Cholib*

Cholib je indiciran kao dodatna terapija dijeti i tjelovježbi u odraslih bolesnika s visokim kardiovaskularnim rizikom s miješanom dislipidemijom radi smanjivanja razina triglicerida i povećavanja razina HDL-C-a kada su razine LDL-C-a odgovarajuće kontrolirane s odgovarajućom dozom monoterapije simvastatinom.

Sekundarni uzroci hiperlipidemije, kao što je nekontrolirana šećerna bolest tipa 2, hipotireoza, nefrotski sindrom, disproteinemija, opstruktivna bolest jetre, farmakološko liječenje (poput peroralnih estrogena) i alkoholizam moraju se odgovarajuće liječiti prije razmatranja terapije Cholibom, a bolesnici se moraju staviti na standardnu dijetu za snižavanje kolesterola i triglicerida koju trebaju nastaviti tijekom liječenja.

Doziranje

Preporučena doza je jedna tableta dnevno. Treba izbjegavati sok od grejpa (vidjeti dio 4.5).

Potrebno je pratiti odgovor na terapiju određivanjem vrijednosti lipida u serumu (ukupni kolesterol (UK), LDL-C, trigliceridi (TG)).

Stariji bolesnici (≥65 godina starosti)

Nije potrebna prilagodba doze. Preporučuje se uobičajena doza, osim kod smanjene funkcije bubrega s procijenjenom brzinom glomerularne filtracije <60 ml/min/1,73 m2 gdje je Cholib kontraindiciran (vidjeti dio 4.3).

Bolesnici s oštećenjem bubrega

Cholib je kontraindiciran u bolesnika s umjerenom do teškom insuficijencijom bubrega čija je procijenjena brzina glomerularne filtracije <60 ml/min/1,73 m2 (vidjeti dio 4.3).

23

Cholib se mora koristiti s oprezom u bolesnika s blagom insuficijencijom bubrega čija je procijenjena brzina glomerularne filtracije 60 do 89 ml/min/1,73 m2 (vidjeti dio 4.4).

Bolesnici s oštećenjem jetre

Cholib nije ispitivan u bolesnika s oštećenjem jetre i stoga je kontraindiciran u toj populaciji (vidjeti dio 4.3).

Pedijatrijska populacija

Cholib je kontraindiciran u djece i adolescenata u dobi do 18 godina (vidjeti dio 4.3).

Istodobno primijenjeni lijekovi

U bolesnika koji istodobno s lijekom Cholib uzimaju lijekove koji sadrže elbasvir ili grazoprevir doza simvastatina ne bi smjela prelaziti 20 mg dnevno. (Vidjeti dijelove 4.4 i 4.5.)

Način primjene

Svaku tabletu treba progutati cijelu s čašom vode. Tablete se ne smiju zdrobiti ili žvakati. Mogu se uzimati s hranom ili bez nje (vidjeti dio 5.2).

· Preosjetljivost na djelatne tvari, kikiriki, soju ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1 (također vidjeti dio 4.4)

· Poznata fotoalergija ili fototoksična reakcija tijekom liječenja fibratima ili ketoprofenom

· Aktivna bolest jetre ili neobjašnjena stalna povišenja transaminaza u serumu

· Poznata bolest žučnog mjehura

· Kronični ili akutni pankreatitis, osim u slučaju akutnog pankreatitisa zbog teške hipertrigliceridemije

· Umjerena do teška insuficijencija bubrega (procijenjena brzina glomerularne filtracije <60 ml/min/1,73 m2)

· Istodobna primjena potentnih inhibitora CYP3A4 (lijekovi koji povećavaju AUC približno 5 puta ili više) (npr. itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, vorikonazol, inhibitori proteaze HIV-a (npr. nelfinavir), boceprevir, telaprevir, eritromicin, klaritromicin, telitromicin, nefazodon i lijekovi koji sadrže kobicistat) (vidjeti dijelove 4.4 i 4.5)

· Istodobna primjena gemfibrozila, ciklosporina ili danazola (vidjeti dijelove 4.4 i 4.5)

· Istodobna primjena glekaprevira, pibrentasvira, elbasvira ili grazoprevira (vidjeti dio 4.5)

· Pedijatrijska populacija (u dobi do 18 godina)

· Trudnoća i dojenje (vidjeti dio 4.6)

· Miopatija i/ili rabdomioliza sa statinima i/ili fibratima ili potvrđeno povišenje

kreatin-fosfokinaze preko 5 puta iznad gornje granice normale (GGN) pri prethodnom liječenju statinom u osobnoj anamnezi (vidjeti dio 4.4)

· Istodobna primjena amiodarona, verapamila, amlodipina ili diltiazema (vidjeti dio 4.5)

Mišići

Prijavljena je toksičnost skeletne muskulature, uključujući rijetke slučajeve rabdomiolize sa ili bez zatajenja bubrega pri primjeni lijekova za snižavanje lipida poput fibrata i statina. Poznato je da je rizik od miopatije sa statinima i fibratima povezan s dozom svake komponente i s vrstom fibrata.

Smanjena funkcija transportnih proteina

Smanjena funkcija jetrenih transportnih proteina OATP (polipeptidni transporter anorganskih aniona) može povećati sistemsku izloženost simvastatinu i povećati rizik od miopatije i rabdomiolize. Smanjena funkcija se može pojaviti kao rezultat inhibicije lijekovima koji stupaju u interakciju (npr. ciklosporin) ili u bolesnika koji su nositelji genotipa SLCO1B1 c.521T>C.

24

Bolesnici koji su nositelji alela (c.521T>C) gena SLCO1B1, koji kodira manje aktivni protein OATP1B1, imaju povećanu sistemsku izloženost simvastatinu i povećani rizik od miopatije. Rizik od miopatije povezane uz visoku dozu (80 mg) simvastatina iznosi općenito oko 1 %, bez genetskog testiranja. Na temelju rezultata ispitivanja SEARCH, nositelji homozigotnog alela C (koji se još nazivaju CC) liječeni s 80 mg imaju 15%-tni rizik od javljanja miopatije unutar jedne godine, dok je u nositelja heterozigotnog alela C (CT) rizik 1,5%. Odgovarajući rizik je 0,3% u bolesnika s najčešćim genotipom (TT) (vidjeti dio 5.2).

Imunološki posredovana nekrotizirajuća miopatija

Povezano s primjenom statina zabilježene su rijetke prijave imunološki posredovane nekrotizirajuće miopatije (eng. Immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM), vrste autoimune miopatije. IMNM je karakterizirana: slabošću proksimalnih mišića i povišenim razinama kreatin kinaze u serumu, koje se ne povlače unatoč prekidu liječenja statinom; pozitivnim nalazom na anti-HMG-CoA reduktaza protutijela; nekrotizirajućom miopatijom u bioptatu mišića; i poboljšanjem stanja primjenom imunosupresivnih lijekovima. Možda će biti potrebna dodatna neuromuskularna i serološka ispitivanja. Može biti potrebno liječenje imunosupresivnim lijekovima. Pažljivo razmotrite rizik od IMNM-a prije početka liječenja drugim statinom. Ako se započinje liječenje drugim statinom, pratite bolesnika na znakove i simptome IMNM-a.

Mjere za smanjivanje rizika od miopatije uzrokovane interakcijama s drugim lijekovima

Rizik od mišićne toksičnosti može se povećati ako se Cholib primjenjuje istodobno s drugim fibratom, statinom, niacinom, fusidatnom kiselinom ili drugim specifičnim lijekovima (za specifične interakcije vidjeti dio 4.5). Liječnici koji razmatraju kombiniranu terapiju Cholibom i hipolipemičnim dozama (≥1 g/dan) niacina (nikotinske kiseline) ili lijekovima koji sadrže niacin trebaju pažljivo razmotriti moguće koristi i rizike te pažljivo pratiti bolesnike na bilo koje znakove i simptome boli, osjetljivosti ili slabosti mišića, naročito tijekom početnih mjeseci terapije i pri povećanju doze bilo kojeg lijeka.

Rizik od miopatije i rabdomiolize značajno se povećava istodobnom primjenom simvastatina s potentnim inhibitorima (CYP) 3A4 (vidjeti dio 4.5).

Simvastatin je supstrat proteina rezistencije na rak dojke (eng. Breast Cancer Resistant Protein, BCRP) koji je efluksni transportni protein. Istodobna primjena lijekova koji su inhibitori BCRP-a (npr. elbasvir i grazoprevir) može dovesti do povećane koncentracije simvastina u plazmi i povećanog rizika od miopatije, stoga treba razmotriti prilagodbu doze simvastina ovisno o propisanoj dozi. Istodobna primjena elbasvira i grazoprevira sa simvastatinom nije ispitivana, no ipak doza simvastatina ne bi smjela prelaziti 20 mg dnevno u bolesnika koji istodobno primaju lijekove koji sadrže elbasvir ili grazoprevir (vidjeti dijelove 4.3 i 4.5).

Rizik od miopatije raste s povećanjem inhibitorne aktivnosti HMG Co-A reduktaze u plazmi (npr. povišene razine simvastatina i simvastatinske kiseline u plazmi), što može biti djelomično uzrokovano interakcijom s lijekovima koji ometaju metabolizam simvastatina i/ili putove transportnih proteina (vidjeti dio 4.5).

Cholib se ne smije istodobno primijeniti s fusidatnom kiselinom. U bolesnika koji su primali statin u kombinaciji s fusidatnom kiselinom (vidjeti dio 4.5) prijavljena je rabdomioliza (uključujući nekoliko smrtnih ishoda). U bolesnika kod kojih se sistemska primjena fusidatne kiseline smatra neophodnom, potrebno je prekinuti liječenje statinom sve dok traje liječenje fusidatnom kiselinom. Bolesnika je potrebno savjetovati da odmah zatraži liječnički savjet ako osjete simptome slabosti, boli ili osjetljivosti mišića.

Terapija statinom smije se ponovo nastaviti nakon sedam dana od zadnje doze fusidatne kiseline. U iznimnim okolnostima, kada je potrebna produžena sistemska primjena fusidatne kiseline, npr.

za liječenje teških infekcija, potreba za istodobnom primjenom lijeka Cholib i fusidatne kiseline mora se razmotriti za svaki pojedini slučaj i pod strogim liječničkim nadzorom.

25

Mjerenje kreatin kinaze

Kreatin kinazu ne treba mjeriti nakon iscrpljujuće tjelovježbe ili u prisutnosti bilo kojeg mogućeg drugog uzroka povišenja kreatin kinaze jer to otežava tumačenje vrijednosti. Ako su početne vrijednosti kreatin kinaze značajno povišene (>5 x GGN), potrebno je ponovno izmjeriti razine unutar 5 do 7 dana radi potvrđivanja rezultata.

Prije liječenja

Potrebno je savjetovati sve bolesnike koji započinju terapiju, ili čija je doza simvastatina povećana, na rizik od miopatije i reći im da odmah prijave bilo koju neobjašnjivu bol, osjetljivost ili slabost mišića.

Nužan je oprez u bolesnika s predisponirajućim faktorima za rabdomiolizu. Radi utvrđivanja referentne početne vrijednosti, u sljedećim je situacijama potrebno izmjeriti razinu kreatin kinaze prije početka liječenja:

· Starije osobe ≥65 godina

· Ženski spol

· Oštećenje bubrega

· Nekontrolirana hipotireoza

· Hipoalbuminemija

· Nasljedni mišićni poremećaji u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi

· Prethodna mišićna toksičnost sa statinom ili fibratom

· Alkoholizam

U takvim situacijama mora se razmotriti rizik liječenja u odnosu na moguću korist i preporučuje se kliničko praćenje.

Radi utvrđivanja referentne početne vrijednosti, potrebno je izmjeriti razine kreatin fosfokinaze i preporučuje se kliničko praćenje.

Ako je bolesnik prethodno imao mišićni poremećaj na fibrat ili statin, liječenje drugim lijekom iste klase smije se započeti samo uz oprez. Ako su početne razine kreatin kinaze značajno povišene (>5 x GGN), liječenje se ne smije započeti.

Ako se iz bilo kojeg drugog razloga sumnja na miopatiju, potrebno je prekinuti liječenje.

Terapiju Cholibom treba privremeno prekinuti nekoliko dana prije velikog elektivnog kirurškog zahvata i nakon svakog većeg medicinskog ili kirurškog stanja.

Poremećaji jetre

Prijavljena su povišenja razina transaminaza u nekih bolesnika liječenih simvastatinom ili fenofibratom. U većini slučajeva ta povišenja su bila prolazna, manja i asimptomatska bez potrebe za prekidom liječenja.

Potrebno je pratiti razine transaminaza prije početka liječenja, svaka 3 mjeseca tijekom

prvih 12 mjeseci liječenja i perodično nakon toga. Potrebno je obratiti pažnju na bolesnike koji razviju povišenje razina transaminaza, a terapiju treba prekinuti ako je povišenje razina

aspartat-aminotransferaze (AST), također poznata i kao serumska glutamat-oksaloacetat transaminaza (SGOT), i alanin-aminotransferaze (ALT), također poznata i kao serumska

glutamat-piruvat-transaminaza (SGPT), preko 3 puta iznad raspona gornje granice normale. Kada se pojave simptomi koji ukazuju na hepatitis (npr. žutica, svrbež) i dijagnozu potvrde laboratorijski testovi, potrebno je prekinuti terapiju Cholibom.

Cholib je potrebno primjenjivati s oprezom u bolesnika koji konzumiraju znatne količine alkohola.

26

Pankreatitis

Pankreatitis je prijavljen u bolesnika koji su uzimali fenofibrat (vidjeti dijelove 4.3 i 4.8). Razlog može biti izostanak djelotvornosti u bolesnika s teškom hipertrigliceridemijom, izazvano povišenje enzima gušterače ili sekundarno zbog začepljenja žučovoda žučnim kamencima ili pijeskom.

Bubrežna funkcija

Cholib je kontraindiciran kod umjerenog do teškog oštećenja bubrega (vidjeti dio 4.3).

Cholib se mora primjenjivati s oprezom u bolesnika s blagom insuficijencijom bubrega čija je procijenjena brzina glomerularne filtracije 60 do 89 ml/min/1,73 m2 (vidjeti dio 4.2).

Reverzibilna povišenja serumskog kreatinina prijavljena su u bolesnika koji su primali fenofibrat kao monoterapiju ili uz istodobnu primjenu statina. Općenito su povišenja serumskog kreatinina bila stabilna tijekom vremena i nije bilo dokaza o njegovim daljnjim povišenjima kod dugotrajne terapije, a vrijednosti su se vratile na početne nakon prekida liječenja.

Tijekom kliničkih ispitivanja, 10% bolesnika imalo je povišenje kreatinina u odnosu na početnu vrijednost veće od 30 µmol/l kada je fenofibrat istodobno primijenjen uz simvastatin, naspram 4,4% bolesnika na monoterapiji statinom. 0,3% bolesnika koji su istodobno primali navedene lijekove imalo je klinički značajna povišenja kreatinina do vrijednosti >200 µmol/l.

Liječenje se mora prekinuti kada je razina kreatinina 50% iznad gornje granice normale. Preporučuje se mjeriti kreatinin tijekom prva 3 mjeseca nakon početka liječenja, i periodično nakon toga.

Intersticijska bolest pluća

Slučajevi intersticijske bolesti pluća prijavljeni su s nekim statinima i s fenofibratom, naročito kod dugotrajne terapije (vidjeti dio 4.8). Njezine pojavne značajke uključuju dispneju, neproduktivni kašalj i pogoršanje općeg zdravlja (umor, gubitak težine i vrućica). Ako postoji sumnja da je bolesnik razvio intersticijsku bolest pluća, potrebno je prekinuti terapiju Cholibom.

Šećerna bolest

Neki dokazi ukazuju da statini kao skupina lijekova povisuju glukozu u krvi, a u nekih bolesnika, s visokim rizikom od razvoja šećerne bolesti, mogu prouzročiti razinu hiperglikemije kod koje je prikladno propisano zbrinjavanje šećerne bolesti. Rizik je, međutim, manji od koristi statina u smanjivanju vaskularnog rizika, stoga to ne smije biti razlog za prekid liječenja statinom. Rizični bolesnici (glukoza natašte 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m2, povišeni trigliceridi, hipertenzija) moraju biti praćeni klinički i biokemijski prema nacionalnim smjernicama.

Venski tromboembolijski događaji

U ispitivanju "FIELD", prijavljeno je statistički značajno povišenje u incidenciji plućne embolije (0,7% u placebo skupini naspram 1,1% u skupini fenofibrata; p= 0,022) i statistički neznačajno povećanje duboke venske tromboze (placebo 1,0% 48/4900 bolesnika) naspram fenofibrata 1,4% (67/4895); p= 0,074. Povećani rizik venskih trombotičnih događaja može biti povezan s povećanom razinom homocisteina, faktorom rizika za nastanak tromboze i drugim neidentificiranim faktorima. Klinički značaj navedenog nije jasan. Stoga je nužan oprez u bolesnika koji imaju plućnu emboliju u anamnezi.

Miastenija gravis

U nekoliko je slučajeva zabilježeno da statini induciraju de novo ili pogoršavaju već postojeću miasteniju gravis ili okularnu miasteniju (vidjeti dio 4.8). Primjenu lijeka Cholib potrebno je prekinuti u slučaju pogoršanja simptoma. Zabilježeno je ponovno pojavljivanje kada je isti ili neki drugi statin (ponovno) primijenjen.

27

Pomoćne tvari

Budući da ovaj lijek sadrži laktozu, bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i -galaktoze ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol natrija (23 mg) po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Budući da lijek sadrži saharozu, bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja fruktoze, malapsorpcijom glukoze i -galaktoze ili insuficijencijom sukroza-izomaltaza ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.

Nisu provedena ispitivanja interakcija s Cholibom.

Interakcije značajne za monoterapije Inhibitori CYP 3A4

Simvastatin je supstrat citokroma P450 3A4.

Više mehanizama može doprinijeti mogućim interakcijama s inhibitorima HMG Co-A reduktaze. Lijekovi ili biljni pripravci koji inhibiraju određene enzime (npr. CYP3A4) i/ili putove transportnih proteina (npr. OATP1B) mogu povećati koncentracije simvastatina i simvastatinske kiseline u plazmi i dovesti do povećanog rizika od miopatije/rabdomiolize.

Potentni inhibitori citokroma P450 3A4 povećavaju rizik od miopatije i rabdomiolize povećavajući koncentraciju inhibitorne aktivnosti HMG-CoA reduktaze u plazmi tijekom terapije simvastatinom. Takvi inhibitori uključuju itrakonazol, ketokonazol, pozakonazol, eritromicin, klaritromicin, telitromicin, inhibitore proteaze HIV-a (npr. nelfinavir), kobicistat i nefazodon.

Kontraindicirana je kombinacija s itrakonazolom, ketokonazolom, posakonazolom, inhibitorima proteaze HIV-a (npr. nelfinavir), kobicistat, eritromicinom, klaritromicinom, telitromicinom i nefazodonom (vidjeti dio 4.3). Ako ne možete izbjeći liječenje itrakonazolom, ketokonazolom, pozakonazolom, eritromicinom, klaritromicinom ili telitromicinom, potrebno je obustaviti terapiju Cholibom tijekom trajanja liječenja. Nužan je oprez kada se Cholib kombinira s određenim drugim manje potentnim inhibitorima CYP 3A4: flukonazol, verapamil, ili diltiazem (vidjeti

dijelove 4.3 i 4.4).

Proučite informacije o propisivanju svih lijekova koji se uzimaju istodobno kako biste dobili više informacija o njihovim mogućim interakcijama sa simvastatinom i/ili potencijalu za utjecaj na enzime ili transportne proteine, te o mogućim prilagodbama doze i režima doziranja.

Danazol

Rizik od miopatije i rabdomiolize povećan je kada se istodobno primjenjuje danazol sa simvastatinom. U bolesnika koji uzimaju danazol, doza simvastatina ne smije prijeći 10 mg dnevno. Stoga je istodobna primjena Choliba s danazolom kontraindicirana (vidjeti dio 4.3).

Ciklosporin

Rizik od miopatije/rabdomiolize povećan je istodobnom primjenom ciklosporina sa simvastatinom. Iako mehanizam nije posve jasan, pokazalo se da ciklosporin povećava izloženost u plazmi (AUC) simvastatinskoj kiselini, a pretpostavlja se djelomično zbog inhibicije CYP 3A4 i

OATP-1B1 transportera. Budući da doza simvastatina ne smije prijeći 10 mg dnevno u bolesnika koji uzimaju ciklosporin, istodobna primjena Choliba sa ciklosporinom je kontraindicirana (vidjeti dio 4.3).

Amiodaron, amlodipin, diltiazem i verapamil

Rizik od miopatije i rabdomiolize povećan je kada se istodobno primjenjuju amiodaron, amlodipin, diltiazem ili verapamil sa simvastatinom 40 mg dnevno.

28

U kliničkom ispitivanju, miopatija je prijavljena u 6% bolesnika koji su primali simvastatin 80 mg i amiodaron, naspram 0,4% u bolesnika koji su primali samo simvastatin 80 mg.

Istodobna primjena amlodipina i simvastatina uzrokovala je povećanje izloženosti simvastatinskoj kiselini od 1,6 puta.

Istodobna primjena diltiazema i simvastatina uzrokovala je povećanje izloženosti simvastatinskoj kiselini od 2,7 puta, a pretpostavlja se zbog inhibicije CYP 3A4.

Istodobna primjena verapamila i simvastatina rezultirala je povećanjem izloženosti simvastatinskoj kiselini u plazmi od 2,3 puta, a pretpostavlja se djelomično zbog inhibicije CYP 3A4.

Stoga doza Choliba ne smije prijeći 145 mg/20 mg dnevno u bolesnika koji uzimaju amiodaron, amlodipin, diltiazem ili verapamil.

Inhibitori proteina rezistencije na rak dojke (BCRP)

Istodobna primjena lijekova koji su inhibitori BCRP-a, uključujući lijekove koji sadrže elbasvir ili grazoprevir, može dovesti do povećane koncentracije simvastatina u plazmi te povećanog rizika od miopatije (vidjeti dijelove 4.2 i 4.4).

Drugi statini i fibrati

Gemfibrozil povećava AUC simvastatinske kiseline za 1,9 puta, vjerojatno zbog inhibicije glukuronidacijskog puta. Rizik od miopatije i rabdomiolize značajno je povećan istodobnom primjenom gemfibrozila sa simvastatinom. Rizik od rabdomiolize također je povećan u bolesnika koji istodobno primaju druge fibrate ili statine. Stoga je istodobna primjena Choliba s gemfibrozilom, drugim fibratima ili statinima kontraindicirana (vidjeti dio 4.3).

Niacin (nikotinska kiselina)

Slučajevi miopatije/rabdomiolize povezani su s istodobnom primjenom statina i niacina (nikotinske kiseline) pri hipolipemičnim dozama (≥1 g/dan), a poznato je da niacin i statini mogu uzrokovati miopatiju kada se primjenjuju pojedinačno.

Liječnici koji razmatraju kombiniranu terapiju Cholibom i hipolipemičnim dozama (≥1 g/dan) niacina (nikotinske kiseline) ili lijekovima koji sadrže niacin trebaju pažljivo odvagnuti moguće koristi i rizike te pažljivo pratiti bolesnike na bilo koje znakove i simptome boli, osjetljivosti ili slabosti mišića, naročito tijekom početnih mjeseci terapije i kada se povećava doza bilo kojeg lijeka.

Fusidatna kiselina

Rizik od miopatije, uključujući rabdomiolizu, može biti povećan istodobnom primjenom sistemske fusidatne kiseline sa statinima. Istodobna primjena te kombinacije može uzrokovati povećanu koncentraciiju oba lijeka u plazmi. Mehanizam ove interakcije (bilo da je farmakodinamički ili farmakokinetički, ili oboje) još nije poznat. U bolesnika koji su primali tu kombinaciju bilo je prijava rabdomiolize (uključujući nekoliko smrtnih ishoda).

Ako je neophodno liječenje fusidatnom kiselinom, liječenje Cholibom mora se prekinuti tijekom trajanja liječenja fusidatnom kiselinom. (također vidjeti dio 4.4).

Sok od grejpa

Sok od grejpa inhibira CYP 3A4. Istodobni unos velikih količina (više od 1 litre dnevno) soka od grejpa i simvastatina rezultiralo je povećanjem izloženosti simvastatinskoj kiselini od 7 puta u plazmi. Unos 240 ml soka od grejpa ujutro i simvastatina navečer također je rezultirao povećanjem izloženosti simvastatinskoj kiselini od 1,9 puta u plazmi. Zato je potrebno izbjegavati unos soka od grejpa tijekom liječenja Cholibom.

29

Kolhicin

U bolesnika s insuficijancijom bubrega, pri istodobnoj primjeni kolhicina i simvastatina prijavljene su miopatija i rabdomioliza. Stoga se savjetuje pažljivo kliničko praćenje takvih bolesnika kada uzimaju kolhicin i Cholib.

Antagonisti vitamina K

Fenofibrat i simvastatin povećavaju učinke antagonista vitamina K i mogu povećati rizik od krvarenja. Preporučuje se smanjenje doze tih peroralnih antikoagulansa za oko jednu trećinu na početku liječenja i zatim njena postepena prilagodba po potrebi prema praćenju Međunarodnog normaliziranog omjera (INR). Potrebno je odrediti INR prije početka liječenja Cholibom i zatim dovoljno često tijekom početka terapije kako bi se osiguralo da nema značajne promjene INR-a. Jednom kada je stabilni INR dokumentiran, može se pratiti u razmacima koji se obično preporučuju kod bolesnika koji uzimaju te peroralne antikoagulanse. Ako se doza Choliba promijeni ili prekine liječenje, potrebno je ponoviti isti postupak. Terapija Cholibom nije povezana s krvarenjem u bolesnika koji ne uzimaju antikoagulanse.

Glitazoni

Tijekom istodobne primjene fenofibrata i glitazona, prijavljeno je nekoliko slučajeva reverzibilnog paradoksalnog smanjenja HDL-C-a. Stoga se preporučuje praćenje HDL-C-a ako se Cholib istodobno primjenjuje s glitazonom i prekid jedne od terapija ako je HDL-C prenizak.

Rifampicin

Budući da je rifampicin potentni induktor CYP 3A4 koji interferira s metabolizmom simvastatina, kod bolesnika koji započinju dugotrajnu terapiju rifampicinom (npr. liječenje tuberkuloze) može doći do gubitka djelotvornosti simvastatina. U normalnih dobrovoljaca, izloženost simvastatinskoj kiselini u plazmi smanjena je za 93% kod istodobne primjene rifampicina.

Učinci na farmakokinetiku drugih lijekova

Fenofibrat i simvastatin nisu inhibitori ni induktori CYP 3A4. Stoga se ne očekuje da će Cholib utjecati na koncentracije lijekova u plazmi koji se metaboliziraju putem CYP 3A4.

Fenofibrat i simvastatin nisu inhibitori CYP 2D6, CYP 2E1 ili CYP 1A2. Fenofibrat je blagi do umjeren inhibitor CYP 2C9 i slabi inhibitor CYP 2C19 i CYP 2A6.

Bolesnici koji primaju istodobno Cholib i lijekove metabolizirane putem CYP 2C19, CYP 2A6 ili naročito CYP 2C9 s uskim terapijskim indeksom moraju biti pažljivo praćeni i, ako je potrebno, preporučuje se prilagodba doze tih lijekova.

Interakcije između simvastatina i fenofibrata

Učinci ponovljene primjene fenofibrata na farmakokinetiku jednokratnih ili višestrukih doza simvastatina istraženi su u dvjema malim ispitivanjima (n=12) nakon kojih je uslijedilo jedno veće ispitivanje (n=85) na zdravim ispitanicima.

U jednom ispitivanju AUC simvastatinske kiseline (SVA), glavnog aktivnog metabolita simvastatina, bio je smanjen za 42% (90% CI 24%-56%) kada je jednokratna doza od 40 mg simvastatina kombinirana s ponovljenom primjenom 160 mg fenofibrata. U drugom ispitivanju [Bergman et

al, 2004] ponovljena istodobna primjena 80 mg simvastatina i 160 mg fenofibrata dovela je do smanjenja AUC-a SVA-a za 36% (90% CI 30%-42%). U većem ispitivanju opaženo je smanjenje AUC-a SVA-a za 21% (90% CI 14%-27%) nakon ponovljene istodobne primjene 40 mg simvastatina i 145 mg fenofibrata navečer. To nije bilo značajno različito od smanjenja AUC-a SVA-a za 29% (90% CI 22%-35%) koje je opaženo kada je istodobna primjena bila u razmaku od 12 sati: 40 mg simvastatina navečer i 145 mg fenofibrata ujutro.

Nije istraživano ima li fenofibrat učinak na druge aktivne metabolite simvastatina.

Točan mehanizam interakcije nije poznat. U dostupnim kliničkim podacima se ne smatra da se učinak na smanjenje LDL-C-a značajno razlikuje od monoterapije simvastatinom kada se LDL-C kontrolira na početku liječenja.

30

Ponovljena primjena 40 ili 80 mg simvastatina, najviše registrirane doze, nije utjecala na razine fenofibrične kiseline u plazmi u stanju dinamičke ravnoteže.

Preporuke za propisivanje lijekova s interakcijama sažete su u donjoj tablici (vidjeti također dijelove 4.2 i 4.3).

832110160587Lijekovi s interakcijama Preporuke za propisivanje Potentni inhibitori CYP 3A4: Itrakonazol Ketokonazol Flukonazol Pozakonazol Eritromicin Klaritromicin Telitromicin Inhibitori proteaze HIV-a (npr. nelfinavir) Nefazodon Kobicistat Kontraindicirano s Cholibom Danazol Ciklosporin Kontraindicirano s Cholibom Gemfibrozil, drugi statini i fibrati Kontraindicirano s Cholibom Amiodaron Verapamil Diltiazem Amlodipin Kontraindicirano s Cholibom 145 mg/40 mg Elbasvir Grazoprevir Kontraindicirano s Cholibom 145 mg/40 mg Glekaprevir Pibrentasvir Kontraindicirano s Cholibom Niacin (nikotinska kiselina) ≥1 g/dan Izbjegavajte s Cholibom osim ako su kliničke koristi veće od rizika Pratite bolesnike na bilo koje znakove i simptome boli, osjetljivosti ili slabosti mišića Fusidatna kiselina Mora se pažljivo pratiti bolesnike. Možda će biti potrebno razmotriti privremenu obustavu liječenja Cholibom Sok od grejpa Izbjegavajte za vrijeme primjene Choliba Antagonisti vitamina K Prilagodite dozu ovih peroralnih antikoagulansa prema praćenju INR-a Glitazoni Pratite HDL-C i prekinite jednu od terapija (glitazon ili Cholib) ako je HDL-C prenizak

Trudnoća

Cholib

Budući da je simvastatin kontraindiciran tijekom trudnoće (vidjeti u nastavku), Cholib je kontraindiciran tijekom trudnoće (vidjeti dio 4.3).

Fenofibrat

Nema odgovarajućih podataka o primjeni fenofibrata kod trudnica. Ispitivanja na životinjama pokazala su embriotoksične učinke pri rasponu doza koje izazivaju toksičnost za majku (vidjeti dio 5.3). Mogući rizik za ljude nije poznat. Stoga se fenofibrat smije koristiti tijekom trudnoće samo nakon pažljive procjene koristi/rizika.

31

Simvastatin

Simvastatin je kontraindiciran tijekom trudnoće. Sigurnost u trudnica nije utvrđena. Liječenje majke simvastatinom može smanjiti fetalne razine mevalonata, koji je prekursor biosinteze kolesterola. Iz tih razloga, simvastatin se ne smije primjenjivati u žena koje su trudne, pokušavaju zatrudnjeti ili sumnjaju da su trudne. Mora se obustaviti liječenje simvastatinom za vrijeme trajanja trudnoće ili dok se ne utvrdi da žena nije trudna.

Dojenje

Nije poznato izlučuju li se fenofibrat, simvastatin i/ili njihovi metaboliti u majčino mlijeko. Stoga je Cholib kontraindiciran tijekom dojenja (vidjeti dio 4.3).

Plodnost

U životinja su opaženi reverzibilni učinci na plodnost (vidjeti dio 5.3). Nema kliničkih podataka o plodnosti uz primjenu Choliba.

Fenofibrat ne utječe ili zanemarivo utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

Nakon stavljanja lijeka u promet, rijetko je prijavljena omagalica. Potrebno je voditi računa o toj nuspojavi prilikom upravljanja vozilima ili rada na strojevima za vrijeme terapije Cholibom.

Sažetak sigurnosnog profila

Najčešće prijavljivane nuspojave tijekom liječenja Cholibom bile su povišenje kreatinina u krvi, infekcija gornjeg respiratornog trakta, povećanje broja trombocita, gastroenteritis i povišenje alanin- aminotransferaze.

Tablični popis nuspojava

Tijekom četiri dvostruko slijepa klinička ispitivanja u trajanju od 24 tjedna, 1237 bolesnika istodobno je liječeno fenofibratom i simvastatinom. U objedinjenoj analizi iz ta četiri ispitivanja, stopa prekida liječenja zbog liječenja nuspojava bila je 5,0% (51 ispitanika na 1012) nakon 12 tjedana liječenja fenofibratom i simvastatinom 145 mg/20 mg dnevno i 1,8% (4 ispitanika na 225) nakon 12 tjedana liječenja fenofibratom i simvastatinom 145 mg/40 mg dnevno.

Nuspojave koje su prijavljivane tijekom liječenja u bolesnika koji su istodobno primali fenofibrat i simvastatin navedeni su u nastavku prema klasifikaciji organskih sustava i učestalosti.

Nuspojave Choliba u skladu su sa saznanjima o njegovim dvjema djelatnim tvarima: fenofibratu i simvastatinu.

Učestalosti nuspojava definirane su na sljedeći način: vrlo često (≥1/10); često (≥1/100 i <1/10); manje često (≥1/1000 i <1/100); rijetko (≥1/10000 i <1/1000); vrlo rijetko (<1/10000) i nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Nuspojave opažene kod istodobne primjene fenofibrata i simvastatina (Cholib)

32

832110-828052Klasifikacija organskih sustava Nuspojave Učestalost tkiva Pretrage Povišenje kreatinina u krvi (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4) vrlo često

Opis odabranih nuspojava

Povišenje kreatinina u krvi: 10% bolesnika imalo je povišenje kreatinina u odnosu na početnu vrijednost veće od 30 µmol/l kada je fenofibrat istodobno primijenjen sa simvastatinom,

naspram 4,4% bolesnika na monoterapiji statinom. 0,3% bolesnika koji su istodobno primali navedene lijekove imalo je klinički značajna povišenja kreatinina do vrijednosti >200 µmol/l.

Dodatne informacije o pojedinačnim djelatnim tvarima u fiksnoj kombinaciji doze

Dodatne nuspojave povezane uz primjenu lijekova koji sadrže simvastatin ili fenofibrat opažene u kliničkim ispitivanjima i nakon stavljanja lijeka u promet koje bi se mogle pojaviti s Cholibom

navedene su u nastavku. Kategorije učestalosti temelje se na informacijama dostupnim iz Sažetaka opisa svojstava lijeka simvastatina i fenofibrata koji su dostupni u EU.

33

832110-8190242Klasifikacija organskih sustava Nuspojave (fenofibrat) Nuspojave (simvastatin) Učestalost Komplikacije kolelitijaze (npr. kolecistitis, kolangitis, žučna kolika itd.) nepoznato Povišenje gama-glutamil-transferaze rijetko Hepatitis/žutica Zatajenje jetre vrlo rijetko Poremećaji kože i potkožnog tkiva Teške kožne reakcije (npr. multiformni eritem, Stevens-Johnsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza i sl.) nepoznato Preosjetljivost kože (npr. osip, svrbež, urtikarija) manje često Alopecija rijetko Fotosenzitivne reakcije rijetko Sindrom preosjetljivosti*** rijetko Izbijanje lihenoidnih kožnih promjena uzrokovano lijekom vrlo rijetko Poremećaji mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva Mišićni poremećaji (npr. mijalgija, miozitis, grčevi i slabost mišića) manje često Rabdomioliza sa ili bez zatajenja bubrega (vidjeti dio 4.4) rijetko Miopatija** Imunološki posredovana nekrotizirajuća miopatija (vidjeti dio 4.4) Tendinopatija rijetko nije poznato Ruptura mišića vrlo rijetko Poremećaji reproduktivnog sustava i dojki Seksualna disfunkcija manje često Erektilna disfunkcija nepoznato Ginekomastija vrlo rijetko Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene Astenija rijetko Pretrage Povišenje razine homocisteina u krvi (vidjeti dio 4.4)***** vrlo često Povišenje ureje u krvi rijetko Povišenje alkalne fosfataze u krvi rijetko Povišenje kreatin-fosfokinaze u krvi rijetko Povišenje glikoziliranog hemoglobina nepoznato Povišenje glukoze u krvi nepoznato

Opis odabranih nuspojava

Pankreatitis

* U randomiziranom, placebom kontroliranom ispitivanju "FIELD", provedenom na 9795 bolesnika s šećernom bolešću tipa 2, opažen je statistički značajno povećanje broja slučajeva pankreatitisa kod

34

bolesnika koji su primali fenofibrat naspram bolesnika koji su primali placebo (0,8% naspram 0,5%; p=0,031).

Tromboembolija

* U ispitivanju FIELD, prijavljeno je statistički značajno povećanje incidencije plućne embolije (0,7% [32/4900 bolesnika] u placebo skupini, naspram1,1% [53/4895 bolesnika] u fenofibrat skupini;

p= 0,022) i statistički neznačajno povećanje duboke venske tromboze (placebo: 1,0% [48/4900 bolesnika] naspram fenofibrata 1,4% [67/4895 bolesnika]; p=0,074).

Miopatija

** U kliničkim ispitivanju, miopatija se obično pojavljivala u bolesnika liječenih

simvastatinom 80 mg/dan u usporedbi s bolesnicima liječenima s 20 mg/dan (1,0%, naspram 0,02%).

Sindrom preosjetljivosti

*** Rijetko je prijavljivan očevidan sindrom preosjetljivosti, koji je uključivao neke od sljedećih značajki: angioedem, sindrom nalik lupusu, reumatska polimialgija, dermatomiozitis, vaskulitis, trombocitopenija, eozinofilija, povećanje brzine sedimentacije eritrocita (ESR), artritis i artralgija, urtikarija, fotosenzitivnost, vrućica, crvenilo uz osjećaj vrućine, dispneja i malaksalost.

Šećerna bolest

**** Šećerna bolest: Rizični bolesnici (glukoza natašte 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m2, povišeni trigliceridi, hipertenzija) moraju biti praćeni klinički i biokemijski u skladu s nacionalnim smjernicama.

Porast razine homocisteina u krvi

***** U ispitivanju FIELD prosječno povišenje razine homocisteina u krvi u bolesnika liječenih fenofibratom bio je 6,5 µmol/l i bio je reverzibilan nakon prekida liječenja fenofibratom.

Prijavljivanje sumnji na nuspojave

5821680322867900684484411Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi/rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojave lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u

Cholib

Nije poznat specifičan antidot. Ako se sumnja na predoziranje, potrebno je osigurati simptomatsiko liječenje i prikladne potporne mjere.

Fenofibrat

Prijavljeni su nasumični slučajevi predoziranja fenofibratom. U većini slučajeva nisu prijavljeni simptomi predoziranja. Fenofibrat se ne može eliminirati hemodijalizom.

Simvastatin

Prijavljeno je nekoliko slučajeva predoziranja simvastatinom; maksimalna uzeta doza bila je 3,6 g. Svi su se bolesnici oporavili bez negativnih posljedica. Ne postoji specifično liječenje u slučaju predoziranja. U tom slučaju, potrebno je primijeniti simptomatske i potporne mjere.

Farmakoterapijska skupina: lijekovi koji modificiraju lipide, inhibitori HMG-CoA reduktaze u kombinaciji s drugim lijekovima koji modificiraju lipide, ATK oznaka: C10BA04

35

Mehanizam djelovanja

Fenofibrat

Fenofibrat je derivat fibrične kiseline, čiji su dokumentirani učinci na modifikaciju lipida u čovjeka posredovani aktivacijom peroksisomskih proliferator aktivirajućih receptora tipa alfa (Peroxisome Proliferator Activated Receptor type alpha, PPARα).

Kroz aktivaciju PPARα, fenofibrat aktivira stvaranje lipoprotein lipaze i smanjuje stvaranje apoproteina CIII. Aktivacijom PPARα također se izaziva i sinteza apoproteina A1 i A2.

Simvastatin

Simvastatin, koji je inaktivni lakton, hidrolizira se u jetri do odgovarajućeg aktivnog oblika beta-hidroksilne kiseline, koja ima potentnu aktivnost inhibiranja HMG-CoA reduktaze

(3 hidroksi - 3 metilglutaril-CoA-reduktaza). Taj enzim katalizira pretvorbu HMG-CoA u mevalonat, što je rani i ograničavajući korak u biosintezi kolesterola.

Cholib:

Cholib sadrži fenofibrat i simvastatin, koji imaju različite načine djelovanja, kao što je opisano u prethodnom tekstu.

Farmakodinamički učinci

Fenofibrat

Ispitivanja s fenofibratom na frakcijama lipoproteina pokazala su sniženja u razinama LDL-C-a

i VLDL-C-a. Razine HDL-C-a često su povišene. LDL i VLDL trigliceridi su sniženi. Sveukupni učinak je smanjeni omjer lipoproteina male i vrlo male gustoće u odnosu na lipoproteine visoke gustoće.

Fenofibrat ima također urikozurični učinak, koji dovodi do sniženja razina mokraćne kiseline za približno 25%.

Simvastatin

Pokazalo se da simvastatin snižava koncentraciju normalnog i povišenog LDL-C-a. LDL nastaje iz lipoproteina vrlo niske gustoće (VLDL) i razgrađuje se ponajprije putem LDL receptora s visokim afinitetom za LDL. Mehanizam kojim simvastatin snižava LDL može uključivati i snižavanje koncentracije VLDL kolesterola (VLDL-C) i indukciju LDL receptora, što dovodi do smanjenog stvaranja i pojačane razgradnje LDL-C-a. Tijekom liječenja simvastatinom također se značajno snižavaju razine apolipoproteina B. Simvastatin, dodatno, umjereno povisuje razine HDL-C-a te snizuje TG u plazmi. Rezultat tih promjena su sniženi omjeri UK-a prema HDL-C-u i LDL-a prema HDL-C-u.

Cholib

Pojedinačni učinci simvastatina i fenofibrata su komplementarni.

Klinička djelotvornost i sigurnost

Cholib

Četiri ključna klinička ispitivanja provedena su u kliničkom programu. Ukupno 7583 ispitanika

s miješanom dislipidemijom ušlo je u 6-tjedno razdoblje uvođenja statina. Od njih, 2474 ispitanika randomizirano je za 24-tjedno liječenje, 1237 ispitanika istodobno je primalo fenofibrat i simvastatin, a 1230 ispitanika primalo je monoterapiju statinom, sve primjenjivano navečer.

Korištena vrsta i doza statina:

36

832110-1964702Ispitivanj e 6-tjedno uvođenje statina Monoterapija statinom Kombinacij a fenofibrat / simvastatin Monoterapija statinom Kombinacija fenofibrat / simvastatin 0501 simvastatin 20 mg simvastatin 40 mg simvastatin 20 mg simvastatin 40 mg simvastatin 40 mg 0502 simvastatin 40 mg simvastatin 40 mg simvastatin 40 mg simvastatin 40 mg simvastatin 40 mg 0503 atorvastatin 10 mg atorvastatin 10 mg simvastatin 20 mg atorvastatin 20 mg simvastatin 40 mg 0504 pravastatin 40 mg pravastatin 40 mg simvastatin 20 mg pravastatin 40 mg simvastatin 40 mg

Cholib 145/40

U ispitivanju 0502 procijenjena je konstantna doza kombinacije fenofibrat-simvastatin uz statin kao komparator tijekom 24-tjednog dvostruko-slijepog razdoblja. Primarni kriterij djelotvornosti bila je superiornost kombincije fenofibrata 145 i simvastatina 40 mg naspram simvastatina 40 mg u snižavanju TG-a i LDL-C-a te povišenju HDL-C-a u 12. tjednu.

U 12. tjednu i 24. tjednu kombinacija fenofibrata 145 mg i 40 mg simvastatina (F145/S40) pokazala je superiornost u odnosu na 40 mg simvastatina (S40) u snižavanju TG-a i povišenju HDL-C-a.

Kombinacija F145/S40 pokazala je superiornost u odnosu na S40 u snižavanju LDL-C-a samo u 24. tjednu, od beznačajnog dodatnog 1,2%-tnog sniženja LDL-C-a u 12. tjednu do statistički

značajnog 7,2%-tnog sniženja u 24. tjednu.

832110160060Postotak promjene nakon 12 i 24 tjedna od početne vrijednosti TG, LDL-C i HDL-C Potpuna analiza uzorka ispitanika Lipidni parametar (mmol/l) feno 145+simva 40 (n=221) simva 40 (n=219) Usporedba liječenja* P-vrijednost Nakon 12 tjedana Srednja vrijednost (SD) % promjene TG -27,18 (36,18) -0,74 (39,54) -28,19 (-32,91; -23,13) <0,001 LDL-C -6,34 (23,53) -5,21 (22,01) -1,24 (-5,22; 2,7) 0,539 HDL-C 5,77 (15,97) -0,75 (12,98) 6,46 (3,83; 9,09) <0,001 Nakon 24 tjedna Srednja vrijednost (SD) % promjene TG -22,66 (43,87) 1,81 (36,64) -27,56 (-32,90; -21,80) <0,001 LDL-C -3,98 (24,16) 3,07 (30,01) -7,21 (-12,20; -2,21) 0,005 HDL-C 5,08 (16,10) 0,62 (13,21) 4,65 (1,88; 7,42) 0,001

* Usporedba liječenja sastoji se od razlike između srednjih vrijednosti najmanjih kvadrata (LS) za feno 145 + simva 40 i simva 40, kao i odgovarajući 95%-tni CI.

37

Rezultati bioloških parametara od interesa u 24. tjednu prikazani su u donjoj tablici.

F145/S40 pokazao je statistički značajnu superiornost u svim parametrima osim u povišenju ApoA1.

832110-2947970ANCOVA (analiza kovarijance) postotka promjene nakon 24. tjedna od početne vrijednosti UK-a, ne-HDL-C-a, ApoAI, ApoB, ApoB/ApoAI i fibrinogena – Potpuna analiza uzorka ispitanika Parametar Terapijska skupina n Srednje vrijednosti (SD) Usporedba liječenja* P-vrijednost UK (mmol/l) feno 145 + simva 40 simva 40 213 203 -4,95 (18,59) 1,69 (20,45) -6,76 (-10,31; -3,20) <0,001 Ne-HDL-C (mmol/l) feno 145 + simva 40 simva 40 213 203 -7,62 (23,94) 2,52 (26,42) -10,33 (-14,94; -5,72) <0,001 Apo AI (g/l) feno 145 + simva 40 simva 40 204 194 5,79 (15,96) 4,02 (13,37) 2,34 (-0,32; 4,99) 0,084 Apo B (g/l) feno 145 + simva 40 simva 40 204 194 -2,95 (21,88) 6,04 (26,29) -9,26 (-13,70; -4,82) <0,001 Apo B/Apo AI feno 145 + simva 40 simva 40 204 194 -4,93 (41,66) 3,08 (26,85) -8,29 (-15,18; -1,39) 0,019 Fibrinogen* (g/l) feno 145 + simva 40 simva 40 202 192 -29 (0,04) 0,01 (0,05) -0,30 (-0,41; -0,19) <0,001 *Usporedba liječenja sastoji se od razlike između srednjih vrijednosti LS za feno 145 + simva 40 i simva 40, kao i odgovarajući 95%-tni CI. LS (srednja vrijednost najmanjih kvadrata), SD (standardna devijacija)

Cholib 145/20

U ispitivanju 0501 procijenjene su 2 različite doze kombinacije fenobirat-simvastatin u usporedbi

s 40 mg simvastatina tijekom 24-tjednog dvostruko-slijepog razdoblja. Primarni kriterij djelotvornosti bila je superiornost kombinacije fenofibrata 145 i 20 mg simvastatina naspram 40 mg simvastatina

u snižavanju TG-a i povišenju HDL-C-a te neinferiornost u snižavanju LDL-C-a u 12. tjednu.

832110-2644581Srednja vrijednost postotka promjene nakon 12 tjedna od početne vrijednosti Potpuna analiza uzorka ispitanika Parametar feno 145+simva 20 (n=493) srednja vrijednost (SD) simva 40 (n=505) srednja vrijednost (SD) Usporedba liječenja* P-vrijednost TG (mmol/l) -28,20 (37,31) -4,60 (40,92) -26,47 (-30,0; -22,78) <0,001 LDL-C (mmol/l) -5,64 (23,03) -10,51 (22,98) 4,75 (2,0; 7,51) nd HDL-C (mmol/l) 7,32 (15,84) 1,64 (15,76) 5,76 (3,88; 7,65) <0,001 UK (mmol/l) -6,00 (15,98) -7,56 (15,77) 1,49 (-0,41; 3,38) 0,123 Ne-HDL-C (mmol/l) -9,79 (21,32) -9,79 (20,14) -0,11 (-2,61; 2,39) 0,931 Apo AI (g/l) 3,97 (13,15) 0,94 (13,03) 2,98 (1,42; 4,55) <0,001 Apo B (g/l) -6,52 (21,12) -7,97 (17,98) 1,22 (-1,19; 3,63) 0,320 Apo B/Apo AI -8,49 (24,42) -7,94 (18,96) -0,73 (-3,44; 1,97) 0,595 Fibrinogen (g/l) -0,31 (0,70) -0,02 (0,70) -0,32 (-0,40; -0,24) < 0,001 *Usporedba liječenja: razlika između srednjih vrijednosti LS za feno 145 + simva 20 i simva 40, kao i odgovarajući 95%-tni interval pouzdanosti (CI).

Nakon prvih 12 tjedana liječenja, kombinacija 145 mg fenofibrata i 20 mg simvastatina pokazala je superiornost u odnosu na 40 mg simvastatina u snižavanju triglicerida i povišenja HDL-C-a, ali nije zadovoljio kriterije neinferiornosti na LDL-C. Kombinacija 145 mg fenofibrata i 20 mg simvastatina pokazala je statistički značajnu superiornost na povišenje apoA1 te sniženje fibrinogena u usporedbi s 40 mg simvastatina.

38

Potporno ispitivanje

Kliničko ispitivanje lipida "Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes" (ACCORD) bilo je randomizirano, placebom kontrolirano ispitivanje na 5518 bolesnika sa šećernom bolešću

tipa 2 liječenih fenofibratom kao dodatak simvastatinu. Terapija fenofibrat plus simvastatin nije pokazala bilo kakve značajne razlike u usporedbi s monoterapijom simvastatinom u smislu primarnog složenog ishoda, koji je obuhvaćao nefatalni infarkt miokarda, nefatalni moždani udar i kardiovaskularnu smrt (omjer rizika [HR] 0,92; 95% CI 0,79-1,08, p=0,32; apsolutno smanjenje rizika: 0,74%). U unaprijed definiranoj podskupini bolesnika s dislipidemijom, definiranih kao oni

u najnižoj trećini HDL-C (≤34 mg/dl ili 0,88 mmol/l) i najvišoj trećini TG (≥204 mg/dl ili 2,3 mmol/l) kao početnoj vrijednosti, terapija fenofibrat plus simvastatin pokazala je relativno sniženje od 31%

u usporedbi s monoterapijom simvastatinom za složeni primarni ishod (omjer rizika [HR] 0,69; 95% CI 0,49-0,97, p=0,03; apsolutno smanjenje rizika: 4,95%). Analiza druge unaprijed definirane podskupine pokazala je statistički značajni utjecaj spola na ishod liječenja (p=0,01), pokazujući moguću korist liječenja kombiniranom terapijom kod muškaraca (p=0,037), ali potencijalno viši rizik za primarni ishod kod žena liječenih kombiniranom terapijom u usporedbi s monoterapijom simvastatinom (p=0,069). To nije opaženo u prethodno navedenoj podskupini bolesnika

s dislipidemijom, ali također nije bilo jasnih dokaza koristi kod žena s dislipidemijom liječenih s fenofibratom plus simvastatin, a mogući štetan učinak u ovoj podskupini se ne može isključiti.

Pedijatrijska populacija

Europska agencija za lijekove je izuzela obvezu podnošenja rezultata ispitivanja lijeka Cholib u svim podskupinama pedijatrijske populacije s miješanom dislipidemijom (vidjeti dio 4.2 za informacije

o pedijatrijskoj primjeni).

Omjeri geometrijske sredine i 90%-tni CI-evi za usporedbu AUC, AUC(0-t) i Cmax fenofibrične kiseline, simvastatina i simvastatinske kiseline tablete fiksne kombinacije doze Choliba 145 mg/40 mg i istodobne primjene odvojenih tableta fenofibrata 145 mg i simvastatina 40 mg kao što je korišteno

u kliničkom programu, bili su svi unutar bioekvivalentnog intervala od 80-125%.

Apsorpcija

Maksimalne koncentracije fenofibrata u plazmi (Cmax) postižu se 2 do 4 sata nakon peroralne primjene. Pri kontinuiranom liječenju, u svakom su pojedincu koncentracije u plazmi stabilne.

Fenofibrat je topiv u vodi i mora se uzimati uz hranu radi bolje apsorpcije. Primjena mikroniziranog fenofibrata i tehnologije NanoCrystal® za formulaciju tablete fenofibrata 145 mg poboljšava njezinu apsorpciju. Uporaba mikroniziranog fenofibrata i tehnologije NanoCrystal® za formulaciju tablete fenofibrata 145 mg poboljšava njezinu apsorpciju.

Za razliku od prethodnih formulacija fenofibrata, maksimalna koncentracija u plazmi i ukupna izloženost te formulacije neovisni su od unosa hrane.

Ispitivanje učinka hrane primjenom te formulacije tableta fenofibrata od 145 mg kod zdravih muških i ženskih ispitanika natašte i nakon uzimanja visokomasnog obroka, pokazalo je da hrana ne utječe na izloženost (AUC i Cmax) fenofibričnoj kiselini.

Stoga se fenofibrat u Cholibu smije uzimati bez obzira na obroke.

Kinetička ispitivanja nakon primjene jednokratne doze i kontinuiranog liječenja pokazala su da se lijek ne akumulira.

Simvastatin je inaktivni lakton koji se in vivo brzo hidrolizira u odgovarajuću beta-hidroksi kiselinu, potentan inhibitor HMG-CoA reduktaze. Hidroliza se uglavnom odvija u jetri; a brzina hidrolize

u ljudskoj plazmi je vrlo spora.

39

Simvastatin se dobro apsorbira i prolazi opsežan prvi prolazak kroz jetru. Ekstrakcija u jetri ovisi o prokrvljenosti jetre. Jetra je primarno mjesto djelovanja aktivnog oblika lijeka. Raspoloživost beta-hidroksi kiseline u sistemskoj cirkulaciji nakon peroralne doze simvastatina niža je od 5% primijenjene doze. Najviša koncentracija aktivnih inhibitora u plazmi postiže se približno 1-2 sata nakon primjene simvastatina. Istodobno uzimanje s hranom ne utječe na apsorpciju.

Farmakokinetika jednokratnih i višestrukih doza simvastatina pokazala je da nema akumulacije lijeka nakon višestrukog doziranja.

Distribucija

Fenofibrična kiselina snažno se veže za albumin u plazmi (više od 99%). >95% simvastatina i njegovih aktivnih metabolita veže se za proteine plazme.

Biotransformacija i eliminacija

Nakon peroralne primjene fenofibrat se brzo hidrolizira uz pomoć esteraza u aktivni metabolit fenofibričnu kiselinu. Fenofibrat se u plazmi ne može dokazati u nepromijenjenu obliku. Fenofibrat nije supstrat za CYP3A4. Nije uključen u metabolizam u jetrenim mikrosomima.

Lijek se uglavnom izlučuje mokraćom. Unutar 6 dana eliminira se praktički sav lijek. Fenofibrat se pretežno izlučuje u obliku fenofibrične kiseline i njenog glukuronidnog konjugata. Prividni klirens fenofibrične kiseline iz plazme u starijih se osoba ne mijenja.

Kinetička ispitivanja nakon primjene jednokratne doze i kontinuiranog liječenja pokazala su da se lijek ne akumulira. Fenofibrična kiselina ne eliminira se hemodijalizom.

Srednja vrijednost poluvijeka u plazmi: poluvijek eliminacije fenofibrične kiseline iz plazme je približno 20 sati.

Simvastatin je supstrat CYP 3A4 i efluksnog transportera BCRP-a. Simvastatin se aktivno unosi u hepatocite transporterom OATP1B1. Glavni metaboliti simvastatina prisutni u ljudskoj plazmi su beta-hidroksi kiselina i četiri dodatna aktivna metabolita. Nakon peroralne doze radioaktivnog simvastatina u ljudi, 13% radioaktivnosti je izlučeno mokraćom i 60% u stolici unutar 96 sati. Količina nađena u stolici predstavlja apsorbirani lijek izlučen putem žuči, kao i neapsorbirani lijek. Nakon intravenske injekcije beta-hidroksi kiseline, poluvijek je u prosjeku 1,9 sati. Prosječno

se 0,3% intravenske doze izluči u mokraći kao inhibitori.

Učinci ponovljene primjene fenofibrata na farmakokinetiku jednokratnih ili višestrukih doza simvastatina istraženi su u dva mala ispitivanja (n=12) kojima je uslijedilo jedno veće ispitivanje (n=85) na zdravim ispitanicima.

U jednom ispitivanju AUC simvastatinske kiseline (SVA), glavnog aktivnog metabolita simvastatina, bio je smanjen za 42% (90% CI 24%-56%) kada je jednokratna doza od 40 mg simvastatina kombinirana s ponovljenom primjenom 160 mg fenofibrata. U drugom ispitivanju [Bergman et

al, 2004] ponovljena istodobna primjena 80 mg simvastatina i 160 mg fenofibrata dovela je do smanjenja AUC-a SVA-a za 36% (90% CI 30%-42%). U većem ispitivanju opaženo je smanjenje AUC-a SVA-a za 21% (90% CI 14%-27%) nakon ponovljene istodobne primjene 40 mg simvastatina i 145 mg fenofibrata navečer. To se nije značajno razlikovalo od smanjenja AUC-a SVA-a za 29% (90% CI 22%-35%) koje je opaženo kada je istodobna primjena bila u razmaku od 12 sati: 40 mg simvastatina navečer i 145 mg fenofibrata ujutro. Nije istraživano ima li fenofibrat učinak na druge aktivne metabolite simvastatina. Točan mehanizam interakcije nije poznat. U dostupnim kliničkim podacima se ne smatra da se učinak na smanjenje LDL-C-a značajno razlikuje od monoterapije simvastatinom kada se LDL-C kontrolira na početku liječenja.

Ponovljena primjena 40 ili 80 mg simvastatina, najviše registrirane doze, nije utjecala na razine fenofibrične kiseline u plazmi u stanju dinamičke ravnoteže.

40

Posebne populacije

Nositelji alela c.521T>C gena SLCO1B1 imaju nižu aktivnost OATP1B1. Srednja izloženost (AUC) glavnom aktivnom metabolitu, simvastatinskoj kiselini, je 120% u heterozigotnih nositelja (CT) alela C i 221% u homozigotnih nositelja (CC) u odnosu na onu u bolesnika koji imaju najčešći genotip (TT). Alel C ima učestalost od 18% u europskoj populaciji. U bolesnika s polimorfizmom SLCO1B1 postoji rizik od povećane izloženosti simvastatinu, što može rezultirati povećanim rizikom od rabdomiolize (vidjeti dio 4.4).

Nisu provedena neklinička ispitivanja s fiksnom kombinacijom doze Choliba.

Fenofibrat

Ispitivanja akutne toksičnosti nisu dala značajne informacije o specifičnoj toksičnosti fenofibrata.

U tromjesečnom peroralnom nekliničkom ispitivanju u štakora provedenom s fenofibričnom kiselinom, aktivnim metabolitom fenofibrata, zapažene su toksičnost skeletne muskulature (naročito one bogate nisko-oksidativnim mišićnim vlaknima tipa I) i degeneracija srca, anemija i smanjena tjelesna težina pri razinama izlaganja ≥50 puta ljudske izloženosti za skeletnu toksičnost i >15 puta za kardiomiotoksičnost.

Reverzibilni ulkusi i erozije u gastointestinalnom traktu pojavile su se u pasa liječenih tijekom 3 mjeseca pri izloženosti otprilike 7 puta većim od kliničkog AUC-a.

Ispitivanja mutagenosti fenofibrata dala su negativne rezultate.

U ispitivanjima karcinogenosti na štakorima i miševima nađeni su tumori jetre, što se pripisuje proliferaciji peroksisoma. Te su promjene specifične za glodavce i nisu opažene u usporedivim razinama doza u ostalih životinjskih vrsta. To nije od značenja za terapijsku primjenu u ljudi.

Ispitivanja na miševima, štakorima i kunićima nisu pokazala nikakve teratogene učinke. Uočeni su toksični učinci pri rasponu doza koje izazivaju materinsku toksičnost. Pri visokim dozama opaženi su produljenje gestacijskog razdoblja i teškoće pri okotu.

U nekliničkim ispitivanjima reproduktivne toksičnosti provedenima s fenofibratom nisu uočeni utjecaji na plodnost. Međutim, u ispitivanju toksičnosti ponovljene doze s fenofibričnom kiselinom u mladih pasa, opažene su reverzibilna hipospermija i testikularna vakuolizacija te nezrelost jajnika.

Simvastatin

Na temelju rezultata konvencionalnih ispitivanja farmakodinamike, toksičnosti ponovljene doze, genotoksičnosti i karcinogenosti provedenih na životinjama, nema drugih rizika za bolesnika osim onih koji se mogu očekivati kao posljedica farmakološkog mehanizma djelovanja. Kod štakora i kunića, najviše podnošljive doze simvastatina nisu uzrokovale malformacije fetusa niti su utjecale na plodnost, reproduktivnu funkciju ili neonatalni razvoj.

41

Jezgra tablete:

butilhidroksianizol (E320) laktoza hidrat

natrijev laurilsulfat

škrob, prethodno geliran (kukuruzni) natrijev dokuzat

saharoza

citratna kiselina hidrat (E330) hipromeloza (E464) krospovidon (E1202) magnezijev stearat (E572)

celuloza, mikrokristalična, silicirana (sastoji se od celuloze, mikrokristalične i silicijevog dioksida, koloidnog, bezvodnog)

askorbatna kiselina (E300)

Film ovojnica:

poli(vinilni alkohol), djelomično hidroliziran (E1203) titanijev dioksid (E171)

talk (E553b)

lecitin (iz soje (E322)) ksantanska guma (E415) željezov oksid, crveni (E172)

Nije primjenjivo.

2 godine.

Čuvati na temperaturi ispod 30°C.

Al/Al blisteri

Veličine pakiranja: 10, 30 i 90 filmom obloženih tableta. Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.

Cholib sadrži dvije različite djelatne tvari: fenofibrat (pripada skupini koja se zove ‘fibrati’)

i simvastatin (pripada skupini koja se zove ‘statini’). Obje djelatne tvari koriste se za snižavanje razina ukupnog kolesterola, "lošeg" kolesterola (LDL kolesterol) i masnih tvari koje se zovu trigliceridi

u krvi. Nadalje, obje povisuju razine "dobrog" kolesterola (HDL kolesterol).

Što moram znati o kolesterolu i trigliceridima?

Kolesterol je jedna od nekoliko masnoća prisutnih u Vašoj krvi. Vaš ukupni kolesterol sastoji se uglavnom od LDL i HDL kolesterola.

LDL kolesterol često se naziva "lošim" kolesterolom zato što se može nakupiti u stijenkama arterija i stvoriti plak. Tijekom vremena, to nakupljanje plaka može dovesti do začepljenja Vaših arterija.

HDL kolesterol često se naziva "dobrim" kolesterolom zato što pomaže u sprečavanju nakupljanja "lošeg" kolesterola u arterijama i zato što štiti od bolesti srca.

Trigliceridi su još jedna masnoća u Vašoj krvi. Mogu povisiti Vaš rizik od srčanih tegoba.

U većine ljudi, najprije nema znakova problema s kolesterolom ili trigliceridima. Vaš liječnik može izmjeriti lipide jednostavnom krvnom pretragom. Redovito posjećujte svog liječnika da biste pratili razine Vaših lipida.

Cholib se koristi u odraslih s visokim rizikom od problema poput srčanog udara i moždanog udara s visokim razinama 2 vrste masnoća (trigliceridi i LDL kolesterol) u krvi. Daje se radi snižavanja

triglicerida i povisivanja dobrog kolesterola (HDL kolesterol) u pacijenata kod kojih se loš kolesterol (LDL kolesterol) već kontrolira samim simvastatinom u dozi od 40 mg.

Morate se pridržavati dijete s niskim sadržajem masnoća ili poduzeti druge mjere (npr. tjelovježba, smanjenje težine) tijekom liječenja Cholibom.

Nemojte uzimati Cholib:

· ako ste alergični na fenofibrat ili simvastatin ili bilo koje druge sastojke Choliba (navedeni u dijelu 6)

· Ako ste alergični na kikiriki, ulje od kikirikija, sojin lecitin ili srodne tvari

· Ako ste, dok ste uzimali druge lijekove, imali alergijsku reakciju ili oštećenje kože na sunčevo ili UV svjetlo (ti lijekovi sadrže druge fibrate i protuupalni lijek koji se zove "ketoprofen")

· Ako imate problema s jetrom ili žučnim mjehurom

· Ako imate pankreatitis (upalu gušterače koja uzrokuje bol u trbuhu), a koja nije uzrokovana visokim razinama masnoća u krvi

· Ako imate umjerene ili teške probleme s bubrezima

· Ako ste imali probleme s mišićima tijekom liječenja za smanjivanje razine masnoća u krvi bilo kojom djelatnom tvari u ovom lijeku, ili s drugim statinima (kao što su atorvastatin, pravastatin ili rosuvastatin) ili fibratima (kao što su bezafibrat ili gemfibrozil)

· Ako već uzimate sljedeće lijekove:

o danazol (sintetski hormon za liječenje endometrioze)

o ciklosporin (lijek koji često uzimaju bolesnici s presađenim organom)

o itrakonazol, ketokonazol, flukonazol ili posakonazol (lijekovi za gljivične infekcije)

o inhibitore proteaze HIV-a kao što su indinavir, nelfinavir, ritonavir i sakvinavir (lijekovi koji se koriste kod HIV-infekcija i AIDS-a)

o kobicistat (lijek koji se koristi kod HIV-infekcija)

o eritromicin, klaritromicin ili telitromicin (lijekovi za bakterijske infekcije) o nefazodon (lijek za depresiju)

o amiodaron (lijek za nepravilne otkucaje srca) ili verapamil (lijek za povišeni krvni tlak, boli u prsima povezana s bolešću srca ili s drugim srčanim tegobama)

o antivirusne lijekove za hepatitis C kao što su elbasvir, grazoprevir, glekaprevir ili pibrentasvir (koji se upotrebljavaju za liječenje infekcije virusom hepatitisa C)

· Ako se već liječite i nastavit ćete liječenje s: o fibratom (npr. gemfibrozil)

o statinom (lijekovi za snižavanje razina masnoća u krvi, npr. simvastatin, atorvastatin)

· Ako ste mlađi od 18 godina

· Ako ste trudni ili dojite

Nemojte uzimati Cholib ako se bilo što od navedenog odnosi na Vas. Provjerite sa svojim liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se svom liječniku ili ljekarniku prije nego uzmete Cholib:

· ako imate smanjenu aktivnost štitnjače (hipotireoza)

· ako se trebate podvrgnuti kirurškoj operaciji. Možda ćete trebati nakratko prestati uzimati Cholib

· ako pijete velike količine alkohola (više od 21 jedinice (210 ml) tjedno čistog alkohola)

· ako imate bol u prs nom košu i osjećate nedostatak zraka. To mogu biti znakovi krvnog ugruška u plućima (plućna embolija)

· ako imate tešku bolest pluća

· ako imate bolest bubrega

· ako Vi ili bliski član obitelji imate nasljedni problem s mišićima

· ako uzimate, ili ako ste uzeli ili dobili u posljednjih 7 dana lijek koji se zove fusidatna kiselina (lijek za bakterijsku infekciju)

· ako uzimate antivirusne lijekove za hepatitis C kao što su elbasvir ili grazoprevir (koji se upotrebljavaju za liječenje infekcije virusom hepatitisa C)

· ako imate ili ste imali miasteniju (bolest s općom slabosti mišića, uključujući u nekim slučajevima mišiće koji se koriste pri disanju) ili okularnu miasteniju (bolest koja uzrokuje slabost očnog mišića) jer statini ponekad mogu pogoršati stanje ili dovesti do pojave miastenije (vidjeti dio 4.).

Ako se bilo što od navedenog odnosi na Vas, razgovarajte s Vašim liječnikom ili ljekarnikom prije uzimanja Choliba. Provjerite sa svojim liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

Također obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako imate konstantnu mišićnu slabost. Možda će biti potrebni dodatni testovi i lijekovi kako bi se to dijagnosticiralo i liječilo.

Vaš liječnik Vas treba uputiti na pretragu krvi prije nego počnete uzimati Cholib. Time će provjeriti koliko dobro radi Vaša jetra.

Vaš liječnik Vas možda uputi na pretrage krvi radi provjere koliko dobro radi Vaša jetra i nakon početka uzimanja Choliba.

Dok uzimate ovaj lijek, Vaš će Vas liječnik pažljivo pratiti ako imate šećernu bolest ili ako postoji rizik da razvijete šećernu bolest. Postoji rizik da razvijete šećernu bolest ako imate visoke razine šećera i masnoća u krvi, ako imate prekomjernu tjelesnu težinu i povišeni krvni tlak.

Liječnik Vas može uputiti na pretragu krvi radi provjere Vaših mišića prije početka liječenja.

Djeca i adolescenti

Cholib ne smiju uzimati djeca i adolescenti (mlađi od 18 godina).

Drugi lijekovi i Cholib

Osobito je važno da obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate ili ste nedavno uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove. To se odnosi i na lijekove koji se nabavljaju bez recepta, uključujući biljne lijekove.

Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova:

· danazol (sintetski hormon koji se koristi za liječenje endometrioze)

· ciklosporin (lijek koji često uzimaju bolesnici s presađenim organom)

· itrakonazol, ketokonazol, flukonazol ili posakonazol (lijekovi za gljivične infekcije)

· inhibitore proteaze HIV-a kao što su indinavir, nelfinavir, ritonavir i sakvinavir (lijekovi koji se koriste kod HIV-infekcija i AIDS-a)

· kobicistat (lijek koji se koristi kod HIV-infekcija)

· elbasvir, grazoprevir, glekaprevir ili pibrentasvir (koji se upotrebljavaju za liječenje infekcije virusom hepatitisa C)

· eritromicin, klaritromicin ili telitromicin (lijekovi za bakterijske infekcije)

· nefazodon (lijek za depresiju)

· amiodaron (lijek za nepravilne otkucaje srca) ili verapamil (lijek za povišeni krvni tlak, boli u prsima povezana s bolešću srca ili s drugim srčanim tegobama)

· fibrat (npr. fenofibrat, gemfibrozil)

· statin (lijekovi za snižavanje razina masnoća u krvi, npr. simvastatin, atorvastatin)

Nemojte uzimati Cholib ako se bilo što od navedenog odnosi na Vas. Provjerite sa svojim liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

Osobito obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova (uzimanje Choliba s bilo kojim od sljedećih lijekova može povećati rizik od problema s mišićima):

· visoke doze od najmanje 1 grama dnevno niacina (nikotinske kiseline) ili liječenje koje sadrži niacin (lijek za snižavanje razina masnoća u krvi)

· kolhicin (lijek za liječenje gihta).

Nemojte uzimati fusidatnu kiselinu (lijek za bakterijske infekcije) dok uzimate ovaj lijek.

Osim navedenih lijekova, obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koji od sljedećih lijekova:

· antikoagulanse kao što su varfarin, fluindion, fenprokumon ili acenokumarol (lijekovi za sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka)

· pioglitazon (posebna skupina lijekova za liječenje šećerne bolesti)

· rifampicin (lijek koji se koristi za liječenje tuberkuloze).

Ako se bilo što od navedenog odnosi na Vas, razgovarajte s Vašim liječnikom ili ljekarnikom prije uzimanja Choliba. Provjerite sa svojim liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

Cholib s hranom i pićem

Sok od grejpa sadrži jedan ili više sastojaka koji mijenjaju način kako tijelo koristi Cholib. Nemojte piti sok od grejpa uz Cholib jer može povećati rizik od problema s mišićima.

Trudnoća i dojenje

· Nemojte uzimati Cholib ako ste trudni, pokušavate zatrudnjeti ili mislite da biste mogli biti trudni. Ako zatrudnite dok uzimate Cholib, prestanite ga odmah uzimati i obratite se liječniku.

· Nemojte uzimati Cholib ako dojite ili planirate dojiti Vaše dijete, jer nije poznato prelazi li lijek u majčino mlijeko.

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete ovaj lijek.

Upravljanje vozilima i strojevima

Ne očekuje se da će Cholib utjecati na Vašu sposobnost upravljanja vozilima ili rada na strojevima. Međutim, treba voditi računa da su neki ljudi imali omaglicu nakon uzimanja Choliba.

Važne informacije o nekim sastojcima Choliba

Cholib sadrži vrste šećera koji se zovu laktoza i saharoza. Ako Vam je liječnik rekao da ne podnosite neke šećere, savjetujte se s liječnikom prije uzimanja ovog lijeka.

Cholib sadrži sojin lecitin. Ako ste alergični na kikiriki, soju ili ulje od kikirikija nemojte uzimati Cholib.

Uvijek uzmite ovaj lijek točno onako kako Vam je rekao liječnik ili ljekarnik. Provjerite sa svojim liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

Liječnik će odrediti koja Vam jačina odgovara, ovisno o Vašem zdravstvenom stanju, Vašem trenutnom liječenju i rizicima kojima ste skloni.

Uobičajena doza je jedna tableta dnevno. Možete uzimati Cholib s hranom ili bez nje. Progutajte tabletu s čašom vode.

Nemojte drobiti ili žvakati tabletu.

Morate nastaviti s dijetom s niskim sadržajem masnoća ili poduzeti druge mjere (npr. tjelovježba, smanjenje težine) dok uzimate Cholib.

Ako uzmete više Choliba nego što ste trebali

Ako ste uzeli više Choliba nego što ste trebali ili ako je netko drugi uzeo Vaš lijek, obavijestite liječnika ili ljekarnika ili se obratite najbližoj bolnici.

Ako ste zaboravili uzeti Cholib

Nemojte uzeti dvostruku dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu tabletu. Uzmite sljedeću tabletu u uobičajeno vrijeme sljedećeg dana. Ako ste zabrinuti zbog toga, razgovarajte sa svojim liječnikom ili ljekarnikom.

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se svojem liječniku ili ljekarniku.

Kao i svi lijekovi, Cholib može uzrokovati nuspojave iako se one neće javiti kod svakoga.

· Neobjašnjiva bol, osjetljivost ili slabost mišića može biti znak razgradnje mišića. Stoga se odmah obratite liječniku ako imate takve simptome. To je zato što su u rijetkim slučajevima problemi s mišićima bili ozbiljni, uključujući razgradnju mišića, što može dovesti do oštećenja bubrega ili, u vrlo rijetkim slučajevima, čak do smrti. U usporedbi sa samim fibratom ili statinom, rizik od razgradnje mišića povećan je kada uzimate ova 2 lijeka zajedno, kao u Cholibu. Viši je u ženskih bolesnica ili u bolesnika u dobi od 65 godina ili stariji.

Neki su bolesnici imali sljedeće ozbiljne nuspojave dok su uzimali fenofibrat ili simvastatin (obje djelatne tvari u Cholibu):

· reakcije preosjetljivosti (alergijske reakcije) uključujući: oticanje lica, jezika i grla, što može uzrokovati otežano disanje (angioedem) (rijetko)

· ozbiljna alergijska reakcija koja uzrokuje otežano disanje ili omaglicu (anafilaksija) (vrlo rijetko)

· reakcija preosjetljivosti na Cholib sa simptomima kao što su: bol ili upala zglobova, upala krvnih žila, neuobičajen nastanak modrica, izbijanje kožnih promjena i oticanje, koprivnjača,

osjetljivost kože na sunce, vrućica, crvenilo uz osjećaj vrućine, nedostatak zraka i loše osjećanje, slika bolesti nalik lupusu (uključujući osip, poremećaje zglobova i učinke na bijele krvne stanice)

· grčevi ili bolni, osjetljivi ili slabi mišići, puknuće mišića - to mogu biti znakovi upale ili razgradnje mišića, što može dovesti do oštećenja bubrega ili čak do smrti

· bol u trbuhu - to može biti znak da Vam je gušterača upaljena (pankreatitis)

· bol u prsima i osjećaj nedostatka zraka - to mogu biti znakovi krvnog ugruška u plućima (plućna embolija)

· bol, crvenilo ili oticanje nogu - to mogu biti znakovi krvnog ugruška u nozi (duboka venska tromboza)

· žutilo kože i bjeloočnica (žutica), ili povišenje jetrenih enzima - to mogu biti znakovi upaljene jetre (hepatitis i zatajenje jetre)

· povećana osjetljivost kože na sunčevu svjetlost, UV lampe i solarij

· osip koji se može pojaviti na koži ili ranice u ustima (izbijanje lihenoidnih kožnih promjena uzrokovano lijekom)

Ako se pojavi bilo koja od prethodno navedenih ozbiljnih nuspojava, prestanite uzimati Cholib

i odmah obavijestite liječnika ili se uputite na hitnu pomoć u najbližu bolnicu - možda trebate hitnu medicinsku pomoć.

Neki bolesnici imali su sljedeće nuspojave dok su uzimali Cholib, fenofibrat ili simvastatin:

Vrlo česte nuspojave (mogu se javiti kod više od 1 od 10 osoba):

· Povišenje razine "kreatinina" u krvi (tvar koju izlučuju bubrezi)

· Povišenje razina "homocisteina" u krvi (prevelika količina ove aminokiseline u krvi povezana je s višim rizikom od koronarne bolesti srca, moždanog udara i bolesti perifernih krvnih žila, iako nije utvrđena uzročno posljedična veza)

Česte nuspojave (mogu se javiti kod manje od 1 od 10 osoba):

· povećanje broja trombocita u krvi

· povišene vrijednosti jetrene funkcije u pretragama krvi (transaminaze)

· poremećaji probave (bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, proljev i vjetrovi)

· infekcija gornjih dišnih puteva

Manje česte nuspojave (mogu se javiti kod manje od 1 od 100 osoba):

· problemi s mišićima

· žučni kamenci

· osipi, svrbež, crvene mrlje po koži

· glavobolja

· seksualne teškoće

Rijetke nuspojave (mogu se javiti kod manje od 1 od 1000 osoba):

· nizak broj crvenih krvnih stanica (anemija)

· utrnulost ili slabost u rukama i nogama

· smetenost

· osjećaj omaglice

· osjećaj iscrpljenosti (astenija)

· povišenje “ureje” - koju stvaraju bubrezi - vidljivo u pretragama

· povišenje “gama-glutamil-transferaze" - koju stvara jetra - vidljivo u pretragama

· povišenje “alkalne fosfataze" - koju stvara žučni sustav - vidljivo u pretragama

· povišenje “kreatin-fosfokinaze" - koju stvaraju mišići - vidljivo u pretragama

· pad hemoglobina (koji prenosi kisik u krvi) i bijelih krvnih stanica - vidljivo u pretragama

· poremećaj spavanja

· slabo pamćenje ili gubitak pamćenja

· gubitak kose

· zatvor

· probavne tegobe

· zamagljen vid i oštećenje vida

Vrlo rijetke nuspojave (mogu se javiti kod manje od 1 od 10000 osoba):

· ginekomastija (povećanje dojki u muškaraca)

Sljedeće nuspojave također su prijavljene, ali se njihova učestalost ne može procijeniti iz dostupnih podataka (učestalost nije poznata):

· teški alergijski kožni osip s mjehurićima

· komplikacije žučnih kamenaca kao što je grčevita bol zbog kamenaca u žučnom kanalu, infekcije žučnih kanala ili žučnog mjehura

· šećerna bolest

· erektilna disfunkcija

· osjećaj depresije

· poremećaji sna uključujući noćne more

· specifična bolest pluća s teškoćom pri disanju (zove se intersticijska bolest pluća)

· mišićna slabost koja je konstantna

· povišene razine “glikoziliranog hemoglobina” i glukoze u krvi - pokazatelji kod kontrole šećera u krvi u šećernoj bolesti) - pokazuju ih pretrage

· miastenija gravis (bolest koja uzrokuje opću slabost mišića, uključujući u nekim slučajevima mišiće koji se koriste pri disanju). Okularna miastenija (bolest koja uzrokuje slabost očnog mišića). Obratite se svojem liječniku ako primijetite slabost u rukama ili nogama koja se pogoršava nakon razdoblja aktivnosti, dvostruku sliku ili spuštanje očnih kapaka, otežano gutanje ili nedostatak zraka.

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika ili ljekarnika. Ovo uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: navedenog u Dodatku V. Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

Cholib se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na kartonskoj kutiji i blisteru iza oznake EXP. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

Čuvati na temperaturi ispod 30°C.

Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u očuvanju okoliša.

Što Cholib sadrži

Djelatne tvari su fenofibrat i simvastatin. Jedna tableta sadrži 145 mg fenofibrata i 40 mg simvastatina.

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol natrija (23 mg) po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Drugi sastojci su:

Jezgra tablete:

Butilhidroksianizol (E320), laktoza hidrat, natrijev laurilsulfat, prethodno geliran kukuruzni škrob, natrijev dokuzat, saharoza, citratna kiselina hidrat (E330), hipromeloza (E464), krospovidon (E1202), magnezijev stearat (E572), silicirana mikrokristalična celuloza (sastoji se od mikrokristalične celuloze i koloidnog, bezvodnog silicijevog dioksida), askorbatna kiselina (E300).

Film ovojnica:

Djelomično hidroliziran poli(vinilni alkohol) (E1203), titanijev dioksid (E171), talk (E553b), lecitin (iz soje (E322)), ksantanska guma (E415), crveni željezov oksid (E172).

Kako Cholib izgleda i sadržaj pakiranja

Ovalna, bikonveksna, crvena, filmom obložena tableta s kosim rubovima i oznakom 145/40 na jednoj strani. Dimenzije su približno 19,3 × 9,3 mm u promjeru, a masa tablete je oko 840 mg.

Tablete su dostupne u kutijama s blisterima koji sadrže 10, 30 ili 90 tableta.

Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvođač

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet:

Viatris Healthcare Limited, Damastown Industrial Park, Mulhuddart, Dublin 15, Dublin, Irska

Proizvođač:

Mylan Laboratories SAS, Route de Belleville - Lieu-dit Maillard, 01400 Châtillon-sur-Chalaronne - Francuska

Mylan Hungary Kft., Mylan utca 1, Komárom 2900, Mađarska

Za sve informacije o ovom lijeku obratite se lokalnom predstavniku nositelja odobrenja za stavljanje

lijeka u promet.

België/Belgique/Belgien Viatris

Tel/Tél: + 32 2 658 61 00

Bъlgariя Maйlan EOOD

Tel.: + 359 2 4455 400

Česká republika Viatris CZ s.r.o.

Tel: +420 222 004 400

Danmark Viatris ApS

Tlf. +45 28 11 69 32

Deutschland

Viatris Healthcare GmbH Tel: +49 800 0700 800

Eesti Viatris OÜ

Ireland

Mylan Ireland Limited Tel: +353 1 8711600

Ísland Icepharma hf.

Sími: +354 540 8000

Italia

Viatris Italia S.r.l.

Tel: + 39 (0) 2 61246921

Κύπρος

GPA Pharmaceuticals Τηλ: +357 22863100

Latvija Viatris SIA

Tel: + 371 67 605 580

Lietuva Viatris UAB

Norge Viatris AS

Tlf: + 47 66 75 33 00

Österreich

Viatris Austria GmbH Tel: + 43 1 863 90

Polska

Viatris Healthcare Sp. z o.o. Tel: +48 22 546 64 00

Portugal

Viatris Healthcare, Lda. Tel : +351 214 127 200

România

BGP Products S.R.L. Tel: +40 372 579 000

Slovenija Viatris d.o.o.

Tel: + 372 6363052

Ελλάδα

Viatris Hellas Ltd

Τηλ.: +30 2100 100 002

España

Viatris Pharmaceuticals, S.L. +34 900 102 712

France Viatris Santé

Tél: + 33 (0)1 40 80 15 55

Hrvatska

Viatris Hrvatska d.o.o. Tel: + 385 1 23 50 599

Tel: +370 52 051 288

Luxembourg/Luxemburg Viatris

Tel/Tél: + 32 2 658 6100

Magyarország Viatris Healthcare Kft Tel: +36 1 465 2100

Malta

V.J. Salomone Pharma Ltd. Tel: +356 21 22 01 74

Nederland Mylan B.V.

Tel: +31 (0)20 426 33 00

Tel: + 386 (0)123 63 180

Slovenská republika Viatris Slovakia s.r.o. Tel: +421 2 32 199 100

Suomi/Finland Viatris Oy

Puh/Tel: +358 20 720 9555

Sverige Viatris AB

Tel: +46 8 630 19 00

United Kingdom (Northern Ireland)

Mylan IRE Healthcare Ltd Tel: +353 18711600

Ova uputa je zadnji put revidirana u {MM/GGGG}.

Drugi izvori informacija

Detaljnije informacije o ovom lijeku dostupne su na internetskoj stranici Europske agencije za lijekove: http://www.ema.europa.eu.