Salmeterol/flutikazon Cipla 25 mikrograma + 250 mikrograma u jednoj dozi, stlačeni inhalat, suspenzija

Salmeterol/flutikazon Cipla se koristi u kroničnom liječenju astme, za koju je prikladna primjena kombiniranog lijeka (beta-2-agonist dugog djelovanja i inhalacijski kortikosteroid) kod:

- bolesnika u kojih astma nije na odgovarajući način kontrolirana inhalacijskim kortikosteroidima i po potrebi inhalacijskim beta-2-agonistima kratkog djelovanja

ili

- u bolesnika koji su već postigli kontrolu astme kombinacijom inhalacijskih kortikosteroida i beta-2-agonista dugog djelovanja.

Doziranje

Salmeterol/flutikazon Cipla primjenjuje se samo putem inhalacije.

Bolesnike je potrebno uputiti da u cilju optimalnog liječenja moraju koristiti Salmeterol/flutikazon Cipla

svaki dan, čak i onda kada nemaju simptoma.

1

Liječnik treba redovito pratiti stanje bolesnika kako bi osigurao optimalnu dozu Salmeterol/flutikazon Cipla i da se doza mijenja samo prema liječničkom savjetu. Dozu je potrebno titrirati na najmanju dozu kod koje se odrţava učinkovita kontrola simptoma. Kad se kontrola simptoma astme postigne najmanjom jačinom ove kombinacije dva puta na dan, sljedeći korak moţe biti pokušati liječenje samo inhalacijskim kortikosteroidom. Kao alternativa, bolesnicima kojima je potrebno liječenje beta-2-agonistom dugog djelovanja može se propisati odgovarajuća doza salmeterol/flutikazonpropionata jedanput na dan, ako će se prema mišljenju liječnika time na adekvatan način održavati kontrola astme. U slučaju doziranja jedanput na dan, bolesnici koji su prethodno imali noćne simptome lijek trebaju uzeti navečer, a oni koji u anamnezi imaju pretežno dnevne simptome lijek trebaju uzeti ujutro.

Bolesnicima je potrebno propisati Salmeterol/flutikazon Cipla koji sadrži odgovarajuću dozu flutikazonpropionata u odnosu prema težini bolesti.

Propisivači moraju imati na umu da je kod bolesnika s astmom, flutikazonpropionat jednako učinkovit kao i drugi inhalacijski steroidi i to u otprilike dvostruko manjoj dnevnoj dozi (u mikrogramima). Ukoliko stanje bolesnika zahtijeva dozu lijeka izvan preporučenog režima, potrebno je propisati odgovarajuću dozu beta-2-agonista i/ili kortikosteroida.

Preporučene doze:

Odrasli i adolescenti u dobi od 12 i više godina

 dvije inhalacije 25 mikrograma salmeterola i 125 mikrograma flutikazonpropionata dva puta na dan,

ili

 dvije inhalacije 25 mikrograma salmeterola i 250 mikrograma flutikazonpropionata dva puta na dan.

Nije pokazana jasna korist u usporedbi s korištenjem samo inhalacijskog flutikazonpropionata u primjeni kao inicijalne terapije održavanja kad jedan ili dva kriterija težine nisu zadovoljeni. Općenito, inhalacijski kortikosteroidi ostaju prva linija liječenja za većinu bolesnika. Salmeterol/flutikazon Cipla nije namijenjen za početno liječenje blage astme.

Primjena komora za lakšu primjenu pumpica uz Salmeterol/flutikazon Cipla preporučuje se u bolesnika koji imaju ili će vjerojatno imati poteškoća s usklaĎivanjem istodobnog potiska pumpice s udahom.

Komore poput Volumatic-a, AeroChamber-a Plus ili neke druge mogu se primijeniti (ovisno o nacionalnim

smjernicama). Farmakokinetički podaci pojedinačne doze pokazali su da se sustavna izloženost

salmeterolu i flutikazonpropionatu može promijeniti kad se koriste različite komore za udisanje (vidjeti dio

4.4.).

Bolesnicima je potrebno objasniti kako se pravilno koriste i održavaju inhalator i komora te redovito provjeravati njihovu tehniku kako bi se osiguralo optimalno dopremanje inhalacijskog lijeka u pluća. Bolesnici moraju nastaviti s korištenjem iste komore, budući da promjena komore može rezultirati promjenama u dozi lijeka dostavljenog u pluća (vidjeti dio 4.4.).

Nakon uvoĎenja ili promjene komore, uvijek mora slijediti retitracija na najnižu učinkovitu dozu lijeka.

Posebne grupe bolesnika

Nije potrebno prilagoĎavati dozu lijeka u starijih bolesnika ili bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega. Nema raspoloživih podataka o uporabi salmeterol/flutikazonpropionata u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre.

Uputstva za uporabu

Bolesnike je potrebno uputiti kako ispravno koristiti inhalator (vidjeti uputu o lijeku).

Tijekom inhalacije, poželjno je da bolesnik sjedi ili stoji. Inhalator je dizajniran za korištenje u vertikalnom položaju.

Testiranje inhalatora

Prije prve uporabe bolesnici trebaju ukloniti zaštitni poklopac s nastavka za usta laganim pritiskom na strane poklopca, dobro protresti inhalator, držati inhalator izmeĎu prstiju i palca s palcem na bazi ispod nastavka za usta i ispustiti četiri potiska u zrak, kako bi se potvrdilo da ispravno radi. Inhalator treba protresti neposredno prije otpuštanja svakog potiska. Ukoliko inhalator nije korišten tjedan dana ili dulje, treba ukloniti poklopac s nastavka za usta, dobro protresti inhalator i ispustiti dva potiska u zrak.

Način primjene

1. Bolesnik treba skinuti poklopac s nastavka za usta, lagano pritišćući strane poklopca.

2. Bolesnik treba provjeriti unutrašnji i vanjski dio inhalatora uključujući i nastavak za usta da nema ostatnih čestica.

3. Bolesnik treba dobro protresti inhalator prije uporabe, kako bi se odstranile ostatne čestice te sadržaj inhalatora ravnomjerno izmiješao.

4. Bolesnik treba držati inhalator uspravno izmeĎu prstiju i palca, s palcem na bazi ispod nastavka za usta.

5. Bolesnik treba izdahnuti dokle god može, a da je ugodno, zatim postaviti nastavak za usta u usta

izmeĎu zuba te zatvoriti usnice oko nastavka. Bolesnika je potrebno uputiti da ne smije zagristi nastavak za usta.

6. Trenutak nakon što počne udisati kroz usta, bolesnik treba čvrsto pritisnuti gornji dio inhalatora kako bi ispustio salmeterol i flutikazonpropionat stlačeni inhalat, suspenziju, istodobno udišući jednolično i duboko.

7. Zadržavajući dah, bolesnik treba izvaditi inhalator iz usta i maknuti prst s vrha inhalatora. Dah treba zadržati sve dok je ugodno.

8. Za uzimanje druge inhalacije, bolesnik mora držati inhalator uspravno i pričekati otprilike pola minute, a zatim ponoviti korake od 3 do 7.

9. Bolesnik treba odmah vratiti poklopac na nastavak za usta, ispravno orijentiran, čvrsto pritišćući poklopac na mjesto. Pritom nije potrebna velika snaga i čut će se „klik“.

VAŢNO

Bolesnik ne smije žuriti tijekom koraka 5, 6 i 7. Važno je da bolesnik započne udisati što je sporije moguće neposredno prije primjene inhalatora. Prvih nekoliko puta bolesnici trebaju vježbati ispred ogledala. Ako bolesnik vidi “maglicu” kako izlazi iz vrha inhalatora ili postranično iz njegovih usta, mora početi ispočetka s korakom 3.

Bolesnici bi trebali isprati usta vodom i ispljunuti, i/ili očetkati zube nakon svake doze lijeka, kako bi se smanjio rizik od orofaringealne kandidijaze i promuklosti.

Bolesnici trebaju razmotriti nabavu zamjenskog inhalatora kad brojač doza pokazuje 40, a boja brojača doza se promijeni iz zelene u crvenu. Nemojte više koristiti inhalator kad brojač doza pokazuje 0, budući da potisci preostali u inhalatoru ne moraju biti dovoljni da dobijete punu dozu. Nikada nemojte pokušavati promijeniti znamenke na brojaču ili odvojiti brojač od inhalatora. Brojač se ne može ponovo podesiti (resetirati) i trajno je pričvršćen za inhalator.

Čišćenje

Vaš inhalator je potrebno očistiti najmanje jednom tjedno. 1. Skinite poklopac s nastavka za usta.

2. Nemojte odvajati metalni spremnik od plastičnog kućišta.

3. Obrišite unutarnji i vanjski dio nastavka za usta i plastično kućište suhom krpicom ili maramicom. 4. Vratite na mjesto poklopac nastavka za usta, pravilno orijentiran. Postupak ne zahtjeva dodatnu

silu i poklopac će “kliknuti” kad sjedne na mjesto.

NEMOJTE STAVLJATI METALNI SPREMNIK U VODU

Preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Salmeterol/flutikazonpropionat ne smije se koristiti za liječenje akutnih simptoma astme za koje su potrebni bronhodilatatori s brzim nastupom djelovanja i kratkog djelovanja. Bolesnike je potrebno savjetovati da lijek za ublažavanje akutnih napadaja astme imaju uvijek uz sebe.

Bolesnici ne smiju početi terapiju salmeterol/flutikazonpropionatom tijekom egzacerbacije ili značajnog pogoršanja bolesti ili tijekom akutnog pogoršanja astme.

Ozbiljne nuspojave vezane uz astmu i egzacerbacije bolesti mogu se pojaviti za vrijeme terapije salmeterol/flutikazonpropionatom. Bolesnicima je potrebno reći da u tom slučaju nastave s liječenjem, ali da zatraže medicinski savjet ako su simptomi astme i dalje nekontrolirani ili se pogoršavaju nakon započinjanja terapije sa salmeterol/flutikazonpropionatom.

Povećana potreba za uporabom lijeka za ublažavanje simptoma (bronhodilatatora s kratkotrajnim djelovanjem) ili smanjeni odgovor na lijek za ublažavanje simptoma upućuje na pogoršanje kontrole astme i zahtijeva liječnički pregled.

Iznenadno i progresivno pogoršanje kontrole astme može ugroziti život te bolesnik u tom slučaju mora biti

podvrgnut hitnom liječničkom pregledu. Pritom je potrebno razmotriti je li potrebno povisiti dozu kortikosteroida.

Kada se postigne kontrola simptoma astme, može se razmotriti mogućnost postupnog smanjenja doze salmeterol/flutikazonpropionata. Redovita kontrola bolesnika važna je tijekom postupnog snižavanja doze lijeka. Potrebno je primjenjivati najnižu učinkovitu dozu salmeterol/flutikazonpropionata (vidjeti dio 4.2).

Liječenje salmeterol/flutikazonpropionatom ne smije se naglo prekinuti zbog rizika od egzacerbacija. Terapiju treba postupno smanjivati pod liječničkim nadzorom.

Kao i kod svih ostalih inhalacijskih lijekova koji sadržavaju kortikosteroide, salmeterol/flutikazonpropionat potrebno je primjenjivati s oprezom u bolesnika s aktivnom ili neaktivnom tuberkulozom pluća i gljivičnom, virusnom ili drugom infekcijom dišnog puta. Treba odmah primjeniti odgovarajuće liječenje, ako je indicirano.

Rijetko, salmeterol/flutikazonpropionat može uzrokovati srčane aritmije, npr. supraventrikularnu

tahikardiju, ekstrasistole i fibrilaciju atrija, kao i blago prolazno sniženje kalija u serumu pri visokim terapijskim dozama. Salmeterol/flutikazonpropionat treba se primjenjivati s oprezom u bolesnika s teškim kardiovaskularnim poremećajima, poremećajima srčanog ritma, dijabetes melitusom, tireotoksikozom, nereguliranom hipokalemijom ili bolesnicima s predispozicijom za niske razine kalija u serumu.

Vrlo rijetko je zabilježen porast razine glukoze u krvi (vidjeti dio 4.8), što je potrebno uzeti u obzir prilikom propisivanja ovog lijeka bolesnicima koji u anamnezi imaju dijabetes melitus.

Kao i kod drugih inhalacijskih lijekova, može se javiti paradoksalni bronhospazam praćen naglim porastom

piskanja u plućima i nedostatkom zraka nakon primjene. Paradoksalni bronhospazam, koji se javlja kao

odgovor na bronhodilatatore kratkog djelovanja treba odmah tretirati. U tom se slučaju liječenje salmeterol/flutikazonpropionatom treba odmah prekinuti, mora se procijeniti stanje bolesnika i, ako je potrebno, započeti liječenje drugim lijekom.

Farmakološke nuspojave β2 agonista poput tremora, palpitacija i glavobolje su zabilježene, ali su obično prolaznog karaktera i smanjuju se redovitom primjenom lijeka.

Prilikom uzimanja bilo kojeg inhalacijskog kortikosteroida mogu se pojaviti sistemski učinci, posebno ako

se visoke doze koriste dulje vrijeme. Sistemski učinci nastupaju puno rjeĎe nego kod liječenja oralnim kortikosteroidima. Mogući sustavni učinci uključuju Cushingov sindrom, Cushingoidni izgled, adrenalnu supresiju, smanjenje mineralne gustoće kostiju, kataraktu, glaukom i mnogo rjeĎe niz psiholoških i bihevioralnih učinaka uključujući psihomotornu hiperaktivnost, poremećaje spavanja, anksioznost, depresiju i agresiju (naročito u djece) (dolje vidjeti podnaslov Pedijatrijska populacija za informacije o sistemskom učinku inhalacijskih kortikosteroida u djece i adolescenata). Stoga je vrlo vaţno redovito pratiti bolesnika i smanjiti dozu inhalacijskog kortikosteroida na najniţu dozu, kod koje se odrţava učinkovita kontrola astme.

Dulje liječenje bolesnika visokim dozama inhalacijskog kortikosteroida može rezultirati adrenalnom supresijom i akutnom adrenalnom krizom. Opisani su i vrlo rijetki slučajevi adrenalne supresije i akutne adrenalne krize prilikom primjene flutikazonpropionata u dozama od 500 mikrograma do 1000 mikrograma. Okolnosti koje mogu biti okidači akutne adrenalne krize uključuju traumu, operativni zahvat, infekciju ili naglo smanjenje doze lijeka. Simptomi su vrlo često nejasni i mogu uključivati anoreksiju, bolove u abdomenu, gubitak tjelesne težine, umor, glavobolju, mučninu, povraćanje, hipotenziju, smanjenu razinu svijesti, hipoglikemiju i napadaje. U slučaju stresnih situacija i elektivnog kirurškog zahvata potrebno je razmotriti dodatno liječenje sustavnim kortikosteroidima.

Sistemska apsorpcija salmeterola i flutikazonpropionata se odvija najvećim dijelom preko pluća. Kako

primjena komore uz inhalator može povećati dopremu lijeka u pluća, potrebno je uzeti u obzir da to može potencijalno povećati rizik za nastanak sistemskih nuspojava. Farmakokinetički podaci pojedinačne doze pokazali su da sistemska izloženost salmeterolu i flutikazonpropionatu može biti do dvaput veća kad se koristi Volumatic komora sa salmeterol i flutikazonpropionat stlačeni inhalat, suspenzijom u usporedbi s Aerochamber plus komorom.

Koristi liječenja inhalacijskim flutikazonpropionatom trebale bi smanjiti potrebu za oralnim steroidima, ali bolesnici u kojih se s liječenja oralnim steroidima prijeĎe na liječenje inhalacijskim steroidima, još su neko vrijeme pod rizikom smanjene adrenalne rezerve. Stoga se kod takvih bolesnika liječenje treba provoditi s oprezom, a adrenokortikalna funkcija redovito pratiti. Bolesnici kojima su prije bile potrebne visoke doze kortikosteroida zbog hitnih stanja, takoĎer mogu imati povećan rizik. Mogućnost nastanka rezidualnog oštećenja uvijek je potrebno imati na umu u hitnim i elektivnim situacijama koje uzrokuju stres te se mora razmotriti odgovarajuće liječenje kortikosteroidima. Opsežnost adrenalnog oštećenja može zahtijevati savjet liječnika specijaliste prije elektivnih postupaka.

Ritonavir može znatno povećati koncentraciju flutikazonpropionata u plazmi. Stoga se mora izbjegavati istodobna primjena flutikazonpropionata i ritonavira, osim u slučajevima kada potencijalna korist za bolesnika nadilazi rizik od sistemskih nuspojava kortikosteroida. Povećani rizik sistemskih nuspojava postoji i prilikom kombiniranja flutikazonpropionata s drugim jakim inhibitorima CYP3A (vidjeti dio 4.5).

Pneumonija u bolesnika s KOPB-om

Tijekom 3-godišnjeg ispitivanja provedenog u bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolesti pluća (KOPB) koji su primali salmeterol i flutikazonpropionat kao fiksnu kombinaciju putem Diskus/Accuhaler, u usporedbi s placebom, došlo je do povećanog izvješćivanja o infekcijama donjih dišnih puteva (osobito pneumonije i bronhitisa) (vidjeti dio 4.8). U 3-godišnjem ispitivanju KOPB-a, stariji bolesnici, bolesnici s nižim indeksom tjelesne mase (< 25kg/m2) i bolesnici s vrlo teškom bolešću (FEV1 predviĎeno < 30%) bili su u najvećoj opasnosti od razvoja pneumonije, bez obzira na liječenje. Liječnici moraju pozorno pratiti mogući razvoj pneumonije i drugih infekcija donjih dišnih puteva u bolesnika s KOPB-om s obzirom na to da se kliničke manifestacije tih infekcija često podudaraju s pogoršanjem. Ako bolesnik s teškim KOPB-om ima pneumoniju, liječenje lijekom Salmeterol/flutikazon Cipla se treba ponovno procijeniti. Sigurnost i djelotvornost lijeka Salmeterol/flutikazon Cipla nisu ustanovljene u bolesnika s KOPB-om i stoga Salmeterol/flutikazon Cipla nije indiciran za primjenu u liječenju bolesnika s KOPB-om.

Istodobno uzimanje sistemskog ketokonazola značajno povećava sistemsku izloženost salmeterolu. To može dovesti do povišene incidencije sistemskih učinaka (tj. produženje QTc intervala i palpitacija). Stoga se mora izbjeći istodobno liječenje s ketokonazolom ili drugim jakim CYP3A4 inhibitorima, osim ako

klinička korist nije veća od potencijalnog povećanog rizika od sistemskih nuspojava liječenja salmeterolom

(vidjeti dio 4.5).

Pedijatrijska populacija

Adolescenti < 16 godina koji uzimaju visoke doze flutikazonpropionata (obično ≥1000 mikrograma na dan) mogu biti posebno izloženi riziku razvoja sistemskih nuspojava. Sistemske nuspojave mogu se pojaviti pogotovo ako se dulje vrijeme koriste visoke doze. Mogući sistemski učinci uključuju Cushingov sindrom, Cushingoidni izgled, adrenalnu supresiju, akutnu adrenalnu krizu te zaostajanje u rastu adolescenata i rjeĎe niz psiholoških i bihevioralnih učinaka uključujući psihomotornu hiperaktivnost, poremećaje spavanja, anksioznost, depresiju ili agresiju. U obzir treba uzeti upućivanje adolescenata dječjem pulmologu.

Preporuča se redovito praćenje visine adolescenata koji dulje vrijeme uzimaju inhalacijske kortikosteroide.

Doza inhalacijskog kortikosteroida mora se smanjiti na najnižu dozu, kod koje je održana učinkovita kontrola astme.

Poremećaj vida

Pri sustavnoj i topikalnoj uporabi kortikosteroida moguća je pojava poremećaja vida. Ako bolesnik ima

simptome kao što su zamućen vid ili neke druge poremećaje vida, treba razmotriti potrebu da ga se uputi oftalmologu radi procjene mogućih uzroka, koji mogu uključivati kataraktu, glaukom ili rijetke bolesti kao što je centralna serozna korioretinopatija (CSCR) koja je zabilježena nakon sustavne i topikalne uporabe kortikosteroida.

β-adrenergički blokatori mogu umanjiti ili antagonizirati učinak salmeterola. Mora se izbjegavati primjena i neselektivnih i selektivnih β blokatora u bolesnika s astmom, osim u slučajevima kada postoje vrlo ozbiljni razlozi za njihovu primjenu. Potencijalno ozbiljna hipokalemija može nastati kao rezultat terapije β2-agonistima. Poseban oprez preporučuje se u ozbiljnoj akutnoj astmi s obzirom da ovaj učinak može biti pojačan istodobnim liječenjem s derivatima ksantina, steroidima i diureticima.

Istodobno uzimanje ostalih β adrenergičkih lijekova može imati aditivni učinak.

Flutikazonpropionat

U normalnim okolnostima se nakon inhalacijske primjene postižu niske koncentracije flutikazonpropionata

u plazmi, zbog opsežnog metaboliziranja pri prvom prolasku kroz jetru i visokog sistemskog klirensa posredovanog citokromom CYP3A4 u crijevima i jetri. Stoga su malo vjerojatne flutikazonpropionatom posredovane klinički značajne interakcije lijekova.

Ispitivanje interakcije lijekova na zdravim ispitanicima s intranazalno primijenjenim flutikazonpropionatom pokazalo je da 100 mg ritonavira (vrlo snažan inhibitor CYP3A4) uzetog dva puta na dan povisuje koncentracije flutikazonpropionata u plazmi nekoliko stotina puta, rezultirajući značajnim smanjenjem koncentracija serumskog kortizola. Nema informacija o ovoj interakciji s inhaliranim flutikazonpropionatom, ali se očekuje značajan porast njegovih vrijednosti u plazmi. Očekuje se da će istodobna primjena inhibitora CYP3A, uključujući lijekove koji sadrže kobicistat, povećati rizik od sistemskih nuspojava. Zabilježeni su slučajevi Cushingovog sindroma i adrenalne supresije. Kombinaciju treba izbjegavati, osim kada korist nadmašuje povećani rizik od sistemskih nuspojava glukokortikoida, a u tom slučaju je bolesnike potrebno pratiti radi otkrivanja sistemskih nuspojava kortikosteroida.

U malom ispitivanju na zdravim dobrovoljcima drugi, nešto slabiji inhibitor CYP3A, ketokonazol, povećao je izloženost flutikazonpropionatu nakon pojedinačne inhalacije za 150%. To je rezultiralo većim smanjenjem razine kortizola u plazmi u odnosu na sam flutikazonpropionat. Za očekivati je da istodobna primjena s drugim snažnim CYP3A inhibitorima poput itrakonazola i lijekova koji sadrže kobistat, i umjerenim CYP3A inhibitorima poput eritromicina takoĎer ima za posljedicu povećanu sustavnu izloženost flutikazonpropionatu i veći rizik sistemskih nuspojava. Kombinacije treba izbjegavati, osim kada korist nadmašuje povećani rizik od sistemskih nuspojava kortikosteroida, a u tom slučaju je bolesnike potrebno pratiti radi otkrivanja sistemskih nuspojava kortikosteroida.

Salmeterol

Snažni CYP3A4 inhibitori

Istodobno uzimanje ketokonazola (400 mg oralno jednom dnevno) i salmeterola (50 mikrograma inhaliranog dva puta dnevno) u 15 zdravih pojedinaca u 7 dana rezultiralo je značajnim povećanjem salmeterola u plazmi (Cmax je povećan 1,4 puta, a AUC 15 puta). To može dovesti do povećanja incidencije ostalih sistemskih učinaka terapije salmeterolom (tj. produženje QTc intervala i palpitacija) u usporedbi s pojedinačnom terapijom salmeterolom ili ketokonazolom (vidjeti dio 4.4).

Nisu uočeni klinički značajni učinci na krvni tlak, srčanu frekvenciju, glukozu u krvi i razinu kalija u krvi. Istodobna primjena s ketokonazolom nije povećala poluvrijeme eliminacije salmeterola niti povećala akumulaciju salmeterola s ponavljanjem doza. Istodobno liječenje sa ketokonazolom mora se izbjegavati, osim ukoliko njegova korist nije veća od potencijalnog povećanog rizika sistemskih nuspojava liječenja

salmeterolom. Izgledno je da postoji i sličan rizik od interakcije s ostalim snažnim CYP3A4 inhibitorima

(npr. itrakonazolom, telitromicinom, ritonavirom).

Umjereni CYP3A4 inhibitori

Istodobno uzimanje eritromicina (500 mg oralno tri puta dnevno) i salmeterola (50 mikrograma inhaliranog dva puta dnevno) u 15 zdravih pojedinaca u 6 dana rezultiralo je malim, ali statistički ne značajnim povećanjem izloženosti salmeterolu (Cmax je povećan 1,40 puta, a AUC 1,20 puta). Istodobno uzimanje eritromicina nije bilo povezano s niti jednom ozbiljnom nuspojavom.

Mnogi podaci u trudnica (više od 1000 trudnoća) ukazuju da salmeterol i flutikazonpropionat ne uzrokuju malformacije i da nemaju feto/neonatalni toksični učinak. Ispitivanja na životinjama pokazala su reproduktivnu toksičnost nakon primjene agonista β2 adrenoreceptora i glukokortikosteroida (vidjeti dio 5.3).

Primjena salmeterol/flutikazonpropionata u trudnica smije se razmotriti samo ako je očekivana korist za majku veća od mogućeg rizika za plod.

Trudnice se moraju liječiti najmanjom mogućom učinkovitom dozom flutikazonpropionata koja je

potrebna za održavanje odgovarajuće kontrole astme.

Dojenje

Nije poznato da li se salmeterol i flutikazonpropionat i metaboliti izlučuju u majčinom mlijeku. Ispitivanja su pokazala da se salmeterol i flutikazonpropionat te njihovi metaboliti izlučuju u mlijeku štakora.

Rizik za dojenu novoroĎenčad/dojenčad se ne može isključiti. Mora se odlučiti da li prekinuti dojenje ili

prekinuti liječenje salmeterol/flutikazonpropionatom uzimajući u obzir korist dojenja za dijete i korist liječenja za ženu.

Plodnost

Nema podataka u ljudi. MeĎutim, ispitivanja na životinjama nisu pokazala utjecaj salmeterola i flutikazonpropionata na plodnost.

Bolesnike treba upozoriti da tijekom liječenja salmeterolom/flutikazonpropionatom može doći do

zamućenja vida. Stoga se treba preporučiti oprez pri upravljanju vozilima i radu na strojevima.

Budući da salmeterol i flutikazonpropionat stlačeni inhalat, suspenzija sadržava salmeterol i flutikazonpropionat, može se očekivati vrsta i težina nuspojava povezana sa svakom od navedenih tvari. Nisu zabilježene dodatne nuspojave zbog njihove istodobne primjene.

Nuspojave povezane sa salmeterolom/flutikazonpropionatom navedene su u daljnjem tekstu i raspodijeljene prema organskim sustavima i učestalosti pojave. Učestalost pojave je definirana kao: vrlo često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), manje često (≥1/1000 do <1/100), rijetko (<1/10 000 do <1/1000) i nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka). Učestalosti su izvedene iz podataka prikupljenih u kliničkim ispitivanjima. Učestalost nuspojava u skupini koja je koristila placebo nije uzeta u obzir.

830580-6062599Organski sustav Nuspojava Učestalost hiperaktivnost i razdražljivost (pretežito u djece) depresija, agresija (pretežito u djece) nepoznato Poremećaji živčanog sustava glavobolja tremor vrlo često1 manje često Poremećaji oka katarakta glaukom zamućen vid (vidjeti dio 4.4) manje često rijetko4 nepoznato4 Srčani poremećaji palpitacije tahikardija fibrilacija atrija angina pectoris srčane aritmije (uključujući supraventrikularnu tahikardiju i ekstrasistole) manje često manje često manje često manje često rijetko Poremećaji dišnog sustava, prsišta i sredoprsja nazofaringitis iritacija grla promuklost/disfonija sinusitis paradoksalni bronhospazam vrlo često 2,3 često često često 1,3 rijetko 4 Poremećaji kože i potkožnog tkiva kontuzije često 1,3 Poremećaji mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva grčevi u mišićima traumatske frakture artralgija mijalgija često često 1,3 često često 1 Često prijavljena u skupini bolesnika koji su na placebu

2 Vrlo često prijavljena u skupini bolesnika koji su na placebu 3 Prijavljena tijekom 3 godine u ispitivanju u KOPB-u

4 Vidjeti dio 4.4

Opis odabranih nuspojava

Farmakološke nuspojave beta-2-agonista poput tremora, palpitacija i glavobolje su zabilježene, ali su obično prolaznog karaktera i smanjuju se redovitom primjenom lijeka.

Kao i kod drugih inhalacijskih terapija, može se pojaviti paradoksalni bronhospazam s trenutnim povećanjem zviždanja i kratkoće daha nakon doziranja. Paradoksalni bronhospazam reagira na brzo-

djelujući bronhodilatator i treba ga odmah liječiti. Odmah se treba prekinuti s primjenom salmeterola i

flutikazonpropionata, a bolesnika procijeniti i po potrebi započeti alternativnu terapiju.

Zbog flutikazonpropionata u nekih se bolesnika može pojaviti promuklost i kandidijaza usta i ždrijela, te rijetko jednjaka. Promuklost i incidencija kandidijaze usta i ždrijela mogu se smanjiti ispiranjem usta s vodom i/ili četkanjem zubi nakon inhalacije lijeka. Simptomatska kandidijaza usta i ždrijela može se liječiti topikalnom antimikotičkom terapijom, bez prekidanja liječenja salmeterol/flutikazonpropionatom.

Pedijatrijska populacija

Mogući sistemski učinci uključuju Cushingov sindrom, Cushingoidni izgled, adrenalnu supresiju i sporiji rast adolescenata (vidjeti dio 4.4). Kod adolescenata takoĎer se može pojaviti i tjeskoba, poremećaji spavanja i poremećaji ponašanja uključujući hiperaktivnost i razdražljivost.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

5824093485616899464726408Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih djelatnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u

Nema dostupnih podataka iz kliničkih ispitivanja o predoziranju salmeterol/flutikazonpropionatom, ali dostupni podaci o predoziranju za obje djelatne tvari navedeni su dalje u tekstu.

Salmeterol

Znakovi i simptomi predoziranja salmeterolom su vrtoglavica, povećanje sistoličkog krvnog tlaka, tremor, glavobolja i tahikardija. Ako se bolesniku mora ukinuti terapija salmeterol/flutikazonpropionatom zbog predoziranja β agonistom lijeka potrebno je razmisliti o odgovarajućoj steroidnoj zamjeni. TakoĎer, može se pojaviti i hipokalemija te je potrebno nadzirati serumsku razinu kalija. Kod takvih bolesnika potrebno razmisliti i o nadomještanju kalija.

Flutikazonpropionat Akutno predoziranje

Akutna inhalacija flutikazonpropionata u dozama većima od preporučenih može dovesti do privremene supresije adrenalne funkcije. Takvo stanje ne zahtijeva hitnu intervenciju jer se adrenalna funkcija može uspostaviti za nekoliko dana, što se može potvrditi mjerenjem koncentracije kortizola u plazmi.

Kronično predoziranje

Potrebno je nadzirati adrenalnu rezervu i korištenje sistemskih kortikosteroida će možda biti neophodno. Nakon stabilizacije, terapiju treba nastaviti s inhalacijskim kortikosteroidima u preporučenoj dozi. Vidjeti dio 4.4: Rizik od adrenalne supresije.

Možda će biti potrebna kontrola adrenalnih rezervi. U slučaju istovremenog akutnog i kroničnog predoziranja flutikazonpropionatom, liječenje salmeterol/flutikazonpropionatom treba se nastaviti u odgovarajućoj dozi koja kontrolira simptome bolesti.

Farmakoterapijska skupina:

Lijekovi za liječenje opstruktivnih bolesti dišnih putova, kombinacije adrenergika s kortikosteroidima ili drugim lijekovima, isključujući antikolinergike

ATK oznaka: R03AK06

Mehanizam djelovanja i farmakodinamički učinci

Salmeterol/flutikazonpropionat stlačeni inhalat, suspenzija sadrži salmeterol i flutikazonpropionat koji

imaju različiti način djelovanja.

Odgovarajući mehanizmi djelovanja za oba lijeka opisani su u nastavku.

Salmeterol

Salmeterol je selektivni dugodjelujući (12 sati) agonist β2 adrenoreceptora s dugim bočnim lancem koji se veže na egzo-mjesto na receptoru.

Salmeterol omogućuje dugotrajniju bronhodilataciju, koja traje najmanje 12 sati, u odnosu na preporučenu

dozu konvencionalnih kratkodjelujućih β2 agonista.

Flutikazonpropionat

Flutikazonpropionat primjenjivan putem inhalacije u preporučenoj dozi ima glukokortikoidno protuupalno djelovanje u plućima što rezultira smanjenjem simptoma i egzacerbacija astme s manje nuspojava nego prilikom sistemske primjene kortikosteroida.

Klinička djelotvornost i sigurnost

Salmeterol/flutikazonpropionat u kliničkom ispitivanju astme

U dvanaestomjesečnom GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL) ispitivanju, provedenom na 3416 odraslih i adolescenata s perzistentnom astmom, usporeĎivala se sigurnost i djelotvornost salmeterol/flutikazonpropionata u odnosu na liječenje samo inhalacijskim kortikosteroidom (flutikazon propionat), kako bi se utvrdilo je li moguće postići ciljeve liječenja astme. Doza je povećavana svakih 12 tjedana dok nije postignuta **potpuna kontrola ili dok nije dostignuta najviša doza ispitivanog lijeka. Studija GOAL je pokazala da je kontrolu astme postiglo više bolesnika liječenih salmeterol/flutikazonpropionatom nego onih liječenih samo inhalacijskim kortikosteroidom, a ta je kontrola postignuta kod niže doze kortikosteroida.

*Dobra kontrola astme postignuta je brže sa salmeterol/flutikazonpropionatom nego u skupini liječenoj samo inhalacijskim kortikosteroidom (ICS). Vrijeme liječenja u kojem je 50% ispitanika postiglo prvi tjedan dobre kontrole iznosilo je 16 dana u skupini liječenoj salmeterol/flutikazonpropionatom u usporedbi s 37 dana u skupini liječenoj samo inhalacijskim kortikosteroidom. U podskupini ispitanika astmatičara koji prethodno nisu bili liječeni steroidima vrijeme liječenja do prvog tjedna dobre kontrole iznosilo je 16 dana u skupini liječenoj salmeterol/flutikazonpropionatom u usporedbi s 23 dana u skupini liječenoj inhalacijskim kortikosteroidom.

Ukupni rezultati studije pokazali su:

*Dobra kontrola astme: dva dana ili manje s ukupnim zbrojem simptoma većim od 1 (zbroj simptoma 1

definiran kao „simptomi u jednom kratkom periodu tijekom dana“) uporaba kratkodjelujućih bronhodilatatora tijekom dva dana ili manje i četiri puta tjedno ili manje, 80% ili više predviĎenog jutarnjeg vršnog izdisajnog protoka, bez noćnih buĎenja, bez egzacerbacija i bez nuspojava zbog kojih se mora mijenjati terapija.

** Potpuna kontrola astme: bez simptoma, bez uporabe kratkodjelujućih beta-agonista, 80% ili više predviĎenog jutarnjeg vršnog izdisajnog protoka te bez noćnih buĎenja, bez egzacerbacija i bez nuspojava zbog kojih se mora mijenjati terapija.

Rezultati ovog ispitivanja ukazuju da se salmeterol i flutikazonpropionat stlačeni inhalat, suspenzija u dozi

od 50/100 mikrograma dvaput na dan može razmotriti kao početna terapija održavanja u bolesnika s umjerenom perzistentnom astmom u kojih je nužna brza kontrola astme (vidjeti dio 4.2).

U dvostruko slijepom randomiziranom ispitivanju u paralelnim skupinama na 318 bolesnika s perzistentnom astmom u dobi od ≥18 godina ocjenjivala se sigurnost i podnošljivost salmeterol/flutikazonpropionata primijenjene u dvije inhalacije dvaput na dan (dvostruka doza) tijekom dva tjedna. Ispitivanje je pokazalo da udvostručenje broja inhalacija svake jačine salmeterol/flutikazonpropionata tijekom najviše dva tjedna dovodi do malog porasta štetnih dogaĎaja povezanih s β agonistom (tremor: 1 bolesnik [1%] vs 0; palpitacije: 6 [3%] vs 1 [<1%]; grčevi mišića: 6 [3%] vs 1 [<1%]) te slične incidencije nuspojava povezanih s inhalacijskim kortikosteroidom (npr. kandidijaza usne šupljine: 6 [6%] vs 16 [8%]; promuklost: 2 [2%] vs 4 [2%]), u usporedbi s jednom inhalacijom dvaput na dan. Mali porast štetnih dogaĎaja povezanih s β agonistom treba uzeti u obzir ako liječnik razmatra udvostručenje doze salmeterol/flutikazonpropionata u odraslih bolesnika kojima je potrebna dodatna kratkotrajna (do 14 dana) terapija inhalacijskim kortikosteroidom.

Astma

Multicentrično ispitivanje salmeterola u astmi (eng. Salmeterol Multi-center Asthma Research Trial –SMART)

Multicentrično ispitivanje salmeterola u astmi (SMART) je bilo 28-tjedno ispitivanje provedeno u SAD-u kojim se procjenjivala sigurnost salmeterola u usporedbi s placebom dodanim uobičajenoj terapiji u odraslih i adolescentnih ispitanika. Iako nije bilo značajnih razlika u primarnom ishodu kombiniranog broja smrtnih slučajeva povezanih s dišnim putevima i broja po život opasnih dogaĎaja povezanih s dišnim putevima, ispitivanje je pokazalo značajno povećanje smrtnih slučajeva povezanih s astmom u bolesnika koji su primali salmeterol (13 smrtnih slučajeva od 13 176 bolesnika u odnosu na 3 smrtna slučaja od 13 179 bolesnika na placebu). Ispitivanje nije dizajnirano za procjenu utjecaja istodobne primjene kortikosteroida za inhaliranje, a samo 47% ispitanika prijavilo je upotrebu ICS-a na početku.

19265896594983327571165949834536313659498357966616594983

Sigurnost i učinkovitost salmeterol/flutikazonpropionata u odnosu na sam flutikazonpropionat u astmi

Provedena su dva multicentrična ispitivanja u trajanju od 26 tjedana, kako bi se usporedila sigurnost i

djelotvornost salmeterol-flutikazonpropionata (FP) u odnosu na sam flutikazonpropionat (FP), jedno u odraslih i adolescentnih ispitanika (AUSTRI ispitivanje), a drugo u pedijatrijskih ispitanika u dobi od 4 do 11 godina (probno liječenje VESTRI). U oba ispitivanja, uključeni ispitanici imali su umjerenu do tešku perzistentnu astmu s anamnestičkom hospitalizacijom povezanom s astmom ili pogoršanjem astme u prethodnoj godini. Primarni cilj svakog ispitivanja bio je utvrditi je li dodavanje LABA liječenju s ICS-om (salmeterol-FP) bilo neinferiorno u odnosu na sam ICS (FP) u smislu rizika od ozbiljnih dogaĎaja povezanih s astmom (hospitalizacije povezane s astmom, endotrahealne intubacije i smrti). Sekundarni cilj učinkovitosti ovih studija bio je procijeniti je li ICS / LABA (salmeterol-FP) bio bolji od liječenja samim ICS-om (FP) u smislu teškog pogoršanja astme (definirano kao pogoršanje astme koje zahtijeva upotrebu sistemskih kortikosteroida najmanje 3 dana ili bolničku hospitalizaciju ili odlazak na hitnu službu zbog astme koja je zahtijevala primjenu sistemskih kortikosteroida).

Ukupno 11 679 i 6 208 ispitanika je bilo randomizirano i dobivalo liječenje u AUSTRI i VESTRI

ispitivanjima. Za primarni sigurnosni ishod postignuta je neinferiornost za oba ispitivanja (vidi tablicu u nastavku).

Ozbiljni događaji povezani s astmom u 26-tjednim ispitivanjima AUSTRI i VESTRI

23975065340477352107553404774649089534047757738015340477

859839-1684909Smrt 0 0 0 0 Hospitalizacija povezana s astmom 34 33 27 21 0 2 0 0 Endotrahealna intubacija a Ako je rezultirajuća procjena 95% CI za relativni rizik bila manja od 2,0; tada je zaključena neinferiornost.

b Ako je rezultirajuća procjena 95% CI za relativni rizik bila manja od 2,675; tada je zaključena neinferiornost

Za sekundarni sigurnosni ishod, smanjenje vremena do prve egzacerbacije astme za salmeterol-FP u odnosu na FP uočeno je u obje studije, no samo je AUSTRI imao statističku značajnost.

Uporaba lijekova za astmu koji sadrže flutikazonpropionat tijekom trudnoće

Provedena je opservacijska retrospektivna epidemiološka studija koristeći elektroničke zdravstvene podatke iz Ujedinjenog Kraljevstva kako bi se procijenio rizik od MCM-a nakon izlaganja inhalacijskom FP-u tijekom prvog tromjesečja i salmeterol-FP u odnosu na ICS koji ne sadrži FP. U ovu studiju nije bila uključena placebo skupina.

Unutar skupine ispitanika s astmom, od 5 362 trudnoća izloženih ICS-u u prvom tromjesečju identificirano je 131 dijagnosticiranih MCM-a; 1612 (30%) bilo je izloženo FP ili salmeterol-FP od kojih je identificirano 42 dijagnosticirana MCM-a. PrilagoĎeni omjer izgleda za MCM-ove dijagnosticirane do 1 godine bio je 1,1 (95% CI: 0,5 - 2,3) za izložene FP u odnosu na ne-FP ICS izložene žene s umjerenom astmom i 1,2 (95% CI: 0,7 - 2,0) za žene sa znatnom do teškom astmom. Nije utvrĎena razlika u riziku od MCM-ova nakon izlaganja FP-u u prvom tromjesečju u odnosu na salmeterol-FP. Apsolutni rizik od MCM-a u stupnjevima težine astme kretao se u rasponu od 2,0 do 2,9 na 100 trudnoća izloženih FP-u, što

je usporedivo s rezultatima iz istraživanja s 15 840 trudnoća koje nisu bile izložene terapiji astme u bazi

podataka „‟General Practice Research Database‟‟ (2,8 MCM dogaĎaja na 100 trudnoća).

Kad se salmeterol i flutikazonpropionat primjenjuju istodobno putem inhalacije, farmakokinetika svake pojedine djelatne tvari slična je onoj koja je uočena nakon individualne primjene salmeterola, odnosno flutikazonpropionata. Zbog toga se farmakokinetika ovih tvari može razmatrati odvojeno.

Salmeterol

Salmeterol djeluje lokalno u plućima pa zbog toga razine u plazmi nisu pokazatelj terapijskog učinka. Dodatno, dostupni su samo ograničeni podaci o farmakokinetici salmeterola, zbog tehničkih poteškoća odreĎivanja salmeterola u plazmi uslijed njegove niske koncentracije pri terapijskim dozama (približno 200 pg/ml ili manje) nakon inhalacije.

Flutikazonpropionat

Apsolutna bioraspoloživost pojedinačne doze inhalacijskog flutikazonpropionata u zdravih osoba kreće se od 5 do 11% nominalne doze, ovisno o vrsti primijenjenog inhalacijskog ureĎaja. U bolesnika s astmom, opažena je manja sistemska izloženost inhalacijskom flutikazonpropionatu.

Sistemska apsorpcija se odvija većinom preko pluća te je u početku vrlo brza, a kasnije se usporava.

Ostatak inhalirane doze može se progutati, ali minimalno pridonosi sistemskoj izloženosti, zahvaljujući slaboj vodotopljivosti i presistemskom metabolizmu, zbog čega je oralna bioraspoloživost manja od 1%. Povećanjem inhalirane doze, dolazi do linearnog povećanja sistemske izloženosti lijeku.

Raspoloživost flutikazonpropionata karakterizirana je visokim klirensom iz plazme (1150 ml/min), velikim volumenom raspodjele u stanju dinamičke ravnoteže (otprilike 300 l) i završnim poluvijekom od otprilike 8 sati.

Vezanje na proteine u plazmi iznosi 91%.

Flutikazonpropionat se vrlo brzo odstranjuje iz sistemskog krvotoka. Glavni put metaboliziranja do inaktivnog metabolita karboksilne kiseline je putem citokroma P450 enzima CYP3A4. U stolici su naĎeni i drugi neidentificirani metaboliti flutikazonpropionata.

Klirens flutikazonpropionata putem bubrega je zanemariv. Manje od 5% doze se izluči urinom, uglavnom u obliku metabolita.

Najveći dio doze se izlučuje fecesom u obliku nepromijenjenog lijeka i njegovih metabolita.

Jedina sigurnosna pitanja vezana uz primjenu u ljudi proizašla iz ispitivanja salmeterola i flutikazonpropionata zasebno na životinjama bili su učinci povezani s pretjeranim farmakološkim djelovanjem.

Reproduktivne studije na životinjama pokazale su da glukokortikoidi uzrokuju malformacije (rascjep nepca, koštane malformacije). MeĎutim, ti eksperimentalni rezultati na životinjama ne čine se relevantni za ljude pri primjeni preporučenih doza. Studije na životinjama pokazale su embrio-fetalne toksične učinke samo pri izloženosti visokim dozama salmeterola. Nakon istodobne primjene, dokazana je povećana incidencija transpozicije umbilikalne arterije te nepotpuna osifikacija okcipitalne kosti u štakora u dozama za koje je poznato da uzrokuju abnormalnosti povezane s glukokortikosteroidima. Niti salmeterolksinafoat niti flutikazonpropionat nisu pokazali nikakav potencijal za genotoksičnost.

Potisni plin bez freona, norfluran, nije pokazao toksične učinke primijenjen u vrlo visokim koncentracijama isparavanja, koje su znatno prelazile one za koje je vjerojatno da će im bolesnici biti izloženi, na velikom broju životinjskih vrsta, izloženih svakodnevno tijekom dvije godine.

Potisni plin: norfluran (HFA 134a)

Nije primjenjivo.

2 godine.

Čvrsto vratiti poklopac za nastavak za usta i gurnuti ga u položaj. Metalni spremnik sadrži tekućinu pod tlakom.

Nemojte čuvati na temperaturi iznad 25 ° C. Nemojte izlagati temperaturama većim od 50 °C. Spremnik se ne smije probušiti, lomiti niti paliti čak i onda kada se čini prazan.

Kao i kod većine inhalacijskih lijekova u spremnicima pod tlakom, terapijski učinak lijeka može oslabiti kada je spremnik hladan.

Salmeterol/flutikazonpropionat stlačeni inhalat, suspenzija sadrži aluminijski spremnik s prikladnim mjernim ventilom i plastičnim pokretačem s brojačem doza i kapicom.

Svaki spremnik je napunjen da isporuči 120 mjerenih doza.

Salmeterol/flutikazonpropionat stlačeni inhalat, suspenzija je dostupan u veličini pakiranja 1 x 120

mjerenih doza.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.

Salmeterol/flutikazon Cipla pripada grupi lijekova za liječenje astme. Sadržava dvije djelatne tvari: salmeterol i flutikazonpropionat.

 Salmeterol je bronhodilatator dugog djelovanja. Oni drže dišne puteve otvorenima, čime se olakšava ulazak i izlazak zraka. Ovaj učinak obično traje najmanje 12 sati.

 Flutikazon propionat je kortikosteroid koji smanjuje oticanje i iritaciju u plućima.

Liječnik Vam je propisao ovaj lijek radi sprječavanja problema s disanjem poput astme.

Salmeterol/flutikazon Cipla morate koristiti svakodnevno, kako Vam je rekao Vaš liječnik. To će osigurati pravilnu terapiju kako biste kontrolirali Vašu astmu.

Salmeterol/flutikazon Cipla pomaže zaustaviti pojavu teškog disanja i piskanja. MeĎutim Salmeterol/flutikazon Cipla se ne bi trebao koristiti za ublažavanje iznenadnog napadaja teškog disanja i piskanja. Ako se već pojavi u tom slučaju potrebno je uzeti inhalacijski lijek za brzo ublažavanje simptoma kao što je salbutamol. Trebali bi uvijek sa sobom imati inhalacijski lijek za brzo ublažavanje simptoma.

Nemojte primjenjivati Salmeterol/flutikazon Cipla:

Ako ste alergični na salmeterol, flutikazonpropionat ili neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6).

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se svom liječniku, ljekarniku ili medicinskoj sestri prije nego primijenite Salmeterol/flutikazon Cipla. Vaš će liječnik pomnije pratiti liječenje ukoliko Vaše zdravstveno stanje uključuje:

 srčanu bolest, uključujući nepravilni ili ubrzani srčani ritam,  pretjeranu aktivnost štitnjače,

 visoki krvni tlak,

 dijabetes melitus (Salmeterol/flutikazon Cipla može povećati razine šećera u krvi),  nisku razinu kalija u krvi,

 tuberkulozu pluća (TBC), sad ili ako ste je imali ranije ili ostale plućne infekcije.

Obratite se liječniku u slučaju zamućenog vida ili drugih poremećaja vida.

Ukoliko imate ili ste ikada imali bilo koje od ovih stanja, obavijestite svog liječnika prije uzimanja Salmeterol/flutikazon Cipla.

Adolescenti

Adolescenti mlaĎi od 16 godina koji uzimaju visoke doze flutikazonpropionata (obično ≥ 1000 mikrograma/dan) izloženi su značajnom riziku sistemskih učinaka. Sistemski učinci se mogu pojaviti osobito prilikom primjene visokih doza, propisanih kroz dugo razdoblje. Mogući sistemski učinci uključuju: Cushingov sindrom, Cushingoidni izgled, supresiju nadbubrežne žlijezde (adrenalnu supresiju), akutnu adrenalnu krizu i usporavanje rasta te rjeĎe niz psiholoških učinaka ili učinaka na ponašanje uključujući psihomotornu hiperaktivnost, poremećaje spavanja, tjeskobu, depresiju ili agresiju.

Preporuča se redovita provjera visine adolescenata koji primaju produljenu terapiju inhalirajućih kortikosteroida.

Doza inhalirajućeg kortikosteroida mora se smanjiti na najnižu dozu, kod koje se održava učinkovita kontrola astme.

Drugi lijekovi i Salmeterol/flutikazon Cipla

Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate ili ste nedavno uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove, uključujući lijekove za liječenje astme te one koje ste nabavili bez recepta. To je zato što Salmeterol/flutikazon Cipla možda neće biti prikladno koristiti s nekim drugim lijekovima.

Prije uzimanja Salmeterol/flutikazon Cipla, obavijestite svog liječnika ako uzimate neki od sljedećih lijekova:

 beta blokatore (npr. atenolol, propranolol i sotalol). Beta blokatori se najčešće koriste kod povišenog krvnog tlaka ili drugih srčanih oboljenja.

 lijekove za liječenje infekcija (kao npr. ketokonazol, eritromicin i itrakonazol). Neki od tih lijekova mogu povećati količinu flutikazonpropionata ili salmeterola u Vašem tijelu. To može povećati rizik za pojavu nuspojava Salmeterol/flutikazon Cipla, uključujući nepravilne srčane otkucaje ili može pogoršati druge nuspojave.

 kortikosteroide (kroz usta ili putem injekcije). Ako ste nedavno liječeni tim lijekovima, to može povećati rizik utjecaja ovog lijeka na Vašu nadbubrežnu žlijezdu.

 diuretike, poznate kao i „tablete za izmokravanje“ koji se koriste za liječenje visokog krvnog tlaka.

 ostale bronhodilatatore (kao što je salbutamol).  ksantine koji se često koriste za liječenje astme.

 Neki lijekovi mogu povećati učinke lijeka Salmeterol/flutikazon Cipla i ako uzimate takve lijekove (uključujući neke lijekove za HIV: ritonavir, kobicistat), Vaš liječnik će Vas možda htjeti pažljivo pratiti.

Trudnoća, dojenje i plodnost

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete ovaj lijek. Vaš liječnik će procijeniti smijete li uzimati Salmeterol/flutikazon Cipla tijekom tog razdoblja.

Upravljanje vozilima i strojevima

Tijekom primjene ovog lijeka može doći do zamućenja vida. Ako se to dogodi, nemojte voziti ili raditi sa strojevima sve dok se ponovno ne počnete osjećati dobro.

Uvijek primijenite ovaj lijek točno onako kako su Vam rekli Vaš liječnik ili ljekarnik. Provjerite sa svojim liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

 Primijenite Vaš Salmeterol/flutikazon Cipla svaki dan, dok Vam Vaš liječnik ne savjetuje da prestanete. Ne prekoračujte preporučenu dozu. Provjerite sa svojim liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

 Nemojte prestati primjenjivati Salmeterol/flutikazon Cipla ili smanjivati dozu Salmeterol/flutikazon Cipla bez konzultiranja s Vašim liječnikom.

 Salmeterol/flutikazon Cipla se treba inhalirati kroz usta u pluća.

Primjena u odraslih i adolescenata u dobi od 12 godina i više:

 Salmeterol/flutikazon Cipla 25 mikrograma+125 mikrograma u jednoj dozi, stlačeni inhalat, suspenzija - dva udaha dva puta na dan.

 Salmeterol/flutikazon Cipla 25 mikrograma+250 mikrograma u jednoj dozi, stlačeni inhalat, suspenzija - dva udaha dva puta na dan.

Simptomi astme mogu postati dobro kontrolirani korištenjem Salmeterol/flutikazon Cipla dva puta na dan. U tom slučaju, liječnik može odlučiti smanjiti dozu na jedanput na dan. To može biti ili

 jednom navečer - ako imate noćne simptome  jednom ujutro - ako imate dnevne simptome.

Vrlo je važno da se pridržavate uputa liječnika o tome koliko inhalacija uzeti i kako često koristiti lijek.

Ako uzimate Salmeterol/flutikazon Cipla za astmu, Vaš liječnik će redovito kontrolirati Vaše simptome.

Ako Vam se astma ili disanje pogorša, odmah obavijestite Vašeg liječnika. Možete češće osjećati jače zviždanje, stezanje u plućima ili trebate uzimati više svog lijeka za brzo ublažavanje simptoma. Ako Vam se nešto od toga dogodi, morate nastaviti uzimati Salmeterol/flutikazon Cipla, ali ne povećavajte broj udaha koji inače uzimate. Stanje Vaših pluća se može pogoršati i možete se ozbiljno razboljeti. Posjetite Vašeg liječnika jer Vam je možda potrebna dodatna terapija.

Upute za upotrebu

 Vaš liječnik, medicinska sestra ili ljekarnik pokazat će Vam kako koristiti inhalator. Oni trebaju provjeriti s vremena na vrijeme kako ga upotrebljavate. Ako neispravno koristite Salmeterol/flutikazon Cipla ili ga ne koristite na propisani način, neće Vam pomoći u kontroli astme kako bi trebao.

 Lijek se nalazi u spremniku pod tlakom u plastičnom kućištu s nastavkom za usta.

 Na prednjoj strani inhalatora nalazi se brojač koji pokazuje koliko je doza još preostalo. Kako koristite inhalator, brojač doza će se okrenuti tipično svakih pet do sedam potisaka prema sljedećem manjem broju. Brojač doza pokazuje približan broja potisaka preostalih u spremniku.

 Pazite da Vam inhalator slučajno ne ispadne iz ruku, jer bi to moglo uzrokovati odbrojavanje brojača.

Provjera inhalatora

1. Kada prvi put koristite inhalator, provjerite da li radi. Skinite poklopac s nastavka za usta nježnim pritiskom na stranice poklopca palcem i kažiprstom i razdvojite.

2. Kako bi se uvjerili da radi, dobro protresite inhalator, usmjerite nastavak za usta dalje od Vas i pritisnite spremnik kako bi izašla četiri potiska u zrak. Brojač doza će pokazati broj „120“ koji pokazuje broj potisaka u inhalatoru. Ako niste koristili inhalator tjedan dana ili duže, dobro ga protresite i ispustite dva potiska lijeka u zrak.

Upotreba inhalatora

Važno je da započnete disati što je sporije moguće neposredno prije korištenja inhalatora. 1. Koristite inhalator dok stojite ili sjedite uspravno.

2. Skinite poklopac s nastavka za usta. Provjerite iznutra i izvana je li nastavak za usta čist i da nema ostatnih čestica (slika A).

3. Protresite inhalator 4 do 5 puta kako bi osigurali da su odstranjene sve otpuštene čestice te da je sadržaj inhalatora ravnomjerno izmiješan (slika B).

4. Držite inhalator uspravno s palcem na dnu, ispod nastavka za usta. Izdahnite koliko god možete, sve dok Vam je ugodno (slika C).

5. Postavite nastavak za usta u usta izmeĎu zubi. Zatvorite usne oko nastavka. Nemojte ga zagristi (slika D).

6. Udahnite kroz usta polako i duboko. Trenutak nakon što počnete udisati kroz usta, snažno pritisnite gornji dio spremnika kako biste ispustili dozu. Istodobno udišite jednolično i duboko (slika D).

7. Zadržavajući dah, izvadite inhalator iz usta i maknite prst s vrha inhalatora. Zadržite dah nekoliko sekundi ili sve dok Vam je ugodno (slika E).

8. Pričekajte otprilike pola minute prije uzimanja druge doze lijeka te ponovite korake od 3 do 7. 9. Nakon toga, isperite usta vodom, ispljunite je i/ili iščetkajte zube. To će pomoći u sprečavanju

nastanka gljivične infekcije u ustima i nastanka promuklosti.

10. Nakon primjene uvijek vratite poklopac na nastavak za usta kako biste ga zaštitili od prašine. Poklopac će napraviti ”klik” prilikom pravilnog povratka na poziciju. Ako ne napravi ”klik”,

potrebno je okrenuti poklopac na drugu stranu i pokušati ponovo. Nemojte upotrijebiti preveliku silu.

Ne brzajte s koracima 4, 5, 6 i 7. Važno je da udahnete što sporije neposredno prije upotrebe inhalatora. Prvih nekoliko puta primijenite Vaš inhalator stojeći ispred ogledala. Ako vidite izmaglicu kako izlazi s vrha vašeg inhalatora ili sa strane usta, započnite ponovno od koraka 3.

Kao i kod svih inhalatora, skrbnici trebaju osigurati da djeca kojoj je propisan ovaj lijek primjenjuju ispravnu tehniku inhalacije, kako je prethodno opisano.

U slučaju da imate poteškoće u korištenju inhalatora, može se koristiti komora kao što je Volumatic ili Aerochamber Plus ili neka druga (ovisno o nacionalnim smjernicama). Prije prve primjene komore ili ako trebate promijeniti vrstu komore, obratite se svom liječniku, medicinskoj sestri ili ljekarniku.

Kada brojač prikaže broj 40, a boja brojača doza se promijeni iz zelene u crvenu, trebate nabaviti novi inhalator. Prestanite koristiti inhalator kada brojač pokaže 0 jer količina preostala u inhalatoru možda neće biti dovoljna da uzmete cijelu dozu lijeka. Nikad ne pokušavajte promijeniti brojeve na brojaču ili odvojiti brojač od inhalatora. Brojač se ne može ponovo podesiti (resetirati) i trajno je pričvršćen za inhalator.

Čišćenje Vašeg inhalatora

Kako biste spriječili blokiranje inhalatora, važno je čistiti ga barem jednom tjedno. Da biste očistili svoj inhalator:

 Skinite poklopac s nastavka za usta.

 Nikada nemojte odvajati metalni spremnik od plastičnog kućišta.

 Obrišite unutarnji i vanjski dio nastavka za usta i plastičnog kućišta suhom krpicom ili maramicom.

 Vratite poklopac za nastavak za usta na mjesto. Poklopac će napraviti ”klik” prilikom pravilnog povratka na poziciju. Ako ne napravi ”klik”, okrenite poklopac na drugu stranu i pokušajte ponovo. Nemojte upotrijebiti preveliku silu.

Metalni spremnik ne stavljajte u vodu.

Ako primijenite više lijeka Salmeterol/flutikazon Cipla nego što ste trebali

Važno je da koristite inhalator kako Vam je liječnik propisao. Ukoliko slučajno ipak uzmete veću dozu od propisane, obratite se svom liječniku ili ljekarniku. Možete primijetiti da Vam srce lupa brže nego obično i da osjećate drhtavicu. TakoĎer možete imati vrtoglavicu, glavobolju, slabost u mišićima i bolne zglobove.

Ako ste uzimali veće doze tijekom dugog razdoblja, obratite se Vašem liječniku ili ljekarniku što prije za savjet. To je zato što veće doze lijeka Salmeterol/flutikazon Cipla mogu smanjiti izlučivanje steroidnih hormona iz nadbubrežne žlijezde.

Ako ste zaboravili uzeti Salmeterol/flutikazon Cipla

Ako ste zaboravili uzeti lijek, uzmite sljedeću dozu kad je propisano. Nemojte uzeti dvostruku dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu.

Ako prestanete uzimati Salmeterol/flutikazon Cipla

Vrlo je važno da uzimate Salmeterol/flutikazon Cipla svaki dan kako Vam je propisano. Nastavite ga uzimati sve dok Vam liječnik ne kaže da prestanete. Nemojte prestati s uzimanjem ili naglo smanjiti Vašu dozu lijeka Salmeterol/flutikazon Cipla. To može pogoršati Vaš problem s disanjem.

Osim toga, ako iznenada prestanete primjenjivati Salmeterol/flutikazon Cipla ili smanjite Vašu dozu Salmeterol/flutikazon Cipla to može (vrlo rijetko) uzrokovati probleme s Vašom nadbubrežnom žlijezdom (nadbubrežna insuficijencija) koji mogu uzrokovati nuspojave.

Nuspojave mogu uključivati bilo koju od sljedećih:  bol u želucu

 umor i gubitak apetita, mučninu  mučninu i proljev

 gubitak na težini

 glavobolju ili omamljenost

 smanjenje razine kalija u Vašoj krvi  smanjenje krvnog tlaka i napadaje

 smanjenje šećera u krvi

Kada je tijelo pod utjecajem stresa od npr. vrućice, traume (npr. automobilska nesreća), infekcije ili operacije, nadbubrežna insuficijencija se može pogoršati i možete dobiti bilo koju od prethodno navedenih nuspojava. Ukoliko dobijete bilo koju nuspojavu, posavjetujte se s Vašim liječnikom ili ljekarnikom. Za sprječavanje tih simptoma, Vaš liječnik Vam može prepisati dodatne kortikosteroide u obliku tablete (kao npr. prednizolon).

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se svom liječniku ili ljekarniku.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće javiti kod svakoga. Kako bi smanjio vjerojatnost nuspojava, liječnik će Vam propisati najnižu dozu Salmeterol/flutikazon Cipla koja kontrolira Vašu astmu.

Alergijske reakcije: možda ćete primijetiti da Vam se naglo pogoršalo disanje odmah nakon primjene Salmeterol/flutikazon Cipla. Možete osjetiti jako zviždanje i kašljati ili imati kratak dah. TakoĎer ćete možda primijetiti svrbež, osip (koprivnjača) i oticanje (najčešće lica, usana, jezika ili grla) ili možete iznenada osjetiti da vam srce ubrzano kuca ili osjetiti nesvjesticu ili vrtoglavicu (koje mogu dovesti do kolapsa i gubitka svijesti). Ako primijetite te nuspojave ili one nastupe iznenada nakon uzimanja Salmeterol/flutikazon Cipla, prestanite primjenjivati Salmeterol/flutikazon Cipla i odmah se javite liječniku. Alergijske reakcije na Salmeterol/flutikazon Cipla su manje česte (mogu se javiti u manje od 1 na 100 osoba).

Ostale nuspojave su navedene ispod:

Vrlo česte (mogu se javiti u više od 1 na 10 osoba)

 glavobolja - obično prestaje tijekom nastavka liječenja.

 u bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolesti pluća (KOPB) zabilježena je veća učestalost prehlada.

Česte (mogu se javiti u manje od 1 na 10 osoba)

 gljivice (bolna, žućkasta, uzdignuta područja) u ustima i grlu te takoĎer, nadražen jezik i grlo, te promukli glas i iritacija grla. Isperite usta vodom i ispljunite odmah i/ili iščetkajte zube nakon primjene svake doze lijeka, što može pomoći u tom slučaju. Liječnik može propisati i neki lijek za liječenje gljivičnih infekcija.

 bolni, nateknuti zglobovi i bolovi u mišićima.  grčevi u mišićima

U bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB) zabilježene su i sljedeće nuspojave:  upala pluća (infekcija pluća) u bolesnika s KOPB-om.

Obavijestite svog liječnika ako se pri primjeni lijeka Salmeterol/flutikazon Cipla pojavi bilo koja od sljedećih nuspojava – može se raditi o simptomima infekcije pluća:

o vrućica ili zimica,

o pojačano lučenje sluzi, promjena boje sluzi,

o pojačani kašalj ili otežano disanje.

 iritacije grla. Isperite usta vodom i ispljunite odmah nakon primjene svake doze lijeka, što može pomoći u tom slučaju.

 modrice i prijelomi kostiju.

 upala sinusa (osjećaj napetosti ili začepljenja nosa, obraza i područja iza očiju, ponekad uz pulsirajuću bol).

 smanjena količina kalija u krvi (koja može izazvati nejednake otkucaje srca te slabost i grčeve u mišićima).

Manje česte (mogu se javiti u manje od 1 na 100 osoba)

 povišena razina šećera (glukoze) u krvi (hiperglikemija). Ako imate dijabetes, možda će biti potrebno češće kontrolirati razinu šećera u krvi te prilagoditi uobičajenu terapiju za dijabetes.

 zamućenost leće u oku (katarakta)  vrlo brzi srčani ritam (tahikardija)

 drhtavica (tremor) i brz ili neujednačen srčani ritam (palpitacije) – ove nuspojave su uglavnom bezopasne i smanjuju se kako se liječenje nastavlja.

 bol u prsima.

 osjećaj zabrinutosti (ovaj učinak uglavnom se javlja u djece).  poremećaji spavanja

 alergijski kožni osip

Rijetke (mogu se javiti u manje od 1 na 1000 osoba)

 teškoće s disanjem ili zviždanje pri disanju koje se pogoršava odmah nakon primjene Salmeterol/flutikazon Cipla. Ako se to dogodi, prestanite uzimati Salmeterol/flutikazon Cipla. Uzmite inhalacijski lijek za brzo ublažavanje simptoma da biste mogli lakše disati i odmah se javite svom liječniku.

 Salmeterol/flutikazon Cipla može utjecati na normalno stvaranje steroidnih hormona u tijelu, osobito prilikom dugotrajnog uzimanja visokih doza. Posljedični učinci obuhvaćaju:

- sporiji rast djece i adolescenata, - stanjivanje kostiju,

- glaukom (stanje oka koje utječe na vid), - porast tjelesne težine,

- zaokruženo (mjesečasto) lice (Cushingov sindrom).

Vaš liječnik će redovito provjeravati eventualni nastup tih nuspojava i održavati kontrolu astme najnižom potrebnom dozom Salmeterol/flutikazon Cipla.

 nejednolik srčani ritam i dodatni otkucaji srca (aritmije). Recite svom liječniku o ovoj pojavi, ali nastavite uzimati Salmeterol/flutikazon Cipla, osim ako Vam on ne preporuči da prestanete.

 promjene u ponašanju, uključujući neuobičajenu aktivnost (hiperaktivnost) i razdražljivost (ti se učinci uglavnom javljaju u djece).

 Gljivična infekcija u jednjaku, koja može uzrokovati otežano gutanje.

Nepoznate (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka):  depresija ili agresija. Ti su učinci vjerojatniji u djece.

 zamućen vid

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika, ljekarnika ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: . Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

 Ovaj lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

 Odmah nakon upotrebe, čvrsto vratite poklopac na nastavak za usta i stavite ga u položaj da napravi „klik‟. Nemojte koristiti pretjeranu snagu.

 Ne čuvati na temperaturi iznad 25 ° C. Ne izlagati temperaturama većim od 50°C.

 Ne čuvati Salmeterol/flutikazon Cipla na hladnom mjestu, jer lijek možda neće djelovati onako kako bi trebao.

 Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na naljepnici i kutiji iza EXP. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

 Metalni spremnik sadrži tekućinu pod tlakom. Nemojte ga bušiti, lomiti ili spaljivati čak ni onda kada mislite da je prazan.

 Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u očuvanju okoliša.

Što Salmeterol/flutikazon Cipla sadrži

 Djelatne tvari su 25 mikrograma salmeterola (u obliku salmeterolksinafoata) i 125 ili 250 mikrograma flutikazonpropionata.

 Ovaj lijek sadrži fluorirane stakleničke plinove. Jedan inhalator sadrži 12,5 g HFC-143a (norflurana), što odgovara 0.018 tona ekvivalenta CO2 (potencijal globalnog zagrijavanja [engl. global warming potential, GWP] = 1430).

Kako Salmeterol/flutikazon Cipla izgleda i sadržaj pakiranja

 Salmeterol/flutikazon Cipla sadrži označeni aluminijski spremnik opremljen s prikladnim mjernim ventilom i plastičnim pokretačem s brojačem doza i kapicom.

 Metalni spremnik sadrži bijelu homogenu suspenziju.

 Svaki spremnik je napunjen da isporuči 120 mjerenih doza.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvoĎač

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet Cipla Europe NV,

De Keyserlei 60C, Bus-1301, 2018 Antwerp,

Belgija

ProizvoĎač

S&D Pharma CZ, spol. s r.o

Theodor 28, 273 08 Pchery (Pharmos a.s. facility), Češka

Cipla Europe NV

De Keyserlei 60C, Bus-1301, 2018 Antwerp, Belgija

Orion Corporation

Orion Pharma, Orionintie 1, 02200 Espoo, Finska

Orion Corporation Orion Pharma

Joensuunkatu 7, 24100 Salo, Finska

Predstavnik nositelja odobrenja za Republiku Hrvatsku

PharmaS d.o.o. Radnička cesta 47 10000 Zagreb

tel. + 385 1 5509 375

Ovaj lijek je odobren u državama članicama Europskog ekonomskog prostora (EEA) pod sljedećim nazivima:

Način i mjesto izdavanja lijeka Lijek se izdaje na recept, u ljekarni.

Ova uputa je zadnji puta revidirana u listopadu 2025.