Insuman*

Insuman Implantable je indiciran za liječenje odraslih bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 u kojih se glikemija ne može regulirati liječenjem inzulinom za supkutanu primjenu (uključujući pumpu) i u kojih se često javlja neobjašnjiva i teška hiperglikemija i/ili hipoglikemija.

Propisivanje ovog lijeka ograničeno je na centre koje je Medtronic certificirao nakon propisne obuke za uporabu Medtronic MiniMed pumpe za implantaciju.

Insuman Implantable mora se primjenjivati pod nadzorom liječnika s iskustvom u liječenju šećerne bolesti i osposobljenog za intraperitonejsku primjenu inzulina.

Doziranje

Željene razine glukoze u krvi te režim doziranja inzulina moraju se odrediti za svakog bolesnika pojedinačno i prilagoditi bolesnikovoj prehrani, tjelesnoj aktivnosti i načinu života. Prvih nekoliko tjedana nakon ugradnje pumpe često je potrebno učestalo prilagođavanje doze inzulina pod strogim liječničkim nadzorom.

Budući da pumpa nije povezana s mjeračem glukoze, bolesnicima se savjetuje da dobro provode samokontrolu šećerne bolesti te da provjeravaju razinu glukoze u krvi najmanje četiri puta na dan kako bi se otkrio mogući kvar pumpe, nadzirala regulacija glikemije i odredile potrebne doze inzulina.

Dnevne doze i vrijeme primjene

Nema strogih pravila za režim doziranja inzulina. Dio dnevne doze inzulina ("bazalna razina") kontinuirano se infundira pumpom za implantaciju, a ostatak dnevne doze bolesnik si daje samostalno istom tom pumpom u obliku bolusnih injekcija prije obroka. Bazalna metabolička potreba obično iznosi 40% do 60% ukupne dnevne potrebe za inzulinom. Promjene bazalnih i bolusnih doza kontroliraju se malom, ručnom jedinicom (osobnim daljinskim upravljačem za pumpu) koja se s pumpom povezuje radiovalovima. Detaljne upute o rukovanju pumpom za implantaciju, njezinim

98

funkcijama i nužnim mjerama opreza opisane su u Priručniku za liječnike, koji je priložen uz infuzijsku pumpu.

Vrijeme nadopunjavanja inzulinske pumpe

Pumpu treba nadopuniti svakih 40 do 45 dana. Zbog stabilnosti inzulina u uporabi, vrijeme između dvaju nadopunjavanja ne smije biti dulje od 45 dana. Ovisno o njihovoj potrebi za inzulinom, u nekih će bolesnika pumpu možda trebati nadopunjavati i češće.

Prijelaz na Insuman Implantable

Kada bolesnici prelaze s jednog inzulinskog pripravka na drugi, mogu biti potrebne prilagodbe u režimu doziranja. To je, primjerice, potrebno pri prijelazu:

· sa životinjskog inzulina (osobito goveđeg inzulina) na ljudski inzulin,

· s jednog pripravka ljudskog inzulina na drugi,

· s režima doziranja u kojem se primjenjuje samo običan inzulin na režim u kojem se primjenjuje inzulin s duljim djelovanjem.

Potreba za prilagođavanjem (npr. smanjenjem) doze može može se ukazati odmah nakon prijelaza ili se može pojaviti postupno tijekom razdoblja od nekoliko tjedana.

Nakon prijelaza sa životinjskog inzulina na ljudski inzulin može biti potrebno smanjenje doze, naročito u bolesnika:

· koji su već bili regulirani na relativno niskim razinama glukoze u krvi

· koji su skloni hipoglikemiji

· kojima su prethodno trebale visoke doze inzulina zbog prisutnosti protutijela na inzulin.

Tijekom prijelaza i u prvim tjednima nakon toga preporučuje se strogi nadzor metabolizma.

U bolesnika kojima su potrebne visoke doze inzulina, zbog prisutnosti protutijela na inzulin, mora se razmotriti prijelaz pod liječničkim nadzorom u bolnici ili sličnom okruženju.

Sekundarno prilagođavanje doze

Poboljšana regulacija metabolizma može uzrokovati pojačanu osjetljivost na inzulin i tako dovesti do smanjenja potrebe za inzulinom. Prilagodba doze može također biti potrebna, primjerice, ako:

· se promjeni tjelesna težina bolesnika

· se promjeni način života bolesnika

· nastanu druge okolnosti koje mogu dovesti do povećane podložnosti hipoglikemiji ili hiperglikemiji (vidjeti dio 4.4).

Posebne populacije

Stariji bolesnici (≥ 65 godina)

U starijih osoba progresivno pogoršanje bubrežne funkcije može dovesti do stalnog smanjenja potrebe za inzulinom.

Oštećenje funkcije bubrega

U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega potrebe za inzulinom mogu biti smanjene zbog usporenog metabolizma inzulina.

Oštećenje funkcije jetre

U bolesnika s teškim oštećenjem funkcije jetre potrebe za inzulinom mogu biti smanjene zbog smanjenog kapaciteta glukoneogeneze i usporenog metabolizma inzulina.

Pedijatrijska populacija

Nema podataka o primjeni u djece. Stoga sigurnost i djelotvornost lijeka Insuman Implantable (za intraperitonejsku primjenu) u pedijatrijskih bolesnika nisu ustanovljene. Insuman Implantable je kontraindiciran u bolesnika koji nisu dosegli odrasli stas (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4).

Način primjene

Insuman Implantable smije se primjenjivati samo u Medtronic MiniMed pumpi za implantaciju.

99

Insuman Implantable namijenjen je isključivo za intraperitonejsku primjenu. Drugi putovi primjene (npr. injekcijom) su kontraindicirani.

Insuman Implantable oblikovan je isključivo za intraperitonejsku primjenu u Medtronic MiniMed pumpi za implantaciju, koju proizvodi Medtronic MiniMed i kojom se inzulin primjenjuje izravno u trbušnu šupljinu.

Insuman Implantable ne smije se primjenjivati ni u jednoj drugoj pumpi (bilo za vanjsku uporabu ili za implantaciju), osim Medtronic MiniMed pumpe za implantaciju, niti uz pomoć drugih medicinskih proizvoda, uključujući štrcaljke (vidjeti dio 6.6).

Nadopunjavanje pumpe

Pumpa se mora nadopuniti primjenom sterilne tehnike u centrima koje je certificirao Medtronic. Postupak nadopunjavanja spremnika mora provoditi obučeno i kvalificirano osoblje u skladu s uputama proizvođača pumpe. Pri pripremi kože moraju se slijediti standardni sterilni operativni postupci koje propisuje zdravstvena institucija kako bi se izbjegla kontaminacija mikrobima i infekcija. Prije nadopunjavanja spremnika, sve otopine koje se unose u pumpu moraju se propisno otpliniti kako bi se izbjegla agregacija inzulina i primjena premale doze. Bočice inzulina prije primjene treba izvaditi iz hladnjaka i čuvati na sobnoj temperaturi u vanjskom pakiranju, zaštićene od svjetlosti, tijekom najmanje 4 sata, ali ne dulje od 24 sata. Otopina inzulina mora se zatim otpliniti u skladu s postupkom otplinjavanja opisanom u Priručniku za liječnike.

Tijekom tog postupka nadopunjavanja iz pumpe se mora ukloniti preostali inzulin, a zatim pumpu treba nadopuniti novim inzulinom. Spremnik se mora potpuno napuniti (približno 15 ml ili

6000 jedinica lijeka Insuman Implantable), neovisno o bolesnikovim potrebama. Rezidualni inzulin i novi inzulin moraju se izvagati kako bi se podaci unijeli u radni list o nadopunjavanju i kako bi se izračunao parametar preciznosti nadopunjavanja. Za više pojedinosti o rukovanju vidjeti dio 6.6 i upute u Priručniku za liječnike.

Ispiranje pumpe

Prije nadopunjavanja spremnika sve otopine koje se unose u pumpu moraju se propisno otpliniti kako bi se izbjegla agregacija inzulina i primjena premale doze.

Kako bi se razgradile naslage inzulina u spremniku pumpe, mehanizmu za pumpanje i bočnom kateteru provodi se postupak ispiranja otopinom natrijeva hidroksida od 0,1 mol/l. Preporučuje se provoditi postupak ispiranja svakih 6 mjeseci.

Ispiranje se može provesti i ranije, primjerice ako se tijekom nadopunjavanja pumpe utvrdi da se primjenjuje premala doza inzulina ili se na to posumnja zbog nedovoljne kontrole glukoze u krvi. Moraju se provesti dijagnostički postupci kako bi se utvrdilo nastaje li problem zbog pumpe ili katetera.

· Ako je primjena nedovoljne količine inzulina posljedica začepljenja katetera, bočni se kateter može isprati s 5-10 ml sterilne puferske otopine za ispiranje.

· Ako je primjena nedovoljne količine inzulina posljedica problema s pumpom, treba provesti postupak ispiranja.

Za više pojedinosti o rukovanju vidjeti dio 6.6 i upute u Priručniku za liječnike.

Insuman Implantable je formulacija s visokom koncentracijom inzulina

Insuman Implantable sadrži 400 internacionalnih jedinica inzulina u jednome mililitru.

Prije primjene treba provjeriti naljepnicu na bočici kako biste bili sigurni da je to pravi inzulin za namjeravani put primjene.

Bolesnike treba upozoriti na visoku koncentraciju inzulina u lijeku Insuman Implantable (400 IU/ml) u odnosu na druge inzuline u bočicama ili ulošcima (obično 100 IU/ml).

Miješanje inzulina

Insuman Implantable ne smije se miješati s drugim inzulinima niti inzulinskim analozima.

100

Insuman Implantable

Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1 Drugi putovi primjene (npr. injekcijom).

Medtronic MiniMed pumpa za implantaciju

Preosjetljivost na titanijevu leguru, polisulfon ili silikonske materijale koji se koriste u dijelovima pumpe namijenjenima za implantaciju.

Primjena drugih inzulinskih lijekova u Medtronic MiniMed pumpi za implantaciju.

Primjena u bolesnika koji nisu dosegli odrasli stas, zbog veličine pumpe (vidjeti dijelove 4.2 i 4.4). Implantacija pumpe u bolesnika koji stalno borave na nadmorskoj visini iznad 2439 metara (vidjeti dio 4.4).

Sljedivost

Kako bi se poboljšala sljedivost bioloških lijekova, naziv i broj serije primijenjenog lijeka potrebno je jasno evidentirati.

Medtronic MiniMed pumpa za implantaciju ne smije se implantirati bolesnicima s bolestima ili psihičkim stanjima koja im onemogućuju da unose izmjene u program pumpe u skladu s očitanjem razine glukoze u krvi ili da poduzmu odgovarajuće korektivne mjere u slučaju problema sa sustavom pumpe.

Bolesnici kojima se implantira Medtronic MiniMed pumpa za implantaciju moraju dobiti opsežne upute o uporabi pumpe i koracima koje moraju poduzeti u slučaju bolesti, hipoglikemije i hiperglikemije ili kvara pumpe. Bolesnik mora pročitati i slijediti upute navedene u Priručniku za bolesnike, koji je priložen uz infuzijsku pumpu. Za dodatne informacije o rukovanju vidjeti dio 6.6.

Tehnika medicinskog oslikavanja

Medtronic MiniMed pumpa za implantaciju ne smije se implantirati bolesnicima kod kojih se očekuje često ili rutinsko oslikavanje magnetskom rezonancijom ili terapijska primjena ultrazvuka.

Preosjetljivost

Bolesnici koji su preosjetljivi na Insuman Implantable i za koje ne postoji pripravak koji bi bolje podnosili smiju nastaviti s liječenjem samo pod strogim liječničkim nadzorom i – ako je potrebno – u kombinaciji s antialergijskom terapijom.

U bolesnika alergičnih na životinjski inzulin preporučuje se provesti intradermalni kožni test prije prijelaza na Insuman Implantable, jer se u tih bolesnika mogu javiti imunološke križne reakcije.

U slučaju nedostatne kontrole razine glukoze ili sklonosti epizodama hiperglikemije odnosno hipoglikemije, prije razmatranja prilagodbe doze mora se procijeniti pridržava li se bolesnik propisanog režima doziranja te sve ostale važne čimbenike.

Hipoglikemija

Hipoglikemija može nastupiti ako je doza inzulina prevelika u odnosu na potrebu za inzulinom.

Tijekom 4-godišnjeg razdoblja ocjene Medtronic MiniMed pumpe za implantaciju nije primijećena klinički značajna primjena prevelike doze inzulina; međutim, to ne isključuje mogućnost da se to dogodi.

U slučaju teške hipoglikemije bolesnici se odmah moraju obratiti liječniku obučenom za ispitivanje pumpe, a liječnik tada mora provjeriti je li u pumpi možda došlo do začepljenja katetera koje dovodi do nakupljanja inzulina, nakon čega se nakupljeni inzulin mora ispustiti (vidjeti dio 6.6).

101

Za vrijeme nadopunjavanja pumpe vrlo mala količina inzulina može se supkutano unijeti u organizam, što može dovesti do hipoglikemije. Bolesnike treba upozoriti da moraju pažljivo pratiti razine glukoze u krvi na dan nadopunjavanja pumpe (vidjeti dio 6.6).

Poseban oprez i pojačana kontrola glukoze u krvi preporučuju se u bolesnika u kojih epizode hipoglikemije mogu biti klinički posebno važne, poput bolesnika sa značajnom stenozom koronarnih arterija ili krvnih žila koje opskrbljuju mozak (rizik od srčanih ili cerebralnih komplikacija hipoglikemije) te bolesnika s proliferativnom retinopatijom, naročito ako nije liječena fotokoagulacijom (rizik od prolazne amauroze uslijed hipoglikemije).

Bolesnici bi trebali biti svjesni okolnosti u kojima su upozoravajući simptomi hipoglikemije slabije izraženi. Upozoravajući simptomi hipoglikemije u određenim se rizičnim skupinama mogu promijeniti, biti manje izraženi ili izostati. One obuhvaćaju bolesnike:

· u kojih je regulacija glikemije izrazito poboljšana

· u kojih se hipoglikemija razvija postupno

· starije životne dobi

· koji su prešli sa životinjskog inzulina na ljudski inzulin

· u kojih je prisutna autonomna neuropatija

· koji već dugo boluju od šećerne bolesti

· koji pate od neke psihijatrijske bolesti

· koji se istodobno liječe određenim drugim lijekovima (vidjeti dio 4.5)

Takve okolnosti mogu dovesti do teške hipoglikemije (i mogućeg gubitka svijesti) prije nego li bolesnik postane svjestan pojave hipoglikemije.

Ako se uoče normalne ili snižene vrijednosti glikoziliranog hemoglobina, mora se uzeti u obzir mogućnost pojave opetovanih, neprepoznatih (posebice noćnih) epizoda hipoglikemije.

Za smanjenje rizika od hipoglikemije neophodno je da se bolesnik pridržava režima doziranja i prehrane, da pravilno primjenjuje inzulin te da prepoznaje simptome hipoglikemije. Čimbenici koji povećavaju sklonost hipoglikemiji traže posebno strog nadzor te prema potrebi i prilagodbu doze. Oni obuhvaćaju:

· poboljšanu osjetljivost na inzulin (npr. uklanjanjem čimbenika stresa)

· povećanu ili dugotrajnu tjelesnu aktivnost na koju bolesnik nije navikao

· interkurentnu bolest (npr. povraćanje, proljev)

· nedovoljan unos hrane

· propuštanje obroka

· konzumaciju alkohola

· neke nekompenzirane endokrinološke poremećaje (npr. kod hipotireoze i insuficijencije adenohipofize ili kore nadbubrežne žlijezde)

· istodobno liječenje određenim drugim lijekovima (vidjeti dio 4.5)

Hiperglikemija

Poznato je da inzulin može tvoriti nakupine te vlaknaste i želatinozne strukture kada je izložen kemijskom i/ili fizičkom opterećenju, npr. povišenim temperaturama i trešnji. One mogu uzrokovati začepljenje pumpe za implantaciju i primjenu premale doze inzulina. U slučaju kvara u sustavu pumpe, hiperglikemija, ketoacidoza ili koma mogu nastupiti unutar svega nekoliko sati. Čim bolesnici primijete brzo povećanje razine glukoze u krvi koje nije posljedica primjene bolusne doze inzulina, liječnik obučen za ispitivanje pumpe mora provjeriti je li došlo do začepljenja pumpe.

Bolesnik mora korigirati rezistentnu hiperglikemiju standardnom dozom inzulina za supkutanu primjenu.

Ispiranje pumpe kako bi se izbjegla primjena premale doze inzulina

Kako bi se izbjegla primjena premale doze inzulina, do koje može doći kada se inzulin nataloži u mehanizmu za pumpanje unutar pumpe, preporučuje se provesti postupak ispiranja svakih 6 mjeseci. Ispiranje se može provesti i ranije, primjerice, ako se na temelju izračunate preciznosti nadopunjavanja manje od 85% posumnja na primjenu premale doze inzulina. Moguća primjena premale doze inzulina

102

Medtronic MiniMed pumpom za implantaciju može dovesti do povećanja u programiranoj dnevnoj primjeni inzulina, poteškoća u održavanju euglikemije, refrakterne hiperglikemije i stalnoga smanjenja preciznosti nadopunjavanja. Vidjeti dio 6.6 i Priručnik za liječnike, u kojima se opisuje kako dijagnosticirati moguće probleme sa sustavom pumpe koji mogu uzrokovati primjenu premale doze inzulina te kako ispraviti i spriječiti primjenu premale doze.

Većina nuspojava povezanih s Medtronic MiniMed pumpom za implantaciju može se spriječiti ako liječnici provedu postupak ispiranja. Bolesnici moraju dobro provoditi samokontrolu šećerne bolesti i provjeravati razine glukoze u krvi najmanje 4 puta dnevno kako bi se otkrila i spriječila hiperglikemija i moguća dijabetička ketoacidoza uzrokovana primjenom premale doze pumpom.

Bolesnik igra značajnu ulogu u dijagnosticiranju i korigiranju hiperglikemije povezane s problemima u radu pumpe. Ako dođe do promjena u radu pumpe, bolesnik može primijetiti promjenu u razini glukoze u krvi.

U slučaju kvara pumpe, bolesnici uvijek sa sobom moraju nositi pribor za injiciranje (štrcaljku ili brizgalicu) te inzulin prikladan za supkutanu injekciju.

Putovanje

Medtronic MiniMed pumpa za implantaciju nije namijenjena za primjenu na nadmorskim visinama iznad 2439 metara niti na dubinama ispod 7,6 metara. Uporaba pumpe na tim visinama može dovesti do primjene prevelike ili premale doze.

Pumpa se ne smije implantirati bolesnicima koji stalno borave na nadmorskoj visini iznad 2439 metara (vidjeti dio 4.3).

Bolesnike koji namjeravaju živjeti ili putovati (osim komercijalnim zrakoplovima pod tlakom) na područja čija je nadmorska visina iznad 2439 metara ili roniti na dubini većoj od 7,6 metara treba upozoriti na mjere koje moraju poduzeti. Inzulin se mora ukloniti iz spremnika pumpe i bočnog katetera, a bolesnici si moraju samostalno davati inzulin supkutanom injekcijom za vrijeme trajanja putovanja, dok ponovno ne nadopune spremnik.

Liječnik mora savjetovati bolesnika o tome što učiniti u slučaju putovanja, npr. što učiniti ako se pumpa pokvari, o dostupnosti inzulina i ustanovama u kojima ga može zamijeniti te o tome kome se mora obratiti u hitnom slučaju. Bolesniku također treba dati alternativna sredstva za opskrbu inzulinom, npr. 100 IU/ml inzulina te pomagala i pribor za primjenu supkutanih injekcija.

Infekcija džepa za pumpu

Svi postupci moraju se provoditi u sterilnim uvjetima. Kako bi se izbjegla kontaminacija mikrobima i infekcija, aseptičku pripremu kože treba provesti u skladu sa standardnim sterilnim operativnim postupcima koje propisuje zdravstvena ustanova. Osim toga, prije i nakon implantacija pumpe neophodna je antibiotska profilaksa kako bi se smanjio rizik od infekcije džepa za pumpu. U protivnom može doći do infekcije džepa za pumpu i posljedične eksplantacije pumpe (vidjeti dio 4.8).

Erozija kože

Pumpa za implantaciju može erodirati kroz kožu te tako uzrokovati infekciju na mjestu implantacije i eksplantaciju pumpe. Rizik od erozije kože na mjestu implantacije pumpe može se smanjiti odabirom prikladnog mjesta za implantaciju, održavanjem dobre sterilne tehnike za vrijeme implantacije, antibiotskom profilaksom te stalnim nošenjem trbušnog steznika dok se ne formira ovojnica oko pumpe (približno 1 mjesec) (vidjeti dio 4.8).

Abnormalno cijeljenje

Nakon implantacije uređaja, na mjestu kirurškog reza može doći do abnormalnog cijeljenja. To se može ublažiti stalnim nošenjem trbušnog steznika dok se ne formira ovojnica (približno 1 mjesec) te ograničavanjem bolesnikove tjelesne aktivnosti neposredno nakon implantacije uređaja.

Fokalna steatoza jetre

Fokalna steatoza jetre primijećena je nakon primjene inzulina intraperitonejskim putem kada je kateter bio smješten veoma blizu ili unutar ovojnice jetre. Nakon prekida infuzije inzulina ili uklanjanja ili ponovnog namještanja peritonealnog katetera, fokalna steatoza jetre čini se reverzibilnom i nema kliničke posljedice (vidjeti dio 4.8).

103

Protutijela na inzulin

Prisutnost protutijela prijavljena je u bolesnika nakon liječenja Medtronic MiniMed pumpom za implantaciju. Postoji vjerojatnost da će primjena inzulina intraperitonejskim putem izazvati nastanak protutijela na inzulin. Prisutnost takvih protutijela na inzulin može uvjetovati prilagođavanje doze inzulina kako bi se umanjila sklonost hiperglikemiji odnosno hipoglikemiji (vidjeti dio 4.8).

Interkurentna bolest

Kod interkurentne bolesti potreban je pojačan nadzor metabolizma. U mnogim slučajevima indicirane su pretrage mokraće na ketone, a često je potrebno prilagoditi dozu inzulina. Potreba za inzulinom često je povećana. Bolesnici sa šećernom bolešću tipa 1 moraju nastaviti redovito uzimati barem male količine ugljikohidrata (hrane ili pića), čak i kad nisu u stanju jesti ili jedu vrlo malo, ili kad povraćaju itd., a nikada ne smiju sasvim izostaviti inzulin.

Medikacijske pogreške

Prijavljene su medikacijske pogreške pri primjeni lijekova kada je došlo do zamjene sa supkutanim formulacijama lijeka Insuman ili drugim supkutanim inzulinima. Prije svake primjene uvijek se mora provjeriti naljepnica na inzulinu kako ne bi došlo do medikacijskih pogrešaka u primjeni zbog zamjene lijeka Insuman Implantable i drugih inzulina (vidjeti dio 6.6).

Pedijatrijska populacija

Zbog veličine pumpe za implantaciju, primjena lijeka Insuman Implantable u bolesnika koji nisu dosegli odrasli stas je kontraindicirana (vidjeti dijelove 4.2 i 4.3).

Natrij

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po dozi, tj. zanemarive količine natrija.

Brojne tvari utječu na metabolizam glukoze i mogu zahtijevati prilagodbu doze ljudskog inzulina.

Tvari koje mogu pojačati učinak na snižavanje razine glukoze u krvi i povećati sklonost hipoglikemiji obuhvaćaju oralne antidijabetike, inhibitore angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE), dizopiramid, fibrate, fluoksetin, inhibitore monoamino-oksidaze (MAO), pentoksifilin, propoksifen, salicilate i sulfonamidske antibiotike.

Tvari koje mogu smanjiti učinak na snižavanje razine glukoze u krvi obuhvaćaju kortikosteroide, danazol, diazoksid, diuretike, glukagon, izoniazid, estrogene i progestagene (npr. u oralnim kontraceptivima), derivate fenotiazina, somatropin, simpatomimetike (npr. epinefrin [adrenalin], salbutamol, terbutalin), hormone štitnjače, inhibitore proteaze te atipične antipsihotične lijekove (npr. olanzapin i klozapin).

Beta blokatori, klonidin, soli litija ili alkohol mogu pojačati ili oslabiti učinak inzulina na snižavanje razine glukoze u krvi. Pentamidin može uzrokovati hipoglikemiju, koja ponekad može biti praćena hiperglikemijom.

Osim toga, pod utjecajem simpatolitika, poput beta blokatora, klonidina, gvanetidina i rezerpina, mogu oslabjeti ili potpuno izostati znakovi adrenergičke proturegulacije.

Trudnoća

Nema dostupnih kliničkih podataka o trudnicama izloženima supkutano primijenjenom humanom inzulinu. Inzulin ne prolazi kroz placentarnu barijeru.

Za Insuman Implantable primijenjen intraperitonejskom pumpom nije ustanovljen profil sigurnosti u trudnoći.

104

Žene reproduktivne dobi kojima je pumpa implantirana ili su kandidatkinje za implantaciju moraju obavijestiti liječnika ako razmišljaju o trudnoći.

Potreban je oprez kod propisivanja ovoga lijeka trudnicama. Insuman Implantable se ne smije koristiti u trudnoći osim ako kliničko stanje žene ne zahtijeva liječenje lijekom Insuman Implantable.

Neophodno je da bolesnice s postojećim ili gestacijskim dijabetesom održavaju dobru metaboličku kontrolu tijekom trudnoće. Potrebe za inzulinom mogu se smanjiti tijekom prvog tromjesečja, a u pravilu se povećavaju u drugom i trećem tromjesečju trudnoće. Neposredno nakon poroda naglo pada potreba za inzulinom (povećan rizik od hipoglikemije). Vrlo je važno strogo kontrolirati razinu glukoze.

Dojenje

Ne očekuje se da bi lijek mogao imati učinak na dojenče. Insuman Implantable može se primjenjivati tijekom dojenja. Dojiljama će možda biti potrebno prilagoditi dozu inzulina i prehranu.

Plodnost

Nema dostupnih podataka iz kliničkih ispitivanja niti ispitivanja na životinjama o učinku ljudskog inzulina na plodnost u muškaraca i žena.

Bolesnikova sposobnost koncentracije i reakcije može biti umanjena zbog hipoglikemije ili hiperglikemije ili, primjerice, zbog oštećenja vida. To može predstavljati rizik u situacijama u kojima su takve sposobnosti posebno važne (primjerice, upravljanje vozilom ili rukovanje strojevima).

Bolesnicima treba savjetovati da poduzmu mjere opreza kako bi izbjegli hipoglikemiju tijekom vožnje. To je osobito važno u osoba u kojih su upozoravajući simptomi hipoglikemije slabije izraženi ili izostaju te u osoba s čestim epizodama hipoglikemije. Treba razmotriti je li preporučljivo u takvim okolnostima upravljati vozilom ili rukovati strojevima.

Sažetak sigurnosnog profila:

Hipoglikemija, koja je općenito najčešća nuspojava inzulinske terapije, može nastupiti ako je doza inzulina previsoka u odnosu na potrebu za inzulinom. Učestalost te reakcije varira s obzirom na populaciju bolesnika i režime doziranja.

Tablični prikaz nuspojava:

Na temelju iskustva iz 6-mjesečnog usporednog ispitivanja faze III (HUBIN_L_05335) lijeka Insuman Implantable, koji se primjenjivao Medtronic MiniMed pumpom za implantaciju u 84 bolesnika u dobi od 26 do 80 godina (vidjeti dio 5.1), te na temelju kliničkog iskustva s primjenom ljudskog inzulina u dozama od 100 IU/ml i 40 IU/ml, primijećene su sljedeće nuspojave.

Sljedeće nuspojave zabilježene u kliničkim ispitivanjima prikazane su prema organskim sustavima i u padajućem nizu prema učestalosti : vrlo često (³1/10); često (³1/100 i <1/10); manje često (³1/1000 i <1/100); rijetko (³1/10 000 i <1/1000); vrlo rijetko (<1/10 000), nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Unutar svake skupine učestalosti nuspojave su prikazane u padajućem nizu prema ozbiljnosti.

Tablica 1: Nuspojave primijećene u ispitivanju HUBIN_L_05335 s ljudskim inzulinom u dozi od 400 IU/ml te kliničko iskustvo primjene ljudskog inzulina u dozama od 100 IU/ml i 40 IU/ml

105

832110-4226306Organski sustav često manje često nepoznato Poremećaji imunološkog sustava šok reakcije preosjetljivosti tipa 1 (hipotenzija, angioneurotski edem, bronhospazam, generalizirane kožne reakcije) protutijela na inzulin Poremećaji metabolizma i prehrane hiperglikemija hipoglikemija hipoglikemijski napadaj hipoglikemijska nesvjestica ketoza edem retencija natrija Poremećaji živčanog sustava hipoglikemijska koma Poremećaji oka proliferativna retinopatija dijabetička retinopatija poremećaj vida Poremećaji jetre i žuči fokalna steatoza jetre (1) (1) nuspojava primijećena kod primjene polusintetskog ljudskog inzulina Insuplant (400 IU/ml)

Sljedeće nuspojave povezane s lijekom primijećene su kod primjene Medtronic MiniMed pumpe za implantaciju u dva ispitivanja faze III (vidjeti dio 5.1).

Tablica 2: Nuspojave i tehničke pritužbe na proizvod povezane sa sustavom za primjenu lijeka (uključujući nuspojave povezane s kirurškom implantacijom i/ili održavanjem uređaja).

832110-1810665Organski sustav Često Infekcije i infestacije infekcija na mjestu implantacije (vidjeti dio 4.4) Poremećaji probavnog sustava bol u abdomenu pupčana hernija Poremećaji kože i potkožnog tkiva erozija kože na mjestu implantacije pumpe (vidjeti dio 4.4) Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene začepljenje uređaja bol na mjestu katetera Operativni i medicinski postupci promjene na medicinskom proizvodu zbog kvara uređaja blokada uređaja

Opis odabranih nuspojava: Poremećaji imunološkog sustava

Reakcije preosjetljivosti tipa 1 na inzulin ili pomoćne tvari mogu biti opasne po život.

Protutijela na inzulin: Malobrojni podaci iz kliničkog ispitivanja intraperitonejske primjene lijeka Insuman Implantable ne ukazuju na to da su povišene razine protutijela na inzulin često povezane sa sindromom protutijela na inzulin ili ozbiljnim štetnim događajima (vidjeti dio 4.4).

Poremećaji metabolizma i prehrane

Teški napadaji hipoglikemije, posebno ako se ponavljaju, mogu uzrokovati neurološka oštećenja. Epizode produljenih ili teških hipoglikemija mogu biti opasne po život.

106

U mnogih bolesnika znakovi adrenergičke proturegulacije prethode znakovima i simptomima neuroglikopenije. Općenito, što je veći i brži pad razine glukoze u krvi, to je izraženiji fenomen proturegulacije i njegovi simptomi.

Inzulin može dovesti do retencije natrija i edema, pogotovo ako je ranija slaba regulacija metabolizma poboljšana intenziviranim liječenjem inzulinom.

Poremećaji oka

Izražena promjena u regulaciji glikemije može uzrokovati privremeni poremećaj vida zbog privremene promjene napetosti i refrakcijskog indeksa leće.

Dugoročno poboljšanje regulacije glikemije smanjuje rizik od napredovanja dijabetičke retinopatije. Međutim, intenziviranje inzulinskog liječenja te naglo poboljšanje regulacije glikemije može biti povezano s privremenim pogoršanjem dijabetičke retinopatije.

Poremećaji jetre i žuči

Fokalna steatoza jetre prijavljena je u malog broja bolesnika koji su primali polusintetski ljudski inzulin Insuplant kada se kateter nalazio veoma blizu jetre.

Kad se vršak katetera nalazi u ovojnici jetre, primjena inzulina intraperitonejskim putem povezana je s povećanim rizikom od fokalne steatoze jetre (vidjeti dio 4.4).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

5864352322469900684482489Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u

Simptomi

Predoziranje inzulinom može uzrokovati tešku, a katkada i dugotrajnu te po život opasnu hipoglikemiju.

Liječenje

Blage epizode hipoglikemije obično se mogu liječiti peroralnim uzimanjem ugljikohidrata. Možda će biti potrebne prilagodbe doze lijeka, rasporeda obroka ili tjelesne aktivnosti.

Teže epizode praćene komom, konvulzijama ili neurološkim oštećenjima mogu se liječiti intramuskularnom/supkutanom primjenom glukagona ili intravenskom primjenom koncentrirane glukoze. Možda će biti potrebno održavati unos ugljikohidrata i nadzirati bolesnika jer se nakon prividnog kliničkog poboljšanja hipoglikemija može ponovno pojaviti.

Liječnik mora programirati specifična ograničenja za bazalne razine inzulina te količine lijeka koje se primjenjuju bolusno. Ta su ograničenja nužna kako bi se omogućila određena kontrola nad bolesnikovom mogućnošću programiranja vlastitog režima doziranja inzulina te tako izbjegla mogućnost predoziranja. Osim toga, ako bolesnici unutar jednoga sata pokušaju primijeniti količinu lijeka koja je više od 2,5 puta veća od programirane maksimalne bolusne doze, na osobnom daljinskom upravljaču za pumpu pojavljuje se poruka s upozorenjem "PREKORAČENA MAKS. DOZA PO SATU" ("HOURLY MAX EXCEEDED"). Detaljnije upute o programiranju tih ograničenja nalaze se u Priručniku za liječnike.

U slučaju teške hipoglikemije liječnik mora provjeriti je li u pumpi možda došlo do začepljenja katetera koje dovodi do nakupljanja inzulina te ispustiti nakupljeni inzulin (vidjeti dijelove 4.4. i 6.6).

Za vrijeme nadopunjavanja pumpe vrlo mala količina inzulina može se supkutano unijeti u organizam, što može dovesti do hipoglikemije. Bolesnike treba upozoriti da moraju pažljivo pratiti razine glukoze u krvi na dan nadopunjavanja pumpe (vidjeti dio 6.6).

107

Farmakoterapijska skupina: Pripravci za liječenje šećerne bolesti; inzulini i analozi za injiciranje brzog djelovanja. ATK oznaka: A10AB01.

Mehanizam djelovanja Inzulin

− snizuje razinu glukoze u krvi, potiče anaboličke učinke te smanjuje kataboličke učinke

− povećava prijenos glukoze u stanice i stvaranje glikogena u mišićima te poboljšava utilizaciju piruvata. Inhibira glikogenezu i glukoneogenezu

− povećava lipogenezu u jetri i masnom tkivu te inhibira lipolizu − potiče unos aminokiselina u stanice i sintezu proteina

− povećava unos kalija u stanice

Farmakodinamički učinci

Insuman Implantable je inzulin s brzim početkom djelovanja i kratkim trajanjem djelovanja.

Klinička djelotvornost i sigurnost

Provedeno je jednostruko slijepo, randomizirano, 6-mjesečno kontrolirano kliničko ispitivanje (HUBIN_L_05335) u kojem su se ocjenjivale klinička djelotvornost i sigurnost lijeka Insuman Implantable primijenjenoga u Medtronic MiniMed pumpi za implantaciju u usporedbi s polusintetskim ljudskim inzulinom (400 IU/ml). Ispitivanje je obuhvatilo 168 bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 koji su prethodno liječeni polusintetskim ljudskim inzulinom. Prije prve implantacije pumpe,

72,4% navedenih bolesnika liječeno je kontinuiranom supkutanom infuzijom inzulina, a 17,8% višestrukim supkutanim injekcijama. Razlozi za uvođenje kontinuirane intraperitonejske infuzije inzulina bili su nestabilna šećerna bolest u 62,7% bolesnika, hipoglikemija u 29,2% bolesnika, periferna rezistencija na inzulin u 5,0% bolesnika te hipoglikemija i nestabilna šećerna bolest u 3,1% bolesnika. Na početku ispitivanja polovica je bolesnika prebačena na Insuman Implantable, a ostali su nastavili primati polusintetski ljudski inzulin. Dvije primarne mjere ishoda bile su promjena vrijednosti HbA1c u odnosu na početnu vrijednost te preciznost nadopunjavanja pumpe nakon

4 ciklusa nadopunjavanja (162 ± 21 dana). S obzirom na promjenu vrijednosti HbA1c u odnosu na početnu vrijednost, kontrola glikemije u bolesnika liječenih lijekom Insuman Implantable bila je podjednaka onoj u bolesnika liječenih polusintetskim ljudskim inzulinom (populacija prema protokolu: -0,25 naspram -0,12; [95% CI: -0,36; 0,11]). Osim toga, primjena lijeka Insuman Implantable kontinuiranom intraperitonejskom infuzijom dovela je do stabilne kontrole glikemije u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 (populacija prema protokolu: srednje smanjenje: -0,25 ± 0,67; [95% CI: -0,36; 0,11]) bez povećanja rizika od teške hipoglikemije u usporedbi s polusintetskim ljudskim inzulinom (14,3% naspram 13,1%). Insuman Implantable primijenjen kontinuiranom intraperitonejskom infuzijom bio je sličan polusintetskom humanom inzulinu i kada je u pitanju parametar preciznosti nadopunjavanja tijekom 4 ciklusa nadopunjavanja (populacija prema protokolu: srednja razlika: -3,15 ± 1,34; [95% CI: -5,81; -0,50]).

Provedeno je i dodatno 12-mjesečno, otvoreno, randomizirano, kontrolirano ispitivanje (MIP 310) u kojem se ocjenjivao učinak intraperitonejske primjene inzulina u usporedbi sa supkutanom primjenom inzulina na kontrolu glikemije i učestalost teške hipoglikemije. Nitko od bolesnika prethodno nije primao inzulin intraperitonejski niti ostvario poboljšanje vrijednosti HbA1c unutar 3 mjeseca intenzivne terapije višestrukim svakodnevnim injekcijama ili kontinuiranom supkutanom infuzijom inzulina. Srednja vrijednost HbA1c na početku ispitivanja iznosila je 8,1%. Bolesnici u skupini liječenoj kontinuiranom intraperitonejskom infuzijom inzulina primali su polusintetski ljudski inzulin u dozi od 400 IU/ml tijekom 180 dana, a nakon toga Insuman Implantable u dozi od 400 IU/ml još 180 dana. Promjena vrijednosti HbA1c u odnosu na početnu vrijednost bila je podjednaka kod intraperitonejske primjene i kod supkutane primjene inzulina (kontinuirana intraperitonejska primjena: vrijednost HbA1c 360. dana iznosila je 7,78 ± 1,04 naspram 8,06 ± 0,7 na početku ispitivanja;

108

supkutana primjena: vrijednost HbA1c 360. dana iznosila je 8,19 ± 0,87 naspram 8,12 ± 0,76 na početku ispitivanja).

U stručnoj se literaturi navodi da je farmakokinetika inzulina u načelu ponovljiva u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 koji primaju kratkotrajnu i dugotrajnu kontinuiranu intraperitonejsku infuziju inzulina.

U bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 i 2 vršne vrijednosti slobodnog inzulina u plazmi su više, postižu se ranije i traju kraće kod primjene kontinuirane intraperitonejske infuzije inzulina nego kod primjene kontinuirane supkutane infuzije inzulina.

U bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 kontinuirana infuzija intraperitonejskim i intravenskim putovima (objedinjeni podaci) dovela je do viših vrijednosti Cmax slobodnog inzulina u plazmi nego višestruke svakodnevne supkutane injekcije i kontinuirana supkutana infuzija inzulina vanjskom pumpom (objedinjeni podaci).

Svi nalazi ukazuju na to da je kontinuirana intraperitonejska infuzija inzulina u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1, u usporedbi s kontinuiranom supkutanom infuzijom inzulina i višestrukim svakodnevnim injekcijama, sličnija primijećenoj farmakokinetici endogenog inzulina.

Ne očekuje se utjecaj hrane na vrijednosti Cmax, Tmax i AUC-a nakon kontinuirane intraperitonejske infuzije inzulina.

U ispitivanju faze III (HUBIN_L_05335) u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1, farmakokinetički profil lijeka Insuman Implantable nakon intraperitonejske primjene bolusnog inzulina ocijenjena je u 10 bolesnika nakon intraperitonejske primjene.

Apsorpcija

Nakon intraperitonejske primjene lijeka Insuman Implantable u dozi od 0,15 IU/kg, medijan vrijednosti Tmax iznosio je 0,54 sata, a Cmax u serumu bio je 210 ± 129 µIU/ml.

Srednji farmakokinetički profil prikazan je na slici 1.

1967229159946

Slika 1: Srednji farmakokinetički profil inzulina u serumu u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 nakon primjene lijeka Insuman Implantable u dozi od 0,15 IU/kg.

Eliminacija

Nakon intraperitonejske primjene lijeka Insuman Implantable u dozi od 0,15 IU/kg, inzulin se iz seruma eliminirao uz prividan poluvijek od 2,7 sati.

109

Akutna toksičnost ljudskog inzulina ispitana je nakon supkutane primjene u štakora. Nisu pronađeni dokazi toksičnih učinaka.

Nisu provedena neklinička istraživanja kojima bi se ocijenila potencijalna toksičnost intraperitonejski primijenjenog lijeka Insuman Implantable u dozi od 400 IU/ml. Međutim, provedena su tri istraživanja u štakora u kojima se ispitivala potencijalna toksičnost primjene ljudskog inzulina intraperitonejskim putem. U ispitivanju jednokratne doze u štakora intraperitonejskom je injekcijom primijenjen polusintetski ljudski inzulin u formulaciji jačine 400 IU/ml i s pomoćnim tvarima identičnima onima u formulaciji lijeka Insuman Implantable 400 IU/ml. Nisu primijećeni klinički simptomi, makroskopski vidljive promjene niti iritacije u abdominalnoj šupljini. U drugom su ispitivanju štakori primali isti taj polusintetski inzulin u obliku infuzije intraperitonejski implantiranom osmotskom mini pumpom tijekom najviše 6 tjedana. Nije primijećena steatoza jetre. U trećem ispitivanju provedenom u štakora sa šećernom bolešću, primjena drugog ljudskog inzulina, čija je formulacija slična onoj lijeka Insuman, kroz kateter pričvršćen za ovojnicu jetre pokazala je da intraperitonejska primjena visoke koncentracije inzulina lokalno u ovojnicu jetre može inducirati reverzibilnu fokalnu steatozu jetre.

fenol

cinkov klorid trometamol poloksamer 171 glicerol

kloridna kiselina (za podešavanje pH) natrijev hidroksid (za podešavanje pH) voda za injekcije

Ovaj lijek se ne smije miješati s drugim lijekovima.

Miješanje inzulina

Insuman Implantable NE smije se miješati s drugim inzulinima niti inzulinskim analozima.

Potreban je oprez kako u otopinu inzulina ne bi ušao alkohol ili neko drugo sredstvo za dezinfekciju.

2 godine.

Rok valjanosti u pumpi

Najviše 45 dana na temperaturi od 37°C.

Punjenje Medtronic MiniMed pumpe za implantaciju može se provoditi do isteka roka valjanosti serije lijeka Insuman Implantable.

Neotvorene bočice

Čuvati u hladnjaku (2ºC – 8ºC). Ne zamrzavati.

Insuman Implantable se ne smije staviti neposredno uz zamrzivač ili rashladni uložak. Bočicu čuvati u vanjskom pakiranju radi zaštite od svjetlosti.

110

Rok valjanosti u pumpi

Za stabilnost lijeka u uporabi vidjeti dio 6.3.

Bočica od bezbojnog stakla (tipa I) sa zatvaračem s rubnikom načinjenim od aluminija i poklopcem koji se otkida te umetnutim zaštitnim pokrovom načinjenim od klorbutilne gume.

Jedna bočica sadrži 10 ml otopine.

Pakiranja od 1 i 5 bočica. Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Smije se upotrijebiti samo bistra, bezbojna ili gotovo bezbojna otopina u kojoj gotovo da i nema vidljivih krutih čestica.

Prije svake primjene uvijek se mora provjeriti naljepnica na inzulinu kako ne bi došlo do pogrešaka u primjeni zbog zamjene lijeka Insuman Implantable i drugih inzulina (vidjeti dio 4.4).

Insuman Implantable ne smije se primjenjivati ni u jednoj drugoj pumpi (bilo za vanjsku uporabu ili za implantaciju), osim Medtronic MiniMed pumpe za implantaciju, niti uz pomoć drugih medicinskih proizvoda, uključujući štrcaljke (vidjeti dio 4.2).

Svi postupci moraju se provoditi primjenom sterilne tehnike. Kako bi se izbjegla kontaminacija mikrobima i infekcija, aseptičku pripremu kože treba provesti u skladu sa standardnim sterilnim operativnim postupcima koje propisuje zdravstvena ustanova. U protivnom može doći do infekcije džepa za pumpu i posljedične eksplantacije pumpe (vidjeti dio 4.4).

Prije nadopunjavanja spremnika, sve otopine koje se unose u pumpu moraju se propisno otpliniti kako bi se izbjegla agregacija inzulina i primjena premale doze. Bočice inzulina prije primjene treba izvaditi iz hladnjaka i čuvati na sobnoj temperaturi u vanjskom pakiranju radi zaštite od svjetlosti tijekom najmanje 4 sata, ali ne dulje od 24 sata, kako bi se omogućilo daljnje učinkovito otplinjavanje uz pomoć postupaka opisanih u Priručniku za liječnike. Ako se otplinjavanje ne provede pravilno, s tekućinama se u pumpu može unijeti i zrak, što može uzrokovati agregaciju inzulina i primjenu premale doze.

Nadopunjavanje pumpe

U spremnik pumpe stane približno 6000 jedinica inzulina, a treba ga nadopuniti svakih 40 do 45 dana kako bi se održala stabilnost inzulina u uporabi u pumpi. Ovisno o bolesnikovoj potrebi za inzulinom, spremnik se može nadopuniti i ranije.

Ovaj postupak bi uvijek trebalo dogovoriti prije nego što se na osobnom daljinskom upravljaču za pumpu pojavi poruka "spremnik gotovo prazan" ("low reservoir") ili "spremnik prazan" ("empty reservoir").

Za nadopunjavanje sterilnog spremnika pumpe smije se koristiti samo Insuman Implantable, koji je posebno formuliran za primjenu u Medtronic MiniMed pumpi za implantaciju. Potrebne su dvije bočice lijeka Insuman Implantable (2 x 10 ml) da bi se spremnik pumpe potpuno napunio i da bi se onemogućio ulazak zraka u spremnik za vrijeme nadopunjavanja. Neupotrijebljeni inzulin mora se zbrinuti u skladu s nacionalnim propisima i ne smije se ponovno upotrijebiti.

Za nadopunjavanje spremnika pumpe lijekom Insuman Implantable smiju se koristiti samo set za nadopunjavanje (štrcaljka i ventil), igle za nadopunjavanje i predložak za pronalaženje otvora za nadopunjavanje koje isporučuje Medtronic MiniMed te sterilna puferska otopina za ispiranje koju proizvodi Sanofi-Aventis Deutschland GmbH.

111

Za vrijeme postupka nadopunjavanja, nikada ne smijete pritiskati klip štrcaljke za nadopunjavanje da biste nadopunili pumpu. Kada igla za nadopunjavanje pravilno sjedne u otvor za nadopunjavanje pumpe, vakuum iz spremnika pumpe pasivno će povući inzulin iz štrcaljke u spremnik pumpe. Ako inzulin ne ulazi u pumpu, možda je spremnik pumpe još uvijek pun. Međutim, to također može značiti i da igla za nadopunjavanje nije pravilno sjela u dovodni ventil pumpe. Uštrcavanje inzulina u takvim okolnostima može dovesti do istjecanja inzulina u supkutano tkivo oko otvora za nadopunjavanje pumpe.

Za vrijeme nadopunjavanja pumpe vrlo mala količina inzulina može se supkutano unijeti u organizam, što može dovesti do hipoglikemije. Bolesnike se mora upozoriti da moraju pažljivo nadzirati razine glukoze u krvi na dan nadopunjavanja pumpe.

Za vrijeme nadopunjavanja važno je podatke o nadopunjavanju unijeti u radni list te izračunati preciznost nadopunjavanja kako bi se ocijenilo funkcioniranje sustava. Izračunata preciznost nadopunjavanja manja od 85% ukazuje na primjenu premale doze inzulina.

Detaljne upute o postupku nadopunjavanja navode se u Priručniku za liječnike.

Primjena premale doze inzulina

Na primjenu premale doze inzulina sumnja se kada:

· bolesnik prijavi povećanu primjenu inzulina za održavanje euglikemije. To se može provjeriti pregledom povijesti dnevne primjene inzulina na osobnom daljinskom upravljaču za pumpu pri svakom posjetu,

· nastupi refrakterna hiperglikemija,

· se tijekom postupka nadopunjavanja izračuna preciznost nadopunjavanja manja od 85%. Ako se tijekom postupka nadopunjavanja otkrije ili posumnja na primjenu premale doze inzulina na temelju nedostatne kontrole glukoze u krvi, moraju se provesti dijagnostički postupci kako bi se utvrdilo je li problem u pumpi (zaglavljen mehanizam za pumpanje/povrat inzulina u spremnik) ili

kateteru (začepljenje katetera). Postupkom mjerenja udarnog volumena ispituje se funkcija pumpe, a postupkom ispiranja katetera ispituje se prohodnost katetera. Udarni volumen od 0,42-0,58 μl bez povrata inzulina u spremnik ukazuje na začepljenje katetera. Udarni volumeni izvan navedenog raspona ili povrat inzulina u spremnik ukazuju na problem s pumpom.

Primjena premale doze inzulina zbog začepljenja katetera

Primjena premale količine zbog začepljenja bočnog katetera može nastupiti naglo ili postupno. Potrošnja inzulina i klinički simptomi mogu biti jednaki kao i kod primjene premale doze zbog problema s pumpom. Osim toga, stvaranje biofilma preko vrška bočnog katetera može uzrokovati latentnu hipoglikemiju jer se programirana količina inzulina s vremenom skuplja u biofilmu i zatim otpušta nakon što se nakupi dovoljna količina inzulina. Začepljenje treba očistiti postupkom ispiranja katetera.

Kateter se ispire s 5-10 ml sterilne puferske otopine za ispiranje.

Za ispiranje katetera kod primjene lijeka Insuman Implantable smiju se koristiti samo set za nadopunjavanje (štrcaljka i ventil), igle za nadopunjavanje i predložak za pronalaženje otvora za nadopunjavanje koje isporučuje Medtronic MiniMed te sterilna puferska otopina za ispiranje koju proizvodi Sanofi-Aventis Deutschland GmbH.

Postupak ispiranja katetera smije se provesti tek nakon što se potvrdi izmjerena vrijednost udarnog volumena. U protivnom bi moglo doći do trajnog oštećenja pumpe.

Tijekom postupka ispiranja katetera bolesniku se kroz kateter ručno ubrizgava 13 jedinica inzulina. Bolesnika se mora pažljivo nadzirati zbog moguće pojave hipoglikemije te po potrebi primijeniti intravensku glukozu ili glikogen.

Nakon ispiranja i punjenja pumpe inzulinom, u distalnom dijelu bočnog katetera ostat će približno 13 jedinica sterilne puferske otopine za ispiranje. Ovisno o vrijednostima glukoze u krvi, nužno je programirati primjenu određene količine u bolusu kako bi se sterilna puferska otopina za ispiranje uklonila iz katetera. Razine glukoze u krvi bolesnika moraju se provjeravati najmanje svakih

112

15 minuta nakon ispiranja. Bolesnika se smije otpustiti tek kada se razine glukoze u krvi unutar sigurnog raspona.

Ako postupak ispiranja ne uspije, obično se provodi kirurški zahvat zamjene katetera. Detaljnije upute o postupku ispiranja bočnog katetera navode se u Priručniku za liječnike.

Primjena premale doze zbog problema s pumpom

Da bi se riješio ovaj problem, provodi se postupak ispiranja pumpe.

Svrha tog postupka je razgraditi naslage inzulina u spremniku pumpe, mehanizmu za pumpanje i bočnom kateteru sterilnom otopinom natrijeva hidroksida od 0,1 mol/l, koja se isporučuje s Medtronic MiniMed pumpom. Postupak ispiranja se preporučuje provoditi svakih 6 mjeseci ili po potrebi, ovisno o parametru preciznosti nadopunjavanja.

Za ispiranje pumpe kod primjene lijeka Insuman Implantable smiju se koristiti samo set za nadopunjavanje, igle za nadopunjavanje, predložak za pronalaženje otvora za nadopunjavanje i sterilna otopina natrijeva hidroksida od 0,1 mol/l koje isporučuje Medtronic MiniMed te sterilna puferska otopina za ispiranje koju proizvodi Sanofi-Aventis Deutschland GmbH.

Ako se postupkom ispiranja ne uspiju ponovno uspostaviti udarni volumen i precizna primjena doze, treba provesti produljeni postupak ispiranja.

Kateter se može isprati sterilnom puferskom otopinom za ispiranje, a pumpa nadopuniti inzulinom tek nakon što se ponovno uspostavi željeni udarni volumen,.

Detaljnije upute o postupku ispiranja navode se u Priručniku za liječnike.

Insuman Implantable sadrži djelatnu tvar ljudski inzulin, koji se proizvodi biotehnološkim postupkom i identičan je inzulinu koji proizvodi tijelo.

Insuman Implantable je otopina inzulina s brzim početkom djelovanja i kratkim trajanjem djelovanja. Kada se koristi u inzulinskoj pumpi za implantaciju, Insuman Implantable se kontinuirano ubrizgava u tijelo i stoga može zamijeniti dugodjelujući inzulin.

Insuman Implantable (400 IU/ml) sadrži 4 puta više inzulina u 1 ml od uobičajenog inzulina (100 IU/ml), što znači da je koncentracija lijeka Insuman Implantable veća od one standardnog inzulina.

Insuman Implantable se primjenjuje za snižavanje visoke razine šećera u krvi u odraslih bolesnika s određenim oblikom šećerne bolesti (šećernom bolešću tipa 1). U tih se bolesnika razina šećera u krvi ne može dovoljno dobro kontrolirati unatoč intenzivnom liječenju supkutanom primjenom inzulina (liječenje višekratnim dnevnim injekcijama ili inzulinskom pumpom).

Šećerna bolest je vrsta bolesti u kojoj tijelo ne stvara dovoljno inzulina za kontrolu razine šećera u krvi.

Insuman Implantable smije se primjenjivati samo u Medtronic MiniMed pumpi, koja se ugrađuje pod kožu na području trbuha i kojom se inzulin kontinuirano primjenjuje.

Nemojte primjenjivati Insuman Implantable

- ako ste alergični na inzulin ili neki drugi sastojak ovoga lijeka (naveden u dijelu 6.) - drugim putovima primjene (npr. injekcijom)

Nemojte koristiti Medtronic MiniMed pumpu za implantaciju

- ako ste alergični na titanijevu leguru, polisulfon ili silikonske materijale koji se nalaze u dijelovima pumpe koji se ugrađuju,

- s drugim inzulinskim lijekovima, osim lijeka Insuman Implantable, - u adolescenata koji nisu dosegli odrasli stas,

- ako stalno boravite na nadmorskoj visini iznad 2439 metara.

Upozorenja i mjere opreza

Ako ste bolesni ili imate psihičke tegobe koje Vam onemogućuju da unosite izmjene u pumpu na temelju izmjerenih razina glukoze u krvi ili da poduzmete odgovarajuće mjere u slučaju problema s pumpom, obratite se svom liječniku.

Prije nego što počnete koristiti Medtronic MiniMed pumpu za implantaciju, proći ćete obuku. Na obuci će biti riječi o ovoj pumpi za implantaciju, o tome kako je koristiti i kako postupiti u određenim situacijama, poput hipoglikemije ili hiperglikemije. Osim toga, morate pročitati i pridržavati se uputa navedenih u Priručniku za bolesnike koji je priložen uz Medtronic MiniMed pumpu za implantaciju. Ne smijete primjenjivati Insuman Implantable u drugim štrcaljkama ili pumpama (za vanjsku primjenu ili za implantaciju) osim pumpe za implantaciju koju isporučuje Medtronic MiniMed.

Pažljivo slijedite upute o dozi, kontroli (pretrage krvi i/ili mokraće), prehrani i tjelesnoj aktivnosti (fizički rad i tjelovježba) o kojima ste razgovarali sa svojim liječnikom.

Ako mislite da ćete često morati ići na medicinsko oslikavanje (npr. magnetsku rezonanciju ili ultrazvuk), obratite se svom liječniku.

Ako ste alergični na ovaj lijek ili na inzuline životinjskog podrijetla, obratite se svom liječniku.

Hipoglikemija

Ako primijenite previše inzulina, može doći do pada razine šećera u krvi (hipoglikemije).

Izrazito niske razine šećera u krvi mogu ukazivati na problem s pumpom. U tom se slučaju odmah obratite svom liječniku koji je educiran za provjeru pumpe.

Morate pažljivo pratiti razine šećera u krvi na dane nadopunjavanja pumpe. Za vrijeme nadopunjavanja vrlo mala količina lijeka Insuman Implantable može dospjeti pod kožu, što može dovesti do niskih razina šećera u krvi.

Hiperglikemija

Inzulin može uzrokovati začepljenje pumpe za implantaciju. Morate provjeravati razinu šećera u krvi najmanje četiri puta na dan kako biste uočili i spriječili visoke razine šećera u krvi uzrokovane nepravilnim radom pumpe. Teška hiperglikemija (vrlo visoke razine šećera u krvi), ketoacidoza (nakupljanje kiseline u krvi do kojega dolazi jer tijelo razgrađuje mast umjesto šećera) ili koma mogu ukazivati na problem s pumpom. Ako primijetite nagli porast razine šećera u krvi koji nije posljedica primjene bolusne doze inzulina, odmah se obratite svom liječniku jer je on educiran za provjeru pumpe. Za slučaj da pumpa ne radi kako treba, na raspolaganju uvijek morate imati pribor za injiciranje (npr. štrcaljku ili brizgalicu) te inzulin prikladan za injekciju pod kožu. Da bi se takvi problemi izbjegli liječnik će Vam zakazati pregled najmanje svakih 6 mjeseci, kako bi isprao pumpu.

Ako se pumpa ošteti ili ako oštetite ili izgubite osobni daljinski upravljač za pumpu, razgovarajte s liječnikom o tome što morate učiniti ako pumpa ne radi ispravno.

Mjesto ugradnje pumpe

Može doći do infekcije džepa za pumpu (gdje je postavljena Vaša pumpa), površinskog oštećenja kože na mjestu gdje je pumpa ugrađena ili slabog cijeljenja kože na mjestu gdje je napravljen kirurški rez. Ako primijetite bol, crvenilo ili oticanje na mjestu gdje se pumpa nalazi, obratite se svom liječniku.

Jetrene reakcije

Primjena inzulina pumpom može uzrokovati masnu infiltraciju jetre na pojedinim, dobro ograničenim mjestima (stanje koje se naziva fokalnom steatozom jetre). Do toga dolazi kada se vršak katetera

nalazi unutar ili vrlo blizu jetre. Čini se da se ovo stanje povlači kada se kateter premjesti ili kada se prekine infuzija inzulina, a ne ostavlja posljedice na zdravlje (vidjeti dio 4.).

Protutijela na inzulin

Primjena inzulina kontinuiranim ubrizgavanjem u tijelo vjerojatno će uzrokovati stvaranje protutijela na inzulin (tvari koje djeluju protiv inzulina) u tijelu. To može zahtijevati promjenu doze inzulina (vidjeti dio 4.).

Posebne skupine bolesnika

Ako imate tegobe s jetrom ili bubrezima ili ste starije životne dobi, obratite se svom liječniku jer ćete možda trebati manju dozu inzulina.

Putovanje

Razgovarajte s liječnikom kako biste saznali što morate učiniti ako namjeravate: - živjeti na nadmorskoj visini iznad 2439 metara,

- putovati na područja nadmorske visine iznad 2439 metara bilo kojim prijevoznim sredstvom osim komercijalnim zrakoplovom,

- roniti na dubini dubljoj od 7,6 metara.

Obratite se svome liječniku za savjet prije putovanja. Možda ćete morati porazgovarati o:

- dostupnosti inzulina i bolnici koja je u mogućnosti zamijeniti Insuman Implantable u zemlji koju posjećujete,

- tome kome se obratiti u slučaju tehničkih poteškoća s pumpom, - rasporedu uzimanja obroka i inzulina za vrijeme putovanja,

- mogućim problemima povezanima s promjenom vremenskih zona,

- mogućim novim rizicima po zdravlje u zemljama koje namjeravate posjetiti,

- tome što trebate učiniti u hitnim slučajevima, ako se ne osjećate dobro ili obolite.

Bolesti i ozljede

Liječenje Vaše šećerne bolesti može zahtijevati posebnu pozornost (npr. pretrage mokraće i krvi) u sljedećim situacijama:

- ako ste bolesni ili jako ozlijeđeni, razina šećera u krvi može porasti (hiperglikemija), - ako ne jedete dovoljno, razina šećera u krvi može postati preniska (hipoglikemija). U većini slučajeva ćete morati otići k liječniku. Javite se liječniku brzo.

Budući da imate šećernu bolest tipa 1 (šećernu bolest ovisnu o inzulinu), ne smijete prestati primjenjivati inzulin. Ako prestanete uzimati inzulin, razina šećera u krvi može jako porasti.

Morate se pobrinuti i da uzimate dovoljno ugljikohidrata. Uvijek recite osobama koje skrbe o Vama ili Vas liječe da Vam je potreban inzulin.

Djeca i adolescenti

Nema iskustva s primjenom lijeka Insuman Implantable u djece i adolescenata mlađih od 18 godina. Zbog veličine pumpe, ona se ne smije ugraditi adolescentima koji nisu dosegli odrasli stas.

Drugi lijekovi i Insuman Implantable

Neki lijekovi uzrokuju promjene u razini šećera u krvi (smanjenje, povišenje ili oboje, ovisno o situaciji). Možda će biti potrebno prilagoditi dozu inzulina kako biste izbjegli preniske ili previsoke razine šećera u krvi. Budite oprezni kada započinjete ili prestajete uzimati neki drugi lijek.

Obavijestite svoga liječnika ili medicinsku sestru ako uzimate ili ste nedavno uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove. Prije uzimanja nekog lijeka upitajte liječnika može li on utjecati na razinu šećera u krvi i što treba poduzeti bude li potrebno.

Lijekovi koji mogu uzrokovati pad razine šećera u krvi (hipoglikemiju) obuhvaćaju: - sve druge lijekove za liječenje šećerne bolesti,

- inhibitore angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE inhibitore) (koriste se za liječenje nekih srčanih bolesti ili visokog krvnog tlaka),

- dizopiramid (koristi se za liječenje nekih srčanih bolesti), - fluoksetin (koristi se za liječenje depresije),

- fibrate (koriste se za snižavanje visoke razine masnoća u krvi),

- inhibitore monoaminooksidaze (MAO inhibitore) (koriste se za liječenje depresije),

- pentoksifilin, propoksifen, salicilate (poput aspirina, koriste se za ublažavanje bolova i snižavanje vrućice),

- sulfonamidne antibiotike.

Lijekovi koji mogu uzrokovati povišenje razine šećera u krvi (hiperglikemiju) obuhvaćaju: - kortikosteroide (poput "kortizona", koji se koristi za liječenje upale),

- danazol (lijek koji djeluje na ovulaciju),

- diazoksid (koristi se za liječenje visokog krvnog tlaka),

- diuretike (koriste se za liječenje visokog krvnog tlaka ili prekomjernog nakupljanja tekućine u tijelu),

- glukagon (hormon gušterače, koristi se za liječenje teške hipoglikemije), - izoniazid (koristi se za liječenje tuberkuloze),

- estrogene i progestagene (primjerice, u kontracepcijskoj piluli za kontrolu začeća), - derivate fenotiazina (koriste se za liječenje psihijatrijskih poremećaja),

- somatropin (hormon rasta),

- simpatomimetičke lijekove (poput epinefrina [adrenalina] ili salbutamola, terbutalina, koji se koriste za liječenje astme),

- hormone štitnjače (koriste se za liječenje poremećaja štitnjače), - inhibitore proteaze (koriste se za liječenje HIV infekcije),

- netipične antipsihotičke lijekove (kao što su olanzapin i klozapin). Ovi se lijekovi koriste za liječenje psihičkih tegoba koje utječu na Vaš način razmišljanja, osjećaje i postupke.

Razina šećera u krvi može porasti ili pasti ako uzimate:

- beta-blokatore (koriste se za liječenje visokog krvnog tlaka), - klonidin (koristi se za liječenje visokog krvnog tlaka),

- soli litija (koriste se za liječenje psihijatrijskih poremećaja).

Pentamidin (koristi se za liječenje nekih infekcija uzrokovanih parazitima) može uzrokovati hipoglikemiju koja ponekad može biti praćena hiperglikemijom.

Beta-blokatori, poput drugih simpatolitičkih lijekova (kao što su klonidin, gvanetidin i rezerpin), mogu oslabiti ili zaustaviti prve upozoravajuće simptome koji Vam pomažu prepoznati hipoglikemiju.

Ako niste sigurni uzimate li jedan od tih lijekova, upitajte svog liječnika ili medicinsku sestru.

Insuman Implantable s alkoholom

Razina šećera u krvi može porasti ili pasti ako pijete alkohol.

Trudnoća i dojenje

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se svom liječniku za savjet prije nego primijenite ovaj lijek. Nema kliničkih informacija o primjeni lijeka Insuman Implantable u pumpi za implantaciju u trudnica.

Obavijestite svog liječnika ako planirate trudnoću ili ste već trudni. Možda će biti potrebno promijeniti dozu inzulina tijekom trudnoće i nakon poroda. Vrlo pažljiva kontrola šećerne bolesti i sprečavanje hipoglikemije važni su za zdravlje Vašeg djeteta.

Ako dojite, obratite se svome liječniku za savjet jer će možda biti potrebno prilagoditi dozu inzulina i prehranu.

Upravljanje vozilima i strojevima

Vaša sposobnost koncentracije ili reagiranja može biti oslabljena ako: - imate hipoglikemiju (nisku razinu šećera u krvi),

- imate hiperglikemiju (visoku razinu šećera u krvi), - imate problema s vidom.

Imajte to na umu u svim situacijama u kojima sebe i druge možete izložiti riziku (primjerice vožnja automobila ili rukovanje strojevima).

Morate se obratiti svome liječniku za savjet o tome možete li voziti ako: - imate česte epizode hipoglikemije,

- su Vam prvi upozoravajući znakovi hipoglikemije slabije izraženi ili izostaju.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Insuman Implantable

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po dozi, tj. zanemarive količine natrija.

Uvijek primijenite ovaj lijek točno onako kako su Vam rekli Vaš liječnik ili medicinska sestra. Provjerite sa svojim liječnikom ili medicinskom sestrom ako niste sigurni.

Insuman Implantable propisat će Vam liječnik koji je prošao odgovarajuću obuku za primjenu Medtronic MiniMed pumpe za implantaciju.

Doza

Na temelju Vašeg načina života i rezultata pretraga razine šećera (glukoze) u krvi, liječnik će: - odrediti koliko lijeka Insuman Implantable Vam je dnevno potrebno,

- Vam reći kada trebate provjeravati razinu šećera u krvi i trebate li provoditi pretrage mokraće.

Na razinu šećera u krvi mogu utjecati mnoge stvari. Morate ih poznavati kako biste mogli ispravno odgovorili na promjene razine šećera u krvi i spriječiti da ona postane previsoka ili preniska. Za dodatne informacije pogledajte uokvireni tekst na kraju ove Upute o lijeku.

Inzulin u pumpi mora se zamijeniti svakih 40 do 45 dana novim inzulinom. Nemojte čekati dulje od toga. Odmah se obratite svom liječniku ako ne možete otići u bolnicu ili kliniku zamijeniti inzulin u pumpi. Ovisno o Vašim potrebama, inzulin ćete možda morati zamijeniti i ranije.

Pumpa nije spojena s mjeračem glukoze. Morate dobro provoditi samokontrolu šećerne bolesti i mjeriti razine šećera u krvi najmanje četiri puta dnevno kako biste provjerili razinu šećera u krvi i odredili doze inzulina.

Dio dnevne doze inzulina se kontinuirano ubrizgava Medtronic MiniMed pumpom za implantaciju, a ostatak dnevne doze dajete si sami, istom tom pumpom, u obliku bolusnih injekcija prije obroka. Količina inzulina stalno se nadzire uz pomoć osobnog daljinskog upravljača za pumpu koji se s pumpom povezuje radiovalovima.

Način primjene

Insuman Implantable smije se upotrebljavati samo u Medtronic MiniMed pumpi za implantaciju. Insuman Implantable ne smije se koristiti ni s jednom drugom vrstom pomagala za injiciranje (npr. štrcaljkama).

Medtronic MiniMed pumpa za implantaciju, koja se ugrađuje ispod kože na području trbuha, kontinuirano ubrizgava inzulin (kontinuirana intraperitonejska infuzija). Bit ćete primljeni u bolnicu kako bi Vam se Medtronic MiniMed pumpa za implantaciju kirurški ugradila u trbuh. Sustav pumpe također će se programirati i ispitati prije nego što budete otpušteni iz bolnice.

Svi postupci povezani s pumpom (poput nadopunjavanja i ispiranja te ispitivanja pumpe kojima se provjerava radi li ona ispravno) provode se primjenom sterilne tehnike kako bi se izbjegao rizik od infekcije. Infekcije na mjestu ugradnje pumpe mogu zahtijevati uklanjanje pumpe (eksplantaciju pumpe).

Nadopunjavanje pumpe Kako rukovati bočicama

Za rukovanje bočicama inzulina zadužen je Vaš liječnik, koji ima sav pribor (npr. štrcaljke i igle za nadopunjavanje) i opremu potrebnu za nadopunjavanje pumpe za implantaciju.

Nadopunjavanje pumpe je sterilan postupak koji se mora provoditi u bolnici ili klinici. Iz pumpe će se ukloniti neupotrijebljen inzulin i staviti novi inzulin.

Inzulin u pumpi mora se zamijeniti novim inzulinom svakih 40 do 45 dana ili ranije, ovisno o Vašim potrebama za inzulinom. Osobni daljinski upravljač za pumpu alarmom će Vas upozoriti kada spremnik s inzulinom bude gotovo prazan. Nemojte čekati dulje od navedenog razdoblja (45 dana) da nadopunite pumpu i odmah se obratite liječniku ako ne možete otići u bolnicu ili kliniku zamijeniti inzulin u pumpi.

Morate pažljivo pratiti razine šećera u krvi na dan nadopunjavanja pumpe. Za vrijeme nadopunjavanja, vrlo mala količina lijeka Insuman Implantable može dospjeti pod kožu i dovesti do niskih razina šećera u krvi.

Začepljenje pumpe

Nakupine inzulina mogu uzrokovati začepljenje pumpe. Ako morate povećavati dozu inzulina da biste održali razinu šećera u krvi ili je uporno prisutna hiperglikemija, to može ukazivati na problem s pumpom. Odmah se morate obratiti svom liječniku. On je educiran za provođenje postupaka kojima će provjeriti radi li pumpa ispravno. Da bi se problemi s pumpom izbjegli, liječnik će Vam zakazati kontrolni pregled najmanje svakih 6 mjeseci kako bi isprao pumpu.

Ako primijenite više lijeka Insuman Implantable nego što ste trebali

Liječnik će u Vaš osobni daljinski upravljač za pumpu programirati ograničenja za maksimalnu dozu. Ako u jednome satu pokušate primijeniti dozu koja je više od 2,5 puta veća od maksimalne doze, na osobnom daljinskom upravljaču za pumpu pojavit će se poruka upozorenja "hourly max exceeded" ("prekoračena maks. doza po satu"). Ako trebate primijeniti jednu dodatnu bolusnu dozu, pritisnite ”SEL” i zatim ”ACT”. Možete prekoračiti navedeno ograničenje programiranjem samo jedne bolusne doze unutar 10 minuta. Ako pokušate primijeniti još jednu bolusnu dozu, na zaslonu osobnog daljinskog upravljača za pumpu ponovno će se pojaviti poruka koja vas upozorava da ste prekoračili maksimalnu dozu po satu.

Ako ste zaboravili primijeniti Insuman Implantable

· Ako zaboravite primijeniti dozu prije obroka:

Nakon obroka mogu se pojaviti simptomi visoke razine šećera u krvi. Ako do toga dođe, odmah se obratite svom liječniku. Liječnik će Vam reći kako kontrolirati razine glukoze u krvi.

· Ako zaboravite nadopuniti pumpu:

Inzulin u pumpi mora se zamijeniti svakih 40 do 45 dana novim inzulinom. Nemojte čekati dulje od navedenog razdoblja (45 dana) da nadopunite pumpu i odmah se obratite liječniku ako ne možete otići u bolnicu ili kliniku zamijeniti inzulin u pumpi.

Ovisno o Vašim potrebama, inzulin ćete možda morati zamijeniti i ranije. Osobni daljinski upravljač za pumpu obavještava Vas o tome porukom na zaslonu. Ako u pumpi nema više inzulina ili ako se njome primjenjuje doza inzulina manja od one koju trebate, mogu se pojaviti simptomi visoke razine šećera u krvi. Ako do toga dođe, odmah se obratite svom liječniku. Liječnik će Vam reći kako kontrolirati razine glukoze u krvi.

Ako prestanete primjenjivati Insuman Implantable

To može dovesti do teške hiperglikemije (vrlo visoke razine šećera u krvi) i ketoacidoze (nakupljanja kiseline u krvi do kojega dolazi zato što tijelo razgrađuje masti umjesto šećera). Nemojte prestati primjenjivati Insuman Implantable bez savjetovanja s liječnikom, koji će Vam reći što treba učiniti.

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se svome liječniku ili medicinskoj sestri.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće javiti kod svakoga.

► Nuspojave prijavljene kod primjene inzulina

Najozbiljnije nuspojave

Često prijavljene nuspojave (mogu se javiti u manje od 1 na 10 osoba)

· Najčešća nuspojava je hipoglikemija (niska razina šećera u krvi). Ozbiljna hipoglikemija može uzrokovati srčani udar ili oštećenje mozga te može biti opasna po život. Za dodatne informacije o nuspojavama niske razine šećera u krvi, pogledajte uokvireni tekst na kraju ove Upute o lijeku.

· Hiperglikemija: Ako Vam je razina šećera u krvi previsoka, može nastupiti hiperglikemija. Hiperglikemija može postati ozbiljna i uzrokovati ozbiljno zdravstveno stanje (ketoacidozu). Za dodatne informacije o nuspojavama visoke razine šećera u krvi, pogledajte uokvireni tekst na kraju ove Upute o lijeku.

Manje često prijavljene nuspojave (mogu se javiti u manje od 1 na 100 osoba)

· Teška alergijska reakcija praćena niskim krvnim tlakom (šok)

Nuspojave prijavljene s nepoznatom učestalošću (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka)

· Mogu se javiti teške alergijske reakcije na inzulin koje mogu postati opasne po život. Takve reakcije na inzulin ili pomoćne tvari mogu izazvati raširene kožne reakcije (osip i svrbež po cijelome tijelu), jako oticanje kože ili sluznice (angioedem), nedostatak zraka, pad krvnog tlaka s brzim otkucajima srca i znojenjem.

Druge nuspojave

Često prijavljene nuspojave

· edem

Liječenje inzulinom može uzrokovati privremeno nakupljanje vode u tijelu, uz oticanje potkoljenica i gležnjeva.

Nuspojave prijavljene s nepoznatom učestalošću

· zadržavanje natrija

Inzulin može dovesti i do retencije natrija, pogotovo ako je ranija slaba regulacija metabolizma poboljšana intenziviranim liječenjem inzulinom.

· poremećaji oka

Izrazite promjene (poboljšanje ili pogoršanje) razine šećera u krvi mogu uzrokovati prolazno pogoršanje vida. Ako imate proliferativnu retinopatiju (bolest očiju povezanu sa šećernom bolešću), teški napadaji hipoglikemije mogu uzrokovati privremen gubitak vida.

· protutijela na inzulin

Primjena inzulina u trbušnu šupljinu može uzrokovati stvaranje protutijela na inzulin (tvari koje djeluju protiv inzulina) u tijelu. Povišene razine protutijela na inzulin ne povezuju se često s potrebom za prilagođavanjem doze inzulina niti pojavom ozbiljnih nuspojava.

· jetrene reakcije

Primjena inzulina pumpom može uzrokovati masnu infiltraciju jetre na pojedinim, dobro ograničenim mjestima (stanje koje se naziva fokalnom steatozom jetre). Do toga dolazi kada se vršak katetera nalazi unutar ili vrlo blizu jetre.

► Nuspojave prijavljene kod uporabe pumpe za implantaciju (uključujući nuspojave povezane s ugradnjom i/ili održavanjem pumpe)

Često prijavljene nuspojave

· promjene na pumpi zbog kvara

· začepljenje pumpe

· začepljenje katetera

· infekcija na području gdje je pumpa usađena (džep za pumpu)

· oštećenje kože: pomicanje pumpe može uzrokovati oštećenje kože

· izbočina na području pupka (pupčana kila)

· bol u trbuhu

· bol uzrokovana položajem katetera

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika ili medicinsku sestru. Ovo uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku V. Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Ovaj lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na kutiji i naljepnici bočice iza "Rok valjanosti". Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca. Punjenje pumpe može se provoditi do isteka roka valjanosti serije lijeka.

Neotvorene bočice

Čuvati u hladnjaku (2ºC – 8ºC). Ne zamrzavati. Insuman Implantable se ne smije staviti neposredno uz zamrzivač ili rashladni uložak. Bočicu čuvati u vanjskom pakiranju radi zaštite od svjetlosti.

U pumpi

Lijek u pumpi stabilan je tijekom 45 dana na temperaturi od 37°C.

Što Insuman Implantable sadrži

- Djelatna tvar je ljudski inzulin. Jedan mililitar lijeka Insuman Implantable sadrži 400 IU (internacionalnih jedinica) djelatne tvari ljudskog inzulina.

- Drugi sastojci su: fenol, cinkov klorid, trometamol, poloksamer 171, glicerol, kloridna kiselina (za podešavanje pH), natrijev hidroksid (za podešavanje pH) (vidjeti dio 2. "Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Insuman Implantable"), voda za injekcije.

Kako Insuman Implantable izgleda i sadržaj pakiranja

Insuman Implantable je bistra, bezbojna ili gotovo bezbojna, vodenasta otopina za infuziju, u kojoj gotovo da i nema vidljivih krutih čestica.

Insuman Implantable se isporučuje u bočicama koje sadrže 10 ml otopine (4000 IU). Dostupna su pakiranja od 1 i 5 bočica od 10 ml. Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Ime i adresa nositelja odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvođač Sanofi-Aventis Deutschland GmbH

D-65926 Frankfurt na Majni Njemačka

Za sve informacije o ovom lijeku obratite se lokalnom predstavniku nositelja odobrenja za stavljanje lijeka u promet:

België/Belgique/Belgien Sanofi Belgium

Tél/Tel: +32 (0)2 710 54 00

Bъlgariя

Swixx Biopharma EOOD Tel.: +359 (0)2 4942 480

Česká republika Sanofi s.r.o.

Tel: +420 233 086 111

Danmark Sanofi A/S

Tlf: +45 45 16 70 00

Deutschland

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Tel: 0800 52 52 010

Tel. aus dem Ausland: +49 69 305 21 131

Eesti

Swixx Biopharma OÜ Tel: +372 640 10 30

Ελλάδα

Sanofi-Aventis Μονοπρόσωπη AEBE Τηλ: +30 210 900 16 00

España

sanofi-aventis, S.A. Tel: +34 93 485 94 00

France

Sanofi Winthrop Industrie Tél: 0 800 222 555

Appel depuis l’étranger : +33 1 57 63 23 23

Hrvatska

Swixx Biopharma d.o.o. Tel: +385 1 2078 500

Ireland

sanofi-aventis Ireland Ltd. T/A SANOFI Tel: +353 (0) 1 403 56 00

Ísland Vistor ehf.

Sími: +354 535 7000

Italia Sanofi S.r.l.

Tel: 800 536389

Lietuva

Swixx Biopharma UAB Tel: +370 5 236 91 40

Luxembourg/Luxemburg Sanofi Belgium

Tél/Tel: +32 (0)2 710 54 00 (Belgique/Belgien)

Magyarország SANOFI-AVENTIS Zrt. Tel.: +36 1 505 0050

Malta Sanofi S.r.l.

Tel: +39 02 39394275

Nederland Sanofi B.V.

Tel: +31 20 245 4000

Norge

sanofi-aventis Norge AS Tlf: +47 67 10 71 00

Österreich

sanofi-aventis GmbH Tel: +43 1 80 185 – 0

Polska

Sanofi Sp. z o.o.

Tel.: +48 22 280 00 00

Portugal

Sanofi - Produtos Farmacêuticos, Lda Tel: +351 21 35 89 400

România

Sanofi Romania SRL Tel: +40 (0) 21 317 31 36

Slovenija

Swixx Biopharma d.o.o. Tel: +386 1 235 51 00

Slovenská republika Swixx Biopharma s.r.o. Tel: +421 2 208 33 600

Suomi/Finland Sanofi Oy

Puh/Tel: +358 (0) 201 200 300

Κύπρος

C.A. Papaellinas Ltd. Τηλ: +357 22 741741

Latvija

Swixx Biopharma SIA Tel: +371 6 616 47 50

Ova uputa je zadnji puta revidirana u

Sverige Sanofi AB

Tel: +46 (0)8 634 50 00

Drugi izvori informacija

Detaljnije informacije o ovom lijeku dostupne su na internetskoj stranici Europske agencije za lijekove:

https://www.ema.europa.eu/

HIPERGLIKEMIJA I HIPOGLIKEMIJA

Uvijek sa sobom nosite malo šećera (barem 20 grama). Nosite sa sobom neku informaciju o tome da ste dijabetičar.

HIPERGLIKEMIJA (visoka razina šećera u krvi)

Ako Vam je razina šećera u krvi previsoka (hiperglikemija), možda niste injicirali dovoljno inzulina.

Zašto dolazi do hiperglikemije?

Primjeri:

- niste primijenili inzulin ili niste primijenili dovoljno inzulina, npr. zbog neispravnog rada pumpe ili začepljenja katetera

- ako vježbate manje nego obično, ako ste pod stresom (emocionalno uznemireni ili uzbuđeni) ili ako ste ozlijeđeni ili operirani, ako imate infekciju ili vrućicu

- ako uzimate ili ste uzimali neke druge lijekove (vidjeti dio 2. "Drugi lijekovi i Insuman Implantable").

Upozoravajući simptomi hiperglikemije

Žeđ, povećana potreba za mokrenjem, umor, suha koža, crvenilo lica, gubitak teka, nizak krvni tlak, ubrzani otkucaji srca, pojava glukoze i ketonskih tijela u mokraći. Bol u trbuhu, brzo i duboko disanje, pospanost ili čak gubitak svijesti mogu biti znakovi teškog stanja (ketoacidoza) koje je nastalo zbog manjka inzulina.

Što trebate učiniti u slučaju hiperglikemije

Čim se pojavi bilo koji od navedenih simptoma, što prije provjerite razinu šećera u krvi i prisutnost ketona u mokraći. Tešku hiperglikemiju ili ketoacidozu mora uvijek liječiti liječnik i to obično u bolnici.

HIPOGLIKEMIJA (niska razina šećera u krvi)

Ako Vam se razina šećera u krvi previše snizi, možete izgubiti svijest. Ozbiljna hipoglikemija može uzrokovati srčani udar ili oštećenje mozga i može biti opasna po život. U normalnim okolnostima trebali biste moći prepoznati kada Vam šećer u krvi previše pada tako da možete primjereno djelovati.

Zašto dolazi do hipoglikemije?

Primjeri:

- ako primijenite previše inzulina - ako preskočite ili odgodite obrok

- ako ne jedete dovoljno ili jedete hranu koja sadrži manje ugljikohidrata nego obično (šećer i tvari slične šećeru zovu se ugljikohidrati; međutim, umjetni zaslađivači NISU ugljikohidrati)

- ako gubite ugljikohidrate zbog povraćanja ili proljeva - ako pijete alkohol, osobito ako ne jedete dovoljno

- ako vježbate više nego obično ili se bavite drugačijim tipom fizičke aktivnosti - ako se oporavljate od ozljede, operacije ili nekog drugog stresa

- ako se oporavljate od bolesti ili vrućice

- ako uzimate ili ste prestali uzimati neke druge lijekove (vidjeti dio 2. "Drugi lijekovi i Insuman Implantable").

Hipoglikemija se također češće može pojaviti:

- ako ste upravo započeli liječenje inzulinom ili ste prešli na drugi inzulinski pripravak - ako Vam je razina šećera u krvi gotovo normalna ili nije stabilna

- ako bolujete od teške bubrežne ili jetrene bolesti ili neke druge bolesti kao što je hipotireoza

Upozoravajući simptomi hipoglikemije

- u tijelu

Primjeri simptoma koji Vam govore da razina šećera u krvi previše ili prebrzo pada su: znojenje, ljepljiva koža, tjeskoba, ubrzani otkucaji srca, visok krvni tlak, osjećaj lupanja srca ili nepravilan srčani ritam. Ovi simptomi obično se razvijaju prije simptoma niske razine šećera u mozgu.

- u mozgu

Sljedeći simptomi ukazuju na nisku razinu šećera u mozgu: glavobolje, jaka glad, mučnina, povraćanje, umor, pospanost, poremećaji spavanja, nemir, agresivno ponašanje, poteškoće s koncentracijom, slabije reakcije, depresija, smetenost, poremećaji govora (ponekad potpuni gubitak sposobnosti govora), poremećaji vida, drhtavica, paraliza, osjećaj trnaca (parestezija), utrnulost i trnci u području usta, omaglica, gubitak samokontrole, nesposobnost vođenja brige o samome sebi, konvulzije, gubitak svijesti.

Prvi simptomi koji Vas mogu upozoriti na hipoglikemiju ("upozoravajući simptomi") mogu se promijeniti, biti manje izraženi ili potpuno izostati:

- ako ste starije životne dobi, ako dugo imate šećernu bolest ili bolujete od određene vrste neurološke bolesti (dijabetička autonomna neuropatija)

- ako ste nedavno imali hipoglikemiju (primjerice, prethodni dan) ili ako se hipoglikemija sporo razvija

- ako imate gotovo normalnu razinu šećera ili ako Vam se razina šećera u krvi znatno poboljšala - ako ste nedavno prešli s inzulina životinjskog podrijetla na ljudski inzulin kao što je Insuman

- ako uzimate ili ste uzimali neke druge lijekove (vidjeti dio 2. "Drugi lijekovi i Insuman Implantable").

Ako se to dogodi, možete razviti tešku hipoglikemiju (možete se čak i onesvijestiti) prije nego što postanete svjesni problema. Upoznajte simptome koji Vas upozoravaju na hipoglikemiju. Ako je potrebno, češće mjerite razinu šećera u krvi jer Vam to može pomoći u prepoznavanju blagih epizoda hipoglikemije, koje biste inače previdjeli. Ako niste sigurni da ćete prepoznati upozoravajuće simptome, izbjegavajte situacije u kojima zbog hipoglikemije možete izložiti riziku sebe ili druge (primjerice vožnju automobila).

Što trebate učiniti u slučaju hipoglikemije

1. Nemojte primijeniti inzulin. Odmah uzmite oko 10 do 20 g šećera, primjerice glukozu, kocke šećera ili napitak koji sadrži šećer. Oprez: Umjetni zaslađivači i hrana zaslađena umjetnim zaslađivačima (primjerice dijetna pića) ne pomažu u slučaju hipoglikemije.

2. Zatim pojedite neki obrok koji ima dugotrajno djelovanje na povišenje razine šećera u krvi (primjerice kruh ili tjesteninu). O tome ste prethodno trebali razgovarati sa svojim liječnikom ili medicinskom sestrom.

3. Ako se hipoglikemija ponovno javi, opet uzmite 10 do 20 g šećera.

4. Odmah razgovarajte s liječnikom ako niste u stanju kontrolirati hipoglikemiju ili ako se ona ponavlja.

Obavijestite rodbinu, prijatelje i osobe u svojoj okolini o sljedećem:

ako ne možete gutati ili ako ste bez svijesti, treba Vam injekcija glukoze ili glukagona (lijek koji povisuje razinu šećera u krvi). Te su injekcije opravdane i onda kad nije sigurno da imate hipoglikemiju.

Preporučuje se da odmah nakon uzimanja glukoze izmjerite razinu šećera u krvi kako biste provjerili imate li zaista hipoglikemiju.