. Hiperkalijemija može da izazove teške, ponekad fatalne aritmije. Diuretici koji štede kalijum i blokatori receptora angiotenzina se moraju koristiti sa oprezom kod pacijenata koji koriste ACE inhibitore, pri čemu je potrebno i redovno kontrolisati nivo kalijuma u krvi i funkciju bubrega (vidjeti odjeljak 4.5).

Litijum

Kombinacija litijuma i enalaprila se, uopšteno, ne preporučuje, (vidjeti odjeljak 4.5).

Pedijatrijska populacija

Iskustva o efikasnosti i bezbednosti primjene kod djece sa hipertenzijom uzrasta > 6 godina ograničena su, a za druge indikacije ne postoje iskustva. Ograničeni farmakokinetički podaci dostupni su za djecu stariju od 2 meseca (vidjeti i odeljke 4.2, 5.1 i 5.2). Primjena lijeka Enap se ne preporučuje kod djece za druge indikacije osim hipertenzije.

Primjena lijeka Enap se ne preporučuje kod novorođenčadi i pedijatrijskih pacijenata sa brzinom glomerularne filtracije <30 ml/min/1,73 m2, zato što o tome nema dostupnih podataka (vidjeti odjeljak 4.2).

Trudnoća

Terapiju ACE inhibitorima ne treba započinjati tokom trudnoće. Osim ako se ne smatra da je nastavak terapije ACE inhibitorima neophodan, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prebaciti na alterantivne antihipertenzivne terapije, koje imaju utvrđen bezbjednosni profil za upotrebu tokom trudnoće. Kada se ustnovi trudnoća, liječenje ACE inhibitorima treba odmah prekinuti, i ukoliko je moguće, primijeniti odgovarajuću alternativnu terapiju, (vidjeti odeljke 4.3 i 4.6).

Etničke razlike

Kao i drugi inhibitori enzima angiotenzinske konvertaze, enalapril je manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska kod pacijenata crne populacije, nego kod drugih rasa, vjerovatno zbog veće prevalence stanja sa niskim nivoom renina kod hipertenzivne populacije crne rase.

Lijek Enap sadrži laktozu. Pacijenti koji boluju od rijetkog naslednog oboljenja netolerancije na galaktozu, potpunog deficita laktaze ili loše glukozno-galaktozne resorpcije ne smiju koristiti ovaj lijek.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po tableti, tj. zanemarljive količine natrijuma.

Diuretici koji štede kalijum, preparati za nadoknadu kalijuma ili zamjene za so koje sadrže kalijum

Iako vrijednosti kalijuma u serumu obično ostaju unutar normalnih granica, hiperkalijemija se može javiti kod nekih pacijenata liječenih enalaprilom. Diuretici koji štede kalijum, (npr. spironolakton, amilorid ili triamteren), suplementi kalijuma ili zamjene za kuhinjsku so koje sadrže kalijum, mogu da dovedu do značajnog povećanja koncentracije kalijuma u serumu. Potreban je oprez i kada se enalapril istovremeno primjenjuje sa drugim sredstvima koja povećavaju serumski kalijum, poput trimetoprima i kotrimoksazola (sulfametoksazol/trimetoprim), jer je poznato da trimetoprim djeluje kao diuretik koji štedi kalijum, poput amilorida. Stoga se kombinacija enalaprila sa gore pomenutim ljekovima ne preporučuje. Ako je istovremena upotreba indikovana zbog dokazane hipokalijemije, treba ih primjenjivati sa oprezom i uz često praćenje vrijednosti serumskog kalijuma (vidjeti odjeljak 4.4).

Diuretici (tiazidni ili diuretici Henleove petlje)

Ranija terapija visokim dozama diuretika može da dovede do pada volumena i rizika od hipotenzije prilikom započinjanja terapije enalaprilom, (vidjeti odjeljak 4.4). Hipotenzivna dejstva mogu se umanjiti ukidanjem diuretika, povećanjem volumena ili unosa soli ili otpočinjanjem terapije sa niskim dozama enalaprila.

Drugi antihipertenzivni ljekovi

Istovremena primjena ovih ljekova može da pojača hipotenzivno delovanje enalaprila (vidjeti odjeljak 4.4). Istovremena primjena nitroglicerina i drugih nitrata ili drugih vazodilatatora može dodatno smanjiti krvni pritisak.

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema (RAAS)

Podaci iz kliničkih studija su pokazali da je dvostruka blokada renin-angiotenzin aldosteron sistema (RAAS) primjenom kombinovane terapije ACE-inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povezana sa velikom učestalošću neželjenih efekata kao što su hipotenzija, hiperkalijemija i smanjena bubrežna funkcija (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju) u poređenju sa upotrebom samo jednog lijeka koji deluje na RAAS (vidjeti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Litijum

Reverzibilni porast koncentracije litijuma u serumu i porast njegove toksičnosti zabilježeni su tokom istovremene terapije litijumom i ACE inhibitorima. Istovremena primjena tiazidnih diuretika može dalje da poveća koncentraciju litijuma i da poveća rizik od toksičnosti litijuma sa ACE inhibitorima. Ne preporučuje se upotreba enalaprila sa litijumom istovremeno, ali ako se ovakva kombinacija pokaže kao neophodna, koncentracije litijuma u serumu pacijenta treba pažljivo pratiti (vidjeti odjeljak 4.4).

Triciklični antidepresivi/antipsihotici/anestetici/narkotici

Istovremena primjena određenih anestetičkih lijekova, tricikličnih antidepresiva i antipsihotika sa ACE inhibitorima može izazvati dodatno sniženje krvnog pritiska (vidjeti odjeljak 4.4).

Nesteroidni antiinflamatorni ljekovi, (NSAIL) uključujući selijektivne inhibitore ciklooksigenaze-2 (COX-2)

Hroničnom primjenom nesteroidnih antiinflamatornih lijekova uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze 2 (COX-2 inhibitore) mogu oslabiti antihipertenzivno dejstvo diuretika i drugih antihipertenzivnih lijekova. Zbog toga, antihipertenzivni efekat blokatora angiotenzin II receptora ili ACE-inhibitora može biti smanjen prilikom istovremene primene NSAIL, uključujući i selektivne COX-2 inhibitore.

Ljekovi NSAIL grupe, (uključujući COX-2 inhibitore) i ACE inhibitori aditivno djeluju na povećavanje koncentracije kalijuma u serumu, što može da izazove slabljenje funkcije bubrega. Ove pojave su obično reverzibilne. Rijetko se može javiti akutno otkazivanje funkcije bubrega, naročito kod pacijenata kod kojih je renalna funkcija ugrožena, (kao što su stariji pacijenti ili oni sa hipovolemijom, uključujući i pacijente na terapiji diureticima). Zato, ovu kombinaciju ljekova sa posebnim oprezom treba primjenjivati kod osoba sa kompromitovanom renalnom funkcijom. Pacijente treba na odgovarajući način hidrirati, i razmotriti praćenje funkcije bubrega nakon započinjanja istovremene terapije, kao i periodično nakon toga.

Preparati zlata

Rijetko su zabilježene nitritoidne reakcije (simptomi uključuju crvenilo na licu, mučninu, povraćanje i hipotenziju), kod pacijenata na terapiji injekcijama zlata, (natrijum-aurotiomalat) i istovremenoj terapiji ACEinhibitorima, uključujući i enalapril.

Sakubitril/valsartan

Istovremena primjena ACE inhibitora sa sakubitril/valsartanom je kontraindikovana zbog povećanog rizika od angioedema (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.4).

Racekadotril, mTOR inhibitori i vildagliptin

Kod pacijenata koji uzimaju ACE inhibitore istovremeno sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptinom može biti povećan rizik od angioedema (vidjeti odjeljak 4.4).

Simpatomimetici

Simpatomimetici mogu smanjiti antihipertenzivno dejstvo ACE inhibitora.

Antidijabetici

Rezultati epidemioloških studija navode na zaključak da istovremena primjena ACE inhibitora i antidijabetičkih lijekova, (insulina, oralnih hipoglikemika), može pojačati uticaj na sniženje glukoze u krvi sa rizikom od nastanka hipoglikemije. Ovaj fenomen se češće javlja tokom prvih nedjelja kombinovane terapije (ACE inhibitora i antidijabetika) i kod pacijenata sa oštećenom renalnom funkcijom (vidjeti odeljke 4.4 i 4.8).

Alkohol

Alkohol povećava hipotenzivni efekat ACE inhibitora.

Kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol)

Pacijenti koji istovremeno uzimaju kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) mogu imati povećan rizik za nastanak hiperkalijemije (vidjeti dio 4.4.).

Ciklosporin

Hiperkalijemija se može pojaviti tokom istovremene primjene ACE inhibitora sa ciklosporinom. Preporučuje se praćenje serumskog kalijuma.

Heparin

Hiperkalijemija se može pojaviti tokom istovremene primjene ACE inhibitora sa heparinom. Preporučuje se praćenje serumskog kalijuma.

Acetilsalicilna kiselina, trombolitici i β-blokatori

Enalapril se bezbjedno može primjenjivati istovremeno sa acetilsalicilnom kiselinom, (u kardiološkim dozama), tromboliticima i β-blokatorima.

Pedijatrijska populacija

Ispitivanja interakcija su sprovedena samo kod odraslih.

Trudnoća

Ne preporučuje se primjena ACE inhibitora tokom prvog trimestra trudnoće (vidjeti odjeljak 4.4). Primjena ACE inhibitora je kontraindikovana tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće, (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.4).

Epidemiološki dokazi vezani za rizik od teratogenosti nakon izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće nisu konačni, međutim ne može se isključiti malo povećanje rizika. Osim ako se ne smatra da je nastavak terapije ACE inhibitorima neophodan, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na alternativne antihipertenzivne ljekove, čiji je bezbednosni profil u trudnoći potvrđen.

Kada se ustanovi trudnoća, liječenje ACE inhibitorima treba odmah prekinuti i ukoliko je neophodno, treba otpočeti alternativnu terapiju.

Poznato je da upotreba ACE inhibitora tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće indukuje humanu fetotoksičnost (smanjenje renalne funkcije, oligohidramnion, usporena osifikacija kostiju lobanje) i neonatalnu toksičnost (renalna insuficijencija, hipotenzija, hiperkalijemija) (vidjeti odjeljak 5.3). Zabilježeni su slučajevi oligohidroamniona kod majki, što vjerovatno predstavlja smanjenje bubrežne funkcije fetusa, a može rezultirati pojavom zgrčenih ekstremiteta, kraniofacijalnih deformiteta i razvoja hipoplazije pluća.

Ako je do izloženosti ACE inhibitoru došlo u drugom i trećem trimestru trudnoće, renalnu funkciju i okoštavanje lobanje treba provjeriti ultrazvukom.

Kod odojčadi čije su majke bile na terapiji enalaprilom treba pažljivo pratiti mogući nastanak hipotenzije (vidjeti odeljke 4.3 i 4.4).

Dojenje

Ograničeni farmakokinetički podaci pokazuju veoma malu koncentraciju u mlijeku majke, (vidjeti odjeljak 5.2). Iako se čini da ove koncentracije nijesu klinički značajne, ne preporučuje se upotreba lijeka Enap kod majki prevremeno rođene djece i tokom prvih nekoliko nedjelja nakon porođaja, zbog pretpostavljenog rizika od djelovanja na kardiovaskularni sistem i bubrege i zbog nedovoljnog kliničkog iskustva. Primjena enalaprila za vreme dojenja starije odojčadi smatra se opravdanom samo ukoliko je neophodna za majku, pri čemu dijete treba pažljivo pratiti zbog moguće pojave neželjenih reakcija.

Prilikom upravljanja vozilima ili rukovanjem mašinama treba uzeti u obzir da se povremeno može javiti vrtoglavica ili umor. Stoga se savetuje oprez pri upravljanju motornim vozilom i rukovanju mašinama.

Neželjena dejstva koja mogu da se jave tokom terapije enalaprilom razvrstana su po učestalosti javljanja u sljedeće grupe:

• veoma često (≥ 1/10),
• često (≥ 1/100 do < 1/10),
• povremeno (≥ 1/1.000 do < 1/100),
• rijetko (≥ 1/10.000 do < 1/1.000),
• veoma rijetko (< 1/10.000),
• nepoznato (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka).

Unutar svake grupe učestalosti neželjena dejstva su prikazana po opadajućem stepenu ozbiljnosti. Učestalost neželjenih dejstava na pojedine sisteme organa:

Poremećaji krvi i limfnog sistema:

povremeno: anemija, (uključujući aplastičnu anemiju i hemolitičku anemiju),

rijetko: neutropenija, smanjenje hemoglobina, smanjenje hematokrita, trombocitopenija, agranulocitoza, depresija koštane srži, pancitopenija, limfadenopatija, autoimuna oboljenja.

Endokrinološki poremećaji:

nepoznato: sindrom neadekvatnog lučenja antidiuretskog sekrecionog hormona, (SIADH).

Poremećaji metabolizma i ishrane:

povremeno: hipoglikemija, (vidjeti odjeljak 4.4).

Psihijatrijski poremećaji:

13042908509000često: depresija,

povremeno: konfuzija, nesanica, nervoza,

rijetko: neuobičajeni snovi, poremećaji sna.

Poremećaji nervnog sistema:

veoma često: nesvjestica

često: glavobolja, sinkopa, poremećaj čula ukusa

povremeno: somnolencija, parestezija, vertigo

Poremećaji na nivou oka:

veoma često: zamagljen vid.

Poremećaji na nivou uha i centra za ravnotežu

povremeno: tinnitus

Kardiloški poremećaji:

često: bol u grudima, poremećaj ritma srca, angina pektoris, tahikardija;

povremeno: palpitacije, infarkt miokarda ili cerebrovaskularni insult (stope učestalosti su bile komparabilne sa onima u placebo i aktivnoj kontrolnoj grupi u kliničkim ispitivanjima), verovatno usljed ekscesivne hipotenzije kod pacijenata sa faktorima rizika (vidjeti odjeljak 4.4),

Vaskularni poremećaji:

često: hipotenzija (uključujući ortostatsku hipotenziju)

povremeno: naleti crvenila, ortostatska hipotenzija,

rijetko: Rejnoov fenomen.

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji:

veoma često: kašalj,

često: dispnea,

povremeno: rinoreja, bol u grlu i promuklost, bronhospazam / astma,

rijetko: plućni infiltrati, rinitis, alergijski alveolitis / eozinofilni pneumonitis.

Gastrointestinalni poremećaji:

veoma često: mučnina,

često: dijareja, abdominalni bol

povremeno: ileus, pankreatitis, povraćanje, dispepsija, opstipacija, gubitak apetita, iritacija želuca, suva usta, peptički ulkus,

rijetko: stomatitis/aftozne ulceracije, glositis,

veoma rijetko: intestinalni angioedem.

Hepatobilijarni poremećaji:

rijetko: hepatična insuficijencija, hepatitis (hepatocelularni ili holestatski hepatitis), uključujući nekrozu, holestaza, (uključujući žuticu).

Poremećaji na nivou kože i potkožnog tkiva:

često: osip, preosetljivost/angioneurotski edem: zabilježen je angioneurotski edem lica, ekstremiteta, usana, jezika, glotisa i/ili larinksa, (vidjeti odjeljak 4.4),

povremeno: prekomerno znojenje, pruritus, urtikarija, opadanje kose,

rijetko: multiformni eritem, Stivens-Johnson-ov sindrom, eksfolijativni dermatitis, toksična epidermna nekroliza, pemfigus, eritrodermaeritrodermija.

Zabilježen je kompleks simptoma koji može da uključuje samo pojedine ili sve navedene simptome: groznica, serozitis, vaskulitis, mialgija/miozitis, artralgija/artritis, pozitivna ANA, povišena sedimentacija eozinofilija leukocitoza. Mogu se javiti i osip, fotoosetljivost ili druge promjene na koži.

Poremećaji mišićno-skeletnog, vezivnog i koštanog tkiva:

povremeno: grčevi u mišićima

Poremećaji na nivou bubrega i urinarnog sistema:

povremeno: renalna disfunkcija, renalna insuficijencija, proteinurija,

rijetko: oligurija.

Poremećaji reproduktivnog sistema i na nivou dojki:

povremeno: impotencija,

rijetko: ginekomastija.

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene:

veoma često: astenija,

često: zamor,

povremeno: slabost, groznica.

Laboratorijska ispitivanja:

često: hiperkalijemija, porast vrijednosti serumskih kreatinina,

povremeno: porast vrijednosti uree u krvi, hiponatrijemija,

rijetko: povišene vrijednosti enzima jetre, povišene vrijednosti bilirubina u serumu.

Ako se pojave druga neželjena dejstva, liječenje treba prekinuti.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

Dostupni su ograničeni podaci o predoziranju kod ljudi. Najizraženiji simptom predoziranja je značajna hipotenzija koja se javlja 6 sati nakon unosa lijeka i praćena je blokadom renin-angiotenzinskog sistema i stuporom. Simptomi povezani sa predoziranjem ACE inhibitorima mogu biti cirkulatorni šok, poremećaji elektrolita, insuficijencija bubrega, hiperventilacija, tahikardija, palpitacije, bradikardija, vrtoglavica, anksioznost i kašalj. Zabilježena je koncentracija enalaprila u serumu koja je bila 100 i 200 puta veća od uobičajene koncentracije obično zabilježene nakon terapijskih doza unosa 300 mg i 440 mg enalaprila, tim redosledom.

Liječenje

Preporučena terapija u slučaju predoziranja je intravenska infuzija fiziološkog rastvora. U slučaju hipotenzije pacijenta postaviti u šok položaj (ležeći položaj) sa podignutim nogama. Može biti razmotrena i primjena infuzije angiotenzina II i/ili intravenskih kateholamina, ako su dostupni.

Ako se ingestija dogodila nedavno, primijeniti mjere za eliminaciju enalaprilmaleata (npr.povraćanje, gastričnu lavažu, primjenu adsorbensa i natrijum sulfat).

Enalaprilat se može ukloniti iz krvotoka hemodijalizom, (vidjeti odjeljak 4.4).

Pejsmejker je indikovan za bradikardiju koja ne reaguje na terapiju. Neprekidno treba pratiti vitalne parametre i koncentracije elektrolita i kreatinina u serumu.

Farmakoterapijska grupa: inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE)

ATC kod: C09AA02

Enalapril-maleat je maleatska so enalaprila, derivat dvije aminokiseline, L-alanina i L-prolina. Angiotenzin konvertujući enzim (ACE) je peptidil dipeptidaza koja katalizuje konverziju angiotenzina I u presorsku supstancu angiotenzin II. Nakon resorpcije, enalapril se hidrolizuje u enalaprilat, koji inhibira ACE. Inhibicija ACE dovodi do smanjenog angiotenzina II u plazmi, što dovodi do povećane aktivnosti renina u plazmi (zbog uklanjanja negativne povratne sprege oslobađanja renina) i smanjenog lučenja aldosterona.

ACE je identičan kininazi II. Zbog toga enalapril maleat može takođe blokirati i razgradnju bradikinina, snažnog vazodepresorskog peptida. Međutim, još uvijek nije razjašnjena uloga koju ovo blokiranje ima u terapijskom dejstvu enalaprilmaleata.

Mehanizam dejstva

Iako se smatra da je mehanizam pomoću koga enalapril snižava krvni pritisak primarno putem supresije sistema renin-angiotenzin-aldosteron, enalapril deluje antihipertenzivno čak i kod hipertenzivnih pacijenata sa niskim vrijednostima renina.

Farmakodinamski efekti

Primjena enalaprila kod pacijenata sa hipertenzijom dovodi do smanjenja krvnog pritiska i u ležećem i u stojećem položaju bez značajnijeg porasta srčane frekvencije.

Simptomatska posturalna hipotenzija se rijetko javlja. Kod nekih pacijenta razvoj optimalnog snižavanja krvnog pritiska može da zahtijeva i nekoliko nedjelja terapije. Nagli prekid terapije enalaprilom nije bio povezan sa naglim porastom krvnog pritiska.

Efikasna inhibicija ACE aktivnosti obično se javlja 2 do 4 sata nakon oralne primjene pojedinačne doze enalaprila. Početak antihipertenzivnog dejstva se obično može primijetiti u roku od sat vremena, dok se maksimalno smanjenje krvnog pritiska dostiže za 4 do 6 sati nakon primjene. Trajanje antihipertenzivne aktivnosti je dozno zavisno. Međutim, pri preporučenim dozama, pokazalo se da se antihipertenzivno i hemodinamsko dejstvo održava najmanje 24 sata.

U istraživanjima hemodinamike kod pacijenata sa esencijalnom hipertenzijom sniženje krvnog pritiska bilo je praćeno sniženjem perifernog arterijskog otpora i povećanjem srčane ejekcije sa blagim ili bez promena srčane frekvence.. Nakon primjene enalaprila došlo je do povećanja u renalnom protoku krvi; glomerularna filtracija ostala je nepromijenjena. Nije bilo dokaza o zadržavanju natrijuma ili vode. Međutim, kod pacijenta sa malom brzinom glomerularne filtracije prije terapije, ta brzina je obično bila povećana.

U kratkotrajnim kliničkim ispitivanjima kod pacijenata sa oboljenjem bubrega, sa dijabetesom ili bez njega, primijećeno je smanjenje albuminurije i urinarne ekskrecije IgG i ukupnog proteina nakon primene enalaprila.

Kada se daje zajedno sa diureticima tipa tiazida, dejstvo na snižavanje krvnog pritiska enalaprilmaleata je najmanje aditivno. Enalaprilmaleat može da smanji ili da spriječi razvoj hipokalijemije indukovane tiazidima.

Kod pacijenata sa insuficijencijom srca koji su na terapiji digitalisom i diureticima, terapija oralnim enalaprilmaleatom ili injekcijama enalaprilmaleata bila je povezana sa smanjenjem perifernog otpora i krvnog pritiska. Minutni volumen srca je bio povećan, dok je brzina rada srca (obično povećana kod pacijenata sa insuficijencijom srca) bila smanjena. Plućni kapilarni pritisak je takođe bio smanjen. Tolerancija na napor i stepen težine insuficijencije srca, mjereno po klasifikaciji NYHA (New York Heart Association), bile su poboljšane. Ova dejstva su se nastavila tokom hronične terapije.

Kod pacijenata sa blagom do umerenom insuficijencijom srca, enalapril je usporio progresivno širenje/uvećanje i insuficijenciju srca, što je potvrđeno smanjenjem krajnjeg dijastolnog i sistolnog volumena lijeve komore i poboljšanim udelom protoka.

Klinička efikasnost i bezbjednost

U multicentričnom, randomiziranom, dvostruko slijepom ispitivanju kontrolisanom placebom (SOLVD studija prevencije) ispitivana je populacija sa asimptomatskom disfunkcijom lijeve komore (LVEF<35%). 4.228 pacijeanta je slučajnim uzorkom raspoređeno da dobija ili placebo (n=2.117) ili enalapril (n=2.111). U grupi koja je dobijala placebo, 818 pacijenta je imalo insuficijenciju srca ili je umrlo (38,6%) u poređenju sa 630 u grupi sa enalaprilom (29,8%) (smanjenje rizika: 29%; 95% CI; 21–36%; p<0,001). 518 pacijenata u placebo grupi (24,5%) i 434 u grupi sa enalaprilom (20,6%) je umrlo ili je bilo hospitalizovano zbog novonastale ili pogoršane srčane insuficijencije (smanjenje rizika 20%; 95% CI; 9–30%; p<0,001).

U multicentričnom, randomiziranom, dvostruko slijepom ispitivanju kontrolisanom placebom (SOLVD istraživanje terapije) ispitivana je populacija sa simptomatskom kongestivnom insuficijencijom srca zbog sistolne disfunkcije (udio protoka < 35%). 2.569 pacijenata koji su dobijali konvencionalnu terapiju za srčanu insuficijenciju bilo je slučajnim uzorkom raspoređeno da dobija ili placebo (n=1.284) ili enalapril (n=1.285). Zabilježeno je 510 smrtnih slučajeva u grupi sa placebom (39,7%) u poređenju sa 452 u grupi sa enalaprilom (35,2%) (smanjenje rizika, 16%; 95% CI, 5–26%; p=0.0036). Zabilježeno je 461 smrtnih slučajeva usljed kardiovaskularnih uzroka u grupi koja je primala placebo u poređenju sa 399 u grupi koja je primala enalapril (smanjenje rizika 18%, 95% CI, 6–28%, p<0,002), uglavnom zbog smanjenja smrtnih slučajeva usljed progresivne insuficijencije srca (251 u grupi sa placebom naspram 209 u grupi sa enalaprilom, smanjenje rizika 22%, 95% CI, 6–35%). Manje pacijenata je umrlo ili bilo hospitalizovano zbog pogoršanja insuficijencije srca (736 u grupi sa placebom i 613 u grupi sa enalaprilom; smanjenje rizika, 26%; 95% CI, 18–34%; p<0,0001).

Uopšteno, u istraživanju SOLVD, kod pacijenta sa disfunkcijom lijeve komore, enalapril je smanjio rizik od infarkta miokarda za 23% (95% CI, 11–34%; p<0,001) i smanjio rizik od hospitalizacije zbog nestabilne angine pektoris za 20% (95% CI, 9–29%; p<0,001).

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Dvije velike, randomizirane, kontrolisane studije (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivala su istovremenu primjenu ACE inhibitora i blokatora angiotensin II receptora.

ONTARGET je studija sprovedena na pacijentima sa istorijom kardiovaskularne ili cerebrovaskularne bolesti u anamnezi ili sa dijabetesom tip 2 udruženim sa potvrđenim oštećenjem ciljnih organa.

VA NEPHRON-D je bila studija na pacijentima sa dijabetes melitisom tip 2 i dijabetesnom nefropatijom.

Ove studije nisu pokazale značajne korisne efekte na renalni ili /kardiovaskularni ishod i mortalitet, dok je uočen povećan rizik za nastanak hiperkalijemije, akutnog bubrežnog oštećenja i/ili hipotenzije u poređenju sa primjenom monoterapije. Uzimajući u obzir slične farmakodinamske osobine, ovi rezultati su takođe relevantni za druge ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora.

Zbog toga, ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora ne treba primjenjivati istovremeno kod pacijenata koji boluju od dijabetesne nefropatije.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je studija koja je bila dizajnirana tako da se ispita korist od dodavanja aliskirena standardnoj terapiji ACE inhibitorima ili blokatorima receptora angiotenzina II kod pacijenata sa dijabetes melitusom tip II i hroničnom bubrežnom bolešću, kardiovaskularnom bolešću ili obje bolesti. Studija je ranije prekinuta zbog povećanog rizika za nastanak neželjenih ishoda. Kardiovaskularna smrt i moždani udar su bili brojčano mnogo češći u grupi sa aliskirenom nego u placebo grupi, a neželjeni događaji i ozbiljni neželjeni događaji (hiperkalijemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) su mnogo češće zabilježene u grupi sa aliskirenom u poređenju sa placebo grupom.

Pedijatrijska populacija

Postoje samo ograničena iskustva o upotrebi kod pedijatrijskih pacijenata sa hipertenzijom uzrasta> 6 godina. U kliničkom ispitivanju koje je uključilo 110 pedijatrijskih pacijenata sa hipertenzijom uzrasta od 6 do 16 godina sa tjelesnom masom ≥ 20 kg i brzinom glomerularne filtracije > 30 ml/min/1,73 m2, pacijenti koji su imali telesnu masu < 50 kg dobijali su ili 0,625, 2,5 ili 20 mg enalaprila dnevno i pacijenti koji su imali tjelesnu masu ≥ 50 kg dobijali su ili 1,25, 5 ili 40 mg enalaprila dnevno. Primjena enalaprila jednom dnevno snizila je krvni pritisak na dozno zavistan način.

Antihipertenzivno dejstvo enalaprila zavisno od doze bilo je konzistentno u svim podgrupama (uzrast, stepen Tanerove skale, pol, rasa). Međutim, djeluje da najniže primijenjene doze, 0,625 mg i 1,25 mg, što odgovara prosjeku od 0.02 mg/kg jednom dnevno, ne pružaju dosljednu antihipertenzivnu efikasnost. Maksimalna ispitivana doza bila je 0,58 mg/kg (i do 40 mg) jednom dnevno. Profil neželjenih dejstava kod pedijatrijskih pacijenata se ne razlikuje od onoga koji je zabilježen kod odraslih.

Resorpcija

Oralno primijenjen enalapril se brzo resorbuje, a njegove maksimalne koncentracije u serumu se javljaju u roku od jednog sata. Na osnovu prisustva u urinu, stepen resorpcije enalaprila iz oralne tablete je približno 60%. Na oralnu resorpciju enalaprila ne utiče prisustvo hrane u gastrointestinalnom traktu.

Nakon resorpcije, enalapril se brzo i u visokom stepenu hidrolizuje u enalaprilat, snažan ihibitor angiotensin konvertujućeg enzima. Maksimalna koncentracija enalaprilata u serumu javlja se 4 sata nakon oralne doze tablete enalaprila. Poluvrijeme eliminacije enalaprilata nakon višestrukih doziranja oralnog enalaprila je 11 sati. Kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega, stabilno stanje koncentracije enalaprilata u serumu se dostiže nakon 4 dana terapije.

Distribucija

U opsegu koncentracija koje su od terapijskog značaja, vezivanje enalaprilata za proteine plazme kod ljudi ne prelazi 60%.

Biotransformacija

Osim pretvaranja u enalaprilat, nema dokaza o značajnijem metabolizmu enalaprila.

Eliminacija

Ekskrecija enalaprilata je primarno putem bubrega. Osnovni metaboliti u urinu su enalaprilat, u količini koja iznosi 40% doze i neizmijenjeni enalapril, (oko 20%).

Pacijenti sa smanjenom bubrežnom funkcijom

Izloženost enalaprilu i enalaprilatu je povećana kod pacijenata sa renalnom insuficijencijom. Kod pacijenata sa blagom do umjerenom insuficijencijom bubrega, (klirens kreatinina 40–60 ml/min), vrednost PIK-a u ravnotežnom stanja za enalaprilat je približno dva puta veća nego kod pacijenata sa normalnim radom bubrega nakon primjene 5 mg jednom dnevno. Kod teške bubrežne insuficijencije,(klirens kreatinina ≤ 30 ml/min), PIK je bio povećaa približno 8 puta. Kod teškog oštećenja bubrega, efektivno poluvrijeme eliminacije enalaprilata nakon višestrukih doza enalapril-maleata je na ovom nivou bubrežne insuficijencije produžen, a vrijeme do postizanja stabilnog stanja odloženo (vidjeti odjeljak 4.2). Enalaprilat se iz opšte cirkulacije može ukloniti hemodijalizom. Klirens pri dijalizi je 62 ml/min.

Djeca i adolescenti

Farmakokinetičko ispitivanje sa višestrukim dozama sprovedeno je na 40 pedijatrijskih pacijenata sa hipertenzijom muškog i ženskog pola uzrasta od 2 mjeseca do 16 godina nakon dnevne oralne primjene od 0,07 do 0,14 mg/kg enalaprilmaleata. Nije bilo značajnijih razlika u farmakokinetici enalaprilata kod djece u poređenju sa ranijim podacima kod odraslih. Podaci ukazuju na povećanje PIK-a, (normalizovano prema dozi po tjelesnoj masi), sa povećanjem starosti, međutim, nije primijećeno povećanje PIK-a kada su podaci normalizovani prema površini tijela. U stabilnom stanju, prosječno poluvrijeme eliminacije enalaprilata iznosi 14 sati.

Laktacija

Nakon pojedinačne oralne doze od 20 mg kod pet žena nakon porođaja, prosečna maksimalna koncentracija enalaprila u mlijeku bila je 1,7 mikrograma/L, (u opsegu od 0,54 do 5.9 mikrograma/L), 4 do 6 sati nakon primijenjene doze. Prosječna maksimalna koncentracija enalaprilata bila je 1,7 mikrograma/L, (u opsegu od 1,2 do 2,3 mikrograma/L), maksimalne koncentracije su se javljale u različitim vremenima tokom perioda od 24 sata. Na osnovu podataka o maksimalnoj koncentraciji u mlijeku, procijenjeni maksimalni unos kod odojčeta koje isključivo doji, trebalo bi da bude oko 0,16 % doze prilagođene masi majke. Žena koja je uzimala oralno enalapril od 10 mg dnevno tokom 11 mjeseci imala je maksimalnu koncentraciju enalaprila u mlijeku od 2 mikrograma/L, 4 sata nakon doziranja i maksimalnu koncentraciju enalaprilata od 0,75 mikrograma/L oko 9 sati nakon doziranja. Ukupna količina enalaprila i enalaprilata, izmerena u mlijeku tokom perioda od 24 sata bila je 1,44 mikrograma/L i 0,63 mikrograma/L mlijeka, tim redosljedom.

Koncentraciju enalaprilata u mlijeku nije bilo moguće registrovati, (< 0,2 mikrograma/L), 4 sata nakon pojedinačne doze enalaprila od 5 mg kod jedne majke i 10 mg, kod dvije majke; koncentracija enalaprila nije utvrđena.

Pretklinički podaci dobijeni na osnovnu konvencionalnih studija o farmakološkoj bezbjednosti, toksičnosti ponovljenih doza, genotoksičnosti i kancerogenom potencijalu ne ukazuju na posebnu opasnost za ljude. Studije reproduktivne toksičnosti ukazuju da enalapril nije imao dejstva na fertilitet i reproduktivni učinak kod pacova, i nije bio teratogen.U studiji na ženkama pacova kod kojih je primenjen enalapril prije parenja i zatim tokom čitave gestacije, javila se povećana smrtnost mladunaca pacova tokom laktacije. Dokazano je da ovo jedinjenje prolazi kroz placentu i da se izlučuje u mlijeko. Pokazano je da su inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima, kao klasa, fetotoksični (izazivaju povrede i/ili smrt fetusa) kada se daju u drugom ili trećem trimestru trudnoće.

Lijek Enap tablete od 10 mg:

laktoza, monohidrat

skrob, kukuruzni

natrijum hidrogenkarbonat

talk

magnezijum stearat

gvožđe (III) oksid, crveni (E 172)

Lijek Enap tablete od 20 mg:

laktoza, monohidrat

skrob, kukuruzni

natrijum hidrogenkarbonat

talk

magnezijum stearat

gvožđe (III) oksid, crveni (E 172)

gvožđe (III) oksid, žuti (E 172)

Nije primjenjivo.

3 godine

Čuvati na temperaturi do 25 °C.

Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od vlage.

Blister (OPA/Al/PVC//Al): 20 tableta (2 blistera sa po 10 tableta), u kutiji.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Lijek Enap sadrži aktivnu supstancu koja se naziva enalapril i koja pripada grupi ljekova poznatoj pod nazivom ACE inhibitori (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima). Ovi ljekovi djeluju na proširenje Vaših krvnih sudova. To pomaže u snižavanju povišenog krvnog pritiska.

Lijek Enap je namijenjen za:

• liječenje povišenog krvnog pritiska (hipertenzija),
• liječenje slabosti srca (simptomatsko slabljenje funkcije srca). To može smanjiti potrebu odlaska u bolnicu i produžiti život nekim pacijentima.
• sprečavanje simptoma slabosti srca (simptomatskog slabljenja funkcije srca). Simptomi slabosti srca uključuju: nedostatak vazduha, umor nakon blage fizičke aktivnosti poput hodanja, oticanje skočnih zglobova i nogu.

Djelovanje ovog lijeka obično počinje unutar jednog sata nakon uzimanja, a efekat traje najmanje 24 sata. Kod nekih pacijenata potrebno je nekoliko nedjelja liječenja do postizanja najboljeg efekta na krvni pritisak.

Lijek Enap ne smijete koristiti:

• ako ste preosjetljivi (alergični) na enalaprilmaleat ili na bilo koju drugu od pomoćnih supstanci koje ulaze u sastav lijeka Enap, (vidjeti u odjeljku 6)
• ako ste bilo kada imali alergijsku reakciju na neki lijek iz grupe ACE inhibitora,
• ako se kod Vas bilo kada javilo oticanje lica, usana, usta, jezika ili grla, što je dovelo do otežanog gutanja, ili disanja (angioedem), pri čemu uzrok nije bio poznat ili je nasljedan;
• ako ste trudni duže od 3 mjeseca (i u ranoj trudnoći je bolje izbjegavati primjenu lijeka Enap – vidjeti odjeljak "Plodnost, trudnoća i dojenje“),
• ako imate dijabetes ili oštećenje bubrežne funkcije i uzimate lijek aliskiren za snižavanje krvnog pritiska,
• ako ste uzimali ili trenutno uzimate sakubitril/valsartan, lijek koji se koristi za liječenje jedne vrste dugotrajne (hronične) srčane slabosti kod odraslih, jer je u tom slučaju povećan rizik od angioedema (brzog oticanja ispod kože u nekom području poput grla).

Nemojte uzimati lijek Enap ako se bilo šta od ovoga odnosi na Vas. Ako nijeste sigurni, razgovarajte sa svojim ljekarom ili farmaceutom prije nego što počnete da uzimate ovaj lijek.

Upozorenja i mjere opreza:

Prije početka liječenja lijekom Enap posavjetujte se sa ljekarom ili farmaceutom:

• ako imate bolest srca koja se naziva (stenoza aorte, hipertrofična kardiomiopatija ili opstrukcija izlaznog dijela lijevog srca),
• ako imate stanje koje uključuje promjene na krvnim sudovima u mozgu,
• ako imate poremećaj krvi kao što je smanjen broj ili nedostatak bijelih krvnih zrnaca, (neutropenija/agranulocitoza), smanjen broj krvnih pločica (trombocitopenija) ili smanjen broj crvenih krvnih zrnaca (anemija),
• ako imate problema sa jetrom,
• ako imate problem sa bubrezima, ako ste nedavno imali transplantaciju (presađivanje), bubrega. To može da dovede do veće koncentracije kalijuma u krvi, što može biti ozbiljno stanje. Ljekar će možda morati da prilagodi dozu lijeka Enap i prati koncentraciju kalijuma u krvi,
• ako ste na dijalizi
• ako ste nedavno patili od pretjeranog povraćanja ili imali ozbiljnu dijareju (proliv),
• ako ste na dijeti sa ograničenim unosom soli, ako uzimate preparate za dodavanje kalijuma, ljekove koji štede kalijum ili zamjene za kuhinjsku so koje sadrže kalijum,
• ako ste stariji od 70 godina,
• ako imate dijabetes (šećernu bolest) i uzimate antidijabetike ili insulin, morate redovno pratiti nivo šećera u krvi, naročito tokom prvog mjeseca terapije. Takođe, vrijednosti kalijuma u krvi mogu biti povišene,
• ako ste bilo kada imali alergijsku reakciju sa oticanjem lica, usana, jezika ili grla sa problemima u gutanju i disanju. Trebalo bi da imate na umu da kod pacijenata crne rase postoji veći rizik od ove vrste reakcija na ACE inhibitore,
• ako imate nizak krvni pritisak, (može Vam se javiti nesvjestica ili vrtoglavica, naročito u stojećem stavu),
• ako imate kolagen vaskularnu bolest, (npr. lupus eritematozus, reumatoidni artritis ili sklerodermiju), primate imunosupresivnu terapiju, primate alopurinol, (koristi se u liječenju gihta) ili prokainamid, (koristi se za liječenje poremećaja srčanog ritma) ili neku kombinaciju ovih ljekova. Ljekar Vam može povremeno uzeti uzorak krvi radi provjere broja bijelih krvnih ćelija. Ukoliko se bilo što od navedenog odnosi na Vas, te u slučaju da dobijete infekciju (simptomi mogu biti visoka temperatura, groznica), odmah obavijestite svog ljekara,
• ako ste pripadnik crne rase, jer efekat enalaprila može biti smanjen,
• ako uzimate neki od sljedećih ljekova, povećan je rizik od angioedema (brzog oticanja ispod kože u nekom području poput grla):
• racekadotril, lijek koji se koristi za liječenje proliva
• temsirolimus, sirolimus, everolimus i druge ljekove koji pripadaju klasi mTOR inhibitora (koriste se za sprečavanje odbacivanja transplantovanih organa)
• vildagliptin, lijek koji se koristi u terapiji dijabetesa (šećerne bolesti),
• ako uzimate bilo koji od sledećih ljekova koji se koriste za liječenje povišenog krvnog pritiska:
• blokator angiotenzin II receptora (ARB) (nazivaju se i sartanima – valsartan, telmisartan, irbesartan), naročito ako imate probleme sa bubrezima koji su povezani sa šećernom bolešću (dijabetesom),
• aliskiren.

Ljekar će Vam redovno kontrolisati funkciju bubrega, krvni pritisak i nivo elektrolita (tj. kalijuma) u krvi. Takođe, pogledajte informacije navedene u dijelu „Lijek Enap ne smijete koristiti”.

Potrebno je da obavijestite Vašeg ljekara ukoliko mislite da ste trudni, (ili postoji mogućnost da ste trudni). Primjena ovog lijeka se ne preporučuje tokom rane trudnoće i ne smijete ga koristiti ako ste trudni duže od 3 mjeseca, s obzirom na to da, ako se koristi u ovom periodu, može uzrokovati ozbiljna oštećenja ploda (vidjeti odjeljak “Plodnost, trudnoća i dojenje“).

Ako za vrijeme uzimanja lijeka Enap razvijete bilo koji od sljedećih simptoma, neophodno je da odmah obavijestite svog ljekara:

• žutica (žuta boja kože i očiju);
• suvi kašalj koji traje duže vrijeme.

Ako je potrebno da se podvrgnete nekoj proceduri

Ako treba da imate bilo koji od sljedećih zahvata, morate reći ljekaru koji Vas liječi da uzimate lijek Enap:

• bilo kakva hirurška intervencija ili primanje anestetika, (čak i kod stomatologa),
• intervencija za uklanjanje holesterola iz krvi, poznata kao „LDL afereza“,
• liječenje preosjetljivosti (desenzibilizacija), da bi se smanjili efekti alergije na ubod ose ili pčele. Razgovarajte sa ljekarom ili stomatologom prije zahvata ako se bilo šta od ovoga odnosi na Vas.

Rutinske pretrage

Kada prvi put uzimate lijek Enap, ljekar će Vam često kontrolisati krvni pritisak kako bi se utvrdilo primate li ispravnu dozu. Pored toga, kod pojedinih pacijenata ljekar može obaviti još neke pretrage radi određivanja kalijuma i kreatinina (razgradni produkt koji se nalazi u urinu) ili koncentracije enzima jetre.

Djeca i adolescenti

Informacije o primjeni lijeka Enap kod djece uzrasta iznad 6 godina sa povišenim krvnim pritiskom su ograničene, dok kod djece sa srčanim poteškoćama nema informacija.

Lijek Enap se ne smije koristiti kod djece sa smanjenom funkcijom bubrega.

Primjena drugih ljekova

Kažite svom ljekaru i farmaceutu ako uzimate ili ste donedavno uzimali bilo koji drugi lijek, uključujući i one koji se mogu nabaviti bez ljekarskog recepta, zato što dejstvo nekih ljekova može da se izmijeni zbog međusobne interakcije. Ovo uključuje i biljne ljekove. Takođe, neki drugi ljekovi mogu da utiču na dejstvo lijeka Enap.

Ljekar će Vam možda morati promijeniti dozu i/ili preduzeti druge mjere opreza. Kako bi Vam propisao odgovarajuću dozu lijeka, posebno je važno reći ljekaru ako uzimate neke od sljedećih ljekova:

• dodaci koji sadrže kalijum, zamjene soli koje sadrže kalijum, ili drugi ljekovi koji mogu povećati koncentraciju kalijuma u krvi (kao što su trimetoprim i kotrimoksazol za infekcije izazvane bakterijama; ciklosporin, imunosupresivni lijek koji se koristi za sprečavanje odbacivanja transplantovanog organa; i heparin, lijek koji se koristi za razrjeđivanje krvi u cilju sprečavanja pojave krvnih ugrušaka).

Lijek Enap može povećati koncentraciju kalijuma u krvi, što može dovesti do hiperkalijemije. Blaga hiperkalijemija uzrokuje blage ili uopšte ne uzrokuje simptome, te se obično dijagnostikuje pretragom krvi ili elektrokardiogramom. Primjena te vrste ljekova kod pacijenata sa bubrežnim poteškoćama može dovesti do značajnog porasta kalijuma u krvi što može uzrokovati ozbiljna neželjena dejstva.

• rugi ljekovi za snižavanje krvnog pritiska, kao što su diuretici (ljekovi koji povećavaju izlučivanje mokraće) i beta blokatori - istovremena primjena sa lijekom Enap može dovesti do hipotenzije (snižen krvni pritisak).
• litijum koji se koristi za liječenje pojedinih psihijatrijskih bolesti. Lijek Enap se ne smije uzimati sa ovim lijekom.
• ljekovi za liječenje depresije pod nazivom triciklični antidepresivi kao što je amitriptilin, ljekovi za liječenje mentalnih bolesti poznati kao antipsihotici (kao što su derivati fenotiazina) za ublažavanje teške anksioznosti, narkotici kao što je morfin (koristi se u liječenju umjerenih i jakih bolova) ili anestetici. Kada se ti ljekovi uzimaju sa lijekom Enap, može doći do dodatnog sniženja krvnog pritiska.
• ljekovi koji se koriste za ublažavanje bolova, ukočenosti i upale povezane sa stanjima praćenim bolovima, posebno onima koja zahvataju mišiće, kosti i zglobove. Uključeno je i liječenje preparatima sa zlatom, što može dovesti do crvenila lica, mučnine, povraćanja i sniženja krvnog pritiska prilikom uzimanja sa ACE inhibitorima, uključujući i lijek Enap;
• nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAID) kao što su diflunizal ili diklofenak koji prilikom uzimanja sa lijekom Enap mogu spriječiti primjereno kontrolisanje krvnog pritiska i mogu povećati koncentraciju kalijuma u krvi.
• simpatomimetici, ljekovi kao što su efedrin, koji se koriste u pojedinim preparatima protiv kašlja i prehlade, ili noradrenalin i adrenalin koji se koriste za liječenje hipotenzije, šoka, slabosti srca, astme ili alergija. Prilikom uzimanja sa lijekom Enap ti ljekovi mogu održavati Vaš krvni pritisak povišenim.
• aljekovi za liječenje šećerne bolesti kao što je insulin, koji se koristi za snižavanje koncentracije šećera u krvi. Kada se uzima sa antidijabeticima, lijek Enap može uzrokovati dodatni pad koncentracije šećera u krvi.
• acetilsalicilna kiselina (lijek koji se u malim dozama koristi za prevenciju bolesti srca i krvnih sudova)
• ljekovi koji razgrađuju krven ugruške (trombolitici)
• inhibitori mTOR-a (npr. temsirolimus, sirolimus, everolimus; ljekovi koji se koriste za liječenje određenih vrsta karcinoma ili za sprečavanje odbacivanja transplantiranih organa). Pogledajte takođe informacije pod naslovom „Upozorenja i mjere opreza:“.
• ako uzimate neki blokator angiotenzin II receptora (ARB) ili aliskiren (vidjeti takođe informacije pod naslovima “Lijek Enap ne smijete koristiti” i ”Upozorenja i mjere opreza:”).
• Alkohol

Ako niste sigurni odnosi li se nešto od gore navedenog na Vas, posavjetujte se sa Vašim ljekarom ili farmaceutom prije nego što uzmete ovaj lijek.

Uzimanje lijeka Enap sa hranom ili pićem

Lijek možete uzimati prije jela, tokom jela ili nakon jela. Većina ljudi uzima lijek Enap sa čašom vode. Međutim, ako konzumirate alkohol za vrijeme liječenja lijekom Enap, to može uzrokovati pad Vašeg krvnog pritiska, te možete osjetiti vrtoglavicu, gubitak svijesti ili slabost. Pored toga, neophodno je svesti konzumiranje alkohola na minimum.

Plodnost, trudnoća i dojenje

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem ljekaru ili farmaceutu za savjet prije nego što uzmete ovaj lijek.

Trudnoća

Obavezno morate obavijestiti svog ljekara ako mislite da ste trudni (ili biste mogli zatrudnjeti). Ljekar će Vam po pravilu savjetovati da prestanete uzimati lijek Enap prije nego što zatrudnite ili čim saznate da ste trudni, te će Vam savjetovati uzimanje drugog lijeka umjesto lijeka Enap. Lijek Enap se ne preporučuje u ranoj trudnoći i ne smije se uzimati kada ste trudni duže od 3 mjeseca, jer može izazvati teško oštećenje ploda ako se primjenjuje nakon trećeg mjeseca trudnoće.

Dojenje

Obavijestite svog ljekara ako dojite ili planirate započeti sa dojenjem. Dojenje novorođenčadi (prvih nekoliko nedjelja nakon porođaja), te posebno prijevremeno rođene djece, ne preporučuje se tokom uzimanja lijeka Enap. U slučaju starijeg djeteta, ljekar će Vam objasniti rizike i korist uzimanja lijeka Enap tokom dojenja, u poređenju sa drugim metodama liječenja.

Obratite se svom ljekaru ili farmaceutu za savjet prije nego što uzmete bilo koji lijek.

Uticaj lijeka Enap na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama

Određena neželjena dejstva koja su prijavljena tokom upotrebe lijeka Enap mogu uticati na sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama kod pojedinih pacijenata. Možete osjetiti vrtoglavicu ili pospanost tokom uzimanja lijeka Enap. Ako se to dogodi, nemojte upravljati vozilima i rukovati mašinama.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Enap

Ako Vam je ljekar rekao da ne podnosite neke šećere, prije nego što počnete uzimati ovaj lijek posavjetujete se sa svojim ljekarom.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23mg) natrijuma po tableti tj. zanemarljive količene natrijuma.

Uvijek uzimajte ovaj lijek tačno onako kako Vam je rekao Vaš ljekar ili farmaceut. Provjerite sa ljekarom ili farmaceutom ako niste sigurni kako da koristite ovaj lijek.

Uzimanje ovog lijeka

• Ovaj lijek se uzima kroz usta.
• Vrlo je važno nastaviti uzimati lijek Enap onoliko dugo koliko je propisao Vaš ljekar.
• Broj tableta koje uzimate svakog dana zavisi od Vašeg stanja.
• Nemojte uzeti više tableta nego što Vam je propisano.

Liječenje povišenog krvnog pritiska

Uobičajena početna doza za liječenje povišenog krvnog pritiska iznosi 5 mg do 20 mg jednom na dan.

Nekim pacijentima je potrebna niža početna doza lijeka.

Uobičajena doza za održavanje efekta lijeka iznosi 20 mg jednom na dan.

Najveća dnevna doza za održavanje efekta lijeka iznosi 40 mg.

Liječenje slabosti srca/sprečavanje slabosti srca

Uobičajena početna doza lijeka iznosi 2,5 mg jednom na dan.

Vaš ljekar će postepeno povećavati ovu dozu dok se ne postigne doza održavanja za Vas.

Uobičajena doza održavanja lijeka je 20 mg na dan, koja se može uzeti jednom na dan, ili podijeljena u dvije doze.

Najveća dnevna doza iznosi 40 mg, podijeljena u dvije doze.

Pacijenti sa smanjenom funkcijom bubrega

Vaša doza lijeka će se mijenjati zavisno od toga u kakvom su stanju Vaši bubrezi:

• umjereno oštećenje funkcije bubrega – 5 mg do 10 mg svaki dan.
• teško oštećenje funkcije bubrega – 2,5 mg svaki dan.
• ako ste na dijalizi – 2,5 mg svaki dan. U danima kada nema dijalize, doza se može promijeniti zavisno od toga koliko Vam je nizak krvni pritisak.

Stariji pacijenti

Dozu će Vam odrediti ljekar, zavisno od toga u kakvom su stanju Vaši bubrezi.

Primjena kod djece i adolescenata

Iskustvo primjene lijeka Enap kod djece sa povišenim krvnim pritiskom je ograničeno. Ako dijete može progutati tabletu, doza će se odrediti na osnovu djetetove težine i odgovora krvnog pritiska. Uobičajena početna doza iznosi:

• između 20 kg i 50 kg – 2,5 mg svaki dan.
• teži od 50 kg – 5 mg svaki dan.

Doza se može promijeniti u skladu sa potrebama djeteta:

• najviše 20 mg dnevno smiju uzimati djeca težine između 20 kg i 50 kg.
• najviše 40 mg dnevno smiju uzimati djeca koja su teža od 50 kg.

Lijek Enap se ne smije koristiti kod novorođenčadi i djece s poteškoćama funkcije bubrega.

Ako smatrate da je efekat lijeka Enap prejak ili preslab, posavjetujte se sa ljekarom ili farmaceutom.

Ako ste uzeli više lijeka Enap nego što je trebalo

Ukoliko ste uzeli veću dozu lijeka Enap nego što bi trebalo, odmah razgovarajte sa svojim ljekarom ili idite u najbližu bolnicu. Sa sobom ponesite pakovanje ovog lijeka. Simptomi predoziranja uključuju nagli ili izraženi pad krvnog pritiska sa simptomima poput ošamućenosti i vrtoglavice.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Enap

• Ako ste zaboravili uzeti tabletu, preskočite propuštenu dozu.
• Uzmite sljedeću dozu kao i obično.
• Nemojte uzeti dvostruku dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu.

Ako prestanete da uzimate lijek Enap

Nemojte sami prekinuti sa uzimanjem terapije, osim ako Vam to nije rekao ljekar.

Ako imate bilo kakvih dodatnih pitanja o primjeni ovog lijeka, obratite se svom ljekaru ili farmaceutu.

Kao i svi ljekovi i lijek Enap može izazvati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju javiti kod svakoga.

Veoma je važno da odmah prestanete da uzimate lijek Enap i potražite hitnu medicinsku pomoć ako počnete da osjećate sljedeće simptome:

• otok lica, usana, jezika ili grla koje može da izazove probleme sa disanjem ili gutanjem,
• otok šaka, stopala ili gležnjeva,
• ako se javi osip iznad nivoa kože (koprivnjača).

Trebalo bi da imate na umu da kod pacijenata crne rase postoji veći rizik od pojave ove vrste reakcija. Ako se dogodi nešto od spomenutog, prestanite da uzimate lijek Enap i odmah se obratite ljekaru.

Na početku terapije možete osjećati vrtoglavicu ili nesvjesticu i u tom slučaju je potrebno da legnete. To je posledica pada krvnog pritiska, mada se sa nastavkom terapije rijetko javlja. Ukoliko ste ipak zabrinuti, razgovarajte sa svojim ljekarom.

Ostala moguća neželjena dejstva:

Veoma često (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• osjećaj vrtoglavice, slabosti ili mučnine,
• zamućen vid,
• kašalj.

Često (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• ošamućenost zbog niskog krvnog pritiska, promjene srčanog ritma, ubrzani rad srca, angina ili bol u grudima, angina pektoris
• glavobolja, depresija, gubitak svijesti (sinkopa), promjene čula ukusa
• potežano disanje (dispnea),
• proliv, bol u stomaku,
• osjećaj umora
• osip, alergijske reakcije sa oticanjem lica, usana, jezika ili grla sa problemima u gutanju ili disanju,
• povećana koncentracija kalijuma u krvi, povećanje vrijednosti kreatinina u serumu, (obje vrijednosti se otkrivaju u laboratorijskim analizama).

Povremeno (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek):

• naleti crvenila
• iznenadan pad krvnog pritiska,
• ubrzan ili nepravilan srčani rad (palpitacije-subjektivni osjećaj lupanja srca),
• srčani udar (vjerovatno zbog velikog sniženja krvnog pritiska kod pacijenata sa povećanim rizikom, uključujući one sa problemima u cirkulaciji u mozgu ili krvnim sudovima srca),
• anemija (uključujući aplastičnu anemiju i hemolitičku anemiju),
• moždani udar (vjerovatno zbog velikog sniženja krvnog pritiska kod pacijenta sa visokim rizikom),
• konfuzija, nesanica ili pospanost, nervoza,
• osjećaj peckanja kože ili utrnulost,
• nesvjestica,
• zvonjenje u ušima (tinitus),
• curenje nosa, bol u grlu ili promuklost,
• osjećaj stezanja u grudima, astma,
• zavezana crijeva (ileus) - usporeno kretanje hrane kroz creva, upala gušterače (pankreasa), koje uzrokuje bol u gornjem dijelu stomaka
• mučnina, (povraćanje), problemi sa varenjem, zatvor (opstipacija), gubitak apetita,
• iritacija sluzokože želuca (gastritis), suva usta, čir, oštećenje funkcije bubrega, zatajenje bubrega
• pojačano znojenje,
• svrab ili koprivnjača,
• opadanje kose,
• grčevi u mišićima,
• osjećaj opšte slabosti, visoka temperatura (groznica),
• impotencija,
• visoka koncentracija proteina u urinu (u laboratorijskim analizama),
• snižene vrijednosti šećera ili natrijuma u krvi, povišene vrijednosti uree u krvi, (otkrivaju se u laboratorijskim analizama krvi).

Rijetko (mogu da se jave kod najviše 1 na 1.000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• „Rejnoov fenomen“, kada šake i stopala postanu veoma hladni i bijeli zbog malog dotoka krvi,
• promjene u krvnim parametrima, kao što su pad bijelih i crevnih krvnih zrnaca, nizak hemoglobin, smanjen broj krvnih pločica i hematokrita, otok limfnih čvorova,
• depresija (smanjena funkcija) koštane srži,
• otečene žlijezde u području vrata, pazuha ili prepona
• autoimuna oboljenja,
• čudni snovi ili problemi sa spavanjem,
• voda u plućima,
• upala nosa (iscjedak ili bol),
• upala pluća,
• upala obraza, desni, jezika, usana i grla,
• smanjena količina izlučene mokraće,
• tačkasti osip (eritem multiforme),
• 10058408826500'Stevens-Johnsonov sindrom' - ozbiljno stanje kože koje karakteriše crvenilo i perutanje kože, sa plikovima ili čirevima ili odvajanjem gornjeg sloja kože iz dna slojeva, eksfolijativni dermatitis (ozbiljan osip sa ljuštenjem kože), pemfigus (mali, tečnošću ispunjeni mjehuri na koži)
• problemi sa jetrom kao što su: smanjena funkcija jetre, zapaljenje jetre, žutica, (žuta prebojenost kože ili beonjača), veća koncentracija enzima jetre ili bilirubina, (mjeri se analizom krvi),
• uvećanje mliječnih žlijezda grudi kod muškaraca (ginekomastija).

Veoma rijetko (mogu da se jave kod najviše 1 na 10.000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• otok zida crijeva (intestinalni angioedem).

Nepoznata učestalost (ne može se procijeniti na osnovu dostupnih podataka):

• prekomjerno izlučivanje antidiuretskog hormona (koji reguliše mokrenje) što uzrokuje zadržavanje tečnosti, a ispoljava se kao slabost, umor ili konfuzija.
• kompleks simptoma koji može uključivati sve, ili samo neke od sljedećih simptoma; povišena temperatura, upala krvnih sudova, bol u mišićima, bol u zglobovima. Može doći do pojave osipa, osjetljivosti kože na sunce (fotosenzibilnost) ili drugih kožnih manifestacija.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

Lijek čuvajte van pogleda i domašaja djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka upotrebe navedenog na pakovanju. Rok upotrebe odnosi se na poslednji dan navedenog mjeseca.

Čuvati na temperaturi do 25 °C.

Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od vlage.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Enap

• Aktivna supstanca je enalapril maleat. Svaka tableta sadrži 10 mg ili 20 mg enalapril maleata.
• Pomoćne supstance - Enap tableta od 10 mg su: natrijum hidrogenkarbonat; laktoza, monohidrat; skrob, kukuruzni; gvožđe (III) oksid, crveni (E172); talk i magnezijum stearat.
• Pomoćne supstance - Enap tableta od 20 mg su: natrijum hidrogenkarbonat; laktoza, monohidrat; skrob, kukuruzni; talk; magnezijum stearat; gvožđe (III) oksid, crveni (E172) i gvožđe (III) oksid, žuti (E172);

Kako izgleda lijek Enap i sadržaj pakovanja

Lijek Enap 10 mg tablete su crveno smeđe, okrugle tablete sa bijelim tačkama, ravne površine i ukošenih ivica, sa podionom crtom na jednoj strani. Podiona crta nije namijenjena za lomljenje tablete.

Lijek Enap 20 mg tablete su svijetlo narandžaste, okrugle tablete sa bijelim tačkama, ravne površine i ukošenih ivica, sa podionom crtom na jednoj strani. Podiona crta nije namijenjena za lomljenje tablete.

Lijek Enap je dostupan u blisterima sa po 10 tableta, a svaka kutija sadrži ukupno 20 (2x10) tableta.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole

D.S.D. „KRKA, d.d., Novo mesto“ - predstavništvo Podgorica

Svetlane Kane Radević br. 3, 81000 Podgorica, Crna Gora

Proizvođač

KRKA, d. d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenija

Režim izdavanja lijeka

Lijek se izdaje samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole

Enap, tableta, 10 mg, blister, 20 tableta: 2030/23/1520 – 8118 od 12.04.2023. godine

Enap, tableta, 20 mg, blister, 20 tableta: 2030/23/1521 – 8119 od 12.04.2023. godine

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

April, 2023. godine