EXFORGE HCT® 160mg + 5mg + 25mg film tableta

Terapija esencijalne hipertenzije kao supstituciona terapija kod odraslih pacijenata čiji je krvni pritisak adekvatno kontrolisan kombinacijom amlodipina, valsartana i hidrohlortiazida (HCT), uzetih bilo u obliku tri jednokomponentne formulacije ili u obliku dvokomponentne i jednokomponentne formulacije.

Doziranje

Preporučena doza lijeka Exforge HCT je jedna tableta dnevno, koju je najbolje uzeti ujutro.

Prije prelaska na terapiju lijekom Exforge HCT, pacijenti treba da budu kontrolisani sa stabilnim dozama monokomponenti koje se uzimaju u isto vrijeme. Doza lijeka Exforge HCT treba da se zasniva na dozi pojedinih komponenti koje se koriste u kombinaciji, u vrijeme prelaska na lijek Exforge HCT.

Maksimalna preporučena doza lijeka Exforge HCT je 320mg/10mg/25mg.

Specijalne populacije

Poremećaj funkcije bubrega

Zbog komponente hidrohlortiazida, Exforge HCT je kontraindikovan kod pacijenata sa anurijom (vidjeti odjeljak 4.3.) i kod pacijenata sa teškim poremećajem funkcije bubrega (brzina glomerularne filtracije

(GFR) <30 ml/ min/1,73m2 ) (vidjeti odjeljak 4.3, 4.4. i 5.2).

Nije potrebno podešavanje početne doze kod pacijenata sa blagim do umjerenim poremećajem funkcije bubrega (vidjeti odjeljak 4.4. i 5.2.).

Poremećaj funkcije jetre

Zbog komponente valsartana, Exforge HCT je kontraindikovan kod pacijenata sa teškim poremećajem funkcije jetre (vidjeti odjeljak 4.3). Kod pacijenata s blagim do umjerenim poremećajem funkcije jetre, bez holestaze, maksimalna preporučena doza valsartana je 80 mg i zato Exforge HCT nije pogodan za ovu grupu pacijenata (vidjeti odjeljak 4.3., 4.4. i 4.5.). Preporuke za doziranje amlodipina kod pacijenata sa blagim do umjerenim poremećajem funkcije jetre nijesu ustanovljene.

Srčana insuficijencija i bolest koronarnih arterija

Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom i bolešću koronarnih arterija postoji ograničeno iskustvo sa primjenom lijeka Exforge HCT, posebno pri maksimalnoj dozi. Preporučuje se oprez kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom i bolešću koronarnih arterija, posebno pri maksimalnoj dozi lijeka Exforge HCT THCTod 320mg/10mg/25mg.

Starije osobe (starosti 65 godina ili stariji)

Opreznost sa češćim praćenjem krvnog pritiska se preporučuje kod starijih pacijenata, posebno pri maksimalnoj dozi lijeka Exforge HCT, 320mg/10mg/25mg, zbog ograničenog broja dostupnih podataka u ovoj populaciji pacijenata.

Pedijatrijska populacija

Nema relevantne primjene lijeka Exforge HCT u pedijatrijskoj populaciji (pacijenti ispod 18 godina) u indikaciji esencijalne hipertenzije.

Način primjene

Oralna primjena.

Exforge HCT se može uzimati sa hranom ili bez nje. Tablete treba progutati cijele uz malo vode, u isto vrijeme u toku dana i najbolje ujutro.

• Preosjetljivost na aktivne supstance, druge sulfonamidske derivate, derivate dihidropridina, ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odjeljku 6.1.
• Drugi i treći trimestar trudnoće (vidjeti odjeljak 4.4. i 4.6).
• Poremećaj funkcije jetre, bilijarna ciroza i holestaza.
• Težak poremećaj funkcije bubrega (GFR < 30 ml /min/1,73 m2), anurija i kod pacijenata na dijalizi.
• Istovremena primjena lijeka Exforge HCT sa ljekovima koji sadrže aliskiren kontraindikovana je kod pacijenata sa diabetes mellitus ili poremećajem funkcije bubrega (GFR < 60 ml /min/1,73 m2) (vidjeti odjeljke 4.5 i 5.1.).
• Refraktarna hipokalijemija, hiponatrijemija, hiperkalcijemija i simptomatska hiperurikemija.
• Teška hipotenzija.
• Šok (uključujući kardiogeni šok).
• Opstrukcija izlaznog dijela lijeve komore (npr. hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija i aortna stenoza visokog stepena).
• Hemodinamski nestabilna srčana insuficijencija poslije akutnog infarkta miokarda.

Bezbjednost i efikasnost amlodipina u hipertenzivnoj krizi nijesu utvrđene.

Pacijenti sa smanjenom količinom natrijuma i/ili smanjenim cirkulatornim volumenom

Izražena hipotenzija, uključujući ortostatsku hipotenziju, bila je zabilježena kod 1,7% pacijenata na terapiji maksimalnom dozom lijeka Exforge HCT (320mg/10mg/25mg) u poređenju sa 1,8 % pacijenata na terapiji valasartan/ hidrohlortiazid (320 mg/25mg), 0, 4 % pacijenata na terapiji amlodipin/valsartan (10 mg/320mg) i 0, 2 % pacijenata na terapiji hidrohlortiazid /amlodipin (25 mg/10 mg) u kontrolisanoj studiji kod pacijenata sa umjerenom do teškom nekomplikovanom hipertenzijom.

Kod pacijenata sa smanjenom količinom natrijuma i/ili smanjenim cirkulatornim volumenom, kao što su oni koji primaju visoke doze diuretika, nakon početka terapije lijekom Exforge HCT, se može javiti simptomatska hipotenzija. Exforge HCT se može koristiti tek poslije korigovanja smanjenjenog nivoa natrijuma i/ili smanjenja cirkulatornog volumena.

Ako dođe do pojave izražene hipotenzije u toku primjene lijeka Exforge HCT, pacijenta treba staviti u ležeći položaj i po potrebi, mu dati i.v. infuziju fiziološkog rastvora. Terapija se može nastaviti kad se krvni pritisak stabilizuje.

Promjena serumskih elektrolita

Amlodipin,valsartan, hidrohlortiazid

U kontrolisanoj studiji sa lijekom Exforge HCT, suprotni efekti 320 mg valsartana i 25 mg hidrohlortiazida na nivo kalijuma u serumu približno su se uravnotežili kod mnogih pacijenata. Kod drugih pacijenata, jedan od ova dva efekta može biti dominantan. Periodično određivanje serumskih elektrolita bi trebalo raditi u odgovarajućim vremenskim intervalima radi otkrivanja mogućeg elektrolitnog disbalansa.

Periodično određivanje serumskih elektrolita i naročito kalijuma bi trebalo raditi u odgovarajućim vremenskim intervalima radi otkrivanja mogućeg elektrolitnog disbalansa posebno kod pacijenata kod kojih postoje i drugi faktori rizika kao što su poremećaj funkcije bubrega, terapija drugim ljekovima ili elektrolitni disbalans u anamnezi.

Valsartan

Ne preporučuje se istovremena primjena sa suplementima kalijuma, diureticima koji štede kalijum, zamjenama za so koje sadrže kalijum ili drugim ljekovima koji mogu da povise nivoe kalijuma (heparin, itd.). Potrebno je odgovarajuće praćenje nivoa kalijuma u serumu.

Hidrohlortiazid

Terapija lijekom Exforge HCT se može započeti samo poslije otklanjanja hipokalijemije i bilo koje istovremeno prisutne hipomagnezijemije. Tiazidni diuretici mogu da ubrzaju pojavu novonastale hipokalijemije ili pogoršati već postojeću hipokalijemiju. Tiazidne diuretike treba primjenjivati oprezno kod pacijenata sa simptomima koji obuhvataju povećani gubitak kalijuma, npr. nefropatije sa gubitkom soli i prerenalnog (kardiogenog) poremećaja funkcije bubrega. Ako se tokom primjene hidrohlortiazida razvije hipokalijemija, terapiju lijekom Exforge HCT treba prekinuti dok se ne postigne stabilna korekcija ravnoteže kalijuma.

Tiazidni diuretici mogu da ubrzaju pojavu novonastale hiponatrijemije i hipohloremijske alkaloze ili da pogoršaju postojeću hiponatrijemiju. Zabilježena je hiponatrijemija, praćena neurološkim simptomima (mučnina, progresivna dezorijentacija, apatija). Terapija hidrohlortiazidom se može započeti tek poslije otklanjanja postojeće hiponatrijemije. U slučaju da se prilikom terapije lijekom Exforge HCT razvije teška i nagla hiponatrijemija, terapiju treba prekinuti do normalizacije natrijemije.

Svi pacijenti koji primaju tiazidne diuretike bi trebalo da budu periodično praćeni zbog elektrolitnog disbalansa, posebno kalijuma, natrijuma i magnezijuma.

Poremećaj funkcije bubrega

Tiazidni diuretici mogu ubrzati nastanak azotemije kod pacijenata sa hroničnom bolešću bubrega. Kada se lijek Exforge HCT koristi kod pacijenata sa poremećajem funkcije bubrega, preporučuje se periodično praćenje serumskih elektrolita (uključujući kalijum), kreatinina i nivoa mokraćne kiseline. Exforge HCT je kontraindikovan kod pacijenata sa teškim oštećenjem bubrega, anurijom i kod pacijenata na dijalizi (vidjeti odjeljak 4.3).

Nije potrebno podešavanje doze lijeka Exforge HCT kod pacijenata sa blagim do umjerenim poremećajem funkcije bubrega (GFR≥ 30 ml /min/1,73 m2).

Stenoza renalne arterije

Exforge HCT treba oprezno primjenjivati u terapiji hipertenzije kod pacijenata sa jednostranom ili obostranom stenozom bubrežne arterije ili stenozom bubrežne arterije kod postojanja samo jednog bubrega, s obzirom da se kod ovih pacijenata može povisiti nivoi uree u krvi i serumskog kreatinina.

Transplantacija bubrega

Nema dovoljnog iskustva sa bezbjednom primjenom lijeka Exforge HCT kod pacijenata kojima je nedavno obavljena transplantacija bubrega.

Poremećaj funkcije jetre

Valsartan se uglavnom eliminiše nepromijenjen preko žuči. Poluvrijeme eliminacije amlodipina je produženo i PIK vrijednosti su više kod pacijenata sa poremećajem funkcije jetre; nijesu utvrđene preporuke za doziranje. Kod pacijenata sa blagim do umjerenim poremećajem funkcije jetre bez holestaze, maksimalna preporučena doza valsartana je 80 mg i zbog toga Exforge HCT nije preporučljiv za ovu grupu pacijenata (vidjeti odjeljak 4.2, 4.3 i 5.2).

Angioedem

Kod pacijenata na terapiji valsartanom zabilježen je angioedem, uključujući oticanje larinksa i glotisa, koji dovodi do opstrukcije disajnih puteva i/ili oticanja lica, usana, farinksa i/ili jezika. Neki od ovih pacijenata su i ranije imali angioedem sa drugim ljekovima, uključujući inhibitore angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE). Kod pacijenata kod kojih se javi angioedem, potrebno je odmah obustaviti primjenu lijeka Exforge HCT i više ga ne smiju ponovo uzimati.

Srčana insuficijencija i bolest koronarnih arterija/stanje poslije infarkta miokarda

Kao posljedica inhibicije renin-angiotenzin-aldosteron sistema, promjene u bubrežnoj funkciji se mogu predvidjeti kod određenih pojedinaca. Kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom, čija bubrežna funkcija zavisi od sistema renin-angiotenzin-aldosteron, terapija ACE inhibitorima i antagonistima angiotenzinskih receptora može dovesti do oligurije i/ili (rijetko) progresivne azotemije sa akutnom bubrežnom insuficijencijom i/ili smrću. Slični ishodi prijavljeni su za valsartan. Evaluacija pacijenata sa srčanom insuficijencijom ili poslije infarkta miokarda uvijek mora uključivati i procjenu funkcije bubrega.

U dugotrajnoj, placebo-kontrolisanoj studiji (PRAISE-2) amlodipina kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom ne-ishemijske etiologije, III i IV stepena prema NYHA (New York Heart Association Classification), amlodipin je bio povezan sa učestalim prijavljivanjem plućnog edema, uprkos beznačajnoj razlici u incidenci pogoršanja srčane insuficijencije u poređenju sa placebom.

Blokatore kalcijumovih kanala, uključujući amlodipin, treba oprezno koristiti kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom, s obzirom da mogu povećati rizik od budućih kardiovaskularnih događaja i mortaliteta.

Preporučuje se oprez kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom i bolešću koronarnih arterija, posebno pri maksimalnoj dozi lijeka Exforge HCT, 320mg/10mg/25mg, s obzirom da su podaci za ovu populaciju pacijenata ograničeni.

Stenoza aortne i mitralne valvule

Kao i sa drugim vazodilatatorima, potreban je poseban oprez kod pacijenata sa mitralnom stenozom ili značajnom aortnom stenozom koja nije visokog stepena.

Trudnoća

Primjena antagonista angiotenzin II receptora (AIIRA) ne smije se započeti tokom trudnoće. Osim ukoliko se smatra da je nastavak terapije AIIRA-om neophodan, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prebaciti na alternativnu antihipertenzivnu terapiju koja ima utvrđen bezbjednosni profil za primjenu u trudnoći. Kada se trudnoća utvrdi, liječenje AIIRA-om treba odmah prekinuti i ako je prikladno, započeti alternativnu terapiju (vidjeti odjeljak 4.3 i 4.6).

Primarni hiperaldosteronizam

Kod pacijenata sa primarnim hiperaldosteronizmom ne bi trebalo primjenjivati antagonste angiotenizina II valsartan jer njihov renin-angiotenzinski sistem nije aktivan. Stoga se ne preporučuje upotreba lijeka Exforge HCT kod ove populacije.

Sistemski lupus eritematozus

Zabilježeno je da tiazidni diuretici, uključujući hidrohlortiazid pogoršavaju ili aktiviraju sistemski lupus eritematozus.

Drugi metabolički poremećaji

Tiazidni diuretici, uključujući hidrohlortiazid, mogu da izmijene toleranciju na glukozu i povećaju serumske nivoe holesterola, triglicerida i mokraćne kiseline. Kod pacijenata sa dijabetesom može biti potrebno prilagođavanje doze insulina ili oralnih hipoglikemijskih ljekova.

Zbog komponente hidrohlortiazida, Exforge HCT je kontraindikovan kod simtpomatske hiperurikemije. Hidrohlortiazid može povećati nivo mokraćne kiseline u serumu zbog smanjenog klirensa mokraćne kiseline i može prouzrokovati ili pogoršati hiperurikemiju, kao i podstaknuti pojavu gihta kod osjetljivih pacijenata.

Tiazidi mogu smanjiti izlučivanje kalcijuma mokraćom, te prouzrokovati povremena i blaga povećanja kalcijuma u serumu iako nijesu prisutni poznati poremećaji metabolizma kalcijuma. Exforge HCT je kontraindikovan kod pacijenata sa hiperkalcijemijom i može se koristiti samo poslije otklanjanja bilo koje prethodno postojeće hiperkalcijemije. Terapiju lijekom Exforge HCT treba prekinuti ako se razvije hiperkalcijemija tokom liječenja. Nivo kalcijuma u serumu treba periodično pratiti tokom terapije tiazidima. Značajna hiperkalcijemija može biti dokaz skrivenog hiperparatireoidizma. Primjenu tiazida treba prekinuti prije ispitivanja paratireoidne funkcije.

Fotosenzitivnost

Zabilježeni su slučajevi fotosenzitivnih reakcija sa tiazidnim diureticima (vidjeti odjeljak 4.8). Ako se tokom terapije lijekom Exforge HCT jave fotosenzitivne reakcije, preporučuje se prekid terapije. Ako se ponovna primjena diuretika smatra neophodnom, preporučuje se zaštita izložene kože od sunca ili vještačkog UVA zračenja.

Akutni glaukom zatvorenog ugla

Primjena hidrohlortiazida, sulfonamida, povezuje se sa idiosinkrazijskom reakcijom koja dovodi do akutne prolazne miopije i akutnog glaukoma zatvorenog ugla. Simptomi uključuju akutno novonastalo smanjenje oštrine vida ili bol u oku i obično nastaju nekoliko sati do jedne nedjelje nakon uvođenja lijeka. Neliječen akutni glaukom zatvorenog ugla može dovesti do trajnog gubitka vida.

Primarno je potrebno prekinuti uzimanje hidrohlortiazida, što je prije moguće. Ukoliko intraokularni pritisak ostane nekontrolisan trebalo bi razmotriti hitno medicinsko ili hirurško liječenje. Faktori rizika za razvoj akutnog glaukoma zatvorenog ugla mogu uključiti i alergiju na sulfonamide ili penicilin u anamnezi.

Opšta upozorenja

Potreban je oprez kod pacijenata koji su već bili preosjetljivi na druge antagoniste angiotenzin II receptora.

Reakcije preosjetljivosti na hidrohlortiazid su vjerovatnije kod pacijenata sa alergijom i astmom.

Starije osobe (starosti 65 godina ili stariji)

Preporučuje se opreznost, uključujući češće praćenje krvnog pritiska kod starijih pacijenata posebno pri maksimalnoj dozi lijeka Exforge HCT, 320mg/10mg/25mg, s obzirom da su podaci iz ove grupe pacijenata ograničeni.

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Pokazano je da istovremena primjena ACE inhibitora, antagonista angiotenzinskih receptora (ARBs) ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije, i smanjenja bubrežne funkcije (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega). Zbog toga se ne preporučuje dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) kombinovanom primjenom ACE inhibitora, antagonista angiotenzinskih receptora ili aliskirena.

Ukoliko je apsolutno neophodna terapija dvostrukom blokadom, trebalo bi da se sprovodi pod nadzorom specijalista i uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska. Kod pacijenata sa dijabetičkom nefropatijom ACE inhibitori i antagonisti angiotenzinskih receptora ne smiju se primjenjivati istovremeno.

Nijesu obavljena formalna ispitivanja interakcija lijeka Exforge HCT sa drugim ljekovima. Stoga, u ovom odjeljku su date informacije o interakcijama sa drugim ljekovima koje su poznate za pojedinačne aktivne supstance.

Međutim, veoma je bitno uzeti u obzir da lijek Exforge HCT može povećati hipotenzivni efekat drugih antihipertenzivnih ljekova.

Ne preporučuje se istovremena upotreba

Potreban je oprez prilikom istovremene upotrebe

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) sa blokatorima angiotenzinskih receptora (ARBs), inhibitorima angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE) ili aliskirenom

Podaci iz kliničkih studija su pokazali da je dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) kombinovanom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzinskih receptora (ARBs) ili aliskirena povezana sa većom učestalošću neželjenih dejstava kao što su hipotenzija, hiperkalijemija i smanjena bubrežna funkcija (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega) u odnosu na primjenu jednog lijeka koji djeluje na RAAS. (vidjeti odjeljke 4.3, 4.4 i 5.1.)

Trudnoća

Amlodipin

Nije utvrđena bezbjednost amlodipina u trudnoći kod ljudi. U ispitivanjima na životinjama, zabilježena je reproduktivna toksičnost pri visokim dozama (vidjeti odjeljak 5.3). Primjena u trudnoći se preporučuje samo kada ne postoji bezbjednija alternativa i kada sama bolest nosi veći rizik za majku i fetus.

Valsartan

Ne preporučuje se primjena antagonista angiotenzin II receptora (AIIRs) tokom prvog trimestra trudnoće (vidjeti odjeljak 4.4). Primjena AIIRAs je kontraindikovana tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (vidjeti odjeljak 4.3. i 4.4.)

Nije dat ubjedljiv epidemiološki dokaz rizika teratogenosti nakon izlaganja ACE-inhibitorima tokom prvog trimestra; međutim, mali porast rizika se ne može isključiti. Dok god nema kontrolisanih epidemioloških podataka o riziku s antagonistima angitenzin II receptora (AIIRA), sličan rizik može postojati i za ovu klasu ljekova. Osim ukoliko se smatra da je nastavak terapije AIIRA-om neophodan, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prebaciti na alternativnu antihipertenzivnu terapiju koja ima utvrđen bezbjednosni profil za primjenu u trudnoći. Kada se trudnoća utvrdi, liječenje AIIRA-om treba odmah prekinuti i ako je prikladno, započeti alternativnu terapiju.

Poznato je da izloženost terapiji AIIRA-ima tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće kod ljudi izaziva fetotoksičnost (smanjenu funkciju bubrega, oligohidramnione, retardaciju okoštavanja lobanje) i neonatalnu toksičnost (insuficijencija bubrega, hipotenzija, hiperkalijemiju) (vidjeti odjeljak 5.3.).

Ako je do izloženosti AIIRA-ima došlo od drugog trimestra trudnoće nadalje, savjetuje se ultrazvučni pregled funkcije bubrega i lobanje.

Odojčad čije su majke uzimale AIIRA-e treba pažljivo pratiti zbog hipotenzije (vidjeti odjeljak 4.3. i 4.4.).

Hidrohlortiazid

Postoji ograničeno iskustvo sa hidrohlortiazidom tokom trudnoće, posebno tokom prvog trimestra. Ispitivanja na životinjama nijesu dovoljna.

Hidrohlortiazid prolazi placentu. Na osnovu farmakološkog mehanizma djelovanja hidrohlortiazida njegova primjena tokom drugog i trećeg trimestra može ugroziti feto-placentnu perfuziju te može izazvati fetalne i neonatalne efekte poput žutice, poremećaja ravnoteže elektrolita i trombocitopenije.

Amlodipn/ valsartan/ hidrohlortiazid

Nema iskustva u primjeni lijeka Exforge HCT kod trudnica. Prema postojećim podacima o komponentama, upotreba lijeka Exforge HCT se ne preporučuje tokom prvog trimestra i kontraindikovana je tokom drugog i trećeg trimestra (vidjeti odjeljak 4.3. i 4.4)

Dojenje

Nijesu dostupne informacije o primjeni valsartana i/ili amlodipina tokom dojenja. Hidrohlortiazid se izlučuje u majčino mlijeko u malim količinama. Tiazidni diuretici u većim dozama izazivaju intenzivnu diurezu koja može inhibirati ekskreciju mlijeka. Primjena lijeka Exforge HCT tokom dojenja se ne preporučuje. Ako se lijek Exforge HCT koristi tokom dojenja, doze moraju biti najmanje moguće. Tokom dojenja se savjetuje alternativno liječenje sa bolje utvrđenim bezbjednosnim profilom, posebno kod dojenja novorođenčeta ili nedonoščeta.

Plodnost

Nema kliničkih ispitivanja o djelovanju lijeka Exforge HCT na plodnost.

Valsartan

Valsartan nije imao neželjenih dejstava na reprodukciju mužjaka i ženki pacova pri oralnim dozama do 200 mg/kg/dan. Ova doza je 6 puta veća od maksimalne preporučene humane doze, izražene u mg/m2 (na osnovu pretpostavljene oralne doze od 320 mg/dan kod pacijenata tjelesne mase 60 kg).

Amlodipin

Reverzibilne biohemijske promjene na glavi spermatozoida kod nekih pacijenata koji su primali blokatore kalcijumskih kanala. Nedovoljni su klinički podaci o potencijalnom efektu amlodipina na plodnost. U jednoj studiji na pacovima, zabilježena su neželjena dejstva na plodnost mužjaka (vidjeti odjeljak 5.3).

Pacijenti koji uzimaju lijek Exforge HCT i upravljaju motornim vozilima ili rukuju mašinama trebalo bi da imaju u vidu da se mogu povremeno javiti ošamućenost i osjećaj umora.

Amlodipin može imati blagi do umjereni uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Kod pacijenata koji primjenjuju Exforge HCT a boluju od vrtoglavice, glavobolje, zamora ili mučnine, sposobnost reagovanja može biti smanjena.

Bezbjednosni profil lijeka Exforge HCT je zasnovan na kliničkim studijama sa lijekom Exforge HCT i poznatom bezbjednosnom profilu individualnih komponenti amlodipina, valsartana i hidrohlortiazida.

Sažetak bezbjednosnog profila

Bezbjednost primjene lijeka Exforge HCT je ispitivana pri maksimalnoj dozi od 320mg/10mg/25mg u jednoj kontrolisanoj kratkoročnoj studiji (8 nedjelja) sa 2271 pacijenata, od čega je 582 pacijenta primalo valsartan u kombinaciji sa amlodipinom i hidrohlortiazidom. Neželjene reakcije su uglavnom bile umjerene i prolazne po prirodi i samo rijetke su zahtijevale prekid terapije. U ovoj aktivno kontrolisanoj kliničkoj studiji, najčešći razlog za prekid terapije lijekom Exforge HCT su bile vrtoglavica i hipotenzija (0,7%).

U osmonedjeljnoj kontrolisanoj kliničkoj studiji nijesu primijećene značajne nove ili neočekivane neželjene reakcije sa trojnom terapijom u odnosu na poznate efekte komponenata u monoterapiji ili dvojnoj terapiji.

U osmonedjeljnoj kontrolisanoj kliničkoj studiji, primijećene promjene laboratorijskih parametara kod lijeka Exforge HCT su minorne i konzistentne u odnosu na farmakološki mehanizam i djelovanje monoterapijskih ljekova. Prisustvo valsartana u trojnoj kombinaciji smanjuje hipokalemijski efekat hidrohlortiazida.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Sljedeće neželjene reakcije, razvrstane prema učestalosti u skladu sa MedDRA sistemom klasifikacije organa i učestalošću, se tiču lijeka Exforge HCT (amlodipin/valsartan/hidrohlortiazid) i amlodipina, valsartana i hidrohlortiazida, individualno.

Veoma često 1/10; često 1/100 do <1/10; povremeno 1/1000 do <1/100; rijetko 1/10000 do <1/1000; veoma rijetko <1/10000, nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

*Vidjeti odjeljak 4.4. Fotosenzitivnost

**Uglavnom konzistentno sa holestazom

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije

Prijavljivanje neželjenih reakcija nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist /rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lijek Agenciji za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore (CALIMS):

Agencija za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

Simptomi

Ne postoji kliničko iskustvo sa predoziranjem lijeka Exforge HCT. Glavni simptom predoziranja valsartana je izražena hipotenzija, praćena vrtoglavicom. Predoziranje lijekom amlodipina može da dovede do pretjerane periferne vazodilatacije i moguće refleksne tahikardije. Opisani su slučajevi izražene i potencijalno produžene sistemske hipotenzije, uključujući i stanje šoka sa fatalnim ishodom.

Terapija

Amlodipin/Valsartan/Hidrohlortiazid

Klinički značajna hipotenzija, kao rezultat predoziranja lijekom Exforge HCT, podrazumijeva primjenu suportivnih kardioloških mjera, uključujući čestu kontrolu kardijalne i respiratorne funkcije, podizanje ekstremiteta uz pažljivo praćenje volumena cirkulišuće tečnosti i mokrenja. Vazokonstriktor može da bude od pomoći u uspostavljanju normalnog vaskularnog tonusa i krvnog pritiska, uz pretpostavku da nema kontraindikacija za njegovu primjenu. Kalcijum glukonat, primjenjen intravenski, može da bude od koristi u poništavanju efekata blokade kalcijumskih kanala.

Amlodipin

Ako od ingestije visokih doza lijeka nije prošlo mnogo vremena, indikovana je indukcija povraćanja i gastrična lavaža. Primjena aktivnog uglja zdravim dobrovoljcima neposredno ili do dva sata od ingestije amlodipina dovela je do značajnog smanjenja resorpcije lijeka.

Amlodipin se ne može ukloniti iz organizma hemodijalizom.

Valsartan

Valsartan se ne može ukloniti iz organizma hemodijalizom.

Hidrohlortiazid

Predoziranje lijekom hidrohlortiazid je povezano sa smanjenjem elektrolita (hipokalijemija, hipohlorijemija) i hipovolemijom koja dovodi do itenzivne diureze. Najčešći znaci i simtpomi predoziranja su mučnina i pospanost. Hipokalijemija može dovesti do mišićnih spazama i/ ili istaknute aritmije koja je povezana sa istovremenom upotrebom glikozida digitalisa ili određenih antiartmijskih ljekova.

Stepen ukljanjanja hidrohlortiazida hemodijalizom nije utvrđen.

Farmakoterapijska grupa: Ljekovi koji djeluju na renin-angiotenzin sistem; antagonisti angitenzina II, ostale kombinacije

ATC kod:

C09DX01

Mehanizam djelovanja

Exforge HCT sadrži kombinaciju tri antihipertenzivna lijeka sa komplementarnim mehanizmima za kontrolu krvnog pritiska kod pacijenata sa esencijalnom hipertenzijom: amlodipin pripada grupi kalcijumskih antagonista, a valsartan grupi antagonista angiotenzina II i hidrohlotiazid koji pripada grupi tiazidnih diuretika. Kombinacija ovih ljekova ima aditivan antihipertenzivni efekat.

Amlodipin/Valsartan/Hidrohlortiazid

Klinička efikasnost i bezbjednost

Exforge HCT je ispitivan u dvostruko-slijepoj, aktivno kontrolisanoj studiji kod hipertenzivnih pacijenata. Ukupno 2271 pacijenata sa umjerenom do teškom hipertenzijom (srednja vrijednost sistolnog/ dijastonlog pritiska na početku je bila 170/107 mmHg) su primali terapiju amlodipin/valsartan/hidrohlortiazid

10 mg/320mg/25mg, valsartan/hidrohlortiazid 320mg/25mg, amlodipin/valsartan 10 mg/320 mg, ili hidrohlortiazid/amlodipin 25 mg/10 mg. Na početku studije pacijentima su propisane niže doze kombinovanih ljekova koje su titrirane do pune doze liječenja za 2 nedjelje.

U osmoj nedjelji srednja vrijednost sniženja sistolnog/ dijastonog pritiska je bila 39,7/24,7 mmHg sa lijekom Exforge HCT, 32,0/19,7 mmHg sa kombinacijom valsartan/hidrohlortiazid, 33,5/21,5 mmHg sa kombinacijom valsartan/hidrohlortiazid i 31,5/19,5 mmHg sa kombinacijom amlodipin/hidrihlortiazid. Trojna kombinacija je je bila statistički superniornija u odnosu na na svaku od tri dvojne terapijske kombinacije u smanjenju dijastolnog i sistolnog krvnog pritiska. Sniženje sistolnog/ dijastolnog krvnog pritiska sa lijekom Exforge HCT je bilo 7,6/5,0 mmHg više od kombinacije valsartan/hidrohlortiazid, 6,2/3,3, mmHg više od kombinacije amlodipin/valsartan, i 8,2/5,3 mmHg veće od kombinacije amlodipin/hidrohlortiazid. Potpuni efekat sniženja krvnog pritiska se postiže nakon dvije nedjelje primjene najviše doze lijeka Exforge HCT. Statistički veća proporcija pacijenata postigla je kontrolu krvnog pritiska ( <140/90 mmHg) sa lijekom Exforge HCT (71%) u poređenju sa primjenom bilo koje od tri dvojne terapije ( 45-54%) ( p<0,0001).

U podgrupi od 283 pacijenta fokusinarnih na praćenje krvnog pritiska u ambulanti, zabilježeno je klinički i statistički superiornije sniženje 24-časovnog sistolnog i dijastonog krvnog pritiska sa trojnom kombinacijom u poređenju sa kombinacijama: valsartan/hidrohlortiazid, amlodipin/valsartan, amlodipin/hidrohlortiazid.

Amlodipin

Mehanizam djelovanja

Amlodipin, komponenta lijeka Exforge HCT, inhibira transmembranski ulazak jona kalcijuma u srčani i vaskularni glatki mišić. Mehanizam antihipertenzivnog dejstva amlodipina uključuje direktni relaksirajući efekt na glatke mišiće krvnih sudova izazivajući smanjenje perifernog vaskularnog otpora i sniženje krvnog pritiska.

Farmakodinamski efekti

Eksperimentalni podaci ukazuju da se amlodipin vezuje i za dihidropiridinska i ne-dihidropiridinska vezna mjesta. Kontraktilni procesi u srčanom i vaskularnom glatkom mišiću zavise od protoka ekstracelularnih jona kalcijuma u ćelije ovih mišića kroz specifične jonske kanale.

Poslije primjene terapijskih doza amlodipina pacijentima sa hipertenzijom, amlodipin dovodi do vazodilatacije sa rezultujućim sniženjem krvnog pritiska i u ležećem i u uspravnom položaju. Ovo sniženje pritiska nije propraćeno značajnijim promjenama u frekvenciji srca ili nivoima kateholamina u plazmi tokom dugotrajne primjene.

Koncentracije lijeka u plazmi su u korelaciji sa postignutim efektom i kod mlađih i kod starijih pacijenata.

Kod pacijenata s hipertenzijom i normalnom funkcijom bubrega, terapijske doze amlodipina dovode do smanjenja renalnog vaskularnog otpora i do povećanja stepena glomerularne filtracije i efektivnog renalnog protoka plazme, bez promjena u filtracionoj frakciji ili proteinuriji.

Kao i kod drugih blokatora kalcijumskih kanala, hemodinamska mjerenja srčane funkcije u mirovanju i u naporu kod pacijenata sa normalnom ventrikularnom funkcijom liječenih amlodipinom pokazala su generalno mali porast kardijalnog indeksa bez značajnijeg uticaja na dP/dt ili na krajnji dijastolni pritisak ili volumen lijeve komore. U hemodinamskim studijama, primjena amlodipina nije bila udružena sa negativnim inotropnim efektom kada se lijek primjenjivao u terapijskim dozama kod zdravih životinja i ljudi, čak i kada se u ljudi primjenjivao u kombinaciji sa beta-blokatorima.

Amlodipin ne mijenja funkciju sinoatrijalnog čvora niti atrioventrikularnog sprovođenje kod zdravih životinja ili ljudi. U kliničkim studijama u kojima je amlodipin primjenjivan u kombinaciji sa beta-blokatorima pacijentima sa hipertenzijom ili anginom pektoris, nijesu zabilježeni neželjeni efekti na elektrokardiografske parametre.

Amlodipin je ispitivan kod pacijenata sa hroničnom stabilnom anginom, vazospastičnom anginom i angiografski potvrđenom bolešću koronarnih arterija.

Klinička efikasnost i bezbjednost

Primjena kod pacijenata sa hipertenzijom

Randomizovano dvostruko-slijepo ispitivanje morbiditeta-mortaliteta pod nazivom Studija antihipertenzivne i lipid-snižavajuće terapije za prevenciju srčanog udara (eng. Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial -ALLHAT) je sprovedena radi poređenja novijih terapija: amlodipin 2,5-10 mg/dan (blokator kalcijumskih kanala) ili lizinopril 10-40 mg/dan (ACE-inhibitor) kao terapija prve linije u poređenju sa tiazidnim diuretikom, hlorotalidonom 12,5-25 mg/dan kod blage do umjerene hipertenzije.

Randomizovano je ukupno 33,357 hipertenzivnih pacijenata starosti 55 godina ili starijih u terapijske grupe i praćeno u prosjeku 4,9 godina. Pacijenti su imali barem jedan dodatni faktor rizika za koronarnu bolest srca, uključujući: prethodni infarkt miokarda ili moždani udar (> 6 mjeseci prije uključivanja) ili dokumentovanu drugu aterosklerotsku kardiovaskularnu bolest (ukupno 51,5%), dijabetes tipa 2 (36,1%), lipoprotein velike gustine-holesterol <35 mg/dl ili <0,906 mmol/l (11,6%), hipertrofiju lijeve komore dijagnostikovanu elektrokardiogramom ili ehokardiografijom (20,9%), aktivni status pušača (21,9%).

Primarni parametar efikasnosti je bio udruženost fatalne koronarne bolesti srca ili infarkt miokarda bez smrtnog ishoda. Nije bilo značajne razlike u primarnom parametru efikasnosti između terapije amlodipinom i terapije hlorotalidonom: stopa rizika (RR) 0,98 95% CI (0,90-1,07) p=0,65. Među sekundarnim parametrima, incidenca insuficijencije srca (komponenta udruženosti kombinovana sa kardiovaskularnim parametrom) je bila značajno viša u grupi sa amlodipinom u poređenju sa grupom na hlorotalidonu (10,2% naspram 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52] p<0,001). Međutim, nije bilo značajne razlike u mortalitetu sveukupnog uzroka između terapije zasnovane na amlodipinu i hlorotalidonu RR 0,96 95% CI [0,89-1,02] p=0,20.

Valsartan

Mehanizam djelovanja

Valsartan je lijek aktivan pri oralnoj primjeni, potentan i specifičan antagonist receptora za angiotenzin II. Djeluje selektivno na AT1 podtip receptora koji je odgovoran za poznato dejstvo angiotenzina II.

Klinička efikasnost i bezbjednost

Primjena valsartana na pacijentima sa hipertenzijom dovodi do u sniženja krvnog pritiska bez uticaja na brzinu pulsa.

Kod većine pacijenta, poslije primjene pojedinačne oralne doze lijeka, početak antihipertenzivne aktivnosti javlja se unutar 2 sata, a maksimalno sniženje krvnog pritiska postiže se unutar 4-6 sati od uzimanja lijeka. Antihipertenzivni efekt traje više od 24 sata od primjene. Za vrijeme ponovljene primjene, maksimalno sniženje krvnog pritiska sa bilo kojom dozom postiže se unutar 2-4 nedjelje.

Hidrohlortiazid

Mehanizam djelovanja

Mjesto djelovanja tiazidnih diuretika je primarno u distalnim bubrežnim tubulima. Pokazano je da u bubrežnom korteksu postoji receptor visokog afiniteta, kao primarno mjesto vezivanja, za dejstvo tiazidnog diuretika i inhibiciju transporta NaCl u distalnim tubulima. Način djelovanja tiazida je preko inhibicije Na+Cl– kotransportera, vjerovatno kompeticijom za mjesto vezivanja Cl– koji utiče na mehanizam reapsorpcije elektrolita: direktnim povećanjem ekskrecije natrijuma i hlorida u približno jednakim količinama, i indirektno, diuretskim djelovanjem koje smanjuje volumen plazme, sa posljedičnim povećanjima reninske aktivnosti u plazmi, sekrecije aldosterona i izlučivanja kalijuma putem urina i smanjenjem serumskog kalijuma.

Pedijatrisjka populacija

Evropska Agencija za ljekove je obustavila obavezu podnošenja rezultata studija sa lijekom Exforge HCT u svim podgrupama pedijatrijske populacije kod esencijalne hipertenzije. Pogledati odjeljak 4.2. za informacije o pedijatrijskoj primjeni.

Ostalo: Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Dva velika randomizovana, kontrolisana ispitivanja (ONTARGET (eng. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (eng. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivala su primjenu kombinacije ACE inhibitora i blokatora angiotenzinskih receptora (ARBs).

ONTARGET je ispitivanje sprovedeno kod pacijenata sa kardiovaskularnom ili cerebrovaskularnom bolešću u anamnezi, ili sa diabetes mellitus-om tipa 2 uz dokaze oštećenja ciljnih organa.

VA NEPHRON-D je ispitivanje kod pacijenata sa diabetes mellitus-om tipa 2 i dijabetičkom nefropatijom.

Ova ispitivanja nijesu pokazala značajan povoljan efekat na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i smrtnost, a uočen je povećani rizik od hiperkalijemije, akutnog oštećenja bubrega i/ili hipotenzije u poređenju sa monoterapijom. S obzirom na slične farmakodinamske osobine, ovi rezultati su relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore angiotenzinskih receptora (ARBs).

Zbog toga se ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora (ARBs) ne smiju istovremeno primjenjivati kod pacijenata sa dijabetičkom nefropatijom (vidjeti odjeljak 4.4).

ALTITUDE (eng. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je ispitivanje dizajnirano za testiranje koristi dodavanja aliskirena standardnoj terapiji sa ACE inhibitorom ili blokatorima angiotenzinskih receptora (ARBs) kod pacijenata sa diabetes mellitus-om tipa 2 i hroničnom bolešću bubrega, kardiovaskularnom bolešću ili oboje. Ispitivanje je bilo prijevremeno prekinuto zbog povećanog rizika od neželjenih ishoda. Kardiovaskularna smrt i moždani udar su numerički bili učestaliji u grupi koja je primala aliskiren u odnosu na onu koja je primala placebo, a ozbiljni neželjeni događaji od značaja (hiperkalijemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) bili su učestalije zabilježeni u grupi koja je primala aliskiren u odnosu na onu koja je primala placebo.

Linearnost

Amlodipin, valsartan i hidrohlortiazid pokazuju lineranu farmakokinetiku.

Amlodipin/Valsartan/Hidrohlortiazid

Poslije oralne primjene lijeka Exforge HCT kod normalnih zdravih osoba, maksimalne koncentracije u plazmi amlodipina se postižu za 6-8h, valsartana za 3h i hidrohlrotiazida za 2h. Veličina i obim resorpcije amlodipina, valsartana i hidrohlortiazida u lijeku Exforge HCT su iste kao kada su primijenjene u obliku pojedinačnih formulacija.

Amlodipin

Resorpcija: Poslije samostalne oralne primjene terapijskih doza amlodipina, maksimalne koncentracije lijeka u plazmi postižu se unutar 6-12h. Apsolutna biološka raspoloživost amlodipina je izračunata između 64% i 80%. Hrana ne utiče na bioraspoloživost amlodipina.

Raspodjela: Volumen raspodjele amlodipina iznosi otprilike 21 L/kg. U in vitro studijama pokazano je da je otprilike 97,5% cirkulišućeg lijeka vezano za proteine plazme.

Metabolizam: Amlodipin se opsežno (otprilike 90%) metaboliše u jetri, do neaktivni metaboliti.

Izlučivanje: Izlučivanje amlodipina iz plazme je bifazičan proces sa terminalnim poluvremenom eliminacije od otprilike 30-50h. Nivoi ravnotežnog stanja u plazmi postižu se poslije 7-8 dana nakon kontinuirane primjene lijeka. Urinom se izluči 10% nepromijenjenog lijeka i 60% njegovih metabolita.

Valsartan

Resorpcija: Poslije pojedinačne oralne primjene valsartana, njegove maksimalne koncentracije u plazmi postižu se za 2-4 sata. Srednja vrijednost apsolutne bioraspoloživosti iznosi 23%. Hrana smanjuje izloženost (mjereno preko PIK-a) valsartanu za oko 40% i maksimalnu koncentraciju u plazmi (Cmax) za oko 50%, mada za otprilike 8h poslije primjene, koncentracije valsartana u plazmi su slične i kod pacijenta koji su lijek uzimali sa hranom i kod onih koji su ga uzimali natašte. Smanjenje PIK-a, međutim, nije praćeno sa klinički značajnim smanjenjem terapijskog dejstva, pa se valsartan može uzimati i sa hranom i bez nje.

Raspodjela: Volumen raspodjele valsartana u ravnotežnom stanju poslije i.v. primjene iznosi oko 17 L, ukazujući da valsartan ne prelazi u tkiva u većoj mjeri. Valsartan se u visokom procentu vezuje za proteine seruma (94-97%), uglavnom za albumin.

Metabolizam: Valsartan ne podliježe u većoj mjeri metaboličkoj transformaciji i samo oko 20% date doze izluči se u obliku metabolita. Hidroksi metabolit je identifikovan u plazmi u niskoj koncentraciji (manje od 10% PIK-a valsartana). Ovaj metabolit je farmakološki neaktivan.

Izlučivanje: Valsartan pokazuje multieksponencijalnu kinetiku (t1/2α < 1 h i t1/2β oko 9 h). Valsartan se primarno eliminiše u nepromijenjenom obliku fecesom (oko 83% date doze) i urinom (oko 13% date doze). Poslije i.v. primjene, klirens u plazmi valsartana iznosi oko 2 l/h, a njegov renalni klirens 0,62 l/h (oko 30% od ukupnog klirensa). Poluvrijeme eliminacije valsartana je 6h.

Hidrohlortiazid

Resorpcija:Resorpcija hidrohlortiazida poslije oralne doze je brza (Tmax oko 2 sata). Povećanje srednje vrijednosti PIK-a je linearno i proporcionalno dozi u terapijskom opsegu.

Efekat hrane na resorpciju hidrohlortiazida, ako postoji, ima mali klinički značaj. Apsolutna bioraspoloživost hidrohlortiazida je 70% nakon oralne primjene.

Raspodjela: Prividni volumen raspodjele je 4-8 l/kg. Cirkulišući hidrohlortiazid je vezan za serumske proteine (40-70%) uglavnom za serumski albumin. Hidrohlortiazid se takođe akumulira u eritrocitima približno 3 puta više od nivoa u plazmi.

Metabolizam: Hidrohlortiazid se eliminiše pretežno kao nepromijenjen lijek.

Izlučivanje:. Hidrohlortiazid se eliminiše iz plazme sa prosječnim poluvremenom eliminacije od 6 do 15h u terminalnoj fazi eliminacije. Nema promjene u kinetici hidrohlortiazida pri ponovljenom doziranju, a akumulacija je minimalna kada se dozira jednom dnevno. Više od 95% resorbovane doze se izlučuje u nepromijenjenom obliku urinom. Bubrežni klirens se odvija pasivnom filtracijom i aktivnim izlučivanjem u bubrežnim tubulima.

Specijalne populacije

Pedijatrijska populacija (ispod 18 godina)

Nema dostupnih farmakokinetičkih podataka o primjeni lijeka u pedijatrijskoj populaciji.

Starije osobe ( starosti 65 godina i stariji)

Vrijeme za postizanje maksimalnih koncentracija amlodipina u plazmi je slično i kod mlađih i kod starijih pacijenta. Kod starijih pacijenta, klirens amlodipina pokazuje tendenciju smanjenja, prouzrokujući povećanje PIK-a i produženje poluvremena eliminacije. Srednja sistemska vrijednost PIK-a valsartana veća je za 70% kod starijih osoba nego kod mlađih osoba, pa je stoga potreban oprez pri povećavanju doze.

Sistemska izloženost valsartanu je neznatno povećana kod starijih u poređenju sa mlađim osobama, ali nije pokazano da da ima bilo kakav klinički značaj.

Ograničeni podaci ukazuju na to da je sistemsko izlučivanje hidrohlortiazida smanjeno kod zdravih i kod pacijenata sa hipertenzijom u poređenju sa mlađim zdravim dobrovoljcima.

S obzirom da se tri komponenete podjednako dobro tolerišu kod mlađih i starijih pacijenata, preporučuju se normalni režimi doziranja (vidjeti odjeljak 4.2).

Poremećaj funkcije bubrega

Poremećaj funkcije bubrega ne utiče značajnije na farmakokinetiku amlodipina kao što je očekivano, za jedinjenja čiji je bubrežni klirens samo 30% ukupnog klirensa iz plazme, nije uočena povezanost između funkcije bubrega i sistemske izloženosti valsartanu.

Pacijenti sa blagim do umjerenim poremećajem funkcije bubrega mogu prema tome primiti uobičajenu početnu dozu (vidjeti odjeljak 4.2. i 4.4.).

Kod poremećaja funkcije bubrega, srednje maksimalne vrijednosti u plazmi i PIK vrijednosti hidrohlortiazida su povećane a izlučivanje urina smanjeno. Kod pacijenata sa blagim do umjerenim poremećajem funkcije bubrega, zapaženo je 3 puta veće povećanje PIK-a hidrohlortiazida. Kod pacijenata sa teškim poremećajem funkcije bubrega zabilježeno je da se PIK povećao 8 puta. Exforge HCT je kontraindikovan kod pacijenata sa teškim poremećajem funkcije bubrega, anurijom i kod pacijenata na dijalizi (vidjeti odjeljak 4.3).

Pacijenti sa poremećajem funkcije jetre

Dostupni su veoma ograničeni klinički podaci o primjeni amlodipina kod pacijenata sa poremećajem funkcije jetre. Pacijenti sa poremećajem funkcije jetre imaju smanjen klirens amlodipina što dovodi do povećanja PIK za otprilike 40-60%. U prosjeku, kod pacijenata sa blagim do umjerenim hroničnim oboljenjem jetre, izloženost (određeno preko PIK vrijednosti) valsartanu je dva puta viša u odnosu na onu određenu kod zdravih dobrovoljaca (odgovarajućih godina, pola i tjelesne mase). Zbog komponente valsartana, Exforge HCT je kontraindikovan kod pacijenata sa poremećajem funkcije jetre (vidjeti odjeljak 4.2 i 4.3).

Amlodipin/ Valsartan/ Hidrohlortiazid

U različitim pretkliničkim studijama bezbjednosti sprovedenim na nekoliko životinjskih vrsta sa amlodipinom, valsartanom, hidrohlortiazidom, kombinacijama valsartan/hidrohlortiazid, amlodipin/valsartan i amlodipin/valsartan/hidrohlortiazid (Exforge HCT), nema dokaza o sistemskoj ili toksičnosti ciljnog organa koji bi negativno uticali na razvoj lijeka Exforge HCT za kliničkuz primjenu.

Sprovedene su pretkliničke studije bezbjednosti sa kombinacijom amlodipin/valsartan/hidrohlortiazid u trajanju do 13 nedjelja kod pacova. Ova kombinacija je dovela do očekivanog smanjenja ukupne mase crvenih krvnih ćelija (eritrocita, hemoglobina, hematokrita i retikulocita) , povećanja uree u serumu, povećanje kreatinina u serumu, povećanje kalijuma u serumu, jusktaglomerularne (JG) hiperplazije u bubrezima i fokalne erozije u žlezdanom dijelu želuca kod pacova. Sve ove promjene su nestale poslije perioda od 4 nedjelje oporavka i smatraju se pretjeranim farmakološkim efektima.

Kombinacija amlodipin/valsartan/hidrohlortiazid nije ispitivana na genotoksičnost ili karcinogenost i nema dokaza o interakciji između ovih supstanci, koje su dugo vremena na tržištu. Međutim, amlodipin, valsartan i hidrohlortiazid su ispitivani pojedinačno na genotoksičnsot i karcinogenost sa negativnim rezultatima.

Amlodipin

Reproduktivna toksičnost

Reproduktivne studije na pacovima i miševima su pokazala odložen datum okota, duže trajanje koćenja i smanjeno preživljavanje mladunčadi u dozama približno 50 puta većim od maksimalne preporučene doze za ljude izražene u mg/kg.

Poremećaj plodnosti

Nije bilo uticaja na plodnost pacova tretiranih sa amlodipinom (mužjaci 64 dana i ženke 14 dana prije parenja) u dozama od najviše 10 mg/kg/dan (8 puta više* od maksimalne preporučene humane doza od 10 mg izražene u mg/m2). U drugoj studiji sa pacovima u kojoj su mužjaci tretirani s amlodipin besilatom tokom 30 dana u dozi uporedivoj sa humanom dozom izraženoj u mg/kg, zabilježeni su smanjeni nivoi folikulostimulirajućeg hormona i testosterona u plazmi, kao i smanjenje gustine sperme i broja zrelih spermatozoida i Sertolijevih ćelija.

Karcinogeneza, mutageneza

Pacovi i miševi tretirani amlodipinom u hrani tokom dvije godine, u koncentracijama izračunatim da bi se osigurali nivoi dnevnih doza 0,5, 1,25 i 2,5 mg/kg/dan nijesu pokazali dokaze o karcinogenosti. Najviša doza (za miševe slična, a za pacove jednaka dvostrukoj, * maksimalnoj preporučenoj kliničkoj dozi od 10 mg izraženoj u mg/m2) bila je blizu maksimalne doze koju su miševi tolerisali, ali ne i pacovi.

Ispitivanja mutagenosti su pokazala da nema efekata povezanih s lijekom na nivou gena ili hromozoma.

* zasnovano na pacijentu težine 50 kg

Valsartan

Pretklinički podaci nijesu otkrili nikakvu posebnu opasnost za ljude na osnovu konvencionalnih studija bezbjednosne farmakologije, toksičnosti ponovljenih doza, genotoksičnosti, karcinogenog potencijala.

Kod pacova, toksične doze valsartana za majku (600 mg/kg/dan) tokom zadnjih dana gestacije i laktacije dovele su do smanjenog preživljavanja, manjeg porasta težine i odloženog razvoja (odvajanje ušne školjke i otvaranje ušnog kanala) kod mladunčadi (vidjeti odjeljak 4.6). Te doze kod pacova (600 mg/kg/dan) su približno 18 puta veće od maksimalne preporučene humane doze izražene u mg/m2 (proračuni podrazumevaju oralnu dozu od 320 mg/dan i pacijenta od 60 kg).

U pretkliničkim bezbjednosnim studijama, visoke doze valsartana (200 do 600 mg/kg tjelesne težine) izazvale su kod pacova sniženje parametara crvenih krvnih ćelija (eritrocita, hemoglobina, hematokrita) i dokazale promjene u bubrežnoj hemodinamici (blago povećana urea u plazmi i renalna tubularna hiperplazija i bazofilija u mužjaka). Takve doze kod pacova (200 i 600 mg/kg /dan) su oko 6 i 18 puta veće od maksimalne preporučene humane doze izražene u mg/m2 (proračuni podrazumjevaju oralnu dozu od 320 mg/dan i pacijenta od 60 kg).

Kod marmozet majmuna, pri sličnim dozama, promjene su slične, iako puno ozbiljnije, posebno u bubrezima gdje su se promjene razvile u nefropatiju koja uključuje povećanu ureu i kreatinin.

Kod obje vrste, takođe je zabiljeležena hipertrofija renalnih jukstaglomerularnih ćelija. Smatra se da su sve promjene uzrokovane farmakološkim djelovanjem valsartana koji dovodi do dugotrajne hipotenzije, posebno kod marmozet majuna. Čini se da za terapijske doze valsartana kod ljudi, hipertrofija renalnih jukstaglomerularnih ćelija nije značajna.

Pomoćne supstance su (navedene posebno za svaku jačinu):

160mg + 5mg + 12,5mg :

Jezgro tablete:

celuloza, mikrokristalna

krospovidon

silicijum dioksid, koloidni, bezvodni

magnezijum stearat

Omotač tablete:

Pigmentna mješavina, bijela

Prečišćena voda

Sastav pigmentne mješavine, bijele:

hipromeloza

titan dioksid (E171)

makrogol 4000

talk

160mg + 10mg + 12,5mg :

Jezgro tablete:

celuloza, mikrokristalna

krospovidon

silicijum dioksid, koloidni, bezvodni

magnezijum stearat

Omotač tablete:

Pigmentna mješavina, bijela

Pigmentna mješavina, žuta

Pigmentne mješavina, crvena

Prečišćena voda

Sastav pigmentne mješavine, bijele:

hipromeloza

titan dioksid (E171)

makrogol 4000

talk

Sastav pigmentne mješavine, žute:

hipromeloza

gvožđe oksid, žuti (E172)

makrogol 4000

talk

Sastav pigmentne mješavine, crvene:

hipromeloza

gvožđe oksid, crveni (E172)

makrogol 4000

talk

160mg + 5mg + 25mg:

Jezgro tablete:

celuloza, mikrokristalna

krospovidon

silicijum dioksid, koloidni, bezvodni

magnezijum stearat

Omotač tablete:

Pigmentna mješavina, bijela

Pigmentna mješavina, žuta

Prečišćena voda

Sastav pigmentne mješavine, bijele:

hipromeloza

titan dioksid (E171)

makrogol 4000

talk

Sastav pigmentne mješavine, žute:

hipromeloza

gvožđe oksid, žuti (E172)

makrogol 4000

talk

160mg + 10mg + 25 mg:

Jezgro tablete:

celuloza, mikrokristalna

krospovidon

silicijum dioksid, koloidni, bezvodni

magnezijum stearat

Omotač tablete:

Pigmentna mješavina, žuta

Prečišćena voda

Sastav pigmentne mješavine, žute:

hipromeloza

gvožđe oksid, žuti (E172)

makrogol 4000

talk

Nije primjenljivo.

2 godine.

Čuvati van domašaja i vidokruga djece.

Čuvati na temperaturi do 30° C.

Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od vlage.

Pakovanje: ukupno 28 film tableta, blister, 2x14 kom.

Unutrašnje pakovanje je PVC/PVDC blister.

Neupotrebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Exforge HCT tablete sadrži tri supstance koje se zovu amlodipin, valsartan i hidrohlortiazid. Sve tri supstance pomažu u kontroli povišenog krvnog pritiska.

• Amlodipin pripada grupi ljekova koji se nazivaju "blokatori kalcijumskih kanala". Amlodipin sprečava ulazak kalcijuma u zid krvnih sudova i tako sprečava sužavanje krvnih sudova.
• Valsartan pripada grupi ljekova koje se nazivaju "antagonisti angiotenzin II receptora". Angiotenzin II se stvara u organizmu i dovodi do sužavanja krvnih sudova i na taj način povećava krvni pritisak. Valsartan djeluje tako što blokira djelovanje angiotenzina II.
• Hidrohlortiazid pripada grupi ljekova koji se zovi „tiazidni diuretici“.

Hidrohlortiazid povećava izlučivanje mokraće, što takođe snižava krvni pritisk.

Kao rezultat sva tri mehanizma krvni sudovi se opuštaju i krvni pritisk se snižava.

Exforge HCT se primjenjuje za terapiju povišenog krvnog pritiska kod odraslih pacijenata čiji je krvni pritisak već kontrolisan uzimanjem amlodipina, valsartana i hidrohlortiazida i koji mogu imati koristi od uzimanja jedne tablete koja sadrži sva ova tri lijeka.

Lijek Exforge HCT ne smijete koristiti:

• ako ste trudni više od 3 mjeseca. (Takođe se preporučuje da izbjegavate Exforge HCT u ranoj trudnoći, vidjeti odjeljak Trudnoća).
• ako se alergični na amlodipin ili bilo koji drugi lijek koji je blokator kalcijumskih kanala, valsartan, hidrohlortiazid, ljekove koji su derivati sulfonamida ( ljekovi koji se koriste za liječenje plućnih i urinarnih infekcija), ili na bilo koji sastojak ovog lijeka (navedenih u odjeljku 6).

Ako mislite da biste mogli da budete alergični, ne uzmajte lijek Exforge HCT i obavijestite svog ljekara

• ako imate oboljenje jetre, oštećenje žučnih kanalića u jetri (bilijarna ciroza) koje može dovesti do zastoja žuči u jetri (holestaza)
• ako imate teško oboljenje bubrega ili ste na dijalizi.
• ako ne možete da mokrite (anurija)
• ako imate nizak nivo kalijuma ili natrijuma u krvi uprkos terapiji kojom se povećava nivo kalijuma i natrijuma u krvi
• ako imate previsok nivo kalcijuma u krvi uprkos terapiji kojom se smanjuje nivo kalcijuma u krvi
• ako imate giht ( kristali mokraćne kiseline u zglobovima)
• ako imate izrazito nizak krvni pritisak (hipotenzija).
• ako imate suženje aortnog zaliska (aortna stenoza) ili kardiogeni šok (stanje u kome Vaše srce ne može snabdjeti organizam dovoljnom količinom krvi).
• ako bolujete od slabosti srca nakon srčanog udara.
• ako imate dijabetesa tipa 2 ili oštećenje bubrežne funkcije i uzimate lijek za snižavanje krvnog pritiska koji sadrži aliskiren.

Ako se nešto od navedenog odnosi na Vas, ne uzimajte Exforge HCT i razgovarajte sa svojim ljekarom.

Kada uzimate lijek Exforge HCT posebno vodite računa:

Razgovarajte sa Vašim ljekarom ili farmaceutom prije uzimanja lijeka Exforge HCT

• ako imate nizak nivo kalijuma ili magnezijuma u krvi (sa ili bez simptoma kao što su mišićna slabost, mišićni spazam, poremećen srčani ritam)
• ako imate nizak nivo natrijuma u krvi (sa ili bez simtoma kao što su umor, zbunjenost, grčenje mišića, konvulzije)
• ako imate visok nivo kalcijuma u krvi (sa ili bez simpotma kao što su mučnina, povraćanje, zatvor, bol u stomaku, učestalo mokrenje, žeđ, slabost i grčenje mišića)
• ako imate problema sa bubrezima, ako Vam je presađen bubreg ili ako Vam je rečeno da imate suženje bubrežnih arterija.
• ako imate problema sa jetrom.
• ako imate ili ste imali srčanu slabost ili bolest srčanih arterija, posebno ako Vam je propisana maksimalna doza lijeka Exforge HCT (320 mg/10mg/25 mg)
• ako ste imali srčani udar. Pažljivo pratite uputstva ljekara o početnoj dozi. Možda će Vaš ljekar proveriti funkciju Vaših bubrega.
• ako Vam je ljekar rekao da imate sužavanje srčanih zalistaka ( „ aortna ili mitralna stenoza“) ili abnormalno povećanje debljine srčanog mišića (''opstruktivna hipertrofična kardiomiopatija'')
• ako patite od aldosteronizma. Ovo je oboljenje kod koga Vaše nadbubrežne žlijezde stvaraju previše hormona aldosterona. Ako se ovo odnosi na Vas upotreba lijeka Exforge HCT se ne preporučuje.
• ako patite od oboljenja koje se zove sistemski lupus eritematozus (takođe nazvan i „ lupus“ ili „ SLE“)
• ako imate dijabetes (povišen nivo šećera u krvi)
• ako imate visoke nivoe holesterola ili triglicerida u krvi
• ako ste imali reakcije na koži kao što je osip nakon izlaganja suncu
• ako ste imali alergijsku reakciju na druge ljekove za terapiju visokog krvnog pritiska ili diuretike ( ljekovi koji se zovu i tablete za izmokravanje), posebno ako imate astmu ili alergije
• ako ste bili bolesni (povraćanje ili proliv)
• ako Vam se javi oticanje, naročito lica i grla, dok ste uzimali druge ljekove (uključujući inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima). Ako Vam se jave ovi simptomi, prestanite da uzimate Exforge HCT i odmah se obratite svom ljekaru. Ne smijete više nikad da uzimete lijek Exforge HCT.
• ako osjetite vrtoglavicu i/ ili se onesvijestite tokom terapije lijekom Exforge HCT, odmah obavijestite svog ljekara
• ako Vam je oslabio vid ili imate bol u oku. Ovo mogu biti simptomi povišenog pritiska u oku, koji se može javiti nakon nekoliko sati do jedne nedelje od početka uzimanja lijeka Exforge HCT. To može dovesti do trajnog gubitka vida, ukoliko se ne liječi.
• ako uzimate bilo koji od sljedećih ljekova, koji se koriste za liječenje visokog krvnog pritiska:
• ACE inhibitor (na primer enalapril, lisinopril, ramipril), posebno ako imate problema sa bubrezima

povezane sa šećernom bolešću.

• aliskiren

Ljekar Vam može provjeravati bubrežnu funkciju, krvni pritisak i količinu elektrolita u krvi (npr. kalijuma) u redovnim intervalima.

Vidjeti takođe informacije u odjeljku „Lijek Exforge HCT ne smijete koristiti“.

Ako ste bilo šta od navedenog odnosi na Vas, obavijestite svog ljekara.

Djeca i adolescenti

Upotreba lijeka Exforge HCT kod djece i adolescenata starosti ispod 18 godina se ne preporučuje.

Starije osobe ( 65 godina i stariji)

Exforge HCT se može koristiti kod ljudi starosti 65 godina i starijih u istoj dozi kao i kod drugih odraslih osoba i na isti način kao što su već uzimali tri lijeka koji se zovu amlodipin, valsartan i hidrohlortiazid. Stariji pacijenti, posebno oni koji uzmaju maksimalnu dozu lijeka Exforge HCT (320mg/10mg/25mg), treba redovno da kontrolišu krvni pritisak.

Primjena drugih ljekova

Recite Vašem ljekaru ili farmaceutu ako uzimate, nedavno ste uzimali ili ste možda uzeli neke druge ljekove. Možda će biti potrebno da Vam ljekar promijeni dozu i/ili preduzme neke mjere predostrožnosti. U nekim slučajevima, možda ćete morati da prestanete sa primjenom jednog od ljekova. Ovo je posebno važno ako koristite bilo koji od dolje navedenih ljekova:

Ne uzmajte zajedno sa:

• litijumom (lijek koji se koristi u terapiji nekih vrsta depresije);
• ljekovima ili supstancama koje povećavaju količinu kalijuma u krvi. Ovo uključuje ljekove za nadoknadu kalijuma ili zamjene za so koja sadrži kalijum, ljekove koji štede kalijum i heparin;

ACE inhibitori ili aliskiren.(vidjeti takođe informacije u odjeljku „Lijek Exforge HCT ne smijete koristiti“ i „Kada uzimate lijek Exforge HCT posebno vodite računa“.

Potreban je oprez prilikom primjene sa:

• alkoholom, tablete za spavanje i anesteticima (ljekovi koji omogućavaju pacijentima da se podvrgnu hiruškim i drugim zahvatima);
• amantadinom (lijek za terapiju Parkinsonove bolesti, a takođe se koristi za terapiju ili prevenciju određenih bolesti izazvanih virusima);
• antiholinergički ljekovi (ljekovi koji se koriste za terapiju različitih poremećaja kao što su grčevi u stomaku, grč mokraćne bešike, astme, mučnine u toku vožnje (bolesti kretanja), grčeva mišića, Parkinsonove bolesti i kao dodatak anesteziji);
• atikonvulzivnim ljekovima i ljekovima za stabilizaciju raspoloženja koji se koriste za terapiju epilepsije i bipolarnog poremećaja (npr. karbamazepin, fenobarbiton, fenitoin, fosfofenitoin, primidon);
• holestiraminom, holestipolom i drugim smolama (ljekovi koji se uglavnom koriste za terapiju visokog nivoa masti u krvi)
• simvastatinom (lijek za kontrolu visokih nivoa holesterola)
• ciklosporinom (lijek koji se koristi kod transplantacije radi sprečavanja odbacivanja organa ili za druga stanja, npr. reumatoidni artritis ili atopijski dermatitis)
• citotoksičnim ljekovima (koji se koriste u terapji kancera) kao što je metotreksat ili ciklosfosfamid
• digoksinom ili drugim glikozidima digitalisa (ljekovi koji se koriste za terapiju srčanih problema)
• verapamilom, diltiazemom (ljekovi za srce);
• jodnim kontrastnnim sredstvom (sredstva koja se koriste za snimanja tokom pregleda);
• ljekovima za terapiju šećerne bolesti (ljekovi koji se piju poput metformina ili insulina);
• ljekovima za terapiju gihta, kao što je alopurinol;
• ljekovima koji mogu povisiti nivoe šećera u krvi (beta blokatori, diazoksid);
• ljekovima koji mogu izazvati “torsades de pointes“ (nepravilan rad srca), kao što su antiaritmici (ljekovi za terapiju srčanih poremećaja) i neki antipsihotici;
• ljekovima koji mogu smanjiti količinu natrijuma u Vašoj krvi, kao što su antidepresivi, antipsihotici, antiepileptici;
• ljekovima koji mogu smanjiti količinu kalijuma u krvi kao što su: diuretici (tablete za izmokravanje), kortikosteroidi, laksativi, karbenoksolon, amfotericin ili penicilin G;
• ljekovima koji povisuju krvni pritisak, kao što su noradrenalin illi adrenalin;
• ljekovima za terapiju HIV/AIDS (npr.ritonavir, indinavir, nelfinavir);
• ljekovima za terapiju gljivičnih infekcija (npr. ketokonazol, itrakonazol);
• ljekovima koji se koriste za terapiju čira i zapaljenja na jednjaku (karbenoksolon)
• ljekovima koji se koriste za ublažavanje bola ili upale, posebno nesteroidnim-antiniflamatornim ljekovima (NSAIL), uključujući i selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2 (COX-2 inhibitori);
• mišićnim relaksansima (ljekove za opuštanje mišića koji se koriste tokom operacije);
• nitroglicerinom i drugim nitratima, ili drugim ljekovima koji se nazivaju “vazodilatatori”;
• drugim ljekovima za terapiju viskog krvnog pritiska, uključujući metildopu;
• rifampicinom (koji se napr. koristi za terapiju tuberkuloze);
• kantarionom;
• dantrolenom (infuzija za terapiju teških poremećaja tjelesne temperature);
• vitaminom D i solima kalcijuma.

Razgovarajte sa Vašim ljekarom prije konzumacije alkohola. Alkohol može izazvati pretjerano sniženje krvnog pritiska i/ili povećati mogućnost pojave vrtoglavice ili nesvjestice.

Uzimanje lijeka Exforge HCT sa hranom ili pićima

Osobe kojima je propisan Exforge HCT ne smiju da konzumiraju grejpfrut i sok od grejpfruta. Grejpfrut i sok od grejpfruta može dovesti do porasta nivoa aktivne supstance amlodipina u krvi, što može dovesti do neočekivano pojačanog efekta lijeka Exforge HCT na snižavanje krvnog pritiska. Razgovarajte sa Vašim ljekarom prije konzumacijea alkohola. Alkohol može izazvati pretjerano sniženje Vašeg krvnog pritiska i/ili povećati mogućnost pojave vrtoglavice ili nesvjestice.

Primjena lijeka Exforge HCT u periodu trudnoće i dojenja

Trudnoća

Obavezno obavijestite svog ljekara ako mislite da ste ( ili biste mogli biti) trudni. Ljekar će Vas posavjetovati da prestanete sa uzimanjem lijeka Exforge HCT prije nego što zatrudnite ili čim saznate da ste trudni i reći će Vam da uzmete drugi lijek umjesto lijeka Exforge HCT. Exforge HCT se ne preporučuje u ranoj trudnoći i ne smije se uzimati ako ste trudni više od 3 mjeseca, jer može ozbiljno naškoditi Vašem djetetu ako se koristi poslije trećeg mjeseca trudnoće.

Dojenje

Obavjestite svog ljekara ako dojite ili planirate da počnete da dojite. Exforge HCT se ne preporučuje majkama koje doje, a ako želite da dojite ljekar Vam može odabrati drugu terapiju, posebno ako je Vaše dijete novorođenče ili je prijevremeno rođeno.

Pitajte svog ljekara ili farmaceuta za savjet prije korišćenja bilo kog lijeka.

Uticaj lijeka Exforge na upravljanje motornim vozilima i rukovanje mašinama

Ovaj lijek može da izazove vrtoglavicu, pospanost, mučninu ili glavobolju. Ako vam se jave ovi simptomi, nemojte voziti ili rukovati alatom ili mašinama.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Exforge HCT

Aktivne supstance lijeka Exforge HCT su amlodipin, valsartan, hidrohlortiazid.

Pomoćne supstance su navedene u odjeljku 6.

Uvijek uzimajte ovaj lijek tačno onako kako Vam je propisao Vaš ljekar. Ako nijeste sigurni, provjerite sa svojim ljekarom. To će Vam pomoći u postizanju najboljih rezultata i smanjenju rizika od neželjenih dejstava.

Uobičajena doza lijeka Exforge HCT iznosi jedna tableta dnevno.

• Najbolje je uzimati tabletu svakoga dana u isto vrijeme. Najbolje ujutro.
• Progutajte cijelu tabletu sa čašom vode.
• Exforge HCT možete uzimati sa ili bez hrane. Nemojte uzimati Exforge HCT sa grejpfrutom ili sokom od grejpfruta.

Zavisno od toga kako reagujete na lječenje, ljekar Vam može predložiti višu ili nižu dozu.

Nemojte prekoračiti propisanu dozu.

Ako ste uzeli više lijeka Exforge HCT nego što je trebalo

Ako ste slučajno uzeli više tableta lijeka Exforge HCT odmah se obratite svom ljekaru. Možda će Vam biti potrebna pomoć ljekara.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Exforge HCT

Ako ste zaboravili da uzmete dozu ovog lijeka, uzmite je odmah čim se sjetite a narednu dozu uzmite u uobičajeno vrijeme. Ako je uskoro vrijeme za uzimanje sljedeće doze, jednostavno uzmite sljedeću tabletu u uobičajeno vrijeme. Ne uzimajte duplu dozu (dvije tablete odjednom) da bi ste nadoknadili zaboravljenu tabletu.

Ako naglo prestanete da uzimate lijek Exforge HCT

Ako prestanete da uzimate lijek Exforge HCT, može doći do pogoršanja Vaše bolesti. Ne prekidajte sa uzimanjem lijeka, osim ako Vam to ne kaže Vaš ljekar.

Uvijek uzimajte lijek, čak iako se osjećate dobro

Osobe koje imaju visok krvni pritisak često ne primijete bilo koje znake ovog problema. Mnogi se osjećaju normalno. Veoma je važno da uzimate ovaj lijek tačno onako kako je rekao Vaš ljekar, da bi rezultati bili najbolji i da bi se smanjio rizik od neželjenih dejstava. Zakažite Vaše preglede kod ljekara čak i ako se osjećate dobro.

Ako imate bilo kakva pitanja u vezi primjene ovog lijeka pitajte svog ljekara ili farmaceuta.

Kao svi ljekovi, i lijek Exforge HCT može da prouzrokuje neželjena dejstva, mada se ona ne javljaju kod svih pacijenata.

Kao i kod svake kombinacije koja sadrži tri aktivne supstance, neželjena dejstva vezana za svaku komponentu pojedinačno ne mogu se isključiti. Neželjena dejstva prijavljivana kod lijeka Exforge HCT ili kod jedne od njegove tri aktivne supstance (amlodipin, valsartan i hidrohlortiazid) su navedena u listi ispod i mogu se javiti kod primjene lijeka Exforge HCT.

Neka neželjena dejstva mogu da budu ozbiljna i zahtijevaju trenutni medicinski tretman.

Javite se odmah ljekaru ako osjetite bilo koje od sljedećih ozbiljnih neželjenih dejstava nakon uzimanja lijeka Exforge HCT:

Često (mogu se javiti kod do 1 od 10 osoba):

• vrtoglavica
• nizak krvni pritisak (osjećaj nesvjestice, omaglice, iznenadan gubitak svijesti)

Povremeno (mogu se javiti kod do 1 od 100 osoba):

• izraženo smanjenje mokrenja (smanjene funkcije bubrega)

Rijetko (mogu se javiti kod do 1 od 1000 osoba):

• spontano krvarenje
• nepravilan srčani rad
• poremećaji jetre

Veoma rijetko (mogu se javiti kod do 1 od 10000 osoba):

• iznenadno zviždanje u plućima, bol u grudima, kratak dah ili otežano disanje
• oticanje očnih kapaka, lica ili usana
• oticanje jezika i grla koje može značajno otežati disanje
• teške kožne reakcije uključujući izražen kožni osip, koprivnjaču, crvenilo kože cijelog tijela, ozbiljan svrab, plihove, ljuštenje i oticanje kože, zapaljenje mukoznih sluznica (Stevens-Johnsonov sindrom) ili druge alergijske reakcije
• srčani napad
• zapaljenje gušterače, koje može dovesti do jakog bola u trbuhu i leđima koga prati izrazito loše osjećanje
• slabost, pojava modrica, groznica i česte infekcije
• ukočenost

Ostala neželjena dejstva mogu uključiti:

Veoma često (mogu se javiti kod više od 1 na 10 osoba):

• nizak nivo kalijuma u krvi
• povećanje masti u krvi

Često (mogu se javiti kod do 1 na 10 osoba):

• pospanost
• palpitacije (osjećaj lupanja srca)
• naleti vrućine
• oticanje članaka (edem)
• bol u trbuhu
• nelagodnost u želucu nakon obroka
• umor
• glavobolja
• učestalo mokrenje
• visok nivo mokraćne kiseline u krvi
• nizak nivo magnezijuma u krvi
• nizak nivo natrijuma u krvi
• vrtoglavica, nesvjestica pri ustajanju
• smanjen apetit
• mučnina i povraćanje
• osip koji svrbi i drugi tipovi osipa
• nesposobnost postizanja ili održavanja erekcije

Povremeno (mogu se javiti kod do 1 na 100 osoba):

• ubrzan srčani rad
• osjećaj vrtloglavice
• poremećaj vida
• nelagodnost u želucu
• bol u grudima
• povećan nivo azota iz ureje, kreatinina i mokraćne kiseline u krvi
• visok nivo kalcijuma, masti ili natrijuma u krvi
• smanjenje nivoa kalijuma u krvi
• zadah iz usta
• proliv
• suvoća usta
• povećanje tjelesne mase
• gubitak apetita
• poremećaj čula ukusa
• bol u leđima
• otok u zglobovima
• grčevi/slabost/bol u mišićima
• bol u ekstremitetima
• nemogućnost da normalno stojite ili hodate
• slabost
• abnormalna koordinacija
• vrtoglavica pri ustajanju ili poslije vježbanja
• nedostatak energije
• poremećaj spavanja
• trnjenje ili osjećaj mravinjanja
• neuropatija
• iznenadni, privremeni gubitak svijesti
• nizak krvni pritisak pri ustajanju
• kašalj
• otežano disanje
• iritacija grla
• prekomjerno znojenje
• svrab
• oticanje, crvenilo i bol duž vene
• crvenilo kože
• podrhtavanje
• promjene raspoloženja
• uplašenost
• depresija
• nesanica
• poremećaj ukusa
• nesvjestica
• gubitak osjećaja bola
• poremećaj vida
• oštećenje vida
• zvonjenje u ušima
• kijanje/curenje iz nosa zbog zapaljenja sluznice nosa (rinitis)
• promijenjen rad crijeva
• loše varenje
• gubitak kose
• svrab kože
• prebojenost kože
• poremećaj pri mokrenju
• povećana potreba za mokrenjem noću
• povećan broj mokrenja
• nelagodnost ili uvećanje dojki kod muškaraca
• bol
• loše osjećanje
• smanjenje tjelesne mase

Rijetko (mogu se javiti kod do 1 na 1000 osoba):

• nizak broj krvnih pločica (ponekad sa krvarenjem ili pojavom modrica ispod kože)
• šećer u mokraći
• visok nivo šećera u krvi
• pogoršanje metaboličkog stanja kod šećerne bolesti (dijabetesa)
• nelagodnost u trbuhu
• zatvor
• poremećaj funkcije jetre koji se može javiti zajedno sa žutom prebojenošću kože i očiju, ili tamno prebojenim urinom (hemolitička anemija)
• povećana osjetljivost kože na sunce
• ljubičasti pečati po koži
• poremećaj bubrega
• zbunjenost

Veoma rijetko (mogu se javiti kod do1 na 10000 osoba):

• snižen broj bijelih krvnih zrnaca
• snižen broj krvnih pločica koji može dovesti do neuobičajene pojave modrica ili lakog krvarenja (oštećenje crvenih krvnih zrnaca)
• oticanje desni
• nadimanje trbuha (gastritis)
• zapaljenje jetre (hepatitis)
• žuta prebojenost kože (žutica)
• povećanje enzima jetre koji mogu uticati na neke medicinske testove
• pojačana mišićna tenzija
• zapaljenje krvnih sudova često sa kožnim osipom
• osjetljivost na svjetlost
• poremećaj sa kombinacijom ukočenosti, podrhtavanjem i/ili poremećajem pokreta
• groznica, bol u grlu ili ranice u ustima, učestalije infekcije (nedostatak ili nizak nivo bijelih krvnih zrnaca)
• blijeda koža, umor, gubitak daha, tamno prebojen urin (hemolitička anemija, abnormalno raspadanje crvenih krvnih zrnaca ili u krvnim sudovima ili bilo gde u tijelu)
• zbunjenost, umor, trzanje ili grčenje mišića, ubrzano disanje (hipohloremijska alkaloza)
• jak bol u gornjem dijelu trbuha (zapaljenje gušterače)
• otežano disanje sa groznicom, kašljem, zviždanjem, gubitkom daha (respiratorni distres, plućni edem, pneumonitis)
• osip lica, bol u zglobovima, mišićni poremećaj, groznica (eritematozni lupus)
• zapaljenje krvnih sudova sa simptomima kao što su osip, purpurno-crvenkaste tačkice, groznica (vaskulitis)
• teško oboljenje kože koje prouzrokuje osip, crvenilo, plihove po usnama, očima ili ustima, ljuštenje kože, groznicu (toksična epidermalna nekroliza)

Nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka)

• promjene u testovima krvi za funkciju bubrega, porast nivoa kalijuma u krvi, nizak nivo crvenih krvnih zrnaca
• abnormalan test crvenih krvnih zrnaca
• nizak nivo određenih tipova bijelih krvnih zrnaca i krvnih pločica
• povećanje kreatinina u krvi
• abnormalan test funkcije jetre
• izrazito smanjenje mokrenja
• zapaljenje krvnih sudova
• slabost, pojava modrica i učestale infekcije (aplastična anemija)
• slabljenje vida ili bol u očima zbog visokog pritiska (mogući znaci akutnog glaukoma zatvorenog ugla)
• gubitak daha
• izrazito smanjenje mokrenja (mogući znaci poremećaja bubrega ili slabosti bubrega)
• teško oboljenje kože koje uzrokuje osip, crvenilo kože, plihove po usnama, očima ili ustima, ljuštenje kože, groznicu (multiformni eritem)
• mišićni grčevi
• groznica (pireksija)

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Neželjena dejstva možete prijavljivati direktno kod zdravstvenih radnika, čime ćete pomoći u dobijanju više informacija o bezbjednosti ovog lijeka.

Rok upotrebe

2 godine.

Čuvanje

Čuvati van domašaja i vidokruga djece.

Ne koristiti lijek poslije datuma navedenog na pakovanju. Ovaj rok upotrebe se odnosi na posljednji dan navedenog mjeseca.

Čuvati na temperaturi do 30° C.

Čuvati u originalnompakovanju radi zaštite od vlage.

Ne koristite lijek ako je pakovanje oštećeno ili ako ima znake nasilnog otvaranja.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine. Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Exforge HCT

Aktivne supstance lijeka Exforge HCT su valsartan, amlodipin (u obliku amlodipin belisata) i hidrohlortiazid.

160mg + 5mg + 12,5mg:

Jedna film tableta sadrži: 160 mg valsartana, 5mg amlodipina (u obliku amlodipin besilata) i

12,5 mg hidrohlortiazida.

160mg +10mg + 12,5mg:

Jedna film tableta sadrži: 160 mg valsartana, 10mg amlodipina (u obliku amlodipin besilata) i

12,5 mg hidrohlortiazida.

160mg + 5mg + 25mg:

Jedna film tableta sadrži: 160 mg valsartana, 5mg amlodipina (u obliku amlodipin besilata) i

25 mg hidrohlortiazida.

160mg + 10mg + 25mg:

Jedna film tableta sadrži: 160 mg valsartana, 10mg amlodipina (u obliku amlodipin besilata) i

25 mg hidrohlortiazida.

Pomoćne supstance su (navedene posebno za svaku jačinu):

160mg + 5mg + 12,5mg:

Jezgro tablete:

celuloza, mikrokristalna

krospovidon

silicijum dioksid, koloidni, bezvodni

magnezijum stearat

Omotač tablete:

Pigmentna mješavina, bijela

Prečišćena voda

Sastav pigmentne mješavine, bijele:

hipromeloza

titan dioksid (E171)

makrogol 4000

talk

160mg + 10mg + 12,5mg:

Jezgro tablete:

celuloza, mikrokristalna

krospovidon

silicijum dioksid, koloidni, bezvodni

magnezijum stearat

Omotač tablete:

Pigmentna mješavina, bijela

Pigmentna mješavina, žuta

Pigmentne mješavina, crvena

Prečišćena voda

Sastav pigmentne mješavine, bijele:

hipromeloza

titan dioksid (E171)

makrogol 4000

talk

Sastav pigmentne mješavine, žute:

hipromeloza

gvožđe oksid, žuti (E172)

makrogol 4000

talk

Sastav pigmentne mješavine, crvene:

hipromeloza

gvožđe oksid, crveni (E172)

makrogol 4000

talk

160mg + 5mg + 25mg:

Jezgro tablete:

celuloza, mikrokristalna

krospovidon

silicijum dioksid, koloidni, bezvodni

magnezijum stearat

Omotač tablete:

Pigmentna mješavina, bijela

Pigmentna mješavina, žuta

Prečišćena voda

Sastav pigmentne mješavine, bijele:

hipromeloza

titan dioksid (E171)

makrogol 4000

talk

Sastav pigmentne mješavine, žute:

hipromeloza

gvožđe oksid, žuti (E172)

makrogol 4000

talk

160mg +10mg+ 25mg:

Jezgro tablete:

celuloza, mikrokristalna

krospovidon

silicijum dioksid, koloidni, bezvodni

magnezijum stearat

Omotač tablete:

Pigmentna mješavina, žuta

Prečišćena voda

Sastav pigmentne mješavine, žute:

hipromeloza

gvožđe oksid, žuti (E172)

makrogol 4000

talk

Kako izgleda lijek Exforge HCT i sadržaj pakovanja

160mg+5mg+12,5mg: bijela, ovalna, bikonveksna tableta, fasetiranih ivica, sa jedne strane utisnuta je oznaka “NVR”, a sa druge strane oznaka “VCL”.

160mg+10mg+12,5mg: blijedo žuta, ovalna, bikonveksna tableta, fasetiranih ivica, sa jedne strane utisnuta je oznaka “NVR”, a sa druge strane oznaka “VDL”.

160mg+5mg+25mg: žuta, ovalna, bikonveksna tableta, fasetiranih ivica, sa jedne strane utisnuta je oznaka “NVR”, a sa druge strane oznaka “VEL”.

160mg+10mg+25mg: braonžuta, ovalna, bikonveksna tableta, fasetiranih ivica, sa jedne strane utisnuta je oznaka “NVR”, a sa druge strane oznaka “VHL”.

Pakovanje: ukupno 28 film tableta, blister, 2x14 kom.

Unutrašnje pakovanje je PVC/PVDC blister.

Nosilac dozvole i Proizvođač

“Novartis Pharma Services AG” dio stranog društva Podgorica

Ul. Svetlane Kane Radović br 3, Podgorica

Novartis Farmaceutica S.A.

Ronda de Santa Maria 158, Barbera del Valles (Barcelona), Španija

Novartis Pharma Stein AG

Schaffhauserstrasse, 4332 Stein, Švajcarska

Ovo uputstvo je poslijednji put odobreno

Septembar, 2014.

Režim izdavanja lijeka:

Lijek se može izdavati samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole:

Exforge HCT®, film tableta, 160mg+5mg+12,5mg, blister, 28 film tableta: 2030/14/316 – 5331 od 19.09.2014. godine

Exforge HCT®, film tableta, 160mg+10mg+12,5mg, blister, 28 film tableta: 2030/14/318 – 5332 od 19.09.2014. godine

Exforge HCT®, film tableta, 160mg+5mg+25mg, blister, 28 film tableta: 2030/14/317 – 3489 od 19.09.2014. godine

Exforge HCT®, film tableta, 160mg+10mg+25mg, blister, 28 film tableta: 2030/14/319 – 3490 od 19.09.2014. godine