PIRAMIL® 2.5mg tableta

• Terapija esencijalne hipertenzije
• Kardiovaskularna prevencija: smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata sa:

- manifestnom aterotrombotskom kardiovaskularnom bolešću (koronarna srčana bolest ili moždani

udar ili periferna vaskularna bolest u anamnezi) ili

- dijabetesom sa najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika (vidjeti dio 5.1)

• Terapija renalne bolesti:

- početna dijabetička glomerularna nefropatija definisana pojavom mikroalbuminurije,

- ispoljena dijabetička glomerularna nefropatija definisana pojavom makroproteinurije kod

pacijenata sa najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika (vidjeti dio 5.1).

- manifestna nedijabetička glomerularna nefropatija definisane pojavom makroproteinurije ≥3g/dan

(vidjeti dio 5.1)

• Terapija simptomatske srčane insuficijencije.
• Sekundarna prevencija poslije akutnog infarkta miokarda: smanjenje mortaliteta u akutnoj fazi infarkta miokarda kod pacijenata sa kliničkim znacima srčane insuficijencije, kada se primjeni u periodu dužem od 48 sati nakon infarkta miokarda.

Oralna upotreba.

Preporučuje se uzimanje lijeka svakodnevno, uvijek u isto vrijeme.

Piramil tablete se mogu uzimati prije, tokom ili poslije obroka, zbog toga što prisustvo hrane nema uticaja na

bioraspoloživost (vidjeti dio 5.2 Farmakokinetički podaci). Tablete treba progutati sa malo tečnosti. Tablete ne treba žvakati ni lomiti.

Odrasli

Pacijenti koji uzimaju diuretike

Na početku terapije lijekom Piramil može doći do pojave hipotenzije što se češće dešava kod pacijenata koji istovremeno primjenjuju diuretike. Zbog toga se preporučuje oprez, jer ovi pacijenti mogu imati gubitak soli i/ili volumena.

Ukoliko je moguće, terapiju diureticima treba prekinuti 2 do 3 dana prije početka primjene lijeka Piramil (vidjeti dio 4.4).

Kod pacijenata sa hipertenzijom kod kojih terapija diureticima nije obustavljena, terapiju lijekom Piramil treba početi dozom od 1.25 mg. Treba pratiti renalnu funkciju, kao i nivo kalijuma u serumu. Sljedeću dozu treba prilagoditi prema visini željenog krvnog pritiska.

Arterijska hipertenzija

Dozu treba individualno odrediti u skladu sa profilom pacijenta (vidjeti dio 4.4 Posebna upozorenja i mjere opreza

pri upotrebi lijeka) i adekvatnom kontrolom krvnog pritiska.

Ramipril se može primenjivati kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim grupama antihipertenzivnihljekova.

Početna doza

Terapiju ramiprilom treba uvoditi postepeno, sa početnom preporučenom dnevnom dozom od 2,5 mg. Kod pacijenata kod kojih je sistem renin-angiotenzin-aldosteron snažno aktiviran, može doći do prevelikog sniženja krvnog pritiska nakon primjene početne doze. Kod ovih pacijenata preporučuje se početna doza od 1.25 mg i terapiju treba započeti pod medicinskim nadzorom (vidjeti dio 4.4).

Titracija doze i doza održavanja

Doza se može udvostručavati svake dvije do četiri nedjelje dok se postepeno ne dostigne željena vrijednost krvnog pritiska; maksimalna dozvoljena doza lijeka Piramil je 10 mg dnevno. Obično se lijek primjenjuje jednom dnevno.

Kardiovaskularna prevencija

Početna doza

Preporučena početna doza je 2,5 mg ramiprila, jednom dnevno.

Titracija doze i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Preporučuje se dupliranje doze nakon prve ili druge nedjelje terapije, zatim poslije dvije do tri nedjelje - povećanje doze do ciljne doze održavanja od 10 mg lijeka Piramil jednom dnevno.

Pogledati gore navedeno doziranje i način upotrebe kod pacijenata koji su na terapiji diureticima.

Terapija bubrežne bolesti

Pacijenti sa dijabetesom i mikroalbuminurijom

Početna doza

Preporučena početna doza je 1,25 mg ramiprila jednom dnevno.

Titracija doze i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Preporučuje se dupliranje doze na 2.5 mg jednom dnevno poslije prve dvije nedjelje, a zatim na 5 mg poslije sljedeće dvije nedjelje.

Kod pacijenata sa dijabetesom i najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika

Početna doza

Preporučena početna doza lijeka Piramil je 2.5 mg jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Preporučuje se dupliranje dnevne doze na 5 mg lijeka nakon prve ili druge nedjelje terapije, a onda, poslije još dvije do tri nedjelje povećanje doze na 10 mg lijeka. Ciljna dnevna doza je 10 mg dnevno.

Kod pacijenata sa nedijabetičkom nefropatijom definisanom pojavom makroproteinurije ≥3g/dan

Početna doza

Preporučena početna doza lijeka je 1.25 mg jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Nakon dvije nedjelje preporučuje se dupliranje doze na 2.5 mg jednom dnevno, zatim na 5 mg poslije sljedeće dvije nedjelje.

Simptomatska srčana insuficijencija

Početna doza

Kod pacijenata koji su stabilizovani pomoću terapije diureticima, preporučuje se inicijalna doza od 1.25 mg dnevno.

Titracija i doza održavanja

Lijek treba titrirati dupliranjem doze na svakih nedjelju do dvije dana do dostizanja maksimalne dnevne doze od 10 mg. Preporučuje se primjena lijeka dva puta dnevno.

Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom

Početna doza

Poslije 48 sati od infarkta miokarda, kod klinički i hemodinamski stabilnog pacijenta, početna doza je 2.5 mg dva puta dnevno, tokom tri dana. Ukoliko se doza od 2.5 mg ne podnosi treba uvesti dozu od 1.25 mg dva puta dnevno, tokom dva dana, pa tek onda povećati dozu na 2.5 mg i 5 mg dva puta na dan. Ukoliko se doza ne može povećati na 2.5 mg dva puta dnevno, terapiju treba prekinuti.

Pogledati gore navedeno doziranje i način upotrebe kod pacijenata koji su na terapiji diureticima.

Titracija i doza održavanja

Dnevna doza se postepeno povećava dupliranjem doze u intervalu od jednog do tri dana dok se ne dostigne željena vrijednost doze održavanja od 5 mg, dva puta na dan.

Kada je to moguće, dozu održavanja treba podijeliti u dvije doze na dan.

Ukoliko se doza ne može povećati na 2.5 mg dva puta dnevno, terapiju treba prekinuti.

Još uvijek nema dovoljno podataka o iskustvima kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom (NYHA IV) odmah nakon infarkta miokarda. Ukoliko se donese odluka o uvođenju terapije kod ovih pacijenata, preporuka je da se terapija započne dozom od 1.25 mg jednom dnevno i da se preduzmu posebne mjere opreza pri svakom povećanju doze.

Posebne grupe pacijenata

Pacijenti sa renalnim oštećenjem

Dnevna doza kod pacijenata sa renalnim oštećenjem treba da bude određena prema klirensu kreatinina (vidjeti dio 5.2):

- ukoliko je klirens kreatinina ≥60 ml/min, nije neophodno prilagođavati inicijalnu dozu (2.5 mg/dan); maksimalna dnevna doza je 10 mg;

- ukoliko je klirens kreatinina između 30-60 ml/min, nije neophodno prilagođavati inicijalnu dozu (2.5 mg/dan); maksimalna dnevna doza je 5 mg;

- ukoliko je klirens kreatinina između 10-30 ml/min, inicijalna doza je 1.25 mg/dan i maksimalna dnevna doza je 5 mg;

- kod pacijenata sa hipertenzijom koji su na hemodijalizi: ramipril u maloj mjeri podliježe dijalizi; inicijalna doza 1.25 mg/dan i maksimalna dnevna doza je 5 mg; lijek treba primijeniti nekoliko sati nakon završetka dijalize.

Pacijenti sa hepatičkim oštećenjem (vidjeti dio 5.2)

Kod pacijenata sa hepatičkim oštećenjem, terapija lijekom Piramil se mora započeti pod strogim medicinskim nadzorom, a maksimalna dnevna doza izosi 2.5 mg.

Stariji pacijenti

Početne doze treba da budu niže i titracija doze koja slijedi treba da bude postepenija zbog veće vjerovatnoće za pojavu neželjenih dejstava, posebno kod veoma starih i nemoćnih pacijenata. Kod ovih pacijenata treba razmotriti upotrebu niže inicijalne doze od 1.25 mg.

Pedijatrijska populacija

Sigurnost i efikasnost upotrebe ramiprila kod djece još uvijek nije utvrđena. Ramipril se ne preporučuje za primjenu kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina zbog nedovoljno podataka o bezbjednosti i efikasnosti.

• preosjetlijivost na aktivnu supstancu, na neki od sastojaka lijeka, ili na neki drugi ACE (angotenzin konvertujući enzim) inhibitor (vidjeti dio 6.1)
• kod pacijenata sa angioedemom u anamnezi (nasljedni, idiopatski ili kao posljedica prethodnog angioedema usljed terapije ACE inhibitorom ili antagonistima receptora angiotenzina II -AIIRA)
• ekstrakorporalna terapija pri kojoj dolazi do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama (vidjeti dio 4.5)
• značajna bilateralna stenoza renalne arterije ili stenoza renalne arterije u jednom funkcionalnom bubregu.
• drugi i treći trimestar trudnoće (vidjeti dio 4.4 i 4.6)
• ramipril ne smiju koristiti pacijenti koji su hipotenzivno ili hemodinamski nestabilni.

Posebne populaciije

Trudnoća: Terapiju ACE inhibitorima ne treba započinjati tokom trudnoće. Osim u slučajevima u kojima se kontinuirana terapija ACE inhibitorima smatra neophodnom, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na alternativnu antihipertenzivnu terapiju koje imaju ustanovljen bezbjednosni profil za primjenu u trudnoći. Kada se trudnoća ustanovi, terapiju ACE inhibitorima treba odmah prekinuti i započeti alternativnu terapiju, ukoliko je to prihvatljivo (vidjeti dio 4.3 i 4.6).

Pacijenti sa posebnim rizikom za pojavu hipotenzije

-Pacijenti sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteron sistemom

Kod pacijenata sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteron sistemom, postoji rizik za pojavu akutnog, izrazitog pada krvnog pritiska i pogoršanja funkcije bubrega kao posljedica ACE inhibicije,

posebno kada su ACE inhibitor ili istovremeno uzet diuretik primjenjeni prvi put ili pri prvom povećanju doze.

Značajna aktivacija sistema renin–angiotenzin-aldosteron se može očekivati i neophodan je medicinski nadzor koji uključuje i praćenje vrijednosti krvnog pritiska kod, na primjer:

• pacijenata sa teškom hipertenzijom,
• pacijenata sa dekompenzovanom kongestivnom srčanom insuficijencijom,
• pacijenata sa hemodinamski značajnom opstrukcijom protoka kroz lijevu komoru (npr. stenoza aortnog ili mitralnog zalistka),
• pacijenata sa unilateralnom stenozom renalne arterije kod kojih je drugi bubreg funkcionalan,
• pacijenata kod kojih postoji ili se može pojaviti gubitak soli i/ili tečnosti (uključujući pacijente koji su na terapiji diureticima)
• pacijenata sa cirozom jetre i/ili ascitesom
• pacijenata koji će biti podvrgnuti većem operativnom zahvatu ili tokom anestezije izazvane agensima koji dovode do hipotenzije.

Uopšteno, preporučuje se korekcija dehidratacije, hipovolemije ili gubitka soli prije početka terapije (međutim kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom takve korektivne aktivnosti se moraju pažljivo odmjeriti u odnosu na rizik od preopterećenja volumenom).

- Prolazna ili trajna srčana insuficijencija poslije infarkta miokarda

- Pacijenti sa rizikom od pojave srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije

Inicijalna faza terapije zahtjeva specijalni medicinski nadzor.

Stariji pacijenti

Vidjeti dio 4.2

Hiruške intervencije

Preporučuje se da se terapija inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima, kao što je ramipril, prekine gdje god je to moguće jedan dan prije operacije.

Praćenje renalne funkcije

Renalnu funkciju treba procijenjivati prije i tokom terapije i dozu treba prilagoditi, posebno u inicijalnoj nedjelji terapije. Posebno pažljivo praćenje je potrebno kod pacijenata sa renalnim oštećenjem (vidjeti dio 4.2). Postoji rizik od oštećenja renalne funkcije, posebno kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom ili poslije transplantacije bubrega.

Angioedem

Kod pacijenata na terapiji ACE inhibitorima, uključujući ramipril, prijavljeni su slučajevi angioedema (vidjeti dio 4.8).

Ukoliko se u toku terapije pojavi angioedem, upotreba lijeka Piramil se mora odmah prekinuti.

Hitna terapija se mora brzo sprovesti. Pacijent mora biti pod ljekarskim nadzorom najmanje 12 do 24 sati, a otpušta se tek nakon povlačenja simptoma.

Intestinalni angioedem je zabilježen kod pacijenata na terapiji ACE inhibitorima uključujući i Piramil (vidjeti dio 4.8). Kod ovih pacijenata javio se bol u abdomenu (sa ili bez mučnine ili povraćanja).

Anafilaktičke reakcije tokom desenzitizacije

Vjerovatnoća i težina pojave anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrov insekata i druge alergene je povećana tokom terapije ACE inhibitorima. Treba razmotriti privremen prekid terapije lijekom Piramil prije desenzitizacije.

Hiperkalijemija

Hiperkalijemija je zabilježena kod nekih pacijenata koji su primali ACE inhibitore uključujući i Piramil. Pacijenti sa rizikom za razvoj hiperkalijemije su pacijenti sa renalnom insuficijencijom, pacijenti starije životne dobi (>70 godina), pacijente sa nekontrolisanim dijabetesom, ili pacijenti koji koriste soli kalijuma, diuretike koji štede kalijum ili druge aktivne supstance koje povećavaju nivo kalijuma u plazmi, ili stanja kao što su dehidratacija, akutna srčana dekompenzacija, metabolička acidoza. Ukoliko se istovremena upotreba navedenih ljekova smatra prikladnom, preporučuje se redovno praćenje nivoa kalijuma u serumu (vidjeti dio 4.5).

Neutropenija / agranulocitoza

Neutropenija / agranulocitoza, kao i trombocitopenija i anemija javljale su se u rijetkim slučajevima, depresija koštane srži je takođe zabilježena. Preporučuje se praćenje broja leukocita kako bi se detektovala moguća leukopenija. Češće praćenje se savjetuje u inicijalnoj fazi terapije i kod pacijenata sa oštećenom renalnom funkcijom, sa istovremenom kolagenom bolešću (npr. lupus eritematodus ili sklerodermija) i svi ostali koji su na terapiji ljekovima koji mogu da dovedu do promjene krvne slike (vidjeti dio 4.5 i 4.8).

Etničke razlike

Angioedem izazvan primjenom ACE inhibitora češće se javlja kod pacijenata crne rase nego kod pripadnika drugih rasa. Kao i drugi ACE inhibitori, tako i ramipril može biti manje efikasan u snižavanju krvog pritiska kod pripadnika crne rase nego kod pripadnika drugih rasa, vjerovatno zbog veće prevalence hipertenzije sa niskim nivoom renina u populaciji hipertoničara crne rase.

Kašalj

Kašalj je zabilježen kod primjene ACE inhibitora. Karakteristično, kašalj je neproduktivan, perzistentan i nestaje nakon prekida terapije. Kašalj nastao usljed primjene ACE inhibitora treba posmatrati kao dio diferencijalne dijagnoze kašlja.

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin (RAS)

Neophodan je oprez prilikom istovremene primjene ACEI, uključujući ramipril, sa ostalim ljekovima koji blokiraju RAS kao što je ARB ili aliskiren (vidjeti odjeljak 4.5).

Kontraindikovane kombinacije

Ekstrakorporalni tretmani kod kojih dolazi do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama, kao što je dijaliza ili hemofiltracija pomoću visokoprotočnih membrana (npr. poliakrilonitrilnih membrana) i afereze lipoproteina male gustine pomoću dekstran sulfata zbog povećanog rizika za pojavu teških anafilaktoidnih reakcija (vidjeti dio 4.3). Ukoliko je takvo liječenje neophodno, treba razmotriti upotrebu drugih tipova membrana za dijalizu ili drugu klasu antihipertenzivnih ljekova.

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) sa ACEI , ARB ili aliskirenom

Istovremena primjena ACEI sa ostalim ljekovima koji djeluju na RAAS je povezana sa povećanom incidencom hipotenzije, hipokalemije, i promjena u funkciji bubrega, u poređenju sa monoterapijom. Preporučuje se praćenje krvnog pritiska, funkcije bubrega i elektrolita kod pacijenata na terapiji ramiprilom i ostalih ljekova koji djeluju na RAAS (vidjeti odjeljak 4.4).

Istovremena primena ACEI, uključujući ramipril, ili ARB sa aliskirenom treba izbjegavati kod pacijenata sa teškim oštećenjem bubrega (GFR<30 ml/min) (vidjeti odjeljak 4.4).

Istovremena primena ACEI, uključujući ramipril, ili ARB sa aliskirenom je kontraindikovana kod pacijenata sa dijabetesom tipa II (vidjeti odjeljak 4.3).

Mjere opreza pri upotrebi

Kalijumove soli, heparin, diuretici koji štede kalijum i ostale aktivne supstance koje povećavaju nivo kalijuma u krvi (uključujući angiotenzin II antagoniste, trimetoprim, takrolimus, ciklosporin): Zbog mogućnosti pojave hiperkalijemije potrebno je pažljivo praćenje nivoa kalijuma u serumu.

Antihipertenzivi (npr. diuretici) i ostale supstance koje mogu sniziti krvni pritisak (npr. nitrati, triciklični antidepresivi, anestetici, akutni alkoholizam, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin): Može se očekivati potenciranje rizika za pojavu hipotenzije (vidjeti dio 4.2 o diureticima).

Vazopresorni simpatikomimetici i ostale supstance (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, epinefrin) koje mogu smanjiti antihipertenzivno dejstvo lijeka Piramil: Preporučuje se praćenje krvnog pritiska.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i ostale supstance koje mogu da dovedu do promjene broja krvnih ćelija: Porast vjerovatnoće za pojavu hematoloških reakcija (vidjeti dio 4.4)

Soli litijuma: Izlučivanje litijuma može biti smanjeno tokom primjene ACE inhibitora i toksičnost litijuma može biti povećana. Mora se pratiti nivo litijuma u krvi.

Antidijabetici uključujući insulin: Mogu se pojaviti hipoglikemijske reakcije. Preporučuje se monitoring nivoa glukoze u krvi.

Nesteroidni antiinflamatorni ljekovi i acetilsalicilna kiselina: Može se očekivati smanjenje antihipertenzivnog dejstva lijeka Piramil. Takođe, istovremena upotreba ACE inhibitora i NSAIL može da dovede do povećanog rizika za pogoršanje renalne funkcije i povećanja kalijemije.

Trudnoća

Upotreba ACE inhibitora se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće (vidjeti dio 4.4) i kontraindikovana je tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (vidjeti djelove 4.3 i 4.4).

Epidemiološki dokazi u pogledu rizika od teratogenog dejstva usljed izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće nijesu bili u potpunosti ubjedljivi; međutim, mali porast rizika ipak ne može biti isključen. Terapiju ACE inhibitorima kod pacijentkinja koje planiraju trudnoću treba zamijeniti alternativnom antihipertenzivnom terapijom koja ima utvrđen bezbjednosni profil za upotrebu tokom trudnoće, osim ako se nastavak terapije ACE inhibitorima smatra neophodnim. Terapiju ACE inhibitorima treba prekinuti odmah nakon utvrđivanja trudnoće i, ako je potrebno, započeti adekvatnu alternativnu terapiju.

Poznato je da izloženost ACE inhibitorima tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće indukuje fetotoksičnost (smanjenje renalne funkcije, oligohidramnioza, usporeno okoštavanja lobanje) i neonatalnu toksičnost (bubrežna insuficijencija, hipotenzija, hiperkalijemija) (vidjeti dio 5.3). Ukoliko je izloženost ACE inhibitorima nastupila u drugom ili trećem trimestru trudnoće, preporučuje se ultrazvučni pregled renalne funkcije i kostiju lobanje. Novorođenčad, čije majke su uzimale ACE inhibitore, treba posebno pratiti zbog mogućnosti pojave hipotenzije (vidjeti dio 4.3 i 4.4).

Laktacija

Usljed nedostatka dostupnih informacija o upotrebi ramiprila tokom dojenja (vidjeti dio 5.2), primjena lijeka Piramil se ne preporučuje i alternativna terapija sa bolje ustanovljenim profilom bezbjednosti primjene tokom dojenja se preporučuje, posebno tokom dojenja novorođenčadi ili prevremeno rođenje odojčadi.

Neka neželjena dejstva (npr. simptomi smanjenja krvnog pritiska kao što je vrtoglavica) mogu smanjiti koncentraciju i sposobnost pacijenta da reaguje i zbog toga predstavljaju opasnost u situacijama u kojima su ove sposobnosti od posebnog značaja (npr. upravljanje vozilom ili mašinama).

To se može dogoditi posebno na početku terapije, ili pri zamjeni preparata. Poslije prve doze ili povećanja doze ne preporučuje se vožnja ili upravljanje mašinama u roku od nekoliko sati.

Profil bezbjednosti primjene ramiprila uključuje perzistentan, suv kašalj i reakcije usljed hipotenzije. Ozbiljna neželjena dejstva uključuju angioedem, hiperkalijemiju, oštećenje renalne ili hepatičke funkcije, pankreatitis, teške kožne reakcije i neutropeniju/agranulocitozu.

Učestalost neželjenih reakcija u tabeli definisana je sljedećom konvencijom: veoma često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 do < 1/10); povremeno (≥ 1/1,000 do < 1/100); rijetko (≥1/10000 do <1/1000), veoma rijetko (<1/10000) i nepoznato (ne može se procijeniti na osnovu dostupnih podataka).

Pedijatrijska populacija

Bezbjednost ramiprila je praćena kod 325 djece i adolescenata starosti od 2-16 godina, tokom 2 kliničke studije. Dok je priroda i težina neželjenih dejstava slična onima koji se javljaju kod odraslih, učestalost sljedećih neželjenih dejstava je veća kod djece:

Tahikardija, nazalna kongestija i rinitis, „često” (≥ 1/100 do < 1/10) u pedijatrijskoj, ”povremeno” (≥ 1/1,000 do < 1/100) u populaciji odraslih.

Konjunktivitis, „često” (≥ 1/100 do < 1/10) u pedijatrijskoj u odnosu na “rijetko” (≥1/10000 do <1/1000) u populaciji odraslih.

Tremor i urtikarija, ”povremeno” (≥ 1/1,000 do < 1/100) u pedijatrijskoj populaciji u odnosu na “rijetko” (≥1/10000 do <1/1000) u populaciji odraslih.

Cjelokupan bezbjednosni profil ramiprila u pedijatrijskoj populaciji ne razlikuje se bitno od bezbjednosnog profila u populaciji odraslih.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Agenciji za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore (CALIMS):

Agencija za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax:+382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

Simptomi vezani za predoziranje ACE inhibitorima mogu obuhvatati prejaku perifernu vazodilataciju (sa izraženom hipotenzijom, šokom), bradikardiju, poremećaj elektrolita i renalnu insuficijenciju. Pacijent treba da bude pod strogim nadzorom, a terapija treba da bude simptomatska i suportivna. Predložene mjere uključuju primarnu detoksikaciju (gastrična lavaža, primjena adsorbenasa) i mjere za povratak hemodinamske stabilnosti, uključujući primjenu alfa 1 adrenergičkih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamid). Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila, slabo se uklanja iz cirkulacije hemodijalizom.

Farmakoterapijska grupa: ACE inhibitori, monokomponentni

ATC kod: C09AA05

Mehanizam dejstva

Ramiprilat, aktivni metabolit prolijeka ramiprila, inhibira enzim dipeptidilkarboksipeptidazu I (sinonimi: angiotenzin konvertujući enzim; kininaza II). U plazmi i tkivu ovaj enzim katalizuje konverziju angiotenzina I u aktivnu vazokonstriktornu supstancu angiotenzin II, kao i razgradnju aktivnog vazodilatatora bradikinina. Smanjenje stvaranja angiotenzina II i inhibicija razgradnje bradikinina dovode do vazodilatacije.

Pošto angiotenzin II takođe stimuliše oslobađanje aldosterona, ramiprilat izaziva redukciju sekrecije aldosterona. Prosječan odgovor na monoterapiju ACE inhibitorima je manji kod ljudi crne rase sa hipertenzijom (uglavnom kod pacijenata sa hipertenzijom koji imaju nizak nivo renina) nego kod ljudi drugih rasa.

Farmakodinamski efekti

Antihipertenzivna svojstva

Primjena ramiprila dovodi do izraženog smanjenja periferne arterijske rezistencije. Po pravilu, nema značajne promjene renalnog protoka plazme i brzine glomerularne filtracije.

Primjena ramiprila kod pacijenata sa hipertenzijom dovodi do sniženja krvnog pritiska u ležećem i stojećem stavu, bez kompenzatornog ubrzavanja srčanog ritma.

Kod većine pacijenata antihipertenzivno dejstvo nastaje za približno 1 do 2 sata nakon pojedinačne oralno primjenjene doze. Maksimalno dejstvo pojedinačne doze obično se dostiže za 3 do 6 sati nakon oralne primjene. Antihipertenzivno dejstvo pojedinačne doze traje 24 časa.

Maksimalno antihipertenzivno dejstvo kod kontinuirane primjene ramiprila se zapaža nakon 3 do 4 nedjelje od početka primjene. Pokazalo se da se antihipertenzivno dejstvo održava čak i tokom dugotrajne terapije od 2 godine.

Nagli prekid primjene ramiprila neće dovesti do brzog i pretjeranog skoka krvnog pritiska („rebound“ efekat).

Srčana insuficijencija

Pokazalo se da je ramipril efikasan kao dodatak konvencionalnoj terapiji diureticima i izabranim kardiotoničnim glikozidima kod pacijenata sa funkcionalnim klasama II-IV New York Heart Asocijacije (NYHA).

Lijek ima korisno dejstvo na hemodinamiku srca (smanjuje pritisak punjenja lijeve i desne srčane komore, smanjuje ukupni periferni vaskularni otpor, povećava srčani rad i poboljšava srčani indeks). Takođe, smanjuje neuroendokrinu aktivaciju.

Klinička efikasnost i bezbjednost primene

Kardiovaskularna prevencija/ Nefroprotekcija

Sprovedena je preventivna placebo kontrolisana studija (HOPE studija) u kojoj je ramipril dodat standardnoj terapiji kod više od 9200 pacijenata. U studiju su bili uključeni pacijenti sa povećanim rizikom od pojave kardiovaskularnih bolesti usljed aterotrombotičkih kardiovaskularnih poremećaja (koronarna bolest srca, moždani udar ili periferna arterijska bolest u anamnezi) ili zbog diabetes mellitusa-a sa najmanje još jednim dodatnim faktorom rizika (zabilježenom mikroalbuminurijom, hipertenzijom, povišenim nivoom ukupnog holesterola, smanjenim nivoom HDL holesterola ili pušenjem).

Ovo ispitivanje je pokazalo da ramipril u statistički značajno smanjuje incidencu infarkta miokarda, smrti usljed kardiovaskularnih uzroka i moždanog udara, primjenjen sam ili u kombinaciji (primarno kombinovani događaji).

HOPE studija: glavni rezultati

U MICRO HOPE studiji, prethodno definisanoj podstudiji glavne HOPE studije, ispitivan je efekat dodavanja ramiprila u dozi od 10 mg postojećem režimu liječenja u odnosu na placebo kod 3.577 pacijenata starosti ≥55 godina (bez gornje granice starosti), od kojih je većina imala dijabetes tip 2 (i najmanje još jedan KV faktor rizika), sa normalnim ili povišenim krvnim pritiskom.

Primarna analiza je pokazala da se kod 117 (6.5%) pacijenata koji su primjenjivali ramipril i 149 (8.4%) koji su bili na placebu razvila jasna nefropatija, što odgovara RRR 24%; 95% CI [3-40], p=0.027.

REIN studija, multicentrična, randomizovana, dvostruko slijepa, placebo kontrolisana studija na paralelnim grupama, imala je za cilj da procijeni dejstvo ramiprila na stopu opadanja glomerularne funkcije (GF) kod 352 pacijenata sa normalnim ili povišenim krvnim pritiskom (18-70 godina starosti) koji pate od blage (tj. srednja urinarna ekskrecija proteina >1 i <3 g/24 h) ili teške proteinurije (≥3 g/24 h) usljed hronične nedijabetičke nefropatije. Obje subpopulacije su prospektivno stratifikovane.

Glavna analiza pacijenata sa najtežom proteinurijom (dio pacijenata kod kojih je prerano prekinuto ispitivanje zbog boljih rezultata ramipril grupe) pokazala je da je prosječno smanjenje brzine glomerularne fltracije (GFR) po mjesecu bio manji kod primjene ramiprila u odnosu na primjenu placeba; -0.54 (0.66) prema -0.88 (1.03) ml/min/mjesec, p=0.038. Razlika između grupa je prema tome bila 0.34 (0.03-0.65) po mjesecu, i oko 4 ml/min po godini; 23.1% pacijenata u ramipril grupi dostiglo je kombinovani sekundarni cilj ispitivanja tj. dupliranje početnih vrijednosti koncentracije kreatinina i/ili terminalni stadijum renalne bolesti (ESRD) (kada je potrebna dijaliza ili transplatacija), u odnosu na 45.5% u placebo grupi (p=0.02).

Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda

Sprovedena je AIRE studija u kojoj je učestvovalo više od 2000 pacijenata sa prolaznim/postojanim kliničkim znacima srčane insuficijencije nakon zabilježenog infarkta miokarda. Liječenje ramiprilom je započeto 3 do 10 dana nakon akutnog infarkta miokarda. Studija je pokazala da je nakon prosječnog vremena praćenja od 15 mjeseci mortalitet kod pacijenata koji su primjenjivali ramipril bio 16.9% a kod pacijenata koji su primjenjivali placebo 22.6%. Ovo znači da je apsolutni mortalitet smanjen za 5.7%, a relativni rizik za 27% (95% CI [11-40%]).

Pedijatrijska populacija

U randomizovanoj, dvostruko slijepoj, placebo kontrolisanoj kliničkoj studiji koja je uključila 244 pedijatrijska pacijenata sa hipertenzijom (73% primarna hipertenzija), uzrasta 6 do 16 godina, pacijenti su dobijali malu, srednju ili visoku dozu ramiprila u cilju postizanja koncentracija ramiprilata u plazmi koje odgovaraju dozama kod odraslih od 1,25 mg, 5 mg i 20 mg, na osnovu tjelesne mase. Nakon 4 nedjelje, ramipril se pokazao neefikasnim u ishodu sniženja sistolnog krvnog pritiska, ali je doveo do sniženja dijastolnog krvnog pritiska pri primjeni najviših doza. Kod primjene srednjih i visokih doza ramiprila došlo je do značajnog sniženja kako sistolnog tako i dijastolnog krvnog pritiska kod djece sa potvrđenom hipertenzijom.

Ovo dejstvo nije zabilježeno u četvoronedjeljnoj, dozno eskalacionoj, randomizovanoj, dvostruko slijepoj studiji povlačenja sprovedenoj kod 218 pedijatrijskih pacijenata uzrasta 6 do 16 godina (75% primarna hipertenzija), gdje su sistolni i dijastolni pritisak pokazali umjeren, ali ne i statistički značajan povratak na osnovnu liniju u sva tri testirana dozna nivoa [niska doza (0.625 mg – 2.5 mg), srednja doza (2.5 mg – 10 mg) ili visoka doza (5 mg – 20 mg)] na osnovu tjelesne mase. Ramipril nije imao linearan dozni odgovor u ispitivanoj pedijatrijskoj populaciji.

Farmakokinetika i metabolizam

Resorpcija

Poslije oralne primjene, ramipril se brzo resorbuje iz gastrointestinalnog trakta: maksimalne koncentracije ramiprila u plazmi se postižu u okviru jednog časa od primjene. Na osnovu urinarne ekskrecije može se zaključiti da je obim resorpcije najmanje 56% i da na nju značajno ne utiče prisustvo hrane u gastrointestinalnom traktu. Bioraspoloživost aktivnog metabolita ramiprilata poslije oralne primjene 2.5 mg i 5 mg je 45%.

Maksimalna koncentracija ramiprilata, jedinog aktivnog metabolita ramiprila, u plazmi se postižu za 2-4 časa nakon primjene ramiprila. Ravnotežno stanje koncentracije lijeka u plazmi nakon primjene jednom dnevno, u dozama uobičajenim za ramipril, postiže se otprilike u roku od četiri dana od početka primjene.

Distribucija

73% ramiprila se vezuje za proteine plazme od čega je 56% u obliku ramiprilata.

Metabolizam

Ramipril se skoro u potpunosti metaboliše u ramiprilat, u estar diketopiperazina, diketopiperazinsku

kiselinu i glukuronide ramiprila i ramiprilata.

Eliminacija

Izlučivanje metabolita primarno se vrši putem bubrega.

Koncentracija ramiprilata u plazmi opada na polifazni način. Zbog svog snažnog saturacionog vezivanja za angiotenzin konvertujući enzim (ACE) i zbog spore disocijacije sa enzima, ramiprilat pokazuje produženu fazu terminalne eliminacije pri veoma malim koncentracijama u plazmi.

Nakon ponovljennih jednodnevnih doza ramiprila, efektivne vrijednosti poluvremena eliminacije za ramiprilat su bile 13 - 17 časova za doze 5 - 10 mg, a za niže doze od 1.25 - 2.5 mg i duži. Ova razlika je povezana sa saturacionim kapacitetom enzima za vezivanje ramiprilata.

Poslije primjene pojedinačne oralne doze, koncentracija ramiprila i njegovih metabolita u mlijeku je ispod nivoa detekcije. Međutim, dejstvo ponovljenih doza nije poznato.

Pacijenti sa renalnim oštećenjem (vidjeti dio 4.2)

Izlučivanje ramiprilata putem bubrega je smanjeno kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, a renalni klirens ramiprilata je proporcionalan klirensu kreatinina. Posljedica ovoga su povišene koncentracije ramiprilata u plazmi, koje opadaju sporije nego kod pacijenata sa normalnom renalnom funkcijom.

Pacijenti sa hepatičkim oštećenjem (vidjeti dio 4.2)

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre metabolizam ramiprila do ramiprilata je odložen usljed smanjene aktivnosti hepatičnih esteraza, pa je koncentracija ramiprila u plazmi kod ovih pacijenata povećana. Maksimalna koncentracija ramiprilata u krvi kod ovih pacijenata se, međutim, ne razlikuje od koncentracije kod pacijenata sa normalnom hepatičnom funkcijom.

Dojenje

Nakon primjene pojedinačne oralne doze od 10 mg ramiprila, nivoi u humanom mlijeku se nijesu mogli detektovati. Međutim, dejstvo ponovljenih doza nije poznato.

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetički profil ramiprila ispitivan je kod 30 pedijatrijskih pacijenata sa hipertenzijom, uzrasta 2 do 16 godina, tjelesne mase ≥ 10 kg. Nakon primjene doza od 0.05 do 0.2 mg/kg ramipril se brzo i intenzivno metabolisao u ramiprilat. Maksimalna koncentracija u plazmi postizala se u okviru 2 – 3 sata.

Klirens ramiprila bio je u visokoj korelaciji sa tjelesnom masom (p<0.01) kao i sa dozom (p<0.001). Klirens i volumen distribucije su se uvećavali sa povećavanjem godina starosti u svakoj doznoj grupi. Doza od 0.05 mg/kg dostigla je nivoe izloženosti uporedive sa onima kod odraslih liječenih dozom od 5 mg. Primjena doze od 0.2 mg/kg kod djece imala je za posljedicu nivoe izloženosti veće od maksimalne preporučene doze od 10 mg dnevno kod odraslih.

Utvrđeno je da pri oralnoj primjeni ramipril ne izaziva akutnu toksičnost kod glodara i pasa.

Sprovedene su studije hronične oralne primjene lijeka na pacovima, psima i majmunima. Promjene nivoa elektrolita u plazmi i promjena krvne slike zabilježene su kod 3 životinjske vrste.

Kao posljedica farmakodinamske aktivnosti ramiprila zabilježeno je izrazito uvećanja jukstaglomerularnog aparata kod pasa i majmuna pri dnevnim dozama od 250 mg/kg/dan. Pacovi, psi i majmuni tolerisali su dnevne doze od 2, 2.5 odnosno 8 mg/kg/dan, bez štetnih dejstava.

Ispitivanja reproduktivne toksičnosti ramiprila kod pacova, kunića i majmuna nijesu utvrdila postojanje teratogenog dejstva lijeka.

Plodnost nije bila oštećena ni kod mužjaka ni kod ženki pacova.

Primjena ramiprila kod ženki pacova tokom fetalnog perioda i tokom laktacije u dnevnim dozama od 50 mg/kg tjelesne mase ili višim, dovodi do ireverzibilnog oštećenja bubrega (proširenje bubrežnih čašica) kod potomstva.

Opsežno testiranje mutagenosti pomoću nekoliko sistema testiranja, nije pokazalo da ramipril ima mutagena i genotoksična svojstva.

Ireverzibilno oštećenje bubrega je zabilježeno kod veoma mladih pacova kojima je primjenjena pojedinačna doza ramiprila.

Piramil, 2,5 mg, tablete:

• Mikrokristalna celuloza
• skrob preželatinizovan
• silicijum dioksid, precipitovan (E551)
• glicin hidrohlorid (E640)
• glicerol dibehenat
• gvožđe oksid, žuti (E172)

Piramil, 5 mg, tablete:

• Mikrokristalna celuloza
• skrob preželatinizovan
• silicijum dioksid, precipitovan (E551)
• glicin hidrohlorid (E640)
• glicerol dibehenat
• gvožđe oksid, crveni (E172)

Nema podataka o inkompatibilnosti.

2 godine.

Lijek ne treba koristiti po isteku roka upotrebe označenog na pakovanju.

Lijek čuvati na temperaturi do 25ºC, u originalnom pakovanju.

Čuvati van domašaja i vidokruga djece.

Piramil, 2,5 mg, 5 mg, tablete:

Aluminijum/aluminijumski blister (OPA/Al/PVC-aluminijumski blister)

Veličina pakovanja: 28 tableta

Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti u skladu sa

važećim propisima.

Piramil sadrži aktivnu supstancu ramipril. On pripada grupi ljekova koji se zovu ACE inhibitori

(inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima).

Lijek Piramil djeluje tako što:

• Smanjuje stvaranje supstanci u organizmu koje mogu da povećaju krvni pritisak.
• Opušta i širi krvne sudove.
• Omogućava da srce lakše pumpa krv kroz tijelo.

Lijek Piramil se može koristiti za

• Liječenje visokog krvnog pritiska (hipertenzije)
• Smanjenje rizika od pojave srčanog ili moždanog udara
• Smanjenje rizika ili odlaganje pogoršanja problema sa bubrezima (bez obzira da li imate dijabetes ili ne)
• Liječenje bolesti srca kada ne može da pumpa dovoljno krvi kroz ostale djelove tijela (srčana slabost)
• Liječenje nakon srčanog udara (infarkt miokarda) uz srčanu slabost kao komplikaciju

Lijek Piramil ne smijete koristiti:

• ako ste alergični (preosjetljivi) na ramipril, bilo koji drugi inhibitor angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) ili na bilo koju od pomoćnih supstanci (vidjeti dio "Šta sadrži lijek Piramil").

Kao znaci alergijske reakcije mogu se javiti osip, otežano gutanje ili disanje, otok usana, lica, grla ili jezika

• ako ste ikada imali ozbiljnu alergijsku reakciju koja se zove angioedem. Kao znaci javljaju se svrab, koprivnjača, crvenilo po šakama, stopalima i grlu, oticanje grla i jezika, otoci oko očiju i usana, otežano disanje i gutanje.
• ako idete na dijalizu ili na bilo koji drug vid filtracije krvi. U zavisnosti od opreme koja se koristi, može se desiti da primjena lijeka Piramil nije pogodna za Vas.
• ako imate problema sa bubrezima pri čemu je protok krvi kroz bubrege smanjen (stenoza bubežne arterije)
• ako ste u drugom stanju duže od 3 mjeseca. Ne preporučuje se primjena lijeka Piramil u ranoj trudnoći (vidjeti dio "Trudnoća i dojenje").
• ako je Vaš krvni pritisak pretjerano nizak ili nestabilan. Vaš ljekar će napraviti potrebnu procjenu.

Ako se bilo šta od gore navedenog odnosi na Vas, nemojte uzimati lijek Piramil. Ako nijeste sigurni posavjetujte se sa Vašim ljekarom prije uzimanja lijeka Piramil.

Kada uzimate lijek Piramil, posebno vodite računa:

Provjerite sa Vašim ljekarom ili farmaceutom prije nego što uzmete lijek:

• ako imate probleme sa srcem, jetrom ili bubrezima.
• ako ste izgubili dosta soli ili tečnosti (povraćanjem, prolivom, obilnim znojenjem, ako ste na dijeti sa smanjenim unosom soli, uzimanjem diuretika tokom dugog perioda ili ste na dijalizi).
• ako imate u planu tretman za smanjenje Vaše alergije na ubod pčele ili ose (desenzitizacija).
• ako treba da primite anestetik, npr. zbog operacije ili bilo kog stomatološkog zahvata. Možda će biti potrebno da prekinete uzimanje lijeka Piramil jedan dan ranije o čemu treba da se posavjetujete sa Vašim ljekarom.
• ako imate visok nivo kalijuma u krvi (utvrđeno rezultatima analize krvi)
• ako imate kolagenu vaskularnu bolest, kakve su sklerodermija ili sistemski lupus eritematosus.
• morate obavijestiti Vašeg ljekara ako mislite da ste trudni ili ako planirate trudnoću. Lijek Piramil se ne preporučuje u prvom trimestru trudnoće, a poslije prvog trimestra može izazvati ozbiljno oštećenje vašeg ploda (vidjeti dio Trudnoća i dojenje).

Djeca

Piramil se ne preporučuje za primjenu kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina, jer bezbjednost i efikasnost lijeka Piramil još uvijek nijesu utvrđeni kod djece.

Ako se bilo šta od navedenog odnosi na Vas (ili nijeste u to sigurni), posavjetujte sa sa Vašim ljekarom prije uzimanja lijeka Piramil.

Primjena drugih ljekova

Molimo Vas obavijestite Vašeg ljekara ili farmaceuta ako uzimate ili ste do nedavno uzimali neki drugi lijek, uključijući i ljekove koji se dobijaju bez ljekarskog recepta (uključujući i biljne ljekove). Razlog za to je što Piramil može da izmijeni djelovanje drugih ljekova i drugi ljekovi mogu da izmijene djelovanje lijeka Piramil.

Molimo Vas recite Vašem ljekaru ako uzimate neki od sljedećih ljekova jer oni mogu smanjiti dejstvo lijeka Piramil:

• ljekovi koji se koriste za smanjenje bola i zapaljenja (npr. nesteroidni antinflamatorni ljekovi (NSAIL) poput ibuprofena ili indometacina i aspirina).
• ljekovi koji se koriste za liječenje niskog krvnog pritiska, šoka, srčane slabosti, astme ili alergija poput efedrina, noradrenalina ili adreanlina. Ako koristite ove ljekove, Vaš ljekar će možda morati da provjeri Vaš krvni pritisak.

Molimo Vas recite Vašem ljekaru ako uzimate neki od sljedećih ljekova, jer oni mogu povećati rizik od pojave neželjenih dejstava ako se uzimaju zajedno sa lijekom Piramil:

• ljekovi koji se koriste za smanjenje bola i zapaljenja (npr. nesteroidni antinflamatorni ljekovi (NSAIL) poput ibuprofena ili indometacina i aspirina).
• ljekovi za liječenje kancera (hemioterapija)
• ljekovi koji sprečavaju odbacivanje organa nakon transplantacije, kao ciklospirin
• diuretici, kakav je furosemid
• ljekovi koji mogu povećati nivo kalijuma u krvi, kakvi su spironolakton, triamteren, amilorid, kalijumove soli i heparin (za razređivanje krvi)
• steroidni ljekovi za zapaljenje, kakav je prednizolon
• alopurinol (za smanjenje nivoa mokraćne kiseline u krvi)
• prokainamid (za probleme sa srčanim ritmom).

Molimo Vas recite Vašem ljekaru ako uzimate neki od sljedećih ljekova. Na njihovo dejstvo može da utiče lijek Piramil:

• ljekovi za dijabetes, kao što su oralni ljekovi za snižavanje glukoze i insulin. Piramil može smanjiiti nivo šećera u krvi. Dok uzimate lijek Piramil morate redovno kontrolisati nivo šećera u krvi.
• Litijum (za probleme sa mentalnim zdravljem). Lijek Piramil može povećati nivo litijuma u krvi, zbog čega je potrebno da Vaš ljekar stalno prati nivo litijuma u krvi.

Ako se bilo šta od gore navedenog onosi na Vas (ili nijeste sigurni) porazgovarajte sa Vašim ljekarom prije uzimanja lijeka Piramil.

Uzimanje lijeka Piramil sa hranom ili pićima

- Uzimanje alkohola sa lijekom Piramil može izazvati osjećaj vrtoglavice i ošamućenosti. Ako Vas brine koliko možete da pijete dok uzimate lijek Piramil, porazgovarajte sa Vašim ljekarom, jer ljekovi za snižavanje krvnog pritiska i alkohol mogu imati aditivno dejstvo (dolazi do većeg, nepoželjnog sniženja krvnog pritiska).

• Lijek Piramil se može uzimati sa hranom ili bez nje.

Primena lijeka Piramil u periodu trudnoće i dojenja

Trudnoća

Morate obavijestiti Vašeg ljekara ako mislite da ste trudni ili planirate trudnoću.

Vaš ljekar će Vas posavjetovati da prekinete sa primjenom lijeka Piramil prije nego zatrudnite ili čim saznate da ste u drugom stanju i pređete na pogodnu allternativnu terapiju. Primjena lijeka Piramil se ne preporučuje u ranoj trudnoći i ne smijete ga koristiti poslije 3. mjeseca trudnoće, jer njegova primjena u trudnoći može ozbiljno oštetiti Vaš plod ako se koristi nakon ovog perioda.

Dojenje

Obavijestite Vašeg ljekara ako dojite ili trebate da započnete sa dojenjem. Lijek Piramil se ne preporučuje kod majki koje doje i Vaš ljekar može odrediti drugu terapiju ako želite da dojite dijete, posebno ako je u pitanju novorođenče ili nedonošče.

Lijek Piramil ne treba da uzimate ako dojite. Posavjetujte se sa Vašim ljekarom ili farmaceutom prije uzimanja bilo kog lijeka.

Uticaj lijeka Piramil na upravljanje motornim vozilima i rukovanje mašinama

Možete da osjetite ošamućenost nakon uzimanja ovog lijeka. Ovo se češće dešava na početku liječenja lijekom Piramil ili kada počnete da uzimate veće doze. Ako osjetite ošamućenost, nemojte da vozite ili da rukujete bilo kojim alatom ili mašinom.

Važne informacije o nekim sastojcima leka Piramil

Nije primjenljivo.

Uvijek uzimajte lijek Piramil tačno onako kako Vam je to Vaš ljekar rekao.

Ako imate bilo kakvih nedoumica, posavjetujte sa sa Vašim ljekarom ili farmaceutom.

Uzimanje lijeka

• Lijek uzimajte oralno, svaki dan u isto vrijeme.
• Progutajte tablete cijele, sa dovoljno tečnosti tečnosti.
• Nemojte lomiti ili žvakati tabletu.

Koju dozu lijeka uzeti

Terapija visokog krvnog pritiska

• Uobičajena početna doza je 1.25 mg ili 2.5 mg jednom dnevno.
• Vaš ljekar će prilagođavati dozu koju uzimate sve dok Vaš krvni pritisak ne bude pod kontrolom.
• Maksimalna doza je 10 mg na dan.
• Ako već uzimate diuretike, Vaš ljekar može smanjiti dozu ili potpuno isključiti njihovu primjenu prije početka liječenja lijekom Piramil.

Terapija za smanjenje rizika od srčanog ili moždanog udara

• Uobičajena početna doza je 2.5 mg jednom dnevno
• Nakon toga Vaš ljekar može donijeti odluku o povećanju doze.
• Uobičajena doza je 10 mg na dan.

Terapija za smanjenje ili odlaganje pogoršanja bubrežnih problema

• Liječenje se može započeti dozom od 1.25 mg ili 2.5 mg jednom dnevno.
• Vaš ljekar će prilagoditi dozu koju uzimate
• Uobičajena doza je 5 mg ili 10 mg jednom dnevno

Terapija srčane slabosti

• Uobičajena početna doza je 1.25 mg jednom dnevno
• Vaš ljekar će prilagoditi dozu koju uzimate
• Maksimalna doza je 10 mg na dan. Preporučuje se da se ova doza primjeni podijeljena u dvije doze na dan.

Terapija stanja poslije srčanog udara

• Uobičajena početna doza je 1.25 mg jednom dnevno do 2.5 mg dva puta dnevno.
• Vaš ljekar će prilagoditi dozu koju uzimate
• Uobičajena doza je 10 mg na dan. Preporučuje se da se ova doza primjeni podijeljena u dvije doze na dan.

Starija populacija

Vaš ljekar će smanjiti početnu dozu i prilagođavanje terapije vršiti sporije.

Ako ste uzeli više lijeka Piramil nego što je trebalo

Ukoliko ste uzeli više tableta od onoga što Vam je preporučeno (predoziranje), odmah se obratite Vašem ljekaru, farmaceutu ili najbližoj zdravstvenoj ustanovi.

Nemojte sami upravljati vozilom, neka Vas neko odveze ili pozovite ambulantna kola. Ponesite sa sobom kutiju

lijeka kako bi ljekar znao koji ste lijek uzeli.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Piramil

• Ako ste propustili da uzmete dozu, sljedeću uzmite kada je i inače red za nju.
• Nikada ne uzimajte duplu dozu da nadomjestite to što ste preskočili da uzmete lijek.

Ako imate dodatna ptanja o upotrebi ovog lijeka, obratite se Vašem ljekaru ili farmaceutu.

Ako naglo prestanete da uzimate lijek Piramil

Čak i ako se dobro osjećate, nemojte prestati da uzimate lijek bez konsultacije sa ljekarom. Važno je da se

pridržavate uputstva koje Vam je dao Vaš ljekar.

Ako imate bilo kakvih dodatnih pitanja o primjeni ovog lijeka, obratite se svom lekaru ili farmaceutu.

Lijek Piramil, kao i drugi ljekovi, može da ima neželjena dejstva, mada se ona ne moraju ispoljiti kod svih.

Odmah prestanite sa uzimanjem lijeka Piramil i obratite se Vašem ljekara, ukoliko primijetite bilo koje od sljedećih neželjenih dejstava– možda Vam je neophodna hitna medicinska pažnja:

• Otok lica, usana ili grla što stvara poteškoće pri gutanju i disanju, kao i svrab i osip. Ovo može bit znak ozbljne alergijske reakcije na lijek Piramil.
• Ozbiljne reakcije na koži, ukjlučujući osip, ranice u Vašim ustima, pogoršanje već postojeće kožne bolesti, crvenilo, nastajanje plihova i odvajanje djelova kože (kao kod Stevens-Johnson-ovog sindroma, toksične epidermalne nekrolize ili eritema multiforme).

Odmah obavijestite Vašeg ljekara ako osjetite:

• Ubrzan rad srca, neujednačeno ili snažno lupanje srca (palpitacije), bol u grudima, tjeskobu u grudima ili ozbiljnije probleme uključujući srčani udar ili šlog
• Kratak dah ili kašalj. Ovo mogu biti znaci problema sa plućima
• Lakše nastajanje modrica, krvarenje koje je duže od uobičajenog, bilo koji znak krvarenja (npr. krvarenje desni), purpurne tačkice na koži ili dobijanje infekcija lakše nego što je to uobičajeno, bol u grlu i groznica, osjećaj umora, nesvjestice, ošamućenosti ili bljedilo kože. Ovo mogu biti znaci problema sa krvlju ili sa koštanom srži
• Snažan bol u stomaku koji se može proširiti i na leđa. Ovo može biti znak pankreatitisa (zapaljenje pankreasa)
• Groznica, jeza, umor, gubitak apetita, bol u stomaku, osjećaj mučnine, žutilo kože ili očiju (žutica). Ovo može biti znak problema sa jetrom, kao što su hepatitis (zapaljenje jetre) ili oštećenje jetre.

Druga neželjena dejstva uključuju:

Molimo Vas obavijestite Vašeg ljekara ako bilo koje od neželjenih dejstava postane ozbiljno ili traje duže od nekoliko dana.

Česta (kod manje od 1 na 10 pacijenata)

• glavobolja ili osjećaj umora
• osjećaj vrtoglavice koji se češće dešava na početku liječenja lijekom Piramil ili pri prelasku na više doze
• nesvjestica, hipotenzija (pretjerano nizak krvni pritisak), posebno prilikom brzog ustajanja ili uspravljanja u sjedeći položaj
• suv, nadražajni kašalj, zapaljenje sinusa (sinusitis) ili bronhitis, kratak dah
• bol u stomaku ili crijevima, dijareja, problemi sa varenjem, osjećaj mučnine
• osip kože sa ili bez izdignutih djelova
• bol u grudima
• grčevi ili bolovi u mišićima
• povišen nivo kalijuma u krvi (što je pokazano pri analizi krvi)

Povremena (kod manje od 1 na 100 pacijenata)

• problemi sa ravnotežom (vertigo)
• svrab i neuobičajeni osjećaji na koži poput utrnulosti, peckanja, bockanja, osjećaja gorenja ili žmaraca na koži (parestezija)
• gubitak ili promjena osjećaja ukusa
• poremećaji sna
• osjećaj depresije, uznemirenosti, povećane nervoze i nemira
• zapušenje nosa, otežano disanje ili pogoršanje astme
• oticanje u crijevima (intestinalni angioedem) koje se ispoljava simptomima poput abdominalnog bola, povraćanja i dijareje
• gorušica, zatvor, suvoća usta
• češće mokrenje
• pojačano znojenje
• gubitak ili smanjenje apetita (anoreksija)
• ubrzani ili nepravilni otkucaji srca, oticanje ruku i nogu. Ovo može biti znak da Vaše tijelo zadržava više vode nego što je to uobičajno
• talasi vrućine
• zamućen vid
• bol u zglobovima
• groznica
• seksualna nesposobnost kod muškaraca, smanjena seksualna želja kod muškaraca ili kod žena
• povećan broj određenih bijelih krvnih zrnaca (eozinofilija) otkriven prilikom analize krvi
• analize krvi koje ukazuju na promjene u funkcionisanju jetre, pankreasa ili bubrega

Rijetka (kod manje od 1 na 1000 pacijenata)

• osjećaj nesigurnosti i zbunjenosti
• crven i otečen jezik
• ozbiljno ljušćenje ili perutanje kože, grudvasti osip koji svrbi
• problemi sa noktima (npr. klimanje ili odvajaje nokta od svog ležišta)
• osip na koži ili pojava modrica
• ranice na koži i hladni ekstremiteti
• crvenilo, svrab, otok očiju ili suzne oči
• poremećaj sluha i zvonjenje u ušima
• osjećaj slabosti
• analize krvi koje pokazuju smanjen broj crvrnih krvnih zrnaca, bijelih krvnih zrnaca ili krvnih pločica ili smanjen nivo hemoglobina

Veoma rijetka (kod manje od 1 na 10 000 pacijenata)

• povećana osjetljivost na sunce

Druga neželjena dejstva koja su prijavljena

Molimo Vas obavijestite Vašeg ljekara ako bilo koje od neželjenih dejstava postane ozbiljno ili traje duže od nekoliko dana.

• teškoće u koncentraciji
• oticanje usta
• analize krvi pokazuju smanjen broj krvnih ćelija
• analize krvi pokazuju smanjen nivo natrijuma u krvi
• prsti na rukama i nogama mijenjaju boju kada Vam je hladno, a zatim se javlja osećaj peckanja i bola kada se zagrijevate (Raynaud's fenomen)
• uvećanje dojki kod muškarca
• usporene ili smanjene reakcije
• osjećaj gorenja
• poremećaj čula mirisa
• gubitak kose

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Neželjena dejstva možete prijavljivati direktno kod zdravstvenih radnika, čime ćete pomoći u dobijanju više informacija o bezbjednosti ovog lijeka.

Čuvati van domašaja i vidokruga djece!

Rok upotrebe

2 godine.

Nemojte koristiti lijek Piramil posle isteka roka naznačenog na pakovanju. Rok upotrebe ističe poslednjeg dana navedenog mjeseca.

Čuvanje

Lijek čuvati na temperaturi do 25ºC, u originalnom pakovanju.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Piramil

Piramil, 2,5 mg, tablete:

1 tableta sadrži: ramipril 2,5 mg

Piramil, 5 mg, tablete:

1 tableta sadrži: ramipril 5 mg

Ostali sastojci su:

Piramil, 2,5 mg, tablete:

• Mikrokristalna celuloza
• skrob preželatinizovan
• silicijum dioksid, precipitovan (E551)
• glicin hidrohlorid (E640)
• glicerol dibehenat
• gvožđe oksid, žuti (E172)

Piramil, 5 mg, tablete:

• Mikrokristalna celuloza
• skrob preželatinizovan
• silicijum dioksid, precipitovan (E551)
• glicin hidrohlorid (E640)
• glicerol dibehenat
• gvožđe oksid, crveni (E172)

Kako izgleda lijek Piramil i sadržaj pakovanja

Piramil, 2,5 mg, tablete:

Tablete, oblika kapsule, svijetlo žute boje, sa jedva primjetnim mrljama, koje sa jedne strane imaju utisnutu

podionu crtu.Podiona crta ne služi za dijeljenje tablete u svrhu doziranja, već samo u cilju lakšeg uzimanja tablete.

Piramil, 5 mg, tablete:

Tablete, oblika kapsule, svijetlo ružičaste boje, sa jedva primjetnim mrljama, koje sa jedne strane imaju

utisnutu podionu crtu. Podiona crta ne služi za dijeljenje tablete u svrhu doziranja, već samo u cilju lakšeg uzimanja tablete.

Aluminijum/aluminijumski blister (oPA/Al/PVC-aluminijumski blister)

Veličina pakovanja: 28 tableta

Nosilac dozvole i Proizvođač

Nosilac dozvole:

Glosarij d.o.o. Podgorica

Proizvođači:

Lek S.A.

Podlipie 16, Strykow, Poljska

Lek S.A.

Domaniewska 50 C, Warszawa, Poljska

Ovo uputstvo je poslednji put odobreno

April, 2014. godine

Režim izdavanja lijeka:

Lijek se može izdavati samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole:

Piramil®, tablete, 2,5mg, blister, 4x7: 2030/14/278 – 1763 od 24.04.2014. godine

Piramil®, tablete, 5mg, blister, 4x7: 2030/14/279 – 1764 od 24.04.2014. godine