TRITACE 5mg tableta

• Terapija hipertenzije
• Kardiovaskularna prevencija: smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata sa:
• izraženim aterotrombotskim kardiovaskularnim oboljenjem (koronarna bolest srca ili moždani udar ili periferna vaskularna bolest u anamnezi) ili
• dijabetes melitusom sa najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika (vidjeti dio 5.1)
• Terapija renalne bolesti:
• početna glomerularna dijabetesna nefropatija definisana pojavom mikroalbuminurije,
• izražena glomerularna dijabetesna nefropatija definisana pojavom makroproteinurije kod pacijenata sa najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika (vidjeti dio 5.1)
• izražena glomerularna nedijabetesna nefropatija definisana pojavom makroproteinurije ≥ 3 g/dnevno (vidjeti dio 5.1).
• Terapija simptomatske srčane insuficijencije
• Sekundarna prevencija poslije akutnog infarkta miokarda: smanjenje mortaliteta u akutnoj fazi infarkta miokarda kod pacijenata sa kliničkim znacima srčane insuficijencije, kada se primijeni u periodu nakon više od 48 sati od akutnog infarkta miokarda.

Doziranje

Preporučuje se da se lijek Tritace uzima svakog dana i u isto vrijeme u toku dana.

Lijek Tritace se može uzimati prije, tokom ili nakon obroka, jer hrana ne utiče na bioraspoloživost lijeka (vidjeti dio 5.2).

Lijek Tritace tablete treba progutati sa tečnošću. Tablete se ne smiju se žvakati ni lomiti.

Odrasli pacijenti

Pacijenti na terapiji diureticima

Na početku terapije lijekom Tritace može doći do pojave hipotenzije što se češće dešava kod pacijenata koji istovremeno primjenjuju diuretike. Zbog toga se preporučuje oprez jer kod ovih pacijenata može doći do gubitka soli i/ili smanjenja volumena tečnosti.

Ukoliko je moguće, terapiju diureticima treba prekinuti 2 do 3 dana prije početka primjene lijeka Tritace (vidjeti dio 4.4).

Kod pacijenata sa hipertenzijom kod kojih terapija diureticima nije prekinuta, liječenje lijekom Tritace treba započeti dozom od 1,25 mg. Takođe je potrebno pratiti funkciju bubrega i koncentraciju kalijuma u serumu. Sljedeću dozu treba prilagoditi prema ciljnim vrijednostima krvnog pritiska.

Hipertenzija

Dozu treba individualno prilagoditi prema profilu svakog pacijenta (vidjeti dio 4.4) i mogućnosti kontrole krvnog pritiska.

Lijek Tritace se može koristiti kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim grupama antihipertenzivnih ljekova (vidjeti djelove 4.3, 4.4, 4.5 i 5.1).

Početna doza

Terapiju lijekom Tritace treba uvoditi postepeno, sa početnom preporučenom dozom od 2,5 mg ramiprila dnevno.

Kod pacijenata sa visokom aktivnošću sistema renin-angiotenzin-aldosteron, može doći do prekomjernog pada krvnog pritiska nakon primjene početne doze. Kod ovih pacijenata preporučuje se početna doza od 1,25 mg i terapiju treba započeti pod medicinskim nadzorom (vidjeti dio 4.4).

Titracija i doza održavanja

Doza se može udvostručavati svake dvije do četiri nedjelje dok se postepeno ne dostigne željena vrijednost krvnog pritiska; maksimalna dozvoljena doza lijeka Tritace je 10 mg dnevno. Obično se lijek primjenjuje jednom dnevno.

Kardiovaskularna prevencija

Početna doza

Preporučena početna doza lijeka Tritace je 2,5 mg jednom dnevno

Titracija i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Preporučuje se dupliranje doze nakon prve ili druge nedjelje terapije, i nakon sljedeće dvije do tri nedjelje - povećanje doze do ciljne doze održavanja od 10 mg lijeka Tritace jednom dnevno.

Pogledati gore navedeno doziranje i način upotrebe kod pacijenata koji su na terapiji diureticima.

Terapija renalne bolesti

Pacijenti sa dijabetesom i mikroalbuminurijom

Početna doza

Preporučena početna doza lijeka Tritace je 1,25 mg jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Preporučuje se dupliranje doze na 2,5 mg jednom dnevno poslije prve dvije nedjelje, a zatim na 5 mg poslije sljedeće dvije nedjelje.

Kod pacijenata sa dijabetesom i najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika

Početna doza

Preporučena početna doza lijeka Tritace je 2,5 mg jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Preporučuje se dupliranje dnevne doze na 5 mg lijeka nakon prve ili druge nedjelje terapije a onda, poslije još dvije do tri nedjelje povećanje doze na 10 mg lijeka. Ciljna dnevna doza je 10 mg dnevno.

Kod pacijenata sa nedijabetesnom nefropatijom definisanom pojavom makroproteinurije ≥ 3g/dan

Početna doza

Preporučena početna doza lijeka Tritace je 1,25 mg jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Nakon dvije nedjelje preporučuje se dupliranje doze na 2,5 mg jednom dnevno, zatim na 5 mg poslije sljedeće dvije nedjelje.

Simptomatska srčana insuficijencija

Početna doza

Kod pacijenata koji su stabilizovani pomoću terapije diureticima, preporučena početna doza je 1,25 mg ramiprila dnevno.

Titracija i doza održavanja

Lijek treba titrirati dupliranjem doze na svakih nedjelju dana ili na dvije nedjelje do dostizanja maksimalne dnevne doze od 10 mg. Preporučuje se primjena lijeka dva puta dnevno.

Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda i kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom

Početna doza

Nakon 48 sati od infarkta miokarda kod klinički i hemodinamski stabilnog pacijenta početna doza je 2,5 mg dva puta dnevno, tokom tri dana. Ukoliko se doza od 2,5 mg ne podnosi treba uvesti dozu od 1,25 mg dva

puta dnevno, tokom dva dana, pa tek onda povećati dozu na 2,5 mg i 5 mg, dva puta na dan. Ukoliko se doza ne može povećati na 2,5 mg dva puta dnevno, terapiju treba prekinuti.

Pogledati gore navedeno doziranje i način upotrebe kod pacijenata koji su na terapiji diureticima. Titracija i doza održavanja

Dnevna doza se postepeno povećava dupliranjem doze u intervalu od jednog do tri dana dok se ne dostigne željena vrijednost doze održavanja od 5 mg, dva puta na dan.

Kada je to moguće dozu održavanja treba podijeliti u dvije doze na dan.

Ukoliko se doza ne može povećati na 2,5 mg dva puta dnevno, terapiju treba prekinuti.

Još uvijek nema dovoljno podataka o iskustvima kod pacijentima sa teškom srčanom insuficijencijom (NYHA IV) odmah nakon infarkta miokarda. Ukoliko se donese odluka o uvođenju terapije kod ovih pacijenata, preporuka je da se terapija započne dozom od 1,25 mg jednom dnevno i da se preduzmu posebne mjere opreza pri svakom povećanju doze.

Posebne populacije

Pacijenti sa oštećenjem bubrežne funkcije

Dnevnu dozu za pacijente sa oštećenom funkcijom bubrega treba prilagoditi prema klirensu kreatinina (vidjeti dio 5.2):

• ukoliko je klirens kreatinina ≥ 60 ml/min, nije potrebno prilagođavati početnu dozu (2,5 mg/dan); maksimalna dnevna doza je 10 mg;
• ukoliko je klirens kreatinina između 30-60 ml/min, nije potrebno prilagođavati početnu dozu (2,5 mg/dan); maksimalna dnevna doza je 5 mg;
• ukoliko je klirens kreatinina između 10-30 ml/min, početna doza je 1,25 mg/dan a maksimalna dnevna doza je 5 mg;
• kod pacijenata sa hipertenzijom koji su na hemodijalizi: ramipril se slabo uklanja dijalizom; početna doza iznosi 1,25 mg/dan a maksimalna dnevna doza je 5 mg; lijek treba primijeniti nekoliko sati nakon završetka hemodijalize.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre (vidjeti dio 5.2)

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre, terapija lijekom Tritace se mora započeti pod strogim medicinskim nadzorom, a maksimalna dnevna doza izosi 2,5 mg.

Stariji pacijenti

Početne doze treba da budu niže i titracija doze koja slijedi treba da bude postepenija zbog veće vjerovatnoće za pojavu neželjenih dejstava, posebno kod veoma starih i nemoćnih pacijenata. Kod ovih pacijenata treba razmotriti upotrebu niže početne doze od 1,25 mg.

Pedijatrijska populacija

Bezbjednost i efikasnost ramiprila kod djece još nije ustanovljena. Trenutno dostupni podaci za ramipril su opisani u djelovima 4.8, 5.1, 5.2 i 5.3, ali se ne mogu dati specifične preporuke o doziranju.

• preosjetlijivost na aktivnu supstancu, na bilo koju pomoćnu supstancu lijeka ili na druge ACE inhibitore (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima) (vidjeti dio 6.1)
• angioedem u anamnezi (nasljedni, idiopatski ili angioedem izazvan prethodnom terapijom ACE inhibitorima ili antagonistima receptora angiotenzina II -AIIRA)
• istovremena upotreba sa terapijom sakubitrilom/valsartanom (vidjeti djelove 4.4 i 4.5)
• ekstrakorporalna terapija pri kojoj dolazi do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama (vidjeti dio 4.5)
• izražena bilateralna stenoza bubrežne arterije ili stenoza bubrežne arterije u jednom funkcionalnom bubregu.
• drugi i treći trimestar trudnoće (vidjeti djelove 4.4 i 4.6)
• ramipril ne smiju koristiti pacijenti koji su hipotenzivni ili hemodinamski nestabilni
• istovremena primjena lijeka Tritace sa ljekovima koji sadrže aliskiren je kontraindikovana kod pacijenata sa dijabetes melitusom ili oštećenjem funkcije bubrega (GFR < 60 ml/min/1,73m²) (vidjeti djelove 4.5 i 5.1)

Posebne populacije

• Trudnoća: Terapiju ACE inhibitorima kao što je ramiprili ili blokatorima receptora angiotenzina II (Angiotensin II Receptor Antagonists - AIIRAs) ne treba započinjati tokom trudnoće. Osim u slučajevima u kojima se kontinuirana terapija ACE inhibitorima/ blokatorima angiotenzin II receptora smatra neophodnom, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na alternativnu antihipertenzivnu terapiju, koja ima ustanovljen bezbjednosni profil za primjenu u trudnoći. Kada se trudnoća ustanovi, terapiju ACE inhibitorima/ blokatorima angiotenzin II receptora treba odmah prekinuti i ukoliko je potrebno započeti alternativnu terapiju (vidjeti djelove 4.3 i 4.6).
• Pacijenti sa posebnim rizikom za pojavu hipotenzije
• Pacijenti sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteron sistemom

Kod pacijenata sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteron sistemom, postoji rizik od izraženog, akutnog pada krvnog pritiska i poremećaja funkcije bubrega kao posljedica inhibicije angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) naročito kada su ACE inhibitor ili istovremeno uzet diuretik primijenjeni prvi put ili pri prvom povećanju doze.

Značajna aktivacija renin–angiotenzin-aldosteron sistema se može očekivati, pa je neophodno osigurati medicinski nadzor, uključujući praćenje vrijednosti krvnog pritiska kod:

• pacijenata sa teškom hipertenzijom,
• pacijenata sa dekompenzovanom kongestivnom srčanom insuficijencijom,
• pacijenata sa hemodinamski značajnom opstrukcijom protoka kroz lijevu komoru (npr. stenoza aortne ili mitralne valvule),
• pacijenata sa unilateralnom stenozom renalne arterije kod kojih je drugi bubreg funkcionalan,
• pacijenata kod kojih postoji ili se može pojaviti gubitak soli i/ili tečnosti (uključujući pacijente koji su na terapiji diureticima)
• pacijenata sa cirozom jetre i/ili ascitesom
• pacijenata koji će biti podvrgnuti većem operativnom zahvatu ili tokom anestezije agensima koji izazivaju hipotenziju.

Generalno, preporučuje se korekcija dehidratacije, hipovolemije ili gubitka soli prije započinjanja terapije (međutim kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom takve korektivne aktivnosti se moraju pažljivo odmjeriti u odnosu na rizik od preopterećenja volumenom).

• Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Postoje dokazi da istovremena primjena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik za pojavu hipertenzije, hiperkalemije i smanjenja funkcije bubrega (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega). Dvostruka blokada RAAS kombinovanom upotrebom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena se stoga ne preporučuje (vidjeti djelove 4.5 i 5.1).

Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, treba je sprovoditi samo uz stručni nadzor ljekara specijaliste i uz strogo i često praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska.

ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora, ne treba primjenjivati istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

• Prolazna ili trajna srčana insuficijencija poslije infarkta miokarda
• Pacijenti sa rizikom od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije

Inicijalna faza terapije zahtjeva specijalni medicinski nadzor.

o Stariji pacijenti

Vidjeti dio 4.2

Hirurške intervencije

Preporučuje se da se terapija inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima, kao što je ramipril, prekine gdje god je to moguće jedan dan prije operacije.

Praćenje funkcije bubrega

Funkciju bubrega treba procjenjivati prije i tokom terapije i prilagoditi doziranje, posebno u prvim nedjeljama terapije. Posebno pažljivo treba pratiti pacijente sa oštećenom funkcijom bubrega (vidjeti dio 4.2). Postoji rizik od slabljenja funkcije bubrega, posebno kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom ili poslije transplantacije bubrega.

Angioedem

Kod pacijenata na terapiji ACE inhibitorima, uključujući ramipril, prijavljeni su slučajevi angioedema (vidjeti dio 4.8). Ovaj rizik može biti povećan kod pacijenata koji su istovremeno uzimali ljekove, kao što su inhibitori mTOR (rapamicinsko mjesto vezivanja kod sisara) inhibitori (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus) ili vildagliptin ili inhibitori neprilizina (NEP inhibitori) kao što je racekadotril.

Istovremena upotreba ramiprila u kombinaciji sa valsartanom i sakubitrilom je kontraindikovana zbog povećanog rizika od pojave angioedema (vidjeti djelove 4.3 i 4.5).

Ukoliko se u toku terapije pojavi angioedem, upotreba lijeka Tritace se mora odmah prekinuti.

Hitna terapija se mora brzo sprovesti. Pacijent mora biti pod ljekarskim nadzorom najmanje 12 do 24 sati, a otpušta se tek nakon povlačenja simptoma.

Intestinalni angioedem je zabilježen kod pacijenata na terapiji ACE inhibitorima uključujući i Tritace (vidjeti dio 4.8). Kod ovih pacijenata javio se bol u abdomenu (sa ili bez mučnine ili povraćanja).

Anafilaktičke reakcije tokom desenzitizacije

Vjerovatnoća i težina pojave anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrov insekata i druge alergene je povećana tokom terapije ACE inhibitorima. Treba razmotriti privremen prekid terapije lijekom Tritace prije desenzitizacije.

Praćenje elektrolita: Hiperkalemija

Hiperkalemija je zabilježena kod nekih pacijenata koji su primali ACE inhibitore uključujući i Tritace. Pacijenti sa rizikom za razvoj hiperkalemije su pacijenti sa renalnom insuficijencijom, pacijenti starije životne dobi (> 70 godina), pacijenti sa nekontrolisanim dijabetesom, ili pacijenti koji koriste soli kalijuma, diuretike koji štede kalijum ili druge aktivne supstance koje povećavaju koncentraciju kalijuma u plazmi, ili stanja kao što su dehidratacija, akutna srčana dekompenzacija, metabolička acidoza. Ukoliko se istovremena upotreba navedenih ljekova smatra prikladnom, preporučuje se redovno praćenje koncentracije kalijuma u serumu (vidjeti dio 4.5).

Praćenje elektrolita: Hiponatremija

Sindrom neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona (engl. Syndrome of Inappropriate Anti-diuretic Hormone, SIADH) i posljedična hiponatrijemija zabilježeni su kod nekih pacijenata liječenih ramiprilom. Preporučuje se da se koncentracija natrijuma u serumu redovno prati kod starijih pacijenata kao i kod drugih pacijenata kod kojih postoji rizik od hiponatremije.

Neutropenija/ agranulocitoza

Rijetko je zabilježena pojava neutropenije/ agranulocitoze, kao i trombocitopenije i anemije, a takođe je prijavljena i depresija koštane srži. Preporučuje se praćenje broja bijelih krvnih zrnaca kako bi se detektovala moguća leukopenija. Češće praćenje savjetuje se u početnoj fazi terapije i kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega sa istovremeno prisutnom bolešću vezivnog tkiva (npr. lupus erithematosus ili sklerodermija) i svih pacijenata liječenih drugim ljekovima koji mogu prouzrokovati promjene krvne slike (vidjeti djelove 4.5 i 4.8).

Etničke razlike

Angioedem izazvan primjenom ACE inhibitora češće se javlja kod pacijenata crne rase nego kod pripadnka drugih rasa. Kao i drugi ACE inhibitori, tako i ramipril može biti manje efikasan u snižavanju krvog pritiska kod pripadnika crne rase nego kod pripadnika drugih rasa, vjerovatno zbog veće prevalence hipertenzije sa niskim nivoom renina hipertenzivnih pacijenata crne rase.

Kašalj

Prilikom primjene ACE inhibitora javlja se kašalj. Karakterističan je suvi, perzistentan, neproduktivni kašalj, koji nestaje tek sa prekidom terapije. Kašalj nastao uslijed primjene ACE inhibitora treba posmatrati kao dio diferencijalne dijagnoze kašlja.

Natrijum

Ovaj lijek sadrži manje od 1mmol (23 mg) natrijuma po tableti, tj. suštinski je bez natrijuma.

Podaci iz kliničkih studija su pokazali da je dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomoću kombinovane upotrebe ACE inhibitora, blokatora angiotenzina II receptora ili aliskirena udružena sa većom učestalošću neželjenih događaja kao što su hipotenzija, hiperkalijemija i smanjena bubrežna funkcija (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju) u poređenju sa upotrebom bilo kog pojedinačnog lijeka koji djeluje na RAAS (vidjeti djelove 4.3, 4.4 i 5.1).

Kontraindikovane kombinacije

Istovremena upotreba ACE inhibitora u kombinaciji sa valsartanom, sakubitrilom je kontraindikovana s obzirom na to da dovodi do povećanja rizika od pojave angioedema (vidjeti djelove 4.3 i 4.4). Terapija ramiprilom ne smije se započeti dok ne prođe 36 sati nakon uzimanja posljednje doze kombinacije valsartan, sakubitril. Primjena kombinacije valsartan, sakubitril ne smije se inicirati prije isteka 36 sati od primjene posljednje doze lijeka Tritace.

Ekstrakorporalna terapija kod koje dolazi do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama, kao što je dijaliza ili hemofiltracija pomoću visokopropustljivih membrana (npr. poliakrilonitrilnih membrana) i afereze lipoproteina male gustine pomoću dekstran sulfata zbog povećanog rizika za pojavu teških anafilaktoidnih reakcija (vidjeti dio 4.3). Ukoliko je takvo liječenje neophodno treba razmotriti upotrebu drugih tipova membrana za dijalizu ili drugu klasu antihipertenzivnih ljekova.

Mjere opreza pri upotrebi

Kalijumove soli, heparin, diuretici koji štede kalijum i druge aktivne supstance koje povećavaju koncentraciju kalijuma u krvi (uključujući antagoniste angiotenzina II, trimetoprim, kao i fiksnu kombinaciju sa sulfametoksazolom, takrolimus, ciklosporin):

Zbog mogućnosti pojave hiperkalemije potrebno je pažljivo praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Antihipertenzivi (npr. diuretici) i ostale supstance koje mogu sniziti krvni pritisak (npr. nitrati, triciklični antidepresivi, anestetici, akutni alkoholizam, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin):

Treba očekivati povećani rizik za pojavu hipotenzije (vidjeti dio 4.2 za diuretike).

Vazopresorni simpatikomimetici i ostale supstance (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, epinefrin) koje mogu smanjiti antihipertenzivno dejstvo lijeka Tritace:

Preporučuje se praćenje krvnog pritiska.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i drugi ljekovi koje mogu da dovedu do promjene krvne slike:

Povećana vjerovatnoća hematoloških reakcija (vidjeti dio 4.4)

Soli litijuma: ACE inhibitori mogu da smanje izlučivanje litijuma, pa se stoga može povećati toksično dejstvo. Koncentracija litijuma se mora redovno pratiti.

Antidijabetici uključujući insulin:

Moguće su hipoglikemijske reakcije. Preporučuje se praćenje glukoze u krvi.

Nesteroidni antiinflamatorni ljekovi i acetilsalicilna kiselina:

Može se očekivati slabljenje antihipertenzivnog dejstva lijeka Tritace. Pored toga, istovremena primjena ACE inhibitora i nesteroidnih antiinflamatornih ljekova (NSAIL) može povećati rizik od daljeg pogoršanja bubrežne funkcije i povećanja kalemije.

Inhibitori mTOR ili vildagliptin:

Povećan rizik od pojave angioedema je moguć kod pacijenata koji istovremeno uzimaju mTOR inhibitore (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus) ili vildagliptin. Neophodan je oprez prilikom započinjanja terapije (vidjeti dio 4.4)

Neprilizin (NEP) inhibitori

Potencijalno povećan rizik od pojave angioedema prijavljen je kod istovremene upotrebe ACE inhibitora i NEP inhibitora kao što je racekadotril (vidjeti dio 4.4)

Sakubitril/valsartan

Istovremena upotreba ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindikovana i povećava rizik od pojave angioedema.

100330315595Lijek Tritace se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće (vidjeti dio 4.4) i kontraindikovan je tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (vidjeti dio 4.3).00Lijek Tritace se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće (vidjeti dio 4.4) i kontraindikovan je tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (vidjeti dio 4.3).Trudnoća

Epidemiološki podaci koji se odnose na rizik od teratogenog dejstva nakon upotrebe ACE inhibitora tokom prvog trimestra trudnoće nijesu dovoljni za donošenje zaključaka; međutim, mali porast rizika ipak ne može biti isključen. Osim ako se nastavak terapije ACE inhibitorima smatra neophodnim, terapiju ACE inhibitorima kod pacijentkinja koje planiraju trudnoću treba zamijeniti alternativnom antihipertenzivnom terapijom koja ima utvrđen bezbjednosni profil za upotrebu tokom trudnoće. Terapiju ACE inhibitorima treba prekinuti odmah nakon utvrđivanja trudnoće i ako je potrebno, započeti adekvatnu alternativnu terapiju.

Poznato je da izloženost ACE inhibitorima/ blokatorima angiotenzina II receptora (AIIRA) tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće indukuje fetotoksičnost (smanjena bubrežna funkcija, oligohidramnion, odložena osifikacija lobanje) i neonatalnu toksičnost (insuficijencija bubrega, hipotenzija, hiperkalemija) kod ljudi (vidjeti dio 5.3 "Pretklinički podaci o bezbjednosti lijeka"). Ukoliko je izloženost ACE inhibitorima nastupila u drugom ili trećem trimestru trudnoće preporučuje se ultrazvučni pregled funkcije bubrega i kostiju lobanje. Novorođenčad, čije su majke uzimale ACE inhibitore, treba posebno pratiti zbog mogućnosti pojave hipotenzije, oligurije i hiperkalemije (vidjeti djelove 4.3 i 4.4).

Dojenje

S obzirom na to da su dostupni podaci o primjeni ramiprila tokom dojenja nedovoljni (vidjeti dio 5.2), ne preporučuje se primjena lijeka Tritace, pa je za vrijeme dojenja poželjno koristiti druge vidove terapije sa bolje ustanovljenim bezbjednosnim profilima tokom dojenja, posebno kada se radi o dojenju novorođenčeta ili nedonoščeta.

Neka neželjena dejstva (npr. simptomi smanjenja krvnog pritiska kao što je vrtoglavica) mogu smanjiti koncentraciju i sposobnost pacijenta da reaguje i zbog toga predstavljaju opasnost u situacijama u kojima su ove sposobnosti od posebnog značaja (npr. upravljanje vozilom ili rukovanje mašinama).

To se može dogoditi posebno na početku terapije, ili pri prelasku sa terapije drugim ljekovima na ramipril. Nakon uzimanja i kod svakog naknadnog povećanja doze nije preporučljivo voziti ili upravljati mašinama tokom nekoliko sati.

Sažetak bezbjednosnog profila

Bezbjednosni profil primjene ramiprila uključuje uporan, suvi kašalj i reakcije uzrokovane hipotenzijom. Ozbiljne neželjene reakcije obuhvataju angioedem, hiperkalemiju, oslabljenu funkciju bubrega ili jetre, pankreatitis, teške kožne reakcije i neutropeniju/ agranulocitozu.

Tabelarni prikaz neželjenih dejstava lijeka

Učestalost neželjenih reakcija definisana je na sljedeći način u tabeli definisana je sljedećom konvencijom: veoma često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 do < 1/10); povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100); rijetko (≥1/10000 do <1/1000), veoma rijetko (<1/10000) i nepoznato (ne može se procijeniti na osnovu dostupnih podataka).

U okviru svake grupe učestalosti neželjena dejstva su prikazana po opadajućoj ozbiljnosti.

Pedijatrijska populacija

Bezbjednost primjene ramiprila bila je praćena kod 325 djece i adolescenata uzrasta od 2 do 16 godina, u dvije kliničke studije. Dok je priroda i ozbiljnost neželjenih događaja slična onima kod odraslih, učestalost sljedećih neželjenih događaja je veća kod djece:

Tahikardija, nazalna kongestija i rinitis, „često” (≥ 1/100 do < 1/10) u pedijatrijskoj, ”povremeno” (≥ 1/1,000 do < 1/100) kod odraslih.

Konjunktivitis, „često” (≥ 1/100 do < 1/10) u pedijatrijskoj populaciji “rijetko” (≥1/10000 do <1/1000) kod odraslih.

Tremor i urtikarija, ”povremeno” (≥ 1/1000 do < 1/100) u pedijatrijskoj populaciji “rijetko” (≥1/10000 do <1/1000) kod odraslih.

Ukupan bezbjednosni profil ramiprila u pedijatrijskoj populaciji ne razlikuje se značajno od bezbjednosnog profila kod odraslih.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Simptomi

Simptomi povezani sa predoziranjem ACE inhibitorima, uključuju prekomjernu perifernu vazodilataciju (sa izraženom hipotenzijom, šokom), bradikardiju, poremećaj elektrolita i bubrežnu insuficijenciju.

Postupak kod predoziranja

Pacijente treba pažljivo pratiti, a lječenje treba da bude simptomatsko i suportivno. Preporučene mjere uključuju primarnu detoksikaciju (ispiranje želuca i primjena adsorbensa) i mjere za uspostavljanje hemodinamske stabilnosti, uključujući primjenu alfa 1 adrenergičkih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamida). Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila, slabo se eliminiše iz cirkulacije hemodijalizom

Farmakoterapijska grupa: ACE inhibitori, monokomponentni

ATC kod: C09AA05

Mehanizam dejstva

Ramiprilat, aktivni metabolit prekursora ramiprila, inhibira enzim dipeptidilkarboksipeptidazu I (sinonimi: angiotenzin konvertujući enzim; kininaza II). U plazmi i tkivu ovaj enzim katalizuje konverziju angiotenzin I u aktivnu vazokonstriktornu supstancu angiotenzin II, kao i razgradnju aktivnog vazodilatatora bradikinina. Smanjenje stvaranja angiotenzina II i inhibicija razgradnje bradikinina dovode do vazodilatacije.

Pošto angiotenzin II takođe stimuliše oslobađanje aldosterona, ramiprilat izaziva redukciju sekrecije aldosterona. Prosječan odgovor na monoterapiju ACE inhibitorima je manji kod ljudi crne rase (afro-karipskog porijekla) sa hipertenzijom (uglavnom kod pacijenata sa hipertenzijom koji imaju nizak nivo renina) nego kod ljudi drugih rasa.

Farmakodinamska dejstva

Antihipertenzivna svojstva

Primjena ramiprila dovodi do izraženog smanjenja periferne arterijske rezistencije. Po pravilu, nema značajne promjene renalnog protoka plazme i brzine glomerularne filtracije. Primjena ramiprila kod pacijenata sa hipertenzijom dovodi do sniženja krvnog pritiska u ležećem i stojećem stavu, bez kompenzatornog ubrzavanja srčanog ritma.

Kod većine pacijenata antihipertenzivno dejstvo nastupa za približno 1 do 2 sata nakon pojedinačne oralno primijenjene doze. Maksimalno dejstvo pojedinačne doze obično se dostiže za 3 do 6 sati nakon oralne primjene. Antihipertenzivno dejstvo pojedinačne doze traje 24 časa.

Maksimalno antihipertenzivno dejstvo kod kontinuirane primjene ramiprila se zapaža nakon 3 do 4 nedjelje od početka primjene. Pokazalo se da se antihipertenzivno dejstvo održava čak i tokom dugotrajne terapije od 2 godine.

Nagli prekid primjene ramiprila neće dovesti do brzog i pretjeranog skoka krvnog pritiska („rebound“ efekat). Srčana insuficijencija:

Pokazalo se da je ramipril efikasan kao dodatak konvencionalnoj terapiji diureticima i izabranim kardiotoničnim glikozidima kod pacijenata sa funkcionalnim klasama II-IV NYHA (New-York Heart Association). Lijek ima korisno dejstvo na hemodinamiku srca (smanjuje pritisak punjenja lijeve i desne srčane komore, smanjuje ukupni periferni vaskularni otpor, povećava srčani rad i poboljšava srčani indeks). Takođe, smanjuje neuroendokrinu aktivaciju.

Klinička efikasnost i bezbjednost primjene

Kardiovaskularna prevencija/ Nefroprotekcija

Sprovedena je preventivna placebo kontrolisana studija (HOPE studija) u kojoj je ramipril dodat standardnoj terapiji kod više od 9200 pacijenata. U studiju su bili uključeni pacijenti sa povećanim rizikom od pojave kardiovaskularnih bolesti usljed aterotrombotičkih kardiovaskularnih poremećaja (koronarna bolest srca, moždani udar ili periferna arterijska bolest u anamnezi) ili zbog dijabetes mellitusa sa najmanje još jednim dodatnim faktorom rizika (zabilježenom mikroalbuminurijom, hipertenzijom, povišenim nivoom ukupnog holesterola, smanjenim nivoom HDL holesterola ili pušenjem).

Ovo ispitivanje je pokazalo da ramipril statistički značajno smanjuje incidencu infarkta miokarda, smrti usljed kardiovaskularnih uzroka i moždanog udara, primijenjen sam ili u kombinaciji (primarno kombinovani događaji).

HOPE studija: glavni rezultati

MICRO HOPE studija, predefinisana iz HOPE pod studije, ispitivala je efekte dodavanja ramiprila u dozi od 10 mg postojećem režimu liječenja u odnosu na placebo kod 3577 pacijenata starosti ≥ 55 godina (bez gornje granice starosti), od kojih je većina imala dijabetes tip 2 (i najmanje još jedan KV faktor rizika), sa normalnim ili povišenim krvnim pritiskom.

Primarna analiza je pokazala da se kod 117 (6,5%) pacijenata koji su primjenjivali ramipril i 149 (8,4%) koji su bili na placebu razvila jasna nefropatija, što odgovara RRR 24%; 95% CI [3-40], p=0,027.

Multicentrična, randomizovana, dvostruko slijepa, placebom kontrolisana klinička studija "REIN", na paralelnim grupama, imala je za cilj da procijeni dejstvo terapije ramiprilom na smanjenje brzine glomerularne funkcije (GFR) kod 352 pacijenata sa normalnim ili povišenim krvnim pritiskom (18-70 godina starosti) koji pate od blage (srednja vrijednost urinarne ekskrecije proteina > 1 i < 3 g/24 h) ili teške proteinurije (≥ 3 g/24 h) zbog hronične nedijabetesne nefropatije. Obje subpopulacije bile su prospektivno stratifikovane.

Glavna analiza pacijenata sa najtežom proteinurijom (dio pacijenata kod kojih je prerano prekinuto ispitivanje zbog boljih rezultata ramipril grupe) pokazala je da je prosječno smanjenje brzine glomerularne fltracije (engl. glomerular function rate, GFR) po mjesecu bilo manje kod primjene ramiprila u odnosu na primjenu placeba; -0,54 (0,66) u odnosu na -0,88 (1,03) ml/min/mjesec, p=0,038. Razlika između grupa je prema tome bila 0,34 (0,03-0,65) po mjesecu, i oko 4 ml/min po godini; 23,1% pacijenata u ramipril grupi dostiglo je kombinovani sekundarni parametar praćenja tj. dupliranje početnih vrijednosti koncentracije kreatinina i/ili terminalni stadijum renalne bolesti (engl. end-stage renal disease, ESRD) (kada je potrebna dijaliza ili transplatacija), u odnosu na 45,5% u placebo grupi (p=0,02).

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS):

U dvije velike randomizovane, kontrolisane studije (ONTARGET (engl. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (engl. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivana je upotreba kombinacije ACE inhibitora sa blokatorom angiotenzin II receptora.

ONTARGET je bila studija sprovedena kod pacijenata sa kardiovaskularnom ili cerebrovaskularnom bolešću u anamnezi ili sa dijabetes melitusom tipa 2 uz dokaze o oštećenju ciljnih organa. Studija VA NEPHRON-D je bila sprovedena kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 i dijabetesnom nefropatijom.

Ove studije nijesu pokazale bilo kakvo značajno povoljno dejstvo na bubrežne i/ili kardiovaskularne parameter praćenja i mortalitet, a bio je uočen povećani rizik od hiperkalemije, akutne povrede bubrega i/ili hipotenzije u poređenju sa monoterapijom. Uzimajući u obzir njihova slična farmakodinamska svojstva, ovi rezultati su relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora.

ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora, zato ne treba primjenjivati istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

ALTITUDE studija (engl. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je bila studija dizajnirana za testiranje koristi od dodavanja aliskirena standardnoj terapiji ACE inhibitorom ili blokatorom angiotenzin II receptora kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 i hroničnom bolešću bubrega, kardiovaskularnom bolešću ili i jednom i drugom istovremeno. Studija je bila prekinuta prije vremena zbog povećanog rizika od neželjenih ishoda. Kardiovaskularna smrt i moždani udar su brojčano bili učestaliji u grupi koja je primala aliskiren nego u grupi koja je primala placebo, a neželjeni događaji i ozbiljni neželjeni događaji od značaja (hiperkalemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) bili su češće bilježeni u grupi koja je primala aliskiren nego u grupi koja je primala placebo.

Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda

Klinička studija AIRE obuhvatila je oko 2000 pacijenata sa prolaznim/postojanim kliničkim znacima srčane insuficijencije nakon zabilježenog infarkta miokarda. Liječenje ramiprilom je započeto 3 do 10 dana nakon akutnog infarkta miokarda. Studija je pokazala da je nakon prosječnog vremena praćenja od 15 mjeseci mortalitet kod pacijenata koji su primjenjivali ramipril bio 16,9% a kod pacijenata koji su primjenjivali placebo 22,6%. Ovo znači da je apsolutni mortalitet smanjen za 5,7%, a relativni rizik za 27% (95% CI [11- 40%]).

Pedijatrijska populacija

U jednoj randomizovanoj, dvostruko slijepoj, placebom kontrolisanoj kliničkoj studiji koja je obuhvatala 244 pedijatrijska pacijenata sa hipertenzijom (73% sa primarnom hipertenzijom), uzrasta od 6 do 16 godina, pacijenti su primili malu, srednju ili veliku dozu ramiprila kako bi se postigle koncentracije ramiprilata u plazmi koje odgovaraju rasponu doza od 1,25 mg, 5 mg i 20 mg, kod odraslih na osnovu tjelesne mase. Nakon 4 nedjelje, ramipril nije pokazao efikasnost za parametar efikasnosti koji podrazumijeva smanjenje sistolnog krvnog pritiska, ali je pri najvećoj dozi uticao na smanjenje dijastolnog krvnog pritiska. Primjena srednje i visoke doze ramiprila dovela je do značajnog sniženja kako sistolnog tako i dijastolnog krvnog pritiska kod djece sa potvrđenom hipertenzijom.

Ovo dejstvo nije zabilježeno u randomizovanoj, dvostruko sljepoj studiji sa postupnim povećenjem doze i naknadnim randomizovanim ukidanjem terapije u trajanju od 4 nedjelje, sprovedenoj na 218 pedijatrijskih pacijenata uzrasta od 6 do 16 godina (75% sa primarnom hipertenzijom), u kojoj je zabilježeno umjereno vraćanje (engl. rebound) i sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska, ali ne i statistički značajno vraćanje na početne vrijednosti, u sve tri ispitivane doze [niska doza (0,625 mg – 2,5 mg), srednja doza (2,5 mg – 10 mg) i visoka doza (5 mg – 20 mg)] ramiprila zasnovane na tjelesnoj masi. Ramipril nije pokazao linearan terapijski odgovor na dozu u ispitivanoj pedijatrijskoj populaciji.

Repsorpcija

Poslije oralne primjene ramipril se brzo resorbuje iz digestivnog trakta: maksimalne koncentracije ramiprila u plazmi se postižu u okviru jednog časa od primjene. Na osnovu urinarne ekskrecije može se zaključiti da je obim resorpcije najmanje 56% i da na nju značajno ne utiče prisustvo hrane u gastrointestinalnom traktu. Bioraspoloživost aktivnog metabolita ramiprilata poslije oralne primjene 2,5 mg i 5 mg je 45%.

Maksimalna koncentracija ramiprilata, jedinog aktivnog metabolita ramiprila, u plazmi se postižu za 2-4 časa nakon unošenja ramiprila. Stanje dinamičke ravnoteže za koncentraciju ramiprilata u plazmi, nakon doziranja uobičajenim dozama ramiprila jednom dnevno, postiže se oko četvrtog dana lječenja.

Distribucija

73% ramiprila se vezuje za proteine plazme od čega je 56% u obliku ramiprilata.

Biotransformacija

Ramipril se skoro u potpunosti metaboliše u ramiprilat, i u inaktivni diketopiperazin estar, diketopiperazinsku kiselinu i glukuronide ramiprila i ramiprilata.

Eliminacija

Izlučivanje metabolita primarno se vrši putem bubrega.

Koncentracija ramiprilata u plazmi smanjuje se polifazno. Zbog njegovog snažnog saturabilnog vezivanja za angiotenzin konvertujući enzim (ACE) i zbog spore disocijacije sa enzima, ramiprilat pokazuje produženu fazu terminalne eliminacije pri veoma malim koncentracijama u plazmi.

Nakon ponovljennih jednodnevnih doza ramiprila, efektivno poluvrijeme eliminacije ramiprilata bilo je 13 - 17 časova za doze 5 - 10 mg ramiprila i značajno duže pri primjeni nižih doza od 1,25 - 2,5 mg ramiprila. Ova razlika je povezana sa saturabilnim kapacitetom enzima za vezivanje ramiprilata.

Poslije primjene pojedinačne oralne doze, koncentracija ramiprila i njegovih metabolita u mlijeku je ispod nivoa detekcije. Međutim, efekat ponovljenih doza nije poznat.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega (vidjeti dio 4.2)

Izlučivanje ramiprilata putem bubrega je smanjeno kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, a renalni klirens ramiprilata je proporcionalan klirensu kreatinina. Posljedica ovoga su povišene koncentracije ramiprilata u plazmi, koje opadaju sporije nego kod pacijenata sa normalnom renalnom funkcijom.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom jetre (vidjeti dio 4.2)

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre metabolizam ramiprila do ramiprilata je odložen usljed smanjene aktivnosti hepatičnih esteraza, pa je koncentracija ramiprila u plazmi kod ovih pacijenata povećana. Maksimalna koncentracija ramiprilata u krvi kod ovih pacijenata se, međutim, ne razlikuje od koncentracije kod pacijenata sa normalnom hepatičnom funkcijom.

Dojenje

Primjena pojedinačne oralne doze ramiprila, nije dovela do detektabilnog nivoa ramiprila i njegovih metabolita u majčinom mlijeku. Međutim, dejstvo višestrukih doza nije poznato.

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetički profil ramiprila ispitivan je kod 30 pedijatrijskih pacijenata sa hipertenzijom, uzrasta od 2 do 16 godina, tjelesne mase ≥ 10 kg. Nakon primjene doza od 0,05 do 0,2 mg/kg ramipril se brzo i ekstenzivno metabolisao u ramiprilat. Maksimalne koncentracije ramiprilata u plazmi postignute su u roku od 2 – 3 sata. Klirens ramiprila bio je u visokoj korelaciji sa logaritmom tjelesne mase (p<0,01) kao i dozom (p<0,001). Vrijednost klirensa i volumen distribucije povećavali su se uzrastom djece za svaku doznu grupu. Doza od 0,05 mg/kg kod djece dostigla je nivoe izloženosti koji su bili komparabilni sa nivoima kod odraslih poslije primjene ramiprila u dozi od 5 mg. Primjena doze od 0,2 mg/kg je kod djece dovela do nivoa izloženosti koji su bili viši od maksimalne preporučene doze od 10 mg dnevno za odrasle.

Utvrđeno je da pri oralnoj primjeni ramipril ne izaziva akutnu toksičnost kod glodara i pasa.

Sprovedene su studije hronične oralne primjene lijeka na pacovima, psima i majmunima. Promjene nivoa elektrolita u plazmi i promjena krvne slike zabilježene su kod 3 životinjske vrste.

Kao posljedica farmakodinamske aktivnosti ramiprila zabilježeno je izrazito uvećanje jukstaglomerularnog aparata kod pasa i majmuna pri dnevnim dozama od 250 mg/kg/dan. Pacovi, psi i majmuni tolerisali su dnevne doze od 2, 2,5 odnosno 8 mg/kg/dan, bez štetnih dejstava.

Ispitivanja reproduktivne toksičnosti ramiprila kod pacova, kunića i majmuna nijesu utvrdila postojanje teratogenog dejstva lijeka.

Plodnost nije bila oštećena ni kod mužjaka ni kod ženki pacova.

Primjena ramiprila kod ženki pacova tokom fetalnog perioda i tokom laktacije u dnevnim dozama od 50 mg/kg tjelesne mase ili višim, dovodi do ireverzibilnog oštećenja bubrega (proširenje bubrežnih čašica) kod potomstva.

Opsežno testiranje mutagenosti pomoću nekoliko sistema testiranja, nije pokazalo da ramipril ima mutagena i genotoksična svojstva.

Ireverzibilno oštećenje bubrega je zabilježeno kod veoma mladih pacova kojima je primijenjena pojedinačna doza ramiprila.

Tritace tablete 2,5 mg:

Hipromeloza; skrob, kukuruzni, preželatinizovani; celuloza, mikrokristalna; natrijum stearilfumarat;

gvožđe (III) oksid, žuti (E172).

Tritace tablete 5 mg:

Hipromeloza; skrob, kukuruzni, preželatinizovani; celuloza, mikrokristalna; natrijum stearilfumarat; gvožđe (III) oksid, crveni (E172).

Nije primjenljivo.

3 godine

Lijek ne zahtijeva posebne uslove čuvanja.

Unutrašnje pakovanje je blister PVC/Al u kome se nalazi 14 tableta jačine 2,5 mg ili 5 mg.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze dva blistera sa po 14 tableta (ukupno 28 tableta) i Uputstvo za lijek.

Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lijek Tritace sadrži aktivnu supstancu ramipril i spada u grupu ljekova koji se zovu ACE-inhibitori (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima).

Lijek Tritace djeluje tako što:

• smanjuje stvaranje supstanci u organizmu koje mogu da povećaju krvni pritisak.
• opušta i širi krvne sudove.
• omogućava da srce lakše pumpa krv kroz tijelo.

Lijek Tritace se može koristiti za

• liječenje visokog krvnog pritiska (hipertenzije)
• smanjenje rizika od pojave srčanog ili moždanog udara
• smanjenje rizika ili odlaganje pogoršanja problema sa bubrezima (bez obzira da li imate dijabetes (šećernu bolest) ili ne)
• liječenje bolesti srca kad ono ne može da pumpa dovoljno krvi kroz ostale djelove tijela (srčana insuficijencija ili srčana slabost)
• liječenje nakon srčanog udara (infarkt miokarda) uz srčanu slabost kao komplikaciju

Lijek Tritace ne smijete koristiti:

• ako ste alergični na ramipril, ili na bilo koji drugi inhibitor angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) ili na bilo koju od pomoćnih supstanci lijeka TRITACE navedenu u dijelu 6 ("Šta sadrži lijek Tritace").

Znaci alergijske reakcije mogu uključivati osip, probleme sa gutanjem ili disanjem, otok usana, lica, grla ili jezika

• ako ste ikada imali ozbiljnu alergijsku reakciju koja se zove angioedem. Znaci ove reakcije uključuju svrab, koprivnjaču (urtikariju), crvene mrlje po rukama, stopalima i vratu, otok grla i jezika, otok oko očiju i usana, otežano disanje i gutanje
• ako ste nekada uzimali ili ste trenutno na terapiji ljekovima sakubitrilom/valsartanom, a koji se koriste u liječenju hronične (dugotrajne) srčane slabosti kod odraslih pacijenata
• ako idete na dijalizu ili na bilo koji drug vid filtracije krvi. U zavisnosti od opreme koja se koristi može se desiti da primena lijeka Tritace nije pogodna za Vas.
• ako imate problema sa bubrezima pri čemu je protok krvi kroz bubrege smanjen (stenoza bubežne arterije)
• tokom posljednjih 6 mjeseci trudnoće, takođe se ne preporučuje uzimanje lijeka u ranoj trudnoći, prvi trimestar (vidjeti dio " Plodnost, trudnoća i dojenje").
• ako imate pretjerano nizak ili nestabilan krvni pritisak. Vaš ljekar će napraviti potrebnu procjenu
• Ukoliko imate dijabetes (šećernu bolest) ili oštećenu funkciju bubrega i uzimate ljekove za sniženje krvnog pritiska koji sadrže aliskiren

Ne smijete da uzimati lijek Tritace, ukoliko se bilo šta od gore navedenog odnosi na Vas. Ako nijeste sigurni posavjetujte se sa Vašim ljekarom prije uzimanja lijeka Tritace.

Upozorenja i mjere opreza:

Razgovarajte sa Vašim ljekarom ili farmaceutom prije nego što počnete da uzimate lijek Tritace:

• Ako imate probleme sa srcem, jetrom ili bubrezima
• Ako ste izgubili mnogo soli ili tečnosti iz organizma (usljed povraćanja ili ste imali proliv (dijareju), znojili ste se više nego što je to uobičajeno, bili na dijeti sa smanjenim unosom soli, uzimali diuretike-(ljekove za pojačano izbacivanje tečnosti iz organizma) duže vrijeme ili ste išli na dijalizu).
• Ako treba da se podvrgnete terapiji za smanjenje alergije na ubod pčela ili osa (desenzitizacija).
• Ako treba da primite anestetik, npr. zbog operacije ili bilo kog stomatološkog zahvata. Možda će biti potrebno da prekinete uzimanje lijeka Tritace jedan dan ranije o čemu treba da se posavjetujete sa Vašim ljekarom.
• Ako imate visoku koncentraciju kalijuma u krvi (na osnovu laboratorijskih rezultata analize krvi).
• Ukoliko uzimate ljekove ili imate stanja koja mogu da smanje koncentraciju natrijuma u krvi. Vaš ljekar će možda sprovoditi redovne laboratorijske analize krvi, posebno kako bi provjerio koncentraciju natrijuma u Vašoj krvi, naročito ako ste starija osoba.
• Ukoliko uzimate ljekove koji se nazivaju inhibitori mTOR (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus) ili vildagliptin, inhibitore neprilizina (npr. racekadotril) ili sakubitril/valsartan, s obzirom na to da oni mogu da povećaju rizik od angioedema, ozbiljne alergijske reakcije. Za sakubitril/valsartan pogledajte ,, Lijek Tritace ne smijete koristiti“ u dijelu 2.
• Ako imate zapaljenje ili slabost vezivnog tkiva (kolagenu vaskularnu bolest), kao što je sklerodermija ili sistemski lupus erithematosus.
• Morate obavijestiti Vašeg ljekara ako mislite da ste trudni ili mislite da biste mogli zatrudnjeti. Lijek Tritace se ne preporučuje u prvom trimestru trudnoće, a ne smije se uzimati nakon trećeg mjeseca trudnoće jer može dovesti do ozbiljnih oštećenje vašeg ploda (vidjeti dio "Plodnost, trudnoća i dojenje").
• Ako uzimate bilo koji od sljedećih ljekova koji se koriste za liječenje povišenog krvnog pritiska:
• blokator angiotenzin II receptora (ARB) (takođe poznati kao sartani, npr. valsartan, telmisartan, irbesartan), posebno ukoliko imate problema sa bubrezima koji su u vezi sa dijabetesom.
• aliskiren

Vaš ljekar može zatražiti kontrolu funkcije Vaših bubrega, krvnog pritiska i koncentracije elektrolita (npr. kalijuma) u krvi, u redovnim intervalima. Takođe, treba pogledati informacije u dijelu "Lijek Tritace ne smijete koristiti".

Djeca i adolescenti

Lijek Tritace se ne preporučuje djeci i adolescentima mlađim od 18 godina jer nema dostupnih podataka o bezbjednosti i efikasnosti primjene lijeka u ovoj populaciji.

Ako se bilo šta od navedenog odnosi na Vas (ili nijeste u to sigurni), posavjetujte sa sa Vašim ljekarom prije uzimanja lijeka Tritace.

Primjena drugih ljekova

Obavijestite Vašeg ljekara ili farmaceuta ako uzimate ili ste donedavno uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge ljekove. Razlog za to je to što lijek Tritace može da izmijeni djelovanje drugih ljekova i drugi ljekovi mogu da izmijene djelovanje lijeka Tritace.

Recite Vašem ljekaru ako uzimate bilo koji od sljedećih ljekova jer oni mogu smanjiti dejstvo lijeka Tritace

• ljekovi koji se koriste za ublažavanje bola i zapaljenja (tj. nesteroidni antinflamatorni ljekovi (NSAIL) kao što su ibuprofen, indometacin i acetilsalicilna kiselina (aspirin))
• ljekovi koji se koriste za liječenje niskog krvnog pritiska, šoka, srčane slabosti, astme ili alergija kao što su efedrin, noradrenalin ili adrenalin. Ukoliko koristite ove ljekove neophodno je da ljekar provjerava Vaš krvni pritisak.

Molimo Vas obavijestite ljekara ako uzimate neki od sljedećih ljekova jer oni mogu povećati rizik od pojave neželjenih dejstava ako se uzimaju zajedno sa lijekom Tritace:

• sakubitril/valsartan - ljekovi koji se koriste za liječenje dugotrajne srčane slabosti kod odraslih pacijenata (vidjeti dio 2 ,, Lijek Tritace ne smijete koristiti“)
• ljekovi koji se koriste za ublažavanje bola i zapaljenja (tj. nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAIL) kao što su ibuprofen ili indometacin i acetisalicilna kiselina (aspirin)).
• ljekovi za liječenje raka (hemioterapija)
• ljekovi za sprečavanje odbacivanja organa nakon transplantacije, kao što je ciklosporin
• diuretici (ljekovi za izbacivanje tečnosti), kao što je furosemid
• ljekovi koji mogu povećati koncentraciju kalijuma u krvi, kao sto su spironolakton, triamteren, amilorid, kalijumove soli, trimetoprim ili trimetoprim u kombinaciji sa sulfametoksazolom (za liječenje infekcija) i heparin (lijek za razređivanje krvi)
• kortikosteroidi - ljekovi za liječenje zapaljenja, kao što je prednizolon
• alopurinol (koristi se za smanjenje koncentracije mokraćne kiseline u krvi)
• prokainamid (za liječenje poremećaja srčanog ritma)
• temsirolimus (u terapiji određene vrste raka)
• sirolimus, everolimus (za sprečavanje odbacivanja grafta – presađenih organa)
• vildagliptin (koristi se za liječenje dijabetesa tip 2)
• racekadotril (koristi se za zaustavljanje dijareje)
• Vaš ljekar će možda morati da promijeni dozu ljekova i/ili da preduzme druge mjere predostrožnosti ukoliko uzimate neki blokator angiotenzin receptora II (ARB) ili aliskiren (vidjeti takođe djelove "Lijek Tritace ne smijete koristiti" i " Upozorenje i mjere opreza").

Obavijestite svog ljekara ako uzimate bilo koji od sljedećih ljekova, jer lijek Tritace može da utiče na dejstvo tih ljekova:

• ljekovi za liječenje dijabetesa kao što su oralni antidijabetici (ljekovi za smanjenje koncentracije glukoze u krvi) i insulin. Lijek Tritace može dovesti do smanjenja koncentracije šećera u krvi, pa je potrebno redovno provjeravati koncentraciju šećera u krvi ako uzimate ovaj lijek.
• Litijum (za liječenje određenih psihijatrijskih oboljenja); uzimanje lijeka Tritace može da poveća koncentraciju litijuma u krvi pa je potrebno da Vaš ljekar pažljivo prati koncentraciju litijuma u Vašoj krvi.

Ukoliko se nešto od gore navedenog odnosi na Vas (ili u to nijeste sigurni) obratite se Vašim ljekaru prije uzimanja lijeka Tritace.

Uzimanje lijeka Tritace sa hranom ili pićem

• Uzimanje alkohola sa lijekom Tritace može izazvati osjećaj vrtoglavice i ošamućenosti. Ukoliko Vas interesuje da li smijete konzumirati alkohol dok uzimate lijek Tritace, obratite se Vašem ljekaru, s obzirom na to da ljekovi za smanjenje krvnog pritiska i alkohol mogu imati aditivno dejstvo i dovesti do značajnog smanjenja krvnog pritiska.
• Lijek Tritace se može uzimati sa hranom ili bez nje.

Plodnost, trudnoća i dojenje

Trudnoća

Morate obavijestiti Vašeg ljekara ako mislite da ste trudni ili da biste mogli zatrudnjeti.

Ne treba da uzimate lijek Tritace tokom prvih 12. nedjelja trudnoće, a ovaj lijek se ne smije koristiti poslije 13. nedjelje, jer uzimanje lijeka Tritace za vrijeme trudnoće može dovesti do ozbiljnog oštećenja Vašeg ploda. Ukoliko zatrudnite tokom terapije lijekom Tritace odmah obavijestite svog ljekara. Ako planirate trudnoću, potrebno je unaprijed preći na odgovarajuću alternativnu terapiju.

Dojenje

Lijek Tritace ne smijete uzimati ako dojite.

Posavjetujte se sa Vašim ljekarom ili farmaceutom prije uzimanja bilo kog lijeka.

Uticaj lijeka Tritace na upravljanje motornim vozilima i rukovanje mašinama

Možete da osjetite vrtoglavicu nakon uzimanja ovog lijeka. Veća je vjerovatnoća da se to dogodi na početku liječenja lijekom Tritace ili kada uzimate veću dozu lijeka Tritace. Ako se to dogodi nemojte upravljati vozilom ili rukovati alatom ili mašinom.

Uvijek uzimajte ovaj lijek tačno onako kako Vam je rekao Vaš ljekar ili farmaceut. Provjerite sa ljekarom ili farmaceutom ako niste sigurni kako da koristite ovaj lijek.

Koliko lijeka uzeti

Terapija visokog krvnog pritiska

• Uobičajena početna doza je 1,25 mg ili 2,5 mg jednom dnevno.
• Ljekar će prilagođavati količinu lijeka koju uzimate sve dok Vaš krvni pritisak ne bude pod kontrolom.
• Maksimalna doza je 10 mg jednom dnevno.
• Ako već uzimate diuretike, ljekar će možda morati da smanji količinu ili prekine primjenu diuretika, prije početka liječenja lijekom Tritace.

Terapija za smajenje rizika od srčanog ili moždang udara

• Uobičajena početna doza je 2,5 mg jednom dnevno.
• Nakon toga Vaš ljekar može doneti odluku o povećanju doze.
• Uobičajena doza je 10 mg jednom dnevno.

Terapija radi smanjenja rizika ili odlaganja pogoršanja problema sa bubrezima

• Početna doza je 1,25 mg ili 2,5 mg jednom dnevno.
• Ljekar će naknadno prilagoditi dozu koju uzimate
• Uobičajena doza je 5 mg ili 10 mg jednom dnevno

Terapija srčane insuficijencije

• Uobičajena početna doza je 1,25 mg jednom dnevno
• Ljekar će naknadno prilagoditi dozu koju uzimate
• Maksimalna dnevna doza je 10 mg. Preporučuje se da se ova doza primijeni podijeljena u dvije doze na dan.

Terapija nakon srčanog udara

• Uobičajena početna doza je 1,25 mg jednom dnevno do 2,5 mg dvaput dnevno.
• Ljekar će naknadno prilagoditi dozu koju uzimate
• Uobičajena doza je 10 mg dnevno. Preporučuje se da se ova doza primijeni podijeljena u dvije doze na dan.

Stariji pacijenti

Vaš ljekar će smanjiti početnu dozu i prilagođavanje terapije vršiti postepeno.

Uzimanje lijeka Tritace

• Lijek se uzima oralno, u isto vrijeme svakog dana.
• Tabletu progutajte cijelu, sa dovoljno tečnosti.
• Tabletu nemojte drobiti ili žvakati

Ako ste uzeli više lijeka Tritace nego što je trebalo

Obavijestite Vašeg ljekara ili idite u najbližu bolnicu što je prije moguće. Nemojte voziti do bolnice već pozovite nekog drugog da Vas odveze ili pozovite hitnu pomoć. Ponesite pakovanje lijeka kako bi ljekar znao šta ste uzeli.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Tritace

• Ako zaboravite da uzmete lijek, uzmite sledeću dozu prema uobičajenom rasporedu.
• Nikada ne uzimajte duplu dozu kako biste nadoknadili propuštenu.

Ako imate dodatna pitanja o upotrebi ovog lijeka obratite se Vašem ljekaru ili farmaceutu.

Kao i svi ljekovi, i lijek Tritace može izazvati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju javiti kod svakoga.

Prestanite da uzimate lijek Tritace i odmah se obratite ljekaru ako primijetite bilo koje od sljedećih ozbiljnih neželjenih dejstava- možda će Vam biti potrebna i hitna medicinska pomoć:

• Otok lica, usana ili grla, otežano gutanje ili disanje, kao i svrab i osip. Ovo mogu bit znaci teške alergijske reakcije na lijek Tritace.
• Ozbiljne kožne reakcije, ukjlučujući osip, ulceracije u ustima, pogoršanje postojećih kožnih bolesti, crvenilo, nastajanje pilkova ili ljuštenje kože (kao što su Stevens-Johnson-ov sindrom, toksična epidermalna nekroliza ili erythema multiforme)

Odmah obavijestite Vašeg ljekara ako osjetite:

• Ubrzan rad srca, neujednačeno ili snažno lupanje srca (palpitacije), bol u grudima, stezanje u grudima ili ozbiljnije probleme uključujući srčani udar ili moždani udar (šlog).
• Kratak dah ili kašalj. Ovo mogu biti znaci problema sa plućima.
• Lakše nastajanje modrica, krvarenje koje je duže od uobičajenog, bilo koji znak krvarenja (npr. krvarenje desni), ljubičaste mrlje, fleke na koži ili dobijanje infekcija lakše nego što je to uobičajeno, bol u grlu i povišena tjelesna temperatura, osjećaj umora, nesvjestice, vrtoglavica ili blijeda koža. Ovo mogu biti znaci problema sa krvlju ili sa koštanom srži.
• Jak bol u stomaku koji se može proširiti i na leđa. Ovo može biti znak zapaljenja pankreasa (pankreatitis)
• Groznica, jeza, umor, gubitak apetita, bol u želucu, mučnina, žuta prebojenost kože ili očiju (žutica). Ovo mogu biti znaci problema sa jetrom, kao što je zapaljenje jetre (hepatitis) ili oštećenje jetre.

Ostala neželjena dejstva uključuju:

Molimo Vas obavijestite svog ljekara ako bilo koje od neželjenih dejstava postane ozbiljno ili traje duže od nekoliko dana.

Česta (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek)

• glavobolja ili osjećaj umora
• osjećaj vrtoglavice koji se češće javlja na početku liječenja lijekom Tritace ili pri prelasku na veće doze
• nesvjestica, hipotenzija (izrazito nizak krvni pritisak), posebno pri stajanju ili naglom ustajanju
• suvi, nadražajni kašalj, zapaljenje sinusa (sinusitis) ili bronhitis, kratak dah
• bol u želucu ili trbuhu, proliv (dijareja), otežano varenje, osjećaj mučnine ili povraćanje
• osip na koži, sa ili bez grudvičastih, izdignutih površina
• bol u grudima
• grčevi ili bol u mišićima
• povišena koncentracija kalijuma u krvi (na osnovu laboratorijske analize krvi)

Povremena (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek)

• problemi sa ravnotežom (vertigo)
• svrab i neuobičajeni osjećaji na koži poput utrnolosti, trnci, bockanje, peckanje ili osjećaj mravinjanja (parestezija)
• gubitak čula ukusa ili promjena čula ukusa
• problemi sa spavanjem
• osjećaj depresije, uznemirenosti, nervoza ili nemir
• zapušen nos, otežano disanje ili pogoršanje astme
• otok tankog crijeva (intestinalni angioedem) koji se ispoljava simptomima kao što su bol u abdomenu povraćanja i proliv
• gorušica, zatvor ili suva usta
• pojačano mokrenje tokom dana
• pojačano znojenje
• gubitak apetita (anoreksija) ili smanjenje apetita
• ubrzan ili nepravilni otkucaji srca
• otok ruku ili nogu, što ukazuje da organizam zadržava više vode nego što je to uobičajno
• crvenilo
• zamućen vid
• bol u zglobovima
• povišena tjelesna temperatura
• polna nemoć kod muškaraca, smanjena seksualna želja kod muškaraca ili žena
• povećan broj određenih bijelih krvnih ćelija (eozinofilija) koji se utvrđuje prilikom laboratorijske analize krvi
• promjene vrijednosti parametara analize krvi koje ukazuju na promjene u funkcionisanju jetre, pankreasa ili buburega

Rijetka (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lijek)

• osjećaj nesigurnosti ili konfuzije
• crven i otečen jezik
• teško perutanje ili ljuštenje kože, grudvičasti osip po koži koji svrbi
• problemi sa noktima (npr. klimanje ili odvajaje nokta od svog ležišta)
• kožni osip ili modrice
• fleke na koži i hladni ekstremiteti
• crvene, otečene vodnjikave oči i svrab
• poremećaj sluha ili zujanje u ušima
• osjećaj slabosti
• smanjenje broja crvenih ili bijelih krvnih ćelija, krvnih pločica ili vrijednosti hemoglobina (na osnovu laboratorijske analize krvi)

Veoma rijetka (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 000 pacijenata koji uzimaju lijek)

• povećana osjetljivost na sunce

Ostala prijavljena neželjena dejstva

Molimo Vas obavijestite Vašeg ljekara ako bilo koje od neželjenih dejstava postane ozbiljno ili traje duže od nekoliko dana.

• teškoće u koncentraciji
• otok usta
• smanjenje broja krvnih ćelija (na osnovu laboratorijske analize krvi)
• smanjenje koncentracije natrijuma u krvi (na osnovu laboratorijske analize krvi)
• koncentrovan urin (tamno prebojen), osjećaj kao da ste bolesni, grčevi u mišićima, konfuzija, epileptični napadi koji se mogu javiti usljed neadekvatnog lučenja ADH (antidiuretski hormon). Ukoliko se kod Vas jave ovi simptomi, javite se ljekaru što je prije moguće
• prsti na rukama i nogama mjenjaju boju kada Vam je hladno, a zatim se pri zagrijavanju javlja osjećaj peckanja i bola (Raynaud-ov fenomen)
• uvećanje grudi kod muškarca
• usporene ili oslabljene reakcije
• osjećaj pečenja
• poremećaj čula mirisa
• gubitak kose

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Lijek čuvajte van pogleda i domašaja djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka upotrebe navedenog na blisteru i kutiji. Rok upotrebe odnosi se na poslednji dan navedenog mjeseca.

Lijek ne zahtijeva posebne uslove čuvanja.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Tritace

Aktivna supstanca je ramipril

Tritace tablete 2,5 mg:

Jedna tableta sadrži 2,5 mg ramiprila.

Tritace tablete 5 mg:

Jedna tableta sadrži 5 mg ramiprila.

Pomoćne supstance su:

Tritace tablete 2,5 mg: hipromeloza; skrob, kukuruzni, preželatinizovani; celuloza, mikrokristalna; natrijum stearilfumarat; gvožđe (III) oksid, žuti (E172).

Tritace tablete 5 mg: hipromeloza; skrob, kukuruzni, preželatinizovani; celuloza, mikrokristalna; natrijum stearilfumarat; gvožđe (III) oksid, crveni (E172).

Kako izgleda lijek Tritace i sadržaj pakovanja

Tritace tablete 2,5 mg su duguljaste tablete, žućkaste do žute boje, sa obostranom utisnutom podionom linijom, sa oznakom “2,5” i logom proizvođača na jednoj strani tablete i oznakom “HMR” i “2,5” na drugoj strani tablete. Tableta se može podijeliti na dvije jednake doze.

Tritace tablete 5 mg su duguljaste tablete, svijetlocrvene boje, sa obostranom utisnutom podionom linijom, sa oznakom “5” i logom proizvođača na jednoj strani tablete i oznakom “HMP” i “5” na drugoj strani tablete. Tableta se može podijeliti na dvije jednake doze.

Unutrašnje pakovanje je blister PVC/Al u kome se nalazi 14 tableta jačine 2,5 mg ili 5 mg.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze dva blistera sa po 14 tableta (ukupno 28 tableta) i Uputstvo za lijek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

Amicus Pharma d.o.o. Podgorica

Bulevar Džordža Vašingtona br. 51, Podgorica, Crna Gora

Proizvođač:

Sanofi S.r.l.

Strada Statale 17 km 22, Scoppito, 67019, Italija

Režim izdavanja lijeka

Lijek se izdaje samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole

Tritace, tableta, 2.5mg, blister, 28 (2x14) tableta: 2030/24/4732 - 108 od 20.09.2024. godine

Tritace, tableta, 5mg, blister, 28 (2x14) tableta: 2030/24/4733 - 109 od 20.09.2024. godine

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Septembar, 2024. godine