AMLORAM 2.5mg + 5mg kapsula, tvrda

Liječenje hipertenzije kod odraslih osoba.

Lijek Amloram je indikovan kao supstituciona terapija kod pacijenata kod kojih je postignuta odgovarajuća kontrola krvnog pritiska istovremenom primjenom amlodipina i ramiprila, primijenjenim u istim dozama kao u kombinaciji.

Doziranje

Lijek Amloram nije pogodan za početnu terapiju hipertenzije. Doze svake komponente lijeka treba prilagoditi individualno, u skladu sa profilom pacijenta i kontrolom krvnog pritiska. Ako je neophodna promjena doze, režim doziranja treba pojedinačno određivati, koristeći prvo pojedinačne komponente ramiprila i amlodipina, pa kada se one utvrde može se preći na primjenu lijeka Amloram.

Preporučena doza je jedna kapsula dnevno. Maksimalna dnevna doza je 10 mg/10 mg.

Posebne populacije

Oštećenje funkcije bubrega

Da bi se utvrdila optimalna početna doza i doza održavanja kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, pacijente treba individualno titrirati koristeći pojedinačne komponente amlodipina i ramiprila.

Ramipril se slabo uklanja dijalizom. Dnevna doza kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega zasnovana je na vrijednostima klirensa kreatinina (vidjeti odjeljak 5.2):

• ako je klirens kreatinina ≥ 60 ml/min, nije potrebno podešavati početnu dozu (2,5 mg/dan); maksimalna dnevna doza je 10 mg;
• ako je klirens kreatinina 30-60 ml/min, nije potrebno podešavati početnu dozu (2,5 mg/dan); maksimalna dnevna doza je 5 mg;
• ako je klirens kreatinina 10-30 ml/min, početna doza je 1,25 mg/dan; maksimalna dnevna doza je 5 mg;
• pacijenti sa hipertenzijom koji su na dijalizi; ramipril se slabo uklanja dijalizom; početna doza je 1,25 mg/dan; maksimalna dnevna doza je 5 mg; lijek treba primijeniti nekoliko sati nakon hemodijalize.

Amlodipin se ne uklanja dijalizom. Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega nije potrebno prilagođavati doziranje. Amlodipin treba primjenjivati sa posebnim oprezom kod pacijenata koji se podvrgavaju dijalizi.

Tokom terapije lijekom Amloram, potrebno je pratiti funkciju bubrega i vrijednosti kalijuma u serumu. U slučaju pogoršanja bubrežne funkcije, primjenu lijeka Amloram treba prekinuti i zamijeniti sa odgovarajuće prilagođenim dozama pojedinačnih komponenti lijeka.

Oštećenje funkcije jetre

Da bi se ustanovila optimalna početna doza i doza održavanja kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre, pacijente treba individualno titrirati koristeći pojedinačne komponente amlodipina i ramiprila.

Smjernice za doziranje nisu utvrđene kod pacijenata sa blagim do umjerenim oštećenjem funkcije jetre; stoga pri odabiru doze treba biti oprezan i započeti sa nižom dozom (vidjeti odjeljke 4.4. i 5.2).

Farmakokinetičke karakteristike amlodipina nisu ispitane kod teških oštećenja funkcije jetre. Doziranje amlodipina kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre treba započeti sa najnižom dozom i polako prilagođavati.

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre, liječenje ramiprilom treba započeti samo pod pažljivim nadzorom ljekara, a maksimalna doza ramiprila je 2,5 mg.

Stariji pacijenti

Kod starijih pacijenata se preporučuje niža početna doza, a povećanje doze treba sprovoditi sa oprezom.

Pedijatrijska populacija

Bezbjednost i efikasnost lijeka Amloram još uvijek nije utvrđena kod djece. Trenutno dostupni podaci su opisani u odjeljcima 4.8, 5.1, 5.2, i 5.3, ali se ne mogu dati preporuke o doziranju.

Način primjene

Za oralnu primjenu.

S obzirom na to da hrana ne utiče na resorpciju ramiprila i amlodipina, lijek Amloram se može uzimati nezavisno od obroka. Preporučuje se da se lijek Amloram uzima svakoga dana u isto vrijeme.

Kapsulu treba progutati sa tečnošću. Kapsula ne smije da se lomi ili žvaće. Lijek ne treba uzimati sa sokom od grejpfruta.

Preosjetljivost na ramipril, amlodipin, ostale ACE inhibitore (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima), dihidropiridinske derivate ili na bilo koju od pomoćnih supstanci lijeka navedenih u odjeljku 6.1.

U vezi sa ramiprilom:

• lijek se ne smije primjenjivati istovremeno sa ljekovima koji sadrže aliskiren kod pacijenata sa dijabetesom ili oštećenjem funkcije bubrega (brzina glomerularne filtracije GFR < 60 ml/min/1,73m²) (vidjeti odjeljke 4.5 i 5.1);
• anamnestički podaci o angioedemu (nasljedni, idiopatski ili usljed prethodnog angioedema usljed primjene ACE inhibitora ili antagonista receptora angiotenzina II);
• ekstrakorporalne terapije koje dovode do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama (vidjeti odjeljak 4.5);
• značajna bilateralna stenoza bubrežnih arterija ili stenoza bubrežne arterije jedinog funkcionalnog bubrega;
• drugi i treći trimestar trudnoće (vidjeti odjeljke 4.4 i 4.6);
• hipotenzivna ili hemodinamski nestabilna stanja;
• istovremena primjena sa sakubitrilom/valsartanom: primjena ramiprila se ne smije započeti prije isteka 36 sati od primjene posljednje doze sakubitril/valsartana (vidjeti odjeljke 4.4 i 4.5).

U vezi sa amlodipinom:

• teška hipotenzija;
• šok (uključujući kardiogeni šok);
• opstrukcija izlaznog trakta lijeve komore (npr. visok stepen aortne stenoze);
• hemodinamski nestabilna srčana insuficijencija nakon akutnog infarkta miokarda.

Neophodan je oprez pri započinjanju terapije ovim lijekom kod pacijenata koji istovremeno primjenjuju diuretike, s obzirom na to da kod njih može postojati smanjen volumen tečnosti i/ili soli. Potrebno je pratiti funkciju bubrega i vrijednost kalijuma u serumu.

U vezi sa ramiprilom

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Postoje dokazi da istovremena upotreba ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjenja funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju). Zbog toga se ne preporučuje dvostruka blokada RAAS putem kombinovane primjene ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena (vidjeti odjeljke 4.5 i 5.1).

Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, treba je sprovoditi samo pod nadzorom ljekara specijaliste i uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska.

ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora ne treba primjenjivati istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

Posebne populacije

Trudnoća

Primjenu ACE inhibitora, kao što je ramipril, ili blokatora receptora angiotenzina II, ne treba započinjati tokom trudnoće. Osim ako se ne smatra da je primjena ACE inhibitora/ blokatora receptora angiotenzina II neophodna, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prebaciti na drugu antihipertenzivnu terapiju koja ima utvrđeni bezbjednosni profil za primjenu tokom trudnoće. Kada se ustanovi trudnoća, terapiju ACE inhibitorima/blokatorima receptora angiotenzina II treba odmah prekinuti i ukoliko je potrebno započeti alternativnu terapiju (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.6).

Pacijenti sa posebnim rizikom od hipotenzije

- Pacijenti sa snažnom aktivnošću RAAS

Pacijenti sa snažnom aktivnošću RAAS su izloženi riziku od akutnog, izraženog pada krvnog pritiska i pogoršanja funkcije bubrega usljed djelovanja ACE inhibitora, posebno ako se neki ACE inhibitor ili istovremeno primijenjeni diuretik primjenjuju po prvi put ili kada se doza prvi put povećava.

Treba uzeti u obzir mogućnost značajne aktivacije sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Neophodan je

medicinski nadzor, uključujući praćenje krvnog pritiska, na primjer kod:

- pacijenata sa teškom hipertenzijom,

- pacijenata sa dekompenzovanom kongestivnom srčanom insuficijencijom,

- pacijenata sa hemodinamski značajnom opstrukcijom ulaznog ili izlaznog dijela lijeve komore (npr. stenoza aortne ili mitralne valvule),

- pacijenata sa unilateralnom stenozom renalne arterije sa drugim funkcionalnim bubregom,

- pacijenata sa postojećim nedostatkom ili mogućom pojavom nedostatka tečnosti i soli (uključujući pacijente koji uzimaju diuretike),

- pacijenata sa cirozom jetre i/ili ascitesom,

- pacijenata koji treba da se podvrgnu većem hirurškom zahvatu ili tokom anestezije ljekovima koji dovede do hipotenzije.

Generalno, preporučuje se da se koriguje dehidracija, hipovolemija ili smanjena količina soli prije započinjanja terapije (međutim, kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom mora pažljivo da se procijeni odnos koristi ovih korektivnih mjera u odnosu na rizik od preopterećenja volumenom).

- Pacijenti sa prolaznom ili perzistentnom srčanom insuficijencijom nakon infarkta miokarda

- Pacijenti izloženi riziku od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije.

Inicijalna faza terapije zahtijeva poseban medicinski nadzor.

Stariji pacijenti

Vidjeti odjeljak 4.2.

Hirurške intervencije

Preporučuje se da se terapija ACE inhibitorima kao što je ramipril prekine kad god je to moguće jedan dan prije hirurške intervencije.

Praćenje bubrežne funkcije

Bubrežnu funkciju treba procijeniti prije i tokom terapije, a dozu treba prilagoditi posebno tokom prvih nedjelja terapije. Posebno pažljivo praćenje je neophodno kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (vidjeti odjeljak 4.2). Postoji rizik od oštećenja funkcije bubrega, posebno kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom ili nakon transplantacije bubrega.

Preosjetljivost/angioedem

Angioedem je prijavljen kod pacijenata liječenih ACE inhibitorima, uključujući ramipril (vidjeti odjeljak 4.8).

U slučaju pojave angioedema, ramipril treba obustaviti i odmah započeti hitnu terapiju. Pacijenta treba pratiti tokom najmanje 12 do 24 sata i otpustiti tek poslije potpunog povlačenja simptoma.

Intestinalni angioedem je prijavljen kod pacijenata liječenih ACE inhibitorima, uključujući ramipril (vidjeti odjeljak 4.8). Kod ovih pacijenata se javlja bol u abdomenu (sa ili bez mučnine ili povraćanja).

Istovremena primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindikovana zbog povećanog rizika od angioedema. Primjena sakubitrila/valsartana se ne smije započeti prije isteka 36 sati od primjene posljednje doze ramiprila. Primjena ramiprila se ne smije započeti prije isteka 36 sati od primjene posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.5).

Istovremena primjena ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može dovesti do povećanog rizika od nastanka angioedema (koji se može ispoljiti u vidu otoka disajnih puteva ili jezika, koji može i ne mora biti praćen otežanim disanjem) (vidjeti odjeljak 4.5). Potreban je oprez pri započinjanju primjene racekadotrila, mTOR inhibitora (npr. sirolimusa, everolimusa, temsirolimusa) i vildagliptina kod pacijenta koji već primjenjuje neki lijek iz grupe ACE inhibitora.

Anafilaktičke reakcije tokom desenzibilizacije

Vjerovatnoća i težina anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrov insekata i drugih alergena je povećana zbog ACE inhibicije. Prije desenzibilizacije treba razmotriti privremeni prekid primjene ramiprila.

Kalijum u serumu

Hiperkalijemija je uočena kod nekih pacijenata liječenih ACE inhibitorima uključujući ramipril. Pacijenti pod povećanim rizikom od razvoja hiperkalijemije su osobe sa renalnom insuficijencijom, starije osobe (>70 godina), osobe sa nekontrolisanim dijabetes melitusom ili osobe sa stanjima kao što su dehidracija, akutna srčana dekompenzacija, metabolička acidoza. ACE inhibitori mogu dovesti do pojave hiperkalijemije tako što inhibiraju oslobađanje aldosterona. Ovaj efekat obično nije značajan kod pacijenata koji imaju normalnu bubrežnu funkciju. Međutim, kod pacijenata sa oštećenom bubrežnom funkcijom i/ili pacijenata koji koriste suplemente kalijuma (uključujući zamjene za so koje sadrže kalijum), diuretike koji štede kalijum, trimetoprim ili kotrimoksazol (poznat i kao trimetoprim/sulfametoksazol) i naročito antagoniste aldosterona ili blokatore receptora angiotenzina II, može doći do pojave hiperkalijemije. Diuretike koji štede kalijum i blokatore receptora angiotenzina II potrebno je primjenjivati uz oprez kod pacijenata na terapiji ACE inhibitorima, uz praćenje vrijednosti kalijuma u serumu i bubrežne funkcije (vidjeti odjeljak 4.5).

Ako se smatra da je upotreba gore navedenih ljekova odgovarajuća, preporučuje se redovno praćenje koncentracija kaljuma u serumu (vidjeti odjeljak 4.5).

Praćenje elektrolita: Hiponatrijemija

Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) i kasnija hiponatrijemija uočeni su kod nekih pacijenata liječenih ramiprilom. Preporučuje se redovno praćenje vrijednosti natrijuma u serumu kod starijih osoba i drugih pacijenata sa rizikom od hiponatrijemije.

Neutropenija/agranulocitoza

Neutropenija, agranulocitoza, kao i trombocitopenija i anemija, rijetko su zabilježene, a takođe je prijavljena i depresija kostne srži. Preporučuje se praćenje broja leukocita kako bi se omogućilo otkrivanje moguće leukopenije. Češće praćenje savjetuje se u početnoj fazi liječenja i kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, sa istovremeno prisutnom kolagenom bolešću (npr. eritemski lupus ili skleroderma) i svih pacijenata liječenih drugim ljekovima koji mogu prouzrokovati promjene krvne slike (vidjeti odjeljke 4.5 i 4.8).

Etničke razlike

ACE inhibitori češće uzrokuju angioedem kod pacijenata crne rase nego kod pacijenata drugih rasa. Kao i drugi ACE inhibitori, ramipril može biti manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska kod pacijenata crne rase, nego kod pacijenata drugih rasa, vjerovatno zbog veće prevalence hipertenzije sa niskim nivoom renina kod hipertenzivnih pacijenata crne rase.

Kašalj

Prilikom primjene ACE inhibitora javlja se kašalj. Karakterističan je suvi, neproduktivni, uporan kašalj koji nestaje tek sa prekidom terapije. Kašalj uzrokovan ACE inhibitorima treba razmotriti kao dio diferencijalne dijagnoze kašlja.

U vezi sa amlodipinom

Bezbjednost i efikasnost primjene amlodipina kod hipertenzivnih kriza nisu ustanovljene.

Posebne populacije

Pacijenti sa srčanom insuficijencijom

Pacijente sa srčanom insuficijencijom treba liječiti sa oprezom. U jednoj dugoročnoj, placebom kontrolisanoj studiji kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom (NYHA klasa III i IV) prijavljena incidenca plućnih edema je bila viša u grupi koja je dobijala amlodipin u odnosu na grupu koja je dobijala placebo (vidjeti odjeljak 5.1). Blokatore kalcijumskih kanala, uključujući amlodipin, treba primjenjivati sa oprezom kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom, s obzirom na to da oni mogu povećati rizik od budućih kardiovaskularnih događaja i mortaliteta.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom jetre

Poluvrijeme eliminacije amlodipina je produženo, a PIK vrijednosti su više kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre; preporuke koje se odnose na doziranje nisu utvrđene. Zbog toga terapiju amlodipinom treba započeti nižom dozom uz potreban oprez, kako na početku liječenja tako i kada se povećava doza. Sporija titracija doze i pažljivo praćenje mogu biti neophodni kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre.

Stariji pacijenti

Kod starijih pacijenata dozu treba povećavati oprezno (vidjeti odjeljke 4.2 i 5.2).

Sadržaj natrijuma

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi, odnosno suštinski je “bez natrijuma”.

U vezi sa ramiprilom

Podaci iz kliničkih studija ukazuju da je dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS) kombinovanom primjenom ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena, povezana sa povećanom učestalošću neželjenih događaja, kao što su hipotenzija, hiperkalijemija i smanjena funkcija bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju) u odnosu na upotrebu pojedinačnih ljekova koji djeluju na RAAS (vidjeti odjeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Kombinacije koje su kontraindikovane

Ekstrakorporalno liječenje koje dovodi do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama, kao što su dijaliza ili hemofiltracija sa određenim „high-flux“ membranama (npr. poliakrilonitratne membrane) i afereza lipoproteina male gustine sa dekstran sulfatom, kontraindikovani su zbog povećanog rizika od teških anafilaktoidnih reakcija (vidjeti odjeljak 4.3). Ukoliko je ovakvo liječenje neophodno, potrebno je razmotriti primjenu druge vrste dijalizne membrane ili primjenu druge vrste antihipertenzivnog lijeka.

Ljekovi koji povećavaju rizik od angioedema

Istovremena primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindikovana jer dovodi do povećanog rizika od pojave angioedema (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.4).

Istovremena primjena ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može dovesti do povećanog rizika od pojave angioedema (vidjeti odjeljak 4.4.).

Kombinacije koje zahtijevaju oprez pri primjeni

Diuretici koji štede kalijum, suplementi kalijuma ili zamjene za so koje sadrže kalijum i druge supstance koje dovode do povećanja koncentracije kalijuma u plazmi

Iako koncentracije kalijuma u serumu obično ostaju unutar granica normale, kod nekih pacijenata liječenih ramiprilom može doći do pojave hiperkalijemije. Diuretici koji štede kalijum (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), suplementi kalijuma ili zamjene za so koje sadrže kalijum mogu dovesti do značajnog povećanja koncentracije kalijuma u serumu. Potreban je oprez i kada se ramipril primjenjuje istovremeno sa drugim ljekovima koji dovode do povećanja koncentracije kalijuma u serumu, kao što su trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) jer je poznato da trimetoprim djeluje kao diuretici koji štede kalijum kao što je amilorid. Zbog toga se kombinacija ramiprila sa navedenim ljekovima ne preporučuje (vidjeti dio 4.4). Ukoliko je istovremena primjena indikovana, treba ih primjenjivati uz oprez i učestalo praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Takrolimus

Može se javiti hiperkalijemija; zbog toga se preporučuje pažljivo praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Ciklosporin

Tokom istovremene primjene ACE inhibitora i ciklosporina može doći do pojave hiperkalijemije. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Heparin

Tokom istovremene ACE inhibitora i heparina može doći do pojave hiperkalijemije. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Antihipertenzivi (npr. diuretici) i druge supstance koje dovode do smanjenja krvnog pritiska (npr. nitrati, triciklični antidepresivi, anestetici, akutni unos alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin): potenciranje rizika od hipotenzije treba predvidjeti (vidjeti odjeljak 4.2, za diuretike).

Vazopresorni simpatomimetici i druge supstance (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, epinefrin) koji mogu da smanje antihipertenzivno dejstvo ramiprila: preporučuje se praćenje krvnog pritiska.

Alopurinol, imunosupresori, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i druge supstance koje mogu da dovedu do promjene broja ćelija krvi: povećana mogućnost hematoloških reakcija (vidjeti odjeljak 4.4).

Soli litijuma: ACE inhibitori mogu da smanje izlučivanje litijuma, pa se stoga može povećati toksično dejstvo litijuma. Koncentracija litijuma se mora redovno pratiti.

Antidijabetici uključujući insulin: mogu se javiti hipoglikemijske reakcije. Preporučuje se praćenje koncentracije glukoze u krvi.

Nesteroidni antiinflamatorni ljekovi i acetilsalicilna kiselina: treba očekivati smanjenje antihipertenzivnog dejstva ramiprila. Pored toga, istovremena primjena ACE inhibitora i NSAIL može dovesti do povećanog rizika od pogoršanja bubrežne funkcije i povećanja vrijednosti kalijuma.

Racekadotril: potencijalno povećan rizik nastanak angioedema prijavljen je kod istovremene primjene ACE inhibitora i NEP inhibitora kao što je racekadotril (vidjeti odjeljak 4.4).

U vezi sa amlodipinom

Uticaj drugih ljekova na amlodipin

CYP3A4 inhibitori: Istovremena primjena amlodipina sa snažnim ili umjerenim inhibitorima CYP3A4 (inhibitori proteaza, azolni antimikotici, makrolidi kao što su eritromicin ili klaritromicin, verapamil ili diltiazem) može značajno povećati izloženost amlodipinu. Klinički značaj ovih farmakokinetičkih razlika može biti izraženiji kod starijih pacijenata. Zbog toga je potrebno kliničko praćenje i prilagođavanje doze.

Klaritromicin je inhibitor CYP3A4. Kod pacijenata koji primjenjuju klaritromicin sa amlodipinom postoji povećan rizik od hipotenzije. Savjetuje sa pažljivo praćenje pacijenata koji primjenjuju amlodipin i klaritromicin.

Induktori CYP3A4: Pri istovremenoj primjeni sa induktorima CYP3A4, koncentracije amlodipina u plazmi mogu oscilirati. Stoga, treba pažljivo pratiti krvni pritisak i prilagođavati dozu tokom i nakon istovremene primjene tih ljekova, a naročito snažnih induktora CYP3A4 (npr. rifampicina, kantariona (Hypericum perforatum)).

Primjena amlodipina sa grejpfrutom ili sokom od grejpfruta se ne preporučuje, s obzirom na to da kod nekih pacijenata može postojati povećana bioraspoloživost, što pojačava efekat lijeka na snižavanje krvnog pritiska.

Dantrolen (infuzija): kod životinja je, nakon primjene verapamila i intravenskog dantrolena, zabilježena fatalna ventrikularna fibrilacija i kardiovaskularni kolaps udruženi sa hiperkalijemijom. Zbog rizika od hiperkalijemije, preporučuje se da se istovremena primjena sa blokatorima kalcijumskih kanala, kao što je amlodipin, izbjegava kod pacijenata sa sumnjom na malignu hipertermiju, kao i u terapiji maligne hipertermije.

Uticaj amlodipina na druge ljekove

Dejstvo amlodipina na snižavanje krvnog pritiska je aditivno ukoliko se primjenjuje sa drugim antihipertenzivnim ljekovima tj. ostalim ljekovima koji snižavaju krvni pritisak.

U kliničkim ispitivanjima interakcije, amlodipin nije uticao na farmakokinetiku atorvastatina, digoksina ili varfarina.

Takrolimus: kada se takrolimus primjenjuje zajedno sa amlodipinom, postoji rizik od povećanja nivoa takrolimusa u krvi. Da bi se izbjegla toksičnost takrolimusa, primjena amlodipina kod pacijenata koji primjenjuju takrolimus zahtijeva pažljivo praćenje nivoa takrolimusa u krvi i prilagođavanje doze takrolimusa po potrebi.

Ciklosporin: nisu sprovedena ispitivanja interakcije ciklosporina i amlodipina kod zdravih dobrovoljaca ili drugih grupa, osim kod pacijenata sa transplantacijom bubrega kod kojih je uočeno varijabilno povećanje najniže koncentracije (prosječno 0%-40%) ciklosporina. Potrebno je razmotriti praćenje nivoa ciklosporina kod pacijenata sa transplantacijom bubrega koji primaju amlodipin te, po potrebi, smanjiti dozu ciklosporina.

Simvastatin: istovremena primjena višestrukih doza 10 mg amlodipina i 80 mg simvastatina dovela je do povećanja izloženosti simvastatinu za 77% u poređenju sa primjenom monoterapije simvastatinom. Treba ograničiti dozu simvastatina na 20 mg dnevno kod pacijenata koji uzimaju amlodipin.

Uticaj pojedinačnih komponenti u ovoj kombinaciji na trudnoću i dojenje:

Lijek Amloram se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće i kontraindikovan je tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće.

Lijek Amloram se ne preporučuje tokom dojenja. Odluku o tome da li nastaviti/prekinuti dojenje ili nastaviti/prekinuti terapiju lijekom Amloram treba donijeti uzimajući u obzir korist dojenja za dijete i koristi terapije amlodipinom za majku.

Plodnost

Kod nekih pacijenata liječenih blokatorima kalcijumskih kanala zabilježene su reverzibilne biohemijske promjene u glavi spermatozoida. Klinički podaci nijesu dovoljni u pogledu potencijalnih efekata amlodipina na plodnost. U jednoj studiji na pacovima, uočena su neželjena dejstva na muški fertilitet (vidjeti odjeljak 5.3).

Trudnoća

U vezi sa ramiprilom

Lijek Amloram se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće (vidjeti odjeljak 4.4) i kontraindikovan je tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (vidjeti odjeljak 4.3).

Epidemiološki podaci o riziku teratogenosti nakon izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće nijesu bili ubjedljivi; međutim, malo povećanje rizika se ne može isključiti. Ukoliko se nastavak terapije ACE inhibitorima smatra neophodnim, terapiju ACE inhibitorima kod pacijentkinja koje planiraju trudnoću treba zamijeniti alternativnom antihipertenzivnom terapijom koja ima utvrđeni bezbjednosni profil za primjenu u toku trudnoće. Kada se trudnoća potvrdi, terapiju ACE inhibitorima treba odmah prekinuti i ukoliko je to odgovarajuće, započeti alternativnu terapiju.

Poznato je da izloženost ACE inhibitorima tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće izaziva fetotoksičnost (smanjenje bubrežne funkcije, oligohidramnion, usporeno okoštavanje lobanje) i neonatalnu toksičnost (bubrežna insuficijencija, hipotenzija, hiperkalijemija) (vidjeti odjeljak 5.3). Ukoliko dođe do izloženosti ACE inhibitorima od drugog trimestra trudnoće, preporučuje se ultrazvučni kontrolni pregled bubrežne funkcije i lobanje. Novorođenčad, čije su majke uzimale ACE inhibitore, treba pažljivo pratiti zbog pojave hipotenzije, oligurije i hiperkalijemije (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.4).

U vezi sa amlodipinom

Bezbjednost primjene amlodipina kod trudnica još uvijek nije utvrđena.

U ispitivanjima na životinjama, reproduktivna toksičnost je zabilježena pri primjeni visokih doza (vidjeti odjeljak 5.3).

Primjena tokom trudnoće se preporučuje samo ukoliko nije dostupna alternativna antihipertenzivna terapija koja ima utvrđen bezbjednosni profil za primjenu tokom trudnoće i kada bolest sama po sebi nosi veći rizik za majku i fetus.

Dojenje

U vezi sa ramiprilom

Zbog nedostatka informacija u vezi primjene ramiprila tokom dojenja (vidjeti odjeljak 5.2), njegova primjena se ne preporučuje i alternativna terapija sa bolje ustanovljenim bezbjednosnim profilom tokom dojenja je poželjna, posebno tokom dojenja novorođenčadi ili prijevremeno rođene odojčadi.

U vezi sa amlodipinom

Amlodipin se izlučuje u majčino mlijeku. Procenat doze lijeka koji se iz organizma majke prenosi na novorođenče/odojče procijenjen je na 3-7 %, sa najvišom vrijednošću od 15 %. Nije poznat uticaj amlodipina na novorođenče/odojče. Odluku o tome da li treba nastaviti/prekinuti sa dojenjem ili nastaviti/prekinuti sa terapijom amlodipinom treba donijeti uzimajući u obzir korist dojenja za dijete i korist terapije amlodipinom za majku.

Neka neželjena dejstva (npr. simptomi smanjenja krvnog pritiska, kao što su vrtoglavica, glavobolja, zamor) mogu smanjiti sposobnost pacijenta da se koncentriše i reaguje i zbog toga predstavljaju rizik u situacijama kada su ove sposobnosti od naročitog značaja (npr. upravljanje vozilom ili mašinama).

Ovo se može desiti naročito na početku terapije ili prilikom prelaska sa druge terapije. Nakon primjene prve doze ili kod povećanja doze ne savjetuje se upravljanje vozilima i rukovanje mašinama tokom nekoliko sati.

Bezbjedonosni profil ramiprila uključuje perzistentni suvi kašalj i reakcije koje su posljedica hipotenzije.

Ozbiljne neželjene reakcije uključuju moždani udar, infarkt miokarda, angioedem, hiperkalemiju, oštećenje funkcije bubrega ili jetre, pankreatitis, teške kožne reakcije i neutropeniju/agranulocitozu.

Najčešće prijavljene neželjene reakcije tokom primjene amlodipina su pospanost, ošamućenost, glavobolja, palpitacije, crvenilo uz osjećaj vrućine, abdominalni bol, mučnina, oticanje zglobova, edem i zamor.

Učestalost neželjenih reakcija je definisana prema sljedećoj konvenciji:

Veoma često (>1/10)

Često (>1/100 do <1/10)

Povremeno (>1/1000 do < 1/100)

Rijetko (>1/10000 do <1/1000)

Veoma rijetko (<1/10000),

Nepoznato (ne može se procijeniti na osnovu dostupnih podataka)

Sljedeće neželjene reakcije su prijavljene prilikom primjene pojedinačnih komponenti, ramiprila i amlodipina:

*najčešće sa holestazom

Pedijatrijska populacija

Bezbjednost primjene ramiprila praćena je kod 325 djece i adolescenata, uzrasta od 2 do 16 godina tokom 2 klinička ispitivanja. Dok su priroda i ozbiljnost neželjenih reakcija slične onima kod odraslih osoba, učestalost sljedećih neželjenih reakcija je viša kod djece:

- tahikardija, nazalna kongestija i rinitis, često (≥ 1/100 i < 1/10) u pedijatrijskoj populaciji, i povremeno (≥ 1/1000 i < 1/100) u odrasloj populaciji.

- konjunktivitis je čest u pedijatrijskoj populaciji (≥ 1/100 i < 1/10), dok se kod odraslih pojavljuje rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000).

- tremor i urtikarija su povremeni (≥ 1/1000 i < 1/100) u pedijatrijskoj populaciji, dok su rijetki (≥ 1/10 000 i < 1/1000) kod odraslih.

Sveukupni bezbjednosni profil primjene ramiprila kod pedijatrijskih pacijenata ne razlikuje se značajno od bezbjednosnog profila kod odraslih.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

www.cinmed.me

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

U vezi sa ramiprilom

Simptomi predoziranja ACE inhibitorima uključuju prekomjernu perifernu vazodilataciju (sa značajnom hipotenzijom, šokom), bradikardiju, poremećaje elektrolita i bubrežnu insuficijenciju. Potreban je strogi nadzor pacijenta, a terapija je simptomatska i suportivna. Savjetuju se sljedeće mjere: primarna detoksikacija (ispiranje želuca, primjena adsorbensa) i postupci za uspostavljanje hemodinamske stabilnosti, uključujući primjenu alfa-1 adrenergičkih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamid). Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila se slabo eliminiše iz opšte cirkulacije hemodijalizom.

U vezi sa amlodipinom

Podaci o namjernom predoziranju kod ljudi su ograničeni.

Simptomi

Dostupni podaci ukazuju na to da bi veće predoziranje moglo dovesti do izražene periferne vazodilatacije i moguće refleksne tahikarije. Prijavljeni su i slučajevi značajne i vjerovatno produžene sistemske hipotenzije, uključujući stanje šoka sa smrtnim ishodom.

Nekardiogeni plućni edem, koji se može manifestovati odloženim početkom (24-48 sati nakon ingestije) i zahtijevati respiratornu podršku, rijetko je prijavljen kao posljedica predoziranja amlodipinom. Rano uvedene mjere oživljavanja (uključujući preopterećenje tečnošću) radi održavanja perfuzije i minutnog volumena srca mogu biti precipitirajući faktori.

Terapija

Klinički značajna hipotenzija uzrokovana predoziranjem amlodipinom zahtijeva aktivnu kardiovaskularnu potporu, uključujući često praćenje srčane i respiratorne funkcije, podizanje ekstremiteta u viši položaj i praćenje volumena cirkulišuće tečnosti i izlučivanja mokraće.

Primjena vazokonstriktora može biti korisna u uspostavljanju vaskularnog tonusa i krvnog pritiska, pod uslovom da nema kontraindikacija za njegovu primjenu. Primjena kalcijum glukonata intravenski može biti od koristi u suzbijanju efekata blokatora kalcijumskih kanala.

U nekim slučajevima može biti efikasno i ispiranje želuca. Primjena aktivnog medicinskog uglja kod zdravih dobrovoljaca odmah ili do dva sata nakon primjene 10 mg amlodipina, pokazala je da dolazi do značajnog smanjenja resorpcije amlodipina. S obzirom na to da se amlodipin u visokom procentu vezuje za proteine plazme, malo je vjerovatno da dijaliza može biti od koristi.

Farmakoterapijska grupa: ACE inhibitori i blokatori kalcijumskih kanala

ATC kod: C09BB07

Ramipril

Mehanizam dejstva

Ramiprilat je aktivni metabolit prekursora ramiprila, inhibira enzim dipeptidilkarboksipeptidazu I (sinonimi: angiotenzin konvertujući enzim; kininaza II). U plazmi i tkivima ovaj enzim katalizuje konverziju angiotenzina I u aktivnu vazokonstriktornu supstancu angiotenzin II, kao i razgradnju aktivnog vazodilatatora bradikinina. Smanjeno stvaranje angiotenzina II i inhibicija razlaganja bradikinina vode do vazodilatacije.

S obzirom na to da angiotenzin II takođe stimuliše oslobađanje aldosterona, ramiprilat izaziva smanjenje sekrecije aldosterona. Prosječan odgovor na monoterapiju ACE inhibitorom je slabiji kod hipertenzivnih pacijenata crne rase (obično je to hipertenzivna populacija sa niskim sadržajem renina) u odnosu na ljude drugih rasa.

Farmakodinamski efekti

Antihipertenzivna svojstva

Primjena ramiprila izaziva značajno smanjenje perifernog arterijskog otpora. Generalno, nema velikih promjena u renalnom protoku plazme i brzini glomerularne filtracije. Primjena ramiprila kod pacijenata sa hipertenzijom dovodi do smanjenja krvnog pritiska u ležećem i stojećem položaju bez kompenzatornog povećanja srčane frekvence. Kod većine pacijenata, antihipertenzivno dejstvo pojedinačne doze nastaje za približno 1 – 2 sata poslije oralno primijenjene doze. Maksimalno dejstvo pojedinačne doze se obično postiže nakon 3 do 6 sati nakon oralne primjene. Antihipertenzivno dejstvo pojedinačne doze obično traje 24 sata. Maksimalno antihipertenzivno dejstvo kod kontinuirane primjene ramiprila se zapaža nakon 3 do 4 nedjelje od početka primjene. Pokazalo se da se antihipertenzivno dejstvo održava čak i tokom dugotrajne terapije od 2 godine. Nagli prekid terapije ramiprilom ne dovodi do brzog i prekomjernog skoka krvnog pritiska.

Klinička efikasnost i bezbjednost primjene

Kardiovaskularna prevencija

U placebo kontrolisanoj studiji koja se bavila prevencijom (HOPE studija), ramipril je dodavan standardnoj terapiji kod više od 9200 pacijenata. U ovu studiju su uključeni pacijenti sa povećanim rizikom od kardiovaskularnog oboljenja koji su imali ili neko aterotrombotsko kardiovaskularno oboljenje (u anamnezi koronarna bolest srca, moždani udar ili periferno vaskularno oboljenje) ili dijabetes melitus sa najmanje jednim dodatnim faktorom rizika (dokumentovana mikroalbuminurija, hipertenzija, povišen ukupni holesterol, nizak nivo HDL-holesterola ili pušenje).

Studija je pokazala da je ramipril statistički značajno smanjio incidencu infarkta miokarda, smrt usljed

kardiovaskularnog uzroka i moždani udar, pojedinačno i u kombinaciji (primarni kombinovani događaji).

U MICRO-HOPE studiji, prethodno definisanoj podstudiji glavne HOPE studije, ispitivan je uticaj dodavanja 10 mg ramiprila postojećem terapijskom režimu, u odnosu na placebo kod 3577 pacijenata koji su imali ≥ 55 godina života (bez ograničenja gornje starosne granice), među kojima je najviše bilo pacijenata sa dijabetesom tip 2 (i najmanje još jednim kardiovaskularnim faktorom rizika), normotenzivnih ili hipertenzivnih ispitanika.

Primarna analiza je pokazala da je 117 učesnika (6,5%) na terapiji ramiprilom i 149 (8,4%) koji su primali placebo razvilo klinički jasnu nefropatiju, što odgovara odnosu relativnog rizika (RRR) od 24%; 95% CI [3-40], p=0,027.

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Dvije velike randomizovane, kontrolisane studije (ONTARGET (eng. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (eng. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivale su primjenu kombinacije ACE inhibitora sa blokatorom receptora angiotenzin II. ONTARGET je studija koja je sprovedena kod pacijenata koji su imali kardiovaskularna ili cerebrovaskularna oboljenja u anamnezi, ili dijabetes melitus tipa 2 uz dokazano oštećenje ciljanih organa. VA NEPHRON-D je studija sprovedena kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 i dijabetesnom nefropatijom.

Ove studije nijesu pokazale nikakav značajan povoljan uticaj na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i smrtnost, ali je uočen povećani rizik od nastanka hiperkalijemije, akutnog oštećenja bubrega i/ili hipotenzije u poređenju sa primjenom monoterapije. S obzirom na njihova slična farmakodinamička svojstva, ovi rezultati su relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore receptora angiotenzin II.

ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzin II se zbog toga ne smiju istovremeno primjenjivati kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

ALTITUDE (eng. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je studija dizajnirana za procjenu koristi od dodavanja aliskirena standardnoj terapiji ACE inhibitorom ili blokatorom receptora angiotenzin II kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 i hroničnim oboljenjem bubrega, kardiovaskularnim oboljenjem, ili oboje. Ispitivanje je prekinuto ranije nego što je planirano zbog povećanog rizika od neželjenog ishoda. I kardiovaskularna smrt i moždani udar su se numerički češće javljali u grupi koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo. Neželjena dejstva kao i ozbiljna neželjena dejstva od značaja (hiperkalijemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) bili su učestalije zabilježeni u grupi koja je dobijala aliskiren nego u onoj koja je dobijala placebo.

Pedijatrijska populacija

U randomizovanoj, dvostruko-slijepoj, placebo-kontrolisanoj kliničkoj studiji je učestvovalo 244 pedijatrijska pacijenta sa hipertenzijom (73% sa primarnom hipertenzijom), uzrasta od 6 do 16 godina, koji su dobijali male, srednje ili visoke doze ramiprila, kako bi se postigle koncentracije ramiprilata u plazmi koje odgovaraju dozama kod odraslih od 1,25 mg, 5 mg i 20 mg, određenih na osnovu tjelesne mase. Na kraju 4. nedjelje, ramipril nije bio efikasan u postizanju krajnjeg cilja smanjenja sistolnog krvnog pritiska, ali je došlo do smanjivanja dijastolnog pritiska pri primjeni najviših doza. I srednje i visoke doze ramiprila dovele su do značajnog smanjenja sistolnog i dijastolnog pritiska kod djece sa potvrđenom hipertenzijom.

Ovaj efekat nije zapažen u randomizovanoj, dvostruko slijepoj studiji sa postupnim povećanjem doze i naknadnim randomizovanim ukidanjem liječenja (engl. withdrawal study) u trajanju od 4 nedjelje, u kojoj je učestvovalo 218 pedijatrijskih pacijenata uzrasta od 6 do 16 godina (75% sa primarnom hipertenzijom), gdje su dijastolni i sistolni krvni pritisak pokazali skroman povratak na osnovne vrijednosti (rebound), ali ne i statistički značajan, u sve tri ispitivane doze, niskoj (0,625 mg-2,5 mg), srednjoj dozi (2,5 mg-10 mg) i visokoj dozi (5 mg-20 mg) ramiprila, određenih na osnovu tjelesne mase. Ramipril u ispitivanoj pedijatrijskoj populaciji nije imao linearan odnos doza-odgovor.

Amlodipin

Mehanizam dejstva

Amlodipin je inhibitor influksa kalcijumovih jona iz dihidropiridinske grupe (blokator sporih kanala ili antagonista kalcijumovih jona). Amlodipin inhibira transmembranski influks kalcijumovih jona u srčane i vaskularne glatke mišiće.

Mehanizam antihipertenzivnog dejstva amlodipina proizilazi iz direktnog efekta opuštanja glatkih mišića krvnih sudova. Precizni mehanizam kojim amlodipin ublažava anginu još uvijek nije utvrđen, međutim, amlodipin smanjuje ukupno ishemijsko opterećenje putem sljedeća dva mehanizma:

1. Amlodipin dilatira periferne arteriole i time smanjuje ukupni periferni otpor ("afterload") protiv kojeg radi srce. S obzirom na to da srčana frekvenca ostaje stabilna, smanjenje opterećenja srca smanjuje potrošnju energije u miokardu i potrebe za kiseonikom.

2. Mehanizam djelovanja amlodipina vjerovatno uključuje dilataciju glavnih koronarnih arterija i koronarnih arteriola, kako u zdravom tako i u djelovima zahvaćenim ishemijom. Ova dilatacija povećava dopremanje kiseonika u miokard kod pacijenata sa spazmom koronarnih arterija (Prinzmetalova angina).

Kod pacijenata sa hipertenzijom, doziranje amlodipina jednom dnevno obezbjeđuje klinički značajno smanjenje krvnog pritiska i u sjedećem i u ležećem položaju, u periodu od 24 sata. Zbog sporog početka djelovanja, tokom terapije amlodipinom ne dolazi do akutne hipotenzije.

Amlodipin nije povezan ni sa kakvim neželjenim metaboličkim efektima ili promjenama koncentracije lipida u plazmi, tako da je pogodan za primjenu kod pacijenata sa astmom, dijabetesom i gihtom.

Upotreba kod pacijenata sa insuficijencijom srca

U dugotrajnoj, placebo-kontrolisanoj studiji (PRAISE-2) amlodipina kod pacijenata sa insuficijencijom srca NYHA klase III i IV bez kliničkih simptoma ili objektivnih nalaza koji ukazuju na ishemijsku bolest srca kao uzrok, na stabilnim dozama ACE inhibitora, digitalisa i diuretika, amlodipin nije imao uticaja na ukupni kardiovaskularni mortalitet. U istoj populaciji, primjena amlodipina bila je povezana sa učestalijom prijavom edema pluća.

Terapija za prevenciju infarkta miokarda (ALLHAT)

Randomizovana, dvostruko slijepa studija morbiditeta i mortaliteta poznata kao ALLHAT (engl. Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) sprovedena je sa ciljem da se uporede noviji ljekovi: amlodipin 2,5-10 mg/dan (blokator kalcijumovih kanala) ili lizinopril 10-40 mg/dan (ACE inhibitor) kao ljekovi prve linije terapije sa tiazidnim diuretikom hlortalidonom 12,5-25 mg/dan kod blage ili umjerene hipertenzije.

Ukupno 33357 pacijenata sa hipertenzijom starosti 55 godina i starijih je bilo randomizovano i praćeno tokom prosječno 4,9 godina. Pacijenti su imali bar još jedan faktor rizika za koronarnu bolest srca, uključujući infarkt miokarda ili moždani udar (više od 6 mjeseci prije uključivanja u studiju) ili evidenciju o ostalim aterosklerotskim bolestima srca (ukupno 51,5%), dijabetes tipa 2 (36,1%), HDL-holesterol < 35 mg/dL (11,6%), hipertrofiju lijeve komore dijagnostikovanu pomoću elektrokardiograma ili ehokardiografijom (20,9%) ili su bili aktivni pušači (21,9%).

Primarni parametar praćenja ishoda je bila kombinacija fatalne koronarne bolesti srca ili nefatalnih infarkta miokarda. Nije bilo značajne razlike u primarnom parametru praćenja ishoda između terapije bazirane na amlodipinu i na hlortalidonu: RR (relativni rizik) 0,98; 95% CI [0,90-1,07]; p = 0,65. Među sekundarnim parametrima praćenja ishoda uočena je značajno veća incidenca srčane insuficijencije (komponenta složenog kombinovanog kardiovaskularnog ishoda) u grupi koja je primala amlodipin u odnosu na grupu koja je primala hlortalidon (10,2% u poređenju sa 7,7%, RR 1,38; 95% CI [1,25-1,52] p<0,001). Ipak, nije bilo značajne razlike u mortalitetu usljed svih uzroka između terapije zasnovane na amlodipinu i na hlortalidonu: RR 0,96; 95% CI [0,89-1,02]; p = 0,20.

Pedijatrijska populacija (uzrasta 6 godina i stariji)

U studiji u koju je bilo uključeno 268 djece uzrasta od 6 do 17 godina sa prevashodno sekundarnom hipertenzijom, koja je upoređivala primjenu amlodipina u dozi 2,5 mg i 5 mg u odnosu na placebo, pokazano je da obje doze amlodipina dovode do značajnog sniženja sistolnog krvnog pritiska u poređenju sa placebom.

Razlika između dvije primijenjene doze nije bila statistički značajna.

Dugotrajno dejstvo amlodipina na rast, pubertet i opšti razvoj nije ispitivano. Nije utvrđena dugotrajna efikasnost terapije amlodipinom u djetinjstvu u cilju smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta u odraslom dobu.

Ramipril

Resorpcija

Poslije oralne primjene, ramipril se brzo resorbuje iz gastrointestinalnog trakta: maksimalna koncentracija ramiprila u plazmi se postiže u toku jednog sata od primjene. Na osnovu urinarne ekskrecije, može se zaključiti da je obim resorpcije najmanje 56 % i da na nju značajno ne utiče prisustvo hrane u gastrointestinalnom traktu.

Bioraspoloživost aktivnog metabolita, ramiprilata, poslije oralne primjene doze od 2,5 mg i 5 mg je 45%.

Maksimalne koncentracije ramiprilata, jedinog aktivnog metabolita ramiprila, u plazmi se dostižu 2-4 sata poslije primjene ramiprila. Koncentracije ramiprilata u stanju ravnoteže u plazmi poslije primjene jednom dnevno uobičajenih doza, postižu se otprilike do četvrtog dana liječenja.

Distribucija

Vezivanje ramiprila za proteine plazme je oko 73%, od čega je 56% u obliku ramiprilata.

Metabolizam

Ramipril se skoro u potpunosti metaboliše u ramiprilat, kao i u estar diketopiperazina, diketopiperazinsku kiselinu i glukuronide ramiprila i ramiprilata.

Eliminacija

Ekskrecija metabolita se odvija primarno preko bubrega. Koncentracije ramiprilata u plazmi smanjuju se polifazno. Zbog njegovog snažnog saturabilnog vezivanja za angiotenzin konvertujući enzim i njegove spore disocijacije sa enzima, ramiprilat pokazuje produženo terminalno poluvrijeme eliminacije i pri vrlo niskim koncentracijama u plazmi. Nakon ponovljenih jednodnevnih doza ramiprila, efektivno poluvrijeme eliminacije ramiprilata bilo je 13-17 sati za doze 5-10 mg, i značajno duže pri primjeni nižih doza od 1,25-2,5 mg ramiprila. Ova razlika je posljedica saturabilnog kapaciteta enzima za vezivanje ramiprilata.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega (vidjeti odjeljak 4.2)

Bubrežna ekskrecija ramiprilata je smanjena kod pacijenata sa oštećenom bubrežnom funkcijom, a bubrežni klirens ramiprilata je proporcionalan klirensu kreatinina. Posljedica ovoga su povišene koncentracije ramiprilata u plazmi, koje opadaju sporije nego kod pacijenata sa normalnom bubrežnom funkcijom.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre (vidjeti odjeljak 4.2)

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre, metabolička konverzija ramiprila u ramiprilat je odložena zbog smanjene aktivnosti esteraza jetre, i zbog toga su koncentracije ramiprila u plazmi kod ovih pacijenata povišeni.

Maksimalne koncentracije ramiprilata u krvi kod ovih pacijenata se međutim ne razlikuju od koncentracije kod osoba sa normalnom funkcijom jetre.

Dojenje

Nakon primjene jednokratne oralne doze ramiprila, izlučivanje ramiprila i njegovih metabolita u majčino mlijeko je neznatno. Međutim, nije poznato dejstvo nakon primjene višestrukih doza.

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetički profil ramiprila ispitivan je kod 30 pedijatrijskih pacijenata sa hipertenzijom, uzrasta od 2 do 16 godina, tjelesne mase >10 kg. Nakon primjene doza od 0,05-0,2 mg/kg tjelesne mase, ramipril se brzo i u velikoj mjeri metaboliše u ramiprilat. Maksimalne koncentracije ramiprilata u plazmi javljaju se u roku od 2-3 sata.

Klirens ramiprilata je u velikoj korelaciji sa tjelesnom masom (p<0,01), kao i sa dozom (p<0,001). Klirens i volumen distribucije povećao se sa porastom uzrasta djece u svakoj doznoj grupi. Doza od 0,05 mg/kg tjelesne mase kod djece je postigla stepen izloženosti uporediv sa onom kod odraslih liječenih sa 5 mg ramiprila.

Doza od 0,2 mg/kg tjelesne mase kod djece rezultirala je stepenom izloženosti većim od maksimalne preporučene doze od 10 mg dnevno kod odraslih.

Amlodipin

Resorpcija, distribucija, vezivanje za proteine plazme

Nakon oralne primjene terapijskih doza, amlodipin se dobro resorbuje i postiže maksimalne koncentracije u krvi 6-12 sati poslije primjene. Procijenjena apsolutna bioraspoloživost je od 64-80%. Volumen distribucije je oko 21 l/kg. In vitro studije su pokazale da je oko 97,5% amlodipina u cirkulaciji vezano za proteine plazme.

Hrana ne utiče na bioraspoloživost amlodipina.

Biotransformacija/eliminacija

Terminalno poluvrijeme eliminacije amlodipina je 35-50 sati, i održava se pri doziranju jednom dnevno.

Amlodipin se obimno metaboliše u jetri do neaktivnih metabolita, a 10% nepromijenjenog lijeka i 60% metabolita se izlučuje mokraćom.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Dostupni su veoma ograničeni podaci o primjeni amlodipina kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre. Klirens amlodipina je smanjen kod pacijenata sa insuficijencijom jetre, što dovodi do produženog poluvremena eliminacije i povišenih vrijednosti PIK od približno 40-60%.

Stariji pacijenti

Vrijeme za koje se postižu maksimalne koncentracije amlodipina u plazmi je slično kod starijih i mlađih osoba. Klirens amlodipina pokazuje tendenciju smanjivanja sa posljedičnim povećanjem PIK i produžavanjem poluvremena eliminacije kod starijih osoba. Povećanja PIK-a i poluvremena eliminacije kod pacijenata sa kongestivnom insuficijencijom srca su bila prema očekivanjima za starosnu grupu ispitivanih pacijenata.

Pedijatrijska populacija

Populaciona farmakokinetička studija sprovedena je kod 74 djece sa hipertenzijom, uzrasta od 1 do 17 godina (34 pacijenta uzrasta od 6 do 12 godina, i 28 pacijenata uzrasta od 13 do 17 godina), koji su dobijali amlodipin u dozi između 1,25 mg i 20 mg jednom ili dva puta dnevno. Kod djece uzrasta 6 – 12 godina, uobičajena vrijednost oralnog klirensa (CL/F) je iznosila 22,5 l/h kod dječaka i 27,4 l/h kod djevojčica, dok su vrijednosti kod adolescenata uzrasta 13 – 17 godina bile 16,4 l/h kod dječaka odnosno 21,3 l/h kod djevojčica. Uočena je velika interindividualna varijabilnost u izloženosti lijeku. Podaci zabilježeni kod djece mlađe od 6 godina su ograničeni.

Ramipril

Oralna primjena ramiprila nije pokazala akutnu toksičnost kod glodara i pasa. Studije u kojima je ispitivana hronična oralna primjena su sprovedene na pacovima, psima i majmunima. Nađene su promjene u vrijednostima elektrolita plazme i promjene krvne slike kod sve 3 vrste. Kao odraz farmakodinamske aktivnosti ramiprila, zabilježeno je značajno zadebljanje jukstaglomerularnog aparata kod pasa i majmuna pri dnevnim dozama od 250 mg/kg/dan. Pacovi, psi i majmuni podnosili su dnevne doze od 2, 2,5 i 8 mg/kg/dan, bez štetnih efekata.

Studije reproduktivne toksičnosti kod pacova, kunića i majmuna nisu pokazale teratogeni efekat.

Plodnost nije bila ugrožena ni kod mužjaka ni kod ženki pacova.

Primjena ramiprila kod ženki pacova, tokom fetalnog perioda i laktacije, izazvala je ireverzibilno oštećenje bubrega (dilatacija bubrežne karlice) kod potomstva, pri primjeni dnevnih doza od 50 mg/kg tjelesne mase ili većih.

Opsežni testovi mutagenosti u kojima je korišćeno više sistema testiranja, nijesu pokazali da ramipril posjeduje mutagena ili genotoksična svojstva.

Amlodipin

Reproduktivna toksičnost

Reproduktivne studije na pacovima i miševima su pokazale odložen porođaj, produženo trajanje porođaja i smanjeno preživljavanje mladunaca pri primjeni doza koje su približno 50 puta veće od maksimalnih preporučenih doza za ljude na osnovu mg/kg.

Uticaj na plodnost

Nije bilo uticaja na plodnost kod pacova tretiranih amlodipinom (mužjaci 64 dana, a ženke 14 dana prije parenja) u dozama do 10 mg/kg/dan (8 puta veće* od maksimalne preporučene doze za čovjeka, koja iznosi 10 mg, a na osnovu mg/m2). U drugoj studiji na pacovima u kojoj je mužjacima primjenjivan amlodipin besilat tokom 30 dana u dozama uporedivim sa onim koje se primjenjuju kod ljudi na osnovu mg/kg, uočene su smanjene vrijednosti folikulostimulirajućeg hormona i testosterona u plazmi, kao i smanjena gustina sperme i smanjen broj zrelih spermatozoida i Sertolijevih ćelija.

Karcinogenost, mutagenost

Kod pacova i miševa koji su dobijali amlodipin putem hrane tokom dvije godine u koncentracijama predviđenim da obezbijede dnevne doze od 0,5; 1,25 i 2,5 mg/kg/dan, nisu uočeni dokazi o karcinogenosti. Najveća doza (za miševe slična sa, a za pacove dva puta veća* od maksimalne preporučene kliničke doze od 10 mg na osnovu mg/m2) bila je blizu maksimalne podnošljive doze za miševe ali ne i za pacove.

Studije mutagenosti nijesu otkrile sa lijekom povezane efekte na nivou gena ili hromozoma.

*U odnosu na pacijenta tjelesne mase od 50 kg.

Sadržaj kapsule:

Celuloza, mikrokristalna

Kalcijum hidrogenfosfat, bezvodni

Natrijum skrob glikolat (tip A)

Natrijum stearil fumarat

Skrob, kukuruzni, preželatinizovan

Skrob, kukuruzni, preželatinizovan, niske vlažnosti

Kapa kapsule:

Gvožđe oksid, crveni (E172)

Titan dioksid (E171)

Želatin

Tijelo kapsule:

Titan dioksid (E171)

Želatin

Nije primjenljivo.

4 godine

Čuvati na temperaturi do 30°C. Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od svjetlosti.

Unutrašnje pakovanje je PA/Al/PVC/Al blister koji sadrži 5 kapsula, tvrdih.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 6 blistera (ukupno 30 kapsula, tvrdih) i Uputstvo za lijek.

Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lijek Amloram sadrži dvije aktivne supstance: ramipril i amlodipin. Ramipril pripada grupi ljekova koji se nazivaju ACE inhibitori (inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima). Amlodipin pripada grupi ljekova koji se nazivaju antagonisti kalcijuma.

Ramipril djeluje tako što:

- smanjuje stvaranje supstance u organizmu koja povećava krvni pritisak,

- dovodi do opuštanja i širenja krvnih sudova,

- olakšava srcu pumpanje krvi kroz tijelo.

Amlodipin djeluje tako što:

- opušta i širi krvne sudove, tako da krv lakše prolazi kroz njih.

Lijek Amloram se primjenjuje za liječenje hipertenzije (visok krvni pritisak) kod pacijenata kod kojih se krvni pritisak na odgovarajući način kontroliše istovremenom primjenom amlodipina i ramiprila kao posebnih ljekova, ali u istim dozama kao u lijeku Amloram.

Lijek Amloram ne smijete koristiti:

• ukoliko ste alergični (preosjetljivi) na ramipril, amlodipin (aktivne supstance), druge ACE inhibitore ili antagoniste kalcijuma ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog lijeka (navedene u odjeljku 6). Alergijske reakcije se mogu manifestovati kao: osip, svrab, crvenilo kože, otežano disanje ili gutanje, otok usana, lica, grla ili jezika.
• ukoliko ste ikada imali ozbiljnu alergijsku reakciju koja se zove angioedem. Znaci ove reakcije uključuju svrab, koprivnjaču (urtikariju), crvene pečate na šakama, stopalima i u grlu, otok grla i jezika, otok oko očiju i usana, otežano disanje i gutanje.ukoliko ste na dijalizi ili na nekoj drugoj vrsti filtracije krvi. U zavisnosti od toga koji se aparat koristi, lijek Amloram možda neće biti odgovarajući za Vas.
• ukoliko imate problema sa bubrezima zbog čega je smanjeno snabdijevanje bubrega krvlju (suženje bubrežne arterije),
• tokom posljednjih 6 mjeseci trudnoće (vidjeti odjeljak „Plodnost, trudnoća i dojenje“)
• ukoliko imate šećernu bolest ili oštećenje funkcije bubrega i uzimate lijek aliskiren za liječenje visokog krvnog pritiska,
• ukoliko imate neuobičajeno nizak ili nestabilan krvni pritisak. Vaš ljekar će morati da prilagodi dozu lijeka,
• ukoliko imate suženje aortnih zalistaka (aortna stenoza) ili kardiogeni šok (stanje kada Vaše srce nije u mogućnosti da dopremi dovoljno krvi u tijelo),
• ukoliko imate srčanu slabost nakon srčanog udara,
• ukoliko ste uzimali ili trenutno uzimate sakubitril/valsartan, lijek koji se primjenjuje u liječenju dugotrajne (hronične) srčane slabosti kod odraslih osoba, jer je u tom slučaju povećan rizik od pojave angioedema (naglo oticanje potkožnog tkiva u predjelu kao što je grlo).

Ne uzimajte lijek Amloram ukoliko se nešto od gore navedenog odnosi na Vas. Ako nijeste sigurni, posavjetujte se sa ljekarom prije uzimanje lijeka Amloram.

Upozorenja i mjere opreza:

Razgovarajte sa svojim ljekarom ili farmaceutom prije nego što uzmete lijek Amloram.

Obavijestite ljekara ako se bilo šta od navedenog odnosi na Vas:

• ako imate problema sa srcem, jetrom ili bubrezima,
• ako ste izgubili veliku količinu tjelesnih soli ili tečnosti iz organizma (zbog povraćanja, proliva, pojačanog znojenja, ishrane sa smanjenim unosom soli, uzimanja diuretika (ljekovi za izbacivanje tečnosti) tokom dužeg perioda ili ste na dijalizi),
• ako planirate terapiju u cilju smanjenja alergije na ujed pčele ili ose (desenzibilizacija),
• ako treba da primite anestetik, npr. zbog operacije ili bilo kog stomatološkog zahvata. Možda će biti potrebno da prekinete sa primjenom lijeka Amloram jedan dan ranije, o čemu treba da se posavjetujete sa ljekarom.
• ako imate visoke vrijednosti kalijuma u krvi (koje se vide u analizama krvi),
• ako uzimate ljekove ili imate stanja (poremećaje) koji mogu sniziti nivo natrijuma u Vašoj krvi. Vaš ljekar će možda morati sprovesti redovne pretrage krvi, naročito za kontrolu nivoa natrijuma u Vašoj krvi i naročito ako ste starija osoba,
• ako imate kolageno vaskularno oboljenje (oboljenje vezivnog tkiva) kao što su skleroderma ili sistemski eritematozni lupus,
• ako mislite da ste trudni ili planirate trudnoću. Lijek Amloram se ne preporučuje za primjenu u prva 3 mjeseca trudnoće i može ozbiljno štetiti Vašem djetetu nakon trećeg mjeseca trudnoće (vidjeti odjeljak „Plodnost, trudnoća i dojenje“)
• ako uzimate bilo koji od sljedećih ljekova za liječenje visokog krvnog pritiska:
• blokatori receptora angiotenzina II (ARB) (takođe poznati kao sartani – npr. valsartan,

telmisartan, irbesartan), naročito ako imate bubrežne probleme povezane sa šećernom

bolešću,

• aliskiren,
• ako uzimate bilo koji od sljedećih ljekova, rizik od angioedema može biti povećan:
• racekadotril, koji se koristi za liječenje proliva,
• ljekove koji se koriste za sprječavanje odbacivanja transplantiranih organa i za liječenje raka (npr. temsirolimus, sirolimus, everolimus),
• vildagliptin, koji se koristi za liječenje šećerne bolesti,
• ako ste imali izrazito visok krvni pritisak (hipertenzivna kriza),
• ako ste starija osoba i neophodno je povećanje doze.

Ljekar će Vam redovno provjeravati funkciju bubrega, krvni pritisak i količinu elektrolita (npr. kalijuma) u krvi. Vidite takođe informacije u odjeljku „Lijek Amloram ne smijete koristiti“.

Ako Vam se javi iznenadno oticanje usana i lica, jezika i grla, vrata, moguće i šaka i stopala, otežano gutanje ili disanje, koprivnjača ili promuklost (angioedem), to može biti znak teške alergijske reakcije i može se javiti bilo kada tokom terapije. Pacijenti crne rase su pod većim rizikom od nastanka angioedema. Ako se kod Vas jave ovi simptomi, obavijestite odmah ljekara o tome.

Djeca i adolescenti

Lijek Amloram se ne preporučuje kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina zbog toga što nema dovoljno dostupnih informacija za ovu populaciju.

Primjena drugih ljekova

Obavijestite svog ljekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, do nedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge ljekove.

Obavijestite ljekara ako uzimate bilo koji od navedenih ljekova. Ovi ljekovi mogu umanjiti dejstvo lijeka Amloram:

• ljekovi koji se koriste za ublažavanje bola i zapaljenja (npr. nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAIL) kao što su ibuprofen ili indometacin i acetilsalicilna kiselina),
• ljekovi koji se primjenjuju za liječenje niskog krvnog pritiska, šoka, srčane slabosti, astme ili alergija, kao što su efedrin, noradrenalin ili adrenalin. Ljekar će provjeravati Vaš krvni pritisak.
• rifampicin (antibiotik koji se koristi za liječenje tuberkuloze),
• preparati na bazi kantariona (biljni lijek za liječenje depresije).

Obavijestite ljekara ako uzimate neke od navedenih ljekova. Ovi ljekovi mogu da povećaju vjerovatnoću pojave neželjenih reakcija ako ih uzimate istovremeno sa lijekom Amloram:

• eritromicin, klaritromicin (za liječenje određenih bakterijskih infekcija),
• ljekovi koji se koriste za ublažavanje bola i zapaljenja (npr. nesteroidni antiinflamatorni ljekovi, kao što su ibuprofen, indometacin, acetilsalicilna kiselina),
• ljekove za liječenje raka (hemoterapija), kao što je temsirolimus,
• ljekove za sprječavanje odbacivanja transplantiranog (presađenog) organa, kao što su ciklosporin, sirolimus, everolimus (za sprječavanje odbacivanja transplantiranog organa), takrolimus (upotrebljava se za kontrolu imunološkog odgovora Vašeg tijela, što omogućava Vašem tijelu da prihvati transplantirani organ),
• diuretici (ljekovi za izbacivanje tečnosti), kao što je furosemid, i ostale ljekove koji mogu sniziti krvni pritisak, kao što je aliskiren,
• suplemente kalijuma (uključujući i soli kalijuma), diuretike koji štede kalijum i druge ljekove koji mogu povećati vrijednosti kalijuma u krvi (npr. trimetoprim i kotrimoksazol za bakterijske infekcije, ciklosporin koji se primjenjuje u sprječavanju odbacivanja transplantiranog organa i heparin koji se primjenjuje za razrjeđivanje krvi radi sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka),
• steroidni ljekovi koji se koriste u terapiji zapaljenja, kao što je prednizolon,
• alopurinol (koristi se za smanjenje mokraćne kiseline u krvi),
• prokainamid (koristi se za liječenje poremećaja srčanog ritma),
• ketokonazol, itrakonazol (koriste se za liječenje gljivičnih infekcija),
• ritonavir, indanavir, nelfinavir (inhibitori proteaza koji se koriste u terapiji HIV-a),
• verapamil, diltiazem (ljekovi za liječenje srčanih poremećaja ili visokog krvnog pritiska),
• dantrolen (infuzija koja se koristi kod teških poremećaja tjelesne temperature),
• vildagliptin (lijek za liječenje šećerne bolesti),
• racekadotril (koristi se kod proliva).

Obavijestite ljekara ako uzimate neke od navedenih ljekova, jer lijek Amloram može uticati na njihovo dejstvo:

• ljekovi za liječenje šećerne bolesti, kao što su oralni ljekovi za snižavanje šećera u krvi i insulin. Lijek Amloram može da smanji količinu šećera u krvi. Pažljivo pratite vrijednosti šećera u krvi tokom uzimanja lijeka Amloram.
• litijum (koristi se kod određenih psihijatrijskih bolesti). Lijek Amloram može da poveća količinu litijuma u krvi. Ljekar će morati pažljivo da prati vrijednosti litijuma u krvi.
• simvastatin (lijek za snižavanje holesterola u krvi). Lijek Amloram može povećati vrijednosti simvastatina u krvi.

Vaš ljekar će možda morati da promijeni dozu lijeka i/ili da preduzme druge mjere:

Ako uzimate blokatore receptora angiotenzina II (ARB) ili aliskiren (vidite takođe informacije u odjeljcima „Lijek Amloram ne smijete koristiti“ i „Upozorenja i mjere opreza“).

Ako se bilo šta od gore navedenog odnosi na Vas (ili ako nijeste sigurni), posavjetujte se sa ljekarom prije uzimanja lijeka Amloram.

Uzimanje lijeka Amloram sa hranom ili pićem

Lijek Amloram se može uzimati sa hranom ili bez nje.

Uzimanje alkohola sa lijekom Amloram može dovesti do osjećaja vrtoglavice ili ošamućenosti. Ukoliko Vas interesuje da li smijete da pijete dok uzimate lijek Amloram, porazgovarajte o tome sa svojim ljekarom, s obzirom na to da ljekovi koji se koriste za snižavanje pritiska i alkohol mogu da imaju aditivno dejstvo.

Nemojte konzumirati grejpfrut, niti sok od grejpfruta, tokom terapije lijekom Amloram. Grejpfrut i sok od grejpfruta mogu dovesti do povećanja koncentracije aktivne supstance amlodipin u krvi, što može izazvati nepredvidivi efekat lijeka Amloram na sniženje krvnog pritiska.

Plodnost, trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se ljekaru ili farmaceutu za savjet prije nego što uzmete ovaj lijek.

Plodnost

Nema dovoljno podataka u vezi s mogućim dejstvom lijeka Amloram na plodnost.

Trudnoća

Morate reći ljekaru ako mislite da ste trudni ili planirate trudnoću. Lijek Amloram ne biste trebali uzimati tokom prvih 12 nedjelja trudnoće, a nakon 13. nedjelje trudnoće ne smijete ga uzimati jer bi to moglo štetiti djetetu.

Ako ostanete trudni tokom uzimanja lijeka Amloram, odmah o tome obavijestite ljekara. Prije planirane trudnoće treba preći na odgovarajuću alternativnu terapiju.

Dojenje

Ako dojite, ne smijete da uzimate lijek Amloram.

Posavjetujte se sa ljekarom ili farmaceutom prije uzimanja bilo kog lijeka.

Uticaj lijeka Amloram na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama

Lijek Amloram može uticati na sposobnost upravljanja vozilom ili rukovanja mašinama. Ukoliko ovaj lijek kod Vas izazove mučninu, vrtoglavicu, umor ili glavobolju, nemojte voziti ili rukovati mašinama i odmah se obratite ljekaru. Ovo se dešava posebno na početku terapije ili kada se prelazi na veću dozu.

Uvijek uzimajte ovaj lijek tačno onako kako Vam je rekao Vaš ljekar ili farmaceut. Provjerite sa ljekarom ili farmaceutom ako niste sigurni kako da koristite ovaj lijek.

Ukoliko imate utisak da lijek suviše slabo ili jako djeluje na Vas, obratite se ljekaru ili farmaceutu.

Za oralnu upotrebu.

Lijek je namijenjen za odrasle.

Ovaj lijek uzimajte u isto vrijeme svakoga dana, prije ili nakon obroka.

Progutajte cijelu kapsulu sa vodom. Kapsulu ne smijete lomiti ili žvakati.

Nemojte uzimati lijek Amloram sa sokom od grejpfruta.

Lijek Amloram treba uzimati jednom dnevno.

Ljekar može da promijeni dozu lijeka koju dobijate u zavisnosti od dejstva koji lijek ima na Vas.

Maksimalna dnevna doza je 10 mg/10 mg.

Bolest jetre i bubrega

Kod bolesti jetre i bubrega, možda će biti potrebno da Vaš ljekar prilagodi doze ramiprila i amlodipina.

Stariji pacijenti

Vaš ljekar će smanjiti početnu dozu lijeka i sporije prilagođavati terapiju.

Primjena kod djece i adolescenata

Lijek Amloram se ne preporučuje kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina zbog nedostatka podataka o bezbjednosti i efikasnosti.

Ako ste uzeli više lijeka Amloram nego što je trebalo

Uzimanje većeg broja kapsula može dovesti do pada krvnog pritiska koji u nekim slučajevima može biti ugrožavajući za pacijenta. Možete osjećati vrtoglavicu, ošamućenost, nesvjesticu ili slabost. Ukoliko dođe do značajnog pada krvnog pritiska, to može izazvati stanje šoka. Koža može postati hladna i vlažna i može doći do gubitka svijesti.

Uzimanje većeg broja kapsula može dovesti do zadržavanja viška tečnosti u plućima (plućni edem), što izaziva kratak dah koji se može razviti do 24-48 sati nakon uzimanja.

Ukoliko uzmete previše lijeka Amloram, odmah potražite pomoć ljekara. Nemojte voziti sami do bolnice, neka Vas neko odveze ili pozovite hitnu pomoć. Ponesite pakovanje lijeka sa sobom da bi ljekar znao koji ste lijek uzeli.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Amloram

Ako zaboravite da uzmete kapsulu, propustite tu dozu lijeka. Uzmite sljedeću dozu u uobičajeno vrijeme.

Ne uzimajte duplu dozu kako biste nadoknadili propuštenu.

Ako prestanete da uzimate lijek Amloram

Ljekar će Vas posavjetovati koliko dugo bi trebalo da uzimate lijek. Vaše zdravstveno stanje može da se pogorša ukoliko prestanete da uzimate svoj lijek bez prethodnog savjetovanja sa ljekarom.

Ako imate dodatnih pitanja o primjeni ovog lijeka, obratite se svom ljekaru ili farmaceutu.

Kao i svi ljekovi i lijek Amloram može izazvati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju javiti kod svakoga.

Prestanite da uzimate lijek Amloram i odmah se javite ljekaru, ukoliko primijetite bilo koju od navedenih ozbiljnih neželjenih reakcija - možda će Vam biti potrebna hitna medicinska pomoć:

• oticanje lica, usana ili grla što dovodi do otežanog gutanja ili disanja, kao i svrab i osip. Ovo mogu biti znaci teške alergijske reakcije na lijek Amloram.
• teške kožne reakcije uključujući osip, ulceracije u ustima, pogoršanje već postojećeg oboljenja kože, crvenilo, plikovi ili ljuštenje kože (kao što su Stevens-Johnson-ov sindrom, toksična epidermalna nekroliza ili multiformni eritem) ili druge alergijske reakcije.

Obavijestite odmah ljekara ukoliko primijetite:

• ubrzan rad srca, nepravilno ili snažno lupanje srca (palpitacije), bol u grudima, stezanje u grudima ili ozbiljnije probleme uključujući srčani udar i moždani udar.
• nedostatak vazduha ili kašalj. Ovo mogu biti znaci problema sa plućima.
• lakši nastanak modrica, produženo krvarenje, bilo koji znak krvarenja (npr. krvarenje iz desni), ljubičaste tačkice, fleke na koži ili lakše dobijanje infekcija nego što je to uobičajeno, bol u grlu i groznica, osjećaj umora, nesvjestica, vrtoglavica ili blijedilo kože. Ovo mogu biti znaci problema na nivou krvi ili koštane srži..
• jak bol u stomaku koji se može širiti u leđa. Ovo mogu biti znaci pankreatitisa (zapaljenje pankreasa).
• groznica, jeza, umor, gubitak apetita, bol u želucu, mučnina, povraćanje, žuta prebojenost kože ili beonjača (žutica). Ovo mogu biti znaci problema sa jetrom kao što je hepatitis (zapaljenje jetre) ili oštećenje jetre.

Ostale neželjene reakcije:

Obavijestite Vašeg ljekara ako neka od dolje navedenih neželjenih reakcija postane ozbiljna ili traje duže od nekoliko dana.

Veoma česte (mogu da se jave kod više od 1 od 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• edem (zadržavanje tečnosti).

Česte (mogu da se jave kod najviše 1 od 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• pospanost (posebno na početku terapije),
• palpitacije (osjećaj lupanja srca), crvenilo lica uz osjećaj vrućine,
• oticanje članaka,
• glavobolja ili osjećaj umora,
• osjećaj vrtoglavice. Vjerovatnije je da će se ovo desiti na početku terapije lijekom Amloram ili kad se započinje primjena veće doze lijeka.
• nesvjestica, hipotenzija (izrazito nizak krvni pritisak), naročito pri stajanju ili naglom ustajanju,
• suv nadražajni kašalj, zapaljenje sinusa (sinuzitis) ili bronhitis, nedostatak vazduha,
• bol u stomaku, bol u želucu ili crijevima, poremećaj rada crijeva (uključujući proliv i zatvor), poremećaj varenja, mučnina,
• osip sa ili bez uzdignuća na koži,
• bol u grudima,
• grčevi ili bol u mišićima,
• slabost,
• povišena koncentracija kalijuma u krvi,
• poremećaj vida, dvostruki vid.

Povremene (mogu da se jave kod najviše 1 od 100 pacijenata koji uzimaju lijek):

• drhtanje, slabost, bol, opšti osjećaj slabosti,
• zamućenje vida,
• zujanje u ušima,
• kijanje/curenje iz nosa uzrokovano zapaljenjem sluzokože nosa (rinitis),
• suva usta,
• gubitak kose, pojačano znojenje, svrab, crveni pečati na koži, promjene boje kože, urtikarija (koprivnjača),
• poremećaj mokrenja, pojačan nagon za mokrenjem, posebno tokom noći, učestalo mokrenje,
• nemogućnost postizanja erekcije, seksualna nemoć kod muškaraca, smanjena seksualna želja kod muškaraca ili žena,
• nelagodnost ili uvećanje dojki kod muškaraca,
• bol u zglobovima ili mišićima, grčevi u mišićima, bol u leđima,
• porast ili smanjenje tjelesne mase,
• problemi sa ravnotežom (vertigo),
• svrab i neuobičajen osjećaj na koži kao što su utrnulost, trnci, bockanje, peckanje ili osjećaj, mravinjanja (parestezija), gubitak osjećaja za bol,
• gubitak ili promjena čula ukusa,
• problemi sa spavanjem,
• promjene raspoloženja, nesanica,
• depresija, anksioznost, izraženija nervoza nego obično ili nemir,
• zapušenost nosa, otežano disanje ili pogoršanje astme,
• oticanje crijeva koje se naziva „intestinalni angioedem“ sa simptomima kao što su bol u stomaku, povraćanje i proliv,
• gubitak apetita ili smanjenje apetita, mršavljenje (anoreksija),
• ubrzan ili nepravilan rad srca,
• oticanje šaka i stopala. Ovo mogu biti znaci zadržavanja vode u organizmu.
• groznica,
• povećan broj određenih vrsta bijelih krvnih zrnaca (eozinofilija) koji se otkriva analizama krvi,
• analize krvi koje pokazuju promjene u funkciji jetre, pankreasa ili bubrega.

Rijetke (mogu da se jave kod najviše 1 od 1000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• osjećaj smetenosti ili zbunjenosti,
• crven i otečen jezik (glositis),
• izrazito ljušćenje i perutanje kože, svrab, osip sa promjenama koje su iznad kože,
• problemi sa noktima (npr. gubitak ili odvajanje nokta od ležišta),
• osip ili modrice,
• zapaljenje krvnih sudova, često sa osipom,
• mrlje na koži i hladni ekstremiteti,
• crvenilo, svrab, oticanje ili suzenje očiju,
• poremećaj sluha,
• analize krvi koje pokazuju smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca, bijelih krvnih zrnaca ili trombocita ili hemoglobina.

Veoma rijetke (mogu da se jave kod najviše 1 od 10000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• veća osjetljivost na sunce nego što je uobičajeno,
• povišene vrijednosti šećera u krvi (hiperglikemija),
• oticanje desni,
• poremećaj varenja (gastritis),
• poremećaj funkcije jetre, zapaljenje jetre (hepatitis), žuta prebojenost kože (žutica),
• povećana mišićna napetost,
• osjetljivost na svjetlost,
• poremećaji kod kojih se udruženo javljaju ukočenost, tremor i/ili poremećaji pokreta.

Nepoznata učestalost (ne može se procijeniti na osnovu dostupnih podataka):

• koncentrisani urin (tamne boje) mučnina ili povraćanje, grčevi u mišićima, zbunjenost i napadi koji mogu da budu posljedica neodgovarajućeg izlučivanja hormona ADH (anti-diuretski hormon). Ukoliko imate ovakve simptome, odmah se obratite ljekaru.
• drhtanje, ukočen položaj, lice koje podsjeća na masku, lagani pokreti i neuravnotežen korak,
• otežana koncentracija,
• otečena usta
• analize krvi koje pokazuju smanjen broj ćelija krvi,
• analize krvi koje pokazuju smanjene vrijednosti natrijuma u krvi,
• promjena boje prstiju šaka i stopala kada Vam je hladno, a zatim mravinjanje ili bol kada se zagrijevate (Raynaud-ov fenomen),
• usporene ili oslabljene reakcije,
• osjećaj vrućine
• poremećaj čula mirisa,
• psorijaza.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Lijek čuvajte van pogleda i domašaja djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka upotrebe navedenog na kutiji nakon „Važi do“. Rok upotrebe odnosi se na poslednji dan navedenog mjeseca.

Čuvati na temperaturi do 30°C. Čuvati u originalnom pakovanju radi zaštite od svjetlosti.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Amloram

• Aktivne supstance su ramipril i amlodipin besilat.

Amloram, 2,5 mg + 5 mg, kapsula, tvrda:

Jedna kapsula sadrži 2,5 mg ramiprila i 5 mg amlodipina (u obliku amlodipin besilata).

Amloram, 5 mg + 5 mg, kapsula, tvrda:

Jedna kapsula sadrži 5 mg ramiprila i 5 mg amlodipina (u obliku amlodipin besilata).

Amloram, 5 mg + 10 mg, kapsula, tvrda:

Jedna kapsula sadrži 5 mg ramiprila i 10 mg amlodipina (u obliku amlodipin besilata).

Amloram, 10 mg + 5 mg, kapsula, tvrda:

Jedna kapsula sadrži 10 mg ramiprila i 5 mg amlodipina (u obliku amlodipin besilata).

• Pomoćne supstance su:

Sadržaj kapsule: celuloza, mikrokristalna; kalcijum hidrogenfosfat, bezvodni; natrijum skrob glikolat (tip A); natrijum stearil fumarat; skrob, kukuruzni, preželatinizovan; skrob, kukuruzni, preželatinizovan, niske vlažnosti.

Kapa kapsule: gvožđe oksid, crveni (E172); titan dioksid (E171); želatin.

Tijelo kapsule: titan dioksid (E171); želatin.

Kako izgleda lijek Amloram i sadržaj pakovanja

Kapsula, tvrda.

Amloram, 2,5 mg + 5 mg, kapsula, tvrda:

Tvrde želatinske kapsule veličine 1, neprozirne kape blijedoružičaste boje i neprozirnog tijela bijele boje. Sadržaj kapsule: bijeli do skoro bijeli prašak.

Amloram, 5 mg + 5 mg, kapsula, tvrda:

Tvrde želatinske kapsule veličine 1, neprozirne kape ružičaste boje i neprozirnog tijela bijele boje. Sadržaj kapsule: bijeli do skoro bijeli prašak.

Amloram, 5 mg + 10 mg, kapsula, tvrda:

Tvrde želatinske kapsule veličine 1, neprozirne kape crveno-braon boje i neprozirnog tijela bijele boje. Sadržaj kapsule: bijeli do skoro bijeli prašak.

Amloram, 10 mg + 5 mg, kapsula, tvrda:

Tvrde želatinske kapsule veličine 1, neprozirne kape tamnoružičaste boje i neprozirnog tijela bijele boje. Sadržaj kapsule: bijeli do skoro bijeli prašak.

Unutrašnje pakovanje je PA/Al/PVC/Al blister koji sadrži 5 kapsula, tvrdih.

Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 6 blistera (ukupno 30 kapsula, tvrdih) i Uputstvo za lijek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

PharmaSwiss - Montenegro, PharmaSwiss doo Beograd, dio stranog društva u Podgorici

Rimski trg br. 16, Podgorica, Crna Gora

Proizvođač:

PharmaSwiss d.o.o., Batajnički drum 5a, 11080 Beograd, Srbija

Režim izdavanja lijeka

Lijek se izdaje samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole

Amloram, 2,5 mg + 5 mg, kapsula, tvrda: 2030/21/1468 - 236 od 31.12.2021. godine

Amloram, 5 mg + 5 mg, kapsula, tvrda: 2030/21/1469 - 237 od 31.12.2021. godine

Amloram, 5 mg + 10 mg, kapsula, tvrda: 2030/21/1470 - 238 od 31.12.2021. godine

Amloram, 10 mg + 5 mg, kapsula, tvrda: 2030/21/1471 - 239 od 31.12.2021. godine

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Avgust, 2023. godine