Flonseno 25 mikrograma/50 mikrograma po potisku, stlačeni inhalat, suspenzija

Flonseno je indiciran za redovito liječenje astme za koju je prikladna kombinacija lijekova (β2 agonista dugog djelovanja i inhalacijskog kortikosteroida):

- u bolesnika u kojih astma nije na odgovarajući način kontrolirana inhalacijskim kortikosteroidom i po potrebi inhalacijskim kratkodjelujućim β2 agonistom ili

- u bolesnika u kojih je astma već na odgovarajući način kontrolirana kombinacijom inhalacijskog kortikosteroida i β2 agonista dugog djelovanja.

Doziranje

Put primjene: za inhalaciju.

Bolesnike je potrebno uputiti da se Flonseno mora primjenjivati svaki dan radi postizanja optimalne djelotvornosti, čak i onda kada bolesnici nemaju simptome.

Liječnik mora redovito ponovno procjenjivati bolesnike da bi jačina lijeka Flonseno koju primaju ostala optimalna te se jačina smije mijenjati samo na temelju savjetu liječnika. Dozu je potrebno titrirati na najmanju dozu kojom se održava učinkovita kontrola simptoma. Kada se kontrola simptoma održava najmanjom jačinom kombinacije lijekova primijenjene dva puta dnevno, u sljedećem se koraku može probati primijeniti samo inhalacijski kortikosteroid. Druga je mogućnost da se u bolesnika kojima je potreban dugodjelujući β2 agonist lijek titrira na Flonseno jednom dnevno ako bi, prema mišljenju liječnika koji propisuje lijek, to bilo prikladno za odrţavanje kontrole bolesti. U slučaju doziranja jednom dnevno bolesnici koji su prethodno imali noćne simptome dozu lijeka moraju primjenjivati navečer, a oni koji su imali preteţno dnevne simptome dozu lijeka moraju primjenjivati ujutro.

Bolesnicima se mora propisati jačina lijeka Flonseno koja sadrţi odgovarajuću dozu flutikazonpropionata za teţinu bolesti. Napomena: Flonseno 25 mikrograma/50 mikrograma nije prikladan za odrasle i djecu s teškom astmom. Ako su bolesniku potrebne doze lijeka izvan preporučenog reţima doziranja, potrebno je propisati odgovarajuće doze β2 agonista i/ili kortikosteroida.

Preporučene doze

Odrasli i adolescenti u dobi od 12 godina i stariji:

- dvije inhalacije 25 mikrograma salmeterola i 50 mikrograma flutikazonpropionata dva puta dnevno ili

- dvije inhalacije 25 mikrograma salmeterola i 125 mikrograma flutikazonpropionata dva puta dnevno ili

- dvije inhalacije 25 mikrograma salmeterola i 250 mikrograma flutikazonpropionata dva puta dnevno

Kratkotrajna primjena salmeterola/flutikazonpropionata kao početne terapije odrţavanja moţe se razmotriti u odraslih ili adolescenata s umjerenom trajnom astmom (koji se definiraju kao bolesnici s dnevnim simptomima, dnevnom primjenom lijeka za hitno ublaţavanje simptoma i umjerenim do teškim ograničenjem protoka zraka) u kojih je neophodna brza kontrola astme. U tom se slučaju preporučuje početna doza od dvije inhalacije u količini od 25 mikrograma salmeterola i 50 mikrograma flutikazonpropionata dva puta dnevno. Nakon što se postigne kontrola astme, potrebno je preispitati liječenje i razmotriti trebaju li bolesnici prijeći samo na inhalacijski kortikosteroid. Vaţno je redovito nadzirati stanje bolesnika tijekom smanjenja doze terapije.

Nije jasno dokazana korist u odnosu na početnu terapiju odrţavanja samo inhalacijskim flutikazonpropionatom ako nedostaju jedan ili dva kriterija za ocjenu teţine astme. Općenito, inhalacijski kortikosteroidi ostaju prva linija liječenja za većinu bolesnika. Flonseno nije namijenjen za početno liječenje blage astme. Flonseno jačine 25 mikrograma/50 mikrograma nije prikladan za odrasle i djecu s teškom astmom; u bolesnika s teškom astmom preporučuje se odrediti odgovarajuću dozu inhalacijskog kortikosteroida prije nego što se primijeni bilo koja fiksna kombinacija.

Pedijatrijska populacija:

Djeca u dobi od 4 godine i više:

- dvije inhalacije 25 mikrograma salmeterola i 50 mikrograma flutikazonpropionata dva puta dnevno

Najveća dopuštena doza flutikazonpropionata primijenjenog putem inhalatora Flonseno u djece iznosi 100 mikrograma dva puta dnevno.

Sigurnost i djelotvornost lijeka Flonseno u djece mlaĎe od 4 godine nije utvrĎena (vidjeti dio 5.1). Djeca mlaĎa od 12 godina mogu imati poteškoća u usklaĎivanju aktiviranja aerosola s udisanjem.

Upotreba komorice za udisanje s lijekom Flonseno preporučuje se u bolesnika koji imaju ili će vjerojatno imati poteškoća u usklaĎivanju aktivacije s udisanjem. Nedavno kliničko ispitivanje pokazalo je da su pedijatrijski bolesnici koji upotrebljavaju komoricu za udisanje postigli izloţenost sličnu onoj u odraslih koji ne upotrebljavaju komoricu za udisanje i u pedijatrijskih bolesnika koji upotrebljavaju Diskus, što potvrĎuje da komorica za udisanje nadomješta lošu tehniku inhaliranja (vidjeti dio 5.2). S lijekom Flonseno smije se

upotrebljavati isključivo komorica za udisanje AeroChamber Plus. Bolesnike je potrebno educirati o ispravnoj upotrebi i odrţavanju inhalatora i komorice za udisanje te provjeravati njihovu tehniku da bi se osigurala optimalna isporuka inhalacijskog lijeka u pluća. Bolesnici trebaju nastaviti upotrebljavati komoricu za udisanje AeroChamber Plus jer prelazak na drugu komoricu za udisanje može dovesti do promjena u dozi lijeka koja se isporučuje u pluća (vidjeti dio 4.4).

Ponovna titracija na najmanju djelotvornu dozu uvijek treba uslijediti nakon početka upotrebe ili promjene komorice za udisanje.

Posebne skupine bolesnika

Nema potrebe za prilagodbom doze u starijih bolesnika ili bolesnika s oštećenjem funkcije bubrega. Nema dostupnih podataka o primjeni salmeterola/flutikazonpropionata u bolesnika s oštećenjem funkcije jetre.

Upute za uporabu

Bolesnicima je potrebno dati upute o ispravnoj upotrebi inhalatora (vidjeti Uputu o lijeku).

Bolesnik bi tijekom inhalacije po mogućnosti trebao sjediti ili stajati. Inhalator je osmišljen za upotrebu u uspravnom poloţaju.

Provjera inhalatora:

Prije prve upotrebe inhalatora bolesnik treba ukloniti poklopac s nastavka za usta tako da lagano pritisne bočne strane poklopca te drţati inhalator izmeĎu prstiju i palca tako da je palac na dnu, ispod nastavka za usta. Da bi se uvjerio da inhalator radi, bolesnik ga treba dobro protresti, usmjeriti nastavak za usta od sebe i čvrsto pritisnuti spremnik da bi se raspršena doza ispustila u zrak. Te korake potrebno je ponoviti drugi put tako da se inhalator protrese prije ispuštanja druge raspršene doze u zrak. Prije upotrebe inhalatora u zrak je potrebno ispustiti ukupno dvije raspršene doze.

Ako se inhalator nije upotrebljavao tjedan dana ili dulje ili ako se inhalator jako ohladi (ispod 0 ºC), bolesnik treba ukloniti poklopac s nastavka za usta, dobro protresti inhalator i ispustiti dvije raspršene doze u zrak.

Upotreba inhalatora:

1. Bolesnici trebaju skinuti poklopac s nastavka za usta tako da lagano pritišću bočne strane poklopca.

2. Bolesnici trebaju provjeriti inhalator iznutra i izvana, uključujući nastavak za usta, te potvrditi da nema slobodnih čestica.

3. Bolesnici trebaju dobro protresti inhalator da bi se sve slobodne čestice uklonile i da bi se sadrţaj inhalatora ravnomjerno izmiješao.

4. Bolesnici trebaju drţati inhalator uspravno izmeĎu prstiju i palca, s palcem na dnu ispod nastavka za usta. 5. Bolesnici trebaju izdahnuti do granice neugode i zatim postaviti nastavak za usta u usta, izmeĎu zuba, i obuhvatiti nastavak usnama. Bolesnike je potrebno uputiti da ne smiju zagristi nastavak za usta.

6. Neposredno nakon što počnu udisati kroz usta, bolesnici trebaju čvrsto pritisnuti gornji dio inhalatora da bi ispustili lijek Flonseno te istovremeno udisati jednolično i duboko.

7. Dok zadrţavaju dah, bolesnici trebaju izvaditi inhalator iz usta i maknuti prst s vrha inhalatora. Bolesnici trebaju nastaviti zadrţavati dah sve do granice neugode.

8. Za drugu inhalaciju bolesnici moraju drţati inhalator uspravno i pričekati otprilike pola minute, a zatim ponoviti korake od 3. do 7.

9. Bolesnici trebaju odmah vratiti poklopac na nastavak na usta tako da ga čvrsto pritisnu te namjeste u pravilan poloţaj. Postupak ne zahtijeva prekomjernu silu, a poklopac mora sjesti na mjesto uz „klik“.

VAŢNO

Bolesnici ne smiju ţuriti s postupcima navedenima pod točkom 5., 6. i 7. Vaţno je da bolesnici počnu disati što je sporije moguće neposredno prije upotrebe inhalatora. Prvih nekoliko puta bolesnici bi trebali vjeţbati

upotrebu inhalatora ispred ogledala. Ako uoče „maglicu” kako izlazi iz vrha inhalatora ili sa strane njihovih usta, trebali bi početi ispočetka od 3. koraka.

Bolesnici moraju isprati usta vodom te je ispljunuti vodu i/ili oprati zube nakon svake doze lijeka da bi se rizik orofaringealne kandidijaze i promuklosti sveo na najmanju moguću mjeru.

Čišćenje (takoĎer detaljno opisano u Uputi o lijeku) Inhalator je potrebno očistiti najmanje jednom tjedno. 1. Skinite poklopac s nastavka za usta.

2. Nemojte odvajati spremnik pod tlakom od plastičnog kućišta.

3. Obrišite unutarnji i vanjski dio nastavka za usta i plastičnog kućišta suhom krpom ili maramicom.

4. Vratite poklopac za nastavak za usta na mjesto u ispravni poloţaj. Postupak ne zahtijeva prekomjernu silu, a poklopac mora sjesti na mjesto uz „klik“.

NEMOJTE STAVLJATI METALNI SPREMNIK POD TLAKOM U VODU.

Preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Salmeterol/flutikazon ne smije se primjenjivati u liječenju akutnih simptoma astme za koje je potreban kratkodjelujući bronhodilatator s brzim nastupom djelovanja. Bolesnike je potrebno savjetovati da inhalator koji se upotrebljava za ublaţavanje simptoma prilikom akutnih napadaja astme trebaju stalno imati uz sebe. Bolesnici ne smiju započeti liječenje salmeterolom/flutikazonom tijekom pogoršanja ili ako pokazuju znakove značajnog pogoršanja ili akutnog pogoršanja astme.

Tijekom liječenja salmeterolom/flutikazonom mogu se javiti ozbiljni štetni dogaĎaji i pogoršanja povezana s astmom. Bolesnike je potrebno savjetovati da nastave liječenje, ali da potraţe savjet liječnika ako su simptomi astme i dalje nekontrolirani ili se pogoršaju nakon početka liječenja salmeterolom/flutikazonom.

Povećana potreba za primjenom lijeka za hitno ublaţavanje simptoma (kratkodjelujućih bronhodilatatora) ili oslabljen odgovor na primjenu lijeka za hitno ublaţavanje simptoma ukazuje na pogoršanje astme i zahtijeva liječnički pregled bolesnika.

Iznenadno i progresivno pogoršanje kontrole astme moţe ugroziti ţivot bolesnika koji u tom slučaju mora biti hitno podvrgnut liječničkom pregledu. Potrebno je razmotriti povećanje doze kortikosteroida.

Kada se postigne kontrola simptoma astme, moguće je razmotriti postupno smanjenje doze salmeterola/flutikazona. Vaţno je redovito nadzirati stanje bolesnika tijekom smanjenja doze terapije. Potrebno je primjenjivati najniţu djelotvornu dozu (vidjeti dio 4.2).

Liječenje se ne smije se naglo prekinuti zbog rizika od pogoršanja. Terapijska doza mora se postupno smanjivati pod nadzorom liječnika.

Kao i sve inhalacijske lijekove koji sadrţe kortikosteroide, salmeterol/flutikazonpropionat potrebno je primjenjivati s oprezom u bolesnika s plućnom tuberkulozom u aktivnom stanju ili u stanju mirovanja te gljivičnim, virusnim ili ostalim infekcijama dišnih putova. Ako je indicirano, potrebno je brzo započeti s odgovarajućim liječenjem.

Salmeterol/flutikazonpropionat rijetko moţe uzrokovati srčane aritmije, npr. supraventrikularnu tahikardiju, ekstrasistole i fibrilaciju atrija, kao i blago prolazno sniţenje kalija u serumu pri visokim terapijskim dozama.

Salmeterol/flutikazonpropionat mora se oprezno primjenjivati u bolesnika s teškim kardiovaskularnim poremećajima ili poremećajima srčanog ritma, kao i u bolesnika s dijabetesom, tireotoksikozom, nekorigiranom hipokalijemijom ili u bolesnika s predispozicijom za niske razine kalija u serumu.

Vrlo rijetko prijavljen je porast razine glukoze u krvi (vidjeti dio 4.8), što treba uzeti u obzir prilikom propisivanja ovog lijeka bolesnicima s poviješću dijabetesa.

Kao i kod druge inhalacijske terapije, moţe se pojaviti paradoksalni bronhospazam s trenutnim porastom piskanja i nedostatkom zraka nakon primjene doze. Paradoksalni bronhospazam reagira na brzodjelujući bronhodilatator i potrebno ga je odmah liječiti. Odmah je potrebno prekinuti primjenu salmeterola/flutikazona, procijeniti stanje bolesnika i, ako je potrebno, započeti liječenje drugim lijekom.

Prijavljene su farmakološke nuspojave liječenja β2 agonistom, poput tremora, palpitacija i glavobolje, no obično su prolaznog karaktera i smanjuju se uz redovitu primjenu terapije.

Prilikom primjene bilo kojeg inhalacijskog kortikosteroida mogu se pojaviti sustavni učinci, posebno ako se primjenjuje dulje vrijeme u visokim dozama. Ti učinci nastupaju puno rjeĎe nego prilikom liječenja oralnim kortikosteroidima. Mogući sustavni učinci uključuju Cushingov sindrom, Cushingoidna obiljeţja, adrenalnu supresiju, smanjenje mineralne gustoće kostiju, kataraktu i glaukom te rjeĎe niz psiholoških ili bihevioralnih učinaka, uključujući psihomotornu hiperaktivnost, poremećaje spavanja, anksioznost, depresiju ili agresiju (posebice u djece) (za informacije o sustavnim učincima inhalacijskih kortikosteroida u djece i adolescenata vidjeti podnaslov „Pedijatrijska populacija” u nastavku). Stoga je važno redovito nadzirati stanje bolesnika i smanjiti dozu inhalacijskog kortikosteroida na najnižu moguću dozu pri kojoj se održava učinkovita kontrola astme.

Produljeno liječenje bolesnika visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida moţe dovesti do adrenalne supresije i akutne adrenalne krize. Opisani su i vrlo rijetki slučajevi adrenalne supresije i akutne adrenalne krize prilikom primjene flutikazonpropionata u dozama izmeĎu 500 mikrograma i manje od 1000 mikrograma. Situacije koje potencijalno mogu aktivirati akutnu adrenalnu krizu uključuju traumu, operaciju, infekciju ili bilo koje naglo smanjenje doze lijeka. Simptomi koji na to ukazuju obično su nejasni i mogu uključivati anoreksiju, bolove u abdomenu, gubitak tjelesne mase, umor, glavobolju, mučninu, povraćanje, hipotenziju, smanjeno stanje svijesti, hipoglikemiju i napadaje. Primjenu dodatnih sustavnih kortikosteroida potrebno je razmotriti tijekom razdoblja stresa ili kod elektivnih kirurških zahvata.

Sustavna apsorpcija salmeterola i flutikazonpropionata najvećim se dijelom odvija kroz pluća. Upotreba komorice za udisanje s inhalatorom s odmjernim dozama moţe povećati isporuku djelatne tvari u pluća, no treba napomenuti da to potencijalno moţe dovesti do povećanja rizika od sustavnih nuspojava.

Terapija inhalacijskim flutikazonpropionatom trebala bi smanjiti potrebu za oralnim steroidima, no bolesnici koji prijeĎu s liječenja oralnim steroidima i dalje mogu biti izloţeni riziku od smanjene adrenalne rezerve dulje vrijeme. Stoga te bolesnike treba osobito paţljivo liječiti te redovito kontrolirati adrenokortikalnu funkciju. Bolesnici koji su prije dobivali visoke doze kortikosteroida za hitno ublaţavanje simptoma takoĎer mogu biti izloţeni riziku. U hitnim i elektivnim situacijama koje će vjerojatno uzrokovati stres uvijek je potrebno imati na umu ovu mogućnost rezidualnog oštećenja te je potrebno razmotriti odgovarajuće liječenje kortikosteroidima. Procjena liječnika specijalista u pogledu teţine oštećenja nadbubreţne ţlijezde moţe biti potrebna prije elektivnih postupaka.

Ritonavir moţe značajno povećati koncentraciju flutikazonpropionata u plazmi. Stoga je potrebno izbjegavati istodobnu primjenu flutikazonpropionata i ritonavira, osim u slučajevima kada potencijalna korist za bolesnika nadilazi rizik od sustavnih nuspojava kortikosteroida. TakoĎer postoji povećan rizik od sustavnih nuspojava kada se flutikazonpropionat primjenjuje u kombinaciji s drugim snaţnim inhibitorima enzima CYP3A (vidjeti dio 4.5).

U trogodišnjem ispitivanju u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti (KOPB) koji su primali salmeterol i flutikazonpropionat u kombinaciji fiksne doze primijenjene putem praška inhalata salmeterola/flutikazona (Diskus/Accuhaler) u usporedbi s placebom, češće su prijavljene infekcije donjih dišnih putova (posebice pneumonija i bronhitis) (vidjeti dio 4.8). U trogodišnjem ispitivanju KOPB-a, stariji bolesnici, bolesnici s niţim indeksom tjelesne mase (< 25 kg/m2) i bolesnici s vrlo teškim stupnjem bolesti (FEV1 < 30 % predviĎenog) bili su izloţeni najvećem riziku od upale pluća neovisno o liječenju. Liječnici bi trebali pozorno pratiti mogući razvoj upale pluća i ostalih infekcija donjih dišnih putova u bolesnika s KOPB-om, s obzirom da se često dogaĎa da se klinička obiljeţja takvih infekcija i pogoršanja preklapaju. Ako se u bolesnika s teškim KOPB-om razvije upala pluća, potrebno je ponovno razmotriti nastavak liječenja salmeterolom/flutikazonom. Sigurnost i djelotvornost salmeterola/flutikazona u bolesnika s KOPB-om nisu utvrĎene, stoga salmeterol/flutikazon nije indiciran za liječenje bolesnika s KOPB-om.

Istodobna primjena sustavnog ketokonazola značajno povećava sustavnu izloţenost salmeterolu. To moţe dovesti do povećanja pojavnosti sustavnih učinaka (tj. produljenja QTc intervala i palpitacija). Stoga je potrebno izbjegavati istodobno liječenje ketokonazolom ili drugim snaţnim inhibitorima enzima CYP3A4, osim ako korist ne nadilazi potencijalno povećan rizik od sustavnih nuspojava liječenja salmeterolom (vidjeti dio 4.5).

Poremećaji vida

Pri sustavnoj i lokalnoj primjeni kortikosteroida moguća je pojava poremećaja vida. Ako bolesnik ima simptome kao što su zamućen vid ili neke druge poremećaje vida, potrebno je razmotriti upućivanje bolesnika oftalmologu radi procjene mogućih uzroka, koji mogu uključivati kataraktu, glaukom ili rijetke bolesti kao što je centralna serozna korioretinopatija (CSCR), a koje su prijavljene nakon sustavne i lokalne primjene kortikosteroida.

Pedijatrijska populacija

Djeca i adolescenti mlaĎi od 16 godina koji uzimaju visoke doze flutikazonpropionata (obično ≥ 1000 mikrograma dnevno) mogu biti izloţeni posebnom riziku. Moţe doći do sustavnih nuspojava, posebice kada se visoke doze propisuju dulje vrijeme. Mogući sustavni učinci uključuju Cushingov sindrom, Cushingoidna obiljeţja, adrenalnu supresiju, akutnu adrenalnu krizu i usporavanje rasta u djece i adolescenata te rjeĎe niz psiholoških ili bihevioralnih učinaka, uključujući psihomotornu hiperaktivnost, poremećaje spavanja, anksioznost, depresiju ili agresiju. Potrebno je razmotriti upućivanje djeteta ili adolescenta specijalistu za pedijatrijske respiratorne bolesti.

Preporučuje se redovito praćenje visine djece u kojih se inhalacijski kortikosteroidi primjenjuju dulje vrijeme. Doza inhalacijskog kortikosteroida treba se smanjiti na najnižu moguću dozu kojom se održava učinkovita kontrola astme.

Blokatori β-adrenergičkih receptora mogu oslabiti ili antagonizirati učinak salmeterola. Potrebno je izbjegavati primjenu neselektivnih i selektivnih β-blokatora u bolesnika s astmom, osim u slučajevima kada postoje uvjerljivi razlozi za njihovu primjenu. Liječenje β2 agonistima moţe uzrokovati potencijalno ozbiljnu hipokalijemiju. Osobit oprez preporučuje se kod akutne teške astme jer ovaj učinak moţe biti pojačan istodobnim liječenjem derivatima ksantina, steroidima i diureticima.

Istodobna primjena ostalih lijekova koji sadrţe β-adrenergičke receptore moţe imati potencijalno dodatan učinak.

Flutikazonpropionat

U normalnim se okolnostima nakon inhalacijske doze postiţu niske koncentracije flutikazonpropionata u plazmi zbog opseţnog metaboliziranja pri prvom prolasku i visokog sustavnog klirensa posredovanog enzimom CYP3A4 u crijevima i jetri. Stoga klinički značajne interakcije lijekova posredovane flutikazonpropionatom nisu vjerojatne.

Ispitivanje interakcije lijekova u zdravih ispitanika s intranazalno primijenjenim flutikazonpropionatom pokazalo je da 100 mg ritonavira (vrlo snaţan inhibitor enzima CYP3A4) primijenjenog dva puta dnevno povećava koncentracije flutikazonpropionata u plazmi nekoliko stotina puta, što dovodi do značajnog smanjenja koncentracija kortizola u serumu. Nema informacija o ovoj interakciji s inhalacijskim flutikazonpropionatom, ali se očekuje značajan porast razine flutikazonpropionata u plazmi. Prijavljeni su slučajevi Cushingovog sindroma i adrenalne supresije. Potrebno je izbjegavati kombiniranu primjenu, osim ako korist nadilazi povećani rizik od sustavnih nuspojava glukokortikoida.

U malom ispitivanju u zdravih dobrovoljaca drugi nešto slabiji inhibitor enzima CYP3A, ketokonazol, povećao je izloţenost flutikazonpropionatu za 150 % nakon jedne inhalacije. To je dovelo do većeg smanjenja razine kortizola u plazmi u odnosu na sami flutikazonpropionat. TakoĎer se očekuje da će istodobno liječenje drugim snaţnim inhibitorima enzima CYP3A, kao što su itrakonazol i lijekovi koji sadrţe kobicistat, i umjerenim inhibitorima enzima CYP3A, kao što je eritromicin, povećati sustavnu izloţenost flutikazonpropionatu i rizik od sustavnih nuspojava. Potrebno je izbjegavati kombiniranu primjenu, osim ako korist nadilazi potencijalan povećani rizik od sustavnih nuspojava kortikosteroida, a u tom je slučaju potrebno nadzirati stanje bolesnika da bi se uočile sustavne pojave kortikosteroida.

Salmeterol

Snažni inhibitori enzima CYP3A4

Istodobna primjena ketokonazola (400 mg oralno jednom dnevno) i salmeterola (50 mikrograma inhalirano dva puta dnevno) u 15 zdravih ispitanika tijekom 7 dana dovela je do značajnog povećanja izloţenosti salmeterolu u plazmi (Cmax je povećan 1,4 puta, a AUC 15 puta). To moţe dovesti do povećanja pojavnosti ostalih sustavnih učinaka liječenja salmeterolom (npr. produljenja QTc intervala i palpitacija) u usporedbi s liječenjem samo salmeterolom ili ketokonazolom (vidjeti dio 4.4).

Nisu uočeni klinički značajni učinci na krvni tlak, otkucaje srca, glukozu u krvi i razinu kalija u krvi. Istodobna primjena s ketokonazolom nije povećala poluvrijeme eliminacije salmeterola niti je povećala akumulaciju salmeterola s ponavljanjem doza.

Potrebno je izbjegavati istodobnu primjenu ketokonazola, osim ako koristi ne nadilaze potencijalno povećan rizik od sustavnih nuspojava liječenja salmeterolom. Vjerojatno postoji sličan rizik od interakcije s ostalim snaţnim inhibitorima enzima CYP3A4 (npr. itrakonazolom, telitromicinom, ritonavirom).

Umjereni inhibitori enzima CYP3A4

Istodobna primjena eritromicina (500 mg oralno tri puta dnevno) i salmeterola (50 mikrograma inhalirano dva puta dnevno) u 15 zdravih ispitanika tijekom 6 dana dovela je do malog ali ne statistički značajnog povećanja izloţenosti salmeterolu (Cmax je povećan 1,4 puta, a AUC 1,2 puta). Istodobna primjena s eritromicinom nije bila povezana ni s kakvim ozbiljnim nuspojavama.

Plodnost

Nema podataka za ljude. MeĎutim, u ispitivanjima na ţivotinjama nisu uočeni učinci salmeterola ili flutikazonpropionata na plodnost.

Trudnoća

Velika količina podataka o trudnicama (više od 1000 ishoda trudnoće) ukazuje na to da salmeterol i flutikazonpropionat ne uzrokuju malformacije ili da nemaju toksični učinak na fetus/novoroĎenče. U ispitivanjima na ţivotinjama uočena je reproduktivna toksičnost nakon primjene agonista β2 adrenoreceptora i glukokortikoida (vidjeti dio 5.3).

Primjenu salmeterola/flutikazonpropionata u trudnica potrebno je razmotriti samo ako je očekivana korist za majku veća od bilo kojeg mogućeg rizika za fetus.

Trudnice je potrebno liječiti najmanjom mogućom djelotvornom dozom flutikazonpropionata koja je potrebna za odrţavanje odgovarajuće kontrole astme.

Dojenje

Nije poznato izlučuju li se salmeterol i flutikazonpropionat / njihovi metaboliti u ljudsko mlijeko.

Ispitivanja su pokazala da se salmeterol i flutikazonpropionat te njihovi metaboliti izlučuju u mlijeko štakora u laktaciji.

Rizik za dojenčad/novoroĎenčad ne moţe se isključiti. Potrebno je odlučiti o prestanku dojenja ili o prekidu liječenja, uzimajući u obzir korist dojenja za dijete i korist liječenja za ţenu.

Salmeterol/flutikazon ne utječe ili zanemarivo utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Budući da Flonseno sadrţi salmeterol i flutikazonpropionat, moţe se očekivati vrsta i teţina nuspojava koje su povezane sa svakim od navedenih spojeva. Nisu zabiljeţene dodatne nuspojave nakon istodobne primjene ovih dvaju spojeva.

Nuspojave povezane s primjenom salmeterola/flutikazonpropionata navode se u nastavku i to prema organskim sustavima i učestalosti. Učestalost je definirana na sljedeći način: vrlo često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 i < 1/10), manje često (≥ 1/1000 i < 1/100), rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000) i nepoznato (ne moţe se procijeniti na temelju dostupnih podataka). Učestalosti dobivene na temelju podataka prikupljenih u kliničkim ispitivanjima. Učestalost nuspojava u skupini u kojoj se primjenjivao placebo nije uzeta u obzir.

832408-6313932anafilaktički šok endokrini poremećaji Cushingov sindrom, Cushingoidna obiljeţja, adrenalna supresija, usporavanje rasta u djece i adolescenata, smanjena mineralna gustoća kostiju rijetko4 poremećaji metabolizma i prehrane hipokalijemija hiperglikemija često3 manje često4 psihijatrijski poremećaji anksioznost poremećaji spavanja promjene u ponašanju, uključujući psihomotornu hiperaktivnost i razdraţljivost (preteţito u djece) depresija, agresija (preteţito u djece) manje često manje često rijetko nepoznato poremećaji ţivčanog sustava glavobolja tremor vrlo često1 manje često poremećaj oka katarakta glaukom zamućen vid manje često rijetko4 nepoznato4 srčani poremećaji palpitacije tahikardija srčane aritmije (uključujući supraventrikularnu tahikardiju i ekstrasistole) fibrilacija atrija angina pektoris manje često manje često rijetko manje često manje često poremećaji dišnog sustava, prsišta i sredoprsja nazofaringitis nadraţenost grla promuklost/disfonija sinusitis paradoksalni bronhospazam vrlo često2, 3 često često često1, 3 rijetko4 poremećaji koţe i potkoţnog tkiva kontuzije često1, 3 poremećaji mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva grčevi u mišićima traumatski prijelomi artralgija mialgija često često1, 3 često često 1 Često prijavljeno u skupini u kojoj se primjenjivao placebo

2 Vrlo često prijavljeno u skupini u kojoj se primjenjivao placebo 3 Prijavljeno tijekom 3 godine u ispitivanju KOPB-a

4 Vidjeti dio 4.4

Opis odabranih nuspojava

Prijavljene su farmakološke nuspojave liječenja β2 agonistom, poput tremora, palpitacija i glavobolje, no obično su prolaznog karaktera i smanjuju se uz redovitu primjenu terapije.

Kao i kod druge inhalacijske terapije, moţe se pojaviti paradoksalni bronhospazam s trenutnim porastom piskanja i nedostatkom zraka nakon primjene doze. Paradoksalni bronhospazam reagira na brzodjelujući bronhodilatator i potrebno ga je odmah liječiti. Odmah je potrebno prekinuti primjenu salmeterola/flutikazona, procijeniti stanje bolesnika i, ako je potrebno, započeti liječenje drugim lijekom.

Zbog flutikazonpropionata se u nekih bolesnika mogu pojaviti promuklost i kandidijaza usta i grla te rijetko jednjaka. Promuklost i pojava kandidijaze u ustima i grlu mogu se izbjeći ispiranjem usta vodom i/ili pranjem zubi nakon primjene lijeka. Simptomatska kandidijaza usta i grla moţe se liječiti lokalnom antimikotičkom terapijom te se primjena lijeka Flonseno moţe nastaviti.

Pedijatrijska populacija

Mogući sustavni učinci uključuju Cushingov sindrom, Cushingoidna obiljeţja, adrenalnu supresiju i zaostajanje u rastu u djece i adolescenata (vidjeti dio 4.4). U djece se takoĎer mogu pojaviti tjeskoba, poremećaji spavanja i promjene ponašanja, uključujući hiperaktivnost i razdraţljivost.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

2407031319926nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u Dodatku VNakon dobivanja odobrenja lijeka vaţno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traţi da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem

Nema dostupnih podataka iz kliničkih ispitivanja o predoziranju salmeterolom/flutikazonom, ali su u nastavku navedeni podaci o predoziranju objema djelatnim tvarima:

Znakovi i simptomi predoziranja salmeterolom uključuju vrtoglavicu, povećanje sistoličkog krvnog tlaka, tremor, glavobolju i tahikardiju. Ako je potrebno prekinuti terapiju salmeterolom/flutikazonom zbog predoziranja β-agonistom koji se nalazi u lijeku, potrebno je razmotriti odgovarajuću zamjensku terapiju steroidima. TakoĎer se moţe pojaviti hipokalijemija, stoga je potrebno nadzirati razine kalija u serumu. Potrebno je razmotriti i nadomještanje kalija.

Akutno: akutna inhalacija flutikazonpropionata u dozama većim od preporučenih moţe dovesti do privremene supresije adrenalne funkcije. Takvo stanje ne zahtijeva hitnu intervenciju jer se adrenalna funkcija oporavlja za nekoliko dana, što se moţe potvrditi mjerenjem koncentracije kortizola u plazmi.

Kronično predoziranje inhalacijskim flutikazonpropionatom: potrebno je nadzirati adrenalnu rezervu i moţda će biti nuţno liječenje sustavnim kortikosteroidima. Kada se stanje stabilizira, liječenje je potrebno nastaviti inhalacijskim kortikosteroidima u preporučenoj dozi. Vidjeti dio 4.4: rizik od adrenalne supresije. U slučajevima akutnog i kroničnog predoziranja flutikazonpropionatom liječenje salmeterolom/flutikazonom potrebno je nastaviti u odgovarajućoj dozi za kontrolu simptoma.

Farmakoterapijska skupina: lijekovi za opstruktivne bolesti dišnih putova, adrenergički lijekovi u kombinaciji s kortikosteroidima ili drugim lijekovima, isključujući antikolinergike.

ATK oznaka: R03AK06

Mehanizam djelovanja i farmakodinamički učinci

Flonseno sadrţi salmeterol i flutikazonpropionat koji imaju različite načine djelovanja. Mehanizmi djelovanja obaju djelatnih tvari objašnjeni su u nastavku.

Salmeterol:

Salmeterol je selektivni dugodjelujući (12 sati) agonist β2 adrenoreceptora koji se svojim dugim bočnim lancem veţe na vanjsko mjesto receptora. Salmeterol omogućuje dugotrajniju bronhodilataciju koja traje barem 12 sati u odnosu na preporučene doze konvencionalnih kratkodjelujućih β2 agonista.

Flutikazonpropionat:

Flutikazonpropionat primijenjen inhalacijom u preporučenim dozama ima glukokortikoidno protuupalno djelovanje u plućima, što dovodi do ublaţavanja simptoma i smanjenja pogoršanja astme uz manje nuspojava u odnosu na sustavno primijenjene kortikosteroide.

Klinička djelotvornost i sigurnost

Suspenzija stlačenog inhalata salmeterola i flutikazona u kliničkim ispitivanjima astme

U ispitivanju za postizanje optimalne kontrole astme (engl. Gaining Optimal Asthma ControL, GOAL) u trajanju od dvanaest mjeseci koje je provedeno na 3416 odraslih bolesnika i adolescenata s trajnom astmom usporeĎivala se sigurnost i djelotvornost suspenzije stlačenog inhalata salmeterola i flutikazona u odnosu na liječenje samo inhalacijskim kortikosteroidom (flutikazonpropionat) da bi se utvrdilo mogu li se postići ciljevi liječenja astme. Doza se povećavala svakih 12 tjedana dok se nije postigla **potpuna kontrola ili dok nije dostignuta najviša doza ispitivanog lijeka. Ispitivanje GOAL pokazalo je da je kontrolu astme postiglo više bolesnika liječenih suspenzijom stlačenog inhalata salmeterola i flutikazona u odnosu na bolesnike liječene samo inhalacijskim kortikosteroidom (IKS), a ta je kontrola postignuta pri niţoj dozi kortikosteroida. *Dobra kontrola astme postignuta je brţe sa suspenzijom stlačenog inhalata salmeterola i flutikazona u odnosu na liječenje samo inhalacijskim kortikosteroidom. Vrijeme liječenja za 50 % ispitanika za postizanje prvog tjedna pojedinačne dobre kontrole iznosilo je 16 dana u skupini liječenoj suspenzijom stlačenog inhalata salmeterola i flutikazona u usporedbi s 37 dana u skupini liječenoj samo inhalacijskim kortikosteroidom. U podskupini ispitanika koji boluju od astme, a koji prethodno nisu bili liječeni steroidima, vrijeme do prvog tjedna pojedinačne dobre kontrole iznosilo je 16 dana u skupini liječenoj suspenzijom stlačenog inhalata salmeterola i flutikazona u usporedbi s 23 dana u skupini liječenoj inhalacijskim kortikosteroidom.

Ukupni rezultati ispitivanja pokazali su sljedeće:

832408-1814054Postotak bolesnika koji su postigli *dobru kontrolu (DK) i **potpunu kontrolu (PK) astme u 12 mjeseci Terapija prije ispitivanja Salmeterol/FP FP DK PK DK PK Bez IKS-a (samo SABA) 78 % 50 % 70 % 40 % Mala doza IKS-a (≤ 500 mikrograma beklometazon dipropionata (BDP) ili ekvivalentnog lijeka dnevno) 75 % 44 % 60 % 28 % Srednja doza IKS-a (> 500 do 1000 mikrograma BDP-a ili ekvivalentnog lijeka dnevno) 62 % 29 % 47 % 16 % Zbirni rezultati za 3 razine liječenja 71 % 41 % 59 % 28 % * Dobra kontrola astme: dva dana ili manje s ocjenom simptoma većom od 1 (ocjena simptoma 1 definirana je kao „simptomi u jednom kratkom razdoblju tijekom dana”), primjena kratkodjelujućih beta-agonista (SABA) tijekom dva dana ili manje te četiri puta tjedno ili manje, 80 % ili više predviĎenog jutarnjeg vršnog izdisajnog protoka, bez buĎenja noću, bez pogoršanja i bez nuspojava zbog kojih se mora mijenjati terapija. ** Potpuna kontrola astme: bez simptoma, bez primjene kratkodjelujućih beta-agonista (SABA), 80 % ili više predviĎenog jutarnjeg vršnog izdisajnog protoka, bez buĎenja noću, bez pogoršanja i bez nuspojava zbog kojih se mora mijenjati terapija.

Rezultati ovog ispitivanja ukazuju na to da se salmeterol/flutikazonpropionat u dozi od 50/100 mikrograma dva puta dnevno moţe razmotriti kao početna terapija odrţavanja u bolesnika s umjerenom trajnom astmom u kojih se brza kontrola astme smatra nuţnom (vidjeti dio 4.2).

U dvostruko slijepom, randomiziranom ispitivanju na paralelnim skupinama u 318 bolesnika s trajnom astmom u dobi od ≥ 18 godina procjenjivala se sigurnost i podnošljivost primjene suspenzije stlačenog inhalata salmeterola i flutikazona primijenjenog u dvije inhalacije dva puta dnevno (dvostruka doza) tijekom dva tjedna. Ispitivanje je pokazalo da udvostručenje broja inhalacija svake jačine suspenzije stlačenog inhalata salmeterola i flutikazona tijekom najviše 14 dana dovodi do malog porasta štetnih dogaĎaja povezanih s β-agonistom (tremor: 1 bolesnik [1 %] u odnosu na 0; palpitacije: 6 [3 %] u odnosu na 1 [< 1 %]; grčevi u mišićima: 6 [3 %] u odnosu na 1 [< 1 %]) te slične pojavnosti štetnih dogaĎaja povezanih s inhalacijskim kortikosteroidom (npr. oralna kandidijaza: 6 [6 %] u odnosu na 16 [8 %]; promuklost: 2 [2 %] u odnosu na 4 [2 %]) u usporedbi s jednom inhalacijom dva puta dnevno. Mali porast štetnih dogaĎaja povezanih s β-agonistom treba uzeti u obzir ako liječnik razmatra udvostručenje doze suspenzije stlačenog inhalata salmeterola i flutikazona u odraslih bolesnika kojima je potrebna dodatna kratkotrajna (do 14 dana) terapija inhalacijskim kortikosteroidom.

Astma

Multicentrično kliničko ispitivanje salmeterola kod astme (engl. Salmeterol Multi-center Asthma Research Trial, SMART)

Multicentrično kliničko ispitivanje salmeterola kod astme (engl. Salmeterol Multi-center Asthma Research Trial, SMART) provedeno je u SAD-u u trajanju 28 tjedana i u njemu se procjenjivala salmeterola u usporedbi s placebom dodanim uobičajenoj terapiji u odraslih ispitanika i adolescenata. Iako nisu postojale značajne razlike u primarnoj mjeri ishoda kombinacije broja smrtnih slučajeva povezanih s respiratornim dogaĎajem i broja ţivotno ugroţavajućih situacija povezanih s respiratornim dogaĎajem, ispitivanje je pokazalo značajno povećanje smrtnih slučajeva povezanih s astmom u bolesnika koji su primali salmeterol (13 smrtnih slučajeva od 13 176 bolesnika liječenih salmeterolom u odnosu na 3 smrtna slučaja od 13 179 bolesnika koji su primali placebo). Ispitivanje nije bilo osmišljeno za procjenu istodobne primjene inhalacijskog kortikosteroida te je samo 47 % ispitanika primjenjivalo inhalacijski kortikosteroid na početku ispitivanja.

Sigurnost i djelotvornost kombinacije salmeterola i flutikazonpropionata u odnosu na liječenje samo flutikazonpropionatom kod astme

Provedena su dva multicentrična ispitivanja u trajanju od 26 tjedana za usporedbu sigurnosti i djelotvornosti kombinacije salmeterola i flutikazonpropionata u odnosu na liječenje samo flutikazonpropionatom, jedno u odraslih ispitanika i adolescenata (ispitivanje AUSTRI), a drugo u pedijatrijskih ispitanika u dobi od 4 do 11 godina (ispitivanje VESTRI). U oba ispitivanja uključeni ispitanici imali su umjerenu do tešku trajnu astmu te su ranije bili hospitalizirani zbog astme ili su imali pogoršanje astme u prethodnoj godini. Primarni cilj svakog ispitivanja bio je odrediti je li dodavanje dugodjelujućeg beta-agonista (LABA) terapiji inhalacijskim kortikosteroidom (IKS) (kombinacija salmeterola i flutikazonpropionata) bilo neinferiorno u odnosu na primjenu samo inhalacijskog kortikosteroida (flutikazonpropionat) u pogledu rizika od ozbiljnih dogaĎaja povezanih s astmom (hospitalizacija povezana s astmom, endotrahealna intubacija i smrt). Sekundarni cilj u pogledu djelotvornosti u tim ispitivanjima bio je procijeniti je li kombinacija IKS/LABA (salmeterol i flutikazonpropionat) bila superiorna u odnosu na monoterapiju inhalacijskim kortikosteroidom (flutikazonpropionat) u pogledu teškog pogoršanja astme (koje se definira kao pogoršanje astme koje zahtijeva primjenu sustavnih kortikosteroida u trajanju od najmanje 3 dana ili hospitalizaciju bolesnika ili posjet odjelu hitne pomoći zbog astme koja zahtijeva primjenu sustavnih kortikosteroida).

Ukupno 11 679 odnosno 6208 ispitanika bilo je randomizirano i primalo je liječenje u ispitivanjima AUSTRI odnosno VESTRI. Za primarnu mjeru ishoda sigurnosti neinferiornost je postignuta u oba ispitivanja (vidjeti tablicu u nastavku).

Ozbiljni događaji povezani s astmom u ispitivanjima AUSTRI i VESTRI u trajanju od 26 tjedana

832408-2117684 AUSTRI VESTRI Salmeterol - FP (n = 5834) FP monoterapija (n = 5845) Salmeterol - FP (n = 3107) FP monoterapija (n = 3101) Zbirna mjera ishoda (hospitalizacija povezana s astmom, endotrahealna intubacija ili smrt) 34 (0,6 %) 33 (0,6 %) 27 (0,9 %) 21 (0,7 %) Omjer rizika za salmeterol i FP u odnosu na samo FP (CI od 95 %) 1,029 (0,638 – 1,662)a 1,285 (0,726 – 2,272)b Smrt 0 0 0 0 Hospitalizacija povezana s astmom 34 33 27 21 Endotrahealna intubacija 0 2 0 0 a Ako je dobivena procjena gornje vrijednosti intervala pouzdanosti (CI) od 95 % za relativni rizik bila manja od 2,0, utvrĎena je neinferiornost.

b Ako je dobivena procjena gornje vrijednosti intervala pouzdanosti (CI) od 95 % za relativni rizik bila manja od 2,675, utvrĎena je neinferiornost.

Za sekundarnu mjeru ishoda djelotvornosti skraćenje vremena do prvog pogoršanja astme za kombinaciju salmeterola i flutikazonpropionata u odnosu na flutikazonpropionat uočeno je u oba ispitivanja, ali je statistička značajnost postignuta samo u ispitivanju AUSTRI:

832408149307 AUSTRI VESTRI Salmeterol - FP (n = 5834) FP monoterapija (n = 5845) Salmeterol - FP (n = 3107) FP monoterapija (n = 3101) Broj ispitanika s pogoršanjem astme 480 (8 %) 597 (10 %) 265 (9 %) 309 (10 %) Omjer rizika za salmeterol i FP u odnosu na samo FP (CI od 95 %) 0,787 (0,698, 0,888) 0,859 (0,729, 1,012)

Pedijatrijska populacija

U ispitivanju SAM101667 na 158 djece u dobi od 6 do 16 godina sa simptomatskom astmom, kombinacija salmeterola i flutikazonpropionata jednako je djelotvorna kao dvostruka doza flutikazonpropionata u pogledu kontrole simptoma i funkcije pluća. To ispitivanje nije bilo osmišljeno za istraţivanje učinka na pogoršanja.

U randomiziranom ispitivanju u djece u dobi od 4 do 11 godina (n = 428) prašak inhalata salmeterola/flutikazonpropionata (Diskus) (50/100 mikrograma, jedna inhalacija dva puta dnevno) usporeĎivao se sa suspenzijom stlačenog inhalata salmeterola/flutikazonpropionata (MDI) (25/50 mikrograma, dvije inhalacije dva puta dnevno) tijekom razdoblja liječenja u trajanju od 12 tjedana. PrilagoĎena srednja promjena srednjeg jutarnjeg vršnog izdisajnog protoka u odnosu na početnu vrijednost od 1. do 12. tjedna iznosila je 37,7 l/min u skupini koja je primala „prašak inhalata (Diskus)” i 38,6 l/min u skupini koja je primala MDI. Poboljšanja su takoĎer uočena u obje skupine za liječenje u pogledu primjene lijeka za hitno ublaţavanje simptoma te dana i noći provedenih bez simptoma.

62611009182100

Provedeno je multicentrično, dvostruko slijepo ispitivanje u trajanju od 8 tjedana da bi se procijenila sigurnost i djelotvornost inhalatora s odmjernim dozama salmeterola i flutikazonpropionata (25/50 mikrograma, 1 ili 2 inhalacije dva puta dnevno) u odnosu na monoterapiju flutikazonpropionatom (50 mikrograma, 1 ili 2 inhalacije dva puta dnevno) u japanskih pedijatrijskih bolesnika (u dobi od 6 mjeseci do 4 godine) s infantilnom bronhijalnom astmom. Devedeset i devet posto (148/150) odnosno devedeset i pet posto (142/150) bolesnika randomiziranih za primanje kombinacije salmeterola i flutikazonpropionata ili monoterapije flutikazonpropionatom dovršilo je dvostruko slijepo razdoblje ispitivanja. Sigurnost dugoročnog liječenja inhalatorom s odmjernim dozama salmeterola i flutikazonpropionata (25/50 mikrograma, 1 ili 2 inhalacije dva puta dnevno) procijenila se u otvorenom razdoblju nastavka liječenja u trajanju od 16 tjedana. Devedeset i tri posto (268/288) bolesnika dovršilo je razdoblje nastavka liječenja. Ispitivanjem se nije postigla primarna mjera ishoda djelotvornosti, odnosno srednja vrijednost promjene ukupne ocjene simptoma astme u odnosu na početnu vrijednost (dvostruko slijepo razdoblje). Nije dokazana statistički značajna superiornost u korist kombinacije salmeterola i flutikazonpropionata u odnosu na samo flutikazonpropionat (CI od 95 % [-2,47; 0,54], p = 0,206). Nisu zabiljeţene očite razlike u sigurnosnom profilu izmeĎu kombinacije salmeterola i flutikazonpropionata i monoterapije flutikazonpropionatom (dvostruko slijepo razdoblje u trajanju od 8 tjedana); osim toga, nikakvi novi sigurnosni signali nisu utvrĎeni prilikom primjene kombinacije salmeterola i flutikazonpropionata u otvorenom razdoblju nastavka liječenja u trajanju od 16 tjedana. MeĎutim, podaci o djelotvornosti i sigurnosti kombinacije salmeterola i flutikazonpropionata nisu dovoljni za utvrĎivanje omjera koristi i rizika kombinacije salmeterola i flutikazonpropionata u djece mlaĎe od 4 godine.

Primjena lijekova koji sadrže flutikazonpropionat za astmu tijekom trudnoće

Opservacijsko, retrospektivno, epidemiološko ispitivanje na skupinama provedeno je s pomoću elektroničkih zdravstvenih podataka iz Ujedinjenog Kraljevstva za procjenu rizika od velikih kongenitalnih malformacija (MCM) nakon izlaganja samo inhalacijskom flutikazonpropionatu i kombinaciji salmeterola i flutikazonpropionata u odnosu na inhalacijski kortikosteroid (IKS) bez flutikazonpropionata u prvom tromjesečju trudnoće. U tom se ispitivanju nije primjenjivao placebo kao usporedni lijek.

U skupini s astmom, od 5362 trudnoće u kojih su ţene bile izloţene IKS-u u prvom tromjesečju utvrĎen je 131 dijagnosticirani MCM; 1612 njih (30 %) bilo je izloţeno flutikazonpropionatu ili kombinaciji salmeterola i flutikazonpropionata, od kojih su utvrĎene 42 dijagnoze MCM-a. PrilagoĎeni omjer izgleda za MCM-ove dijagnosticirane tijekom 1 godine iznosio je 1,1 (CI od 95 %: 0,5 – 2,3) za ţene s umjerenom astmom izloţene flutikazonpropionatu naspram IKS-u bez flutikazonpropionata i 1,2 (CI od 95 %: 0,7 – 2,0) za ţene sa značajnom do teškom astmom. Nije zabiljeţena razlika u riziku od MCM-ova nakon izlaganja samo flutikazonpropionatu u odnosu na kombinaciju salmeterola i flutikazonpropionata u prvom tromjesečju trudnoće. Apsolutni rizik od MCM-a u svim rasponima teţine astme iznosio je od 2,0 do 2,9 na 100 trudnoća izloţenih flutikazonpropionatu, što je usporedivo s rezultatima ispitivanja na 15 840 trudnoća koje nisu bile izloţene terapijama za astmu; rezultati su objavljeni u istraţivačkoj bazi podataka za obiteljsku medicinu (2,8 dogaĎaja MCM-a na 100 trudnoća).

Kada se salmeterol i flutikazonpropionat primjenjuju istodobno putem inhalacije, farmakokinetika svake pojedine djelatne tvari slična je onoj koja je uočena nakon što su djelatne tvari primijenjene zasebno. Zbog toga se farmakokinetika svake tvari moţe razmatrati odvojeno.

Salmeterol:

Salmeterol djeluje lokalno u plućima, stoga razine u plazmi nisu pokazatelj terapijskih učinaka. Nadalje, podaci o farmakokinetici salmeterola ograničeni su zbog tehničkih poteškoća analize djelatne tvari u plazmi zbog njezine niske koncentracije u plazmi pri terapijskim dozama (pribliţno 200 pikograma/ml ili manje)

nakon inhalacije.

14

Flutikazonpropionat:

Apsolutna bioraspoloţivost jedne doze inhalacijskog flutikazonpropionata u zdravih ispitanika varira izmeĎu pribliţno 5 do 11 % nominalne doze, ovisno o inhalatoru koji se upotrebljava. U bolesnika s astmom uočena je niţa razina sustavne izloţenosti inhalacijskom flutikazonpropionatu.

Sustavna apsorpcija većinom se odvija putem pluća te je u početku brza, a kasnije se usporava. Ostatak inhalirane doze moţe se progutati, ali to minimalno pridonosi sustavnoj izloţenosti zbog slabe topljivosti u vodi i predsustavnog metabolizma, što dovodi do oralne raspoloţivosti od manje od 1 %. S povećanjem inhalirane doze dolazi do linearnog povećanja sustavne izloţenosti lijeku.

Raspodjelu flutikazonpropionata karakterizira visoki klirens iz plazme (1150 ml/min), veliki volumen raspodjele u stanju dinamičke ravnoteţe (otprilike 300 l) i terminalno poluvrijeme eliminacije od otprilike 8 sati.

Vezanje na bjelančevine u plazmi iznosi 91 %.

Flutikazonpropionat se vrlo brzo eliminira iz sustavnog krvotoka. Glavni je put metabolizam do inaktivnog metabolita karboksilne kiseline i to s pomoću citokroma P450 enzima CYP3A4. U stolici su pronaĎeni i drugi neidentificirani metaboliti.

Bubreţni klirens flutikazonpropionata je zanemariv. Manje od 5 % doze izlučuje se u mokraću, uglavnom u obliku metabolita. Najveći dio doze izlučuje se u stolicu u obliku metabolita i nepromijenjene djelatne tvari.

Pedijatrijska populacija

Učinak liječenja u trajanju od 21 dana suspenzijom stlačenog inhalata salmeterola/flutikazona u dozi od 25/50 mikrograma (2 inhalacije dva puta dnevno uz upotrebu komorice za udisanje ili bez nje) ili praškom inhalata salmeterola/flutikazona (Diskus) u dozi od 50/100 mikrograma (1 inhalacija dva puta dnevno) procijenjen je u 31 djeteta u dobi od 4 do 11 godina s blagom astmom. Sustavna izloţenost flutikazonpropionatu bila je slična za suspenziju stlačenog inhalata salmeterola/flutikazona uz upotrebu komorice za udisanje (107 pg h/ml [CI od 95 %: 45,7; 252,2]) i prašak inhalata salmeterola/flutikazona (Diskus) (138 pg h/ml [CI od 95 %: 69,3; 273,2]), ali niţa za suspenziju stlačenog inhalata salmeterola/flutikazona (24 pg h/ml [CI od 95 %: 9,6; 60,2]). Sustavna izloţenost salmeterolu bila je slična za suspenziju stlačenog inhalata salmeterola/flutikazona, suspenziju stlačenog inhalata salmeterola/flutikazona uz upotrebu komorice za udisanje i prašak inhalata salmeterola/flutikazona (Diskus) (126 pg h/ml [CI od 95 %: 70, 225], 103 pg h/ml [CI od 95 %: 54, 200], odnosno 110 pg h/ml [CI od 95 %: 55, 219]).

Jedina pitanja u pogledu sigurnosti za primjenu u ljudi koja su proizašla iz ispitivanja salmeterola i flutikazonpropionata na ţivotinjama, prilikom čega su se ova dva lijeka primjenjivala zasebno, bili su učinci povezani s povećanim farmakološkim djelovanjem.

Ispitivanja reprodukcije u ţivotinja pokazala su da glukokortikoidi uzrokuju malformacije (rascjep nepca, koštane malformacije). MeĎutim, rezultati tih ispitivanja na ţivotinjama ne smatraju se relevantnima za preporučene doze u ljudi. Ispitivanja salmeterola na ţivotinjama pokazala su embrio-fetalnu toksičnost samo pri izloţenosti visokim dozama. Nakon istodobne primjene uočena je povećana pojavnost transpozicije umbilikalne arterije te nepotpuna osifikacija okcipitalne kosti u štakora u kojih su primijenjene doze glukokortikoida za koje je poznato da uzrokuju abnormalnosti. Ni salmeterolksinafoat ni flutikazonpropionat nisu pokazali nikakav potencijal genotoksičnosti.

Potisni plin bez klorofluorougljika, norfluran, nije pokazao nikakve toksične učinke pri vrlo visokim koncentracijama para na velikom broju ţivotinjskih vrsta koje su mu bile izloţene svakodnevno tijekom dvije godine, a te su koncentracije daleko veće od onih koje će udisati bolesnici.

Potisni plin: norfluran (HFA 134a)

Nije primjenjivo

2 godine.

Nemojte čuvati na temperaturi iznad 25 C. Nemojte odlagati u hladnjak ili zamrzavati.

Spremnik sadrţi tekućinu pod tlakom. Nemojte izlagati temperaturama iznad 50 C, zaštitite od izravne sunčeve svjetlosti. Nemojte probijati, bušiti ili spaljivati spremnik pod tlakom, čak ni kada je naizgled prazan.

Kao i kod većine inhalacijskih lijekova u spremnicima pod tlakom, terapijski učinak ovog lijeka moţe se smanjiti kada je spremnik hladan.

Suspenzija se nalazi u spremniku pod tlakom od slitine aluminija koji je zatvoren odmjernim ventilom. Spremnici se nalaze u plastičnim aktivatorima koji sadrţe nastavak za usta za raspršivanje lijeka i imaju ljubičasti poklopac za zaštitu od prašine.

Jedan spremnik pod tlakom sadrţi 120 doza lijeka.

Svako pakiranje sadrţi 1 inhalator.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.

Flonseno sadrži dvije djelatne tvari, salmeterol (u obliku ksinafoata) i flutikazonpropionat:

 Salmeterol je bronhodilatator dugog djelovanja. Bronhodilatatori omogućuju da dišni putovi u plućima ostanu otvoreni. To olakšava ulazak i izlazak zraka. Učinak traje najmanje 12 sati.

 Flutikazonpropionat je kortikosteroid koji smanjuje oticanje i iritaciju u plućima.

Liječnik Vam je propisao ovaj lijek radi sprječavanja problema s disanjem poput astme.

Flonseno morate primjenjivati svaki dan prema uputama liječnika. To će osigurati njegovo pravilno djelovanje u ostvarivanju kontrole astme.

Flonseno pomaže zaustaviti pojavu teškog disanja i piskanja. MeĎutim, Flonseno se ne smije primjenjivati za olakšanje iznenadnog napadaja teškog disanja ili piskanja. Ako se to dogodi, trebate upotrijebiti brzodjelujući inhalator za hitno ublažavanje simptoma, kao što je salbutamol. Brzodjelujući inhalator za hitno ublažavanje simptoma uvijek morate nositi sa sobom.

Nemojte primjenjivati Flonseno

- Ako ste alergični (preosjetljivi) na salmeterol, flutikazonpropionat ili na drugi sastojak ovog lijeka - norfluran (HFA 134a).

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se svom liječniku ili ljekarniku prije nego što primijenite Flonseno. Vaš liječnik pomnije će nadzirati Vaše liječenje ako imate neko od sljedećih medicinskih stanja:

 srčanu bolest, uključujući nepravilni ili brzi srčani ritam  prekomjernu aktivnost štitnjače

 visoki krvni tlak

 šećernu bolest (Flonseno može povećati razine šećera u krvi)  nisku razinu kalija u krvi

 tuberkulozu (TB), neovisno o tome imate li je sada ili ste je imali prije, ili ostale plućne infekcije

Obratite se liječniku u slučaju zamućenog vida ili drugih poremećaja vida.

Ako ste ikada imali bilo koje od navedenih stanja, obavijestite svojeg liječnika prije nego što počnete primjenjivati Flonseno.

Drugi lijekovi i Flonseno

Obavijestite svog liječnika ako uzimate ili ste nedavno uzeli bilo koje druge lijekove, uključujući lijekove koje ste nabavili bez recepta i lijekove za astmu. Razlog tomu je što Flonseno možda neće biti prikladan za primjenu zajedno s nekim drugim lijekovima.

Prije nego što počnete primjenjivati Flonseno, napomenite liječniku ako uzimate sljedeće lijekove:

 Beta blokatore (npr. atenolol, propranolol i sotalol). Beta blokatori se najčešće primjenjuju kod povišenog krvnog tlaka ili drugih srčanih stanja.

 Lijekove za liječenje infekcija (poput ketokonazola, itrakonazola i eritromicina), uključujući neke lijekove za liječenje HIV-a (poput ritonavira, lijekova koji sadrže kobicistat). Neki od tih lijekova mogu povećati količinu flutikazonpropionata ili salmeterola u Vašem tijelu. To može povećati rizik od nuspojava povezanih s primjenom lijeka Flonseno, uključujući nepravilne otkucaje srca, ili može pogoršati nuspojave. Liječnik će Vas možda htjeti pažljivo nadzirati ako uzimate te lijekove.

 Kortikosteroide (za primjenu kroz usta ili putem injekcije). Ako ste nedavno liječeni tim lijekovima, to može povećati rizik od utjecaja ovog lijeka na Vašu nadbubrežnu žlijezdu.

 Diuretike, poznate kao „tablete za vodu”, koji se upotrebljavaju za liječenje visokog krvnog tlaka.

 Ostale bronhodilatatore (poput salbutamola).

 Lijekove koji sadrže ksantin. Često se upotrebljavaju za liječenje astme.

Trudnoća i dojenje

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete ovaj lijek.

Upravljanje vozilima i strojevima

Nije vjerojatno da će Flonseno utjecati na Vašu sposobnost upravljanja vozilima ili rada sa strojevima.

Uvijek primijenite ovaj lijek točno onako kako Vam je rekao liječnik ili ljekarnik. Provjerite s liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

 Uzimajte Flonseno svaki dan, dok Vam liječnik ne savjetuje da prestanete. Nemojte uzeti više od preporučene doze. Provjerite s liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

 Nemojte prestati uzimati Flonseno ili smanjivati dozu lijeka Flonseno prije nego se savjetujete sa svojim liječnikom.

 Flonseno se treba inhalirati kroz usta u pluća.

 Dok primjenjujete Flonseno, uvijek vodite računa o broju potisaka.

Inhalator je predviĎen za 120 potisaka. MeĎutim, nije moguće odrediti kada je inhalator prazan i kada je ispušteno 120 raspršenih doza lijeka. U spremniku svejedno može ostati mala količina tekućine.

Obavezno zamijenite inhalator nakon što ste ispustili 120 raspršenih doza da biste bili sigurni da u svakom udahu dobivate odgovarajuću količinu lijeka.

Odrasli i adolescenti u dobi od 12 godina i stariji Flonseno 25/50 – dva udaha dva puta na dan. Flonseno 25/125 – dva udaha dva puta na dan. Flonseno 25/250 – dva udaha dva puta na dan.

Djeca u dobi od 4 do 12 godina

Flonseno 25/50 – dva udaha dva puta na dan.

Primjena lijeka Flonseno ne preporučuje se u djece mlaĎe od 4 godine.

Primjenom lijeka Flonseno dva puta dnevno Vaši simptomi mogu biti dobro kontrolirani. U tom slučaju Vaš liječnik može odlučiti smanjiti dozu na jedanput dnevno. Doza se može promijeniti na:

 jednom navečer – ako imate noćne simptome  jednom ujutro – ako imate dnevne simptome

Iznimno je važno da se pridržavate uputa liječnika o tome koliko udaha lijeka trebate uzeti i koliko često trebate uzimati ovaj lijek.

Kada primjenjujete lijek Flonseno za astmu, Vaš liječnik će redovito kontrolirati Vaše simptome. Ako Vam se astma ili disanje pogoršaju, odmah obavijestite svojeg liječnika. Možete osjećati jače piskanje, češće stezanje u prsima ili ćete morati češće primjenjivati brzodjelujući lijek za hitno ublažavanje simptoma. Ako Vam se nešto od toga dogodi, trebate nastaviti uzimati Flonseno, ali ne povećavati broj udaha. Stanje Vaših pluća može se pogoršati i mogli biste se ozbiljno razboljeti. Posjetite liječnika jer Vam je možda potrebno dodatno liječenje.

Upute za uporabu

 Vaš liječnik, medicinska sestra ili ljekarnik pokazat će Vam kako da upotrebljavate inhalator. Oni povremeno trebaju provjeriti kako ga upotrebljavate. Neispravna primjena lijeka Flonseno ili nepridržavanje propisane terapije može značiti da lijek neće pomoći u kontroli astme kako je predviĎeno.

 Lijek se nalazi u spremniku pod tlakom u plastičnom kućištu s nastavkom za usta.

 Novi puni inhalator sadrži dovoljnu količinu lijeka za najmanje 120 potisaka lijeka. Nakon 120 raspršenih doza inhalator možda više neće sadržavati dovoljno lijeka za primjenu pune doze lijeka.

Provjera inhalatora

1. Prije prve upotrebe inhalatora provjerite radi li ispravno. Za provjeru inhalatora skinite poklopac s nastavka za usta tako da lagano pritisnete bočne strane poklopca palcem i kažiprstom te ga odvojite.

2. Da biste se uvjerili da inhalator radi, dobro ga protresite, a zatim usmjerite nastavak za usta od sebe i čvrsto pritisnite spremnik da biste ispustili raspršenu dozu u zrak. Ponovite te korake tako da protresete inhalator prije ispuštanja druge raspršene doze u zrak. Prije upotrebe inhalatora u zrak je potrebno ispustiti ukupno dvije raspršene doze.

3. Nakon ispuštanja tih dviju raspršenih doza za provjeru možete početi s upotrebom inhalatora. 4. Ako niste upotrebljavali inhalator tjedan dana ili dulje, provjerite inhalator. Da biste provjerili

inhalator, dobro ga protresite, a zatim usmjerite nastavak za usta od sebe i čvrsto pritisnite spremnik da biste ispustili dvije raspršene doze u zrak.

Upozorenja

Nikada nemojte odvajati metalni spremnik od inhalatora.

Ako se inhalator jako ohladi (ispod 0 °C), izvadite metalni spremnik iz plastičnog kućišta i zagrijte ga u dlanovima nekoliko minuta prije upotrebe. Nikada nemojte upotrebljavati ništa drugo za zagrijavanje. Nakon zagrijavanja i prije upotrebe čvrsto pritisnite spremnik da biste ispustili dvije raspršene doze u zrak.

Ponovno naručivanje

Prije nego što u Vašem inhalator ponestane lijeka, morate ponovno naručiti novi inhalator tako da ne biste ostali bez lijeka.

Upotreba inhalatora

Važno je da počnete disati što je sporije moguće neposredno prije upotrebe inhalatora.

1. Upotrebljavajte inhalator dok stojite ili sjedite uspravno. 2. Skinite poklopac s nastavka za usta (slika A).

3. Provjerite iznutra i izvana je li nastavak za usta čist i potvrdite da nema prašine ili drugih slobodnih čestica.

4. Protresite inhalator 4 do 5 puta da biste osigurali da je sadržaj inhalatora ravnomjerno izmiješan (slika B).

5. Držite inhalator uspravno s palcem na dnu, ispod nastavka za usta. Izdahnite sve do granice neugode (slika C).

6. Stavite nastavak za usta u usta, izmeĎu zuba. Obuhvatite nastavak usnama. Nemojte ga zagristi.

7. Udahnite kroz usta polako i duboko. Neposredno nakon što počnete udisati čvrsto pritisnite gornji dio spremnika da biste ispustili raspršenu dozu lijeka. Dok to radite nastavite udisati jednolično i duboko (slika D).

8. Zadržite dah, izvadite inhalator iz usta i maknite prst s gornjeg dijela inhalatora. Zadržite dah nekoliko sekundi ili koliko god Vam je ugodno.

9. Pričekajte otprilike pola minute prije uzimanja svake raspršene doze lijeka, a zatim ponovite korake od 4. do 8.

10. Nakon toga isperite usta vodom i ispljunite vodu i/ili operite zube. To će pomoći u sprječavanju nastanka gljivične infekcije u ustima i promuklosti.

11. Odmah nakon upotrebe uvijek vratite poklopac na nastavak za usta da biste ga zaštitili od prašine (slika E).

Kada se poklopac za nastavak za usta pravilno vrati na mjesto, čut ćete „klik“. Nemojte primijeniti prekomjernu silu.

Nemojte žuriti s provedbom 5., 6., 7. i 8. koraka. Važno je da udišete što je sporije moguće neposredno prije upotrebe inhalatora. Prvih nekoliko puta trebate upotrebljavati inhalator dok stojite ispred ogledala. Ako uočite „maglicu” kako izlazi iz vrha inhalatora ili sa strane Vaših usta, počnite ispočetka od 4. koraka.

Kao i kod svih inhalatora, skrbnici trebaju osigurati da dijete kojem je lijek Flonseno propisan primjenjuje ispravnu tehniku inhalacije kako je prethodno opisano.

Ako Vi ili Vaše dijete imate poteškoća s upotrebom inhalatora, Vaš liječnik ili drugi zdravstveni djelatnik može Vam preporučiti upotrebu komorice za udisanje AeroChamber Plus s inhalatorom. Vaš liječnik, medicinska sestra, ljekarnik ili drugi zdravstveni djelatnik treba Vam pokazati kako upotrebljavati komoricu za udisanje s inhalatorom i kako održavati komoricu te će Vam odgovoriti na sva pitanja koja možda imate. Ako upotrebljavate komoricu za udisanje s inhalatorom, važno je da je ne prestanete upotrebljavati prije nego što razgovarate sa svojim liječnikom ili medicinskom sestrom. Upotreba drugih komorica za udisanje s lijekom Flonseno se ne preporučuje i ne biste se smjeli prebaciti s komorice za udisanje AeroChamber Plus na drugi proizvod. TakoĎer je važno da ne mijenjate ili da ne prestanete upotrebljavati komoricu za udisanje prije razgovora s liječnikom; on će znati prilagoditi terapiju. Uvijek razgovarajte sa svojim liječnikom prije nego napravite bilo kakve promjene u liječenju svoje astme. Osobama slabije snage u rukama moglo bi biti lakše držati inhalator s obje ruke. Stavite oba kažiprsta na vrh inhalatora i oba palca na dno ispod nastavka za usta.

Čišćenje inhalatora

Da biste spriječili začepljenje inhalatora, važno je da ga očistite barem jednom tjedno.

Da biste očistili inhalator:

 Skinite poklopac s nastavka za usta.

 Nikada nemojte odvajati metalni spremnik od plastičnog kućišta.

 Obrišite unutarnji i vanjski dio nastavka za usta i plastičnog kućišta suhom krpom ili maramicom.

 Vratite poklopac za nastavak za usta na mjesto. Čut ćete „klik“ ako je poklopac ispravno vraćen na mjesto.

 Nemojte primijeniti prekomjernu silu.

 Nijedan dio inhalatora ne smije se prati niti stavljati u vodu.

Ako primijenite više lijeka Flonseno nego što ste trebali

Važno je da upotrebljavate inhalator prema uputama. Ako slučajno uzmete veću dozu od propisane, razgovarajte sa svojim liječnikom ili ljekarnikom. Možete primijetiti da Vam srce kuca brže nego inače i da osjećate drhtavicu. TakoĎer možete osjetiti vrtoglavicu, glavobolju, slabost u mišićima i bolne zglobove.

Ako ste uzimali veće doze tijekom dugog razdoblja, obratite se liječniku ili ljekarniku za savjet. Razlog tomu je što veće doze lijeka Flonseno mogu smanjiti količinu steroidnih hormona koje proizvodi nadbubrežna žlijezda.

Ako ste zaboravili primijeniti Flonseno

Nemojte uzeti dvostruku dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu. Jednostavno uzmite sljedeću dozu u uobičajeno vrijeme.

Ako prestanete primjenjivati Flonseno

Vrlo je važno da uzmete Flonseno svaki dan kako Vam je propisano. Nastavite ga uzimati sve dok Vam liječnik ne kaže da prestanete. Nemojte prestati uzimati ili naglo smanjiti dozu lijeka Flonseno. To bi moglo pogoršati Vaše disanje.

TakoĎer, ako naglo prekinete uzimati Flonseno ili smanjite dozu lijeka Flonseno, to može (vrlo rijetko) uzrokovati probleme s nadbubrežnom žlijezdom (adrenalna insuficijencija), što ponekad uzrokuje nuspojave.

Te nuspojave mogu uključivati bilo što od navedenog:  bol u trbuhu

 umor i gubitak apetita, mučninu  povraćanje i proljev

 gubitak na tjelesnoj masi  glavobolju ili pospanost  nisku razinu šećera u krvi

 nizak krvni tlak i napadaje

Kada je Vaše tijelo u stanju stresa zbog npr. vrućice, traume (kao što je prometna nesreća), infekcije ili operacije, adrenalna insuficijencija može se pogoršati i možete imati bilo koju od prethodno navedenih nuspojava.

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika ili ljekarnika. Za sprječavanje pojave tih simptoma Vaš liječnik može Vam dodatno propisati kortikosteroide u obliku tableta (npr. prednizolon).

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se liječniku, medicinskoj sestri ili ljekarniku.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće javiti kod svakoga. Da bi se smanjila vjerojatnost nuspojava, liječnik će Vam propisati najnižu dozu lijeka Flonseno za kontrolu Vaše astme.

Alergijske reakcije: možda ćete primijetiti da Vam se disanje naglo pogoršalo odmah nakon primjene lijeka Flonseno. Možete osjetiti jako piskanje i početi kašljati ili osjetiti nedostatak zraka. TakoĎer možete primijetiti svrbež, osip (koprivnjaču) i oticanje (najčešće lica, usana, jezika ili grla) ili možete naglo osjetiti da Vam srce jako brzo kuca ili doživjeti nesvjesticu i ošamućenost (što može dovesti do kolapsa ili gubitka svijesti). Ako doĎe do bilo koje od navedenih nuspojava ili ako se one jave naglo nakon primjene lijeka Flonseno, prekinite primjenu lijeka Flonseno i odmah obavijestite svojeg liječnika. Alergijske reakcije na Flonseno su manje česte (javljaju se u manje od 1 na 100 osoba).

Ostale nuspojave navedene su u nastavku:

Vrlo česte (mogu se javiti u više od 1 na 10 osoba)

 Glavobolja – obično prestaje tijekom nastavka liječenja.

 Veća učestalost prehlada u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti (KOPB).

Česte (mogu se javiti u do 1 na 10 osoba)

 Gljivice (bolna, kremasto žućkasta, uzdignuta područja) u ustima i grlu. TakoĎer, bolan jezik te promukli glas i nadraženost grla. Može pomoći ispiranje usta vodom koju treba odmah ispljunuti i/ili pranje zuba nakon svake doze lijeka. Liječnik Vam može propisati lijek za liječenje gljivičnih infekcija.

 Bolni, otečeni zglobovi i bol u mišićima.  Grčevi u mišićima.

U bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti (KOPB) prijavljene su i sljedeće nuspojave:  Upala pluća i bronhitis (infekcija pluća). Obavijestite svojeg liječnika ako primijetite bilo koji

od sljedećih simptoma: pojačano stvaranje sline, promjena boje sline, vrućica, zimica, pojačani kašalj i pojačane poteškoće s disanjem.

 Modrice i prijelomi.

 Upala sinusa (osjećaj pritiska ili punoće u nosu, obrazima i području iza očiju, ponekad uz pulsirajuću bol).

 Smanjena količina kalija u krvi (koja može izazvati neujednačene otkucaje srca te slabost i grčeve u mišićima).

Manje česte (mogu se javiti u do 1 na 100 osoba)

 Povišena razina šećera (glukoze) u krvi (hiperglikemija). Ako imate šećernu bolest, možda će biti potrebno češće kontrolirati razinu šećera u krvi te po potrebi prilagoditi Vašu uobičajenu terapiju za šećernu bolest.

 Katarakta (zamućena leća u oku).

 Vrlo brzi otkucaji srca (tahikardija).

 Drhtavica (tremor) i brzi ili neujednačeni otkucaji srca (palpitacije) – ove su nuspojave uglavnom bezopasne i smanjuju se kako se liječenje nastavlja.

 Bol u prsima.

 Osjećaj zabrinutosti (ovaj se učinak uglavnom javlja u djece).  Poremećaji spavanja.

 Alergijski osip na koži.

Rijetke (mogu se javiti u do 1 na 1000 osoba)

 Poteškoće s disanjem ili piskanje koji se pogoršavaju odmah nakon primjene lijeka Flonseno. Ako se to dogodi, prestanite upotrebljavati inhalator s lijekom Flonseno.

Upotrijebite brzodjelujući inhalator za hitno ublažavanje simptoma da biste mogli lakše disati i odmah se javite svojem liječniku.

 Ovaj lijek može utjecati na normalnu proizvodnju steroidnih hormona u tijelu, posebice ako ste uzimali visoke doze lijeka tijekom dugog vremenskog razdoblja. Ti učinci uključuju:

 usporavanje rasta u djece i adolescenata  stanjivanje kostiju

 glaukom (propadanje vidnog živca uslijed povišenog očnog tlaka)  porast tjelesne mase

 zaokruženo (ili mjesečasto) lice (Cushingov sindrom)

Vaš liječnik redovito će provjeravati moguću pojavu tih nuspojava i osigurati da uzimate najnižu dozu lijeka za kontrolu Vaše astme.

 Promjene u ponašanju, kao što je neuobičajena hiperaktivnost i razdražljivost (ti se učinci uglavnom javljaju u djece).

 Neujednačeni otkucaji srca ili dodatan otkucaj srca (aritmije). Javite se svojem liječniku, ali nemojte prestati uzimati Flonseno, osim ako Vam liječnik kaže da prestanete.

 Gljivična infekcija u jednjaku, koja može uzrokovati teškoće pri gutanju.

Nepoznate (učestalost se ne može procijeniti na temelju dostupnih podataka):  Depresija ili agresija. Ti su učinci vjerojatniji u djece.

 Zamućen vid.

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika, ljekarnika ili medicinsku sestru. To uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava . Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

 Lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

 Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na naljepnici i kutiji iza oznake „EXP”. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

 Nemojte čuvati na temperaturi iznad 25 °C. Nemojte odlagati u hladnjak ili zamrzavati.

 Kao i kod većine inhalacijskih lijekova u spremnicima pod tlakom, terapijski učinak ovog lijeka može se smanjiti kada je spremnik hladan.

 Odmah nakon upotrebe vratite poklopac za nastavak za usta i čvrsto ga pritisnite dok uz „klik“ ne sjedne na mjesto. Nemojte primijeniti prekomjernu silu.

 Spremnik sadrži tekućinu pod tlakom. Nemojte izlagati temperaturama iznad 50 °C, zaštitite od izravne sunčeve svjetlosti. Nemojte probijati, bušiti ili spaljivati spremnik pod tlakom, čak ni kada je naizgled prazan.

Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u očuvanju okoliša.

Što Flonseno sadrži

Jedna odmjerna doza (potiskom preko ventila) sadrži 25 mikrograma salmeterola (u obliku salmeterolksinafoata) te 50, 125 ili 250 mikrograma flutikazonpropionata.

Drugi sastojak je potisni plin: norfluran (HFA 134a).

Ovaj lijek sadrži fluorirane stakleničke plinove.

Svaki inhalator od 120 potisaka sadrži 11,2 g HFA-134a što odgovara 0,016 tona CO2 ekvivalenta (potencijal globalnog zagrijavanja GWP = 1 430).

Kako Flonseno izgleda i sadržaj pakiranja

Flonseno se isporučuje u obliku inhalatora s odmjernim dozama iz kojeg Vaš lijek izlazi kao suspenzija stlačenog inhalata koju možete udahnuti kroz usta u pluća.

Spremnik pod tlakom sadrži bijelu homogenu suspenziju za inhalaciju.

Spremnici pod tlakom nalaze se u plastičnom kućištu koje sadrži nastavak za usta i ima ljubičasti poklopac za zaštitu od prašine.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvoĎač

Alkaloid-INT d.o.o. Šlandrova ulica 4

1231 Ljubljana-Črnuče, Slovenija Tel.: + 386 1 300 42 90

Fax: + 386 1 300 42 91 email: [email protected]

Predstavnik nositelja odobrenja za Republiku Hrvatsku Alkaloid d.o.o.

Slavonska avenija 6 A 10 000 Zagreb

Tel: +385 1 6311 920 Fax: +385 1 6311 922

e-mail: [email protected]

Ovaj je lijek odobren u državama članicama Europskog gospodarskog prostora pod sljedećim

nazivima: Hrvatska

Slovenija

Flonseno 25 mikrograma/50 mikrograma po potisku, stlačeni inhalat, suspenzija

Flonseno 25 mikrograma/125 mikrograma po potisku, stlačeni inhalat, suspenzija

Flonseno 25 mikrograma/250 mikrograma po potisku, stlačeni inhalat, suspenzija

Flonseno 25 mikrogramov 50 mikrogramov/vpih inhalacijska suspenzija pod tlakom

Flonseno 25 mikrogramov /125 mikrogramov/vpih inhalacijska suspenzija pod tlakom

Flonseno 25 mikrogramov/250 mikrogramov/vpih inhalacijska suspenzija pod tlakom

Način i mjesto izdavanja lijeka Lijek se izdaje na recept, u ljekarni.

Ova uputa je zadnji puta revidirana u siječnju 2025.