Piramil HL 2,5 mg/12,5 mg tablete

Liječenje hipertenzije.

Ova fiksna kombinacija indicirana je za bolesnike kojima se krvni tlak ne može primjereno kontrolirati uzimanjem samo ramiprila ili hidroklorotiazida.

Doziranje

Odrasli

Dozu treba odrediti individualno prema profilu bolesnika (vidjeti dio 4.4) i kontroli krvnog tlaka. Primjena fiksne kombinacije ramiprila i hidroklorotiazida obično se preporučuje nakon titriranja doze s jednom od individualnih komponenti lijeka.

Primjenu Piramila HL ili Piramila H treba započeti s najmanjom dostupnom dozom. Ako je neophodno, doza se može progresivno povećavati do postizanja ciljnog krvnog tlaka. Najveća dopuštena dnevna doza iznosi 10 mg ramiprila i 25 mg hidroklorotiazida.

Posebne populacije

6049264352331Bolesnici liječeni diureticima

1

U bolesnika koji se istodobno liječe diureticima, preporučuje se oprez, s obzirom da se nakon početka liječenja može javiti hipotenzija. Prije početka liječenja Piramilom HL ili Piramilom H potrebno je razmotriti smanjenje doze diuretika ili prekid liječenja diureticima.

Ukoliko prekid liječenja diureticima nije moguć, preporučuje se liječenje započeti najmanjom mogućom dozom ramiprila (1,25 mg dnevno) u slobodnoj kombinaciji. Nakon toga, preporučuje se prebaciti na inicijalnu dnevnu dozu ne veću od 2,5 mg ramiprila/12,5 mg hidroklorotiazida.

Bolesnici s oštećenjem funkcije bubrega

Piramil HL i Piramil H kontraindicirani su u bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega zbog hidroklorotiazida (klirens kreatinina <30 ml/min) (vidjeti dio 4.3).

U bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega može biti potrebno smanjiti doze Piramila HL i Piramila H. Bolesnici s klirensom kreatinina izmeĎu 30 i 60 ml/min smiju se liječiti s najmanjom dozom fiksne kombinacije ramiprila i hidroklorotiazida nakon monoterapije ramiprilom. Najveća dopuštena dnevna doza je 5 mg ramiprila i 25 mg hidroklorotiazida.

Bolesnici s oštećenjem funkcije jetre

U bolesnika s blagim do umjerenim oštećenjem funkcije jetre, liječenje Piramilom HL i Piramilom H može se započeti samo uz strogi medicinski nadzor, a najveće dopuštene dnevne doze iznose 2,5 mg ramiprila i 12,5 mg hidroklorotiazida.

Piramil HL i Piramil H su kontraindicirani u bolesnika s teškim oštećenjem funkcije jetre (vidjeti dio 4.3).

Stariji bolesnici

Početna doza treba biti manja, a naknadna titracija doze treba biti postupnija zbog veće vjerojatnosti nuspojava, posebice u vrlo starih i slabih bolesnika.

Pedijatrijska populacija

Ne preporučuje se primjena tableta Piramil HL i Piramil H u djece i adolescenata mlaĎih od 18 godina, zbog nedostatnih podataka o sigurnosti primjene i djelotvornosti.

Način primjene

Za primjenu kroz usta.

Preporučuje se Piramil HL ili Piramil H uzimati jedanput dnevno, u isto vrijeme dana, obično ujutro. Piramil HL ili Piramil H se može uzimati prije, za vrijeme ili nakon obroka, budući da unos hrane ne utječe na njegovu bioraspoloživost (vidjeti dio 5.2).

Tablete Piramil HL ili Piramil H treba progutati cijele s tekućinom. Tablete se ne smiju žvakati ili drobiti.

– Preosjetljivost na djelatne tvari, na bilo koji drugi ACE (angiotenzin konvertirajući enzim) inhibitor, druge tiazidske diuretike, sulfonamide ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

– Angioedem u anamnezi (nasljedni, idiopatski ili angioedem uzrokovan prethodnom primjenom ACE inhibitora ili antagonista receptora angiotenzina II).

– Izvantjelesni postupci koji dovode do kontakta krvi s negativno nabijenim površinama (vidjeti dio 4.5).

– Značajna bilateralna stenoza bubrežne arterije ili stenoza bubrežne arterije u jednom funkcionalnom bubregu.

– Drugo i treće tromjesečje trudnoće (vidjeti dijelove 4.4 i 4.6). – Dojenje (vidjeti dio 4.6).

6049264351914– Teško oštećenje funkcije bubrega s klirensom kreatinina manjim od 30 ml/min u bolesnika koji nisu na dijalizi.

2

– Klinički značajni poremećaji elektrolita koji se mogu pogoršati nakon uzimanja Piramil HL ili Piramil H tableta (vidjeti dio 4.4).

– Teško oštećenje funkcije jetre. – Hepatička encefalopatija.

– Istodobna primjena Piramila HL ili Piramila H s lijekovima koji sadrže aliskiren kontraindicirana je u bolesnika sa šećernom bolešću ili oštećenjem funkcije bubrega (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (vidjeti dijelove 4.5 i 5.1)

– Istodobna primjena sa sakubitrilom/valsartanom. Liječenje ramiprilom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti i dijelove 4.4 i 4.5).

Posebne populacije

 Trudnoća

Tijekom trudnoće ne bi trebalo započinjati terapiju ACE inhibitorima kao što je ramipril, niti antagonistima receptora angiotenzina II (AIIRA). Osim ako se nastavak terapije ACE inhibitorima / antagonistima receptora angiotenzina II ne smatra neophodnim, bolesnice koje planiraju trudnoću trebaju prijeći na zamjensku antihipertenzivnu terapiju s dokazanim profilom sigurnosti primjene u trudnoći. Kada se utvrdi trudnoća, odmah treba prekinuti liječenje ACE inhibitorima / antagonistima receptora angiotenzina II te, ako je to primjereno, treba započeti sa zamjenskom terapijom (vidjeti dijelove 4.3 i 4.6).

 Bolesnici s posebnim rizikom od hipotenzije

Bolesnici sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteronskog sustavom

U bolesnika sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteronskim sustavom postoji rizik od akutnog izraženog pada krvnog tlaka i poremećaja bubrežne funkcije kao posljedice ACE inhibicije, posebice kada se ACE inhibitor ili istodobno primijenjen diuretik daje po prvi put, odnosno kod prvog povećanja doze.

Značajnu aktivaciju renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava može se očekivati, te je neophodno osigurati medicinski nadzor uključujući praćenje krvnog tlaka, u sljedećih bolesnika:

 bolesnici s teškom hipertenzijom

 bolesnici s dekompenziranim kongestivnim zatajenjem srca

 bolesnici s hemodinamički značajnim poremećajima protoka krvi kroz lijevu klijetku prilikom punjenja ili pražnjenja (npr. stenoza aortalnog ili mitralnog zaliska)

 bolesnici s unilateralnom stenozom bubrežne arterije u drugom funkcionalnom bubregu

 bolesnici kod kojih postoji ili se može pojaviti nedostatak tekućine ili soli (uključujući bolesnike prethodno liječene diureticima)

 bolesnici s cirozom jetre i/ili ascitesom

 bolesnici koji se trebaju podvrgnuti većem operativnom zahvatu ili tijekom anestezije s lijekovima koji uzrokuju hipotenziju.

Općenito, preporučuje se korigirati dehidraciju, hipovolemiju ili nedostatak soli prije početka liječenja (u bolesnika sa srčanim zatajenjem, meĎutim, potrebno je pažljivo procijeniti korist tih korektivnih mjera u odnosu na rizik od volumnog preopterećenja).

Bolesnici s rizikom od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije Početna faza liječenja zahtijeva specijalni medicinski nadzor.

 Primarni hiperaldosteronizam

Kombinacija ramiprila i hidroklorotiazida ne predstavlja terapiju izbora za primarni hiperaldosteronizam. Ako se ramipril i hidroklorotiazid koriste u bolesnika s primarnim hiperaldosteronizmom, potrebno je pažljivo pratiti razinu kalija u plazmi.

6049264239864

3

 Stariji bolesnici Vidjeti dio 4.2.

 Bolesnici s bolešću jetre

Poremećaji elektrolita zbog terapije diureticima uključujući hidroklorotiazid, mogu uzrokovati hepatičku encefalopatiju u bolesnika s bolešću jetre.

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS)

Postoje dokazi da istodobna primjena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena stoga se ne preporučuje (vidjeti dijelove 4.5 i 5.1).

Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno nužnom, smije se samo provoditi pod nadzorom specijalista i uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog tlaka.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora ne smiju se primjenjivati istodobno u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

Kirurški zahvat

Preporučuje se prekinuti liječenje ACE inhibitorima, kao što je ramipril, jedan dan prije operacije, kada god je to moguće.

Kontrola funkcije bubrega

Funkciju bubrega treba procijeniti prije i tijekom liječenja te prilagoditi doziranje, posebice u prvim tjednima liječenja. Posebno pažljivo potrebno je pratiti bolesnike s oštećenjem funkcije bubrega (vidjeti dio 4.2). Postoji rizik od oštećenja funkcije bubrega, posebno u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca ili nakon transplantacije bubrega ili s renovaskularnom bolešću, uključujući bolesnike s hemodinamički relevantnom unilateralnom stenozom bubrežne arterije.

Oštećenje funkcije bubrega

U bolesnika s bolešću bubrega, tiazidi mogu ubrzati razvoj uremije. U bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega mogu se razviti kumulativni učinci djelatne tvari. Ako progresivno oštećenje bubrega postane evidentno, na što ukazuje povećanje razine neproteinskog dušika, potrebno je pažljivo ponovno procijeniti terapiju, uzimajući u obzir ukidanje terapije diureticima (vidjeti dio 4.3).

Poremećaj elektrolita

Kao kod svih bolesnika koji se liječe diureticima, potrebna je periodička provjera serumskih elektrolita u odgovarajućim intervalima. Tiazidi, uključujući hidroklorotiazid, mogu uzrokovati poremećaje tekućine ili elektrolita (hipokalijemija, hiponatrijemija i hipokloremijska alkaloza). Iako se hipokalijemija može razviti tijekom primjene tiazidskih diuretika, istodobna terapija s ramiprilom može smanjiti diureticima uzrokovanu hipokalijemiju. Rizik od hipokalijemije najveći je u bolesnika s cirozom jetre, u bolesnika s ubrzanom diurezom, u bolesnika koji ne primaju odgovarajuće količine elektrolita te u bolesnika koji istodobno primaju terapiju kortikosteroidima ili ACTH (vidjeti dio 4.5). Prvo mjerenje razine kalija u plazmi treba provesti tijekom prvog tjedna nakon početka liječenja. Ako se otkrije niska razina kalija, potrebno je izvršiti korekciju.

60492641937907Može se pojaviti dilucijska hiponatrijemija. Smanjenje razine natrija može u početku biti asimptomatsko te je, stoga, neophodna redovita provjera. Provjeru treba češće provoditi u starijih osoba i bolesnika s cirozom jetre. Pokazalo se da tiazidi povećavaju urinarnu ekskreciju magnezija, što može rezultirati hipomagnezijemijom.

4

Kalij u serumu

ACE inhibitori mogu uzrokovati hiperkalijemiju jer inhibiraju otpuštanje aldosterona. Taj učinak obično nije značajan u bolesnika koji imaju normalnu bubrežnu funkciju. MeĎutim, u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom i/ili bolesnika koji uzimaju nadomjeske kalija (uključujući nadomjeske soli), diuretike koji štede kalij, trimetoprim ili kotrimoksazol (poznat i kao trimetoprim/sulfametoksazol) te osobito antagoniste aldosterona ili blokatore angiotenzinskih receptora, može doći do hiperkalijemije. Diuretike koji štede kalij i blokatore angiotenzinskih receptora potrebno je primjenjivati uz oprez u bolesnika koji se liječe ACE inhibitorima, uz praćenje vrijednosti kalija u serumu i bubrežne funkcije (vidjeti dio 4.5).

Hiponatrijemija

Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) i kasnija hiponatrijemija opaženi su u nekih bolesnika liječenih ramiprilom. Preporučuje se redovito praćenje razine natrija u serumu u starijih osoba i ostalih bolesnika s rizikom od hiponatrijemije.

Hepatička encefalopatija

Poremećaji elektrolita uzrokovani diuretskom terapijom, uključujući hidroklorotiazidom, mogu uzrokovati hepatičku encefalopatiju u bolesnika s bolešću jetre. U slučaju hepatičke encefalopatije treba odmah prekinuti liječenje.

Hiperkalcijemija

Hidroklorotiazid stimulira reapsorpciju kalcija u bubrezima te može uzrokovati hiperkalcijemiju. To može interferirati s testovima za funkciju paratiroidne žlijezde.

Angioedem

Angioedem je zabilježen u bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući ramipril (vidjeti dio 4.8).

Istodobna primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindicirana zbog povećanog rizika od angioedema. Liječenje sakubitrilom/valsartanom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze ramiprila. Liječenje ramiprilom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti dijelove 4.3 i 4.5).

Istodobna primjena ACE inhibitora s racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može povećati rizik od angioedema (npr. oticanja dišnih putova ili jezika, koje može i ne mora biti praćeno poremećajem disanja) (vidjeti dio 4.5). Potreban je oprez kod uvoĎenja liječenja racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom u bolesnika koji već uzima ACE inhibitor.

U slučaju pojave angioedema, liječenje Piramil HL i Piramil H tabletama mora se prekinuti.

Hitno liječenje potrebno je započeti što prije. Bolesnika treba nadzirati najmanje 12 do 24 sata i otpustiti ga iz bolnice tek nakon potpunog povlačenja simptoma.

Intestinalni angioedem zabilježen je u bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući Piramil HL i Piramil H (vidjeti dio 4.8). Kod tih bolesnika javljala se abdominalna bol (s ili bez mučnine ili povraćanja). Simptomi intestinalnog angioedema povukli su se nakon prekida primjene ACE inhibitora.

Anafilaktičke reakcije tijekom desenzibilizacije

Vjerojatnost i ozbiljnost anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrov insekata i druge alergene povećava se prilikom primjene ACE inhibitora. Treba razmotriti privremeni prekid primjene tableta Piramil HL i Piramil H prije desenzibilizacije.

Neutropenija/agranulocitoza

6049264351927Rijetko su zabilježene neutropenija i agranulocitoza, a takoĎer je zabilježena i depresija koštane srži. Preporučuje se praćenje broja bijelih krvnih stanica kako bi se na vrijeme otkrila moguća

5

leukopenija. Češće praćenje preporučuje se na početku liječenja te u bolesnika s narušenom funkcijom bubrega, u bolesnika s istodobnom kolagenom bolesti (npr. lupus erythematosus ili sklerodermija) i u svih bolesnika liječenih drugim lijekovima koji mogu utjecati na promjenu krvne slike (vidjeti dio 4.5 i 4.8).

Efuzija žilnice, akutna miopija i sekundarni glaukom zatvorenog kuta

Lijekovi koji sadrže sulfonamid ili derivate sulfonamida mogu izazvati idiosinkratsku reakciju koja može dovesti do efuzije žilnice uz ispad vidnog polja, prolazne miopije i akutnog glaukoma zatvorenog kuta. Simptomi uključuju akutnu pojavu smanjene oštrine vida ili očne boli i obično se javljaju u roku od nekoliko sati do tjedan dana od početka uzimanja lijeka. Neliječeni glaukom zatvorenog kuta može dovesti do trajnog gubitka vida. Primarno liječenje obuhvaća prekid uzimanja hidroklorotiazida što je brže moguće. Potrebno je razmotriti hitno medicinsko ili kirurško liječenje u slučaju da intraokularni tlak i dalje nije pod kontrolom. Čimbenici rizika za razvoj glaukoma zatvorenog kuta mogu uključivati anamnezu alergije na sulfonamide ili penicilin.

Etničke razlike

ACE inhibitori češće uzrokuju angioedem u bolesnika crne rase nego u bolesnika drugih rasa. Kao i drugi ACE inhibitori, ramipril može biti manje učinkovit u snižavanju krvnog tlaka u

bolesnika crne rase nego u bolesnika drugih rasa, vjerojatno zbog veće prevalencije hipertenzije s niskom razinom renina u hipertenzivnih bolesnika crne rase.

Sportaši

Hidroklorotiazid može uzrokovati pozitivan rezultat na anti-doping testiranju.

Metabolički i endokrini učinci

Terapija tiazidima može narušiti toleranciju glukoze. U bolesnika s dijabetesom može biti potrebna prilagodba doze inzulina ili oralnih hipoglikemijskih lijekova. Latentni dijabetes može se manifestirati tijekom terapije tiazidima.

Diuretska terapija tiazidima povezana je s povećanjem razine kolesterola i triglicerida. U nekih bolesnika koji primaju terapiju tiazidima može se pojaviti hiperuricemija ili se može ubrzati razvoj klinički evidentnog gihta.

Kašalj

Tijekom primjene ACE inhibitora zabilježeni su slučajevi pojave kašlja. Karakteristično, kašalj je neproduktivan, trajan i prestaje nakon prekida terapije. Kašalj uzrokovan ACE inhibitorima treba razmotriti u diferencijalnoj dijagnozi kašlja.

Nemelanomski rak kože

Povećani rizik od nemelanomskog raka kože (engl. non-melanoma skin cancer, NMSC) [karcinom bazalnih stanica (engl. basal cell carcinoma, BCC) i karcinom skvamoznih stanica (engl. squamous cell carcinoma, SCC)] kod povećane kumulativne izloženosti hidroklorotiazidu (HCTZ) zabilježen je u dvjema epidemiološkim studijama na temelju danskog Nacionalnog registra za rak. Fotosenzibilizirajući učinci hidroklorotiazida mogli bi predstavljati mogući mehanizam za NMSC.

Bolesnike koji uzimaju hidroklorotiazid potrebno je informirati o riziku od NMSC-a i savjetovati da redovito provjeravaju svoju kožu kako bi se uočila pojava svake nove lezije te da hitno prijave svaku sumnjivu leziju na koži. Bolesnicima je potrebno savjetovati moguće preventivne mjere kao što je ograničena izloženost sunčevoj svjetlosti i UV zrakama i, u slučaju izloženosti, odgovarajuća zaštita, radi minimiziranja rizika od raka kože. Sumnjive lezije na koži potrebno je hitno pregledati, potencijalno uključujući histološke preglede uzorka dobivenog biopsijom. TakoĎer, u bolesnika koji su prethodno imali NMSC može biti potrebno razmotriti opravdanost primjene hidroklorotiazida (vidjeti takoĎer dio 4.8).

Akutna respiratorna toksičnost

6049264352280Nakon uzimanja hidroklorotiazida zabilježeni su vrlo rijetki teški slučajevi akutne respiratorne toksičnosti, uključujući akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). Plućni edem obično se razvija u

6

roku od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon unosa hidroklorotiazida. Na početku simptomi uključuju dispneju, vrućicu, pogoršanje plućne funkcije i hipotenziju. Ako se sumnja na ARDS, potrebno je prekinuti primjenu lijeka Piramil HL ili Piramil H i primijeniti odgovarajuće liječenje. Hidroklorotiazid se ne smije davati bolesnicima koji su prethodno imali ARDS nakon unosa hidroklorotiazida. 60492649815830

Ostalo

Reakcije osjetljivosti mogu se javiti u bolesnika s ili bez anamneze alergije ili bronhijalne astme. Zabilježena je mogućnost egzacerbacije ili aktivacije sistemskog lupusa erythematosusa.

Piramil HL i Piramil H sadrži natrij

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS)s antagonistima receptora angiotenzina, ACE inhibitorima ili aliskirenom

Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS) kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povezana s većom učestalošću štetnih dogaĎaja kao što su hipotenzija, hiperkalemija i smanjena bubrežna funkcija (uključujući akutno zatajenje bubrega) u usporedbi s primjenom samo jednog lijeka koji djeluje na RAAS (vidjeti dijelove 4.3, 4.4 i 5.1).

Kontraindicirane kombinacije

Istodobna primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindicirana jer povećava rizik od angioedema (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4).

Zbog povećanog rizika od teških anafilaktoidnih reakcija kontraindicirani su izvantjelesni postupci liječenja, tijekom kojih krv dolazi u kontakt s negativno nabijenim površinama, kao što su hemodijaliza ili hemofiltracija s odreĎenim visokoprotočnim membranama (npr. poliakrilonitrilne membrane) te afereza lipoproteina niske gustoće s dekstran sulfatom (vidjeti dio 4.3). Ako je takvo liječenje potrebno, treba razmotriti upotrebu druge vrste dijalizatorske membrane ili druge vrste antihipertenzivnog lijeka.

Mjere opreza pri uporabi

Diuretici koji štede kalij, nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij

Iako vrijednosti kalija u serumu obično ostaju unutar granica normale, u nekih bolesnika liječenih ramiprilom može se javiti hiperkalijemija. Diuretici koji štede kalij (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij mogu značajno povisiti vrijednosti kalija u serumu. Potreban je oprez i kada se ramipril primjenjuje istodobno s drugim lijekovima koji povisuju vrijednosti kalija u serumu, kao što su trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) jer je poznato da trimetoprim djeluje poput diuretika koji štedi kalij kao što je amilorid. Stoga se kombinacija ramiprila s navedenim lijekovima ne preporučuje. Ako je istodobna primjena indicirana, treba ih primjenjivati uz oprez i učestalo praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Ciklosporin

Tijekom istodobne primjene ACE inhibitora i ciklosporina može se javiti hiperkalijemija. Preporučuje se praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Heparin

Tijekom istodobne primjene ACE inhibitora i heparina može se javiti hiperkalijemija. Preporučuje se praćenje vrijednosti kalija u serumu.

7

Antihipertenzivi (npr. diuretici) i druge tvari koje snižavaju krvni tlak (npr. nitrati, triciklički antidepresivi, anestetici, akutni unos alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulozin, terazosin): može se očekivati pojačani rizik od hipotenzije (za diuretike vidjeti dio 4.2). 60492649815830

Vazopresorni simpatomimetici i druge tvari (epinefrin) koje mogu smanjiti antihipertenzivni učinak ramiprila: preporučuje se kontrola krvnog tlaka. Nadalje, hidroklorotiazid može smanjiti učinak vazopresornih simpatomimetika.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i ostale tvari koje mogu promijeniti krvnu sliku: povećana vjerojatnost hematoloških reakcija (vidjeti dio 4.4).

Litijeve soli: ACE inhibitori mogu uzrokovati smanjeno izlučivanje litija te može doći do povećanja njegove toksičnost. Razine litija moraju se pratiti. Istodobna primjena tiazidskih diuretika može povećati rizik od toksičnosti litija te dodatno povisiti već povećani rizik od toksičnosti litija uzrokovanog primjenom ACE inhibitora. Kombinacija ramiprila i hidroklorotiazida s litijem se, stoga, ne preporučuje.

Antidijabetici uključujući inzulin: mogu se pojaviti hipoglikemijske reakcije. Hidroklorotiazid može smanjiti učinak antidijabetika. Stoga se, preporučuje česta kontrola glukoze u krvi u početnoj fazi istodobne primjene.

Nesteroidni protuupalni lijekovi i acetilsalicilatna kiselina: može se očekivati smanjenje antihipertenzivnog učinka tableta Piramil HL i Piramil H. Nadalje, istodobno liječenje ACE inhibitorima i nesteroidnim protuupalnim lijekovima može dovesti do povećanog rizika od narušavanja funkcije bubrega te do porasta razine kalija.

Oralni antikoagulansi: antikoagulantni učinak može biti smanjen prilikom istodobne primjene hidroklorotiazida.

Kortikosteroidi, ACTH, amfotericin B, karbenoksolon, velike količine likviricije, laksativi (u slučaju dugotrajne uporabe) i druge kaliuretske tvari ili tvari koje smanjuju razinu kalija u plazmi: povećani rizik od nastanka hipokalijemije.

Preparati digitalisa, djelatne tvari za koje se zna da produljuju QT interval i antiaritmici: njihova proaritmijska toksičnost može biti pojačana ili njihov antiaritmijski učinak smanjen kod poremećaja koncentracije elektrolita (npr. hipokalijemija, hipomagnezijemija).

Metildopa: moguća hemoliza.

Kolestiramin ili drugi enteralno primijenjeni ionski izmjenjivači: smanjena apsorpcija hidroklorotiazida. Sulfonamidski diuretici trebaju se uzimati najmanje jedan sat prije ili četiri do šest sati nakon primjene tih lijekova.

Mišićni relaksansi tipa kurare: moguć je pojačani i produljeni učinak mišićnih relaksansa.

Soli kalcija i lijekovi koji povećavaju razinu kalcija u plazmi: može se očekivati porast koncentracije kalcija u serumu u slučaju istodobne primjene s hidroklorotiazidom, te je, stoga, potrebno pažljivo praćenje kalcija u serumu.

Karbamazapin: rizik od hiponatrijemije zbog aditivnog učinka s hidroklorotiazidom.

Kontrastna sredstva koja sadrže jod: u slučaju dehidracije izazvane diureticima, uključujući hidroklorotiazid, postoji povećan rizik od akutnog zatajenja bubrega, posebno prilikom primjene većih doza kontrastnog sredstva koje sadrži jod.

Penicilin: hidroklorotiazid se izlučuje u distalnim tubulima i smanjuje izlučivanje penicilina.

8

Kinin: hidroklorotiazid smanjuje izlučivanje kinina.

Racekadotril, mTOR inhibitori i vildagliptin

Istodobna primjena ACE inhibitora s racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može povećati rizik od angioedema (vidjeti dio 4.4).

Trudnoća

Primjena tableta Piramil HL i Piramil H se ne preporučuje tijekom prvog tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.4) te je kontraindicirana tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.3).

Epidemiološki podaci koji se odnose na rizik od teratogenog učinka ACE inhibitora tijekom prvog tromjesečja trudnoće nisu dostatni za donošenje zaključaka; meĎutim, mali porast rizika se ne može isključiti. Osim ako se nastavak terapije antagonistima receptora angiotenzina II ne smatra neophodnim, bolesnice koje planiraju trudnoću trebaju prijeći na zamjensko antihipertenzivno liječenje, s potvrĎenim profilom sigurnosti primjene u trudnoći. Kada se utvrdi trudnoća, liječenje ACE inhibitorima treba odmah prekinuti te, ako je to primjereno, započeti sa zamjenskom terapijom.

Poznato je da izloženost ACE inhibitorima/antagonistima receptora angiotenzina II (AIIRA) tijekom drugog i trećeg tromjesečja uzrokuje fetotoksičnost (oslabljena funkcija bubrega, oligohidramnion, poremećaj okoštavanja lubanje) i neonatalnu toksičnost (zatajenje bubrega, hipotenzija, hiperkalijemija) u ljudi (vidjeti dio 5.3). Ako do izloženosti ACE inhibitorima doĎe od drugog tromjesečja trudnoće nadalje, preporučuje se ultrazvučni pregled funkcije bubrega i lubanje. NovoroĎenčad čije su majke uzimale ACE inhibitore treba pažljivo pratiti zbog moguće hipotenzije, oligurije i hiperkalijemije (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4).

Hidroklorotiazid može, u slučaju dugotrajnog izlaganja tijekom trećeg tromjesečja trudnoće, uzrokovati feto-placentalnu ishemiju te postoji rizik od zaostatka u rastu. Osim toga, u slučaju izlaganja lijeku blizu termina poroda, zabilježeni su rijetki slučajevi hipoglikemije i trombocitopenije u novoroĎenčadi. Hidroklorotiazid može uzrokovati smanjenje volumena plazme, kao i uteroplacentalnog protoka krvi.

Dojenje

Piramil HL i Piramil H kontraindicirani su tijekom dojenja.

Ramipril i hidroklorotiazid se izlučuju u majčino mlijeko u količinama koje će vjerojatno imati učinka na dojenče, ako su dojiljama propisane terapijske doze ramiprila i hidroklorotiazida. Podaci o upotrebi ramiprila tijekom dojenja su nedostatni te se preporuča primijeniti zamjensko liječenje s bolje utvrĎenim profilom sigurnosti primjene tijekom dojenja, posebno ako se doji novoroĎenče ili nedonošče.

Hidroklorotiazid se izlučuje u majčino mlijeko u ljudi. Primjena tiazida tijekom dojenja u majki dojilja povezana je sa smanjenom laktacijom ili čak supresijom laktacije u majki dojilja. Mogu se pojaviti preosjetljivost na djelatne tvari derivate sulfonamida, hipokalijemija te bilirubinska encefalopatija. Zbog mogućnosti ozbiljnih reakcija u dojenčadi na obje djelatne tvari, treba donijeti odluku o prekidu dojenja ili terapije, uzimajući u obzir važnost ove terapije za majku.

6049264833346Neke nuspojave (npr. simptomi smanjenja krvnog tlaka kao što je omaglica) mogu oslabiti bolesnikovu sposobnost koncentracije i reagiranja, te stoga, predstavljaju rizik u situacijama gdje su te sposobnosti bitne (npr. sposobnost upravljanja vozilima i strojevima).

9

To se najčešće može dogoditi na početku liječenja ili prilikom prelaska s drugih lijekova. Nakon uzimanja prve doze te kod svakog naknadnog povećanja doze ne preporuča se voziti ili upravljati strojevima tijekom par sati. 60492649815830745236548678174523656468017452365808345745236596836574523661286397452366290183745236671537974523668753997452367036943745236805954774523682195677452368381340

Sažetak sigurnosnog profila

Sigurnosni profil ramiprila i hidroklorotiazida uključuje nuspojave koje nastaju kao posljedica hipotenzije i/ili gubitka tekućine zbog pojačane diureze. Djelatna tvar ramipril može uzrokovati dugotrajni suhi kašalj, dok hidroklorotiazid može dovesti do pogoršanja metabolizma glukoze, lipida i urične kiseline. Dvije djelatne tvari imaju inverzni učinak na razinu kalija u plazmi. Ozbiljne nuspojave uključuju angioedem ili anafilaktičke reakcije, oštećenje funkcije bubrega ili jetre, pankreatitis, teške kožne reakcije te neutropeniju/agranulocitozu.

Tablični prikaz nuspojava

Nuspojave su navedene prema MedDRA klasifikaciji organskih sustava, a prema učestalosti su definirane kao: vrlo često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 i < 1/10); manje često (≥ 1/1000 i < 1/100); rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000); vrlo rijetko (< 1/10 000), nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka).

Unutar svake grupe učestalosti nuspojave su prikazane u padajućem nizu prema ozbiljnosti.

10

60492649815830676656792226Endokrini poremećaji Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) Poremećaji metabolizma i prehrane neodgovarajuća kontrola dijabetesa melitusa, smanjena tolerancija na glukozu, povećana razina glukoze i urične kiseline u krvi, pogoršanje gihta, povećana razina kolesterola i/ili triglicerida uzrokovana hidroklorotiazidom anoreksija, smanjen apetit, smanjena razina kalija u krvi uzrokovana hidroklorotiazidom povišena razina kalija u krvi uzrokovana ramiprilom smanjena razina natrija u krvi, glikozurija, metabolička alkaloza, hipokloremija, hipomagnezijemija, hiperkalcijemija, dehidracija uzrokovana hidroklorotiazidom Psihijatrijski poremećaji depresivno raspoloženje, apatija, anksioznost, nervoza, poremećaj spavanja, uključujući somnolenciju zbunjenost, nemir, poremećaj koncentracije Poremećaji živčanog sustava glavobolja, omaglica vrtoglavica, parestezija, tremor, poremećaj ravnoteže, osjećaj pečenja, dizgeuzija, ageuzija cerebralna ishemija, uklučujući ishemijski moždani udar i tranzitorni ishemijski napadaj, narušene psihomotoričke sposobnosti, parozmija Poremećaji oka smetnje vida, uključujući zamućen vid, konjunktivitis ksantopsija, smanjeno suzenje uzrokovano hidroklorotiazidom, sekundarni akutni glaukom zatvorenog kuta i/ili akutna miopija uzrokovani hidroklorotiazidom, efuzija žilnice Poremećaj uha i labirinta tinitus oštećenje sluha

11

60492649815830676656792226Srčani poremećaji ishemija miokarda, uključujući anginu pektoris, tahikardija, aritmija, palpitacije, periferni edem infarkt miokarda Krvožilni poremećaji hipotenzija, smanjen ortostatski krvni tlak, sinkopa, crvenilo praćeno osjećajem vrućine tromboza u kontekstu teškog gubitka tekućine, vaskularna stenoza, hipoperfuzija, Raynaudov fenomen, vaskulitis Poremećaj dišnog sustava, prsišta i sredoprsja neproduktivni nadražujući kašalj, bronhitis sinusitis, dispneja, nazalna kongestija Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) (vidjeti dio 4.4.) bronhospazam, uključujući pogoršanu astmu, alergijski alveolitis, nekardiogeni plućni edem uzrokovan hidroklorotiazidom Poremećaji probavnog sustava upala gastrointestinalnog trakta, poremećaji probave, nelagoda u abdomenu, dispepsija, gastritis, mučnina, konstipacija, gingivitis uzrokovan hidroklorotiazidom povraćanje, aftozni stomatitis, glositis, proljev, bol u gornjem dijelu abdomena, suhoća usta pankreatitis (u iznimnim slučajevima prijavljeni su smrtni ishodi povezani s primjenom ACE inhibitora), porast koncentracije enzima gušterače, angioedem tankog crijeva, sijaloadenitis uzrokovan hidroklorotiazidom Poremećaji jetre i žuči kolestatski ili citolitički hepatitis (u iznimnim slučajevima sa smrtnim ishodom), povećana koncentracija enzima jetre i/ili konjugiranog bilirubina, kalkulozni kolecistitis uzrokovan hidroklorotiazidom akutno zatajenje jetre, kolestatska žutica, hepatocelularno oštećenje (oštećenje stanica jetre)

12

60492649815830

676656-6450584Poremećaji kože i potkožnog tkiva angioedem (u iznimnim slučajevima opstrukcija dišnih putova uzrokovana angioedemom može imati smrtni ishod), psorijaziformni dermatitis, hiperhidroza, osip, posebice makulo-papularni, pruritus, alopecija toksična epidermalna nekroliza, Stevens- Johnsonov sindrom, erythema multiforme, pemfigus, pogoršanje psorijaze, eksolijativni dermatitis, reakcija fotoosjetljivosti, oniholiza, pemfigoidni ili lihenoidni egzantem ili enantem, urtikarija, sistemski lupus erythematosus uzrokovan hidroklorotiazidom Poremećaji mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva mijalgija artralgija, spazam mišića, slabost mišića, mišićnokoštana ukočenost i tetanija uzrokovani hidroklorotiazidom Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava oštećenje bubrega uključujući akutno zatajenje bubrega, pojačano mokrenje, povećana koncentracija uree i kreatinina u krvi pogoršanje postojeće proteinurije, intersticijski nefritis uzrokovan hidroklorotiazidiom Poremećaji reproduktivnog sustava i dojki prolazna erektilna impotencija smanjen libido, ginekomastija Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene umor, astenija bol u prsištu, groznica (pireksija)

Opis odabranih nuspojava

Nemelanomski rak kože: Na temelju dostupnih podataka iz epidemioloških ispitivanja, izmeĎu hidroklorotiazida i NMSC-a primijećena je povezanost ovisna o kumulativnoj dozi (vidjeti takoĎer dijelove 4.4 i 5.1).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

5900674326988936039487008Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenja omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u

13

Simptomi

Simptomi povezani s predoziranjem ACE inhibitorima mogu uključivati pretjeranu perifernu vazodilataciju (s izraženom hipotenzijom, šokom), bradikardiju, poremećaj ravnoteže elektrolita, zatajenje bubrega, srčanu aritmiju, gubitak svijesti uključujući komu, cerebralne konvulzije, pareze i paralitički ileus.

U predisponiranih bolesnika (npr. s hiperplazijom prostate) predoziranje hidroklorotiazidom može inducirati akutnu retenciju urina.

Liječenje

Bolesnika treba pažljivo pratiti, a liječenje treba biti simptomatsko i potporno. Preporučene mjere uključuju primarnu detoksifikaciju (ispiranje želuca, primjena adsorbensa) i mjere za vraćanje hemodinamičke stabilnosti, uključujući primjenu alfa-1 adrenergičkih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamida). Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila, se iz cirkulacije slabo uklanja hemodijalizom.

Farmakoterapijska skupina: ACE inhibitori i diuretici, ramipril i diuretici, ATK oznaka: C09BA05

Mehanizam djelovanja

Ramipril

Ramiprilat, aktivni metabolit predlijeka ramiprila, inhibira enzim dipeptidilkarboksipeptidazu I (sinonimi: angiotenzin konvertirajući enzim, kininaza II). U plazmi i tkivu taj enzim katalizira konverziju angiotenzina I u aktivnu vazokonstriktivnu supstanciju angiotenzin II, kao i razgradnju aktivnog vazodilatatora bradikinina. Smanjeno stvaranje angiotenzina II i inhibicija razgradnje bradikinina uzrokuju vazodilataciju.

S obzirom da angiotenzin II takoĎer stimulira oslobaĎanje aldosterona, ramiprilat uzrokuje smanjenje izlučivanja aldosterona. Prosječan terapijski odgovor na monoterapiju ACE inhibitorima bio je slabiji u bolesnika crne rase s hipertenzijom (afrokaripska skupina - populacija hipertenzivnih bolesnika koja uobičajeno ima nisku koncentraciju renina) nego u bolesnika ostalih rasa.

Hidroklorotiazid

Hidroklorotiazid je tiazidski diuretik. Mehanizam antihipertenzivnog učinka tiazidskih diuretika nije u potpunosti poznat. Inhibira reapsorpciju natrija i klorida u distalnim tubulima. Pojačano bubrežno izlučivanje tih iona povezano je s povećanim mokrenjem (zbog osmotskog vezanja vode). Povećano je izlučivanje kalija i magnezija, a smanjeno izlučivanje urične kiseline. Mogući mehanizmi antihipertenzivnog djelovanja hidroklorotiazida mogli bi biti: modificirana ravnoteža natrija, smanjenje izvanstanične tekućine i volumena plazme, promjena u bubrežnom vaskularnom otporu te smanjeni odgovor na noradrenalin i angiotenzin II.

Farmakodinamički učinci

Ramipril

Primjena ramiprila uzrokuje značajno smanjenje perifernog arterijskog otpora. Općenito, nema velikih promjena u protoku plazme kroz bubrege i brzini glomerularne filtracije. Primjena ramiprila u bolesnika s hipertenzijom uzrokuje smanjenje krvnog tlaka u ležećem i stojećem položaju, bez kompenzacijskog ubrzanja otkucaja srca.

6049264511295U većine bolesnika početak antihipertenzivnog djelovanja jednokratne doze postaje očigledan 1 do 2 sata nakon oralne primjene. Vršni učinak jednokratne doze postiže se obično 3 do 6 sati nakon oralne primjene. Antihipertenzivni učinak jednokratne doze obično traje 24 sata.

14

Maksimalni antihipertenzivni učinak kontinuiranog liječenja ramiprilom obično se postiže nakon 3 do 4 tjedna. Pokazalo se da je antihipertenzivni učinak održan tijekom dugotrajnog liječenja u trajanju od 2 godine.

Nagli prestanak uzimanja ramiprila ne izaziva brzo i pretjerano povećanje krvnog tlaka (tzv. "rebound" hipertenzija).

Hidroklorotiazid

Uz hidroklorotiazid, početak diureze javlja se unutar 2 sata, a vršno djelovanje postiže se nakon 4 sata, dok djelovanje traje otprilike 6 do 12 sati.

Antihipertenzivni učinak započinje nakon 3 do 4 dana i može trajati do tjedan dana nakon prekida liječenja.

Učinak na snižavanja krvnog tlaka povezan je s blagim povećanjem filtracijske frakcije, renalnog vaskularnog otpora i aktivnosti renina u plazmi.

Klinička djelotvornost i sigurnost

Istodobna primjena ramiprila i hidroklorotiazida

U kliničkim studijama primjena ove kombinacije dovela je do većeg sniženja krvnog tlaka, nego kad je bilo koja od tih tvari primijenjena samostalno. Vjerojatno putem blokade renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava, istodobna primjena ramiprila i hidroklorotiazida poništava učinak na gubitak kalija koji je povezan s ovim diureticima. Kombinacija ACE inhibitora s tiazidskim diuretikom ima sinergistički učinak te takoĎer smanjuje rizik od hipokalijemije koji izazivaju ti diuretici korišteni pojedinačno.

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS)

Dva velika randomizirana, kontrolirana ispitivanja (ONTARGET (eng. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (eng. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivala su primjenu kombinacije ACE inhibitora s blokatorom angiotenzin II receptora.

ONTARGET je bilo ispitivanje provedeno u bolesnika s kardiovaskularnom ili cerebrovaskularnom bolešću u anamnezi, ili sa šećernom bolešću tipa 2 uz dokaze oštećenja ciljanih organa. VA NEPHRON-D je bilo ispitivanje u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i dijabetičkom nefropatijom. Ta ispitivanja nisu pokazala nikakav značajan povoljan učinak na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i smrtnost, a bio je uočen povećani rizik od hiperkalemije, akutne ozljede bubrega i/ili hipotenzije u usporedbi s monoterapijom. S obzirom na njihova slična farmakodinamička svojstva, ti su rezultati relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora stoga se ne smiju istodobno primjenjivati u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

ALTITUDE (eng. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je bilo ispitivanje osmišljeno za testiranje koristi dodavanja aliskirena standardnoj terapiji s ACE inhibitorom ili blokatorom angiotenzin II receptora u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i kroničnom bolešću bubrega, kardiovaskularnom bolešću ili oboje. Ispitivanje je bilo prijevremeno prekinuto zbog povećanog rizika od štetnih ishoda. Kardiovaskularna smrt i moždani udar oboje su numerički bili učestaliji u skupini koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo, a štetni dogaĎaji i ozbiljni štetni dogaĎaji od značaja (hiperkalemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) bili su učestalije zabilježeni u skupini koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo.

Nemelanomski rak kože

6049264670632Na temelju dostupnih podataka iz epidemioloških ispitivanja, izmeĎu HCTZ-a i NMSC-a primijećena je povezanost ovisna o kumulativnoj dozi. Jedna studija uključila je populaciju koja se sastojala od 71 533 slučaja BCC-a i 8 629 slučajeva SCC-a usklaĎenih s 1 430 833, odnosno 172 462 kontrola u populaciji. Velika primjena hidroklorotiazida (≥ 50,000 mg kumulativno) bila je povezana s

15

prilagoĎenim OR od 1,29 (95% CI: 1,23-1,35) za BCC i 3,98 (95% CI: 3,68-4,31) za SCC. Primijećena je jasna povezanost odgovora i kumulativne doze i za BCC i za SCC. Druga studija pokazala je moguću povezanost izmeĎu raka usana (SCC) i izlaganja hidroklorotiazidu: 633 slučaja raka usana usklaĎeno je s 63 067 kontrola u populaciji, primjenom strategije uzorkovanja iz rizične skupine (engl. risk-set sampling). Povezanost odgovora i kumulativne doze dokazan je s prilagoĎenim OR 2,1 (95% CI: 1,7-2,6) s povećanjem na OR 3,9 (3,0-4,9) za veliku primjenu hidroklorotiazida (~25 000 mg) i OR 7,7 (5,7-10,5) za najvišu kumulativnu dozu (~100 000 mg) (vidjeti i dio 4.4). 60492649815830

Farmakokinetika i metabolizam

Ramipril

Apsorpcija

Nakon oralne primjene ramipril se brzo apsorbira iz probavnog sustava; vršna koncentracija ramiprila u plazmi postiže se unutar jednog sata. Prema nalazima izlučivanja urinom, opseg apsorpcije iznosi najmanje 56 % i ne ovisi značajno o prisutnosti hrane u probavnom traktu. Bioraspoloživost aktivnog metabolita ramiprilata nakon oralne primjene 2,5 mg i 5 mg ramiprila iznosi 45%.

Vršne koncentracije ramiprilata, jedinog aktivnog metabolita ramiprila u plazmi postižu se 2 do 4 sata nakon unosa ramiprila. Stanje dinamičke ravnoteže ramiprilata u plazmi nakon uzimanja uobičajenih doza ramiprila jednom dnevno postiže se oko četvrtog dana liječenja.

Distribucija

Vezanje na proteine u serumu iznosi oko 73% za ramipril i oko 56% za ramiprilat.

Biotransformacija

Ramipril se gotovo u potpunosti metabolizira u ramiprilat te u diketopiperazin ester, diketopiperazinsku kiselinu i glukuronide ramiprila i ramiprilata.

Eliminacija

Metaboliti se izlučuju uglavnom putem bubrega. Koncentracije ramiprilata u plazmi smanjuju se polifaznim tijekom. Zbog snažnog, zasićujućeg vezanja na ACE i sporog otpuštanja s enzima, ramiprilat ima produženu završnu eliminacijsku fazu s vrlo niskim koncentracijama u plazmi. Nakon višekratnih doza ramiprila davanih jednom dnevno, efektivni poluvijek ramiprilata iznosio je 13 – 17 sati za doze od 5 – 10 mg te je trajao i dulje za niže doze od 1,25 – 2,5 mg. Ta razlika je povezana sa saturabilnim kapacitetom enzima da veže ramiprilat. Primjena jednokratne doze ramiprila nije dovela do prisutnosti ramiprila i njegovih metabolita, u koncentraciji u kojoj bi se mogli otkriti, u majčinom mlijeku. Učinak višekratnih doza, meĎutim, nije poznat.

Bolesnici s narušenom funkcijom bubrega (vidjeti dio 4.2)

Izlučivanje ramiprilata putem bubrega smanjeno je u bolesnika s narušenom funkcijom bubrega, a bubrežni klirens ramiprilata je proporcionalno povezan s klirensom kreatinina. To dovodi do povećane koncentracije ramiprilata u plazmi, koje se smanjuju sporije nego u osoba s normalnom funkcijom bubrega.

Bolesnici s narušenom funkcijom jetre (vidjeti dio 4.2)

U bolesnika s narušenom funkcijom jetre, metabolizam ramiprila u ramiprilat je usporen zbog smanjene aktivnosti jetrenih esteraza, te je koncentracija ramiprila u plazmi u ovih bolesnika povišena. MeĎutim, vršne koncentracije ramiprilata u ovih bolesnika nisu različite od onih uočenih u

osoba s normalnom funkcijom jetre.

Hidroklorotiazid

16

Apsorpcija 60492649815830

Nakon oralne primjene oko 70% hidroklorotiazida apsorbira se iz probavnog trakta. Vršne koncentracije hidroklorotiazida u plazmi postižu se za 1,5 do 5 sati.

Distribucija

Vezanje hidroklorotiazida za proteine plazme iznosi 40%.

Biotransformacija

Hidroklorotiazid se zanemarivo metabolizira u jetri.

Eliminacija

Hidroklorotiazid se gotovo potpuno eliminira putem bubrega (> 95%) u nepromijenjenom obliku; 50 % do 70 % jednokratne oralne doze eliminira se unutar 24 sata. Poluvrijeme eliminacije iznosi 5 do 6 sati.

Bolesnici s narušenom funkcijom bubrega (vidjeti dio 4.2)

Izlučivanje hidroklorotiazida putem bubrega smanjeno je u bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega, a bubrežni klirens hidroklorotiazida proporcionalno je povezan s klirensom kreatinina. To dovodi do povećane koncentracije hidroklorotiazida u plazmi, koja se smanjuje sporije nego u osoba s normalnom funkcijom bubrega.

Bolesnici s narušenom funkcijom jetre (vidjeti dio 4.2)

Nisu zabilježene značajne promjene u farmakokinetici hidroklorotiazida u bolesnika s cirozom jetre. Nisu provedena ispitivanja farmakokinetike hidroklorotiazida u bolesnika sa zatajenjem srca.

Ramipril i hidroklorotiazid

Istodobna primjena ramiprila i hidroklorotiazida ne utječe na bioraspoloživost svake pojedine komponente.

Kombinacija fiksne doze može se smatrati bioekvivalentnom lijekovima koji sadrže pojedine komponente.

Kombinacija ramiprila i hidroklorotiazida nije pokazala akutnu toksičnost u štakora i miševa u dozama do 10000 mg/kg. Ispitivanja primjene ponovljenih doza provedena na štakorima i majmunima pokazala su samo poremećaje u ravnoteži elektrolita.

S obzirom da studije pojedinih komponenti nisu pokazale rizik, nisu provedena ispitivanja mutagenosti i kancerogenosti s kombinacijom djelatnih tvari.

Ispitivanja reproduktivne toksičnosti u štakora i kunića otkrila su da je kombinacija nešto toksičnija od pojedinih komponenti, ali niti jedno ispitivanje nije pokazalo teratogena svojstva kombinacije.

hipromeloza

celuloza, mikrokristalična škrob, prethodno geliran natrijev hidrogenkarbonat natrijev stearilfumarat.

Nije primjenjivo.

17

3 godine.

Lijek čuvati na temperaturi ispod 30C. Lijek čuvati u originalnom pakiranju.

OPA/Al/PVC//Al blisteri Veličina pakiranja: 28 i 56 tableta

Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.

Piramil HL i Piramil H je kombinacija dviju djelatnih tvari koje se zovu ramipril i hidroklorotiazid.

Ramipril pripada skupini lijekova koja se zove "ACE inhibitori" (engl. Angiotensin Converting Enzyme - angiotenzin konvertirajući enzim). Djeluje tako da:

 smanjuje stvaranje tvari koje povisuju krvni tlak u Vašem tijelu  čini Vaše krvne žile opuštenijima i širima

 olakšava Vašem srcu da pumpa krv po tijelu.

Hidroklorotiazid pripada skupini lijekova zvanih "tiazidski diuretici" ili "tablete za vodu". Djeluje tako da povećava količinu vode (mokraće) koju izlučujete. To pomaže u snižavanju krvnog tlaka.

Piramil HL i Piramil H koriste se za liječenje povišenog krvnog tlaka. Dvije djelatne tvari zajedno snizuju krvni tlak. Koriste se zajedno kad liječenje samo jednom od tih djelatnih tvari nije bilo uspješno.

Nemojte uzimati Piramil HL ili Piramil H

 ako ste alergični (preosjetljivi) na ramipril, hidroklorotiazid ili neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6.)

 ako ste alergični (preosjetljivi) na lijekove slične Piramilu HL i Piramilu H (drugi ACE inhibitori ili lijekovi derivati sulfonamida)

Znakovi alergijske reakcije mogu uključivati osip, probleme s gutanjem ili disanjem, oticanje usana, lica, grla ili jezika.

 ako ste ikad imali ozbiljnu alergijsku reakciju zvanu "angioedem". Znakovi ove reakcije uključuju svrbež, koprivnjaču (urtikarija), crvene mrlje po rukama, stopalima i vratu, oticanje grla i jezika, oticanje oko očiju i usana, teškoće u disanju i gutanju.

 ako ste uzimali ili trenutno uzimate sakubitril/valsartan, koji se koristi za liječenje jedne vrste dugoročnog (kroničnog) zatajivanja srca u odraslih, jer je u tom slučaju povećan rizik od angioedema (naglo oticanje potkožnog tkiva na području kao što je vrat).

 ako ste na dijalizi ili nekom drugom obliku filtracije krvi. Ovisno o aparatu koji se pri tome koristi, Piramil HL i Piramil H možda nisu pogodni za Vas.

 ako imate teških problema s jetrom

 ako imate abnormalne količine soli u krvi (kalcij, kalij, natrij)

 ako imate problema s bubrezima, pri čemu je smanjena opskrba bubrega krvlju (stenoza bubrežne arterije)

 tijekom zadnjih 6 mjeseci trudnoće (vidjeti dio "Trudnoća i dojenje")  ako dojite (vidjeti dio "Trudnoća i dojenje")

 ako imate šećernu bolest ili oštećenu bubrežnu funkciju i liječite se lijekom za snižavanje krvnog tlaka koji sadrži aliskiren

Nemojte uzimati ovaj lijek ako se bilo što od gore navedenog odnosi na Vas. Ako niste sigurni, razgovarajte sa svojim liječnikom prije uzimanja ovog lijeka.

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se svom liječniku ili ljekarniku prije nego uzmete Piramil HL ili Piramil H:  ako imate problema sa srcem, jetrom ili bubrezima

 ako ste izgubili puno soli ili tekućine iz tijela (zbog povraćanja, proljeva, neuobičajeno pojačanog znojenja, prehrane s malim unosom soli, dugotrajnog uzimanja diuretika (tablete za mokrenje) ili zbog dijalize)

 ako imate predviĎenu terapiju za smanjenje alergije na ubod pčela ili osa (desenzibilizacija)

 ako trebate primiti anestetik, primjerice kod operacije ili zahvata na zubima. Možda ćete trebati prekinuti liječenje ovim lijekom jedan dan prije; upitajte svog liječnika za savjet.

 ako imate visoku koncentraciju kalija u krvi (vidljivu u rezultatima krvnih pretraga)

 ako uzimate lijekove ili imate stanja koja mogu smanjiti razinu natrija u krvi. Liječnik može provoditi redovite krvne pretrage, osobito za provjeru razine natrija u krvi, pogotovo ako ste stariji.

 ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova, rizik od angioedema može biti povećan:  racekadotril, koji se koristi za liječenje proljeva

 lijekove koji se koriste za sprječavanje odbacivanja presaĎenih organa i za liječenje raka (npr. temsirolimus, sirolimus, everolimus)

 vildagliptin, koji se koristi za liječenje šećerne bolesti

 ako imate kolagensku vaskularnu bolest, kao što je sklerodermija ili sistemski lupus erythematosus

 ako ste trudni ili mislite da biste mogli zatrudnjeti, morate obavijestiti svog liječnika. Ovaj lijek se ne preporučuje u prva 3 mjeseca trudnoće, a može ozbiljno naštetiti Vašem djetetu nakon trećeg mjeseca trudnoće (vidjeti dio "Trudnoća i dojenje").

 ako primijetite slabljenje vida ili osjetite bol u očima. To mogu biti simptomi nakupljanja tekućine u sloju oka u kojem su smještene krvne žile (efuzija žilnice) ili povećanje tlaka u oku, a mogu nastupiti u roku od nekoliko sati do tjedana nakon uzimanja lijeka Piramil HL i Piramil H.

 ako uzimate bilo koji od lijekova navedenih u nastavku, koji se koriste za liječenje visokog krvnog tlaka:

 blokator angiotenzin II receptora (ARB) (nazivaju se i sartanima – primjerice valsartan, telmisartan, irbesartan), osobito ako imate bubrežne tegobe povezane sa šećernom bolešću.

 aliskiren.

 ako ste imali rak kože ili ako Vam se pojavi neočekivana lezija (promjena) na koži tijekom liječenja. Liječenje hidroklorotiazidom, naročito dugotrajna primjena uz visoke doze, može

povećati rizik od nekih vrsta raka kože ili usana (nemelanomski rak kože). Zaštitite svoju kožu od izlaganja suncu i UV zrakama za vrijeme uzimanja lijeka Piramil HL i Piramil H.

 ako ste u prošlosti imali probleme s disanjem ili plućima (uključujući upalu ili tekućinu u plućima) nakon unosa hidroklorotiazida. Ako osjetite bilo kakav težak nedostatak zraka ili otežano disanje nakon uzimanja lijeka Piramil HL ili Piramil H, odmah potražite liječničku pomoć.

Liječnik Vam može provjeravati bubrežnu funkciju, krvni tlak i količinu elektrolita (npr. kalija) u krvi u redovitim intervalima.

Vidjeti takoĎer informacije pod naslovom „Nemojte uzimati Piramil HL i Piramil H“.

Djeca i adolescenti

Ovaj lijek se ne preporučuje djeci i adolescentima mlaĎim od 18 godina To je zbog toga jer lijek nikada nije primjenjivan u toj dobnoj skupini.

Ako se išta od gore navedenog odnosi na Vas (ili u to niste sigurni), razgovarajte sa svojim liječnikom prije uzimanja ovog lijeka.

Drugi lijekovi i Piramil HL i Piramil H

Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate, nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove.

Ovaj lijek može utjecati na učinak drugih lijekova, a drugi lijekovi mogu takoĎer utjecati na učinak ovog lijeka.

Obavijestite svog liječnika ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova jer oni mogu smanjiti učinak Piramil HL i Piramil H tableta:

 lijekovi koji se koriste za ublažavanje boli i upale (npr. nesteroidni protuupalni lijekovi, NSAIL, kao što su ibuprofen, indometacin i acetilsalicilatna kiselina)

 lijekovi koji se koriste za liječenje niskog krvnog tlaka, šoka, zatajenja srca, astme ili alergija, kao što su efedrin, noradrenalin ili adrenalin. Liječnik će Vam provjeriti krvni tlak.

Recite svom liječniku ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova jer oni mogu povećati vjerojatnost razvoja nuspojava ako ih uzimate s tabletama Piramil HL i Piramil H:

 lijekovi koji se koriste za ublažavanje boli i upale (npr. nesteroidni protuupalni lijekovi, kao što su ibuprofen, indometacin i acetilsalicilatna kiselina)

 lijekovi koji mogu smanjiti količinu kalija u krvi. To uključuje lijekove protiv zatvora, diuretike (tablete za mokrenje), amfotericin B (koristi se kod gljivičnih infekcija) i ACTH (koristi se za provjeru rada adrenalnih žlijezda).

 lijekovi za liječenje raka (kemoterapija)

 lijekovi za srčane probleme, uključujući probleme s brojem otkucaja srca

 nadomjeske kalija (uključujući nadomjeske soli), diuretike koji štede kalij i druge lijekove koji mogu povećati količinu kalija u krvi (npr. trimetoprim i kotrimoksazol za bakterijske infekcije; ciklosporin, imunosupresijski lijek koji se koristi za sprječavanje odbacivanja presaĎenih organa; i heparin, koji se koristi za razrjeĎivanje krvi radi sprječavanja nastanka krvnih ugrušaka)

 diuretici (lijekovi koji potiču izlučivanje tekućine iz organizma), kao što je furosemid  steroidni lijekovi za liječenje upale, kao što je prednizolon

 nadomjesci kalcija

 alopurinol (koristi se za sniženje koncentracije mokraćne kiseline)  prokainamid (za liječenje problema sa srčanim ritmom)

 kolestiramin (za smanjenje masnoća u krvi)  karbamazepin (za liječenje epilepsije)

 temsirolimus (za liječenje raka)

 lijekove koji se najčešće primjenjuju kako bi se izbjeglo odbacivanje presaĎenih organa (sirolimus, everolimus i ostali lijekovi koji pripadaju skupini mTOR inhibitora). Pogledajte dio “Upozorenja i mjere opreza”.

 vildagliptin (koristi se za liječenje dijabetesa tipa 2)  racekadotril (za liječenje proljeva)

 Liječnik će Vam možda morati promijeniti dozu i/ili poduzeti druge mjere opreza:

Ako uzimate neki blokator angiotenzin II receptora (ARB) ili aliskiren (vidjeti takoĎer informacije pod naslovima “Nemojte uzimati Piramil HL ili Piramil H” i “ Upozorenja i mjere opreza”)

Recite svom liječniku ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova jer Piramil HL i Piramil H mogu utjecati na njihov učinak:

 lijekovi za liječenje šećerne bolesti, kao što su lijekovi za snižavanje koncentracije glukoze u krvi koji se uzimaju kroz usta i inzulin. Piramil HL i Piramil H mogu dovesti do smanjenja koncentracije šećera u krvi, pa je potrebno redovito provjeravati razinu šećera u krvi za vrijeme dok uzimate Piramil HL i Piramil H.

 litij (za liječenje mentalnih problema). Piramil HL i Piramil H mogu povisiti koncentraciju litija u krvi stoga je potrebno da Vam liječnik pažljivo prati koncentraciju litija.

 lijekovi za opuštanje mišića  kinin (za liječenje malarije)

 lijekovi koji sadrže jod, a koristite se prilikom rendgenskog ili CT pregleda u bolnici.  penicilin (za liječenje infekcija)

 lijekovi za razrjeĎivanje krvi koji se uzimaju kroz usta (oralni antikoagulansi) kao što je varfarin.

Ako se išta od gore navedenog odnosi na Vas (ili u to niste sigurni), razgovarajte sa svojim liječnikom prije uzimanja Piramil HL ili Piramil H tableta.

Pretrage

Posavjetujte se sa svojim liječnikom ili ljekarnikom prije uzimanja lijeka:

 ako trebate obaviti ispitivanje funkcije paratiroidne žlijezde. Ovaj lijek može utjecati na rezultate pretrage.

 ako ste sportaš i trebate obaviti anti-doping kontrolu. Ovaj lijek može dati pozitivan rezultat na testu.

Piramil HL i Piramil H s hranom i alkoholom

Uzimanje alkohola s ovim lijekom može izazvati omaglicu ili ošamućenost. Ako ne znate koliko smijete popiti dok uzimate ovaj lijek, razgovarajte o tome sa svojim liječnikom, budući da lijekovi za snižavanje krvnog tlaka i alkohol mogu imati aditivni učinak (učinci im se zbrajaju).

Trudnoća i dojenje

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete ovaj lijek.

Trudnoća

Ne preporučuje se uzimati ovaj lijek tijekom prvih 12 tjedana trudnoće, a nikako se ne smije uzimati od 13. tjedna jer bi njegova primjena tijekom trudnoće mogla biti štetna za Vaše dijete.

Ako tijekom uzimanja ovog lijeka zatrudnite, odmah obavijestite svog liječnika. Ako planirate trudnoću, trebali bi unaprijed prijeći na primjereno zamjensko liječenje.

Dojenje

Ne biste smjeli uzimati ovaj lijek ako dojite.

Prije uzimanja bilo kojeg lijeka upitajte za savjet svog liječnika ili ljekarnika.

Upravljanje vozilima i strojevima

Tijekom liječenja ovim lijekom možete osjetiti omaglicu. Veća je vjerojatnost da se to dogodi na početku liječenja ili kod uzimanja veće doze ovog lijeka. Ako se to dogodi, nemojte upravljati vozilom ili koristiti alate i strojeve.

Piramil HL i Piramil H sadrži natrij

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Uvijek uzmite ovaj lijek točno onako kako Vam je rekao liječnik. Provjerite s liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

Koliko lijeka uzeti

Liječnik će prilagoditi dozu koju uzimate tako da Vaš krvni tlak bude pod kontrolom.

Stariji bolesnici

Liječnik će smanjiti početnu dozu i postupno prilagoĎavati Vašu terapiju.

Uzimanje lijeka

 Lijek uzmite kroz usta, svaki dan u isto vrijeme, obično ujutro.  Tablete progutajte s tekućinom.

 Nemojte drobiti ili žvakati tablete.

 Lijek se može uzeti s obrokom ili izmeĎu obroka.

Ako uzmete više Piramil HL ili Piramil H tableta nego što ste trebali

Recite liječniku ili otiĎite na odjel hitne pomoći u najbližu bolnicu. Nemojte sami voziti do bolnice, neka Vas netko odveze ili pozovite hitnu pomoć. Ponesite sa sobom pakiranje lijeka da liječnik može znati koji ste lijek uzeli.

Ako ste zaboravili uzeti Piramil HL ili Piramil H

Ako zaboravite uzeti lijek, uzmite sljedeću dozu prema rasporedu uzimanja. Nemojte uzeti dvostruku dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu.

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se liječniku ili ljekarniku.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće javiti kod svakoga.

Prestanite uzimati ovaj lijek i odmah se obratite liječniku ako primijetite bilo koju od sljedećih nuspojava – možda će Vam biti potrebna i hitna medicinska skrb:

 oticanje lica, usana ili grla koje otežava gutanje ili disanje, kao i svrbež i osip - to mogu biti znakovi teške alergijske reakcije na ovaj lijek.

 teške kožne reakcije, uključujući osip, čireve (ulceracije) u ustima, pogoršanje postojećih kožnih bolesti, crvenilo, mjehurići na koži ili ljuštenje kože (kao što je Stevens-Johnsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza ili erythema multiforme).

Odmah obavijestite liječnika, ako osjetite nešto od sljedećeg:

 ubrzani puls, nepravilne ili snažne otkucaje srca (palpitacije), bol u prsima, stezanje u prsima ili ozbiljnije probleme kao što su srčani i moždani udar

 zadihanost, vrućicu uz kašalj koja traje 2 do 3 dana te smanjeni apetit. To mogu biti znakovi

problema s plućima, uključujući upalu.

 ako primijetite da Vam se češće javljaju modrice, krvarite dulje nego što je normalno, bilo kakvi znakovi krvarenja (npr. krvarenje desni), ljubičaste točke na koži ili infekcije češće nego što je to uobičajeno, ako imate bolno grlo i groznicu, osjećate umor, nesvjesticu, omaglicu ili imate blijedu kožu - to mogu biti znakovi problema s krvi ili koštanom srži.

 jake bolove u želucu koji se mogu proširiti na leĎa. To može biti znak upale gušterače (pankreatitisa).

 groznicu, zimicu, umor, gubitak apetita, bol u želucu, mučninu, žutilo kože ili očiju (žutica). To mogu biti znakovi problema s jetrom kao što je upala jetre (hepatitis) ili oštećenje jetre.

 oslabljen vid ili bol u očima zbog visokog tlaka (mogući znakovi nakupljanja tekućine u sloju oka u kojem su smještene krvne žile (efuzija žilnice) ili akutnog glaukoma zatvorenog kuta)

 oslabljen vid, kratkovidnost što može biti stanje koje se naziva miopija

Ostale nuspojave

Obavijestite svog liječnika ako neke od sljedećih nuspojava postanu ozbiljne ili traju duže od par dana.

Česte (mogu se javiti u manje od 1 na 10 osoba)  glavobolja, osjećaj slabosti ili umora

 omaglica ( češće se javlja na početku liječenja ili kod uzimanja veće doze ovog lijeka)  suhi nadražujući kašalj ili bronhitis

 povećana razina šećera u krvi, vidljiva prilikom laboratorijskih pretraga krvi. Ako imate šećernu bolest, bolest se može pogoršati.

 povećana razina mokraćne kiseline ili masnoće u krvi, vidljiva prilikom laboratorijskih pretraga krvi

 bolni, crveni ili naotečeni zglobovi (pogoršanje stanja kod oboljelih od gihta).

Manje česte (mogu se javiti u manje od 1 na 100 osoba)  osip na koži, s/bez ispupčenja dijelova kože

 crvenilo praćeno vrućinom, nesvjestica, hipotenzija (abnormalno nizak krvni tlak), posebice kod naglog sjedanja ili ustajanja

 problemi s ravnotežom (vrtoglavica)

 svrbež i neobični osjećaji na koži, kao što su ukočenost, žarenje, peckanje, vrućina ili trnci (parestezija)

 gubitak ili poremećaj okusa (disgeuzija)  problemi sa snom

 osjećaj depresije, napetosti, povećana nervoza ili nemir  začepljen nos, upala sinusa (sinusitis) , zadihanost

 upala desni (gingivitis), naotečena usta

 crvene, naotečene oči koje svrbe ili suze (konjuktivitis)  zvonjava u ušima (tinitus)

 zamućen vid  gubitak kose

 bol u prsnom košu

 bol u mišićima (mijalgija)

 zatvor, bol u želucu ili crijevima  probavne tegobe ili mučnina

 povećano izlučivanje tekućine (mokraće) tijekom dana, što može biti posljedica oštećenja bubrega  znojenje jače od uobičajenog ili osjećaj žeĎi

 gubitak ili smanjenje apetita, smanjen osjećaj gladi  ubrzani ili nepravilni otkucaji srca

 naotečene ruke i noge (to mogu biti znakovi da Vaše tijelo zadržava više vode nego što je to

uobičajeno)  groznica

 seksualna impotencija u muškaraca

 krvne pretrage pokazuju smanjen broj crvenih ili bijelih krvnih stanica, krvnih pločica (trombocita) ili smanjenu koncentraciju hemoglobina

 krvne pretrage pokazuju promjene u radu jetre, gušterače ili bubrega  krvne pretrage pokazuju smanjenu razinu kalija u krvi.

Vrlo rijetke (mogu se javiti u manje od 1 na 10000 osoba)  mučnina, proljev ili žgaravica

 crven i naotekli jezik (glositis) ili sluznica usta (aftozni stomatitis); suha usta  krvne pretrage pokazuju povećanu razinu kalija u krvi

 akutni respiratorni distres (znakovi uključuju težak nedostatak zraka, vrućicu, slabost i smetenost).

Nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka)  teškoće u koncentraciji, nemir, zbunjenost

 prsti na nogama i rukama mijenjaju boju na hladnoći uz osjećaj peckanja ili boli kada ih ugrijete (Raynaudov fenomen)

 povećanje grudi u muškaraca (ginekomastija)  krvni ugrušci uslijed teškog gubitka tekućine  poremećaj sluha

 smanjeno suzenje očiju

 predmeti izgledaju žućkasto (ksantopsija)  dehidracija

 oticanje, bol i crvenilo u obrazima (upala žlijezda slinovnica)

 oticanje crijeva zvano „intestinalni angioedem“ uz simptome kao što su bol u trbuhu, povraćanje i proljev

 povećana osjetljivost kože na sunce (fotoosjetljivost)

 teško ljuštenje ili guljenje kože, osip praćen svrbežom i kvrgama ili druge kožne reakcije kao što je osip praćen crvenilom na licu i čelu

 kožni osip

 mrlje na koži ili hladnoća u rukama i nogama

 problemi s noktima (npr. klimavost nokta ili odvajanje nokta iz ležišta)  mišićno-koštana ukočenost ili nemogućnost pomicanja vilice (tetanija)  slabost ili grčevi u mišićima

 smanjen spolni nagon (libido) u muškaraca i žena

 krv u mokraći, to može biti znak problema s bubrezima (intersticijski nefritis)  povećana razina šećera u mokraći

 krvne pretrage pokazuju povećan broj odreĎene vrste bijelih krvnih stanica (eozinofilija)  krvne pretrage pokazuju premali broj krvnih stanica (pancitopenija)

 krvne pretrage pokazuju promjenu razina soli (elektrolita) poput natrija, kalcija, magnezija i klorida u krvi

 koncentrirana mokraća (tamne boje), mučnina ili povraćanje, grčevi u mišićima, smetenost i napadaji koji mogu biti posljedica neodgovarajućeg izlučivanja ADH-a (antidiuretskog hormona). Ako imate te simptome, obratite se svom liječniku što je prije moguće

 usporena ili narušena sposobnost reakcije  poremećaj njuha (parosmija)

 teškoće pri disanju ili pogoršanje astme  smanjeno suzenje oka

 rak kože i usana (nemelanomski rak kože).

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika ili ljekarnika. To uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na kutiji iza oznake EXP. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

Čuvati na temperaturi ispod 30C. Čuvati u originalnom pakiranju.

Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u očuvanju okoliša.

Što Piramil HL i Piramil H sadrže

 Djelatne tvari su ramipril i hidroklorotiazid.

Piramil HL 2,5 mg/12,5 mg: Svaka tableta sadrži 2,5 mg ramiprila i 12,5 mg hidroklorotiazida. Piramil H 5 mg/25 mg: Svaka tableta sadrži 5 mg ramiprila i 25 mg hidroklorotiazida.

 Drugi sastojci su: natrijev hidrogenkarbonat, hipromeloza, mikrokristalična celuloza, prethodno geliran kukuruzni škrob, natrijev stearilfumarat.

Kako Piramil HL i Piramil H izgledaju i sadržaj pakiranja

Piramil HL 2,5 mg/12,5 mg tablete

Bijele, ovalne, ravne tablete s urezom na obje strane i oznakom "R 15" na jednoj strani, dimenzija 8,0 mm ± 0,2 mm x 4,0 mm ± 0,2 mm x 2,7 mm ± 0,3 mm.

Piramil H 5 mg/25 mg tablete

Bijele, ovalne, ravne tablete s urezom na obje strane i oznakom "R 30" na jednoj strani, dimenzija 10,0 mm ± 0,2 mm x 5,0 mm ± 0,2 mm x 3,3 mm - 4 mm.

Tablete su u OPA/Al/PVC//Al blisterima, u kutiji Veličina pakiranja: 28 i 56 tableta

Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvoĎač

Nositelj odobrenja

Sandoz d.o.o., Maksimirska 120, Zagreb

ProizvoĎači

Salutas Pharma GmbH, Otto-von-Guericke-Allee 1, 39179 Barleben, Njemačka Lek Pharmaceuticals d.d., Verovškova 57, Ljubljana, Slovenija

LEK S.A., Domaniewska str. 50 C, 02-672 Varšava, Poljska LEK S.A., Ul. Podlipie 16, Stryków, Poljska

Način i mjesto izdavanja lijeka

Lijek se izdaje na recept, u ljekarni.

Ova uputa je posljednji put revidirana u svibnju 2023.