Rivotril 2 mg tablete

Rivotril je, prvenstveno kao dodatni lijek ili u refraktornim slučajevima, indiciran za liječenje većine kliničkih oblika epilepsije, uključujući atipični apsans; Lennox-Gastaut sindrom; miokloničke napadaje i atoničke napadaje. Za liječenje infantilnih spazama (uključujući Westov sindrom) i toničko-kloničkih napadaja indiciran je samo kao dodatni lijek ili u refraktornim slučajevima.

Doziranje

Doziranje lijeka Rivotril treba prilagoditi potrebama pojedinca ovisno o individualnom kliničkom odgovoru i podnošenju liječenja. Tablete od 0,5 mg pospješuju davanje niţih dnevnih doza u početnim fazama liječenja. Rivotril tablete od 0,5 mg mogu se podijeliti na polovice, a Rivotril 2 mg tablete na polovice ili

četvrtine.

Pojedinačna peroralna doza lijeka Rivotril počinje djelovati unutar 30 – 60 minuta i djeluje 6 – 8 sati u djece te 8 – 12 sati u odraslih. 62611009182100

Kako bi se izbjegle nuspojave na početku terapije, liječenje treba započeti malim dozama i dozu postupno povećavati sve dok se ne postigne doza odrţavanja primjerena pojedinom bolesniku.

Odrasli

Početna doza ne smije biti veća od 1,5 mg/dan podijeljeno u 3 doze. Doza se moţe povećavati za 0,5 mg svaki treći dan dok se napadaji ne stave pod odgovarajuću kontrolu ili do trenutka kada neţeljeni učinci onemogućuju daljnje povećanje doze.

Doza održavanja mora se odrediti za svakog bolesnika pojedinačno, ovisno o njegovu odgovoru. Obično je dovoljna doza odrţavanja od 3 do 6 mg na dan.

Maksimalna terapijska doza za odrasle iznosi 20 mg na dan i ne smije se prekoračiti.

Starije osobe

Starijim osobama treba davati najniţu moguću dozu i potreban je poseban oprez prilikom povećavanja doze.

Pedijatrijska populacija

NovoroĎenčad i djeca u dobi do 10 godina (ili tjelesne mase do 30 kg)

Početna doza iznosi 0,01 – 0,03 mg/kg na dan, a primjenjuje se podijeljena u 2 – 3 doze. Dozu treba povećavati za najviše 0,25 – 0,5 mg svaki treći dan dok se ne postigne dnevna doza održavanja od pribliţno 0,1 mg/kg tjelesne mase na dan ili dok se napadaji ne stave pod kontrolu ili do trenutka kada neţeljeni učinci onemogućuju daljnje povećanje doze. Maksimalna dnevna doza u djece iznosi 0,2 mg/kg tjelesne mase i ne smije se prekoračiti.

Djeca u dobi izmeĎu 10 i 16 godina (ili tjelesne mase veće od 30 kg):

S obzirom na utvrĎene doze za djecu do 10 godina starosti (vidjeti prethodni odlomak) i one za odrasle (vidjeti odlomak Odrasli), moţe se preporučiti sljedeće:

Početna doza iznosi 1 – 1,5 mg/dan, a primjenjuje se podijeljena u 2 – 3 doze. Doza se moţe povećavati za 0,25 – 0,5 mg svaki treći dan dok se ne postigne individualna doza održavanja (obično 3 – 6 mg/dan) ili dok se napadaji ne stave pod kontrolu ili do trenutka kada neţeljeni učinci onemogućuju daljnje povećanje doze.

Oštećenje bubrežne funkcije

Sigurnost i djelotvornost klonazepama nisu ispitivane u bolesnika s oštećenjem bubreţne funkcije, ali farmakokinetički podaci pokazuju da u tih bolesnika nije potrebno prilagoĎavati dozu (vidjeti dio 4.4). Preporučuje se odgovarajući oprez pri doziranju u ovih bolesnika.

Oštećenje jetrene funkcije

Bolesnici s teškim oštećenjem jetrene funkcije ne smiju se liječiti klonazepamom (vidjeti dio 4.3). Bolesnicima s blagim do umjerenim oštećenjem jetrene funkcije treba davati najniţu moguću dozu.

Način primjene Kroz usta.

Dnevnu dozu treba podijeliti u tri jednake doze. Ako doze nisu ravnomjerno podijeljene, najveću dozu treba davati prije počinka. Doza odrţavanja najbolje se postiţe nakon 1 – 3 tjedna liječenja. Nakon postizanja doze odrţavanja dnevna se doza moţe davati jednom dnevno, navečer.

Istodobno davanje više lijekova protiv epilepsije uobičajena je praksa u liječenju te bolesti te se moţe primjenjivati i s klonazepamom. Moţda će za postizanje optimalnog učinka biti potrebno prilagoditi dozu svakog lijeka. Prije uključivanja klonazepama u postojeći reţim antiepileptika treba uzeti u obzir da

primjena više antiepileptika moţe povećati izraţenost nuspojava.

2

Kao i kod svih antiepileptika, liječenje klonazepamom ne smije se naglo prekinuti, već se njegova primjena mora postupno smanjivati (vidjeti dio 4.4).

Tablete imaju razdjelne ureze kako bi se omogućila primjena niţih doza. Tabletu prelomite tako da je drţite označenom stranom prema gore i pritisnete prema dolje.

Rivotril je kontraindiciran u bolesnika s poznatom preosjetljivošću na klonazepam ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1, te u bolesnika s teškom respiratornom insuficijencijom ili teškim oštećenjem jetrene funkcije jer benzodiazepini mogu izazvati jetrenu encefalopatiju.

Rivotril se ne smije primjenjivati u bolesnika u komi niti u bolesnika za koje se zna da zlorabe lijekove, droge ili alkohol.

Tijekom dugotrajnog liječenja klonazepamom moţe doći do izvjesnog smanjenja učinka.

Oštećenje jetrene funkcije

Benzodiazepini mogu pridonijeti izazivanju epizoda jetrene encefalopatije u bolesnika s teškim oštećenjem jetrene funkcije. Potreban je poseban oprez kada se klonazepam primjenjuje bolesnicima s blagim do umjerenim oštećenjem jetrene funkcije (vidjeti dio 4.3).

Središnji živčani sustav (SŽS), psihoza i depresija

Suicidalne ideje i ponašanje zabiljeţeni su kod bolesnika liječenih antiepilepticima u nekoliko indikacija. Meta-analiza randomiziranih placebom kontroliranih ispitivanja antiepileptika takoĎer je pokazala malo povećanje rizika od suicidalnih ideja i ponašanja. Mehanizam u pozadini tog rizika nije poznat i dostupni podaci ne isključuju mogućnost povećanog rizika kod primjene klonazepama.

Stoga je bolesnike potrebno pratiti kako bi se uočili znakovi suicidalnih ideja i ponašanja te razmotriti prikladno liječenje. Bolesnicima (i njihovim skrbnicima) treba savjetovati da potraţe medicinsku pomoć ako se pojave znakovi suicidalnih misli ili ponašanja.

Bolesnike s depresijom i/ili pokušajima samoubojstva i anamnezi treba pomno nadzirati.

Klonazepam treba primjenjivati uz osobit oprez u bolesnika s ataksijom.

Benzodiazepini se ne preporučuju za primarno liječenje psihoza.

Miastenija gravis

Kao i kod drugih tvari koje uzrokuju depresiju SŢS-a i/ili opuštanje mišića, potreban je osobit oprez kada se klonazepam primjenjuje bolesnicima s miastenijom gravis.

Istodobna primjena alkohola / depresora središnjeg živčanog sustava

Istodobnu primjenu lijeka Rivotril i alkohola i/ili depresora SŢS-a treba izbjegavati. Njihova istodobna primjena moţe pojačati kliničke učinke lijeka Rivotril, koji mogu uključivati tešku sedaciju koja moţe dovesti do kome ili smrti, te klinički značajnu depresiju dišnog i/ili kardiovaskularnog sustava (vidjeti dijelove 4.5 i 4.9).

6261100159231 Rivotril treba primjenjivati uz osobit oprez u slučaju akutne intoksikacije alkoholom ili drogama.

Psihijatrijske i 'paradoksne' reakcije

Poznato je da se kod primjene benzodiazepina javljaju paradoksne reakcije, poput nemira, agitacije, razdraţljivosti, agresivnosti, anksioznosti, deluzije, ljutnje, noćnih mora, halucinacija, psihoze, neprilagoĎenog ponašanja i drugih štetnih učinaka na ponašanje (vidjeti dio 4.8). DoĎe li do takvih reakcija, primjenu lijeka treba prekinuti. Veća je vjerojatnost da se paradoksne reakcije jave u djece i starijih osoba.

Amnezija

Anterogradna amnezija moţe se razviti kod primjene benzodiazepina u terapijskim dozama, a rizik se povećava s primjenom većih doza.

Apneja u snu

Ne preporučuje se primjena benzodiazepina u bolesnika s apnejom u snu zbog mogućih aditivnih učinaka na depresiju disanja.

Čini se da je apneja u snu češća u bolesnika s epilepsijom te odnos izmeĎu apneje u snu, nastupa napadaja i postiktalne hipoksije treba razmatrati u svjetlu sedacije i depresije disanja izazvanih benzodiazepinom. Stoga se u bolesnika s epilepsijom i apnejom u snu Rivotril smije primjenjivati samo ako očekivana korist nadilazi mogući rizik.

Poremećaji dišnog sustava

Doza lijeka Rivotril mora se paţljivo prilagoditi individualnim potrebama u bolesnika s otprije postojećom bolešću dišnog sustava (npr. kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću).

Epilepsija

Doza lijeka Rivotril mora se paţljivo prilagoditi individualnim potrebama u bolesnika koji se liječe drugim lijekovima koji djeluju na središnji ţivčani sustav ili antikonvulzivima (antiepilepticima) (vidjeti dio 4.5).

U bolesnika s epilepsijom se primjena antiepileptika, uključujući Rivotril, ne smije naglo prekinuti jer to moţe dovesti do razvoja epileptičkog statusa. Ako kliničar procijeni da je potrebno smanjiti dozu ili prekinuti primjenu lijeka, to treba učiniti postupno. U takvim je slučajevima indicirana kombinirana primjena s drugim antiepilepticima.

Nepodnošenje laktoze

Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, nedostatkom Lapp laktaze ili malapsorpcijom glukoze-galaktoze ne smiju uzimati ovaj lijek.

Porfirija

Rivotril treba primjenjivati uz oprez u bolesnika s porfirijom zbog mogućeg porfirogenog učinka.

Zlouporaba i ovisnost o lijekovima

Primjena benzodiazepina moţe dovesti do razvoja fizičke i psihičke ovisnosti o tim lijekovima (vidjeti dio 4.8). Dugotrajno liječenje ili liječenje visokim dozama osobito mogu dovesti do reverzibilnih poremećaja poput dizartrije, smanjene koordinacije pokreta i poremećaja hoda (ataksije), nistagmusa i dvoslika (diplopije). Kod nekih je oblika epilepsije moguća povećana učestalost napadaja (vidjeti dio 4.8) tijekom dugotrajnog liječenja.

Rizik od ovisnosti povećava se s dozom i trajanjem liječenja, a povećan je i u bolesnika koji u anamnezi imaju zloporabu alkohola i/ili droga. Prijavljena je zlouporaba kod bolesnika koji koriste veći broj lijekova. Rivotril treba primjenjivati uz izniman oprez u bolesnika koji u anamnezi imaju zlouporabu alkohola ili lijekova.

Nakon što se razvije fizička ovisnost, nagli prekid liječenja popraćen je simptomima sustezanja. Simptomi sustezanja mogu se razviti i tijekom dugotrajnog liječenja, osobito u slučaju primjene visokih doza te naglog smanjenja doze ili iznenadnog prekida primjene lijeka. Simptomi uključuju tremor, znojenje, agitaciju, poremećaj spavanja i anksioznost, glavobolju, proljev, bol u mišićima, izrazitu anksioznost, napetost, nemir, promjene raspoloţenja, konfuziju, razdraţljivost i epileptičke napadaje koji mogu biti povezani s osnovnom bolešću. U teškim se slučajevima mogu pojaviti sljedeći simptomi: derealizacija, depersonalizacija, hiperakuzija, utrnulost i ţmarci u udovima, preosjetljivost na svjetlost, buku i fizički dodir te halucinacije. Budući da je rizik od simptoma sustezanja veći nakon naglog prekida liječenja, takve prekide treba izbjegavati, a liječenje – čak i ako je bilo kratkotrajno – završavati postupnim smanjivanjem dnevne doze. Rizik od razvoja simptoma ustezanja povećan je kada se benzodiazepini koriste zajedno sa sedativima koji se primjenjuju tijekom dana (ukriţena tolerancija).

Pedijatrijska populacija

U dojenčadi i mlaĎe djece Rivotril moţe uzrokovati pojačano lučenje sline i bronhalnog sekreta. Stoga je potrebno posvetiti posebnu paţnju odrţavanju prohodnosti dišnih putova.

Starije osobe

Čini se da su farmakološki učinci benzodiazepina u starijih osoba veći nego u mlaĎih bolesnika čak i pri sličnim plazmatskim koncentracijama, moţda zbog dobno uvjetovanih promjena u interakcijama izmeĎu lijeka i receptora, postreceptorskim mehanizmima i funkciji organa.

Ovaj lijek sadrţi manje od 1 mmol (23 mg) natrija po doznoj jedinici, tj. zanemarive količine natrija.

Rivotril se moţe primjenjivati istodobno s jednim ili više antiepileptika. Vjerojatnost farmakokinetičkih interakcija s tim drugim lijekovima je mala. MeĎutim, dodavanje još jednoga lijeka bolesnikovu reţimu treba uključivati paţljivu ocjenu odgovora na liječenje jer je povećana vjerojatnost da će nastupiti neţeljeni učinci poput sedacije i apatije. U takvim se slučajevima doza svakog pojedinog lijeka mora prilagoditi kako bi se postigao optimalan ţeljeni učinak.

Istodobno liječenje primidonom moţe izmijeniti koncentracije primidona u plazmi (obično se povećavaju).

Farmakokinetičke interakcije izmeĎu lijekova

Tijekom kombinirane primjene, antiepileptici fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, lamotrigin i u manjoj mjeri valproat mogu povećati klirens klonazepama i tako smanjiti njegove koncentracije u plazmi za do 38%.

Rivotril moţe utjecati na koncentracije fenitoina. Zbog dvosmjerne prirode interakcije izmeĎu klonazepama i fenitoina, ustanovljeno je da se kod istodobne primjene s lijekom Rivotril razine fenitoina mogu povećati, smanjiti ili ostati nepromijenjene, ovisno o dozi i značajkama bolesnika.

Sam Rivotril ne inducira enzime koji sudjeluju u njegovom metabolizmu. Enzimi uključeni u metabolizam lijeka Rivotril nisu jasno utvrĎeni, ali uključuju CYP3A4. Inhibitori CYP3A4 (npr. flukonazol) mogu poremetiti metabolizam lijeka Rivotril i dovesti do prekomjernih koncentracija i učinaka.

Kada se primjenjuju istodobno, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina sertalin (slab induktor CYP3A4) i fluoksetin (inhibitor CYP2D6) te antiepileptik felbamat (inhibitor CYP2C19 i induktor CYP3A4) ne utječu na farmakokinetiku klonazepama.

Farmakodinamičke interakcije izmeĎu lijekova

6261100158995 Kombinacija lijeka Rivotril i valproične kiseline moţe povremeno uzrokovati epileptički status petit mal.

62611009182100

Kada se Rivotril primjenjuje istodobno s bilo kojim depresorom koji djeluje na središnji ţivčani sustav, uključujući alkohol, moguće su izraţenije nuspojave poput sedacije i depresijue dišnog i kardiovaskularnog sustava.

Bolesnici koji primaju Rivotril trebaju izbjegavati alkohol (vidjeti dio 4.4).

Vidjeti dio 4.9 'Predoziranje' za upozorenja o drugim depresorima središnjeg ţivčanog sustava, uključujući alkohol.

Pri kombiniranom liječenju s lijekovima koji djeluju na središnji ţivčani sustav mora se prilagoditi doza svakog pojedinog lijeka radi postizanja optimalnog učinka.

Trudnoća

Prema rezultatima pretkliničkih ispitivanja ne moţe se isključiti mogućnost da klonazepam uzrokuje kongenitalne malformacije. Epidemiološka ispitivanja pruţila su dokaz da su antikonvulzivni lijekovi teratogeni. MeĎutim iz objavljenih rezultata epidemioloških ispitivanja teško je odrediti koji lijek ili koja kombinacija lijekova izaziva oštećenja u novoroĎenčadi. Postoji i mogućnost da u nastanku priroĎenih mana vaţniju ulogu od farmakoterapije igraju neki drugi faktori, poput genetskih faktora ili same epilepsije. Zbog toga se Rivotril u trudnoći smije primjenjivati samo ako je moguća korist za majku veća od rizika za fetus.

Rivotril se u trudnoći smije primjenjivati samo ako za to postoji neophodna indikacija.

Primjena visokih doza lijeka Rivotril u posljednjem tromjesečju trudnoće ili tijekom poroda moţe uzrokovati nepravilnosti pulsa neroĎenog djeteta te hipotermiju, hipotoniju, blagu depresiju disanja i oslabljeno sisanje novoroĎenčeta. Potrebno je imati na umu da i trudnoća i nagli prekid primjene lijeka mogu izazvati pogoršanje epilepsije.

Kod primjene benzodiazepina ponekad su prijavljeni simptomi ustezanja u novoroĎenčadi.

Dojenje

Iako je dokazano da samo male količine djelatne tvari lijeka Rivotril prelaze u majčino mlijeko, majke koje se liječe tim lijekom ne smiju dojiti. Ako postoji neophodna indikacija za primjenu lijeka Rivotril, dojenje se mora prekinuti.

Čak i ako se uzima prema uputama, klonazepam moţe usporiti reakcije do te mjere da naruši sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima. Taj se učinak pojačava konzumacijom alkohola.

Upravljanje vozilima i rad sa strojevima te sve druge opasne aktivnosti potrebno je izbjegavati u potpunosti ili barem tijekom prvih nekoliko dana liječenja. Odluka u vezi s tim prepušta se bolesnikovu liječniku, a treba se temeljiti na bolesnikovu odgovoru na liječenje i propisanoj dozi (vidjeti dijelove 4.5 i 4.8).

a. Sažetak sigurnosnog profila

Nuspojave u ţivčanom i mišićno-koštanom sustavu te umor relativno su česti i obično se povlače spontano tijekom liječenja ili nakon smanjenja doze. Navedene se nuspojave dijelom mogu spriječiti postupnim

povećavanjem doze na početku liječenja.

6

b. Tablični popis nuspojava

Nuspojave navedene u sljedećoj tablici prijavljene su nakon stavljanja lijeka u promet. Učestalost pojavljivanja tih nuspojava je nepoznata (ne moţe se procijeniti iz dostupnih podataka).

832408-1837309MedDRA klasifikacija organskih sustava Nuspojava (učestalost nepoznata) Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava urinarna inkontinencija4 Poremećaji reproduktivnog sustava i dojki erektilna disfunkcija4 Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene zamor (umor, iscrpljenost)6 Pretrage smanjen broj trombocita4 Ozljede, trovanja i proceduralne komplikacije padovi2 frakture2 1 Kod primjene benzodiazepina prijavljen je vrlo mali broj slučajeva anafilaksije. 2 Vidjeti ‘c. Opis odabranih nuspojava’.

3 DoĎe li do pojave paradoksnih reakcija, primjenu lijeka treba prekinuti. Veća je vjerojatnost da se paradoksne reakcije jave u djece i starijih osoba.

4 U rijetkim slučajevima. 5 Vidjeti dio 4.4.

6 Te se nuspojave javljaju relativno često, obično su prolazne te se uglavnom povlače spontano tijekom liječenja ili nakon smanjenja doze. Dijelom se mogu spriječiti polaganim povećavanjem doze na početku liječenja. Vidjeti dio 4.4.

7 Generalizirana epilepsija opaţene je vrlo rijetko.

8 Reverzibilni poremećaji, osobito kod dugotrajnog liječenja ili primjene visokih doza; vidjeti dio 4.4.

9 Moguće je povećanje broja napadaja kod odreĎenih oblika epilepsije tijekom dugotrajnog liječenja (vidjeti dio 4.4). 10 Kod dojenčadi i male djece; vidjeti dio 4.4. Stoga treba posvetiti posebnu pozornost odrţavanju prohodnosti dišnih

putova. 11 Često.

c. Opis odabranih nuspojava

Nepotpuni preuranjeni pubertet

Prijavljeni su izolirani slučajevi reverzibilnog razvoja preuranjenih sekundarnih spolnih obiljeţja u djece (nepotpuni preuranjeni pubertet).

Depresija

U bolesnika liječenih lijekom Rivotril moţe doći do pojave depresije, ali ona moţe biti povezana i s osnovnom bolešću.

Amnezija

Anterogradna amnezija moţe se razviti kod primjene benzodiazepina u terapijskim dozama, a rizik se povećava s primjenom većih doza. Amnestički učinci mogu biti povezani s neprimjerenim ponašanjem (vidjeti dio 4.4).

Padovi i frakture

U bolesnika liječenih benzodiazepinima prijavljeni su padovi i frakture. Rizik je povećan u onih koji istodobno uzimaju sedative (uključujući alkoholna pića) te u starijih bolesnika.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

4655185326927navedenog u Dodatku VNakon dobivanja odobrenja lijeka, vaţno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traţi da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava:

Simptomi

Benzodiazepini često uzrokuju omamljenost, ataksiju, dizartriju i nistagmus. Predoziranje lijekom Rivotril rijetko opasno po ţivot ako se lijek uzima samostalno, ali moţe dovesti do arefleksije, apneje, hipotenzije, kardiorespiratorne depresije i kome. Koma, ako do nje doĎe, obično traje nekoliko sati, no moţe biti dugotrajnija i ciklička, osobito u starijih bolesnika. Moţe se povećati učestalost napadaja u bolesnika u kojih su plazmatske koncentracije iznad terapijskih. Depresijski učinci benzodiazepina na dišni sustav ozbiljniji su u bolesnika s bolešću dišnih putova.

Benzodiazepini pojačavaju učinke ostalih depresora središnjeg ţivčanog sustava, meĎu kojima je i alkohol.

Liječenje

Potrebno je nadzirati bolesnikove vitalne znakove i uvesti potporne mjere sukladno bolesnikovu kliničkom statusu. Bolesnicima bi liječenje osobito moglo biti potrebno u slučaju kardiorespiratornih učinaka ili učinaka na središnji ţivčani sustav.

Daljnju apsorpciju treba spriječiti primjenom odgovarajuće metode, npr. liječenjem aktivnim ugljenom unutar 1 – 2 sata. Ako se koristi aktivni ugljen, u omamljenih je bolesnika neophodna zaštita dišnih putova. Ispiranje ţeluca moţe se razmotriti u slučaju ingestije više od jednoga lijeka, ali ne kao rutinska mjera.

Ako je depresija središnjeg ţivčanog sustava teška, treba razmotriti primjenu flumazenila, antagonista benzodiazepina. Taj se lijek smije primijeniti isključivo pod strogim nadzorom. Budući da ima kratak poluvijek (pribliţno jedan sat), bolesnike koji prime flumazenil trebat će nadgledati nakon što njegovi učinci oslabe. Flumazenil treba primijeniti uz izniman oprez ako se istodobno primjenjuju lijekovi koji snizuju prag za napadaje (npr. triciklički antidepresivi). Za više informacija o pravilnoj primjeni tog lijeka, pročitati informacije o lijeku za flumazenil.

Upozorenje

Antagonist benzodiazepina Anexate® (djelatna tvar: flumazenil) nije indiciran za primjenu u bolesnika s epilepsijom koji se liječe benzodiazepinima. U tih bi bolesnika antagonizam učinka benzodiazepina mogao izazvati napadaje.

Farmakoterapijska skupina: antiepileptik ATK oznaka: N03AE01

Mehanizam djelovanja

Klonazepam pokazuje farmakološka svojstva zajednička svim benzodiazepinima, a obuhvaćaju antikonvulzivni, sedacijski, miorelaksacijski i anksiolitički učinak.

Učinci benzodiazepina na središnji ţivčani sustav posredovani su pojačanjem neuroprijenosa putem gama-aminomaslačne kiseline (engl. gamma-aminobutyric acid, GABA) na inhibicijskim sinapsama. U prisutnosti benzodiazepina, afinitet GABA receptora za neuroprijenosnik pojačan je zbog pozitivne alosteričke modulacije koja pojačava djelovanje otpuštenog neuroprijenosnika GABA na postsinaptički transmembranski protok kloridnih iona.

6261100326803 Podaci dobiveni ispitivanjima na ţivotinjama i elektroencefalografijom u ljudi pokazali su da klonazepam brzo potiskuje brojne vrste paroksizmalnih aktivnosti, uključujući izbijanja u šiljcima i valovima u apsans

(petit mal) napadajima, spora i generalizirana izbijanja u šiljcima i valovima, šiljke u temporalnim ili drugim lokacijama te nepravilne šiljke i valove.

Generalizirane nepravilnosti EEG-a brţe se suzbijaju klonazepamom od fokalnih, poput fokalnih šiljaka. Klonazepam dobro djeluje na generalizirane i fokalne epilepsije.

Apsorpcija

Klonazepam se nakon peroralne primjene Rivotril tableta apsorbira brzo i gotovo potpuno. Vršne koncentracije klonazepama u plazmi postiţu se unutar 1-4 sata. Poluvrijeme apsorpcije iznosi pribliţno 25 minuta. Apsolutna bioraspoloţivost iznosi pribliţno 90% uz velike individualne razlike.

Plazmatske koncentracije klonazepama u stanju dinamičke ravnoteţe uz reţim primjene jedanput na dan trostruko su više od onih koje se postiţu nakon samo jedne peroralne doze; predviĎen omjer akumulacije uz reţim primjene dvaput na dan iznosi 5, a uz reţim primjene triput na dan 7. Nakon višestrukih peroralnih doza od 2 mg triput na dan plazmatske koncentracije klonazepama u stanju dinamičke ravnoteţe prije primjene doze u prosjeku su iznosile 55 ng/ml. Odnos izmeĎu plazmatskih koncentracija i doze klonazepama je linearan. Ciljne plazmatske koncentracije klonazepama kojima se postiţe antikonvulzivni učinak kreću se izmeĎu 20 i 70 ng/ml. U većine bolesnika s plazmatskim koncentracijama iznad 100 ng/ml u stanju dinamičke ravnoteţe razvili su se teški toksični učinci, uključujući povećanu učestalost napadaja.

Distribucija

Klonazepam se vrlo brzo distribuira u različite organe i tjelesna tkiva, uz preferencijalnu pohranu u moţdane strukture.

Poluvrijeme distribucije iznosi pribliţno 0,5 – 1 sat. Volumen distribucije iznosi 3 l/kg. Vezivanje za proteine u plazmi iznosi 82 – 86%.

Zbog njegove lipofilnosti, za klonazepam se pretpostavlja da prolazi posteljičnu barijeru, a otkriven je u majčinu mlijeku.

Biotransformacija

Biotransformacija klonazepama se odvija primarno u jetri te uključuje hidroksilaciju, redukciju nitro skupine u amino skupinu i acetilaciju amino skupine. Redukcijom 7-nitro skupine u jetri stvara se 7-amino-klonazepam koji se N-acetilacijom pretvara u 7-acetamido-klonazepam. TakoĎer dolazi do hidroksilacije na poloţaju C-3 u 3-hidroksi-7-amino spojeve i 3-hidroksi-7-acetamido spojeve u tragovima. Ti metaboliti zatim mogu tvoriti glukuronidne ili sulfatne konjugate. U redukciju nitro skupina klonazepama uključen je izoenzim 3A4 jetrenog citokroma P450. Spojevi s nitro skupinom su farmakološki aktivni, dok spojevi s amino skupinom nisu.

Eliminacija

Srednja vrijednost poluvremena eliminacije iznosi 30 – 40 sati i ne ovisi o dozi. Klirens doseţe gotovo 55 ml/min neovisno o spolu, ali su se vrijednosti normalizirane za tjelesnu teţinu smanjivale s njezinim porastom.

Tijekom 4 do 10 dana mokraćom se izluči 50 do 70% ukupne radioaktivnosti radiološki označene peroralne doze klonazepama, gotovo isključivo u obliku slobodnih ili konjugiranih metabolita, a stolicom 10 do 30%. Manje od 2% količine pojavljuje se u urinu kao neizmijenjeni klonazepam.

Farmakokinetika u posebnim populacijama 62611009182100

Oštećenje bubrežne funkcije

Oštećenje bubreţne funkcije ne utječe na farmakokinetiku klonazepama. Na temelju kinetičkih kriterija nije potrebna prilagodba doze u bolesnika s oštećenjem bubreţne funkcije.

Oštećenje jetrene funkcije

Vezivanje klonazepama za proteine u plazmi značajno se razlikuje u bolesnika s cirozom i zdravih ispitanika (udio slobodnog klonazepama 17,1 ± 1,0% naspram 13,9 ± 0,2%). Iako se utjecaj oštećenja jetrene funkcije na farmakokinetiku klonazepama nije dodatno ispitivao, iskustvo s drugim srodnim nitrobenzodiazepinom (nitrazepamom) ukazuje na moguće smanjenje klirensa nevezanog klonazepama u bolesnika s cirozom jetre.

Starije osobe

Nije utvrĎena farmakokinetika klonazepama u starijih osoba.

Pedijatrijska populacija

Sveukupno je kinetika eliminacije u djece slična onoj u odraslih. Nakon primjene terapijskih doza u djece (0,03 - 0,11 mg/kg) serumske su se koncentracije kretale u istom rasponu (13 - 72 ng/ml) kao i učinkovite koncentracije u odraslih.

U novoroĎenčadi su doze od 0,10 mg/kg dovele do koncentracija od 28 – 117 ng/ml na kraju kratke infuzije, a te su se vrijednosti nakon 30 minuta spustile na 18 – 60 ng/ml i podnosile bez značajnijih nuspojava. Vrijednosti klirensa u novoroĎenčadi ovise o postnatalnoj dobi. Poluvijek eliminacije u novoroĎenčadi iste je veličine kao u odraslih.

U djece su zabiljeţene vrijednosti klirensa od 0,42 ± 0,32 ml/min/kg (dob: 2-18 godina) odnosno 0,88 ± 0,4 ml/min/kg (dob: 7-12 godina), koje su se smanjivale s porastom tjelesne teţine. Ketogena dijeta u djece ne utječe na koncentracije klonazepama.

Prema rezultatima nekliničkih ispitivanja ne moţe se isključiti da klonazepam moţe izazivati kongenitalne malformacije.

Rivotril 0,5 mg tablete: Laktoza hidrat; Kukuruzni škrob;

Škrob, prethodno geliran (krumpirov); Talk;

Magnezijev stearat;

Ţeljezov oksid, crveni (E172); Ţeljezov oksid, ţuti (E172).

Rivotril 2 mg tablete: Laktoza, bezvodna; Škrob, prethodno geliran; Celuloza mikrokristalična; Magnezijev stearat

11

Nije primjenjivo.

Rivotril 0,5 mg tablete: 5 godina Rivotril 2 mg tablete: 5 godina

Čuvati u originalnom spremniku i vanjskom pakiranju, radi zaštite od svjetlosti.

Rivotril 0,5 mg tablete: 50 tableta u staklenoj boci jantarne boje s plastičnim (PE) zatvaračem. Rivotril 2 mg tablete: 30 tableta u staklenoj boci jantarne boje s plastičnim (PE) zatvaračem.

Nema posebnih zahtjeva.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.

Rivotril sadrži lijek pod nazivom klonazepam. Taj se lijek ubraja u skupinu lijekova koji se nazivaju benzodiazepini.

Rivotril se koristi za liječenje epilepsije u dojenčadi, djece i odraslih, pri čemu smanjuje broj konvulzija (napadaja) te će eventualne konvulzije biti manje ozbiljne. Rivotril se uglavnom koristi kao dodatni lijek ili ako se napadaji ponavljaju unatoč liječenju drugim lijekovima.

Nemojte uzimati Rivotril:

 ako ste alergični (preosjetljivi) na klonazepam ili neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6.)  ako imate problema s disanjem ili bolest pluća.

 ako imate teških problema s jetrom.

Također, ovaj lijek se ne smije primjenjivati u osoba koje su u komi ili koji su ovisni o alkoholu, opojnim sredstvima ili nekim lijekovima.

Ne uzimajte Rivotril ako se bilo što od gore navedenog odnosi na vas. Ako niste sigurni kako postupiti, savjetujte se s liječnikom ili ljekarnikom prije uzimanja ovog lijeka.

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se svom liječniku ili ljekarniku prije uzimanja lijeka Rivotril:  ako imate problema s jetrom, bubrezima ili plućima.

 ako imate poremećaj disanja tijekom spavanja zvan apneja u snu (kratkotrajni prestanak disanja tijekom spavanja).

 ako ste bolovali ili bolujete od depresije.  ako ste se pokušali ubiti.

 ako ste doživjeli nedavni gubitak ili smrt bliske osobe.

 ako ste u prošlosti imali problema s ovisnosti o alkoholu ili opojnim sredstvima.

 ako bolujete od stanja koje se naziva ataksija (nemogućnost koordinacije mišića tijekom voljnih pokreta, poput hodanja ili podizanja predmeta), pri čemu se može pojaviti drhtavica i postanete nesigurni, nerazumljivo govorite ili imate brze pokrete očiju.

 ako bolujete od rijetke, nasljedne bolesti krvi pod nazivom porfirija.

 ako ste starija i nemoćna osoba jer postoji rizik od padova i prijeloma kostiju. Doza ovog lijeka bit će prilagođena Vašem stanju.

 ako uzimate druge lijekove koji djeluju na živčani sustav (lijekove za umirenje), uključujući alkoholna pića. Pri istodobnoj primjeni mogu se pojačati učinci ovog lijeka, može nastupiti jaka sedacija (jako umirenje organizma) te je povećan rizik od padova i prijeloma.

 ako ste trudni, planirate trudnoću ili dojite (vidjeti dio Trudnoća i dojenje).

Ako se bilo što od gore navedenog odnosi na vas ili ako niste sigurni kako postupiti, savjetujte se s liječnikom ili ljekarnikom prije uzimanja lijeka Rivotril.

Misli o samoubojstvu

Mali broj osoba koje se liječe antiepilepticima kao što je klonazepam pomišljao je na samoozljeđivanje ili samoubojstvo. Ako vam se u bilo kojem trenutku pojave takve misli, odmah se obratite liječniku.

Ovisnost

Kod primjene ovoga lijeka postoji rizik od razvoja ovisnosti, koji se povećava s povećanjem doze i trajanjem liječenja, a povećan je i u bolesnika koji su u prošlosti zlorabili alkohol i/ili opojne tvari. Obratite se svome liječniku ili ljekarniku ako imate pitanja.

Simptomi odvikavanja

Ne preporučuje se nagli prestanak primjene ovog lijeka zbog mogućnosti razvoja simptoma apstinencije (odvikavanja) te se zbog toga preporučuje postupno smanjenje doze. Ovi simptomi uključuju glavobolju, proljev, bolove u mišićima, jaku tjeskobu, napetost, nemir, promjene raspoloženja, smetenost i razdražljivost. U težim slučajevima može se javiti gubitak svijesti o sebi (depersonalizacija), gubitak osjećaja stvarnosti (derealizacija), halucinacije i epileptički napadi.

Djeca i adolescenti

Ako dojenče ili malo dijete uzima Rivotril, pažljivo ih nadzirite. Naime, mogu se pojaviti problemi s disanjem, kašljanje ili gušenje. To može biti uzrokovano stvaranjem prevelike količine sline ili sekreta u dišnom sustavu (bronhijima).

Drugi lijekovi i Rivotril

Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate, nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove.

To se odnosi i na lijekove koje ste kupili bez recepta i biljne lijekove.

To je potrebno jer Rivotril mož e utjecati na djelotvornost nekih drugih lijekova. I neki drugi lijekovi mogu utjecati na djelovanje lijeka Rivotril.

Posebno je važno da obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate neki od sljedećih lijekova:  Druge lijekove za liječenje epilepsije kao što su karbamazepin, fenobarbital, fenitoin, primidon,

lamotrigin ili valproat.

 Lijekove koji se koriste za uspavljivanje (hipnotici).  Lijekove za tjeskobu (trankvilizatori).

Operacije

U slučaju da ćete biti podvrgnuti kirurškom ili stomatološkom zahvatu pod anestezijom, važno je obavijestiti liječnika ili stomatologa da uzimate Rivotril.

Rivotril s alkoholom

Ne uzimajte alkoholna pića tijekom liječenja ovim lijekom jer možete osjećati pospanost, imati smetnje koncentracije ili možete pasti u duboki san s poremećajem disanja ili nepravilnim radom srca.

Trudnoća i dojenje

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate trudnoću, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete ovaj lijek.

Ovaj lijek se ne primjenjuje u trudnica, osim kada, prema procjeni liječnika, moguća korist za trudnicu prevladava moguće rizike za nerođeno dijete.

Ako je neophodna primjena ovog lijeka tijekom dojenja, dojenje se mora prekinuti.

Upravljanje vozilima i strojevima

Upravljanje vozilima i rad sa strojevima te sve druge opasne aktivnosti potrebno je izbjegavati u potpunosti ili barem tijekom prvih nekoliko dana liječenja jer ovaj lijek može usporiti vaše reakcije, osobito na početku uzimanja. Razgovarajte sa svojim liječnikom o upravljanju vozilima i strojevima dok uzimate Rivotril. Ako niste sigurni možete li obavljati određenu aktivnost, porazgovarajte o tome sa svojim liječnikom.

Rivotril sadrži laktozu

Ako vam je liječnik rekao da ne podnosite neke šećere, savjetujte se s liječnikom prije uzimanja ovog lijeka.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po doznoj jedinici, tj. zanemarive količine natrija.

Uvijek uzmite ovaj lijek točno onako kako Vam je rekao liječnik. Provjerite sa liječnikom ako niste sigurni.

 Liječnik će vam za početak dati malu dozu lijeka Rivotril i postupno je povećavati tijekom nekoliko tjedana dok ne pronađe odgovarajuću dozu za vas.

 Liječnik će vam obično reći da dnevnu dozu podijelite u tri jednaka dijela, koje ćete uzimati u pravilnim razmacima tijekom dana.

 Ako dnevnu dozu nije moguće ravnomjerno podijeliti, najveću dozu uzmite prije spavanja.

 Kada liječnik pronađe pravu dozu za vas, možda će vam reći da nastavite uzimati Rivotril u jednoj, večernjoj dozi.

Odrasli i djeca starija od 16 godina:

 Uobičajena početna doza je 1,5 mg dnevno ili manje.

 Ta će se doza postupno povećavati (obično do doze između 3 i 6 mg dnevno).

Primjena u djece i adolescenata

Djeca do 10 godina (ili do 30 kg tjelesne mase)

 Uobičajena početna doza je 0,01 – 0,03 mg/kg dnevno.

 Ta će se doza postupno povećavati (obično do doze od oko 0,1 mg/kg dnevno).

Djeca od 10 do 16 godina (ili tjelesne mase veće od 30 kg)  Uobičajena početna doza je 1 – 1,5 mg dnevno ili manje.

 Ta će se doza postupno povećavati (obično do doze između 3 i 6 mg dnevno).

Starije osobe

 Uobičajena početna doza je 0,5 mg dnevno ili manje.

 Ta će se doza postupno povećavati (obično do doze između 3 i 6 mg dnevno).

Primjena u bolesnika s bolestima jetre ili bubrega

Vaš liječnik će primijeniti poseban oprez kod davanja ovog lijeka.

Način primjene

Lijek se uzima kroz usta.

Rivotril tablete od 0,5 mg mogu se podijeliti na polovice radi lakše primjene.

Rivotril tablete od 2 mg mogu se podijeliti na polovice ili četvrtine radi lakše primjene.

Ako uzmete više lijeka Rivotril nego što ste trebali

Ako uzmete više lijeka Rivotril no što ste trebali, obratite se liječniku ili se odmah javite u bolnicu i ponesite pakiranje lijeka sa sobom. Ako uzmete previše tableta, mogli biste osjetiti omamljenost, pospanost, ošamućenost, nedostatak koordinacije ili sporije odgovarati na podražaje nego što je uobičajeno.

Ako ste zaboravili uzeti Rivotril

Ako zaboravite uzeti dozu, preskočite je. Uzmite sljedeću dozu u predviđeno vrijeme.

Nemojte uzeti dvostruku dozu (dvije doze istodobno) kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu.

Ako prestanete uzimati Rivotril

Nemojte prestati uzimati tablete bez prethodnog savjetovanja s liječnikom. Ako to učinite, mogu se ponovno pojaviti konvulzije i simptomi odvikavanja (vidjeti dio 2. Upozorenja i mjere opreza i dio

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće razviti kod svakoga.

Ako primijetite bilo koju od sljedećih nuspojava, odmah se obratite liječniku:

Alergijske reakcije Znakovi mogu biti sljedeći:

 Nagla otečenost grla, lica, usnica i usta. To vam može otežati disanje ili gutanje.  Nagla natečenost ruku, stopala ili gležnjeva.

 Kožni osip ili svrbež.

Učinci na srce

Znakovi mogu uključivati:

 nedostatak zraka, oticanje gležnjeva, kašalj, umor i ubrzane otkucaje srca  bol u prsnom košu, koja se može širiti u vrat i ramena te niz lijevu ruku

Utjecaj na ponašanje Znakovi mogu biti sljedeći:

 agresivnost, uzbuđenost, iritiranost, nervoza, uznemirenost ili tjeskoba  problemi sa spavanjem, noćne more i intenzivni snovi

 mentalni problemi, halucinacije (ako čujete ili vidite stvari koje ne postoje), deluzije (vjerovanje u stvari koje nisu stvarne) i problemi s govorom

 konvulzije (napadaji) kakve prije niste imali

Ostale moguće nuspojave:

Često (mogu se javiti u manje od 1 na 10 osoba):  nevoljni trzajni pokreti očne jabučice (nistagmus)

Sljedeće nuspojave mogu se javiti bilo kad tijekom liječenja.

Rijetko su primijećene:

 gubitak spolnog nagona  glavobolja

 mučnina

 iritacija želuca

 promjena boje kože  prolazni gubitak kose

 gubitak kontrole nad mjehurom

 poteškoće s postizanjem ili zadržavanjem erekcije (erektilna disfunkcija)

 krvni poremećaji. Znakovi uključuju lako nastajanje modrica i krvarenje iz nosa. Liječnik može zatražiti da povremeno obavite krvne pretrage.

Vrlo rijetko su primijećene:

 povećana učestalost konvulzija

Nuspojave za koje se učestalost ne može se procijeniti na temelju dostupnih podataka su:  slaba koncentracija, nemir, zbunjenost i osjećaj izgubljenosti (dezorijentiranost)

 depresija

 simptomi ustezanja (odvikavanja) i ovisnosti. Korištenje lijekova kao što je Rivotril (benzodiazepini) može uzrokovati ovisnost o lijeku. To znači da bi vam se mogli pojaviti simptomi odvikavanja ako naglo prekinete liječenje ili prebrzo smanjite dozu. Ti simptomi mogu biti sljedeći:

 problemi sa spavanjem, bol u mišićima, drhtavica (tremor) i osjećaj nemira

 jaki osjećaj anksioznosti, napetosti, zbunjenosti, iritacije ili uznemirenosti ili promjene raspoloženja

 pojačano znojenje, glavobolja, proljev

 osjetljivost na svjetlost, buku i fizički kontakt

 halucinacije (vidite ili čujete stvari kojih zapravo nema)  trnci i obamrlost u rukama i nogama

 osjećaj gubitka kontakta sa stvarnošću

 izrazita pospanost, usporene reakcije, slabi ili mlitavi mišići ili nevoljni, nepredvidivi trzajni pokreti (slaba koordinacija), osjećaj nesigurnosti pri hodu

 usporen ili nerazgovijetan govor  dvostruka slika

 dišne tegobe (depresija disanja). Rani znakovi uključuju iznenadno glasno, otežano i neravnomjerno disanje. Koža može poplaviti.

 umor, omaglica

 poteškoće pri pamćenju novih stvari

 padovi i prijelomi kostiju. Taj je rizik povećan u starijih bolesnika i onih koji uzimaju druge sedative (uključujući alkohol).

Dodatne nuspojave u djece i dojenčadi

 rani pubertet u djece. Proces je reverzibilan nakon prekida liječenja ovim lijekom.  u dojenčadi i male djece, pojačano lučenje sline ili bronhijalnog sekreta

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu potrebno je obavijestiti liječnika ili ljekarnika. Ovo uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: .

Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Ovaj lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

Ovaj lijek čuvajte u originalnom spremniku i vanjskom pakiranju radi zaštite od svjetlosti.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na pakiranju. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u očuvanju okoliša.

Što Rivotril sadrži Djelatna tvar je klonazepam.

Postoje dvije različite jačine tableta:

 Rivotril tablete od 0,5 mg. Jedna tableta sadrži 0,5 mg (pola miligrama) klonazepama.  Rivotril tablete od 2 mg. Jedna tableta sadrži 2 mg (dva miligrama) klonazepama.

Rivotril tablete sadrže i druge sastojke (pomoćne tvari):

 Rivotril tablete od 0,5 mg: laktoza hidrat; kukuruzni škrob; škrob, prethodno geliran (krumpirov); talk; magnezijev stearat; željezov oksid, žuti (E172) i željezov oksid, crveni (E172).

 Rivotril tablete od 2 mg: laktoza, bezvodna; škrob, prethodno geliran; celuloza mikrokristalična i magnezijev stearat.

Kako Rivotril izgleda i sadržaj pakiranja? Rivotril 0,5 mg tablete:

Okrugle, blijedo narančaste tablete promjera 7,7 - 8,3 mm, s oznakom „0,5“ na jednoj strani i jednostruko urezane na drugoj strani.

Tableta se može razdijeliti na dvije jednake doze. Jedna kutija sadrži 50 tableta u jantarnoj staklenoj boci.

Rivotril 2 mg tablete:

Okrugle, bijele do blijedo žute tablete promjera 7,6 - 8,4 mm, s oznakom „.2” na jednoj strani i dvostruko (križno) urezane na drugoj strani.

Tableta se može razdijeliti na četiri jednake doze. Jedna kutija sadrži 30 tableta u jantarnoj staklenoj boci.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvoĎač Nositelj odobrenja

CHEPLAPHARM Arzneimittel GmbH Ziegelhof 24

17489 Greifswald Njemačka

ProizvoĎač

Recipharm Leganés S.L.U. Calle Severo Ochoa 13 Leganés

28914 Madrid Španjolska

Predstavnik nositelja odobrenja za Republiku Hrvatsku

Clinres farmacija d.o.o.

Srebrnjak 61 10 000 Zagreb

Tel: 01 2396900

Način i mjesto izdavanja lijeka Lijek se izdaje na recept, u ljekarni

Ova uputa je zadnji puta revidirana u lipnju 2022.