ORAMORPH® 30 mg/5ml oralni rastvor

Jak hroničan bol ili/i bol otporan na terapiju drugim analgeticima, a pogotovo kancerski bol.

Odrasli: početna doza je 10 do 20 mg (1 do 2 pakovanja sa pojedinačnom dozom od 10 mg). Doza se može povećati u dogovoru sa ljekarom u zavisnosti od intenziteta bola kao i prethodne terapije analgeticima, na 30 mg/5ml oralnog rastvora ili na 100 mg/5ml oralnog rastvora.

Djeca uzrasta između 6 i 12 godina: maksimalna doza od 5 do 10 mg (1/2 do 1 cijele doze u pakovanju od 10 mg) na svaka 4 sata.

Neposredno prije upotrebe, rastvor se može razblažiti u vodi ili nekom bezalkoholnom piću.

Potrebno je smanjiti dozu kod starijih pacijenata, kao i kod pacijenata koji su u anergiji odnosno slabi nakon duge bolesti.

Trajanje terapije zavisi od jačine bola i patologije.

Kada pacijenti sa terapije drugim analgeticima koji sadrže morfin prelaze na terapiju Oramorphom, neophodno je prilagoditi dozu.

Kada se morfin sulfat daje oralno, on se brzo resorbuje u gastrointestinalnom traktu, međutim kada Oramorph zamijeni morfin koji se daje parenteralno, dozu je potrebno povećati za 50 % do 100 % da bi se postigao isti nivo analgezije.

• Preosjetljivost na aktivnu supstancu kao i na ostale hemijski srodne materije i/ili na bilo koju od pomoćnih supstanci. Preosjetljivost na morfin se može ispoljiti crvenilom lica, svrabom i bronhospazmom (u tom slučaju primjena lijeka može izazvati anafilaktičku reakciju).
• U svim slučajevima akutnog abdomena i paralitičkog ileusa.
• Ne preporučuje se primjena kod djece mlađe od 6 godina ( vidjeti odjeljak 4.2 Doziranje i način primjene).
• Respiratorna depresija
• Respiratorna insuficijencija kao i teška hepatocelularna insuficijencija
• Kontraindikovana je upotreba tokom astmatičnog napada
• Kod sekundarne srčane insuficijencije koja je posljedica hroničnog oboljenja pluća
• Kod povreda glave u slučaju povišenog intrakranijalnog pritiska
• Poslije operacija bilijarnog trakta
• U toku konvulzivnih poremećaja
• Kod nekontrolisane epilepsije
• Kod delirijum tremensa i akunog alkoholizma
• Lijek je kontraindikovan u slučaju depresije centralnog nervnog sistema, pogotovo ako je depresija izazvana drugim ljekovima kao što su hipnotici, sedativi, trankilizeri itd. (vidjeti odjeljak 4.5 Interakcija sa drugim ljekovima i drugi oblici interakcije)
• Lijek je kontraindikovan kod pacijenata koji koriste inhibitore monoaminooksidaze, uključujući furazolidon. Analgetičku terapiju treba uvesti tek dvije do tri nedjelje poslije prestanka primjene ovih ljekova. (vidjeti odjeljak 4.5 Interakcija sa drugim ljekovima i drugi oblici interakcije)
• U slučaju upotrebe Naltreksona

Oramorph je takođe kontraindikovan u trudnoći kao i u peroidu laktacije (vidjeti odjeljak 4.6 Upotreba u trudnoći i za vrijeme laktacije).

Posebna upozorenja

Oramorph, zbog njegovog analgetičkog djelovanja i zbog dejstva na nivo svijesti, prečnik zjenice i na respiratornu dinamiku, može uticati na kliničku procjenu pacijenata i dijagnozu akutnog abdominalnog oboljenja.

Dugotrajna primjena morfina može dovesti do tolerancije i zavisnosti.

Tolerancija je stanje u kome pacijent ima potrebu za sve većom i češćom dozom morfina da bi se postigao isti terapijski efekat. Tolerancija na većinu efekata morfina razvija se poslije 2 do 3 nedjelje učestale terapije, a još brže ako se koriste veće doze lijeka. Ona slabi i prestaje u roku od 2 nedjelje nakon prestanka uzimanja lijeka.

Zavisnost od morfina može biti fizička i psihička i javlja se kao posljedica učestalog uzimanja lijeka. Karakteriše je kompulsivno ponašanje u smislu potrebe da se uzme lijek ili druga supstanca sa sličnim osobinama. Razvija se poslije 1 do 2 nedjelje korišćenja terapijskih doza .

Naglo prekidanje davanja morfina kod pacijenata kod kojih se već razvila fizička zavisnost dovodi do pojave apstinencijalnog sindroma. Težina ovog sindroma zavisi od same osobe, uzete doze, učestalosti primjene i trajanja terapije.

Apstinencijalni sindrom javlja se u roku od nekoliko sati, a svoj maksimum dostiže u roku 36-72 sata, zatim postepeno opada.

Simptomi obuhvataju: zijevanje, midrijazu, suzenje očiju, curenje nosa, kijanje, piloerekciju, drhtanje, glavobolju, slabost, znojenje, anksioznost, iritabilnost, poremećaj sna ili nesanicu, nemir, agitiranost, anoreksiju, nauzeju, povraćanje, gubitak tjelesne mase, dijareju, dehidraciju, bol u kostima, grčeve u stomaku i mišićima, povećanje srčane frekvence i frekvence disanja, povišenje arterijskog pritiska, tjelesne temperature i vaskulomotorne poremećaje.

U odsustvu terapije, najupadljiviji simptomi apstinencijalne krize nestaju za 5-14 dana. Zbog svega ovoga Oramorph ne treba koristiti za liječenje bola koji se može kontrolisati slabijim analgeticima kao ni kod onih pacijenata koji nisu pod strogim medicinskim nadzorom.

Mjere opreza

Morfin sulfat treba davati oprezno kod starih ili teško bolesnih pacijenata (vidjeti odjeljak 4.2 Doziranje i način primjene), kao i kod pacijenata koji pate od:

• organskih cerebralnih poremećaja
• respiratorne insuficijencije i hroničnih plućnih oboljenja (posebno ako su praćena obilnom bronhijalnom sekrecijom, kao i u slučaju obstruktivne bolesti pluća, i kod pacijenata sa smanjenom plućnom rezervom (kao što je u slučaj kod kifoskolioze, emfizema i gojaznosti) ).
• renalnih i bilijarnih kolika
• hipertrofije prostate
• miksedema i hipertireoze
• akutni hepatitis i akutna insuficijencija jetre
• hroničnog poremećaja funkcije bubrega i hronični hepatitis (videti odjeljak 4.2 Doziranje i način primjene)
• adrenokortikalne insuficijencije
• šoka ili ozbiljnih hipotenzivnih stanja
• usporene pasaža crijeva, zapaljenskih ili opstruktivnih oboljenja crijeva
• zavisnosti od opioida
• kardiovaskularnih oboljenja i aritmija
• kao i poslije operacija urinarnog trakta.

Uporedna primjena morfina sa drugim depresorima centralnog nervnog sistema, kao i ostalim ljekovima koji sadrže morfin (antalgici, antitusici i ostali ljekovi), tricikličnim antidepresivima, neurolepticima (npr. fenotiazinima), barbituratima, benzodiazepinima i drugim anksioliticima različitim od benzodiazepina (npr. meprobamat), hipnoticima, sedativnim antidepresivima (amitriptilin, doksepin, mianserin, mirtazapin, trimipramin), antihistaminicima H1 receptora, centralnim antihipertenzivima, baklofenom, talidomidom i alkoholom može pojačati dejstvo morfina, a pogotovo inhibiciju respiratorne funkcije. Ljekovi koji inhibiraju sistem citohroma P450, kao što je cimetidin, usporavaju razgradnju morfina te posljedično povećavaju njegovu koncentraciju u plazmi.

Morfin može da pojača dejstvo neuromuskularnih blokatora i miorelaksantnih ljekova, dikumarola, i drugih oralnih antikoagulanasa. Može dovesti do smanjenja aktivnosti diuretika.

Kontraindikovana je upotreba sa:

- Ljekovima inhibitorima monoaminooksidaze

Dolazi do depresije centralnog nervnog sistema, koadministracija može izazvati respiratornu depresiju (vidjeti odjeljak 4.3 Kontraindikacije).

- Naltrekson

U slučaju koadministracije, Nalterkson može dovesti do smanjenja analgetskog efekta morfina.

Upotreba kombinacija koja se ne preporučuje

- Alkohol

Alkohol pojačava sedativni efekat morfina. Poremećaj svijesti može biti opasan za vožnju i upravljanje mašinama. Istovremena upotreba alkohola i ljekova koji sadrže alkohol se ne preporučuje.

Kombinacije koje zahtijevaju posebne mjere predostrožnosti za upotrebu

- Rifampicin

Istovremena upotreba dovodi do smanjenja koncentracije i dejstva morfina i njegovog aktivnog metabolita. U toku i nakon terapije sa rifampicinom, neophodno je da je pacijent pod posmatranjem, i eventualno se treba uzeti u obzir promjena u dozi morfijuma.

-Cimetidin i ostali inhibitori sistema citohroma P-450

Ovi ljekovi dovode do usporavanja u degradaciji morfina i mogu dovesti do povećane koncentracije morfina u plazmi.

Kombinacije koje treba razmatrati

-Ostali analgetici agonisti morfina (alfentanil, kodein, dekstromoramid, dekstroprposifen, dihidrokodein, fentanil, oksikodon, petidin, fenoperidin, remifentanil, sufentanil, tramadol)

- Antitusici slični morfinu ( dekstrometorfan, noskapin, folkodin)

- Antitusici koji sadrže morfin kodein, etil-morfin)

- Barbiturati

- Benzodiazepini i ostali anksiolitici

U slučaju koadministracije može doći do respiratorne depresije, koja može biti fatalna u slučaju predoziranja.

- Ostali ljekovi koji izazivaju sedaciju (neuroleptici, sedativni antidepresivi, miorelaksanti, antihistaminici H1)

Koadministracija može dovesti do pojačanja depresije centralnog nervnog sistema, sa povećanim rizikom od promjene svijesti, što može da bude opasno za vožnju i korišćenje mašina.

- Oralni antikoagulansi (uključujući dikumarol)

Morfin može potencirati njihove efekte.

- Diuretici

Efekat diuretika može biti smanjen.

Nije utvrđena bezbjednost upotrebe Oramorph-a u toku trudnoće. Ne preporučuje se upotreba ovog lijeka kao i drugih analgetika iz iste grupe u toku trudnoće jer oni mogu izazvati respiratornu depresiju i apstinencijalni sindrom kod novorođenčeta. U svakom slučaju treba izbjegavati akutnu primjenu kod prematurusa kao i u toku druge faze porođaja, kada je dilatacija uterusa dostigla 4-5 cm.

Soli morfina izlučuju se u mlijeko. Zbog toga kod majki koje doje treba pažljivo procijeniti odnos koristi i rizika, pa ako je neophodno primijeniti lijek, dojenje se mora prekinuti, ili obratno, ne uzimati lijek, a nastaviti dojenje.

Čak i kada se koristi kako je propisano, Oramorph može da utiče na stepen reakcije na takav način da umanji sposobnost za vožnju i korišćenje mašina. Ovi efekti su pojačani u kombinaciji sa alkoholom ili drugim ljekovima sa sedativnim efektom (vidjeti odjeljak 4.5 Interakcija sa drugim ljekovima i drugi oblici interakcije).

Neželjeni efekti koji su najčešći na početku terapije su sljedeći: somnolentnost, konfuzija, mučnina i povraćanje. Oni su obično prolazni, ali njihova upornost je povezana, ili može biti povod za pretpostavku da se radi o predoziranju. Opstipacija se ne smanjuje sa nastavkom liječenja.

Svi ovi neželjeni efekti su predvidivi i zahtijevaju adekvatan tretman.

Lijek, čak i u terapijskim dozama, izaziva respiratornu depresiju, a u manjem stepenu i cirkulatornu depresiju. Respiratorna depresija je obično srednja do blaga, i bez ozbiljnih posljedica kod pacijenata sa očuvanim integritetom respiratorne funkcije. Međutim, lijek može imati ozbiljne posljedice kod pacijenata sa bronho-pulmonalnim poremećajima, kao što su formirane atelektaze.

Teška respiratorna i cirkulatorna depresija, do stepena respiratornog zastoja i srčane insuficijencije, opisani su poslije oralne i parenteralne primjene narkotičkih analgetika.

U slučaju naglog prekida primjene narkotičkih analgetika, može doći do nastanka apstinencijalnog sindroma (vidite odijeljak 4.4 Specijalna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi) .

Prijavljena su sljedeća neželjena dejstva:

Kardiovaskularni sistem: bradikardija, lipotimija, sinkopa, cirkulatorna depresija, (mada u manjoj mjeri od respiratorne) i hipotenzija, izražena prilikom hipovolemije.

Centralni nervni sistem: respiratorna depresija, cirkulatorna depresija, respiratorni arrest, kolaaps, mioza, poremećaji vida, glavobolja, vertigo, povećanje intrakranijalnog pritiska koji se može pogoršati u slučaju postojanja patoloških stanja mozga, ekscitacija, insomnija, iritabilnost, agitiranost, euforija i disforija, sedacija, astenija i mioklonus (posebno kod starijih osoba i osoba sa renalnom insuficijencijom, u slučaju predoziranja ili naglog povećanja doze).

Gastrointestinalni trakt: mučnina, povraćanje, zatvor

Urogenitalni sistem: oligurija i urinarna retencija, koji se mogu pogoršati kod osoba sa udruženom konstrikcijom uretera i prostate.

Koža i potkožno tkivo: crvenilo, pogotovo lica, vrata i grudnog koša, znojenje i osip, pruritus i urtikarija.

Endokrini sistem: povećano oslobađanje vazopresina i smanjena sekrecija adenokortikotropnih hormona , tireotropina, 17-hidroksi i 17-keto-kortikortikosteroida.

Hepatobilijarni poremećaji: spazam žučne kese, sa prolaznim povećanjem amilaze i lipaze u serumu.

Psihijatrijski poremećaji: depresivno raspoloženje, poremećaj mentalnih funkcija i nezainteresovanost, posebno kod starijih osoba, noćne more i halucinacije.

Simptomi:

Simptomi predoziranja morfinom i njegove toksičnosti su: mioza, respiratorna depresija i hipotenzija. U težim slučajevima može doći do opšte cirkulatorne insuficijencije i duboke kome.

Terapija

Terapija predoziranja morfinom je istovremena primjena 400 µg naloxon-a i.v. Ova terapija se može ponoviti u razmacima od 2-3 minuta, ako je neophodno, ili zamijeniti infuzijom od 2 mg (naloxon-a) u 500 ml fiziološkog rastvora ili 5 % rastvoru dekstroze (5 μg/ml). Želudac treba isprazniti. Za ispiranje želuca se koristi 0.02 % rastvor kalijum permanganata u vodi.

Može biti potrebna i mehanička ventilacija. Koncentraciju elektrolita, nivo kiseonika i volumen tečnosti treba održavati u normalnim granicama.

Farmakoterapijska grupa:

Opioidni analgetik

ATC kod:

N02AA01

Morfin je čist opijatni agonist, prirodni derivat Papavera somniferum, selektivan za µ receptore. Svi efekti proizilaze iz mogućnosti da imitiraju djelovanje endogenih liganada kao što su encefalin, dinorfin i beta-endorfin.

Morfin se vezuje za specifične receptore locirane na različitim nivoima centralnog nervnog sistema i u nekoliko perifernih organa.

Interakcija između morfina i receptora u centralnom nervnom sistemu otklanja bol i ublažava reakciju na bol kod pacijenta.

Dejstvo na centralni nervni sistem. Morfin djeluje analgetički. Njegovo djelovanje na psihomotorno ponašanje zavisi od doze i izaziva sedaciju ( > 10 mg) ili ponekad i ekscitaciju (< 10 mg). U većim dozama, osim analgezije, izaziva i pospanost i san.

Djeluje psihodisleptički sa euforijom ili češće disforijom. Ova supstanca izaziva toksikomaniju, toleranciju, fizičku i psihičku zavisnost.

Počev od terapijskih doza, morfin djeluje depresivno na respiratorne centre. On suprimira centar za kašalj, stimuliše centar za nagon na povraćanje (u malim dozama, kod pacijenata koji nikada nisu uzimali morfin, izaziva povraćanje, a u većim dozama i kod ponavljane primjene, ima antiemetičko djelovanje). Morfin izaziva miozu centralnog porijekla. Ovo je takođe i znak hronične intoksikacije.

Djelovanje na glatke mišiće. Morfin snižava tonus i peristaltičke pokrete longitudinalnih vlakana i povećava tonus kružnih mišićnih vlakana. Izaziva spazam sfinktera (piloričkog, ileocekalne valvule, analnog sfinktera, Odijevog sfinktera, vezikalnog sfinktera). Klinički ovo znači opstipaciju, povećanje pritiska u bilijarnom traktu, nastanak spazma urinarnog trakta.

Morfin sulfat unesen oralno se brzo resorbuje iz digestivnog trakta. Distribucija u tijelu je široka, posebno u bubregu, jetri, plućima i slezini, dok u mišićima i mozgu postiže niže koncentracije. Morfin prolazi kroz placentu difuzijom, a u tragovima je otkriven u majčinom mlijeku.

Značajan je metabolizam prvog prolaza aktivne supstance (efekat prvog prolaza) pa je sistemska raspoloživost oko 25 % (15-49 %).

Glavni put metabolizma morfina sastoji se od konjugacije sa glukuronskim derivatima na položaju 3 i 6. Supstanca se metaboliše preko N-dimetilacije i u manjoj mjeri O-metilacije. Oko 10 % doze morfina izlučuje se fecesom. Preostali dio izlučuje se putem urina, uglavnom u konjugovanom obliku. Oko 90 % jedne doze morfina izluči se poslije 24 sata.

LD50 kod miševa koji su lijek dobili per os iznosi 650 mg/kg, kod pacova 460 mg/kg, kod zamoraca 1000 mg/kg.

Kod ljudi, toksičnost morfina je ispitana u slučajevima predoziranja, ali zbog velikih individualnih razlika u osjetljivosti na opioide, teško je odrediti tačnu toksičnost i letalne doze. Pojava tolerancije umanjuje toksična dejstva morfina.

Dinatrijum edetat; limunska kiselina, bezvodna; voda, prečišćena.

Nisu utvrđene inkompatibilnosti.

3 godine .

Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od svjetlosti na temperaturi do 25°C.

Čuvati van domašaja djece!

Bočice od polietilena 5ml.

Kartonska kutija sa 20 pojedinačnih pakovanja od 5 ml:

- 20 jednodoznih kontejnera sa 10 mg oralnog rastvora u 5 ml.

- 20 jednodoznih kontejnera sa 30 mg oralnog rastvora u 5 ml.

- 20 jednodoznih kontejnera sa 100 mg oralnog rastvora u 5 ml.

Neupotrebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.