Apremilast Accord*

Psorijatični artritis

Lijek Apremilast Accord, primijenjen sam ili u kombinaciji s antireumatskim lijekovima koji mijenjaju tijek bolesti (engl. Disease Modifying Antirheumatic Drugs, DMARD) indiciran je za liječenje aktivnog psorijatičnog artritisa (PsA) u odraslih bolesnika koji nisu imali odgovarajući odgovor ili nisu podnosili prethodnu DMARD terapiju (vidjeti dio 5.1).

Psorijaza

Lijek Apremilast Accord indiciran je za liječenje umjerene do teške kronične plak psorijaze (PSOR) u odraslih bolesnika u kojih nije bilo odgovora ili im je kontraindicirana ili ne podnose drugu sistemsku terapiju uključujući ciklosporin, metotreksat ili psoralen i ultraljubičasto A svjetlo (PUVA).

Psorijaza u djece

Lijek Apremilast Accord indiciran je za liječenje umjerene do teške plak psorijaze u djece i adolescenata u dobi od 6 godina i starijih i tjelesne težine od najmanje 20 kg koji su kandidati za sistemsku terapiju.

Behçetova bolest

Lijek Apremilast Accord indiciran je za liječenje odraslih bolesnika s oralnim ulkusima povezanima s Behçetovom bolešću (BD) koji su kandidati za sistemsku terapiju.

Liječenje lijekom Apremilast Accord trebaju započeti specijalisti s iskustvom u dijagnosticiranju i liječenju psorijaze, psorijatičnog artritisa ili Behçetove bolesti.

Doziranje

Odrasli bolesnici sa psorijatičnim artritisom, psorijazom ili Behçetovom bolesti

Preporučena doza apremilasta za odrasle bolesnike je 30 mg peroralno dvaput na dan. Potrebna je početna titracija u skladu sa rasporedom prikazanim u tablici 1 u nastavku.

Preosjetljivost na djelatnu(e) tvar(i) ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Trudnoća (vidjeti dio 4.6).

Proljev, mučnina i povraćanje

Nakon stavljanja lijeka u promet prijavljeni su teški proljev, mučnina i povraćanje povezani uz primjenu apremilasta. Većina slučajeva javila se unutar prvih nekoliko tjedana liječenja. U nekim su slučajevima bolesnici bili hospitalizirani. Bolesnici u dobi od 65 godina i više mogu biti pod povećanim rizikom od komplikacija. Ako se u bolesnika pojavi teški proljev, mučnina ili povraćanje, možda bude potrebno prekinuti uzimanje apremilasta.

Psihijatrijski poremećaji

Apremilast je povezan s povećanim rizikom od psihijatrijskih poremećaja kao što su nesanica i depresija. Slučajevi suicidalnih ideja i ponašanja, uključujući samoubojstvo, zabilježeni su u bolesnika s ili bez depresije u anamnezi (vidjeti dio 4.8). Rizike i koristi započinjanja ili nastavljanja liječenja apremilastom potrebno je pažljivo ocijeniti u bolesnika koji su prijavili prijašnje ili postojeće psihijatrijske simptome ili ako je namijenjeno istodobno liječenje s drugim lijekovima koji bi mogli izazvati psihijatrijske događaje. Bolesnike i njegovatelje potrebno je uputiti da obavijeste liječnika koji propisuje lijek o svim promjenama u ponašanju ili raspoloženju te o svim suicidalnim idejama. Ako se u bolesnika jave novi ili pogoršaju psihijatrijski simptomi, ili ako se identificira suicidalna ideja ili pokušaj samoubojstva, preporučuje se prekinuti liječenje apremilastom.

Teško oštećenje funkcije bubrega

U odraslih bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega, dozu lijeka Apremilast Accord potrebno je smanjiti na 30 mg jedanput na dan (vidjeti dijelove 4.2 i 5.2).

U pedijatrijskih bolesnika u dobi od 6 godina i starijih s teškim oštećenjem funkcije bubrega, dozu treba smanjiti na 30 mg jedanput na dan za pedijatrijske bolesnike tjelesne težine od najmanje 50 kg, a na 20 mg jedanput na dan za pedijatrijske bolesnike tjelesne težine od 20 kg do manje od 50 kg (vidjeti dijelove 4.2 i 5.2).

Pothranjeni bolesnici

Bolesnicima koji su pothranjeni i pedijatrijskim bolesnicima s graničnim do niskim indeksom tjelesne mase na početku liječenja potrebno je redovito nadzirati tjelesnu težinu. U slučaju neobjašnjenog i klinički značajnog gubitka težine, potrebno je da te bolesnike procijeni liječnik te je potrebno razmotriti i prekid liječenja.

Sadržaj laktoze

5

Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Istodobna primjena s jakim induktorom enzima citokroma P450 3A4 (CYP3A4), rifampicinom, rezultirala je smanjenjem sistemske izloženosti apremilastu, što za posljedicu može imati gubitak djelotvornosti apremilasta. Stoga se ne preporučuje primjena jakih induktora enzima CYP3A4 (npr. rifampicin, fenobarbital, karbamazepin, fenitoin i gospina trava) s apremilastom. Istodobna primjena apremilasta s više doza rifampicina rezultirala je smanjenjem površine ispod krivulje koncentracija/vrijeme (AUC) apremilasta za približno 72% i maksimalne koncentracije u serumu (Cmax) za približno 43%. Izloženost apremilastu smanjuje se kada se primjenjuje istodobno s jakim induktorima enzima CYP3A4 (npr. rifampicin) i za posljedicu može imati smanjeni klinički odgovor.

U kliničkim ispitivanjima apremilast se primjenjivao istodobno s topikalnom terapijom (uključujući kortikosteroide, šampone na bazi katrana kamenog ugljena te pripravke za vlasište sa salicilnom kiselinom) i terapijom ultraljubičastim B zrakama (UVB).

Nije bilo klinički značajne interakcije između ketokonazola i apremilasta. Apremilast se može primjenjivati istodobno s jakim inhibitorom enzima CYP3A4 kao što je ketokonazol.

U bolesnika s psorijatičnim artritisom nije bilo farmakokinetičke interakcije između apremilasta i metotreksata. Apremilast se može primjenjivati istodobno s metotreksatom.

Nije bilo farmakokinetičke interakcije između apremilasta i oralnih kontraceptiva koji sadrže etinilestradiol i norgestimat. Apremilast se može primjenjivati istodobno s oralnim kontraceptivima.

Žene reproduktivne dobi

Da bi se moglo započeti s liječenjem mora se isključiti trudnoća. Žene u reproduktivnoj dobi moraju koristiti učinkovitu metodu kontracepcije kako bi tijekom liječenja spriječile trudnoću.

Trudnoća

Podaci o primjeni apremilasta u trudnica su ograničeni.

Apremilast je kontraindiciran tijekom trudnoće (vidjeti dio 4.3). Učinci apremilasta na trudnoću uključivali su embriofetalni gubitak u miševa i majmuna, smanjenje fetalne težine te odgođenu osifikaciju u miševa pri dozama višim od trenutačno preporučene najviše doze za ljude. Takvi učinci nisu opaženi kada je izloženost u životinja bila 1,3 puta veća od kliničke izloženosti (vidjeti dio 5.3).

Dojenje

Apremilast je nađen u mlijeku ženki miševa u laktaciji (vidjeti dio 5.3). Nije poznato izlučuju li se apremilast ili njegovi metaboliti u majčino mlijeko u ljudi. Ne može se isključiti rizik za dojenče, stoga se apremilast ne smije primjenjivati u razdoblju dojenja.

Plodnost

Nema podataka za plodnost u ljudi. U ispitivanjima na životinjama nisu opaženi štetni učinci na plodnost u mužjaka miševa pri razini izloženosti 3 puta većoj od kliničke izloženosti, a u ženki pri razini izloženosti 1 puta većoj od kliničke izloženosti. Za podatke o plodnosti u nekliničkim ispitivanjima vidjeti dio 5.3.

6

Apremilast ne utječe ili zanemarivo utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Sažetak sigurnosnog profila

Najčešće nuspojave prijavljene uz primjenu apremilasta u odraslih s PsA i psorijazom jesu poremećaji probavnog sustava, uključujući proljev (15,7%) i mučninu (13,9%). Druge najčešće prijavljene nuspojave uključuju infekcije gornjih dišnih puteva (8,4%), glavobolju (7,9%) i tenzijsku glavobolju (7,2%). Sveukupno, za većinu nuspojava smatra se da su blage ili umjerene težine.

Najčešće nuspojave prijavljene uz primjenu apremilasta u odraslih s Behçetovom bolesti jesu proljev (41,3%), mučnina (19,2%), glavobolja (14,4%), infekcija gornjih dišnih puteva (11,5%), bol u gornjem dijelu trbuha (8,7%), povraćanje (8,7%) i bol u leđima (7,7%), a uglavnom su blage do umjerene težine.

Gastrointestinalne nuspojave općenito su se javile unutar prva dva tjedna liječenja i obično su se povukle unutar četiri tjedna.

Reakcije preosjetljivosti opažene su manje često (vidjeti dio 4.3).

Tablični popis nuspojava

Nuspojave opažene u odraslih bolesnika liječenih apremilastom navedene su u nastavku prema klasifikaciji organskih sustava i učestalosti svih nuspojava. Unutar svake klasifikacije organskog sustava i skupine učestalosti, nuspojave su prikazane redoslijedom prema sve manjoj ozbiljnosti.

Nuspojave na lijek određene su na temelju podataka dobivenih u programu kliničkog razvoja apremilasta i iz razdoblja nakon stavljanja lijeka u promet u odraslih bolesnika. Učestalosti nuspojava na lijek odnose se na nuspojave koje su prijavljene u skupinama koje su primale apremilast iz četiri ispitivanja faze III psorijatičnog artritisa (n = 1945) ili dva ispitivanja faze III psorijaze (n = 1184) i jednog ispitivanja faze III Behçetove bolesti (n = 207). Najveća učestalost iz svakog skupa objedinjenih podataka prikazana je u tablici 3.

Učestalosti su definirane kao: vrlo često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 i < 1/10); manje često (≥ 1/1000 i < 1/100); rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000); nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Apremilast je ispitan u zdravih ispitanika pri maksimalnoj ukupnoj dnevnoj dozi od 100 mg (davanoj kao 50 mg dvaput na dan) tijekom 4,5 dana bez znakova toksičnosti koja bi ograničila dozu. U slučaju predoziranja preporučuje se praćenje bolesnika zbog pojave znakova ili simptoma nuspojava te uvođenje odgovarajućeg simptomatskog liječenja. U slučaju predoziranja savjetuje se simptomatska i potporna skrb.

Farmakoterapijska skupina: imunosupresivi, selektivni imunosupresivi, ATK oznaka: L04AA32

Mehanizam djelovanja

Apremilast, peroralni malomolekulski inhibitor fosfodiesteraze 4 (PDE4), djeluje unutarstanično kako bi modulirao mrežu proupalnih i protuupalnih medijatora. PDE4 je fosfodiesteraza specifična za ciklički adenozin monofosfat (cAMP) i fosfodiesteraza dominantna u upalnim stanicama. Inhibicija PDE4 povećava unutarstanične razine cAMP-a, što zauzvrat, modulacijom ekspresije citokina TNF-α, IL-23, IL-17 i drugih upalnih citokina, smanjuje upalni odgovor. Ciklički AMP također modulira razine protuupalnih citokina kao što je IL-10. Ti proupalni i protuupalni medijatori uključeni su u psorijatični artritis i psorijazu.

Farmakodinamički učinci

U kliničkim ispitivanjima u bolesnika s psorijatičnim artritisom, apremilast je značajno modulirao ali nije potpuno inhibirao razine plazmatskih proteina IL-1α, IL-6, IL-8, MCP-1, MIP-1β, MMP-3 i TNF-α. Nakon 40 tjedana liječenja apremilastom, došlo je do smanjenja razina plazmatskih proteina IL-17 i IL-23 te do porasta IL-10. U kliničkim ispitivanjima bolesnika s psorijazom, apremilast je smanjio debljinu epidermisa psorijatične kože, infiltraciju upalnih stanica i ekspresiju proupalnih gena, uključujući one za inducibilnu sintazu dušikova oksida (iNOS), IL-12/IL-23p40, IL-17A, IL-22 i IL-8. U kliničkim ispitivanjima u bolesnika s Behçetovom bolešću liječenih apremilastom, postojala je

9

značajna pozitivna korelacija između promjene TNF-α u plazmi i kliničke djelotvornosti, što je mjereno brojem oralnih ulkusa.

Apremilast primijenjen u dozama do 50 mg dvaput na dan nije produljio QT interval u zdravih ispitanika.

Klinička djelotvornost i sigurnost

Psorijatični artritis

Sigurnost i djelotvornost apremilasta procijenjene su u 3 multicentrična, randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana ispitivanja (ispitivanja PALACE 1, PALACE 2 i PALACE 3) sličnog dizajna u odraslih bolesnika s aktivnim psorijatičnim artritisom (≥ 3 otečena zgloba i ≥ 3 bolna zgloba) unatoč prethodnom liječenju malomolekulskim ili biološkim DMARD lijekovima. Ukupno

1493 bolesnika randomizirano je i liječeno ili placebom ili apremilastom od 20 mg ili apremilastom od 30 mg davanim peroralno dvaput na dan.

Bolesnici u ovim ispitivanjima imali su dijagnozu psorijatičnog artritisa najmanje 6 mjeseci. Za uključivanje u ispitivanje PALACE 3, kriterij je bilo i postojanje jedne psorijatične lezije na koži (promjera najmanje 2 cm). Apremilast se primjenjivao kao monoterapija (34,8%) ili u kombinaciji sa stabilnim dozama malomolekulskih DMARD lijekova (65,2%). Bolesnici su primali apremilast u kombinaciji s jednim ili više od sljedećeg: metotreksat (MTX, ≤ 25 mg tjedno, 54,5%), sulfasalazin (SSZ, ≤ 2 g na dan, 9,0%) i leflunomid (LEF, ≤ 20 mg na dan, 7,4%). Istodobno liječenje biološkim DMARD lijekovima, uključujući blokatore TNF-a nije bilo dopušteno. U ta 3 ispitivanja uključeni su bolesnici sa svakim podtipom psorijatičnog artritisa, uključujući simetrični poliartritis (62,0%), asimetrični oligoartritis (26,9%), artritis distalnih interfalangealnih zglobova (6,2%), mutilirajući artritis (2,7%) i predominantni spondilitis (2,1%). Uključeni su i bolesnici s postojećom entezopatijom (63%) ili postojećim daktilitisom (42%). Ukupno 76,4% bolesnika bilo je prethodno liječeno samo malomolekulskim DMARD lijekovima, a 22,4% bolesnika bilo je prethodno liječeno biološkim DMARD lijekovima, uključujući 7,8% onih kojima je prethodna terapija biološkom DMARD terapijom bila neuspješna. Medijan trajanja psorijatičnog artritisa iznosio je 5 godina.

Prema planu ispitivanja, bolesnici u kojih nije nastupilo poboljšanje u broju bolnih i otečenih zglobova za najmanje 20%, smatrani su u 16. tjednu bolesnicima bez odgovora. Bolesnici koji su primali placebo i za koje se smatralo da nisu odgovorili na liječenje, bili su ponovno randomizirani u omjeru 1:1 na slijepi način kako bi primali apremilast od 20 mg dvaput na dan ili 30 mg dvaput na dan.

U 24. tjednu, svi preostali bolesnici koji su liječeni placebom prebačeni su u skupine koje su primale apremilast od 20 ili 30 mg dvaput na dan. Nakon 52 tjedna liječenja bolesnici su mogli nastaviti s primjenom apremilasta od 20 mg ili 30 mg u dugoročnim otvorenim nastavcima ispitivanja PALACE 1, PALACE 2 i PALACE 3, s ukupnim trajanjem liječenja do 5 godina (260 tjedana).

Primarna mjera ishoda bila je postotak bolesnika koji prema kriterijima Američkog reumatološkog društva (engl. American College of Rheumatology, ACR) postigne odgovor 20 u 16. tjednu.

Prema kriterijima za odgovor ACR 20, liječenje apremilastom rezultiralo je značajnim poboljšanjima u znakovima i simptomima psorijatičnog artritisa u usporedbi s placebom u 16. tjednu. Udio bolesnika s odgovorima ACR 20/50/70 (u ispitivanjima PALACE 1, PALACE 2 i PALACE 3 te objedinjenim podacima ispitivanja PALACE 1, PALACE 2 i PALACE 3) za apremilast od 30 mg dvaput na dan u 16. tjednu prikazani su u tablici 4. Odgovori ACR 20/50/70 održali su se do 24. tjedna.

U objedinjenim ispitivanjima PALACE 1, PALACE 2 i PALACE 3, među bolesnicima koji su na početku ispitivanja randomizirani na terapiju apremilastom od 30 mg dvaput na dan, stope odgovora ACR 20/50/70 održale su se do 52. tjedna (slika 1).

10

Apsorpcija

Apremilast se dobro apsorbira i nakon peroralne primjene apsolutna bioraspoloživost mu je približno 73%, a vršnu koncentraciju u plazmi (Cmax) postiže za medijan vremena (tmax) od približno 2,5 sati. Farmakokinetika apremilasta je linearna, s porastom sistemske izloženosti proporcionalnim dozi u rasponu od 10 do 100 mg na dan. Akumulacija je minimalna kada se apremilast primjenjuje jedanput na dan, a kada se primjenjivao dvaput na dan, iznosila je približno 53% u zdravih ispitanika i 68% u bolesnika s psorijazom. Istodobna primjena s hranom ne mijenja bioraspoloživost, stoga se apremilast može uzimati s hranom ili bez nje.

Distribucija

Vezanje apremilasta na proteine u ljudskoj plazmi približno je 68%. Srednji prividni volumen distribucije (Vd) iznosi 87 l, što pokazuje ekstravaskularnu distribuciju.

Biotransformacija

Apremilast se opsežno metabolizira putevima sa i bez posredovanja enzima CYP, uključujući oksidaciju, hidrolizu i konjugaciju, što upućuje na to da nije vjerojatno da će inhibicija jednog puta klirensa prouzročiti izrazitu interakciju lijekova. Oksidacijski metabolizam apremilasta prvenstveno je posredovan CYP3A4, uz manje doprinose od strane CYP1A2 i CYP2A6. Nakon peroralne primjene apremilast je glavna cirkulirajuća komponenta. Apremilast se opsežno metabolizira, s tim da se od primijenjenog osnovnog spoja samo 3% nađe u mokraći, a 7% u stolici. Glavni cirkulirajući neaktivni metabolit je glukunoridni konjugat O-demetiliranog apremilasta (M12). Dosljedno činjenici da je apremilast supstrat CYP3A4, izloženost apremilastu smanjuje se kada se primjenjuje istodobno s rifampicinom, jakim induktorom CYP3A4.

In vitro, apremilast nije inhibitor niti induktor enzima citokroma P450. Stoga nije vjerojatno da će apremilast primijenjen istodobno sa supstratima enzima CYP utjecati na klirens i izloženost djelatnim tvarima koje metaboliziraju enzimi CYP.

In vitro, apremilast je supstrat i slabi inhibitor P-glikoproteina (IC50 > 50 µM), međutim, ne očekuje se da će doći do klinički važnih interakcija lijekova posredovanih putem P-gp-a.

In vitro, apremilast ima mali do nikakav inhibitorni učinak (IC50 > 10 µM) na prijenosnik organskih aniona (engl. Organic Anion Transporter, OAT) 1 i OAT3, prijenosnik organskih kationa (engl. Organic Cation Transporter, OCT) 2, polipeptid za prijenos organskih aniona (engl. Organic Anion Transporting Polypeptide, OATP) 1B1 i OATP1B3 ili na protein otpornosti raka dojke na lijekove (BCRP) i nije supstrat tih prijenosnika. Dakle, nisu vjerojatne klinički važne interakcije lijekova kada se apremilast primjenjuje istodobno s lijekovima koji su supstrati ili inhibitori tih prijenosnika.

Eliminacija

Klirens apremilasta u plazmi u prosjeku je oko 10 l/h u zdravih ispitanika, s terminalnim poluvijekom eliminacije od približno 9 sati. Nakon peroralne primjene radioaktivno obilježenog apremilasta, oko 58% radioaktivnosti nađe se u mokraći i oko 39% u stolici, s oko 3% radioaktivne doze pronađene u obliku apremilasta u mokraći i oko 7% u stolici.

Stariji bolesnici

Apremilast je ispitivan u mladih i starijih zdravih ispitanika. Izloženost apremilastu viša je oko 13% u AUC-u i oko 6% u vrijednosti Cmax u ispitanika starije dobi (od 65 do 85 godina) nego u mladih ispitanika (od 18 do 55 godina). Za ispitanike starije od 75 godina farmakokinetički podaci dobiveni u kliničkim ispitivanjima su ograničeni. U bolesnika starije dobi nije potrebna prilagodba doze.

21

Pedijatrijski bolesnici

Farmakokinetička svojstva apremilasta procijenjena su u kliničkom ispitivanju u ispitanika u dobi od 6 do 17 godina s umjerenom do teškom plak psorijazom pri preporučenom režimu doziranja za pedijatrijske bolesnike (vidjeti dio 5.1). Analiza populacijske farmakokinetike ukazuje da je izloženost apremilastu u stanju dinamičke ravnoteže (AUC i Cmax) u pedijatrijskih bolesnika koji primaju dozu prema režimu za pedijatrijske bolesnike (20 mg ili 30 mg dvaput na dan na temelju tjelesne težine) bila slična izloženosti u stanju dinamičke ravnoteže u odraslih bolesnika koji su primali dozu od 30 mg dvaput na dan.

Oštećenje funkcije bubrega

U farmakokinetici apremilasta nema značajne razlike između odraslih ispitanika s blagim ili umjerenim oštećenjem funkcije bubrega i podudarnih zdravih ispitanika (N = 8 u svakoj od tih skupina). Rezultati potvrđuju da nije potrebna prilagodba doze u bolesnika s blagim i umjerenim oštećenjem funkcije bubrega.

U 8 odraslih ispitanika s teškim oštećenjem funkcije bubrega kojima je primijenjena jednokratna doza od 30 mg apremilasta, vrijednost AUC-a apremilasta povećala se za približno 89%, a Cmax za 42%. Dozu apremilasta treba smanjiti na 30 mg jedanput na dan u odraslih bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega (eGFR manji od 30 ml/min/1,73 m2 ili CLcr < 30 ml/min).

U pedijatrijskih bolesnika u dobi od 6 godina i starijih s teškim oštećenjem funkcije bubrega, dozu apremilasta treba smanjiti na 30 mg jedanput na dan za djecu tjelesne težine od najmanje 50 kg, a na 20 mg jedanput na dan za djecu tjelesne težine od 20 kg do manje od 50 kg (vidjeti dio 4.2).

Oštećenje funkcije jetre

Na farmakokinetiku apremilasta i njegova glavnog metabolita M12 ne utječe umjereno ili teško oštećenje funkcije jetre. U bolesnika s oštećenjem funkcije jetre nije potrebna prilagodba doze.

Neklinički podaci ne ukazuju na poseban rizik za ljude na temelju konvencionalnih ispitivanja sigurnosne farmakologije i toksičnosti ponovljenih doza. Nema dokaza za potencijalnu imunotoksičnost, dermatološku iritaciju ili fototoksičnost.

Plodnost i rani embrionalni razvoj

U ispitivanju plodnosti mužjaka miševa, apremilast u peroralnim dozama od 1, 10, 25 i 50 mg/kg na dan nije prouzročio učinke na plodnost mužjaka; razina doze bez opaženog štetnog učinka (NOAEL) na plodnost mužjaka bila je veća od 50 mg/kg na dan (3 puta veća od kliničke izloženosti).

U kombiniranom ispitivanju plodnosti ženke miša i embriofetalne razvojne toksičnosti pri peroralnim dozama od 10, 20, 40 i 80 mg/kg na dan, produljenje ciklusa estrusa i dulje vrijeme do parenja opaženo je pri dozi od 20 mg/kg na dan i višoj; unatoč tome, svi su se miševi parili i stope skotnosti nisu se promijenile. Razina pri kojoj nije opažen učinak (NOEL) na plodnost ženki bila je 10 mg/kg na dan (1,0 puta veća od kliničke izloženosti).

Embriofetalni razvoj

U kombiniranom ispitivanju plodnosti ženke miša i embriofetalne razvojne toksičnosti pri peroralnim dozama od 10, 20, 40 i 80 mg/kg na dan, apsolutne i/ili relativne težine srca majki povećale su se pri dozama od 20, 40 i 80 mg/kg na dan. Veći broj ranih resorpcija i smanjeni broj osifikacija tarzalnih kostiju opaženi su pri dozama od 20, 40 i 80 mg/kg na dan. Smanjene fetalne težine i zakašnjela osifikacija supraokcipitalne kosti lubanje opaženi su pri dozama od 40 i 80 mg/kg na dan. Maternalni i razvojni NOEL u miševa bio je 10 mg/kg na dan (1,3 puta veće od kliničke izloženosti).

22

U ispitivanju embriofetalne razvojne toksičnosti u majmuna, peroralne doze od 20, 50, 200 i

1000 mg/kg na dan rezultirale su povećanjem prenatalnog gubitka (pobačaji) povezanim s dozom i to pri dozama od 50 mg/kg na dan i višim; učinak povezan s ispitivanim lijekom nije opažen u prenatalnom gubitku pri dozama od 20 mg/kg na dan (1,4 puta veća od kliničke izloženosti).

Prenatalni i postnatalni razvoj

U prenatalnom i postnatalnom ispitivanju, apremilast je peroralno primijenjen skotnim ženkama miša u dozama od 10, 80 i 300 mg/kg na dan od 6. dana gestacije do 20. dana laktacije. Smanjenja u težini majke i dobivanje na težini te jedna smrt povezana s teškim okotom mladunčadi bile su opažene pri dozi od 300 mg/kg na dan. Tjelesni znakovi maternalne toksičnosti povezani s okoćivanjem mladunčadi također su opaženi u jedne ženke miša pri svakoj dozi od 80 i 300 mg/kg na dan. Povećana perinatalna i postnatalna smrtnost mladunčadi te smanjena težina mladunčadi u prvom tjednu laktacije opaženi su pri dozi ≥ 80 mg/kg na dan (≥ 4,0 puta većoj od kliničke izloženosti). Nije bilo učinaka povezanih s apremilastom na trajanje trudnoće, na broj skotnih ženki miševa na kraju gestacijskog razdoblja, na broj ženki miševa koje su okotile leglo ili na neke druge razvojne učinke u mladunčadi nakon 7. postnatalnog dana. Vjerojatno je da su razvojni učinci opaženi u mladunčadi tijekom prvog tjedna postnatalnog razdoblja bili povezani s toksičnošću izazvanom apremilastom (smanjena težina mladunčadi i sposobnost preživljenja) i/ili nedostatkom maternalne skrbi (veća incidencija nepostojanja mlijeka u želucu mladunčadi). Svi razvojni učinci bili su opaženi u prvim tjednima postnatalnog razdoblja; tijekom preostalih razdoblja prije i poslije odvajanja od majke, uključujući spolno sazrijevanje, parametre ponašanja, parenja, plodnosti i maternice, nisu uočeni učinci povezani s apremilastom. NOEL u miševa za maternalnu toksičnost i F1 naraštaj bio je

10 mg/kg na dan (1,3 puta veći od kliničkog AUC-a).

Ispitivanja kancerogenosti

Ispitivanja kancerogenosti u miševa i štakora nisu dala dokaze za kancerogenost povezanu s terapijom apremilastom.

Ispitivanja genotoksičnosti

Apremilast nije genotoksičan. Apremilast nije izazvao mutacije u Amesovom testu ili kromosomske aberacije u kulturama ljudskih limfocita periferne krvi u prisutnosti ili odsutnosti metaboličke aktivacije. Apremilast nije bio klastogen u in vivo testu mišjih mikronukleusa pri dozama do

2000 mg/kg na dan.

Ostala ispitivanja

Nema dokaza za potencijalnu imunotoksičnost, dermalnu iritaciju ili fototoksičnost.

Jezgra tablete

celuloza, mikrokristalična (E460) laktoza hidrat

karmelozanatrij, umrežena (E468) magnezijev stearat (E572)

silicijev dioksid, koloidni, bezvodni (E551)

23

Film-ovojnica

hipromeloza (E464) titanijev dioksid (E171)

di-acetilirani monogliceridi (E472a) željezov oksid, crveni (E172)

Tablete od 20 mg sadrže također žuti željezov oksid (E172).

Tablete od 30 mg sadrže također žuti željezov oksid (E172) i crni željezov oksid (E172).

Nije primjenjivo.

2 godine.

Lijek ne zahtijeva posebne uvjete čuvanja.

Apremilast Accord pakiranja za započinjanje liječenja

Blisteri od PVC/ PVDC-aluminijske folije sadrže 27 filmom obloženih tableta (4 × 10 mg, 23 × 20 mg).

Blisteri od PVC/ PVDC-aluminijske folije sadrže 27 filmom obloženih tableta (4 × 10 mg, 4 × 20 mg, 19 × 30 mg).

Apremilast Accord 20 mg pakiranja

Blisteri od PVC/ PVDC-aluminijske folije sadrže 14 filmom obloženih tableta u pakiranjima od 56 tableta.

PVC/PVDC-aluminijski perforirani blisteri s jediničnim dozama koji sadrže 14 x 1 filmom obloženih tableta, u veličini pakiranja od 56 x 1 tablete.

Apremilast Accord 30 mg pakiranja

PVC/PVDC-aluminijski blisteri koji sadrže 14 filmom obloženih tableta, u veličini pakiranja od

56 tableta ili višestrukim pakiranjima koja sadrže 168 (3 pakiranja od po 56) filmom obloženih tableta.

PVC/PVDC-aluminijski perforirani blisteri s jediničnim dozama koji sadrže 14 x 1 filmom obloženih tableta, u veličini pakiranja od 56 x 1 tablete.

Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.

24

Što je Apremilast Accord

Apremilast Accord sadrži djelatnu tvar apremilast. Pripada skupini lijekova pod nazivom „inhibitori fosfodiesteraze 4“, koji pomažu smanjiti upalu.

Za što se Apremilast Accord koristi

Apremilast Accord se koristi za liječenje odraslih sa sljedećim stanjima:

· aktivni psorijatični artritis - ako ne možete uzimati drugu vrstu lijekova koja se naziva „antireumatski lijekovi koji mijenjaju tijek bolesti“ (engl. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, DMARD) ili kada ste uzimali neki od tih lijekova ali nije djelovao.

· umjerena do teška kronična plak psorijaza - ako ne možete primjenjivati jednu od sljedećih terapija ili kada ste je probali nije djelovala:

- fototerapija – liječenje pri kojem se određeni dijelovi kože izlažu ultraljubičastom svjetlu - sistemska terapija – terapija lijekom koji utječe na cijelo tijelo a ne samo na jedno

određeno područje (lokalno), kao što su ciklosporin, metotreksat ili psoralen.

· Behçetova bolest – liječenje ranica (ulkusa) u ustima koji su uobičajen problem za osobe s ovom bolešću.

Apremilast Accord se koristi za liječenje djece i adolescenata u dobi od 6 godina i starijih, tjelesne težine od najmanje 20 kg, sa sljedećim stanjem:

· Umjerena do teška plak psorijaza – ako Vaš liječnik odredi da bi Vam odgovarala sistemska terapija poput lijeka Apremilast Accord.

Što je psorijatični artritis

Psorijatični artritis je upalna bolest zglobova, obično popraćena psorijazom, upalnom bolesti kože.

Što je plak psorijaza

Psorijaza je upalna bolest kože koja može uzrokovati crvene, ljuskaste, zadebljane, svrbljive, bolne dijelove na koži, a može također zahvatiti vlasište i nokte.

Što je Behçetova bolest

Behçetova bolest rijetka je vrsta upalnog oboljenja koje pogađa mnoge dijelove tijela. Najčešći problem jesu ranice u ustima.

Kako Apremilast Accord djeluje

Psorijatični artritis, psorijaza i Behçetova bolest obično su stanja koja traju cijeli život i za njih zasad nema izlječenja. Apremilast Accord djeluje tako da u tijelu smanjuje aktivnost enzima koji se naziva „fosfodiesteraza 4“, a uključen je u upalni proces. Smanjujući aktivnost tog enzima, Apremilast Accord može pomoći u kontroli upale povezane s psorijatičnim artritisom, psorijazom i Behçetovom bolesti, a time i smanjiti znakove i simptome tih stanja.

U odraslih osoba sa psorijatičnim artritisom, liječenje lijekom Apremilast Accord rezultira poboljšanjem otečenih i bolnih zglobova i može poboljšati opću tjelesnu funkciju.

U odraslih osoba te u djece i adolescenata u dobi od 6 godina i starijih i tjelesne težine od najmanje 20 kg sa psorijazom, liječenje lijekom Apremilast Accord rezultira smanjenjem psorijatičnih plakova na koži te drugih znakova i simptoma bolesti.

U odraslih osoba s Behçetovom bolesti, liječenje lijekom Apremilast Accord smanjuje broj ranica u ustima i može ih potpuno zaustaviti. Također može smanjiti s tim povezane bolove.

Pokazalo se također da Apremilast Accord poboljšava kvalitetu života odraslih i pedijatrijskih bolesnika sa psorijazom, odraslih bolesnika sa psorijatičnim artritisom i odraslih bolesnika s Behçetovom bolesti. To znači da bi utjecaj Vašeg stanja na svakodnevne aktivnosti, odnose s drugima i druge čimbenike trebao biti manji nego prije.

Nemojte uzimati lijek Apremilast Accord

· ako ste alergični na apremilast ili neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6.)

· ako ste trudni ili mislite da biste mogli biti trudni.

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se svom liječniku ili ljekarniku prije nego uzmete lijek Apremilast Accord.

Depresija i suicidalne misli

Obavijestite svojeg liječnika prije početka primjene lijeka Apremilast Accord ako patite od depresije koja se pogoršava uz pojavu misli o suicidu.

Vi ili Vaš njegovatelj trebate također odmah obavijestiti Vašeg liječnika o svim promjenama u ponašanju ili raspoloženju, depresivnim osjećanjima i svim suicidalnim mislima koje Vam se mogu javiti nakon uzimanja lijeka Apremilast Accord.

Teški problemi s bubrezima

Ako imate teške tegobe s bubrezima, Vaša doza bit će drugačija – pogledajte dio 3.

Ako ste pothranjeni

Obratite se svojem liječniku dok uzimate lijek Apremilast Accord ako dođe do neželjenog gubitka težine.

Problemi s crijevima

Ako imate teški proljev, mučninu ili povraćanje, morate se obratiti svom liječniku.

Djeca i adolescenti

Ne preporučuje se primjena lijeka Apremilast Accord u djece koja imaju umjerenu do tešku plak psorijazu i mlađa su od 6 godina ili imaju tjelesnu težinu manju od 20 kg jer lijek nije ispitan u tim dobnim i težinskim skupinama.

Ne preporučuje se primjena lijeka Apremilast Accord u djece i adolescenata mlađih od 18 godina za druge indikacije jer sigurnost i djelotvornost nisu ustanovljene za tu dobnu skupinu.

Drugi lijekovi i Apremilast Accord

Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate, nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove. To uključuje lijekove koji se nabavljaju bez recepta i biljne lijekove. To je potrebno zbog toga što Apremilast Accord može utjecati na način na koji djeluju drugi lijekovi. Osim toga, neki drugi lijekovi mogu utjecati na to kako Apremilast Accord djeluje.

Osobito je važno da prije nego što uzmete lijek Apremilast Accord, liječnika ili ljekarnika obavijestite ako uzimate neke od sljedećih lijekova:

· rifampicin - antibiotik koji se koristi za liječenje tuberkuloze

· fenitoin, fenobarbital i karbamazepin - lijekove koji se koriste u liječenju napadaja ili epilepsije

· gospina trava - biljni lijek za liječenje blage anksioznosti i depresije.

Trudnoća i dojenje

Nemojte uzimati lijek Apremilast Accord ako ste trudni ili mislite da biste mogli biti trudni.

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete ovaj lijek.

Malo je podataka o učincima lijeka Apremilast Accord u trudnoći. Ne smijete zatrudnjeti dok uzimate ovaj lijek i morate koristiti učinkovitu metodu sprječavanja trudnoće za vrijeme liječenja lijekom Apremilast Accord.

Nije poznato prelazi li ovaj lijek u majčino mlijeko. Ne smijete uzimati lijek Apremilast Accord u razdoblju dojenja.

Upravljanje vozilima i strojevima

Apremilast Accord ne utječe na sposobnost upravljanja vozilima i strojevima.

Apremilast Accord sadrži laktozu

Apremilast Accord sadrži laktozu (vrsta šećera). Ako Vam je liječnik rekao da ne podnosite neke šećere, obratite se liječniku prije uzimanja ovog lijeka.

Uvijek uzmite ovaj lijek točno onako kako Vam je rekao liječnik. Provjerite s liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

Koliko uzeti

· Kada počnete uzimati lijek Apremilast Accord, dobit ćete pakiranje za početak liječenja koje sadrži dovoljno tableta za ukupno dva tjedna liječenja.

· Pakiranje za početak liječenja jasno je označeno kako biste bili sigurni da ste u pravo vrijeme uzeli pravu tabletu.

· Vaše liječenje započet će pri nižoj dozi, a zatim će se doza postupno povećavati tijekom prvog tjedna liječenja (faza podešavanja doze [titracija]).

· Pakiranje za početak liječenja sadrži također dovoljno tableta za još tjedan dana pri preporučenoj dozi.

· Kada dosegnete preporučenu dozu, dobit ćete u svom propisanom pakiranju samo tablete jedne jačine.

· Kroz postupak postupnog povećavanja doze prolazit ćete samo jedanput čak i ako ponovno započinjete liječenje.

Odrasle osobe

· Preporučena doza lijeka Apremilast Accord za odrasle bolesnike je 30 mg dvaput na dan nakon završene faze podešavanja doze (titracija), kako je prikazano u tablici u nastavku – jedna doza od 30 mg ujutro i jedna doza od 30 mg navečer, u razmaku od približno 12 sati, s hranom ili bez nje.

Ukupna dnevna doza iznosi 60 mg.

Djeca i adolescenti u dobi od 6 godina i stariji

· Doza lijeka Apremilast Accord temeljit će se na tjelesnoj težini.

Za bolesnike tjelesne težine od 20 kg do manje od 50 kg: Preporučena doza lijeka Apremilast Accord je 20 mg dvaput na dan nakon završene faze podešavanja doze (titracija), kako je prikazano u tablici u nastavku - jedna doza od 20 mg ujutro i jedna doza od 20 mg navečer, u razmaku od približno 12 sati, s hranom ili bez nje. Ukupna dnevna doza iznosi 40 mg.

Za bolesnike tjelesne težine od najmanje 50 kg: Preporučena doza lijeka Apremilast Accord je 30 mg dvaput na dan nakon završene faze podešavanja doze (titracija) (isto kao i doza za odrasle osobe), kako je prikazano u tablici u nastavku - jedna doza od 30 mg ujutro i jedna doza od 30 mg navečer, u razmaku od približno 12 sati, s hranom ili bez nje. Ukupna dnevna doza iznosi 60 mg.

Bolesnici s teškim bubrežnim tegobama

Ako ste odrasla osoba i imate teške tegobe s bubrezima, tada je preporučena doza lijeka Apremilast Accord 30 mg jedanput na dan (jutarnja doza).

U djece i adolescenata u dobi od 6 godina i starijih s teškim oštećenjem funkcije bubrega preporučena doza lijeka Apremilast Accord je 30 mg jedanput na dan (jutarnja doza) za bolesnike tjelesne težine od najmanje 50 kg, a 20 mg jedanput na dan (jutarnja doza) za djecu tjelesne težine od 20 kg do manje od 50 kg.

Liječnik će Vam objasniti kako povećavati dozu kada započnete uzimati lijek Apremilast Accord. Liječnik Vam može savjetovati da uzimate samo jutarnju dozu kako je prikazano u tablici iznad koja se odnosi na Vas (za odrasle ili za djecu/adolescente) i da preskočite večernju dozu.

Kako i kada uzimati lijek Apremilast Accord

· Apremilast Accord se uzima kroz usta.

· Tablete progutajte cijele, poželjno s vodom.

· Tablete možete uzimati s hranom ili bez hrane.

· Lijek Apremilast Accord uzmite otprilike u isto vrijeme svaki dan, jednu tabletu ujutro i jednu tabletu navečer.

Ako Vam se stanje nije poboljšalo nakon šest mjeseci liječenja, trebali biste se obratiti svom liječniku.

Ako uzmete više lijeka Apremilast Accord nego što ste trebali

Ako uzmete više lijeka Apremilast Accord nego što ste trebali, obratite se liječniku ili odmah otiđite u bolnicu. Sa sobom ponesite pakiranje lijeka i ovu Uputu.

Ako ste zaboravili uzeti lijek Apremilast Accord

· Ako propustite uzeti dozu lijeka Apremilast Accord, uzmite je čim se sjetite da je niste uzeli. Ako je uskoro vrijeme za sljedeću dozu, preskočite propuštenu dozu. Tu sljedeću dozu uzmite u uobičajeno vrijeme.

· Nemojte uzeti dvije doze kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu.

Ako prestanete uzimati lijek Apremilast Accord

· Lijek Apremilast Accord morate uzimati sve dok Vam liječnik ne kaže da ga prestanete uzimati.

· Nemojte prestati uzimati lijek Apremilast Accord, a da prije toga niste razgovarali sa svojim liječnikom.

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se liječniku ili ljekarniku.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće javiti kod svakoga.

Ozbiljne nuspojave – depresija i suicidalne misli

Odmah obavijestite svojeg liječnika o svim promjenama u ponašanju ili raspoloženju, depresivnim osjećajima, mislima o suicidu ili suicidalnom ponašanju (to spada u manje česte nuspojave).

Vrlo česte nuspojave (mogu se pojaviti u više od 1 na 10 osoba)

· proljev

· mučnina

· glavobolja

· infekcije gornjih dišnih puteva kao što su prehlada, curenje nosa, infekcija sinusa

Česte nuspojave (mogu se pojaviti u do 1 na 10 osoba)

· kašalj

· bol u leđima

· povraćanje

· osjećaj umora

· bol u želucu

· gubitak apetita

· česta pražnjenja crijeva

· teškoće sa spavanjem (nesanica)

· probavne tegobe ili žgaravica

· upala i oticanje bronhija u plućima (bronhitis)

· obična prehlada (nazofaringitis)

· depresija

· migrena

· tenzijska glavobolja

Manje česte nuspojave (mogu se pojaviti u do 1 na 100 osoba)

· osip

· koprivnjača (urtikarija)

· gubitak tjelesne težine

· alergijska reakcija

· krvarenje u crijevima ili želucu

· suicidalne ideje ili ponašanje

Nuspojave nepoznate učestalosti (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka)

· teška alergijska reakcija (koja može uključivati oticanje lica, usana, usta, jezika ili grla, što može dovesti do otežanog disanja ili gutanja)

Ako ste u dobi od 65 godina i više, možda ste pod povećanim rizikom od komplikacija poput teškog proljeva, mučnine i povraćanja. Ako problemi s crijevima postanu teški, razgovarajte sa svojim liječnikom.

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika ili ljekarnika. To uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: . Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

· Lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

· Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na blisteru, kartonskom ovitku ili kutiji iza oznake „EXP“. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

· Lijek ne zahtijeva posebne uvjete čuvanja.

· Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti ako primijetite bilo kakvo oštećenje ili znakove promjene na pakiranju lijeka.

Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u očuvanju okoliša.

Što Apremilast Accord sadrži

Djelatna tvar je apremilast.

Apremilast Accord 10 mg filmom obložene tablete: jedna filmom obložena tableta sadrži 10 mg apremilasta.

Apremilast Accord 20 mg filmom obložene tablete: jedna filmom obložena tableta sadrži 20 mg apremilasta.

Apremilast Accord 30 mg filmom obložene tablete: jedna filmom obložena tableta sadrži 30 mg apremilasta.

Drugi sastojci jezgre tablete su mikrokristalična celuloza, laktoza hidrat, umrežena karmelozanatrij, koloidni bezvodni silicijev dioksid i magnezijev stearat.

· Film-ovojnica sadrži hipromelozu (E464), titanijev dioksid (E171), di-acetilirane monogliceride (E472a), željezov oksid, crveni (E172).

· Filmom obložena tableta od 20 mg sadrži također željezov oksid, žuti (E172).

· Filmom obložena tableta od 30 mg sadrži također željezov oksid, žuti (E172) i željezov oksid, crni (E172).

Kako Apremilast Accord izgleda i sadržaj pakiranja

Apremilast Accord 10 mg filmom obložena tableta ružičasta je bikonveksna, filmom obložena tableta u obliku romba s utisnutom oznakom „A1“ na jednoj strani i bez oznake na drugoj strani. Dimenzije tablete iznose približno 8 x 5 mm.

Apremilast Accord 20 mg filmom obložena tableta smeđa je bikonveksna, filmom obložena tableta u obliku romba s utisnutom oznakom „A2“ na jednoj strani i bez oznake na drugoj strani. Dimenzije tablete iznose približno 10 x 6 mm.

Apremilast Accord 30 mg filmom obložena tableta bež je bikonveksna, filmom obložena tableta u obliku romba s utisnutom oznakom „A3“ na jednoj strani i bez oznake na drugoj strani. Dimenzije tablete iznose približno 12 x 6 mm.

Veličine pakiranja za početak liječenja

Pakiranja za početak liječenja sastoje se od kartonskih ovitaka koji sadrže:

· 27 filmom obloženih tableta: 4 × 10 mg tablete i 23 × 20 mg tablete

· 27 filmom obloženih tableta: 4 × 10 mg tablete, 4 × 20 mg tablete i 19 × 30 mg tableta

Veličine pakiranja s Apremilast Accord 20 mg tabletama

· Standardno pakiranje za mjesec dana liječenja sadrži 56 × 20 mg filmom obloženih tableta ili perforirani blisteri s jediničnim dozama od 56 × 1 × 20 mg filmom obloženih tableta.

Veličine pakiranja s Apremilast Accord 30 mg tabletama

· Standardno pakiranje za mjesec dana liječenja sadrži 56 × 30 mg filmom obloženih tableta ili perforirani blisteri s jediničnim dozama od 56 × 1 × 30 mg filmom obloženih tableta.

· Standardno višestruko pakiranje za tri mjeseca liječenja sadrži 168 × 30 mg filmom obloženih tableta (3 pakiranja po 56 tableta).

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet Accord Healthcare S.L.U.

World Trade Center, Moll de Barcelona, s/n, Edifici Est, 6a Planta,

08039 Barcelona, Španjolska

Proizvođač

Accord Healthcare Polska Sp. z.o.o. ul.Lutomierska 50,

95-200, Pabianice, Poljska

Za sve informacije o ovom lijeku obratite se lokalnom predstavniku nositelja odobrenja za stavljanje lijeka u promet:

AT / BE / BG / CY / CZ / DE / DK / EE / ES / FI / FR / HR / HU / IE / IS / IT / LT / LV / LU / MT / NL / NO / PL / PT / RO / SE / SI / SK

Accord Healthcare S.L.U. Tel: +34 93 301 00 64

EL

Win Medica Α.Ε.

Τηλ: +30 210 74 88 821

Ova uputa je zadnji puta revidirana u

Ostali izvori informacija

Detaljnije informacije o ovom lijeku dostupne su na internetskoj stranici Europske agencije za lijekove: http://www.ema.europa.eu.