Flutiform 50 mikrograma/5 mikrograma po potisku, stlačeni inhalat, suspenzija

Ova kombinacija fiksnih doza flutikazonpropionata i formoterolfumarata (Flutiform) indicirana je za redovito liječenje astme kod koje je prikladna primjena kombiniranog lijeka (inhalacijskog kortikosteroida i dugodjelujućeg β2-agonista):

 za bolesnike kojima bolest nije dovoljno dobro kontrolirana inhalacijskim kortikosteroidima i po potrebi inhalacijskim β2-agonistom kratkog djelovanja

ili

 za bolesnike kojima je bolest već dovoljno dobro kontrolirana inhalacijskim kortikosteroidom i dugodjelujućim β2-agonistom.

Flutiform 50 mikrograma/5 mikrograma po potisku indiciran je za primjenu u odraslih, adolescenata i djece u dobi od 5 ili više godina.

Doziranje

Bolesnike će trebati poučiti pravilnoj uporabi inhalatora, a liječnik treba redovito ocjenjivati njihovu astmu kako bi se osiguralo da primaju Flutiform optimalne jačine i da se jačina lijeka mijenja isključivo po preporuci liječnika. Dozu treba titrirati do najmanje doze kojom se odrţava učinkovita

604926457924H A L kontrola simptoma. Nakon što se postigne kontrola astme primjenom najmanje jačine lijeka Flutiform M E D

dvaput na dan, potrebno je ponovno ocijeniti liječenje i razmotriti treba li kod bolesnika smanjiti intenzitet liječenja prelaskom na primjenu samo inhalacijskog kortikosteroida. Opće je pravilo da dozu treba titrirati do najmanje doze kojom se odrţava učinkovita kontrola simptoma. Pri smanjivanju intenziteta liječenja izuzetno je vaţno redovito ocjenjivati stanje bolesnika.

Nema dostupnih podataka o primjeni lijeka Flutiform u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB). Flutiform se ne smije primjenjivati u bolesnika s KOPB-om.

Bolesnicima treba propisati onu jačinu lijeka Flutiform koja sadrţi odgovarajuću dozu flutikazonpropionata prema teţini bolesti. Napomena: Flutiform 50 mikrograma/5 mikrograma po potisku nije prikladan za odrasle i adolescente s teškom astmom. Liječnici koji propisuju lijek moraju znati da je u bolesnika s astmom flutikazonpropionat jednako djelotvoran kao neki drugi inhalacijski steroidi kada se primjenjuje u pribliţno upola manjoj ukupnoj dnevnoj dozi (u mikrogramima). Ako su odreĎenom bolesniku potrebne doze koje odstupaju od preporučenih reţima doziranja, treba mu propisati odgovarajuće doze β2-agonista i inhalacijskog kortikosteroida u zasebnim inhalatorima ili odgovarajuće doze samo inhalacijskog kortikosteroida.

Flutiform se isporučuje inhalatorom aerosola pri čijoj je uporabi potrebno istodobno pritisnuti aktivator i udahnuti (engl. press-and-breathe) te koji ima ugraĎen pokazivač doze. Jedan inhalator sadrţi najmanje 120 potisaka (60 doza).

Preporučena doza za odrasle, adolescente i djecu u dobi od 5 ili više godina:

Flutiform 50 mikrograma/5 mikrograma po potisku, stlačeni inhalat, suspenzija – dvije inhalacije (udaha) dvaput na dan, obično ujutro i navečer.

Za odrasle i adolescente

Ako je bolesnikova astma i dalje loše kontrolirana, ukupna dnevna doza inhalacijskog kortikosteroida moţe se povećati primjenom veće jačine ovog kombiniranog lijeka (Flutiform

125 mikrograma/5 mikrograma po potisku, stlačeni inhalat, suspenzija) u dozi od dvije inhalacije (udisaja) dvaput na dan. Ta se jačina ne smije koristiti u djece mlaĎe od 12 godina.

Samo za odrasle:

Ako je kontrola astme i dalje loša, ukupna dnevna doza moţe se dodatno povećati primjenom najveće jačine ovog kombiniranog lijeka (Flutiform 250 mikrograma/10 mikrograma po potisku, stlačeni inhalat, suspenzija) u dozi od dvije inhalacije (udisaja) dvaput na dan. Ta je najveća jačina namijenjena samo za primjenu u odraslih; ne smije se koristiti u adolescenata i djece.

Djeca mlaĎa od 5 godina:

Iskustvo s primjenom u djece mlaĎe od 5 godina je ograničeno (vidjeti dijelove 4.4, 4.8, 5.1 i 5.3). Flutiform stlačeni inhalat, suspenzija ni u jednoj se jačini ne preporučuje za primjenu u djece mlaĎe od 5 godina; Flutiform se ne smije koristiti u toj dobnoj skupini.

Posebne skupine bolesnika:

Nije potrebno prilagoĎavati dozu u starijih bolesnika.

Nema dostupnih podataka o primjeni lijeka Flutiform u bolesnika s oštećenjem jetrene ili bubreţne funkcije (vidjeti dio 5.2). Liječnik mora redovito kontrolirati stanje tih bolesnika kako bi osigurao titraciju do najmanje doze kojom se odrţava učinkovita kontrola simptoma. Budući da se udjeli flutikazona i formoterola koji dospiju u sistemsku cirkulaciju prvenstveno eliminiraju jetrenim metabolizmom, moţe se očekivati povećana izloţenost u bolesnika s teškim oštećenjem jetrene funkcije.

Opće informacije:

Monoterapija inhalacijskim kortikosteroidima prva je linija liječenja za većinu bolesnika. Flutiform nije namijenjen za početno liječenje blage astme. U bolesnika s teškom astmom potrebno je utvrditi odgovarajuću dozu inhalacijskog kortikosteroida prije propisivanja lijeka s kombinacijom fiksnih

6049264102925doza.

Bolesnike treba upozoriti da za optimalan učinak Flutiform moraju koristiti svakodnevno, čak i kad nemaju simptoma.

Bolesnici koji primjenjuju Flutiform ne smiju ni zbog kojeg razloga koristiti dodatne dugodjelujuće β2-agoniste. Ako se izmeĎu primjene dviju doza pojave simptomi astme, za njihovo trenutačno ublaţavanje potrebno je primijeniti kratkodjelujući inhalacijski β2-agonist.

U bolesnika koji se trenutno liječe srednjim do visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida i u kojih teţina bolesti jasno zahtijeva liječenja dvama terapijama odrţavanja, preporučena početna doza iznosi dvije inhalacije lijeka Flutiform 125 mikrograma/5 mikrograma po potisku dvaput na dan.

Bolesnicima kojima je teško uskladiti aktivaciju inhalatora i udisanje lijeka preporučuje se uporaba komore za inhaliranje. Preporučena komora za inhaliranje je AeroChamber Plus® Flow-Vu®.

Bolesnicima treba pokazati kako pravilno koristiti i odrţavati inhalator i komoru za inhaliranje te treba provjeriti njihovu tehniku primjene kako bi se osigurala optimalna isporuka inhaliranog lijeka u pluća.

Nakon uvoĎenja komore za inhaliranje doza se uvijek mora ponovno titrirati do najmanje djelotvorne doze.

Način primjene

Za inhaliranje.

Kako bi se osigurala pravilna primjena lijeka, liječnik ili drugi zdravstveni radnik mora pokazati bolesniku kako pravilno koristiti inhalator. Pravilna uporaba inhalatora aerosola presudna je za uspješno liječenje. Bolesniku treba reći da paţljivo pročita uputu o lijeku te da slijedi upute za uporabu i slike navedene u njoj.

Aktivator ima ugraĎen brojač koji prikazuje broj preostalih potisaka (udaha) i u skladu s time mijenja boju. Na početku je zelen, a kad u inhalatoru preostane količina lijeka za manje od 50 udaha (potisaka) postaje ţut. Kad u inhalatoru ostane lijeka za manje od 30 udaha (potisaka), brojač postaje crven. Od 120 do 60 broj na brojaču smanjuje se u intervalima od 10, a od 60 do 0 u intervalima od 5. Bolesniku treba reći da se obrati liječniku koji mu je propisao lijek za novi inhalator kad se broj na brojaču počne pribliţavati nuli. Inhalator se ne smije više koristiti nakon što se u pokazivaču doze pojavi ‘0’.

Priprema inhalatora za uporabu

Inhalator se prije prve uporabe, nakon 3 ili više dana nekorištenja ili nakon izlaganja vrlo niskim temperaturama (vidjeti dio 6.4) mora najprije pripremiti za uporabu:

 Potrebno je skinuti zatvarač s nastavka za usta i dobro protresti inhalator.

 Zatim inhalator treba aktivirati (pritisnuti) drţeći ga usmjerenim od lica. Ovaj se korak mora ponoviti 4 puta.

 Inhalator se uvijek mora protresti neposredno prije uporabe.

Kad god je to moguće, bolesnici pri udisanju lijeka iz inhalatora trebaju stajati ili uspravno sjediti.

Koraci koje treba slijediti pri uporabi inhalatora:

1. Skinuti zatvarač s nastavka za usta te provjeriti da je nastavak za usta čist i da na njemu nema prašine ni drugih nečistoća.

2. Protresti inhalator neposredno prije svakog potiska (udaha) kako bi se osiguralo da se njegov sadrţaj ravnomjerno pomiješa.

3. Što sporije izdahnuti koliko je god moguće, do granice neugode.

4. Drţeći spremnik uspravno, tako da mu je tijelo usmjereno prema gore, obujmiti usnama nastavak za usta. Drţati inhalator uspravno tako da su jedan ili oba palca poloţena na dno nastavka za usta, a jedan ili oba kaţiprsta na vrh inhalatora. Nastavak za usta ne smije se gristi.

5. Udahnuti polako i duboko kroz usta. Na početku udaha pritisnuti gornji dio inhalatora prema dolje da bi se otpustila količina lijeka za jedan udah i nastaviti udisati polako i duboko (optimalno 2 - 3 sekunde kod djece odnosno 4 - 5 sekundi kod odraslih).

6. Zadrţati dah i izvaditi inhalator iz usta. Bolesnik treba zadrţati dah koliko god moţe, do granice neugode. Ne smije izdisati u inhalator.

7. Za drugi potisak (udah) drţati inhalator uspravno i ponoviti korake 2 - 6. 8. Nakon uporabe vratiti zatvarač na nastavak za usta.

VAŢNO: Koraci 2 - 6 ne smiju se izvesti prebrzo.

Bolesnicima se moţe savjetovati da vjeţbaju tehniku inhaliranja pred zrcalom. Ako se nakon inhalacije pojavi maglica, bilo da izlazi iz inhalatora ili iz kutova usana, postupak treba ponoviti počevši od 2. koraka.

Bolesnicima koji nemaju jak stisak moţda će biti lakše drţati inhalator objema rukama. Pritom trebaju oba kaţiprsta staviti na vrh spremnika inhalatora i oba palca na dno inhalatora.

Bolesnici trebaju isprati usta, grgljati vodu ili oprati zube nakon inhalacije te ispljunuti ostatak kako bi minimizirali rizik od oralne kandidijaze ili disfonije.

Čišćenje:

Bolesnicima treba reći da paţljivo pročitaju uputu o lijeku za upute o čišćenju: Inhalator treba čistiti jednom tjedno.

 Skinuti zatvarač s nastavka za usta.

 Ne vaditi spremnik iz plastičnog kućišta.

 Vanjski i unutarnji dio nastavka za usta i plastično kućište obrisati suhom krpom ili rupčićem.  Vratiti zatvarač na nastavak za usta, pazeći da je pravilno okrenut.

 Ne uranjati metalni spremnik u vodu.

Ako je bolesniku potrebna komora za inhaliranje AeroChamber Plus® Flow-Vu®, mora ga se uputiti da pročita proizvoĎačeve upute kako bi se osigurala pravilna uporaba te pravilno čišćenje i odrţavanje.

Preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Liječenje astme obično se provodi prema postupnom programu, a bolesnikov odgovor prati klinički i testovima plućne funkcije.

Flutiform se ne smije koristiti za liječenje akutnih simptoma astme kod kojih je potrebna primjena kratkodjelujućeg bronhodilatatora brzog nastupa djelovanja. Bolesnike treba uputiti da lijek za brzo ublaţavanje akutnog napadaja astme trebaju uvijek imati pri ruci.

Profilaktička primjena lijeka Flutiform kod astme izazvane naporom nije se ispitivala. Za to treba razmotriti primjenu zasebnog brzodjelujućeg bronhodilatatora.

Bolesnike treba podsjetiti da dozu odrţavanja lijeka Flutiform uzimaju u skladu s uputama, čak i kad nemaju simptoma.

Bolesnicima se Flutiform ne smije uvesti dok imaju egzacerbaciju odnosno značajno ili akutno pogoršanje astme.

Tijekom liječenja lijekom Flutiform mogu nastupiti ozbiljne nuspojave povezane s astmom te egzacerbacije. Bolesnicima treba reći da nastave liječenje, ali da potraţe liječničku pomoć ako su im

Flutiform se ne smije koristiti kao prva terapija za astmu.

Ako bolesnik mora sve češće primjenjivati kratkodjelujuće bronhodilatatore za ublaţavanje simptoma astme, ako kratkodjelujući bronhodilatatori postanu manje djelotvorni ili nedjelotvorni ili ako su simptomi astme i dalje prisutni, bolesnika treba što prije pregledati liječnik jer bilo što od navedenoga moţe ukazivati na pogoršanje kontrole astme i potencijalnu potrebu za promjenom liječenja.

Iznenadno i progresivno pogoršanje kontrole astme moţe biti opasno po ţivot te je potrebna hitna medicinska ocjena bolesnika. Treba razmotriti intenziviranje terapije kortikosteroidima. Medicinska ocjena bolesnika potrebna je i kada se trenutnom dozom lijeka Flutiform ne postiţe dovoljno dobra kontrola astme. Potrebno je razmotriti dodatnu terapiju kortikosteroidima.

Nakon što se uspostavi kontrola simptoma astme, moţe se razmotriti postupno smanjivanje doze lijeka Flutiform. Vaţno je redovito ocjenjivati bolesnikovo stanje tijekom smanjivanja intenziteta liječenja. Treba primjenjivati najmanju djelotvornu dozu lijeka Flutiform (vidjeti dio 4.2).

Liječenje lijekom Flutiform u bolesnika s astmom ne smije se naglo prekinuti jer postoji rizik od egzacerbacije. Intenzitet liječenja treba postupno smanjivati pod nadzorom liječnika koji je propisao lijek.

Pogoršanje kliničkih simptoma astme moglo bi biti posljedica akutne bakterijske infekcije dišnih putova, a liječenje moţe zahtijevati primjenu odgovarajućih antibiotika, intenziviranje terapije inhalacijskim kortikosteroidima i kratkotrajan ciklus oralnih kortikosteroida. Za brzo ublaţavanje simptoma treba koristiti inhalacijski bronhodilatator brzog djelovanja. Kao i sve druge inhalacijske lijekove koji sadrţe kortikosteroide, Flutiform treba primjenjivati uz oprez u bolesnika s plućnom tuberkulozom ili tuberkulozom u mirovanju te bolesnika s gljivičnom, virusnom ili nekom drugom infekcijom dišnih putova. Kod primjene lijeka Flutiform sve se takve infekcije moraju adekvatno liječiti.

Flutiform treba primjenjivati uz oprez u bolesnika s tireotoksikozom, feokromocitomom, šećernom bolešću, nekorigiranom hipokalijemijom ili sklonošću niskim razinama kalija u serumu, hipertrofičnom opstruktivnom kardiomiopatijom, idiopatskom subvalvularnom aortnom stenozom, teškom hipertenzijom, aneurizmom ili drugim teškim kardiovaskularnim poremećajima, kao što su ishemijska bolest srca, srčane aritmije ili teško zatajivanje srca.

Zbog primjene velikih doza β2-agonista moţe se razviti potencijalno ozbiljna hipokalijemija. Istodobno liječenje β2-agonistima i lijekovima koji mogu inducirati hipokalijemiju ili potencirati hipokalijemijski učinak (npr. derivatima ksantina, steroidima i diureticima) moţe pojačati potencijalni hipokalijemijski učinak β2-agonista. Osobit se oprez preporučuje u bolesnika s nestabilnom astmom kod kojih primjena bronhodilatatora za brzo ublaţavanje simptoma varira, u bolesnika s akutnom teškom astmom kod kojih hipoksija moţe pojačati povezani rizik te u bolesnika s drugim stanjima kod kojih postoji povećana vjerojatnost nastupa hipokalijemijskih štetnih učinaka. Preporučuje se nadzirati serumske vrijednosti kalija u tim okolnostima.

Nalaţe se oprez pri liječenju bolesnika s postojećim produljenjem QTc intervala. Formoterol moţe sam po sebi inducirati produljenje QTc intervala.

Kao i kod svih drugih β2-agonista, u bolesnika sa šećernom bolešću treba razmotriti dodatne kontrole šećera u krvi.

Potreban je oprez prilikom prebacivanja bolesnika na liječenje lijekom Flutiform, osobito ako se iz bilo kojeg razloga pretpostavlja da bi funkcija nadbubreţnih ţlijezda mogla biti narušena zbog prethodne sistemske steroidne terapije.

Kao i kod drugih inhalacijskih terapija, moţe doći do paradoksnog bronhospazma praćenog pojačanjem piskanja pri disanju i nedostatkom zraka odmah nakon primjene doze. Paradoksni

6049264103875bronhospazam odgovara na brzodjelujući inhalacijski bronhodilatator i treba ga odmah liječiti.

60492649815830

Potrebno je odmah prekinuti primjenu lijeka Flutiform, ocijeniti bolesnikovo stanje i po potrebi uvesti alternativnu terapiju.

Kod primjene sistemskih i topikalnih kortikosteroida mogu se javiti poremećaji vida. Ako bolesnik ima simptome kao što su zamagljen vid ili drugi poremećaji vida, treba razmotriti njegovo upućivanje oftalmologu radi ocjene mogućih uzroka, koji mogu uključivati kataraktu, glaukom ili rijetke bolesti kao što je centralna serozna korioretinopatija, koje su prijavljene nakon primjene sistemskih ili topikalnih kortikosteroida.

Sistemski učinci mogu se pojaviti kod primjene svih inhalacijskih kortikosteroida, osobito ako se primjenjuju u visokim dozama tijekom duljih razdoblja. Vjerojatnost pojave tih učinaka puno je manja nego kod primjene oralnih kortikosteroida. Mogući sistemski učinci uključuju Cushingov sindrom, Cushingoidne značajke, supresiju nadbubreţnih ţlijezda, zastoj u rastu djece i adolescenata, smanjenje mineralne gustoće kosti, kataraktu i glaukom, a rjeĎe i niz psiholoških ili bihevioralnih učinaka, uključujući psihomotoričku hiperaktivnost, poremećaje sna, tjeskobu, depresiju ili agresivnost (osobito u djece). Stoga je vaţno redovito ocjenjivati bolesnikovo stanje, a dozu inhalacijskog kortikosteroida smanjiti na najmanju dozu kojom se odrţava učinkovita kontrola astme.

Dugotrajno liječenje bolesnika visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida moţe dovesti do supresije nadbubreţnih ţlijezda i akutne adrenalne krize. Djeca i adolescenti mlaĎi od 16 godina liječeni visokim dozama flutikazonpropionata (obično ≥ 1000 mikrograma na dan) mogli bi biti izloţeni osobitom riziku. Vrlo rijetki slučajevi supresije nadbubreţnih ţlijezda i akutne adrenalne krize opisani su i kod primjene doza flutikazonpropionata izmeĎu 500 i manje od 1000 mikrograma. Situacije koje su potencijalni okidači za adrenalnu krizu uključuju traumu, kirurški zahvat, infekciju ili bilo kakvo naglo smanjenje doze. Simptomi kojima se ona manifestira obično su nejasni, a mogu uključivati anoreksiju, bol u abdomenu, smanjenje tjelesne teţine, umor, glavobolju, mučninu, povraćanje, hipotenziju, smanjenu razinu svijesti, hipoglikemiju i napadaje. Treba razmotriti dodatno liječenje sistemskim kortikosteroidima tijekom stresnih razdoblja ili elektivnih kirurških zahvata.

Koristi liječenja inhalacijskim flutikazonpropionatom trebale bi minimizirati potrebu za oralnim steroidima, no bolesnici koji prelaze s oralnih steroida mogu još znatno vrijeme biti pod rizikom od smanjene adrenalne rezerve. Rizik moţe biti prisutan i u bolesnika kojima je u prošlosti bila potrebna hitna terapija visokim dozama kortikosteroida. Mogućnost da je taj poremećaj i dalje prisutan treba uvijek imati na umu u hitnim i elektivnim stresnim situacijama, u kojima se stoga mora razmotriti odgovarajuće liječenje kortikosteroidima. Zbog opsega poremećaja funkcije nadbubreţne ţlijezde moţda će prije elektivnih zahvata biti potrebno savjetovanje sa specijalistom. U situacijama moguće poremećene funkcije nadbubreţnih ţlijezda potrebno je redovito kontrolirati funkciju osi hipotalamus-hipofiza-nadbubreţna ţlijezda.

Postoji povećan rizik od sistemskih nuspojava kod primjene flutikazonpropionata u kombinaciji sa snaţnim inhibitorima CYP3A4 (vidjeti dio 4.5).

Bolesnika treba upozoriti da je ovaj inhalator s kombinacijom fiksnih doza namijenjen za profilaktičko liječenje i da se stoga za optimalan učinak mora koristiti redovito, čak i kad bolesnik nema simptoma.

Uporaba komore za inhaliranje moţe povećati odlaganje lijeka u pluća te potencijalno povećati sistemsku apsorpciju i sistemske nuspojave.

Budući da se udjeli flutikazona i formoterola koji dospiju u sistemsku cirkulaciju prvenstveno eliminiraju jetrenim metabolizmom, moţe se očekivati povećana izloţenost u bolesnika s teškim oštećenjem jetrene funkcije.

Bolesnike treba upozoriti da Flutiform sadrţi 2 mg alkohola (etanola) u jednoj doznoj jedinici (2 inhalacije). Količina u jednoj dozi odgovara količini koja se nalazi u manje od 1 ml piva ili 1 ml vina.

Mala količina alkohola prisutna u ovom lijeku neće imati nikakav zamjetan učinak.

6

60492649815830

Pedijatrijska populacija

Preporučuje se redovito kontrolirati visinu djece koja se dugotrajno liječe inhalacijskim kortikosteroidima. Ako je rast usporen, potrebno je ponovno ocijeniti terapiju s ciljem smanjenja doze inhalacijskog kortikosteroida – ako je to moguće – na najmanju dozu kojom se odrţava učinkovita kontrola astme. Uz to treba razmotriti i upućivanje bolesnika pedijatru specijaliziranom za bolesti dišnog sustava.

Mogući sistemski učinci prijavljeni kod primjene pojedinačnih sastavnica lijeka Flutiform uključuju Cushingov sindrom, Cushingoidne značajke, supresiju nadbubreţnih ţlijezda te zastoj u rastu djece i adolescenata. U djece se mogu javiti i tjeskoba, poremećaji sna te promjene u ponašanju, uključujući hiperaktivnost i razdraţljivost (vidjeti dio 4.8).

Dostupni su ograničeni podaci o primjeni lijeka Flutiform u djece mlaĎe od 5 godina. Flutiform se NE preporučuje za primjenu u djece mlaĎe od 5 godina.

Nisu provedena formalna ispitivanja interakcija izmeĎu lijeka Flutiform i drugih lijekova.

Flutiform sadrţi natrijev kromoglikat u razinama koje nisu farmakološki značajne. Bolesnici ne moraju prekidati liječenje lijekovima koji sadrţe kromoglikat.

Flutikazonpropionat, jedna od sastavnica lijeka Flutiform, supstrat je CYP3A4. Očekuje se da će istodobno liječenje inhibitorima CYP3A (npr. ritonavirom, atazanavirom, klaritromicinom, indinavirom, itrakonazolom, nelfinavirom, sakvinavirom, ketokonazolom, telitromicinom, kobicistatom) povećati rizik od sistemskih nuspojava. Tu kombinaciju treba izbjegavati, osim ako korist ne nadmašuje povećan rizik od sistemskih nuspojava kortikosteroida, u kom slučaju bolesnike treba nadzirati zbog mogućeg nastupa sistemskih nuspojava kortikosteroida.

Primjena β-agonista moţe dovesti do akutnog pogoršanja promjena na EKG-u i/ili hipokalijemije koje se mogu javiti kod liječenja diureticima koji ne štede kalij (kao što su diuretici Henleyeve petlje ili tiazidni diuretici), osobito kada se premaši preporučena doza β-agonista. Iako klinički značaj tih učinaka nije poznat, preporučuje se oprez pri istodobnoj primjeni β-agonista i diuretika koji ne štede kalij. Derivati ksantina i glukokortikoidi mogu pojačati potencijalni hipokalijemijski učinak

β-agonista.

Osim toga, levodopa, levotiroksin, oksitocin i alkohol mogu narušiti srčanu toleranciju na β2-simpatomimetike.

Istodobno liječenje inhibitorima monoamino-oksidaze, uključujući lijekove sličnih značajki kao što su furazolidon i prokarbazin, moţe izazvati hipertenzivne reakcije.

Povećan je rizik od aritmija u bolesnika koji primaju istodobnu anesteziju halogeniranim ugljikovodicima.

Istodobna primjena drugih β-adrenergičkih lijekova moţe imati aditivan učinak.

Hipokalijemija moţe povećati rizik od aritmija u bolesnika liječenih glikozidima digitalisa.

Kao i druge β2-agoniste, formoterolfumarat treba primjenjivati uz oprez tijekom liječenja tricikličkim antidepresivima ili inhibitorima monoamino-oksidaze, kao i tijekom prva dva tjedna nakon prekida njihove primjene, te u bolesnika koji se liječe drugim lijekovima za koje se zna da produljuju

QTc interval, kao što su antipsihotici (uključujući fenotiazine), kinidin, dizopiramid, prokainamid i antihistaminici. Lijekovi za koje se zna da produljuju QTc interval mogu povećati rizik od

ventrikularnih aritmija (vidjeti dio 4.4).

7

Ako je potrebno liječenje dodatnim adrenergičkim lijekovima primijenjenima bilo kojim putem, treba ga provoditi uz oprez jer moţe doći do pojačanja farmakološki predvidljivih učinaka formoterola na simpatički ţivčani sustav.

Antagonisti beta-adrenergičkih receptora (β-blokatori) i formoterolfumarat mogu si meĎusobno inhibirati učinak kada se primjenjuju istodobno. Osim toga, beta blokatori mogu dovesti do teškog bronhospazma u bolesnika s astmom. Stoga se bolesnike s astmom u načelu ne smije liječiti

β-blokatorima, uključujući one koji se koriste u obliku kapi za oči za liječenje glaukoma. MeĎutim, u odreĎenim okolnostima, npr. za profilaksu nakon infarkta miokarda, moţda ne postoje prihvatljive alternative liječenju β-blokatorima u bolesnika s astmom. U tom se slučaju mogu razmotriti kardioselektivni β-blokatori, ali ih treba primjenjivati uz oprez.

Trudnoća

Postoje ograničeni podaci o liječenju flutikazonpropionatom i formoterolfumaratom primijenjenima samostalno ili zajedno (ali u zasebnim inhalatorima) ili ovom kombinacijom fiksnih doza (Flutiform) u trudnica. Ispitivanja na ţivotinjama ukazala su na reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio 5.3).

Primjena lijeka Flutiform ne preporučuje se tijekom trudnoće i treba je razmotriti samo ako očekivana korist za majku nadilazi bilo koji mogući rizik za plod. U tom slučaju treba koristiti najmanju djelotvornu dozu kojom se odrţava učinkovita kontrola astme.

Zbog mogućeg utjecaja β-agonista na kontraktilnost maternice, primjenu lijeka Flutiform za liječenje astme tijekom poroĎaja treba ograničiti na one bolesnice u kojih korist nadmašuje rizike.

Dojenje

Nije poznato izlučuju li se flutikazonpropionat ili formoterolfumarat u majčino mlijeko. Ne moţe se isključiti rizik za dojenče. Stoga se mora donijeti odluka o tome hoće li se prekinuti dojenje ili trajno/privremeno prekinuti liječenje lijekom Flutiform, uzimajući u obzir korist dojenja za dijete i korist liječenja za ţenu.

Plodnost

Nema dostupnih podataka o učincima na plodnost nakon primjene lijeka Flutiform. U ispitivanjima na ţivotinjama nisu opaţeni nikakvi učinci na plodnost nakon primjene pojedinačnih djelatnih tvari u klinički relevantnim dozama (vidjeti dio 5.3).

Flutiform ne utječe ili zanemarivo utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Nuspojave povezane s lijekom Flutiform zabiljeţene tijekom kliničkog razvoja navedene su u sljedećoj tablici i popisane prema organskim sustavima. Nuspojave su klasificirane temeljem sljedećih kategorija učestalosti: vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10), manje često (≥ 1/1 000 i < 1/100), rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1 000), vrlo rijetko (< 1/10 000) i nepoznato (ne moţe se procijeniti iz dostupnih podataka). Unutar svake skupine učestalosti nuspojave su prikazane u padajućem nizu prema ozbiljnosti.

832104-6401947Organski sustav Nuspojava Učestalost Infekcije i infestacije oralna kandidijaza oralne gljivične infekcije sinusitis rijetko Poremećaji metabolizma i prehrane hiperglikemija rijetko Psihijatrijski poremećaji poremećaji sna, uključujući nesanicu manje često neuobičajeni snovi nemir rijetko psihomotorička hiperaktivnost, anksioznost, depresija, agresivnost, promjene u ponašanju (prvenstveno u djece) nepoznato Poremećaji ţivčanog sustava glavobolja tremor omaglica manje često disgeuzija rijetko Poremećaji oka zamagljen vid nepoznato Poremećaji uha i labirinta vrtoglavica rijetko Srčani poremećaji palpitacije ventrikularne ekstrasistole manje često angina pektoris tahikardija rijetko Krvoţilni poremećaji hipertenzija rijetko Poremećaji dišnog sustava, prsišta i sredoprsja egzacerbacija astme disfonija nadraţenost grla manje često dispneja kašalj rijetko Poremećaji probavnog sustava suha usta manje često proljev dispepsija rijetko Poremećaji koţe i potkoţnog tkiva osip manje često pruritus rijetko Poremećaji mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva mišićni grčevi rijetko Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene periferni edem astenija rijetko

Kao i kod drugih inhalacijskih terapija, moţe doći do paradoksnog bronhospazma praćenog pojačanjem piskanja pri disanju i nedostatkom zraka odmah nakon primjene doze. Paradoksni bronhospazam odgovara na brzodjelujući inhalacijski bronhodilatator i treba ga odmah liječiti. Potrebno je odmah prekinuti primjenu lijeka Flutiform, ocijeniti bolesnikovo stanje i po potrebi uvesti alternativnu terapiju.

Budući da Flutiform sadrţi i flutikazonpropionat i formoterolfumarat, moţe se javiti isti obrazac nuspojava zabiljeţen kod primjene tih dviju djelatnih tvari. Sljedeće su nuspojave povezane s flutikazonpropionatom i formoterolfumaratom, ali nisu opaţene tijekom kliničkog razvoja lijeka Flutiform.

6049264766440Flutikazonpropionat: Reakcije preosjetljivosti, uključujući urtikariju, pruritus, angioedem (uglavnom lica te usne šupljine i ţdrijela), anafilaktične reakcije. Mogu se javiti sistemski učinci inhalacijskih kortikosteroida, osobito kod dugotrajne primjene visokih doza. Oni mogu uključivati Cushingov sindrom, Cushingoidne značajke, supresiju nadbubreţnih ţlijezda, zastoj u rastu djece i adolescenata, smanjenje mineralne gustoće kosti, kataraktu i glaukom, kontuziju, atrofiju koţe i podloţnost

infekcijama. Moţe biti narušena sposobnost prilagodbe na stres. MeĎutim, vjerojatnost pojave opisanih sistemskih učinaka mnogo je manja kod primjene inhalacijskih kortikosteroida nego kod liječenja oralnim kortikosteroidima. Dugotrajno liječenje visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida moţe dovesti do klinički značajne supresije nadbubreţnih ţlijezda i akutne adrenalne krize. Moţda će biti potrebna dodatna primjena sistemskih kortikosteroida tijekom stresnih razdoblja (traume, kirurškog zahvata, infekcije).

Formoterolfumarat: Reakcije preosjetljivosti (uključujući hipotenziju, urtikariju, angioneurotski edem, pruritus, egzantem), produljenje QTc intervala, hipokalijemija, mučnina, mialgija, povišene razine laktata u krvi. Liječenje β2-agonistima kao što je formoterol moţe povisiti krvne razine inzulina, slobodnih masnih kiselina, glicerola i ketonskih tijela.

U bolesnika liječenih inhalacijskim natrijevim kromoglikatom kao djelatnom tvari prijavljene su reakcije preosjetljivosti. Iako Flutiform sadrţi samo malu koncentraciju natrijeva kromoglikata kao pomoćne tvari, nije poznato jesu li reakcije preosjetljivosti ovisne o dozi.

U slučaju reakcije preosjetljivosti na Flutiform, čija je vjerojatnost vrlo mala, treba uvesti standardno liječenje za reakcije preosjetljivosti, koje moţe uključivati primjenu antihistaminika, a po potrebi i druge terapije. Moţda će trebati odmah prekinuti liječenje lijekom Flutiform i po potrebi uvesti alternativnu terapiju za astmu.

Disfonija i kandidijaza mogu se ublaţiti grgljanjem ili ispiranjem usta vodom ili pranjem zuba nakon primjene lijeka. Simptomatska kandidijaza moţe se liječiti topikalnim antimikoticima, bez prekida liječenja lijekom Flutiform.

Pedijatrijska populacija

Mogući sistemski učinci prijavljeni kod primjene pojedinačnih sastavnica lijeka Flutiform uključuju Cushingov sindrom, Cushingoidne značajke, supresiju nadbubreţnih ţlijezda te zastoj u rastu djece i adolescenata. U djece se mogu javiti i anksioznost, poremećaji sna te promjene u ponašanju, uključujući hiperaktivnost i razdraţljivost. Ispitivanja lijeka Flutiform pokazala su sličan profil sigurnosti i podnošljivosti kao kod monoterapije flutikazonom u djece u dobi od 5 do 12 godina te liječenja flutikazonom/salmeterolom u djece u dobi od 4 do 12 godina. Pri dugoročnom liječenju lijekom Flutiform tijekom 24 tjedna u 208 djece nisu zabiljeţeni nikakvi znakovi zastoja u rastu ni supresije nadbubreţnih ţlijezda. Još jedno farmakodinamičko ispitivanje provedeno u djece u dobi od 5 do 12 godina pokazalo je sličnu brzinu knemometrijski izmjerenog rasta potkoljenice nakon liječenja lijekom Flutiform i nakon monoterapije flutikazonom u trajanju od 2 tjedna.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

6031738325669900988485689Nakon dobivanja odobrenja lijeka, vaţno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traţi da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: navedenog u

Nema dostupnih podataka o predoziranju lijekom Flutiform iz kliničkih ispitivanja, no u nastavku se navode podaci o predoziranju objema pojedinačnim sastavnicama toga lijeka:

Formoterolfumarat:

Predoziranje formoterolom vjerojatno bi pojačalo učinke tipične za β2-agoniste, pri čemu bi se mogle javiti sljedeće nuspojave: angina, hipertenzija ili hipotenzija, palpitacije, tahikardija, aritmija, produljenje QTc intervala, glavobolja, tremor, nervoza, mišićni grčevi, suha usta, nesanica, umor, malaksalost, napadaji, metabolička acidoza, hipokalijemija, hiperglikemija, mučnina i povraćanje.

Liječenje predoziranja formoterolom sastoji se od potpunog prekida primjene lijeka i uvoĎenja odgovarajućeg simptomatskog i/ili potpornog liječenja. Moţe se razmotriti razumna primjena

6049264103891kardioselektivnih blokatora β-receptora, imajući na umu da takvi lijekovi mogu inducirati

bronhospazam. Nema dovoljno dokaza na temelju kojih bi se utvrdilo je li dijaliza korisna u slučajevima predoziranja formoterolom. Preporučuje se praćenje rada srca.

Ako se liječenje lijekom Flutiform mora prekinuti zbog predoziranja β-agonistom sadrţanim u njemu, treba razmotriti primjenu odgovarajuće nadomjesne steroidne terapije. Potrebno je pratiti razine kalija u serumu jer moţe doći do hipokalijemije. Treba razmotriti primjenu nadomjestaka kalija.

Flutikazonpropionat:

Akutno predoziranje flutikazonpropionatom obično ne predstavlja klinički problem. Jedini štetan učinak nakon inhalacije velike količine lijeka u kratkom razdoblju je supresija funkcije osi hipotalamus-hipofiza-nadbubreţna ţlijezda (engl. hypothalamic-pituitary-adrenocortical, HPA). Funkcija osi HPA obično se normalizira unutar nekoliko dana, što se potvrĎuje mjerenjem razine kortizola u plazmi. Liječenje inhalacijskim kortikosteroidom treba nastaviti u dozi preporučenoj za kontrolu astme.

Prijavljeni su rijetki slučajevi akutne adrenalne krize. Djeca i adolescenti mlaĎi od 16 godina koji uzimaju visoke doze flutikazonpropionata (obično ≥ 1000 mikrograma na dan) mogu biti izloţeni osobitom riziku. Simptomi kojima se adrenalna kriza manifestira mogu biti nejasni (anoreksija, bol u abdomenu, smanjenje tjelesne teţine, umor, glavobolja, mučnina, povraćanje i hipotenzija). Tipični simptomi adrenalne krize su smanjena razina svijesti, hipoglikemija i/ili napadaji.

Nakon kronične primjene vrlo visokih doza moţe doći do odreĎenog stupnja atrofije kore nadbubreţnih ţlijezda i supresije osi HPA. Moţda će biti potrebno praćenje adrenalne rezerve. Mogući sistemski učinci uključuju Cushingov sindrom, Cushingoidne značajke, supresiju nadbubreţnih ţlijezda, zastoj u rastu djece i adolescenata, smanjenje mineralne gustoće kosti, kataraktu i glaukom (vidjeti dio 4.4).

Pri liječenju kroničnog predoziranja moţe biti potrebna primjena oralnih ili sistemskih kortikosteroida u stresnim situacijama. Sve bolesnike u kojih se utvrdi kronično predoziranje treba liječiti kao da su ovisni o steroidima, primjenom odgovarajuće doze odrţavanja sistemskog kortikosteroida. Nakon što se bolesnikovo stanje stabilizira, liječenje treba nastaviti inhalacijskim kortikosteroidom u dozi preporučenoj za kontroliranje simptoma.

Farmakoterapijska skupina: Lijekovi za liječenje opstruktivnih bolesti dišnih putova, adrenergici u kombinaciji s kortikosteroidima ili drugim lijekovima, izuzev antikolinergika

ATK oznaka: R03AK11

Mehanizam djelovanja i farmakodinamički učinci

Flutiform sadrţi i flutikazonpropionat i formoterolfumarat. U nastavku se opisuje mehanizam djelovanja tih dviju pojedinačnih sastavnica. One su predstavnice dvaju razreda lijekova (sintetski kortikosteroid i selektivni dugodjelujući agonist β2-adrenergičkih receptora) te su kod njihove primjene, baš kao i kod primjene drugih kombinacija inhalacijskog kortikosteroida i dugodjelujućeg agonista β2-adrenergičkih receptora, opaţeni aditivni učinci u smislu smanjenja egzacerbacija astme.

Flutikazonpropionat

Flutikazonpropionat je sintetski, trifluorirani glukokortikoid koji ostvaruje snaţno protuupalno djelovanje u plućima kada se primjenjuje inhalacijom. Flutikazonpropionat smanjuje simptome i egzacerbacije astme uz manje štetnih učinaka nego sistemski primijenjeni kortikosteroidi.

Formoterolfumarat

Formoterolfumarat je dugodjelujući selektivni agonist β2-adrenergičkih receptora. Inhalirani formoterolfumarat djeluje lokalno u plućima kao bronhodilatator. Bronhodilatacijski učinak nastupa brzo, unutar 1 - 3 minuta, a traje najmanje 12 sati nakon primjene jedne doze.

Flutiform

U 12-tjednim kliničkim ispitivanjima provedenima u odraslih i adolescenata dodavanje formoterola flutikazonpropionatu poboljšalo je simptome astme i plućnu funkciju te smanjilo egzacerbacije. Terapijski učinak lijeka Flutiform nadmašio je onaj postignut primjenom samo flutikazonpropionata. Nema dugoročnih podataka o usporedbi lijeka Flutiform i flutikazonpropionata.

Učinak lijeka Flutiform na plućnu funkciju u 8-tjednom kliničkom ispitivanju bio je u najmanju ruku jednak onom postignutom kombinacijom flutikazonpropionata i formoterolfumarata primijenjenih zasebnim inhalatorima. Nisu dostupni dugoročni usporedni podaci o liječenju lijekom Flutiform naspram liječenja flutikazonpropionatom i formoterolfumaratom. Nije bilo znakova slabljenja terapijskih učinaka lijeka Flutiform u ispitivanjima koja su trajala do 12 mjeseci, a uključivala su odrasle i adolescentne bolesnike.

Trendovi odnosa doze i odgovora kod primjene lijeka Flutiform bili su primjetni za mjere ishoda utemeljene na simptomima, a vjerojatnost dodatnih korisnih učinaka pri liječenju visokom u odnosu na nisku dozu bila je najveća u bolesnika s teţim oblikom astme.

Pedijatrijska populacija

U 12-tjednom dvostruko slijepom ispitivanju 512 djece u dobi od 5 do 11 godina bilo je randomizirano za primanje lijeka Flutiform (2 inhalacije od 50/5 mikrograma dvaput na dan), flutikazona/salmeterola ili monoterapije flutikazonom. Flutiform (2 inhalacije od 50/5 mikrograma dvaput na dan) pokazao se superiornim monoterapiji flutikazonom i neinferiornim flutikazonu/salmeterolu s obzirom na promjenu razlike u vrijednosti FEV1 prije i nakon primjene doze od početka ispitivanja do 12. tjedna te 4-satni FEV1 AUC u 12. tjednu. Flutiform (2 inhalacije od 50/5 mikrograma dvaput na dan) nije bio superioran monoterapiji flutikazonom s obzirom na promjenu FEV1 prije primjene doze tijekom

12-tjednog liječenja, ali je za tu mjeru ishoda bio neinferioran u odnosu na flutikazon/salmeterol.

U drugom 12-tjednom pedijatrijskom ispitivanju, koje je uključivalo 6-mjesečni produţetak, 210 djece u dobi od 4 do 12 godina bilo je liječeno dozom odrţavanja lijeka Flutiform (2 inhalacije od

50/5 mikrograma dvaput na dan) ili flutikazonom/salmeterolom. Flutiform (2 inhalacije od 50/5 mikrograma dvaput na dan) bio je neinferioran flutikazonu/salmeterolu. Nakon toga je

205 bolesnika završilo 6-mjesečni produţetak, tijekom kojega su primali Flutiform (2 inhalacije od 50/5 mikrograma dvaput na dan). Flutiform je bio siguran i dobro se podnosio.

Flutikazonpropionat:

Apsorpcija

Sistemska apsorpcija flutikazonpropionata nakon inhalacijske primjene odvija se prvenstveno kroz pluća i pokazalo se da je linearno povezana s dozom u rasponu doza od 500 do 2000 mikrograma. Apsorpcija je na početku brza, a zatim se produljuje.

Objavljena ispitivanja u kojima se peroralno primjenjivao označen i neoznačen lijek pokazala su da je apsolutna sistemska bioraspoloţivost flutikazonpropionata nakon peroralne primjene zanemariva (<1%) zbog kombinacije nepotpune apsorpcije iz probavnog sustava i opseţnog metabolizma prvog prolaza.

Distribucija

Flutikazonpropionat se nakon intravenske primjene opseţno raspodjeljuje u tijelu. Početna faza dispozicije flutikazonpropionata odvija se brzo i u skladu je s njegovim visokim stupnjem topljivosti u

6049264103138lipidima i vezivanjem za tkivo. Volumen distribucije prosječno iznosi 4,2 l/kg. U prosjeku se

91% flutikazonpropionata veţe za proteine u plazmi ljudi. Flutikazonpropionat se slabo i reverzibilno veţe za eritrocite te se ne veţe za humani transkortin u značajnoj mjeri.

Biotransformacija

Ukupan klirens flutikazonpropionata je visok (prosječno iznosi 1093 ml/min), a bubreţni klirens čini manje od 0,02% ukupnog klirensa. Ta vrlo visoka stopa klirensa ukazuje na opseţan klirens u jetri. Jedini cirkulirajući metabolit flutikazonpropionata pronaĎen u ljudi je derivat 17β-karboksilne kiseline, koji nastaje djelovanjem podobitelji izooblika 3A4 citokroma P450 (CYP3A4). Taj metabolit pokazuje manji afinitet (pribliţno 1/2000) za glukokortikoidni receptor u plućnom citosolu ljudi

in vitro nego ishodišni spoj. Drugi metaboliti pronaĎeni in vitro na uzgojenim ljudskim stanicama hepatoma nisu pronaĎeni u ljudi.

Eliminacija

UtvrĎeno je da se 87 - 100% peroralno primijenjene doze izlučuje u feces, od čega do 75% u obliku ishodišnog spoja. PronaĎen je i značajan neaktivan metabolit.

Nakon intravenske primjene flutikazonpropionat pokazuje polieksponencijalnu kinetiku i ima terminalno poluvrijeme eliminacije od pribliţno 7,8 sati. Manje od 5% radioaktivno označene doze izlučuje se u mokraću u obliku metabolita, dok se ostatak izlučuje u feces u obliku ishodišnog spoja i metabolita.

Formoterolfumarat:

Podaci o farmakokinetici formoterola u plazmi prikupljali su se u zdravih dobrovoljaca nakon inhalacije doza većih od preporučenih te u bolesnika s KOPB-om nakon inhalacije terapijskih doza.

Apsorpcija

Nakon što su zdravi dobrovoljci inhalirali jednu dozu formoterolfumarata od 120 mikrograma formoterol se brzo apsorbirao u plazmu i postigao maksimalnu koncentraciju od 91,6 pg/ml unutar 5 minuta od inhalacije. U bolesnika s KOPB-om liječenih formoterolfumaratom u dozi od

12 ili 24 mikrograma dvaput na dan tijekom 12 tjedana plazmatske koncentracije formoterola 10 minuta, 2 sata i 6 sati nakon inhalacije kretale su se izmeĎu 4,0 i 8,9 pg/ml odnosno izmeĎu 8,0 i 17,3 pg/ml.

Ispitivanja u kojima se ocjenjivalo ukupno izlučivanje formoterola i/ili njegova (R,R)-enantiomera i (S,S)-enantiomera u mokraću nakon inhalacije suhog praška (12 - 96 mikrograma) ili aerosola

(12 - 96 mikrograma) pokazala su da se apsorpcija linearno povećava s povećanjem doze.

Nakon 12 tjedana primjene formoterola u obliku praška u dozi od 12 mikrograma ili 24 mikrograma dvaput na dan, izlučivanje formoterola u nepromijenjenom obliku povećalo se za 63 - 73% u odraslih bolesnika s astmom, za 19 - 38% u odraslih bolesnika s KOPB-om te za 18 - 84% u djece, što ukazuje na skromnu i samoograničavajuću akumulaciju formoterola u plazmi nakon ponovljene primjene.

Distribucija

Vezivanje formoterola za proteine u plazmi iznosi 61 - 64% (34% veţe se prvenstveno za albumin).

Unutar raspona koncentracija koje se postiţu terapijskim dozama ne dolazi do zasićenja mjesta vezivanja. Koncentracije formoterola koje su se koristile za ocjenjivanje vezivanja za proteine u plazmi bile su više od onih koje se postiţu u plazmi nakon inhalacije jedne doze od 120 mikrograma.

Biotransformacija

Formoterol se prvenstveno eliminira metabolizmom, pri čemu je glavni put biotransformacije izravna glukuronidacija, dok je drugi put biotransformacije O-demetilacija praćena daljnjom glukuronidacijom. Sporedni putovi uključuju sulfatnu konjugaciju formoterola te deformilaciju nakon koje slijedi konjugacija sa sulfatom. Budući da postoji više izoenzima koji kataliziraju glukuronidaciju (UGT1A1, 1A3, 1A6, 1A7, 1A8, 1A9, 1A10, 2B7 i 2B15) i O-demetilaciju (CYP2D6, 2C19, 2C9 i

60492641034012A6) formoterola, mogućnost metaboličkih interakcija izmeĎu lijekova vrlo je mala. Formoterol nije

inhibirao izoenzime citokroma P450 u terapijski značajnim koncentracijama. Kinetika formoterola slična je nakon primjene samo jedne doze i nakon ponovljene primjene, što ukazuje na to da ne dolazi do samoindukcije ni inhibicije metabolizma.

Eliminacija

U bolesnika s astmom i KOPB-om liječenih formoterolfumaratom u dozi od 12 ili 24 mikrograma dvaput na dan tijekom 12 tjedana pribliţno 10% odnosno 7% doze pronaĎeno je u mokraći u obliku neizmijenjenog formoterola. Nakon ponovljene primjene doza od 12 i 24 mikrograma u djece s astmom pribliţno 6% doze pronaĎeno je u mokraći u obliku neizmijenjenog formoterola.

(R,R)-enantiomer činio je 40%, a (S,S)-enantiomer 60% neizmijenjenog formoterola pronaĎenog u mokraći nakon primjene pojedinačnih doza (12 - 120 mikrograma) u zdravih dobrovoljaca te pojedinačnih i ponovljenih doza u bolesnika s astmom.

4687189103304 Nakon primjene jedne peroralne doze 3H-formoterola 59 - 62% doze pronaĎeno je u mokraći, a 32 - 34% u fecesu. Bubreţni klirens formoterola iznosi 150 ml/min.

Podaci o kinetici formoterola u plazmi i njegovu izlučivanju u mokraću nakon inhalacijske primjene u zdravih dobrovoljaca ukazuju na dvofaznu eliminaciju, pri čemu terminalno poluvrijeme eliminacije (R,R)-enantiomera iznosi 13,9 sati, a (S,S)-enantiomera 12,3 sata. Vršno izlučivanje nastupa brzo, unutar 1,5 sati. Pribliţno 6,4 - 8% doze pronaĎeno je u mokraći u obliku neizmijenjenog formoterola, od čega je 40% činio (R,R)-enantiomer, a 60% (S,S)-enantiomer.

Flutiform – kombinacija flutikazonpropionata i formoterolfumarata

U više su se ispitivanja ocjenjivale farmakokinetičke značajke flutikazonpropionata i formoterolfumarata u lijeku Flutiform u usporedbi s tim pojedinačnim djelatnim tvarima primijenjenima zajedno ili odvojeno.

Iako je opaţena velika varijabilnost i unutar pojedinih farmakokinetičkih ispitivanja i izmeĎu njih, općenito je zabiljeţen trend manje sistemske izloţenosti flutikazonu i formoterolu kod primjene ove kombinacije fiksnih doza flutikazonpropionata i formoterolfumarata nego kod liječenja tim dvama djelatnim tvarima kao zasebnim lijekovima primijenjenima zajedno.

Nije dokazana farmakokinetička ekvivalentnost izmeĎu lijeka Flutiform i njegovih pojedinačnih sastavnica. Nisu dostupni dugoročni usporedni podaci o liječenju lijekom Flutiform naspram liječenja flutikazonpropionatom i formoterolfumaratom (vidjeti dio 5.1).

Apsorpcija

Flutiform – flutikazonpropionat

Nakon inhalacije jedne doze flutikazonpropionata od 250 mikrograma u obliku 2 potiska lijeka Flutiform 125 mikrograma/5 mikrograma u zdravih dobrovoljaca flutikazonpropionat se brzo apsorbirao u plazmu i dosegao srednju vrijednost maksimalne koncentracije flutikazona od 32,8 pg/ml unutar 45 minuta od inhalacije. U bolesnika s astmom koji su primili samo jednu dozu flutikazonpropionata iz lijeka Flutiform srednja vrijednost maksimalne plazmatske koncentracije kod primjene doze od 100 mikrograma/10 mikrograma (2 potiska lijeka Flutiform

50 mikrograma/5 mikrograma) iznosila je 15,4 pg/ml i postignuta je unutar 20 minuta, dok je kod primjene doze od 250 mikrograma/10 mikrograma (2 potiska lijeka Flutiform

125 mikrograma/5 mikrograma) iznosila 27,4 pg/ml i postignuta je unutar 30 minuta.

U ispitivanjima ponovljenih doza u zdravih dobrovoljaca doze lijeka Flutiform od

100 mikrograma/10 mikrograma, 250 mikrograma/10 mikrograma i 500 mikrograma/20 mikrograma dovele su do srednjih vrijednosti maksimalnih plazmatskih koncentracija flutikazona od 21,4 pg/ml, 25,9 - 34,2 pg/ml odnosno 178 pg/ml. Podaci za doze od 100 mikrograma/10 mikrograma i

250 mikrograma/10 mikrograma odnose se na uporabu inhalatora bez komore za inhaliranje, dok se podaci za dozu od 500 mikrograma/20 mikrograma odnose na uporabu inhalatora u kombinaciji s komorom za inhaliranje. Uporaba komore za inhaliranje AeroChamber Plus® u zdravih dobrovoljaca povećava srednju vrijednost sistemske bioraspoloţivosti flutikazona (koja odgovara apsorpciji u

604926496969plućima) za 35% u usporedbi s primjenom lijeka Flutiform izravno iz inhalatora aerosola.

Flutiform – formoterolfumarat

Nakon jedne doze lijeka Flutiform u zdravih dobrovoljaca doza od 20 mikrograma formoterolfumarata iz 2 potiska lijeka Flutiform 250 mikrograma/10 mikrograma dovela je do srednje vrijednosti maksimalne plazmatske koncentracije formoterola od 9,92 pg/ml unutar 6 minuta od inhalacije. Nakon višestrukih doza formoterolfumarata od 20 mikrograma iz 2 potiska lijeka Flutiform

250 mikrograma/10 mikrograma srednja vrijednost maksimalne plazmatske koncentracije formoterola dosegla je 34,4 pg/ml.

Uporaba komore za inhaliranje AeroChamber Plus® u zdravih dobrovoljaca smanjuje srednju vrijednost sistemske bioraspoloţivosti formoterola za 25% u usporedbi s primjenom lijeka Flutiform izravno iz inhalatora aerosola. To je vjerojatno posljedica smanjene apsorpcije iz probavnog sustava pri uporabi komore za inhaliranje, koja poništava očekivano povećanje apsorpcije u plućima.

Distribucija

Trenutno nema informacija o vezivanju za proteine u plazmi specifičnih za flutikazonpropionat ili formoterolfumarat u lijeku Flutiform.

Biotransformacija

Trenutno nema podataka o metabolizmu flutikazonpropionata ili formoterolfumarata nakon inhalacije lijeka Flutiform.

Eliminacija Flutikazonpropionat

Nakon inhalacije flutikazonpropionata iz 2 potiska lijeka Flutiform 250 mikrograma/10 mikrograma terminalno poluvrijeme eliminacije flutikazonpropionata iznosi pribliţno 14,2 sata.

Formoterolfumarat

Nakon inhalacije formoterolfumarata iz 2 potiska lijeka Flutiform 250 mikrograma/10 mikrograma terminalno poluvrijeme eliminacije formoterolfumarata iznosi pribliţno 6,5 sati. Manje od

2% pojedinačne doze formoterolfumarata iz lijeka Flutiform izlučuje se u mokraću.

Toksičnost opaţena u ispitivanjima na ţivotinjama u kojima su se formoterolfumarat i flutikazonpropionat primjenjivali u kombinaciji ili zasebno uglavnom se svodila na učinke povezane s prekomjernom farmakološkom aktivnošću. Učinci na kardiovaskularni sustav povezani su s primjenom formoterola, a uključivali su hiperemiju, tahikardiju, aritmije i lezije miokarda. Nakon primjene kombinacije tih dviju djelatnih tvari nije opaţeno povećanje toksičnosti niti su pronaĎeni neočekivani nalazi.

Reproduktivna ispitivanja lijeka Flutiform na štakorima i kunićima potvrdila su poznate embriofetalne učinke pojedinačnih sastavnica, uključujući zastoj u rastu ploda, nepotpuno okoštavanje, smrt zametka, rascjep nepca, edem i koštane varijacije. Ti su učinci opaţeni pri razinama izloţenosti koje su bile niţe od onih očekivanih kod primjene maksimalnih preporučenih kliničkih doza. Opaţeno je blago smanjenje plodnosti muţjaka štakora pri vrlo visokim razinama sistemske izloţenosti formoterolu.

Ni formoterolfumarat ni flutikazonpropionat nisu se pokazali genotoksičnima u standardnim in vitro i in vivo testovima kad su se ispitivali zasebno. Nisu provedena ispitivanja kancerogenosti kombinacije tih dviju djelatnih tvari. Flutikazonpropionat nije se pokazao kancerogenim. Nakon primjene formoterola opaţen je blag porast incidencije dobroćudnih tumora u reproduktivnom sustavu ţenki miševa i štakora. Taj se učinak smatra učinkom razreda lijekova kod glodavaca nakon dugotrajne izloţenosti visokim dozama β2-agonista te ne ukazuje ni na kakav potencijalan rizik od kancerogenosti u ljudi.

Pretklinička ispitivanja HFA 227 ne ukazuju na poseban rizik za ljude na temelju ispitivanja

6049264103550toksičnosti ponovljenih doza, genotoksičnosti, kancerogenosti i reproduktivne toksičnosti.

natrijev kromoglikat etanol, bezvodni apafluran HFA 227

Nije primjenjivo.

2 godine.

Rok valjanosti lijeka u uporabi: 3 mjeseca nakon otvaranja vrećice od aluminijske folije.

Ne čuvati na temperaturi iznad 25°C. Ne odlagati u hladnjak ili zamrzavati. Ako je inhalator bio izloţen vrlo niskim temperaturama, bolesnika se mora upozoriti da ostavi inhalator da se ugrije na sobnoj temperaturi tijekom 30 minuta prije nego što ga ponovno pripremi za uporabu (vidjeti dio 4.2). U spremniku se nalazi tekućina pod tlakom. Ne smije se izlagati temperaturama iznad 50°C. Ne smije se bušiti, lomiti niti paliti, čak ni kada se doima praznim.

120 potisaka po inhalatoru.

Aktivator je bijele boje, sa sivim ugraĎenim pokazivačem doze i svjetlosivim zatvaračem nastavka za usta. Suspenzija se nalazi u aluminijskom spremniku pod tlakom zapečaćenom standardnim odmjernim ventilom. Spremnik je umetnut u aktivator pri čijoj je uporabi potrebno istodobno pritisnuti spremnik i udahnuti (engl. press-and-breathe), opremljen zatvaračem nastavka za usta (oba načinjena od polipropilena) i ugraĎenim pokazivačem doze koji pokazuje broj preostalih potisaka (udaha). Jedan spremnik isporučuje 120 potisaka. Sastavljen inhalator aerosola nalazi se u vrećici od višeslojne aluminijske folije uloţenoj u kartonsku kutiju.

Veličine pakiranja:

1 inhalator (120 potisaka)

Višestruko pakiranje od 3 x 1 inhalatora (120 potisaka)

Na trţištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Nema posebnih zahtjeva za zbrinjavanje.

Za detaljne upute o primjeni lijeka vidjeti dio 4.2.

Napomena:

Puni naziv ovog lijeka je Flutiform, stlačeni inhalat, suspenzija, ali je on u ovoj uputi skraćen na Flutiform. Ponekad se to može odnositi na točno odreĎenu jačinu lijeka.

Flutiform je inhalator (suspenzija u obliku stlačenog inhalata) koji sadrži dvije djelatne tvari:

 Flutikazonpropionat pripada skupini lijekova koji se zovu steroidi. Steroidi pomažu ublažiti oticanje i upalu u plućima.

 Formoterolfumarat dihidrat pripada skupini lijekova koji se zovu dugodjelujući beta2 agonisti. Dugodjelujući beta2 agonisti su bronhodilatatori dugog djelovanja, koji pomažu održati dišne putove u plućima otvorenima i tako olakšavaju disanje.

Te dvije djelatne tvari zajedno pomažu poboljšati disanje. Savjetuje se da ovaj lijek primjenjujete svakodnevno, u skladu s uputama liječnika.

Ovaj lijek pomaže spriječiti dišne tegobe kakve se javljaju kod astme te pridonosi prestanku poteškoća s nedostatkom zraka i piskanjem pri disanju. MeĎutim, on ne djeluje ako je napadaj astme već u tijeku, tj. ako su već prisutni nedostatak zraka i piskanje pri disanju. U tom slučaju morate primijeniti brzodjelujući lijek za hitno ublažavanje simptoma, kao što je salbutamol.

Nemojte primjenjivati Flutiform:

 ako ste alergični na flutikazonpropionat, formoterolfumarat ili neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6.)

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se svom liječniku, ljekarniku ili medicinskoj sestri prije nego što primijenite ovaj lijek.

Prije liječenja ovim lijekom obavijestite svog liječnika, ljekarnika ili medicinsku sestru:

 ako imate ili ste u prošlosti imali tuberkulozu. Simptomi uključuju dugotrajan kašalj kod kojega osoba često iskašljava sluz s tragovima krvi, vrućicu, umor, gubitak teka, gubitak tjelesne težine i noćno znojenje.

 ako imate infekciju pluća ili prsnog koša

 ako imate srčanih tegoba kao što su tegobe s protokom krvi do srca ili suženje jednoga od srčanih zalistaka (aortni zalistak), zatajivanje srca koje može uzrokovati nedostatak zraka ili oticanje gležnjeva, stanje kod kojega je srčani mišić povećan (hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija), nepravilni otkucaji srca (srčane aritmije) ili ako Vam je rečeno da imate poremećaj u električnoj aktivnosti srca vidljiv na EKG-u (produljenje QTc intervala)

 ako Vam je dio krvne žile abnormalno proširen (aneurizma)  ako imate šećernu bolest

 ako imate visok krvni tlak

 ako imate prekomjerno aktivnu štitnjaču, koja može dovesti do pojačanog teka, smanjenja tjelesne težine ili znojenja (tireotoksikoza)

 ako imate niske razine kalija u krvi, koje mogu uzrokovati mišićnu slabost, trzanje mišića ili poremećaj srčanog ritma (hipokalijemija)

 ako imate narušenu funkciju nadbubrežne žlijezde (ako Vam nadbubrežna žlijezda ne radi pravilno možete imati simptome poput glavobolja, slabosti, umora, boli u trbuhu, gubitka teka, gubitka tjelesne težine, omaglice, vrlo niskog krvnog tlaka, proljeva, mučnine, povraćanja ili napadaja) ili tumor nadbubrežne žlijezde (feokromocitom)

 ako imate jetrenih tegoba

Obratite se svom liječniku ako imate zamagljen vid ili neke druge smetnje vida.

Ako idete na operaciju ili ste pod vrlo velikim stresom, recite to svom liječniku jer će Vam možda trebati dodatno liječenje steroidima za kontrolu astme.

Drugi lijekovi i Flutiform

Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate, nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove, uključujući one koje ste nabavili bez recepta. Ako koristite ovaj lijek u kombinaciji s nekim drugim lijekovima, to može utjecati na učinak ovog ili tih drugih lijekova.

Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate:

 lijekove koji se zovu beta blokatori (kao što su atenolol za liječenje visokog krvnog tlaka, sotalol za liječenje nepravilnih otkucaja srca, metoprolol za liječenje ubrzanih otkucaja srca ili timolol u obliku kapi za oko za liječenje glaukoma)

 odreĎene druge lijekove za astmu ili dišne bolesti (kao što su teofilin ili aminofilin)

 lijekove koji sadrže adrenalin ili srodne tvari (uključujući druge beta agoniste poput salbutamola ili antagoniste beta receptora, uključujući atenolol, metoprolol, propranolol, timolol). S ovim se lijekom ne smiju koristiti dodatni dugodjelujući beta2 agonisti. Ako Vam se astma pogorša izmeĎu dviju doza lijeka Flutiform, upotrijebite inhalator s brzodjelujućim lijekom za trenutačno ublažavanje simptoma.

 lijekove za liječenje alergijskih reakcija (antihistaminici)

 lijekove za liječenje visokog krvnog tlaka ili nakupljanja tekućine, koji djeluju tako da povećavaju količinu mokraće koju tijelo proizvodi (diuretici)

 lijekove koji se koriste za liječenje zatajivanja srca (kao što je digoksin)

 lijekove za liječenje poremećaja srčanog ritma (kao što su kinidin, dizopiramid, prokainamid)  lijekove za liječenje simptoma depresije ili mentalnih poremećaja kao što su inhibitori

monoamino-oksidaze (npr. fenelzin i izokarboksazid), triciklički antidepresivi (npr. amitriptilin i imipramin); recite svom liječniku i ako ste takve lijekove uzimali u protekla dva tjedna

 lijekove koji se koriste za liječenje psihijatrijskih ili mentalnih poremećaja (fenotiazini ili antipsihotici)

 druge lijekove koji sadrže steroide

 protugljivične lijekove (kao što su ketokonazol ili itrakonazol)

 neki lijekovi mogu pojačati učinke lijeka Flutiform pa će Vas liječnik možda htjeti pažljivo nadzirati ako ih uzimate (uključujući neke lijekove za HIV: ritonavir, atazanavir, indinavir, nelfinavir, sakvinavir ili kobicistat)

 antibiotike (kao što su klaritromicin, telitromicin ili furazolidon)  lijek za liječenje Parkinsonove bolesti (levodopa)

 lijek za liječenje nedostatne aktivnosti štitnjače (levotiroksin)  lijek za liječenje Hodgkinove bolesti (prokarbazin)

 lijek za poticanje poroda (oksitocin)

Ako idete na operaciju pod općom anestezijom, recite liječniku u bolnici da primjenjujete ovaj lijek.

Trudnoća i dojenje

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego primijenite ovaj lijek. Liječnik će Vam reći smijete li primjenjivati ovaj lijek.

Upravljanje vozilima i strojevima

Nije vjerojatno da će ovaj lijek utjecati na Vašu sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanja sa strojevima.

Flutiform sadrži etanol (alkohol) i natrijev kromoglikat

Ovaj lijek sadrži 2 mg alkohola u jednoj dozi (2 inhalacije). Količina u jednoj dozi odgovara količini koja se nalazi u 1 ml piva ili 1 ml vina. Mala količina alkohola prisutna u ovom lijeku neće imati nikakav zamjetan učinak. Uz to sadrži i vrlo malu količinu natrijeva kromoglikata, ali bolesnici koji se već liječe kromoglikatom (koji se koristi za liječenje astme, alergijskog rinitisa i alergijskog konjunktivitisa) trebaju ga nastaviti uzimati kao i dosad.

Uvijek primijenite ovaj lijek točno onako kako Vam je rekao liječnik ili ljekarnik. Provjerite s liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni. Da biste ostvarili najveću korist od ovog lijeka, morate ga primjenjivati redovito, tj. svakodnevno primijeniti dva potiska (udaha) ujutro i dva potiska (udaha) navečer, osim ako Vam liječnik ne kaže drugačije ili Vam savjetuje da ga prestanete primjenjivati. Nemojte primijeniti više od propisane doze. Liječnik Vam je možda propisao ovaj lijek za neku drugu bolest (a ne astmu) ili u dozi koja se razlikuje od one koja se obično propisuje i koja je opisana u ovoj uputi. Uvijek primijenite ovaj lijek točno onako kako Vam je rekao liječnik. Ako niste sigurni koliko lijeka trebate primijeniti ili koliko ga često trebate uzimati, provjerite sa svojim liječnikom ili ljekarnikom.

Odrasli, adolescenti i djeca u dobi od 5 ili više godina

Uobičajena doza je dvije inhalacije dvaput na dan, tj. dva udaha (potiska) ujutro i dva navečer. Liječnik će Vam propisati dozu koja je potrebna za liječenje Vaše astme. Samo odrasli smiju primjenjivati najveću jačinu ovog lijeka (Flutiform 250 mikrograma/10 mikrograma).

Samo odrasli i adolescenti stariji od 12 godina smiju primjenjivati srednju jačinu ovog lijeka (Flutiform 125 mikrograma/5 mikrograma).

Flutiform ne smiju primjenjivati djeca mlađa od 5 godina.

Upute za uporabu

Prije primjene vrlo pažljivo pročitajte ovu uputu i slijedite upute za uporabu navedene u tekstu i na slikama koje slijede. Vaš liječnik ili ljekarnik pokazat će Vam kako pravilno koristiti inhalator. Ovaj se lijek nalazi u spremniku aerosola (pogledajte Sliku 1) smještenom unutar plastičnog kućišta (koje se još naziva i aktivatorom). Aktivator ima i brojač koji pokazuje koliko je udaha (potisaka) ostalo u inhalatoru nakon njegove pripreme za uporabu i koji mijenja boju. Na početku je zelen, a kad u

inhalatoru preostane količina lijeka za manje od 50 udaha (potisaka) postaje žut. Kad u inhalatoru L M E D

ostane lijeka za manje od 30 udaha (potisaka) brojač postaje crven. Kad se broj na brojaču počne približavati nuli, obratite se svom liječniku za novi inhalator. Nemojte koristiti inhalator nakon što se u brojaču prikaže nula.

Prije prve uporabe inhalatora, nakon više od 3 dana nekorištenja ili nakon izlaganja inhalatora vrlo niskim temperaturama

Ako je inhalator nov ili ga niste koristili više od 3 dana, morate ga pripremiti za uporabu kako biste bili sigurni da radi pravilno i da će isporučiti točnu dozu.

Ako je inhalator bio izložen vrlo niskim temperaturama, morate ga ostaviti da se ugrije na sobnoj temperaturi tijekom 30 minuta, a zatim pripremiti za uporabu kako biste bili sigurni da radi pravilno i da će isporučiti točnu dozu.

Priprema inhalatora za uporabu

 Skinite zatvarač s nastavka za usta i dobro protresite inhalator.

 Usmjerite inhalator od sebe i pritisnite spremnik aerosola prema dolje da biste ispustili jedan potisak lijeka. Ovaj korak morate ponoviti 4 puta.

Inhalator uvijek morate protresti neposredno prije uporabe.

Uporaba inhalatora

Ako tijekom primjene lijeka Flutiform počnete osjećati nedostatak zraka ili se pojavi piskanje pri disanju, nastavite primjenjivati Flutiform, ali posjetite svog liječnika što prije jer će Vam možda trebati dodatno liječenje. Nakon što uspostavite dobru kontrolu astme, liječnik će možda odlučiti postupno smanjivati dozu lijeka Flutiform.

Polako izvedite korake 2 - 5 opisane u nastavku.

1. Skinite zatvarač s nastavka za usta (pogledajte Sliku 2) te se uvjerite da je inhalator čist i da se u njemu ne nalazi nikakva prašina.

2. Inhalator treba protresti neposredno prije svakog udaha (potiska) kako bi se osiguralo da je njegov sadržaj ravnomjerno promiješan.

3. Sjednite uspravno ili ustanite. Što sporije i dublje izdahnite koliko god možete, do granice neugode.

4. Držeći inhalator uspravno (kako je prikazano na Slici 3) stavite nastavak za usta u usta i obujmite ga usnama. Držite inhalator tako da su Vam jedan ili oba palca položena na dno nastavka za usta, a jedan ili oba kažiprsta na vrh inhalatora. Nemojte gristi nastavak za usta.

5. Udahnite polako i duboko kroz usta te istovremeno pritisnite spremnik aerosola da biste otpustili količinu lijeka za jedan udah (jedan potisak). Nastavite udisati ravnomjerno i duboko (djeca bi po mogućnosti treba udisati 2 - 3 sekunde, a odrasli 4 - 5 sekundi).

6. Zadržavajući dah izvadite inhalator iz usta. Zadržite dah koliko god dugo možete, do granice neugode. Nemojte izdisati u inhalator.

7. Za drugi udah (potisak) držite inhalator uspravno i ponovite korake 2 - 6. 8. Vratite zatvarač na nastavak za usta.

Možete vježbati pred zrcalom. Ako pri uporabi inhalatora primijetite da se na njegovu vrhu ili oko Vaših usta pojavila ‘maglica’, možda niste pravilno inhalirali lijek. Primijenite još jednu dozu ponavljanjem koraka 2 - 6.

Nakon primjene lijeka uvijek isperite usta, grgljajte vodu ili operite zube te ispljunite ostatak. Time možete spriječiti bol u ustima i grlu ili promuklost.

Ako imate slab stisak, možda će Vam biti lakše držati inhalator objema šakama, pri čemu oba

Ako imate poteškoća s korištenjem inhalatora, liječnik Vam može dati AeroChamber Plus® Flow-Vu® – komoru za inhaliranje koja će Vam pomoći da pravilno udahnete lijek u pluća. Vaš liječnik ili ljekarnik reći će Vam kako koristiti komoru za inhaliranje AeroChamber Plus® Flow-Vu® u kombinaciji s inhalatorom. AeroChamber Plus® Flow-Vu® dolazi s uputama za uporabu, održavanje i čišćenje, koje morate pažljivo pročitati.

Održavanje inhalatora

Važno je da pažljivo slijedite ove upute i čistite svoj inhalator svaki tjedan. Da biste očistili svoj inhalator:

 Skinite zatvarač s nastavka za usta.

 Nemojte izvaditi spremnik aerosola iz aktivatora.

 Obrišite vanjski i unutarnji dio nastavka za usta i aktivator čistom i suhom krpom ili maramicom.

 Vratite zatvarač na nastavak za usta.

 Nemojte uranjati metalni spremnik u vodu.

Ako primijenite više lijeka Flutiform nego što ste trebali

Važno je da dozu primjenjujete u skladu s uputama ljekarnika ili liječnika. Nemojte povećavati ni smanjivati dozu bez prethodnog razgovora s liječnikom.

Ako primijenite više lijeka nego što ste trebali, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet. Mogu se javiti jaka bol u prsnom košu (angina), visok ili nizak krvni tlak, glavobolja, mišićni grčevi, poteškoće sa spavanjem, nervoza, suha usta, gubitak teka, napadaji ili konvulzije. Možda ćete drhtati, biti ošamućeni, osjećati omaglicu, umor ili mučninu ili se općenito osjećati loše. Možda ćete primijetiti i promjene u brzini otkucaja srca, a može doći i do pada razine kalija u krvi ili porasta razine šećera u krvi. TakoĎer se mogu javiti simptomi kao što su bol u trbuhu, povraćanje, smanjenje tjelesne težine, smanjena razina svijesti (zbog koje se možete osjećati omamljeno ili smeteno) ili niska razina šećera u krvi.

Ako ste dugo primjenjivali dozu veću od propisane, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet. Naime, velike doze mogu smanjiti razinu steroidnih hormona koje obično proizvode nadbubrežne žlijezde (pogledajte dio 4.).

Ako ste zaboravili primijeniti Flutiform

Ako zaboravite primijeniti dozu lijeka, učinite to čim se sjetite. MeĎutim, ako je uskoro vrijeme za sljedeću dozu, preskočite propuštenu dozu. Nemojte primijeniti dvostruku dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu.

Ako prestanete primjenjivati Flutiform

Vrlo je važno da ovaj lijek primjenjujete svakodnevno u skladu s uputama liječnika, čak i ako se osjećate dobro, jer će Vam on pomoći držati astmu pod kontrolom. Ako želite prestati primjenjivati ovaj lijek, najprije razgovarajte sa svojim liječnikom. Liječnik će Vam reći kako to učiniti. Obično se doza smanjuje postupno, kako bi se izbjegao napadaj astme.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće javiti kod svakoga. Liječnik će Vam propisati najmanju dozu potrebnu za kontrolu astme, čime se može smanjiti vjerojatnost nastupa nuspojava.

Svi lijekovi mogu izazvati alergijske reakcije, ali ozbiljne alergijske reakcije javljaju se rijetko. Odmah se obratite svom liječniku ako Vam iznenada počnu oticati očni kapci, lice, grlo, jezik ili usne, ako se pojave osip ili svrbež, osobito preko cijelog tijela, ili ako nastupe simptomi poput omaglice, ošamućenosti, nesvjestice ili bilo kakvih iznenadnih primjena u obrascu disanja, kao što su pojačano

Kao i kod svih drugih inhalatora, neposredno nakon primjene ovog lijeka može doći do pogoršanja disanja. Možda ćete primijetiti pojačano piskanje pri disanju i nedostatak zraka. U tom slučaju prestanite koristiti Flutiform i odmah upotrijebite inhalator s brzodjelujućim lijekom za hitno ublažavanje simptoma. Odmah se obratite svom liječniku. Liječnik će ocijeniti Vaše stanje i možda uvesti drugo liječenje. Inhalator s lijekom za hitno ublažavanje simptoma trebate uvijek nositi sa sobom.

Manje česte: mogu se javiti u do 1 na 100 osoba  pogoršanje astme

 glavobolja  drhtanje

 nepravilni otkucaji srca ili osjećaj lupanja srca  omaglica

 poteškoće sa spavanjem

 promjena glasa/promuklost

 suha usta, grlobolja ili nadraženost grla  osip

Rijetke: mogu se javiti u do 1 na 1 000 osoba

 povećanje količine šećera u krvi. Ako imate šećernu bolest, možda ćete morati češće kontrolirati šećer u krvi i prilagoditi svoju uobičajenu terapiju za šećernu bolest. Liječnik će možda morati pažljivije pratiti Vaše stanje.

 infekcija kandidom ili druge gljivične infekcije u ustima i grlu  upala sinusa (sinusitis)

 ubrzani otkucaji srca

 bol u prsnom košu povezana sa srčanom bolešću  mišićni grčevi

 kašalj ili nedostatak zraka  proljev

 probavne smetnje

 promjene osjeta okusa  omaglica ili vrtoglavica  neuobičajeni snovi

 nemir

 svrbež kože

 visok krvni tlak

 osjećaj neuobičajene slabosti

 oticanje šaka, gležnjeva ili stopala

Nepoznato: učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka  zamagljen vid

 poteškoće sa spavanjem, depresija ili zabrinutost, agresivnost, tjeskoba, nemir, nervoza, prekomjerna uzbuĎenost ili razdražljivost. Vjerojatnost pojave tih nuspojava veća je u djece.

Sljedeće nuspojave povezane su s formoterolfumaratom, ali nisu prijavljene tijekom kliničkih ispitivanja ovog lijeka:

 niske razine kalija u krvi, koje mogu uzrokovati mišićnu slabost, trzanje mišića ili poremećaj srčanog ritma

 poremećaj električne aktivnosti srca na EKG-u, koji može dovesti do poremećaja srčanog ritma (produljenje QTc intervala)

 visoke razine mliječne kiseline u krvi  mučnina

 bol u mišićima

Inhalacijski steroidi mogu utjecati na normalnu proizvodnju steroidnih hormona u tijelu, osobito kod dugotrajne primjene visokih doza. Ti učinci uključuju:

 promjene mineralne gustoće kosti (stanjivanje kosti)  kataraktu (zamućenje leće u oku)

 glaukom (povišen očni tlak)

 nastanak modrica ili stanjivanje kože  povećanu sklonost razvoju infekcije  sporiji rast u djece i adolescenata

 okruglo lice (nalik na pun mjesec)

 učinak na nadbubrežne žlijezde (male žlijezde smještene pored bubrega), zbog kojega možete imati simptome kao što su slabost, umor, otežano nošenje sa stresom, bol u trbuhu, gubitak teka, gubitak tjelesne težine, glavobolja, omaglica, vrlo nizak krvni tlak, proljev, mučnina, povraćanje ili napadaji.

Vjerojatnost pojave tih učinaka mnogo je manja kod primjene inhalacijskih steroida nego kod uzimanja steroida u obliku tableta.

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika ili ljekarnika. Ovo uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: .

Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na naljepnici, vrećici od aluminijske folije i kutiji iza oznake ‘Rok valjanosti’ ili ‘EXP’. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca. EXP: 08-2020 znači da inhalator ne smijete koristiti nakon posljednjeg dana tog mjeseca, tj. kolovoza 2020.

Ne čuvati na temperaturi iznad 25°C. Ne odlagati u hladnjak ili zamrzavati. Ako je inhalator bio izložen vrlo niskim temperaturama, morate ga ostaviti da se ugrije na sobnoj temperaturi tijekom 30 minuta, a zatim pripremiti za uporabu (pogledajte odlomak „Kako primjenjivati...“ u dijelu 3.). Nemojte upotrijebiti inhalator ako ste ga izvadili iz vrećice od aluminijske folije prije više od

3 mjeseca ili ako pokazivač doze prikazuje ‘0’.

Lijek se ne smije izlagati temperaturama iznad 50°C. Spremnik aerosola sadrži tekućinu pod tlakom i stoga se ne smije bušiti, lomiti niti paliti, čak ni kad se doima praznim. Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u očuvanju okoliša.

Što Flutiform sadrži

Djelatne tvari su flutikazonpropionat i formoterolfumarat dihidrat. Dostupne su tri različite jačine ovog lijeka.

50 mikrograma/5 mikrograma po potisku, stlačeni inhalat, suspenzija

Jedan potisak (udah) sadrži 50 mikrograma flutikazonpropionata i 5 mikrograma formoterolfumarat dihidrata.

125 mikrograma/5 mikrograma po potisku, stlačeni inhalat, suspenzija

Jedan potisak (udah) sadrži 125 mikrograma flutikazonpropionata i 5 mikrograma formoterolfumarat dihidrata.

250 mikrograma/10 mikrograma po potisku, stlačeni inhalat, suspenzija

Jedan potisak (udah) sadrži 250 mikrograma flutikazonpropionata i 10 mikrograma formoterolfumarat dihidrata.

Drugi sastojci su:

 natrijev kromoglikat  etanol

 apafluran HFA 227 (potisni plin)

Ovaj lijek sadrži fluorirane stakleničke plinove.

Jedan inhalator sadrži 11,2 grama fluoriranog stakleničkog plina HFA227, što odgovara 0,036 tona ekvivalenta CO2 (potencijal globalnog zagrijavanja = 3220).

Kako Flutiform izgleda i sadržaj pakiranja

Inhalator se sastoji se od malog spremnika aerosola koji sadrži bijelu do bjelkastu tekuću suspenziju i opremljen je odmjernim ventilom. Spremnik aerosola nalazi se u sivo-bijelom plastičnom kućištu (aktivatoru) sa svjetlosivim zatvaračem nastavka za usta. Jedan inhalator sadrži količinu lijeka za

120 udaha (potisaka). Jedno pakiranje sadrži jedan inhalator. Višestruko pakiranje sadrži 3 x 1 inhalator (120 potisaka).

Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvođač Mundipharma Gesellschaft m.b.H.

Wiedner Gürtel 13 Turm 24, OG 15 1100 Beč, Austrija

Proizvođač Mundipharma DC B.V. Leusderend 16

3832 RC Leusden Nizozemska

Predstavnik nositelja odobrenja za Republiku Hrvatsku Medis Adria d.o.o.

Buzinska cesta 58

10 010 Zagreb – Buzin Hrvatska

Ovaj lijek je odobren u državama članicama Europskog gospodarskog prostora (EGP) pod sljedećim nazivima:

Flutiform: Austrija Belgija Bugarska Hrvatska Cipar

Češka Republika Danska

Finska

Francuska Njemačka MaĎarska Republika Irska Island Luksemburg Nizozemska Norveška Poljska Portugal Rumunjska

Slovačka Republika Slovenija Španjolska Švedska

Flutiformo: Italija

Način i mjesto izdavanja lijeka Lijek se izdaje na recept, u ljekarni.

Ova uputa je posljednji put revidirana u veljači 2025.