Etraga 25 mg/ml prašak za suspenziju za injekciju

Etraga je indicirana za liječenje odraslih bolesnika koji nisu zadovoljavali kriterije za transplantaciju hematopoetskih matičnih stanica (THMS), a koji boluju od:

 mijelodisplastičnih sindroma (MDS) srednjeg 2 i visokog rizika prema međunarodnom prognostičkom numeričkom sustavu rangiranja (engl. International Prognostic Scoring System, IPSS),

 kronične mijelomonocitne leukemije (KMML) s 10-29% blasta u koštanoj srţi bez mijeloproliferativnog poremećaja,

 akutne mijeloične leukemije (AML) s 20-30% blasta i displazijom više loza, prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije (SZO),

 AML-a s > 30% blasta u koštanoj srţi prema klasifikaciji SZO-a.

Liječenje lijekom Etraga treba započeti i nadzirati liječnik iskusan u primjeni kemoterapijskih lijekova. Bolesnicima u premedikaciji treba dati antiemetike zbog mučnine i povraćanja.

Doziranje

Preporučena početna doza za prvi ciklus liječenja za sve je bolesnike, bez obzira na početne hematološke laboratorijske vrijednosti, 75 mg/m2 površine tijela, a injicira se supkutano, jednom dnevno tijekom 7 dana, nakon čega slijedi stanka od 21 dana (28-dnevni ciklus liječenja).

Preporučuje se bolesnike liječiti u najmanje 6 ciklusa. Liječenje treba nastaviti sve dok bolesnik i dalje ima koristi ili do pojave znakova progresije bolesti.

604926464115H 37222421894911 U bolesnika treba pratiti hematološki odgovor/toksičnost i bubreţne toksičnosti (vidjeti dio 4.4); A L M E D

moţda će biti nuţna odgoda početka sljedećeg ciklusa ili smanjenje doze kao što je ispod opisano.

Etraga se ne smije primjenjivati naizmjence s oralnim azacitidinom. Zbog razlika u izloţenosti, dozi i rasporedu doziranja preporuke za oralni azacitidin razlikuju se od onih za injektabilni azacitidin. Preporučuje se da zdravstveni radnici provjere naziv lijeka, dozu i put primjene.

Laboratorijske pretrage

Prije početka liječenja i prije svakog ciklusa liječenja treba odrediti pokazatelje jetrene funkcije, kreatinin u serumu i bikarbonate u serumu. Da bi se nadzirao odgovor i toksičnost nuţno je kompletnu krvnu sliku napraviti prije početka terapije i prema potrebi, ali barem prije svakog ciklusa liječenja.

Prilagodba doza zbog hematološke toksičnosti

Hematološka toksičnost definirana je kao najniţa vrijednost dosegnuta u određenom ciklusu ako su trombociti ≤ 50,0 x 109/l i/ili ako je apsolutni broj neutrofila (ABN) ≤ 1 x 109/l.

Oporavak je definiran kao porast staničnih linija kod kojih je uočena hematološka toksičnost, i to najmanje za polovinu apsolutne razlike najniţe i početne vrijednosti, uvećanu za najniţu vrijednost (tj. krvna slika u oporavku ≥ najniţa vrijednost + (0,5 x [|početna vrijednost – najniţa vrijednost|]).

Bolesnici bez smanjenih početnih vrijednosti krvne slike (tj. bijele krvne stanice ≥ 3,0 x 109/l i ABN ≥ 1,5 x 109/l i trombociti ≥ 75,0 x 109/l) prije prvog liječenja

Ako se nakon liječenja azacitidinom opazi hematološka toksičnost, sljedeći ciklus liječenja treba odgoditi sve dok se ne oporave vrijednosti trombocita i apsolutnog broja neutrofila. Ako je oporavak postignut unutar 14 dana, prilagodba doze nije potrebna. Međutim, ako oporavak nije postignut unutar 14 dana, dozu treba smanjiti prema sljedećoj tablici. Nakon prilagodbi doza, trajanje ciklusa treba opet biti 28 dana.

890320-991051Najniţe vrijednosti u ciklusu Doza u sljedećem ciklusu, ako oporavak* nije postignut unutar 14 dana (%) Apsolutni broj neutrofila (x 109/l) Trombociti (x 109/l) ≤ 1,0 ≤ 50,0 50% > 1,0 > 50,0 100% *Oporavak = vrijednosti ≥ najniţa vrijednost + (0,5 x [početna vrijednost – najniţa vrijednost])

Bolesnici sa smanjenim vrijednostima početne krvne slike (tj. bijele krvne stanice < 3,0 x 109/l ili ABN < 1,5 x 109/l ili trombociti < 75,0 x 109/l) prije prvog liječenja

Sljedeći ciklus ne treba odgađati te dozu ne treba prilagođavati ako je nakon liječenja azacitidinom smanjenje vrijednosti bijelih krvnih stanica ili apsolutnog broja neutrofila ili trombocita u odnosu na vrijednosti prije početka liječenja ≤ 50% ili veće od 50%, ali uz poboljšanje diferencijacije bilo koje stanične linije.

Ako je smanjenje vrijednosti bijelih krvnih stanica ili apsolutnog broja neutrofila ili trombocita veće od 50% u odnosu na vrijednosti prije početka liječenja, i bez poboljšanja u diferencijaciji stanične linije, sljedeći ciklus liječenja azacitidinom treba odgoditi sve dok se vrijednosti trombocita i apsolutnog broja neutrofila ne oporave. Ako je oporavak postignut unutar 14 dana, nije potrebna prilagodba doze. Međutim, ako oporavak nije postignut unutar 14 dana, treba odrediti celularnost koštane srţi.

Prilagodba doze nije potrebna ako je celularnost koštane srţi > 50%. Ako je celularnost koštane srţi ≤ 50%, liječenje treba odgoditi i dozu smanjiti prema sljedećoj tablici:

Nakon izmjena doze, trajanje sljedećeg ciklusa ponovno treba biti 28 dana. 60492649817100

Posebne populacije Starije osobe

Ne preporučuju se posebne prilagodbe doza kod starijih osoba. Budući da je u starijih bolesnika veća vjerojatnost smanjene bubreţne funkcije, korisno bi bilo nadzirati bubreţnu funkciju.

Bolesnici s oštećenjem bubrega

Azacitidin se moţe primjenjivati bolesnicima s oštećenjem bubrega bez prilagodbe početne doze (vidjeti dio 5.2). Ako dođe do neobjašnjenog smanjenja razine bikarbonata u serumu ispod 20 mmol/l, u sljedećem ciklusu dozu treba smanjiti za 50%. Ako dođe do neobjašnjenog povećanja serumskog kreatinina ili dušika iz ureje u krvi (BUN) na vrijednosti ≥ 2 puta veće od početne vrijednosti i iznad gornje granice normale (GGN), sljedeći ciklus treba odgoditi sve dok se vrijednosti ne vrate na normalnu ili početnu vrijednost, a dozu u sljedećem ciklusu liječenja treba smanjiti za 50% (vidjeti dio 4.4).

Bolesnici s oštećenjem jetre

Nisu provedena sluţbena ispitivanja u bolesnika s oštećenjem jetre (vidjeti dio 4.4). Bolesnike s teškim oštećenjem jetre treba paţljivo nadzirati zbog štetnih događaja. U bolesnika s oštećenjem jetre prije početka liječenja nisu preporučene posebne izmjene početne doze; naknadne izmjene doza treba temeljiti na hematološkim laboratorijskim pokazateljima. Azacitidin je kontraindiciran u bolesnika s uznapredovalim malignim tumorima jetre (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4).

Pedijatrijska populacija

Sigurnost i djelotvornost azacitidina u djece u dobi od 0 do 17 godina nisu još ustanovljene. Trenutno dostupni podaci opisani su u dijelovima 4.8, 5.1 i 5.2, međutim nije moguće dati preporuku o doziranju.

Način primjene

Rekonstituirani lijek Etraga treba injicirati supkutano (uvesti iglu pod kutem od 45 do 90o) koristeći se iglom od 25 G u nadlakticu, bedro ili abdomen. Mjesta injiciranja treba mijenjati. Nove injekcije treba primijeniti najmanje 2,5 cm od prethodnog mjesta i nikada na osjetljiva mjesta, mjesta s modricama, na crvena ili otvrdnuta područja.

Nakon rekonstitucije suspenzija se ne smije filtrirati. Za uputu o rekonstituciji lijeka prije primjene vidjeti dio 6.6.

Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Uznapredovali maligni tumori jetre (vidjeti dio 4.4).

Dojenje (vidjeti dio 4.6).

Hematološka toksičnost

Liječenje azacitidinom povezano je s anemijom, neutropenijom i trombocitopenijom, osobito tijekom prva 2 ciklusa (vidjeti dio 4.8). Kompletnu krvnu sliku treba napraviti kad je potrebno da bi se pratio odgovor i toksičnost, ali najmanje prije svakog ciklusa liječenja. Nakon primjene preporučene doze za prvi ciklus, dozu za sljedeće cikluse treba smanjiti ili odgoditi njenu primjenu na temelju najniţih vrijednosti i hematološkog odgovora (vidjeti dio 4.2). Bolesnike treba uputiti da što prije prijave epizode vrućice. Bolesnicima i liječnicima također se savjetuje da obrate pozornost na znakove i

simptome krvarenja.

Oštećenje jetre

3

Nisu provedena sluţbena ispitivanja u bolesnika s oštećenjem jetre. Prijavljena je pojava progresivne hepatičke kome i smrti tijekom liječenja azacitidinom u bolesnika s opseţnim metastatskim tumorom, osobito u bolesnika s početnim vrijednostima serumskog albumina < 30 g/l. Azacitidin je kontraindiciran u bolesnika s uznapredovalim malignim tumorima jetre (vidjeti dio 4.3). 60492649817100

Oštećenje bubrega

Prijavljene su bubreţne abnormalnosti u rasponu od povišenog serumskog kreatinina do zatajenja bubrega i smrti u bolesnika liječenih intravenskim azacitidinom u kombinaciji s drugim kemoterapijskim lijekovima. Uz to, kod 5 se bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom (KML) liječenih azacitidinom i etoposidom razvila bubreţna tubularna acidoza, definirana kao pad serumskih bikarbonata do < 20 mmol/l u kombinaciji s luţnatim urinom i hipokalemijom (serumski kalij < 3 mmol/l). Ako dođe do neobjašnjenog smanjenja serumskih bikarbonata (< 20 mmol/l) ili povišenja serumskog kreatinina ili dušika iz ureje u krvi, potrebno je smanjiti dozu ili odgoditi njenu primjenu (vidjeti dio 4.2).

Bolesnicima treba savjetovati da zdravstvenom djelatniku odmah prijave oliguriju i anuriju.

Premda nisu uočene klinički značajne razlike u učestalosti nuspojava između ispitanika s normalnom funkcijom bubrega i onih s oštećenjem bubrega, bolesnike s oštećenjem bubrega treba paţljivo pratiti zbog toksičnosti jer se azacitidin i/ili njegovi metaboliti primarno izlučuju putem bubrega (vidjeti dio 4.2).

Laboratorijske pretrage

Prije početka liječenja i prije svakog ciklusa liječenja treba odrediti pokazatelje jetrene funkcije, kreatinin u serumu i bikarbonate u serumu. Da bi se nadzirao odgovor i toksičnost nuţno je kompletnu krvnu sliku napraviti prije početka terapije i prema potrebi, ali barem prije svakog ciklusa liječenja, vidjeti također dio 4.8.

Srčane i plućne bolesti

Bolesnici s anamnezom teškoga kongestivnog zatajenja srca, klinički nestabilne bolesti srca ili bolesti pluća bili su isključeni iz pivotalnih registracijskih ispitivanja (AZA PH GL 2003 CL 001 i

AZA-AML-001) pa stoga sigurnost i djelotvornost azacitidina u takvih bolesnika nije ustanovljena. Noviji podaci iz kliničkog ispitivanja u bolesnika s kardiovaskularnom ili plućnom bolešću u povijesti bolesti pokazali su značajno povišenu incidenciju srčanih događaja uz azacitidin (vidjeti dio 4.8). Stoga se savjetuje oprez kad se azacitidin propisuje ovim bolesnicima. Potrebno je razmotriti kardiopulmonalnu procjenu prije i tijekom liječenja.

Nekrotizirajući fasciitis

Nekrotizirajući fasciitis, uključujući slučajeve sa smrtnim ishodom, zabiljeţen je u bolesnika liječenih azacitidinom. U bolesnika koji razviju nekrotizirajući fasciitis, terapiju azacitidinom treba prekinuti i brzo započeti odgovarajuće liječenje.

Sindrom lize tumora

Bolesnici sa rizikom od sindroma lize tumora su oni koji imaju veliko opterećenje tumorskom masom prije liječenja. Te bolesnike treba pomno nadzirati i poduzimati odgovarajuće mjere opreza.

Sindrom diferencijacije

U bolesnika koji su primali azacitidin u injekciji zabiljeţeni su slučajevi sindroma diferencijacije (poznatog i kao sindrom retinoične kiseline). Sindrom diferencijacije moţe imati smrtni ishod, a simptomi i klinički nalazi uključuju respiratorni distres, plućne infiltrate, vrućicu, osip, plućni edem, periferni edem, brzo dobivanje na teţini, pleuralne izljeve, perikardijalne izljeve, hipotenziju i bubreţnu disfunkciju (vidjeti dio 4.8). Pri prvoj pojavi simptoma ili znakova koji upućuju na sindrom diferencijacije treba razmotriti liječenje visokim dozama i.v. kortikosteroida i hemodinamski nadzor. Potrebno je razmotriti privremeni prestanak primjene azacitidina u injekciji dok se simptomi ne

povuku, a ako se nastavi s primjenom lijeka, savjetuje se oprez.

4

Na temelju podataka in vitro, čini se da metabolizam azacitidina nije posredovan izoenzimima citokroma P450 (CYP), UDP-glukuronil transferazama (UGT), sulfotransferazama (SULT) i glutation transferazama (GST); stoga se smatra da interakcije povezane s tim metabolizirajućim enzimima in vivo nisu vjerojatne.

Klinički značajni inhibicijski ili indukcijski učinci azacitidina na enzime citokroma P450 nisu vjerojatni (vidjeti dio 5.2).

Nisu provedena sluţbena klinička ispitivanja interakcija s azacitidinom.

Ţene reproduktivne dobi / Kontracepcija u muškaraca i ţena

Ţene u reproduktivnoj dobi moraju primjenjivati učinkovitu kontracepciju za vrijeme liječenja i još najmanje 6 mjeseci nakon liječenja. Muškarce treba upozoriti da ne bi smjeli začeti dijete tijekom liječenja te da za vrijeme liječenja moraju primjenjivati učinkovitu kontracepciju za vrijeme i još najmanje 3 mjeseca nakon liječenja.

Trudnoća

Nema odgovarajućih podataka o primjeni azacitidina u trudnica. Ispitivanja na miševima pokazala su reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3). Mogući rizik za ljude je nepoznat. Na temelju rezultata ispitivanja na ţivotinjama i mehanizma djelovanja, azacitidin se ne bi smio primjenjivati tijekom trudnoće, osobito tijekom prvog tromjesečja, osim ako je to prijeko potrebno. Prednosti liječenja treba usporediti s mogućim rizikom za fetus u svakom pojedinačnom slučaju.

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se azacitidin ili njegovi metaboliti u majčino mlijeko. Dojenje je kontraindicirano tijekom liječenja azacitidinom zbog mogućih ozbiljnih nuspojava kod djeteta koje se doji.

Plodnost

Nema podataka o utjecaju azacitidina na plodnost kod ljudi. Zabiljeţeni su štetni učinci primjene azacitidina na plodnost muţjaka kod ţivotinja (vidjeti dio 5.3). Muškarce treba upozoriti da ne bi smjeli začeti dijete tijekom liječenja te da za vrijeme liječenja i do 3 mjeseca nakon njega moraju primjenjivati učinkovitu kontracepciju. Prije početka liječenja bolesnike treba upozoriti da potraţe savjet o pohrani sjemena.

Azacitidin malo ili umjereno utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Uz primjenu azacitidina zabiljeţen je umor. Stoga se preporučuje oprez pri upravljanju vozilima ili radu sa strojevima.

Saţetak sigurnosnog profila

Odrasla populacija s MDS-om, KMML-om i AML-om (20-30% blasta u koštanoj srži)

Nuspojave za koje se smatra da su moţda ili vjerojatno povezane s primjenom azacitidina pojavile su se kod 97% bolesnika.

Najčešće ozbiljne nuspojave zabiljeţene u pivotalnom ispitivanju (AZA PH GL 2003 CL 001) uključivale su febrilnu neutropeniju (8,0%) i anemiju (2,3%), koje su također bile prijavljene u potpornim ispitivanjima (CALGB 9221 i CALGB 8921). Druge ozbiljne nuspojave iz ta 3 ispitivanja uključivale su infekcije kao što su neutropenijska sepsa (0,8%) i pneumonija (2,5%) (neke sa smrtnim

ishodom), trombocitopeniju (3,5%), reakcije preosjetljivosti (0,25%) i hemoragijske događaje (npr. moţdano krvarenje [0,5%], gastrointestinalno krvarenje [0,8%] i intrakranijalno krvarenje [0,5%]).

Najčešće prijavljene nuspojave kod liječenja azacitidinom bile su hematološke reakcije (71,4%), uključujući trombocitopeniju, neutropeniju i leukopeniju (najčešće 3.-4. stupnja), gastrointestinalne smetnje (60,6%) uključujući mučninu, povraćanje (najčešće 1.-2. stupnja) ili reakcije na mjestu primjene (77,1%; najčešće 1.-2. stupnja).

Odrasla populacija u dobi od 65 ili više godina s AML-om s > 30% blasta u koštanoj srži Najčešće ozbiljne nuspojave (≥ 10%) zabiljeţene u ispitivanju AZA-AML-001 u skupini liječenoj

azacitidinom uključivale su febrilnu neutropeniju (25,0%), pneumoniju (20,3%) i pireksiju (10,6%). Druge manje često zabiljeţene ozbiljne nuspojave u skupini liječenoj azacitidinom uključivale su sepsu (5,1%), anemiju (4,2%), neutropenijsku sepsu (3,0%), infekciju mokraćnog sustava (3,0%), trombocitopeniju (2,5%), neutropeniju (2,1%), celulitis (2,1%), omaglicu (2,1%) i dispneju (2,1%).

Najčešće zabiljeţene (≥ 30%) nuspojave uz liječenje azacitidinom bile su gastrointestinalni događaji, uključujući konstipaciju (41,9%), mučninu (39,8%) i proljev (36,9%), (obično 1.-2. stupnja), opće poremećaje i reakcije na mjestu primjene uključujući pireksiju (37,7%; obično 1.-2. stupnja) i hematološke događaje, koji su uključivali febrilnu neutropeniju (32,2%) i neutropeniju (30,1%), (obično 3.-4. stupnja).

Tablični prikaz nuspojava

Donja tablica 1 sadrţi nuspojave povezane s liječenjem azacitidinom, dobivene iz glavnih kliničkih ispitivanja MDS-a i AML-a i postmarketinškog praćenja.

Učestalost nuspojava definirana je kao: vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10), manje često

(≥ 1/1000 i < 1/100), rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000), vrlo rijetko (< 1/10 000), nepoznato (ne moţe se procijeniti iz dostupnih podataka). Unutar svake skupine učestalosti nuspojave su navedene od teţih prema manje teškima. Nuspojave su prikazane u donjoj tablici prema najvišoj učestalosti opaţenoj u bilo kojem od glavnih kliničkih ispitivanja.

Tablica 1:

Nuspojave zabiljeţene u bolesnika s MDS-om ili AML-om liječenih azacitidinom (klinička ispitivanja i ispitivanja nakon stavljanja lijeka u promet)

60492649817100

894892-5831840Klasifikacija organskih sustava Vrlo često Često Manje često Rijetko Nepoznato Poremećaji jetre i ţuči zatajenje jetre*, progresivna hepatička koma Poremećaji koţe i potkoţnog tkiva petehije, svrbeţ (uključuje generalizirani), osip, ekhimoze purpura, alopecija, urtikarija, eritem, makularni osip akutna febrilna neutrofilna dermatoza, gangrenozna pioderma koţni vaskulitis Poremećaji mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva artralgija, mišićno-koštana bol (uključuje bol u leđima, kostima i udovima) grčevi u mišićima, bol u mišićima Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava zatajenje bubrega*, hematurija, povišen serumski kreatinin bubreţna tubularna acidoza Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene pireksija*, umor, astenija, bol u prsištu, eritem na mjestu primjene, bol na mjestu primjene, reakcija na mjestu primjene (nespecifična) modrica, hematom, otvrdnuće, osip, svrbeţ, upala, diskoloracija, čvorić i krvarenje (na mjestu primjene), malaksalost, zimica, krvarenje na mjestu katetera nekroza na mjestu primjene Pretrage smanjenje teţine *= rijetko su prijavljeni smrtni slučajevi a = vidjeti dio 4.4

Opis odabranih nuspojava Hematološke nuspojave

Najčešće prijavljene (≥ 10%) hematološke nuspojave povezane s liječenjem azacitidinom uključuju anemiju, trombocitopeniju, neutropeniju, febrilnu neutropeniju i leukopeniju, te su obično bile 3. i 4. stupnja. Veći je rizik za pojavu navedenih nuspojava tijekom prvih 2 ciklusa, nakon čega se javljaju s manjom učestalošću uz oporavak hematološke funkcije. Većina hematoloških nuspojava rješava se rutinskim praćenjem kompletne krvne slike i odgađanjem sljedećeg ciklusa primjene azacitidina, prema potrebi profilaktičkom primjenom antibiotika i/ili stimulirajućeg čimbenika rasta (npr. G-CSF) kod neutropenije te transfuzije kod anemije ili trombocitopenije.

Infekcije

Mijelosupresija moţe dovesti do neutropenije i povećanog rizika od infekcije. U bolesnika koji su primali azacitidin prijavljene su ozbiljne nuspojave poput sepse, uključujući neutropeničnu sepsu i pneumoniju, od kojih su neke imale smrtni ishod. Infekcije se mogu suzbiti primjenom antimikrobnih lijekova i stimulirajućeg čimbenika rasta (npr. G-CSF) kod neutropenije.

Krvarenje

8

U bolesnika koji primaju azacitidin moţe se javiti krvarenje. Prijavljene su ozbiljne nuspojave poput gastrointestinalnog krvarenja i intrakranijalnog krvarenja. Bolesnike treba nadzirati zbog znakova i simptoma krvarenja, a osobito one s prethodno postojećom ili s liječenjem povezanom trombocitopenijom.

Preosjetljivost

U bolesnika liječenih azacitidinom prijavljene su ozbiljne reakcije preosjetljivosti. U slučaju reakcije slične anafilaktoidnoj reakciji, liječenje azacitidinom treba odmah prekinuti i započeti primjereno simptomatsko liječenje.

Nuspojave na koži i potkožnome tkivu

Većina nuspojava na koţi i potkoţnome tkivu povezana je s mjestom primjene. Nijedna od tih nuspojava nije dovela do prekida azacitidina, niti do smanjenja doza u pivotalnim ispitivanjima. Većina nuspojava pojavila se tijekom prva 2 ciklusa liječenja, s tendencijom smanjenja u sljedećim ciklusima. Nuspojave na potkoţnome tkivu poput osipa/upale/svrbeţa na mjestu primjene, osipa, eritema i lezija na koţi, mogu zahtijevati istodobnu primjenu lijekova poput antihistaminika, kortikosteroida i nesteroidnih protuupalnih lijekova (engl. NSAID). Te reakcije na koţi treba razlikovati od infekcija mekog tkiva kakve se katkad javljaju na mjestu primjene injekcije. Infekcije mekog tkiva, uključujući celulitis i nekrotizirajući fasciitis koji u rijetkim slučajevima dovodi do smrti, zabiljeţene su za azacitidin poslije stavljanja lijeka u promet. Za kliničko zbrinjavanje infekcija nastalih kao nuspojave, vidjeti dio 4.8 Infekcije.

Gastrointestinalne nuspojave

Najčešće prijavljene gastrointestinalne nuspojave povezane s primjenom azacitidina su konstipacija, proljev, mučnina i povraćanje. Te su nuspojave liječene simptomatski, antiemeticima za mučninu i povraćanje; antidijaroicima za proljev i laksativima i/ili tvarima koje omekšavaju stolicu za konstipaciju.

Nuspojave povezane s bubrezima

U bolesnika liječenih azacitidinom, zabiljeţeni su bubreţni poremećaji u rasponu od povišenog serumskog kreatinina i hematurije do bubreţne tubularne acidoze, zatajenja bubrega i smrti (vidjeti dio 4.4).

Nuspojave povezane s jetrom

U bolesnika s opseţnim metastatskim tumorima, prijavljeno je zatajenje jetre, progresivna hepatička koma i smrt tijekom liječenja azacitidinom (vidjeti dio 4.4).

Srčani događaji

Podaci iz jednog kliničkog ispitivanja koje je dopustilo uključivanje bolesnika s kardiovaskularnom ili plućnom bolešću u povijesti bolesti pokazali su povećanje srčanih događaja u bolesnika s novodijagnosticiranom AML koji su bili liječeni azacitidinom (vidjeti dio 4.4).

Starija populacija

Dostupni podaci o sigurnosti primjene azacitidina u bolesnika u dobi od ≥ 85 godina (s 14 [5,9%] bolesnika u dobi od ≥ 85 godina liječenih u ispitivanju AZA-AML-001) su ograničeni.

Pedijatrijska populacija

U ispitivanju AZA-JMML-001, u 28 pedijatrijskih bolesnika (u dobi od 1 mjeseca do manje od 18 godina) azacitidinom su liječeni MDS (n = 10) ili juvenilna mijelomonocitna leukemija (JMML) (n = 18) (vidjeti dio 5.1).

Svih 28 bolesnika doţivjelo je najmanje 1 štetan događaj, a 17 (60,7 %) doţivjelo je najmanje 1 štetan događaj povezan s liječenjem. Najčešće prijavljeni štetni događaji u ukupnoj pedijatrijskoj populaciji bili su pireksija, hematološki događaji uključujući anemiju, trombocitopeniju i febrilnu neutropeniju i gastrointestinalni događaji uključujući konstipaciju i povraćanje.

Tri (3) ispitanika doţivjeli su štetan događaj nastao tijekom liječenja koji je doveo do prekida primjene lijeka (pireksija, napredovanje bolesti i bol u trbuhu).

U ispitivanju AZA-AML-004, u 7 pedijatrijskih bolesnika (u dobi od 2 do 12 godina) azacitidinom je liječen AML kod molekularnog relapsa nakon prve potpune remisije [CR1] (vidjeti dio 5.1).

Svih 7 bolesnika imalo je najmanje 1 štetan događaj povezan s liječenjem. Najčešće prijavljeni štetni događaji bili su neutropenija, mučnina, leukopenija, trombocitopenija, proljev i povišenje alanin aminotransferaze (ALT). Dvoje bolesnika imalo je štetan događaj povezan s liječenjem koji je doveo do prekida davanja lijeka (febrilna neutropenija, neutropenija).

Novi signali vezani za sigurnost nisu utvrđeni u ograničenom broju pedijatrijskih bolesnika liječenih azacitidinom tijekom kliničkog ispitivanja. Ukupni sigurnosni profil bio je u skladu s ukupnim sigurnosnim profilom odrasle populacije.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

5947918325655900988485675Nakon dobivanja odobrenja lijeka vaţno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traţi da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u

Tijekom kliničkih ispitivanja prijavljen je jedan slučaj predoziranja azacitidinom. Nakon primjene jedne intravenske doze od pribliţno 290 mg/m2, gotovo 4 puta veće od preporučene početne doze, u bolesnika su se pojavili proljev, mučnina i povraćanje.

U slučaju predoziranja bolesniku treba nadzirati krvnu sliku i po potrebi primijeniti simptomatsko liječenje. Nema poznatog antidota za predoziranje azacitidinom.

Farmakoterapijska skupina: antineoplastici, analozi pirimidina; ATK oznaka: L01BC07

Mehanizam djelovanja

Pretpostavlja se da azacitidin ispoljava protutumorsko djelovanje brojnim mehanizmima koji uključuju citotoksičnost prema abnormalnim hematopoetskim stanicama u koštanoj srţi i hipometilaciju DNK-a. Citotoksična djelovanja azacitidina mogu biti rezultat brojnih mehanizama, uključujući inhibiciju sinteze DNK-a, RNK-a i proteina, ugrađivanje u RNK i DNK te aktivaciju puteva oštećenja DNK-a. Neproliferativne stanice su relativno neosjetljive na azacitidin. Ugradnjom azacitidina u DNK inaktivira se DNK-a metiltransferaza, što dovodi do hipometilacije DNK-a. Hipometilacija DNK-a, aberantno metiliranih gena uključenih u regulaciju normalnog staničnog ciklusa, diferencijaciju i puteve stanične smrti, moţe rezultirati ponovnom ekspresijom tumor-supresorskih gena i obnavljanjem njihove funkcije u tumorskim stanicama. Relativna vaţnost hipometilacije DNK-a naspram citotoksičnosti ili drugih djelovanja na kliničke ishode azacitidina nije ustanovljena.

Klinička djelotvornost i sigurnost

Odrasla populacija (MDS, KMML i AML [20-30% blasta u koštanoj srži])

Djelotvornost i sigurnost azacitidina ispitivane su u međunarodnom, multicentričnom kontroliranom, otvorenom, randomiziranom, komparativnom ispitivanju faze 3 u paralelnim skupinama (AZA PH GL 2003 CL 001) u odraslih bolesnika sa: srednjim 2 i visokim rizikom MDS-a prema međunarodnom prognostičkom numeričkom sustavu rangiranja (IPSS), refraktornom anemijom sa suviškom blasta (RAEB), refraktornom anemijom sa suviškom blasta u transformaciji (RAEB-T) i modificiranom

6049264105124kroničnom mijelomonocitnom leukemijom (mKMML) prema francusko-američko-britanskom (FAB)

klasifikacijskom sustavu. Bolesnici s RAEB-T (21-30% blasta) danas se, prema vaţećem klasifikacijskom sustavu SZO-a, smatraju bolesnicima s AML-om. Azacitidin s najboljom potpornom skrbi (engl. best supportive care, BSC) (n = 179) uspoređivan je s reţimom konvencionalne skrbi (engl. conventional care regimens, CCR). CCR se sastojao samo od BSC-a (n = 105), niske doze citarabina s BSC-om (n = 49) ili standardne indukcijske kemoterapije s BSC-om (n = 25). Prije randomizacije, liječnici su prethodno izabrali bolesnike za 1 od 3 CCR-a. Ako bolesnici nisu bili randomizirani na azacitidin, primili bi prethodno odabrani reţim. Kao dio kriterija za uključenje, bolesnici su trebali imati indeks stanja zdravlja prema ljestvici Istočne kooperativne onkološke skupine (ECOG) 0-2. Bolesnici sa sekundarnim MDS-om bili su isključeni iz ispitivanja. 8953504260088Udio preţivljenja

Primarni ishod ispitivanja bio je sveukupno preţivljenje. Azacitidin se primjenjivao supkutano u dozi od 75 mg/m2 dnevno tijekom 7 dana, zatim je slijedilo razdoblje odmora od 21 dana (28-dnevni ciklus liječenja) za medijan od 9 ciklusa (raspon = 1-39) i prosjek od 10,2 ciklusa. Unutar populacije koju se namjeravalo liječiti (engl. Intent to Treat, ITT) prosječna je dob bila 69 godina (raspon od 38 do 88 godina).

U ITT analizi 358 bolesnika (179 s azacitidinom i 179 s CCR-om) liječenje azacitidinom bilo je povezano s medijanom preţivljenja od 24,46 mjeseci naspram 15,02 mjeseci u bolesnika liječenih CCR-om, razlika od 9,4 mjeseci sa stratificiranom log-rang p-vrijednošću od 0,0001. Omjer hazarda (HR) za učinke liječenja bio je 0,58 (95% CI: 0,43, 0,77). Stopa dvogodišnjeg preţivljenja u bolesnika liječenih azacitidinom je bila 50,8% naspram 26,2% u bolesnika liječenih CCR-om (p < 0,0001).

mjeseca

Log-rang p = 0,0001

HR = 0,58 [95% CI: 0,43 – 0,77] Smrtnost: AZA = 82, CCR = 113

mjeseci

Vrijeme (mjeseci) od randomizacije Broj pod rizikom

KRATICE: AZA = azacitidin; CCR = reţim konvencionalne skrbi; CI = interval pouzdanosti; HR = omjer rizika

Dobrobit od azacitidina za vrijeme preţivljenja bila je konzistentna bez obzira na vrstu liječenja primijenjenu u kontrolnoj skupini tijekom liječenja CCR-om (samo BSC-om, niske doze citarabina s BSC-om ili standardna indukcijska kemoterapija s BSC-om).

Analizom citogenetičkih podskupina IPSS opaţeni su slični rezultati medijana sveukupnog preţivljenja u svim skupinama (dobra, srednja, loša citogenetika, uključujući monosomiju 7).

U analizi dobnih podskupina zabiljeţeno je povećanje medijana sveukupnog preţivljenja kod svih skupina (< 65 godina, ≥ 65 godina i ≥ 75 godina).

Liječenje azacitidinom bilo je povezano s medijanom vremena do smrti ili pretvorbe u AML od 13,0 mjeseci naspram 7,6 mjeseci za bolesnike liječene CCR-om, što je poboljšanje od 5,4 mjeseci sa stratificiranom log-rang p-vrijednošću od 0,0025.

Liječenje azacitidinom također je bilo povezano sa smanjenjem citopenija i s njima povezanih simptoma. Liječenje azacitidinom smanjilo je potrebu za transfuzijom crvenih krvnih stanica i trombocita. Od bolesnika u skupini liječenoj azacitidinom koji su na početku bili ovisni o transfuziji eritrocita, tijekom liječenja ih je 45% postalo neovisno o transfuziji eritrocita, u usporedbi s 11,4% bolesnika u kombiniranim skupinama liječenih CCR-om, te je razlika i statistički značajna (p < 0,0001) od 33,6% (95% CI: 22,4, 44,6). U bolesnika koji su neovisni o transfuziji eritrocita, a bili su ovisni na početku liječenja, u skupini liječenoj azacitidinom medijan trajanja neovisnosti o transfuziji eritrocita bio je 13 mjeseci.

Odgovor su procjenjivali istraţivač ili neovisno stručno povjerenstvo (engl. Independent Review Committee, IRC). Ukupni odgovor (potpuna remisija [engl. complete remission, CR] + djelomična remisija [engl. partial remission, PR]) utvrđen od istraţivača bio je 29% u skupini liječenoj azacitidinom i 12% u kombiniranim skupinama liječenim CCR-om (p = 0,0001). Ukupni odgovor (CR + PR) koji je utvrdio IRC u AZA PH GL 2003 CL 001 bio je 7% (12/179) u skupini liječenoj azacitidinom u usporedbi s 1% (2/179) u kombiniranoj skupini liječenoj CCR-om (p = 0,0113). Razlike između procjena odgovora IRC-a i istraţivača posljedice su kriterija Međunarodne radne skupine (engl. International Working Group, IWG) koji zahtijevaju poboljšanje periferne krvne slike i odrţavanje tih poboljšanja tijekom minimalno 56 dana. Također je dokazano poboljšanje preţivljenja u bolesnika kod kojih nije postignut potpuni/djelomični odgovor nakon liječenja azacitidinom. Hematološko poboljšanje (veće ili manje) koje je ustanovio IRC postignuto je kod 49% bolesnika koji su primali azacitidin u odnosu na 29% bolesnika koji su liječeni kombinirano CCR-om (p < 0,0001).

U bolesnika s jednom ili više citogenetičkih abnormalnosti na početku liječenja, postotak bolesnika sa znatnim citogenetičkim odgovorom bio je sličan u skupini liječenoj azacitidinom i kombiniranim skupinama liječenim CCR-om. Manji citogenetički odgovor bio je statistički značajno veći (p = 0,0015) u skupini liječenoj azacitidinom (34%) u odnosu na kombinirane skupine liječene CCR-om (10%).

Odrasla populacija u dobi od 65 ili više godina s AML-om s > 30% blasta u koštanoj srži

Niţe prikazani podaci odnose se na populaciju koju se namjeravalo liječiti u ispitivanju AZA-AML-001 (vidjeti dio 4.1 za odobrene indikacije).

Djelotvornost i sigurnost azacitidina bila je ispitana u međunarodnom, multicentričnom, kontroliranom, otvorenom ispitivanju faze 3 na usporednim skupinama bolesnika u dobi od 65 i više godina s novodijagnosticiranom de novo ili sekundarnom AML s > 30% blasta u koštanoj srţi prema klasifikaciji SZO-a, koji nisu zadovoljavali kriterije za THMS. Azacitidin uz BSC (n = 241) bila je uspoređena s CCR-om. CCR se sastojao od samo BSC-a (n = 45), niske doze citarabina uz BSC (n = 158) ili standardne intenzivne kemoterapije citarabinom i antraciklinom uz BSC (n = 44). Bolesnike je prethodno odabrao njihov liječnik za 1 od 3 CCR-a prije randomizacije. Bolesnici su primili unaprijed odabrani reţim ako nisu bili randomizirani u skupinu koja prima azacitidin. U sklopu kriterija uključenja bolesnici su morali imati ECOG funkcionalni status od 0 - 2 i citogenetske abnormalnosti srednjeg ili visokog rizika. Primarni ishod ispitivanja bilo je ukupno preţivljenje.

Azacitidin se primjenjivao s.c. u dozi od 75 mg/m2 na dan tijekom 7 dana, nakon čega je slijedila stanka od uzimanja lijeka od 21 dan (ciklus liječenja od 28 dana), tijekom medijana od 6 ciklusa (raspon: od 1 do 28), bolesnici koji su primali samo BSC tijekom medijana od 3 ciklusa (raspon: od 1 do 20), bolesnici koji su primali nisku dozu citarabina tijekom medijana od 4 ciklusa (raspon: od 1 do 25) i bolesnici koji su primali standardnu intenzivnu kemoterapiju tijekom medijana od 2 ciklusa (raspon: od 1 do 3, uvodni ciklus plus 1 ili 2 konsolidacijska ciklusa).

6049264104154

Početni parametri pojedinih bolesnika bili su usporedivi između skupina koje su primale azacitidin i skupina koje su primale CCR. Medijan dobi ispitanika bio je 75,0 godina (raspon: od 64 do 91 godine), 75,2% bili su bijelci i 59,0% bili su muškarci. Na početku je njih 60,7% bilo kategorizirano kao AML koja nije dodatno klasificirana, 32,4% kao AML s promjena povezanim s mijelodisplazijoma, 4,1% kao mijeloidne novotvorine povezane s terapijom te 2,9% kao AML s recidivirajućim genetskim abnormalnostima prema klasifikaciji SZO-a.

U ITT analizi 488 bolesnika (od kojih je 241 primao azacitidin, a njih 247 primalo je CCR), liječenje azacitidinom bilo je povezano s medijanom preţivljenja od 10,4 mjeseca naspram 6,5 mjeseci za one koji su primali liječenje CCR-om, što je razlika od 3,8 mjeseci, uz stratificiranu log-rang p-vrijednost od 0,1009 (dvostrana). Omjer rizika za učinak liječenja iznosio je 0,85 (95% CI = 0,69; 1,03). Stope jednogodišnjeg preţivljenja iznosile su 46,5% u bolesnika koji su primali azacitidin naspram 34,3% u bolesnika koji su primali CCR.

900684154431 Vjerojatnost preţivljenja

Liječenje Azacitidin CCR Cenzurirani

Broj pod rizikom

CCR Azacitidin

Nestratificirani log-rang p = 0,0829, stratificirani log-rang p = 0,1009 Medijan preţivljenja: azacitidin = 10,4 (8,0; 12,7), CCR = 6,5 (5,0 ; 8,6) Događaji N (%): azacitidin = 193 (80,1), CCR = 201 (81,4)

Cenzurirani N (%): azacitidin = 48 (19,9), CCR = 46 (18,6) Nestratificirani HR = 0,84 [95% CI: 0,69 – 1,02], stratificirani HR = 0,85 [95% CI: 0,69 – 1,03]

Vrijeme (mjeseci) od randomizacije

Prema Coxovu modelu prilagođenom za prije određene početne prognostičke faktore, određen je omjer rizika za azacitidin u usporedbi s CCR-om od 0,80 (95% CI = 0,66; 0,99; p = 0,0355).

Uz to, iako ispitivanje nije imalo dovoljnu snagu da se dokaţe statistički značajna razlika između skupine liječene azacitidinom i skupine liječene CCR-om prije selekcije, preţivljenje bolesnika liječenih azacitidinom bilo je dulje u usporedbi s mogućnostima liječenja CCR-om samo BSC-om, niskom dozom citarabina uz BSC te je bilo slično kad se usporedilo sa standardnom intenzivnom kemoterapijom uz BSC.

Trend koristi za ukupno preţivljenje išao je u prilog azacitidinu u svim unaprijed određenim podskupinama po dobi [(< 75 godina i ≥ 75 godina), spolu, rasi, ECOG funkcionalnom status (0 ili 1 i 2) , početnom citogenetskom riziku (srednji i visoki), geografskoj regiji, klasifikaciji AML-a prema SZO-u (uključujući AML s promjenama povezanim s mijelodisplazijom), početnom broju bijelih krvnih stanica (≤ 5 x 109/l i >5 x 109/l), blastima u koštanoj srţi na početku (≤ 50% i > 50%) i prethodnom MDS-u u anamnezi]. Omjer rizika ukupnog preţivljenja dostigao je statističku značajnost u nekoliko unaprijed određenih podskupina uključujući bolesnike s visokim citogenetskim rizikom, bolesnike s AML-om s promjenama povezanim s mijelodisplazijom, bolesnike u dobi < 75 godina, ţene i bijelce.

Hematološke i citogenetske odgovore procijenili su ispitivač i IRC sa sličnim rezultatima. Stopa ukupnog odgovora (potpuna remisija [CR] + potpuna remisija s nepotpunim oporavkom krvne slike [CRi]) kako je utvrdio IRC bila je 27,8% u skupini liječenoj azacitidinom i 25,1% kombiniranoj skupini liječenoj CCR-om (p = 0,5384). U bolesnika koji su postigli potpunu remisiju ili potpunu remisjiju s nepotpunim oporavkom krvne slike, medijan trajanja remisije iznosio je 10,4 mjeseca (95% CI = 7,2; 15,2) u ispitanika liječenih azacitidinom i 12,3 mjeseca (95% CI = 9,0; 17,0) u ispitanika liječenih CCR-om. Korist za preţivljenje također je bila dokazana u bolesnika koji nisu bili postigli potpuni odgovor na azacitidin u usporedbi s CCR-om.

Liječenje azacitidinom poboljšalo je perifernu krvnu sliku i dovelo do smanjenja potrebe za transfuzijama eritrocita i trombocita. Smatralo se da je bolesnik ovisan o transfuzijama eritrocita odnosno trombocita na početku ako je taj ispitanik primio jednu ili više transfuzija eritrocita ili trombocita tijekom 56 dana (8 tjedana) prilikom odnosno prije randomizacije. Smatralo se da bolesnik nije ovisan o transfuziji eritrocita ili trombocita tijekom razdoblja liječenja ako taj ispitanik nije primio transfuziju eritrocita odnosno trombocita tijekom bilo kojih uzastopnih 56 dana tijekom razdoblja izvjšćivanja.

Od bolesnika u skupini liječenoj azacitidinom koji su na početku bili ovisni o transfuziji eritrocita, 38,5% (95% CI = 31,1; 46,2) postalo je neovisno o transfuzijama eritrocita tijekom razdoblja liječenja u usporedbi s 27,6% (95% CI = 20,9; 35,1) bolesnika u kombiniranim skupinama liječenima CCR-om. U bolesnika koji su ovisili o transfuzijama eritrocita na početku i postigli neovisnost o transfuzijama uz liječenje, medijan trajanja neovisnosti o transfuzijama eritrocita iznosio je 13,9 mjeseci u skupini koja je primala azacitidin i nije bio postignut u skupini koja je primala CCR.

Od bolesnika u skupini liječenoj azacitidinom koji su na početku bili ovisni o transfuziji trombocita, 40,6% (95% CI = 30,9; 50,8) postalo je neovisno o transfuziji trombocita tijekom razdoblja liječenja u usporedbi s 29,3% (95% CI = 19,7, 40,4) bolesnika u kombiniranim skupinama liječenima CCR-om. U bolesnika koji su na početku bili ovisni o transfuzijama trombocita i postigli neovisnost o transfuzijama uz liječenje, medijan trajanja neovisnosti o transfuzijama trombocita bio je 10,8 mjeseci u skupini liječenoj azacitidinom i 19,2 mjeseca u skupini liječenoj CCR-om.

Kvaliteta ţivota povezana sa zdravljem (engl. Health-Related Quality of Life, HRQoL) bila je procijenjena pomoću glavnog upitnika o kvaliteti ţivota Europske organizacije za istraţivanje i liječenje raka (engl. European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire [EORTC QLQ-C30]). Podaci o kvaliteti ţivota vezanoj za zdravlje (HRQoL) mogli su se analizirati za jednu podskupinu cjelokupne ispitivane populacije. Iako su u analizi postojala ograničenja, dostupni podaci pokazuju da bolesnici nemaju značajno pogoršanje kvalitete ţivota tijekom liječenja azacitidinom.

Pedijatrijska populacija

Ispitivanje AZA-JMML-001 bilo je međunarodno, multicentrično, otvoreno ispitivanje faze 2 za procjenu farmakokinetike, farmakodinamike, sigurnosti i aktivnosti azacitidina prije THMS-a u pedijatrijskoj populaciji s novodijagnosticiranim MDS-om ili JMML-om. Primarni cilj kliničkog ispitivanja bio je procijeniti učinak azacitidina na stopu odgovora 28. dana 3. ciklusa.

Bolesnici (MDS, n = 10; JMML, n = 18, od 3 mjeseca do 15 godina; 71 % muškog spola) liječeni su intravenski azacitidinom u dozi od 75 mg/m², dnevno od 1. do 7. dana 28-dnevnog ciklusa tijekom najmanje 3 ciklusa i najviše 6 ciklusa.

Uključivanje u skupinu s MDS-om prekinuto je nakon 10 bolesnika s MDS-om zbog odsustva djelotvornosti: nisu zabiljeţeni potvrđeni odgovori u tih 10 bolesnika.

U skupinu s JMML-om uključeno je 18 bolesnika (13 s PTPN11, 3 s NRAS, 1 s KRAS somatskim mutacijama i 1 s kliničkom dijagnozom neurofibromatoze tipa 1 [NF-1]). Šesnaest bolesnika završilo je 3 ciklusa liječenja, a od njih je 5 završilo 6 ciklusa. Ukupno 11 bolesnika s JMML-om imalo je klinički odgovor 28. dana 3. ciklusa, od tih 11 ispitanika 9 (50 %) ispitanika imalo je potvrđeni

6049264104281klinički odgovor (3 ispitanika s cCR i 6 ispitanika s cPR). U kohorti bolesnika s JMML-om liječenih

azacitidinom 7 (43,8 %) bolesnika imalo je trajni odgovor trombocita (brojevi ≥ 100 × 109/l), a u 7 (43,8 %) bolesnika bila je potrebna transfuzija kod THMS-a. 17/18 bolesnika započeli su s THMS-om.

Zbog nacrta ispitivanja (mali broj bolesnika i razni zbunjujući čimbenici), iz ovog kliničkog ispitivanja nije moguće zaključiti poboljšava li primjena azacitidina prije THMS-a ishod preţivljenja u bolesnika s JMML-om.

Ispitivanje AZA-AML-004 bilo je multicentrično, otvoreno ispitivanje faze 2 za procjenu sigurnosti, farmakodinamike i djelotvornosti azacitidina u usporedbi s neprimjenom terapije protiv raka u djece i mlađih odraslih osoba s AML-om kod molekularnog relapsa nakon CR1.

Sedmero bolesnika (medijan dobi 6,7 godina [raspon od 2 do 12 godina]; 71,4 % muških) liječeno je intravenski azacitidinom u dozi od 100 mg/m2, svakodnevno od 1. do 7. dana svakoga 28-dnevnog ciklusa tijekom najviše 3 ciklusa.

Za petero bolesnika procijenjena je minimalna rezidualna bolest (MRD) 84. dan, s 4 bolesnika koji su postigli bilo molekularnu stabilizaciju (n = 3) ili molekularno poboljšanje (n = 1), a 1 bolesnik imao je klinički relaps. Šestero od 7 bolesnika (90 % [95 % CI = 0,4; 1,0] liječeno azacitidinom podvrgnuto je transplantaciji hematopoetskih matičnih stanica (HSCT).

Zbog malog uzorka nije moguće utvrditi djelotvornost azacitidina kod pedijatrijskog AML-a.

Vidjeti dio 4.8 za informacije o sigurnosti.

Apsorpcija

Nakon supkutane primjene jednokratne doze od 75 mg/m2, azacitidin se brzo apsorbirao te se vršna koncentracija azacitidina u plazmi od 750 ± 403 ng/ml postigla za 0,5 h nakon primjene (prva točka uzorkovanja). Apsolutna bioraspoloţivost azacitidina nakon supkutane primjene u odnosu na intravensku primjenu (jednokratnih doza od 75 mg/m2) bila je pribliţno 89% na osnovi površine ispod krivulje (AUC).

Pri supkutanoj primjeni azacitidina, površina ispod krivulje i maksimalna koncentracija u plazmi (Cmax) bile su pribliţno proporcionalne unutar raspona doza od 25 do 100 mg/m2.

Distribucija

Nakon intravenske primjene srednji volumen distribucije bio je 76 ± 26 l, a sistemski klirens 147 ± 47 l/h.

Biotransformacija

Na temelju in vitro podataka, čini se da metabolizam azacitidina nije posredovan izoenzimima citokroma P450 (CYP), UDP-glukuronil transferazama (UGT), sulfotransferazama (SULT) i glutation transferazama (GST).

Azacitidin prolazi spontanu hidrolizu i deaminaciju posredovanu citidin deaminazom. U S9 frakcijama ljudske jetre, nastanak metabolita bio je neovisan o NADPH-u, što upućuje na to da metabolizam azacitidina nije posredovan izoenzimima citokroma P450. In vitro ispitivanje azacitidina na kulturi ljudskih hepatocita upućuje na to da azacitidin u koncentracijama od 1,0 µM do 100 µM (tj. do pribliţno 30 puta veća koncentracija od klinički doseţne) ne inducira CYP 1A2, 2C19, ili 3A4 ili 3A5. U ispitivanjima kojima se procjenjivala inhibicija serije P450 izoenzima (CYP 1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 i 3A4) azacitidin u koncentraciji do 100 µM nije izazvao inhibiciju. Stoga indukcija ili inhibicija enzima CYP klinički doseţnim koncentracijama azacitidina u plazmi nije vjerojatna.

Eliminacija

Azacitidin se brzo uklanja iz plazme s prosječnim poluvremenom eliminacije (t½) nakon supkutane

6049264121406primjene od 41 ± 8 minuta. Ne dolazi do nakupljanja azacitidina nakon supkutane primjene 75 mg/m2

jedanput dnevno tijekom 7 dana. Izlučivanje urinom glavni je put eliminacije azacitidina i/ili njegovih metabolita. Nakon intravenske i supkutane primjene 14C-azacitidina, 85 i 50% primijenjene radioaktivnosti nađeno je u urinu, dok je < 1% nađeno u stolici. 60492649817100

Posebne populacije

Učinci oštećenja jetre (vidjeti dio 4.2), spola, dobi ili rase na farmakokinetiku azacitidina nisu formalno ispitivani.

Pedijatrijska populacija

U ispitivanju AZA-JMML-001, analiza farmakokinetike određena je iz 10 pedijatrijskih bolesnika s MDS-om i 18 s JMML-om 7. dana 1. ciklusa (vidjeti dio 5.1). Medijan dobi (raspon) bolesnika s MDS-om bio je 13,3 (1,9-15) godina i 2,1 (0,2-6,9) godina za bolesnike s JMML-om.

Nakon intravenske primjene doze od 75 mg/m2, azacitidin je brzo dostignuo Cmax u roku od 0,083 sati u obje populacije, s MDS-om i JMML-om. Geometrijske srednje vrijednosti Cmax bile su 1797,5 i 1066,3 ng/ml, a geometrijske srednje vrijednosti AUC0-∞ bile su 606,9 i 240,2 ng∙h/ml za bolesnike s MDS-om odnosno s JMML-om. Geometrijske srednje vrijednosti volumena distribucije u ispitanika s MDS-om i JMML-om bile su 103,9 odnosno 61,1 l. Ispostavilo se da je ukupna izloţenost u plazmi azacitidinu bila viša u ispitanika s MDS-om; no umjerena do visoka varijabilnost između bolesnika primijećena je i za AUC i za Cmax.

Geometrijske srednje vrijednosti t½ bile su 0,4 odnosno 0,3 sata, a geometrijske srednje vrijednosti klirensa bile su 166,4 odnosno 148,3 l/h za MDS odnosno JMML.

Farmakokinetički podaci iz ispitivanja AZA-JMML-001 objedinjeni su i uspoređeni s farmakokinetičkim podacima dobivenim od 6 odraslih ispitanika s MDS-om kojima je primijenjena doza od 75 mg/m2 azacitidina intravenski u ispitivanju AZA-2002-BA-002. Srednje vrijednosti Cmax i AUC0-t azacitidina bile su slične u odraslih bolesnika i pedijatrijskih bolesnika nakon intravenske primjene (2750 ng/ml naspram 2841 ng/ml odnosno 1025 ng∙h/ml naspram 882,1 ng∙h/ml).

U ispitivanju AZA-AML-004 analiza farmakokinetike određena je na 6 od 7 pedijatrijskih bolesnika, koji su imali najmanje jednu mjerljivu farmakokinetičku koncentraciju nakon primanja doze (vidjeti dio 5.1). Medijan dobi (raspon) bolesnika s AML-om bio je 6,7 (2 – 12) godina.

Nakon višekratnih doza od 100 mg/m2, geometrijska srednja vrijednost za Cmax i AUC0-tau 7. dan 1. ciklusa bila je 1557 ng/ml, odnosno 899,6 ng∙h/ml, sa zabiljeţenom visokom varijabilnošću između ispitanika (CV% od 201,6 % i 87,8 %). Azacitidin je brzo dosegao Cmax, s medijanom vremena od 0,090 sati nakon intravenske primjene i smanjivao se s geometrijskom srednjom vrijednosti t1/2 od 0,380 sati. Geometrijska srednja vrijednost klirensa i volumena distribucije bila je 127,2 l/h, odnosno 70,2 l.

Farmakokinetička izloţenost (azacitidin) zabiljeţena u djece s AML-om kod molekularnog relapsa nakon CR1 bila je usporediva s izloţenošću iz zdruţenih podataka za desetero (10) djece s MDS-om i osamnaestero (18) djece s JMML-om kao i s izloţenošću azacitidinu u odraslih s MDS-om.

Oštećenje bubrega

Oštećenje bubrega nema veliki utjecaj na farmakokinetičku izloţenost azacitidinu nakon supkutane primjene jednokratne i višekratnih doza. U usporedbi s ispitanicima s normalnom funkcijom bubrega, nakon supkutane primjene jednokratne doze od 75 mg/m2, srednje vrijednosti izloţenosti (AUC i Cmax) bile su povišene u ispitanika s blagim oštećenjem bubrega za 11-21%, u onih s umjerenim oštećenjem za 15-27%, a u bolesnika s teškim oštećenjem bubrega za 41-66%. Ipak, izloţenost je bila unutar istog općeg raspona izloţenosti kakav je opaţen u ispitanika s normalnom funkcijom bubrega. Azacitidin se moţe primjenjivati bolesnicima s oštećenjem bubrega bez prilagodbe početne doze, uz uvjet da ih se prati zbog toksičnosti jer se azacitidin i/ili njegovi metaboliti primarno izlučuju putem

bubrega.

Farmakogenomika

16

Učinak poznatih polimorfizama citidin deaminaze na metabolizam azacitidina nije sluţbeno ispitivan.

In vitro azacitidin inducira genske mutacije i kromosomske aberacije u staničnim sustavima bakterija i sisavaca. Potencijalna kancerogenost azacitidina procijenjena je na miševima i štakorima. Azacitidin je inducirao tumore hematopoetskog sustava kod ţenki miševa nakon intraperitonejske primjene 3 puta tjedno tijekom 52 tjedna. Povećana učestalost tumora limforetikularnog sustava, pluća, mliječnih ţlijezda i koţe primijećena je kod miševa kojima je azacitidin primjenjivan intraperitonejski tijekom 50 tjedana. U ispitivanjima tumorogenosti kod štakora zabiljeţena je povećana učestalost tumora testisa.

U ispitivanjima rane embriotoksičnosti kod miševa zabiljeţena je učestalost intrauterine embrijske smrti (povećana resorpcija) od 44% nakon jedne intraperitonejske injekcije azacitidina za trajanja organogeneze. Otkrivene su razvojne abnormalnosti mozga kod miševa kod kojih je azacitidin primijenjen prije ili tijekom zatvaranja tvrdog nepca. Kod štakora, azacitidin primijenjen prije implantacije embrija nije prouzročio nuspojave ali je, primijenjen tijekom organogeneze, bio nedvojbeno embriotoksičan. Fetalne abnormalnosti prouzročene u štakora tijekom organogeneze uključuju: anomalije središnjega ţivčanog sustava (egzencefalija/encefalokela), anomalije udova (mikromelija, ekvinovarus stopala, sindaktilija, oligodaktilija) i druge (mikrooftalmija, mikrognatija, gastroshiza, edem i abnormalnosti rebara).

Primjena azacitidina na muţjacima miševa prije parenja s neliječenim ţenkama rezultirala je smanjenjem plodnosti i gubitkom potomaka tijekom daljnjeg embrijskog i postnatalnog razvoja. Liječenje muţjaka štakora rezultiralo je smanjenjem teţine testisa i epididimisa, smanjenjem broja spermija, smanjenjem stopa graviditeta i povećanjem broja abnormalnih embrija te povećanim gubitkom embrija u gravidnih ţenki (vidjeti dio 4.4).

manitol (E421)

Lijek se ne smije miješati s drugim lijekovima osim onih navedenih u dijelu 6.6.

Neotvorena bočica praška 3 godine

Nakon rekonstitucije

Kada se azacitidin rekonstituira vodom za injekcije koja nije bila rashlađena, kemijska i fizikalna stabilnost rekonstituiranog lijeka u primjeni dokazana je pri 25°C tijekom 45 minuta i pri 2°C do 8°C tijekom 8 sati.

Rok valjanosti rekonstituiranog lijeka moţe se produljiti rekonstitucijom rashlađenom vodom za injekcije (2°C do 8°C). Kada se azacitidin rekonstituira rashlađenom vodom za injekcije (2°C do 8°C), kemijska i fizikalna stabilnost rekonstituiranog lijeka u primjeni dokazana je pri 2°C do 8°C

tijekom 32 sata.

S mikrobiološkog gledišta, rekonstituirani lijek treba odmah upotrijebiti. Ako se ne upotrijebi odmah, za vrijeme i uvjete čuvanja prije uporabe odgovoran je korisnik, te vrijeme čuvanja ne smije biti dulje

6049264105405od 8 sati pri 2°C do 8°C kada se za rekonstituciju upotrebljava voda za injekcije koja nije bila

rashlađena ili ne dulje od 32 sata kada se za rekonstituciju upotrebljava rashlađena voda za injekcije (2°C do 8°C).

Neotvorene bočice

Lijek ne zahtijeva posebne uvjete čuvanja.

Rekonstituirana suspenzija

Uvjete čuvanja nakon rekonstitucije lijeka vidjeti u dijelu 6.3.

Bezbojna staklena bočica zatvorena sivim bromobutilnim gumenim čepom i plastičnim prstenom (bijele boje za veličinu pakiranja od 100 mg i narančaste boje za veličinu pakiranja od 150 mg), s aluminijskim zaštitnim zatvaračem.

Veličina pakiranja: 1 bočica – 100 mg 1 bočica – 150 mg

Na trţištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Upute za sigurno rukovanje

Azacitidin je citotoksični lijek te je, kao i s drugim potencijalno toksičnim tvarima, potreban oprez pri rukovanju i pripremi suspenzija azacitidina. Treba primijeniti postupke za pravilno rukovanje i odlaganje antitumorskih lijekova.

Ako rekonstituirani azacitidin dođe u dodir s koţom, treba je odmah dobro isprati sapunom i vodom. Ako dođe u dodir sa sluznicama, treba ih dobro isprati vodom.

Trudnice ne bi trebale rukovati ovim lijekom.

Postupak rekonstitucije

Azacitidin treba rekonstituirati vodom za injekcije. Rok valjanosti rekonstituiranog lijeka moţe se produljiti rekonstitucijom rashlađenom vodom za injekcije (2°C do 8°C). Pojedinosti o čuvanju rekonstituiranog lijeka navedene su u dijelu 6.3.

1. Potrebno je pripremiti sljedeći pribor:

bočicu (bočice) azacitidina; bočicu (bočice) vode za injekcije; nesterilne kirurške rukavice; maramice natopljene alkoholom; štrcaljku (štrcaljke) s iglom (iglama).

2. Odgovarajući volumen vode za injekcije (vidjeti tablicu ispod) treba uvući u štrcaljku, osiguravajući da se istisne sav zrak iz štrcaljke.

919276-681598Bočica koja sadrţi Volumen vode za injekcije Konačna koncentracija 100 mg 4 ml 25 mg/ml 150 mg 6 ml 25 mg/ml

3.

4.

Iglu štrcaljke s vodom za injekcije treba ubosti kroz gumeni čep na vrhu bočice azacitidina te ubrizgati vodu za injekcije u bočicu.

Nakon uklanjanja štrcaljke i igle, bočicu treba energično protresti dok se ne dobije jednolična mutna suspenzija. Nakon rekonstitucije, svaki ml suspenzije sadrţi 25 mg azacitidina (100 mg/4 ml ili 150 mg/6ml). Rekonstituirani lijek je homogena, mutna suspenzija bez nakupina. Lijek treba baciti ako sadrţi velike čestice ili nakupine. Ne filtrirajte suspenziju nakon rekonstitucije

šiljaka i zatvorenih sustava; stoga se takvi sustavi ne smiju upotrebljavati za primjenu lijeka nakon rekonstitucije. 60492649817100

5. Gumeni čep treba obrisati i u bočicu umetnuti novu štrcaljku s iglom. Bočicu treba okrenuti naopačke, osiguravajući da vrh igle bude ispod razine tekućine. Klip treba povući prema natrag kako bi se u štrcaljku povukla količina lijeka potrebna za odgovarajuću dozu, osiguravajući da se istisne sav zrak iz štrcaljke. Štrcaljku s iglom treba ukloniti iz bočice te iglu zbrinuti.

6. Novu supkutanu iglu (preporučeno od 25 G) treba dobro pričvrstiti na štrcaljku. Prije davanja injekcije, iz igle se ne smije ištrcavati sadrţaj da bi se izbjegle reakcije na mjestu primjene.

7. Za 150 mg = 6 ml doze treba koristiti bočicu od 150 mg. Zbog zadrţavanja u bočici i igli, moţda nije izvedivo izvlačenje cijele količine suspenzije iz bočice.

8. Sadrţaj štrcaljke za doziranje mora se ponovno resuspendirati neposredno prije primjene. Štrcaljku napunjenu rekonstituiranom suspenzijom treba ostaviti do 30 minuta prije primjene tako da dosegne temperaturu od oko 20°C do 25°C. Ako je proteklo više od 30 minuta, suspenziju treba odgovarajuće zbrinuti i pripremiti novu dozu. Za resuspenziju, energično valjajte štrcaljku među dlanovima dok se ne dobije jednolična mutna suspenzija. Lijek treba baciti ako sadrţi velike čestice ili nakupine.

Izračun pojedinačne doze

Ukupna doza prema površini tijela (PT) računa se kako slijedi:

Ukupna doza (mg) = doza (mg/m2) x PT (m2)

Sljedeća tablica sluţi samo kao primjer kako se računaju pojedinačne doze azacitidina prema prosječnoj vrijednosti PT-a od 1,8 m2.

894892-1480530Doza mg/m2 (% preporučene početne doze) Ukupna doza prema vrijednosti PT-a od 1,8 m2 Broj potrebnih bočica Ukupni volumen potrebne rekonstituirane suspenzije Bočica od 100 mg Bočica od 150 mg 75 mg/m2 (100%) 135 mg 2 bočice 1 bočica 5,4 ml 37,5 mg/m2 (50%) 67,5 mg 1 bočica 1 bočica 2,7 ml 25 mg/m2 (33%) 45 mg 1 bočica 1 bočica 1,8 ml

Doze veće od 4 ml treba ravnomjerno raspodijeliti, koristeći zasebne štrcaljke, i ubrizgati na dva različita mjesta.

Mjesto injiciranja treba mijenjati. Nove injekcije treba primijeniti najmanje 2,5 cm od prethodnog mjesta injiciranja i nikada na osjetljivim mjestima, mjestima na kojima su nastale modrice, crvenim ili otvrdnutim mjestima.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.

Što je Etraga

Etraga je lijek protiv raka i pripada skupini lijekova koji se zovu „antimetaboliti“. Etraga sadržava djelatnu tvar azacitidin.

Za što se Etraga koristi

Etraga se primjenjuje u odraslih kojima se ne mogu transplantirati matične stanice za liječenje:  mijelodisplastičnih sindroma (MDS) visokog rizika

 kronične mijelomonocitne leukemije (KMML)  akutne mijeloične leukemije (AML)

To su bolesti koje zahvaćaju koštanu srž i mogu uzrokovati probleme sa stvaranjem normalnih krvnih stanica.

Kako Etraga djeluje

Etraga djeluje tako što sprječava rast tumorskih stanica. Azacitidin se sjedinjuje s genetičkim materijalom stanica (ribonukleinskom kiselinom (RNK) i deoksiribonukleinskom kiselinom (DNK)). Smatra se da djeluje tako da mijenja način na koji se geni u stanicama „aktiviraju“ i „deaktiviraju“ te ometanjem stvaranja nove RNK i DNK. Pretpostavlja se da takvo djelovanje ispravlja nepravilnosti u sazrijevanju i rastu mladih krvnih stanica u koštanoj srži koje uzrokuju mijelodisplastične poremećaje te ubija stanice raka u leukemiji.

Razgovarajte sa svojim liječnikom ili medicinskom sestrom ako imate pitanja o tome kako djeluje lijek Etraga ili zašto Vam je propisan.

Nemojte primjenjivati lijek Etraga:

 ako ste alergični na azacitidin ili neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6.)  ako imate uznapredovali rak jetre

 ako dojite.

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se svom liječniku, ljekarniku ili medicinskoj sestri prije nego što Vam je primijenjen lijek Etraga:

 ako imate smanjen broj trombocita, crvenih ili bijelih krvnih stanica  ako imate bolest bubrega

 ako imate bolest jetre

 ako ste u prošlosti imali srčanu bolest ili srčani udar ili bilo kakvu plućnu bolest.

Etraga može uzrokovati ozbiljnu imunološku reakciju koja se zove „sindrom diferencijacije“ (pogledajte dio 4).

Krvne pretrage

Prije početka liječenja lijekom Etraga i prije početka svakog razdoblja liječenja (zvanog „ciklus“) napravit će Vam se krvne pretrage. Time se provjerava imate li dovoljno krvnih stanica te funkcioniraju li Vaša jetra i bubrezi ispravno.

Djeca i adolescenti

Ne preporučuje se primjena lijeka Etraga u djece i adolescenata mlaĎih od 18 godina.

Drugi lijekovi i Etraga

Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate, nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove. To je potrebno zbog toga što Etraga može utjecati na djelovanje drugih lijekova. Isto tako, drugi lijekovi mogu utjecati na djelovanje lijeka Etraga.

Trudnoća, dojenje i plodnost

Trudnoća

Ne smijete uzimati lijek Etraga tijekom trudnoće jer može biti štetno za dijete.

Ako ste žena koja može zatrudnjeti, morate koristiti učinkovitu metodu kontracepcije dok uzimate lijek Etraga i još 6 mjeseci nakon završenog liječenja lijekom Etraga. Ako zatrudnite tijekom liječenja, odmah o tome obavijestite svog liječnika.

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete ovaj lijek.

Dojenje

Ne smijete dojiti za vrijeme primjene lijeka Etraga. Nije poznato izlučuje li se ovaj lijek u majčino mlijeko u ljudi.

Plodnost

Muškarci ne smiju začeti dijete tijekom liječenja lijekom Etraga. Muškarci trebaju koristiti učinkovitu metodu kontracepcije dok uzimaju lijek Etraga i još 3 mjeseca nakon završenog liječenja lijekom Etraga.

Obratite se svom liječniku ako želite pohraniti sjeme prije početka liječenja.

Upravljanje vozilima i strojevima

Nemojte upravljati vozilima i raditi alatima ili strojevima ako osjećate nuspojave poput umora.

Prije primjene lijeka Etraga, liječnik će Vam dati drugi lijek za sprječavanje mučnine i povraćanja na početku svakoga ciklusa liječenja.

 Preporučena doza je 75 mg/m2 površine tijela. Liječnik će odrediti dozu ovog lijeka ovisno o Vašem općem stanju, visini i težini. Vaš će liječnik provjeravati kako napreduje liječenje i ako bude potrebno, možda promijeniti dozu.

 Etraga se primjenjuje svakoga dana tijekom jednog tjedna, nakon čega slijedi razdoblje stanke od 3 tjedna. Taj će se „ciklus liječenja“ ponoviti svaka 4 tjedna. Uobičajeno je da primite najmanje 6 ciklusa liječenja.

Ovaj lijek će Vam dati liječnik ili medicinska sestra kao injekciju ispod kože (supkutano). Injekcija se može davati ispod kože bedra, trbuha ili nadlaktice.

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se liječniku, ljekarniku ili medicinskoj sestri.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće javiti kod svakoga.

Odmah se obratite svom liječniku ako primijetite bilo koju od sljedećih nuspojava:

 Omamljenost, tresavicu, žuticu, nadimanje u trbuhu i lako nastajanje modrica. To mogu biti simptomi zatajenja jetre i mogu biti opasni za život.

 Oticanje nogu i stopala, bol u leĎima, smanjeno mokrenje, povećanu žeĎ, brzi puls, omaglicu i mučninu, povraćanje ili smanjeni apetit te osjećaj smetenosti, nemira ili umora. To mogu biti simptomi zatajenja bubrega i mogu biti opasni za život.

 Vrućica. To može nastati uslijed infekcije nastale zbog niskih razina bijelih krvnih stanica što može biti opasno za život.

 Bol u prsnom košu ili nedostatak zraka koji mogu biti praćeni vrućicom. To može nastati zbog infekcije pluća odnosno „pneumonije“ i može biti opasno po život.

 Krvarenje. Kao što je krv u stolici zbog krvarenja u želucu ili crijevima ili krvarenje unutar glave. To mogu biti simptomi niskog broja krvnih pločica u krvi.

 Otežano disanje, oticanje usana, svrbež ili osip. To može nastati zbog alergijske reakcije (preosjetljivost).

Ostale nuspojave uključuju:

Vrlo česte nuspojave (mogu se javiti u više od 1 na 10 osoba)

 smanjen broj crvenih krvnih stanica (anemija). Možda ćete se osjećati umorno i biti blijedi.  smanjen broj bijelih krvnih stanica. Može biti popraćeno vrućicom. TakoĎer ste podložniji

pojavi infekcija.

 nizak broj trombocita (trombocitopenija). Skloniji ste krvarenju i modricama.  zatvor, proljev, mučnina, povraćanje

 upala pluća

 bol u prsnom košu, nedostatak zraka  iscrpljenost (umor)

 reakcija na mjestu primjene uključujući crvenilo, bol ili kožnu reakciju  gubitak apetita

 bolovi u zglobovima  modrice

 osip

 crvene ili ljubičaste mrlje ispod kože  bol u trbuhu (abdominalna bol)

 svrbež  vrućica

 bol u nosu i grlu  omaglica

 glavobolja

 poteškoće sa spavanjem (nesanica)  krvarenje iz nosa (epistaksa)

 bolovi u mišićima  slabost (astenija)  gubitak na težini

 niske razine kalija u krvi

Česte nuspojave (mogu se javiti u do 1 na 10 osoba)  krvarenje u glavi

 infekcija krvi prouzročena bakterijama (sepsa). Može nastati zbog niskih razina bijelih krvnih stanica u krvi.

 zatajenje koštane srži. Može prouzročiti niske razine crvenih i bijelih krvnih stanica i trombocita.

 vrsta anemije kod koje su smanjene crvene i bijele krvne stanice i trombocita  infekcija mokraćnih puteva

 virusna infekcija koja uzrokuje herpes

 krvarenje desni, krvarenje u želucu ili crijevima, krvarenje iz izlaznog dijela debelog crijeva zbog hemoroida (hemoroidalno krvarenje), krvarenje u oku, krvarenje ispod kože ili u kožu (hematom)

 krv u mokraći

 ranice u ustima ili jeziku

 promjene kože na mjestu primjene. To uključuje oticanje, tvrdu kvržicu, modrice, krvarenje u kožu (hematom), osip, svrbež i promjene boje kože.

 crvenilo kože

 infekcija kože (celulitis)

 infekcija nosa i grla ili grlobolja

 bolan nos ili curenje iz nosa ili sinusa (sinusitis)

 visok ili nizak krvni tlak (hipertenzija ili hipotenzija)  nedostatak zraka pri kretanju

 bol u grlu i glasnicama  probavne tegobe

 letargija

 opće loše osjećanje

 tjeskoba  smetenost

 gubitak kose

 zatajenje bubrega  dehidracija

 bijelim naslagama obložen jezik, unutarnje strane obraza i ponekad nepce, desni i tonzile (oralna gljivična infekcija)

 nesvjestica

 pad krvnog tlaka tijekom stajanja (ortostatska hipotenzija) koji dovodi do omaglice kod ustajanja ili sjedanja

 pospanost, omamljenost (somnolencija)  krvarenje zbog katetera

 bolest koja zahvaća crijeva što može dovesti do vrućice, povraćanja i bolova u trbuhu (divertikulitis)

 tekućina oko pluća (pleuralni izljev)  drhtanje (zimica)

 grčevi u mišićima

 izbočeni osip na koži praćen svrbežom (urtikarija)  nakupljanje tekućine oko srca (perikardijalni izljev)

Manje česte nuspojave (mogu se javiti u do 1 na 100 osoba)  alergijska reakcija (preosjetljivost)

 tresavica

 zatajenje jetre

 velike, tamnoljubičaste, odignute, bolne mrlje na koži s vrućicom  bolni čirevi na koži (gangrenozna pioderma)

 upala srčane ovojnice (perikarditis)

Rijetke nuspojave (mogu se javiti u do 1 na 1000 osoba)  suhi kašalj

 bezbolno oticanje jagodica prstiju (batićasti prsti)

 sindrom lize tumora – metaboličke komplikacije koje mogu nastati tijekom liječenja raka, a ponekad i bez liječenja. Ove komplikacije prouzročene su produktima stanica raka koje odumiru i mogu uključivati sljedeće: promjene u kemijskom sastavu krvi; povišeni kalij, fosfor i mokraćnu kiselinu te sniženi kalcij, što posljedično vodi do promjena u funkciji bubrega, srčanog ritma, napadaja i ponekad smrti.

Nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka)

 infekcija dubljih slojeva kože koja se bržo širi, oštećuje kožu i tkivo što može biti opasno po život (nekrotizirajući fasciitis).

 ozbiljna imunološka reakcija (sindrom diferencijacije) koja može uzrokovati vrućicu, kašalj, otežano disanje, osip, sniženje količine mokraće, sniženi krvni tlak (hipotenziju), oticanje ruku ili nogu i ubrzano dobivanje na težini.

 upala krvnih žila u koži koja može dovesti do pojave osipa (kožni vaskulitis).

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika, ljekarnika ili medicinsku sestru. To uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: .

Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na kutiji i bočici iza oznake „EXP“. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

Vaš liječnik, ljekarnik ili medicinska sestra odgovorni su za čuvanje lijeka Etraga. TakoĎer su odgovorni za pravilnu pripremu i zbrinjavanje neiskorištenog lijeka Etraga.

Za neotvorene bočice ovog lijeka - nema posebnih uvjeta čuvanja.

Nakon rekonstitucije

Kada se azacitidin rekonstituira vodom za injekcije koja nije bila rashlaĎena, kemijska i fizikalna stabilnost rekonstituiranog lijeka u primjeni dokazana je pri 25°C tijekom 45 minuta i pri 2°C do 8°C tijekom 8 sati.

Rok valjanosti rekonstituiranog lijeka može se produljiti rekonstitucijom rashlaĎenom vodom za injekcije (2°C do 8°C). Kada se azacitidin rekonstituira rashlaĎenom vodom za injekcije (2°C do 8°C), kemijska i fizikalna stabilnost rekonstituiranog lijeka u primjeni dokazana je pri 2°C do 8°C tijekom 32 sata.

S mikrobiološkog gledišta, rekonstituirani lijek treba odmah upotrijebiti. Ako se ne upotrijebi odmah, za vrijeme i uvjete čuvanja prije uporabe odgovoran je korisnik, te vrijeme čuvanja ne smije biti dulje od 8 sati pri 2°C do 8°C kada se za rekonstituciju upotrebljava voda za injekcije koja nije bila rashlaĎena ili ne dulje od 32 sata kada se za rekonstituciju upotrebljava rashlaĎena voda za injekcije (2°C do 8°C).

Prije primjene suspenziju treba ostaviti stajati do 30 minuta, tako da dosegne sobnu temperaturu (20°C do 25°C).

Ako su u suspenziji prisutne velike čestice, suspenziju treba baciti.

Što Etraga sadrži

 Djelatna tvar je azacitidin.

 Svaka bočica sadrži 100 mg ili 150 mg azacitidina. Nakon pripreme s vodom za injekcije, suspenzija sadrži 25 mg/ml azacitidina.

 Pomoćna tvar je manitol (E421).

Kako Etraga izgleda i sadržaj pakiranja

Etraga je bijeli prašak za suspenziju za injekciju pohranjen u staklenoj bočici zatvorenoj sivim bromobutilnim gumenim čepom i plastičnim prstenom (bijele boje za veličinu pakiranja od 100 mg i narančaste boje za veličinu pakiranja od 150 mg), s aluminijskim zaštitnim zatvaračem.

Veličina pakiranja: 1 bočica – 100 mg

1 bočica – 150 mg

Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvoĎač

Nositelj odobrenja: Stada d.o.o. Hercegovačka 14

10 000 Zagreb, Republika Hrvatska

ProizvoĎači:

STADA Arzneimittel AG Stadastrasse 2 - 18

61118 Bad Vilbel, Njemačka

AqVida GmbH

Kaiser-Wilhelm-Str. 89 20355 Hamburg Njemačka

Ovaj lijek je odobren u državama članicama Europskog gospodarskog prostora (EGP) pod sljedećim nazivima:

Danska, Češka, Finska, Hrvatska, Island, MaĎarska, Norveška, Poljska, Rumunjska, Švedska: Etraga

Način i mjesto izdavanja lijeka Lijek se izdaje na recept, u ljekarni.

Ova uputa je zadnji puta revidirana u veljači 2024.

Sljedeće informacije namijenjene su samo zdravstvenim radnicima:

Upute za sigurno rukovanje

Etraga je citotoksični lijek te je, kao i s drugim potencijalno toksičnim tvarima, potreban oprez pri rukovanju i pripremi suspenzije azacitidina. Treba primijeniti postupke za pravilno rukovanje i odlaganje antitumorskih lijekova.

Ako rekonstituirani azacitidin doĎe u dodir s kožom, treba je odmah dobro isprati sapunom i vodom. Ako doĎe u dodir sa sluznicama, treba ih dobro isprati vodom.

Trudnice ne bi trebale rukovati ovim lijekom.

Inkompatibilnosti

Lijek se ne smije miješati s drugim lijekovima osim onih navedenih ispod (vidjeti „Postupak rekonstitucije“).

Postupak rekonstitucije

Lijek Etraga treba rekonstituirati vodom za injekcije. Rok valjanosti rekonstituiranog lijeka može se produljiti rekonstitucijom rashlaĎenom vodom za injekcije (2°C do 8°C). Pojedinosti o čuvanju

rekonstituiranog lijeka navedene su niže.

1. Potrebno je pripremiti sljedeći pribor:

Bočicu (bočice) azacitidina; bočicu (bočice) vode za injekcije; nesterilne kirurške rukavice; maramice natopljene alkoholom; štrcaljku (štrcaljke) s iglom (iglama).

2. Odgovarajući volumen vode za injekcije (vidjeti tablicu ispod) treba uvući u štrcaljku, osiguravajući da se istisne sav zrak iz štrcaljke.

3. Iglu štrcaljke s vodom za injekcije treba ubosti kroz gumeni čep na vrhu bočice azacitidina te ubrizgati vodu za injekcije u bočicu.

4. Nakon uklanjanja štrcaljke i igle, bočicu treba energično protresti dok se ne dobije jednolična mutna suspenzija. Nakon rekonstitucije svaki ml suspenzije sadrži 25 mg azacitidina (100 mg/4 ml ili 150mg/6ml). Rekonstituirani lijek je homogena, mutna suspenzija bez nakupina. Lijek treba baciti ako sadrži velike čestice ili nakupine. Ne filtrirajte suspenziju nakon rekonstitucije jer to može ukloniti djelatnu tvar. Mora se uzeti u obzir da su filtri prisutni kod nekih nastavaka, šiljaka i zatvorenih sustava; stoga se takvi sustavi ne smiju upotrebljavati za primjenu lijeka nakon rekonstitucije.

5. Gumeni čep treba obrisati i u bočicu umetnuti novu štrcaljku s iglom. Bočicu treba okrenuti naopačke, osiguravajući da vrh igle bude ispod razine tekućine. Klip treba povući prema natrag kako bi se u štrcaljku povukla količina lijeka potrebna za odgovarajuću dozu, osiguravajući da se istisne sav zrak iz štrcaljke. Štrcaljku s iglom treba ukloniti iz bočice te iglu zbrinuti.

6. Novu supkutanu iglu (preporučeno od 25 G) treba dobro pričvrstiti na štrcaljku. Prije davanja injekcije, iz igle se ne smije ištrcavati sadržaj da bi se izbjegle reakcije na mjestu primjene.

7. Za 150 mg = 6 ml doze treba koristiti bočicu od 150 mg. Zbog zadržavanja u bočici i igli, možda nije izvedivo izvlačenje cijele količine suspenzije iz bočice.

8. Sadržaj štrcaljke za doziranje treba ponovno resuspendirati neposredno prije primjene. Temperatura suspenzije u vrijeme ubrizgavanja treba biti otprilike 20ºC-25ºC. Za resuspenziju, energično valjajte štrcaljku meĎu dlanovima dok se ne dobije jednolična mutna suspenzija. Lijek treba baciti ako sadrži velike čestice ili nakupine.

Nakon rekonstitucije

Kada se azacitidin rekonstituira vodom za injekcije koja nije bila rashlaĎena, kemijska i fizikalna stabilnost rekonstituiranog lijeka u primjeni dokazana je pri 25°C tijekom 45 minuta i pri 2°C do 8°C tijekom 8 sati.

Rok valjanosti rekonstituiranog lijeka može se produljiti rekonstitucijom rashlaĎenom vodom za injekcije (2°C do 8°C). Kada se azacitidin rekonstituira rashlaĎenom vodom za injekcije (2°C do 8°C), kemijska i fizikalna stabilnost rekonstituiranog lijeka u primjeni dokazana je pri 2°C do 8°C tijekom 32 sata.

S mikrobiološkog gledišta, rekonstituirani lijek treba odmah upotrijebiti. Ako se ne upotrijebi odmah, za vrijeme i uvjete čuvanja prije uporabe odgovoran je korisnik, te vrijeme čuvanja ne smije biti dulje od 8 sati pri 2°C do 8°C kada se za rekonstituciju upotrebljava voda za injekcije koja nije bila rashlaĎena ili ne dulje od 32 sata kada se za rekonstituciju upotrebljava rashlaĎena voda za injekcije (2°C do 8°C).

Štrcaljku napunjenu rekonstituiranom suspenzijom treba ostaviti do 30 minuta prije primjene tako da dosegne temperaturu od oko 20°C do 25°C. Ako je proteklo više od 30 minuta, suspenziju treba

primjereno baciti i pripremiti novu dozu.

Izračun pojedinačne doze

Ukupna doza prema površini tijela (PT) računa se kako slijedi:

Ukupna doza (mg) = doza (mg/m2) x PT (m2)

Sljedeća tablica služi samo kao primjer kako se računaju pojedinačne doze azacitidina prema prosječnoj vrijednosti PT-a od 1,8 m2.

Način primjene

Ne filtrirajte suspenziju nakon rekonstitucije.

Rekonstituirani lijek Etraga treba injicirati supkutano (iglu uvesti pod kutom od 45-90°) koristeći se iglom od 25 G u nadlakticu, bedro ili abdomen.

Doze veće od 4 ml treba ravnomjerno raspodijeliti, koristeći zasebne štrcaljke, i ubrizgati na dva različita mjesta.

Mjesta injiciranja treba mijenjati. Nove injekcije treba primijeniti najmanje 2,5 cm od prethodnog mjesta injiciranja i nikada na osjetljivim mjestima, mjestima na kojima su nastale modrice, crvenim ili otvrdnutim mjestima.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.