Pinmirol Plus 5 mg/5 mg/12,5 mg tvrde kapsule

60492649815830

Pinmirol Plus je namijenjen za liječenje hipertenzije kao zamjenska terapija u odraslih bolesnika, adekvatno kontroliranih istovremenom primjenom zasebnih lijekova u istoj dozi kao u kombinaciji, ali kao zasebne tablete (vidjeti dijelove 4.3, 4.4, 4.5 i 5.1).

Doziranje

Preporučena dnevna doza je jedna kapsula u propisanoj jačini.

Pinmirol Plus se može uzimati prije, uz ili nakon obroka, jer unos hrane ne mijenja njegovu bioraspoloživost (vidjeti dio 5.2).

Kombinacija fiksne doze nije prikladna za početnu terapiju.

Bolesnici u kojih se ramipril, amlodipin i diuretik uvode istovremeno, mogu razviti simptomatsku hipotenziju.

Ako je potrebno prilagoditi dozu, to treba provesti samo s monokomponentama i nakon odreĎivanja odgovarajućih doza, moguće je prebacivanje na novu fiksnu kombinaciju.

Posebne populacije Bolesnici liječeni diureticima

U bolesnika koji su liječeni diureticima potreban je oprez, budući da se u ovih bolesnika može javiti nedostatak tekućine i/ili soli. Treba provjeravati bubrežnu funkciju i razinu kalija u serumu.

Bolesnici s oštećenom funkcijom jetre (vidjeti dio 5.2)

Pinmirol Plus se ne smije koristiti u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre jer količina ramiprila premašuje maksimalnu dozu koja je dopuštena u ovom stanju.

Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega

Kako bi se pronašla optimalna početna i doza održavanja u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, dozu treba individualno prilagoditi svakom bolesniku, zasebnim titracijama doza za komponente ramipril, amlodipin i hidroklorotiazid (detalje vidjeti u Sažetku opisa svojstava lijeka monokomponentnih preparata).

Dnevna doza lijeka Pinmirol Plus u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega se treba temeljiti na klirensu kreatinina.

- Ako je klirens kreatinina ≥ 60 ml/min, maksimalna dnevna doza lijeka Pinmirol Plus je 10 mg/10 mg/25 mg.

- Ako je klirens kreatinina izmeĎu 30-60 ml/min, maksimalna dnevna doza lijeka Pinmirol Plus je 5 mg/10 mg/25 mg.

- Pinmirol Plus je kontraindiciran u bolesnika s anurijom ili teškim oštećenjem bubrega (brzina glomerularne filtracije (GFR) < 30 ml/min/1,73 m2) (vidjeti dijelove 4.3, 4.4 i 5.2).

- U bolesnika na hemodijalizi: maksimalna dnevna doza je 5 mg/10 mg/25 mg; lijek treba primijeniti nekoliko sati nakon što se provede hemodijaliza.

Tijekom liječenja lijekom Pinmirol Plus treba pratiti bubrežnu funkciju i kalij u serumu. U slučaju pogoršanja bubrežne funkcije, treba prekinuti primjenu lijeka Pinmirol Plus, a njegove komponente treba davati u adekvatno prilagoĎenim dozama.

Stariji bolesnici

U starijih bolesnika preporučuje se oprez, uključujući češće praćenje krvnog tlaka,

posebno kod maksimalne doze lijeka Pinmirol Plus, 10 mg/10 mg/25 mg, zbog veće mogućnosti nuspojava, osobito u vrlo starih i slabih bolesnika.

Pedijatrijska populacija

Ne preporučuje se primjena lijeka Pinmirol Plus u djece i adolescenata mlaĎih od 18 godina zbog nedostatnih podataka o sigurnosti i djelotvornosti primjene.

Način primjene

2

Kapsule treba uzeti peroralno jednom dnevno, svaki dan u isto vrijeme, uz obrok ili neovisno o obroku.

Ne smiju se žvakati niti drobiti. Ne smiju se uzimati sa sokom od grejpa.

- angioedem u anamnezi (nasljedni, idiopatski ili ranije stečeni angioedem zbog uzimanja ACE inhibitora ili antagonista angiotenzin-II receptora (AIIRA).

- šok (uključujući kardiogeni šok).

- drugo i treće tromjesečje trudnoće (vidjeti dijelove 4.4 i 4.6).

- izvantjelesni postupci liječenja koji dovode do kontakta krvi s negativno nabijenim površinama (vidjeti dio 4.5).

- značajna bilateralna stenoza bubrežne arterije ili stenoza bubrežne arterije u jednom funkcionalnom bubregu.

- teško oštećenje funkcije bubrega (klirens kreatinina manji od 30 ml/min). - u bolesnika s hipotenzivnim ili hemodinamički nestabilnim stanjima.

- u bolesnika s hemodinamski nestabilnim zatajenjem srca nakon akutnog infarkta miokarda. - anurija.

- opstrukcija izlaznog trakta lijeve klijetke (npr. visoki stupanj aortne stenoze).

- Istodobna primjena sa sakubitril/valsartan terapijom. Liječenje ramiprilom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti dijelove 4.4 i 4.5).

- istodobna primjena lijeka Pinmirol Plus s lijekovima koji sadrže aliskiren kontraindicirana je u bolesnika sa šećernom bolešću ili oštećenjem bubrega (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (vidjeti dijelove 4.5 i 5.1).

- preosjetljivost na amlodipin ili drugi dihidropiridinski BKK (blokator kalcijevih kanala),

ramipril, ili druge ACE (angiotenzin konvertirajući enzim) inhibitore, hidroklorotiazid ili

druge tiazidne diuretike, sulfonamide ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1. - oštećenje funkcije jetre.

Sigurnost i djelotvornost amlodipina u hipertenzivnoj krizi nije utvrĎena.

Posebne populacije

Trudnice

Liječenje ACE inhibitorima poput ramiprila ili antagonista angiotenzin-II receptora (AIIRA) ne smije se započinjati tijekom trudnoće. Prije planirane trudnoće potrebno je promijeniti liječenje na drugo antihipertenzivno liječenje s lijekovima koji su dokazano sigurni za primjenu u trudnoći, osim u slučaju kad je nastavak liječenja ACE inhibitorima/AIIRA neophodan. Kada se utvrdi trudnoća, potrebno je odmah prekinuti liječenje ACE inhibitorima/AIIRA te, ako je potrebno, započeti s alternativnim liječenjem (vidjeti dijelove 4.3 i 4.6).

Bolesnici s posebnim rizikom od hipotenzije

- Bolesnici sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteronskim sustavom

U bolesnika s pojačanom aktivnošću sustava renin-angiotenzin-aldosteron postoji rizik od akutnog pada krvnog tlaka i poremećaja funkcije bubrega zbog ACE inhibicije, posebno kada se ACE inhibitor ili istodobni diuretik prvi put primjenjuju ili pri prvom povećanju doze.

Značajna aktivacija sustava renin-angiotenzin-aldosteron, pri čemu je potreban medicinski nadzor s kontrolom krvnog tlaka, može se očekivati u sljedećim slučajevima:

 u bolesnika s teškom hipertenzijom.

 u bolesnika s dekompenziranim kongestivnim zatajenjem srca.

 u bolesnika s hemodinamski značajnim poremećajima protoka krvi kroz lijevu klijetku prilikom ulaska i izlaska (npr. stenoza aortnog ili mitralnog zalistka).

 u bolesnika s unilateralnom stenozom bubrežne arterije u drugom funkcionalnom bubregu.

 u bolesnika u kojih postoji ili se može razviti nedostatak tekućine ili soli (uključujući bolesnike liječene diureticima).

 u bolesnika s cirozom jetre i/ili ascitesom.

 u bolesnika koji su podvrgnuti velikom operativnom zahvatu ili tijekom anestezije lijekovima koji mogu uzrokovati hipotenziju.

Općenito se preporučuje prije početka liječenja korigirati dehidraciju, hipovolemiju ili nedostatak soli (u bolesnika sa srčanim zatajenjem, meĎutim, takve korektivne akcije moraju se pažljivo odvagnuti naspram opasnosti od volumnog preopterećenja).

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS)

Postoje dokazi da istodobna primjena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena stoga se ne preporučuje (vidjeti dijelove 4.5 i 5.1).

Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno nužnom, smije se samo provoditi pod nadzorom specijalista i uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog tlaka.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora ne smiju se primjenjivati istodobno u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

- Bolesnici s rizikom od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije. Potreban je poseban medicinski nadzor ovih bolesnika na početku liječenja.

Bolesnici sa zatajenjem srca

Bolesnike sa zatajenjem srca treba liječiti oprezno. U dugotrajnom, placebo kontroliranom ispitivanju u bolesnika s teškim zatajenjem srca (NYHA klasa III i IV) prijavljena incidencija plućnog edema bila je veća u skupini koja je liječena amlodipinom nego u placebo skupini (vidjeti dio 5.1). Blokatori kalcijevih kanala, uključujući amlodipin, moraju se koristiti s oprezom u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca, jer mogu povećati rizik od budućih kardiovaskularnih dogaĎaja i smrtnosti.

Bolesnici s oštećenom funkcijom jetre

Pinmirol Plus se ne smije primjenjivati u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre jer količina ramiprila premašuje maksimalnu dnevnu dozu (2,5 mg) koja je dopuštena u ovom stanju.

5551297160961Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega

Funkciju bubrega treba procijeniti prije i tijekom liječenja lijekom Pinmirol Plus te treba prilagoditi dozu posebno u prvim tjednima liječenja. Potrebno je posebno pažljivo nadzirati bolesnike s oštećenom funkcijom bubrega (vidjeti dio 4.2).

Tiazidni diuretici potpuno su učinkoviti samo ako je bubrežna funkcija normalna ili jedva oštećena (procijenjeno na primjer izračunavanjem klirensa kreatinina iz serumskog kreatinina). U starijih osoba, vrijednost klirensa kreatinina treba ponovno prilagoditi prema dobi, težini i spolu bolesnika, prema Cockroftovoj formuli, na primjer:

Clcr = (140 - dob) x težina/0,814 x serumski kreatinin Uz:

• dob izraženu u godinama,

• težinu u kg,

• serumski kreatinin u mikromol/l.

Ova formula vrijedi za starije muške ispitanike, a treba je ispraviti za žene množenjem rezultata s 0,85. Hipovolemija, sekundarna zbog gubitka vode i natrija, izazvana diuretikom na početku liječenja, dovodi do smanjenja glomerularne filtracije. To može rezultirati povećanjem uree u krvi i kreatinina u

serumu. Ovo prolazno funkcionalno zatajenje bubrega može pogoršati već postojeće zatajenje bubrega.

Tiazidni diuretici mogu potaknuti azotemiju u bolesnika s kroničnom bolesti bubrega. Kada se Pinmirol Plus koristi u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, preporučuje se periodično praćenje elektrolita u serumu (uključujući kalij), kreatinina i mokraćne kiseline u serumu. Pinmirol Plus je kontraindiciran u bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega, bilateralnom stenozom renalne arterije ili stenozom renalne arterije u jednom funkcionalnom bubregu. Primjena ovog lijeka se takoĎer ne preporučuje u slučaju jednog funkcionalnog bubrega te u slučaju hipokalijemije.

Postoji rizik od oštećenja funkcije bubrega, pogotovo u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca ili nakon transplantacije bubrega.

Stariji bolesnici Vidjeti dio 4.2.

Kirurški zahvat

Preporučuje se prekinuti liječenje ACE inhibitorima, poput ramiprila, jedan dan prije operativnog zahvata, ako je moguće.

Preosjetljivost/angioedem

U bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući ramipril, zabilježena je pojava angioedema (vidjeti dio 4.8). Ovaj rizik od angioedema (npr. oticanje dišnih putova ili jezika, sa ili bez respiratornog oštećenja) može biti povećan u bolesnika koji istodobno uzimaju lijekove koji mogu uzrokovati angioedem kao što su mTOR (cilj rapamicina kod sisavaca) inhibitori (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus), vildagliptin ili inhibitori neprilizina (NEP) (kao što je racekadotril). Kombinacija ramiprila sa sakubitrilom/valsartanom kontraindicirana je zbog povećanog rizika od angioedema (vidjeti dijelove 4.3 i 4.5).

U slučaju pojave angioedema, liječenje ramiprilom treba prekinuti.

Treba započeti s hitnim liječenjem što je prije moguće. Bolesnika treba nadzirati najmanje 12 do 24 sata te otpustiti iz bolnice tek nakon potpunog povlačenja simptoma.

U bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući ramipril, zabilježena je pojava intestinalnog angioedema (vidjeti dio 4.8). Ti bolesnici patili su od boli u abdomenu (sa ili bez mučnine i povraćanja).

Anafilaktička reakcija tijekom desenzibilizacije

Primjena ACE inhibitora povećava vjerojatnost i težinu anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrov kukaca i drugih alergena. Stoga je potrebno razmotriti privremeni prekid primjene ramiprila prije desenzibilizacije.

Neravnoteža razine elektrolita u serumu - kalij

Liječenje s lijekom Pinmirol Plus treba započeti tek nakon normalizacije koncentracija kalija i magnezija u serumu.

Tiazidi i srodni diuretici mogu uzrokovati pojavu hipokalijemije ili pogoršati postojeću hipokalijemiju. Tiazide treba primjenjivati oprezno u bolesnika s bolestima koje mogu uzrokovati značajan gubitak kalija, kao što je bolest bubrega s gubitkom soli ili poremećajima bubrežne funkcije prerenalnog podrijetla (kardiogeni).

Rizik pojave hipokalijemije (< 3,5 mmol/l) mora se spriječiti u odreĎenim rizičnim populacijama, koje predstavljaju stariji i/ili pothranjeni i/ili polimedicirani bolesnici, cirotični bolesnici s edemom i ascitesom, bolesnici s koronarnom i srčanom insuficijencijom. U ovom slučaju, hipokalijemija povećava srčanu toksičnost digitalisa i rizik od poremećaja ritma.

Bolesnici s produljenim QT intervalom na EKG-u takoĎer su u opasnosti, bilo da je podrijetlo kongenitalno ili uzrokovano lijekovima. Hipokalijemija (kao i bradikardija) tada djeluje kao čimbenik koji pogoduje nastanku teških aritmija, osobito torsades de pointes, potencijalno fatalnih, osobito u prisustvu bradikardije.

Hiperkalijemija je primijećena u nekih bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući ramipril. Bolesnici s rizikom od razvoja hiperkalijemije uključuju one s insuficijencijom bubrega, dob (> 70 godina), nekontrolirani dijabetes melitus ili one koji koriste kalijeve soli, diuretike koji štede kalij i druge djelatne tvari koje povećavaju kalij u plazmi ili stanja kao što su dehidracija, akutna srčana dekompenzacija , metabolička acidoza (vidjeti dio 4.5).

Prije početka liječenja s lijekom Pinmirol Plus preporučuje se normalizacija koncentracije kalija u serumu i prateće hipomagnezijemije.

Prva kontrola kalija u plazmi mora se provesti tijekom tjedna nakon početka liječenja. Nakon toga se preporučuje redovito praćenje kalija u serumu. Ravnotežu elektrolita, osobito kalija, treba pratiti u svih bolesnika koji primaju tiazidne diuretike. Kod kroničnog liječenja, razine kalija u serumu treba pratiti na početku liječenja. Kontrola do 3-4 tjedna može se razmotriti na temelju faktora rizika. Tada treba preporučiti redovite provjere, posebno u bolesnika s rizikom.

Neravnoteža razine elektrolita u serumu - natrij

Razine natrija u serumu treba pratiti prije početka liječenja i nakon toga u redovitim intervalima. Tiazidni diuretici mogu uzrokovati hiponatrijemiju ili pogoršati postojeću hiponatrijemiju. U ispitanika sa značajnim smanjenjem serumskog natrija i/ili značajnim smanjenjem volumena, kao što je uočeno u bolesnika koji primaju visoke doze diuretika, simptomatska hipotenzija se može pojaviti u rijetkim slučajevima nakon početka liječenja hidroklorotiazidom.

Pad razine natrija u plazmi može biti inicijalno asimptomatski, stoga je nužno redovito praćenje i treba biti još češće u populacijama koje su izložene riziku, posebno u starijih, pothranjenih, u bolesnika s ascitesom zbog ciroze jetre i u bolesnika s edemom zbog nefrotskog sindroma (vidjeti dijelove 4.8 i 4.9).

Nakon liječenja tiazidnim diureticima uočeni su izolirani slučajevi hiponatrijemije praćeni neurološkim simptomima (mučnina, progresivna dezorijentacija, apatija).

Sindrom neodgovarajućeg antidiuretskog hormona (SIADH) i posljedična hiponatrijemija primijećeni su u nekih bolesnika liječenih ramiprilom.

Pinmirol Plus treba primjenjivati tek nakon normalizacije bilo kojeg volumena i/ili postojećeg volumena krvi. Inače, liječenje treba započeti pod strogim liječničkim nadzorom.

U svih bolesnika koji primaju Pinmirol Plus potrebno je redovito, u prikladnim intervalima odreĎivati elektrolite, posebno kalij, natrij i magnezij.

Kalcij u serumu

Tiazidni diuretici smanjuju izlučivanje kalcija mokraćom i mogu dovesti do blagog i prolaznog povišenja kalcija u serumu u nedostatku poznatih abnormalnosti u metabolizmu kalcija. Hidroklorotiazid treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s hiperkalcijemijom i treba ga primijeniti samo nakon korekcije bilo koje postojeće hiperkalcijemije. Hidroklorotiazid treba prekinuti ako se tijekom liječenja pojavi hiperkalcijemija. Tijekom liječenja tiazidnim diureticima potrebno je redovito kontrolirati serumski kalcij. Izražena hiperkalcijemija može biti znak maskiranog hiperparatireoidizma. Tiazidne diuretike treba prekinuti prije ispitivanja funkcije paratireoidnih žlijezda.

Nemelanomski rak kože

Povećani rizik od nemelanomskog raka kože (NMSC; engl. Non-Melanoma Skin Cancer ) [karcinom bazalnih stanica (BCC; engl. Basal Cell Carcinoma) i karcinom skvamoznih stanica (SCC; engl.

Squamous Cell Carcinoma)] kod povećane kumulativne izloženosti hidroklorotiazidu (HCTZ) zabilježen je u dvjema epidemiološkim ispitivanjima na temelju danskog Nacionalnog registra za rak. Fotosenzibilizirajući učinci hidroklorotiazida mogli bi predstavljati mogući mehanizam za NMSC. Bolesnike koji uzimaju hidroklorotiazid potrebno je informirati o riziku od NMSC-a i savjetovati da redovito provjeravaju svoju kožu kako bi se uočila pojava svake nove lezije te da hitno prijave svaku sumnjivu leziju na koži. Bolesnicima je potrebno savjetovati moguće preventivne mjere kao što je ograničena izloženost sunčevoj svjetlosti i UV zrakama i, u slučaju izloženosti, odgovarajuća zaštita, radi minimiziranja rizika od raka kože. Sumnjive lezije na koži potrebno je hitno pregledati, potencijalno uključujući histološke preglede uzorka dobivenog biopsijom. TakoĎer, u bolesnika koji su prethodno imali NMSC može biti potrebno razmotriti opravdanost primjene hidroklorotiazida (vidjeti takoĎer dio 4.8).

Neutropenija/agranulocitoza

Neutropenija/agranulocitoza, kao i trombocitopenija i anemija su rijetko zabilježene, a takoĎer je zabilježena i depresija koštane srži nakon liječenja ACE inhibitorima. Preporučuje se napraviti kontrolu broja bijelih krvnih stanica zbog utvrĎivanja moguće leukopenije. Češće kontrole se preporučuju na početku liječenja te u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, u bolesnika koji istodobno imaju kolagenu bolest (npr. sistemski lupus eritematozus ili sklerodermija) te u svih bolesnika istodobno liječenih s lijekovima koji mogu dovesti do poremećaja broja krvnih stanica (vidjeti dijelove 4.5 i 4.8).

Etničke razlike

ACE inhibitori uzrokuju veću stopu angioedema u bolesnika crne boje kože u odnosu na ostale bolesnike. Kao i kod drugih ACE inhibitora, moguće je da ramipril manje učinkovito snižava krvni tlak u bolesnika crne rase u odnosu na ostale bolesnike, što je možda uzrokovano većom prevalencijom hipertenzije uz nižu razinu renina, u populaciji crnaca koji pate od hipertenzije.

Kašalj

Kašalj je zabilježen vezano uz primjenu ACE inhibitora. Karakteristično, kašalj je neproduktivan, perzistirajući i prestaje nakon prestanka liječenja. Pri diferencijalnoj dijagnozi kašlja treba uzeti u obzir kašalj koji je uzrokovan ACE inhibitorima.

Fotoosjetljivost

Prijavljeni su slučajevi reakcija fotoosjetljivosti uz primjenu tiazidnih diuretika (vidjeti dio 4.8).

U slučaju pojave reakcije fotoosjetljivosti na liječenje, preporučuje se prekid liječenja. Ako je ponovna primjena liječenja neophodna, preporučuje se zaštita područja izloženih suncu ili umjetnim UVA.

Efuzija žilnice, akutna miopija i glaukom uskog kuta

Hidroklorotiazid, sulfonamid, može izazvati idiosinkratičnu reakciju, rezultirajući efuzijom žilnice uz ispad vidnog polja, akutnom prolaznom miopijom i akutnim glaukomom uskog kuta. Simptomi uključuju akutnu pojavu smanjene oštrine vida i/ili očne boli i tipično se javljaju u roku nekoliko sati do tjedana od početka uzimanja lijeka. Neliječeni glaukom uskog kuta može dovesti do trajnog gubitka vida. Primarno liječenje obuhvaća prekid uzimanja hidroklorotiazida što je brže moguće. Rizični čimbenici za razvoj glaukoma uskog kuta mogu uključivati alergiju na sulfonamide ili penicilin u povijesti bolesti.

Glikemija i lipidemija

Terapija tiazidima može smanjiti toleranciju glukoze i povisiti razine kolesterola i triglicerida u serumu. Bolesnicima koji boluju od šećerne bolesti će možda biti potrebno prilagoditi dozu inzulina ili oralnih hipoglikemijskih lijekova.

Mokraćna kiselina

Hidroklorotiazid, kao i drugi diuretici, može uzrokovati povećane koncentracije mokraćne kiseline u plazmi, zbog smanjenja izlučivanja mokraće i posljedičnog promicanja razvoja hiperuricemije ili pogoršanja već postojeće hiperuricemije koja može izazvati napadaje gihta u predisponiranih

8305807808086

bolesnika.

Dozu treba prilagoditi ovisno o razinama mokraćne kiseline u plazmi.

Antihipertenzivne kombinacije

Preporučljivo je sniziti dozu kada se kombinira s drugim antihipertenzivnim lijekom, barem u početku. Antihipertenzivni učinak ACE inhibitora, antagonista angiotenzina II ili inhibitora renina pojačan je liječenjem koje povećava aktivnost renina u plazmi (diuretici).

Preporučuje se oprez pri primjeni ACE inhibitora, antagonista angiotenzina II ili direktnog inhibitora renina u kombinaciji s hidroklorotiazidom, osobito u bolesnika s manjkom natrijevog klorida i/ili u bolesnika s hipovolemijom.

Sportaši

Sportaši trebaju obratiti posebnu pozornost činjenici da ovaj lijek sadrži djelatnu tvar, koja može inducirati pozitivne rezultate testa na anti-doping kontrolama.

Akutna respiratorna toksičnost

Nakon uzimanja hidroklorotiazida zabilježeni su vrlo rijetki teški slučajevi akutne respiratorne toksičnosti, uključujući akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). Plućni edem obično se razvija u roku od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon unosa hidroklorotiazida. Na početku simptomi uključuju dispneju, vrućicu, pogoršanje plućne funkcije i hipotenziju. Ako se sumnja na ARDS, potrebno je prekinuti primjenu lijeka Pinmirol Plus i primijeniti odgovarajuće liječenje. Hidroklorotiazid se ne smije davati bolesnicima koji su prethodno imali ARDS nakon unosa hidroklorotiazida.

Ostali bolesnici

Lupus: Zabilježeni su slučajevi pogoršanja ili aktivacije sistemskog eritematoznog lupusa povezanih s primjenom tiazidnih diuretika, uključujući hidroklorotiazid.

Reakcije preosjetljivosti na hidroklorotiazid su češće uz alergije i astmu.

Natrij

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po kapsuli, tj. zanemarive količine natrija.

Formalna ispitivanja interakcija s drugim lijekovima nisu provedena s lijekom Pinmirol Plus. Stoga su u ovom dijelu navedeni samo podaci o interakcijama s drugim lijekovima koji su poznati za pojedine djelatne tvari.

MeĎutim, važno je uzeti u obzir da Pinmirol Plus može povećati hipotenzivni učinak drugih antihipertenziva (npr. diuretika).

Istodobna primjena nije preporučena

Individualne komponente u lijeku Pinmirol Plus

Poznate interakcije Učinak interakcije s drugim lijekovima sa sljedećim tvarima

Ramipril i

Litijeve soli Izlučivanje litija može biti smanjeno primjenom ACE inhibitora i tiazida, i stoga toksični učinak litija može biti povećan. Stoga se kombinacija ramiprila i hidroklorotiazida s litijem ne preporučuje. Preporučuje se pažljivo praćenje koncentracija litija u serumu tijekom istodobne primjene.

8305805672658

830580-4287759Ramipril Visokopropusne membrane u Izvantjelesni postupci liječenja, tijekom kojih dijalizi ili hemofiltraciji krv dolazi u kontakt s negativno nabijenim površinama, kao što su dijaliza ili hemofiltracija s odreĎenim visokoprotočnim membranama (npr. poliakrilonitrilne membrane) te afereza lipoproteina niske gustoće s dekstran-sulfatom uslijed povećanog rizika od teških anafilaktoidnih reakcija (vidjeti dio 4.3). Ako je potrebno provesti takav postupak liječenja, potrebno je razmotriti primjenu druge vrste membrane za dijalizu ili drugu skupinu antihipertenziva. Sakubitril/valsartan Istodobna primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindicirana jer povećava rizik od angioedema (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4). Liječenje ramiprilom ne smije se započeti do 36 sati nakon uzimanja zadnje doze sakubitrila/valsartana. Sakubitril/valsartan ne smije se započeti do 36 sati nakon zadnje doze lijeka Pinmirol Plus. Amlodipin Grejp ili sok od grejpa Ne preporučuje se istovremena primjena amlodipina s grejpom ili sokom od grejpa, jer može doći do povećanja bioraspoloživosti u nekih bolesnika, što može dovesti do pojačanog učinka na sniženje krvnog tlaka.

Oprez pri uporabi

Individualne komponente u lijeku Pinmirol Plus

Poznate interakcije Učinak interakcije s drugim lijekovima sa sljedećim tvarima

Ramipril

Nesteroidni protuupalni lijekovi Može se očekivati smanjenje

830580898905Kalijeve soli, heparin, diuretici Može doći do hiperkalijemije, stoga je koji zadržavaju kalij i druge potrebno pažljivo praćenje kalija u serumu. djelatne tvari koje povećavaju razinu kalija u plazmi (uključujući antagoniste angiotenzina II, trimetoprim i u kombinaciji fiksnih doza sa sulfametoksazolom, takrolimusom, ciklosporinom Antihipertenzivi (npr. diuretici) Može se očekivati pojačani rizik od i druge tvari koje mogu sniziti hipotenzije (za diuretike vidjeti dio 4.2). krvni tlak (npr. nitrati, triciklički antidepresivi, anestetici, akutni unos alkohola, baklofen, alfuzozin, doksazosin, prazosin, tamsulozin, terazosin) Vazopresorni simpatomimetici i Može doći do smanjenja antihipertenzivnog druge tvari (npr. izoproterenol, učinka ramiprila. Preporučuje se kontrola dobutamin, dopamin, epinefrin) krvnog tlaka. Alopurinol, imunosupresivi, Povećana vjerojatnost hematoloških reakcija kortikosteroidi, prokainamid, (vidjeti dio 4.4). citostatici i druge tvari koje mogu promijeniti krvnu sliku Antidijabetici, uključujući Mogu se pojaviti hipoglikemijske reakcije. inzulin Preporučuje se praćenje glukoze u krvi. mTOR inhibitori ili inhibitori Povećan rizik od angioedema moguć je u DPP-IV bolesnika koji istodobno uzimaju lijekove kao što su mTOR inhibitori (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus) ili vildagliptin. Potreban je oprez na početku terapije (vidjeti dio 4.4).

10 29 - 11 - 2023

830580901953

	takrolimusa, primjena amlodipina u bolesnika liječenih takrolimusom zahtijeva praćenje razine takrolimusa u krvi i prilagoĎavanje doze takrolimusa, kada je to potrebno.
	Mehanički cilj inhibitora mTOR inhibitori poput sirolimusa, rapamicina (mTOR) temsirolimusa i everolimusa su CYP3A
HCTZ	Lijekovi koji mogu uzrokovati Hipokalijemija je predisponirajući faktor za hipokalijemiju poremećaje srčanog ritma (posebno torsades
	Lijekovi koji mogu uzrokovati Neki lijekovi su češće uključeni u pojavu hiponatrijemiju hiponatrijemije. To su diuretici, dezmopresin,
	Nesteroidni protuupalni lijekovi Akutno zatajenje bubrega u bolesnika s i acetilsalicilatna kiselina rizikom (stariji i/ili dehidrirani ispitanici)
	Antidijabetici, uključujući Mogu se pojaviti hiperglikemijske reakcije. inzulin Hidroklorotiazid može ublažiti učinak
	Oralni antikoagulansi Kod istodobne primjene s hidroklorotiazidom moguće je smanjenje antikoagulantnog učinka
	Djelatne tvari za koje se zna da U slučaju poremećaja ravnoteže elektrolita produljuju QT interval i (npr. hipokalijemije, hipomagnezijemije) antiaritmici, koji vjerojatno može doći do povećanja proaritmijske induciraju torsade de pointes. toksičnosti, uključujući torsade de pointes, ili (amiodaron, amisulprid, arsen, smanjenja antiaritmijskog učinka. Prije je artenimol, klorokin, potrebno provjeriti serumski kalij te provesti klorpromazin, citalopram, kliničko, elektrolitičko i elektrokardiografsko ciamemazin, difemanil, praćenje.

12 29 - 11 - 2023

830580901953

halofantrin, haloperidol, hidrokinidin, hidroksizin, ibutilid, levofloksacin, levomepromazin, lumefantrin, mekvitazin, metadon, mizolastin, moksifloksacin, pentamidin, pimozid, pipamperon, piperakin, pipotiazin, prukaloprid, kinidin, sotalol, spiramicin, sulpirid, sultoprid, tiaprid, toremifen, vandetanib, vinkamin, zuklopentiksol)

Digitalis Hipokalijemija potiče toksične učinke

Diuretici koji štede kalij (sami Racionalna kombinacija, korisna za neke

Kalcijeve soli i lijekovi koji U slučaju istodobne primjene s povećavaju koncentraciju hidroklorotiazidom, može se očekivati kalcija u plazmi povećanje koncentracije serumskog kalcija

Lijekovi koji uzrokuju Antihipertenzivi mogu uzrokovati ortostatsku ortostatsku hipotenziju hipotenziju. To je slučaj s nitratima,

Karbamazepin Rizik od simptomatske hiponatrijemije zbog aditivnog učinka s hidroklorotiazidom. Kliničko i biološko praćenje.

Sekvestranti žučnih kiselina Sekvestranti žučnih kiselina vežu tiazidne (kelirajuće smole) (npr. diuretike u crijevima i smanjuju kolestiramin) gastrointestinalnu apsorpciju za 43-85%.

Kontrastna sredstva koja sadrže U slučaju dehidracije uzrokovane diureticima,

13 29 - 11 - 2023

830580-5806044jod uključujući hidroklorotiazid, postoji povećan rizik od akutnog oštećenja bubrega, posebice pri visokim dozama kontrastnog sredstva koje sadrži jod. Rehidracija prije primjene jodiranog lijeka. Ciklosporin Opasnost od povećanja kreatininemije bez promjene koncentracije ciklosporina u krvi, čak i u odsustvu manjka natrija. TakoĎer opasnost od hiperuricemije i gihta kao komplikacija. Inhibitori angiotenzin-Rizik od iznenadne arterijske hipotenzije i/ili konvertirajućeg enzima akutnog zatajenja bubrega na početku liječenja ili pri povećanju doze kod liječenja ACE inhibitorom ili antagonistom angiotenzina II u slučaju već postojeće deplecije vode i natrija. Kod arterijske hipertenzije, kada je prethodno liječenje diureticima moglo dovesti do deplecije vode i natrija, potrebno je: • ili prestati uzimati diuretik prije početka liječenja antagonistom angiotenzina II ili ACE, i ponovno uvesti hipokalijemijski diuretik ako je potrebno kasnije; • primijeniti smanjene početne doze antagonista angiotenzina II ili ACE i postupno povećavati dozu. Kod kongestivnog zatajenja srca liječenog diureticima, započeti s vrlo niskom dozom IEC ili antagonista angiotenzina II, po mogućnosti nakon smanjenja doze povezanog hipokalijemijskog diuretika. U svim slučajevima, pratiti funkciju bubrega (kreatinin u serumu) u prvim tjednima liječenja s ACE ili antagonistom angiotenzina II.

U kliničkim ispitivanjima interakcija, amlodipin nije utjecao na farmakokinetiku atorvastatina, digoksina ili varfarina.

Dvostruka blokada RAAS s ARB, ACE inhibitorima ili aliskirenom

Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS) kombiniranom primjenom ACE-inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povezana s većom učestalošću štetnih dogaĎaja kao što su hipotenzija, hiperkalijemija i smanjena funkcija bubrega (uključujući akutno zatajenje bubrega) u usporedbi s primjenom samo jednog lijeka koji djeluje na RAAS (vidjeti dijelove 4.3, 4.4 i 5.1).

14 29 - 11 - 2023

896416162842Trudnoća

Ne preporučuje se primjena lijeka Pinmirol Plus tijekom prvog tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.4). Primjena lijeka Pinmirol Plus je kontraindicirana tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4).

Vezano uz ramipril

Epidemiološki nije jasno dokazan rizik teratogenih učinaka nakon izloženosti ACE inhibitorima tijekom prvog tromjesečja trudnoće; meĎutim nije moguće isključiti mali porast rizika. Liječenje treba zamijeniti drugim antihipertenzivnim liječenjem kojemu je dokazana sigurnost primjene u trudnoći, prije nastupa planirane trudnoće, osim ako je nastavak liječenja ACE inhibitorima nužno potreban. Kada se utvrdi trudnoća, liječenje ACE inhibitorima treba odmah prekinuti te, ako je potrebno, započeti s alternativnim liječenjem.

Poznato je da liječenje ACE inhibitorima/antagonistima angiotenzin-II receptora (AIIRA) tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće ima fetotoksičan učinak (oslabljena funkcija bubrega, oligohidramnion, usporavanje osifikacije lubanje) i neonatalnu toksičnost (zatajenje bubrega, hipotenzija, hiperkalijemija) u ljudi (vidjeti dio 5.3). Ako do izloženosti ACE inhibitorima doĎe od drugog tromjesečja trudnoće nadalje, preporučuje se ultrazvučno nadzirati funkciju bubrega i razvoj lubanje. NovoroĎenčad čije majke su uzimale ACE inhibitore treba pažljivo nadzirati s obzirom na mogućnost razvoja hipotenzije, oligurije i hiperkalijemije (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4).

Vezano uz amlodipin

Sigurnost primjene amlodipina u trudnoći u ljudi nije utvrĎena.

U ispitivanjima na životinjama, zabilježena je reproduktivna toksičnost pri primjeni visokih doza (vidjeti dio 5.3).

Primjena u trudnica se preporučuje samo ako nema sigurnije alternativne terapije i kada osnovna bolest predstavlja veći rizik za majku i plod.

Vezano uz hidroklorotiazid

Podaci o primjeni hidroklorotiazida tijekom trudnoće ograničeni su, osobito tijekom prvog tromjesečja. Ispitivanja na životinjama nisu dovoljna.

Hidroklorotiazid prolazi placentarnu barijeru. U slučaju dugotrajne izloženosti hidroklorotiazidu tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće, može doći do pojave fetoplacentalne ishemije te postoji rizik zastoja u rastu, žutica i neravnoteža elektrolita. Osim toga, zabilježeni su rijetki slučajevi hipoglikemije i trombocitopenije u novoroĎenčadi nakon izlaganja lijeku nedugo prije poroda. Hidroklorotiazid može smanjiti volumen plazme i uteroplacentalni protok krvi.

Hidroklorotiazid se ne smije primjenjivati u slučajevima gestacijskog edema, gestacijske hipertenzije ili preeklampsije zbog opasnosti od smanjenog volumena plazme i hipoperfuzije placente, bez povoljnog učinka na tijek bolesti.

Hidroklorotiazid se ne smije koristiti u liječenju esencijalne hipertenzije u trudnica, osim u rijetkim slučajevima kada se ne može primijeniti nikakvo drugo liječenje.

Ramipril/amlodipin/hidroklorotiazid

Nema iskustva u primjeni lijeka Pinmirol Plus u trudnica. Na temelju postojećih podataka o komponentama, ne preporučuje se primjena lijeka Pinmirol Plus tijekom prvog tromjesečja, a kontraindicirana je tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4).

Dojenje

Pinmirol Plus se ne preporučuje, a prednost se daje alternativnom liječenju s bolje utvrĎenim sigurnosnim profilom tijekom dojenja, osobito pri dojenju novoroĎenčadi ili nedonoščadi. Ramipril i hidroklorotiazid se izlučuju u majčino mlijeko, u količinama koje će vjerojatno imati učinka na dojenče, ako su dojiljama propisane terapijske doze ramiprila i hidroklorotiazida. S obzirom na to da nema dostatnih podataka o primjeni ramiprila tijekom dojenja, preporučuje se primijeniti

15 29 - 11 - 2023

alternativno liječenje koje ima bolje utvrĎeni sigurnosni profil tijekom dojenja, posebice pri dojenju novoroĎenčadi ili nedonoščadi. Primjena tiazida tijekom dojenja povezana je sa smanjenjem ili čak supresijom laktacije. Može doći do razvoja preosjetljivosti na djelatne tvari derivate sulfonamida, hipokalijemije i nuklearnog ikterusa. Zbog mogućnosti ozbiljnih reakcija u dojenčadi na obje djelatne tvari, treba donijeti odluku o prekidu dojenja ili terapije, uzimajući u obzir važnost terapije za majku. Amlodipin se izlučuje u majčino mlijeko. Udio majčine doze koju je primilo dojenče procijenjen je s interkvartilnim rasponom od 3-7%, s maksimalnih 15%. Učinak amlodipina na dojenčad nije poznat. Odluku o tome hoće li se nastaviti/prekinuti dojenje ili nastaviti/prekinuti liječenje amlodipinom treba donijeti uzimajući u obzir korist dojenja za dijete i korist liječenja amlodipinom za majku. Plodnost

Vezano uz amlodipin

Reverzibilne biokemijske promjene u glavi spermija zabilježene su u nekih bolesnika liječenih blokatorima kalcijevih kanala. Klinički podaci nisu dovoljni za utvrĎivanje potencijalnog učinka amlodipina na plodnost. U jednom ispitivanju na štakorima, zabilježene su nuspojave povezane s plodnošću mužjaka (vidjeti dio 5.3).

Vezano uz hidroklorotiazid

Nisu dostupni podaci o učinku hidroklorotiazida na plodnost u ljudi.

U ispitivanjima na životinjama, hidroklorotiazid nema učinka na plodnost ili začeće (vidjeti dio 5.3).

Neke nuspojave (npr. simptomi smanjenja krvnog tlaka poput omaglice) mogu oslabiti bolesnikovu sposobnost koncentracije i reagiranja i stoga predstavljaju rizik u situacijama gdje su te sposobnosti osobito važne (npr. upravljanje vozilima ili strojevima).

To se posebno može dogoditi na početku liječenja ili prilikom prelaska s drugih lijekova. Ne preporučuje se upravljanje vozilima niti rad sa strojevima nekoliko sati nakon uzimanja prve doze te kod svakog naknadnog povećanja doze lijeka.

Saţetak sigurnosnog profila Ramipril

Sigurnosni profil ramiprila uključuje uporan suhi kašalj i reakcije uzrokovane hipotenzijom. Ozbiljne nuspojave uključuju angioedem, hiperkalijemiju, oštećenje bubrega ili jetre, pankreatitis, teške kožne reakcije i neutropeniju/agranulocitozu.

Amlodipin

Najčešće nuspojave prijavljene tijekom primjene amlodipina su somnolencija, omaglica, glavobolja, palpitacije, naleti crvenila, bol u abdomenu, mučnina, oticanje zglobova, edemi i umor.

Ozbiljne nuspojave uključuju leukopeniju, trombocitopeniju, infarkt miokarda, atrijsku fibrilaciju, ventrikularnu tahikardiju, vaskulitis, akutni pankreatitis, hepatitis, angioedem, eritema multiforme, eksfolijativni dermatitis i Steven-Johnsonov sindrom.

Hidroklorotiazid

Djelatna tvar hidroklorotiazid može uzrokovati pogoršanje metabolizma glukoze, lipida i mokraćne kiseline i imati inverzni učinak na razinu kalija u plazmi.

Ozbiljni štetni učinci uključuju trombocitopeniju, leukopeniju, zatajenje koštane srži, aritmije, respiratorni distres, pankreatitis, teške kožne reakcije, akutno zatajenje bubrega, nemelanomski rak kože.

Učestalost nuspojava zabilježenih tijekom primjene svake djelatne tvari zasebno podijeljena je u sljedeće kategorije:

16 29 - 11 - 2023

Vrlo često (  1/10); često ( 1/100 i < 1/10); manje često ( 1/1 000 i < 1/100); rijetko ( 1/10 000 i < 1/1 000); vrlo rijetko ( < 1/10 000); nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka).

Učestalost
		Ramipril		Amlodipin		Hidroklorotiazid
Poremećaji krvi i limfno	g sustava
Manje često		Eozinofilija
Rijetko		Smanjen broj bijelih krvnih stanica (uključujući neutropeniju ili agranulocitozu), smanjen broj crvenih krvnih stanica, smanjena vrijednost hemoglobina, smanjen broj trombocita			Trombocitopenija (ponekad s purpurom)
Vrlo rijetko				Leukopenija, trombocitopenija	Depresija koštane srži, agranulocitoza, hemolitička anemija, leukopenija
Nepoznato		Zatajenje koštane srži, pancitopenija, hemolitička anemija			Aplastična anemija
Poremećaji imunološko	g sustava
Vrlo rijetko				Alergijske reakcije	Reakcija preosjetljivosti, nekrotizirajuća vaskulopatija
Nepoznato		Anafilaktičke ili anafilaktoidne reakcije, povećana koncentracija antinuklearnih antitijela
Endokrini poremećaji
Nepoznato	Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH)
Poremećaji metabolizma i prehrane
Vrlo često			Hipokalijemija, hiperlipidemija
Često	Povišena razina kalija u krvi		Hiperuricemija, hipomagnezijemija, hiponatrijemija
Manje često	Anoreksija, smanjeni apetit
Rijetko					Hiperkalcijemija, hiperglikemija, glikozurija, pogoršanje metaboličkog dijabetesa
Vrlo rijetko				Hiperglikemija	Hipokloremična alkaloza

17 29 - 11 - 2023

Nepoznato	Snižena razina natrija u krvi
Psihijatrijski poremećaji
Manje često	Depresivno raspoloženje, anksioznost, nervoza, nemir, poremećaj spavanja uključujući somnolenciju	Promjene raspoloženja (uključujući anksioznost), nesanica, depresija
Rijetko	Stanje konfuzije	Konfuzija	Poremećaji spavanja, depresija
Nepoznato	Poremećaj pažnje
Poremećaji živčanog sustava
Često	Glavobolja, omaglica	Glavobolja, omaglica, somnolencija (osobito na početku liječenja)
Manje često	Vrtoglavica, parestezija, ageuzija, disgeuzija	Tremor, disgeuzija, sinkopa, hipoestezija, parestezija
Rijetko	Tremor, poremećaj ravnoteže		Glavobolja, omaglica, parestezija
Vrlo rijetko		Hipertonija, periferna neuropatija
Nepoznato	Cerebralna ishemija uključujući ishemijski udar i	Ekstrapiramidalni poremećaj
Poremećaji oka
Često		Poremećaji vida (uključujući diplopiju)
Manje često	Poremećaji vida uključujući zamućen vid
Rijetko	Konjunktivitis		Poremećaji vida
Nepoznato			Akutna miopija, akutni glaukom uskog kuta, efuzija žilnice
Poremećaji uha i labirinta
Manje često		Tinitus
Rijetko	Oštećenje sluha, tinitus
Srčani poremećaji
Često		Palpitacije
18	H A L M E D 29 - 11 - 2023
Manje često	Ishemija miokarda uključujući anginu pektoris ili infarkt miokarda, tahikardija, aritmija, palpitacije, periferni edem	Aritmija (uključujući bradikardiju, ventrikularnu tahikardiju i atrijsku fibrilaciju)
Rijetko			Aritmije
Vrlo rijetko		Infarkt miokarda
Krvožilni poremećaji
Često	Hipotenzija, snižen ortostatski krvni tlak, sinkopa	Naleti crvenila	Ortostatska hipotenzija
Manje često	Naleti crvenila	Hipotenzija	Vaskulitis, kutani vaskulitis
Rijetko	Vaskularna stenoza, hipoperfuzija, vaskulitis
Vrlo rijetko		Vaskulitis
Nepoznato	Raynaudov fenomen
Poremećaji dišnog sustava, prsišta i sredoprsja
Često	Neproduktivni nadražujući kašalj, bronhitis, sinusitis, dispneja	Dispneja
Manje često	Bronhospazam uključujući pogoršanje astme, nazalna kongestija	Kašalj, rinitis
Vrlo rijetko			Respiratorni distres (uključujući pneumonitis i plućni edem), akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) (vidjeti dio 4.4)
Poremećaji probavnog sustava
Često	Gastrointestinalna upala, probavne smetnje, nelagoda u abdomenu, dispepsija, proljev, mučnina, povraćanje	Mučnina, bol u abdomenu, dispepsija, promijenjene navike crijeva (uključujući proljev i konstipaciju)	Mučnina, povraćanje, proljev, spazam, gubitak apetita

19 29 - 11 - 2023

Manje često	Pankreatitis (iznimno su zabilježeni slučajevi fatalnog ishoda uz primjenu ACE inhibitora), povećanje koncentracije enzima gušterače, angioedem tankog crijeva, bol u gornjem dijelu abdomena uključujući gastritis,	Povraćanje, suha usta
Rijetko	Glositis		Nelagoda u abdomenu, konstipacija
Vrlo rijetko		Pankreatitis, gastritis, gingivalna hiperplazija	Pankreatitis
Nepoznato	Aftozni stomatitis
Poremećaji jetre i žuči
Manje često	Povećana koncentracija jetrenih enzima i/ili konjugiranog bilirubina
Rijetko	Kolestatska žutica, hepatocelularno oštećenje		Intrahepatička kolestaza, žutica
Vrlo rijetko		Žutica, hepatitis, povećana koncentracija jetrenih enzima*
Nepoznato	Akutno zatajenje jetre, kolestatski ili citolitički hepatitis (u iznimnim slučajevima s fatalnim ishodom)
Poremećaji kože i potkožnog tkiva
Često	Osip, osobito makulo-papularni		Urtikarija i drugi oblici osipa
Manje često	Angioedem; iznimno, opstrukcija dišnih puteva uzrokovana angioedemom može imati fatalni ishod; pruritus, hiperhidroza	Alopecija, purpura, promjena boje kože, hiperhidroza, pruritus, osip, egzantem, urtikarija
Rijetko	Eksfolijativni dermatitis, urtikarija, oniholiza		Reakcija fotoosjetljivosti

20 29 - 11 - 2023

Vrlo rijetko	Reakcija fotoosjetljivosti	Angioedem, eritema multiforme, eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnsonov sindrom, Quinckeov edem, fotoosjetljivost	Vrsta reakcije eritematoznog lupusa, reaktivacija eritematoznog lupusa, nekrotizirajuće i toksične epidermalne nekrolize
Nepoznato	Toksična epidermalna nekroliza, Stevens Johnsonov sindrom, eritema multiforme, pemfigus, pogoršanje psorijaze, psorijaziformni dermatitis, pemfigoidni ili lihenoidni egzantem ili enantem, alopecija	Toksična epidermalna nekroliza	Eritema multiforme
Dobroćudne, zloćudne i nespecificirane novotvorine (uključujući ciste i polipe)
Nepoznato			Nemelanomski rak kože (karcinom bazalnih stanica i karcinom skvamoznih stanica)**
Poremećaji mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva
Često	Grčevi u mišićima, mijalgija	Oticanje zglobova, grčevi u mišićima
Manje često	Artralgija	Artralgija, mijalgija, bol u leĎima
Nepoznato			Grčevi u mišićima
Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava
Manje često	Oštećena funkcija bubrega uključujući akutno zatajenje bubrega, povećana diureza, pogoršanje postojeće proteinurije, povećana koncentracija ureje u krvi, povećana koncentracija kreatinina u krvi	Poremećaj mokrenja, nokturija, povećana učestalost mokrenja	Intersticijski nefritis, akutno zatajenje bubrega
Nepoznato			Poremećena renalna funkcija
Poremećaji reproduktivnog sustava i dojki
Često			Impotencija
Manje često	Prolazna erektilna impotencija, smanjeni libido	Impotencija, ginekomastija
Nepoznato	Ginekomastija
Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene

21 29 - 11 - 2023

762000-1747124Vrlo često Edem Često Bol u prsnom košu, umor Umor, astenija Manje često Pireksija Bol u prsnom košu, bol, malaksalost Rijetko Astenija Nepoznato Astenija, vrućica Pretrage Manje često Povećanje težine, smanjenje težine *U većini slučajeva uz kolestazu

** Nemelanomski rak kože: Na temelju dostupnih podataka iz epidemioloških ispitivanja, izmeĎu hidroklorotiazida i NMSC-a primijećena je povezanost ovisna o kumulativnoj dozi (vidjeti takoĎer dijelove 4.4 i 5.1).

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

5903722324499899464486045Nakon dobivanja odobrenja lijeka važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u

Vezano uz ramipril

Simptomi povezani s predoziranjem ACE inhibitorima mogu uključivati pretjeranu perifernu vazodilataciju (s izraženom hipotenzijom, šokom), bradikardiju, poremećaj ravnoteže elektrolita i zatajenje bubrega.

Vezano uz amlodipin

U ljudi je iskustvo s namjernim predoziranjem ograničeno.

Raspoloživi podaci ukazuju na to da bi obimno predoziranje moglo dovesti do prekomjerne periferne vazodilatacije i moguće refleksne tahikardije. Zabilježena je značajna i vjerojatno produljena sistemska hipotenzija do i uključujući šok sa smrtnim ishodom.

Prijavljeni su rijetki slučajevi nekardiogenog plućnog edema kao posljedice predoziranja amlodipinom, koji se može manifestirati s odgoĎenim početkom (24-48 sati nakon ingestije) i zahtijevati respiratornu potporu. Rano uvedene mjere oživljavanja (uključujući preopterećenje tekućinom) radi održavanja perfuzije i minutnog volumena srca mogu biti precipitirajući čimbenici.

Vezano uz hidroklorotiazid

U predisponiranih bolesnika (npr. hiperplazija prostate), predoziranje hidroklorotiazidom može inducirati akutnu retenciju urina.

Predoziranje hidroklorotiazidom povezano je s manjkom elektrolita (hipokalijemija, hipokloremija, hiponatrijemija) i dehidracijom koja je rezultat prekomjerne diureze. Najčešći znakovi i simptomi predoziranja su mučnina i pospanost. Hipokalijemija može rezultirati grčevima u mišićima i/ili naglašavati srčane aritmije povezane s istodobnom primjenom glikozida digitalisa ili odreĎenih antiaritmičkih lijekova.

Liječenje

U slučaju predoziranja s lijekom Pinmirol Plus, liječenje treba biti simptomatsko i suportivno. Liječenje ovisi o vremenu koje je prošlo od gutanja i težini simptoma. Ispiranje želuca može biti korisno u nekim slučajevima. Može se razmotriti primarna detoksifikacija, na primjer, primjenom

22 29 - 11 - 2023

adsorbensa. U zdravih dobrovoljaca pokazalo se da uporaba ugljena do 2 sata nakon primjene 10 mg amlodipina smanjuje brzinu apsorpcije amlodipina.

Klinički značajna hipotenzija zbog predoziranja amlodipinom zahtijeva aktivnu kardiovaskularnu potporu uključujući često praćenje srčane i respiratorne funkcije, podizanje ekstremiteta i pozornost na volumen cirkulirajuće tekućine i izlučivanje urina. U slučaju hipotenzije, kao dodatak zamjeni volumena i soli, mora se razmotriti primjena alfa1-adrenergičkih agonista (npr. norepinefrin, dopamin) ili angiotenzina II (angiotenzinamid).

Vazokonstriktor može biti koristan u vraćanju vaskularnog tonusa i krvnog tlaka, pod uvjetom da nema kontraindikacije za njegovu primjenu. Intravenski kalcijev glukonat može biti koristan u poništavanju učinaka blokade kalcijevih kanala.

U pokušaju uklanjanja ramiprila, ili ramiprilata, aktivnog metabolita ramiprila, postoji ograničeno iskustvo/nema iskustva vezano uz učinkovitost prisilne diureze ili promjene pH urina. Ramiprilat se hemodijalizom slabo uklanja iz opće cirkulacije. Ako se ipak uzme u obzir dijaliza ili hemofiltracija, razmislite o rizicima anafilaktoidnih reakcija s membranom visokog protoka.

Budući da se amlodipin snažno veže za proteine, nije vjerojatno da će dijaliza biti od koristi. Uklanjanje tiazidnih diuretika dijalizom je takoĎer zanemarivo.

Liječenje treba usmjeriti na vraćanje ravnoteže tekućina i elektrolita, korekcija hiponatrijemije treba biti postupna.

Potrebno je pružiti aktivnu kardiovaskularnu podršku, uključujući učestalo praćenje srčane i respiratorne funkcije, podizanje ekstremiteta te obratiti pozornost na volumen cirkulirajuće tekućine i izlučivanje urina.

Farmakoterapijska skupina: ACE-inhibitori, druge kombinacije ATK oznaka: C09BX03

Mehanizam djelovanja ramiprila

Ramiprilat, aktivni metabolit predlijeka ramiprila, inhibira enzim dipeptidilkarboksipeptidazu I (sinonimi: angiotenzin konvertirajući enzim; kininaza II). U plazmi i tkivu ovaj enzim katalizira konverziju angiotenzina I u aktivnu vazokonstriktornu tvar angiotenzin II te razgradnju vazodilatatora bradikinina. Smanjeno stvaranje angiotenzina II i inhibicija razgradnje bradikinina uzrokuju vazodilataciju.

Dok angiotenzin II takoĎer potiče oslobaĎanje aldosterona, ramiprilat smanjuje njegovo izlučivanje. Prosječan terapijski odgovor na monoterapiju ACE inhibitorima bio je slabiji u bolesnika crne rase (afrokaripska skupina) s hipertenzijom (populacija hipertenzivnih bolesnika koja uobičajeno ima nisku koncentraciju renina) nego u bolesnika ostalih rasa.

Farmakodinamički učinci Antihipertenzivna svojstva

Primjena ramiprila dovodi do značajnog smanjenja perifernog arterijskog otpora. Općenito, nema značajnih promjena u protoku plazme kroz bubrege i brzini glomerularne filtracije. Primjena ramiprila u bolesnika s hipertenzijom uzrokuje sniženje krvnog tlaka u ležećem i stojećem položaju, bez kompenzacijskog ubrzanja otkucaja srca.

U većine bolesnika početak antihipertenzivnog učinka jednokratne doze postaje očigledan jedan do dva sata nakon peroralne primjene. Vršni učinak nakon jednokratne doze lijeka postiže se obično nakon 3 do 6 sati nakon peroralne primjene. Antihipertenzivni učinak jednokratne doze obično traje 24 sata.

Kod kontinuiranog liječenja ramiprilom, maksimalni antihipertenzivni učinak uobičajeno se postiže nakon 3 do 4 tjedna liječenja. Dokazano je da antihipertenzivni učinak traje tijekom 2 godine nakon dugotrajnog liječenja.

Nagli prekid terapije ramiprilom ne izaziva brzi i visoki ponovni porast krvnog tlaka.

23 29 - 11 - 2023

Zatajenje srca

Lijek je imao povoljan učinak na srčanu hemodinamiku (smanjeni tlakovi punjenja lijevog i desnog ventrikula, smanjen ukupni periferni vaskularni otpor, povećan minutni volumen srca i poboljšan srčani indeks). TakoĎer je smanjio neuroendokrinu aktivaciju.

Klinička djelotvornost i sigurnost ramiprila

Dva velika randomizirana, kontrolirana ispitivanja (ONTARGET; eng. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D eng. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivala su primjenu kombinacije ACE inhibitora s blokatorom angiotenzin II receptora.

ONTARGET je bilo ispitivanje provedeno u bolesnika s kardiovaskularnom ili cerebrovaskularnom bolešću u anamnezi, ili sa šećernom bolešću tipa 2 uz dokaze oštećenja ciljanih organa. VA NEPHRON-D je bilo ispitivanje u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i dijabetičkom nefropatijom. Ta ispitivanja nisu pokazala nikakav značajan povoljan učinak na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i smrtnost, a bio je uočen povećani rizik od hiperkalijemije, akutne ozljede bubrega i/ili hipotenzije u usporedbi s monoterapijom. S obzirom na njihova slična farmakodinamička svojstva, ti su rezultati relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora stoga se ne smiju istodobno primjenjivati u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

ALTITUDE (eng. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je bilo ispitivanje osmišljeno za testiranje koristi dodavanja aliskirena standardnoj terapiji s ACE inhibitorom ili blokatorom angiotenzin II receptora u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i kroničnom bolešću bubrega, kardiovaskularnom bolešću, ili oboje. Ispitivanje je bilo prijevremeno prekinuto zbog povećanog rizika od štetnih ishoda. Kardiovaskularna smrt i moždani udar oboje su numerički bili učestaliji u skupini koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo, a štetni dogaĎaji i ozbiljni štetni dogaĎaji od značaja (hiperkalijemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) bili su učestalije zabilježeni u skupini koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo.

Mehanizam djelovanja amlodipina

Amlodipin je inhibitor dotoka kalcijevih iona koji pripada skupini derivata dihidropiridina (blokator sporih kanala ili antagonist kalcijevih iona) i inhibira transmembranski dotok iona kalcija u stanice srca i u stanice glatke muskulature krvnih žila.

Mehanizam antihipertenzivnog djelovanja amlodipina je posljedica direktnog opuštajućeg učinka na glatke mišiće krvnih žila. Nije u potpunosti utvrĎen točan mehanizam djelovanja kojim amlodipin ublažava anginu, ali amlodipin smanjuje ukupno ishemijsko opterećenje sljedećim mehanizmima:

1. Amlodipin dilatira periferne arteriole i na taj način smanjuje ukupni periferni otpor (eng. afterload) protiv kojeg srce pumpa krv. Budući da frekvencija srca ostaje stabilna, smanjenje tlačnog opterećenja smanjuje potrošnju energije i potrebu miokarda za kisikom.

2. Mehanizam djelovanja amlodipina takoĎer vjerojatno uključuje dilataciju glavnih koronarnih arterija i koronarnih arteriola, i u normalnim i u ishemijskim područjima. Ova dilatacija povećava opskrbu miokarda kisikom u bolesnika sa spazmom koronarnih arterija (Prinzmetalova ili varijantna angina).

U bolesnika s hipertenzijom jedna doza na dan osigurava klinički značajno sniženje krvnog tlaka i u ležećem i u uspravnom položaju tijekom razdoblja od 24 sata. Zbog polaganog nastupa djelovanja, primjena amlodipina nije praćena akutnom hipotenzijom.

U bolesnika s anginom, primjena jedne doze amlodipina produljuje ukupno vrijeme tjelesne aktivnosti, vrijeme do nastupa angine, kao i vrijeme do depresije ST-intervala za 1 mm te smanjuje učestalost napadaja angine kao i potrebu uzimanja tableta gliceril-trinitrata.

Amlodipin nije povezan s nepovoljnim metaboličkim učincima ili promjenama u koncentraciji lipida u plazmi te je pogodan za primjenu u bolesnika s astmom, dijabetesom i gihtom.

24 29 - 11 - 2023

Mehanizam djelovanja hidroklorotiazida

Hidroklorotiazid je benzotiazidni diuretik. Tiazidni diuretici djeluju uglavnom u distalnom tubulu bubrega, gdje inhibiraju resorpciju natrija i klorida u distalnim tubulima što dovodi do izlučivanja oko 15% glomerularno filtriranog natrija, i slično, klorida (blokiranjem kotransportera NaCl). Pojačano bubrežno izlučivanje tih iona povezano je s povećanim mokrenjem (zbog osmotskog vezanja vode). Povećano oslobaĎanje Na+ i vode u kortikalnu sabirnu cijev i/ili povećani protok rezultira povećanim lučenjem i izlučivanjem K+ i H+. Inhibicija reapsorpcije NaCl takoĎer rezultira neizravnom stimulacijom reapsorpcije Ca2+. Diuretski i natriuretski učinci pojavljuju se unutar 1 do 2 sata nakon oralne primjene hidroklorotiazida. Ova aktivnost je maksimalna nakon 4 do 6 sati i može trajati 10 do 12 sati.

Tijekom dugotrajne terapije hidroklorotiazidom, bubrežno izlučivanje kalcija se smanjuje. Ovaj mehanizam može dovesti do hiperkalcijemije.

Povećano je izlučivanje kalija i magnezija, a smanjeno izlučivanje mokraćne kiseline. Visoke doze hidroklorotiazida mogu povećati izlučivanje bikarbonata zbog inhibicije karboanhidrataze, što rezultira alkalnim pH urina. Acidoza ili alkaloza nemaju značajne učinke na saluretske i diuretske učinke hidroklorotiazida. Brzina glomerularne filtracije se na početku terapije smanjuje u minimalnoj mjeri.

Mogući mehanizmi antihipertenzivnog učinka hidroklorotiazida mogli bi biti: modificirana ravnoteža natrija, smanjenje izvanstanične tekućine i volumena plazme, promjene u bubrežnom vaskularnom otporu kao i smanjeni odgovor na norepinefrin i angiotenzin II. Vjerojatno se raspravlja i o smanjenju otpora perifernih krvnih žila, moguće zbog smanjenja koncentracije natrija u stijenkama krvnih žila, što dovodi do smanjenja osjetljivosti stijenki krvnih žila na norepinefrin.

Diureza izazvana tiazidnim diureticima prvo dovodi do smanjenja volumena plazme, minutnog volumena srca i sistemskog krvnog tlaka. Može se aktivirati sustav renin-angiotenzin-aldosteron. Tijekom kontinuirane primjene, hipotenzivni učinak se održava, vjerojatno zbog smanjenja perifernog vaskularnog otpora; minutni volumen srca vraća se na vrijednosti zabilježene prije liječenja, volumen plazme ponekad ostaje smanjen, a aktivnost renina u plazmi može biti povećana.

Farmakodinamički učinci

Uz hidroklorotiazid, početak diureze javlja se unutar 2 sata, a vršni učinak postiže se nakon 4 sata, dok djelovanje traje otprilike 6 do 12 sati.

Antihipertenzivni učinak započinje nakon 3 do 4 dana i može trajati do tjedan dana nakon prekida liječenja. Tijekom kronične primjene, antihipertenzivni učinak hidroklorotiazida u većini bolesnika ovisi o dozi, u dozama od 12,5 mg/dan do 50-75 mg/dan.

Učinak snižavanja krvnog tlaka popraćen je blagim povećanjem filtracijske frakcije, renalnog vaskularnog otpora i aktivnosti renina u plazmi.

Prekoračujući odreĎenu dozu, terapeutski učinak tiazidnih diuretika ostaje nepromijenjen, dok se nuspojave nastavljaju povećavati: u slučaju neučinkovitosti, nije korisno, a često se i loše podnosi, povećati dozu izvan preporučenog doziranja (vidjeti dio 4.2).

U bolesnika s nefrogenim dijabetesom insipidus, hidroklorotiazid smanjuje izlučivanje urina i povećava osmolalnost urina.

Hidroklorotiazid nije učinkovit u bolesnika s kroničnim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina < 30 ml/min i/ili serumski kreatinin veći od 1,8 mg/100 ml).

Nemelanomski rak kože

Na temelju dostupnih podataka iz epidemioloških ispitivanja, izmeĎu HCTZ-a i NMSC-a primijećena je povezanost ovisna o kumulativnoj dozi. Jedna studija uključila je populaciju koja se sastojala od 71 533 slučaja BCC-a i 8 629 slučajeva SCC-a usklaĎenih s 1 430 833, odnosno 172 462 kontrola u populaciji. Velika primjena hidroklorotiazida (≥ 50 000 mg kumulativno) bila je povezana s prilagoĎenim OR od 1,29 (95% CI: 1,23-1,35) za BCC i 3,98 (95% CI: 3,68-4,31) za SCC. Primijećena je jasna povezanost odgovora i kumulativne doze i za BCC i za SCC. Druga studija pokazala je moguću povezanost izmeĎu raka usana (SCC) i izlaganja hidroklorotiazidu: 633 slučaja

25 29 - 11 - 2023

raka usana usklaĎeno je s 63 067 kontrola u populaciji, primjenom strategije uzorkovanja iz rizične skupine (engl. risk-set sampling). Povezanost odgovora i kumulativne doze dokazan je s prilagoĎenim OR 2,1 (95% CI: 1,7-2,6) s povećanjem na OR 3,9 (3,0-4,9) za veliku primjenu (~25 000 mg) i OR 7,7 (5,7-10,5) za najvišu kumulativnu dozu (~100 000 mg) (vidjeti takoĎer dio 4.4).

Pedijatrijska populacija (u dobi od 6 godina i starija)

Europska agencija za lijekove izuzela je obvezu podnošenja rezultata ispitivanja lijeka Pinmirol Plus u svim podskupinama pedijatrijske populacije u liječenju hipertenzije, s obrazloženjem da odreĎeni lijek ne predstavlja značajnu terapijsku korist u odnosu na postojeće lijekove za pedijatrijske bolesnike (vidjeti dio 4.2 za informacije o pedijatrijskoj primjeni).

Ramipril Apsorpcija

Nakon peroralne primjene ramipril se brzo apsorbira iz gastrointestinalnog trakta: vršne koncentracije u plazmi postižu se unutar jednog sata. S obzirom na brzinu izlučivanja mokraćom, apsorbira se oko 56% ramiprila i na to ne utječe značajno prisutnost hrane u probavnom sustavu.

Bioraspoloživost aktivnog metabolita ramiprilata je približno 45% nakon peroralne primjene 2,5 i 5 mg ramiprila.

Vršna koncentracija ramiprilata, jedinog aktivnog metabolita ramiprila, postiže se 2 do 4 sata nakon primjene ramiprila. Pri uzimanju uobičajenih doza ramiprila jednom dnevno, stanje dinamičke ravnoteže ramiprilata se postiže nakon otprilike 4 dana liječenja.

Distribucija

Vezivanje ramiprila i ramiprilata za proteine plazme je oko 73% odnosno 56%.

Biotransformacija

Ramipril se gotovo u potpunosti metabolizira u ramiprilat, kao i u diketopiperazin ester, diketopiperazinsku kiselinu i glukuronide ramiprila i ramiprilata.

Eliminacija

Izlučivanje metabolita odvija se uglavnom putem bubrega.

Koncentracija ramiprilata u plazmi smanjuje se polifaznim tijekom. Uslijed potentnog, zasićenog vezanja na ACE i sporog otpuštanja s enzima, ramiprilat pokazuje produljenu fazu terminalne eliminacije s vrlo niskim koncentracijama u plazmi.

Nakon višekratnih doza ramiprila davanih jednom dnevno, efektivni poluvijek ramiprilata za doze od 5 – 10 mg ramiprila iznosio je 13 – 17 sati, te čak i dulje u slučaju primjene manjih doza 1,25 – 2,5 mg. Ta razlika je povezana sa saturabilnim kapacitetom enzima da veže ramiprilat.

Bolesnici s narušenom funkcijom bubrega (vidjeti dio 4.2)

U bolesnika s narušenom funkcijom bubrega smanjeno je izlučivanje ramiprilata bubrezima, a bubrežni klirens ramiprilata je proporcionalno povezan s klirensom kreatinina. To dovodi do povećanja koncentracije ramiprilata u plazmi, koja se smanjuje sporije nego u osoba s normalnom bubrežnom funkcijom.

Bolesnici s narušenom funkcijom jetre (vidjeti dio 4.2)

U bolesnika s narušenom funkcijom jetre, metabolizam ramiprila u ramiprilat je usporen zbog smanjene aktivnosti jetrenih esteraza, te su razine ramiprila u plazmi u ovih bolesnika povišene. MeĎutim, vršne koncentracije ramiprilata u ovih bolesnika nisu različite od onih uočenih u osoba s normalnom funkcijom jetre.

Dojenje

Primjena jednokratne doze ramiprila od 10 mg nije proizvela razine koje bi se mogle otkriti u majčinom mlijeku. Učinak višekratnih doza, meĎutim, nije poznat.

26 29 - 11 - 2023

Amlodipin

Apsorpcija, distribucija, vezanje za proteine plazme

Nakon peroralne primjene terapijskih doza, amlodipin se dobro apsorbira uz vršne razine u krvi 6 do 12 sati nakon doziranja. Procijenjena apsolutna bioraspoloživost lijeka se kreće u rasponu od 64% do 80%. Volumen distribucije je otprilike 21 l/kg. Ispitivanja in vitro pokazala su da je oko 97,5% cirkulirajućeg amlodipina vezano za proteine plazme.

Hrana ne utječe na bioraspoloživost amlodipina.

Biotransformacija/eliminacija

Terminalni poluživot eliminacije iz plazme iznosi oko 35-50 sati i sukladan je s doziranjem jednom na dan. Amlodipin se najvećim dijelom metabolizira u jetri u neaktivne metabolite, s izlučivanjem urinom od 10% nepromijenjenog ishodišnog spoja i 60% njegovih metabolita.

Primjena kod oštećene funkcije jetre

Za primjenu amlodipina u bolesnika s oštećenom funkcije jetre dostupno je vrlo malo kliničkih podataka. Bolesnici s insuficijencijom jetre imaju smanjen klirens amlodipina što rezultira duljim vremenom poluživota i povećanjem površine ispod krivulje (AUC) za otprilike 40–60%.

Primjena u starijih

Vrijeme potrebno da se postigne vršna koncentracija amlodipina u plazmi slična je u starijih i u mlaĎih osoba. U starijih bolesnika klirens amlodipina smanjuje se s povećanjem površine ispod krivulje (AUC) i poluživota eliminacije. Povećanja AUC i poluživota eliminacije u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca bilo je kako je i očekivano za ovu dobnu skupinu bolesnika.

Hidroklorotiazid Apsorpcija

Nakon oralne doze hidroklorotiazida, apsorpcija je brza (Tmax oko 2 sata). Povećanje srednje vrijednosti AUC je linearno i proporcionalno dozi u terapeutskom rasponu.

Učinak hrane na apsorpciju hidroklorotiazida ima mali klinički učinak. Nakon peroralne primjene, apsolutna bioraspoloživost hidroklorotiazida je 70%.

U bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca, smanjuje se apsorpcija hidroklorotiazida. Kontinuirana primjena ne mijenja metabolizam hidroklorotiazida. Nakon 3 mjeseca liječenja hidroklorotiazidom u dnevnoj dozi od 50 mg, apsorpcija, eliminacija ili izlučivanje slični su onima zabilježenima tijekom kratkotrajnog liječenja.

Distribucija

Hidroklorotiazid se nakuplja u eritrocitima, postižući maksimalnu koncentraciju 4 sata nakon peroralne primjene. Nakon 10 sati koncentracija eritrocita je približno 3 puta veća od koncentracije u plazmi. Prijavljeno je vezanje proteina u plazmi od oko 40-70%, a prividni volumen distribucije procijenjen je na 4-8 l/kg.

Poluživot je vrlo promjenjiv od jednog do drugog ispitanika: iznosi izmeĎu 6 i 25 sati.

Metabolizam

Hidroklorotiazid je podvrgnut zanemarivom metabolizmu jetre i nije dokazano da inducira ili inhibira bilo koje CYP450 izoenzime.

Izlučivanje

Hidroklorotiazid se iz plazme izlučuje uglavnom kao nepromijenjen s poluživotom od oko 6 do 15 sati u terminalnoj fazi eliminacije. U 72 sata, 60 do 80% jednokratne oralne doze izlučuje se urinom, 95% nepromijenjeno, i 4% kao hidrolizat 2-amino-4-kloro-m-benzendisulfonamid (ABCS). Do 24% oralne doze se otkrije u fecesu, a zanemariva količina se izlučuje u žuč. Kod zatajenja bubrega i srca smanjuje se bubrežni klirens hidroklorotiazida i povećava se vrijeme poluživota. Isto je i u starijih osoba, s daljnjim povećanjem maksimalne koncentracije u plazmi.

27 29 - 11 - 2023

60492649815830

Insuficijencija jetre

Nisu zabilježene značajne promjene u farmakokinetici hidroklorotiazida u cirozi jetre. Hidroklorotiazid se ne bi trebao davati u jetrenoj komi ili pre-komi. Treba ga koristiti s oprezom u bolesnika s progresivnom bolešću jetre (vidjeti dio 4.4).

Vezano uz ramipril Reproduktivna toksičnost

Ispitivanja reproduktivne toksičnosti na štakorima, kunićima i majmunima nisu otkrila teratogena svojstva.

Smanjenje plodnosti

Plodnost nije bila narušena ni u mužjaka ni u ženki štakora.

Primjena ramiprila ženkama štakora tijekom fetalnog razdoblja i laktacije dovela je do ireverzibilnog oštećenja bubrega (dilatacija bubrežne zdjelice) u potomaka u dnevnim dozama od 50 mg/kg tjelesne težine ili više.

Ireverzibilno oštećenje bubrega takoĎer je zabilježeno u vrlo mladih štakora koji su primili jednokratnu dozu ramiprila.

Vezano uz amlodipin Reproduktivna toksičnost

Ispitivanja reprodukcije kod štakora i miševa su pokazala odgoĎeni i produljeni poroĎaj te smanjenu stopu preživljavanja mladunčadi kod primjene doza otprilike 50 puta većih od maksimalno preporučenih doza za ljude u odnosu mg/kg.

Smanjenje plodnosti

Kod štakora liječenih amlodipinom (mužjaci kroz 64 dana i ženke kroz 14 dana prije parenja) nije bilo učinka na plodnost kod primjene doza do 10 mg/kg/dan (8 puta* veće doze od maksimalno preporučene doze za ljude od 10 mg u odnosu mg/m2). U drugom ispitivanju na štakorima u kojem su mužjaci štakora liječeni amlodipinbesilatom kroz 30 dana s dozom usporedivom s dozom za ljude u odnosu mg/kg, zabilježeno je smanjenje razine folikul-stimulirajućeg hormona u plazmi i testosterona te smanjenje gustoće sperme i broja zrelih spermatida i Sertoli stanica.

* temeljeno na težini bolesnika od 50 kg

Punjenje kapsule celuloza, mikrokristalična

kalcijev hidrogenfosfat, bezvodni kukuruzni škrob, prethodno geliran natrijev škroboglikolat, vrsta A natrijev stearilfumarat

Ovojnica kapsule (5 mg/5 mg/25 mg) željezov oksid, crveni (E172)

željezov oksid, žuti (E172) titanijev dioksid (E171) želatina

28

Ovojnica kapsule (10 mg/5 mg/25 mg) željezov oksid, crveni (E172)

željezov oksid, žuti (E172) titanijev dioksid (E171) želatina

Ovojnica kapsule (10 mg/10 mg/25 mg) željezov oksid, crveni (E172)

željezov oksid, žuti (E172) željezov oksid, crni (E172) titanijev dioksid (E171) želatina

Ovojnica kapsule (5 mg/5 mg/12,5 mg) željezov oksid, crveni (E172)

željezov oksid, crni (E172) titanijev dioksid (E171) želatina

Nije primjenjivo.

5 mg/5 mg/25 mg: 30 mjeseci

10 mg/10 mg/25 mg, 10 mg/5 mg/25 mg, 5 mg/5 mg/12,5 mg: 36 mjeseci

Čuvati na temperaturi ispod 30°C.

10, 28, 30, 60 i 100 tvrdih kapsula u PA-Al-PVC (laminat) blister pakiranju s Al-folijom, u kartonskoj kutiji.

Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Nema posebnih zahtjeva.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal valja zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.

Pinmirol Plus sadrži tri djelatne tvari koje se zovu ramipril, amlodipin i hidroklorotiazid.

Ramipril pripada skupini lijekova koja se naziva ACE inhibitori (inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima). Djeluje tako da:

- Smanjuje stvaranje tvari u tijelu koje mogu povisiti krvni tlak u Vašem tijelu, - Čini Vaše krvne žile opuštenijima i širima,

- Olakšava Vašem srcu pumpati krv po tijelu.

Amlodipin pripada skupini lijekova koja se naziva antagonisti kalcija. Djeluje tako da: - Opušta krvne žile, omogućavajući tako lakši protok krvi kroz njih.

Hidroklorotiazid pripada skupini lijekova koja se naziva tiazidni diuretici ili tablete za izmokravanje. Djeluje tako da:

- Povećava izlučivanje tekućine (urina) koji stvarate. Tako snižava krvni tlak.

Pinmirol Plus se može koristiti za liječenje visokog krvnog tlaka (hipertenzije) u odraslih bolesnika, zadovoljavajuće kontroliranih istovremenom primjenom zasebnih lijekova u istoj dozi kao u kombinaciji, ali kao zasebne tablete.

Nemojte uzimati Pinmirol Plus:

- ako ste alergični na ramipril, amlodipin ili hidroklorotiazid (djelatne tvari), bilo koji drugi antagonist kalcija ili ACE inhibitor ili lijekove derivate sulfonamida ili neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6).

- ako imate teško suženje aortnog zaliska (stenoza aorte) ili kardiogeni šok (stanje u kojem srce ne može opskrbljivati tijelo s dovoljnom količinom krvi).

- ako ste ikada imali tešku alergijsku reakciju zvanu angioedem. Znakovi uključuju svrbež, koprivnjaču (urtikariju), pojavu crvenih mrlja na rukama, nogama i vratu, oticanje grla i jezika, oticanje oko očiju i usana, otežano disanje i gutanje.

- ako ste uzimali ili trenutno uzimate sakubitril/valsartan, koji se koristi za liječenje jedne vrste dugoročnog (kroničnog) zatajivanja srca u odraslih, jer je u tom slučaju povećan rizik od angioedema (naglo oticanje potkožnog tkiva na području kao što je grlo)

- ako ste na dijalizi ili nekoj drugoj vrsti filtracije krvi. Ovisno o korištenoj aparaturi, liječenje lijekom Pinmirol Plus možda nije prikladno za Vas.

- ako imate teških problema s bubrezima. - ako ne možete mokriti (imate anuriju). - ako imate oštećenje funkcije jetre.

- ako imate probleme s bubrezima, odnosno oslabljen je protok krvi kroz bubrege (stenoza bubrežne arterije).

- tijekom zadnjih šest mjeseci trudnoće (vidjeti dio “Trudnoća, dojenje i plodnost“). - ako Vam je krvni tlak abnormalno nizak ili nestabilan.

- ako imate zatajenje srca nakon srčanog udara.

- ako imate šećernu bolest ili oštećenu bubrežnu funkciju i liječite se lijekom za snižavanje krvnog tlaka koji sadrži aliskiren.

Nemojte uzimati Pinmirol Plus ako se bilo što od gore navedenog odnosi na Vas. Ako niste sigurni, obratite se svom liječniku prije uzimanja lijeka Pinmirol Plus.

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se svom liječniku ili ljekarniku prije nego uzmete Pinmirol Plus.

Morate obavijestite svog liječnika ako imate ili ste imali bilo koje od sljedećih stanja: - ako ste starija osoba i dozu je potrebno povećati.

- ako imate probleme sa srcem, jetrom ili bubrezima. - ako ste nedavno imali srčani udar.

- ako imate jako povećanje krvnog tlaka (hipertenzivna kriza),

- ako ste izgubili veliku količinu soli ili tekućina (uslijed povraćanja, proljeva, jačeg znojenja nego je to uobičajeno, dijete s niskim unosom soli, dugotrajnog uzimanja diuretika (lijekova za izmokravanje) ili ako ste na dijalizi).

- ako dojite.

- ako patite od alergije ili astme.

- ako imate predviĎeno liječenje za smanjenje alergije na ubod pčela ili osa (desenzibilizacija).

- ako će Vam biti primijenjen anestetik. Anestetik Vam može biti primijenjen zbog operativnog zahvata ili bilo kojeg zahvata na zubima. Možda ćete morati prestati s uzimanjem lijeka Pinmirol Plus dan prije operacije; potražite savjet od svog liječnika.

- ako imate visoku razinu kalija u krvi (utvrĎenu pretragom krvi).

- ako Vam je razina kalija u krvi preniska (sa ili bez simptoma kao što su slabost mišića, grčevi mišića ili abnormalni srčani ritam).

- ako Vam je razina natrija u krvi preniska (sa ili bez simptoma kao što su umor, smetenost, trzanje mišića ili napadaji).

- ako uzimate lijekove ili imate stanja koja mogu smanjiti razinu natrija u krvi. Vaš liječnik može provoditi redovite krvne pretrage, osobito za provjeru razine natrija u Vašoj krvi, osobito ako ste stariji.

- ako su Vam razine kalcija u krvi visoke (sa ili bez simptoma kao što su mučnina, povraćanje, zatvor, bol u želucu, učestali nagon za mokrenjem, žeĎ, mišićna slabost ili kontrakcije mišića).

- ako patite od napada gihta (kristali mokraćne kiseline u zglobovima).

- Ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova, rizik od angioedema može biti povećan:

● racekadotril, koji se koristi za liječenje proljeva;

● lijekove koji se koriste za sprječavanje odbacivanja presaĎenih organa i za liječenje raka (npr. temsirolimus, sirolimus, everolimus);

● vildagliptin, koji se koristi za liječenje šećerne bolesti.

- ako patite od kolagene vaskularne bolesti, poput skleroderme ili sistemskog eritematoznog lupusa.

- ako Vam se vid pogorša ili imate bol u oku, to mogu biti simptomi nakupljanja tekućine u sloju oka u kojem su smještene krvne žile (efuzija žilnice), osobito ako kod Vas postoji rizik razvoja stanja zvanog glaukom ili ste alergični na lijekove koji sadrže penicilin ili sulfonamide.

- ako dobijete reakcije fotoosjetljivosti, morate prestati uzimati Pinmirol Plus.

- ako bolujete od šećerne bolesti možda će trebati prilagoditi dozu inzulina ili može biti potreban oralni hipoglikemijski lijek.

- ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova koji se koriste za liječenje visokog krvnog tlaka:

- antagonist angiotenzin II receptora (ARB) (poznati i kao sartani - primjerice valsartan, telmisartan, irbesartan), osobito ako imate probleme s bubrezima povezane sa šećernom bolešću.

- aliskiren

- ako ste imali rak kože ili ako Vam se pojavi neočekivana lezija na koži tijekom liječenja. Liječenje hidroklorotiazidom, naročito dugotrajna primjena uz visoke doze, može povećati rizik od nekih vrsta raka kože i usana (nemelanomski rak kože). Zaštitite svoju kožu od izlaganja suncu i UV zrakama tijekom uzimanja lijeka Pinmirol Plus.

- ako ste u prošlosti imali probleme s disanjem ili plućima (uključujući upalu ili tekućinu u plućima) nakon unosa hidroklorotiazida. Ako osjetite bilo kakav težak nedostatak zraka ili otežano disanje nakon uzimanja lijeka Pinmirol Plus, odmah potražite liječničku pomoć.

Liječnik Vam može provjeravati bubrežnu funkciju, krvni tlak i količinu elektrolita (npr. kalija) u krvi u redovitim intervalima. Pogledajte takoĎer informacije pod naslovom „Nemojte uzimati Pinmirol Plus“.

Morate obavijestiti svog liječnika ako mislite da ste (ili biste mogli postati) trudni. Ne preporučuje se primjena lijeka Pinmirol Plus tijekom prva 3 mjeseca trudnoće, a može štetno utjecati na Vaše dijete nakon 3 mjeseca trudnoće (vidjeti dio „Trudnoća, dojenje i plodnost“ u nastavku).

Djeca i adolescenti

Ne preporučuje se primjena lijeka Pinmirol Plus u djece i adolescenata mlaĎih od 18 godina zbog nedostatnih podataka o sigurnosti i djelotvornosti primjene.

Drugi lijekovi i Pinmirol Plus

Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate, nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove, uključujući lijekove koji se izdaju bez recepta (uključujući biljne lijekove). To je zato što Pinmirol Plus može utjecati na djelovanje drugih lijekova. TakoĎer, neki lijekovi mogu utjecati na djelovanje lijeka Pinmirol Plus.

Vaš liječnik će možda morati promijeniti Vašu dozu i/ili poduzeti druge mjere opreza:

- ako uzimate antagonist angiotenzin II receptora (AIIR) ili aliskiren (vidjeti takoĎer informacije pod naslovom "Nemojte uzimati Pinmirol Plus” i "Upozorenja i mjere opreza").

Sljedeći lijekovi mogu umanjiti učinak lijeka Pinmirol Plus:

- Lijekovi za liječenje boli i upala (npr. nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), poput ibuprofena ili indometacina i acetilsalicilatne kiseline).

- Lijekovi za snižavanje krvnog tlaka, lijekovi za liječenje šoka, zatajenja srca, astme ili alergija, poput efedrina, noradrenalina ili adrenalina. Vaš liječnik će Vam morati provjeriti krvni tlak.

- Rifampicin (antibiotik za liječenje tuberkuloze).

- Hypericum perforatum (gospina trava – biljni lijek za liječenje depresije).

- Kelirajuće smole (tvari koje se uglavnom koriste u liječenju visokih razina lipida u krvi).

Sljedeći lijekovi mogu povećati rizik od nastanka nuspojava ako ih uzimate s lijekom Pinmirol Plus:

- Lijekovi za liječenje boli i upala (npr. nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), poput ibuprofena ili indometacina i acetilsalicilatne kiseline).

- Sakubitril/valsartan – koriste se za liječenje vrste dugotrajnog (kroničnog) zatajenja srca u odraslih (vidjeti dio 2 „Nemojte uzimati Pinmirol Plus“).

- Lijekovi koji se koriste nakon transplantacije organa za sprečavanje odbacivanja presatka, poput ciklosporina.

- Lijekovi koji mogu sniziti razinu kalija u krvi. Oni uključuju lijekove za liječenje zatvora (laksative), glukokortikoide, tetrakozaktid, amfotericin B (lijek za liječenje gljivičnih infekcija) i ACTH (lijek za kontrolu funkcije adrenalnih žlijezda).

- Diuretici (lijekovi za izmokravanje) poput furosemida.

- Dezmopresin (koristi se kod dijabetesa ili problema s mokrenjem).

- Steroidni lijekovi koji se koriste za liječenje upala, poput prednizolona.

- Nadomjeske kalija (uključujući nadomjeske soli), diuretike koji štede kalij kao što su spironolakton, triamteren, amilorid i druge lijekove koji mogu povećati količinu kalija u krvi (npr. trimetoprim sam ili u kombinaciji sa sulfametoksazolom za bakterijske infekcije i heparin (za razrjeĎivanje krvi).

- Lijekovi za liječenje srčanih problema, uključujući probleme s otkucajima srca. - Tablete kalcija ili drugi nadomjesci kalcija.

- Alopurinol (lijek za snižavanje mokraćne kiseline u krvi). - Prokainamid (za liječenje srčanih aritmija).

- Kolestiramin (za snižavanje masnoća u krvi).

- Karbamazepin, oksakarbazepin (za liječenje epilepsije).

- Ketokonazol, itrakonazol (za liječenje gljivičnih infekcija).

- Ritonavir, indinavir, nelfinavir (takozvani inhibitori proteaze koji se koriste za liječenje bolesnika s HIV infekcijom).

- Verapamil, diltiazem (lijekovi za liječenje odreĎenih bolesti srca i visokog krvnog tlaka), - Dantrolen (infuzija za teške abnormalnosti tjelesne temperature).

- Temsirolimus (za liječenje raka).

- Sirolimus, everolimus (za sprečavanje odbacivanja presatka). - Vildagliptin (za liječenje šećerne bolesti tipa 2).

- Racekadotril (za liječenje proljeva).

- Takrolimus (koristi se za kontrolu imunološkog odgovora Vašeg tijela, što omogućuje Vašem tijelu da prihvati transplantirani organ).

- Drugi lijekovi koji mogu sniziti krvni tlak, poput inhibitora fosfodiesteraze tipa 5 (za liječenje erektilne disfunkcije), nitrata, alfa blokatora (za urološku primjenu za smanjenje napetosti glatkih mišića prostate i uretre), drugi lijekovi za liječenje bolesti prostate (alfuzosin, doksazosin, prazosin, silodosin, tamsulozin, terazosin), triciklički antidepresivi i neuroleptici fenotiazini, agonisti dopamina, levodopa koja se koristi u Parkinsonovoj bolesti, baklofen (za liječenje ukočenosti mišića kod bolesti kao što je multipla skleroza), amifostin.

- Lijekovi koji mijenjaju gastrointestinalnu pokretljivost, tj. anti-kolinergijska sredstva. - Domperidon (koristi se protiv mučnine i povraćanja),

- Lijekovi za liječenje malarije (npr. halofantrin, lumefantrin),

- Lijekovi za liječenje alergijskih reakcija (npr. mizolastin, mekvitazin).

- Antibiotici za liječenje infekcija (npr. amfotericin B, klaritromicin, eritromicin, levofloksacin, moksifloksacin, penicilin, spiramicin).

- Metadon (za liječenje ovisnosti o odreĎenim djelatnim tvarima).

- Vandetanib, toremifen (za liječenje odreĎenih vrsta raka) i drugi lijekovi za liječenje raka (kemoterapija).

- Vinkamin (za liječenje neuroloških poremećaja povezanih sa starenjem),

Sljedeći lijekovi mogu biti pod utjecajem lijeka Pinmirol Plus:

- Lijekovi za liječenje šećerne bolesti, poput lijekova za snižavanje koncentracije glukoze u krvi koji se uzimaju kroz usta i inzulina. Pinmirol Plus može sniziti razinu šećera u krvi. Tijekom uzimanja lijeka Pinmirol Plus, redovito provjeravajte razinu šećera u krvi.

- Litij (lijek za liječenje mentalnih bolesti): Pinmirol Plus može povećati razinu litija u krvi. Vaš liječnik će Vam redovito provjeravati razinu litija u krvi.

- Simvastatin (lijek za snižavanje kolesterola): Amlodipin povećava izloženost simvastatinu. Vaš liječnik Vam mora sniziti dozu simvastatina, ako uzimate Pinmirol Plus.

- Kinin (lijek za liječenje malarije).

- Lijekovi koji sadrže jod (kontrastna sredstva), koji se koriste za scan ili pretrage X-zrakama u bolnici.

- Lijekovi koji razrjeĎuju krv koji se uzimaju kroz usta (oralni antikoagulansi), poput varfarina. - Digitalis: Pinmirol Plus povećava toksičnost digitalisa u bolesnika liječenih ovim lijekovima.

Ako se bilo što od gore navedenog odnosi na Vas (ili ako niste sigurni), razgovarajte sa svojim liječnikom prije uzimanja lijeka Pinmirol Plus.

Sport

Djelatna tvar ovog lijeka (hidroklorotiazid) može uzrokovati pozitivan test tijekom doping kontrole.

Pinmirol Plus s hranom, pićem i alkoholom

- Pinmirol Plus se može uzimati prije i nakon obroka.

- Osobe koje uzimaju Pinmirol Plus, ne smiju konzumirati sok od grejpa i grejp. To je stoga što konzumacija grejpa i soka od grejpa može dovesti do povećanja razine djelatne tvari amlodipina u krvi, što može uzrokovati nepredvidljivo pojačanje učinka lijeka Pinmirol Plus na sniženje krvnog tlaka.

- Uzimanje alkohola tijekom liječenja lijekom Pinmirol Plus može uzrokovati omaglicu ili ošamućenost. Ako niste sigurni koju količinu alkohola smijete popiti dok se liječite lijekom Pinmirol Plus, posavjetujte se sa svojim liječnikom, jer lijekovi za snižavanje krvnog tlaka i alkohol mogu meĎusobno pojačavati njihov sedativni učinak.

Trudnoća, dojenje i plodnost

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete ovaj lijek.

Trudnoća

Morate obavijestiti svog liječnika ako mislite da ste (ili biste mogli postati) trudni. Ne smijete uzimati Pinmirol Plus tijekom prvih 12 tjedana trudnoće te ga izričito ne smijete uzimati nakon 13-tog tjedna trudnoće, jer ovaj lijek može štetno utjecati na Vaše dijete ako se uzima tijekom trudnoće. Ako zatrudnite tijekom uzimanja lijeka Pinmirol Plus, odmah o tome obavijestite svog liječnika. Prije početka planiranja trudnoće, liječenje treba zamijeniti liječenjem drugim odgovarajućim lijekom.

Dojenje

Pinmirol Plus ne smijete uzimati ako dojite. Obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete bilo koji lijek.

Plodnost

Nema dovoljno podataka o mogućem učinku na plodnost.

Upravljanje vozilima i strojevima

Pinmirol Plus može utjecati na Vašu sposobnost upravljanja vozilima ili rada sa strojevima. Ako od ovog lijeka osjećate mučninu, omaglicu ili umor ili imate glavobolju, nemojte upravljati vozilima niti raditi sa strojevima, te se odmah javite svom liječniku.

Pinmirol Plus sadrži natrij

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po kapsuli, tj. zanemarive količine natrija.

Uvijek uzmite ovaj lijek točno onako kako Vam je rekao liječnik ili ljekarnik. Provjerite s liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

Preporučena doza je 1 kapsula na dan, u jačini koju je propisao liječnik.

Vaš liječnik može promijeniti dozu ovisno o učinku.

Maksimalna doza je 1 kapsula u jačini od 10 mg/10 mg/25 mg jednom dnevno.

Lijek uzmite kroz usta svaki dan u isto vrijeme, prije ili nakon obroka. Tvrdu kapsulu progutajte cijelu uz tekućinu.

Nemojte drobiti niti žvakati tvrde kapsule. Pinmirol Plus nemojte uzimati sa sokom od grejpa.

Bolesti jetre i bubrega

Kod bolesti jetre i bubrega, doza može biti promijenjena.

Starije osobe

Vaš liječnik će započeti liječenje s nižom početnom dozom te postupno povećavati dozu tijekom liječenja.

U jako starih i slabih bolesnika, ne preporučuje se primjena Pinmirol Plus kapsula.

Primjena u djece i adolescenata

Ne preporučuje se primjena lijeka Pinmirol Plus u djece i adolescenata mlaĎih od 18 godina zbog nedostatnih podataka o sigurnosti i djelotvornosti primjene.

Ako uzmete više lijeka Pinmirol Plus nego što ste trebali

Primjena prevelikog broja kapsula može uzrokovati nizak tlak ili čak i opasno nizak tlak. Možete osjetiti omaglicu, ošamućenost, nesvjesticu ili slabost. U slučaju jakog pada krvnog tlaka, može se razviti i šok. Vaša koža može biti hladna i ljepljiva i možete izgubiti svijest. U plućima se može nakupiti višak tekućine (plućni edem) te uzrokovati nedostatak zraka koji se može razviti do 24-48 sati nakon uzimanja lijeka. Ako uzmete previše Pinmirol Plus kapsula, odmah potražite liječničku pomoć. Nemojte sami voziti u bolnicu, već zamolite nekog da Vas odveze ili pozovite hitnu pomoć. Uzmite sa sobom pakiranje lijeka, kako bi liječnik znao koji lijek ste uzeli.

Ako ste zaboravili uzeti Pinmirol Plus

Ako ste zaboravili uzeti kapsulu, potpuno izostavite tu dozu. Sljedeću dozu lijeka uzmite u uobičajeno vrijeme. Nemojte uzeti dvostruku dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu.

Ako prestanete uzimati Pinmirol Plus

Liječnik će Vam savjetovati koliko dugo trebate uzimati lijek. Ako prestanete uzimati lijek prije nego Vam je to savjetovao liječnik, simptomi bolesti se mogu vratiti.

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se liječniku ili ljekarniku.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće javiti kod svakoga.

Prekinite s uzimanjem lijeka Pinmirol Plus i odmah se obratite liječniku ako zamijetite bilo koju od sljedećih ozbiljnih nuspojava – možda ćete trebati hitnu medicinsku pomoć:

- Oticanje lica, usana ili grla s poteškoćama pri gutanju ili disanju, kao i svrbež i osip. To mogu biti znakovi teške alergijske reakcije na Pinmirol Plus.

- Teške kožne reakcije uključujući osip, ulceracije usne šupljine, pogoršanje postojećih kožnih bolesti, crvenilo, pojavu mjehurića ili ljuštenje kože (poput Steven-Johnsonovog sindroma, toksične epidermalne nekrolize ili eritema multiforme).

- Neočekivana opeklina od sunca ili dermatitis (suhi, neravni ili osip s mjehurićima) na koži izloženoj suncu.

Odmah obavijestite svog liječnika ako primijetite:

- Iznenadno piskanje, nedostatak zraka ili poteškoće u disanju, ubrzane srčane otkucaje, nepravilne ili pojačane otkucaje srca (palpitacije), bol u prsnom košu, stezanje u prsnom košu ili ozbiljnije probleme uključujući srčani udar i moždani udar.

- Nedostatak zraka ili kašalj. To mogu biti znakovi problema s plućima, uključujući upalu.

- Laku pojavu modrica, krvarenje koje traje dulje nego je to normalno, bilo kakvu pojavu krvarenja (npr. krvarenje desni), ljubičastocrvene točkice na koži ili povećanu sklonost infekcijama, grlobolju i vrućicu, umor, nesvjesticu, omaglicu ili blijedu kožu. To mogu biti znakovi poremećaja krvi ili koštane srži.

- Jaku bol u želucu, koja se može širiti prema leĎima. To može biti znak upale gušterače (pankreatitis).

- Vrućicu, zimicu, umor, gubitak apetita, bol u želucu, osjećaj mučnine, žuto obojenje kože ili očiju (žutica). To mogu biti znakovi problema s jetrom, poput upale jetre (hepatitisa) ili oštećenja jetre.

Druge nuspojave uključuju:

Obavijestite svog liječnika ako bilo koja od sljedećih nuspojava postane ozbiljna ili traje dulje od nekoliko dana.

Vrlo česte: mogu se javiti u više od 1 na 10 osoba - Oticanje (edem)

- Snižene razine kalija u krvi (hipokalijemija)

- Povišena razina lipida u krvi (hiperlipidemija)

Česte: mogu se javiti u manje od 1 na 10 osoba

- Glavobolja, omaglica, pospanost (osobito na početku liječenja), osjećaj iscrpljenosti (umor) - Svjesnost otkucaja srca (palpitacije)

- Oticanje zglobova

- Nizak krvni tlak (hipotenzija), osobito prilikom naglog ustajanja ili sjedanja (sniženi ortostatski krvni tlak), nesvjestica (sinkopa), naleti crvenila

- Neproduktivni nadražujući kašalj, upala sinusa (sinusitis), bronhitis, nedostatak zraka (dispneja)

- Bol u trbuhu, proljev, probavne smetnje, osjećaj mučnine (mučnina), povraćanje, izmijenjene navike crijeva (uključujući proljev i zatvor), gubitak apetita

- Osip na koži sa ili bez ispupčenja dijelova kože, koprivnjača - Bol u prsnom košu

- Grčevi ili bol u mišićima (mijalgija)

- Krvne pretrage pokazuju manju razinu magnezija i natrija u Vašoj krvi nego obično - Osjećaj slabosti i nemoći (astenija)

- Krvne pretrage pokazuju povišenu razinu mokraćne kiseline (hiperuricemija) ili kalija (hiperkalijemija) u Vašoj krvi nego obično

- Nemogućnost postizanja ili održavanja erekcije (impotencija) - Poremećaji vida (uključujući dvoslike i zamagljen vid)

Manje često: mogu se javiti u manje od 1 na 100 osoba

- Oticanje ruku i nogu (periferni edem); ovo može biti znak zadržavanja više vode u tijelu nego obično

- Oticanje u crijevima (angioedem tankog crijeva) koje se manifestira simptomima poput bolova u trbuhu, povraćanja i proljeva

- Promjene raspoloženja, depresija, tjeskoba, nervoza, nemir, poremećaji spavanja (insomnija)

- Zvonjava u ušima (tinitus)

- Kihanje/curenje nosa uzrokovano upalom sluznice nosa (rinitis), začepljenost nosa - Otežano disanje (bronhospazam) uključujući pogoršanje astme

- Suha usta, žgaravica

- Poremećaji mokrenja, izlučivanje veće količine mokraće tijekom dana nego obično, povećana potreba za mokrenjem tijekom noći (nokturija)

- Akutno zatajenje bubrega (značajno smanjenje izlučivanja urina) - Loše osjećanje (malaksalost)

- Dobivanje na težini ili gubitak težine

- Problemi s ravnotežom (vrtoglavica), drhtanje (tremor) - Gubitak kose (alopecija)

- Svrbež kože, crvene mrlje na koži, promjena boje kože

- Osjećaj utrnulosti ili trnaca u udovima, neobični osjeti po koži, poput utrnulosti, peckanja, bockanja, pečenja ili puzanja (parestezija), gubitak osjeta boli

- Gubitak (ageuzija) ili promjena osjeta okusa (disgeuzija) - Jače znojenje nego obično (hiperhidroza)

- Bol u zglobovima (artralgija), bol u leĎima, opća bol - Povišena tjelesna temperatura/vrućica (pireksija)

- Smanjena seksualna želja u muškaraca ili žena, nelagoda ili povećanje dojki u muškaraca (ginekomastija)

- Povišen broj odreĎenih bijelih krvnih stanica (eozinofilija) potvrĎen krvnim pretragama

- Krvne pretrage pokazuju promjene u radu jetre (povišeni enzimi jetre i/ili konjugacija bilirubina), gušterače (povišeni enzimi gušterače) ili bubrega (povišen kreatinin)

Rijetko: mogu se javiti u manje od 1 na 1 000 osoba

- Osjećaj nesigurnosti ili zbunjenost, poremećaj ravnoteže - Crvenilo i otečenost jezik (glositis)

- Upala i ljuštenje kože, svrbež, kvrgavi osip (eksfolijativni dermatitis)

- Problemi s noktima, npr. klimavost nokta ili odvajanje nokta iz ležišta (oniholiza) - Crvenilo, svrbež, otečenost ili suzenje očiju (konjunktivitis)

- Oštećenje sluha

- Stanje jetre koje može biti popraćeno žutilom očiju i kože (žutica) - Nepravilan rad srca

- Mrlje na koži i hladni ekstremiteti

- Krvne pretrage pokazuju snižen broj crvenih krvnih stanica, bijelih krvnih stanica (uključujući neutropeniju ili agranulocitozu, leukopeniju) ili količinu hemoglobina

- Niske razine trombocita u krvi, ponekad praćene krvarenjem ili modricama ispod kože (trombocitopenija)

- Krvne pretrage pokazuju povišenu razinu šećera u Vašoj krvi nego obično. Prisutnost šećera u urinu. Ako bolujete od šećerne bolesti, ovo može pogoršati Vašu šećernu bolest.

- Povećana osjetljivost na svjetlo ili sunce (fotoosjetljivost) - Povećane razine kalcija u krvi (hiperkalcijemija)

Vrlo rijetko: mogu se javiti u manje od 1 na 10 000 osoba

- Upala jetre (hepatitis, u većini slučajeva s kolestazom)

- Osip na licu, bolovi u zglobovima, poremećaji mišića, vrućica (lupus erythematosus), reaktivacija eritematoznog lupusa

- Upala krvnih žila praćena simptomima kao što su osip, ljubičaste do crvene mrlje na koži, vrućica (nekrotizirajući vaskulitis)

- Teško kožno stanje karakterizirano osipom, crvenilom kože, stvaranjem mjehurića na usnama, očima ili u ustima, ljuštenjem kože, vrućicom (toksična epidermalna nekroliza)

- Povećanje tkiva desni (gingivalna hiperplazija) - Povišen tonus mišića (hipertonija)

- Bolest perifernog živčanog sustava koja može uzrokovati slabost mišića, trnce ili obamrlost (periferna neuropatija)

- Nadutost u trbuhu (gastritis)

- Upala krvnih žila, često s kožnim osipom

- Poremećaji koji uključuju ukočenost, tremor i/ili poremećaje kretanja - Jaka bol u abdomenu (pankreatitis)

- Uništavanje crvenih krvnih stanica koje dovodi do bljedila, umora, nedostatka zraka, tamne mokraće (hemolitička anemija)

- Alergijske reakcije (reakcija preosjetljivosti)

- Poremećaj acidobazne ravnoteže koji dovodi do smetenosti, umora, mišićnih kontrakcija i grčeva, ubrzanog disanja (hipokloremična alkaloza)

- Otežano disanje s vrućicom, kašalj, piskanje, nedostatak zraka (respiratorni distres, uključujući upalu pluća i plućni edem).

- Akutni respiratorni distres (znakovi uključuju težak nedostatak zraka, vrućicu, slabost i smetenost)

Nepoznato: učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka

Molimo obavijestite svog liječnika ako bilo koja od sljedećih nuspojava postane ozbiljna ili traje dulje od nekoliko dana.

- Poremećaj pažnje

- Promjena boje prstiju na rukama i nogama kada Vam je hladno te osjećaj trnaca ili boli kada se zagrijavate (Raynaudov fenomen).

- Usporene ili oslabljene reakcije - Osjećaj pečenja

- Promjene u osjetu mirisa (parosmija)

- Teška kožna bolest koja uzrokuje osip, crvenilo kože, stvaranje mjehurića na usnama, očima ili u ustima, ljuštenje kože, vrućicu (eritema multiforme)

- Koncentrirani urin (tamne boje), mučnina ili povraćanje, grčevi u mišićima, smetenost i napadaji koji mogu biti posljedica neodgovarajućeg izlučivanja ADH-a (antidiuretskog hormona). Ako imate navedene simptome, obratite se svom liječniku što je prije moguće.

- Drhtanje, ukočeno držanje, lice kao maska, spori pokreti i povlačenje nogu pri hodu, neuravnotežen hod

- Iznenadno oslabljeni vid na daljinu (akutna miopija), oslabljen vid ili bol u očima zbog visokog tlaka (mogući znakovi nakupljanja tekućine u sloju oka u kojem su smještene krvne žile (efuzija žilnice) ili akutnog glaukoma zatvorenog kuta)

- Rak kože i usana (nemelanomski rak kože)

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika, ljekarnika ili medicinsku sestru. To uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Čuvati na temperaturi ispod 30°C.

Lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na kutiji iza oznake EXP. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u očuvanju okoliša.

Što Pinmirol Plus sadrži

Pinmirol Plus 5 mg/5 mg/12,5 mg tvrde kapsule:

Jedna kapsula sadrži 5 mg ramiprila, 5 mg amlodipina (6,934 mg amlodipinbesilata), 12,5 mg hidroklorotiazida.

Pinmirol Plus 5 mg/5 mg/25 mg tvrde kapsule:

Jedna kapsula sadrži 5 mg ramiprila, 5 mg amlodipina (6,934 mg amlodipinbesilata), 25 mg hidroklorotiazida.

Pinmirol Plus 10 mg/5 mg/25 mg tvrde kapsule:

Jedna kapsula sadrži 10 mg ramiprila, 5 mg amlodipina (6,934 mg amlodipinbesilata), 25 mg hidroklorotiazida.

Pinmirol Plus 10 mg/10 mg/25 mg tvrde kapsule:

Jedna kapsula sadrži 10 mg ramiprila, 10 mg amlodipina (13,868 mg amlodipinbesilata), 25 mg hidroklorotiazida.

Drugi sastojci su:

Punjenje kapsule: mikrokristalična celuloza, bezvodni kalcijev hidrogenfosfat, prethodno geliran kukuruzni škrob, natrijev škroboglikolat (vrsta A), natrijev stearilfumarat

Ovojnica kapsule (5 mg/5 mg/25 mg): crveni željezov oksid (E172), žuti željezov oksid (E172), titanijev dioksid (E171), želatina

Ovojnica kapsule (10 mg/5 mg/25 mg): crveni željezov oksid (E172), žuti željezov oksid (E172), titanijev dioksid (E171), želatina

Ovojnica kapsule (10 mg/10 mg/25 mg): crveni željezov oksid (E172), žuti željezov oksid (E172), crni željezov oksid (E172), titanijev dioksid (E171), želatina

Ovojnica kapsule (5 mg/5 mg/12,5 mg): crveni željezov oksid (E172), crni željezov oksid (E172), titanijev dioksid (E171), želatina

Kako Pinmirol Plus izgleda i sadržaj pakiranja Pinmirol Plus 5 mg/5 mg/12,5 mg tvrde kapsule:

Kapsula s ružičastom neprozirnom kapicom i neprozirnim tijelom svijetlosive boje.

Pinmirol Plus 5 mg/5 mg/25 mg tvrde kapsule:

Kapsula s ružičastom neprozirnom kapicom i neprozirnim tijelom kremasto-bijele boje.

Pinmirol Plus 10 mg/5 mg/25 mg tvrde kapsule:

Kapsula s tamnoružičastom neprozirnom kapicom i neprozirnim tijelom žute boje.

Pinmirol Plus 10 mg/10 mg/25 mg tvrde kapsule:

Kapsula sa smeĎom neprozirnom kapicom i neprozirnim tijelom karamel boje.

Pakiranja od 10, 28, 30, 60 ili 100 tvrdih kapsula u blister pakiranjima uloženim u kartonsku kutiju. Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvoĎač Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet

Genericon Pharma Gesellschaft m.b.H. Hafnerstrasse 211

8054 Graz Austrija

ProizvoĎač

Adamed Pharma S.A.

ul. Marszałka Józefa Piłsudskiego 5 95-200 Pabianice

Poljska

Predstavnik nositelja odobrenja za Republiku Hrvatsku Genericon Pharma d.o.o.

Nova Ves 17 10 000 Zagreb

Tel: 01 4669322

Način i mjesto izdavanja lijeka Lijek se izdaje na recept, u ljekarni.

Ova uputa je posljednji put revidirana u kolovozu 2023.