ULTIVA® 2mg prašak za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju

Lijek Ultiva je indikovan kao analgetičko sredstvo za primjenu tokom uvođenja u opštu anesteziju i/ili tokom njenog održavanja.

Lijek Ultiva je indiciran za obezbjeđivanje analgezije kod pacijenata na intenzivnoj njezi koji su na respiratoru, starosti 18 godina i starijih.

Lijek Ultiva se primjenjuje isključivo u uslovima potpune opremljenosti za nadgledanje i podršku respiratornih i kardiovaskularnih funkcija, i to od strane osoblja posebno obučenog u oblasti primjene anestetičkih ljekova, prepoznavanja i terapije očekivanih neželjenih dejstava jakih opioida uključujući respiratornu i srčanu reanimaciju. Neophodno je da navedena obuka obuhvati uspostavljanje i održavanje prohodnosti disajnih puteva i mehaničku ventilaciju.

Kontinuirane infuzije lijeka Ultiva se moraju primjenjivati pomoću kalibrisane infuzione pumpe, preko i.v. linije sa brzim protokom, ili preko zasebne i.v. linije. Ova infuziona linija treba da bude povezana na vensku kanilu ili u njenoj blizini, i potpuno ispunjena infuzionim rastvorom kako bi se izbjegao potencijalni prazan prostor (vidjeti dio 6.6).

Lijek Ultiva se takođe može primjeniti i putem infuzije kontrolisane ciljnom koncentracijom (target– controlled infusion, TCI) pomoću odobrene infuzione pumpe koja ima ugrađen Minto farmakokinetički model, sa kovarijansama za starost i tjelesnu masu bez masti (lean body mass, LBM) pacijenta (Anesthesiology 1997; 86: 10-23).

Potrebno je voditi računa kako bi se izbjegla opstrukcija ili prekid infuzionih linija, kao i adekvatno čišćenje linija u cilju uklanjanja zaostale količine lijeka Ultiva nakon upotrebe (vidjeti odjeljak 4.4).

Lijek Ultiva je namijenjen isključivo za i.v. primjenu i ne smije se upotrebljavati epiduralno ili intratekalno (vidjeti dio 4.3).

Razblaživanje

Nakon rekonstitucije, lijek Ultiva se može dalje razblažiti. Za uputstvo za razblaživanje lijeka prije upotrebe pogledajte dio 6.6.

Za manualno kontrolisanu infuziju lijek Ultiva može biti razblažen u koncentraciji od 20 do 250 µg/ml (50 µg/ml je preporučena koncentracija za odrasle, a 20 do 25 µg/ml za djecu starosti preko godinu dana života).

Za TCI kod odraslih, preporučeno razblaživanje remifentanila je 20-50 µg/ml.

Opšta anestezija

Primjena lijeka Ultiva mora biti prilagođena individualno svakom pacijentu.

Odrasli

Primjena putem manualno kontrolisane infuzije

Tabela 1. ukratko prikazuje početne vrijednosti injekcije/infuzije i raspon doziranja:

Kada se primjenjuje putem spore bolus injekcije, lijek Ultiva je potrebno ubrizgavati tokom najmanje 30 sekundi.

U gore preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotika potrebnih za održavanje anestezije. Stoga se preporučuje primena izoflurana i propofola prema navedenoj šemi, kako bi se izbjeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (vidjeti dio Istovremena primjena drugih ljekova u ovom dijelu).

Nema dostupnih podataka na osnovu kojih bi se se preporučilo doziranje drugih hipnotika primjenjenih istovremeno sa remifentanilom, izuzev onih navedenih u Tabeli 1.

Uvođenje u anesteziju: Za uvođenje u anesteziju, lijek Ultiva bi se trebalo primjenjivati zajedno sa standardnom dozom hipnotika, kao što je propofol, tiopenton ili izofluran. Lijek Ultiva se može primijeniti pri infuzionoj brzini od 0,5 do 1 µg/kg/min sa ili bez inicijalne spore bolus injekcije od 1 µg/kg, u trajanju od najmanje 30 sekundi. Ukoliko endotrahealna intubacija traje duže od 8 do 10 minuta nakon započinjanja infuzije remifentanila, bolus injekcija tada nije neophodna.

Održavanje anestezije kod pacijenata na respiratoru: Nakon endotrahealne intubacije, brzinu infuzije lijeka Ultiva treba smanjiti, u skladu sa anesteziološkom tehnikom, prema smjernicama iz Tabele 1. Zbog brzog početka i kratkotrajnog djelovanja lijeka Ultiva, brzina administracije tokom anestezije se može titrirati ka većim vrijednostima za po 25% do 100%, odnosno ka nižim vrijednostima za po 25% do 50%, svakih 2 do 5 minuta kako bi se održao željeni nivo μ-opioidnog odgovora. U slučaju blage anestezije, može se primjenjivati dodatna spora bolus injekcija svakih 2 do 5 minuta.

Anestezija kod pacijenata koji spontano dišu s osiguranim disajnim putevima (npr anestezija putem laringealne maske): Kod anesteziranih pacijenata koji spontano dišu i osiguranim disajnim putevima, vjerovatna je pojava respiratorne depresije. Potrebna je posebna pažnja, kako bi se doza prilagodila potrebama pacijenta, a može se javiti potreba za mehaničkom ventilacijom. Preporučena početna brzina infuzije za dopunsku analgeziju kod pacijenata koji spontano dišu je 0,04 µg/kg/min, a titraciju treba provoditi u skladu s postignutim efektom. Ispitivan je raspon brzine infuzije od 0,025 do 0,1 µg/kg/min.

Ne preporučuje se primjena bolus injekcija kod anesteziranih pacijenata koji spontano dišu.

Lijek Ultiva se ne smije koristiti kao analgetik kod zahvata tokom kojih je svijest pacijenata očuvana ili se ne koristi nikakva potpora za održavanje disajnog puta.

Istovremena primjena sa drugim ljekovima: Remifentanil smanjuje količinu ili dozu inhalacionih anestetika, hipnotika i benzodiazepina koji se primjenjuju za anesteziju (vidjeti dio 4.5).

Doze sljedećih ljekova koji se koriste u anesteziji: izofluran, tiopenton, propofol i temazepam se smanjuju i do 75% kada se primjenjuju istovremeno sa remifentanilom.

Smjernice za prekid/nastavak primjene lijeka u periodu neposredno nakon operacije: Zbog vrlo brzo prestanka djelovanja lijeka Ultiva, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u toku 5 do 10 minuta nakon prekida primjene lijeka. Kod pacijenata koji se podvrgavaju operativnim zahvatima nakon kojih se očekuje pojava postoperativnog bola, potrebno je primijeniti analgetike prije prekida primjene lijeka Ultiva. Mora se predvidjeti dovoljno vremena za dostizanje maksimalnog efekta analgetika sa produženim djelovanjem. Izbor analgetika treba da bude u skladu sa vrstom operativnog zahvata i nivoom postoperativne nege.

U slučaju da prije kraja operativnog zahvata nije obezbijeđena dalja analgezija analgeticima produženog dejstva, može biti potrebno da se nastavi primjena lijeka Ultiva kako bi se održala analgezija tokom neposrednog post–operativnog perioda, dok analgetici sa produženim početkom dejstva ne dostignu svoj maksimalni efekat.

Smjernice za primjenu lijeka kod pacijenata na respiratoru u intenzivnoj njezi date su u ovom odjeljku ’Primjena u jedinici intenzivne nege’.

Kod pacijenata koji dišu spontano, brzinu infuzije lijeka Ultiva treba u početku smanjiti na brzinu od 0.1 µg/kg/min. Brzina infuzije se potom može povećati ili smanjiti za ne više od 0.025 µg/kg/min na svakih 5 minuta, kako bi se izbalansirali nivo analgezije i brzina respiracije kod pacijenta. Lijek Ultiva se primjenjuje isključivo u uslovima potpune opremljenosti za nadgledanje i podršku respiratornih i kardiovaskularnih funkcija, i to pod pažljivim nadzorom osoblja posebno obučenog za prepoznavanje i terapiju uticaja snažnih opioida na respiratornu funkciju.

Kod pacijenata koji dišu spontano ne preporučuje se primjena bolus injekcije lijeka Ultiva za ublažavanje bola u toku post–operativnog perioda.

Primjena putem infuzije kontrolisane ciljnom koncentracijom (Target-Controlled Infusion )

Uvođenje u anesteziju i njeno održavanje kod pacijenata na respiratoru: Tokom uvođenja u anesteziju i njenog održavanja kod odraslih pacijenata koji su na respiratoru, lijek Ultiva putem TCI treba primijeniti istovremeno sa intravenskim ili inhalacionim hipnotičkim agensom (Vidi Tabela 1 u ovom odjeljku, ‘Opšta anestezija’). Kada se lijek Ultiva primjenjuje istovremeno sa navedenim agensima, može se postići adekvatna analgezija za uvođenje u anesteziju i operaciju pomoću ciljanih koncentracija remifentanila u krvi od 3 do 8 ng/ml. Primjenu lijeka Ultiva je potrebno titrirati prema individualnom odgovoru pacijenta. Kod izuzetno nadražujućih hirurških zahvata, može biti potrebna koncentracija remifentanila u krvi i do 15 ng/ml.

U gore preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotika potrebnih za održavanje anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primjenjivati prema preporukama kako bi se izbjeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (Vidijeti Tabelu 1 u ovom dijelu, ‘Opšta anestezija).

Za podatke o koncentracijama remifentanila u krvi koje se postižu manuelno-kontrolisanom infuzijom vidjeti dio 6.6, Tabelu 11.

Ne preporučuje se primjena lijeka Ultiva pomoću TCI kod anestezije sa spontanim disanjem, s obzirom da nema dovoljno podataka o navedenom načinu primjene.

Smjernice za prekid/nastavak primjene lijeka u neposrednom postoperativnom periodu: Na kraju operacije, kada se TCI prekida ili kada se ciljna koncentracija smanjuje, očekuje se povratak spontanog disanja pri koncentraciji remifentanila od 1 do 2 ng/ml. Kao i kod manualno kontrolisane infuzije, potrebno je uspostaviti postoperativnu analgeziju prije kraja operacije sa dugodjelujućim analgeticima (vidjeti ‘Primjena putem manuelno kontrolisane infuzije – Smjernice za prekid primjene remifentanila’ u ovom dijelu).

Ne preporučuje se primjena lijeka Ultiva putem TCI u cilju obezbjeđivanja postoperativne analgezije, budući da nema dovoljno podataka o navedenom načinu primjene.

Pedijatrijska populacija (1-12 godina)

Istovremena primjena lijeka Ultiva i intravenski primjenjenih agenasa za uvođenje u anesteziju nije dovoljno ispitana, i stoga se ne preporučuje.

Primjena lijeka Ultiva putem TCI kod pedijatrijskih pacijenata nije ispitana i stoga se kod navedenih pacijenata ne preporučuje primjena lijeka Ultiva putem TCI. Za održavanje anestezije preporučuje se

primjena sljedećih doza lijeka Ultiva:

Tabela 2. Smjernice za doziranje pri održavanju anestezije kod djece (1-12 godina)

*primjenjuje se istovremeno sa azotsuboksidom/kiseonikom u odnosu 2:1

Ukoliko se remifentanil primjenjuje bolus injekcijom, Ultiva se treba primjenjivati u trajanju od ne manje od 30 sekundi. Hirurški zahvat ne treba početi, najmanje 5 minuta nakon započinjanja infuzije lijeka Ultiva, ukoliko istovremeno nije primijenjena simultana bolus doza. Pri primjeni isključivo azotsuboksida (70%) sa lijekom Ultiva, uobičajene infuzione brzine potrebne za održavanje anestezije trebalo bi da budu u opsegu između 0.4 i 3 µg/kg/min. Iako nijesu vršena posebna ispitivanja, podaci o primjeni kod odraslih osoba, ukazuju na to da je 0.4 µg/kg/min odgovarajuća početna infuziona brzina. Neophodno je pažljivo pratiti pedijatrijske pacijente i prilagoditi dozu dubini analgezije koju zahtijeva određeni operativni zahvat.

Istovremena primjena sa drugim ljekovima: Pri dozama preporučenim u tabeli, remifentanil značajno smanjuje doze hipnotika potrebnih za održavanje anestezije. Stoga, izofluran, halotan i sevofluran treba primjenjivati u skladu sa navedenim smjernicama, kako bi se izbjeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija. Nema raspoloživih podataka o preporučenim dozama drugih hipnotika pri istovremenoj primjeni izuzev onih navedenih u tabeli (vidjeti‘Odrasli – Istovremena primjena sa drugim ljekovima’ u ovom dijelu).

Smjernice za zbrinjavanje pacijenta u periodu neposredno nakon operacije

Uvođenje alternativne analgetičke terapije prije prekida primjene lijeka Ultiva: Zbog veoma brzog prestanka dejstva lijeka Ultiva, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u roku 5 do 10 minuta od prekida primjene lijeka Ultiva. Kod pacijenata koji se podvrgavaju operativnim zahvatima kod kojih se očekuje pojava postoperativnog bola, potrebno je primijeniti analgetike prije prekida primjene lijeka Ultiva. Mora se ostaviti dovoljno vremena kako bi analgetici sa produženim dejstvom ostvarili svoj efekat. Izbor analgetika (jednog ili više), primijenjene doze i vrijeme primjene bi trebalo da budu unaprijed planirani i individualno prilagođeni hirurškoj proceduri kojoj se pacijent podvrgava i očekivanom nivou postoperativne njege (vidjeti dio 4.4).

Novorođenčad/odojčad (djeca mlađa od jedne godine)

Postoje ograničena iskustva iz kliničkih ispitivanja o primjeni remifentanila kod novorođenčadi i odojčadi (mlađih od godinu dana života; vidjeti dio 5.1). Farmakokinetički profil remifentanila kod novorođenčadi/odojčadi (djece mlađe od 1 godine) je sličan kao kod odraslih, sa korekcijama u odnosu na tjelesnu masu (vidjeti dio 5.2). Međutim, budući da ne postoji dovoljno kliničkih podataka ne preporučuje se primjena lijeka Ultiva u ovoj starosnoj grupi.

Primjena za totalnu intravensku anesteziju (TIVA): Postoje ograničena iskustva iz kliničkih ispitivanja o primjeni remifentanila za TIVA kod odojčadi (vidjeti dio 5.1). Međutim nema dovoljno kliničkih podataka da bi se dale preporuke o doziranju.

Anestezija u kardiohirurgiji

Primjena putem manualno-kontrolisane infuzije

Tabela 3. Smjernice za doziranje u kardiohirurgiji

Period uvođenja u anesteziju: Nakon administracije hipnotika radi postizanja gubitka svijesti, lijek Ultiva treba primjenjivati pri inicijalnoj brzini infuzije od 1 µg/kg/min. Kod pacijenata podvrgnutih operaciji srca, ne preporučuje se primjena bolus injekcije lijeka Ultiva. Ne bi trebalo vršiti endotrahealnu intubaciju prije nego što prođe najmanje 5 minuta od početka infuzije.

Period održavanje anestezije: Nakon endotrahealne intubacije, brzinu infuzije lijeka Ultiva treba titrirati u skladu sa potrebama pacijenta. Po potrebi se mogu primjenjivati dodatne bolus doze. Kardiološkim pacijentima visokog rizika, kao što su oni sa slabijom ventrikularnom funkcijom ili pacijenti koji imaju operaciju srčanih zalizaka, treba primijeniti maksimalnu bolus dozu od 0,5 µg/kg. Navedene preporuke za doziranje važe i za hipotermički kardiopulmonarni bajpas (vidjeti dio 5.2 - ‘Kardiohirurška anestezija’).

Istovremena primjena sa drugim ljekovima: U gore preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje doze hipnotika potrebnih za održavanje anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primjenjivati u skladu sa navedenim smjernicama, a kako bi se izbjeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija. Nema dostupnih podataka na osnovu kojih bi se preporučilo doziranje drugih hipnotika istovremeno sa remifentanilom, izuzev onih navedenih u tabeli (vidjeti‘Odrasli – Istovremena primjena sa drugim ljekovima’ u ovom dijelu).

Smijernice za postoperativno zbrinjavanje pacijenata

Nastavak primjene lijeka Ultiva u postoperativnom periodu kako bi se obezbijedila analgezija prije ekstubacije: Tokom prevođenja pacijenta u postoperativnu njegu, preporučuje da se infuzija lijeka Ultiva održava na finalnoj intraoperativnoj brzini. U postoperativnoj njezi treba pažljivo pratiti nivo analgezije i sedacije postignut kod pacijenta i prilagoditi brzinu infuzije lijeka Ultiva individualnim potrebama pacijenta (za više informacija o zbrinjavanju pacijenata na intenzivnoj njezi vidjeti ‘Primjena u jedinici intenzivne njege’ u ovom dijelu).

Uspostavljanje alternativne analgezije prije prekida primjene lijeka Ultiva: Zbog veoma brzog prestanka dejstva lijeka Ultiva, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u toku 5 do 10 minuta od prekida primjene lijeka Ultiva. Potrebno je primjeniti alternativna analgetička i sedativna sredstva dovoljno vremena prije prekida primjene lijeka Ultiva i ostaviti dovoljno vremena da analgetici sa dugim dejstvom ostvare svoj terapijski efekat. Stoga se preporučuje da izbor lijeka/ljekova, primjenjene doze i vrijeme primjene lijeka budu planirani prije isključenja pacijenta sa respiratora.

Smjernice za prekid primjene remifentanila: Zbog veoma brzog prestanka dejstva lijeka Ultiva, kod kardioloških pacijenata su zapaženi hipertenzija, drhtanje i bolovi neposredno nakon prekida primjene lijeka Ultiva (vidjeti dio 4.8). Kako bi se smanjio rizik od nastanka navedenih pojava, neophodno je primijeniti odgovarajuću alternativnu analgeziju (kako je navedeno gore), prije prekida primjene infuzije lijeka Ultiva. Brzinu infuziju treba smanjivati u koracima od 25% i to u intervalima od najmanje 10 minuta, dok se infuzija potpuno ne prekine.

U toku isključenja pacijenta sa respiratora, infuzija lijeka Ultiva se ne smije pojačavati, već samo postepeno smanjivati, uz dodatnu primjenu drugih alternativnih analgetika prema potrebi. Hemodinamske promjene kao što su hipertenzija i tahikardija treba liječiti odgovarajućim alternativnim ljekovima.

Neophodno je pažljivo pratiti pacijenta, kada se primjenjuju druga opioidna sredstva u okviru terapijske šeme tokom prelaska na primjenu alternativne analgezije. Pri primjeni navedenih sredstava, korist od obezbjeđivanja odgovarajuće postoperativne analgezije mora uvjek biti uravnotežena u odnosu na potencijalni rizik od nastanka respiratorne depresije koji postoji kod navedenih ljekova.

Primjena putem ciljno kontrolisane infuzije (Target-Controlled Infusion TCI)

Indukcija (uvođenje) i održavanje anestezije: Tokom indukcije i održavanja anestezije kod odraslih pacijenata na plućnoj ventilaciji, lijek Ultiva TCI treba primjenjivati u kombinaciji sa intravenoznim ili inhalacionim hipnoticima (vidjeti Tabelu 3). U kombinaciji sa ovim agensima, odgovarajuća analgezija za operacije na srcu se obično postiže na višem nivou ciljne koncentracije remifentanila u krvi u odnosu na koncentracije remifentanila koje se primjenjuju za uobičajene hirurške zahvate. Nakon podešavanja doze remifentanila prema individualnom odgovoru pacijenta, u kliničkim studijama su korišćene koncentracije lijeka u krvi visine i do 20 ng/ml. U gore preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje doze hipnotika koje su potrebne da bi se održala anestezija. Stoga, izofluran i propofol treba primjenjivati kao što je gore preporučeno, a kako bi se izbjegla pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (vidjeti Tabelu 3 i dio ‘Istovremena primjena sa drugim ljekovima’ u ovom dijelu).

Za podatke o koncentracijama remifentanila u krvi koje se postižu putem manuelno kontrolisane infuzije, vidjeti Tabelu 11 u dijelu 6.6.

Smjernice za prekid/nastavak primjene lijeka u periodu neposredno nakon operacije: Na kraju operacije, kada je TCI infuzija prekinuta ili kada se ciljna koncentracija smanjila, očekuje se povratak spontanog disanja pri izračunatim koncentracijama remifentanila u području od 1 do 2 ng/ml. Kao i kod manuelno kontrolisane infuzije, postoperativna analgezija prije kraja operacije treba da se postigne analgeticima sa produženim djelovanjem (vidjeti „Primjena putem manualno kontrolisane infuzije - Smjernice za prekid primjene remifentanila“ u ovom dijelu).

Budući da ne postoji dovoljno podataka o primjeni lijeka Ultiva putem TCI ne preporučuje se ova primjena lijeka u cilju obezbjeđivanja postoperativne analgezije.

Pedijatrijska populacija (1 do 12 godina)

Nema dovoljno podataka kako bi se napravile preporuke za doziranje remifentanila pri kardiohirurškim zahvatima.

Primjena u intenzivnoj njezi

Odrasli

Kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji, u intenzivnoj njezi, lijek Ultiva se može primjenjivati za postizanje analgezije. Prema potrebi treba primijeniti i odgovarajuća sedativna sredstva.

U dobro kontrolisanim kliničkim ispitivanjima kod pacijenata na respiratoru liječenih u jedinici intenzivne njege, utvrđena je bezbjednost i efikasnost primjene lijeka Ultiva u trajanju do 3 dana (vidjeti ‘Pacijenti u intenzivnoj njezi sa oštećenom funkcijom bubrega’ u ovom dijelu i dijelu 5.2). Stoga se ne preporučuje primjena lijeka Ultiva za liječenje koje traje duže od 3 dana.

Primjena lijeka Ultiva putem TCI kod pacijenata u jedinici intenzivne njege nije ispitana i stoga se ne preporučuje primjena lijeka Ultiva putem TCI kod navedenih pacijenata.

Kod odraslih osoba, preporučuje se da primjena lijeka Ultiva započne pri brzini infuzije od 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) do 0,15 µg/kg/min (9 µg/kg/h). Kako bi se dosegao željeni nivo analgezije brzinu infuzije treba pojačavati za 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/h). Između dvije korekcije doze treba proći najmanje 5 minuta. Pacijenta treba redovno pratiti i podešavati brzinu infuzije lijeka Ultiva u skladu sa njegovim stanjem. Ukoliko se pri brzini infuzije od 0,2 µg/kg/min (12 µg/kg/h) ne postigne željeni nivo sedacije, preporučuje se primjena potrebnih doza odgovarajućeg sedativa (vidjeti tekst u nastavku). Kako bi se postignuo željeni nivo sedacije dozu sedativa treba titrirati. Ukoliko je potrebna dodatna analgezija, može se primijeniti dalje povećanja doze lijeka Ultiva u infuziji za po 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/h).

U Tabeli 4. Ukratko su prikazane početne brzine infuzije i uobičajeni rasponi za individualno postizanje analgezije i sedacije.

Tabela 4. Smjernice za doziranje lijeka Ultiva u uslovima intenzivne njege

Bolus doze lijeka Ultiva nisu preporučljive u uslovima intenzivne njege.

Primjena lijeka Ultiva smanjuje potrebu za istovremenom primjenom drugih sedativa. Uobičajene početne doze sedativa, ukoliko su potrebne, nalaze se u Tabeli 5.

Tabela 5. Preporučena početna doza sedativa, ukoliko je potreban

Kako bi se omogućila zasebna titracija svakog agensa, sedative ne treba pripremati u vidu jedne mješavine u istom infuzijskom rastvoru.

Dodatna analgezija za ventilirane pacijente koji se podvrgavaju postupcima stimulacije: Za pacijente na mehaničkoj ventilaciji koji su podvrgnuti stimulativnim i/ili bolnim zahvatima, kao što su endotrahealna sukcija, previjanje rana ili fizioterapija, može biti potrebno povećanje postojeće brzine infuzije lijeka Ultiva, kako bi se obezbijedila dodatna analgezija. Preporučuje se da se brzina infuzije lijeka Ultiva od najmanje 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) održava najmanje 5 minuta prije početka bolnog zahvata. Dalje podešavanje doze se može sprovoditi svakih 2 do 5 minuta u rasponu od 25% do 50% u očekivanju ili zadovoljavanju potrebe za dodatnom analgezijom. Za obezbjeđenje dodatne anestezije tokom stimulativnih postupaka primjenjuje se prosječna brzina infuzije od 0,25 µg/kg/min (15 µg/kg/h) do maksimalno 0,74 µg/kg/min (45 µg/kg/h).

Uspostavljanje alternativne analgezije prije prekida primjene lijeka Ultiva: Zbog veoma brzog prestanka dejstva lijeka Ultiva, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u toku 5 do 10 minuta od prekida primjene lijeka Ultiva, bez obzira na trajanje infuzije. Nakon primjene lijeka Ultiva, potrebno je razmotriti mogućnost nastanka tolerancije i hiperalgezije. Stoga, prije prekida primjene lijeka Ultiva, pacijentu se moraju dati alternativni analgetici i sedativi kako bi se preduprijedio nastanak hiperalgezije i pratećih hemodinamskih promjena. Navedeni ljekovi se moraju dati dovoljno vremena unaprijed, kako bi se obezbijedio njihov terapijski efekat. Izbor opcija za ostvarivanje analgezije uključuje primjenu oralnih, intravenskih i regionalnih analgetika produženog dejstva, koje mogu kontrolisati zdravstveni radnici ili sam pacijent. Navedene tehnike bi uvek trebalo prilagoditi individualnim potrebama pacijenta dok se infuzija lijeka Ultiva smanjuje. Preporučuje se da izbor lijeka/ljekova, primjenjene doze i vremena primjene lijeka budu planirani prije prestanka primjene infuzije lijeka Ultiva.

Kod produžene primjene μ-opioidnih agonista postoji mogućnost razvoja tolerancije sa vremenom.

Smjernice za prekid primjene lijeka Ultiva: Da bi prekid primjene remifentanila prošao bez komplikacija, preporučuje se da se brzina infuzije remifentanila titrira u fazama do 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) tokom perioda do jednog sata prije ekstubacije.

Nakon ekstubacije brzinu infuzije treba smanjiti za 25% u intervalima od najmanje 10 minuta, sve dok se infuzija ne prekine. Tokom isključivanja pacijenta sa ventilatora, infuzija lijeka Ultiva se ne smije povećavati, a samo je dozvoljeno smanjivati je titracijom uz dodavanje zamjenskih analgetika, ukoliko je potrebno.

Nakon prekida primjene infuzije lijeka Ultiva, i.v. kanilu treba očistiti ili ukloniti, kako bi se spriječila naknadna nenamjerna primjena lijeka.

U slučaju da se drugi opioidi primjenjuju u okviru terapijske šeme za prelazak na alternativnu analgeziju, neophodno je pažljivo pratiti pacijenta. Pri primjeni navedenih sredstava, potrebno je procijeniti korist od primjene odgovarajuće post-operativne analgezije u odnosu na potencijalni rizik od nastanka respiratorne depresije.

Pacijenti pedijatrijske intenzivne njege

Nema raspoloživih podataka o primjeni kod pedijatrijskih pacijenata.

Pacijenti u intenzivnoj njezi sa oštećenom funkcijom bubrega

Nije potrebno posebno prilagođavanje preporučene doze kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, uključujući i one koji koriste bubrežnu supstitucionu terapiju, međutim klirens metabolita karboksilne kiseline je smanjen kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (vidjeti dio 5.2).

Posebne grupe pacijenata

Starije osobe (preko 65 godina)

Opšta anestezija: Početna doza remifentanila za pacijente starije od 65 godina treba biti polovina preporučene doze za odrasle, a potom dozu treba titrirati u skladu sa individualnim potrebama pacijenta, s obzirom da je kod ove populacije povećana osjetljivost na farmakološke efekte remifentanila. Prilagođavanje doze je potrebno u svim fazama anestezije, uključujući indukciju, održavanje i analgeziju neposredno nakon operacije.

Zbog pojačane osjetljivosti starijih pacijenata na lijek Ultiva, pri primjeni lijeka Ultiva putem TCI u ovoj starosnoj grupi, početna ciljana koncentracija treba da bude između 1.5 i 4 ng/ml uz dalju titraciju doze do postizanja odgovora.

Kardiohirurška anestezija: Smanjivanje inicijalne doze nije potrebno (vidjeti ‘Anestezija u kardiohirurgiji’ u ovom dijelu).

Intenzivna njega: Smanjivanje inicijalne doze nije potrebno (vidjeti ‘Primjena u jedinici intenzivne njege’ u ovom dijelu).

Gojazni pacijenti

Za primjenu putem manualno-kontrolisane infuzije preporučuje se smanjivanje doze remifentanila kod gojaznih osoba, tako da bude bazirano na idealnoj tjelesnoj masi, s obzirom da su klirens i volumen distribucije remifentanila u boljoj korelaciji sa idealnom nego sa stvarnom tjelesnom masom.

Prilikom izračunavanja tjelesne mase (lean body mass index – LBMI) koja se koristi u Minto modelu, LBMI vjerovatno će biti ispod predviđenih kod pacijenata ženskog pola sa indeksom tjelesne mase (BMI) većim od 35 kg/m2 i kod pacijenata muškog pola sa BMI većim od 40 kg/m2. Kako bi se izbjeglo subdoziranje kod ovih pacijenata, remifentanil TCI se treba titrirati pažljivo prema pojedinačnom odgovoru pacijenta.

Oštećenje bubrega

Na osnovu do sada sprovedenih istraživanja, nije potrebno prilagođavanje doze kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega uključujući i pacijente na intenzivnoj njezi.

Oštećenje jetre

Studije sprovedene na ograničenom broju pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre, ne opravdavaju posebne preporuke u vezi sa doziranjem. Međutim, pacijenti sa teškim oštećenjem jetre mogu biti nešto osjetljiviji na uticaj remifentanila na depresiju disanja (vidjeti dio 4.4). Ove pacijente treba pažljivo pratiti, a doze remifentanila titrirati u skladu sa individualnim potrebama pacijenta.

Neurohirurgija

Ograničena klinička iskustva kod pacijenata koji se podvrgavaju neurohirurškim intervencijama pokazala su da nisu potrebne posebne preporuke za doziranje.

ASA III/IV pacijenti

Opšta anestezija: Kako se očekuje da hemodinamski efekti jakih opioida budu jače izraženi kod ASA III/IV pacijenata, potrebno je posvetiti posebnu pažnju kod primjene lijeka Ultiva kod ove populacije pacijenata. Stoga se preporučuje smanjivanje inicijalne doze i kasnija titracija u skladu sa postignutim efektima. Nema dovoljno podataka o primjeni lijeka u populaciji pedijatrijskih pacijenata, kako bi se dala preporuka u vezi sa doziranjem.

Kod primjene putem TCI, kod ASA III ili IV pacijenata trebalo bi koristiti nižu početnu ciljanu vrijednost od 1.5 do 4 ng/ml, uz dalju titraciju doze do postizanja odgovora.

Kardiohirurška anestezija: Smanjivanje inicijalne doze nije potrebno (vidjeti ‘Anestezija u kardiohirurgiji’’ u ovom dijelu).

S obzirom da je u sastavu lijeka Ultiva prisutan glicin, kontraindikovana je epiduralna i intratekalna primjena ovog lijeka (vidjeti dio 5.3).

Lijek Ultiva je kontraindikovan kod pacijenta sa poznatom preosjetljivošću na aktivnu supstancu, na druge analoge fentanila ili na bilo koju pomoćnu supstancu navedenu u dijelu 6.1.

Primjena lijeka Ultiva kao jedinog lijeka za uvođenje u anesteziju je kontraindikovana.

Lijek Ultiva se primjenjuje samo u okruženju koje je potpuno opremljeno za nadgledanje i praćenje plućnih i kardiovaskularnih funkcija u prisustvu posebno obučenog osoblja za primjenu anestetika i prepoznavanje i kontrolisanje očekivanih neželjenih reakcija jakih opioida uključujući respiratornu i srčanu reanimaciju. To uključuje i uspostavljanje i održavanje prohodnosti disajnih puteva i mehaničku ventilaciju. Primjena lijeka Ultiva kod pacijenata na respiratoru u jedinici intenzivne njege se ne preporučuje u trajanju dužem od 3 dana.

Pacijenti sa poznatom preosjetljivosti na opioide različite klase mogu doživjeti reakciju preosjetljivosti nakon primjene lijeka Ultiva. Treba pristupiti sa oprezom prije primjene lijeka Ultiva kod ovih pacijenata (vidjeti dio 4.3).

Brz prestanak djelovanja lijeka/ Prelazak na alternativnu analgeziju

Zbog veoma brzog prestanka djelovanja lijeka Ultiva, rezidualno opioidno dejstvo će biti prisutno još 5-10 minuta nakon prekida primjene lijeka Ultiva. Za pacijente koji su podvrgnuti hirurškim zahvatima, kod kojih se predviđa pojava post-operativnog bola, treba primijeniti analgetike prije prekida primjene lijeka Ultiva. Kada se lijek primjenjuje u jedinici intenzivne njege, potrebno je razmotriti mogućnost nastanka tolerancije, hiperalgezije i pratećih hemodinamskih promjena. Prije prekida primjene lijeka Ultiva, neophodna je primjena alternativne analgetičke i sedativne terapije. Potrebno je predvidjeti dovoljno vremena da bi analgetici s produženim djelovanjem ostvarili svoj terapijski efekat. Izbor lijeka/ljekova, primjenjena doza i vrijeme primjene lijeka bi trebalo da budu unaprijed planirani, individualno prilagođeni hirurškoj proceduri kojoj se pacijent podvrgava, i predviđenom nivou postoperativne njege. Kada se drugi opioidi primjenjuju u okviru terapijske šeme za prelazak na alternativnu analgeziju, korist od obezbjeđivanja odgovarajuće postoperativne analgezije uvjek mora biti uravnotežena sa potencijalnim rizikom od nastanka respiratorne depresije koji postoji kod navedenih ljekova.

Rizik od istovremene primjene ljekova za sedaciju kao što su benzodiazepini ili srodni ljekovi

Istovremena primjena lijeka Ultiva i ljekova za sedaciju kao što su benzodiazepini ili srodni ljekovi mogu dovesti do sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti. Zbog ovih rizika, istovremeno propisivanje ovih ljekova trebalo bi da bude rezervisano za pacijente za koje druge opcije liječenja nijesu moguće. Ako se donese odluka da se Ultiva propisuje istovremeno sa ljekovima za sedaciju, trebalo bi koristiti najnižu efikasnu dozu, a trajanje liječenja da bude što kraće.

Pacijente treba pažljivo pratiti zbog znakova i simptoma respiratorne depresije i sedacije. U tom slučaju, obavezno se preporučuje da se pacijenti i njihovi njegovatelji informišu o tim simptomima (vidjeti dio 4.5).

Prekid liječenja

Po prestanku primjene remifentanila simptomi koji uključuju tahikardiju, hipertenziju i nemir prijavljivani su rijetko, nakon naglog prekida, a naročito nakon produžene primjene remifentanila, u trajanju dužem od 3 dana. U prijavljenim slučajevima ponovno uvođenje i postepeno smanjivanje infuzije se pokazalo korisnim. Primjena lijeka Ultiva kod pacijenata na respiratoru u jedinici intenzivne njege ne preporučuje se u trajanju dužem od 3 dana.

Mišićna rigidnost –prevencija i liječenje

Pri primjeni preporučenih doza može se javiti mišićna rigidnost. Kao i kod ostalih opioida, pojava mišićne rigidnosti je dozno zavisna i zavisi od brzine primjene lijeka. Stoga, primjena bolus injekcije treba da traje najmanje 30 sekundi.

Mišićna rigidnost prouzrokovana primjenom remifentanila mora se tretirati u kontekstu kliničkog stanja pacijenta uz odgovarajuće mjere podrške. Ekscesivnu mišićnu rigidnost do koje dolazi tokom indukcije anestezije, treba tretirati primjenom neuromuskularnih blokatora i/ili dodatnih hipnotika. Mišićna rigidnost koja se javlja za vrijeme primjene remifentanila kao analgetika može se otkloniti prekidom primjene ili smanjivanjem brzine primjene lijeka. Mišićna rigidnost se gubi u roku od nekoliko minuta nakon prekida infuzije remifentanila. Alternativno se može upotrijebiti neki od antagonista opioida, što može smanjiti ili oslabiti analgetski efekt remifentanila.

Respiratorna depresija- prevencija i liječenje

Kao i kod svih snažnih opioida, duboka analgezija je praćena sa izraženom depresijom disanja. Stoga, remifentanil treba primjenjivati u okruženjima gdje postoje uređaji za praćenje i zbrinjavanje depresije disanja. Potrebno je obratiti posebnu pažnju na pacijente sa respiratornom disfunkcijom. Respiratornu depresiju treba tretirati na odgovarajući način uključujući i smanjivanje brzine infuzije za 50% ili privremeni prekid infuzije. Za razliku od drugih analoga fentanila, remifentanil ne prouzrokuje rekurentnu respiratornu depresiju ni poslije produžene primjene. Međutim, kako mnogi faktori mogu uticati na postoperativni oporavak, važno je osigurati da se dostigne potpuna svijest i odgovarajuća spontana ventilacija, prije nego što pacijent napusti prostorije za post-operativni oporavak.

Kardiovaskularni efekti

Rizik od pojave kardiovaskularnih dejstava kao što su hipotenzija i bradikardija koji u rijetkim slučajevima mogu dovesti do asistole/prestanka rada srca (vidjeti djelove 4.5 i 4.8) može se smanjiti sniženjem brzine infuzije lijeka Ultiva ili smanjenjem doze istovremeno primjenjenih anestetika ili odgovarajućom primjenom intravenskih rastvora vazopresornog ili antiholinergičkog lijeka.

Pacijenti koji su slabi, hipovolemični, sa hipertenzijom ili stariji mogu biti osjetljiviji na kardiovaskularne efekte remifentanila.

Nenamjerna primjena

U mrtvom prostoru i.v. linijei/ili kanile može se zadržati dovoljna količina lijeka Ultiva da prouzrokuje depresiju disanja, apneju i/ili rigidnost mišića, ukoliko kroz liniju prođe i.v. tečnost ili drugi lijek . Ovo se može izbjeći primjenom remifentanila kroz i.v. linije sa brzim protokom ili kroz posebanu i.v.liniju koja se uklanja nakon prekida primjene lijeka Ultiva.

Novorođenčad/odojčad

Dostupni podaci o primjeni lijeka kod novorođenčadi/odojčadi mlađih od godinu dana života su ograničeni. (vidjeti dio 4.2 ‘Novorođenčad/odojčad (djeca mlađa od jedne godine) i dio 5.1).

Zloupotreba

Kao i ostali opioidi, remifentanil može prouzrokovati zavisnost.

Remifentanil ne metaboliše putem plazma-holinestraze, te stoga ne treba očekivati interakcije sa ostalim ljekovima koji se metabolišu putem ovih enzima.

Kao i ostali opioidi, i remifentanil, bilo da se primjenjuje putem manualno-kontrolisane infuzije ili TCI, smanjuje količine ili doze inhalacionih ili intravenoznih anestetika, i benzodiazepina potrebnih za anesteziju (vidjeti dio 4.2). Ukoliko se ne smanje doze istovremeno primjenjenih ljekova koji djeluju depresivno na CNS, kod pacijenata se može povećati incidenca neželjenih efekata povezanih sa ovim ljekovima.

Ljekovi za sedaciju kao što su benzodiazepini ili srodni ljekovi: Istovremena primjena opijata sa ljekovima za sedaciju poput benzodiazepina ili srodnih ljekova povećava rizik od sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti zbog dodatnog depresivnog efekta na CNS. Doza i trajanje istovremene promjene treba da budu ograničeni (vidjeti dio 4.4).

Kardiovaskularni efekti lijeka Ultiva (hipotenzija i bradikardija- vidjeti djelove 4.4 i 4.8), se mogu pogoršati kod pacijenata koji istovremeno primjenjuju ljekove koji djeluju depresivno na rad srca, kao što su beta blokatori i blokatori kalcijumovih kanala.

Nakon uzimanja lijeka Ultiva, treba izbjegavati upotrebu alkoholnih pića.

Trudnoća

Nema adekvatnih i dobro kontrolisanih studija o primjeni remifentanila kod trudnica. Lijek Ultiva treba primjenjivati tokom trudnoće samo ukoliko potencijalna korist za majku opravdava potencijalni rizik za fetus.

Dojenje

Nije poznato da li se remifentanil izlučuje u humano mlijeko. Međutim, kako se analozi fentanila izlučuju u humano mlijeko, a pronađene su i remifentanilu srodne materije u mlijeku pacova nakon primjene doze remifentanila, majke koje doje treba posavjetovati da prekinu dojenje tokom 24 časa nakon primjene remifentanila.

Porođaj

Nema dovoljno podataka kako bi se preporučila primjena remifentanila tokom porođaja ili carskog reza. Poznato je da remifentanil prolazi placentalnu barijeru i da analozi fentanila mogu uzrokovati respiratornu depresiju kod djeteta.

Nakon anestezije remifentanilom, pacijent ne bi smio da vozi ili rukuje mašinama. Ljekar treba da odluči kada pacijent može ponovo da obavlja navedene aktivnosti. Savjetuje se da pacijent ima pratnju pri povratku kući.

Najčešća neželjena dejstva povezana sa primjenom remifentanila su direktna posljedica agonističkog dejstva na μ-opioidne receptore. Navedena neželjena dejstva povlače se nekoliko minuta nakon prekida primjene lijeka ili smanjenja brzine primjene. Učestalosti pojavljivanja neželjenih dejstva je definisana kao vrlo često (≥1/10), često (≥1/100 i <1/10), manje često (≥1/1,000 i <1/100), rijetko (≥1/10,000 i <1/1,000), vrlo rijetko (<1/10,000) i nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Prekid liječenja

Prateći simptomi prestanka primjene remifentanila koji uključuju tahikardiju, hipertenziju i nemir prijavljivani su rijetko, nakon naglog prekida, a naročito nakon produžene primjene remifentanila, u trajanju duže od 3 dana (vidjeti dio 4.4).

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Kao i kod svih jakih opioidnih analgetika, predoziranje se manifestuje pojačanim farmakološki predvidivim dejstvima remifentanila. Zbog veoma kratkog trajanja dejstva lijeka Ultiva, mogućnost pojave štetnih dejstava, nastalih kao posljedica predoziranja, ograničena je na kratak period neposredno nakon primjene lijeka. Odgovor na prekid primene lijeka je brz, uz stabilizaciju stanja u toku 10 minuta.

U slučaju predoziranja ili sumnje na predoziranje, potrebno je poduzeti slijedeće korake: prekinuti primjenu lijeka Ultiva, održavati disajne puteve prohodnim, započeti asistiranu ili kontrolisanu ventilaciju kiseonikom i održati adekvatnu kardiovaskularnu funkciju. Ukoliko je respiratorna depresija praćena rigidnošću mišića, može biti potrebna primjena neuromuskularnog blokatora, kako bi se olakšala asistirana ili kontrolisana ventilacija. Mogu se primijeniti intravenske tečnosti i vazopresori u cilju sprečavanja hipotenzije, kao i druge suportivne mjere.

Intravenski primijenjeni opioidni antagonisti, kao što je nalokson, mogu se upotrebiti kao specifični antidot u cilju liječenja ozbiljne respiratorne depresije i rigidnosti mišića. Malo je vjerovatno da će trajanje respiratorne depresije nakon predoziranja lijekom Ultiva premašiti trajanje dejstva opioidnih antagonista.

Farmakoterapijska grupa: Opioidni anestetici

ATC kod: N01AH06

Mehanizam djelovanja

Remifentanil je selektivni agonist µ-opioidnih receptora sa brzim početkom djelovanja i veoma kratkim djelovanjem. µi-opioidno djelovanje remifentanila se neutralizira narkotičkim antagonistima kao što je nalokson.

Farmakodinamski efekti

Određivanje histamina kod pacijenata i zdravih dobrovoljaca, nije pokazalo povećanje nivoa histamina nakon primjene remifentanila u bolus dozama do 30 µg /kg.

Novorođenčad/odojčad (starosti manje od 1 godine)

U ispitivanju koje je bilo randomizovano (odnos 2:1, remifentanil:halotan), otvorenog tipa, sa paralelnim grupama i multicentrično; sprovedenom kod 60 odojčadi i novorođenčadi ≤8 nedjelja starosti (srednja vrijednost 5.5 nedjelja), koja su pripadala grupi I ili II prema ASA klasifikaciji, i koja su bila podvgnuta piloromiotomiji; poređena je efikasnost i bezbjednost remifentanila (primjenjenog u vidu 0.4 µg/kg/min inicijalne kontinuirane infuzije uz dodatne doze ili promjenu brzine infuzije prema potrebi) sa halotanom (primijenjenog kao 0.4%, sa dodatnim povećanjem prema potrebi). Održavanje anestezije postignuto je dodatnom primjenom 70% azotnog suboksida sa 30% kiseonika. Vrijeme oporavka je bilo superiorno u remifentanil grupi u odnosu na halotan grupu (nije značajno).

Primjena za totalnu intravensku anesteziju (TIVA) – djeca starosti od 6 mjeseci do 16. godine života.

TIVA uz primjenu remifentanila u pedijatrijskoj hirurgiji poređena je sa inhalacionom anestezijom u tri randomizovana ispitivanja otvorenog dizajna. Rezulatati su sažeti u dolje navedenoj tabeli.

U ispitivanju sprovedenom u oblasti hirurgije donjeg abdomena/urološke hirurgije u kojoj je poređen remifentanil/propofol sa remifentanilom/sevofluranom, hipotenzija se javljala značajno češće kod remifentanila/sevoflurana dok se bradikardija javljala značajno više kod remifentanila/propofola. U studiji sprovedenoj u oblasti ORL hirurgije u kojoj je poređen remifentanil/propofol sa desfluranom/azotnim oksidom, značajno veća srčana frekvenca je uočena kod ispitanika koji su primali desfluran/azotni suboksid u poređenju sa ispitanicima koji su primali remifentanil/propofol i sa osnovnim vrijednostima.

Eliminacija

Nakon primjene preporučenih doza remifentanila, efektivni biološki poluživot je 3 - 10 minuta. Prosječni klirens remifentanila kod mladih, zdravih odraslih pacijenata je 40 ml/min/kg, centralni volumen distribucije je 100 ml/kg, a volumen distribucije u stanju dinamičke ravnoteže je 350 ml/kg.

Apsorpcija

Koncentracija remifentanila u krvi je proporcionalna dozi primijenjenoj prema preporukama za doziranje. Za svako povećanje u brzini infuzije od 0,1 µg/kg/min, koncentracija remifentanila će porasti za 2,5 ng/ml. Remifentanil se oko 70% vezuje za proteine plazme.

Biotransformacija

Remifentanil je opioid koji se metaboliše putem esteraza i osjetljiv je na djelovanje nespecifičnih krvnih ili tkivnih esteraza. Kao produkti metabolizma remifentanila nastaju metaboliti karboksilne kiseline, čija jačina u organizmu pasa ima 1/4600 dio jačine remifentanila. Studije na ljudima ukazuju da je cjelokupna farmakološka aktivnost povezana sa matičnim jedinjenjem. Stoga, aktivnost navedenog metabolita nema kliničkih posljedica. Poluživot metabolita kod zdravih odraslih pacijenata je dva sata. Kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega, vrijeme potrebno za eliminaciju 95% primarnog metabolita remifentanila preko bubrega iznosi približno 7 do 10 časova. Remifentanil nije supstrat za plazma holinesterazu.

Placentni prenos i prenos putem majčinog mlijeka

Studije placentnog prenosa na pacovima i zečevima pokazale su da su mladunci tokom rasta i razvoja izloženi dejstvu remifentanila i/ili njegovih metabolita. Kod pacova, supstance srodne remifentanilu izlučuju se u mlijeko tokom laktacije. U kliničkom ispitivanju kod ljudi, koncentracija remifentanila u fetalnoj krvi iznosila je približno 50% koncentracije u krvi majke. Kod fetusa je arterio–venski odnos koncentracija remifentanila iznosio približno 30%, što ukazuje na metabolizam remifentanila kod novorođenčeta.

Kardiohirurška anestezija

Klirens remifentanila se smanjuje za do 20% tokom hipotermičkog (28˚C) kardiopulmonarnog bajpasa. Sniženje tjelesne temperature smanjuje klirens eliminacije za 3% po stepenu Celzijusa (°C).

Oštećenje bubrega

Stanje funkcije bubrega ne utiče na brzinu oporavka od sedacije i analgezije koje su posljedica dejstva remifentanila.

Farmakokinetika remifentanila se nije značajnije promijenila kod pacijenata sa različitim stepenima oštećenja bubrega, čak i poslije trodnevne primjene u uslovima intenzivne njege.

Klirens metabolita karboksilne kiseline je smanjen kod pacijenata sa oštećenjem bubrega. Kod nekih pacijenata na intenzivnoj njezi sa umjerenim do jakim oštećenjem bubrega, koncentracija metabolita karboksilne kiseline može biti i do 250 puta veća koncentraciju remifentanila u stanju dinamičke ravnoteže (stady-state). Dostupni klinički podaci pokazuju da kod navedenih pacijenata ova akumulacija metabolita ne dovodi do klinički značajnih μ–opioidnih dejstava čak ni tokom perioda infuzije lijeka Ultiva dužeg od 3 dana. Postoje ograničeni podaci o bezbjednosti primjene i farmakokinetičkom profilu metabolita nakon primjene lijeka Ultiva u infuziji tokom perioda dužeg od 3 dana.

Ne postoje podaci o izlučivanju remifentanila tokom terapije zamjene bubrežne funkcije.

Metabolit karboksilne kiseline se izlučuje najmanje 30% tokom hemodijalize .

Oštećenje jetre

Farmakokinetika remifentanila se ne mijenja kod pacijenata sa teškim oštećenjem jetre koji su u fazi pripreme za transplantaciju jetre, ili tokom ahepatičke faze tokom transplantacije jetre. Pacijenti sa teškim oštećenjem jetre mogu biti osjetljiviji na respiratorno–depresivna dejstva remifentanila. Ove pacijente treba pažljivo nadgledati i dozu remifentanila titrirati prema individualnim potrebama pacijenta.

Pedijatrijski pacijenti

Prosječni klirens i volumen distribucije remifentanila u stanju dinamičke ravnoteže su povišeni kod mlađe djece, i opadaju do uobičajenih vrijednosti za mlade, zdrave odrasle osobe do 17 godina. Poluživot eliminacije remifentanila kod novorođenčadi ne razlikuje se značajno od vrijednosti kod zdravih mladih odraslih osoba. Farmakokinetika metabolita karboksilne kiseline kod pedijatrijskih pacijenata od 2 do 17 godina je slična farmakokinetici kod odraslih uz odgovarajuće korekcije prilagođene tjelesnoj masi.

Starije osobe

Klirens remifentanila je blago snižen kod starijih pacijenata (više od 65 godina) u poređenju sa mlađim pacijentima. Farmakodinamička aktivnost remifentanila se povećava sa starošću pacijenta. Kod starijih pacijenata, EC50 remifentanila koja dovodi do formiranja delta talasa na elijektroencefalogramu (EEG), je za 50% niža nego kod mladih pacijenata. Stoga, inicijalnu dozu remifentanila treba smanjiti za 50% kod starijih pacijenata, a zatim pažljivo titrirati prema individualnim potrebama pacijenta.

Remifentanil, kao i neki drugi fentanilni analozi, dovodi do produženja trajanja akcionog potencijala (action potential duration, APD) kod pasa u izolovanim Purkinjeovim vlaknima. Nije bilo efekata pri koncentraciji od 0.1 mikromola (38ng/ml). Efekti su vidljivi u koncentracijama od 1 mikromola (377 ng/ml), i statistički su značajni pri koncentracijama od 10 mikromola (3770 ng/ml). Nakon primjene maksimalne preporučene terapijske doze, ove koncentracije su 12 puta i 119 puta, respektivno najveće moguće slobodne koncentracije (ili 3 puta ili 36 puta, najvisočije moguće cjelokupne koncentracije u krvi).

Akutna toksičnost

Očekivani znaci µ-opioidne intoksikacije su uočeni kod ne-ventiliranih miševa, pacova i pasa nakon primjene visoke pojedinačne bolus intravenozne doze remifentanila. U ovim studijama, kod najviše osjetljivih vrsta, pacovi muškog pola su preživjeli nakon primijenjene doze od 5mg/kg. Mikrokrvarenje u mozgu uzrokovano hipoksijom uočeno je kod pasa unutar 14 dana od primjene doze.

Ponovljena doza toksičnost

Bolus doze remifentanila primijenjene kod ne-ventiliranih pacova i pasa su dovele do respiratorne depresije u svim doznim grupama, i do reverzibilnog mikrokrvarenja u mozgu pasa. Posljedična istraga je pokazala da mikrokrvarenje nastaje usljed hipoksije i nije specifično za remifentanil. Mikrokrvarenje u mozgu nije uočeno u studijama primjene infuzija kod ne-ventiliranih pacova i pasa s obzirom da su ove studije sprovedene koristeći doze koje nisu uzrokovale tešku depresiju disanja.

Iz predkliničkih studija treba da se izvede zaključak da su respiratorna depresija i povezane sekvele najčešći uzroci potencijalno opasnih neželjenih događaja kod ljudi.

Intratekalna administracija glicina kod pasa (npr. bez remifentanila) uzrokuju agitaciju, bol i disfunkciju zadnjih udova i nekoordinaciju pokreta. Vjeruje se da su ovi efekti posljedica glicina kao pomoćne supstance. Zbog boljih sposobnosti krvi kao pufera, brzog razblaživanja i niske koncentracije glicina u formulaciji lijeka Ultiva, ovi pronalasci nemaju klinički značaj za intravenzonu primjenu lijeka Ultiva.

Studije reproduktivne toksičnosti

Dokazano je da remifentanil smanjuje plodnost mužjaka pacova nakon primjene injekcije jednom dnevno tokom najmanje 70 dana. Nije dokazana doza bez efekata. Nije bilo uticaja na plodnost ženki pacova. Nisu primijećeni teratogeni efekti pacova i zečeva. Primjena remifentanila kod pacova tokom kasnog graviditeta i laktacije nije značajno uticala na preživljavanje, razvoj ili reproduktivnu funkciju F1 generacije.

Genotoksičnost

Remifentanil nije pokazivao genotoksičnu aktivnost u seriji in vitro i in vivo genotoksičnih testova, izuzev u in vitro eseju limfoma u miševa, što je dalo pozitivne rezultate sa metaboličkom aktivacijom. S obzirom da se rezultati limfoma kod miša nisu mogli potvrditi u budućim in vitro i in vivo testovima, ne smatra se da teapija remifentanilom uzrokuje genotoksičnu opasnost po ljude.

Karcinogenost

Nisu sprovedene dugoročne studije ispitivanja karcinogenosti.

Glicin

Hidrohlorna kiselina

Natrijum hidroksid

Lijek Ultiva se smije rekonstituisati i razblaživati sa preporučenim infuzionim rastvorima (vidjeti dio 6.6).

Ne smije se rekonstituisati, razblaživati i miješati sa laktatnim Ringerovim rastvorom za injekciju, niti sa laktatnim Ringerovim rastvorom za injekciju sa 5% glukozom.

Lijek Ultiva se ne smije miješati sa propofolom u u istoj mješavini rastvora za intravensku primjenu.

Nije preporučena primjena remifentanila u istoj i.v. liniji koja se koristi za krv/serum/plazmu, jer nespecifične esteraze u krvnim derivatima mogu izazvati hidrolizu remifentanila do njegovih neaktivnih metabolita.

Lijek Ultiva ne treba miješati sa drugim terapijskim sredstvima prije upotrebe.

2 godine

Rekonstituisani rastvor

Dokazana je hemijska i fizička stabilnost rekonstituisanog rastvora tokom 24 sata na temperaturi do 25°C. Sa mikrobiološkog stanovišta, lijek treba primijeniti odmah. Ukoliko se ne primijeni odmah, vrijeme i uslovi čuvanja rekonstituisanog rastvora odgovornost su medicinskog osoblja koje primjenjuje lijek, i rekonstituisani rastvor ne treba čuvati duže od 24 sata na temperaturi od 2 do 8°C, osim ukoliko je rekonstitucija obavljena u kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Razblaženi rastvor

Sve razblažene rastvore lijeka Ultiva injekcije/infuzije treba upotrijebiti odmah. Svaki neupotrijebljeni razblaženi rastvor treba odbaciti.

Čuvati na temperaturi do 25°C.

Za uslove čuvanja nakon rakonstituisanja i razblaženja pogledati dio 6.3.

Unutrašnje pakovanje je staklena prozirna bočica, zapremine 5 ml, od Tip I stakla koji odgovara zahtjevima Ph Eur, sa bromobutilnim gumenim zatvaračem i aluminijskim zaštitnim poklopcem.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 bočica i Uputstvo za lijek.

Lijek Ultiva treba pripremiti za intravensku primjenu dodavanjem 2 ml rastvarača kako bi se dobio rekonstituisani rastvor koncentracije od 1 mg/ml remifentanila. Rekonstituisani rastvor je bistar, bezbojan i praktično bez vidljivih čestica. Nakon rekonstitucije, potrebno je vizuelno ispitati proizvod (u slučaju da to dozvoljava pakovanje) na prisustvo čestica, diskoloraciju ili eventualno oštećenje pakovanja. Odbaciti svaki rastvor kod koga se mogu primijetiti navedeni defekti. Rekonstituisani proizvod je namijenjen samo za jednokratnu upotrebu. Sav neiskorišten medicinski proizvod ili otpad treba ukloniti u skladu sa lokalnim propisima.

Lijek Ultiva ne treba primjenjivati putem manuelno kontrolisane infuzije prije dodatnog razblaženja do koncentracija od 20 do 250 µg/ml (preporučuje se primjena rastvora od 50 µg/ml kod odraslih, a 20 do 25 µg/ml kod pedijatrijskih pacijenata starosti godinu dana života i više).

Lijek Ultiva ne treba primijeniti putem TCI prije dodatnog razblaženja (preporučuje se primjena rastvora koncentracije od 20 do 50 µg/ml putem TCI).

Koncentracija rastvora zavisi od tehničkih mogućnosti uređaja za primjenu infuzije i očekivanih potreba pacijenta.

Za rekonstituciju i razblaživanje treba korisiti jednu od niže navedenih i.v. tečnosti:

voda za injekcije

rastvor 5% glukoze

rastvor 5% glukoze i 0,9 % natrijum hlorida

rastvor 0,9 % natrijum hlorida

rastvor 0,45 % natrijum hlorida

Nakon razblaživanja, vizuelno ispitati da li je proizvod bistar, bezbojan, praktično bez čestica i da li je pakovanje neoštećeno. Odbaciti svaki rastvor na kome se mogu uočiti navedeni defekti.

Lijek Ultiva se pokazao kompatibilnim sa sljedećim tečnostima za intravensku primjenu kad se primjenjuju kroz i.v. infuziju koja je u toku:

Laktatni Ringerov rastvor za injekcije

Laktatni Ringerov rastvor za injekcije i 5% glukoza za injekcije

Kada se primjenjuje putem zajedničke i.v. linije sa brzim protokom, pokazalo se da je primjena lijeka Ultiva kompatibilna sa propofolom.

Tabele 6-11 daju smjernice za brzinu primjene infuzije lijeka Ultiva putem manuelno kontrolisane infuzije:

Tabela 6. Brzina primjene infuzije lijeka Ultiva (ml/kg/h)

Tabela 7. Brzina primjene infuzije lijeka Ultiva (ml/h) za rastvor od 20 µg /ml

Tabela 8. Brzina primjene infuzije lijeka Ultiva (ml/h) za rastvor od 25 µg/ml

Tabela 9. Brzina primjene infuzije lijeka Ultiva (ml/h) za rastvor od 50 µg/ml

Table 10. Brzina primjene infuzije lijeka Ultiva (ml/h) za rastvor od 250 µg/ml

Tabela 11. pruža informacije o ekvivalentnim koncentracijama remifentanila u krvi pri primjeni putem TCI za različite brzine manuelno kontrolisane infuzije u stanju dinamičke ravnoteže:

Tabela 11. Koncentracija remifentanila u krvi (ng/ml) postignuta pri stalnoj koncentraciji (steady-state) sa manuelno-kontrolisanom infuzijom kod muškarca, 40 godina, 70 kg i 170 cm, procijenjene korišćenjem s Minto (1997) farmakokinetskim modelom.

Lijek Ultiva sadrži aktivnu supstancu koja se naziva remifentanil. Pripada grupi ljekova koji se nazivaju opioidi i koji se koriste za ublažavanje bola. Ultiva se razlikuje od drugih ljekova u ovoj grupi zbog veoma brzog početka djelovanja i veoma kratkog djelovanja.

Ultiva se koristi:

• za sprečavanje osjećaja bola prije i za vrijeme operacije
• za sprečavanje osjećaja bola kod pacijenata priključenih na aparate za disanje u jedinici intenzivne njege (za pacijente uzrasta od 18 godina i starije).

Lijek Ultiva ne smijete koristiti:

• ako ste alergični na remifentanil ili neki drugi sastojak ovog lijeka (nabrojanog u dijelu 6)
• ako ste alergični na analoge fentanila (ljekovi za ublažavanje bolova slični fentanilu i koji su povezani sa grupom ljekova poznati kao opioidi)
• kao injekcija u kičmeni kanal
• kao jedini lijek za uvođenje u anesteziju
• Ako niste sigurni da li se išta od navedenog odnosi na Vas, posavjetujete se sa ljekarom, medicinskom sestrom ili farmaceutom prije nego što primite lijek Ultiva.

Upozorenja i mjere opreza:

• ako ste alergični na neke druge opioide, kao što su morfin ili kodein
• ako imate oštećenje pluća (možete biti više osjetljivi na tegobe u disanju)
• ako imate više od 65 godina, ako ste slabi ili imate snižen volumen krvi i/ili nizak krvni pritisak (osjetljiviji ste na srčane tegobe).
• Ako niste sigurni da li se išta od navedenog odnosi na Vas posavjetujte se sa ljekarom ili medicinskom sestrom prije nego što primite lijek Ultiva.

Primjena drugih ljekova

Recite Vašem ljekaru ako uzimate ili ste nedavno uzimali neke druge ljekove, ili ako počinjete da uzimate nove. Ovo uključuje i biljne ljekove i druge ljekove koji se izdaju bez recepta. Naročite obavijestite ljekara ukoliko uzimate:

• ljekove za srce ili krvni pritisak, kao što su beta-blokatori ili blokatori kalcijumskih kanala

Istovremena primjena lijeka Ultiva i ljekova za sedaciju poput benzodiazepina ili srodnih ljekova povećava rizik od pospanosti, poteškoća u disanju (respiratorne depresije), koja može biti opasna po život. Zbog toga istovremenu upotrebu treba razmotriti samo kada druge opcije liječenja nijesu moguće.

Međutim, ako vaš ljekar propiše Ultivu zajedno sa ljekovima za sedaciju, trajanje istovremene primjene mora biti limitirano od strane ljekara.

Recite svom ljekaru o svim ljekovima za sedaciju koje uzimate i pažljivo slijedite preporuke ljekara. Bilo bi korisno da informišete prijatelje ili rođake da budu upoznati sa gore navedenim znakovima i simptomima. Kada doživite takve simptome, obratite se svom ljekaru.

Uzimanje lijeka Ultiva sa alkoholom

Nakon što primite lek Ultiva ne smete da konzumirate alkohol, sve dok se u potpunosti ne oporavite.

Plodnost, trudnoća i dojenje

Ako ste trudni, ako planirate da zatrudnite, ili dojite posavjetujte se sa ljekarom.

Ljekar će procijeniti korist za Vas naspram rizika za bebu primjenom lijeka Ultiva za vrijeme trudnoće.

Treba prestati sa dojenjem Vašeg djeteta u periodu od 24h nakon primjene lijeka. Izlučeno mlijeko u ovom periodu treba baciti i nemojte ga davati Vašem djetetu.

Uticaj lijeka Ultiva na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama

Ukoliko ostajete u bolnici na jedan dan, Vaš ljekar će Vam reći koliko dugo morate čekati prije napuštanja bolnice ili upravljanja vozilom. Može biti opasno voziti auto odmah nakon što ste imali operaciju.

Nakon primanja lijeka Ultiva nemojte konzumirati alkohol dok se ne oporavite u potpunosti.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Ultiva

Ultiva sadrži natrijum

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po bočici, u suštini 'bez natrijuma'.

Uvijek uzimajte ovaj lijek tačno onako kako Vam je rekao Vaš ljekar ili farmaceut. Provjerite sa ljekarom ili farmaceutom ako niste sigurni kako da koristite ovaj lijek.

Nije predviđeno da sami sebi dajete ovaj lijek. Lijek će Vam uvjek biti primijenjen od strane stručnog osoblja koje je za to kvalifikovano.

Lijek Ultiva se može dati

• kao pojedinačna doza u Vašu venu
• kao kontinuirana infuzija u Vašu venu. To znači da se lijek daje polako, tokom određenog vremenskog perioda.

Način primjene lijeka i doza koju primite će zavisiti od:

• operacije ili tretmana u jedinici intenzivne njege koji imate
• koliki će biti bol koji ćete osjećati

Doze koje se primjenjuju se razlikuju od pacijenta do pacijenta. Nije potrebno prilagođavanje doze kod pacijenata sa bubrežnim i jetrenim oštećenjima.

Nakon operacije

• Recite Vašem ljekaru ili medicinskoj sestri ako osjećate bol. Ako osjećate bol nakon operacije, primjeniće Vam neke druge ljekove za ublažavanje bolova.

Kao i svi ljekovi i lijek X može izazvati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju javiti kod svakoga.

Alergijske reakcije uključujući anafilaktičku reakciju: Ove reakcije su rijetke (mogu se javiti u 1 od 1000 pacijenata) kod osoba koje primaju lijek Ultiva. Simptomi obuhvataju:

• osip kože neravne površine koji svrbi (koprivnjača)
• oticanje lica ili usta što uzrokuje tegobe u disanju
• kolaps

Teške alergijske reakcije mogu da napreduju do anafilaktičkog šoka opasnog po život; Učestalost nije poznata (učestalost se ne može procijeniti na osnovu dostupnih podataka). Simptomi uključuju pogoršanje znakova alergije, veliki pad krvnog pritiska, palpitacije i/ili nesvjesticu.

• Obratite se ljekaru odmah ako primjetite neke od ovih simptoma,

Veoma česta neželjena dejstva

Mogu se javiti u više od 1 na 10 osoba

• ukočenost mišića
• nizak krvni pritisak (hipotenzija)
• mučnina (nauzeja) ili povraćanje

Česta neželjena dejstva

Mogu se javiti u manje od 1 na 10 osoba

• usporen rad srca (bradikardija)
• plitko disanje
• povremeni prestanak disanja (apnea)
• svrab

Manje česta neželjena dejstva

Mogu se javiti u manje od 1 na 100 osoba

• otežano disanje (hipoksija)
• zatvor (konstipacija)

Rijetka neželjena dejstva

Mogu se javiti u manje od 1 na 1000 osoba

• usporen rad srca (bradikardija) praćen sa odsustvom srčanog otkucaja (asistolni/srčani zastoj) kod pacijenata koji primaju lijek Ultiva sa jednim ili više ljekova za anesteziju

Ostala neželjena dejstva

Ostala neželjena dejstva su se javila kod malog broja ljudi, ali njihova tačna učestalost nije poznata:

• fizička potreba za lijekom Ultiva (zavisnost od lijeka) ili potreba za većim dozama tokom vremena kako bi se ostvario isti efekat (tolerancija na lijek)
• grčevi (napadi)
• nepravilni srčani otkucaji (atrioventrikularni blok)

Neželjena dejstva koja se mogu pojaviti nakon operacije:

Česta neželjena dejstva

• drhtanje
• visok krvni pritisak (hipertenzija)

Manje česta neželjena dejstva

• bolovi

Rijetka neželjena dejstva

• osjećanje velike smirenosti ili pospanosti

Druga neželjena dejstva, koja su se naročito javljala kod naglog prekida primjene lijeka Ultiva nakon produžene primjene koja je trajala duže od 3 dana

• ubrzan rad srca (tahikardija)
• visok krvni pritisak (hipertenzija)
• osjećanje nemira i uzrujanosti (agitiranost)

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Lijek čuvajte van pogleda i domašaja djece.

Rok upotrebe

2 godine

Rekonstituisani rastvor:

Dokazana je hemijska i fizička stabilnost rekonstituisanog rastvora tokom 24 sata na temperaturi do 25°C. Sa mikrobiološkog stanovišta, lijek treba primjeniti odmah. Ukoliko se ne primjeni odmah, vrijeme i uslovi čuvanja rekonstituisanog rastvora odgovornost su medicinskog osoblja koje primjenjuje lijek, i rekonstituisani rastvor ne treba čuvati duže od 24 sata na temperaturi od 2 do 8°C, osim ukoliko je rekonstitucija obavljena u kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Razblaženi rastvor:

Sve rastvore lijeka Ultiva sa infuzionim tečnostima bi se trebale primijeniti odmah. Svaki neupotrebljeni razblaženi rastvor treba odbaciti

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka upotrebe navedenog na karzonu ili boci lijeka. Rok upotrebe odnosi se na poslednji dan navedenog mjeseca.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Čuvanje

Čuvati na temperaturi do 25ºC

Kada se lijek Ultiva pripremi za upotrebu, treba ga primijeniti odmah. Svaki neupotrebljeni razblaženi rastvor ne treba uklanjati putem otpadnih voda ili kućnog otpada. Vaš ljekar ili medicinska sestra će baciti sav lijek koji više nije potreban. Ove mjere će pomoći očuvanju okoline.

Čuvati u orginalnom pakovanju sa uputstvom za upotrebu.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Ultiva

• Aktivna supstanca je remifentanil hidrohlorid.
• Pomoćne supstance su glicin, hlorovodoničn kiselina (za podešavanje pH vrijednosti) i natrijum hidroksid (može se koristiti za podešavanje pH vrijednosti ukoliko je potrebno).
• Kada se lijek razblaži u skladu sa uputstvom 1ml rastvora sadrži 1 mg remifentanila

Kako izgleda lijek Ultiva i sadržaj pakovanja

Prašak za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju

Sterilan, bijeli ili bjeličast liofilizirani prašak, bez pirogena i konzervanasa.

Kutija sa 5 bočica s praškom za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju, 2 mg

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 bočica i Uputstvo za lijek

Prašak se miješa sa odgovarajućom tečnošću prije primjene (vidjeti dio Informacije za zdravstvene radnike, za više detalja). Kada se rastvori lijek Ultiva je bistar bezbojan rastvor.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

Glosarij d.o.o. Podgorica, Vojislavljevića 76, 81000 Popdgorica, Crna Gora

Proizvođač:

GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A.

Strada Provinciale Asolana 90, 43056 San Polo di Torrile (Parma), Italija

Režim izdavanja lijeka

Lijek se izdaje samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole

2020/12/36 - 02-43 od 17. 09.2012. godine

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Mart, 2025. godine