Ramed 2,5 mg tablete

Ramipril je indiciran za:

- Liječenje hipertenzije.

- Prevenciju kardiovaskularnih bolesti tj. smanjivanje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta u bolesnika koji boluju od:

- manifestne aterotrombotske kardiovaskularne bolesti (pozitivni anamnestički podaci o postojanju koronarne bolesti srca, moždanog udara ili perifernih vaskularnih bolesti)

- dijabetesa s najmanje jednim faktorom kardiovaskularnog rizika (vidjeti dio 5.1.). - Liječenje bubrežnih bolesti:

- glomerularne dijabetičke nefropatije u početnom stadiju, definirane prisutnošću mikroalbuminurije,

- manifestne glomerularne dijabetičke nefropatije definirane makroproteinurijom u bolesnika s najmanje jednim faktorom kardiovaskularnog rizika (vidjeti dio 5.1.)

- manifestne glomerularne nedijabetičke nefropatije definirane makroproteinurijom ≥ 3 g/dan (vidjeti dio 5.1.).

- Liječenje simptomatskog zatajivanja srca.

- Sekundarnu prevenciju nakon akutnog infarkta miokarda: smanjenje mortaliteta u akutnoj fazi infarkta

miokarda u bolesnika s kliničkim znakovima zatajivanja srca, ako se s liječenjem započne nakon više

od 48 sati nakon akutnog infarkta miokarda.

Doziranje

Odrasli

Bolesnici koji uzimaju diuretike

Nakon početka terapije s ramiprilom može doći do pojave hipotenzije. Veća je vjerojatnost njene pojave u bolesnika koji istodobno uzimaju diuretike. Stoga se preporučuje oprez jer ovakvi bolesnici mogu imati smanjeni volumen plazme i/ili manjak soli.

Ukoliko je to moguće, treba prekinuti terapiju s diuretikom 2 do 3 dana prije početka terapije s ramiprilom (vidjeti dio 4.4.).

U bolesnika s hipertenzijom u kojih se ne prekida terapija s diuretikom, liječenje s ramiprilom treba započeti s dozom od 1,25 mg. Potrebno je pratiti bubrežnu funkciju te kalij u serumu. Doza ramiprila se potom treba prilagoditi ovisno o vrijednostima krvnog tlaka.

Hipertenzija

Dozu treba prilagoditi individualno svakom bolesniku ovisno o zdravstvenom stanju (vidjeti dio 4.4.) i krvnom tlaku.

Ramipril se može primijeniti kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim antihipertenzivima (vidjeti dijelove 4.3., 4.4., 4.5. i 5.1.).

Početna doza lijeka

Liječenje treba započeti postupno s preporučenom početnom dozom od 2,5 mg dnevno.

U bolesnika u kojih je sustav renin-angiotenzin-aldosteron izrazito aktiviran može doći do značajnog pada krvnog tlaka nakon početne doze lijeka. U ovakvih bolesnika preporučuje se pojačani liječnički nadzor te početak terapije s dozom od 1,25 mg (vidjeti dio 4.4.).

Titracija i doza održavanja

Početna doza može se udvostručiti u intervalima od svaka 2 do 4 tjedna kako bi se postupno postigle ciljne vrijednosti krvnog tlaka.

Najveća dopuštena dnevna doza ramiprila iznosi 10 mg. Lijek se uobičajeno primjenjuje jednom dnevno.

60492649815830

Prevencija kardiovaskularnih incidenata Početna doza lijeka

Preporučena početna doza lijeka iznosi 2,5 mg ramiprila jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

Ovisno o podnošljivosti lijeka, dozu treba postupno povećavati. Preporučuje se udvostručiti dozu nakon 1 do 2 tjedna primjene te, zatim, nakon sljedećih 2 do 3 tjedna, povećavati dozu do ciljne doze održavanja koja iznosi 10 mg ramiprila jednom dnevno (takoĎer vidjeti iznad „Bolesnici koji uzimaju diuretike“).

Liječenje bubrežnih bolesti

Bolesnici s dijabetesom i mikroalbuminurijom Početna doza lijeka

Preporučena početna doza lijeka iznosi 1,25 mg ramiprila jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

Ovisno o podnošljivosti lijeka, dozu treba postupno povećavati. Preporučuje se udvostručiti dnevnu dozu na 2,5 mg nakon 2 tjedna, a zatim na 5 mg nakon daljnja 2 tjedna.

Bolesnici s dijabetesom i barem jednim faktorom kardiovaskularnog rizika Početna doza lijeka

Preporučena početna doza lijeka iznosi 2,5 mg ramiprila jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

Ovisno o podnošljivosti lijeka, dozu treba postupno povećavati. Preporučuje se udvostručiti dnevnu dozu na 5 mg nakon 1 do 2 tjedna, a zatim na 10 mg nakon daljnja 2 ili 3 tjedna. Ciljna doza održavanja je 10 mg jednom dnevno.

Bolesnici s nedijabetičkom nefropatijom i makroproteinurijom ≥3 g/dan Početna doza lijeka

Preporučena početna doza lijeka iznosi 1,25 mg ramiprila jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

Ovisno o podnošljivosti lijeka, dozu treba postupno povećavati. Preporučuje se udvostručiti dnevnu dozu na 2,5 mg nakon 2 tjedna, a zatim na 5 mg nakon daljnja 2 tjedna.

Simptomatsko zatajivanje srca Početna doza lijeka

U bolesnika na stabilnoj terapiji s diureticima preporučena početna doza iznosi 1,25 mg dnevno.

Titracija i doza održavanja

Ramipril treba titrirati na način da se doza udvostručuje nakon 1 do 2 tjedna sve do najveće dnevne doze od 10 mg.

Preporučuje se lijek podijeliti u dvije doze dnevno.

Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda sa zatajivanjem srca Početna doza lijeka

Nakon 48 sati od infarkta miokarda u klinički i hemodinamički stabilnog bolesnika, početna doza iznosi 2,5 mg dva puta dnevno kroz 3 dana. Ukoliko bolesnik ne podnosi dobro dozu od 2,5 mg, tada treba primijeniti početnu dozu od 1,25 mg dva puta dnevno kroz 2 dana prije nego se doza udvostruči na 2,5 mg te 5 mg dva puta dnevno. Ukoliko se doza ne može povećati na 2,5 mg dva puta dnevno, tada liječenje

treba prekinuti (takoĎer vidjeti iznad „Bolesnici koji uzimaju diuretike“).

Titracija i doza održavanja

Ovisno o podnošljivosti lijeka, dozu treba postupno povećavati. Preporučuje se udvostručiti dnevnu dozu nakon 1 do 3 dana sve do ciljne doze održavanja od 5 mg dva puta dnevno.

Ako je moguće, dozu održavanja treba podijeliti i uzeti dnevno dva puta.

Ukoliko se doza ne može povećati na 2,5 mg dva puta dnevno, tada liječenje treba prekinuti.

Nema dovoljno podataka o liječenju bolesnika s teškim zatajenjem srca (NYHA IV) odmah nakon infarkta miokarda. Ukoliko se donese odluka za liječenje ovakvih bolesnika, tada se preporučuje terapiju započeti s dozom 1,25 mg jednom dnevno te bolesnika držati pod pojačanim liječničkim nadzorom kod svakog povećanja doze.

Posebne populacije bolesnika

Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega

Dnevnu dozu u ovih bolesnika treba prilagoditi prema klirensu kreatinina (vidjeti dio 5.2.):

- klirens kreatinina ≥60 ml/min – nije potrebno prilagoĎavati početnu dozu od 2,5 mg jednom dnevno. Najveća dopuštena dnevna doza iznosi 10 mg.

- klirens kreatinina 30 – 60 ml/min - nije potrebno prilagoĎavati početnu dozu od 2,5 mg jednom dnevno. Najveća dopuštena dnevna doza iznosi 5 mg.

- klirens kreatinina 10 – 30 ml/min – početna doza iznosi 1,25 mg jednom dnevno. Najveća dopuštena dnevna doza iznosi 5 mg.

- bolesnici s hipertenzijom na hemodijalizi – ramipril se može u manjoj mjeri ukloniti hemodijalizom. Početna doza iznosi 1,25 mg jednom dnevno. Najveća dopuštena dnevna doza iznosi 5 mg. Lijek se mora primijeniti nekoliko sati nakon hemodijalize.

Bolesnici s oštećenom funkcijom jetre (vidjeti dio 5.2.)

U ovih bolesnika liječenje ramiprilom treba započeti isključivo pod strogim liječničkim nadzorom. Najveća dopuštena dnevna doza iznosi 2,5 mg ramiprila.

Starije osobe

Početna doza mora biti manja, a titracija doze mora biti izrazito postupna zbog veće mogućnosti nuspojava u vrlo starih i slabih bolesnika. Treba razmotriti početak liječenja sa smanjenom dozom lijeka od 1,25 mg.

Pedijatrijska populacija

Djelotvornost i sigurnost primjene ramiprila nije utvrĎena u ovoj populaciji. Trenutno dostupni podaci o ramiprilu nalaze se u dijelu 4.8., 5.1., 5.2. i 5.3. ovog sažetka. Iz dostupnih podataka nisu moguće točne preporuke o doziranju.

Način primjene

RAMED se primjenjuje kroz usta.

Preporučuje se uzimati tablete svaki dan u isto vrijeme.

RAMED se može uzimati prije obroka, uz ili nakon obroka jer unos hrane ne utječe na njegovu bioraspoloživost (vidjeti dio 5.2.).

RAMED tablete trebaju se progutati cijele s tekućinom. Ne smiju se žvakati ili drobiti.

- preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1. ili na druge ACE (angiotenzin konvertirajući enzim) inhibitore

- angioedem u anamnezi (nasljedni, idiopatski ili angioedem uzrokovan prethodnim liječenjem ACE inhibitorima ili antagonistima receptora angiotenzina II)

- istodobna primjena sa sakubitrilom/valsartanom. Liječenje ramiprilom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti i dijelove 4.4. i 4.5.).

- izvantjelesni postupci liječenja u kojima dolazi do kontakta krvi s negativno nabijenim površinama (vidjeti dio 4.5.)

- hemodinamski značajne stenoze renalne arterije (obostrane) ili unilateralne stenoze renalne arterije jedinog funkcionalnog bubrega

- drugo i treće tromjesečje trudnoće (vidjeti dio 4.4. i 4.6.) - hipotenzija ili hemodinamski nestabilni bolesnici

- istodobna primjena RAMED tableta s lijekovima koji sadrže aliskiren kontraindicirana je u bolesnika sa šećernom bolešću ili oštećenjem bubrega (GFR <60 ml/min/1,73 m2) (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).

Posebne populacije bolesnika

Trudnice

Ne smije se započeti liječenje s ACE inhibitorima, kao što je ramipril, ili blokatori angiotenzin II receptora tijekom trudnoće. Ukoliko se kontinuirana terapija s ACE inhibitorima smatra nužnom, tada treba u bolesnica koje planiraju trudnoću primijeniti neki drugi antihipertenziv koji ima potvrĎenu sigurnost primjene u trudnoći.

Liječenje s ACE inhibitorima/ blokatorima angiotenzin II receptora treba odmah prekinuti u slučaju potvrde trudnoće te ako je prikladno započeti terapiju s drugim lijekom (vidjeti dio 4.3. i 4.6.).

Bolesnici s posebnim rizikom od hipotenzije

Bolesnici s izrazito aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteronskim sustavom

U bolesnika s izrazito aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteronskim sustavom postoji rizik od značajnog akutnog pada krvnog tlaka te narušavanja bubrežne funkcije, kao posljedice inhibicije angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE), a naročito u slučajevima istodobne primjene diuretika kada se liječenje s diuretikom ili ACE inhibitorom tek započinje ili kod prvog povećanja doze jednog ili drugog lijeka.

Značajnu aktivaciju renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava treba očekivati te je nužan liječnički nadzor zajedno s praćenjem krvnog tlaka u sljedećih bolesnika:

- bolesnici s teškom hipertenzijom

- bolesnici s dekompenziranim kongestivnim zatajivanjem srca

- bolesnici s hemodinamički značajnim poteškoćama u protoku krvi u lijevoj klijetki pri punjenju ili pražnjenju (primjerice stenoza aortne ili mitralne valvule)

- bolesnici s unilateralnom stenozom bubrežne arterije u kojih postoji drugi funkcionalani bubreg

- bolesnici u kojih postoji ili u kojih može doći do smanjivanja volumena plazme ili količine soli (uključujući bolesnike koji uzimaju diuretike)

- bolesnici s cirozom jetre i/ili ascitesom

- bolesnici koji trebaju veću operaciju ili tijekom anestezije s lijekovima koji izazivaju hipotenziju.

Općenito, se preporučuje napraviti korekcije u hidrataciji, hipovolemiji ili nedostatku soli prije početka liječenja (ovakve korekcije treba pažljivo provoditi u bolesnika sa zatajivanjem srca kako ne bi došlo do volumskog preopterećenja).

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS)

Postoje dokazi da istodobna primjena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena stoga se ne preporučuje (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).

Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno nužnom, smije se provoditi samo pod nadzorom specijalista i uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog tlaka.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora ne smiju se primjenjivati istodobno u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

Prolazno ili trajno srčano zatajenje nakon infarkta miokarda

Bolesnici s rizikom od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije Inicijalna faza liječenja zahtijeva specijalni medicinski nadzor.

Starije osobe Vidjeti dio 4.2.

Operativni zahvati

Preporučuje se prekinuti terapiju s ACE inhibitorima, poput ramiprila, jedan dan prije operativnog zahvata, ukoliko je to moguće.

Nadzor bubrežne funkcije

Potrebno je pratiti i procijeniti funkciju bubrega prije i tijekom liječenja te prilagoditi doziranje, naročito u prvim tjednima liječenja.

Potreban je pojačani nadzor u bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega (vidjeti dio 4.2). Postoji rizik narušavanja bubrežne funkcije, a naročito u bolesnika s kongestivnim zatajivanjem srca ili nakon transplantacije bubrega.

Preosjetljivost/angioedem

Angioedem je zabilježen u bolesnika liječenih s ACE inhibitorima, uključujući ramipril (vidjeti dio 4.8.).

Istodobna primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindicirana zbog povećanog rizika od angioedema. Liječenje sakubitrilom/valsartanom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze ramiprila. Liječenje ramiprilom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti dijelove 4.3. i 4.5.).

Istodobna primjena ACE inhibitora s racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može povećati rizik od angioedema (npr. oticanja dišnih putova ili jezika, koje može i ne mora biti praćeno poremećajem disanja) (vidjeti dio 4.5.). Potreban je oprez kod uvoĎenja liječenja racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom u bolesnika koji već uzima ACE inhibitor.

U slučaju pojave angioedema, terapiju s ramiprilom treba prekinuti te je potrebno odmah uvesti odgovarajuću hitnu terapiju. Bolesnika treba zadržati pod nadzorom najmanje 12 do 24 sata te ga otpustiti iz bolnice nakon potpunog povlačenja simptoma.

Intestinalni angioedem zabilježen je u bolesnika liječenih s ACE inhibitorima, uključujući ramipril (vidjeti dio 4.8.). U ovih bolesnika bila je prisutna bol u abdomenu (s ili bez mučnine ili povraćanja).

Anafilaktička reakcija tijekom desenzibilizacije

Težina i učestalost pojave anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrove insekata i drugih alergena su povećane tijekom terapije ACE inhibitorima. Prije desenzibilizacije treba razmotriti privremeni prekid terapije s ramiprilom.

Praćenje elektrolita: Hiperkalijemija

Hiperkalijemija je primijećena u nekih bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući ramipril. ACE inhibitori mogu uzrokovati hiperkalijemiju jer inhibiraju otpuštanje aldosterona. Taj učinak obično nije značajan u bolesnika koji imaju normalnu bubrežnu funkciju. MeĎutim, može doći do hiperkalijemije u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, bolesnika u poodmakloj dobi (> 70 godina), bolesnika s nekontroliranim dijabetesom i/ili bolesnika koji uzimaju nadomjeske kalija (uključujući nadomjeske soli), kalij štedeće diuretike, trimetoprim ili kotrimoksazol (poznat i kao trimetoprim/sulfametoksazol) te osobito antagoniste aldosterona ili blokatore angiotenzinskih receptora i druge djelatne tvari koje povisuju koncentraciju kalija u plazmi ili u bolesnika koji se nalaze u stanjima, kao što su dehidracija, akutna srčana dekompenzacija i metabolička acidoza. Diuretike koji štede kalij i blokatore angiotenzinskih receptora potrebno je primjenjivati uz oprez u bolesnika koji se liječe ACE inhibitorima, uz praćenje vrijednosti kalija u serumu i bubrežne funkcije (vidjeti dio 4.5.).

Praćenje elektrolita: Hiponatrijemija

Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) i kasnija hiponatrijemija opaženi su u nekih bolesnika liječenih ramiprilom. Preporučuje se redovito praćenje razine natrija u serumu u starijih osoba i ostalih bolesnika s rizikom od hiponatrijemije.

Neutropenija/agranulocitoza

Rijetko su zabilježene pojave neutropenije/agranulocitoze, kao i trombocitopenije i anemije a takoĎer je prijavljena depresija koštane srži. Preporuča se praćenje broja bijelih krvnih stanica kako bi se otkrila eventualna leukopenija. Češće praćenje savjetuje se u početnoj fazi liječenja te u bolesnika s narušenom bubrežnom funkcijom, s istodobnom bolesti vezivnog tkiva (npr. lupus erythematodes ili skleroderma) i svih bolesnika liječenih drugim lijekovima koji mogu uzrokovati promjene u krvnoj slici (vidjeti dio 4.5. i 4.8.)

Etničke različitosti

ACE inhibitori češće uzrokuju angioedem u bolesnika crne rase nego u bolesnika drugih rasa. Kao što je slučaj i s ostalim ACE inhibitorima, ramipril može biti manje učinkovit u snižavanju krvnog tlaka u bolesnika crne rase, nego u bolesnika drugih rasa, vjerojatno zbog veće učestalosti hipertenzije s niskim razinama renina u hipertenzivnih bolesnika crne rase.

Kašalj

Zabilježena je pojava kašlja s primjenom ACE inhibitora. Karakterističan je suhi, neproduktivni, trajni kašalj koji nestaje tek s prekidom terapije. Kašalj koji je potaknut s ACE inhibitorima treba razmotriti kao dio diferencijalne dijagnoze kašlja.

RAMED sadrži laktozu.

Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

RAMED sadrži natrij.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS) kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povezana s većom učestalošću štetnih dogaĎaja kao što su hipotenzija, hiperkalijemija i smanjena bubrežna funkcija (uključujući akutno zatajenje bubrega) u usporedbi s primjenom samo jednog lijeka koji djeluje na RAAS (vidjeti dijelove 4.3, 4.4 i 5.1).

Kontraindicirane kombinacije

Istodobna primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindicirana jer povećava rizik od angioedema (vidjeti dijelove 4.3. i 4.4.).

Izvantjelesni postupci liječenja pri kojima krv dolazi u kontakt s negativno nabijenim površinama, kao što su dijaliza ili hemofiltracija s odreĎenim visokoprotočnim membranama (npr. poliakrilonitrilne membrane) i LDL afereza s dekstran sulfatom zbog povećanog rizika od teške anafilaktoidne reakcije (vidjeti dio 4.3.). Ako je takvo liječenje neophodno, treba razmotriti primjenu drugog tipa dijalizne membrane ili druge skupine antihipertenzivnih lijekova.

Mjere opreza pri uporabi

Diuretici koji štede kalij, nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij

Iako vrijednosti kalija u serumu obično ostaju unutar granica normale, u nekih bolesnika liječenih ramiprilom može se javiti hiperkalijemija. Diuretici koji štede kalij (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij mogu značajno povisiti vrijednosti kalija u serumu. Potreban je oprez i kada se ramipril primjenjuje istodobno s drugim lijekovima koji povisuju vrijednosti kalija u serumu, kao što su trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) jer je poznato da trimetoprim djeluje poput diuretika koji štedi kalij kao što je amilorid. Stoga se kombinacija ramiprila s navedenim lijekovima ne preporučuje. Ako je istodobna primjena indicirana, treba ih primjenjivati uz oprez i učestalo praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Ciklosporin

Tijekom istodobne primjene ACE inhibitora i ciklosporina može se javiti hiperkalijemija. Preporučuje se praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Heparin

Tijekom istodobne primjene ACE inhibitora i heparina može se javiti hiperkalijemija. Preporučuje se praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Antihipertenzivi (npr. diuretici) i druge tvari koje mogu smanjiti krvni tlak (npr. nitrati, triciklički antidepresivi, anestetici, akutni unos alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamulosin, terazosin): treba očekivati povećani rizik od hipotenzije (vidjeti dio 4.2. za diuretike).

Vazopresorski simpatomimetici i druge tvari (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, adrenalin) koje mogu smanjiti antihipertenzivni učinak ramiprila: preporuča se kontrola krvnoga tlaka.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i drugi lijekovi koji mogu utjecati na promjenu krvne slike: povećana mogućnost hematoloških reakcija (vidjeti dio 4.4.).

Soli litija: ACE inhibitori mogu smanjiti izlučivanje litija te se posljedično može povećati toksični učinak litija. Potrebno je redovito praćenje koncentracije litija.

Antidijabetici uključujući inzulin: moguće su hipoglikemijske reakcije. Preporuča se kontrola koncentracije glukoze u krvi.

Nesteroidni protuupalni lijekovi i acetilsalicilatna kiselina: može se očekivati slabljenje antihipertenzivnog učinka ramiprila. Nadalje, istodobna primjena ACE inhibitora i NSAIL-a može povećati rizik od daljnjeg pogoršanja bubrežne funkcije te uzrokovati povećanje koncentracije kalija.

Racekadotril, mTOR inhibitori i vildagliptin

Istodobna primjena ACE inhibitora s racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može povećati rizik od angioedema (vidjeti dio 4.4).

Trudnoća

RAMED se ne preporuča tijekom prvog tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.4.), a kontraindiciran je tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.3).

Epidemiološki podaci koji se odnose na rizik od teratogenog učinka nakon uporabe ACE inhibitora tijekom prvog tromjesečja trudnoće nisu dostatni za donošenje zaključaka; meĎutim, mali porast rizika se ne može isključiti. Osim ako se nastavak terapije ACE inhibitorima ne smatra neophodnim, bolesnice koje planiraju trudnoću trebaju prijeći na alternativnu antihipertenzivnu terapiju, s potvrĎenim profilom sigurnosti primjene u trudnoći. Ako se utvrdi trudnoća, treba odmah prekinuti liječenje ACE inhibitorima te treba, ako je to primjereno, započeti s alternativnom terapijom.

Poznato je da terapija ACE inhibitorima/blokatorima angiotenzin II receptora tijekom drugog i trećeg tromjesečja izaziva fetotoksičnost (smanjena bubrežna funkcija, oligohidramnion, poremećaj okoštavanja lubanje) i neonatalnu toksičnost (zatajenje bubrega, hipotenzija, hiperkalijemija) u ljudi (vidjeti dio 5.3 “Neklinički podaci o sigurnosti primjene“). Ako do izloženosti ACE inhibitorima doĎe od drugog tromjesečja trudnoće na dalje, preporučuje se ultrazvučni pregled funkcije bubrega i lubanje. NovoroĎenčad čije su majke uzimale ACE inhibitore treba pažljivo pratiti zbog moguće hipotenzije, oligurije i hiperkalijemije (vidjeti dio 4.3. i 4.4.).

Dojenje

S obzirom da su dostupni podaci o primjeni ramiprila tijekom dojenja nedostatni (vidjeti dio 5.2.), ramipril se ne preporuča te je za vrijeme dojenja poželjno koristiti druge vrste liječenja s bolje utvrĎenim profilom sigurnosti primjene, posebice kad se radi o novoroĎenčetu ili nedonoščetu.

Neke nuspojave ramiprila (npr. simptomi sniženog krvnog tlaka poput omaglice) mogu narušiti bolesnikovu sposobnost koncentracije i vrijeme reakcije, stoga ovo predstavlja rizik u onim situacijama gdje su ove sposobnosti nužne (npr. vožnja ili rad na stroju).

Ove nuspojave se naročito mogu pojaviti na početku terapije ili prilikom prelaska s drugih lijekova na ramipril. Stoga se ne preporučuje voziti niti upravljati strojevima kroz nekoliko sati nakon prve doze lijeka ili kod povećanja doze lijeka tijekom terapije.

Sažetak sigurnosnog profila

Sigurnosni profil ramiprila uključuje trajni suhi kašalj i reakcije uzrokovane hipotenzijom. Ozbiljne nuspojave obuhvaćaju angioedem, hiperkalijemiju, narušenu funkciju bubrega ili jetre, pankreatitis, teške kožne reakcije te neutropeniju/agranulocitozu.

Tablični prikaz nuspojava

Učestalost nuspojava definirana je na sljedeći način:

vrlo često (≥1/10); često (≥1/100 i <1/10); manje često (≥1/1000 i <1/100); rijetko (≥1/10 000 i <1/1000); vrlo rijetko (<1/10 000), nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka).

Unutar svake grupe učestalosti nuspojave su prikazane prema padajućoj ozbiljnosti.

900988175869690098819187169009882080259900988385305390098840145979009884174616900988498386157585614983861900988514540557585615145405575856153054255758561546544557585615626989900988595464990098861149239009886276467900988660412790098867641479009887894955900988805497590098882165199009889669221

60492649815830

832104-1132840Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene lijeka: bol u prsištu, umor pireksija astenija

Pedijatrijska populacija

Sigurnost primjene ramiprila bila je ispitana u 325 djece i adolescenata u dobi od 2 do 16 godina u dva klinička ispitivanja. Dok je priroda i ozbiljnost nuspojava slična onima u odraslih, učestalost sljedećih nuspojava je veća u djece:

- tahikardija, nazalna kongestija i rinitis pojavljuju se često (≥1/100 i <1/10) u pedijatrijskoj populaciji, dok se u odraslih pojavljuju manje često (≥1/1000 i <1/100)

- konjunktivitis se pojavljuje često (≥1/100 i <1/10) u pedijatrijskoj populaciji, dok se u odraslih pojavljuje rijetko (≥1/10000 i <1/1000)

- tremor i urtikarija se pojavljuju manje često (≥1/1000 i <1/100) u pedijatrijskoj populaciji, dok se u odraslih pojavljuju rijetko (≥1/10000 i <1/1000).

Sveukupni sigurnosni profil ramiprila u pedijatrijskih bolesnika ne razlikuje se značajno od sigurnosnog profila u odraslih.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

5406517326012Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u

Simptomi

Simptomi predoziranja s ACE inhibitorima mogu uključivati pojačanu perifernu vazodilataciju (s izraženom hipotenzijom i šokom), bradikardiju, poremećaje elektrolita te zatajivanje bubrega.

Liječenje

Bolesnike treba pomno pratiti, a liječenje treba biti simptomatsko i suportivno. Preporučene mjere uključuju primarnu detoksifikaciju (ispiranje želuca, primjena adsorbensa) i mjere za vraćanje hemodinamičke stabilnosti, uključujući primjenu alfa-1 adrenergičkih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamida). Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila se iz cirkulacije slabo uklanja hemodijalizom.

Farmakoterapijska skupina: Pripravci koji djeluju na renin-angiotenzinski sustav, ACE inhibitori, čisti,

ATK oznaka: C09AA05

Mehanizam djelovanja

Ramiprilat, aktivni metabolit predlijeka ramiprila, inhibira enzim dipeptidilkarboksipeptidazu I (sinonimi: angiotenzin konvertirajući enzim; kinaza II). U plazmi i tkivu ovaj enzim katalizira pretvorbu angiotenzina I u aktivnu vazokonstriktornu tvar angiotenzin II, kao i razgradnju aktivnog vazodilatatora bradikinina. Smanjena proizvodnja angiotenzina II i inhibicija razgradnje bradikinina dovodi do vazodilatacije.

S obzirom da angiotenzin II takoĎer stimulira izlučivanje aldosterona, ramiprilat uzrokuje smanjenje sekrecije aldosterona. Prosječni odgovor na monoterapiju ACE inhibitorima bio je slabiji u hipertenzivnih bolesnika crne rase (afro-karipska skupina, hipertenzivna populacija koja najčešće ima nisku koncentraciju renina), nego u bolesnika drugih rasa.

Farmakodinamički učinci

Antihipertenzivna svojstva

Primjena ramiprila uzrokuje izraženo smanjenje perifernog arterijskog otpora. Općenito, nema značajnih promjena u protoku plazme kroz bubrege ili brzini glomerularne filtracije. Primjena ramiprila u bolesnika s hipertenzijom, dovodi do smanjenja krvnog tlaka u ležećem i stajaćem položaju, bez kompenzacijskog povećanja otkucaja srca.

U većine bolesnika, početak antihipertenzivnog djelovanja jednokratne doze, postaje vidljiv 1-2 sata nakon oralne primjene. Vrhunac učinka jednokratne doze, obično se postiže 3-6 sati nakon oralne primjene. Antihipertenzivni učinak jednokratne doze obično traje 24 sata.

Maksimum antihipertenzivnog učinka kontinuiranog liječenja ramiprilom obično je uočljiv nakon 3-4 tjedna. Dokazano je da se antihipertenzivni učinak održava dugoročnom terapijom u trajanju od 2 godine.

Nagli prestanak uzimanja ramiprila ne dovodi do brzog i pretjeranog povećanja krvnog tlaka.

Zatajivanje srca

Uz konvencionalnu terapiju diureticima i opcionalnu terapiju srčanim glikozidima, dokazano je da je ramipril učinkovit u bolesnika s funkcionalnim zatajenjem srca (NYHA II-IV). Lijek je pokazao pozitivne učinke na srčanu hemodinamiku (smanjeni lijevi i desni ventrikularni tlak punjenja, smanjen ukupni periferni vaskularni otpor, povećan udarni volumen srca i poboljšan srčani indeks). Lijek je takoĎer utjecao na smanjenje neuroendokrine aktivacije.

Klinička djelotvornost i sigurnost primjene

Kardiovaskularna prevencija/zaštita bubrega

Provedena je prevencijska placebom kontrolirana studija (HOPE studija) u kojoj je ramipril dodan standardnoj terapiji u više od 9200 bolesnika. U studiju su bili uključeni bolesnici s povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti povezanih s aterotrombotskim kardiovaskularnim bolestima (pozitivni anamnestički podaci o koronarnoj bolesti srca, moždanom udaru ili bolesti perifernih krvnih žila) ili dijabetesom s barem jednim faktorom rizika (potvrĎena mikroalbuminurija, hipertenzija, povećana razina ukupnog kolesterola, smanjena razina HDL-kolesterola ili pušenje).

Studija je pokazala da ramipril statistički značajno smanjuje incidenciju infarkta miokarda, kardiovaskularne smrti i moždanog udara, pojedinačno ili u kombinaciji (primarni kombinirani dogaĎaji).

Klinička studija HOPE: osnovni rezultati

Tijekom kliničke studije MICRO-HOPE, unaprijed definirane podstudije studije HOPE, proučavan je učinak dodatne terapije s ramiprilom u dozi od 10 mg već postojećoj terapiji u usporedbi s placebom u 3577 normotenzivnih ili hipertenzivnih bolesnika u dobi od najmanje 55 godina (bez gornje granice za godine) koji pretežito boluju od dijabetesa tipa II i u kojih je prisutan barem jedan dodatan čimbenik kardiovaskularnog rizika.

Primarna analiza je pokazala jasan razvoj nefropatije u 117 (6,5%) bolesnika na terapiji s ramiprilom i 149 (8,4%) bolesnika na terapiji s placebom, što odgovara vrijednosti RRR 24%; 95% CI [3 - 40], p=0,027.

U multicentričnoj, randomiziranoj, dvostruko slijepoj placebom kontroliranoj REIN studiji s paralelnim skupinama, procjenjivao se učinak ramiprila na smanjenje brzine glomerularne funkcije (eng. GFR) u 352 normotenzivnih ili hipertenzivnih bolesnika (18 do 70 godina starosti) koji boluju od blage (srednja vrijednost izlučivanja proteina mokraćom >1 i <3 g/24h) ili teške proteinurije (srednja vrijednost izlučivanja proteina mokraćom ≥3 g/24h) zbog kronične nedijabetičke nefropatije. Obje subpopulacije bile su prospektivno stratificirane.

Glavna analiza bolesnika s najtežom proteinurijom (ispitivanje prerano prekinuto zbog pozitivnog učinka u skupini koja je primala ramipril) pokazala je da je srednja vrijednost mjesečnog smanjenja GFR-a niža u bolesnika koji su primali ramipril, nego u bolesnika na placebu; -0,54 (0,66) naprema - 0,88 (1,03) ml/min/mjesecu, p = 0,038. Razlika izmeĎu skupinama bila je 0,34 [0,03 – 0,65] mjesečno te oko 4 ml/min/godini; 23,1% bolesnika u skupini koja je uzimala ramipril postiglo je kombinirani sekundarni ishod studije - udvostručenje početne koncentracije kreatinina u serumu i/ili završnu fazu bolesti bubrega (eng. ESRD, potrebna dijaliza ili transplantacija bubrega) – naprema 45,5% bolesnika u placebo skupini (p = 0,02).

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS):

Dva velika randomizirana, kontrolirana ispitivanja (ONTARGET (eng. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (eng. The Veterans Affairs

Nephropathy in Diabetes)) ispitivala su primjenu kombinacije ACE inhibitora s blokatorom angiotenzin II receptora.

ONTARGET je bilo ispitivanje provedeno u bolesnika s kardiovaskularnom ili cerebrovaskularnom bolešću u anamnezi, ili sa šećernom bolešću tipa 2 uz dokaze oštećenja ciljanih organa.

VA NEPHRON-D je bilo ispitivanje u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i dijabetičkom nefropatijom. Ta ispitivanja nisu pokazala nikakav značajan povoljan učinak na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i smrtnost, a bio je uočen povećani rizik od hiperkalijemije, akutne ozljede bubrega i/ili hipotenzije u usporedbi s monoterapijom. S obzirom na njihova slična farmakodinamička svojstva, ti su rezultati relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora stoga se ne smiju istodobno primjenjivati u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

ALTITUDE (eng. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je bilo ispitivanje osmišljeno za testiranje koristi dodavanja aliskirena standardnoj terapiji s ACE inhibitorom ili blokatorom angiotenzin II receptora u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i kroničnom bolešću bubrega, kardiovaskularnom bolešću ili oboje. Ispitivanje je bilo prijevremeno prekinuto zbog povećanog rizika od štetnih ishoda. Kardiovaskularna smrt i moždani udar oboje su numerički bili učestaliji u skupini koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo, a štetni dogaĎaji i ozbiljni štetni dogaĎaji od značaja (hiperkalijemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) bili su učestalije zabilježeni u skupini koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo.

Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda

Klinička studija AIRE uključila je više od 2000 bolesnika s prolaznim/trajnim kliničkim znakovima zatajivanja srca nakon potvrĎenog infarkta miokarda. Liječenje ramiprilom započeto je 3 do 10 dana nakon akutnog infarkta miokarda. Studija je pokazala da nakon prosječnog vremena praćenja od 15 mjeseci, mortalitet u skupini bolesnika liječenih ramiprilom bila je 16,9% te 22,6% u bolesnika liječenih placebom. Ovo označava apsolutno smanjenje mortaliteta od 5,7% te smanjenje relativnog rizika od 27% (95% CI [11 – 40%]).

Pedijatrijska populacija

U randomiziranom, dvostruko slijepom, placebom kontroliranom kliničkom ispitivanju koje je obuhvaćalo 244 pedijatrijska bolesnika s hipertenzijom (73% s primarnom hipertenzijom) u dobi od 6 do 16 godina, bolesnici su dobivali nisku, srednju ili visoku dozu ramiprila kako bi se dostigle koncentracije ramiprilata u plazmi koje odgovaraju rasponu doza od 1,25 mg, 5 mg i 20 mg u odraslih, na osnovi tjelesne mase. Nakon 4 tjedna terapije, ramipril se pokazao nedjelotvornim u ciljanom ishodu snižavanja sistoličkog krvnog tlaka, ali je pri najvišoj dozi utjecao na smanjenje dijastoličkog krvnog tlaka. Srednje i visoke doze ramiprila pokazale su značajno smanjenje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka u djece s utvrĎenom hipertenzijom.

Navedeni učinak nije zabilježen u randomiziranom, dvostruko slijepom ispitivanju s postupnim povećanjem doze i naknadnim randomiziranim ukidanjem terapije „withdrawal study“ u trajanju od 4 tjedna provedenom na 218 pedijatrijskih pacijenata u dobi od 6 do 16 godina (75% s primarnom hipertenzijom) u kojem je zabilježen umjeren povrat ("rebound") i dijastoličkog i sistoličkog krvnog tlaka, ali ne i statistički značajan povrat na početne vrijednosti, u sve tri ispitivane doze [niska doza (0,625 mg – 2,5 mg), srednja doza (2,5 mg – 10 mg), visoka doza (5 mg – 20 mg)] ramiprila temeljene na tjelesnoj težini. Ramipril nije pokazao linearan terapijski odgovor na dozu u ispitivanoj pedijatrijskoj populaciji.

Farmakokinetika i metabolizam

Apsorpcija

Nakon oralne primjene ramipril se brzo apsorbira iz probavnog sustava, a najveća koncentracija ramiprila u plazmi postigne se unutar 1 sata. Prema nalazu izlučivanja urinom, opseg apsorpcije iznosi najmanje 56% i ne ovisi značajno o prisutnosti hrane u probavnom traktu. Bioraspoloživost aktivnog metabolita ramiprilata nakon oralne doze od 2,5 mg i 5 mg iznosi 45%.

Najveće koncentracije ramiprilata u plazmi (jedinog aktivnog metabolita ramiprila) postižu se od 2 do 4 sata nakon unosa ramiprila. Stanje dinamičke ravnoteže ramiprilata u plazmi, nakon uzimanja uobičajenih doza jednom dnevno, postiže se oko četvrtog dana primjene.

Distribucija

Vezanje ramiprila na proteine u serumu iznosi oko 73%, a ramiprilata oko 56%.

Biotransformacija

Ramipril se gotovo u potpunosti metabolizira u ramiprilat te u inaktivni diketopiperazin ester, diketopiperazinsku kiselinu i glukuronide ramiprila i ramiprilata.

Eliminacija

Metaboliti se u najvećoj mjeri izlučuju putem bubrega.

Koncentracija ramiprilata u plazmi se smanjuje u više faza. Zbog snažnog, zasićujućeg vezanja na ACE i sporog otpuštanja s enzima, ramiprilat ima produženu završnu eliminacijsku fazu s vrlo niskim koncentracijama u plazmi.

Nakon višekratnih doza ramiprila davanih jednom dnevno, efektivan poluvijek života ramiprilata iznosi 13 do 17 sati za doze od 5 do 10 mg te dulje za niže doze od 1,25 do 2,5 mg. Ova razlika je povezana sa saturabilnim kapacitetom enzima da veže ramiprilat.

Primjena jednokratne doze ramiprila nije dovela do prisutnosti ramiprila i njegovih metabolita, u koncentraciji u kojoj bi se mogli otkriti, u majčinom mlijeku. Učinak višekratnih doza, meĎutim, nije poznat.

Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega (vidjeti dio 4.2.)

Izlučivanje ramiprilata putem bubrega smanjeno je u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, a klirens ramiprilata putem bubrega je proporcionalno povezan sa klirensom kreatinina. Posljedica ovoga su povišene razine ramiprilata u plazmi, koje se sporije smanjuju nego u bolesnika s normalnom funkcijom bubrega.

Bolesnici s oštećenom funkcijom jetre (vidjeti dio 4.2.)

U bolesnika s oštećenom funkcijom jetre metabolizam ramiprila u ramiprilat je usporen, uslijed smanjene aktivnosti jetrenih esteraza te je koncentracija ramiprila u plazmi u ovih bolesnika povišena. MeĎutim, vršne koncentracije ramiprilata u ovih bolesnika ne razlikuju se od onih koje su prisutne u bolesnika s normalnom funkcijom jetre.

Dojenje

Primjena jednokratne oralne doze ramiprila nije pokazala mjerljivu prisutnost ramiprila i njegovih metabolita u majčinom mlijeku. Učinak višekratnih doza, meĎutim, nije poznat.

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetički profil ramiprila istraživan je u 30 pedijatrijskih pacijenata s hipertenzijom u dobi od 2 do 16 godina te tjelesnom masom ≥10 kg. Nakon primjene doza od 0,05 do 0,2 mg/kg ramipril se brzo i

60492649815830

ekstenzivno metabolizirao u ramiprilat. Vršne koncentracije ramiprilata u plazmi javljaju se unutar 2 do 3 sata. Klirens ramiprilata pokazivao je visoku korelaciju s logaritmom tjelesne težine (p<0,01) kao i dozom (p<0,001). Klirens i volumen distribucije povećavaju se s povećanjem dobi djece za svaku dozirnu skupinu. Doza od 0,05 mg/kg je u djece postigla razinu izloženosti organizma lijeku usporedive s vrijednostima u odraslih koji se liječe s dozom ramiprila od 5 mg. Doza od 0,2 mg/kg je u djece dovela do razine izloženosti koja je veća od najveće preporučene doze od 10 mg/dan u odraslih.

Oralna primjena ramiprila nije pokazala akutnu toksičnost u glodavaca i pasa. Kliničke studije kronične oralne primjene provedene su na štakorima, psima i majmunima. U sve tri životinjske vrste naĎeni su poremećaji u razinama elektrolita u plazmi te promjene u krvnoj slici. Kao posljedica farmakodinamičke aktivnosti ramiprila, zabilježeno je izraženo povećanje jukstaglomerularnog aparata u pasa i majmuna pri dnevnim dozama od 250 mg/kg. Štakori, psi i majmuni podnosili su dnevne doze od 2 (štakori), 2,5 (psi) i 8 (majmuni) mg/kg, bez štetnih učinaka.

Kliničke studije reproduktivne toksičnosti ramiprila na štakorima, kunićima i majmunima nisu otkrile bilo kakva teratogena svojstva. Nije bilo utjecaja na plodnost mužjaka i ženki štakora. Primjena ramiprila u ženki štakora tijekom fetalnog perioda i tijekom perioda laktacije dovela je do ireverzibilnog oštećenja bubrega (dilatacija bubrežnog pelvisa) u mladunčadi, pri dnevnim dozama od 50 mg/kg tjelesne težine ili višim.

Ekstenzivna ispitivanja mutagenosti, uz korištenje nekoliko sustava testova, nisu otkrila da ramipril posjeduje mutagena ili genotoksična svojstva.

Prilikom primjene jednokratne doze ramiprila primijećeno je ireverzibilno oštećenje bubrega u vrlo mladih štakora.

natrijev hidrogenkarbonat laktoza hidrat karmelozanatrij, umrežena škrob, prethodno geliran natrijev stearilfumarat

RAMED 2,5 mg tablete još sadrže željezov oksid, žuti (E172) RAMED 5 mg tablete još sadrže željezov oksid, žuti i crveni (E172)

Nije primjenjivo.

18 mjeseci (1,25 mg tablete).

2 godine (2,5 mg, 5 mg i 10 mg tablete).

Čuvati na temperaturi ispod 25˚C.

RAMED 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg tablete: 28 (4x7) tableta u oPA/Al/PVC//Al blisteru. RAMED 2,5 mg, 5 mg tablete: 56 (8x7) tableta u oPA/Al/PVC//Al blisteru.

Nema posebnih zahtjeva.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.

RAMED tablete sadrži djelatnu tvar ramipril i pripada skupini lijekova koja se naziva ACE inhibitori (inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima).

Ovaj lijek ima sljedeće učinke:

- smanjuje proizvodnju tvari u Vašem tijelu koje uzrokuju povišenje krvnog tlaka - opušta i širi Vaše krvne žile

- olakšava srcu potiskivanje krvi kroz krvne žile u Vašem tijelu.

Ovaj lijek se primjenjuje:

- u liječenju visokog krvnog tlaka (hipertenzije)

- za smanjivanje rizika pojave srčanog udara ili moždanog udara

- za smanjivanje rizika ili odgaĎanje pogoršanja problema s bubrezima (neovisno o tome bolujete li od šećerne bolesti ili ne)

- u liječenju srca kada ono samo ne može potiskivati krv kroz krvne žile u tijelu (zatajivanje srca) - u liječenju stanja nakon srčanog udara (infarkt miokarda), sa srčanim zatajenjem.

Nemojte uzimati RAMED:

- ako ste alergični na ramipril, bilo koji drugi ACE inhibitor ili neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6.)

Znaci alergijske reakcije mogu uključivati osip, probleme s gutanjem ili disanjem, oticanje usana, lica, grla ili jezika;

- ako ste ikada imali tešku alergijsku reakciju koja se zove angioedem (znakovi uključuju: svrbež, koprivnjaču (urtikarija), crvene mrlje po rukama, stopalima i vratu, oticanje grla i jezika, oticanje oko očiju i usana, teškoće u disanju i gutanju)

- ako ste uzimali ili trenutno uzimate sakubitril/valsartan, koji se koristi za liječenje jedne vrste dugoročnog (kroničnog) zatajivanja srca u odraslih, jer je u tom slučaju povećan rizik od angioedema (naglo oticanje potkožnog tkiva na području kao što je vrat)

- ako idete na dijalizu ili bilo kakav drugi postupak filtracije krvi. Ovisno o aparatu koji se koristi za tu svrhu, RAMED možda neće biti pogodan za primjenu u Vašem slučaju.

- ako imate problema s bubrezima pri čemu je smanjena opskrba bubrega krvlju (stenoza bubrežne arterije)

- tijekom zadnjih 6 mjeseci trudnoće (vidjeti ispod dio 'Trudnoća i dojenje')

- ako je Vaš krvni tlak neuobičajeno nizak ili nestabilan. Liječnik će napraviti procjenu krvnog tlaka.

- ako imate šećernu bolest ili oštećenu bubrežnu funkciju i liječite se lijekom za snižavanje krvnog tlaka koji sadrži aliskiren.

Nemojte uzimati RAMED ako se išta od gore navedenog odnosi na Vas. Ako niste sigurni, razgovarajte s liječnikom prije uzimanja lijeka RAMED.

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se svom liječniku ili ljekarniku prije nego uzmete RAMED: - ako imate problema sa srcem, jetrom ili bubrezima

- ako ste izgubili puno soli ili tekućine iz organizma s povraćanjem, proljevom, neuobičajenim pojačanim znojenjem, prehranom s malim unosom soli, dugotrajnim uzimanjem diuretika (lijekovi za mokrenje) ili ukoliko ste bili na dijalizi krvi

- ako ćete se liječiti protiv alergije na ubode pčela ili osa (desenzibilizacija)

- ako ćete primati anestetik. Anestetik možete primiti kada idete na operativni zahvat ili kod zubara. U tom slučaju ćete možda morati prekinuti uzimati RAMED tablete jedan dan ranije, upitajte liječnika za savjet.

- ako imate veliku količinu kalija u krvi (vidljivu u rezultatima krvnih pretraga)

- ako uzimate lijekove ili imate stanja koja mogu smanjiti razinu natrija u krvi. Liječnik može provoditi redovite krvne pretrage, osobito za provjeru razine natrija u krvi, naročito ako ste stariji.

- ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova, rizik od angioedema može biti povećan: - racekadotril, koji se koristi za liječenje proljeva

- lijekove koji se koriste za sprječavanje odbacivanja presaĎenih organa i za liječenje raka (npr. temsirolimus, sirolimus, everolimus)

- vildagliptin, koji se koristi za liječenje šećerne bolesti

- ako imate kolagensku vaskularnu bolest, kao što je skleroderma ili sistemski lupus erythematodes

- ako ste trudni ili mislite da biste mogli zatrudnjeti morate obavijestiti liječnika; RAMED se ne preporuča u prva 3 mjeseca trudnoće, a može ozbiljno naštetiti Vašem djetetu nakon 3 mjeseca trudnoće (vidjeti dio 'Trudnoća i dojenje').

- ako uzimate bilo koji od lijekova navedenih u nastavku, koji se koriste za liječenje visokog krvnog tlaka:

- blokator angiotenzin II receptora (ARB) (nazivaju se i sartanima – primjerice valsartan, telmisartan, irbesartan), osobito ako imate bubrežne tegobe povezane sa šećernom bolešću

- aliskiren.

Liječnik Vam može provjeravati bubrežnu funkciju, krvni tlak i količinu elektrolita (npr. kalija) u krvi u

redovitim intervalima.

Vidjeti takoĎer informacije pod naslovom „Nemojte uzimati RAMED”. Djeca i adolescenti

Primjena ovog lijeka se ne preporučuje u djece i adolescenata mlaĎih od 18 godina, zato što učinkovitost i sigurnost primjene nisu utvrĎeni u toj dobnoj skupini.

Ako se nešto od gore navedenog odnosi na Vas ili, pak, niste sigurni, javite se svom liječniku.

Drugi lijekovi i RAMED

Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate, nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove. Ovo se odnosi i na biljne lijekove i homeopatske pripravke.

Ovo je važno zato što ovaj lijek može utjecati na djelovanje nekih drugih lijekova dok neki drugi lijekovi mogu utjecati na djelovanje ovog lijeka.

Obavijestite svog liječnika ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova jer njihova primjena može umanjiti učinak ovog lijeka:

- lijekovi za liječenje bolova i upala (npr. nesteroidni protuupalni lijekovi, poput ibuprofena, indometacina i acetilsalicilatne kiseline)

- lijekovi za liječenje niskog krvnog tlaka, stanja šoka, zatajivanja srca, astme ili alergija poput efedrina, noradrenalina ili adrenalina. U ovome slučaju će liječnik morati provjeriti Vaš krvni tlak.

Obavijestite svog liječnika ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova jer njihova primjena može povećati vjerojatnost nuspojava ukoliko ih uzimate istodobno s lijekom RAMED:

- lijekovi za liječenje bolova i upala (npr. nesteroidni protuupalni lijekovi, poput ibuprofena, indometacina ili acetilsalicilatne kiseline)

- lijekovi za liječenje raka (kemoterapija)

- diuretici (lijekovi za mokrenje), kao što je furosemid

- nadomjeske kalija (uključujući nadomjeske soli), diuretike koji štede kalij (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid) i druge lijekove koji mogu povećati količinu kalija u krvi (npr. trimetoprim i kotrimoksazol za bakterijske infekcije; ciklosporin, imunosupresijski lijek koji se koristi za sprječavanje odbacivanja presaĎenih organa; i heparin, koji se koristi za razrjeĎivanje krvi radi sprječavanja nastanka krvnih ugrušaka)

- steroidni lijekovi za liječenje upala poput prednizolona - alopurinol (za liječenje gihta)

- prokainamid (za liječenje poremećaja rada srca) - temsirolimus (za liječenje raka)

- sirolimus, everolimus (za sprječavanje odbacivanje presatka) - vildagliptin (za liječenje šećerne bolesti tipa 2)

- racekadotril (za liječenje proljeva)

- Liječnik će Vam možda morati promijeniti dozu i/ili poduzeti druge mjere opreza ako uzimate neki blokator angiotenzin II receptora (ARB) ili aliskiren (vidjeti takoĎer informacije pod naslovima “Nemojte uzimati RAMED ” i “Upozorenja i mjere opreza”).

Molimo Vas da obavijestite svog liječnika ukoliko uzimate neke od sljedećih lijekova jer RAMED može utjecati na njihov učinak:

- lijekovi za liječenje šećerne bolesti poput onih koji se uzimaju na usta ili inzulina. RAMED može smanjiti razinu šećera u krvi. Pažljivo pratite razinu šećera u krvi tijekom uzimanja RAMED tableta.

- litij (lijek za liječenje psihičkih poteškoća). RAMED može povisiti razine litija u krvi. Liječnik će morati nadzirati razinu litija u krvi.

Ako se nešto od gore navedenog odnosi na Vas ili, pak, niste sigurni, javite se svom liječniku.

RAMED s hranom, pićem i alkoholom

Ukoliko uzimate alkohol s ovim lijekom možete osjećati omaglicu ili omamljenost. Ako Vas zanima koliko možete piti tijekom terapije s ovim lijekom, tada se obratite svom liječniku jer lijekovi za snižavanje krvnog tlaka i alkoholna pića mogu zajedno imati pojačani učinak.

Ovaj lijek se može uzimati neovisno o obroku (vidjeti dio 3. „Način primjene“).

Trudnoća i dojenje

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete ovaj lijek.

Trudnoća

Ne biste trebali uzimati RAMED u prvih 12 tjedana trudnoće, a uopće se ne smije uzimati od 13-og tjedna jer korištenje tijekom trudnoće može biti potencijalno štetno za dijete. Ako zatrudnite dok uzimate RAMED, odmah obavijestite svog liječnika. Prije planirane trudnoće potrebno je prijeći na odgovarajuće zamjensko liječenje.

Dojenje

Ne biste trebali uzimati RAMED ako dojite.

Prije uzimanja bilo kojeg lijeka upitajte za savjet svog liječnika ili ljekarnika.

Upravljanje vozilima i strojevima

Tijekom uzimanja ovog lijeka može se pojaviti omaglica. Ovo se najčešće dogaĎa na početku terapije s ovim lijekom ili kada počnete uzimate veću dozu. Ukoliko primijetite ovu nuspojavu, nemojte voziti niti rukovati alatima ili strojevima.

RAMED sadrži laktozu.

Ako Vam je liječnik rekao da ne podnosite neke šećere, obratite se liječniku prije uzimanja ovog lijeka.

RAMED sadrži natrij.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Uvijek uzmite ovaj lijek točno onako kako Vam je rekao liječnik. Provjerite s liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

Koliko lijeka uzeti

Liječenje visokog krvnog tlaka

Uobičajena početna doza iznosi 1,25 ili 2,5 mg jednom dnevno.

Liječnik će prilagoditi dozu lijeka koju uzimate sve dok se ne postigne kontrola Vašeg krvnog tlaka. Najveća dopuštena dnevna doza iznosi 10 mg.

Ukoliko već uzimate diuretike (lijekovi za mokrenje), liječnik će možda morati smanjiti količinu ili prekinuti uzimanje diuretika prije početka liječenja lijekom RAMED.

Smanjenje rizika od srčanog udara ili moždanog udara Uobičajena početna doza iznosi 2,5 mg jednom dnevno.

Liječnik može kasnije odlučiti da bi trebali povećati dozu koju uzimate.

Uobičajena doza je 10 mg jednom dnevno.

Liječenje u svrhu smanjenja ili odgađanja pogoršanja problema s bubrezima Početna doza iznosi 1,25 mg ili 2,5 mg jednom dnevno.

Liječnik će naknadno prilagoditi dozu koju uzimate. Uobičajena doza je 5 ili 10 mg jednom dnevno.

Liječenje zatajivanja srca

Početna doza iznosi 1,25 mg jednom dnevno. Liječnik će naknadno prilagoditi dozu koju uzimate.

Najveća dopuštena dnevna doza iznosi 10 mg dnevno. Lijek je poželjno uzimati dvaput dnevno.

Liječenje stanja nakon srčanog udara

Početna doza iznosi 1,25 mg jednom dnevno do 2,5 mg dva puta dnevno. Liječnik će naknadno prilagoditi dozu koju ćete uzimati.

Najveća dopuštena dnevna doza iznosi 10 mg dnevno. Lijek je poželjno uzimati dvaput dnevno.

Starije osobe

Liječnik će Vam smanjiti početnu dozu te će postupnije prilagoĎavati Vašu terapiju.

Način primjene

Ovaj lijek se uzima kroz usta.

Lijek uzmite svakog dana u isto vrijeme. Tablete progutajte cijele s čašom vode. Tablete nemojte drobiti niti žvakati. RAMED možete uzeti neovisno o obroku.

Ako uzmete više RAMED tableta nego što ste trebali

Ako ste uzeli više RAMED tableta nego što ste trebali, odmah se javite liječniku ili se uputite u najbližu ustanovu hitne medicinske pomoći.

Nemojte voziti do bolnice, nego neka Vas odveze netko drugi ili nazovite hitnu pomoć.

Uzmite sa sobom ovu uputu i preostale tablete kako bi medicinsko osoblje znalo točno koji ste lijek uzeli.

Ako ste zaboravili uzeti RAMED

Ako zaboravite uzeti lijek, uzmite sljedeću dozu prema rasporedu uzimanja. Nemojte uzeti dvostruku dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu.

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se liječniku ili ljekarniku.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave, iako se one neće javiti kod svakoga.

Prekinite uzimati ovaj lijek te odmah otiĎite liječniku, ako primijetite neke od sljedećih teških nuspojava jer ćete možda trebati hitnu medicinsku pomoć:

- oticanje lica, usana ili grla što može otežavati gutanje ili disanje, a mogu se javiti svrbež i osip. Ovo može ukazivati na tešku alergijsku reakciju na ovaj lijek.

- teške kožne reakcije uključujući osip, ranice (ulceracije) u ustima, pogoršanje već postojeće kožne bolesti, crvenilo, pojava mjehurića ili ljuštenje kože (poput Stevens-Johnsonovog sindroma, toksične epidermalne nekrolize ili erythema multiforme).

Odmah se javite liječniku ukoliko primijetite:

- ubrzani puls, nepravilne ili snažne otkucaje srca (palpitacije), bol u prsima, osjećaj stezanja u prsima ili ozbiljnije probleme uključujući infarkt srca ili moždani udar

- zadihanost ili kašalj. Ovo može ukazivati na probleme s plućima.

- lakše stvaranje modrica, krvarenje koje traje dulje od uobičajenog, znakove krvarenja (npr. kvarenje desni), ljubičaste mrlje na koži, učestalu pojavu infekcija, bolno grlo ili vrućicu, umor, nesvjesticu, omaglicu ili bljedilo kože. Ovo može ukazivati na poremećaje krvne slike ili koštane srži.

- tešku bol u trbuhu koja se može širiti i na leĎa. Ovo može ukazivati na upalu gušterače (pankreatitis). - vrućicu, zimicu, umor, gubitak apetita, bol u trbuhu, mučninu, žutu boju kože ili bjeloočnica (žutica).

Ovo može ukazivati na poremećaje jetre poput upale jetre (hepatitisa) ili oštećenja jetre.

Ostale nuspojave

Obavijestite Vašeg liječnika ako neke od sljedećih nuspojava postanu ozbiljne ili traju duže od par dana.

Često (mogu se javiti u manje od 1 na 10 osoba): - glavobolja ili umor

- omaglica (češće se pojavljuje na početku terapije ili kod početka uzimanja veće doze)

- nesvjestica, hipotenzija (neuobičajeno nizak krvni tlak, a naročito kada se brzo ustanete ili se podignete iz ležećeg u sjedeći položaj)

- suhi podražajni kašalj, upala sinusa (sinuitis), bronhitis, nedostatak zraka - bol u želucu ili crijevima, proljev, loša probava, mučnina, povraćanje

- kožni osip, koji može biti u ravnini kože ili izbočeni - bol u prsima

- grčevi ili bolovi u mišićima

- povišena razina kalija u krvi (vidljiva krvnim pretragama).

Manje često (mogu se javiti u manje od 1 na 100 osoba ): - poteškoće s ravnotežom (vrtoglavica)

- svrbež i neuobičajeni osjećaji na koži poput utrnulosti, trnci, bockanja, žarenja ili mravinjanja (parestezija)

- gubitak ili poremećaj osjeta okusa - problemi sa spavanjem

- depresija, tjeskoba, pojačana nervoza ili nemir

- začepljeni nos, otežano disanje ili pogoršanje astme

- nateknuće u trbuhu (intestinalni angioedem), uočljivo po simptomima kao što su bol u trbuhu, povraćanje i proljev

- žgaravica, zatvor ili suha usta

- povećano izlučivanje tekućine (urin) tijekom dana - neuobičajeno pojačano znojenje

- gubitak ili smanjenje apetita (anoreksija) - ubrzani ili nepravilni otkucaji srca

- otekline ruku i nogu (to mogu biti znaci da zadržavate više vode nego je uobičajeno). - crvenilo lica uz osjećaj vrućine

- zamagljeni vid

- bol u zglobovima - groznica

- impotencija u muškaraca, smanjeni libido (seksualna želja) u muškaraca i žena

- povećani broj nekih bijelih krvnih stanica (eozinofilija) uočen tijekom provoĎenja krvnih pretraga - promjene u krvnoj slici koje ukazuju na promjenu u radu jetre, gušterače ili bubrega.

Rijetko (mogu se javiti u manje od 1 na 1000 osoba):

- osjećaj nesigurnosti ili zbunjenosti - crven i natečen jezik

- teško perutanje ili guljenje kože, izbočeni kožni osip praćen svrbežom i kvrgama - problemi s noktima (npr. klimanje ili odvajanje noktiju iz ležišta)

- kožni osip ili modrice na koži

- pojava točaka na koži i hladnoća ruku i nogu

- crvene, natečene, suzne oči koji prati osjećaj svrbeža - poremećaj sluha te zujanje u ušima

- slabost

- krvne pretrage pokazuju smanjeni broj crvenih krvnih stanica, bijelih krvnih stanica ili krvnih pločica te smanjenu količinu hemoglobina.

Vrlo rijetko (mogu se javiti u manje od 1 na 10 000 osoba ):

- povećana osjetljivost na sunčevu svjetlost (fotoosjetljivost).

Ostale prijavljene nuspojave

Obavijestite svog liječnika ako neke od sljedećih nuspojava postanu ozbiljne ili traju duže od par dana. - poteškoće s koncentracijom

- oteklina usta

- krvne pretrage pokazuju premali broj krvnih stanica

- krvne pretrage pokazuju manju razinu natrija u krvi od uobičajene

- koncentrirani urin (tamne boje), mučnina ili povraćanje, grčevi u mišićima, smetenost i napadaji koji mogu biti posljedica neodgovarajućeg izlučivanja ADH-a (antidiuretskog hormona). Ako imate te simptome, obratite se liječniku što je prije moguće.

- promjena boje kože na prstima ruku i stopala kada Vam je hladno nakon kojih slijedi osjećaj bockanja i boli kada Vam postane toplije (Raynaudov fenomen)

- povećanje grudi u muškaraca

- usporene reakcije ili narušena sposobnost reakcije - osjećaj vrućine

- promjena u osjetilu mirisa - gubitak kose.

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika ili ljekarnika. To uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece. Čuvati na temperaturi ispod 25oC.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na pakiranju iza oznake EXP. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u očuvanju okoliša.

Što RAMED sadrži Djelatna tvar je ramipril.

Jedna RAMED 1,25 mg tableta sadržava 1,25 mg ramiprila. Jedna RAMED 2,5 mg tableta sadržava 2,5 mg ramiprila. Jedna RAMED 5 mg tableta sadržava 5 mg ramiprila. Jedna RAMED 10 mg tableta sadržava 10 mg ramiprila.

Pomoćne tvari su: natrijev hidrogenkarbonat; laktoza hidrat; karmelozanatrij, umrežena; škrob, prethodno geliran; natrijev stearilfumarat.

Svaka RAMED 2,5 mg tableta takoĎer sadržava željezov oksid, žuti (E172). Svaka RAMED 5 mg tableta takoĎer sadržava željezov oksid, žuti i crveni (E172).

RAMED tablete sadrže laktozu. Pogledajte dio 2. ove upute. RAMED tablete sadrže natrij. Pogledajte dio 2. ove upute.

Kako RAMED izgleda i sadržaj pakiranja

RAMED 1,25 mg tablete su ovalne, ravne, bijele do gotovo bijele boje.

RAMED 2,5 mg tablete su žute, ovalne, ravne s urezom na jednoj strani i na rubovima te oznakom R2. Tableta se može razdijeliti na jednake doze.

RAMED 5 mg tablete su ružičaste, ovalne, ravne s urezom na jednoj strani i na rubovima te oznakom R3. Tableta se može razdijeliti na jednake doze.

RAMED 10 mg tablete su bijele do gotovo bijele, ovalne, ravne, s urezom na jednoj strani i na rubovima te oznakom R4. Tableta se može razdijeliti na jednake doze.

RAMED 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg tablete: 28 (4x7) tableta u oPA/Al/PVC//Al blisteru, u kutiji. RAMED 2,5 mg, 5 mg tablete: 56 (8x7) tableta u oPA/Al/PVC//Al blisteru, u kutiji.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvoĎač BELUPO lijekovi i kozmetika, d.d.

Ulica Danica 5

48 000 Koprivnica

Način i mjesto izdavanja lijeka Lijek se izdaje na recept, u ljekarni.

Ova uputa je posljednji put revidirana u siječnju 2023.