ULTIVA® 1mg prašak za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju

Lijek Ultiva® je indikovan kao analgetičko sredstvo za primjenu tokom uvođenja u opštu anesteziju i/ili tokom njenog održavanja.

Lijek Ultiva® je indikovan za obezbjeđivanje analgezije kod pacijenata na intenzivnoj njezi koji su na respiratoru od 18. godine starosti.

Lijek Ultiva® se primjenjuje isključivo u uslovima potpune opremljenosti za nadgledanje i podršku respiratornih i kardiovaskularnih funkcija, i to od strane osoblja posebno obučenog u oblasti primjene anestetičkih ljekova, i prepoznavanja i terapije očekivanih neželjenih dejstava potentnih opioida, uključujući i kardiopulmonalnu reanimaciju. Neophodno je da navedena obuka obuhvati obezbeđivanje i održavanje prohodnosti disajnih puteva i asistiranu ventilaciju.

Kontinuirane infuzije lijeka Ultiva® moraju se primjenjivati putem kalibrisane infuzione pumpe preko i.v. linije sa brzim protokom ili preko zasebne i.v. linije. Ova infuziona linija treba da bude povezana na vensku kanilu ili u njenoj blizini i potpuno ispunjena infuzionim rastvorom kako bi se izbjegao potencijalni prazan prostor (vidjeti odjeljak 6.6).

Lijek Ultiva® se takođe može primijeniti i putem infuzije kontrolisane ciljnom koncentracijom (target–controlled infusion, TCI) pomoću odobrene infuzione pumpe koja ima ugrađen Minto farmakokinetički model, sa kovarijansama za starost i tjelesnu masu bez masti (lean body mass, LBM) pacijenta (Anesthesiology 1997; 86: 10-23).

Potrebno je voditi računa kako bi se izbjegla opstrukcija ili prekid infuzionih linija, i adekvatno čišćenje linija u cilju uklanjanja zaostale količine lijeka Ultiva® nakon upotrebe (vidjeti odjeljak 4.4).

Lijek Ultiva® je namijenjen isključivo za intravensku primjenu i ne smije se primjenjivati epiduralnom ili intratekalnom injekcijom (vidjeti odjeljak 4.3).

Razblaživanje

Nakon rekonstitucije, lijek Ultiva® se može dalje razblažiti. Za uputstva o razblaživanju lijeka prije primjene vidjeti odjeljak 6.6.

Prilikom primjene putem manuelno kontrolisane infuzije, lijek Ultiva® se može razblažiti do koncentracija od 20 do 250 µg/ml (preporučena koncentracija rastvora je 50 µg/ml za odrasle, a 20 do 25 µg/ml za pedijatrijske pacijente starosti preko godinu dana života).

Za primjenu putem TCI, preporučuje se upotreba rastvora lijeka Ultiva® u koncentraciji od 20 do 50 µg/ml.

Opšta anestezija

Primjena lijeka Ultiva® mora biti individualno prilagođena i zasnovana na odgovoru pacijenta.

Odrasli

Primjena putem manuelno kontrolisane infuzije

Tabela 1 prikazuje početne injekcione/infuzione brzine i raspon doza:

Tabela 1. Smjernice za doziranje kod odraslih

Kada se primjenjuje putem spore bolus injekcije, lijek Ultiva® je potrebno ubrizgavati u trajanju od najmanje 30 sekundi.

Ukoliko se primijeni u skladu sa navedenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotičkog agensa koji je potreban za održavanje anestezije. Stoga se preporučuje primjena izoflurana i propofola prema navedenoj šemi, kako bi se izbjeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (vidjeti ‘Istovremena primjena sa drugim ljekovima’ u ovom odjeljku).

Nema dostupnih podataka na osnovu kojih bi se se preporučilo doziranje drugih hipnotika primijenjenih istovremeno sa remifentanilom, izuzev onih navedenih u Tabeli 1.

Uvođenje u anesteziju: Za uvođenje u anesteziju, lijek Ultiva® bi trebalo primjeniti sa standardnom dozom hipnotičkog agensa, kao što je propofol, tiopental ili izofluran. Lijek Ultiva® se može primijeniti pri infuzionoj brzini od 0.5 do 1 µg/kg/min, sa ili bez početne spore bolus injekcije od 1 µg/kg koja se primjenjuje tokom perioda od najmanje 30 sekundi. Ukoliko se endotrahealna intubacija sprovodi nakon više od 8 do 10 minuta od početka infuzije lijeka Ultiva®, primjena bolus injekcije nije neophodna.

Održavanje anestezije kod pacijenata na respiratoru: Nakon endotrahealne intubacije, potrebno je smanjiti brzinu infuzije lijeka Ultiva®, u skladu sa anesteziološkom tehnikom, kao što je prikazano u Tabeli 1. Zbog brzog početka i kratkog trajanja dejstva lijeka Ultiva®, brzina primjene lijeka u toku anestezije može biti titrirana naviše, povećanjem doze u koracima od 25% do 100% doze ili naniže, smanjenjem doze u koracima od 25% do 50% doze, svakih 2 do 5 minuta kako bi se održao željeni nivo µ-opioidnog odgovora. U slučaju plitke anestezije dodatna spora bolus injekcija može se primijeniti svakih 2 do 5 minuta.

Anestezija kod anesteziranih pacijenata sa spontanim disanjem i osiguranim disajnim putem (npr. anestezija uz laringealnu masku): Kod anesteziranih pacijenata sa spontanim disanjem i osiguranim disajnim putem, moguća je pojava respiratorne depresije. Potreban je poseban oprez prilikom prilagođavanja doze lijeka potrebama pacijenta, a može biti potrebna i respiratorna potpora. Preporučena početna brzina infuzije za dodatnu analgeziju kod anesteziranih pacijenata koji spontano dišu je 0.04 µg/kg/min uz titraciju doze do postizanja efekta. Ispitivan je raspon brzina infuzije koji se kreće od 0.025 do 0.1 µg/kg/min.

Ne preporučuje se primjena bolus injekcija kod anesteziranih pacijenata koji spontano dišu.

Lijek Ultiva® se ne smije koristiti kao analgetik kod zahvata tokom kojih je svijest pacijenata očuvana ili se ne koristi nikakva potpora za održavanje disajnog puta.

Istovremena primjena sa drugim ljekovima: Remifentanil smanjuje količine ili doze inhalacionih anestetika, hipnotika i benzodiazepina potrebnih za anesteziju (vidjeti odjeljak 4.5).

Doze sljedećih agenasa koji se koriste u anesteziji: izoflurana, tiopentona, propofola i temazepama, smanjene su do 75% kada se koriste istovremeno sa remifentanilom.

Smjernice za prekid/nastavak primjene lijeka u periodu neposredno nakon operacije: Zbog veoma brzog prestanka dejstva lijeka Ultiva®, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u toku 5 do 10 minuta od prekida primjene lijeka Ultiva®. Kod pacijenata koji se podvrgavaju operativnim zahvatima nakon kojih se očekuje pojava postoperativnog bola, potrebno je primijeniti analgetike prije prekida primjene lijeka Ultiva®. Treba ostaviti dovoljno vremena kako bi analgetici sa produženim dejstvom ostvarili svoj maksimalni efekat. Izbor analgetika treba da bude u skladu sa vrstom operativnog zahvata i nivoom post-operativne njege.

U slučaju da prije kraja oprativnog zahvata nije obezbijeđena dalja analgezija analgeticima produženog dejstva, može biti potrebno da se nastavi primjena lijeka Ultiva® kako bi se održala analgezija tokom neposrednog post–operativnog perioda, dok analgetici sa produženim dejstvom ne dostignu svoj maksimalni efekat.

Smjernice za primjenu lijeka kod pacijenata na respiratoru u intenzivnoj njezi dato je u ovom odjeljku ’Primjena u jedinici intenzivne njege’

Kod pacijenata koji dišu spontano, brzinu infuzije lijeka Ultiva® treba u početku smanjiti na brzinu od 0.1 µg/kg/min. Brzina infuzije se potom može povećati ili smanjiti za ne više od 0.025 µg/kg/min na svakih 5 minuta, kako bi se izbalansirali nivo analgezije i brzina respiracije kod pacijenta. Lijek Ultiva® se primjenjuje isključivo u uslovima potpune opremljenosti za nadgledanje i podršku respiratornih i kardiovaskularnih funkcija, i to pod pažljivim nadzorom osoblja posebno obučenog za prepoznavanje i tretiranje uticaja snažnih opioida na respiratornu funkciju.

Kod pacijenata koji dišu spontano ne preporučuje se primjena bolus injekcije lijeka Ultiva® za ublažavanje bola u toku post–operativnog perioda.

Primjena infuzijom kontrolisanom ciljnom koncentracijom (TCI)

Uvođenje u anesteziju i njeno održavanje kod pacijenata na respiratoru: Tokom uvođenja u anesteziju i njenog održavanja kod odraslih pacijenata koji su na respiratoru, lijek Ultiva® primijenjen putem TCI treba primijeniti istovremeno sa intravenskim ili inhalacionim hipnotičkim agensom (vidjeti Tabelu 1 u ovom odjeljku, ‘Opšta anestezija’). Kada se lijek Ultiva® primjenjuje istovremeno sa navedenim agensima, adekvatna analgezija za uvođenje u anesteziju i operaciju se obično može postići pomoću ciljanih koncentracija remifentanila u krvi u opsegu od 3 do 8 ng/ml. Primjenu lijeka Ultiva® treba prilagoditi individualnom odgovoru pacijenta. Za posebno stimulativne operacije, mogu biti potrebne ciljane koncentracije lijeka u krvi do 15 ng/ml.

Primijenjen u gore navedenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotika koji je potreban za održavanje anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primjenjivati u skladu sa navedenim preporukama, kako bi se izbjeglo pojačavanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (vidjeti Tabelu 1 i ‘Istovremena primjena sa drugim ljekovima’ u ovom odjeljku).

Za podatke o koncentracijama remifentanila u krvi koje se postižu manuelno-kontrolisanom infuzijom vidjeti odjeljak 6.6, Tabelu 11.

Ne preporučuje se primjena lijeka Ultiva® pomoću TCI kod anestezije sa spontanom ventilacijom, budući da nema dovoljno podataka.

Smjernice za prekid/nastavak primjene lijeka u periodu neposredno nakon operacije: Pri kraju operacije, kod prestanka primjene TCI infuzije, odnosno smanjenja ciljane koncentracije, očekuje se povratak spontanog disanja pri izračunatoj koncentraciji remifentanila u opsegu od 1 do 2 ng/ml. Kao i kod manuelno kontrolisane infuzije, potrebno je uspostaviti post-operativnu analgeziju analgeticima sa produženim dejstvom prije kraja operacije (vidjeti ‘Primjena putem manuelno kontrolisane infuzije – Smjernice za prekid/nastavak primjene lijeka u periodu neposredno nakon operacije’ u ovom odjeljku).

Ne preporučuje se primjena lijeka Ultiva® pomoću TCI u cilju post-operativne analgezije, budući da nema dovoljno podataka.

Pošto je glicin prisutan u sastavu lijeka Ultiva®, kontraindikovana je epiduralna i intratekalna primjena lijeka Ultiva® (vidjeti odjeljak 5.3).

Primjena lijeka Ultiva® kod pacijenata preosjetljivih na aktivnu supstancu ili druge analoge fentanila ili na bilo koju pomoćnu supstancu je kontraindikovana.

Primjena lijeka Ultiva® kao jedinog lijeka za uvođenje u anesteziju je kontraindikovana.

Lijek Ultiva® se primjenjuje isključivo u uslovima potpune opremljenosti za nadgledanje i podršku respiratornih i kardiovaskularnih funkcija, i to od strane osoblja posebno obučenog u oblasti primjene anestetičkih ljekova, i prepoznavanja i terapije očekivanih neželjenih dejstava potentnih opioida, uključujući i kardiopulmonalnu reanimaciju. Neophodno je da navedena obuka obuhvati obezbeđivanje i održavanje prohodnosti disajnih puteva i asistiranu ventilaciju. Primjena lijeka Ultiva® kod pacijenata na respiratoru u jedinici intenzivne njege ne preporučuje se u trajanju dužem od 3 dana.

Brz prestanak dejstva/Prelazak na alternativnu analgeziju

Zbog veoma brzog prestanka dejstva lijeka Ultiva®, 5 do 10 minuta nakon prekida primjene lijeka putem infuzije prestaće rezidualna opioidna aktivnost. Prije prekida primjene lijeka Ultiva® kod pacijenata koji se podvrgavaju operativnim zahvatima nakon kojih se očekuje pojava postoperativnog bola, potrebno je primijeniti analgetike. Kada se lijek primjenjuje u jedinici intenzivne njege neophodno je razmotriti mogućnost nastanka tolerancije, hiperalgezije i pratećih hemodinamskih promjena. Prije prekida primjene lijeka Ultiva®, neophodna je primjena aternativne analgetičke i sedativne terapije. Potrebno je ostaviti dovoljno vremena kako bi analgetici sa produženim dejstvom ostvarili svoj terapijski efekat. Izbor lijeka/ljekova, primijenjena doza i vrijeme primjene agensa bi trebalo da budu unaprijed planirani, individualno prilagođeni hirurškoj proceduri kojoj se pacijent podvrgava, i predviđenom nivou postoperativne njege. Kada se drugi opioidi primjenjuju u okviru terapijske šeme za prelazak na alternativnu analgeziju, neophodno je procijeniti korist od postoperativne analgezije u odnosu na potencijalni rizik od nastanka respiratorne depresije koju ovi ljekovi mogu izazvati.

Prekid liječenja

Prateći simptomi prestanka primjene remifentanila koji uključuju tahikardiju, hipertenziju i nemir prijavljivani su rijetko, nakon naglog prekida, a naročito nakon produžene primjene remifentanila, u trajanju duže od 3 dana. U prijavljenim slučajevima ponovno uvođenje i postepeno smanjivanje infuzije se pokazalo korisnim. Primjena lijeka Ultiva® kod pacijenata na respiratoru u jedinici intenzivne njege ne preporučuje se u trajanju dužem od 3 dana.

Rigidnost mišića – prevencija i liječenje

Pri primjeni lijeka u preporučenim dozama može doći do pojave rigidnosti mišića. Kao i kod primjene drugih opioida, incidenca rigidnosti mišića je povezana sa primijenjenom dozom i brzinom primjene lijeka. Stoga, primjena spore bolus injekcije mora trajati najmanje 30 sekundi.

Rigidnost mišića indukovana remifentanilom mora se liječiti u kontekstu kliničkog stanja pacijenta odgovarajućim potpornim mjerama. Izrazitu rigidnost mišića, nastalu tokom uvođenja u anesteziju, trebalo bi liječiti primjenom neuromuskularnog blokatora i/ili dodatnog hipnotičkog agensa. Rigidnost mišića koja se javlja tokom korišćenja remifentanila kao analgetičkog sredstva može se liječiti prekidom primjene ili smanjenjem brzine primjene remifentanila. Povlačenje rigidnosti mišića nastaje u toku nekoliko minuta nakon prestanka primjene remifentanila putem infuzije. Moguće je kao alternativnu terapiju primijeniti antagoniste opioida, mada njihova primjena može poništiti ili oslabiti analgetički efekat remifentanila.

Respiratorna depresija – prevencija i liječenje

Kao i kod primjene svih drugih snažnih opioida, duboku analgeziju prati izražena respiratorna depresija. Stoga, remifentanil treba primjenjivati samo u uslovima kada postoji odgovarajuća oprema za praćenje i zbrinjavanje respiratorne depresije. Potrebno je obratiti posebnu pažnju na pacijente sa respiratornom disfunkcijom. Pojavu respiratorne depresije treba zbrinuti na odgovarajući način, uključujući smanjenje infuzione brzine za 50% ili privremeni prekid primjene infuzije. Za razliku od ostalih analoga fetanila, nije se pokazalo da remifentanil uzrokuje ponavljanu respiratornu depresiju, čak ni nakon prolongirane primjene. Međutim, budući da mnogi faktori mogu uticati na post-operativni oporavak, važno je obezbijediti da se kod pacijenta postigne potpuna stabilizacija stanja svijesti i adekvatno spontano disanje, prije otpusta sa odjeljenja za oporavak.

Kardiovaskularna dejstva

Rizik od pojave kardiovaskularnih dejstava kao što su hipotenzija i bradikardija, koji u rijetkim slučajevima mogu dovesti do asistole/prestanka rada srca (vidjeti odjeljak 4.5 i 4.8), može se smanjiti smanjenjem brzine infuzije lijeka Ultiva® ili smanjenjem doze istovremeno primijenjenih anestetika ili odgovarajućom primjenom intravenskih tečnosti, vazopresornih ili antiholinergičkih ljekova.

Pacijenti koji su slabi, sa hipovolemijom, hipotenzijom ili stariji mogu biti osjetljiviji na kardiovaskularna dejstva remifentanila.

Nenamerna primjena lijeka

U praznom prostoru i.v. linije i/ili kanile može se zadržati količina lijeka Ultiva® dovoljna da izazove respiratornu depresiju, apneu i/ili rigidnost mišića, ukoliko kroz liniju prođe i.v. tečnost ili drugi lijek. Navedena pojava se može izbjeći primjenom lijeka Ultiva® putem i.v. linije sa brzim protokom ili putem zasebne i.v. linije, koja se uklanja nakon prekida primjene lijeka Ultiva®.

Novorođenčad/odojčad

Dostupni podaci o primjeni lijeka kod novorođenčadi/odojčadi mlađih od godinu dana života su ograničeni. (videti odeljak 4.2 ‘Novorođenčad/odojčad (mlađa od godinu dana života)’ i odjeljak 5.1)

Zloupotreba lijeka

Kao i kod primjene drugih opioida, upotreba remifentanila može izazvati zavisnost.

Plazmatska holinesteraza ne metaboliše remifentanil, pa se stoga ne očekuju interakcije sa ljekovima koje ovaj enzim metaboliše.

Kao i drugi opioidi, remifentanil, primijenjen bilo putem manuelno kontrolisane infuzije ili putem TCI, smanjuje doze inhalacionih i i.v anestetika, kao i benzodiazepina potrebnih za anesteziju (vidjeti odjeljak 4.2.). Ukoliko se doze istovremeno primijenjenih depresora CNS-a ne smanje, kod pacijenata se može javiti povećana učestalost neželjenih dejstava povezanih sa primjenom navedenih agenasa.

Kardiovaskularna dejstva lijeka Ultiva® (hipotenzija i bradikardija – vidjeti odjeljke 4.4 i 4.8) mogu biti pogoršana kod pacijenata koji istovremeno primaju kardiodepresorne ljekove, kao što su beta-blokatori i blokatori kalcijumskih kanala.

Ne postoje adekvatne i dobro kontrolisane studije kod žena u drugom stanju. Lijek Ultiva® treba primijeniti u toku trudnoće samo ukoliko potencijalna korist od primjene lijeka prevazilazi potencijalni rizik primjene po fetus.

Nije poznato da li se remifentanil izlučuje u humano mlijeko. Međutim, pošto se analozi fentanila izlučuju u humano mlijeko, a materije koje potiču od remifentanila su pronađene u mlijeku pacova nakon primjene doze remifentanila, majke koje doje treba posavjetovati da prekinu dojenje tokom 24 časa nakon primjene remifentanila.

Porođaj

Nema dovoljno podataka kako bi se preporučila primjena remifentanila tokom porođaja ili Carskog reza. Poznato je da remifentanil prolazi placentalnu barijeru i da analozi fentanila mogu uzrokovati respiratornu depresiju kod djeteta.

Nakon anestezije remifentanilom, pacijent ne bi trebalo da vozi ili rukuje mašinama. Ljekar treba da odluči kada pacijent može ponovo da obavlja navedene aktivnosti. Savjetuje se da pacijent ima pratnju pri povratku kući i da izbjegava upotrebu alkoholnih pića.

Najčešća neželjena dejstva povezana sa primjenom remifentanila su direktna posledica agonističkog dejstva na µ-opiodne receptore. Navedeni neželjeni događaji povlače se nekoliko minuta nakon prekida primjene lijeka ili smanjenja brzine primjene. Niže navedena neželjena dejstava su klasifikovana prema učestalosti kao veoma česta (≥1/10), česta (≥1/100, <1/10), povremena (≥1/1,000, <1/100), rijetka (≥1/10,000, <1/1,000), veoma rijetka (<1/10,000) i nije poznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Prekid liječenja

Prateći simptomi prestanka primijene remifentanila koji uključuju tahikardiju, hipertenziju i nemir prijavljivani su rijetko, nakon naglog prekida, a naročito nakon produžene primjene remifentanila, u trajanju duže od 3 dana. (vidjeti odjeljak 4.4)

Kao i kod svih snažnih opioidnih analgetika, predoziranje se manifestuje pojačanim farmakološki predvidivim dejstvima remifentanila. Zbog veoma kratkog trajanja dejstva lijeka Ultiva®, mogućnost pojave štetnih dejstava, nastalih kao posljedica predoziranja, ograničena je na kratak period neposredno nakon primjene lijeka. Odgovor na prekid primjene lijeka je brz, uz stabilizaciju stanja u toku 10 minuta.

U slučaju predoziranja ili sumnje na predoziranje, potrebno je preduzeti sljedeće korake: prekinuti primjenu lijeka Ultiva®, održati prohodne disajne puteve, započeti asistiranu ili kontrolisanu ventilaciju kiseonikom i održati adekvatnu kardiovaskularnu funkciju. Ukoliko je respiratorna depresija praćena rigidnošću mišića, može biti potrebna primjena neuromuskularnog blokatora, kako bi se olakšala asistirana ili kontrolisana ventilacija. Mogu se primijeniti intravenske tečnosti i vazopresori u cilju sprječavanja hipotenzije, kao i druge suportivne mjere.

Intravenski primijenjenii opioidni antagonisti, kao što je nalokson, mogu se upotrebiti kao specifični antidot u cilju liječenja ozbiljne respiratorne depresije i rigidnosti mišića. Malo je vjerovatno da će trajanje respiratorne depresije nakon predoziranja lijekom Ultiva® premašiti trajanje dejstva opioidnih antagonista.

Farmakoterapijska grupa:

Opioidni anestetici

ATC kod:

N01AH06

Remifentanil je selektivni agonist µ-opioidnih receptora sa brzim nastankom i veoma kratkim trajanjem dejstva. Antagonisti narkotika, kao što je nalokson, antagonizuju µ-opioidno dejstvo remifentanila.

Histaminski testovi kod pacijenata i zdravih ispitanika pokazali su da nakon primjene remifentanila u bolus dozama do 30 µg/kg ne dolazi do podizanja nivoa histamina.

Novorođenčad/odojčad (starosti

U studiji koja je bila randomizovana (odnos 2:1, remifentanil:halotan), otvorena, sa paralelnim grupama i multicentrična; sprovedenoj kod 60 odojčadi i novorođenčadi ≤8 nedjelja starosti (prosek 5.5 nedjelja), koja su pripadala grupi I ili II prema ASA klasifikaciji, i koja su bila podvgnuta piloromiotomiji; poređena je efikasnost i bezbjednost remifentanila (primijenjenog u vidu 0.4µg/kg/min inicijalne kontinuirane infuzije uz dodatne doze ili promjenu brzine infuzije prema potrebi) sa halotanom (primijenjenog kao 0.4%, sa dodatnim povećanjem prema potrebi). Održavanje anestezije postignuto je dodatnom primjenom 70% azotnog suboksida sa 30% kiseonika. Vrijeme oporavka je bilo superiorno u remifentanil grupi u odnosu na halotan grupu (nije značajno)

Primjena za totalnu intravensku anesteziju (TIVA) – djeca starosti od 6 mjeseci do 16. godine života.

TIVA uz primjenu remifentanila u pedijatrijskoj hirurgiji poređena je sa inhalacionom anestezijom u tri randomizovane, otvorene studije. Rezulatati su sažeti u niže navedenoj tabeli.

U studiji sprovedenoj u oblasti hirurgije donjeg abdomena/urološke hirurgije u kojoj je poređen remifentanil/propofol sa remifentanilom/sevofluranom, hipotenzija se javljala značajno više kod remifentanila/propofola. U studiji sprovedenoj u oblasti ORL hirurgije u kojoj je poređen remifentanil/propofol sa desfluranom/azotnim oksidom, značajno veća srčana frekvenca je uočena kod ispitanika koji su primali desfluran/azotni suboksid u poređenju sa ispitanicima koji su primali remifentanil/propofol i sa osnovnim vrijednostima

Nakon primjene preporučenih doza remifentanila, efektivno poluvrijeme eliminacijelijeka iznosi 3 do 10 minuta. Prosječni klirens remifentanila kod zdravih mladih odraslih osoba je 40 ml/min/kg, centralni volumen distribucije je 100 ml/kg, a volumen distribucije u stanju dinamičke ravnoteže je 350 ml/kg. Kroz cijeli preporučeni opseg doziranja koncentracije remifentanila u krvi proporcionalne su primijenjenoj dozi. Za svako povećanje brzine infuzije od 0.1 µg/kg/min, koncentracija remifentanila će se uvećati za 2.5 ng/ml. Približno 70% remifentanila vezano je za proteine plazme.

Metabolizam

Remifentanil je opioid koji metaboliše esteraza i koji je podložan metabolisanju od strane nespecifičnih esteraza krvi i tkiva. Kao produkti metabolizma remifentanila nastaju metaboliti karboksilne kiseline, koji u organizmu pasa imaju 1/4600 dio jačine remifentanila. Studije na ljudima ukazuju da je cjelokupna farmakološka aktivnost povezana sa matičnim jedinjenjem. Stoga, aktivnost navedenog metabolita nema kliničkih posljedica. Poluvrijeme eliminacijmetabolita kod zdravih odraslih osoba je 2 časa. Kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega, vrijeme potrebno za eliminaciju 95% primarnog metabolita remifentanila preko bubrega iznosi približno 7 do 10 časova. Remifentanil nije supstrat za plazma holinesterazu.

Placentni prenos i prenos putem majčinog mlijeka

Studije placentnog prenosa na pacovima i zečevima pokazale su da su mladunci tokom rasta i razvoja izloženi dejstvu remifentanila i/ili njegovih metabolita. Supstance srodne remifentanilu izlučuju se u mlijeko kod pacova u laktaciji. U kliničkom ispitivanju na ljudima, koncentracija remifentanila u fetalnoj krvi iznosila je približno 50% koncentracije u krvi majke. Kod fetusa je arterio–venski odnos koncentracija remifentanila iznosio približno 30%, što ukazuje na metabolizam remifentanila kod novorođenčeta.

Anestezija pri kardiohirurškim zahvatima

Klirens remifentanila se smanjuje za približno 20% tokom hipotermijskog (28ºC) kardiopulmonarnog bajpasa. Sniženje tjelesne temperature smanjuje klirens za 3% po svakom stepenu Celzijusove skale.

Bubrežna oštećenja

Bubrežni status ne utiče na brz oporavak od sedacije i analgezije koje su posljedica dejstva remifentanila.

Farmakokinetika remifentanila se ne mijenja značajno kod pacijenata sa različitim stepenom bubrežnog oštećenja, čak ni nakon primjene lijeka u trajanju do 3 dana u uslovima intenzivne njege.

Klirens metabolita karboksilne kiseline je smanjen kod pacijenata sa renalnim oštećenjem. Kod pacijenata na intenzivnoj njezi koji pate od umjerenog/ozbiljnog oštećenja bubrega, očekuje se da će koncentracija metabolita karboksilne kiseline dostići približno stostruki nivo koncentracije remifentanila u stanju dinamičke ravnoteže. Dostupni klinički podaci ukazuju da kod navedenih pacijenata akumulacija metabolita ne dovodi do klinički značajnih µ–opioidnih dejstava, čak ni nakon primjene infuzija remifentanila u trajanju do 3 dana. Ne postoje dokazi o bezbjednosti i farmakokinetičkom profilu metabolita nakon infuzije remifentanila u trajanju dužem od 3 dana.

Nema dokaza da se remifentanil izlučuje tokom bubrežne supstitucione terapije.

Metaboliti karboksilne kiseline se tokom hemodijalize izlučuju najmanje 30%.

Oštećenje jetre

Farmakokinetika remifentanila se ne mijenja kod pacijenata sa ozbiljnim oštećenjem jetre koji čekaju na transplantaciju jetre, niti tokom anhepatičke faze operacije transplantacije jetre. Pacijenti sa ozbiljnim oštećenjem jetre mogu biti nešto osjetljiviji na respiratorno–depresivna dejstva remifentanila. Navedene pacijente treba pažljivo pratiti, a dozu remifentanila treba prilagoditi individualnim potrebama pacijenata.

Pedijatrijski pacijenti

Prosječan klirens i volumen distribucije remifentanila u stanju dinamičke ravnoteže su povišeni kod mlađe djece i opadaju sa uzrastom do vrijednosti koje se javljaju kod zdravih mladih odraslih osoba starosti do 17. godine. Poluvrijeme eliminacije remifentanila kod novorođenčadi ne razlikuje se značajno od vrijednosti kod zdravih mladih odraslih osoba. Promjene u analgetičkom dejstvu nakon promjena infuzionih brzina remifentanila bi trebalo da budu brze i da odgovaraju promjenama koje se javljaju kod zdravih mladih odraslih osoba. Farmakokinetika metabolita karboksilne kiseline kod pedijatrijskih pacijenata starosti od 2. do 17. godine života, slična je onoj koja se javlja kod odraslih nakon izvršenih korekcija usljed razlika u tjelesnoj masi.

Starije osobe

Klirens remifentanila je nešto smanjen kod starijih pacijenata (> 65. godine života) u poređenju sa mladim pacijentima. Farmakodinamska aktivnost remifentanila povećava se sa starošću. Kod starijih pacijenata je EC50 remifentanila koja izaziva stvaranje delta talasa na elektroencefalogramu (EEG) za 50% niža nego kod mladih pacijenata. Stoga kod starijih pacijenata početnu dozu remifentanila treba smanjiti za 50% i potom je pažljivo prilagođavati individualnim potrebama pacijenta.

Remifentanil, kao i neki drugi analozi fentanila, dovodi do produženja trajanja akcionog potencijala (APD) u Purkinjeovim vlaknima izolovanih kod pasa. Pri koncentraciji od 0.1 mikromol (38 ng/ml) nije bilo dejstava. Dejstva su uočena pri koncentraciji od 1 mikromol (377 ng/ml), a bila su statistički značajna pri koncentraciji od 10 mikromola (3770 ng/ml). Navedene koncentracije su 12, odnosno 119 puta, respektivno više od najviše moguće koncentracije slobodnog remifentanila u krvi (ili 3, odnosno 36 puta više, respektivno od najviše moguće koncentracije ukupnog remifentanila u krvi) nakon primjene maksimalne preporučene terapijske doze.

Akutna toksičnost

Očekivani znaci intoksikacije µ–opioidima primijećeni su kod miševa, pacova i pasa koji nijesu bili na respiratoru, nakon primjene velike pojedinačne intravenske bolus doze remifentanila. U navedenim studijama, najosjetljivija vrsta, mužjak pacova, preživio je nakon primanja doze od 5 mg/kg. Mikrohemoragije u mozgu prouzrokovane hipoksijom koje su primjećene kod pasa, spontano su se povukle 14 dana nakon prestanka primjene lijeka.

Toksičnost pri ponovnoj primjeni

Bolus doze remifentanila primijenjene na pacovima i psima koji nijesu bili na respiratoru, izazvale su respiratornu depresiju u svim dozno definisanim grupama, kao i mikrohemoragije u mozgu kod pasa koje se spontano povlače. Naknadna istraživanja su pokazala da su mikrohemoragije bile uzrokovane hipoksijom i da nijesu bile specifična posljedica primjene remifentanila. Mikrohemoragije u mozgu nijesu zapažene u istraživanjima primjene infuzijom na pacovima i psima koji nijesu bili na respiratoru, zato što su u navedenim studijama korišćene doze koje nijesu uzrokovale ozbiljnu respiratornu depresiju.

Na osnovu pretkliničkih studija može se zaključiti da su respiratorna depresija i njene posljedice najvjerovatniji uzroci potencijalno ozbiljnih neželjenih dejstava kod ljudi.

Intratekalna primjena isključivo glicinske formulacije (bez remifentanila) kod pasa, izazvala je uzrujanost, bol, i disfunkciju i poremećaj koordinacije zadnjih udova. Smatra se da se radi o sekundarnim dejstvima glicina kao pomoćne supstance. Zbog boljih puferskih karakteristika krvi, bržeg rastvaranja i niske koncentracije glicina u formuli lijeka Ultiva®, ovo otkriće nema kliničkog značaja za intravensku primjenu lijeka Ultiva®.

Studije o reproduktivnoj toksičnosti

Remifentanil smanjuje plodnost mužjaka pacova nakon primjene injekcije jednom dnevno tokom najmanje 70 dana. Nije utvrđena doza koja ne ispoljava dejstvo. Nije bilo uticaja na plodnost ženki pacova. Nijesu primijećeni teratogeni efekti kod pacova ili zečeva. Primjena remifentanila kod pacova tokom kasnog graviditeta i laktacije nije značajno uticala na preživljavanje, razvoj ili reproduktivnu funkciju F1 generacije.

Genotoksičnost

Remifentanil nije dao pozitivne rezultate u seriji testova genotoksičnosti u in-vitro i in-vivo uslovima, osim u tk testu limfoma kod miševa u in-vitro uslovima, koji je dao pozitivan rezultat sa metaboličkom aktivacijom. Pošto rezultati testa limfoma kod miševa nijesu potvrđeni u daljim testovima u in-vitro i in-vivo uslovima, ne smatra se da liječenje remifentanilom predstavlja genotoksički rizik za pacijente.

Karcinogenost

Nijesu izvođene dugoročne studije karcinogenosti.

Glicin

Hlorovodonična kiselina (za prilagođavanje pH vrijednosti)

Natrijum-hidroksid (može se koristiti za prilagođavanje pH vrijednosti u slučaju potrebe)

Lijek Ultiva® treba miješati samo sa preporučenim infuzionim rastvorima (vidjeti odjeljak 6.6).

Lijek Ultiva® ne treba miješati sa Ringer-laktat rastvorom za injekcije ili rastvorom Ringer-laktata i 5% glukoze za injekcije.

Lijek Ultiva® ne treba miješati sa propofolom u istoj mješavini rastvora za intravensku primjenu.

Ne preporučuje se primjena lijeka Ultiva® preko iste intravenske linije sa krvlju/serumom/plazmom jer nespecifična esteraza u produktima krvi može dovesti do hidrolize remifentanila do njegovih neaktivnih metabolita.

Lijek Ultiva® prije primjene ne treba miješati sa drugim terapijskim sredstvima.

Ampule:

Ampule od 1 mg – 18 mjeseci.

Ampule od 2 mg – dvije godine.

Rekonstituisani rastvor:

Dokazana je hemijska i fizička stabilnost rekonstituisanog rastvora tokom 24 sata na temperaturi do 25ºC. Sa mikrobiološke stanovišta, proizvod treba odmah primjeniti. Ukoliko se ne primjeni odmah, vrijeme i uslovi čuvanja rekonstituisanog rastvora odgovornost su medicinskog osoblja koje primjenjuje lijek i rekonstituisani rastvor ne treba čuvati duže od 24 sata na temperaturi od 2 do 8ºC, osim pod uslovom da je rekonstitucija obavljena u kontrolisanim i validiranim aseptičkim uslovima.

Razblaženi rastvor:

Sve mješavine lijeka Ultiva® u obliku injekcije sa infuzionim tečnostima treba upotrijebiti odmah. Svaki neupotrijebljeni razblaženi rastvor treba odbaciti.

Čuvati na temperaturi do 25º C.

Za uslove čuvanja nakon rekonstitucije i razblaživanja vidjeti odjeljak 6.3.

Lijek Ultiva® je dostupan u staklenoj bočici napravljenoj od bezbojnog stakla tipa I u skladu sa Ph. Eur., sa bromobutilskim gumenim čepom i aluminijumskom kapicom.

1 mg liofiliziranog praška u bočicama od 3 ml u kartonskim kutijama od po 5 komada

2 mg liofiliziranog praška u bočicama od 5 ml u kartonskim kutijama od po 5 komada

Lijek Ultiva® treba pripremiti za intravensku primjenu dodavanjem prema potrebi 1, odnosno 2ml rastvarača kako bi se dobio rekonstituisani rastvor koncentracije od 1 mg/ml remifentanila. Rekonstituisani rastvor je bistar, bezbojan i praktično bez vidljivih čestica. Nakon rekonstitucije, potrebno je vizuelno ispitati proizvod (u slučaju da pakovanje to dozvoljava) na prisustvo čestica, diskoloraciju ili eventualno oštećenje pakovanja. Odbaciti svaki rastvor kod koga se mogu primijetiti navedeni defekti. Rekonstituisani proizvod je namijenjen samo za jednokratnu upotrebu. Svaki neiskorišćeni materijal treba odbaciti.

Lijek Ultiva® ne treba primijenjivati putem manuelno kontrolisane infuzije prije dodatnog razblaženja do koncentracija od 20 do 250 µg (preporučuje se primjena rastvora od 50 µg/ml kod odraslih, a 20 do 25 µg/ml kod pedijatrijskih pacijenata starosti godinu dana života i više).

Lijek Ultiva® ne treba primijeniti putem TCI prije dodatnog razblaženja (preporučuje se primjena rastvora koncentracije od 20 do 50 µg/ml putem TCI).

Koncentracija rastvora zavisi od tehničkih mogućnosti uređaja za primjenu infuzije i očekivanih potreba pacijenta.

Za razblaživanje treba korisiti jednu od niže navedenih i.v. tečnosti:

Voda za injekcije

Rastvor 5% glukoze za injekcije

Rastvor 5% glukoze i 0.9% natrijum-hlorida za injekcije

Rastvor 0.9% natrijum-hlorida za injekcije

Rastvor 0.45% natrijum-hlorida za injekcije

Nakon razblaživanja, vizuelno ispitati da li je proizvod bistar, bezbojan, praktično bez čestica i da li je pakovanje neoštećeno. Odbaciti svaki rastvor na kome se mogu uočiti navedeni defekti.

Kada se primjenjuje putem radnog i.v. katetera, pokazalo se da je primjena lijeka Ultiva® kompatibilna sa niže navedenim tečnostima za intravensku primjenu:

Ringer-laktat rastvor za injekcije

Rastvor Ringer-laktata i 5% glukoze za injekcije

Kada se primjenjuje putem radnog i.v. katetera, pokazalo se da je primjena lijeka Ultiva® kompatibilna sa propofolom.

Tabele 6-11 daju smjernice za brzinu primjene infuzije lijeka Ultiva® putem manuelno kontrolisane infuzije:

Tabela 6. Brzina primjene lijeka Ultiva® putem injekcije (ml/kg/h)

Tabela 7. Brzina primjene infuzije (ml/h) lijeka Ultiva® u obliku injekcije za rastvor od 20 µg/ml

Tabela 8. Brzina primjene infuzije (ml/h) lijeka Ultiva® u obliku injekcije za rastvor od 25 µg/ml

Tabela 9. Brzina primjene infuzije (ml/h) lijeka Ultiva® u obliku injekcije za rastvor od 50 µg/ml

Tabela 10. Brzina primjene infuzije (ml/h) lijeka Ultiva® u obliku injekcije za rastvor od 250 µg/ml

Tabela 11 pruža informacije o ekvivalentnim koncentracijama remifentanila u krvi pri primjeni putem TCI pristupa za različite brzine manuelno kontrolisane infuzije u stanju dinamičke ravnoteže:

Tabela 11. Koncentracije remifentanila u krvi (ng/ml) procijenjene korišćenjem Minto (1997) farmakokinetičkog modela kod pacijenta muškog pola starosti 40 godina, tjelesne mase 70 kg, visine 170 cm za razne brzine ručno kontrolisane infuzije u stanju dinamičke ravnoteže.

Lijek Ultiva® sadrži lijek koji se naziva remifentanil, i koji pripada grupi ljekova koji se nazivaju opioidi. Od drugih ljekova u ovoj grupi razlikuje se po veoma brzom početku i veoma kratkom trajanju dejstva.

Koristi se:

• da spriječi da osjećate bol prije i tokom operacije
• da spriječi da osjećate bol dok aparati kotrolišu Vaše disanje u jedinici za intenzivnu njegu (za pacijente od 18. godine starosti).

Lijek Ultiva® ne smijete koristiti:

• ukoliko ste alergični (preosjetljivi) na remifentanil ili na neki drugi sastojak lijeka Ultiva® (vidjeti odjeljak 6: ‘Dodatne informacije’) ili derivate fentanila
• kao injekciju u kičmeni kanal
• kao jedini lek za uvođenje u anesteziju
• Ukoliko nijeste sigurni da li se bilo šta od navedenog odnosi na Vas, porazgovarajte sa Vašim ljekarom, medicinskom sestrom ili farmaceutom prije nego što primite lijek Ultiva®.

Kada koristite lijek Ultiva®, posebno vodite računa:

• ukoliko imate oštećenu funkciju pluća (možete biti osetljiviji na teškoće u disanju)
• ukoliko ste stariji od 65 godina života, oslabljeni, ukoliko imate smanjenu zapreminu krvi i/ili nizak krvni pritisak (u tom slučaju ste osetljiviji na nastanak srčanih poremećaja)
• Ukoliko nijeste sigurni da li se bilo šta od navedenog odnosi na Vas, porazgovarajte sa Vašim ljekarom ili medicinskom sestrom prije nego što primite lijek Ultiva®.

Primjena drugih ljekova

Molimo Vas da obavijestite Vašeg ljekara ukoliko koristite, ili ste nedavno koristili neki drugi lijek ili ukoliko počnete da koristite novi lijek, uključujući i biljne lijekove i druge lijekove koji se dobijaju bez recepta.

Naročito je važno da obavijestite Vašeg ljekara ili farmaceuta ukoliko upotrebljavate:

• lijekove za srce ili krvni pritisak, kao što su beta–blokatori (atenolol, metoprolol i bisoprolol) i blokatori kalcijumovih kanala (amlodipin, diltiazem i nifedipin).

Primjena lijeka Ultiva® u periodu trudnoće i dojenja

Ukoliko ste u drugom stanju, planirate trudnoću ili dojite, konsultujte Vašeg ljekara.

Vaš ljekar će razmotriti odnos koristi za Vas i rizika za Vašu bebu od primanja ovog lijeka tokom trudnoće.

Nakon što primite ovaj lijek preporučuje se da prekinete dojenje u naredna 24 časa. U slučaju da u ovom periodu izmazate mlijeko, nemojte ga davati Vašoj bebi, već ga odbacite.

Uticaj lijeka Ultiva® na upravljanje motornim vozilima i rukovanje mašinama

Ukoliko ostajete u bolnici samo jedan dan, ljekar će Vas obavijestiti koliko vremena treba da sačekate prije nego što napustite bolnicu ili prije nego što budete mogli da upravljate automobilom. Voženje automobila ubrzo nakon operacije može biti opasno.

Nakon što primite lijek Ultiva® ne treba da konzumirate alkohol, sve dok se u potpunosti ne oporavite.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Ultiva®

Nije primenljivo.

Kako se primjenjuje Vaša injekcija?

Nije predviđeno da sami sebi dajete ovaj lijek. Lijek će Vam uvijek biti primijenjen od strane za to kvalifikovane osobe.

Lijek Ultiva® može biti primijenjen:

• u vidu pojedinačne injekcije u venu
• u vidu neprekidne infuzije u venu. Navedeni način se koristi kada se lijek primjenjuje polako u toku dužeg vremenskog perioda.

Način na koji primate lijek i primijenjena doza zavise od:

• vrste operacije odnosno liječenja u jedinici intenzivne njege kojoj se podvrgavate
• jačine bolova koje ćete osjetiti

Doze koje se primjenjuju se razlikuju od pacijenta do pacijenta. Nije potrebno prilagođavati dozu kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega ili jetre.

Nakon Vaše operacije

• Obavijestite Vašeg ljekara ili medicinsku sestru ukoliko osjećate bolove. Ukoliko nakon operacije osjećate bolove, moći će da Vam daju druge lijekove protiv bolova.

Ako ste uzeli više lijeka Ultiva® nego što je trebalo

Nije primenljivo.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Ultiva®

Nije primenljivo.

Ako naglo prestanete da uzimate lijek Ultiva®

Nije primenljivo.

Kao i svi drugi lijekovi, lijek Ultiva® može izazvati neželjena dejstva, ali se ona ne javljaju kod svih osoba.

Alergijske reakcije, uključujući anafilaksu: Navedena neželjena dejstva su rijetka (mogu se javiti kod najviše 1 na 1000 osoba) kod osoba koje prime lijek Ultiva®. Znaci uključuju:

• osip koji je izdignut i svrbi (koprivnjača)
• otok lica ili usta (angioedem) koji otežava disanje
• kolaps
• Obavijestite Vašeg ljekara što je prije moguće ukoliko primijetite neku od navedenih pojava.

Veoma česta neželjena dejstva (mogu se javiti kod više od 1 na 10 osoba)

• ukočenost mišića
• nizak krvni pritisak (hipotenzija)
• osećaj mučnine, povraćanje

Česta neželjena dejstva (mogu se javiti kod najviše 1 od 10 osoba)

• usporen rad srca (bradikardija)
• plitko disanje (respiratorna depresija)
• privremeni prestanak disanja (apneja)
• svrab

Povremena neželjena dejstva (mogu se javiti kod najviše 1 na 100 osoba)

• nedostatak kiseonika (hipoksija)
• zatvor

Rijetka neželjena dejstva (mogu se javiti kod najviše 1 od 1000 osoba)

• usporen rad srca (bradikardija), praćena prestankom rada srca (asistola/srčani blok) kod pacijenata koji primaju lijek Ultiva® zajedno sa jednim ili više ljekova za anesteziju

Druga neželjena dejstva

Navedena neželjena dejstva su se javila koda veoma malog broja osoba, i njihova tačna učestalost nije poznata:

• fizička potreba za lijekom Ultiva® (zavisnost od lijeka) ili potreba za većim dozama tokom vrijemena kako bi se ostvario isti efekat (tolerancija na lijek)
• grčevi (napadi)
• vrsta nepravilnog srčanog ritma (atrioventrikularni blok)

Neželjena dejstva koja se mogu javiti nakon operacije:

Česta neželjena dejstva

• drhtanje
• povišen krvni pritisak (hipertenzija)

Povremena neželjena dejstva

• bolovi

Rijetka neželjena dejstva (mogu se javiti kod najviše 1 od 1000 osoba)

• osjećanje duboke smirenosti ili pospanosti

Druga neželjena dejstva, koja se naročito javljaju kod naglog prekida primjene lijeka Ultiva® nakon produžene primjene, koja je trajala duže od 3 dana

• ubrzan rad srca (tahikardija)
• visok krvni pritisak (hipertenzija)
• osjećanje nemira i uzrujanosti
• Ukoliko neko od navedenih neželjenih dejstava postane ozbiljno ili neugodno, ili ukoliko primijetite neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu, molimo Vas da obavijestite Vašeg ljekara ili medicinsku sestru.

Rok upotrebe

Bočica od 1mg – 18 mjeseci

Bočica od 2mg – dvije godine

Ne koristiti lijek Ultiva® nakon isteka roka upotrebe naznačenog na bočici i kartonskom pakovanju. Datum se odnosi na poslednji dan u navedenom mesecu.

Kada se lijek Ultiva® pripremi, trebalo bi ga odmah iskoristiti. Neiskorišćene količine ne treba odstranjivati putem otpadnih voda ili kućnog otpada.

Čuvanje

• Lijek čuvati van vidokruga i domašaja djece
• Čuvati na temperaturi ispod 25ºC
• Čuvati u originalnom pakovanju zajedno sa uputstvom.

Što sadrži lijek Ultiva®

Ultiva® 1mg

1 bočica sadrži 1mg remifentanila (o obliku remifentanil hidrohlorida).

Ultiva® 2mg

1 bočica sadrži 2mg remifentanila (o obliku remifentanil hidrohlorida).

• Aktivna supstanca je remifentanil-hidrohlorid.
• Ostali sastojci su glicin, hlorovodonična kiselina(za prilagođavanje pH vrijednosti) i natrijum-hidroksid (može se koristiti za prilagođavanje pH vrijednosti u slučaju potrebe).
• Nakon rekonstitucije prema uputstvu, svaki ml sadrži 1mg remifentanila

Kako izgleda lijek Ultiva® i sadržaj pakovanja

Lijek Ultiva® je sterilan, bijel do bjeličast liofilizirani prašak, bez endotoksina i konzervansa.

Lijek Ultiva® je dostupan u niže navedenim jačinama:

• 1 mg lijeka Ultiva® je prašak za koncentrat za rastvor za injekciju ili infuziju, u staklenim bočicama od 3 ml.
• 2 mg lijeka Ultiva® je prašak za koncentrat za rastvor za injekciju ili infuziju, u staklenim bočicama od 5 ml.

Prašak će biti pomiješan sa odgovarajućom tečnošću prije nego što bude primijenjen u obliku injekcije (vidi ‘Informacije namijenjene stručnom medicinskom i zdravstvenom osoblju’ za detaljnije informacije. Kada se pomiješa i dobije formu rastvora, lijek Ultiva® je bistar i bezbojan.

Lijek Ultiva®, u obe jačine, dostupan je u kartonskim pakovanjima od po 5 bočica.

Nosilac dozvole za stavljanje lijeka u promet

GlaxoSmithKline Export Limited, Podgorica

Bul Džordža Vašingtona 19, 81000 Podgorica, Crna Gora

Proizvođač

GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A.

Strada Provinciale Asolana 90, 43056 San Polo di Torrile (Parma), Italija

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Slijedeće informacije su namijenjene isključivo stručnom medicinskom i zdravstvenom osoblju:

Detaljne informacije o lijeku su dostupne u Sažetku karakteristika lijeka.

Doziranje i način primjene

Lijek Ultiva® se primjenjuje isključivo u uslovima potpune opremljenosti za nadgledanje i podršku respiratornih i kardiovaskularnih funkcija, i to od strane osoblja posebno obučenog u oblasti primjene anestetičkih ljekova, i prepoznavanja i terapije očekivanih neželjenih dejstava potentnih opioida, uključujući i kardiopulmonalnu reanimaciju. Neophodno je da navedena obuka obuhvati obezbeđivanje i održavanje prohodnosti disajnih puteva i asistiranu ventilaciju.

Kontinuirane infuzije lijeka Ultiva® moraju se primjenjivati putem kalibrisane infuzione pumpe preko i.v. linije sa brzim protokom ili preko zasebne i.v. linije. Ova infuziona linija treba da bude povezana na vensku kanilu ili u njenoj blizini i potpuno ispunjena infuzionim rastvorom kako bi se izbjegao potencijalni prazan prostor (vidjeti ‘Uputstva za primjenu/rukovanje lijekom’ za dodatne informacije i odjeljak 6.6 Sažetka za tbele sa primjerima infuzionih brzina prema tjelesnoj masi kao pomoć u titriranju lijeka Ultiva® u skladu sa potrebama pacijenta).

Lijek Ultiva® se takođe može primijeniti i putem infuzije kontrolisane ciljnom koncentracijom (target–controlled infusion, TCI) pomoću odobrene infuzione pumpe koja ima ugrađen Minto farmakokinetički model, sa kovarijansama za starost i tjelesnu masu bez masti (lean body mass, LBM) pacijenta (Anesthesiology 1997; 86: 10-23).

Potrebno je voditi računa kako bi se izbjegla opstrukcija ili prekid infuzionih linija, i adekvatno čišćenje linija u cilju uklanjanja zaostale količine lijeka Ultiva® nakon upotrebe (vidjeti ‘Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka’).

Lijek Ultiva® je namijenjen isključivo za intravensku primjenu i ne smije se primjenjivati epiduralnom ili intratekalnom injekcijom (vidjeti ‘Kontraindikacije’).

Razblaživanje

Nakon rekonstitucije, lijek Ultiva® se može dalje razblažiti. Za uputstva o razblaživanju lijekaprije primjene vidjeti ‘Uputstva za primjenu/rukovanje lijekom’

Prilikom primjene putem manuelno kontrolisane infuzije, lijek Ultiva® se može razblažiti do koncentracija od 20 do 250 µg/ml (preporučena koncentracija rastvora je 50 µg/ml za odrasle, a 20 do 25 µg/ml za pedijatrijske pacijente starosti preko godinu dana života).

Za primjenu putem TCI, preporučuje se upotreba rastvora lijeka Ultiva® u koncentraciji od 20 do 50 µg/ml.

Opšta anestezija

Primjena lijeka Ultiva® mora biti individualno prilagođena i zasnovana na odgovoru pacijenta.

Odrasli

Primjena putem manuelno kontrolisane infuzije

Tabela 1 prikazuje početne injekcione/infuzione brzine i raspon doza:

Tabela 1. Smjernice za doziranje kod odraslih

Kada se primjenjuje putem spore bolus injekcije, lijek Ultiva® je potrebno ubrizgavati u trajanju od najmanje 30 sekundi.

Ukoliko se primijeni u skladu sa navedenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotičkog agensa koji je potreban za održavanje anestezije. Stoga se preporučuje primjena izoflurana i propofola prema navedenoj šemi, kako bi se izbjeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (vidjeti ‘Istovremena primjena sa drugim lijekovima’).

Nema dostupnih podataka na osnovu kojih bi se se preporučilo doziranje drugih hipnotika primijenjenih istovremeno sa remifentanilom, izuzev onih navedenih u tabeli.

Uvođenje u anesteziju: Za uvođenje u anesteziju, lijek Ultiva® bi trebalo primjeniti sa standardnom dozom hipnotičkog agensa, kao što je propofol, tiopental ili izofluran. Lijek Ultiva® se može primijeniti pri infuzionoj brzini od 0.5 do 1 µg/kg/min, sa ili bez početne spore bolus injekcije od 1 µg/kg koja se primjenjuje tokom perioda od najmanje 30 sekundi. Ukoliko se endotrahealna intubacija sprovodi nakon više od 8 do 10 minuta od početka infuzije lijeka Ultiva®, primjena bolus injekcije nije neophodna.

Održavanje anestezije kod pacijenata na respiratoru: Nakon endotrahealne intubacije, potrebno je smanjiti brzinu infuzije lijeka Ultiva®, u skladu sa anesteziološkom tehnikom, kao što je prikazano u Tabeli 1. Zbog brzog početka i kratkog trajanja dejstva lijeka Ultiva®, brzina primjene lijeka u toku anestezije može biti titrirana naviše, povećanjem doze u koracima od 25% do 100% doze ili naniže, smanjenjem doze u koracima od 25% do 50% doze, svakih 2 do 5 minuta kako bi se održao željeni nivo µ-opioidnog odgovora. U slučaju plitke anestezije dodatna spora bolus injekcija može se primijeniti svakih 2 do 5 minuta.

Anestezija kod anesteziranih pacijenata sa spontanim disanjem i osiguranim disajnim putem (npr. anestezija uz laringealnu masku): Kod anesteziranih pacijenata sa spontanim disanjem i osiguranim disajnim putem, moguća je pojava respiratorne depresije. Potreban je poseban oprez prilikom prilagođavanja doze lijeka potrebama pacijenta, a može biti potrebna i respiratorna potpora. Preporučena početna brzina infuzije za dodatnu analgeziju kod anesteziranih pacijenata koji spontano dišu je 0.04 µg/kg/min uz titraciju doze do postizanja efekta. Ispitivan je raspon brzina infuzije koji se kreće od 0.025 do 0.1 µg/kg/min.

Ne preporučuje se primjena bolus injekcija kod anesteziranih pacijenata koji spontano dišu.

Lijek Ultiva® se ne smije koristiti kao analgetik kod zahvata tokom kojih je svijest pacijenata očuvana ili se ne koristi nikakva potpora za održavanje disajnog puta.

Istovremena primjena sa drugim ljekovima: Remifentanil smanjuje količine ili doze inhalacionih anestetika, hipnotika i benzodiazepina potrebnih za anesteziju (vidjeti ‘Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija’).

Doze sljedećih agenasa koji se koriste u anesteziji: izoflurana, tiopentona, propofola i temazepama, smanjene su do 75% kada se koriste istovremeno sa remifentanilom.

Smjernice za prekid/nastavak primjene lijeka u periodu neposredno nakon operacije: Zbog veoma brzog prestanka dejstva lijeka Ultiva®, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u toku 5 do 10 minuta od prekida primjene lijeka Ultiva®. Kod pacijenata koji se podvrgavaju operativnim zahvatima nakon kojih se očekuje pojava postoperativnog bola, potrebno je primijeniti analgetike prije prekida primjene lijeka Ultiva®. Treba ostaviti dovoljno vremena kako bi analgetici sa produženim dejstvom ostvarili svoj maksimalni efekat. Izbor analgetika treba da bude u skladu sa vrstom operativnog zahvata i nivoom post-operativne njege.

U slučaju da prije kraja oprativnog zahvata nije obezbijeđena dalja analgezija analgeticima produženog dejstva, može biti potrebno da se nastavi primjena lijeka Ultiva® kako bi se održala analgezija tokom neposrednog post–operativnog perioda, dok analgetici sa produženim dejstvom ne dostignu svoj maksimalni efekat.

Smjernice za primjenu lijeka kod pacijenata na respiratoru u intenzivnoj njezi dato je u ovom odjeljku ’Primjena u jedinici intenzivne njege’

Kod pacijenata koji dišu spontano, brzinu infuzije lijeka Ultiva® treba u početku smanjiti na brzinu od 0.1 µg/kg/min. Brzina infuzije se potom može povećati ili smanjiti za ne više od 0.025 µg/kg/min na svakih 5 minuta, kako bi se izbalansirali nivo analgezije i brzina respiracije kod pacijenta. Lijek Ultiva® se primjenjuje isključivo u uslovima potpune opremljenosti za nadgledanje i podršku respiratornih i kardiovaskularnih funkcija, i to pod pažljivim nadzorom osoblja posebno obučenog za prepoznavanje i tretiranje uticaja snažnih opioida na respiratornu funkciju.

Kod pacijenata koji dišu spontano ne preporučuje se primjena bolus injekcije lijeka Ultiva® za ublažavanje bola u toku post–operativnog perioda.

Primjena infuzijom kontrolisanom ciljnom koncentracijom (TCI)

Uvođenje u anesteziju i njeno održavanje kod pacijenata na respiratoru: Tokom uvođenja u anesteziju i njenog održavanja kod odraslih pacijenata koji su na respiratoru, lijek Ultiva® primijenjen putem TCI treba primijeniti istovremeno sa intravenskim ili inhalacionim hipnotičkim agensom (vidjeti Tabelu 1). Kada se lijek Ultiva® primjenjuje istovremeno sa navedenim agensima, adekvatna analgezija za uvođenje u anesteziju i operaciju se obično može postići pomoću ciljanih koncentracija remifentanila u krvi u opsegu od 3 do 8 ng/ml. Primjenu lijeka Ultiva® treba prilagoditi individualnom odgovoru pacijenta. Za posebno stimulativne operacije, mogu biti potrebne ciljane koncentracije lijeka u krvi do 15 ng/ml.

Primijenjen u gore navedenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotika koji je potreban za održavanje anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primjenjivati u skladu sa navedenim preporukama, kako bi se izbjeglo pojačavanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (vidjeti Tabelu 1 i ‘Istovremena primjena sa drugim ljekovima’ u ovom odjeljku).

Za podatke o koncentracijama remifentanila u krvi koje se postižu manuelno-kontrolisanom infuzijom vidjeti Tabelu 11 u odjeljku 6.6 Sažetka.

Ne preporučuje se primjena lijeka Ultiva® pomoću TCI kod anestezije sa spontanom ventilacijom, budući da nema dovoljno podataka.

Smjernice za prekid/nastavak primjene lijeka u periodu neposredno nakon operacije: Pri kraju operacije, kod prestanka primjene TCI infuzije, odnosno smanjenja ciljane koncentracije, očekuje se povratak spontanog disanja pri izračunatoj koncentraciji remifentanila u opsegu od 1 do 2 ng/ml. Kao i kod manuelno kontrolisane infuzije, potrebno je uspostaviti post-operativnu analgeziju analgeticima sa produženim dejstvom prije kraja operacije (vidjeti ‘Primjena putem manuelno kontrolisane infuzije – Smjernice za prekid/nastavak primjene lijeka u periodu neposredno nakon operacije’ u ovom odjeljku).

Ne preporučuje se primjena lijeka Ultiva® pomoću TCI u cilju post-operativne analgezije, budući da nema dovoljno podataka.