Triquilar obložene tablete**

Oralna kontracepcija.

Kod donošenja odluke o propisivanju lijeka Triquilar treba uzeti u obzir čimbenike rizika koji su prisutni u pojedine ţene, osobito one za vensku tromboemboliju (VTE), te visinu rizika od VTE kod uzimanja lijeka Triquilar u usporedbi s drugim kombiniranim hormonskim kontraceptivima (vidjeti dijelove 4.3. i 4.4.).

Doziranje

Kako uzimati Triquilar

Kada se ispravno uzimaju kombinirani oralni kontraceptivi imaju postotak neučinkovitosti od oko 1% na godinu dana. Postotak neučinkovitosti moţe se povećati kada se propusti uzeti tabletu ili se one nepravilno uzimaju.

Tablete se moraju uzimati svaki dan prema redoslijedu navedenom na pakiranju i otprilike u isto vrijeme. Dnevno se uzima po jedna tableta tijekom 21 uzastopnog dana. Svako sljedeće pakiranje počinje se uzimati nakon sedmodnevne stanke, tijekom koje obično dolazi do prijelomnog krvarenja. Ono obično počinje dva ili tri dana nakon uzimanja posljednje tablete i ne mora završiti prije početka uzimanja

sljedećega pakiranja.

1

Kako početi uzimati Triquilar

 Ako prethodno nisu uzimani hormonski kontraceptivi (u prošlom mjesecu)

S uzimanjem tableta treba početi prvoga dana ţenina prirodnog ciklusa (tj. prvoga dana menstrualnog krvarenja). Početak uzimanja izmeĎu drugog i petog dana dopušten je, ali tijekom prvoga ciklusa uporabe preporučljiva je primjena dodatne mehaničke metode zaštite tijekom prvih sedam dana uzimanja tableta.

 Prelazak s kombiniranog hormonskog kontraceptiva (kombinirani oralni kontraceptiv (KOK), vaginalni prsten ili transdermalni flaster)

Poţeljno je da ţena počne uzimati Triquilar dan nakon uzimanja posljednje aktivne tablete (koja sadrţi hormone) prethodno uzimanih kombiniranih oralnih kontraceptiva, ali najkasnije dan nakon uobičajene stanke ili placebo tableta (koje ne sadrţe hormone) prijašnjega kombiniranog oralnoga kontraceptiva. U slučaju korištenja vaginalnog prstena ili transdermalnog flastera poţeljno je da ţena počne uzimati Triquilar na dan uklanjanja posljednjeg prstena ili flastera iz pakiranja za jedan ciklus, ali najkasnije na dan sljedeće aplikacije.

 Prelazak s metoda koje sadrže samo progestagene (minipilula, injekcija, implantat) ili s intrauterinoga sustava (IUS) koji otpušta progestagene

Ţena moţe prijeći bilo koji dan s minipilule (s implantata ili IUS-a na dan njegova uklanjanja, s injekcije u doba sljedeće injekcije), ali treba se u svim navedenim slučajevima posavjetovati o primjeni dodatne metode mehaničke zaštite tijekom prvih sedam dana uzimanja tableta.

 Nakon pobačaja u prvom tromjesečju

Ţena moţe s uporabom početi odmah. Ako to učini, ne treba primjenjivati dodatne metode kontracepcije.

 Nakon porođaja ili pobačaja u drugom tromjesečju

Za ţene koje doje vidjeti dio 4.6. Trudnoća i dojenje.

Ţenama treba savjetovati da s uzimanjem tableta započnu od 21. do 28. dana nakon poroĎaja ili pobačaja u drugom tromjesečju. Ako započne kasnije, ţeni treba savjetovati da primijeni dodatnu mehaničku zaštitu tijekom prvih sedam dana uzimanja tableta. Ipak, ako je već došlo do spolnog odnosa, valja isključiti trudnoću prije stvarnoga početka uzimanja kombiniranog oralnog kontraceptiva ili ţena treba pričekati prvu mjesečnicu.

Postupanje u slučaju propuštenih tableta

Ako korisnica kasni s uzimanjem tablete manje od 12 sati, kontracepcijska zaštita nije smanjena. Ţena treba uzeti propuštenu tabletu čim se sjeti, a sljedeću u uobičajeno vrijeme.

Ako korisnica kasni s uzimanjem tablete više od 12 sati, kontracepcijska zaštita moţe biti smanjena. Postupci u slučaju propuštenih tableta mogu pratiti dva osnovna pravila:

1. Uzimanje tableta nikada ne smije biti prekinuto dulje od sedam dana.

2. Sedam dana neprekinuta uzimanja tableta potrebno je da se odrţi prikladna supresija osovine hipotalamus – hipofiza – jajnici.

Sukladno tim pravilima, u svakodnevnoj praksi mogu se dati sljedeći savjeti:

 Prvi tjedan

Korisnica treba uzeti posljednju propuštenu tabletu čim se sjeti, čak i ako to znači uzimanje dvije tablete istodobno. Nakon toga nastavlja uzimanje tableta u uobičajeno vrijeme. Dodatnu, mehaničku zaštitu, npr. kondom, valja primjenjivati sljedećih sedam dana. Ako je do spolnog odnosa došlo u prethodnih sedam dana, treba razmotriti mogućnost trudnoće. Što je više propuštenih tableta u danima bliţim razdoblju kad se tablete ne uzimaju, veći je i rizik od trudnoće.

 Drugi tjedan

Korisnica treba uzeti posljednju propuštenu tabletu čim se sjeti, čak i ako to znači uzimanje dvije tablete istodobno. Nakon toga nastavlja uzimanje tableta u uobičajeno vrijeme. Uz pretpostavku da je ţena pravilno uzimala tablete u sedam dana koji su prethodili prvoj propuštenoj tableti, nema potrebe za dodatnim metodama kontracepcije. Ipak, ako to nije slučaj ili je ţena propustila uzeti više od jedne tablete, treba joj savjetovati da primijeni dodatne metode kontracepcije sedam dana.

 Treći tjedan

Rizik smanjene pouzdanosti neizbjeţan je zbog predstojećeg razdoblja neuzimanja tableta. Ipak, prilagodbom rasporeda uzimanja tableta smanjena kontracepcijska zaštita moţe biti spriječena. Uz pristanak na bilo koju od sljedeće dvije opcije nema potrebe za primjenom dodatnih mjera kontracepcije, uz pretpostavku da su tablete uzimane pravilno u sedam dana koji su prethodili propuštenoj tableti. Ako to nije slučaj, ţeni treba savjetovati da se odluči za prvu od dvije opcije te da u sljedećih sedam dana primijeni i dodatne metode kontracepcije.

1. Korisnica treba uzeti posljednju propuštenu tabletu čim se sjeti, čak i ako to znači uzimanje dvije tablete istodobno. Nakon toga nastavlja uzimanje tableta u uobičajeno vrijeme. Sljedeće pakiranje treba započeti odmah nakon što se prethodno potroši, odnosno nema stanke izmeĎu pakiranja. Malo je vjerojatno da će u korisnice nastupiti prijelomno krvarenje dok se ne potroši drugo pakiranje, ali moţe se pojaviti točkasto ili probojno krvarenje u dane uzimanja tableta.

2. Ţeni takoĎer moţe biti savjetovano da prekine uzimanje tableta iz pakiranja koje upravo koristi. Tada treba slijediti razdoblje do sedam dana neuzimanja tableta, uključujući i dane kada je propustila uzeti tablete te nakon toga valja nastaviti s novim pakiranjem.

Ako je ţena propustila uzeti tabletu i nakon toga nema prijelomnog krvarenja u prvom redovnom razdoblju neuzimanja tableta, valja razmotriti mogućnost trudnoće.

Savjet u slučaju poremećaja probavnog sustava

U slučaju teških poremećaja probavnog sustava apsorpcija moţda nije potpuna te valja primijeniti dodatne metode kontracepcije.

Ako doĎe do povraćanja tri do četiri sata nakon uzimanja tablete, moţe se primijeniti savjet dan u dijelu Postupanje u slučaju propuštenih tableta. Ako ţena ne ţeli mijenjati redoviti raspored uzimanja tableta, mora uzeti dodatnu(e) tabletu(e) iz drugoga pakiranja.

Kako promijeniti raspored mjesečnica ili odgoditi mjesečnicu

Da bi odgodila mjesečnicu, ţena treba nastaviti s uzimanjem posljednjih 10 tableta iz drugog pakiranja lijeka Triquilar bez stanke. Produljenje se moţe nastaviti maksimalno 10 dana, sve do završetka drugoga pakiranja. Tijekom produljenja ţena moţe imati točkasta ili probojna krvarenja. Redovito uzimanje lijeka

Da bi promijenila raspored mjesečnice iz sadašnjeg u drugi dan u tjednu, ţeni se moţe savjetovati da skrati nadolazeće razdoblje neuzimanja tableta za koliko dana ţeli. Što je kraća stanka, veći je rizik da neće imati prijelomno krvarenje te da će imati probojno ili točkasto krvarenje tijekom uzimanja tableta iz drugoga pakiranja (kao i u slučaju odgaĎanja mjesečnice).

Dodatni podaci o posebnim populacijama

Djeca i adolescenti

Triquilar je indiciran samo nakon menarhe.

Starija populacija

Nije primjenjivo. Triquilar nije indiciran nakon menopauze.

Korisnice s oštećenjem funkcije jetre

Triquilar je kontraindiciran u ţena s teškim oštećenjem jetre (vidjeti dio 4.3.).

Korisnice s oštećenjem funkcije bubrega

Nisu provedena posebna ispitivanja s lijekom Triquilar u korisnica s oštećenjem funkcije bubrega. Dostupni podaci ne ukazuju na potrebu promjene načina korištenja u ovoj populaciji korisnica.

Način primjene

Kroz usta. Tabletu je potrebno progutati cijelu, s nešto tekućine.

Kombinirani hormonski kontraceptivi (KHK) ne smiju se primjenjivati u sljedećim stanjima. Ako se bilo koje od stanja javi prvi put tijekom primjene KHK-a, lijek treba odmah prestati uzimati.

 Prisutnost rizika od venske tromboembolije (VTE)

o Venska tromboembolija – prisutna VTE (na antikoagulansima) ili VTE u povijesti bolesti (npr. duboka venska tromboza [DVT] ili plućna embolija [PE]).

o Poznata nasljedna ili stečena sklonost venskoj tromboemboliji, kao što je APC-rezistencija, (uključujući faktor V Leiden), nedostatak antitrombina III, nedostatak proteina C, nedostatak proteina S

o Veliki kirurški zahvat s dugotrajnom imobilizacijom (vidjeti dio 4.4.)

o Visoki rizik od venske tromboembolije zbog prisutnosti višestrukih čimbenika rizika (vidjeti dio 4.4.)

 Prisutnost rizika od arterijske tromboembolije (ATE)

o Arterijska tromboembolija – postojeća arterijska tromboembolija, arterijska tromboembolija u povijesti bolesti (npr. infarkt miokarda) ili prodromalno stanje (npr. angina pektoris)

o Cerebrovaskularna bolest – postojeći moţdani udar, moţdani udar u povijesti bolesti ili prodromalno stanje (npr. tranzitorna ishemijska ataka, TIA)

o Poznata nasljedna ili stečena sklonost arterijskoj tromboemboliji, kao što je hiperhomocisteinemija i antifosfolipidna protutijela (antikardiolipinska protutijela, lupus antikoagulant).

o Migrena s fokalnim neurološkim simptomima u povijesti bolesti.

o Visoki rizik od arterijske tromboembolije zbog prisutnosti većeg broja čimbenika rizika (vidjeti dio 4.4.) ili jednog ozbiljnog čimbenika rizika kao što je:

 šećerna bolest s krvoţilnim simptomima  teška hipertenzija

 postojeći pankreatitis ili pankreatitis u anamnezi ako je povezan s teškom hipertrigliceridemijom;

 teška bolest jetre ili njezino postojanje u anamnezi tako dugo dok se vrijednosti jetrenih funkcija ne vrate u normalu;

 postojeći tumori jetre (benigni ili maligni) ili njihovo postojanje u anamnezi;

 dijagnosticirani maligni procesi ovisni o spolnim steroidima ili sumnja da oni postoje (npr. genitalnih organa ili dojki);

 nedijagnosticirano vaginalno krvarenje;  trudnoća ili sumnja na trudnoću;

 preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Triquilar je kontraindiciran za istodobnu primjenu s lijekovima koji sadrţe ombitasvir/paritaprevir/ritonavir i dasabuvir, glekaprevir/pibrentasvir ili sofosbuvir/velpatasvir/voksilaprevir (vidjeti dio 4.5.).

Upozorenja

Ako je prisutno neko od niţe navedenih stanja ili čimbenika rizika, potrebno je razgovarati sa ţenom o prikladnosti lijeka Triquilar.

U slučaju pogoršanja ili pojave nekog od navedenih stanja ili čimbenika rizika, ţeni treba savjetovati da se obrati svom liječniku kako bi utvrdio treba li prekinuti primjenu lijeka Triquilar.

Rizik od venske tromboembolije (VTE)

Primjena bilo kojeg kombiniranog hormonskog kontraceptiva povećava rizik od venske tromboembolije (VTE) u odnosu na rizik kad se ne primjenjuje. Odluku da se primijeni lijek Triquilar treba donijeti tek nakon razgovora sa ženom kako bi se utvrdilo da razumije rizik od VTE uz Triquilar i kako njezini trenutno prisutni čimbenici rizika utječu na taj rizik te da je njezin rizik od VTE najviši tijekom prve godine primjene. Neki dokazi takoĎer pokazuju da je taj rizik povećan kad se kombinirani hormonski kontraceptivi ponovno počnu primjenjivati nakon stanke u trajanju od 4 ili više tjedana.

Pribliţno 2 ţene na njih 10 000 koje ne primjenjuju kombiniranu hormonsku kontracepciju i nisu trudne razvit će VTE u razdoblju od godinu dana. MeĎutim, u pojedine ţene taj rizik moţe biti daleko veći, ovisno o njezinim osnovnim čimbenicima rizika (vidjeti niţe).

Procjenjuje se da će od 10 000 ţena koje primjenjuju kombinirani hormonski kontraceptiv koji sadrţi levonorgestrel, oko njih 61 razviti VTE u godinu dana.

Sadašnji dokazi pokazuju da je rizik od VTE uz primjenu kombiniranih hormonskih kontraceptiva koji sadrţe norgestimat sličan riziku uz primjenu kombiniranih hormonskih kontraceptiva koji sadrţe levonorgestrel.

Broj slučajeva VTE u godinu dana manji je od broja koji se očekuje u ţena tijekom trudnoće ili postpartalnog razdoblja.

90098889812

62611003072221 Srednja točka raspona od 5-7 na 10 000 ţena-godina, na temelju relativnog rizika kod uzimanja kombiniranih hormonskih kontraceptiva koji sadrţe levonorgestrel naspram njihovog neuzimanja koji iznosi pribliţno 2,3 do 3,6.

VTE moţe imati smrtni ishod u 1-2% slučajeva.

Broj VTE dogaĎaja na 10 000 žena u godinu dana

Broj VTE dogaĎaja

900429-648167

Korisnica nekombinirane hormonske

Kombinirani hormonski kontraceptiv koji sadrţi levonorgestrel-

U korisnica kombinirane hormonske kontracepcije krajnje je rijetko bio zabiljeţen nastanak tromboze u drugim krvnim ţilama, npr. jetrenim, mezenteričnim, bubreţnim ili retinalnim venama i arterijama.

Čimbenici rizika za VTE

Rizik od venskih tromboembolijskih komplikacija u korisnica kombinirane hormonske kontracepcije moţe biti znatno povećan u ţena s dodatnim čimbenicima rizika, osobito ako je prisutan veći broj čimbenika rizika (vidjeti tablicu).

Lijek Triquilar je kontraindiciran u ţena s većim brojem čimbenika rizika zbog kojih imaju visok rizik od venske tromboze (vidjeti dio 4.3.). Ako ţena ima više od jednog čimbenika rizika, povećanje rizika moţe biti veće od zbroja pojedinačnih čimbenika – u tom slučaju treba razmotriti njezin ukupni rizik od VTE. Ako se smatra da je ravnoteţa koristi i rizika negativna, ne smije se propisati kombinirana hormonska kontracepcija (vidjeti dio 4.3.).

Tablica: Čimbenici rizika za VTE

832408-3724402putovanje avionom u trajanju >4 sata), veliki kirurški zahvat, bilo kakav kirurški zahvat na nogama ili zdjelici, neurokirurški zahvat ili velika trauma Napomena: privremena imobilizacija uključujući putovanje avionom u trajanju od >4 sata takoĎer moţe biti čimbenik rizika za VTE, osobito u ţena s drugim čimbenicima rizika. flastera/tablete/prstena (u slučaju elektivnog kirurškog zahvata, najmanje četiri tjedna prije) i nastaviti s primjenom tek nakon što proĎu dva tjedna od potpune remobilizacije. Potrebno je primjenjivati drugu metodu kontracepcije da bi se izbjegla neplanirana trudnoća. Ako primjena lijeka Triquilar nije bila prethodno prekinuta, potrebno je razmotriti antithrombotsko liječenje. Pozitivna obiteljska anamneza (venska tromboembolija u braće, sestara ili roditelja, osobito u relativno ranoj dobi, npr., prije 50. godine). Ako se sumnja na nasljednu sklonost, ţenu treba uputiti po savjet specijalista prije nego što se donese odluka o primjeni bilo kakve kombinirane hormonske kontracepcije Druga zdravstvena stanja povezana s VTE Karcinom, sistemski lupus eritematodes, hemolitičko-uremijski sindrom, kronična upalna bolest crijeva (Crohnova bolest ili ulcerozni kolitis) i anemija srpastih stanica Povećana dob Osobito nakon 35. godine ţivota

Nema konsenzusa o mogućoj ulozi varikoznih vena i superficijalnog tromboflebitisa u nastanku ili napredovanju venske tromboze.

Mora se uzeti u obzir povećani rizik od tromboembolije u trudnoći, a osobito u razdoblju 6 tjedana babinja (za informacije o “Trudnoći i dojenju” vidjeti dio 4.6.).

Simptomi VTE (duboke venske tromboze i plućne embolije)

U slučaju simptoma, ţenama treba savjetovati da odmah potraţe medicinsku pomoć i obavijeste liječnika da uzimaju kombiniranu hormonsku kontracepciju.

Simptomi duboke venske tromboze (DVT) mogu uključivati:

– oticanje jedne noge i/ili stopala ili oticanje duţ vene na nozi;

– bol ili osjetljivost noge koja se moţe osjećati samo pri stajanju ili hodanju, – povećana toplina zahvaćene noge; crvenilo ili promjena boje koţe na nozi.

Simptomi plućne embolije (PE) mogu uključivati:

– iznenadni nastup neobjašnjivog nedostatka zraka ili ubrzanog disanja; – iznenadni kašalj koji moţe biti povezan s hemoptizom;

– oštra bol u prsištu;

– jaka ošamućenost ili omaglica; – ubrzan ili nepravilan rad srca.

Neki od ovih simptoma (npr. “nedostatak zraka”, “kašalj”) nisu specifični i mogu se zamijeniti za uobičajenije ili manje teške dogaĎaje (npr. infekciju dišnih puteva).

Drugi znakovi okluzije krvne ţile mogu uključivati: iznenadni bol, oticanje i plavičastu obojanost ekstremiteta.

Ako okluzija nastane u oku, simptomi se mogu kretati u rasponu od bezbolne zamućenosti vida koja moţe napredovati do gubitka vida. Ponekad gubitak vida nastupa gotovo trenutačno. 62611009182100

Rizik od arterijske tromboembolije (ATE)

Epidemiološka ispitivanja povezala su primjenu kombinirane hormonske kontracepcije s povećanim rizikom od arterijske tromboembolije (infarkt miokarda) ili cerebrovaskularnog incidenta (npr. tranzitorna ishemijska ataka, moţdani udar). Arterijski tromboembolijski dogaĎaji mogu imati smrtni ishod.

Čimbenici rizika za ATE

Rizik od arterijskih tromboembolijskih komplikacija ili cerebrovaskularnog incidenta u korisnica kombinirane hormonske kontracepcije povećan je u ţena s čimbenicima rizika (vidjeti tablicu). Triquilar je kontraindiciran ako ţena ima jedan ozbiljan ili više čimbenika rizika za ATE zbog kojih je izloţena većem riziku od arterijske tromboze (vidjeti dio 4.3.). Ako ţena ima više od jednog čimbenika rizika, povećanje rizika moţe biti veće od zbroja pojedinačnih čimbenika – u tom slučaju treba razmotriti njezin ukupni rizik. Ako se ravnoteţa koristi i rizika smatra negativnom, ne smije se propisati kombinirana hormonska kontracepcija (vidjeti dio 4.3.).

Tablica: Čimbenici rizika za ATE

832408-3751542Čimbenik rizika Primjedba Povećana dob Osobito iznad 35. godine Pušenje Ţenama treba savjetovati da ne puše ako ţele koristiti kombiniranu hormonsku kontracepciju. Ţenama u dobi iznad 35 godina koje nastave pušiti treba strogo savjetovati da odaberu drugačiju metodu kontracepcije. Hipertenzija Pretilost (indeks tjelesne mase iznad 30 kg/m2) Rizik se znatno povećava s povećanjem indeksa tjelesne mase. Osobito vaţno kod ţena s dodatnim čimbenicima rizika Pozitivna obiteljska anamneza (arterijska tromboemboija u braće, sestara ili roditelja osobito u relativno ranoj dobi, npr., prije 50. godine ţivota). Ako se sumnja na nasljednu sklonost, ţenu treba uputiti po savjet specijalista prije nego što se donese odluka o uporabi bilo kakve kombinirane hormonske kontracepcije Migrena Povećana učestalost ili teţina migrene tijekom primjene kombinirane hormonske kontracepcije (koja moţe biti prodromalni znak cerebrovaskularnog dogaĎaja) moţe biti razlogom trenutačnog prekida primjene Druga zdravstvena stanja povezana sa štetnim krvoţilnim dogaĎajima Šećerna bolest, hiperhomocisteinemija, valvularna bolest srca i atrijska fibrilacija, dislipoproteinemija i sistemski lupus eritematodes.

Simptomi ATE

U slučaju simptoma, ţenama treba savjetovati da potraţe hitnu medicinsku pomoć i obavijeste liječnika da uzimaju kombiniranu hormonsku kontracepciju.

Simptomi cerebrovaskularnog incidenta mogu uključivati:

– iznenadnu utrnulost ili slabost lica, ruke ili noge, osobito na jednoj strani tijela; – iznenadne poteškoće s hodanjem, omaglica, gubitak ravnoteţe ili koordinacije;

8

– iznenadnu smetenost, oteţan govor ili razumijevanje; – iznenadne poteškoće s vidom na jedno ili oba oka;

– iznenadna, jaka ili dugotrajna glavobolja bez poznatog uzroka; – gubitak svijesti ili nesvjestica sa ili bez napadaja.

Prolazni simptomi ukazuju na to da se radi o tranzitornoj ishemijskoj ataki (TIA).

Simptomi infarkta miokarda mogu uključivati:

– bol, nelagodu, pritisak, osjećaj teţine, stezanja ili punoće u prsištu, ruci ili iza prsne kosti; – nelagoda koja se širi u leĎa, čeljust, grlo, ruku, ţeludac;

– osjećaj punoće, probavne tegobe ili gušenje; – znojenje, mučnina, povraćanje ili omaglica; – izrazita slabost, tjeskoba ili nedostatak zraka; – ubrzan ili nepravilan rad srca.

 Tumori

Najvaţniji čimbenik rizika za nastanak karcinoma grlića maternice je perzistentna HPV infekcija (humani papilloma virus). Neka epidemiološka ispitivanja ukazala su na to da dugotrajna primjena kombiniranih oralnih kontraceptiva moţe doprinijeti povećanju rizika za nastanak karcinoma grlića maternice, ali i dalje postoje nesuglasice o tome u kojoj se mjeri ta spoznaja moţe pripisati korelacijskim čimbenicima, npr. skriningu za karcinom grlića maternice te spolnom ponašanju, uključujući primjenu mehaničke kontracepcije.

Meta-analiza 54 epidemiološke studije pokazala je da postoji blago povećan relativni rizik (RR=1,24) dijagnosticiranja karcinoma dojke u ţena koje trenutno uzimaju kombinirani oralni kontraceptiv. Povećani rizik postupno nestaje tijekom razdoblja od 10 godina nakon prestanka primjene kombiniranih oralnih kontraceptiva. Karcinom dojke rijedak je u ţena mlaĎih od 40 godina te je zbog toga povećan broj dijagnoza karcinoma dojke u trenutnih i donedavnih korisnica kombiniranih oralnih kontraceptiva malen u odnosu na sveukupan rizik od karcinoma dojke. Ta istraţivanja ne pruţaju dokaz o uzročnoj povezanosti. Zapaţeni obrazac povećanog rizika moţe biti povezan s ranijim dijagnosticiranjem karcinoma dojke u korisnica kombiniranih oralnih kontraceptiva i/ili biološkim posljedicama kombiniranih oralnih kontraceptiva. Čini se da je karcinom dojke koji se dijagnosticira u prijašnjih ili trenutnih korisnica kombiniranih oralnih kontraceptiva u klinički manje uznapredovanoj fazi nego karcinomi dijagnosticirani u ţena koje ih nikad nisu uzimale.

U rijetkim slučajevima zabiljeţeni su benigni, a u još rjeĎim slučajevima maligni tumori jetre koji u pojedinačnim slučajevima izazivaju i po ţivot opasna krvarenja u trbušnu šupljinu. U slučaju snaţne boli u gornjem dijelu abdomena, povećanja jetre ili znakova krvarenja u abdomenu u ţena koje uzimaju kombinirani oralni kontraceptiv tijekom diferencijalnog dijagnosticiranja u obzir treba uzeti i mogućnost pojave tumora jetre.

Zloćudni tumori mogu biti opasni po ţivot i imati smrtni ishod.

 Ostala stanja

Ţene s hipertrigliceridemijom ili one koje imaju obiteljsku anamnezu hipertrigliceridemije mogu imati povećan rizik od nastanka pankreatitisa tijekom primjene kombiniranih oralnih kontraceptiva.

Iako je malo povišenje krvnoga tlaka zabiljeţeno u mnogih ţena koje uzimaju kombinirane oralne kontraceptive, klinički značajna povišenja su rijetka. Ipak, ako se tijekom primjene kombiniranog oralnog kontraceptiva razvije klinički značajna hipertenzija, tada je pametno da ţena prekine uzimati kombinirani oralni kontraceptiv te započne liječenje hipertenzije. Kada se smatra prikladnim, moţe se nastaviti s

primjenom kombiniranih oralnih kontraceptiva ako se vrijednosti krvnoga tlaka normaliziraju antihipertenzijskom terapijom.

Pri primjeni kombiniranih oralnih kontraceptiva ili tijekom trudnoće zabiljeţena je pojava ili pogoršanje sljedećih stanja, iako je dokaz o povezanosti s primjenom kombiniranih oralnih kontraceptiva neuvjerljiv: ţutica i/ili svrbeţ povezan s kolestazom, stvaranje ţučnoga kamenca, porfirija, sistemski lupus eritematozus, hemolitičko-uremijski sindrom, Sydenhamova koreja, herpes u trudnoći, gubitak sluha povezan s otosklerozom.

Egzogeni estrogeni mogu izazvati ili pogoršati simptome nasljednog ili stečenog angioedema.

Akutni ili kronični poremećaji funkcije jetre mogu zahtijevati prekid primjene kombiniranih oralnih kontraceptiva sve dok se markeri jetrenih funkcija ne vrate u normalu. Ponovna pojava kolestatske ţutice koja je prvi put zabiljeţena tijekom trudnoće ili prijašnje primjene spolnih steroida moţe zahtijevati prekid uporabe kombiniranih oralnih kontraceptiva.

Iako kombinirani oralni kontraceptivi mogu utjecati na perifernu rezistenciju na inzulin i toleranciju na glukozu, nema dokaza za potrebu utjecanja na reţim terapije u ţena koje boluju od šećerne bolesti, a koriste se nisko doziranim kombiniranim oralnim kontraceptivima (koji sadrţe <0,05 mg etinilestradiola). Ipak, ţene koje boluju od šećerne bolesti valja pomno nadzirati dok uzimaju kombinirane oralne kontraceptive.

Crohnova bolest i ulcerozni kolitis dovode se u vezu s primjenom kombiniranih oralnih kontraceptiva.

Depresivno raspoloţenje i depresija dobro su poznate nuspojave primjene hormonskih kontraceptiva (vidjeti dio 4.8.). Depresija moţe biti ozbiljna te je poznato da predstavlja rizični faktor za suicidalno ponašanje i suicid. U slučaju promjene raspoloţenja i simptoma depresije, uključujući razdoblje ubrzo nakon početka liječenja, ţenama je potrebno savjetovati da se obrate liječniku.

Kloazma se moţe javiti povremeno, posebice u ţena koje imaju anamnezu kloazme u trudnoći. Ţene sklone kloazmi trebaju izbjegavati izlaganje suncu ili ultraljubičastom zračenju dok uzimaju kombinirane oralne kontraceptive.

Svaka filmom obloţena tableta ovog lijeka sadrţi 20 mg saharoze i 33 mg laktoze.

Bolesnice s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja fruktoze ili galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze, galaktozemijom ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjele uzimati ovaj lijek.

Medicinski pregled / savjetovanje

Prije početka ili ponovnog uvoĎenja lijeka Triquilar, potrebno je uzeti cjelokupnu povijest bolesti (uključujući obiteljsku anamnezu) i isključiti trudnoću. Potrebno je izmjeriti krvni tlak i napraviti fizikalni pregled, rukovodeći se kontraindikacijama (vidjeti dio 4.3.) i upozorenjima (vidjeti dio 4.4.). Vaţno je ţeni obratiti pozornost na informacije o venskoj i arterijskoj trombozi, uključujući i rizik povezan s lijekom Triquilar u usporedbi s drugim kombiniranim hormonskim kontraceptivima, na simptome VTE i ATE, poznate čimbenike rizika i što učiniti u slučaju sumnje na trombozu.

Ţeni takoĎer treba savjetovati da paţljivo pročita uputu za korisnice i da se pridrţava dobivenih savjeta. Učestalost i vrsta pregleda trebaju se temeljiti na utvrĎenim smjernicama za praksu i biti prilagoĎeni pojedinoj ţeni.

Ţenama treba objasniti da hormonski kontraceptivi ne štite od infekcije HIV-om (AIDS-a) i drugih spolno prenosivih bolesti.

6261100112304

10 20 - 01 - 2023

11 20 - 01 - 2023

Smanjena učinkovitost

Učinkovitost kombiniranih oralnih kontraceptiva moţe biti smanjena, npr. u slučaju propuštenih tableta (vidjeti dio 4.2. Postupanje u slučaju propuštenih tableta), poremećaja probavnog sustava (vidjeti dio 4.4. Savjet u slučaju poremećaja probavnog sustava) ili konkomitantnih lijekova (vidjeti dio 4.5.).

Smanjena kontrola ciklusa

U slučaju primjene bilo kojih kombiniranih oralnih kontraceptiva moţe se pojaviti nepravilno krvarenje (točkasto ili probojno krvarenje), posebice tijekom prvih mjeseci uporabe. Zbog toga procjena bilo kakva nepravilna krvarenja ima smisla tek nakon razdoblja prilagodbe od otprilike tri ciklusa.

Ako se nepravilnosti u krvarenju nastave ili pojave nakon prethodno urednih ciklusa, valja razmotriti nehormonske uzroke te je indicirano provesti prikladne mjere dijagnosticiranja da se isključe malignosti ili trudnoća. One mogu uključivati kiretaţu.

U nekih se ţena krvarenje neće pojaviti tijekom razdoblja neuzimanja tableta. Ako je kombinirani oralni kontraceptiv uziman sukladno uputama opisanim u dijelu 4.2., malo je vjerojatno da je ţena trudna. Ipak, ako kombinirani oralni kontraceptivi nisu uzimani sukladno uputama prije prvoga izostalog prijelomnog krvarenja ili ako se nisu pojavila dva prijelomna krvarenja, valja isključiti trudnoću prije nastavka uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva.

Napomena: Moraju se provjeriti informacije za propisivača za lijekove koji će se uzimati istodobno, kako bi se identificirale moguće interakcije.

 Učinci drugih lijekova na Triquilar

Interakcije se mogu pojaviti izmeĎu lijekova koji induciraju mikrosomalne enzime, što moţe rezultirati povećanim klirensom spolnih hormona i dovesti do probojnoga krvarenja i/ili kontracepcijskog neuspjeha.

Indukcija enzima moţe se primijetiti već nakon nekoliko dana liječenja. Maksimalna indukcija enzima općenito se opaţa unutar nekoliko tjedana. Nakon prekida liječenja, stanje indukcije enzima moţe trajati otprilike 4 tjedna.

Postupanje kod kratkotrajnog liječenja

Ţene koje se liječe bilo kojim od tih lijekova trebaju privremeno primjenjivati kontracepcijsku metodu barijere dodatno uz kombinirane oralne kontraceptive ili izabrati drugu metodu kontracepcije. Metoda barijere se treba primjenjivati za vrijeme uzimanja konkomitantnog lijeka te 28 dana nakon prestanka njegovog uzimanja. Ako razdoblje u kojem se primjenjuje metoda barijere potraje duţe od vremena u kojem se uzimaju kombinirani oralni kontraceptivi, sljedeće pakiranje kombiniranih oralnih kontraceptiva treba započeti bez uobičajenog razdoblja u kojem se tablete ne uzimaju.

Postupanje kod dugotrajnog liječenja

U ţena koje se dugotrajno liječe djelatnim tvarima koje induciraju enzime, preporučuje se druga pouzdana, nehormonska metoda kontracepcije.

Sljedeće interakcije zabiljeţene su u literaturi:

Tvari koje povećavaju klirens KOK-a (smanjena učinkovitost KOK-a indukcijom enzima), npr:

Fenitoin, barbiturati, primidon, karbamazepin, rifampicin, bosentan, ritonavir te moguće i okskarbazepin,

6261100101744topiramat, felbamat, grizeofulvin i proizvodi koji sadrţe gospinu travu.

12 20 - 01 - 2023

Tvari s varijabilnim učincima na klirens KOK-a:

Kada se primjenjuju zajedno s KOK, mnogi HIV/HCV inhibitori proteaze i nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze mogu povećati ili smanjiti koncentracije estrogena ili progestina. U nekim slučajevima ove interakcije mogu biti klinički značajne.

U tom slučaju trebaju se konzultirati informacije o propisivanju konkomitantnih HIV/HCV lijekova kako bi se identificirale moguće interakcije i bilo kakve povezane preporuke. U slučaju bilo kakve sumnje, ţene koje se liječe inhibitorima proteaze ili nenukleozidnim inhibitorima reverzne transkriptaze trebaju primjenjivati dodatnu kontracepcijsku metodu barijere.

Tvari koje smanjuju klirens KOK-a (inhibitori enzima):

Jaki i srednje jaki inhibitori CYP3A4 kao što su azolni antimikotici (npr: itrakonazol, vorikonazol, flukonazol), verapamil, makrolidi (npr. klaritromicin, ertitromicin), diltiazem i sok od grejpa mogu povećati koncentracije estrogena i/ili progestina u plazmi.

Pokazalo se da doze etorikoksiba od 60 do 120 mg/dan povisuju koncentraciju etinilestradiola u plazmi za 1,4 do 1,6 puta kada se uzimaju istodobno s kombiniranim hormonskim kontraceptivima koji sadrţe 0,035 mg etinilestradiola.

 Učinci kombiniranih oralnih kontraceptiva na druge lijekove

Oralni kontraceptivi mogu djelovati na metabolizam odreĎenih drugih lijekova. Sukladno tome, koncentracije u plazmi i tkivima mogu se povećati (npr. ciklosporin) ili smanjiti (npr. lamotrigin).

In vitro, etinilestradiol je reverzibilni inhibitor enzima CYP2C19, CYP1A1 i CYP1A2, kao i inhibitor vezan uz mehanizam enzima CYP3A4/5, CYP2C8 i CYP2J2. U kliničkim ispitivanjima primjena hormonskih kontraceptiva koji sadrţe etinilestradiol nije dovela do povećanja ili je dovela do malog povećanja koncentracije supstrata enzima CYP3A4 u plazmi (npr. midazolam), dok se koncentracije supstrata enzima CYP1A2 u plazmi mogu povisiti malo (npr. teofilin) ili umjereno (npr. melatonin i tizanidin).

 Farmakodinamičke interakcije

Tijekom kliničkih ispitivanja u bolesnika s infekcijom virusom hepatitisa C (HCV) liječenih lijekovima koji sadrţe ombitasvir/paritaprevir/ritonavir i dasabuvir u kombinaciji s ribavirinom ili bez njega, povišenja vrijednosti transaminaza (ALT) više od 5 puta iznad gornje granice normale (GGN) značajno su se češće javljala u ţena koje su uzimale lijekove koji su sadrţavali etinilestradiol, kao što su kombinirani hormonski kontraceptivi (KHK). Osim toga, povišenje razine ALT-a zabiljeţeno je i u bolesnica liječenih glekaprevirom/pibrentasvirom ili sofosbuvirom/velpatasvirom/voksilaprevirom koje su koristile i lijekove koji sadrţe etinilestradiol, kao što su KHK (vidjeti dio 4.3).

Stoga korisnice lijeka Triquilar moraju prijeći na drugu metodu kontracepcije (npr. kontraceptiv koji sadrţi samo progestagen ili nehormonske metode kontracepcije) prije nego što započnete liječenje navedenim kombinacijama lijekova. Lijek Triquilar moţete ponovno uvesti 2 tjedna nakon završetka liječenja tim kombiniranim reţimima.

 Drugi oblici interakcija

Laboratorijski testovi

Primjena kontracepcijskih steroida moţe utjecati na rezultate odreĎenih laboratorijskih testova, uključujući biokemijske parametre funkcije jetre, štitnjače, nadbubreţnih ţlijezda i bubrega, razine

626110082158H proteina u plazmi (nosači), npr. globulin koji veţe kortikosteroide, lipidne/lipoproteinske frakcije, A L M E D

13 20 - 01 - 2023

parametre metabolizma ugljikohidrata te koagulacije i fibrinolize. Promjene općenito ostaju unutar referentnih laboratorijskih raspona.

Paţnja: Kako biste bili upoznati s mogućim interakcijama, valja pročitati informacije o propisivanju konkomitantnih lijekova.

Trudnoća

Primjena lijeka Triquilar nije indicirana tijekom trudnoće. Ako doĎe do trudnoće tijekom terapije lijekom Triquilar, mora se prekinuti s daljnjim uzimanjem. Ipak, dalja epidemiološka ispitivanja nisu otkrila povećani rizik od priroĎenih mana u djece ţena koje su uzimale kombinirane oralne kontraceptive prije trudnoće ni teratogeni utjecaj kada su kombinirani oralni kontraceptivi uzeti nenamjerno tijekom rane trudnoće.

Povećani rizik od VTE tijekom postporoĎajnog razdoblja mora se uzeti u obzir pri ponovnom početku primjene lijeka Triquilar (vidjeti dio 4.2. i 4.4.).

Dojenje

Kombinirani oralni kontraceptivi mogu utjecati na laktaciju tako da smanje količinu i promijene sastav mlijeka. Zbog toga uporabu kombiniranih oralnih kontraceptiva općenito ne treba preporučivati sve dok ţena potpuno ne prestane dojiti. Male količine spolnih steroida i/ili njihovih metabolita mogu biti izlučene u mlijeku.

Nisu provedena ispitivanja o utjecaju na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Triquilar ne utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Sažetak sigurnosnog profila

Najčešće zabiljeţene nuspojave u korisnica kombiniranih oralnih kontraceptiva su mučnina, bol u abdomenu, povišena tjelesna teţina, glavobolja, depresivna raspoloţenja, promjene raspoloţenja, bol u dojkama, osjetljivost dojki. One se javljaju u ≥1% korisnica.

Ozbiljne nuspojave su arterijska i venska tromboembolija i cerebrovaskularni dogaĎaji.

Tablični pregled nuspojava

Nuspojave koje su zabiljeţene u korisnica kombiniranih oralnih kontraceptiva, za koje je povezanost potvrĎena su*:

832408-4070477sustava nasljednog ili stečenog angioedema Pretrage povećanje tjelesne teţine smanjenje tjelesne teţine Poremećaji metabolizma i prehrane zadrţavanje tekućine Poremećaji živčanog sustava glavobolja migrena Psihijatrijski poremećaji depresivna raspoloţenja, promjene raspoloţenja smanjeni libido povećani libido Poremećaji reproduktivnoga sustava i dojki bol u dojkama, osjetljivost dojki hipertrofija dojki vaginalni iscjedak, iscjedak iz dojki Poremećaji kože i potkožnog tkiva osip, urtikarija nodozni eritem, polimorfni eritem Krvožilni poremećaji venska tromboembolija (VTE), arterijska tromboembolija (ATE) * Naveden je najprikladniji termin (verzija 12.0) MedDRA (Medical Dictionary for Regulatory Activities) koji opisuje odreĎenu nuspojavu. Sinonimi ili povezana stanja nisu navedeni, ali takoĎer ih valja uzeti u obzir.

Opis odabranih nuspojava

U ţena koje koriste kombiniranu hormonsku kontracepciju opaţen je povećani rizik od arterijskih i venskih trombotskih i tromboembolijskih dogaĎaja, uključujući infarkt miokarda, moţdani udar, tranzitorne ishemijske atake, vensku trombozu i plućnu emboliju, o čemu se detaljnije govori u dijelu 4.4.

Nuspojave s vrlo malom učestalosti ili s odgoĎenim početkom pojave simptoma koje se smatraju povezanima s primjenom kombiniranih oralnih kontraceptiva navedene su ispod (vidjeti takoĎer dijelove 4.3. i 4.4.):

Tumori

 učestalost dijagnoze raka dojke blago je povišena u korisnica oralne kontracepcije. S obzirom na to da je rak dojke rijedak u ţena mlaĎih od 40 godina, povećan broj u odnosu na ukupni rizik od raka dojke je malen. Nije poznato postoji li uzročna veza s korištenjem kombinirane oralne kontracepcije.

 u rijetkim slučajevima zabiljeţeni su benigni, a u još rjeĎim slučajevima maligni tumori jetre.

Druga stanja

 u ţene s hipertrigliceridemijom povišen je rizik za nastanak pankreatitisa kada se primjenjuju oralni kontraceptivi,

 hipertenzija,

 nastanak ili pogoršanje stanja za koja se ne moţe sa sigurnošću potvrditi da su povezana s uzimanjem kombiniranih oralnih kontraceptiva: kolestatska ţutica i/ili pruritus povezan s

15 20 - 01 - 2023

kolestazom; ţučni kamenci; porfirija; sistemski lupus eritematozus; hemolitičko uremijski sindrom; Sydenhamova koreja; gestacijski herpes; gubitak sluha povezan s otosklerozom,

 poremećaji jetrene funkcije,

 promjene u toleranciji glukoze ili učinku na perifernu rezistenciju inzulina,  Crohnova bolest, ulcerozni kolitis,

 kloazma.

Interakcije

Probojno krvarenje i/ili kontracepcijski neuspjeh mogu biti rezultat interakcija KOK s drugim lijekovima (induktorima enzima) (vidjeti dio 4.5.).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

5441950326058Nakon dobivanja odobrenja lijeka, vaţno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traţi se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u

Nema izvještaja o ozbiljnim štetnim posljedicama od predoziranja. Simptomi koji se mogu javiti u tom slučaju jesu: mučnina, povraćanje i krvarenje zbog hormonalnog ustezanja. Krvarenje zbog hormonalnog ustezanja moţe se javiti i u djevojaka prije menarhe, ako su slučajno uzele lijek. Ne postoji antidot u slučaju predoziranja, a daljnje liječenje je simptomatsko.

Farmakoterapijska skupina: progestageni i estrogeni, sekvencijalni pripravci, ATK oznaka: G03AB03

Kontracepcijski učinak kombiniranih oralnih kontraceptiva temelji se na interakciji raznih čimbenika, od kojih su najvaţniji inhibitori ovulacije i promjene u cervikalnom izlučivanju.

3076067255068 Pribliţno 2 ţene na njih 10 000 koje ne primjenjuju KOK-e i nisu trudne razvit će VTE u razdoblju od godinu dana. U pojedine ţene taj rizik moţe biti daleko veći, ovisno o njezinim osnovnim čimbenicima rizika (vidjeti dio 4.4.). Procijenjeno jeda će od 10 000 ţena koje uzimaju KOK niske doze etinilestradiola (<50 µg) koji sadrţi levonorgestrel njih pribliţno 6 razviti VTE tijekom godine dana.

Uz to što su zaštita od trudnoće, kombinirani oralni kontraceptivi imaju nekoliko pozitivnih svojstava koja uz negativna (vidjeti dijelove 4.4. i 4.8.) mogu biti korisna u odlučivanju o metodi kontracepcije. Ciklus je redovitiji, mjesečnica je često manje bolna i krvarenje je manje obilno. Poslije se to moţe očitovati u smanjenju nedostatka ţeljeza. Osim toga, postoje dokazi o smanjenom riziku od nastanka karcinoma endometrija i jajnika. Štoviše, pokazalo se da visoko dozirani kombinirani oralni kontraceptivi (0,05 mg etinilestradiola) reduciraju pojavu cista na jajnicima, upalnih bolesti zdjelice, benignih bolesti dojke te ektopične trudnoće. Ostaje da se potvrdi da li se to takoĎer odnosi i na nisko dozirane kombinirane oralne kontraceptive.

 Levonorgestrel

Apsorpcija

Levonorgestrel primijenjen kroz usta brzo se i potpuno apsorbira. Maksimalne koncentracije

626110060514H A L levonorgestrela u serumu od 2,3 ng/ml doseţu se otprilike 1 sat nakon početka terapije lijekom Triquilar. M E D

16 20 - 01 - 2023

Nakon jednokratnog uzimanja 0,125 mg levonorgestrela s 0,03 mg etinilestradiola (što je najviši sadrţaj levonorgestrela u trifaznoj kombinaciji), vršne razine koncentracija u serumu od 4,3 ng/ml doseţu se otprilike 1 sat nakon jednokratne primjene. Levonorgestrel je gotovo potpuno bioraspoloţiv nakon primjene kroz usta. 62611009182100

Distribucija

Levonorgestrel je vezan na serumski albumin te na globulin koji veţe spolne hormone (SHBG= sex hormone binding globulin). Samo 1,4 % ukupne koncentracije lijeka u serumu prisutno je kao slobodni steroid, 55 % specifično je vezano na SHBG i otprilike 44 % nespecifično je vezano na albumin. Povišenje u koncentraciji globulina koji veţe spolne hormone inducirano etinilestradiolom utječe na odnos levonorgestrela vezanog na proteine u serumu, uzrokujući povišenje frakcije vezane na globulin koji veţe spolne hormone te smanjenje frakcije vezane na albumin. Prividni volumen distribucije levonorgestrela iznosi otprilike 128 L nakon jednokratne primjene najviše doze levonorgestrela u lijeku Triquilar.

Biotransformacija

Levonorgestrel se opseţno metabolizira. Glavni metaboliti u plazmi su nekonjugirani i konjugirani oblici 3α, 5β-tetrahidrolevonorgestrela. Na temelju in vitro i in vivo ispitivanja, CYP3A4 je glavni enzim uključen u metabolizam levonorgestrela. Klirens iz seruma je otprilike 1,3 - 1,6 ml/min/kg.

Eliminacija

Razine levonorgestrela u serumu smanjuju se u dvije faze. Konačna faza dispozicije karakterizirana je vremenom poluţivota od otprilike 22 sata. Levonorgestrel se ne izlučuje u nepromijenjenu obliku. Njegovi se metaboliti izlučuju putem urina i ţuči u omjeru jedan naprama jedan. Poluvijek metabolita jest otprilike jedan dan.

Stanje dinamičke ravnoteţe

Na farmakokinetiku levonorgestrela utječu razine SHBG, koje su povećane otprilike dvaput tijekom 21 dana terapije lijekom Triquilar. Nakon dnevnog uzimanja razine lijeka u serumu povise se otprilike četiri puta dok ne dosegnu stanje dinamičke ravnoteţe tijekom druge polovice terapijskog ciklusa. U stanju dinamičke ravnoteţne volumen distribucije te stupanj klirensa smanjeni su na 52 L odnosno 0,5 ml/min/kg.

 Etinilestradiol

Apsorpcija

Peroralno primijenjen etinilestradiol brzo se i potpuno apsorbira. Vršne koncentracije u serumu od pribliţno 116 pg/ml doseţu se unutar 1,3 sata. Tijekom apsorpcije i prvoga prolaza kroz jetru etinilestradiol se u znatnoj mjeri metabolizira, što rezultira srednjom oralnom bioraspoloţivosti od otprilike 45 % sa znatnim meĎusobnim razlikama od otprilike 20-65 %.

Distribucija

Etinilestradiol se u velikoj mjeri, ali nespecifično, veţe uz serumski albumin (otprilike 98%) te inducira povišenje koncentracija SHBG u serumu. Ustanovljen je prividni volumen distribucije od otprilike 2,8-8,6 l/kg.

Biotransformacija

Etinilestradiol je podloţan predsistemskoj konjugaciji i u sluznici tankoga crijeva i u jetri. Etinilestradiol se ponajprije metabolizira aromatskom hidroksilacijom, ali stvara se širok spektar hidroksiliranih i metiliranih metabolita koji su prisutni kao slobodni metaboliti te kao konjugati s glukuronidima i sulfatima. Zabiljeţeni stupanj klirensa bio je 2,3-7 ml/min/kg.

Eliminacija

17

Razine etinilestradiola u serumu smanjuju se u dvije dispozicijske faze koje su karakterizirane vremenima poluţivota od otprilike jedan sat, odnosno 10-20 sati. Nepromijenjeni se lijek ne izlučuje, a metaboliti etinilestradiola izlučuju se putem urina i ţuči u omjeru 4 naprama 6. Poluvijek metabolita jest otprilike 1 dan. 62611009182100

Stanje dinamičke ravnoteţe

Prema promjenjivom vremenu poluţivota krajnje faze dispozicije iz seruma te dnevnom unosu, razine etinilestradiola u serumu u stanju dinamičke ravnoteţe bit će dosegnute nakon otprilike jednog tjedna. Na kraju terapije maksimalna koncentracija etinilestradiola od otprilike 132 pg/ml dostignuta je nakon 1,3 sata.

Neklinički podaci nisu otkrili poseban rizik za ljude na temelju uvrijeţenih ispitivanja toksičnosti nakon ponovljene doze, genotoksičnosti, karcinogenoga potencijala te toksičnosti za reprodukciju. Ipak, valja imati na umu da spolni steroidi mogu poticati rast odreĎenih tkiva i tumora ovisnih o hormonima.

6 FARMACEUTSKI PODACI

Jezgra: laktoza hidrat

kukuruzni škrob povidon 25 000 talk

magnezijev stearat

Ovojnica: saharoza povidon 700 000 makrogol 6000 kalcijev karbonat

glicerol (85 postotni) titanijev dioksid (E 171) ţeljezov oksid, ţuti (E 172)

ţeljezov oksid, crveni (E 172) vosak montanglikol

Nema.

5 godina.

Lijek ne zahtijeva posebne uvjete čuvanja.

18

21 obloţena tableta (6 smeĎih, 5 bijelih i 10 tamnoţutih) u blisteru (PVC/Al).

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal valja zbrinuti sukladno lokalnim propisima.

Triquilar su kontracepcijske tablete i koriste se za sprječavanje trudnoće.

Svaka od 21 filmom obložene tablete sadrži malu količinu dvaju ženskih spolnih hormona – etinilestradiola i levonorgestrela.

Kontracepcijske tablete koje sadrže dva hormona zovu se „kombinirane tablete“ ili „kombinirani oralni kontraceptivi“.

.

Odmah se javite liječniku ako se kod Vas jave bilo koji od sljedećih simptoma angioedema: otečeno lice, jezik ili grlo i/ili poteškoće pri gutanju ili koprivnjača s mogućim otežanim disanjem (pogledajte takoĎer dio „Upozorenja i mjere opreza“).

Pogledajte takoĎer dijelove „Upozorenja i mjere opreza“, „Krvni ugrušci“ i „Kontracepcijska tableta i rak“, za štetne dogaĎaje, uključujući ozbiljne nuspojave, povezane s primjenom kontracepcijske tablete i dio „Nemojte uzimati Triquilar“. Molimo Vas pročitajte pažljivo te dijelove i, ako je potrebno, odmah se javite liječniku.

13 20 - 01 - 2023

Česte nuspojave (javljaju se u 1 do 10 na 100 korisnica) - mučnina

- bol u abdomenu

- povećanje tjelesne težine - glavobolja

- depresivna raspoloženja - promjene raspoloženja

- bol u dojkama uključujući osjetljivost dojki.

Manje česte nuspojave (javljaju se u 1 do 10 na 1000 korisnica) - povraćanje

- proljev

- zadržavanje tekućine - migrena

- smanjen seksualni interes - povećanje dojki

- osip

- urtikarija (koprivnjača).

Rijetke nuspojave (javljaju se u 1 do 10 na 10 000 korisnica) - nepodnošenje kontaktnih leća

- alergijske reakcije (preosjetljivost) - smanjenje tjelesne težine

- povećan seksualni interes - iscjedak iz dojki

- iscjedak iz rodnice

- nodozni eritem ili polimorfni eritem (bolest kože s upalnim žarištima ili čvorićima) - štetni krvni ugrušci u veni ili arteriji, npr.:

o u nozi ili stopalu (tj. DVT), o u plućima (tj. PE),

o srčani udar,

o moždani udar,

o mini-moždani udari ili kratkotrajni simptomi slični simptomima moždanog udara, što se još zove prolazni ishemijski napadaj (TIA),

o krvni ugrušci u jetri, želucu/crijevima, bubrezima ili oku.

Vjerojatnost da razvijete krvni ugrušak može biti veća ako imate neka druga zdravstvena stanja koja povećavaju taj rizik (pogledajte dio 2 za dodatne informacije o stanjima koja povećavaju rizik od krvnih ugrušaka i simptome krvnog ugruška).

Opis odabranih nuspojava

Nuspojave s vrlo malom učestalošću ili s odgoĎenim početkom pojave simptoma koji se smatraju povezanim s primjenom kombiniranih oralnih kontraceptiva navedene su ispod (pogledajte takoĎer dijelove „Nemojte uzimati Triquilar“ i „Upozorenja i mjere opreza“):

Tumori

 učestalost otkrivanja raka dojke blago je povišena u korisnica oralne kontracepcije. S obzirom na to da je rak dojke rijedak u žena mlaĎih od 40 godina, povećan broj slučajeva raka u odnosu na ukupni rizik od raka dojke je malen. Nije poznato postoji li uzročna veza s korištenjem kombinirane oralne kontracepcije.

 tumori jetre (dobroćudni i zloćudni).

14 20 - 01 - 2023

Druga stanja

 žene s hipertrigliceridemijom (povišene razine masnoća u krvi) koja rezultira povišenim rizikom za nastanak upale gušterače kada se primjenjuju oralni kontraceptivi),

 visok krvni tlak,

 nastanak ili pogoršanje stanja za koja se ne može sa sigurnošću potvrditi da su povezana s uzimanjem kombiniranih oralnih kontraceptiva: žutica i/ili svrbež povezan sa zastojem izlučivanja žuči; žučni kamenci; metaboličko stanje zvano porfirija; sistemski eritemski lupus (kronična bolest imunološkog sustava); hemolitičko-uremijski sindrom (oblik slabokrvnosti); neurološko stanje zvano Sydenhamova koreja; gestacijski herpes (bolest kože koja se javlja u trudnoći); gubitak sluha povezan s promjenama na unutarnjem uhu,

 poremećaji funkcije jetre,

 promjene u metabolizmu glukoze,  Crohnova bolest, ulcerozni kolitis,  kloazma.

Interakcije

Probojno krvarenje i/ili nedjelotvornost kontracepcije mogu biti rezultat interakcija drugih lijekova s oralnim kontraceptivima (npr. biljni lijek gospina trava ili lijekovi za liječenje epilepsije, tuberkuloze, infekcija HIV-om ili drugih infekcija). Pogledajte dio „Drugi lijekovi i Triquilar“.

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika ili ljekarnika. To uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Pakiranje lijeka Triquilar sadrži 21 tabletu. Uzmite tabletu u otprilike isto vrijeme svakoga dana, ako je potrebno s nešto tekućine. Slijedite znakove strelica sve dok ne uzmete svu 21 tabletu (detaljne upute o pripremi blistera nalaze se u dijelu „Kako pripremiti blister lijeka Triquilar“). Nakon što ste potrošili svu 21 tabletu, sljedećih 7 dana ne uzimate tablete (7-dnevno razdoblje neuzimanja tableta). Menstrualno krvarenje treba početi tijekom tih 7 dana (prijelomno krvarenje). Obično počinje 2 do 3 dana nakon uzimanja posljednje tablete lijeka Triquilar. Počnite s uzimanjem tableta iz sljedećeg pakiranja odmah prvi dan nakon 7-dnevnog razdoblja neuzimanja tableta bez obzira je li krvarenje prestalo ili još uvijek traje. To znači da svako novo pakiranje započinjete istog dana u tjednu kada i prethodno te da se menstrualno krvarenje javlja približno iste dane svaki mjesec.

Kada se ispravno uzimaju, kombinirani oralni kontraceptivi imaju postotak neučinkovitosti od oko 1%. Postotak neučinkovitosti se može povećati kada se propusti uzeti tablete ili kada se one uzimaju na neispravan način.

Početak uporabe prvog pakiranja lijeka Triquilar

 Kada prethodni mjesec niste koristili hormonsko kontracepcijsko sredstvo

Kao što je u prethodnom poglavlju detaljnije opisano, počnite uzimati Triquilar prvog dana ciklusa, odnosno prvoga dana menstrualnog krvarenja. Triquilar će odmah djelovati, nije potrebno koristiti dodatne kontracepcijske metode. TakoĎer, s uzimanjem možete započeti na neki od 2. do 5. dana ciklusa, ali u tom slučaju morate koristiti dodatnu metodu kontracepcije (mehaničku metodu) tijekom prvih sedam dana uzimanja tableta u prvom ciklusu.

 Kada prelazite na Triquilar s drugog kombiniranog oralnog kontraceptiva, kombiniranog vaginalnog prstena ili flastera

Možete početi s uzimanjem lijeka Triquilar dan nakon što uzmete zadnju tabletu iz pakiranja s kontracepcijskim tabletama koje trenutno koristite (znači, nema razdoblja u kojem se tablete ne uzimaju). Ako Vaše sadašnje pakiranje kontracepcijskih tableta sadrži i neaktivne tablete (tablete koje ne sadrže hormone), možete početi s lijekom Triquilar dan nakon što uzmete posljednju aktivnu tabletu (tableta koja sadrži hormone); ako niste sigurni koja je to, pitajte liječnika ili ljekarnika. TakoĎer, možete početi kasnije, ali nikada kasnije od dana nakon uobičajenog 7-dnevnog razdoblja neuzimanja tableta (Vaše kontracepcijske tablete koje trenutno koristite) ili dan nakon posljednje neaktivne tablete iz pakiranja kontracepcijskih tableta koje trenutno koristite. U slučaju da ste koristili vaginalni prsten ili transdermalni flaster, poželjno je da počnete uzimati Triquilar na dan uklanjanja zadnjeg prstena ili flastera iz pakiranja za jedan ciklus, ali najkasnije na dan kada se sljedeća aplikacija trebala postaviti.

Ako slijedite ova uputstva, nije nužno koristiti dodatne kontracepcijske metode.

 Kada prelazite na Triquilar nakon metode koja sadrži samo progestagen (tableta koja sadrži samo progestagen, injekcija, implantat, intrauterini sustav koji otpušta samo progestagen)

Možete prestati uzimati tabletu koja sadrži samo progestagen bilo kada i početi s uzimanjem lijeka Triquilar sljedećeg dana (prelazak s implantata ili intrauterinog sustava na dan njegovog uklanjanja; s injekcije u vrijeme sljedeće injekcije), ali u svim slučajevima u isto vrijeme morate koristiti dodatno kontracepcijsko sredstvo (npr. kondom) prvih 7 dana uzimanja tableta Triquilar.

 Nakon pobačaja

O tome će Vas savjetovati liječnik.

 Nakon poroĎaja

Odmah nakon poroĎaja liječnik Vam može savjetovati da pričekate s uzimanjem lijeka Triquilar do prve redovite menstruacije. Nekad je moguće početi i ranije. O tome će Vas savjetovati Vaš liječnik.

Ako ste nakon poroĎaja imali spolni odnos prije početka uzimanja lijeka Triquilar, budite sigurni da niste trudni ili pričekajte do sljedeće menstruacije.

Ako dojite i želite uzeti Triquilar, prvo o tome razgovarajte s liječnikom.

Pitajte svog liječnika za upute ako niste sigurni kada trebate započeti s uzimanjem.

Kako pripremiti blister lijeka Triquilar

Pakiranje lijeka Triquilar sadrži 1 blister u kojem se nalaze 21 smeĎa, bijela ili tamnožuta tableta. Kao dodatak blisteru, vanjsko pakiranje sadržava 1 samoljepivu naljepnicu. Naljepnica sadržava 7 samoljepivih traka na kojima su navedeni dani u tjednu. Izaberite traku koja počinje s danom u tjednu kada ste počeli uzimati tablete. Npr. ako počnete uzimati tablete u srijedu, upotrijebite traku koja počinje sa SRI.

Nalijepite traku na vrh blistera na čistu stranu gdje se vide tablete, tako da prvi dan bude naveden iznad tablete na koju pokazuje strelica označena riječju „Start“.

Sada možete vidjeti kojega dana morate uzeti koju tabletu.

Ako uzmete više lijeka Triquilar nego što ste trebali

Nisu zabilježeni teški štetni učinci nakon uzimanja previše tableta lijeka Triquilar.

Ako uzmete nekoliko tableta istovremeno, možete imati mučninu ili povraćati ili krvariti iz rodnice. Čak i mlade djevojke koje još nisu imale prvu menstruaciju, ali su slučajno uzele ovaj lijek mogu imati takvo krvarenje.

Ako ste uzeli previše tableta ili ako otkrijete da je dijete uzelo Triquilar, posavjetujte se s liječnikom ili ljekarnikom.

Ako ste zaboravili uzeti Triquilar

Ovisno o danu u ciklusu u kojem je propuštena jedna tableta, možda ćete morati koristiti dodatnu kontracepcijsku zaštitu, npr. mehaničku metodu (npr. kondom). Uzimajte tablete prema sljedećim

10 20 - 01 - 2023

pravilima. Pogledajte takoĎer tablicu za informacije o propuštenim tabletama za detaljnije upute. U slučaju bilo kakve sumnje obratite se liječniku.

 Ako je prošlo manje od 12 sati od kada ste trebali uzeti tabletu, pouzdanost kontracepcijske zaštite nije smanjena. Uzmite tabletu odmah kada se sjetite, a sljedeću tabletu uzmite u uobičajeno vrijeme.

 Ako je prošlo više od 12 sati od kada ste trebali uzeti tabletu, pouzdanost kontracepcijske zaštite može biti smanjena. Što je više uzastopnih propuštenih tableta, to je veći rizik od smanjenog kontracepcijskog učinka. Postoji osobito visoki rizik da ostanete trudni ako ste propustili tablete na početku ili na kraju pakiranja. Stoga se trebate pridržavati navedenih uputa (pogledajte dijagram).

Više od jedne propuštene tablete u pakiranju Pitajte liječnika za savjet.

Nemojte uzimati više od 2 tablete dnevno kako biste nadoknadili propuštene tablete.

Ako ste zaboravili popiti tablete iz pakiranja te nemate uobičajeno krvarenje koje bi trebalo početi u razdoblju neuzimanja tableta, možda ste trudni. Savjetujte se s liječnikom prije početka uzimanja tableta iz sljedećeg pakiranja.

1 tableta propuštena u prvom tjednu

Ako ste zaboravili početi s uzimanjem tableta iz novog pakiranja ili ste propustili uzeti tabletu/tablete iz pakiranja predviĎenu/e za uzimanje u prvih 7 dana, postoji rizik da ste već trudni (ako ste imali spolni odnos u razdoblju od 7 dana prije zaboravljanja tablete). U tom slučaju savjetujte se s liječnikom prije početka uzimanja tableta iz novog pakiranja. TakoĎer proučite tablicu za informacije o propuštenim tabletama.

Ako niste imali spolni odnos tijekom 7 dana prije propuštanja tableta, uzmite propuštenu tabletu odmah kada se sjetite (čak i ako to znači da trebate uzeti dvije tablete odjednom), a sljedeće tablete uzmite u uobičajeno vrijeme. Koristite dopunsku kontracepcijsku metodu (mehanička metoda) tijekom 7 sljedećih dana.

1 tableta propuštena u drugom tjednu

Uzmite propuštenu tabletu odmah kada se sjetite (čak i ako to znači da trebate uzeti dvije tablete odjednom), a sljedeću tabletu uzmite u uobičajeno vrijeme. Pouzdanost kontracepcijske tablete je održana. Ne trebate koristiti dopunske kontracepcijske metode.

1 tableta propuštena u trećem tjednu

Možete odabrati jednu od sljedećih mogućnosti, bez potrebe korištenja dopunske kontracepcijske metode.

1. Uzmite propuštenu tabletu odmah kada se sjetite (čak i ako to znači da trebate uzeti dvije tablete odjednom), a sljedeću tabletu uzmite u uobičajeno vrijeme. Počnite sa sljedećim pakiranjem odmah kada završite s pakiranjem koje koristite, tako da nema prekida izmeĎu dva pakiranja (nema uobičajenog 7-dnevnog razdoblja neuzimanja tableta). Možda nećete imati prijelomno krvarenje do kraja drugog pakiranja, a moguće je i točkasto ili probojno krvarenje u danima kada uzimate tablete.

2. Prestanite uzimati tablete iz pakiranja koje trenutačno koristite, načinite prekid od 7 dana ili manje (računajte i dan kada ste propustili tabletu) i nastavite sa sljedećim pakiranjem.

11 20 - 01 - 2023

Propustili ste više od jedne tablete

Zaboravili ste početi s uzimanjem tableta iz novog pakiranja

Odmah se posavjetujte s Vašim liječnikom

Prvi tjedan

Da

Imali ste spolni odnos unutar 7 dana prije propuštanja tablete

Ne

-uzmite propuštenu tabletu te nastavite s uzimanjem tableta kao inače (to može značiti uzimanje 2 tablete u jednom danu)

- primijenite dodatnu mehaničku metodu kontracepcije (kondom) tijekom sljedećih sedam dana

Drugi tjedan

Treći tjedan

- uzmite propuštenu tabletu te nastavite s uzimanjem tableta kao inače (to može značiti uzimanje 2 tablete u jednom danu)

- uzmite propuštenu tabletu - završite pakiranje

- preskočite razdoblje

neuzimanja tableta

- nastavite sa sljedećim

pakiranjem

ili

- prekinite s uzimanjem tableta iz trenutnog pakiranja

- ne uzimajte tablete sedam dana (računajući i dan kada ste propustili tabletu)

- nastavite sa sljedećim pakiranjem

Ako povraćate ili imate teški proljev

Ako povraćate ili imate teški proljev nakon uzimanja bilo kojih tableta, moguće je da djelatne tvari nisu potpuno apsorbirane. Ako povratite u razdoblju od 3 do 4 sata nakon uzimanja Triquilar tablete, isto je kao da ste propustili tabletu. Stoga, slijedite upute iz dijela „Ako ste zaboravili uzeti Triquilar“. Ako imate teški proljev, molimo, javite se liječniku.

Ako prestanete uzimati Triquilar

Možete prestati uzimati Triquilar u svakom trenutku kada to želite. Ako ne želite ostati trudni, posavjetujte se s liječnikom o drugim metodama kontrole začeća. Ako želite ostati trudni, prestanite uzimati Triquilar te pričekajte sljedeću prirodnu menstruaciju prije nego što pokušate zanijeti. Tako ćete lakše moći odrediti dan djetetova roĎenja.

Ako želite odgoditi mjesečnicu

Mjesečnicu možete odgoditi ako nastavite uzimati zadnjih 10 (tamnožutih) tableta drugog pakiranja lijeka Triquilar odmah nakon završetka trenutnog pakiranja. Produljenje se može primjenjivati maksimalno 10 dana (dok ne uzmete svih 10 tamnožutih tableta drugog pakiranja). Kada želite mjesečnicu, samo prestanite uzimati tablete. Tijekom uzimanja 10 tableta iz drugog pakiranja, možete imati probojno ili točkasto krvarenje u danima uzimanja tableta. Počnite sa svojim sljedećim pakiranjem nakon uobičajenog 7-dnevnog razdoblja neuzimanja tableta.

Ako želite promijeniti prvi dan mjesečnice

Ako uzimate tablete u skladu s uputama, imat ćete mjesečnicu otprilike isti dan svaka 4 tjedna. Ako to želite promijeniti, samo skratite (nikada ne produljujte) sljedeću pauzu uzimanja tableta. Npr., ako Vaša mjesečnica obično počinje u petak, a u budućnosti želite da počne u utorak (3 dana ranije), sada trebate započeti novo pakiranje 3 dana prije nego inače. Ako napravite vrlo kratku pauzu neuzimanja (npr. 3 dana ili manje), možda nećete imati krvarenje u pauzi. Možda ćete imati probojno ili točkasto krvarenje tijekom primjene novog pakiranja.

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se liječniku ili ljekarniku.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće javiti kod svakoga.

Ako dobijete neku nuspojavu, osobito ako je teška ili uporno traje, ili je došlo do promjene Vašeg zdravstvenog stanja za koje mislite da bi moglo biti posljedica lijeka Triquilar, obratite se svom liječniku.

Ozbiljne nuspojave

Povećan rizik od krvnih ugrušaka u venama (venska tromboembolija (VTE)) ili krvnih ugrušaka u arterijama (arterijska tromboembolija (ATE)) prisutan je kod svih žena koje uzimaju kombiniranu hormonsku kontracepciju. Za dodatne informacije o različitim rizicima zbog uzimanja kombinirane hormonske kontracepcije, molimo da pročitate dio

Lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

Lijek ne zahtijeva posebne uvjete čuvanja.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na kutiji iza oznake „Rok valjanosti“. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći očuvanju okoliša.

Što Triquilar sadrži

- Djelatne tvari su etinilestradiol i levonorgestrel. 21 obložena tableta sadrži djelatne tvari etinilestradiol i levonorgestrel sljedećim redoslijedom:

6 smeĎih obloženih tableta sadrži:

0,03 mg etinilestradiola i 0,05 mg levonorgestrela.

5 bijelih obloženih tableta sadrži:

0,04 mg etinilestradiola i 0,075 mg levonorgestrela.

10 tamnožutih obloženih tableta sadrži:

0,03 mg etinilestradiola i 0,125 mg levonorgestrela.

- Drugi sastojci su: laktoza hidrat, kukuruzni škrob, povidon 25 000, talk, magnezijev stearat,

saharoza, povidon 700 000, makrogol 6000, kalcijev karbonat, glicerol (85 postotni), titanijev L M E D

15 20 - 01 - 2023

dioksid (E 171), željezov oksid, žuti (E 172), željezov oksid, crveni (E 172), vosak montanglikol.

Kako Triquilar izgleda i sadržaj pakiranja

21 obložena tableta (6 smeĎih, 5 bijelih i 10 tamnožutih) u blisteru (PVC/Al). Obložene tablete su okrugle i bikonveksne.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvoĎač Nositelj odobrenja

Bayer d.o.o., Radnička cesta 80, Zagreb

ProizvoĎač

Bayer AG, Muellerstrasse 178, 13342 Berlin, Njemačka

Bayer Weimar GmbH und Co. KG, Doebereinerstrasse 20, 99427 Weimar, Njemačka

Način i mjesto izdavanja lijeka Lijek se izdaje na recept, u ljekarni.

Ova uputa je posljednji put revidirana u siječnju 2023.

16 20 - 01 - 2023