DUROGESIC® 100mcg/h transdermalni flaster

Odrasli

Lek Durogesic je indikovan u terapiji jakog hroničnog bola koji zahteva kontinuiranu dugoročnu primenu opioida.

Deca

Dugotrajna terapija jakog hroničnog bola kod dece starije od dve godine koja primaju opioidnu terapiju.

Doziranje

Potrebno je doze leka Durogesic individualno odrediti na osnovu stanja pacijenta i procenjivati u redovnim intervalima nakon početka primene. Koristiti najmanju efektivnu dozu. Flasteri su dizajnirani tako da otpuštaju približno 25, 50, 75 i 100 mikrograma/h fentanila u sistemsku cirkulaciju, što predstavlja oko 0,6; 1,2;1,8; odnosno 2,4 mg po danu.

Izbor početnog doziranja

Izbor odgovarajuće početne doze leka Durogesic treba izvršiti na osnovu uvida u opioidne analgetike koje pacijent trenutno koristi. Preporučuje se primena leka Durogesic kod pacijenata kod kojih je utvrđena tolerancija na opioide. Ostali faktori koji se razmatraju su trenutno opšte stanje i medicinski status pacijenta, uključujući veličinu tela, starosnu dob, stepen slabosti kao i stepen tolerancije na opioide.

Odrasli

Pacijenti sa utvrđenom tolerancijom na opioide

Za konvertovanje sa terapije oralnim ili parenteralnim opioidima na terapiju lekom Durogesic kod pacijenata sa utvrđenom tolerancijom na opioide, videti odeljak „Konverzija ekvianalgetske aktivnosti“ (u nastavku teksta). Ukoliko je potrebno, doza se potom može titrirati ka većim ili manjim za 25 mikrograma/h (ili 12 mikrograma/h, kada je dostupna jačina leka kojom je moguće postići pomenuto doziranje) do postizanja najmanjeg odgovarajućeg doziranja leka Durogesic u zavisnosti od odgovora i dodatnih analgetskih zahteva.

Pacijenti koji prethodno nisu primali opioide

Generalno, transdermalni način primene se ne preporučuje kod pacijenata koji prethodno nisu primali opioide. Potrebno je razmotriti druge načine primene (oralno, parenteralno). Da bi se sprečilo predoziranje, preporučuje se da pacijenti koji prethodno nisu primali opioide, dobijaju male doze opioida sa trenutnim oslobađanjem (npr. morfina, hidromorfona, oksikodona, tramadola i kodeina), koje se titriraju dok se ne postigne analgetska doza ekvivalentna leku Durogesic brzine otpuštanja fentanila 25 mikrograma/h. Pacijenti se onda mogu prevesti na lek Durogesic.

U okolnostima u kojima se početak terapije oralnim opioidima ne smatra mogućim i smatra se da je lek Durogesic jedina odgovarajuća terapijska opcija za pacijente koji prethodno nisu dobijali opioide, samo primena najmanje početne doze od 12 mikrograma/h može se uzeti u obzir. U takvim okolnostima pacijent se mora pažljivo pratiti. Ozbiljna ili životno ugrožavajuća hipoventilacija je moguća čak i kada se najmanja doza leka Durogesic koristi za započinjanje terapije kod pacijenata koji prethodno nisu primali opioide (videti odeljke 4.4 i 4.9).

Lek Durogesic u jačinama registrovanim u Republici Srbiji nije namenjen za primenu kod pacijenata koji nisu prethodno primali opioide, s obzirom na to da lek Durogesic brzine otpuštanja fentanila 12

mikrograma/h, nije registrovan u Republici Srbiji, što onemogućava adekvatno doziranje kod ovih pacijenata.

Konverzija ekvianalgetske aktivnosti

Kod pacijenata koji trenutno uzimaju opioidne analgetike, potrebno je da se početna doza leka Durogesic zasniva na dnevnoj dozi do tada primenjivanog opioida. Da bi se izračunala odgovarajuća početna doza leka Durogesic, sleditikorake u nastavku teksta.

1. Izračunati24-satnu dozu (mg/dan) opioida koji se trenutno koristi.

2. Konvertovati je u ekvianalgetsku 24-satnu oralnu dozu morfina koristeći faktore množenja u Tabeli1 za odgovarajući način primene.

3. Za dobijanje doze leka Durogesic koja odgovara izračunatoj 24-satnu, ekvianalgetskoj dozi morfina, koristiti Tabelu 2 ili 3 za konverziju doza na sledeći način:

a) Tabela 2 se koristi za odrasle pacijente kojima je potrebna promena opioida ili koji su manje klinički stabilni (odnos konverzije oralnog morfina u transdermalni fentanil iznosi približno 150:1).

b) Tabela 3 se koristi za odrasle pacijente koji su na stabilnom opioidnom režimu sa dobrom podnošljivošću (odnos konverzije oralnog morfina u transdermalni fentanil iznosi približno 100:1).

Tabela 1: Tabela konverzije – Faktori množenja za konverziju dnevne doze prethodnog opioida u ekvianalgetsku 24-satnu oralnu dozu morfina (mg/dan prethodnog opioida x faktor = ekvianalgetska 24-satnaoralnadoza morfina)

Prethodni opioid Morfin

Buprenorfin

Kodein

Diamorfin

Fentanil

Hidromorfon

Ketobemidon

Levorfanol

Metadon

Oksikodon

Oksimorfon

Petidin

Tapentadol

Tramadol

Način primene oralno parenteralno sublingvalno parenteralno oralno parenteralno oralno parenteralno oralno parenteralno oralno parenteralno oralno parenteralno oralno parenteralno oralno parenteralno oralno parenteralno rektalno parenteralno oralno parenteralno oralno parenteralno oralno

Faktor množenja 1a

3

75 100 0,15 0,23b 0,5 6b

-

300

4

20b

1

3

7,5 15b 1,5 3b 1,5

3

3

30b

-

0,4b 0,4

-

0,25

parenteralno 0,3

a Oralna/i.m. potentnost morfina je zasnovana na kliničkom iskustvu kod pacijenata sa hroničnim bolom.

b Zasnovano na studijama pojedinačnih doza u kojima su i.m. doze svake navedene aktivne supstance poređene sa morfinom kako bi se utvrdila relativna potentnost. Oralne doze su one koje su preporučene kada se prelazi sa parenteralnog na oralni put primene.

Reference: 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313(2): 84-95 i 2) McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2010:1-15.

Tabela 2: Preporučene početne doze leka Durogesic zasnovane na dnevnim oralnim dozama morfina (za pacijente koji imaju potrebu za zamenom opioida ili za klinički manje stabilne pacijente: odnos konverzije oralnog morfina utransdermalni fentanil iznosi približno 150:1 )1

Oralna 24-satnadoza morfina (mg/dan)

< 90 90-134

135-224 225-314

315-404 405-494 495-584 585-674 675-764 765-854 855-944

945-1034

Doziranje leka Durogesic (mikrograma/h)

122 25

50 75

100 125 150 175 200 225 250

275

1035-1124 300

1U kliničkim studijama su opsezi dnevnih oralnih doza morfina korišćeni kao osnova za prelazak na lek Durogesic.

2 Lek Durogesic, brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h, nije registrovan u Repubici Srbiji.

Tabela 3: Preporučene početne doze leka Durogesic zasnovane na dnevnim oralnim dozama morfina (za pacijente koji su na stabilnom opioidnom režimu sa dobrom podnošljivošću: odnos konverzije oralnog morfina utransdermalni fentanil iznosipribližno 100:1)

Oralna 24-satnadoza morfina (mg/dan)

< 44 45-89 90-149

150-209 210-269 270-329 330-389 390-449 450-509 510-569 570-629 630-689

Doziranje lekaDurogesic (mikrograma/h)

121 25 50 75 100 125

150 175 200 225 250 275

690-749 300

1 Lek Durogesic, brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h, nije registrovan u Republici Srbiji.

Inicijalna procena maksimalnog analgetskog dejstva leka Durogesic ne može se izvršiti pre nego što se flaster nosi tokom 24 sata, a zbog postepenog povećanja koncentracije fentanila u serumu u okviru 24 sata nakonprve primene flastera.

Prethodnu analegtsku terapiju, stoga, potrebno je postepeno ukidati nakon primene prve doze do postizanja analgetske efikasnosti leka Durogesic.

Titriranje doze i terapija održavanja

Flaster leka Durogesic se menja svaka 72 sata.

Dozu je potrebno titrirati individualno na osnovu prosečne dnevne upotrebe dodatnih analgetika, sve do postizanja ravnoteže između analgetske efikasnosti i podnošljivosti. Titraciju doze treba uobičajeno vršiti u koracima od 25 mikrograma/h (odnosno 12 mikrograma/h, kada je dostupna jačina leka kojom je moguće postići pomenuto doziranje), mada je potrebno uzeti u obzir i zahteve za dodatnim analgeticima (90 mg oralnog morfina dnevno ≈ Durogesic 25 mikrograma/h, odnosno 45 mg oralnog morfina dnevno ≈ Durogesic 12 mikrograma/h), kao i status bola kod pacijenta. Posle povećanja doze, može proći i do 6 dana dok pacijent postigne ravnotežu na novom doznom nivou. Zato posle povećanja doze, pacijent treba da nosi flaster sa većom dozom tokom dve 72-satne primene pre bilo kakvog daljeg povećanja nivoa doze.

Više od jednog flastera leka Durogesic koristi se za doziranje veće od 100 mikrograma/h. Pacijentima može biti povremeno potrebna dopunska doza kratkodelujućeg analgetika za „proboj bola”. Nekim pacijentima mogu biti potrebne dodatne ili alternativne metode primene opioida kada doziranje lekom Durogesic pređe dozu 300 mikrograma/h.

U slučaju da se ne postigne adekvatna kontrola bola treba razmotriti mogućnost hiperalgezije, tolerancije i progresije osnovne bolesti (videti odeljak 4.4.).

Ako je analgezija nedovoljna samo tokom prve primene, flaster leka Durogesic se može zameniti nakon 48 sati flasterom iste doze, ili doza može biti povećana posle 72 sata.

Ukoliko je flaster potrebno zameniti (npr. flaster otpadne) pre 72 sata, flaster iste jačine se primenjuje na drugo mesto na koži. To može dovesti do povećanih koncentracija u serumu (videti odeljak 5.2) i pacijenta je potrebno pažljivo pratiti.

Trajanje i ciljevi terapije

Pre početka terapije lekom Durogesic, potrebno je zajedno sa pacijentom dogovoriti strategiju terapije, uključujući trajanje i ciljeve terapije, kao iplan za završetak terapije, u skladu sa smernicama za lečenje bola. Tokom terapije, potrebno je da postoji čest kontakt između lekara i pacijenta kako bi se procenila potreba za nastavkom terapije, razmotrio prekid terapije i po potrebi prilagodile doze. U slučaju da se ne postigne adekvatna kontrola bola, treba razmotriti mogućnost pojave hiperalgezije, tolerancije i progresije osnovne bolesti (videti odeljak 4.4).

Prekid primene leka Durogesic

Ukoliko je neophodno prekinuti primenu leka Durogesic, uvođenje drugog opioidnog analgetika treba vršiti postepeno. Počinje se sa manjom dozom drugog leka koja se zatim postepeno povećava. Ovaj postupak je neophodan jer koncentracije fentanila postepeno opadaju posle uklanjanja leka Durogesic. Može biti potrebno 20 ili više sati kako bi se koncentracija fentanila u serumu smanjila 50%. Uopšteno, obustavljanje primene opioidnih analgetika mora biti postepeno da bi se izbegla pojava simptoma obustave leka (videti odeljke 4.4. i 4.8). Prijavljeni su slučajevi gde je nagli prekid primene opioidnih analgetika kod pacijenata sa fizičkom zavisnošću od opioida doveo do razvoja ozbiljnih simptoma obustave i nekontrolisanih bolova. Potrebno je postepeno smanjivati dozu na osnovu individualne doze, trajanja terapije i odgovora pacijenta u pogledu bola i simptoma obustave. Kod pacijenata koji su na dugotrajnoj terapiji možda će biti neophodno smanjivanje doze još postepenije. Kod pacijenata koji su bili kratko na terapiji može se razmotriti kraći interval smanjivanja doza.

Kod nekih pacijenata, nakon konverzije ili prilagođavanja doze, mogu se javiti simptomi obustave leka.

Tabele 1, 2 i 3 koristiti samo za konverziju sa drugih opioida na lek Durogesic, a ne za konverziju sa leka Durogesic na terapiju drugim analgeticima da bi se izbeglo pogrešno preračunavanje doze novog analgetika i izbeglo potencijalno predoziranje.

Posebne populacije

Stariji pacijenti

Starije pacijente je potrebno pažljivo pratiti i dozu individualno prilagoditi na osnovu stanja pacijenta (videti odeljke4.4 i 5.2).

Lek Durogesic u jačinama registrovanim u Republici Srbiji nije namenjen za primenu kod starijih pacijenata koji nisu prethodno primali opioide s obzirom na to da lek Durogesic brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h nije registrovan u Republici Srbiji, a da se kod pomenutih pacijenata terapija uzima u obzir samo ako korist nadmašuje rizike i u tim slučajevima, samo doziranje 12 mikrograma/h može se razmotriti za početak terapije.

Oštećenje funkcije bubrega i jetre

Pacijente sa oštećenjem funkcije bubrega ili jetre pažljivo pratiti i dozu individualno određivati na osnovu stanja pacijenta (videti odeljke 4.4 i 5.2).

Lek Durogesic u jačinama registrovanim u Republici Srbiji nije namenjen za primenu kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega ili jetre koji nisu prethodno primali opioide, s obzirom na to da lek Durogesic brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h nije registrovan u Republici Srbiji, a da se kod pomenutih pacijenata terapija uzima u obzir samo ako koristi nadmašuju rizike i u ovim slučajevima, samo doziranje12 mikrograma/h može se razmotriti za početak terapije.

Pedijatrijska populacija

Deca uzrasta 16 godina i starija

Pratiti doziranje kod odraslih pacijenata.

Deca uzrasta između 2 i 16 godina

Lek Durogesic se primenjuje samo kod pedijatrijskih pacijenata tolerantnih na opioide (uzrasta između 2 i 16 godina) koji već primaju dozu opioida ekvivalentnu dozi najmanje 30 mg oralnog morfina dnevno, ukoliko je dostupna jačina 12 mikrograma/h, odnosno dozu opioida ekvivalentnu najmanje 45 mg oralnog morfina dnevno za lek Durogesic u jačinama registrovanim u Republici Srbiji. Za prelazak sa oralnih ili parenteralnih opioida na lek Durogesic, kod pedijatrijskih pacijenata, koristiti konverziju ekvianalgetske aktivnosti iz Tabele 1 i preporučene doze leka Durogesic zasnovane na dnevnim oralnim dozama morfina iz Tabele 4.

Tabela 4: Preporučene doze leka Durogesic za pedijatrijske pacijente1 zasnovane na dnevnoj oralnoj dozi morfina2

Oralna 24-satnadoza morfina (mg/dan) 30 – 44

Doza leka Durogesic (mikrograma/h) 123

45 – 134 25

1Konverzija na doze leka Durogesic veće od 25 mikrograma/h je ista za pedijatrijske i odrasle pacijente (videti Tabelu 2).

2U kliničkim studijama su navedeni opsezi dnevnih doza oralnog morfina korišćeni kao osnova za prelazak na lek Durogesic.

3 Lek Durogesic brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h nije registrovan u Republici Srbiji.

U dve pedijatrijske studije, potrebna doza fentanila iz transdermalnog flastera izračunata je konzervativno: 30 mg do 44 mg oralnog morfina dnevno ili ekvivalentna doza opioida je zamenjena jednim flasterom leka Durogesic brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h. Potrebno je istaći da se ovaj način konverzije kod dece koristi jedino pri prelasku sa terapije oralnim morfinom (ili njegovog ekvianalgetika) na terapiju flasterima leka Durogesic. Tabelu 4 ne koristiti za konverziju leka Durogesic na terapiju drugim opioidnim analgeticima, kako bi se izbeglo potencijalno predoziranje.

Analgetski efekat prve doze leka Durogesic flastera neće biti optimalan u toku prvih 24 sata. Zbog toga, tokom prvih 12 sati nakon prelaska na lek Durogesic, potrebno je pacijentu dati prethodnu redovnu dozu analgetika. U toku narednih 12 sati, ove analgetike primeniti na osnovu kliničke potrebe.

Preporučuje se praćenje pojave neželjenih događaja kod pacijenata, koje mogu uključivati hipoventilaciju, najmanje 48 sati od primene inicijalne terapije lekom Durogesic ili povećanja doze (videti odeljak4.4).

Deca mlađa od 2 godine

Lek Durogesic ne treba primenjivati kod dece mlađe od 2 godine jer bezbednost i efikasnost još uvek nisu utvrđene.

Titracija i održavanje doze kod dece

Flaster leka Durogesic zameniti na svaka 72 sata. Dozu je potrebno titrirati individualno do postizanja ravnoteže između analgetske efikasnosti i podnošljivosti. Doza ne sme biti povećavana u intervalima kraćim od 72 sata. Ukoliko je analgetski efekat leka Durogesic nedovoljan, treba primeniti dodatno morfin ili neki drugi kratkodelujući opioid. U zavisnosti od potrebe za dodatnimanalgetikom i statusa bola kod deteta, može se doneti odluka o povećanju doze, ukoliko su dostupne odgovarajuće jačine. Prilagođavanje doziranja vrši za po 12 mikrograma/h.

Lek Durogesic, transdermalni flaster, brzine otpuštanja fentanila 12 mikrograma/h, nije registrovan u Republici Srbiji. (brzina otpuštanja fentanila zapravo iznosi 12,5 mikrograma/h, ali kako ne bi došlo do zabune sa dozom 125 mikrograma/h koja se može postići primenom više flastera, brzina otpuštanja je navođena kao 12 mikrograma/h).

Način primene

Lek Durogesic je namenjen za transdermalnu primenu.

Lek Durogesic se primenjuje na neiritiranu i neozračenu kožu, na ravnoj površini trupa ili nadlaktica.

Kod male dece, gornji deo leđa je poželjnije područje, kako bi se smanjila mogućnost da dete ukloni flaster.

Malje na mestu primene (poželjno je područje koje nije maljavo) treba potkratiti (ne obrijati) pre primene. Ako mesto primene leka Durogesic zahteva čišćenje pre primene flastera, to treba učiniti čistom vodom. Ne koristiti sapune, ulja, losione, ili bilo koji drugi agens koji bi mogao da iritira kožu ili izmeni njena svojstva. Potrebno je da koža bude potpuno suva pre nego što se flaster primeni. Flastere pregledati pre upotrebe. Flastere koji su isečeni, podeljeni, ili oštećeni na bilo koji način, ne treba koristiti.

Lek Durogesic treba primeniti odmah nakon vađenja iz zapečaćenog pakovanja. Da bi se izvadio flaster iz zaštitne kesice, pronaći zarez (označen strelicom na nalepnici flastera) pri rubu zapečaćenja. Savijte kesicu kod zareza, a zatim pažljivo pocepajte materijal kesice. Dalje otvorite kesicu duž obe strane, savijajući kesicu tako da se otvori kao knjiga. Zaštitna prevlaka flastera je prorezana. Savijte flaster na sredini i uklonite svaku polovinu prevlake odvojeno. Izbegavajte dodirivanje lepljive strane flastera. Primenite flaster na kožu laganim pritiskom dlana ruke tokom otprilike 30 sekundi. Uverite se da ivice flastera pravilno prijanjaju. Zatim operite ruke čistom vodom.

Flaster leka Durogesic se može nositi u kontinuitetu tokom 72 sata. Potrebno je da novi flaster bude primenjen na drugo mesto na koži nakon uklanjanja prethodnog transdermalnog flastera. Nekoliko dana treba da prođe pre nego što se novi flaster primeni na istom području na koži.

Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

Akutni ili postoperativni bol zbog toga što ne postoji mogućnost za titriranje doze tokom kratkotrajne primene i zbog toga što može doći do ozbiljne ili životno-ugrožavajuće hipoventilacije.

Teška respiratorna depresija.

Pacijente koji su imali ozbiljne neželjene događaje potrebno je pratiti najmanje 24 sata nakon uklanjanja leka Durogesic ili više u zavisnosti od kliničkih simptoma, jer koncentracija fentanila u serumu postepeno opada i smanji se za približno 50% nakon 20 do 27 sati.

Pacijenti i njihovi staratelji moraju biti informisani da lek Durogesic sadrži aktivnu supstancu u količini koja može biti fatalna, posebno za dete. Stoga, sve flastere pre i posle upotrebe, moraju držati izvan vidokruga i domašaja dece.

Zbog rizika povezanih sa slučajnim unosom, pogrešnom upotrebom ili zloupotrebom, koji uključuju i rizik od smrtnog ishoda, pacijentima i njihovim negovateljima se mora savetovati da lek Durogesic čuvaju na bezbednom i obezbeđenom mestu koje nije dostupno drugima.

Pacijenti koji prethodno nisu primali opioide i sa tolerancijom na opioide

Primena leka Durogesic kod pacijenata koji prethodno nisu primali opioide bila je povezana sa veoma retkim slučajevima značajne respiratorne depresije i/ili smrtnimishodom kada je korišćen kao početna opioidna terapija, naročito kod pacijenata sa bolom koji nije izazvan kancerom. Mogućnost nastanka ozbiljne ili životno ugrožavajuće hipoventilacije postoji čak i kada se najmanja doza leka Durogesic primenjuje kao početna terapija kod pacijenata koji prethodno nisu primali opioide, naročito kod starijih ili pacijenta sa oštećenjem funkcije jetre ili bubrega. Tendencija za razvojem tolerancije široko varira između pojedinaca. Preporučljivo je koristiti lek Durogesic kod pacijenata sa utvrđenom tolerancijom na opioide (videti odeljak 4.2).

Respiratorna depresija

Kod nekih pacijenata se može javiti značajna respiratorna depresija pri upotrebi leka Durogesic, pa se pacijenti moraju pratiti kako bi se uočila pojava ovih efekata. Respiratorna depresija može trajati i nakon uklanjanja Durogesic flastera. Učestalost pojave respiratorne depresije raste sa povećanjem doze leka Durogesic (videti odeljak4.9).

Opioidi mogu prouzrokovati poremećaje disanja povezane sa spavanjem uključujući centralnu apneu u snu (engl. central sleep apnoea – CSA) i hipoksiju povezanu sa spavanjem. Primena opioida povećava rizik od CSA na dozno zavisan način. Kod pacijenata kod kojih se javila CSA treba razmotriti smanjenje ukupne doze opioida.

Rizik prilikom istovremene upotrebe depresora centralnog nervnog sistema (CNS), uključujući sedative poput benzodiazepina ili sličnih lekova, alkohola i narkotičkih lekova koji su depresori CNS-

a

Istovremena upotreba leka Durogesic sa sedativima poput benzodiazepina ili sličnih lekova, alkoholom, ili lekovima depresorima centralnog nervnog sistema (CNS), može dovesti do sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti. Zbog ovih rizika istovremenu upotrebu sa sedativnim lekovima

treba propisivati samo pacijentima kod kojih nije moguće primeniti drugu terapijsku opciju. Ukoliko je odlučeno da se propiše istovremena primena leka Durogesic sa sedativnim lekovima, treba koristiti najmanju efektivnu dozu, a trajanje terapije treba da bude što je moguće kraće.

Pacijente treba pažljivo pratiti radi uočavanja znakova i simptoma respiratorne depresije i sedacije. U skladu sa time, strogo se preporučuje da se pacijenti i njihovi staratelji informišu kako bi bili svesni ovih simptoma (videti odeljak 4.5.).

Hronična plućna oboljenja

Lek Durogesic može izazvati ozbiljnija neželjena dejstva kod pacijenata sa hroničnim opstruktivnim ili drugim oboljenjem pluća. Kod tih pacijenata, opioidi mogu smanjiti respiraciju i povećati otpor u disajnim putevima.

Dugoročni efekti terapije i tolerancija

Kod svih pacijenata nakon ponovljene primene opioida može doći do razvoja tolerancije na analgetička dejstva, hiperalgezije, fizičke zavisnosti i psihološke zavisnosti, dok se na neke neželjene efekte izazvane opioidima poput konstipacije razvija delimična tolerancija. Prijavljeni su slučajevi da dugoročna kontinuirana terapija opioidima nije dovela do značajnog poboljšanja u vezi sa intenzitetom bola, naročito kod pacijenata sa hroničnim bolom koji nije uzrokovan kancerom. Tokom lečenja, potrebno je da postoji čest kontakt između lekara i pacijenta kako bi se procenila potreba za nastavkom lečenja (videti odeljak 4.2). Kada se donese odluka da nema koristi od nastavka terapije, dozu treba postepeno smanjivati kako bi se smanjili simptomi obustave.

Ne treba naglo obustaviti primenu leka Durogesic kod pacijanata koji su fizički zavisni od opioida. Simptomi obustave leka se mogu javiti nakon naglog prekida terapije ili smanjenja doze. Prijavljeni su slučajevi gde brzi prekid primene leka Durogesic kod pacijenata koji su fizički zavisni od opioida može dovesti do ozbiljnih simptoma obustave i nekontrolisanog bola (videtiodeljak 4.2 i odeljak 4.8). Kada pacijentu terapija više nije potrebna, preporučljivo je postepeno smanjivanje doze radi minimizacije simptoma obustave. Smanjivanje velike doze može trajati nedeljama ili mesecima. Sindrom obustave opioidnog leka se karakteriše nekim ili svim od sledećih simptoma: nemir, lakrimacija, rinoreja, zevanje, znojenje, drhtavica, mialgija, midrijaza i palpitacije. Drugi simptomi se takođe mogu javiti uključujući iritabilnost, agitaciju, anksioznost, hiperkineziju, tremor, slabost, insomniju, anoreksiju, abdominalne grčeve, mučninu, povraćanje, dijareju, povišen krvni pritisak, povećanu brzinu disanja ili rada srca.

Poremećaj u primeni opioida (zloupotreba i zavisnost)

Prilikom ponovljene primene leka Durogesic može se razviti poremećaj u primeni opioida (engl. Opioid use disorder – OUD). Veća doza i duže trajanje terapije opioidima mogu povećati rizik od razvoja OUD-a. Zloupotreba ili namerna pogrešna primena leka Durogesic može da dovede do predoziranja i/ili smrti. Pacijenti sa prethodnom ličnom ili porodičnom (roditelji ili rođena braća i sestre) istorijom zloupotrebe supstanci (uključujući zloupotrebu alkohola), pušači ili pacijenti sa ličnom istorijom drugih mentalnih zdravstvenih poremećaja (na primer velika depresija, anksioznost i poremećaji ličnosti) su u većem riziku od razvoja poremećaja u primeni opioida.

Pre početka terapije lekom Durogesic, potrebno je zajedno sa pacijentom dogovoriti strategiju terapije, uključujući trajanje i ciljeve terapije, kao i plan za završetak terapije (videti odeljak 4.2). Takođe, pre i tokom terapije pacijent treba da bude obavešten o rizicima i znacima OUD. Ukoliko se ovi znaci pojave, pacijente treba savetovati da se obrate svom lekaru.

Pacijente koji su na terapiji opioidnim lekovima treba pratiti radi uočavanja znakova OUD, kao što je ponašanje karakteristično za traženje leka (na primer prerano zahtevanje ponovnog propisivanja), naročito kod pacijenata sa povećanim rizikom. To uključuje pregled istovremene primene opioida i psihoaktivnih lekova (kao što su benzodiazepini). Kada su u pitanju pacijenti sa znacima i simptomima OUD, treba razmotriti konsultaciju sa specijalistom za bolesti zavisnosti. Ukoliko je potreban prekid primene opioida (videti odeljak 4.4).

Bolesti centralnog nervnog sistema uključujući povećanje intrakranijalnog pritiska

Lek Durogesic treba oprezno primenjivati kod pacijenata koji mogu biti posebno osetljivi na intrakranijalne efekte retencije CO2, kao što su pacijenti sa povišenim intrakranijalnim pritiskom, poremećajem svesti ili u komi. Lek Durogesic treba oprezno primenjivati kod pacijenata sa tumorom mozga.

Bolesti srca

Fentanil može izazvati bradikardiju zbog čega se lek Durogesic mora primenjivati oprezno kod pacijenata sa bradiaritmijama.

Hipotenzija

Opioidi mogu uzrokovati hipotenziju, posebno kod pacijenata sa akutnom hipovolemijom. Postojeću, simptomatsku hipotenziju i/ili hipovolemiju treba korigovati pre započinjanja terapije fentanil transdermalnim flasterima.

Oštećenje funkcije jetre

Fentanil se metaboliše u jetri do neaktivnih metabolita, i zato oštećenje funkcije jetre može usporiti njegovu eliminaciju. Ako se pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre leče lekom Durogesic, treba ih pažljivo pratiti kakobi se uočili znaci toksičnosti fentanila i ukoliko je neophodno, smanjila doza leka Durogesic (videti odeljak5.2).

Oštećenje funkcije bubrega

Iako se ne očekuje da oštećenje funkcije bubrega utiče na eliminaciju fentanila u klinički značajnoj meri, oprez se savetuje jer farmakokinetika fentanila nije procenjivana u ovoj populaciji pacijenata (videti odeljak 5.2). Terapiju treba razmotriti samo ukoliko korist nadmašuje rizike. Ukoliko se pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega leče lekom Durogesic, treba ih pažljivo pratiti kako bi se uočili znaci toksičnosti fentanila i ukoliko je neophodno, smanjila doza. Dodatna ograničenja važe za pacijente koji prethodno nisu primali opioide sa oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljak 4.2)

Groznica (povišena telesna temperatura)/ primena spoljašnjeg izvora toplote

Koncentracije fentanila se mogu povećati ukoliko se poveća temperatura kože (videti odeljak 5.2). Zbog toga kod pacijenata sa groznicom treba pratiti pojavu opioidnih neželjenih dejstava i ako je potrebno prilagoditi dozu leka Durogesic.

Postoji mogućnost da dođe do temperaturno zavisnog povećanja otpuštanja fentanila iz sistema što može dovesti do predoziranja i smrti.

Svim pacijentima treba savetovati da izbegavaju da mesto na kome je primenjen lek Durogesic izlažu direktnom spoljašnjem izvoru toplote, kao što su grejni jastuci/podloge, električni pokrivači, zagrejani vodeni kreveti, lampe za grejanje ili sunčanje, sunčanje, termofori, dugotrajne tople kupke, saune i vruće spa kupke.

Serotoninski sindrom

Preporučuje se oprez kada se lek Durogesic primenjuje istovremeno sa lekovima koji utiču na serotonergički neurotransmiterskisistem.

Može doći do razvoja potencijalno životno ugrožavajućeg serotoninskog sindroma pri istovremenoj primeni serotonergičkih aktivnih supstanci, kao što su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (engl. Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors, SSRI) i inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina (engl. Serotonin Norepinephrine Re-uptake Inhibitors, SNRI), i sa aktivnim supstancama koje narušavaju metabolizam serotonina (uključujući inhibitore monoaminooksidaze (MAO inhibitori)). Ovo se može dogoditi u okviru preporučenih doza (videti odeljak 4.5).

Serotoninski sindrom može uključivati promene mentalnog statusa (npr. uznemirenost, halucinacije, komu), autonomnu nestabilnost (npr. tahikardiju, nestabilan krvni pritisak, hipertermiju),

neuromuskularne abnormalnosti (npr. hiperrefleksiju, nekoordinaciju, rigidnost), i/ili gastrointestinalne simptome (npr. mučninu, povraćanje, dijareju).

Ukoliko se posumnja na serotoninski sindrom, treba prekinuti terapiju lekom Durogesic.

Interakcije sa drugim lekovima

CYP3A4 inhibitori

Istovremena upotreba leka Durogesic i inhibitora citohroma P450 3A4 (CYP3A4) može dovesti do povećanja koncentracije fentanila u plazmi, što može da poveća ili prolongira i terapijska i neželjena dejstva i da prouzrokuje ozbiljnu respiratornu depresiju. Stoga se istovremena upotreba leka Durogesic i CYP3A4 inhibitora ne preporučuje osim ukoliko koristi prevazilaze povećan rizik od neželjenih dejstava. Generalno, pacijent treba da sačeka 2 dana posle prekida terapije CYP3A4 inhibitorom pre primene prvog flastera leka Durogesic. Međutim, trajanje inhibicije varira i kod nekih inhibitora CYP3A4 sa dugim poluvremenom eliminacije, kao što je amjodaron, ili kod vremenski-zavisnih inhibitora poput eritromicina, idelalisiba, nikardipina i ritonavira, ovaj period će možda morati da bude duži. Stoga se mora konsultovati Sažetak karakteristika leka inhibitora CYP3A4 za poluvreme eliminacije aktivne supstance i trajanje inhibitornog efekta pre primene prvog flastera leka Durogesic. Pacijent koji je lečen lekom Durogesic treba da sačeka najmanje 1 nedelju posle uklanjanja poslednjeg flastera pre početka terapije inhibitorom CYP3A4. Ako se ne može izbeći istovremena primena leka Durogesic i inhibitora CYP3A4, opravdano je pažljivo praćenje pojave znakova ili simptoma povećanih ili produženih terapijskih dejstava i neželjenih dejstava fentanila (naročito respiratorne depresije), i doziranje leka Durogesic se mora smanjiti ili prekinuti, kako se smatra neophodnim (videti odeljak 4.5).

Slučajna izloženost prenosom flastera

Slučajni prenos flastera fentanila na kožu osobe kojoj nije namenjen (naročito deteta), prilikom deljenja kreveta ili pri bliskom fizičkom kontaktu sa osobom koja nosi flaster, može dovesti do predoziranja opioidom osobe kojoj nije namenjen. Pacijente treba savetovati da ukoliko se desi slučajni prenos flastera, zalepljeni flaster se mora odmah ukloniti sa kože osobe kojoj flaster nije namenjen (videti odeljak 4.9).

Primena kod starijih pacijenata

Podaci dobijeni ispitivanjem sa fentanilom koji je primenjen intravenski pokazuju da kod starijih pacijenata može biti smanjen klirens i produženo poluvreme eliminacije, pa stoga mogu biti osetljiviji na aktivnu supstancu nego mlađi pacijenti. Ukoliko stariji pacijenti primaju lek Durogesic, potrebno je da se pažljivo prate znaci toksičnosti fentanila i da se, ukoliko je potrebno, smanji doza leka (videti odeljak5.2).

Gastrointestinalni trakt

Opioidi povećavaju tonus i smanjuju propulzivne kontrakcije glatkih mišića gastrointestinalnog trakta. Produženo vreme prolaska kroz gastrointestinalni trakt može biti uzrok konstipacije uzrokovane fentanilom. Pacijente treba savetovati o merama za prevenciju konstipacije i treba razmotriti profilaktičku upotrebu laksativa. Posebno treba biti oprezan pri upotrebi kod pacijenata sa hroničnom konstipacijom. Ukoliko je prisutan ili se sumnja na paralitički ileus, treba obustaviti terapiju lekom Durogesic.

Pacijenti sa mijastenijom gravis

Mogu se javiti ne-epileptičke (mio)klonične reakcije. Treba biti oprezan prilikom lečenja pacijenata sa mijastenijom gravis.

Istovremena primena mešovitih opioidnih agonista/antagonista

Istovremena upotreba buprenorfina, nalbufina ili pentazocina se ne preporučuje (videtiodeljak 4.5).

Pedijatrijska populacija

Lek Durogesic ne treba primenjivati kod pedijatrijskih pacijenata koji prethodno nisu primali opioide (videti odeljak 4.2). Mogućnost nastanka ozbiljne ili životno ugrožavajuće hipoventilacije postoji nezavisno od primenjene doze transdermalnog sistema leka Durogesic.

Primena leka Durogesic nije ispitivana kod dece mlađe od 2 godine. Lek Durogesic treba koristiti samo kod dece uzrasta 2 godine ili starijesa tolerancijom na opioide(videti odeljak4.2).

Kako bi se sprečilo slučajno gutanje flastera kod dece, pažljivo izaberite mesto primene leka Durogesic (videti odeljke4.2 i 6.6) i pažljivo pratite adheziju flastera.

Hiperalgezija indukovana opioidom

Hiperalgezija indukovana opioidom (engl. Opioid induced hyperalgesia – OIH) je paradoksalni odgovor na opioid kada je percepcija bola povećana uprkos stabilnoj ili povećanoj izloženosti opioidu. Razlikuje se od tolerancije gde je veća doza opioida potrebna da bi se postigao isti analgetski efekat ili lečio ponavljajući bol. OIH se može manifestovati kao povećanje nivoa bola, bol koji je više generalizovan (tj. manje fokusiran), ili kao bol kod uobičajenih (bezbolnih) stimulusa (alodinija) bez dokaza o progresiji bolesti. Kada se sumnja na OIH, dozu opioida treba smanjiti ili postepeno ukidati ako je moguće.

Dejstvo na endokrini sistem

Opioidi kao što je fentanil mogu uticati na hipotalamusno-hipofizno-nadbubrežnu osovinu ili gonade, posebno nakon dugotrajne upotrebe. Neke od promena koje se mogu javiti uključuju povećane vrednosti prolaktina u serumu i smanjene vrednosti kortizola i testosterona u plazmi. Usled ovih hormonskih promena, mogu se manifestovati klinički znaci i simptomi. Ukoliko se posumnja na dejstvo na endokrini sistem, kao što je hiperprolaktinemija ili insuficijencija nadbubrežne žlezde, preporučuju se odgovarajuća laboratorijska ispitivanja i treba razmotriti obustavljanje terapije lekom Durogesic.

Interakcije povezane sa farmakodinamikom

Centralno delujući lekovi/ Depresori centralnog nervnog sistema (CNS), uključujući alkohol i opioidne lekove depresore CNS-a

Istovremena upotreba leka Durogesic i drugih depresora centralnog nervnog sistema (uključujući benzodiazepine i druge sedative/hipnotike, opioide, opšte anestetike, fenotiazine, trankilizere, antihistaminike sa sedativnim dejstvom, alkohol i opioidne lekove depresore CNS-a), relaksanasa skeletnih mišića i gabapentinoida (gabapentin i pregabalin), može dovesti do respiratorne depresije, hipotenzije, duboke sedacije, kome ili smrti. Istovremenu primenu depresora CNS-a i leka Durogesic treba propisivati samo pacijentima kod kojih nije moguće primeniti drugu terapijsku opciju. Upotreba bilo kog od ovih lekova zajedno sa lekom Durogesic zahteva pažljivo praćenje i posmatranje. Dozu i trajanje istovremene primene treba ograničiti (videti odeljak 4.4).

Inhibitori monoaminooksidaze (MAOI)

Primena leka Durogesic se ne preporučuje kod pacijenata koji zahtevaju istovremenu primenu inhibitora MAO. Uočene su ozbiljne i nepredvidive interakcije sa MAOI, uključujući potenciranje efekata opioida ili potenciranje serotoninergičkih efekata. Lek Durogesic ne treba upotrebljavati 14 dana nakon prekida terapije lekovima iz grupe MAOI.

Serotonergički lekovi

Istovremena primena fentanila i serotonergičkih lekova kao što su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) ili inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI) ili inhibitori monoaminooksidaze (MAO inhibitori), može povećati rizik od serotoninskog sindroma, potencijalno životno ugrožavajućeg stanja. Potreban je oprez prilikom istovremene primene. Potrebno

je pažljivo posmatrati pacijenta, naročito tokom započinjanja terapije i prilikom prilagođavanja doze (videti odeljak 4.4).

Istovremena primena mešovitih agonista/antagonista

Ispovremena primena buprenorfina, nalbufina ili pentazocina se ne preporučuje. Oni imaju visok afinitet za opioidne receptore sa relativno slabom intrinzičkom aktivnošću i na taj način parcijalno antagonizuju analgetsko dejstvo fentanila i mogu indukovati pojavu simptoma obustave leka kod pacijenata koji su zavisni od opioida (videti odeljak 4.4).

Interakcije povezane sa farmakokinetikom

Citohrom P450 3A4 (CYP3A4) inhibitori

Fentanil, aktivna supstanca velikog klirensa, se brzo i u velikoj meri metaboliše uglavnom preko CYP3A4.

Istovremena upotreba leka Durogesic sa inhibitorima citohroma P450 3A4 (CYP3A4) može dovesti do porasta koncentracije fentanila u plazmi, što može da poveća ili prolongira i terapijska i neželjena dejstva, i da prouzrokuje ozbiljnu respiratornu depresiju. Očekuje se da stepen interakcije sa jakim inhibitorima CYP3A4 bude veći nego sa slabim ili umerenim inhibitorima CYP3A4. Slučajevi ozbiljne respiratorne depresije posle istovremene primene inhibitora CYP3A4 i transdermalnog fentanila su prijavljeni, uključujući slučaj sa smrtnim ishodom posle istovremene primene sa umerenim inhibitorom CYP3A4. Ne preporučuje se istovremena primena inhibitora CYP3A4 i leka Durogesic, osim ako se pacijent pažljivo prati (videti odeljak 4.4). Primeri aktivnih supstanci koje mogu povećati koncentraciju fentanila uključuju: amjodaron, cimetidin, klaritromicin, diltiazem, eritromicin, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, ritonavir, verapamil i vorikonazol (ovaj spisak nije sveobuhvatan). Nakon istovremene primene slabih, umerenih ili jakih inhibitora CYP3A4 sa kratkoročnom intravenskom primenom fentanila, smanjenje klirensa fentanila je uglavnom iznosilo ≤ 25%, međutim sa ritonavirom (jakim CYP3A4 inhibitorom), klirens fentanila je smanjen na prosečno 67%. Obim interakcija inhibitora CYP3A4 sa dugoročnom transdermalnom primenom fentanila nije poznat, ali može biti veći nego kod kratkoročne intravenske primene.

Citohrom P450 3A4 (CYP3A4) induktori

Istovremena transdermalna primena fentanila sa induktorima CYP3A4 može rezultirati smanjenjem koncentracija fentanila u plazmi i smanjenim terapijskim dejstvom. Savetuje se oprez pri istovremenoj primeni CYP3A4 induktora i leka Durogesic. Možda će biti potrebno povećanje doze leka Durogesic ili prevođenje na drugi analgetsku aktivnu supstancu. Smanjenje doze fentanila i pažljivo praćenje je opravdano u očekivanju prekida istovremenog lečenja sa CYP3A4 induktorom. Dejstva induktora se smanjuju postepeno i može doći do povećanih koncentracija fentanila u plazmi, što može povećati ili produžiti i terapijska i neželjena dejstva, i može izazvati ozbiljnu respiratornu depresiju. Pažljivo praćenje treba nastaviti sve do postizanja stabilnih dejstava leka. Primeri aktivnih supstanci koje mogu smanjiti koncentracije fentanila u plazmi uključuju: karbamazepin, fenobarbital, fenitoin i rifampicin (ovaj spisak nije sveobuhvatan).

Pedijatrijska populacija

Ispitivanja interakcija sprovedena su samo kod odraslih.

Trudnoća

Nema odgovarajućih podataka o primeni leka Durogesic kod trudnica. Ispitivanja na životinjama su pokazala reproduktivnu toksičnost (videti odeljak 5.3). Nije poznat eventualni rizik kod ljudi, mada je otkriveno da fentanil kao intravenski anestetik prolazi kroz placentu trudnica. Kod novorođenčadi čije su majke hronično upotrebljavale lek Durogesic tokom trudnoće, prijavljen je neonatalni sindrom obustave. Lek Durogesic se ne sme koristiti tokom trudnoće osim ukolikoje to neophodno.

Upotreba leka Durogesic tokom porođaja se ne preporučuje jer nije namenjen u terapiji akutnog ili postoperativnog bola (videti odeljak 4.3). Sem toga, fentanil prolazi kroz placentu i upotreba leka Durogesic tokom porođaja može da izazove respiratornu depresiju novorođenčeta.

Dojenje

Fentanil se izlučuje u majčino mleko i može izazvati sedaciju/respiratornu depresiju dojenog odojčeta. Potrebno je prekinuti dojenje tokom terapije lekom Durogesic i ne započinjati ga još najmanje 72 sata nakon uklanjanja flastera.

Plodnost

Nema kliničkih podataka o uticaju fentanila na plodnost. U nekim studijama sprovedenim na pacovima je otkrivena smanjena plodnost i povećana smrtnost embriona pri dozama toksičnim po majku (videti odeljak 5.3).

Lek Durogesic ima uticaj na mentalne i fizičke sposobnosti potrebne za obavljanje potencijalno opasnih aktivnosti kao što su upravljanje vozilima ili rukovanje mašinama.

Bezbednost primene leka Durogesic je procenjena kod 1565 odrasla i 289 pedijatrijska ispitanika koji su učestvovali u 11 kliničkih ispitivanja (1 dvostruko slepo, placebo kontrolisano; 7 otvorenih, sa aktivnom kontrolnom grupom; 3 otvorena, bez kontrolne grupe) u terapiji hroničnog bola malignog ili nemalignog porekla. Ovi ispitanici su uzimali najmanje jednu dozu leka Durogesic, pri čemu su dobijani podaci o bezbednosti leka. Na osnovu prikupljenih bezbednosnih podataka iz ovih kliničkih ispitivanja, najčešće su prijavljivane (tj. učestalost ≥ 10%) sledeće neželjene reakcije: mučnina (35,7%), povraćanje (23,2%), konstipacija (23,1%), somnolencija (15,0%), vrtoglavica (13,1%), i glavobolja (11,8%).

Neželjenereakcije prijavljene prilikom upotrebe leka Durogesic u navedenim kliničkim ispitivanjima, uključujući prethodno navedene neželjene reakcije, kao i u postmarketinškom periodu, prikazane su u tabeli 5.

Prikazane kategorije učestalosti definisane su na sledeći način: veoma često (1/10); često (1/100 i <1/10); povremeno (1/1000 i <1/100); retko (1/10000 i <1/1000); veoma retko (<1/10000) i nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka). Neželjene reakcijesu prikazane po klasi sistema organa i po opadajućoj ozbiljnosti u okviru svake kategorije učestalosti.

Tabela 5: Neželjene reakcije na lekkod odraslih ipedijatrijskih pacijenata Klasa sistema Kategorija učestalosti

organa

Poremećaji imunskog sistema

Endokrini poremećaji

Poremećaji metabolizma i

Veoma često Često Povremeno Retko

hipersenzitiv-nost

anoreksija

Nepoznata učestalost anafilaktički šok, anafilaktička reakcija, anafilaktoidna reakcija nedostatak androgenih hormona

ishrane Psihijatrijski poremećaji

Poremećaji nervnog sistema

Poremećaji oka Poremećaji uha i labirinta Kardiološki poremećaji Vaskularni poremećaji Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji

Gastrointestinal ni poremećaji

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Poremećaji mišićno-koštanog

somnolencija, vrtoglavica, glavobolja

mučnina, povraćanje, konstipacija

nesanica, depresija, anksioznost, stanje konfuzije, halucinacije tremor, parestezija

vertigo

palpitacije, tahikardija hipertenzija

dispnea

dijareja, suva usta, abdominalni bol, bol u gornjem delu abdomena, dispepsija hiperhidroza, pruritus, osip, eritem

spazmi mišića

agitacija, dezorijentacija, euforično raspoloženje

hipoestezija, konvulzije (uključujući klonične konvulzije i grand mal konvulzije), amnezija, smanjen nivo svesti, gubitak svesti zamagljen vid

bradikardija, cijanoza hipotenzija

respiratorna depresija, respiratorni distress

ileus, disfagija

ekcem, alergijski dermatitis, oboljenja kože, dermatitis, kontaktni dermatitis trzanje mišića

mioza

apnea, hipoventi-lacija

subileus

delirijum, zavisnost

bradipnea

sistema i vezivnog tkiva Poremećaji bubrega i urinarnog sistema Poremećaji

retencija urina

erektilna

reproduktivnog sistema i dojki

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene

zamor, periferni edem, astenija, slabost, osećaj hladnoće

disfunkcija, seksualna disfunkcija reakcija na mestu primene, oboljenje slično gripu, osećaj promene telesne temperature, hipersenzitivno st na mestu primene, sindrom obustave leka, pireksija*

dermatitis na mestu primene leka, ekcem na mestu primene leka

tolerancija na lekove

*Dodeljena učestalost (povremeno) se zasniva na analizi učestalosti koja je uključivala samo odrasle i pedijarijske ispitanike sa bolom koji nije izazvan kanceromiz kliničkih studija.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost leka Durogesic je procenjivana kod 289 pedijatrijskih ispitanika (uzrasta < 18 godina) koji su učestvovali u 3 klinička ispitivanja terapije hroničnog ili kontinuiranog bola malignog ili nemalignog porekla. Ovi ispitanici su primili najmanje jednu dozu leka Durogesic i na osnovu toga su dobijeni podaci o bezbednosti (videti odeljak 5.1).

Profil bezbednosti kod dece i adolescenata lečenih lekom Durogesic je sličan onom uočenom kod odraslih. Nije identifikovan rizik u pedijatrijskoj populaciji, izvan onog očekivanog prilikom upotrebe opioida za olakšanje bola povezanog sa ozbiljnom bolešću, i ne postoji ni jedan specifičan rizik vezan za pedijatrijske pacijente povezan sa primenom leka Durogesic kod dece uzrasta od 2 godine, kada se primenjuje prema preporučenom režimu.

Na osnovu objedinjenih bezbednosnih podataka iz ova 3 klinička ispitivanja kod pedijatrijskih pacijenata, najčešće su prijavljivane (tj. učestalost ≥ 10%) sledeće neželjene reakcije : povraćanje (33,9%), mučnina (23,5%), glavobolja (16,3%), konstipacija (13,5%), dijareja (12,8%) i pruritis (12,8%).

Tolerancija

Tolerancija se može razviti pri ponavljanojupotrebi.

Zavisnost od leka

Ponavljana upotreba leka Durogesic može dovesti do zavisnosti od leka, čak i pri terapijskim dozama. Rizik od zavisnosti od leka može da varira u zavisnosti od individualnih faktora rizika pacijenta, doze i trajanja terapije opioidima (videti odeljak 4.4).

Simptomi obustave leka

Simptomi obustave leka (kao što su mučnina, povraćanje, dijareja, anksioznost i drhtavica) se mogu pojaviti kod nekih pacijenata nakon prevođenja sa prethodnog opioidnog analgetika na lek Durogesic ili ukoliko se terapija prekine naglo (videti odeljke4.2 i 4.4).

Neonatalni sindrom obustave

Neonatalni sindrom obustave je prijavljen veoma retko kod novorođenčadi čije su majke tokom trudnoće hronično uzimale lek Durogesic (videti odeljak 4.6 ).

Serotoninski sindrom

Slučajevi serotoninskog sindroma su prijavljeni kada je fentanil primenjivan istovremeno sa visoko serotonergičkim lekovima (videti odeljke 4.4 i 4.5).

Prijavljivanje neželjenihreakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 11 39 51 131 website: www.alims.gov.rs

e-mail: [email protected]

Simptomi i znaci

Simptomi predoziranja fentanilom predstavljaju zapravo ekstenziju njegovih farmakoloških dejstava, od kojih je najozbiljiniji respiratorna depresija. Kod predoziranja fentanilom, uočena je i toksična leukoencefalopatija.

Terapija

Za lečenje respiratorne depresije, potrebno je preduzeti hitne terapijske mere koje podrazumevaju uklanjanje Durogesic flastera i fizičku i verbalnu stimulaciju pacijenta. Nakon ovih mera može se primeniti specifični antagonista opioida, kao što je nalokson. Respiratorna depresija nakon predoziranja može trajati duže od dužine delovanja opioidnog antagoniste. Zbog mogućnosti ponovnog nastupa narkotičkog dejstva nakon uklanjanja flastera, potrebno je pažljivo odrediti interval između intravenskih doza antagonista; možda će biti neophodna ponovna primena ili kontinuirana infuzija naloksona. Prekid narkotičkih efekata može dovesti do akutne pojave bola i oslobađanja kateholamina.

Ako to zahteva klinička situacija, potrebno je uspostaviti i održavati prohodnost disajnih puteva, po mogućstvu pomoću orofaringealnogili endotrahealnogtubusa i po potrebi treba primenjivati kiseonik, a respiracija treba da bude asistirana ili kontrolisana. Treba održavati odgovarajuću telesnu temperaturu i unos tečnosti.

Ukoliko dođe do teške i uporne hipotenzije, treba imati u vidu i hipovolemiju, i stanje treba lečiti odgovarajućom parenteralnom primenom tečnosti.

Farmakoterapijska grupa: Analgetici; derivati fenilpiperidina

ATC kod: N02AB03

Mehanizam dejstva

Fentanil je opioidni analgetik, koji uglavnom ulazi u interakcije sa μ (mi)-opioidnim receptorima. Njegova primarna terapijska dejstva su analgezija i sedacija.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost primene leka Durogesic je procenjena u 3 otvorena klinička ispitivanja sprovedena kod 289 pedijatrijska ispitanika uzrasta od 2 do 17 godina (uključujući 17-tu godinu) sa hroničnim bolom. 80-oro dece je bilo uzrasta od2 do6 godina (uključujući 6-tu godinu). Od 289 ispitanika uključenih u ove 3 studije, 110 je započelo terapiju lekom Durogesic sa dozom 12 mikrograma/h. Od ovih 110 ispitanika, 23 (20,9%) je prethodno primalo <30 mg ekvivalenata oralnog morfina dnevno, 66 (60,0%) je primalo 30 do 44 mg ekvivalenata oralnog morfina dnevno i 12 (10,9%) je primalo najmanje 45 mg ekvivalenata oralnog morfina dnevno (podaci nisu dostupni za 9 (8,2%) ispitanika). Početne doze od 25 mikrograma/h i više su primenjene kod preostalih 179 ispitanika, od kojih je 174 (97,2%) bilo na opioidnim dozama od najmanje 45 mg ekvivalenata oralnog morfina dnevno. Među preostalih 5 ispitanika sa početnom dozom od najmanje 25 mikrograma/h čije su prethodne doze opioida bile < 45 mg ekvivalenta oralnog morfina dnevno, 1 (0,6%) je prethodno primao < 30 mg ekvivalenta oralnog morfina dnevno i 4 (2,2%) je prethodno primalo 30 do 44 mg ekvivalenta oralnog morfina dnevno(videti odeljak 4.8).

Resorpcija

Lek Durogesic obezbeđuje kontinuirano sistemsko otpuštanje fentanila tokom 72 sata od primene. Nakon primene leka Durogesic, koža ispod sistema resorbuje fentanil, i depo fentanila se koncentriše u gornjim slojevima kože. Fentanil onda postaje dostupan u sistemskoj cirkulaciji. Polimerni matriks i difuzija fentanila kroz slojeve kože osiguravaju da stepen otpuštanja bude relativno konstantan. Postoji razlika u koncentraciji između sistema i manjih koncentracija u koži što dovodi do otpuštanja leka. Prosečna bioraspoloživost fentanila nakon primene transdermalnog flastera je 92%.

Nakon prve primene leka Durogesic, koncentracije fentanila u serumu se postepeno povećavaju, između 12 i 24 sata se generalno izjednačavaju i ostaju relativno konstantne u preostalom periodu primene od 72 sata. Do kraja druge 72-satneprimene, koncentracija u serumu postižestanjeravnoteže i održava se tokom narednih primena flastera iste veličine. Zbog akumulacije, vrednosti PIK i Cmax tokom intervala doziranja u stanju ravnoteže su približno 40% više nego nakon pojedinačne primene. Pacijenti dostižu i održavaju koncentracije u serumu u stanju ravnoteže koje su određene individualnim variranjem u permeabilnosti kože i klirensu fentanila iz organizma. Zapažena je veća interpersonalna varijabilnost u plazma koncentracijama.

Farmakokinetički model ukazuje da se koncentracije fentanila u serumu mogu povećati za 14% (raspon0-26%) ukoliko se novi flaster primeni nakon 24 sata, umesto nakon preporučenih 72 sata.

Povećanje temperature kože može povećati resorpciju transdermalno primenjenog fentanila (videti odeljak 4.4.). Povećanje temperature kože primenom grejnih jastuka/podloga na niskom stepenu rada preko sistema leka Durogesic tokom prvih 10 sati jednokratne primene povećalo je srednju vrednost PIK-a fentanila 2,2 puta i srednje koncentracije na kraju izlaganja toplotiza 61%.

Distribucija

Fentanil se brzo distribuira u različita tkiva i organe, štopokazuje veliki volumen distribucije (3 do 10 L/kg nakon intravenskog doziranja kod pacijenata). Fentanil se akumulira u skeletnim mišićima i masti i polako oslobađa u krv.

U studiji sprovedenoj kod pacijenata sa kancerom lečenih transdermalnim fentanilom, vezivanje za proteine plazme je u proseku iznosilo 95% (raspon 77-100%). Fentanil lako prolazi krvno-moždanu barijeru. Takođe prolazi kroz placentu i izlučuje se u majčinom mleku.

Biotransformacija

Fentanil je aktivna supstanca sa velikim klirensom koja se brzo i obimno metaboliše primarno preko CYP3A4 enzima u jetri. Glavni metabolit, norfentanil, i drugi metaboliti su neaktivni. Koža ne metaboliše fentanil primenjen transdermalno. Ovo je utvrđeno pri ispitivanju na ljudskim

keratinocitima u kliničkim studijama, u kojima se 92% otpuštene doze iz sistema (flastera) pojavilo kao nepromenjeni fentanil u sistemskoj cirkulaciji.

Eliminacija

Nakon 72-satne primene flastera, srednje poluvreme eliminacije fentanila iznosi od 20 do 27 sati. Kao rezultat kontinuirane resorpcije fentanila iz depoa u koži nakon uklanjanja flastera, poluvreme eliminacije fentanila nakon transdermalne primene je oko 2 do 3 puta duže nego kod intravenske primene.

Nakon intravenske primene, vrednosti srednjeg ukupnog klirensa fentanila u ispitivanjima su obično bile u rasponu između 34 i 66 L/h.

U roku od 72 sata od intravenske primene fentanila, približno 75% doze izlučuje se putem urina, i približno 9% putem fecesa. Izlučivanje je primarno u obliku metabolita, sa manje od 10% doze izlučene u obliku nepromenje aktivne supstance.

Linearnost / nelinearnost

Dostignute koncentracije fentanila u serumu su proporcionalne veličini flastera leka Durogesic. Farmakokinetika transdermalnogfentanila se ne menja pri ponovljenoj primeni.

Odnos farmakokinetike i farmakodinamike leka

Među pojedincima postoje velike razlike u farmakokinetici fentanila, u odnosima između koncentracije fentanila, terapijskih i neželjenih dejstava, i u toleranciji na opioide. Minimalna efektivna koncentracija fentanila zavisi od intenziteta bola i prethodne upotrebe opioidne terapije. I minimalna efektivna koncentracija i toksična koncentracija se povećavaju sa tolerancijom. Optimalni opseg terapijskih koncentracija fentanila se stoga ne može utvrditi. Podešavanje individualne doze fentanila mora biti zasnovano na odgovoru pacijenta i nivou tolerancije. Vreme do početka dejstva (tlag) od 12 do 24 sati nakon nanošenja prvog flastera i posle povećanja doze mora se uzeti u obzir.

Posebne populacije

Stariji pacijenti

Podaci iz studija sa intravenski primenjenim fentanilom ukazuju da stariji pacijenti mogu imati smanjen klirens, produženo poluvreme eliminacije i mogu biti osetljiviji na lek nego mlađi pacijenti. U studijama sa lekom Durogesic, farmakokinetika fentanila kod zdravih starijih ispitanika se nije značajno razlikovala od farmakokinetike kod zdravih mlađih ispitanika, iako su maksimalne koncentracije u serumu težile ka manjim vrednostima i vrednosti srednjeg poluvremena eliminacije produžene na približno 34 sata. Kod starijih pacijenata potrebno je pažljivo pratiti znake toksičnosti fentanila i smanjiti dozu ukoliko je neophodno (videti odeljak4.4).

Oštećenje funkcije bubrega

Očekuje se ograničen uticaj oštećenja funkcije bubrega na farmakokinetiku fentanila jer izlučivanje putem urina nepromenjenog fentanila iznosi manje od 10% i nisu poznati aktivni metaboliti koji se eliminišu putem bubrega. Međutim, obzirom da nije procenjivan uticaj oštećenja funkcije bubrega na farmakokinetiku fentanila, savetuje se oprez (videti odeljke 4.2 i 4.4).

Oštećenje funkcije jetre

Pacijente sa oštećenjem funkcije jetre treba pažljivo pratiti radi uočavanja znakova toksičnosti fentanila i dozu leka Durogesic treba smanjiti ako je neophodno (videti odeljak 4.4). Podaci dobijeni kod ispitanika sa cirozom i simulirani podaci kod ispitanika sa različitim stepenima oštećenja funkcije jetre lečenih transdermalnim fentanilom ukazuju da koncentracije fentanila mogu biti povećane, a klirens fentanila može biti smanjen u odnosu na ispitanike sa očuvanom funkcijom jetre. Simulacije ukazuju da bi vrednost PIK u stanju ravnoteže kod pacijenata sa oboljenjem jetre Child-Pugh klase B (Child-Pugh skor = 8) bila oko 1,36 puta veća u poređenju sa pacijentima sa očuvanom funkcijom jetre (Stepen A; Child-Pugh skor = 5,5). Što se tiče pacijenata sa bolešću jetre stepena C (Child-Pugh

skor = 12,5), rezultati ukazuju da se koncentracija fentanila akumulira sa svakom primenom, vodeći do toga da ovi pacijenti imaju oko 3,72 puta veću vrednost PIK u stanju ravnoteže.

Pedijatrijska populacija

Koncentracije fentanila su merene kod više od 250-oro dece uzrasta 2 do 17 godina kojoj su primenjeni flasteri fentanila u opsegu doza od 12,5 do 300 mikrograma/h. Uz prilagođavanje telesnoj masi, izgleda da je klirens (L/h/kg) oko 80% veći kod dece uzrasta 2 do 5 godina i 25% veći kod dece uzrasta 6 do 10 godina u poređenju sa decom uzrasta 11 do 16 godina, za koju se očekuje da imaju sličan klirens kao odrasli. Ova otkrića su uzeta u obzir prilikom određivanja preporuke doziranja za pedijatrijske pacijente (videti odeljke4.2 i 4.4).

Neklinički podaci ne otkrivaju posebnu opasnost za ljude na osnovu konvencionalnih studija toksičnosti ponovljenih doza.

Uobičajene studije reproduktivne i razvojne toksičnosti su sprovedene korišćenjem parenteralne primene fentanila. U studiji sprovedenoj na pacovima fentanil nije uticao na mušku plodnost. Neke studije sa ženkama pacova otkrile su smanjenu plodnost i pojačanu smrtnost embriona.

Dejstva na embrion su bila zbog toksičnosti po majku, a ne zbog direktnih dejstava supstance na embrion u razvoju. Nije bilo pokazatelja teratogenih dejstava u studijama na dve vrste (pacovi i zečevi). U studiji o pre- i postnatalnom razvoju stopa preživljavanja potomstva je bila značajno smanjena u dozama kojesu neznatno smanjile majčinu telesnu masu. Ovajefekat bi mogao da bude ili zbog promenjenog staranja majke ili direktno dejstvo fentanila na mladunčad. Efekti na somatski razvoj i ponašanje potomstva nisu uočeni.

Ispitivanje mutagenosti na bakterijama i glodarima je dalo negativne rezultate. Fentanil je indukovao mutagena dejstva u ćelijama sisara in vitro, uporediva sa drugim opioidnim analgeticima. Mutageni rizik pri korišćenju terapijskih doza izgleda malo verovatan obzirom da su se ti efekti pojavili samo pri velikim koncentracijama.

Studija karcinogenosti (dnevne supkutane injekcije fentanil hidrohlorida tokom dve godine kod Sprague Davlei pacova) nisu dale nikakve zaključke koji ukazuju na onkogeni potencijal.

Durogesic, 25 mikrograma/h, transdermalni flaster

Poleđina flastera: Film, poliester/etilenvinilacetat kopolimer Sloj sa lekom: Poliakrilatni adheziv

Zaštitni sloj: Film, silikonski poliester Mastilo, crveno

Durogesic, 50 mikrograma/h, transdermalni flaster

Poleđina flastera: Film, poliester/etilenvinilacetat kopolimer Sloj sa lekom: Poliakrilatni adheziv

Zaštitni sloj: Film, silikonski poliester Mastilo, zeleno

Durogesic, 75 mikrograma/h, transdermalni flaster

Poleđina flastera: Film, poliester/etilenvinilacetat kopolimer Sloj sa lekom: Poliakrilatni adheziv

Zaštitni sloj: Film, silikonski poliester Mastilo, plavo

Durogesic, 100 mikrograma/h, transdermalni flaster Poleđina flastera: Film, poliester/etilenvinilacetat kopolimer Sloj sa lekom: Poliakrilatni adheziv

Zaštitni sloj: Film, silikonski poliester Mastilo, sivo

Kreme, ulje, losion ili puder ne smeju se primenjivati na površini kože na koju se aplicira Durogesic transdermalni flaster, kako bi se sprečio njihov uticaj na adhezivna svojstva leka Durogesic.

2 godine

Čuvati u originalnoj kesici, radi zaštite od svetlosti.

Ovaj lek ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja.

Unutrašnje pakovanje:

Jedan Durogesic flaster je upakovan u zapečaćenu kesicu sastavljenu od polietilentereftalata (PET), polietilena niske gustine (LDPE), aluminijumske folije, adheziva i akrilonitril filma ili papira, polietilentereftalata (PET), adheziva, aluminijumske folije i cikličnog olefinskog kopolimera. Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 kesica sa po jednim transdermalnim flasterom (ukupno 5 transdermalnih flastera) i Uputstvo za lek.

Instrukcije za odlaganje:

Iskorišćene flastere treba saviti tako da se adhezivna strana flastera zalepi sama za sebe i nakon toga se mogu bezbedno baciti. Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lek sadrži aktivnu supstancu koja pripada grupi opojnih droga.

OPOJNA DROGA (obavezno propisivanje recepta u duplikatu, vođenje evidencije o propisivanju i izdavanju, duplikat recepta mora biti označen sa ,,kopija’’).

3. Kako se primenjujelek Durogesic

Uvek primenjujte ovaj lek tačno onako kako Vam je to objasnio Vaš lekar. Ukoliko niste sigurni proverite sa Vašim lekarom ili farmaceutom.

Vaš lekar će odlučiti koja jačina leka Durogesic je najprikladnija za Vas, uzimajući u obzir jačinu bola, Vaše opšte stanje i terapiju bola koju ste uzimali do sad.

Pre početka lečenja i redovno tokom lečenja, Vaš lekar će razgovarati sa Vama i o tome šta možete da očekujete od upotrebe leka Durogesic, kada i koliko dugo treba da ga uzimate, kada da se obratite lekaru i kada treba da prestanete sa primenom (videti odeljak 2 „Simtomi obustave prilikom prestanka primene leka Durogesic“).

Upotreba i menjanje flastera

Količina leka u svakom flasteru dovoljna je za 3 dana (72 sata).

Ukoliko lekar drugačije ne odredi, menjajte flaster svakog trećeg dana. Uvek uklonite stari flaster pre nego što stavite novi.

Flastere uvek menjajete u isto vreme na svaka 3 dana (72 sata).

Ako primenjujeteviše od jednog flastera, promenite sve flastere u isto vreme.

Zabeležite dan, datum i vreme kada ste stavili flaster, kako bi se podsetili kada je potrebno promeniti flaster.

Sledeća tabela Vam pokazuje kada da promenite Vaš flaster:

Zalepite flaster u

Ponedeljak Utorak Sreda Četvrtak Petak Subota Nedelja

Zameniti flaster u

Četvrtak Petak Subota Nedelja Ponedeljak Utorak Sreda

Na koje mesto treba primeniti (nalepiti) flaster Odrasli

Flaster treba nalepiti na ravnu površinu kože na gornjoj polovini tela ili na nadlaktici (ne preko zgloba).

Deca

Uvek nalepite flaster na gornji deo leđa kako bi onemogućili detetu da ga dohvati iliskine. Povremeno proverite da li je flaster i dalje zalepljen za kožu.

Važno je da Vaše dete ne ukloni flaster i stavi ga u usta, jer bi to moglo da ugrozi život ili čak da bude smrtonosno.

Pratite Vaše dete veoma pažljivo 48 satinakon: - Lepljenja prvog flastera

- Lepljenja veće doze flastera

Može biti potrebno određeno vreme dok flasteri ne postignu maksimalan efekat. Zbog toga, Vašem detetu mogu biti potrebni i dodatni lekovi protiv bolova, dok flasteri ne postanu efikasni. Vaš lekar će razgovarati sa Vama o tome.

Odrasli i deca:

Nemojte primenjivati flaster

Na isto mesto dva puta za redom.

Na područija koja čestopokrećete (zglobovi), na kožu koja je iritirana ili sa posekotinama.

Na kožu koja je veoma dlakava (maljava). Ako je koža dlakava, dlake nemojte brijati (brijanje iritira kožu). Umesto toga, dlake je potrebno ošišati što je bliže moguće površini kože.

Kako primeniti (nalepiti) flaster Korak 1: Priprema kože

Uverite se da je koža potpuno suva, čista i hladna pre nego što nalepite flaster. Ako je potrebno da očistite kožu, koristite samo hladnu vodu.

Ne koristite sapun niti druga sredstva za čišćenje, kreme, ovlaživače, ulja ili talk pre primene flastera.

Ne lepite flaster neposredno nakon kupanja u toploj kupki ili turširanja.

Korak 2: Otvorite kesicu

Svaki flaster zatvoren je u posebnoj kesici.

Iscepajte ili isecite kesicu na delu gde je oznaka, označena strelicom.

Nežno iscepajte ili isecite celu ivicu kesice (ako koristite makazice, isecite bliže označenoj ivici kesice da biste izbegli oštećenje flastera).

Uhvatite obe strane otvorene kesice i razdvojte ih. Izvadite flaster i odmah ga primenite.

Zadržite praznu kesicu kako bi mogli da odložite iskorišćeni flaster kasnije. Svaki flaster koristite samo jednom.

Ne vadite flaster iz kesice dok niste spremni da ga upotrebite. Pregledajte flaster da biste uočili eventualna oštećenja.

Ne koristite flaster ukoliko je razdvojen, isečen ili izgleda oštećeno. Nikada nemojte deliti ili seći flaster.

Korak 3: Odlepite i pritisnite

Pobrinite sa da flaster bude pokriven širokom odećom i da se ne zaglavi ispod uske ili elastične trake.

Pažljivo odlepite prvu polovinu sjajne plastične zaštitne folije sa sredine flastera. Pokušajte da pri tome ne dotaknete lepljivu stranu flastera.

Pritisnite lepljivu stranu flastera na kožu.

Odstranite preostali deo pozadine i pritisnite ceo flaster na kožu dlanom ruke.

Držite pritisnutim najmanje 30 sekundi. Budite sigurni da je flaster dobro zalepljen, naročito ivice.

Korak 4: Odlaganje flastera

Odmah nakon što skinete flaster, preklopite ga čvrsto na pola tako da se lepljive strane flastera zalepesame za sebe.

Vratite flaster u njegovu originalnu kesicu i potom odložiteprema uputstvima Vašeg farmaceuta. Čuvajte iskorišćene flastere van vidokruga i domašaja dece - čak i upotrebljeni flasteri sadrže

određenu količinu leka koja može da naškodi deci i da dovede do smrtnog ishoda.

Korak 5: Pranje ruku

Nakon lepljenja flastera operite ruke samo čistom vodom.

Više o primeni leka Durogesic

Svakodnevne aktivnosti tokom korišćenja flastera Flasteri su vodootporni.

Možete se tuširati ili kupati dok nosite flaster, ali ne smete trljati sam flaster. Ako se Vaš lekar slaže, možete vežbati ili se baviti sportom dok nosite flaster. Takođe, možete plivati dok nosite flaster, ali:

- Nemojte koristiti vruće kupke,

- Nemojte stavljati usku ili elastičnu traku preko flastera.

Dok nosite flaster nemojte ga direktno izlagati toploti kao što su grejani jastuci/podloge, električni pokrivači, termofori, zagrejani vodeni kreveti, lampe za grejanje ili sunčanje. Izbegavajte sunčanje, dugotrajne tople kupke ili saune. Ukoliko dođe do zagrevanja flastera, možete povećati količinu leka koja se otpušta iz flastera.

Koliko brzo delujuflasteri?

Možda će trebati neko vreme pre nego što prvi flaster počne da deluje u potpunosti. Vaš lekar će Vam možda dati dodatne lekove protiv bolova za prvi dan ili i za dalje.

Nakon toga, flaster treba da pomogne u oslobađanju od bola kontinuirano, tako da možete da prekinete sa uzimanjem drugih lekova protiv bolova. Međutim, Vaš lekar može s vremena na vreme da Vam propiše dodatne lekove protiv bolova.

Koliko dugo je potrebno primenjivati flastere?

Durogesic flaster je namenjenza dugotrajnu terapiju bola. Vaš lekar će moći da Vam kaže koliko dugo ćete koristitiflastere.

Ako se bol pogorša

Ako se bol iznenada pogorša nakon stavljanja Vašeg poslednjeg flastera, potrebno je da proverite Vaš flaster. Ako se više ne lepi dobro ili se odlepio, potrebno je da zamenite flaster (videti odeljak „Ako se flaster odlepi“).

Ako se bol tokom vremena pogorša dok koristite ove flastere, Vaš lekar će možda pokušati sa većomdozom flastera, ili će Vam dati dodatne lekove protiv bolova ( ili oba zajedno).

Ako Vam povećanje doze flastera ne pomogne, Vaš lekar može odlučiti o prestanku primene flastera.

Ako primenjujete veliki broj flastera ili pogrešnu jačinu flastera

Ako ste zalepili veliki broj flastera ili ste primenilipogrešnu jačinu flastera, skinite flastere i odmah se obratite lekaru.

Znaci predoziranja uključuju probleme sa disanjem ili plitko disanje, zamor, preteranu pospanost, nemogućnost da se jasno razmišlja, hoda ili govori normalno i osećaj padanja u nesvest, vrtoglavice ili zbunjenosti. Predoziranje može takođe dovesti do oboljenja mozga poznatog kao toksična leukoencefalopatija.

Ako ste zaboravili dapromenite flaster

Ako ste zaboravili, promenite flaster čim se setite i zabeležite dan i vreme. Promenite flaster opet nakon 3 dana (72 sata), kao i obično.

Ako ste veoma zakasnili sa menjanjem flastera, treba da razgovarate sa Vašim lekarom, jer će Vam možda biti potrebni dodatni lekovi protiv bolova, ali nemojte primeniti dodatni flaster.

Ako se flaster odlepi

Ako se flaster odlepi pre nego što treba da se promeni, zalepite odmah novi i zabeležite dan i vreme. Iskoristite novo područije kože na:

- gornjemdelu tela ili nadlaktice - gornjemdelu leđa Vašeg deteta

Obavestite Vašeg lekara da se to dogodilo i ostavite flaster još 3 dana (72 sata), ili koliko vam kaže Vaš lekar, pre nego štoga zamenite novim uobičajeno.

Ako flaster nastavi da Vam se odlepljuje, razgovarajte o tome sa Vašim lekarom, farmaceutom ili medicinskom sestrom

Ako želite da prestanete da primenjujete flastere

Nemojte iznenada prestati sa primenom ovog leka. Ukoliko želite da prestanete sa primenom ovog leka, razgovarajte prvo sa Vašim lekarom. Vaš lekar će Vam reći kako da to učinite, obično tako što ćete postepeno smanjivati dozu kako bi se bilo koji neprijatni efekti obustave sveli na minimum. Videtiodeljak2 “Simptomi obustave prilikom prestanka primene leka Durogesic”

Ako prestanete sa primenom flastera, nemojte ponovo počinjati pre nego što prvo pitate Vašeg lekara. Možda će Vam biti potreban flaster različite jačine prilikom ponovnog započinjanja primene.

Ako imate dodatnih pitanja o primeni ovog leka, obratite se svom lekaru ili farmaceutu.

5. Kako čuvati lek Durogesic

Čuvati lek van vidokruga i domašaja dece.

Ne smete koristitilek Durogesic posleisteka roka upotrebe naznačenog na kutiji i zaštitnoj kesici nakon „Važi do:“. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na poslednji dan navedenog meseca. Ukoliko je istekao rok upotrebe, flastere vratite u apoteku.

Čuvati u originalnoj kesici, radi zaštite od svetlosti.

Ovaj lek ne zahteva posebne temperaturne uslove čuvanja.

Čuvajte ovaj lek na bezbednom i osiguranom mestu gde neće biti dostupan drugim osobama. On može ozbiljno naškoditi i biti smrtonosan kod osoba koje ga slučajno primene, ili namerno kada im primena nije propisana.

Ukoliko Vam lekar saopšti da više ne morate da koristite flastere, vratite neiskorišćene flastere u Vašu apoteku.

Ako se iskorišćen ili neiskorišćen flaster slučajno zalepi na drugu osobu, naročito dete, to može dovesti do smrtnog ishoda.

Iskorišćene flastere treba čvrsto saviti na pola, tako da se lepljiva strana flastera zalepi sama za sebe. Zatim ih treba bezbedno vratiti u originalnu kesicu i čuvati van vidokruga i domašaja drugih osoba, pogotovo dece, do bezbednog odlaganja.

Neupotrebljivi lekovi se predaju apoteci u kojoj je istaknuto obaveštenje da se u toj apoteci prikupljaju neupotrebljivi lekovi od građana. Neupotrebljivi lekovi se ne smeju bacati u kanalizaciju ili zajedno sa komunalnim otpadom. Ove mere će pomoćiu zaštiti životne sredine.