FLUNISAN 20mg tableta

Odrasli:

• Velike depresivne epizode
• Opsesivno-kompulzivni poremećaj
• Bulimija nervoza: Lijek Flunisan je indikovan kao dopuna psihoterapiji za smanjenje prekomjernog unošenja i namjerno izazvanog izbacivanja hrane.

Djeca i adolescenti stariji od 8 godina:

Umjerene do teške velike depresivne epizode, ukoliko nema poboljšanja depresije poslije 4 - 6 seansi psihoterapije.

Antidepresivi se mogu dati djetetu ili mlađoj osobi sa umjerenom do teškom depresijom samo u kombinaciji sa psihoterapijom.

Doziranje

Odrasli

Velike depresivne epizode:

Odrasli i starije osobe: preporučena dnevna doza je 20 mg. Ukoliko je potrebno, doza se revidira i koriguje u toku 3 do 4 nedjelje od početka liječenja, a i kasnije, prema kliničkoj procjeni. Iako vjerovatnoća pojave neželjenih efekata raste sa povećanjem doze, kod nekih pacijenata sa nedovoljnim odgovorom na 20 mg doza može postepeno da se povećava do maksimalno 60 mg dnevno (pogledati dio 5.1). Podešavanje doze treba vršiti pažljivo, individualno za svakog pacijenta, u cilju određivanja najniže efektivne doze za svakog pacijenta.

Pacijenti sa depresijom se moraju liječiti dovoljno dugo, najmanje 6 mjeseci, kako bi se obezbjedilo povlačenje svih simptoma.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj:

Odrasli i starije osobe: preporučena dnevna doza je 20 mg. Kod nekih pacijenata se primjenom doze od 20 mg ni poslije dvije nedjelje ne postiže odgovarajući terapijski odgovor. U tom slučaju se doza može postepeno povećavati do maksimalno 60 mg, iako je veća mogućnost nastanka neželjenih dejstava u toku primjene većih doza.

Ukoliko ne dođe do poboljšanja u toku 10 nedjelja terapije, potrebno je ponovo razmotriti terapiju fluoksetinom. Ukoliko je postignut dobar terapijski odgovor, liječenje treba nastaviti dozama prilagođenim svakom pacijentu ponaosob. Iako nema sistemskih ispitivanja, koja bi odgovorila na pitanje koliko bi dugo trebalo trajati liječenje fluoksetinom, opsesivno-kompulzivni poremećaj je hronično stanje, pa je kod pacijenata kod kojih postoji odgovor na terapiju razumno produžiti liječenje i nakon 10 nedjelja. Doza se mora pažljivo prilagoditi svakom pacijentu, kako bi se pacijent održao na najmanjoj efikasnoj dozi. Potrebno je periodično preispitati potrebu za nastavkom liječenja. Neki kliničari preporučuju istovremenu primjenu bihejvioralne psihoterapije kod pacijenata koji dobro reaguju na farmakoterapiju.

Dugotrajna efikasnost lijeka (duže od 24 nedjelje) nije pokazana u liječenju opsesivno-kompulzivnog poremećaja.

Bulimija nervoza

Odrasli i starije osobe: Preporučuje se doza od 60 mg dnevno. Dugotrajna efikasnost (duže od 3 mjeseca) nije pokazana u liječenju bulimije.

Sve indikacije

Odrasli: Preporučena doza se može povećati ili smanjiti. Nijesu sprovedena sistematska ispitivanja za doze veće od 80 mg dnevno.

Djeca i adolescenti stariji od 8 godina (umjerene do teške velike depresivne epizode)

Liječenje mora da započne i kontroliše ljekar specijalista. Početna doza iznosi 10 mg/dan. Doze se prilagođavaju oprezno, individualno za svakog pacijenta, da bi se osigurao odgovarajući efekat sa najmanjom dozom.

Posle 1 do 2 nedjelje, dnevna doza se može povećati na 20 mg/dan. Iskustvo iz kliničkih ispitivanja sa dnevnim dozama većim od 20 mg je minimalno. Postoje samo ograničeni podaci za liječenje duže od 9 nedjelja.

Djeca sa manjom tjelesnom masom: kod djece sa malom tjelesnom masom se dostižu više koncentacije lijeka u plazmi, tako da se terapijski efekat može postići i sa nižim dozama (pogledati dio 5.2). Kod pedijatrijskih pacijenata kod kojih je postignut adekvatan terapijski odgovor, neophodno je razmotriti potrebu za kontinuiranom terapijom dužom od 6 mjeseci. Ukoliko se ne postigne kliničko poboljšanje u toku 9 nedjelja, neophodna je ponovna procjena opravdanosti liječenja.

Starije osobe

Savjetuje se oprez pri povećavanju doze, a dnevna doza ne bi smjela biti veća od 40 mg. Maksimalna preporučena doza iznosi 60 mg dnevno.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom jetre

Manju ili rjeđe primijenjenu dozu (npr. 20 mg svaki drugi dan) treba razmotriti kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre (pogledati dio 5.2) ili kod pacijenata koji istovremeno primjenjuju druge ljekove koji bi mogli stupiti u interakciju sa fluoksetinom (pogledati dio 4.5).

Simptomi obustave lijeka zapaženi pri prekidu terapije sa fluoksetinom: Nagli prekid terapije treba izbjegavati. Pri prekidu terapije fluoksetinom, dozu treba postepeno smanjivati u periodu od najmanje jedne do dvije nedjelje, kako bi se smanjila mogućnost reakcija obustave lijeka (pogledati djelove 4.4 i 4.8). Ako se pojave nepodnošljivi simptomi nakon smanjivanja doze ili nakon prekida liječenja, treba razmotriti vraćanje na prethodno propisanu dozu. Nakon toga ljekar može nastaviti smanjivati doze, ali postepenije nego u prethodnom periodu.

Način primjene

Za oralnu primjenu.

Fluoksetin se može primijeniti u pojedinačnoj ili podijeljenim dozama, tokom ili između obroka.

Po prestanku terapije, aktivni sastojci lijeka još će nedjeljama biti prisutni u organizmu, što treba imati u vidu kad se započinje ili prestaje s liječenjem.

Preosjetljivost na fluoksetin ili bilo koju pomoćnu supstancu u sastavu lijeka (pogledati dio 6.1).

Kontraindikovana je istovremena primjena fluoksetina i ireverzibilnih, neselektivnih inhibitora MAO (npr. iproniazid) (pogledati djelove 4.4 i 4.5).

Kontraindikovana je istovremena primjena fluoksetina i metoprolola (kada se koristi u terapiji srčane insuficijencije) (pogledati dio 4.5).

Pedijatrijska populacija – djeca i adolescenti mlađi od 18 godina

U toku kliničkih ispitivanja je zabilježena češća pojava suicidalnog ponašanja (pokušaj suicida i suicidalne misli) i neprijateljskog ponašanja (predominantno agresija, protivljenje i bes) kod djece i adolescenata koji su primali antidepresive u odnosu na one koji su primali placebo. Fluoksetin treba primjenjivati kod djece i adolescenata uzrasta od 8 do 18 godina jedino za liječenje umjerenih do teških epizoda velike depresije, i ne smije da se primjenjuje u drugim indikacijama. Ukoliko je, prema kliničkim potrebama, ipak donijeta odluka o liječenju fluoksetinom, pacijent se mora pažljivo pratiti zbog moguće pojave suicidnih simptoma.

Pored toga, dostupne su samo ograničene informacije koje se odnose na dugoročnu bezbjednost primjene fluoksetina kod djece i adolescenata, uključujući efekte na rast, polno sazrijevanje, kognitivni, emocionalni i bihejvioralni razvoj (pogledati dio 5.3).

U 19-to nedjeljnom kliničkom ispitivanju, kod djece i adolescenata liječenih fluoksetinom primijećen je usporen rast i dobijanje u tjelesnoj masi (pogledati dio 4.8). Nije ustanovljeno da li postoji efekat na dostizanje normalne visine u odraslom dobu. Ne može se isključiti ni mogućnost odloženog puberteta (pogledati djelove 5.3 i 4.8). Trebalo bi, zbog toga, pratiti rast i razvoj u pubertetu (visina, tjelesna masa, razvoj po TANNER skali) za vrijeme i poslije liječenja fluoksetinom. Ukoliko dođe do zastoja u bilo kojoj od navedenih kategorija potrebna je konsultacija sa pedijatrom.

U toku kliničkih ispitivanja kod djece, manija i hipomanija su često bile prijavljivane (pogledati dio 4.8).

Zbog mogućnosti nastanka ovih stanja preporučuje se redovno praćenje. Treba obustaviti primjenu fluoksetina kod svakog pacijenta koji uđe u maničnu fazu.

Važno je da ljekar koji propisuje lijek pažljivo prodiskutuje o odnosu koristi i rizika liječenja sa djetetom/mladom osobom i/ili njegovim roditeljima.

Suicid/suicidne ideje ili kliničko pogoršanje

Depresija je udružena sa povećanim rizikom od suicidnih misli, samopovređivanja i suicida. Rizik je prisutan sve do značajne remisije bolesti. S obzirom da u toku prvih nekoliko nedjelja terapije ili duže ne mora doći do poboljšanja, pacijenti moraju da budu pod strogim nadzorom sve do poboljšanja stanja. Opšte kliničko iskustvo je da rizik od suicida može da se poveća u ranom stadijumu oporavka.

Druga psihijatrijska stanja u kojima se primjenjuje fluoksetin mogu takođe biti udružena sa povećanim rizikom od nastanka događaja povezanih sa suicidom. Dodatno, ova stanja mogu biti u komorbiditetu sa velikom depresijom. Mjere opreza, koje se primjenjuju u liječenju pacijenata sa velikom depresijom, treba primijeniti i u toku liječenja pacijenata sa drugim psihijatrijskim poremećajima.

Poznato je da su pacijenti koji u anamnezi imaju događaje vezane za suicid i pacijenti koji pokazuju značajan stepen suicidne ideacije prije početka terapije, u većem riziku od suicidnih ideja i pokušaja i treba da su pod strogim nadzorom za vrijeme terapije. Meta-analiza placebom kontrolisanih kliničkih ispitivanja primjene antidepresiva kod odraslih pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima, pokazala je povećan rizik od suicidnog ponašanja u grupi pacijenata mlađih od 25 godina koji su primali antidepresive, u odnosu na placebo.

Strog nadzor pacijenata, posebno onih sa povećanim rizikom, neophodan je u toku liječenja, naročito na početku i poslije promjene doze lijeka. Pacijente (i njihove staratelje) treba upozoriti da obrate pažnju na svako kliničko pogoršanje bolesti, pojavu suicidnog ponašanja ili misli i na neuobičajeno ponašanje. Ukoliko se pojave ovi simptomi, treba da potraže ljekarsku pomoć.

Kardiovaskularni efekti

U toku postmarketinškog praćenja lijeka prijavljeni su slučajevi produženja QT intervala i ventrikularne aritmije uključujući torsade de pointes (pogledati djelove 4.5, 4.8. i 4.9).

Fluoksetin treba oprezno koristiti kod pacijenata sa kongenitalnim sindromom produženog QT intervala, kod pacijenata sa porodičnom istorijom produženog QT intevala, zatim kod pacijenata sa drugim kliničkim stanjima koja mogu predisponirati nastanak aritmija (npr. hipokalijemija, hipomagnezijemija, bradikardija, akutni infarkt miokarda ili dekompenzovana srčana insuficijencija), kod povećane izloženosti fluoksetinu (npr. insuficijencija jetre), kao i kod istovremene primjene sa drugim ljekovima za koje je poznato da mogu dovesti do produženja QT intervala i/ili torsade de pointes (pogledati dio 4.5).

Ako se liječe pacijenti sa stabilnom srčanom bolešću, EKG pregled treba uzeti u obzir prije nego što se započne terapija. Ako se pojave znaci srčanih aritmija tokom terapije fluoksetinom, terapiju treba obustaviti i uraditi EKG pregled.

Ireverzibilni, neselektivni inhibitori monoaminooksidaze (npr. iproniazid)

Prijavljeni su slučajevi teških reakcija, ponekad čak i sa smrtnim ishodom, kod pacijenata koji su istovremeno uzimali SSRI i ireverzibilne, neselektivne inhibitore MAO.

Ovi slučajevi su se manifestovali simptomima sličnim serotoninskom sindromu (koji može da liči ili da bude dijagnostikovan kao neuroleptički maligni sindrom). Ciproheptadin ili dantrolen mogu biti od koristi kod pacijenata sa ovakvim reakcijama. Simptomi interakcije sa inhibitorima MAO uključuju: hipertermiju, rigiditet, mioklonus, nestabilnost autonomnog nervnog sistema sa mogućim brzim promjenama vitalnih znakova, promjene mentalnog statusa uključujući konfuziju, razdražljivost i ekstremnu agitaciju, koja može napredovati do delirijuma i kome.

Iz tog razloga je kontraindikovana istovremena primjena fluoksetina i ireverzibilnih, neselektivnih inhibitora MAO (pogledati dio 4.3.). S obzirom da dejstvo inhibitora MAO može trajati i do dvije nedjelje nakon prekida primjene, liječenje fluoksetinom se smije započeti tek dvije nedjelje nakon prekida primjene ireverzibilnog, neselektivnog inhibitora MAO. Slično tome, mora proći najmanje 5 nedjelja nakon završetka terapije fluoksetinom prije nego što se može započeti terapija ireverzibilnim, neselektivnim inhibitorima MAO.

Serotoninski sindrom ili događaji slični neuroleptičkom malignom sindromu

U rijetkim slučajevima, može doći do razvoja serotoninskog sindroma, stanja koje može biti opasno po život, ili događaja sličnih neuroleptičkom malignom sindromu u toku primjene fluoksetina, posebno ako se primjenjuje istovremeno sa drugim serotoninergičkim (između ostalih i L-triptofan) i/ili neuroleptičkim ljekovima ili sa buprenorfinom/opioidima (pogledati dio 4.5.).

Ovi sindromi se manifestuju nizom simptoma i znakova koji mogu da ugrožavaju život: hipertermija, rigidnost, mioklonus, neuromuskularna abnormalnost i/ili gastrointestinalni simptomi, nestabilnost autonomnog nervnog sistema sa mogućnošću brzih promjena vitalnih parametara, promjene mentalnog statusa kao što su konfuzija, razdražljivost, izražena agitacija koje progrediraju do delirijuma i kome. Ukoliko se neki od ovih simptoma i znakova pojavi, nephodno je prekinuti liječenje fluoksetinom, i započeti suportivnu simptomatsku terapiju.

Ako je istovremeno liječenje sa drugim serotonergičkim ljekovima klinički opravdano, savjetuje se pažljivo praćenje pacijenta, posebno tokom početka liječenja i povećavanja doze.

Ako se sumnja na serotoninski sindrom, treba razmotriti smanjenje doze ili prekid terapije zavisno od težine simptoma.

Manija

Antidepresive treba pažljivo primjenjivati kod pacijenata sa manijom/hipomanijom u anamnezi. Kao i kod drugih antidepresiva, primjenu fluoksetina treba prekinuti ukoliko pacijent uđe u maničnu fazu.

Krvarenje

Kod primjene selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina prijavljeni su slučajevi poremećaja krvarenja na koži, kao što su ekhimoze i purpura. Ekhimoze su prijavljene kao povremen događaj u toku terapije fluoksetinom. Druge hemoragijske manifestacije (npr. ginekološke hemoragije, gastrointestinalna i druga kožna i mukozna krvarenja) su rijetko prijavljivana. Neophodan je oprez kod pacijenata koji uzimaju SSRI, posebno ukoliko se istovremeno primjenjuju i oralni antikoagulansi, ljekovi koji utiču na funkciju trombocita (npr. atipični antipsihotici, kao što su klozapin, fenotiazini, većina tricikličnih antidepresiva, aspirin, nesteroidni antiinflamatorni ljekovi), ili drugi ljekovi koji mogu povećati rizik od krvarenja, kao i kod pacijenata sa poremećajem krvarenja u istoriji bolesti (pogledati dio 4.5).

Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI)/ Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI) mogu povećati rizik od postporođajne hemoragije (pogledati djelove 4.6, 4.8).

Epileptički napadi

Epileptički napadi predstavljaju potencijalni rizik pri primjeni antidepresiva. Zbog toga, kao i druge antidepresive, fluoksetin treba pažljivo uvoditi kod pacijenata sa epileptičkim napadima u istoriji bolesti. Terapiju treba prekinuti kod svakog pacijenta kod koga se jave epileptički napadi ili ukoliko dođe do njihove veće učestalosti. Treba izbjegavati primjenu fluoksetina kod pacijenata sa nestabilnim konvulzivnim poremećajima/epilepsijom, a pacijenti sa kontrolisanom epilepsijom treba da budu pažljivo praćeni (pogledati dio 4.5).

Elektrokonvulzivna terapija (EKT)

Savjetuje se oprez kod pacijenata koji primaju fluoksetin i elektrokonvulzivnu terapiju, jer postoje rijetke prijave o produženju konvulzija.

Tamoksifen

Fluoksetin, kao snažan inhibitor CYP2D6 izoenzima, može smanjiti koncentraciju endoksifena, jednog od najvažnijih aktivnih metabolita tamoksifena. Iz tog razloga, kad god je moguće, treba izbjegavati primjenu fluoksetina u toku terapije tamoksifenom (pogledati dio 4.5).

Akatizija/psihomotorni nemir

Primjena fluoksetina je udružena sa razvojem akatizije, koju karakteriše subjektivno neprijatan ili mučan nemir i potreba za kretanjem, često praćena nesposobnošću da se sjedi ili stoji mirno. Najčešće se javlja u toku prvih nekoliko nedjelja terapije. Povećanje doze kod pacijenata kod kojih se pojave ovi simptomi, može biti štetno.

Dijabetes

Kod pacijenata sa dijabetesom terapija sa SSRI može uticati na kontrolu glikemije. Za vrijeme terapije fluoksetinom može doći do hipoglikemije, a po prestanku terapije do hiperglikemije. Može biti neophodna modifikacija doze insulina i/ili oralnih antidijabetika.

Funkcija jetre/bubrega

Fluoksetin se intenzivno metaboliše u jetri i izlučuje putem bubrega. Preporučuje se primjena niže doze, npr. primjena svakog drugog dana, kod pacijenata sa značajnom disfunkcijom jetre.

Kada se fluoksetin davao u dozi od 20 mg/dan tokom 2 mjeseca kod pacijenata sa teškom insuficijencijom bubrega (GFR<10 ml/min), koji su bili na dijalizi, nije bilo razlike u koncentraciji fluoksetina ili norfluoksetina u plazmi u odnosu na kontrolnu grupu pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega.

Osip i alergijske reakcije

Prijavljeni su osip, anafilaktoidne reakcije i progresivne sistemske reakcije, ponekad ozbiljne (koje zahvataju kožu, bubrege, jetru ili pluća). Nakon pojave osipa ili drugih alergijskih reakcija za koje se drugi uzročnik ne može ustanoviti, treba prekinuti primjenu fluoksetina.

Smanjenje telesne mase

Može doći do smanjenja tjelesne mase kod pacijenata koji uzimaju fluoksetin, ali je to obično srazmjerno početnoj tjelesnoj masi.

Simptomi obustave lijeka kod prekida primjene SSRI

Simptomi obustave su česti kada se liječenje prekine, naročito u slučaju naglog prekida terapije (pogledati dio 4.8). U kliničkim studijama, neželjena dejstva poslije prekida terapije su se javila kod približno 60% pacijenata, i u grupi koja je primala fluoksetin, i u grupi koja je primala placebo. Teška neželjena dejstva su se javila kod 17% pacijenata u grupi koja je primala fluoksetin; odnosno kod 12% pacijenata u grupi koja je primala placebo.

Rizik od simptoma obustave lijeka zavisi od nekoliko faktora, uključujući trajanje terapije i terapijsku dozu, kao i brzinu smanjenja doze. Najčešće prijavljivane reakcije su vrtoglavica, senzorni poremećaji (uključujući paresteziju), poremećaji spavanja (uključujući insomniju i intenzivne snove), astenija, agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor i glavobolja. Uopšteno, ovi simptomi su blagi do umjereni, međutim kod nekih pacijenata mogu da budu teški. Obično se javljaju u toku prvih nekoliko dana nakon prestanka liječenja. Ovi simptomi obično nestaju sami od sebe u toku 2 nedjelje, iako kod nekih pacijenata mogu trajati duže (2 - 3 mjeseca ili duže). Zbog toga se preporučuje postepeno isključivanje lijeka iz terapije u toku najmanje 1 do 2 nedjelje, u skladu sa potrebama pacijenta (pogledati Simptomi obustave lijeka zapaženi pri prekidu terapije sa fluoksetinom, dio 4.2).

Midrijaza

Midrijaza je prijavljena kod primjene fluoksetina, samim tim, oprez je potreban kada se fluoksetin daje pacijentima sa povišenim intraokularnim pritiskom ili pacijentima sa rizikom od glaukoma uskog ugla.

Seksualna disfunkcija

Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI)/ selektivni inhibitori preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI) mogu dovesti do pojave simptoma seksualne disfunkcije (pogledati dio 4.8). Prijavljeni su slučajevi dugotrajne seksualne disfunkcije, gde su se simptomi nastavili uprkos prekidu primjene SSRI/SNRI.

Poluvrijeme eliminacije:

Fluoksetin i norfluoksetin imaju dugo poluvrijeme eliminacije (pogledati dio 5.2), što treba imati u vidu kada se razmatraju farmakodinamske i farmakokinetske interakcije (npr. kada se umjesto fluoksetina uvodi neki drugi antidepresiv).

Kontraindikovane kombinacije

Ireverzibilni, neselektivni inhibitori monoaminooksidaze (npr. iproniazid)

Prijavljeni su slučajevi teških reakcija, ponekad sa smrtnim ishodom, kod pacijenata koji su istovremeno uzimali SSRI i ireverzibilne, neselektivne inhibitore monoaminooksidaze (MAO).

Ovi slučajevi su se manifestovali simptomima sličnim serotoninskom sindromu (koji može da liči ili da bude dijagnostikovan kao neuroleptički maligni sindrom). Ciproheptadin ili dantrolen mogu biti od koristi kod pacijenata sa ovakvim reakcijama. Simptomi interakcije sa inhibitorima MAO uključuju: hipertermiju, rigiditet, mioklonus, nestabilnost autonomnog nervnog sistema sa mogućim brzim promjenama vitalnih znakova, promjene mentalnog statusa uključujući konfuziju, razdražljivost i ekstremnu agitiranost, koja može napredovati do delirijuma i kome.

Stoga je kontraindikovana istovremena primjena fluoksetina i ireverzibilnih, neselektivnih inhibitora MAO (pogledati dio 4.3.). S obzirom da dejstvo inhibitora MAO može trajati i dvije nedjelje nakon prekida primjene, liječenje fluoksetinom se smije započeti tek dvije nedjelje nakon prekida primjene ireverzibilnog, neselektivnog inhibitora MAO. Slično tome, mora proći najmanje 5 nedjelja nakon završetka liječenja fluoksetinom prije nego što se može započeti liječenje ireverzibilnim, neselektivnim inhibitorima MAO.

Metoprolol kod srčane insuficijencije

Može biti povećan rizik od neželjenih dejstava metoprolola, uključujući izraženu bradikardiju, jer fluoksetin može inhibirati njegov metabolizam (pogledati dio 4.3.).

Kombinacije koja se ne preporučuju

Tamoksifen

U literaturi su zabilježeni slučajevi farmakokinetičkih interakcija između CYP2D6 inhibitora i tamoksifena, kod kojih je koncentracija jednog od više aktivnih metabolita tamoksifena (npr. endoksifena) u plazmi bila snižena za 65-75 %. U nekim studijama je pokazana smanjena efikasnost tamoksifena, ukoliko su se istovremeno primjenjivali i SSRI. S obzirom da se smanjenje efikasnosti tamoksifena ne može isključiti, istovremenu primjenu snažnih CYP2D6 inhibitora (uključujući i fluoksetin) treba izbjegavati kad god je to moguće (pogledati dio 4.4).

Alkohol

U standardnim testovima, fluoksetin nije doveo do povećanja koncentracije alkohola u krvi ili do pojačanja efekata alkohola. Međutim, istovremena primjena SSRI i alkohola se ne preporučuje.

MAO-A inhibitori uključujući linezolid i metiltioninijum hlorid (metilensko plavo)

Rizik od serotoninskog sindroma uključujući dijareju, tahikardiju, znojenje, tremor, konfuziju ili komu. Ako se istovremena primjena ovih aktivnih supstanci sa fluoksetinom ne može izbjeći, potreban je klinički monitoring, a ove ljekove istovremeno primjenjivati u nižoj preporučenoj dozi (pogledati dio 4.4.).

Mekitazin

Može biti povećani rizik od neželjenih dejstava mekitazina (kao što je produženje QT intervala), jer fluoksetin može inhibirati njegov metabolizam.

Kombinacije koje zahtijevaju oprez

Fenitoin

Zabilježene su promjene u koncentracijama ljekova u krvi kada se fenitoin primjenjuje istovremeno sa fluoksetinom. U nekim slučajevima su se javile manifestacije toksičnosti. Treba razmotriti konzervativnu šemu titriranja konkomitantnog lijeka i pratiti kliničko stanje pacijenta.

Serotoninergički ljekovi (litijum, tramadol, buprenorfin, triptani, triptofan, selegilin (MAO-B inhibitori), kantarion (Hypericum perforatum))

Zabilježeni su slučajevi blažeg oblika serotoninskog sindroma kada su se SSRI davali sa ljekovima koji takođe imaju serotoninergičko dejstvo. Stoga ove ljekove sa fluoksetinom treba primjenjivati uz oprez, uz pažljivo i učestalo kliničko praćenje (pogledati dio 4.4.).

Buprenorfin/opioidi: povećan je rizik od serotoninskog sindroma, potencijalno po život opasnog stanja (pogledati dio 4.4).

Produženje QT intervala:

Nijesu sprovedene farmakodinamske i farmakokinetske studije između fluoksetina i drugih ljekova koji produžavaju QT interval. Ne može se isključiti aditivni efekat fluoksetina i ovih ljekova. Zbog toga, treba oprezno koristiti istovremeno fluoksetin i ljekove koji produžavaju QT interval kao što su klasa IA i III antiaritmika, antipsihotici (npr. derivati fenotiazina, pimozid, haloperidol), triciklični antidepresivi, određeni antibiotici (npr. sparfloksacin, moksifloksacin, intravenski eritromicin, pentamidin), antimalarici posebno halofantrin i određeni antihistaminici (astemizol, mizolastin) (pogledati djelove 4.4, 4.8. i 4.9.).

Ljekovi koji utiču na hemostazu (oralni antikoagulansi, bez obzira na njihov mehanizam, inhibitori agregacije trombocita, uključujući acetilsalicilnu kiselinu i nesteroidne antiinflamatorne ljekove)

Rizik od pojačanog krvarenja. Potrebno je klinički pratiti pacijenta i učestalo mjeriti INR tokom primjene oralnih antikoagulanasa. Može biti potrebno prilagoditi dozu tokom liječenja fluoksetinom, kao i nakon prekida njegove primjene (pogledati djelove 4.4. i 4.8.).

Ciproheptadin

Zabilježeni su pojedinačni slučajevi smanjenog antidepresivnog dejstva fluoksetina kada se koristi u kombinaciji sa ciproheptadinom.

Ljekovi koji uzrokuju hiponatrijemiju

Hiponatrijemija je neželjeno dejstvo fluoksetina. Primjena u kombinaciji sa drugim ljekovima koji uzrokuju hiponatrijemiju (npr. diuretici, dezmopresin, karbamazepin i okskarbazepin) može dovesti do pojačanog rizika (pogledati dio 4.8).

Ljekovi koji snižavaju epileptogeni prag

Epileptički napadi su neželjeno dejstvo fluoksetina. Primjena fluoksetina u kombinaciji sa drugim ljekovima koji snižavaju konvulzivni prag (npr. triciklični antidepresivi, SSRI, fenotiazini, butirofenoni, meflokin, hlorokin, bupropion, tramadol) može dovesti do pojačanog rizika.

Ostali ljekovi koji se metabolišu putem CYP2D6 izoenzima

Fluoksetin je snažan inhibitor izoenzima CYP2D6, tako da istovremena primjena fluoksetina sa drugim ljekovima koji se takođe metabolišu posredstvom ovog enzimskog sistema, naročito onih koji imaju uzak terapijski indeks (kao što su flekainid, propafenon i nebivolol) i onih koji se titriraju, ali i sa ljekovima kao što su atomoksetin, karbamazepin, triciklični antidepresivi i risperidon, može dovesti do interakcija. Primjenu ovih ljekova treba započeti sa najnižom efektivnom dozom ili prilagoditi na najnižu efektivnu dozu. Ovo se takođe odnosi i ukoliko je fluoksetin primjenjen u toku prethodnih 5 nedjelja.

Trudnoća

Fluoksetin ne treba primjenjivati tokom trudnoće, osim ukoliko kliničko stanje žene to zahtijeva i opravdava potencijalni rizik za fetus. Tokom trudnoće treba izbjegavati nagli prekid terapije (pogledati dio 4.2). Ako se fluoksetin primjenjuje tokom trudnoće, to treba činiti uz mjere opreza, posebno u toku kasne trudnoće i neposredno pred početak porođaja, s obzirom da su prijavljeni sljedeći neželjeni efekti kod novorođenčadi: iritabilnost, tremor, hipotonija, dugotrajan plač, teškoće pri sisanju i uspavljivanju. Ovi simptomi mogu nastati zbog serotoninergičkih dejstava ili sindroma obustave lijeka. Vrijeme nastanka i trajanje ovih simptoma mogu biti povezani sa dugim poluvremenom eliminacije fluoksetina (4-6 dana) i njegovog aktivnog metabolita, norfluoksetina (4-16 dana).

Opservacioni podaci ukazuju na povećani rizik (manji od dvostrukog) od postporođajnog krvarenja nakon izlaganja SSRI / SNRI u periodu od mjesec dana prije porođaja (pogledati djelove 4.4, 4.8).

Epidemiološki podaci ukazuju da primjena SSRI u trudnoći, posebno u kasnoj trudnoći, može povećati rizik od razvoja perzistentne plućne hipertenzije (PPHN) kod novorođenčadi. Zabilježeni rizik iznosi 5 slučajeva na 1000 trudnoća. U opštoj populaciji ovaj rizik iznosi 1 do 2 slučaja na 1000 trudnoća.

Neke epidemiološke studije ukazuju na povećan rizik od razvoja kardiovaskularnih malformacija udruženih sa primjenom fluoksetina u prvom trimestru trudnoće. Mehanizam njihovog nastanka je nepoznat.

Svi dostupni podaci ukazuju da rizik od nastanka kardiovaskularnih malformacija kod novorođenčadi majki izloženih fluoksetinu, iznosi 2/100, u poređenju sa očekivanim rizikom ovih defekata u opštoj populaciji koji iznosi približno 1/100.

Dojenje

Fluoksetin i njegov metabolit, norfluoksetin, se izlučuju putem majčinog mlijeka. Neželjeni događaji su prijavljeni kod odojčadi. Ukoliko je terapija fluoksetinom neophodna, treba razmotriti prekid dojenja; međutim ukoliko se nastavi sa dojenjem, treba propisati najmanju efikasnu dozu fluoksetina.

Plodnost

Podaci iz studija na životinjama pokazuju da fluoksetin može da utiče na kvalitet sperme (pogledati dio 5.3).

Pojedinačni izveštaji prilikom primjene nekih SSRI kod ljudi su pokazali da je uticaj na kvalitet sperme reverzibilan. Do sada nije primijećen uticaj na fertilitet kod ljudi.

Fluoksetin ne utiče ili zanemarljivo utiče na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Iako je pokazano da fluoksetin ne djeluje na psihomotorne sposobnosti kod zdravih dobrovoljaca, svaka psihoaktivna supstanca može uticati na sposobnost rasuđivanja ili vještinu upravljanja motornim vozilom i rukovanje mašinama. Pacijente treba savjetovati da izbjegavaju upravljanje vozilom ili rukovanje opasnim mašinama sve dok se ne uvjere da primjena fluoksetina nema uticaja na ove sposobnosti.

a. Sažetak bezbjednosnog profila

Najčešće prijavljivana neželjena dejstva kod pacijenata liječenih fluoksetinom su glavobolja, mučnina, nesanica, umor i dijareja. Jačina i učestalost neželjenih dejstava se mogu smanjiti u toku kontinuirane primjene fluoksetina i njihova pojava, generalno, nije razlog za prekid terapije.

b. Tabelarni prikaz neželjenih dejstava

U niže navedenoj tabeli su prikazana neželjena dejstva zabilježena pri primjeni fluoksetina kod odraslih i djece. Neka od ovih neželjenih dejstava su zajednička za sve SSRI. Navedene učestalosti pojave neželjenih dejstava dobijene su iz kliničkih studija kod odraslih (n=9297), kao i na osnovu spontanih prijava.

Neželjena dejstva su klasifikovana prema učestalosti na sledeći način: veoma često (≥1/10), često (≥1/100 i <1/10), povremeno (≥1/1000 i <1/100), rijetko (≥1/10 000 i <1/1000) i veoma rijetko (<1/10 000), nepoznata učestalost (učestalost se ne može procijeniti na osnovu raspoloživih podataka). Unutar svake grupe neželjena dejstva su prikazana prema opadajućem stepenu težine.

1 uključujući anoreksiju

2 uključujući rano jutarnje buđenje, početnu nesanicu, nesanicu u toku noći

3 uključujući gubitak libida

4 uključujući noćne more

5 uključujući anorgazmiju

6uključujući suicid, suicidalnu depresiju, namjerno samopovređivanje, razmišljanje o samopovređivanju, suicidalno ponašanje, suicidalne ideje, pokušaj suicida, morbidne misli, samopovređivačko ponašanje. Ovi simptomi mogu postojati zbog postojeće bolesti.

7 uključujući hipersomniju, sedaciju

8 na osnovu mjerenja EKG-a u kliničkim ispitivanjima

9 uključujući nalete vrućine

10 uključujući atelijektazu, intersticijalnu bolest pluća, pneumonitis

11 uključujući najčešće krvarenje iz desni, hematemezu, hematoheziju, krvarenje iz rektuma, hemoragičnu dijareju, melenu i krvarenje iz ulkusa želuca

12 uključujući eritem, eksfolijativni osip, toplotni osip, osip, eritematozni osip, folikularni osip, generalizovani osip, makularni osip, makulopapularni osip, morbiliformni osip, papularni osip, pruritički osip, vezikularni osip, umbilikalni eritematozni osip

13 uključujući polakiuriju

14 uključujući cervikalnu hemoragiju, poremećaj funkcije materice, krvarenje iz materice, genitalno

krvarenje, menometroragiju, menoragiju, metroragiju, polimenoreju, postmenopauzalno krvarenje, krvarenje iz uterusa, krvarenje iz vagine

15 uključujući izostanak ejakulacije, poremećaj ejakulacije, prijevremenu ejakulaciju, odloženu ejakulaciju, retrogradnu ejakulaciju

16 povremeno dugotrajnu i nakon prekida terapije

17 uključujući asteniju

*ovo neželjeno dejstvo je prijavljeno za terapijsku klasu ljekova SSRI/SNRI (pogledati djelove 4.4 i 4.6).

c. Opis odabranih neželjenih reakcija

Suicid/suicidalne misli ili kliničko pogoršanje: prijavljeni su slučajevi suicidnih ideja ili suicidnog ponašanja u toku liječenja fluoksetinom ili neposredno nakon prekida terapije (pogledati dio 4.4).

Frakture kostiju: rezultati epidemioloških studija, koje su sprovedene kod pacijenata starosti od 50 godina ili starijih, su ukazali na povećan rizik od fraktura kostiju kod pacijenata liječenih SSRI ili tricikličnim antidepresivima.

Mehanizam koji dovodi do ovog rizika je nepoznat.

Simptomi obustave zapaženi kod prekida liječenja fluoksetinom:

Prekid terapije fluoksetinom često dovodi do simptoma obustave lijeka. Najčešće reakcije su vrtoglavica, senzorni poremećaji (uključujući parestezije), poremećaji spavanja (uključujući nesanicu i intenzivne snove), astenija, agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor i glavobolja. Generalno, ovi simptomi su blagi do umjereni po intenzitetu i postepeno nestaju; međutim, kod nekih pacijenata mogu biti teški i/ili prolongirani (pogledati dio 4.4). Zbog toga se savjetuje postepeno smanjivanje doze kada liječenje više nije potrebno (pogledati djelove 4.2 i 4.4).

d. Pedijatrijska populacija (pogledati djelove 4.4 i 5.1)

Neželjena dejstva zabilježena specifično u ovoj populaciji ili sa drugačijom učestalošću nego kod odraslih opisana su u nastavku. Učestalost ovih događaja se bazira na podacima iz kliničkih ispitivanja kod pedijatrijske populacije (n=610).

Suicidno ponašanje (pokušaji samoubistva i suicidne misli) i hostilnost (bijes, razdražljivost, agresija, agitiranost, pretjerana aktivnost), manične reakcije, uključujući maniju i hipomaniju (bez prethodno zabilježenih epizoda kod tih pacijenata) i epistaksa, češće su bili prijavljeni i primijećeni u kliničkim ispitivanjima kod djece i adolescenata koji su bili liječeni antidepresivima u poređenju sa onima koji su dobijali placebo.

Izolovani slučajevi usporenog rasta su takođe prijavljeni u kliničkoj praksi (pogledati dio 5.1).

U kliničkim ispitivanjima kod djec liječenje fluoksetinom je takođe bilo povezano sa smanjenjem vrijednosti alkalne fosfataze u krvi.

Izolovani slučajevi neželjenih događaja koji ukazuju na potencijalno odlaganje seksualnog sazrevanja ili seksualne disfunkcije su prijavljeni u toku primjene ovog lijeka u pedijatrijskoj populaciji (pogledati dio 5.3).

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Simptomi

Slučajevi predoziranja fluoksetinom obično imaju blagi tok. Simptomi predoziranja uključuju mučninu, povraćanje, konvulzije, kardiovaskularne poremećaje koji se kreću od asimptomatskih aritmija (uključujući nodalni ritam i ventrikularne artimije) ili EKG promjene koje ukazuju na produženje QTc intervala, do srčanog zastoja (uključujući veoma rijetke slučajeve torsade de pointes), plućnu disfunkciju i poremećaje od strane CNS-a koji se kreću od ekscitacije do kome. Smrtni slučajevi kao posledica predoziranja fluoksetinom su izuzetno rijetki.

Terapija

Preporučuje se praćenje srčane funkcije i vitalnih znakova, zajedno sa opštim simptomatskim i suportivnim merama. Specifični antidot ne postoji.

Forsirana diureza, dijaliza, hemoperfuzija i zamjena krvi transfuzijom najčešće ne dovode do željenih rezultata. Aktivni ugalj, koji se može primijeniti sa sorbitolom, može biti jednako ili više efikasan od izazivanja povraćanja ili lavaže želuca. Tokom terapije predoziranja, neophodno je razmotriti mogućnost istovremenog predoziranja sa više ljekova. Produžen ljekarski nadzor može biti neophodan kod pacijenata koji su uzeli veće količine tricikličnog antidepresiva, a istovremeno primaju ili su nedavno primali fluoksetin.

Farmakoterapijska grupa: Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina

ATC kod: N06AB03

Mehanizam dejstva

Fluoksetin je selektivni inhibitor preuzimanja serotonina i to je vjerovatno njegov glavni mehanizam dejstva. Fluoksetin praktično nema afinitet prema drugim receptorima poput alfa1, alfa2 i beta-adrenergičkih; serotoninskih, dopaminskih, histaminskih H1, muskarinskih i GABA receptora.

Klinička efikasnost i bezbjednost

Velike depresivne epizode: Kod pacijenata sa velikim depresivnim epizodama sprovedene su studije u kojima je ispitivan fluoksetin u poređenju sa placebom i aktivnom kontrolom. Fluoksetin se pokazao značajno efikasnijim od placeba na osnovu Hamiltonove skale za procjenu depresije (HAM-D). U ovim studijama, fluoksetin je imao značajno veći stepen kliničkog odgovora (definisano kao smanjenje HAM-D skora za 50%) i remisije u poređenju sa placebom.

Odnos doze i odgovora: U studijama sa fiksnom dozom kod pacijenata sa teškom depresijom, kriva doza-odgovor je zaravnjena, što ukazuje da primjena većih doza od preporučenih ne doprinosi većoj efikasnosti. Ipak, iz kliničkog iskustva je poznato da postepeno povećanje doze može biti korisno kod nekih pacijenata.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj: U kratkotrajnim studijama (kraćim od 24 nedjelje) fluoksetin se pokazao značajno efikasnijim od placeba. Terapijski efekat je postignut dozom od 20 mg/dan, pri čemu su veće doze (40 mg/dan ili 60 mg/dan) imale jači terapijski odgovor. U dugotrajnim studijama (tri kratkotrajne studije sa produženom fazom i studija prevencije relapsa), efikasnost nije dokazana.

Bulimija nervoza: U kratkotrajnim studijama (kraćim od 16 nedjelja) kod ambulantno liječenih pacijenata koji su ispunjavali kriterijume DSM-III-R za bulimiju nervozu, fluoksetin je u dozi 60 mg/dan bio značajno efikasniji od placeba u pogledu smanjenja prekomjernog unošenja i prisilnog pražnjenja želuca i crijeva. Međutim, na osnovu ovih studija se ne može donijeti zaključak o dugotrajnoj efikasnosti.

Predmenstrualni disforični poremećaj: dvije placebo kontrolisane studije su sprovedene kod pacijentkinja koje su po DSM-IV ispunjavale dijagnostičke kriterijume za premenstrualni disforični poremećaj. Pacijentkinje su uključivane u studiju ukoliko su imale dovoljno teške simptome, koji su onemogućavali normalno socijalno i profesionalno funkcionisanje, i odnose sa okolinom. Pacijentkinje koje su koristile oralne kontraceptive su bile isključene iz studije. U prvoj studiji, u kojoj je fluoksetin primjenjivan kontinuirano u toku 6 ciklusa u dozi od 20 mg/dan, zabilježeno je poboljšanje primarnih parametara efikasnosti (iritabilnost, anksioznost i disforija).

U drugoj studiji, u kojoj je fluoksetin primijenjivan intermitentno u lutealnoj fazi (20 mg/dan, 14 dana) u toku 3 ciklusa, zabilježeno je poboljšanje primarnih parametara efikasnosti (Daily Record of Severity of Problems score). Međutim, konačni zaključci o efikasnosti i dužini liječenja se ne mogu donijeti na osnovu ovih studija.

Pedijatrijska populacija

Velike depresivne epizode: kod djece i adolescenata uzrasta 8 i više godina su sprovedena klinička ispitivanja fluoksetina u poređenju sa placebom. Fluoksetin je u dozi od 20 mg bio značajno efikasniji od placeba u dvije kratkotrajne pivotal studije, na osnovu CDRS-R (Childhood Depression Rating Scale – Revised) i CGI-I (Clinical Global Impression of Improvement) skala. U obje studije, pacijenti su ispunjavali kriterijume umjerenog do teškog depresivnog poremećaja (DSM-III ili DSM-IV) u 3 različite procjene od strane dječjeg psihijatra. Efikasnost fluoksetina u studijama može da zavisi od uključivanja selektivne populacije pacijenata (oni koji se nijesu spontano oporavili u toku 3-5 nedjelja i oni kod kojih je depresija perzistirala uprkos pojačanoj pažnji). Postoje samo ograničeni podaci o bezbjednosti primjene i efikasnosti poslije 9 nedjelja. Generalno, efikasnost fluoksetina je bila umjerena. Klinički odgovor (definisan kao sniženje CDRS-R skora za 30%) je bio statistički značajno veći u jednoj od dvije pivotalne studije (58% za fluoksetin u odnosu na 32% za placebo, p = 0,013; i 65% za fluoksetin u odnosu na 54% za placebo, p = 0,093). U ove dvije studije, prosječne apsolutne promjene CDRS-R skora od početka do postizanja primarnog cilja studije su iznosile 20 za fluoksetin u odnosu na 11 za placebo, p = 0,002; i 22 za fluoksetin u odnosu na 15 za placebo, p < 0,001.

Dejstvo na rast, pogledati dio 4.4 i 4.8: nakon 19 nedjelja liječenja, kod pedijatrijskih pacijenata na terapiji fluoksetinom je zabilježeno smanjenje visine za oko 1,1 cm (p = 0,004) i i tjelesne mase za 1,1 kg (p = 0,008) u odnosu na djecu u placebo grupi.

U retrospektivnoj opservacionoj kontrolisanoj studiji, nakon prosječnog izlaganja fluoksetinu od 1,8 godina, nije zabilježena razlika u pogledu visine i tjelesne mase pedijatrijskih pacijenata liječenih fluoksetinom u odnosu na kontrolnu grupu (0,0 cm, p = 0,9673).

Resorpcija

Fluoksetin se dobro resorbuje iz gastrointestinalnog trakta poslije oralne primjene. Hrana ne utiče na bioraspoloživost lijeka.

Distribucija

Fluoksetin se u visokom procentu vezuje za proteine plazme (oko 95%) i široko distribuira (volumen distribucije: 20-40 l/kg). Ravnotežne koncentracije u plazmi se postižu posle nekoliko nedjelja. Ravnotežne koncentracije posle dugotrajne primjene su slične koncentracijama nakon 4 do 5 nedjelja od primjene lijeka.

Metabolizam

Fluoksetin ima nelinearan farmakokinetski profil sa efektom prvog prolaza kroz jetru. Maksimalne koncentracije u plazmi se postižu 6 do 8 sati poslije primjene. Fluoksetin se intenzivno metaboliše putem polimorfnog enzimskog sistema CYP2D6. Fluoksetin se primarno metaboliše u jetri procesom demetilacije do aktivnog metabolita norfluoksetina (desmetilfluoksetina).

Eliminacija

Poluvrijeme eliminacije fluoksetina je 4 do 6 dana, a norfluoksetina 4 do 16 dana. Ovako duga poluvremena eliminacije su odgovorna za prisustvo lijeka u krvi 5-6 nedjelja nakon prekida liječenja. Izlučivanje se uglavnom odvija preko bubrega (oko 60%). Fluoksetin se izlučuje u majčino mlijeko.

Posebne populacije pacijenata

Starije osobe

Farmakokinetski parametri nijesu promijenjeni kod starijih zdravih osoba u odnosu na mlađe osobe.

Djeca i adolescenti

Srednja koncentracija fluoksetina kod djece je približno 2 puta veća od one kod adolescenata, dok je srednja koncentracija norfluoksetina 1,5 puta veća. Ravnotežne koncentracije zavise od tjelesne mase i više su kod djece sa manjom tjelesnom masom (pogledati dio 4.2). Kao i kod odraslih, akumulacija fluoksetina i norfluoksetina je intenzivna nakon višekratnih oralnih doza; ravnotežne koncentracije se postižu tokom 3-4 nedjelje primjene dnevne doze.

Insuficijencija jetre

U slučaju insuficijencije jetre (alkoholne ciroze), poluvrijeme eliminacije fluoksetina i norfluoksetina se povećava na 7 odnosno 12 dana. Treba razmotriti primjenu manje doze ili ređe doziranje.

Insuficijencija bubrega

Poslije primjene pojedinačne doze fluoksetina kod pacijenata sa blagom, umjerenom ili kompletnom (anurija) insuficijencijom bubrega, farmakokinetički parametri se nijesu razlikovali u odnosu na zdrave dobrovoljce. Međutim, nakon ponovljene primjene se može zabeležiti povećanje ravnotežnog platoa koncentracije lijeka u plazmi.

Studije u uslovima in vitro i na životinjama nisu pokazale kancerogeni ili mutageni potencijal fluoksetina.

Ispitivanja na odraslim životinjama

U studijama reproduktivne toksičnosti koje su bile sprovedene na dvije generacije pacova, fluoksetin nije izazvao neželjene efekte na parenje ili fertilitet pacova, nije pokazao teratogenost i nije uticao na rast, razvoj i reproduktivni potencijal potomstva. Koncentracije unijetog lijeka su bile približno ekvivalentne dozama fluoksetina od 1,5 mg/kg, 3,9 mg/kg i 9,7 mg/kg. Kod mužjaka miševa kojima je sa hranom, fluoksetin primjenjivan svakodnevno tokom 3 mjeseca u dozi približno ekvivalentnoj 31 mg/kg, zabilježeno je smanjenje testisa i hipospermatogeneza. Međutim, ove doze premašuju maksimalne podnošljive doze (MTD), s obzirom da su zabilježeni značajni znaci toksičnosti.

Ispitivanja na mladuncima životinja

U juvenilnim toksikološkim studijama na CD pacovima u kojima je bila primijenjena doza od 30 mg/kg/dan fluoksetin hidrohlorida u postnatalnom periodu od 21. do 90. dana, zabilježena je ireverzibilna testikularna degeneracija i nekroza, epididimalna epitelna vakuolizacija, nezrelost i neaktivnost ženskog reproduktivnog trakta i smanjena fertilnost. Kod mužjaka (10 do 30 mg/kg/dan) i ženki (30 mg/kg/dan) je zabilježeno kašnjenje u seksualnom sazrevanju. Značaj ovih nalaza kod ljudi je nepoznat. Kod pacova kojima je primijenjivana doza od 30 mg/kg, zabilježeno je smanjene dužine femura u odnosu na kontrolnu grupu, kao i degeneracija skeletnih mišića, nekroza i regeneracija. Pri dozi od 10 mg/kg/dan, koncentracija lijeka i aktivnog metabolita u plazmi životinja je bio 0,8 do 8,8 puta (fluoksetin) i 3,6 do 23,2 puta (norfluoksetin) veći u odnosu na uobičajene koncentracije u plazmi kod pedijatrijskih pacijenata. Pri dozi od 3 mg/kg/dan koncentracija lijeka i aktivnog metabolita u plazmi životinja je bio 0,04 do 0,5 puta (fluoksetin) i 0,3 do 2,1 puta (norfluoksetin) veći u odnosu na uobičajene koncentracije u plazmi kod pedijatrijskih pacijenata.

Ispitivanja na mladuncima miševa su pokazala da inhibicija serotoninskog transportera sprečava adekvatno stvaranje koštane mase. Ovaj nalaz podržava i klinički nalaz. Reverezibilnost ovog procesa nije utvrđena.

Druga studija na juvenilnim miševima (tretiranih u postnatalnom periodu od 4. do 21. dana) pokazala je da inhibicija serotoninskih transportera ima dugotrajan efekt na ponašanje miševa. Nema podataka da li je ovaj efekat reverzibilan. Klinički značaj ovog nalaza nije utvrđen.

Celuloza, mikrokristalna, silikonizovana

Skrob, preželatinizovan

Magnezijum stearat

Blue lack (E 132, C.I. 73015).

Nije primjenljivo.

3 godine.

Lijek čuvati na temperaturi do 30°C, u originalnom pakovanju, radi zaštite od vlage.

Unutrašnje pakovanje je PVC-Al blister koji sadrži 10 tableta.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži tri blistera (ukupno 30 tableta) i Uputstvo za lijek.

Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lijek Flunisan sadrži aktivnu supstancu fluoksetin. Fluoksetin je antidepresiv iz grupe selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina (SSRI).

Lijek Flunisan se koristi za liječenje sledećih stanja:

Odrasli:

• Velike depresivne epizode
• Opsesivno-kompulzivni poremećaj
• Bulimija nervoza: lijek Flunisan je indikovan kao dopuna psihoterapiji za smanjenje prekomjernog unošenja i namjerno izazvanog izbacivanja hrane.

Djeca i adolescenti stariji od 8 godina:

Umjerene do teške velike depresivne epizode, ukoliko nema poboljšanja depresije posle 4 - 6 seansi psiho-terapije. Antidepresivi se mogu dati djetetu ili mladoj osobi sa umjerenom do teškom depresijom samo u kombinaciji sa psihoterapijom.

Kako djeluje lijek Flunisan:

U mozgu ljudi nalazi se supstanca koja se naziva serotonin. Osobe koje pate od depresije, opsesivno-kompulzivnog poremećaja ili bulimije nervoze, imaju niži nivo serotonina. Nije u potpunosti razjašnjeno na koji način Flunisan i ostali SSRI djeluju, ali se smatra da pomažu kod ovih bolesti tako što podižu nivo serotonina u mozgu. Tretiranje ovih bolesti je važno za Vaš oporavak. Ukoliko se ne liječi, Vaše stanje neće proći samo od sebe i može postati još ozbiljnije i teže. Možda ćete morati da se liječite nekoliko nedelja ili mjeseci kako bi se u potpunosti oslobodili simptoma.

Lijek Flunisan ne smijete koristiti:

• ako ste alergični (preosjetljivi) na fluoksetin ili na bilo kojiod sastojaka lijeka (pogledati dio 6). Ukoliko primijetite pojavu osipa ili druge alergijske reakcije (kao što su svrab, otok usana ili lica ili otežano disanje), odmah prestanite da uzimate Flunisan tablete i odmah kontaktirajte svog ljekara.
• ako uzimate druge ljekove poznate pod nazivom ireverzibilni, neselektivni inhibitori monoaminooksidaze (MAOI), jer može doći do pojave teških, neželjenih, reakcija, pa čak i smrtnog ishoda (npr. iproniazid, koji se upotrebljava za liječenje depresije).

Liječenje fluoksetinom može da se započne tek ako je prošlo najmanje 2 nedelje od prestanka liječenja ireverzibilnim inhibitorima MAO.

Ne smijete uzimati bilo koji lijek iz grupe ireverzibilnih, neselektivnih MAOI ukoliko nije prošlo najmanje 5 nedelja od prestanka liječenja lijekom Flunisan.

Ako je lijek Flunisan propisan za liječenje u dužem vremenskom periodu i/ili u većoj dozi, Vaš ljekar može razmotriti i duži vremenski interval.

• ako uzimate metoprolol (za liječenje srčane slabosti), jer postoji povećan rizik od pojave usporenog rada srca.

Upozorenja i mjere opreza

Razgovarajte sa svojim ljekarom ili farmaceutom prije nego što uzmete lijek Flunisan.

Obavijestite Vašeg ljekara ukoliko se bilo šta od navedenog odnosi na Vas:

• ako imate epilepsiju ili ste imali konvulzije (napade). Lijek Flunisan može da poveća vjerovatnoću za pojavu epileptičnih napada. Ukoliko dođe do pojave napada (konvulzija) ili se broj konvulzija poveća, odmah se obratite Vašem ljekaru. Možda će biti potreban prekid terapije lijekom Flunisan
• ako imate ili ste ranije imali maniju; ako dođe do pojave manične epizode odmah se obratite Vašem ljekaru, jer će možda biti potreban prekid terapije lijekom Flunisan
• imate šećernu bolest – dijabetes, lijek Flunisan može da utiče na nivo šećera u krvi (možda će Vaš ljekar morati da prilagodi dozu insulina ili drugog lijeka za liječenje dijabetesa)
• ako u istoriji bolesti imate mentalno oboljenje poznato kao manija ili hipomanija
• imate oboljenje jetre (možda će Vaš ljekar morati da prilagodi dozu)
• imate oboljenje srca
• imate nizak puls pri mirovanju i/ili ukoliko znate da imate nedostatak soli usljed produženih teških proliva i povraćanja ili usljed primene diuretika (ljekova za izbacivanje viška tečnosti iz organizma)
• imate glaukom (povišen očni pritisak)
• istovremeno primate diuretike (ljekove za izbacivanje viška tečnosti iz organizma), posebno ako ste starija osoba
• istovremeno primate elektrokonvulzivnu terapiju
• istovremeno primate buprenorfin/nalokson. Primjena ovih ljekova zajedno sa lijekom Flunisan može dovesti do „serotoninskog sindroma“, stanja koje potencijalno može da ugrozi život (pogledati dio Primjena drugih ljekova)
• ste nekad imali poremećaj krvarenja ili ste primijetili pojavu modrica ili neuobičajenog krvarenja ili ste trudni (pogledati pod Trudnoća, dojenje i plodnost)
• istovremeno primate ljekove protiv zgrušavanja krvi (pogledati dio Primjena drugih ljekova)
• istovremeno primate lijek tamoksifen (koristi se za liječenje raka dojke) (pogledati dio Primjena drugih ljekova)
• ukoliko dođe do nastanka akatizije (neprijatan osjećaj nemira, i nemogućnost mirnog sjedenja ili stajanja). Povećanje doze lijeka Flunisan može dovesti do pogoršanja ovog stanja
• ukoliko dođe do pojave povišene tjelesne temperature, ukočenosti ili podrhtavanja mišića, promjena u mentalnom statusu kao što su konfuzija (zbunjenost), razdražljivost ili izražena uznemirenost. Ovo su simptomi tzv. „serotoninskog sindroma“ ili „neuroleptičkog malignog sindroma“. Ovaj sindrom se javlja rijetko, ali potencijalno može da ugrozi život; odmah obavijestite svog ljekara u slučaju pojave ovog sindroma jer može biti neophodan prekid liječenja lijekom Flunisan.

Ljekovi kao što je Flunisan (takozvani SSRI-ovi) mogu dovesti do pojave simptoma seksualne disfunkcije (pogledati dio 4). U nekim slučajevima su se ti simptomi nastavili i nakon prekida liječenja.

Suicidalne misli i pogoršanje depresije ili anksioznog poremećaja

Ukoliko ste depresivni i/ili imate anksiozni poremećaj (osjećaj psihičke napetosti i uznemirenosti), mogu se ponekad javiti misli o samopovređivanju ili samoubistvu. Ove misli mogu biti pojačane na početku liječenja antidepresivima, jer je ovim ljekovima neophodno izvesno vrijeme da ispolje svoje dejstvo, obično oko 2 nedjelje, a nekada i duže.

Moguća je češća pojava ovakvih misli:

- ukoliko ste ranije razmišljali o samopovređivanju ili samoubistvu

- ukoliko ste mlađa odrasla osoba. Podaci iz kliničkih studija ukazuju na povećan rizik od pokušaja samoubistva kod odraslih pacijenata, mlađih od 25 godina, sa različitim psihijatrijskim poremećajima koji su lečeni antidepresivima.

Odmah obavijestite svog ljekara ili idite u bolnicu, ukoliko Vam se jave misli o samopovređivanju ili samoubistvu. Možda bi pomoglo da ispričate bliskim rođacima ili prijatelju da ste depresivni ili imate anksiozni poremećaj i zamolite ih da pročitaju ovo uputstvo. Možete ih zamoliti da Vam kažu da li misle da se Vaša depresija ili anksioznost (uznemirenost) pogoršavaju ili ukoliko su zabrinuti zbog promjena u Vašem ponašanju.

Djeca i adolescenti

Primjena kod djece i adolescenata između 8 i 18 godina:

Kod pacijenata mlađih od 18 godina postoji povećan rizik od pojave neželjenih efekata, kao što su pokušaj samoubistva, samoubilačke misli, neprijateljsko ponašanje (uglavnom agresija, otpor i bijes) pri primjeni ljekova iz ove grupe. Lijek Flunisan treba primjenjivati samo kod djece i adolescenata uzrasta 8 do 18 godina u terapiji umjerenih do teških velikih depresivnih epizoda (u kombinaciji sa psihoterapijom), pri čemu se ovaj lijek ne smije koristiti za liječenje drugih stanja.

Pored toga, dostupne su samo ograničene informacije o dugotrajnoj bezbjednosti primjene fluoksetina u smislu uticaja na rast, pubertet, mentalni, emocionalni razvoj i ponašanje kod navedene starosne grupe.

Uprkos tome, ljekar može propisati lijek Flunisan pacijentu mlađem od 18 godina za liječenje umjerenih do teških velikih depresivnih epizoda u kombinaciji sa psihoterapijom, jer je procijenio da je to u njegovom najboljem interesu. Ako je Vaš ljekar propisao lijek Flunisan pacijentu mlađem od 18 godina, a Vi želite da o tome prodiskutujete, ponovo se obratite Vašem ljekaru. Obavezno obavijestite ljekara ukoliko se bilo koji od gore navedenih simptoma pojavio ili pogoršao kod pacijenta mlađeg od 18 godina, koji uzima lijek Flunisan.

Lijek Flunisan se ne smije primjenjivati kod djece mlađe od 8 godina.

Primjena drugih ljekova

Obavijestite svog ljekara ili farmaceuta ako uzimate, nedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge ljekove.

Ne uzimajte lijek Flunisan sa:

- Određenim ireverzibilnim, neselektivnim inhibitorima monoaminooksidaze (MAOI, npr. iproniazid), neki od njih se koriste za liječenje depresije. Ireverzibilni, neselektivni MAOI ne smiju se uzimati istovremeno sa lijekom Flunisan zbog moguće pojave ozbiljnih reakcija, ponekad čak i sa smrtnim ishodom (serotoninski sindrom), (pogledati dio Lijek Flunisan ne smijete uzimati). Liječenje lijekom Flunisan treba započeti najmanje 2 nedelje posle prekida primjene nekog od ireverzibilnih, neselektivnih MAOI (npr. tranilcipromin).

Nemojte uzimati ljekove iz grupe ireverzibilnih neselijektivnih MAOI najmanje 5 nedelja nakon prekida primjene lijeka Flunisan. Ako ste duže vrijeme i/ili u velikim dozama uzimali lijek Flunisan, potrebno je da Vaš ljekar razmotri vremenski interval duži od 5 nedelja između dvije terapije.

- metoprololom (kada se koristi za liječenje srčane slabosti), jer postoji povećan rizik za pojavu usporenog rada srca.

Obavijestite svog ljekara ili farmaceuta ako uzimate, nedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge ljekove.

Lijek Flunisan može uticati na dejstvo sledećih ljekova:

• ljekove koji mogu dovesti do poremećaja srčanog ritma, npr. klasa IA i III antiaritmika, antipsihotici (derivati fenotiazina, pimozid, haloperidol), triciklični antidepresivi, određeni antimikrobni ljekovi (sparfloksacin, moksifloksacin, eritromicin IV, pentamidin), antimalarici naročito halofantrin, određeni antihistaminici (astemizol, mizolastin), jer primjena jednog ili više ovih ljekova sa lijekom Flunisan može povećati rizik od promjena u električnoj aktivnosti srca.
• litijum (za liječenje mentalne bolesti)
• inhibitori monoaminooksidaze tipa A (MAOI-A) uključujući linezolid (antibiotik), i metiltioninijum hlorid, koji se naziva i metilensko plavo (koristi se za liječenje povišene koncentracije methemoglobina u krvi izazvane medicinskim ili hemijskim proizvodima). Postoji rizik od ozbiljnih reakcija, ponekad čak i sa smrtnim ishodom (serotoninski sindrom). Ukoliko se ovi ljekovi primjenjuju istovremeno sa fluoksetinom, ljekar će možda hteti da prati Vaše stanje i propisati Vam nižu dozu lijeka
• flekainid, propafenon, nebivolol ili enkainid (za probleme sa srcem), karbamazepin (za liječenje epilepsije), atomoksetin (za liječenje poremećaja pažnje i hiperaktivnosti) ili triciklični antidepresivi (npr. imipramin, desipramin i amitriptilin) ili risperidon (za liječenje shizofrenije); s obzirom da lijek Flunisan može promijeniti koncentraciju ovih ljekova u krvi, Vaš ljekar može smanjiti njihovu dozu, kada se koriste istovremeno sa lijekom Flunisan.
• diuretici (ljekovi za izbacivanje viška tečnosti iz organizma), posebno ako ste starija osoba
• ljekovi koji snižavaju koncentraciju natrijuma u krvi (uključujući ljekove koji podstiču mokrenje, dezmopresin). Ovi ljekovi kada se uzimaju sa lijekom Flunisan mogu prouzrokovati da se koncentracija natrijuma u krvi spusti prenisko.
• meflokin ili hlorokin (za liječenje malarije)
• mekitazin (za alergije); s obzirom da primjena ovog lijeka sa lijekom Flunisan može povećati rizik od promjena u električnoj aktivnosti srca.
• ciproheptadin (za alergije); s obzirom da može smanjiti dejstvo lijeka Flunisan.
• okskarbazepin, karbamazepin i fenitoin (za liječenje epilepsije ili drugih stanja)
• bilo koji drugi antidepresiv iz grupe selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina (SSRI)
• selegilin (za liječenje Parkinsonove bolesti)
• tramadol (za liječenje bola)
• bupropion (za pomoć u odvikavanju od pušenja)
• triptani (npr. sumatriptan, za liječenje migrene ili klaster glavobolja)
• antikoagulansi (kao što je varfarin), kao i drugi ljekovi koji mogu razrijediti krv (uključujući klozapin koji se koristi za liječenje određenih mentalnih poremećaja); lijek Flunisan može uticati na dejstvo ovih ljekova. Ukoliko se u toku primjene varfarina započne ili obustavi liječenje lijekom Flunisan, Vaš ljekar će Vam povremeno uraditi određene testove (kontrolisati vrijeme zgrušavanja krvi) i po potrebi, prilagoditi dozu lijeka.
• nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (kao što je ibuprofen)
• acetilsalicilna kiselina (aspirin, za ublažavanje bola)
• L-triptofan (aminokiselina)
• buprenorfin/nalokson (koriste se za terapiju predoziranja opioidima); postoji povećan rizik od pojave blagog serotoninskog sindroma (simptomi u vidu ukočenosti ili podrhtavanja mišića, uključujući mišiće koji kontrolišu kretanje oka, promjene u mentalnom statusu kao što su uznemirenost, halucinacije, koma, zatim prekomjerno znojenje, tremor, pojačani refleksi, povećana napetost mišića, tjelesna temperatura iznad 38°C). Odmah obavijestite svog ljekara u slučaju pojave ovog sindroma jer može biti neophodan prekid liječenja lijekom Flunisan.
• tamoksifen (za liječenje raka dojke); lijek Flunisan može promijeniti koncentraciju tamoksifena u krvi i oslabiti njegovo dejstvo. Vaš ljekar će možda morati da razmotri mogućnost primjene drugih antidepresiva.
• triciklički antidepresivi, antipsihotici (poput fenotiazina ili butirofenona); jer lijek Flunisan može povećati rizik od epileptičnih napada kada se uzima sa ovim ljekovima.
• kantarion (biljni lijek Hypericum perforatum). Ne smije se uzimati istovremeno sa fluoksetinom. Prestanite uzimati kantarion i recite svom lijekaru ukoliko ga uzimate.

Uzimanje lijeka Flunisan sa hranom ili pićem

• Možete uzimati lijek Flunisan uz obroke ili između obroka, kako Vam više odgovara.
• Izbjegavajte konzumiranje alkoholnih pića za vrijeme liječenja ovim lijekom.

Plodnost, trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem ljekaru za savjet prije nego što uzmete ovaj lijek.

Trudnoća

Postoje podaci koji ukazuju na povećan rizik od nastanka urođenih srčanih mana kod novorođenčadi, čije su majke uzimale fluoksetin u toku prvog trimestra trudnoće. U opštoj populaciji, jedno od 100 novorođenčadi se rodi sa srčanom manom. Kod majki koje su uzimale fluoksetin, ovaj rizik se povećava na 2 od 100 novorođenčadi.

Kada se uzimaju u toku trudnoće, posebno u poslednja tri mjeseca, ljekovi kao što je fluoksetin mogu da povećaju rizik od pojave ozbiljnog stanja kod novorođenčadi pod nazivom perzistentna plućna hipertenzija novorođenčadi (PPHN). Novorođenčad sa ovim stanjem imaju modru prebojenost kože i ubrzano disanje. Ovi simptomi se obično ispoljavaju u toku 24 sata od rođenja. Ukoliko primijetite ove simptome kod Vaše bebe, odmah obavijestite o tome babicu i/ili ljekara.

Oprez je potreban kada se ovaj lijek uzima u toku trudnoće, posebno u toku kasne trudnoće ili neposredno prije porođaja, s obzirom da su prijavljeni sledeći neželjeni efekti kod novorođenčadi: razdražljivost, tremor (podrhtavanje mišića), slabost mišića, dugotrajan plač, teškoće pri sisanju i uspavljivanju.

Poželjno je ne uzimati ovaj lijek tokom trudnoće, osim ukoliko potencijalna korist prevazilazi potencijalni rizik. U dogovoru sa ljekarom možete donijeti odluku o postepenom prestanku uzimanja lijeka Flunisan prije ili tokom trudnoće. Međutim, u zavisnosti od Vašeg stanja, ljekar Vam može savjetovati da je za Vas bolje da nastavite sa uzimanjem lijeka Flunisan tokom trudnoće.

Ako uzmete lijek Flunisan pred kraj trudnoće, može postojati povećani rizik od jakih vaginalnih krvarenja nedugo nakon porođaja, posebno ako u anamnezi imate poremećaje krvarenja. Vaš ljekar ili babica trebalo bi biti obaviješteni da uzimate lijek Flunisan kako bi vas mogli savjetovati.

Dojenje

Fluoksetin se izlučuje u majčino mlijeko i može izazvati neželjena dejstva kod novorođenčadi. Treba da dojite samo ukoliko je to neophodno. Ukoliko nastavite sa dojenjem, Vaš ljekar Vam može propisati nižu dozu fluoksetina.

Plodnost

U ispitivanjima na životinjama je pokazano da fluoksetin smanjuje kvalitet spermatozoida. Teorijski, ovaj lijek može smanjiti plodnost, međutim, uticaj na plodnost kod ljudi još uvek nije zapažena.

Uticaj lijeka Flunisan na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama

Flunisan može uticati na Vašu sposobnost rasuđivanja i na koordinaciju pokreta. Nemojte upravljati motornim vozilom i rukovati mašinama, prije nego što se posavjetujete sa svojim ljekarom.

Lijek Flunisan uzimajte uvjek tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš ljekar. Ako nijeste sasvim sigurni, provjerite sa svojim ljekarom ili farmaceutom. Nemojte uzeti više tableta nego što Vam je ljekar propisao.

Tablete progutajte sa vodom. Nemojte ih žvakati.

Odrasli

Depresija

Preporučena doza je 1 tableta (20 mg) dnevno. Ukoliko je potrebno, Vaš ljekar će prilagoditi dozu u toku 3 do 4 nedjelje od početka liječenja, a i poslije, prema kliničkoj procjeni. Kod pacijenata sa nedovoljnim odgovorom na 20 mg doza može postepeno da se povećava do maksimalno 3 tablete (60 mg) dnevno. Dozu treba pažljivo povećavati kako bi dobijali najnižu efektivnu dozu. Može da se dogodi da Vam ne bude bolje odmah po uzimanju lijeka za depresiju. Razlog tome je što do poboljšanja simptoma depresije dolazi tek nakon par nedelja od početka terapije lijekom Flunisan. Pacijenti sa depresijom treba da se liječe najmanje 6 mjeseci.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj:

Preporučena doza je 1 tableta (20 mg) dnevno. Ukoliko je neophodno, ljekar može nakon par nedjelja da poveća ili smanji dozu. Kod pacijenata sa nedovoljnim odgovorom na 20 mg doza može postepeno da se povećava do maksimalno 3 tablete (60 mg) dnevno. Ukoliko nakon 10 nedjelja od početka terapije ne dođe do poboljšanja, ljekar će ponovo razmotriti nastavak liječenja fluoksetinom.

Bulimija nervoza

Preporučuje se doza od 3 tablete (60 mg) dnevno.

Primjena kod djece i adolescenata

Djeca i adolescenti uzrasta od 8 do 18 godina sa depresijom

Liječenje treba započeti pod nadzorom ljekara specijaliste. Početna doza iznosi 10 mg/dan. Posle 1 do 2 nedelje, Vaš ljekar može povećati dozu na 20 mg/dan. Dozu treba pažljivo povećavati kako bi pacijent dobijao najnižu efektivnu dozu.

Djeca sa manjom tjelesnom masom zahtjevaju primjenu manjih doza: kod pedijatrijskih pacijenata kod kojih je postignut adekvatan terapijski odgovor, neophodno je razmotriti potrebu za kontinuiranom terapijom dužom od 6 mjeseci. Ukoliko nakon 9 nedjelja nema znakova poboljšanja bolesti, ljekar će ponovo razmotriti primijenjenu terapiju.

Starije osobe

Vaš ljekar će povećati dozu veoma pažljivo i dnevna doza ne bi trebalo da bude veća od 2 tablete (40 mg).

Maksimalna preporučena doza iznosi 3 tablete (60 mg) dnevno.

Oštećenje funkcije jetre

Ukoliko imate neko oboljenje jetre ili uzimate ljekove koji mogu uticati na dejstvo lijeka Flunisan, ljekar Vam može propisati nižu dozu ili Vas posavjetovati da uzimate lijek Flunisan svaki drugi dan.

Ako ste uzeli više lijeka Flunisan nego što je trebalo

Ukoliko ste Vi ili Vaše dijete uzeli previše tableta odmah razgovarajte sa Vašim ljekarom ili idite do najbliže zdravstvene ustanove. Ako možete, ponesite pakovanje lijeka Flunisan sa sobom.

Simptomi predoziranja su: mučnina, povraćanje, grčevi, srčane tegobe (kao što su nepravilni rad srca i srčani zastoj), plućne tegobe i izmijenjeni mentalni status od uznemirenosti do kome.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Flunisan

Nikada ne uzimajte duplu dozu da nadomjestite to što ste preskočili da uzmete lijek!

Ukoliko ste preskočili da uzmete dozu lijeka, uzmite je što je prije moguće. Međutim, ukoliko se približilo vrijeme za uzimanje sledeće doze, nastavite sa uzimanjem lijeka po preporučenom režimu.

Uvek uzimajte lijek Flunisan u isto doba dana, jer Vam to može pomoći da zapamtite da ga redovno uzimate.

Ako prestanete da uzimate lijek Flunisan

Vaš ljekar će Vas savjetovati kada da prestanete sa terapijom.

Nemojte prekidati terapiju bez savjetovanja sa ljekarom, čak i ako se osjećate bolje. Važno je da nastavite sa primjenom lijeka Flunisan. Vodite računa da ne ostanete bez lijeka.

Kada prestanete da uzimate lijek Flunisan, mogu se javiti sledeća neželjena dejstva (simptomi obustave lijeka): vrtoglavica, osjećaj bockanja i trnjenja, poremećaji spavanja (živopisni snovi, košmari, nesanica), osjećaj nemira ili razdražljivosti, neuobičajen umor ili slabost, osjećaj psihičke napetosti, mučnina/povraćanje, tremor (podrhtavanje mišića), glavobolja, problemi sa srcem.

Kod većine ljudi, ovi simptomi su blagi i prolaze spontano u toku nekoliko nedelja.

Ukoliko dođe do pojave ovih simptoma u toku prekida liječenja lijekom Flunisan, obratite se svom ljekaru.

Vaš ljekar će postepeno snižavati dozu lijeka Flunisan, u toku 1-2 nedjelje, što smanjuje mogućnost nastanka simptoma obustave lijeka.

Ako imate bilo kakvih dodatnih pitanja o primjeni lijeka Flunisan, obratite se Vašem ljekaru ili farmaceutu.

Kao i svi ljekovi i lijek Flunisan može izazvati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju javiti kod svakoga.

• Odmah obavijestite svog ljekara ili idite u najbližu bolnicu, u slučaju pojave misli o samopovređivanju ili samoubistvu (pogledati dio 2)
• Odmah prekinite terapiju i obavijestite svog ljekara, ukoliko se pojavi osip ili alergijska reakcija koja uključuje svrab, otok usana/jezika ili zviždanje u grudima/kratak dah
• Odmah obavijestite svog ljekara, ukoliko dođe do nastanka akatizije (neprijatan osjećaj nemira i nemogućnost mirnog sedenja ili stajanja). Povećanje doze lijeka Flunisan može dovesti do pogoršanja ovog stanja
• Odmah obavijestite svog ljekara, ukoliko dođe do sljedećih neželjenih dejstava:

- rašireni kožni osip (kružne, nepravilne crvene mrlje na koži šaka i ruku - Eritema multiforme), teški oblik kožnog osipa sa crvenilom, groznicom, plikovima ili čirevima (Stevens-Johnson-ov sindrom), teški oblik osipa koji uključuje crvenilo, ljuštenje i oticanje kože nalik teškim opekotinama (toksična epidermalna nekroliza (ove teške kožne reakcije su rijetke),

- krvarenje iz želuca ili crijeva (npr. crna katranasta stolica), znakovi smanjenog broja krvnih zrnaca (neobjašnjivo krvarenje ili modrice, groznica, bol u grlu, umor), hepatitis (upala jetre koja uzrokuje žuticu na koži ili beonjačama, umor, bol u trbuhu, zglobovima ili mišićima), po život opasni nepravilni otkucaji srca (ventrikularne aritmije uključujući torsade de pointes – simptomi poput ubrzanog ili nepravilnog pulsa, nesvjestice, kolapsa ili vrtoglavice pri stajanju, koji mogu upućivati na poremećaj srčanog ritma).

Kod nekih pacijenata se mogu javiti sljedeća neželjena dejstva:

• Serotoninski sindrom - kombinacija simptoma koji uključuju neobjašnjivu groznicu sa ubrzanim disanjem i ubrzanim srčanim radom, znojenje, ukočenost ili podrhtavanje mišića, konfuziju (zbunjenost), izraženu uznemirenost ili pospanost (javlja se rijetko)
• Osjećaj slabosti, pospanost ili konfuzija (zbunjenost), naročito kod starijih osoba; ili kod starijih osoba koji primaju istovremeno diuretike (ljekovi za izbacivanje viška tečnosti iz organizma)
• Produžena i bolna erekcija
• Razdražljivost i izražena uznemirenost.

Ukoliko primijetite bilo koje od gore navedenih neželjenih dejstava, odmah obavijestite Vašeg ljekara.

Sljedeća neželjena dejstva mogu takođe da se jave kod pacijenata koji uzimaju lijek Flunisan:

Veoma često (kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek): nesanica, glavobolja, mučnina, umor i proliv.

Često (kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek): gubitak apetita i tjelesne mase, nervoza i anksioznost (uznemirenost) i slaba koncentracija, osjećaj napetosti, smanjenje seksualne želje i problemi seksualne prirode (uključujući otežano održavanje erekcije tokom seksualne aktivnosti), poremećaji spavanja, neobični snovi, umor ili pospanost, vrtoglavica, promjena čula ukusa, nekontrolisani pokreti, zamućen vid, ubrzan i nepravilan rad srca, napadi crvenila, zijevanje, teškoće sa varenjem i povraćanje, suva usta, osip, koprivnjača i svrab, izraženo znojenje, bolovi u zglobovima, učestalo mokrenje, neobjašnjivo vaginalno krvarenje, groznica.

Povremeno (kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek): depersonalizacija (gubitak kontakta sa realnošću), neuobičajene misli, euforija (pretjerano dobro raspoloženje), problemi seksualne prirode (uključujući poremećaje orgazma, koji povremeno mogu trajati i nakon prekida liječenja), misli o samopovređivanju ili samoubistvu, škrgutanje zubima, grčenje mišića, nevoljni pokreti, i poremećaj ravnoteže i koordinacije pokreta, poremećaj pamćenja, raširene zjenice, zujanje u ušima, nizak krvni pritisak, kratak dah, krvarenje iz nosa, teškoće pri gutanju, gubitak kose, povećana sklonost nastanku modrica, neobjašnjiva pojava modrica ili krvarenja, hladno preznojavanje, tegobe pri mokrenju, osjećaj vrućine ili hladnoće, opšti osjećaj lošeg zdravstvenog stanja, abnormalni rezultati testova za ispitivanje funkcije jetre.

Rijetko (kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lijek): niska vrijednost soli u krvi, smanjen broj trombocita (krvnih pločica) što povećava rizik od krvarenja i nastanka modrica, smanjenje broja leukocita (bijelih krvnih zrnaca), neadekvatno lučenje antidiuretskog hormona, neuobičajeno agresivno ponašanje, halucinacije (kada čujete, vidite ili osjećate predmete koji nijesu prisutni), uznemirenost, napadi panike, konfuzija (zbunjenost), mucanje, agresivnost, konvulzije (grčenje mišića), vaskulitis (zapaljenje zida krvnog suda), vazodilatacija (širenje krvnih sudova), bukoglosalni sindrom (rijetko neurološko oboljenje koje uzrokuje ukočenost mišića i bolne grčeve), oticanje tkiva u predjelu vrata, lica, usta i/ili grla, bol u jednjaku, hepatitis (zapaljenje jetre), problemi sa plućima, osjetljivost na sunčevu svjetlost, bol u ždrijelu, dugotrajna i bolna erekcija, serumska bolest (osip, povišena tjelesna temperatura, bolovi u zglobovima, povećani limfni čvorovi), purpura (krvave mrlje, modrice i promjena boje kože), bolovi u mišićima, problemi prilikom mokrenja, visoka vrijednost prolaktina u krvi (vidljiva u analizama krvi), pretjerano stvaranje mlijeka, krvarenje iz mukoznih membrana očiju, usta, anusa.

Prelomi kostiju: zapažen je povećan rizik od nastanka preloma kostiju kod pacijenata koji su na terapiji ovom vrstom ljekova.

Nepoznata učestalost: jaka vaginalna krvarenja ubrzo nakon porođaja (postporođajno krvarenje), pogledajte u dijelu 2 pod Trudnoća, dojenje i plodnost za više informacija.

Većina neželjenih dejstava nestaje u toku produžene primjene fluoksetina.

Djeca i adolescenti (8-18 godina): pored gore navedenih neželjenih dejstava lijek Flunisan može usporiti rast ili odložiti polnu zrelost. Pokušaj samoubistva i misli o samopovređivanju, manija, neprijateljsko ponašanje i krvarenje iz nosa je takođe često prijavljivano kod djece.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Lijek čuvajte van pogleda i domašaja djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka upotrebe navedenog na kutiji. Rok upotrebe odnosi se na posljednji dan navedenog mjeseca.

Čuvati na temperaturi do 30°C, u originalnom pakovanju, radi zaštite od vlage.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Pitajte svog farmaceuta kako da uklonite ljekove koji Vam više nisu potrebni. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Flunisan

• Aktivna supstanca je fluoksetin. Jedna tableta sadrži 20 mg fluoksetina (u obliku fluoksetin hidrohlorida).
• Pomoćne supstance: celuloza, mikrokristalna, silikonizovana; skrob, preželatinizovan; magnezijum stearat; blue lack (E 132, C.I. 73015).

Kako izgleda lijek Flunisan i sadržaj pakovanja

Svijetloplave bikonveksne tablete sa podionom linijom sa jedne strane.

Tableta se može podijeliti na jednake doze.

Unutrašnje pakovanje je PVC-Al blister koji sadrži 10 tableta.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži tri blistera (ukupno 30 tableta) i Uputstvo za lijek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

Hemofarm Ad Vršac Poslovna jedinica Podgorica

8 marta 55A, Podgorica,Crna Gora

Proizvođač:

HEMOFARM AD VRŠAC

Beogradski put bb, Vršac, Republika Srbija

Režim izdavanja lijeka:

Lijek se izdaje samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole:

2030/13/251 - 1265 od 29.05.2013. godine

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Decembar, 2024. godine