Blocar 2,5 mg tablete

Blocar je indiciran u odraslih:  Liječenje hipertenzije.

 Prevencija kardiovaskularnih bolesti – smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta u bolesnika:

- s manifestnom aterotrombotskom kardiovaskularnom bolesti (koronarna bolest srca, moţdani udar ili periferna vaskularna bolest u povijesti bolesti),

- s dijabetesom i najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika (vidjeti dio 5.1.).

 Liječenje bolesti bubrega:

- glomerularna dijabetička nefropatija u početnom stadiju, definirana prisutnošću mikroalbuminurije,

- manifestna glomerularna dijabetička nefropatija definirana makroproteinurijom u bolesnika s najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika (vidjeti dio 5.1.),

- manifestna glomerularna nedijabetička nefropatija definirana makroproteinurijom ≥ 3 g/dnevno (vidjeti dio 5.1.).

 Liječenje simptomatskog zatajenja srca.

 Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda: smanjenje mortaliteta u akutnoj fazi infarkta miokarda u bolesnika s kliničkim znakovima zatajenja srca, ako se s liječenjem započne nakon više od 48 sati nakon akutnog infarkta miokarda.

Doziranje

Blocar se uzima jednom dnevno u isto vrijeme.

Blocar se moţe uzeti prije, za vrijeme i nakon obroka, s obzirom da hrana ne utječe na biodostupnost lijeka (vidjeti dio 5.2.).

Blocar tablete treba progutati s tekućinom. Tablete se ne smiju drobiti ili ţvakati.

Odrasli bolesnici

Bolesnici liječeni diureticima

Nakon uvoĎenja terapije Blocarom moţe se pojaviti hipotenzija; veća je vjerojatnost da će se to dogoditi u bolesnika koji istodobno uzimaju diuretike. Stoga se preporuča oprez jer ti bolesnici mogu imati nedostatak volumena i/ili soli.

Ako je moguće, potrebno je prekinuti liječenje diureticima 2 do 3 dana prije početka liječenja Blocarom (vidjeti dio 4.4.).

U bolesnika s hipertenzijom kod kojih se ne prekine terapija diureticima, liječenje Blocarom treba započeti dozom od 1,25 mg. TakoĎer je potrebno pratiti bubreţnu funkciju te serumsku koncentraciju kalija. Daljnju dozu Blocara treba prilagoditi prema ciljnom krvnom tlaku.

Hipertenzija

Dozu treba prilagoditi prema profilu svakog pojedinog bolesnika (vidjeti dio 4.4.) i kontroli krvnog tlaka. Blocar se moţe koristiti u monoterapiji ili u kombinaciji s drugim antihipertenzivnim lijekovima (vidjeti dijelove 4.3, 4.4, 4.5 i 5.1).

Početna doza

Davanje Blocara treba započeti postupno s preporučenom početnom dozom od 2,5 mg dnevno. Bolesnici s visokom aktivnošću sustava renin-angiotenzin-aldosteron mogu iskusiti pretjerani pad krvnog tlaka nakon početne doze. Takvim bolesnicima preporuča se početna doza od 1,25 mg, a započinjanje liječenja treba provesti pod medicinskim nadzorom (vidjeti dio 4.4.).

Titriranje i doza odrţavanja

Doza se moţe udvostručiti u razmaku od 2 do 4 tjedna kako bi se progresivno dostigao ciljni krvni tlak; najveća dopuštena dnevna doza Blocara iznosi 10 mg. Obično se lijek uzima jednom dnevno.

Prevencija kardiovaskularnih bolesti Početna doza

Preporučena početna doza je 2,5 mg Blocara jedanput dnevno.

Titriranje i doza odrţavanja

Ovisno o bolesnikovom podnošenju djelatne tvari, dozu treba postupno povećavati. Preporuča se udvostručiti dozu nakon jednog do dva tjedna liječenja te, zatim, nakon dodatnih dva do tri tjedna, povećati dozu do ciljne doze odrţavanja od 10 mg Blocara jedanput dnevno.

TakoĎer vidjeti doziranje za bolesnike koji se liječe diureticima.

Liječenje bolesti bubrega

Bolesnici s dijabetesom i mikroalbuminurijom Početna doza

Preporučena početna doza je 1,25 mg Blocara jedanput dnevno.

Titriranje i doza odrţavanja

Ovisno o bolesnikovom podnošenju djelatne tvari, dozu treba postupno povećavati. Preporuča se udvostručiti dozu na 2,5 mg jedanput dnevno nakon dva tjedna liječenja te na 5 mg nakon dodatna dva tjedna.

Bolesnici s dijabetesom i najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika Početna doza

Preporučena početna doza je 2,5 mg Blocara jedanput dnevno.

Titriranje i doza odrţavanja

Ovisno o bolesnikovom podnošenju djelatne tvari, dozu treba postupno povećavati. Preporuča se udvostručiti dnevnu dozu na 5 mg Blocara nakon jednog do dva tjedna liječenja te na 10 mg nakon dodatnih dva do tri tjedna. Ciljna dnevna doza iznosi 10 mg.

Bolesnici s nedijabetičkom nefropatijom definiranom makroproteinurijom ≥3g/dnevno Početna doza

Preporučena početna doza je 1,25 mg Blocara jedanput dnevno.

Titriranje i doza odrţavanja

Ovisno o bolesnikovom podnošenju djelatne tvari, dozu treba postupno povećavati. Preporuča se udvostručiti dozu na 2,5 mg jedanput dnevno nakon dva tjedna liječenja te na 5 mg nakon dodatna dva tjedna.

Simptomatsko zatajenje srca Početna doza

U bolesnika stabiliziranih na terapiji diureticima, preporučena početna doza je 1,25 mg dnevno.

Titriranje i doza odrţavanja

8827004417Blocar treba titrirati tako da se doza udvostruči svakih jedan do dva tjedna do najveće dnevne doze od 10 mg. Poţeljno je lijek uzimati dvaput na dan.

Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda u bolesnika sa srčanim zatajenjem Početna doza

Početna doza je 2,5 mg dvaput dnevno tijekom tri dana, za klinički i hemodinamički stabilne bolesnike 48 sati nakon infarkta miokarda. Ako početnu dozu od 2,5 mg bolesnik ne podnosi dobro, treba primijeniti dozu od 1,25 mg ramiprila dvaput dnevno tijekom dva dana. Dozu zatim treba povećati na 2,5 mg i 5 mg dvaput dnevno. Ako se doza ne moţe povećati na 2,5 mg dvaput dnevno, treba prekinuti s liječenjem.

TakoĎer vidjeti doziranje za bolesnike koji se liječe diureticima.

Titriranje i doza odrţavanja

Dnevnu dozu treba postupno povećavati tako da se doza udvostruči u intervalima od jednog do tri dana do ciljne doze odrţavanja od 5 mg dvaput dnevno. Ako je moguće, dozu odrţavanja treba podijeliti i uzeti dnevno u dva puta. Ako se doza ne moţe povećati na 2,5 mg dvaput dnevno, treba prekinuti s liječenjem. Nema dovoljno podataka o liječenju bolesnika s teškim zatajenjem srca (NYHA IV) odmah nakon infarkta miokarda. Ako se donese odluka o liječenju takvih bolesnika, preporuča se terapiju započeti dozom od 1,25 mg jednom dnevno, a svako povećanje doze treba provoditi s posebnom pozornošću.

Posebne populacije

Bolesnici s oštećenom bubreţnom funkcijom

Dnevnu dozu za bolesnike s narušenom bubreţnom funkcijom treba prilagoditi prema klirensu kreatinina (vidjeti dio 5.2.):

- ako je klirens kreatinina ≥ 60 ml/min, nije potrebno prilagoĎavati početnu dozu (2,5 mg dnevno); najveća dopuštena dnevna doza je 10 mg;

- ako je klirens kreatinina izmeĎu 30-60 ml/min, nije potrebno prilagoĎavati početnu dozu (2,5 mg dnevno); najveća dopuštena dnevna doza je 5 mg;

- ako je klirens kreatinina izmeĎu 10-30 ml/min, početna doza je 1,25 mg dnevno, a najveća dopuštena dnevna doza je 5 mg;

- u hipertenzivnih bolesnika na hemodijalizi: ramipril se slabo uklanja dijalizom; početna doza iznosi 1,25 mg dnevno, a najveća dopuštena dnevna doza je 5 mg; lijek treba primijeniti par sati nakon provoĎenja hemodijalize

Bolesnici s oštećenjem funkcije jetre (vidjeti dio 5.2.)

U bolesnika s oštećenjem jetre, liječenje Blocarom moţe se započeti samo pod strogim medicinskim nadzorom i uz najveću dopuštenu dnevnu dozu od 2,5 mg.

Starije osobe

Početna doza treba biti manja, a naknadno titriranje doze treba provoditi postupno, zbog povećane mogućnosti neţeljenih učinaka, posebice u vrlo starih i krhkih bolesnika. Treba razmotriti započinjanje terapije smanjenom dozom od 1,25 mg ramiprila.

Pedijatrijska populacija

Sigurnost i djelotvornost ramiprila u djece nije još ustanovljena. Trenutno dostupni podaci za Blocar opisani su u dijelovima 4.8, 5.1, 5.2 i 5.3, ali ne mogu se dati specifične preporuke o doziranju.

Način primjene

Lijek se uzima kroz usta.

Primjena ovog lijeka kontraindicirana je kod sljedećih stanja:

- preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1. ili na druge ACE (angiotenzin konvertirajući enzim) inhibitore;

- angioedem u povijesti bolesti (nasljedni, idiopatski ili povezan s prethodnim uzimanjem ACE inhibitora ili antagonista receptora angiotenzina II);

- izvantjelesno liječenje koje dovodi do kontakta krvi s negativno nabijenim površinama (vidjeti dio 4.5.)

- izraţena bilateralna stenoza bubreţne arterije ili stenoza bubreţne arterije u jedinom funkcionalnom bubregu;

- drugo i treće tromjesečje trudnoće (vidjeti dijelove 4.4. i 4.6.); - hipotenzivni bolesnici ili hemodinamski nestabilni bolesnici;

- istodobna primjena Blocara s lijekovima koji sadrţe aliskiren kontraindicirana je u bolesnika sa šećernom bolešću ili oštećenjem bubrega (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (vidjeti dijelove 4.5 i 5.1).

60492649817100

- istodobna primjena sa sakubitrilom/valsartanom. Liječenje ramiprilom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti i dijelove 4.4 i 4.5).

Posebne populacije Trudnoća

ACE inhibitori, kao što je ramipril, ili blokatori angiotenzin II receptora se ne smiju koristiti za vrijeme trudnoće. Osim ako se nastavak terapije ACE inhibitorima/blokatorima angiotenzin II receptora ne smatra neophodnim, bolesnice koje planiraju trudnoću trebaju prijeći na zamjensku antihipertenzivnu terapiju s dokazanim profilom sigurnosti primjene u trudnoći. Ako se utvrdi trudnoća, odmah treba prekinuti liječenje ACE inhibitorima/blokatorima angiotenzin II receptora te treba, ako je to primjereno, započeti s alternativnom terapijom (vidjeti dio 4.3. i 4.6.).

Bolesnici s posebnim rizikom od hipotenzije

Bolesnici s visokom aktivnošću sustava renin-angiotenzin-aldosteron

U bolesnika s visokom aktivnošću sustava renin-angiotenzin-aldosteron postoji rizik od izraţenog akutnog pada krvnog tlaka i poremećaja funkcije bubrega, kao posljedice inhibicije angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE), posebice kada se ACE inhibitor ili istodobno primijenjen diuretik daje po prvi put, odnosno kod prvog povećanja doze.

Visoka aktivnost sustava renin-angiotenzin-aldosteron moţe se, primjerice, očekivati, te je neophodno osigurati medicinski nadzor, uključujući praćenje krvnog tlaka u sljedećih bolesnika:

- bolesnici s teškom hipertenzijom,

- bolesnici s dekompenziranim kongestivnim zatajenjem srca

- bolesnici s hemodinamički značajnim poteškoćama u protoku krvi u lijevoj klijetki pri punjenju ili praţnjenju (primjerice stenoza aortalnog ili mitralnog zalistka)

- bolesnici s unilateralnom stenozom bubreţne arterije i funkcionalnim drugim bubregom

- bolesnici u kojih postoji ili se moţe razviti nedostatak soli ili tekućine (uključujući bolesnike na diureticima)

- bolesnici s cirozom jetre i/ili ascitesom

- bolesnici koji trebaju veću operaciju ili tijekom anestezije lijekovima koji izazivaju hipotenziju.

Prije početka liječenja ramiprilom preporuča se popraviti dehidraciju, hipovolemiju ili nedostatak soli (u bolesnika sa srčanim zatajenjem treba, meĎutim, procijeniti korisnost tih korektivnih radnji s obzirom na rizik od prevelikog povećanja volumena).

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS)

Postoje dokazi da istodobna primjena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjene bubreţne funkcije (uključujući akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena stoga se ne preporučuje (vidjeti dijelove 4.5 i 5.1).

Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno nuţnom, smije se samo provoditi pod nadzorom specijalista i uz paţljivo praćenje bubreţne funkcije, elektrolita i krvnog tlaka.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora ne smiju se primjenjivati istodobno u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

Prolazno ili trajno srčano zatajenje nakon infarkta miokarda

Bolesnici s rizikom od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije Inicijalna faza liječenja zahtijeva specijalni medicinski nadzor.

Starije osobe Vidjeti dio 4.2.

5

Operativni zahvati

Liječenje ACE inhibitorima, kao što je ramipril, preporuča se prekinuti jedan dan prije operacije, kadgod je to moguće.

Praćenje funkcije bubrega

Funkciju bubrega potrebno je provjeriti prije i tijekom terapije te prilagoditi doziranje, posebice u prvim tjednima liječenja. Posebno paţljivo potrebno je pratiti bolesnike s narušenom funkcijom bubrega (vidjeti dio 4.2.). Postoji rizik od narušavanja funkcije bubrega, posebice u bolesnika s kongestivnim srčanim zatajenjem ili nakon transplantacije bubrega.

Angioedem

Angioedem je zabiljeţen u bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući ramipril (vidjeti dio 4.8.). Istodobna primjena ACE inhibitora s racekadotrilom (NEP inhibitor), mTOR (ciljna molekula rapamicina u sisavaca, engl. mammalian target of rapamycin) inhibitorima (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus), DPP-IV (dipeptidil peptidaza 4, engl. dipeptidyl peptidase 4) inhibitorima (vildagliptin i moguće npr. saksagliptin ili linagliptin) moţe povećati rizik od angioedema (npr. oticanja dišnih putova ili jezika, koje moţe i ne mora biti praćeno poremećajem disanja) (vidjeti dio 4.5). Potreban je oprez kod uvoĎenja liječenja racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom u bolesnika koji već uzima ACE inhibitor.

Istodobna primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindicirana zbog povećanog rizika od angioedema. Liječenje sakubitrilom/valsartanom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze ramiprila. Liječenje ramiprilom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti dijelove 4.3 i 4.5).

U slučaju pojave angioedema, liječenje Blocarom treba prekinuti. Potrebno je odmah uvesti hitnu terapiju. Bolesnike treba drţati pod nadzorom najmanje 12 do 24 sata i otpustiti iz bolnice tek nakon potpunog prestanka simptoma.

Intestinalni angioedem zabiljeţen je u bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući ramipril (vidjeti dio 4.8.). Kod tih bolesnika javljala se abdominalna bol (s ili bez mučnine i povraćanja).

Anafilaktičke reakcije tijekom desenzibilizacije

Vjerojatnost i ozbiljnost anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrove insekata i drugih alergena povećava se s istodobnom primjenom ACE inhibitora. Treba razmotriti privremeni prekid terapije Blocarom prije desenzibilizacije.

Kalij u serumu

Hiperkalijemija je primijećena u nekih bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući ramipril. ACE inhibitori mogu uzrokovati hiperkalijemiju jer inhibiraju otpuštanje aldosterona. Taj učinak obično nije značajan u bolesnika koji imaju normalnu bubreţnu funkciju. MeĎutim, riziku od razvoja hiperkalijemije izloţeni su bolesnici s oštećenom bubreţnom funkcijom, bolesnici u poodmakloj dobi (> 70 godina), bolesnici s nekontroliranim dijabetesom ili bolesnici koji uzimaju nadomjeske kalija (uključujući nadomjeske soli), diuretike koji štede kalij, trimetoprim ili kotrimoksazol (poznat i kao trimetoprim/sulfametoksazol) te osobito antagoniste aldosterona ili blokatore angiotenzinskih receptora ili bolesnici koji se nalaze u stanjima kao što su dehidracija, akutna srčana dekompenzacija i metabolička acidoza. Diuretike koji štede kalij i blokatore angiotenzinskih receptora potrebno je primjenjivati uz oprez u bolesnika koji se liječe ACE inhibitorima, uz praćenje vrijednosti kalija u serumu i bubreţne funkcije (vidjeti dio 4.5).

Natrij u serumu

Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) i kasnija hiponatrijemija opaţeni su u nekih bolesnika liječenih ramiprilom. Preporučuje se redovito praćenje razine natrija u serumu u starijih osoba i ostalih bolesnika s rizikom od hiponatrijemije.

Neutropenija/agranulocitoza

Rijetko su opaţene neutropenija/agranulocitoza, kao i trombocitopenija i anemija, a takoĎer je prijavljena depresija koštane srţi. Preporuča se praćenje broja bijelih krvnih stanica kako bi se otkrila eventualna leukopenija. Češće praćenje savjetuje se u početnoj fazi liječenja te u bolesnika s narušenom bubreţnom funkcijom, s istodobnom bolesti vezivnog tkiva (npr. lupus erythematosus ili skleroderma) i svih bolesnika liječenih drugim lijekovima koji mogu uzrokovati promjene u krvnoj slici (vidjeti dio 4.5. i 4.8.).

Etničke razlike

ACE inhibitori češće uzrokuju angioedem u bolesnika crne rase nego u bolesnika drugih rasa. Kao i drugi ACE inhibitori, ramipril moţe biti manje učinkovit u sniţavanju krvnog tlaka u bolesnika crne rase, nego u bolesnika drugih rasa, vjerojatno zbog veće prevalencije hipertenzije s niskom razinom renina u hipertenzivnih bolesnika crne rase.

Kašalj

Prilkom uporabe ACE inhibitora javlja se kašalj. Karakterističan je suhi, neproduktivni, trajni kašalj koji nestaje tek s prekidom terapije. Kašalj uzrokovan ACE inhibitorima treba razmotriti kao dio diferencijalne dijagnoze kašlja.

Pomoćne tvari s poznatim učinkom Blocar sadrţi laktozu.

Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošljivosti galaktoze, nedostatkom Lapp laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi trebali uzimati ovaj lijek.

Kontraindicirane kombinacije

Izvantjelesni postupci liječenja pri kojima krv dolazi u kontakt s negativno nabijenim površinama, kao što su dijaliza ili hemofiltracija s odreĎenim visokoprotočnim membranama (npr. poliakrilonitrilne membrane) i LDL afereza s dekstran sulfatom zbog povećanog rizika od teške anafilaktoidne reakcije (vidjeti dio 4.3.). Ako je takvo liječenje neophodno, treba razmotriti primjenu drugog tipa dijalizne membrane ili druge skupine antihipertenzivnih lijekova.

Lijekovi koji povećavaju rizik od angioedema

Istodobna primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindicirana jer povećava rizik od angioedema (vidjeti dijelove 4.3 i 4.4). Liječenje ramiprilom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana. Liječenje sakubitrilom/valsartanom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze ramiprila.

Kombinacije koje se ne preporučuju

Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS) kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povezana s većom učestalošću štetnih dogaĎaja kao što su hipotenzija, hiperkalemija i smanjena bubreţna funkcija (uključujući akutno zatajenje bubrega) u usporedbi s primjenom samo jednog lijeka koji djeluje na RAAS (vidjeti dijelove 4.3, 4.4 i 5.1).

Diuretici koji štede kalij, nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrţe kalij

Iako vrijednosti kalija u serumu obično ostaju unutar granica normale, u nekih bolesnika liječenih ramiprilom moţe se javiti hiperkalijemija. Diuretici koji štede kalij (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrţe kalij mogu značajno povisiti vrijednosti kalija u serumu. Potreban je oprez i kada se ramipril primjenjuje istodobno s drugim lijekovima koji povisuju vrijednosti kalija u serumu, kao što su trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) jer je poznato da trimetoprim djeluje poput diuretika koji štedi kalij kao što je amilorid. Stoga se kombinacija ramiprila s navedenim lijekovima ne preporučuje. Ako je istodobna primjena indicirana, treba ih primjenjivati uz oprez i učestalo praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Mjere opreza pri uporabi

Kalijeve soli, heparin, diuretici koji štede kalij i druge djelatne tvari koje povisuju koncentraciju kalija u plazmi (uključujući antagoniste angiotenzina II, trimetoprim, takrolimus i ciklosporin): moguća je hiperkalijemija te je stoga potrebno često kontrolirati koncentraciju kalija u serumu.

Antihipertenzivi (npr. diuretici) i druge tvari koje mogu smanjiti krvni tlak (npr. nitrati, triciklički antidepresivi, anestetici, akutni unos alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamulosin, terazosin): treba očekivati povećani rizik od hipotenzije (vidjeti dio 4.2. za diuretike).

Vazopresorski simpatomimetici i druge tvari (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, adrenalin) koje mogu smanjiti antihipertenzivni učinak Blocara: preporuča se kontrola krvnoga tlaka.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i drugi lijekovi koji mogu utjecati na promjenu krvne slike: povećana mogućnost hematoloških reakcija (vidjeti dio 4.4.).

Soli litija: ACE inhibitori mogu smanjiti izlučivanje litija te se posljedično moţe povećati toksični učinak litija. Potrebno je redovito praćenje koncentracije litija.

Antidijabetici uključujući inzulin: moguće su hipoglikemijske reakcije. Preporuča se kontrola koncentracije glukoze u krvi.

Nesteroidni protuupalni lijekovi i acetilsalicilatna kiselina: moţe se očekivati slabljenje antihipertenzivnog učinka Blocara. Nadalje, istodobna primjena ACE inhibitora i NSAIL-a moţe povećati rizik od daljnjeg pogoršanja bubreţne funkcije te uzrokovati povećanje koncentracije kalija.

Lijekovi koji povećavaju rizik od angioedema

mTOR inhibitori: povećani rizik od angioedema moguć je u bolesnika koji istovremeno uzimaju lijekove kao što su mTOR inhibitori (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus). Potreban je oprez na početku terapije (vidjeti dio 4.4.).

DPP-IV inhibitori: moguć je povećani rizik od pojave angioedema kod bolesnika koji istovremeno uzimaju Blocar i lijekove kao što je vidagliptin. Povećani oprez je potreban prilikom uvoĎenja terapije (vidjeti dio 4.4.).

Inhibitori neprilizina (NEP): istodobna primjena ACE inhibitora s NEP inhibitorima poput racekadotrila moţe povećati rizik od angioedema (vidjeti dio 4.4).

Lijekovi koji povećavaju rizik od hiperkalijemije

Ciklosporin: tijekom istodobne primjene ACE inhibitora i ciklosporina moţe se javiti hiperkalijemija. Preporučuje se praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Heparin: tijekom istodobne primjene ACE inhibitora i heparina moţe se javiti hiperkalijemija. Preporučuje se praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Trudnoća

Blocar se ne preporuča tijekom prvog tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.4.), a kontraindiciran je tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.3).

Epidemiološki podaci koji se odnose na rizik od teratogenog učinka nakon uporabe ACE inhibitora tijekom prvog tromjesečja trudnoće nisu dostatni za donošenje zaključaka; meĎutim, mali porast rizika se ne moţe isključiti. Osim ako se nastavak terapije ACE inhibitorima ne smatra neophodnim, bolesnice koje planiraju trudnoću trebaju prijeći na alternativnu antihipertenzivnu terapiju, s potvrĎenim profilom

sigurnosti primjene u trudnoći. Ako se utvrdi trudnoća, treba odmah prekinuti liječenje ACE inhibitorima te treba, ako je to primjereno, započeti s alternativnom terapijom.

Poznato je da terapija ACE inhibitorima/blokatorima angiotenzin II receptora tijekom drugog i trećeg tromjesečja izaziva fetotoksičnost (smanjena bubreţna funkcija, oligohidramnion, poremećaj okoštavanja lubanje) i neonatalnu toksičnost (zatajenje bubrega, hipotenzija, hiperkalijemija) u ljudi (vidjeti dio 5.3 “Neklinički podaci o sigurnosti primjene“). Ako do izloţenosti ACE inhibitorima doĎe od drugog tromjesečja trudnoće na dalje, preporučuje se ultrazvučni pregled funkcije bubrega i lubanje. NovoroĎenčad čije su majke uzimale ACE inhibitore treba paţljivo pratiti zbog moguće hipotenzije, oligurije i hiperkalijemije (vidjeti dio 4.3. i 4.4.).

Dojenje

Nema dostatnih informacija utjecaja ramiprila za vrijeme dojenja (vidjeti dio 5.2.) te se primjena ramiprila ne preporuča. Za vrijeme dojenja poţeljno je koristiti druge vrste liječenja s bolje utvrĎenim profilom sigurnosti primjene, posebice kad se radi o novoroĎenčetu ili nedonoščetu.

Neke nuspojave (npr. simptomi smanjenja krvnog tlaka kao što je omaglica) mogu oslabiti bolesnikovu sposobnost koncentracije i reagiranja te, stoga, predstavljaju rizik u situacijama gdje su te sposobnosti bitne (npr. sposobnost upravljanja vozilima i strojevima).

To se najčešće moţe dogoditi na početku liječenja ili prilikom prelaska s drugih lijekova na Blocar. Nakon uzimanja prve doze te kod svakog naknadnog povećanja doze nije preporučljivo voziti ili upravljati strojevima tijekom par sati.

Sažetak sigurnosnog profila

Sigurnosni profil ramiprila uključuje trajni suhi kašalj i reakcije uzrokovane hipotenzijom. Ozbiljne nuspojave obuhvaćaju angioedem, hiperkalijemiju, narušenu funkciju bubrega ili jetre, pankreatitis, teške koţne reakcije te neutropeniju/agranulocitozu.

Tablični prikaz nuspojava

Učestalost nuspojava definirana je na sljedeći način:

vrlo često (≥1/10); često (≥1/100 i <1/10); manje često (≥1/1000 i <1/100); rijetko (≥1/10000, <1/1000); vrlo rijetko (<1/10000), nepoznato (učestalost se ne moţe procijeniti iz dostupnih podataka).

Unutar svake grupe učestalosti nuspojave su prikazane prema padajućoj ozbiljnosti.

Pedijatrijska populacija

Sigurnost primjene ramiprila pratila se u 325 djece i adolescenata, u dobi 2-16 godina u dva klinička ispitivanja. Dok je priroda i ozbiljnost nuspojava slična onima u odraslih, učestalost sljedećih nuspojava je veća u djece:

- tahikardija, nazalna kongestija i rinitis, „često“ (≥ 1/100 i < 1/10) u pedijatrijskoj populaciji te „manje često“ (≥ 1/1000 i < 1/100) u odraslih.

- konjuktivitis „često“ (≥ 1/100 i < 1/10) u pedijatrijskoj populaciji te „rijetko“ (≥ 1/10000 i < 1/1000) u odraslih

- tremor i urtikarija „manje često“ (≥ 1/1000 i < 1/100) u pedijatrijskoj populaciji, a „rijetko“ u odraslih (≥1/10000 i < 1/1000).

Sveukupni sigurnosni profil ramiprila u pedijatrijskih bolesnika ne razlikuje se značajno od sigurnosnog profila u odraslih.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

5441569363247Nakon dobivanja odobrenja lijeka, vaţno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih radnika traţi se da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem nacionalnog sustava prijave nuspojava: navedenog u

Simptomi

Simptomi povezani s predoziranjem ACE inhibitorima mogu uključivati pretjeranu perifernu vazodilataciju (s izraţenom hipotenzijom i šokom), bradikardiju, poremećaj elektrolita i zatajenje bubrega.

Liječenje

Bolesnike treba pomno pratiti, a liječenje treba biti simptomatsko i suportivno. Preporučene mjere uključuju primarnu detoksifikaciju (ispiranje ţeluca, primjena adsorbensa) i mjere za vraćanje hemodinamičke stabilnosti, uključujući primjenu alfa-1 adrenergičkih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamida). Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila se iz cirkulacije slabo uklanja hemodijalizom.

Farmakoterapijska skupina: Pripravci koji djeluju na renin-angiotenzinski sustav, ACE inhibitori, čisti, ATK oznaka: C09AA05.

Mehanizam djelovanja

Ramiprilat, aktivni metabolit predlijeka ramiprila, inhibira enzim dipeptidilkarboksipeptidazu I (sinonimi: angiotenzin konvertirajući enzim, kininaza II). U plazmi i tkivu, taj enzim katalizira konverziju angiotenzina I u aktivnu vazokonstriktitvnu tvar angiotenzin II, kao i razgradnju aktivnog vazodilatatora bradikinina. Smanjena proizvodnja angiotenzina II i inhibicija razgradnje bradikinina dovodi do vazodilatacije.

S obzirom da angiotenzin II takoĎer stimulira izlučivanje aldosterona, ramiprilat uzrokuje smanjenje sekrecije aldosterona. Prosječni odgovor na monoterapiju ACE inhibitorima bio je slabiji u hipertenzivnih bolesnika crne rase (afro-karipska skupina, hipertenzivna populacija koja najčešće ima nisku koncentraciju renina), nego u bolesnika drugih rasa.

Farmakodinamička svojstva

Antihipertenzivna svojstva

Primjena ramiprila uzrokuje izraţeno smanjenje perifernog arterijskog otpora. Općenito, nema značajnih promjena u protoku plazme kroz bubrege ili brzini glomerularne filtracije. Primjena ramiprila u bolesnika s hipertenzijom, dovodi do smanjenja krvnog tlaka u leţećem i stajaćem poloţaju, bez kompenzacijskog povećanja otkucaja srca.

U većine bolesnika, početak antihipertenzivnog djelovanja jednokratne doze, postaje vidljiv 1-2 sata nakon oralne primjene. Vrhunac učinka jednokratne doze, obično se postiţe 3-6 sati nakon oralne primjene. Antihipertenzivni učinak jednokratne doze obično traje 24 sata.

Maksimum antihipertenzivnog učinka kontinuiranog liječenja ramiprilom obično je uočljiv nakon 3-4 tjedna. Dokazano je da se antihipertenzivni učinak odrţava dugoročnom terapijom u trajanju od 2 godine. Nagli prestanak uzimanja ramiprila ne dovodi do brzog i pretjeranog povećanja krvnog tlaka.

Zatajenje srca

Uz konvencionalnu terapiju diureticima i opcionalnu terapiju srčanim glikozidima, dokazano je da je ramipril učinkovit u bolesnika s funkcionalnim zatajenjem srca (NYHA II-IV). Lijek je pokazao pozitivne učinke na srčanu hemodinamiku (smanjeni lijevi i desni ventrikularni tlak punjenja, smanjen ukupni periferni vaskularni otpor, povećan udarni volumen srca i poboljšan srčani indeks). Lijek je takoĎer utjecao na smanjenje neuroendokrine aktivacije.

Klinička djelotvornost i sigurnost primjene

Kardiovaskularna prevencija / Nefroprotekcija

Provedena je prevencijska placebom kontrolirana studija (HOPE studija), u kojoj je ramipril dodan standardnoj terapiji, na više od 9200 bolesnika. U studiju su uključeni bolesnici s povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti, povezanih s aterotrombotskim kardiovaskularnim bolestima (koronarna srčana bolest, moţdani udar ili periferna vaskularna bolest u anamnezi) ili dijabetesom s još najmanje jednim dodatnim faktorom rizika (dokumentirana mikroalbuminurija, hipertenzija, povećana razina ukupnog kolesterola, sniţena razina HDL-kolesterola ili pušenje). Studija je pokazala da ramipril statistički značajno smanjuje incidenciju infarkta miokarda, kardiovaskularne smrti i moţdanog udara, pojedinačno ili u kombinaciji (primarni kombinirani dogaĎaji).

Klinička studija HOPE: osnovni rezultati

891844-4355043 Ramipril Placebo relativni rizik (interval pouzdanosti 95%) p-vrijednost % % Svi bolesnici n=4645 n=4652 Primarni kombinirani dogaĎaji 14,0 17,8 0,78 (0,70-0,86) < 0,001 Infarkt miokarda 9,9 12,3 0,80 (0,70-0,90) < 0,001 Smrt zbog kardiovaskularnih uzroka 6,1 8,1 0,74 (0,64-0,87) < 0,001 Moţdani udar 3,4 4,9 0,68 (0,56-0,84) < 0,001 Sekundarni ishodi Smrtni ishod (bez obzira na uzrok) 10,4 12,2 0,84 (0,75-0,95) 0,005 Potreba za revskularizacijom 16,0 18,3 0,85 (0,77-0,94) 0,002 Hospitalizacija zbog nestabilne angine pektoris 12,1 12,3 0,98 (0,87-1,10) NS Hospitalizacija zbog srčanog zatajenja 3,2 3,5 0,88 (0,70-1,10) 0,25 Komplilkacije povezane s dijabetesom 6,4 7,6 0,84 (0,72-0,98) 0,03

Tijekom kliničke studije MICRO-HOPE, unaprijed definirane podstudije studije HOPE, proučavan je učinak dodavanja 10 mg ramiprila trenutnoj farmakoterapiji u usporedbi s placebom, na 3577 bolesnika, u dobi od najmanje 55 godina (bez gornje dobne granice), s preteţno dijabetesom tipa 2 (i najmanje još

jednim kardiovaskularnim faktorom rizika), s hipertenzijom ili normotenzijom. Primarna analiza pokazala je da je 117 (6,5%) sudionika koji su uzimali ramipril i 149 (8,4%) bolesnika na placebu razvilo očitu nefropatiju, što odgovara vrijednosti RRR od 24%; 95% CI [3-40], p = 0,027.

U multicentričkoj, randomiziranoj, dvostruko slijepoj s paralelnom skupinom, placebom kontroliranoj kliničkoj studiji "REIN", cilj je bio procijeniti učinak terapije ramiprilom na smanjenje brzine glomerularne funkcije (eng. GFR) u 352 normotenzivnih i hipertenzivnih bolesnika (u dobi od 18-70 godina), koji pate od blage (srednja vrijednost izlučivanja proteina mokraćom > 1 i < 3 g/24 h) ili teške proteinurije (≥ 3 g/24 h), zbog kronične nedijabetičke nefropatije. Obje subpopulacije bile su prospektivno stratificirane.

Glavna analiza bolesnika s najteţom proteinurijom (ispitivanje prerano prekinuto zbog pozitivnog učinka u skupini koja je primala ramipril) pokazala je da je srednja vrijednost mjesečnog smanjenja GFR-a niţa u bolesnika koji su primali ramipril, nego u bolesnika na placebu; -0,54 (0,66) naprema -0,88 (1,03) ml/min/mjesecu, p = 0,038. Razlika izmeĎu skupina je tako iznosila 0,34 [0,03-0,65] mjesečno i oko 4 ml/min/godini; 23,1% bolesnika u skupini koja je primala ramipril postiglo je kombinirani sekundarni ishod studije - udvostručenje početne koncentracije kreatinina u serumu i/ili završnu fazu bolesti bubrega (eng. ESRD, potrebna dijaliza ili transplantacija bubrega) – naprema 45,5% bolesnika u placebo skupini (p = 0,02).

Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda

Klinička studija AIRE obuhvatila je preko 2000 bolesnika s prolaznim/trajnim kliničkim znacima srčanog zatajenja, nakon dokumentiranog infarkta miokarda. Terapija ramiprilom započeta je 3 do 10 dana nakon akutnog infarkta miokarda. Studija je pokazala da je nakon prosječnog vremena praćenja od 15 mjeseci, smrtnost u bolesnika liječenih ramiprilom bila 16,9%, a u bolesnika na placebu 22,6%. To znači apsolutno smanjenje smrtnosti od 5,7% i relativno smanjenje rizika od 27% (95 % CI [11-40 %]).

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS):

Dva velika randomizirana, kontrolirana ispitivanja (ONTARGET (eng. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (eng. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivala su primjenu kombinacije ACE inhibitora s blokatorom angiotenzin II receptora.

ONTARGET je bilo ispitivanje provedeno u bolesnika s kardiovaskularnom ili cerebrovaskularnom bolešću u anamnezi, ili sa šećernom bolešću tipa 2 uz dokaze oštećenja ciljanih organa. VA NEPHRON-D je bilo ispitivanje u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i dijabetičkom nefropatijom.

Ta ispitivanja nisu pokazala nikakav značajan povoljan učinak na bubreţne i/ili kardiovaskularne ishode i smrtnost, a bio je uočen povećani rizik od hiperkalemije, akutne ozljede bubrega i/ili hipotenzije u usporedbi s monoterapijom. S obzirom na njihova slična farmakodinamička svojstva, ti su rezultati relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora stoga se ne smiju istodobno primjenjivati u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

ALTITUDE (eng. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je bilo ispitivanje osmišljeno za testiranje koristi dodavanja aliskirena standardnoj terapiji s ACE inhibitorom ili blokatorom angiotenzin II receptora u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i kroničnom bolešću bubrega, kardiovaskularnom bolešću ili oboje. Ispitivanje je bilo prijevremeno prekinuto zbog povećanog rizika od štetnih ishoda. Kardiovaskularna smrt i moţdani udar oboje su numerički bili učestaliji u skupini koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo, a štetni dogaĎaji i ozbiljni štetni dogaĎaji od značaja (hiperkalemija, hipotenzija i bubreţna disfunkcija) bili su učestalije zabiljeţeni u skupini koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo.

Pedijatrijska populacija

U randomiziranom, dvostruko slijepom, placebom kontroliranom kliničkom ispitivanju, koje je obuhvaćalo 244 pedijatrijska bolesnika s hipertenzijom (73% s primarnom hipertenzijom), u dobi od 6-16 godina, bolesnici su primili nisku, srednju ili visoku dozu ramiprila kako bi se postigle koncentracije ramiprilata u plazmi koje odgovaraju rasponu doza od 1,25 mg, 5 mg i 20 mg u odraslih, na temelju tjelesne teţine. Nakon 4 tjedna, ramipril se pokazao nedjelotvornim u ciljanom ishodu sniţavanja

60492649817100

sistoličkog krvnog tlaka, ali je pri najvišoj dozi utjecao na smanjenje dijastoličkog krvnog tlaka. Srednje i visoke doze ramiprila pokazale su značajno sniţenje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka u djece s potvrĎenom hipertenzijom.

Navedeni učinak nije bio vidljiv u randomiziranom, dvostruko slijepom ispitivanju s postupnim povećanjem doze i naknadnim randomiziranim ukidanjem terapije (withdrawal study) u trajanju od 4 tjedna, provedenom na 218 pedijatrijskih bolesnika u dobi od 6-16 godina (75% s primarnom hipertenzijom), u kojem je zabiljeţen umjeren povrat ("rebound") i dijastoličkog i sistoličkog krvnog tlaka, ali ne i statistički značajan povrat na početne vrijednosti, u sve 3 ispitivane doze [niska doza (0,625 mg – 2,5 mg), srednja doza (2,5 mg – 10 mg) i visoka doza (5 mg – 20 mg)] ramiprila temeljene na tjelesnoj teţini. Ramipril nije pokazao linearni terapijski odgovor na dozu u ispitivanoj pedijatrijskoj populaciji.

Apsorpcija

Nakon oralne primjene, ramipril se brzo apsorbira iz probavnog trakta: vršne koncentracije ramiprila u plazmi postiţu se unutar jednog sata. Prema nalazu izlučivanja urinom, opseg apsorpcije iznosi najmanje 56% i ne ovisi značajno o prisutnosti hrane u probavnom traktu. Biodostupnost aktivnog metabolita ramiprilata nakon oralne primjene 2,5 mg i 5 mg ramiprila iznosi 45%.

Vršne koncentracije ramiprilata, jedinog aktivnog metabolita ramiprila, u plazmi doseţu se 2-4 sata nakon unosa ramiprila. Stanje dinamičke ravnoteţe za koncentraciju ramiprilata u plazmi, nakon doziranja uobičajenim dozama ramiprila jednom dnevno, postiţe se oko četvrtog dana liječenja.

Distribucija

Vezanje za proteine u serumu iznosi oko 73% za ramipril, i oko 56% za ramiprilat.

Biotransformacija

Ramipril se gotovo u potpunosti metabolizira u ramiprilat te u inaktivni diketopiperazin ester, diketopiperazinsku kiselinu i glukuronide ramiprila i ramiprilata.

Eliminacija

Metaboliti se izlučuju uglavnom putem bubrega.

Koncentracija ramiprilata u plazmi smanjuje se polifaznim tijekom. Zbog snaţnog, zasićujućeg vezanja na ACE i sporog otpuštanja s enzima, ramiprilat ima produţenu završnu eliminacijsku fazu s vrlo niskim koncentracijama u plazmi.

Nakon višekratnih doza ramiprila davanih jednom dnevno, efektivni poluvijek ramiprilata iznosio je 13-17 sati za doze od 5-10 mg te je trajao i dulje za niţe doze od 1,25-2,5 mg.

Ta razlika je povezana sa saturabilnim kapacitetom enzima da veţe ramiprilat.

Primjena jednokratne doze ramiprila nije dovela do prisutnosti ramiprila i njegovih metabolita, u koncentraciji u kojoj bi se mogli otkriti, u majčinom mlijeku. Učinak višekratnih doza, meĎutim, nije poznat.

Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega (vidjeti dio 4.2.)

Izlučivanje ramiprilata putem bubrega smanjeno je u bolesnika s narušenom funkcijom bubrega, a klirens ramiprilata putem bubrega je proporcionalno povezan s klirensom kreatinina. Ovo dovodi do povišenih koncentracija ramiprilata u plazmi, koje se smanjuju sporije nego u bolesnika s normalnom bubreţnom funkcijom.

Bolesnici s oštećenom funkcijom jetre (vidjeti dio 4.2.)

U bolesnika s narušenom funkcijom jetre, metabolizam ramiprila u ramiprilat je usporen radi smanjene aktivnosti jetrenih esteraza te je koncentracija ramiprila u plazmi ovih bolesnika povišena. MeĎutim, vršne koncentracije ramiprilata u ovih bolesnika nisu različite od onih uočenih u osoba s normalnom

funkcijom jetre.

16

Dojenje

Primjena jednokratne oralne doze ramiprila nije pokazala mjerljivu prisutnost ramiprila i njegovih metabolita u majčinom mlijeku. Učinak višekratnih doza, meĎutim, nije poznat.

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetički profil ramiprila ispitivan je na 30 pedijatrijskih hipertenzivnih bolesnika, u dobi od 2-16 godina, s tjelesnom teţinom ≥ 10 kg. Nakon primjene doza od 0,05 do 0,2 mg/kg, ramipril se brzo i ekstenzivno metabolizirao u ramiprilat. Vršne koncentracije ramiprilata u plazmi dosegnute su unutar 2-3 sata. Klirens ramiprilata pokazivao je visoku korelaciju s logaritmom tjelesne teţine (p<0,01), kao i dozom (p<0,001). Klirens i volumen distribucije povećali su se s povećanjem dobi djece za svaku dozirnu skupinu. Doza od 0,05 mg/kg u djece pokazala je razinu izloţenosti usporedivu s onom u odraslih nakon primjene ramiprila u dozi od 5 mg. Doza od 0,2 mg/kg u djece rezultirala je u razinama izloţenosti koje su bile veće od maksimalne preporučene doze od 10 mg dnevno za odrasle.

Oralna primjena ramiprila nije pokazala znakove akutne toksičnosti u glodavaca i pasa. Kliničke studije kronične oralne primjene provedene su na štakorima, psima i majmunima. Kod sve tri vrste otkrivene su naznake poremećaja elektrolita u plazmi i promjene krvne slike. Kao posljedica farmakodinamičke aktivnosti ramiprila, primijećeno je izraţeno povećanje jukstaglomerularnog aparata u pasa i majmuna, uz dnevne doze od 250 mg/kg/d. Štakori, psi i majmuni podnosili su dnevne doze od 2 (štakori), 2,5 (psi) i 8 (majmuni) mg/kg/d, bez štetnih učinaka.

Kliničke studije reproduktivne toksičnosti ramiprila na štakorima, kunićima i majmunima nisu otkrile bilo kakva teratogena svojstva. Nije bilo utjecaja na plodnost muţjaka i ţenki štakora. Primjena ramiprila u ţenki štakora tijekom fetalnog perioda i tijekom perioda laktacije dovela je do ireverzibilnog oštećenja bubrega (dilatacija bubreţnog pelvisa) u mladunčadi, pri dnevnim dozama od 50 mg/kg tjelesne teţine ili višim.

Ekstenzivna ispitivanja mutagenosti, uz korištenje nekoliko sustava testova, nisu otkrila da ramipril posjeduje mutagena ili genotoksična svojstva.

Prilikom primjene jednokratne doze ramiprila primijećeno je ireverzibilno oštećenje bubrega u vrlo mladih štakora.

Blocar 2,5 mg tablete - laktoza hidrat,

- hipromeloza, - krospovidon,

- celuloza mikrokristalična, - natrijev stearilfumarat,

- ţeljezov oksid, ţuti (E172).

Blocar 5 mg tablete - laktoza hidrat,

- hipromeloza, - krospovidon,

- celuloza mikrokristalična, - natrijev stearilfumarat,

- ţeljezov oksid, crveni (E172).

Blocar 10 mg tablete - laktoza hidrat,

60492649817100

- hipromeloza, - krospovidon,

- celuloza mikrokristalična, - natrijev stearilfumarat.

Nije primjenjivo.

24 mjeseca.

Čuvati na temperaturi do 25ºC, u originalnom pakiranju.

Blocar 2,5 mg tablete: 28 tableta tableta u PVC/PVAC//Al blisteru, u kutiji. Blocar 5 mg tablete: 28 tableta tableta u PVC/PVAC//Al blisteru, u kutiji. Blocar 10 mg tablete: 28 tableta tableta u PVC/PVAC//Al blisteru, u kutiji.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.

Blocar sadrži djelatnu tvar ramipril i pripada skupini lijekova koja se naziva ACE inhibitori (inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima).

Blocar djeluje tako što:

 smanjuje proizvodnju tvari u Vašem tijelu koje bi mogle povisiti krvni tlak  opušta i proširuje Vaše krvne žile

 olakšava srcu da pumpa krv po Vašem tijelu

Blocar se može koristiti za:

- liječenje visokog krvnog tlaka (hipertenzije)

- smanjenje rizika od srčanog ili moždanog udara

- smanjenje rizika ili odgaĎanje pogoršanja problema s bubrezima (bez obzira imate li dijabetes ili ne) - liječenje srca koje ne može osigurati dovoljno krvi ostatku tijela (zatajenje srca)

- terapiju nakon srčanog udara (infarkt miokarda), sa srčanim zatajenjem

Nemojte uzimati Blocar:

- ako ste alergični (preosjetljivi) na ramipril ili neki drugi sastojak ovog lijeka (naveden u dijelu 6.) ili na bilo koji drugi ACE inhibitor;

znaci alergijske reakcije mogu uključivati osip, probleme s gutanjem ili disanjem, oticanje usana, lica, grla ili jezika;

- ako ste ikada ranije imali ozbiljnu alergijsku reakciju - angioedem; znaci ove reakcije uključuju svrbež, koprivnjaču (urtikarija), crvene mrlje po rukama, stopalima i vratu, oticanje grla i jezika, oticanje oko očiju i usana, teškoće u disanju i gutanju;

- ako ste na dijalizi ili nekom drugom obliku filtracije krvi; ovisno o korištenom aparatu, ovaj lijek možda nije pogodan za Vas;

- ako imate problema s bubrezima, pri čemu je smanjena opskrba bubrega krvlju (stenoza bubrežne arterije);

- tijekom zadnjih 6 mjeseci trudnoće (pogledajte pod dio „Trudnoća i dojenje“);

- ako imate abnormalno nizak ili nestabilan krvni tlak (Vaš liječnik treba donijeti tu ocjenu);

- ako imate šećernu bolest ili oštećenu bubrežnu funkciju i liječite se lijekom za snižavanje krvnog tlaka koji sadrži aliskiren.

- ako ste uzimali ili trenutno uzimate sakubitril/valsartan, koji se koristi za liječenje jedne vrste dugoročnog (kroničnog) zatajivanja srca u odraslih, jer je u tom slučaju povećan rizik od angioedema (naglo oticanje potkožnog tkiva na području kao što je vrat).

Nemojte uzimati ovaj lijek ako se išta od gore navedenog odnosi na Vas. Ako niste sigurni, razgovarajte s Vašim liječnikom prije uzimanja ovog lijeka.

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se Vašem liječniku ili ljekarniku prije nego uzmete ovaj lijek:  ako imate problema sa srcem, jetrom ili bubrezima

 ako ste izgubili puno soli ili tekućine iz tijela (zbog povraćanja, proljeva, neuobičajeno pojačanog znojenja, prehrane s malim unosom soli, dugotrajnog uzimanja diuretika (tablete za mokrenje) ili zbog dijalize)

 ako imate predviĎenu terapiju za smanjenje alergije na ubod pčela ili osa (desenzitizacija)

 ako trebate primiti anestetik; to se odnosi i na operaciju ili zahvat na zubima, pri čemu ćete možda trebati prekinuti liječenje ovim lijekom jedan dan prije; upitajte liječnika za savjet

 ako imate visoku koncentraciju kalija u krvi (vidljivu u rezultatima krvnih pretraga)

 ako uzimate lijekove ili imate stanja koja mogu smanjiti razinu natrija u krvi. Vaš liječnik može provoditi redovite krvne pretrage, osobito za provjeru razine natrija u krvi, naročito ako ste stariji

 ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova, rizik od angioedema, ozbiljne alergijske reakcije, može biti povećan:

- racekadotril, koji se koristi za liječenje proljeva,

- lijekove koji se koriste za sprječavanje odbacivanja presaĎenih organa i za liječenje raka, koji se zovu mTOR inhibitori (na primjer temsirolimus, everolimus, sirolimus),

- vildagliptin, saksagliptin ili linagliptin, koji se koriste za liječenje šećerne bolesti,

- ili sakubitril/valsartan. Za sakubitril/valsartan pogledajte dio 2 „Nemojte uzimati Blocar“.

 ako imate vaskularnu bolest vezivnog tkiva (kolagena), kao što je skleroderma ili sistemski lupus erythematosus

 ako ste trudni ili mislite da biste mogli zatrudnjeti morate obavijestiti svoga liječnika; ovaj se lijek ne preporuča u prva 3 mjeseca trudnoće, a može ozbiljno naštetiti Vašem djetetu nakon 3 mjeseca trudnoće (pogledajte dio „Trudnoća i dojenje“).

 ako uzimate bilo koji od lijekova navedenih u nastavku, koji se koriste za liječenje visokog krvnog tlaka:

- blokator angiotenzin II receptora (ARB) (nazivaju se i sartanima – primjerice valsartan, telmisartan, irbesartan), osobito ako imate bubrežne tegobe povezane sa šećernom bolešću.

- aliskiren.

Liječnik Vam može provjeravati bubrežnu funkciju, krvni tlak i količinu elektrolita (npr. kalija) u krvi u redovitim intervalima.

Pogledajte takoĎer informacije pod naslovom „Nemojte uzimati Blocar“.

Djeca i adolescenti

Ovaj se lijek ne preporuča djeci i adolescentima mlaĎim od 18 godina, jer sigurnost primjene i

djelotvornost ovog lijeka u djece nisu još ustanovljene.

Ako se išta od gore navedenog odnosi na Vas (ili u to niste sigurni), razgovarajte s liječnikom prije uzimanja ovog lijeka.

Drugi lijekovi i Blocar

Obavijestite Vašeg liječnika ili ljekarnika ako uzimate, nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove.

Naime, ovaj lijek može utjecati na učinak drugih lijekova te takoĎer drugi lijekovi mogu utjecati na učinak ovog lijeka.

Osobito je važno da se obratite Vašem liječniku ili ljekarniku ako uzimate, nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koji od sljedećih lijekova:

 nadomjeske kalija (uključujući nadomjeske soli),  diuretike koji štede kalij,

 druge lijekove koji mogu povećati količinu kalija u krvi (npr. trimetoprim i kotrimoksazol za bakterijske infekcije; ciklosporin, imunosupresijski lijek koji se koristi za sprječavanje odbacivanja presaĎenih organa; i heparin, koji se koristi za razrjeĎivanje krvi radi sprječavanja nastanka krvnih ugrušaka).

Molimo Vas da obavijestite liječnika ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova, jer oni mogu smanjiti učinak ovog lijeka:

 lijekovi za ublažavanje boli i upale (tj. nesteroidni protuupalni lijekovi, kao što su ibuprofen, indometacin i acetilsalicilatna kiselina)

 lijekovi za liječenje niskog krvnog tlaka, šoka, zatajenja srca, astme ili alergija, kao što su efedrin, noradrenalin ili adrenalin. Liječnik će Vam trebati provjeriti krvni tlak.

Molimo Vas da obavijestite liječnika ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova, jer oni mogu povećati vjerojatnost razvoja nuspojava ako ih uzimate s ovim lijekom:

 sakubitril/valsartan - koristi za liječenje jedne vrste dugoročnog (kroničnog) zatajivanja srca u odraslih (pogledajte dio 2. „Nemojte uzimati Blocar”)

 lijekovi za ublažavanje boli i upale (tj. nesteroidni protuupalni lijekovi, kao što su ibuprofen, indometacin i acetilsalicilatna kiselina)

 lijekovi za liječenje raka (kemoterapija)

 lijekovi za sprječavanje odbacivanja organa nakon transplantacije, kao što je ciklosporin  diuretici (lijekovi za mokrenje), kao što je furosemid

 lijekovi koji mogu povisiti razinu kalija u krvi, kao što su spironolakton, triamteren, amilorid, kalijeve soli i heparin (lijek za razrjeĎivanje krvi)

 steroidni lijekovi za liječenje upale, kao što je prednizolon

 alopurinol (koristi se za sniženje koncentracije urične kiseline)  prokainamid (za liječenje problema sa srčanim ritmom)

 trimetoprim i kotrimoksazol (za infekcije uzrokovane bakterijama)  temsirolimus (za liječenje raka)

 sirolimus, everolimus (za prevenciju odbacivanja presatka)

 vildagliptin, saksagliptin ili linagliptin (za liječenje šećerne bolesti tipa 2)

 Liječnik će Vam možda morati promijeniti dozu i/ili poduzeti druge mjere opreza ako uzimate neki blokator angiotenzin II receptora (ARB) ili aliskiren (pogledajte takoĎer informacije pod naslovima „Nemojte uzimati Blocar“ i „Upozorenja i mjere opreza“).

Molimo Vas da obavijestite liječnika ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova, jer ovaj lijek može utjecati na njihov učinak:

 lijekovi za liječenje dijabetesa, kao što su oralni lijekovi za snižavanje koncentracije glukoze u krvi i inzulin; ovaj lijek može dovesti do smanjenja koncentracije šećera u krvi pa je potrebno redovito provjeravati razinu šećera u krvi, ako uzimate ovaj lijek;

 litij (za liječenje mentalnih problema); ovaj lijek može povisiti koncentraciju litija u krvi pa je potrebno da Vaš liječnik pažljivo prati koncentraciju litija.

Ako se išta od gore navedenog odnosi na Vas (ili u to niste sigurni), razgovarajte s liječnikom prije uzimanja ovog lijeka.

Blocar s hranom, pićem i alkoholom

 Uzimanje alkohola s ovim lijekom može izazvati omaglicu ili ošamućenost. Ako ne

znate koliko smijete popiti dok uzimate ovaj lijek, razgovarajte s Vašim liječnikom, s

obzirom da lijekovi za snižavanje krvnog tlaka i alkohol mogu imati aditivni učinak (učinci

im se zbrajaju).

 Ovaj se lijek može uzimati neovisno o obroku (pogledajte dio 3. „Način primjene“) .

Trudnoća i dojenje

Trudnoća

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete ovaj lijek.

Ne biste trebali uzimati ovaj lijek u prvih 12 tjedana trudnoće, a uopće se ne smije uzimati nakon 13-tog tjedna jer korištenje tijekom trudnoće može biti potencijalno štetno za dijete. Ako zatrudnite dok uzimate ovaj lijek, odmah obavijestite svog liječnika. Prije planirane trudnoće potrebno je prijeći na odgovarajuće alternativno liječenje.

Dojenje

Ne biste trebali uzimati ovaj lijek ako dojite.

Prije uzimanja bilo kojeg lijeka upitajte za savjet Vašeg liječnika ili ljekarnika.

Upravljanje vozilima i strojevima

Za vrijeme uzimanja ovog lijeka možete osjetiti omaglicu. Veća je vjerojatnost da se to dogodi na početku liječenja ili kad uzmete veću dozu lijeka. Ako se to dogodi, nemojte upravljati vozilom ili koristiti alate i strojeve.

Blocar sadrži laktozu.

Ovaj lijek sadrži laktozu. Ako Vam je liječnik rekao da ne podnosite neke šećere, obratite se liječniku prije uzimanja ovog lijeka.

Uvijek uzmite ovaj lijek točno onako kako Vam je rekao Vaš liječnik. Provjerite s Vašim liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

Uzimanje Blocara:

 Lijek uzmite kroz usta u isto vrijeme svakog dana.  Tablete progutajte cijele, s tekućinom.

 Nemojte drobiti ili žvakati tablete.

Koliko lijeka uzeti?

Liječenje visokog krvnog tlaka

 uobičajena početna doza je 1,25 mg ili 2,5 mg jedanput dnevno

 liječnik će Vam prilagoditi dozu koju uzimate, dok se ne postigne kontrola Vašeg krvnog tlaka  najveća dopuštena dnevna doza iznosi 10 mg

 ako već uzimate diuretike (lijekove za mokrenje), liječnik će možda morati smanjiti količinu ili prekinuti uzimanje diuretika prije početka liječenja ovim lijekom

Smanjenje rizika od srčanog ili moždanog udara

 uobičajena početna doza je 2,5 mg jedanput dnevno

 liječnik može kasnije odlučiti da bi trebali povećati dozu koju uzimate  uobičajena doza je 10 mg jedanput dnevno

Liječenje u svrhu smanjenja ili odgaĎanja pogoršanja problema s bubrezima  početna doza je 1,25 mg ili 2,5 mg jedanput dnevno

 liječnik će naknadno prilagoditi dozu koju uzimate  uobičajena doza je 5 mg ili 10 mg jedanput dnevno

Liječenje zatajenja srca

 uobičajena početna doza je 1,25 mg jedanput dnevno  liječnik će naknadno prilagoditi dozu koju uzimate

 najveća dopuštena dnevna doza iznosi 10 mg (poželjno je lijek uzimati dvaput dnevno)

Liječenje nakon srčanog udara

 uobičajena početna doza je 1,25 mg jedanput dnevno do 2,5 mg dvaput dnevno  liječnik će naknadno prilagoditi dozu koju uzimate

 najveća dopuštena dnevna doza iznosi 10 mg (poželjno je lijek uzimati dvaput dnevno)

Starije osobe

Liječnik će Vam smanjiti početnu dozu te će postupnije prilagoĎavati Vašu terapiju.

Ako uzmete više Blocara nego što ste trebali

Obavijestite liječnika ili otiĎite u najbližu bolnicu. Nemojte sami voziti u bolnicu, neka Vas poveze netko drugi ili pozovite hitnu pomoć. Uzmite sa sobom pakiranje lijeka, da liječnik može znati što ste uzeli.

Ako ste zaboravili uzeti Blocar

Ako zaboravite uzeti lijek, uzmite sljedeću dozu prema rasporedu uzimanja. Nemojte uzeti dvostruku dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu.

Ako prestanete uzimati Blocar

Ako imate bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se Vašem liječniku ili ljekarniku.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće pojaviti kod svakoga.

Prekinite uzimati Blocar i odmah se obratite liječniku, ako primijetite bilo koju od sljedećih nuspojava – možda će Vam biti potrebna i hitna medicinska skrb:

 oticanje lica, usana ili grla koje otežava gutanje ili disanje, kao i svrbež i osip - to mogu biti znaci teške alergijske reakcije na ovaj lijek;

 teške kožne reakcije, uključujući osip, ulceracije (ranice) u ustima, pogoršanje postojećih kožnih bolesti, crvenilo, mjehurići na koži ili ljuštenje kože (kao što je Stevens-Johnsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza ili erythema multiforme)

Odmah obavijestite liječnika, ako osjetite nešto od sljedećeg:

 ubrzani puls, nepravilne ili snažne otkucaje srca (palpitacije), bol u prsima, stezanje u prsima ili ozbiljnije probleme, kao što su srčani i moždani udar;

 zadihanost ili kašalj (to mogu biti znaci problema s plućima);

 ako primijetite da Vam se češće javljaju modrice, da krvarite duže od uobičajenog, da se javljaju znakovi krvarenja (npr. krvarenje desni), ljubičaste točke na koži ili infekcije češće nego što je to uobičajeno, zatim, bolno grlo i groznica, osjećaj umora, nesvjestica, omaglica ili blijeda koža (ovo mogu biti znaci problema s krvi ili koštanom srži);

 jaki bolovi u trbuhu, koji se mogu proširiti na leĎa (to može biti znak pankreatitisa – upala gušterače);  groznica, osjećaj hladnoće (zimica), umor, gubitak apetita, bol u trbuhu, mučnina, žutilo kože ili očiju

(žutica) - to mogu biti znaci problema s jetrom, kao što je hepatitits (upala jetre) ili oštećenje jetre.

Ostale nuspojave

Molimo Vas da obavijestite liječnika ako neke od sljedećih nuspojava postanu ozbiljne ili traju duže od par dana.

Često (mogu se javiti u manje od 1 na 10 osoba)  glavobolja ili osjećaj umora

 omaglica (češće se javlja na početku liječenja ili kod uzimanja veće doze ovog lijeka)

 nesvjestica, hipotenzija (abnormalno nizak krvni tlak), posebice kod naglog sjedanja ili ustajanja  suhi, nadražujući kašalj, upala sinusa (sinusitis) ili bronhitis, nedostatak zraka

 bol u želucu ili crijevima, proljev, poremećaji probave, mučnina, povraćanje  osip na koži, s ili bez ispupčenja dijelova kože

 bol u prsima

 grčevi ili bol u mišićima

 povišena razina kalija u krvi (vidljiva krvnim pretragama)

Manje često (mogu se javiti u manje od 1 na 100 osoba)  problemi s ravnotežom (vrtoglavica)

 svrbež i neobični osjećaji na koži, kao što su utrnulost, trnci, bockanje, žarenje ili mravinjanje (parestezija)

 gubitak ili poremećaj okusa  problemi sa snom

 osjećaj depresije, tjeskobe, povećane nervoze ili nemira  začepljen nos, teškoće u disanju ili pogoršanje astme

 nateknuće u trbuhu (intestinalni angioedem), uočljivo po simptomima kao što su bol u trbuhu, povraćanje i proljev

 žgaravica, zatvor ili suha usta

 povećano izlučivanje tekućine (urin) tijekom dana  znojenje jače od uobičajenog

 gubitak ili smanjenje apetita (anoreksija)  ubrzani ili nepravilni otkucaji srca

 nateknute ruke i noge (to mogu biti znaci da zadržavate više vode nego je uobičajeno)  crvenilo uz osjećaj vrućine

 zamućen vid

 bol u zglobovima  groznica

 seksualna impotencija u muškaraca, smanjen spolni nagon (libido) u muškaraca i žena

 povećan broj odreĎene vrste bijelih krvnih stanica (eozinofilija) vidljiv prilikom krvnih pretraga  krvne pretrage pokazuju promjene u radu jetre, gušterače ili bubrega

Rijetko (mogu se javiti u manje od 1 na 1000 osoba)

 osjećaj nesigurnosti ili zbunjenosti

 crven i nateknut jezik

 teško ljuštenje ili guljenje kože, osip praćen svrbežom i kvrgama

 problemi s noktima (npr. klimavost nokta ili odvajanje nokta iz ležišta)  kožni osip ili pojava modrica na koži

 pojava točaka na koži i hladnoća u udovima  crvene, nateknute oči koje svrbe ili suze

 poremećaj sluha i zvonjava u ušima  osjećaj slabosti

 krvne pretrage pokazuju smanjen broj crvenih ili bijelih krvnih stanica, trombocita ili smanjenu koncentraciju hemoglobina

Vrlo rijetko (mogu se javiti u manje od 1 na 10 000 osoba)  povećana osjetljivost na sunce (fotoosjetljivost)

Nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka)

 koncentrirani urin (tamne boje), mučnina ili povraćanje, grčevi u mišićima, smetenost i napadaji koji mogu biti posljedica neodgovarajućeg izlučivanja ADH-a (antidiuretskog hormona). Ako imate te simptome, obratite se svom liječniku što je prije moguće.

Ostale prijavljene nuspojave

Molimo Vas da obavijestite liječnika ako neke od sljedećih nuspojava postanu ozbiljne ili traju duže od par dana.

 teškoće u koncentraciji  nateknuta usta

 krvne pretrage pokazuju premali broj krvnih stanica

 krvne pretrage pokazuju manju razinu natrija u krvi od uobičajene

 prsti na nogama i rukama mijenjaju boju kad Vam je hladno uz osjećaj peckanja ili boli kad se ugrijete (Raynaudov fenomen)

 povećanje grudi u muškaraca

 usporena ili narušena sposobnost reakcije  osjećaj vrućine

 poremećaj njuha  gubitak kose

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti Vašeg liječnika ili ljekarnika. To uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: .

Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Ovaj lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

Čuvati na temperaturi do 25ºC, u originalnom pakiranju.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na pakiranju iza oznake „EXP“. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte Vašeg ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u zaštiti okoliša.

Što Blocar sadrži?

 Djelatna tvar je ramipril. Tablete sadrže 2,5 mg, 5 mg ili 10 mg ramiprila.  Pomoćne tvari su:

Blocar 2,5 mg tablete: laktoza hidrat, hipromeloza, krospovidon, mikrokristalična celuloza, natrijev stearilfumarat, žuti željezov (E172).

Blocar 5 mg tablete: laktoza hidrat, hipromeloza, krospovidon, mikrokristalična celuloza, natrijev stearilfumarat, crveni željezov oksid (E172).

Blocar 10 mg tablete: laktoza hidrat, hipromeloza, krospovidon, mikrokristalična celuloza, natrijev stearilfumarat.

Kako Blocar izgleda i sadržaj pakiranja?

Blocar 2,5 mg tablete: Žuta, duguljasta tableta s urezom na obje strane i s mogućim sitnim mrljicama, dimenzije 7,6 x 3,8 mm.

28 tableta tableta u PVC/PVAC//Al blisteru, u kutiji.

Blocar 5 mg tablete: Crvenkasta do boje breskve duguljasta tableta s urezom s jedne strane i s mogućim sitnim mrljicama, dimenzije 10,1 x 4,1 mm.

28 tableta tableta u PVC/PVAC//Al blisteru, u kutiji.

Blocar 10 mg tablete: Bijela, duguljasta tableta s urezom na obje strane, dimenzije 12,7 x 6,35 mm. 28 tableta tableta u PVC/PVAC//Al blisteru, u kutiji.

Tableta se može razdijeliti na jednake doze.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvoĎač JADRAN-GALENSKI LABORATORIJ d.d., Svilno 20, 51000 Rijeka

Način i mjesto izdavanja lijeka Lijek se izdaje na recept, u ljekarni.

Ova uputa je posljednji put revidirana 22. svibnja 2020.