Amora 10 mg/5 mg tvrde kapsule

AMORA je indicirana za liječenje hipertenzije kao supstitucijska terapija u odraslih bolesnika u kojih je postignuta kontrola bolesti istovremenom primjenom pojedinih pripravaka, s istim dozama u kombinaciji, ali u zasebnim tabletama.

Doziranje

Preporučena dnevna doza je 1 kapsula propisane jačine.

Fiksna kombinacija lijekova nije pogodna za inicijalnu terapiju.

Ako je potrebno prilagoditi doziranje, isto je moguće isključivo odvojeno s pojedinačnim komponentama te se nakon titracije do odgovarajućih doza svake komponente zasebno može prijeći na fiksnu kombinaciju u odgovarajućoj dozi.

Bolesnici koji se liječe diureticima

Preporučuje se oprez kod bolesnika koji se liječe diureticima jer se u ovih bolesnika može javiti manjak tekućine i/ili soli. Potrebno je pratiti funkciju bubrega i razinu kalija u serumu.

Posebne populacije

Bolesnici s poremećenom funkcijom jetre

U bolesnika s blagim do umjerenim oštećenjem jetre nisu utvrĎene točne upute za doziranje, stoga dozu valja odabrati oprezno i početi s nižim dozama (vidjeti dijelove 4.4. i 5.2.).

Farmakokinetička svojstva amlodipina nisu ispitana u slučajevima teškog oštećenja jetre. U slučaju bolesnika s teškim oštećenjem jetre doziranje amlodipina treba započeti s najnižom dozom i postupno ju titrirati.

U bolesnika s teškim oštećenjem jetre terapiju ramiprilom treba započeti uz strogi liječnički nadzor, a maksimalna dnevna doza je 2,5 mg ramiprila.

Fiksnu kombinaciju ramiprila i amlodipina preporučuje se davati samo onim bolesnicima kojima je nakon titracije odreĎena doza od 2,5 mg ramiprila kao optimalna doza održavanja.

Bolesnici s poremećenom funkcijom bubrega

Kako bi se ustanovila optimalna početna doza i doza održavanja u bolesnika s poremećenom funkcijom bubrega, doze se moraju podesiti individualno pojedinačnom titracijom doza ramiprila i amlodipina (za detalje vidjeti Sažetke opisa svojstava lijeka zasebnih pripravaka).

U bolesnika s poremećenom funkcijom bubrega nije potrebno prilagoĎavati dozu amlodipina.

Amlodipin se ne odstranjuje dijalizom. Amlodipin se mora s posebnim oprezom primjenjivati u bolesnika koji su na dijalizi (vidjeti dio 4.4.).

U bolesnika s poremećenom funkcijom bubrega dnevna doza ramiprila odreĎuje se prema vrijednostima klirensa kreatinina:

- ako je klirens kreatinina ≥60 ml/min, nije potrebno prilagoĎavati početnu dozu ramiprila (2,5 mg/dan); najveća dopuštena dnevna doza je 10 mg

- ako je klirens kreatinina izmeĎu 30-60 ml/min, nije potrebno prilagoĎavati početnu dozu ramiprila (2,5 mg dnevno); najveća dopuštena dnevna doza je 5 mg

- ako je klirens kreatinina izmeĎu 10-30 ml/min, početna doza ramiprila je 1,25 mg dnevno, a najveća dopuštena dnevna doza je 5 mg

- u hipertenzivnih bolesnika na hemodijalizi: ramipril se slabo uklanja dijalizom; početna doza iznosi 1,25 mg dnevno, a najveća dopuštena dnevna doza je 5 mg; lijek treba primijeniti nekoliko sati nakon provoĎenja hemodijalize.

Tijekom liječenja fiksnom kombinacijom ramiprila i amlodipina potrebno je pratiti funkciju bubrega i vrijednosti kalija u serumu. U slučaju pogoršanja funkcije bubrega treba prekinuti primjenu ovog lijeka i umjesto fiksne kombinacije treba dati pojedinačne komponente u odgovarajućim, prilagoĎenim dozama.

Stariji bolesnici

Kod starijih bolesnika amlodipin se može primjenjivati u uobičajenim dozama, no ipak se preporučuje oprez kod povećanja doze (vidjeti dijelove 4.4. i 5.2.).

Početna doza ramiprila mora biti niža, a naknadna titracija mora biti postupnija zbog veće vjerojatnosti pojave nuspojava.

Ne preporučuje se primjena fiksne kombinacije ramiprila i amlodipina u vrlo starih i slabih bolesnika.

Pedijatrijska populacija

Nije utvrĎena sigurnost i djelotvornost lijeka Amora kod djece. Trenutno dostupni podaci opisani su u dijelu 4.8, 5.1, 5.2 i 5.3, ali se ne mogu dati preporuke o doziranju.

Način primjene Kroz usta.

Preporučuje se lijek uzimati jednom dnevno, u isto vrijeme dana, neovisno o obroku. Kapsula se ne smije žvakati ili lomiti. Kapsulu treba progutati s dovoljnom količinom tekućine. Ne smije se uzimati sa sokom od grejpa.

Vezano za ramipril

- angioedem u anamnezi (nasljedni, idiopatski ili angioedem uzrokovan prethodnom primjenom ACE inhibitora ili antagonista receptora angiotenzina II)

- ekstrakorporalna liječenja kod kojih krv dolazi u kontakt s površinama negativnog naboja (vidjeti dio 4.5.)

- signifikantna bilateralna stenoza bubrežnih arterija ili stenoza bubrežne arterije u jednom funkcionalnom bubregu

- drugo i treće tromjesečje trudnoće (vidjeti dijelove 4.4. i 4.6.)

- ramipril se ne smije primjenjivati u hipotenzivnih ili hemodinamski nestabilnih bolesnika

- istodobna primjena lijeka AMORA s lijekovima koji sadrže aliskiren kontraindicirana je u bolesnika sa šećernom bolešću ili oštećenjem bubrega (GFR <60 ml/min/1,73 m2) (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.)

- istodobna primjena sa sakubitrilom/valsartanom. Liječenje ramiprilom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti i dijelove 4.4. i 4.5.).

Vezano uz amlodipin - teška hipotenzija

- šok (uključujući kardiogeni šok)

- opstrukcija izlaznog trakta lijeve klijetke (npr. stenoza aorte visokog stupnja) - hemodinamski nestabilno zatajenje srca nakon akutnog infarkta miokarda.

Vezano uz kombinaciju ramipril/amlodipin

- preosjetljivost na amlodipin, derivate dihidropiridina, ramipril ili na bilo koji drugi ACE inhibitor ili neku od pomoćnih tvar navedenih u dijelu 6.1.

60507889812655

Vezano uz ramipril

Posebne populacije Trudnoća

Tijekom trudnoće ne smije se započeti liječenje ACE inhibitorima, primjerice ramiprilom ili antagonistima angiotenzina II. Ukoliko se nastavak liječenja ACE inhibitorima/antagonistima angiotenzina II ne smatra presudnim, bolesnicama koje planiraju trudnoću mora se uvesti zamjensko antihipertenzivno liječenje za koje je dokazana sigurna primjena u trudnoći. Ukoliko je utvrĎena trudnoća, liječenje ACE inhibitorima/antagonistima angiotenzina II mora se odmah prekinuti i ako je potrebno, započeti s alternativnom terapijom (vidjeti dijelove 4.3. i 4.6.).

Bolesnici s posebnim rizikom za razvoj hipotenzije

 Bolesnici sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteronskim sustavom

Bolesnici sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteronskim sustavom izloženi su riziku od akutnog izrazitog pada krvnog tlaka i pogoršanja funkcije bubrega zbog djelovanja ACE inhibitora, posebice prilikom prve primjene ACE inhibitora ili prve istovremene primjene diuretika ili kod prvog povećanja doze.

Zbog moguće snažne aktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava potreban je medicinski nadzor, uključujući i kontrolu krvnog tlaka, u sljedećih bolesnika:

- s teškom hipertenzijom

- s dekompenziranim kongestivnim zatajenjem srca

- s hemodinamski značajnom opstrukcijom ulaznog ili izlaznog dijela lijeve klijetke (npr. stenoza aortalnog ili mitralnog zalistka)

- s unilateralnom stenozom renalne arterije i urednom funkcijom drugog bubrega

- u kojih postoji ili se može pojaviti manjak tekućine i soli (uključujući bolesnike prethodno liječene diureticima)

- sa cirozom jetre i/ili ascitesom

- koji su podvrgnuti većim kirurškim zahvatima ili koji su tijekom anestezije izloženi lijekovima koji uzrokuju hipotenziju.

Općenito se prije početka liječenja preporučuje korigirati dehidraciju, hipovolemiju ili manjak soli (u bolesnika sa zatajenjem srca takvu se korekciju mora pažljivo procijeniti prema riziku volumnog preopterećenja).

 Bolesnici s prolaznim ili trajnim zatajenjem srca nakon infarkta miokarda.

 Bolesnici s rizikom od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije. Početna faza liječenja zahtijeva poseban medicinski nadzor.

Stariji bolesnici Vidjeti dio 4.2.

Kirurški zahvat

Preporučuje se prekinuti liječenje ACE inhibitorima/antagonistima angiotenzina ako je moguće jedan dan prije kirurškog zahvata.

Praćenje bubrežne funkcije

Funkciju bubrega treba procijeniti prije i tijekom liječenja te treba prilagoditi dozu, posebno u prvim tjednima liječenja. Posebno pažljivo praćenje potrebno je u bolesnika s poremećenom funkcijom bubrega (vidjeti dio 4.2.). Postoji rizik od poremećaja funkcije bubrega, posebno u bolesnika sa zatajenjem srca ili

nakon transplantacije bubrega.

Angioedem

Angioedem je zabilježen u bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući i ramipril (vidjeti dio 4.8.). Istodobna primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindicirana zbog povećanog rizika od angioedema. Liječenje sakubitrilom/valsartanom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze ramiprila. Liječenje ramiprilom ne smije se započeti prije nego što je prošlo 36 sati od posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti dijelove 4.3. i 4.5.).

Istodobna primjena ACE inhibitora s racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može povećati rizik od angioedema (npr. oticanja dišnih putova ili jezika, koje može i ne mora biti praćeno poremećajem disanja) (vidjeti dio 4.5.). Potreban je oprez kod uvoĎenja liječenja racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom u bolesnika koji već uzima ACE inhibitor.

U slučaju pojave angioedema mora se prekinuti primjena lijeka. Hitno liječenje potrebno je započeti odmah. Bolesnika treba nadzirati barem 12 do 24 sata i tek nakon potpunog nestanka svih simptoma bolesnika se može pustiti na kućnu njegu.

Intestinalni angioedem zabilježen je u bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući i ramipril (vidjeti dio 4.8.). Ovi su bolesnici imali abdominalnu bol (s ili bez mučnine ili povraćanja).

Anafilaktičke reakcije tijekom desenzibilizacije

Vjerojatnost i ozbiljnost anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrov insekata i druge alergene su povećani prilikom uzimanja ACE inhibitora i desenzibilizacije protiv drugih alergena. Potrebno je razmotriti privremeni prekid terapije ramiprilom prije desenzibilizacije.

Kalij u serumu

Hiperkalijemija je opažena u nekih bolesnika liječenih ACE inhibitorima, uključujući i ramipil. ACE inhibitori mogu uzrokovati hiperkalijemiju jer inhibiraju otpuštanje aldosterona. Taj učinak obično nije značajan u bolesnika koji imaju normalnu bubrežnu funkciju. MeĎutim, može doći do hiperkalijemije u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom, starijih bolesnika (dob ≥70 godina), bolesnika s nekontroliranim dijabetesom i/ili bolesnika koji uzimaju nadomjeske kalija (uključujući nadomjeske soli), diuretike koji štede kalij, trimetoprim ili kotrimoksazol (poznat i kao trimetoprim/sulfametoksazol) te osobito antagoniste aldosterona ili blokatore angiotenzinskih receptora i druge lijekove koji povećavaju razinu kalija u serumu ili u bolesnika koji se nalaze u stanjima kao što su dehidracija, akutna srčana dekompenzacija i metabolička acidoza. Diuretike koji štede kalij i blokatore angiotenzinskih receptora potrebno je primjenjivati uz oprez u bolesnika koji se liječe ACE inhibitorima, uz praćenje vrijednosti kalija u serumu i bubrežne funkcije (vidjeti dio 4.5.).

Hiponatrijemija

Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) i kasnija hiponatrijemija opaženi su u nekih bolesnika liječenih ramiprilom. Preporučuje se redovito praćenje razine natrija u serumu u starijih osoba i ostalih bolesnika s rizikom od hiponatrijemije.

Neutropenija/agranulocitoza

Rijetko su zabilježene neutropenija i agranulocitoza, a takoĎer su zabilježene i trombocitopenija i anemija, kao i depresija koštane srži. Preporučuje se praćenje bijele krvne slike kako bi se na vrijeme otkrila moguća leukopenija. Češća se kontrola preporučuje na početku liječenja kao i u bolesnika s poremećenom funkcijom bubrega, u bolesnika s kolagenom bolešću (npr. lupus erythematosus ili sklerodermija) i u svih bolesnika koji uzimaju druge lijekove koji mogu promijeniti krvnu sliku (vidjeti dio 4.5. i 4.8.).

Etničke razlike

ACE inhibitori češće uzrokuju angioedem u bolesnika crne rase nego u bolesnika drugih rasa. Kao i drugi

605078822551H A L M ACE inhibitori, ramipril može biti manje učinkovit u snižavanju krvnog tlaka u bolesnika crne rase nego E D

u bolesnika drugih rasa, vjerojatno zbog veće prevalencije hipertenzije s niskom razinom renina u populaciji crne rase s hipertenzijom.

Kašalj

Tijekom primjene ACE inhibitora zabilježeni su slučajevi pojave kašlja. Karakteristično, kašalj je neproduktivan, trajan i nestaje nakon prekida liječenja. Kašalj uzrokovan ACE inhibitorima treba razmotriti u diferencijalnoj dijagnozi kašlja.

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS)

Postoje dokazi da istodobna primjena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena stoga se ne preporučuje (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).

Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno nužnom, smije se samo provoditi pod nadzorom specijalista i uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog tlaka.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora ne smiju se primjenjivati istodobno u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

Vezano za amlodipin

Nije ustanovljena sigurnost i djelotvornost amlodipina u hipertenzivnoj krizi.

Bolesnici sa zatajenjem srca

Bolesnike sa zatajenjem srca treba liječiti s povećanim oprezom. U dugotrajnom, placebom kontroliranom ispitivanju u bolesnika s teškim zatajenjem srca (NYHA stupanj III i IV), zabilježena je veća incidencija plućnog edema u skupini bolesnika liječenih amlodipinom u odnosu na onu koja je dobivala placebo (vidjeti dio 5.1.). Sve blokatore kalcijevih kanala, uključujući i amlodipin, treba koristiti s oprezom u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca jer njihova primjena može povećati rizik od potencijalnih kardiovaskularnih dogaĎaja i smrtnosti.

Bolesnici s poremećenom funkcijom jetre

U bolesnika s poremećenom funkcijom jetre, poluvrijeme eliminacije amlodipina je produljeno, a vrijednosti AUC povišene; preporučene doze nisu utvrĎene. Stoga doziranje amlodipina u ovih bolesnika treba započeti s najnižom dozom uz potreban oprez kako na početku liječenja tako i pri povećanju doze. U bolesnika s teškim oštećenjem funkcije jetre potrebno je polagano titriranje doze te pažljivo praćenje bolesnika.

Stariji bolesnici

U starijoj populaciji svako povećanje doze amlodipina treba pažljivo pratiti (vidjeti dijelove 4.2. i 5.2.).

Bolesnici s poremećenom funkcijom bubrega

Amlodipin se u ovih bolesnika može primjenjivati u uobičajenim dozama. Promjene u koncentracijama amlodipina u plazmi nisu u korelaciji sa stupnjem poremećaja funkcije bubrega. Amlodipin se ne uklanja dijalizom.

AMORA sadrži natrij

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Vezano za ramipril

Kombinacije koje su kontraindicirane

Ekstrakorporalno liječenje gdje je krv u kontaktu s površinama negativnog naboja, kao što su dijaliza ili hemofiltracija s odreĎenim „high-flux“ membranama (npr. poliakrilonitrilne membrane) i afereza lipoproteinom male gustoće s dekstran sulfatom, kontraindicirana su zbog povećanog rizika od teških anafilaktoidnih reakcija (vidjeti dio 4.3.). Ako je takvo liječenje potrebno, nužno je razmotriti primjenu drugog tipa dijalizne membrane ili primjenu druge vrste antihipertenzivnog lijeka.

Istodobna primjena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindicirana jer povećava rizik od angioedema (vidjeti dijelove 4.3. i 4.4.).

Kombinacije koje zahtijevaju oprez prilikom primjene

Nadomjesci soli kalija, heparin, diuretici koji čuvaju kalij i druge djelatne tvari koje povećavaju razinu kalija u plazmi (uključujući antagoniste angiotenzina II, trimetoprim, takrolimus, ciklosporin) mogu izazvati hiperkalijemiju te je potrebno pažljivo praćenje razine kalija u serumu.

Trimetoprim i fiksna kombinacija doze sa sulfametoksazolom (kotrimoksazol): Povećana incidencija hiperkalijemije opažena je u bolesnika koji uzimaju ACE inhibitore i trimetoprim te u fiksnoj kombinaciji doze sa sulfametoksazolom (kotrimoksazolom).

Antihipertenzivni lijekovi (npr. diuretici) i druge tvari koje mogu sniziti krvni tlak (npr. nitrati, triciklički antidepresivi, anestetici, akutni unos alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulozin, terazosin): potrebno je paziti na rizik od pojave hipotenzije (vidjeti dio 4.2. za diuretike).

Vazopresorni simpatomimetici i druge tvari (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, adrenalin) mogu smanjiti antihipertenzivni učinak ramiprila. Preporučuje se praćenje krvnog tlaka.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i ostale tvari koje mogu promijeniti krvnu sliku: povećana vjerojatnost hematoloških reakcija (vidjeti dio 4.4.).

Soli litija: ACE inhibitori mogu smanjiti izlučivanje litija zbog čega može doći do pojačanog toksičnog učinka litija. Razine litija se moraju pratiti.

Antidijabetici, uključujući inzulin: može se javiti hipoglikemija te se preporučuje praćenje razine glukoze u krvi.

Nesteroidni protuupalni lijekovi i acetilsalicilatna kiselina: potrebno je paziti na smanjenje antihipertenzivnog učinka ramiprila. Osim toga, istovremena primjena ACE inhibitora i nesteroidnih protuupalnih lijekova može povećati rizik pogoršanja funkcije bubrega i povećati razinu kalija.

Lijekovi koji povećavaju rizik od angioedema

Istodobna primjena ACE inhibitora s racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i vildagliptinom može povećati rizik od angioedema (vidjeti dio 4.4.).

Diuretici koji štede kalij, nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij

Iako vrijednosti kalija u serumu obično ostaju unutar granica normale, u nekih bolesnika liječenih ramiprilom može se javiti hiperkalijemija. Diuretici koji štede kalij (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), nadomjesci kalija ili nadomjesci soli koji sadrže kalij mogu značajno povisiti vrijednosti kalija u serumu. Potreban je oprez i kada se ramipril primjenjuje istodobno s drugim lijekovima koji povisuju

605078822320H A L M vrijednosti kalija u serumu, kao što su trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) jer je E D

poznato da trimetoprim djeluje poput diuretika koji štedi kalij kao što je amilorid. Stoga se kombinacija ramiprila s navedenim lijekovima ne preporučuje. Ako je istodobna primjena indicirana, treba ih primjenjivati uz oprez i učestalo praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Ciklosporin

Tijekom istodobne primjene ACE inhibitora i ciklosporina može se javiti hiperkalijemija. Preporučuje se praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Heparin

Tijekom istodobne primjene ACE inhibitora i heparina može se javiti hiperkalijemija. Preporučuje se praćenje vrijednosti kalija u serumu.

Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS) kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povezana s većom učestalošću štetnih dogaĎaja kao što su hipotenzija, hiperkalijemija i smanjena bubrežna funkcija (uključujući akutno zatajenje bubrega) u usporedbi s primjenom samo jednog lijeka koji djeluje na RAAS (vidjeti dijelove 4.3., 4.4. i 5.1.).

Vezano za amlodipin

Učinci drugih lijekova na amlodipin CYP3A4 inhibitori:

Istodobna primjena amlodipina s jakim ili umjerenim CYP3A4 inhibitorima (inhibitori proteaze, azolni antimikotici, makrolidi poput eritromicina ili klaritromicina, verapamil ili diltiazem) može dovesti do značajnog povećanja izloženosti amlodipinu. Klinički odraz tih farmakokinetičkih promjena može biti izraženiji kod starijih bolesnika. Kliničko praćenje i prilagodba doze možda će biti potrebna.

Klaritromicin je inhibitor CYP3A4. Postoji povećan rizik od hipotenzije u bolesnika koji primaju klaritromicin s amlodipinom. Preporučuje se pažljivo praćenje bolesnika kada se amlodipin primjenjuje istodobno s klaritromicinom.

CYP3A4 induktori:

Pri istodobnoj primjeni poznatih induktora CYP3A4, koncentracija amlodipina u plazmi može se razlikovati. Stoga je potrebno pratiti krvni tlak i razmotriti reguliranje doze tijekom i nakon istodobnog liječenja, osobito s jakim induktorima CYP3A4 (npr. rifampicin, Hypericum perforatum).

Dantrolen (infuzija): u životinja su nakon primjene verapamila i intravenskog dantrolena zabilježeni ventrikularna fibrilacija sa smrtnim ishodom, te kardiovaskularni kolaps, oboje povezani s hiperkalemijom. Zbog rizika od hiperkalijemije preporučuje se izbjegavati istovremenu primjenu blokatora kalcijevih kanala, poput amlodipina, u bolesnika sklonih malignoj hipertermiji kao i u liječenju maligne hipertermije.

Primjena amlopidina s grejpom ili sokom od grejpa ne preporučuje se s obzirom da može povećati bioraspoloživost amlodipina te na taj način izazvati jači antihipertenzivni učinak u pojedinih bolesnika.

Učinci amlodipina na druge lijekove

Učinak amlodipina na sniženje krvnog tlaka doprinosi učinku smanjenja krvnog tlaka drugih antihipertenzivnih lijekova.

Inhibitori ciljne molekule rapamicina u sisavaca (engl. mammalian/mechanistic target of rapamycin, mTOR): Inhibitori mTOR-a, kao što su sirolimus, temsirolimus i everolimus, supstrati su CYP3A. Amlodipin je slab inhibitor CYP3A. Uz istodobnu primjenu inhibitora mTOR-a, amlodipin može povećati izloženost inhibitorima mTOR-a.

Ciklosporin: Nisu provedena ispitivanja interakcije ciklosporina i amlodipina u zdravih dobrovoljaca ili drugim skupinama osim u bolesnika s transplantacijom bubrega u kojih je opaženo varijabilno povećanje najniže koncentracije (prosječno 0%-40%) ciklosporina. Potrebno je razmotriti praćenje razina ciklosporina u bolesnika s transplantacijom bubrega koji primaju amlodipin te po potrebi, smanjiti dozu ciklosporina.

Simvastatin: Istovremenom primjenom 10 mg amlodipina i 80 mg simvastatina povišena je bioraspoloživost simvastatina za 77% u odnosu na monoterapiju simvastatinom. U bolesnika koji uzimaju amlodipin, dozu simvastatina potrebno je ograničiti na 20 mg dnevno.

U kliničkim ispitivanjima interakcija amlodipin nije značajno utjecao na farmakokinetiku atorvastatina, digoksina ili varfarina.

Trudnoća

Vezano za ramipril

90487578921

Primjena ramiprila se ne preporučuje tijekom prvog tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.4.), a

kontraindicirana je tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće (vidjeti dio 4.3.).

Epidemiološki podaci vezani uz rizik od teratogenog učinka nakon izloženosti ACE inhibitorima tijekom prvog tromjesečja trudnoće nisu dostatni za donošenje zaključaka; meĎutim, mali rizik se ne može isključiti. Ukoliko se nastavak terapije ACE inhibitorima ne smatra neophodnim, bolesnice koje planiraju trudnoću moraju početi uzimati drugu antihipertenzivnu terapiju čija se sigurnosti primjene u trudnoći pokazala sigurnom. Ako se utvrdi trudnoća, treba odmah prekinuti liječenje ACE inhibitorima te treba, ako je neophodno, započeti s alternativnom antihipertenzivnom terapijom.

Poznato je da izloženost terapiji ACE inhibitorima tijekom drugog i trećeg tromjesečja uzrokuje fetotoksičnost (oslabljena funkcija bubrega, oligohidramnion, usporena osifikacija lubanje) i neonatalnu toksičnost (zatajenje bubrega, hipotenzija, hiperkalijemija) (vidjeti dio 5.3.). Ukoliko doĎe do izloženosti ACE inhibitorima nakon drugog tromjesečja, preporučuje se ultrazvučni pregled funkcije bubrega i lubanje.

NovoroĎenčad čije su majke uzimale ACE inhibitore, mora se pažljivo pratiti zbog mogućeg nastanka hipotenzije, oligurije i hiperkalijemije (vidjeti dijelove 4.3. i 4.4.).

Vezano za amlodipin

Sigurnost primjene amlodipina u trudnoći nije utvrĎena. U ispitivanjima na životinjama zabilježena je reproduktivna toksičnost pri visokim dozama (vidjeti dio 5.3.).

Primjena u trudnoći preporučuje se samo ako nema sigurnijeg zamjenskog lijeka i kada bolest nosi veći rizik za majku i fetus.

Dojenje

Vezano za ramipril

Vezano za amlodipin

Amlodipin se izlučuje u mlijeko liječenih žena. Procijenjen je udio majčine doze koju primi dojenče, i njegov interkvartilni raspon iznosio je od 3 – 7%, uz maksimum od 15%. Učinak amlodipina na dojenčad nije poznat. Odluku o nastavku/prekidu dojenja ili nastavku/prekidu liječenja amlodipinom potrebno je donijeti uzimajući u obzir korist dojenja za dojenče i korist terapije amlodipinom za majku.

Plodnost

Vezano uz amlodipin

U nekih bolesnika koji su uzimali blokatore kalcijevih kanala zabilježene su reverzibilne biokemijske promjene u glavi spermatozoida. Nedostatni su klinički podaci u pogledu potencijalnog učinka amlodipina na plodnost. U jednom ispitivanju na štakorima zabilježeni su štetni učinci na plodnost u mužjaka (vidjeti dio 5.3.).

Uzimanje ovog lijeka može imati manji utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima te rada sa strojevima. Ako bolesnik koji uzima amlodipin osjeća vrtoglavicu, glavobolju, umor ili mučninu to može umanjiti njegovu sposobnost reagiranja. To se može dogoditi posebno na početku liječenja ili prilikom prelaska s druge terapije.

Nakon primjene prve doze ili kod povećanja doze ne savjetuje se upravljati vozilima i raditi sa strojevima tijekom nekoliko sati.

Sažetak sigurnosnog profila Ramipril

Sigurnosni profil ramiprila uključuje trajni suhi kašalj i reakcije uzrokovane hipotenzijom. Ozbiljne nuspojave obuhvaćaju angioedem, hiperkalijemiju, narušenu funkciju bubrega ili jetre, pankreatitis, teške kožne reakcije te neutropeniju/agranulocitozu.

Amlodipin

Najčešće prijavljene nuspojave tijekom liječenja bile su pospanost, omaglica, glavobolja, palpitacije, naleti crvenila, abdominalna bol, mučnina, oticanje zglobova, edem i umor.

Tablični prikaz nuspojava

U Tablici 1. navedene su nuspojave zabilježene tijekom liječenja ramiprilom i amlodipinom zasebno. Nuspojave su razvrstane prema sljedećoj učestalosti pojavljivanja:

Vrlo često (≥1/10) Često (≥1/100 i <1/10)

Manje često (≥1/1000 i <1/100) Rijetko (≥1/10 000 i <1/1000) Vrlo rijetko (<1/10 000)

Nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).

Vezano za ramipril

Simptomi povezani s predoziranjem ACE inhibitorima mogu uključivati izrazitu perifernu vazodilataciju (s izrazitom hipotenzijom i šokom), bradikardiju, poremećaje elektrolita i zatajenje bubrega. Bolesnike treba pažljivo pratiti, a liječenje treba biti simptomatsko i suportivno. Preporučene mjere liječenja uključuju primarno detoksifikaciju (ispiranje želuca, primjena adsorbensa) i mjere za uspostavljanje

605078899735H A L M hemodinamske stabilnosti, uključujući i primjenu alfa-l adrenergičkih agonista ili angiotenzina II E D

(angiotenzinamida). Ramiprilat, aktivni djelatni metabolit ramiprila, se iz sistemske cirkulacije slabo uklanja hemodijalizom.

Vezano za amlodipin

Ograničeno je iskustvo s namjernim predoziranjem u ljudi. - Simptomi

Dostupni podaci ukazuju na to da bi značajno predoziranje moglo izazvati prekomjernu perifernu vazodilataciju i moguću refleksnu tahikardiju. Zabilježeni su i slučajevi značajne i vjerojatno produljene sistemske hipotenzije sve do šoka sa smrtnim ishodom.

Prijavljeni su rijetki slučajevi nekardiogenog plućnog edema kao posljedice predoziranja amlodipinom, koji se može manifestirati s odgoĎenim početkom (24-48 sati nakon ingestije) i zahtijevati respiratornu potporu. Rano uvedene mjere oživljavanja (uključujući preopterećenje tekućinom) radi održavanja perfuzije i minutnog volumena srca mogu biti precipitirajući čimbenici.

- Liječenje

Kod klinički značajne hipotenzije uzrokovane predoziranjem amlodipinom potrebno je poduzeti potporne mjere za održavanje funkcije kardiovaskularnog sustava, uključujući i učestalo praćenje srčane i respiratorne funkcije, podizanje ekstremiteta i praćenje cirkulirajućeg volumena i diureze. Vazokonstriktor može biti koristan u uspostavljanju vaskularnoga tonusa i krvnoga tlaka ukoliko nema kontraindikacija za njegovu primjenu. Intravenski primijenjen kalcijev glukonat može biti koristan u sprječavanju učinaka blokade kalcijevih kanala.

U nekim bi slučajevima ispiranje želuca moglo biti korisno. Primjena aktivnog ugljena unutar dva sata nakon primjene 10 mg amlodipina značajno je smanjila apsorpciju amlodipina u zdravih dobrovoljaca. Budući da se amlodipin u velikoj mjeri veže za proteine plazme, nije vjerojatno da bi dijaliza bila od koristi.

Farmakoterapijska skupina: Pripravci koji djeluju na renin-angiotenzinski sustav; ACE-inhibitori i blokatori kalcijevih kanala; ATK oznaka: C09BB07

Mehanizam djelovanja ramiprila

Ramiprilat, aktivni metabolit prolijeka ramiprila, inhibira enzim dipeptidilkarboksipeptidazu I (sinonimi: enzim konverzije angiotenzina; kininaza II). U plazmi i tkivu taj enzim katalizira konverziju angiotenzina I u aktivni vazokonstriktor angiotenzin II, kao i razgradnju aktivnog vazodilatatora bradikinina. Smanjeno stvaranje angiotenzina II i inhibicija razgradnje bradikinina dovode do vazodilatacije.

Budući da angiotenzin II takoĎer stimulira oslobaĎanje aldosterona, ramiprilat dovodi do smanjenog lučenja aldosterona. Prosječni odgovor na monoterapiju inhibitorom ACE bio je slabiji u hipertenzivnih bolesnika crne rase (afro-karipskih) (hipertenzivna populacija s uobičajeno niskim razinama renina) nego u bolesnika drugih rasa.

Farmakodinamičko djelovanje

Primjena ramiprila dovodi do izraženog pada rezistencije perifernih arterija. Općenito, nema većih promjena u bubrežnom plazmatskom protoku i brzini glomerularne filtracije. Primjena ramiprila u bolesnika s hipertenzijom dovodi do pada krvnog tlaka u ležećem i uspravnom položaju, bez kompenzacijskog rasta pulsa.

U većine bolesnika do početka antihipertenzivnog djelovanja jednostruke doze dolazi 1 do 2 sata nakon oralne primjene. Vršni učinak jednostruke doze obično se postiže 3 do 6 sati nakon oralne primjene.

Maksimalni antihipertenzivni učinak u nastavku liječenja ramiprilom obično se javlja nakon 3 do 4 tjedna. Pokazalo se da antihipertenzivni učinak tijekom dugoročne terapije traje 2 godine. Nagli prekid primjene ramiprila ne uzrokuje brzi i pretjerani ponovni porast krvnog tlaka.

Klinička djelotvornost i sigurnost primjene

Dva velika randomizirana, kontrolirana ispitivanja (ONTARGET (eng. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (eng. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivala su primjenu kombinacije ACE inhibitora s blokatorom angiotenzin II receptora.

ONTARGET je bilo ispitivanje provedeno u bolesnika s kardiovaskularnom ili cerebrovaskularnom bolešću u anamnezi, ili sa šećernom bolešću tipa 2 uz dokaze oštećenja ciljanih organa. VA NEPHRON-D je bilo ispitivanje u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i dijabetičkom nefropatijom.

Ta ispitivanja nisu pokazala nikakav značajan povoljan učinak na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i smrtnost, a bio je uočen povećani rizik od hiperkalijemije, akutne ozljede bubrega i/ili hipotenzije u usporedbi s monoterapijom. S obzirom na njihova slična farmakodinamička svojstva, ti su rezultati relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora stoga se ne smiju istodobno primjenjivati u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.

ALTITUDE (eng. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je bilo ispitivanje osmišljeno za testiranje koristi dodavanja aliskirena standardnoj terapiji s ACE inhibitorom ili blokatorom angiotenzin II receptora u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i kroničnom bolešću bubrega, kardiovaskularnom bolešću ili oboje. Ispitivanje je bilo prijevremeno prekinuto zbog povećanog rizika od štetnih ishoda. Kardiovaskularna smrt i moždani udar oboje su numerički bili učestaliji u skupini koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo, a štetni dogaĎaji i ozbiljni štetni dogaĎaji od značaja (hiperkalijemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) bili su učestalije zabilježeni u skupini koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo.

Pedijatrijska populacija

U randomiziranom, dvostruko slijepom, placebom kontroliranom kliničkom ispitivanju u 244 hipertenzivne (73% primarno hipertenzivne) djece i adolescenata u dobi od 6 do 16 godina, bolesnici su primali niske, srednje ili visoke doze ramiprila kako bi se postigle koncentracije ramiprilata u plazmi koje odgovaraju rasponu doza od 1,25 mg, 5 mg i 20 mg u odraslih. Nakon 4 tjedana ramipril je bio neučinkovit u ishodu snižavanja sistoličkog krvnog tlaka, ali je pri najvišoj dozi snizio dijastolički krvni tlak. U djece s potvrĎenom hipertenzijom ramipril je značajno snizio sistolički i dijastolički krvni tlak pri srednjim i visokim dozama.

Taj učinak nije primijećen u 4-tjednom, randomiziranom, dvostruko slijepom ispitivanju s postupnim povećanjem doze i naknadnim ukidanjem terapije (engl. withdrawal study) u 218 djece i adolescenata u dobi od 6 do 16 godina (75% s primarnom hipertenzijom). Na sve tri ispitivane doze ramiprila temeljene na tjelesnoj težini (niska doza: 0,625 mg do 2,5 mg, srednja doza: 2,5 mg do 10 mg; visoka doza: 5 mg do 20 mg), i dijastolički i sistolički krvni tlak pokazali su umjereni, ali ne i statistički značajan povratak na početno stanje. Ramipril nije pokazao linearni odgovor na dozu u ispitivanoj pedijatrijskoj populaciji.

Mehanizam djelovanja amlodipina

Amlodipin je inhibitor dotoka kalcijevih iona iz dihidropiridinske skupine (spori blokator kanala ili antagonist kalcijevih iona), koji inhibira transmembranski dotok kalcijevih iona u glatko mišićje srca i krvnih žila.

Mehanizam antihipertenzivnog djelovanja amlodipina uzrokovan je izravnim djelovanjem na opuštanje glatkog mišićja krvnih žila. Točan mehanizam putem kojeg amlodipin ublažava anginu nije potpuno utvrĎen, ali amlodipin smanjuje ukupno ishemijsko opterećenje na sljedeća dva načina:

1) Amlodipin širi periferne arteriole i time smanjuje ukupni periferni otpor (engl. afterload). Budući da puls ostaje stabilan, to rasterećenje srca smanjuje potrošnju energije miokarda i potrebu za kisikom.

2) Mehanizam djelovanja amlodipina takoĎer vjerojatno uključuje dilataciju glavnih koronarnih arterija i koronarnih arteriola i u normalnim i u ishemijskim regijama. Ta dilatacija povećava isporuku kisika u miokard u bolesnika sa spazmom koronarne arterije (Prinzmetalova ili varijantna angina).

Farmakodinamičko djelovanje

U bolesnika s hipertenzijom, primjena lijeka jednom na dan osigurava klinički značajno smanjenje krvnog tlaka i u ležećem i u uspravnom položaju u razdoblju od 24 sata. Zbog sporog nastupa djelovanja, amlodipin ne uzrokuje akutnu hipotenziju.

U bolesnika s anginom pektoris primjena amlodipina jednom na dan povećava ukupno vrijeme tjelesne aktivnosti, vrijeme do nastupa angine pektoris i vrijeme do depresije ST segmenta do 1 mm, a smanjuje i učestalost napadaja angine pektoris i potrošnju tableta gliceril trinitrata.

Amlodipin nije povezan s poremećajima metabolizma ili promjenama razine lipida u plazmi te je prikladan za primjenu u bolesnika s astmom, šećernom bolešću i gihtom.

Klinička djelotvornost i sigurnost primjene Primjena u bolesnika s bolešću koronarnih arterija

Učinkovitost amlodipina u sprječavanju kliničkih dogaĎaja u bolesnika s bolešću koronarnih arterija procijenjena je u nezavisnom, multicentričnom, randomiziranom, dvostruko slijepom ispitivanju, uz kontrolu placebom, u 1997 bolesnika: Usporedba amlodipina i enalaprila u ograničavanju pojave tromboze (engl. Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis, CAMELOT). Od ukupnog broja bolesnika 663 je liječeno amlodipinom 5-10 mg, 673 je liječeno enalaprilom 10-20 mg, a 655 je primalo placebo, uz standardnu terapiju statinima, beta-blokatorima, diureticima i aspirinom, a sve u trajanju od 2 godine. Ključni rezultati dobiveni za djelotvornost prikazani su u Tablici 2. Rezultati upućuju na povezanost liječenja amlodipinom s manjim brojem hospitalizacija zbog angine pektoris i postupaka revaskularizacije u bolesnika s bolešću koronarnih arterija.

60507889812655

832408-957707Reanimirani bolesnici nakon srčanog zastoja 0 4 (0,6) 1 (0,1) Nije primjenjivo 0,04 Novi nastup periferne vaskularne bolesti 5 (0,8) 2 (0,3) 8 (1,2) 2,6 (0,50-13,4) 0,24 Kratice: CI, interval pouzdanosti. Primjena u bolesnika sa zatajenjem srca

Hemodinamska ispitivanja i klinička ispitivanja na osnovi tjelesne aktivnosti u bolesnika sa zatajenjem srca klase II-IV prema NYHA pokazala su da amlodipin nije doveo do kliničkog pogoršanja mjerenog podnošenjem tjelesne aktivnosti, ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula i kliničkim simptomima. Ispitivanje uz kontrolu placebom (PRAISE), čiji je cilj bio analizirati bolesnike sa zatajenjem srca klase III-IV prema NYHA koji su primali digoksin, diuretike i ACE inhibitore, pokazalo je da amlodipin nije doveo do povećanja rizika od mortaliteta ili kombiniranog mortaliteta i morbiditeta sa zatajenjem srca.

U dugoročnom, placebom kontroliranom ispitivanju (PRAISE-2) primjene amlodipina u bolesnika sa zatajenjem srca klase III i IV prema NYHA, bez kliničkih simptoma ili objektivnih nalaza koji bi upućivali na primarnu ishemijsku bolest, a koji su dobivali stabilne doze ACE inhibitora, digitalisa i diuretika, amlodipin nije utjecao na ukupni kardiovaskularni mortalitet. U toj je istoj populaciji amlodipin bio povezan s većim brojem slučajeva edema pluća.

Ispitivanje terapije za sprječavanje srčanog udara (ALLHAT)

Provedeno je randomizirano, dvostruko-slijepo ispitivanje morbiditeta-mortaliteta pod nazivom „Ispitivanje terapije za snižavanje krvnog tlaka i razine lipida u sprječavanju srčanog udara“ (engl. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial, ALLHAT), s ciljem usporedbe novijih lijekova, odnosno amlodipina 2,5-10 mg/dan (blokator kalcijevih kanala) ili lizinoprila 10-40 mg/dan (ACE inhibitor), kao terapija prve linije, s tiazidnim diuretikom klortalidonom 12,5-25 mg/dan, u bolesnika s blagom do umjerenom hipertenzijom.

Ukupno je randomizirano 33.357 hipertenzivnih bolesnika u dobi od 55 godina i više. Bolesnici su praćeni u srednjem vremenu od 4,9 godina. Bolesnici su imali najmanje jedan dodatni faktor rizika za razvoj koronarne bolesti srca, uključujući anamnezu infarkta miokarda ili moždanog udara (>6 mjeseci prije uključivanja u ispitivanje) ili druge dokumentirane aterosklerotične kardiovaskularne bolesti (ukupno 51,5%), šećerna bolest tipa 2 (36,1%), HDL-C <35 mg/dl (11,6%), hipertrofiju lijevog ventrikula dijagnosticiranu elektrokardiogramom ili elektrokardiografijom (20,9%), aktivno pušenje (21,9%). Primarni ishod ispitivanja činili su smrtni slučajevi uslijed koronarne bolesti srca ili slučajevi infarkta miokarda bez smrtnog ishoda. Nije bilo značajne razlike u primarnom ishodu ispitivanja izmeĎu terapije zasnovane na amlodipinu i one na klortalidonu: relativni rizik 0,98 95% CI (0,90-1,07) p=0,65. Sekundarni ishodi ispitivanja uključivali su, izmeĎu ostalog, incidenciju zatajenja srca (element kombiniranog kardiovaskularnog ishoda) koja je bila značajno viša u skupini koja je primala amlodipin nego u onoj koja je primala klortalidon (10,2% naspram 7,7%, relativni rizik 1,38, 95% CI [1,25-1,52] p<0,001). Nije, meĎutim, bilo značajnih razlika u mortalitetu kao posljedici svih uzroka izmeĎu terapije koja se zasnivala na amlodipinu i one koja se zasnivala na klortalidonu: relativni rizik 0,96 95% CI [0,89-1,02] p=0,20.

Primjena u djece (u dobi od 6 godina i više)

U ispitivanju u koje je uključeno 268 djece u dobi od 6 do 17 godina, s dominantno sekundarnom hipertenzijom, usporedba doza amlodipina od 2,5 mg i 5,0 mg s placebom pokazala je da su obje doze značajno više snizile sistolički krvni tlak nego placebo. Razlika izmeĎu dvije doze nije bila statistički značajna. Dugoročni učinci amlodipina na rast, pubertet i opći razvoj nisu ispitivani. Nije utvrĎena ni dugoročna djelotvornost primjene amlodipina u dječjoj dobi na smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta u odrasloj dobi.

Ramipril

Apsorpcija

Nakon peroralne primjene ramipril se brzo apsorbira iz gastrointestinalnog trakta; vršne koncentracije ramiprila u plazmi postižu se unutar jednog sata. Prema mjerenjima u mokraći, apsorpcija iznosi najmanje 56% i hrana u gastrointestinalnom traktu značajno ne utječe na apsorpciju ramiprila. Bioraspoloživost aktivnog metabolita ramiprilata nakon peroralne primjene 2,5 mg i 5 mg ramiprila iznosi 45%.

Vršne koncentracije ramiprilata u plazmi, jedinog aktivnog metabolita ramiprila, postižu se 2 – 4 nakon primjene ramiprila. Stanje dinamičke ravnoteže koncentracija ramiprilata u plazmi kod doziranja jedanput na dan uobičajenim dozama ramiprila postižu se otprilike četvrtog dana liječenja.

Distribucija

Za proteine u serumu veže se oko 73% ramiprila i otprilike 56% ramiprilata.

Biotransformacija

Ramipril se gotovo u potpunosti metabolizira u ramiprilat i u diketopiperazinski ester, diketopiperazinsku kiselinu te u glukuronide ramiprila i ramiprilata.

Eliminacija

Metaboliti se uglavnom izlučuju putem bubrega.

Koncentracije ramiprilata u plazmi smanjuju se polifazično. Zbog njegovog snažnog saturabilnog vezanja za ACE i spore disocijacije od enzima, ramiprilat ima produljenu terminalnu fazu eliminacije pri vrlo niskim koncentracijama u plazmi.

Nakon ponovljenih doza ramiprila od 5 do 10 mg jedanput na dan, poluvrijeme koncentracija ramiprilata iznosilo je 13 – 17 sati pri čemu je kod primjene nižih doza (1,25 – 2,5 mg) bilo dulje. Ova je razlika povezana sa saturabilnim kapacitetom enzima za vezanje ramiprilata.

Primjena jednokratne doze ramiprila nije dovela do prisutnosti ramiprila i njegovih metabolita, u koncentraciji u kojoj bi se mogli otkriti, u majčinom mlijeku. Učinak višekratnih doza, meĎutim, nije poznat.

Bolesnici s poremećenom funkcijom bubrega

U bolesnika s poremećenom funkcijom bubrega izlučivanje ramiprilata je smanjeno, a bubrežni klirens ramiprilata proporcionalno je povezan s klirensom kreatinina. To rezultira povećanim koncentracijama ramiprilata u plazmi koje se sporije smanjuju nego u osoba s normalnom funkcijom bubrega (vidjeti dio 4.2.).

Bolesnici s poremećenom funkcijom jetre

U bolesnika s poremećenom funkcijom jetre metabolizam ramiprila u ramiprilat bio je produljen zbog smanjene aktivnosti jetrenih esteraza pri čemu su razine ramiprila u plazmi u ovih bolesnika bile povećane. Ipak, vršne koncentracije ramiprilata u ovih bolesnika, nisu se razlikovale od onih s normalnom funkcijom jetre (vidjeti dio 4.2.).

Dojenje

Primjena jednokratne oralne doze ramiprila nije pokazala mjerljivu prisutnost ramiprila i njegovih metabolita u majčinom mlijeku. Učinak višekratnih doza, meĎutim, nije poznat.

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetički profil ramiprila ispitan je u 30 djece i adolescenata u dobi od 2 do 16 godina s tjelesnom masom od ≥ 10 kg s hipertenzijom. Ramipril se brzo i ekstenzivno metabolizirao u ramiprilat nakon primjene doza od 0,05-0,2 mg/kg. Vršne koncentracije ramiprilata u plazmi dosegnute su unutar 2-3 sata. Klirens ramiprilata u velikoj je mjeri korelira s logaritmom tjelesne težine (p < 0,01) i dozom (p <0,001). Klirens i volumen distribucije povećavali su se s dobi djece za svaku dozirnu skupinu. U djece je doza od 0,05 mg/kg dosegla razinu izloženosti koja odgovara odraslima liječenim ramiprilom od 5 mg. Doza od 0,2 mg/kg postigla je višu razinu izloženosti u djece od preporučene maksimalne dnevne doze od

60507889812655

Amlodipin

Apsorpcija, distribucija, vezanje za proteine plazme

Nakon peroralne primjene terapijskih doza, amlodipin se dobro apsorbira i postiže vršne razine u krvi za 6 – 12 sati nakon primijenjene doze. Procijenjena apsolutna bioraspoloživost iznosi izmeĎu 64 i 80% a volumen raspodjele otprilike 21 L/kg tjelesne mase. In vitro ispitivanja pokazala su da je oko 97,5% cirkulirajućeg amlodipina vezano za proteine plazme.

Bioraspoloživost amlodipina nije pod utjecajem hrane.

Biotransformacija i eliminacija

Terminalni poluživot izlučivanja iz plazme iznosi oko 35-50 sati i sukladan je s doziranjem jednom na dan. Amlodipin se u velikoj mjeri metabolizira u jetri u neaktivne metabolite, dok se 10% nepromijenjene djelatne tvari i 60% metabolita izlučuje putem mokraće.

Oštećenje funkcije jetre

Dostupni su vrlo ograničeni klinički podaci o primjeni amlodipina u bolesnika s oštećenjem funkcije jetre. Bolesnici s insuficijencijom jetre imaju smanjeni klirens amlodipina, što rezultira duljim poluvremenom i porastom AUC od približno 40-60 %.

Starije osobe

Vrijeme potrebno da se postignu vršne koncentracije amlodipina u plazmi slično je u starijih i mlaĎih osoba. U starijih se bolesnika klirens amlodipina smanjuje, a u svezi s time povećava se AUC (površina ispod krivulje) i poluvrijeme izlučivanja. Povećanja površine ispod krivulje i poluživota eliminacije u bolesnika s kongestivnim zatajivanjem srca bila su u skladu s očekivanjima s obzirom na dob ispitivanih bolesnika.

Pedijatrijska populacija

Provedeno je populacijsko farmakokinetičko ispitivanje u 74 djece s hipertenzijom u dobi od 1 do 17 godina (34 bolesnika u dobi od 6 do 12 godina i 28 bolesnika u dobi od 13 do 17 godina) koja su dobivala amlodipin u dozama od 1,25 do 20 mg jednom ili dvaput dnevno. U djece stare 6 do 12 godina i u adolescenata starih 13 do 17 godina tipični oralni klirens (CL/F) iznosio je 22,5 odnosno 27,4 L/h za dječake te 16,4 odnosno 21,3 L/h za djevojčice. Uočene su značajne varijacije u izloženosti izmeĎu pojedinih ispitanika. Ograničeni su podaci za djecu mlaĎu od 6 godina.

Vezano uz ramipril

Akutna toksičnost nije utvrĎena kod oralne primjene ramiprila u glodavaca i pasa.

Ispitivanja kronične oralne primjene provedena su u štakora, pasa i majmuna. Znaci promjena elektrolita u plazmi i promjene krvne slike naĎeni su u 3 vrste. Kao ekspresija farmakodinamičke aktivnosti ramiprila, izrazito povećanje jukstaglomerularnog aparata primijećeno je u pasa i majmuna u dnevnim dozama od 250 mg/kg/dan. Dnevne doze od 2, 2,5 i 8 mg/kg tjelesne mase na dan štakori, psi i majmuni podnosili su bez štetnih učinaka. Ispitivanja reproduktivne toksičnosti u štakora, kunića i majmuna nisu pokazala teratogena svojstva. Fertilnost nije bila poremećena u mužjaka i ženki štakora.

Primjena ramiprila u ženki štakora u fetalnom periodu i laktaciji uzrokovala je ireverzibilna oštećenja bubrega (dilatacija renalnog pelvisa) u mladunčadi pri dnevnoj dozi od 50 mg/kg ili više.

Sveobuhvatno testiranje mutagenosti s nekoliko sistema testiranja nije dalo dokaze mutagenih ili genotoksičnih svojstava ramiprila.

Prilikom primjene jednokratne doze ramiprila primijećeno je ireverzibilno oštećenje bubrega u vrlo

mladih štakora.

60507889812655

Vezano uz amlodipin Reproduktivna toksičnost

Reproduktivna ispitivanja u štakora i miševa pokazala su kašnjenja termina poroda, dulje trajanje poroda i smanjeno preživljavanje mladunčadi pri dozama približno 50 puta većim od maksimalnih preporučenih doza u ljudi na temelju mg/kg.

Utjecaj na plodnost

Nije bilo učinka na fertilnost štakora koji su tretirani amlodipinom (mužjaci 64 dana i ženke 14 dana prije parenja) u dozama do 10 mg/kg/dan (8 puta* veće od maksimalne preporučene humane doze od 10 mg na osnovi mg/m2). U drugom ispitivanju gdje su mužjaci štakora tretirani amlodipinbesilatom 30 dana u dozi usporedivoj s humanom dozom na osnovi mg/kg, naĎeno je smanjenje folikul stimulirajućeg hormona i testosterona u plazmi kao i smanjenje gustoće sperme, broja zrelih spermatida i Sertolijevih stanica.

* Na osnovi tjelesne mase bolesnika od 50 kg.

Kancerogenost, mutagenost

U štakora i miševa tretiranih 2 godine amlodipinom u hrani u izračunatim koncentracijama koje su osiguravale razine dnevnih doza od 0,5, 1,25 i 2,5 mg/kg/dan nije evidentirana kancerogenost.

Najveća doza (za miševe, slično i za štakore dva puta* veće od maksimalne preporučene kliničke doze od 10 mg na osnovi mg/m2) bila je blizu maksimalne podnošljive doze za miševe, ali ne i za štakore. U ispitivanjima mutagenog učinka amlodipina nije utvrĎen utjecaj na razine gena ili kromosoma.

* Na osnovi tjelesne mase bolesnika od 50 kg.

celuloza, mikrokristalična tip 200 (LM) kalcijev hidrogenfosfat, bezvodni škrob, prethodno geliran

natrijev škroboglikolat, vrsta A natrijev stearilfumarat

tijelo želatinske kapsule sadrži: − titanijev dioksid (E171)

− želatina

kapica želatinske kapsule sadrži: − titanijev dioksid (E171)

− želatina

− željezov oksid, crveni (E172)

− željezov oksid, žuti (E172) za AMORA 10 mg/10 mg tvrde kapsule − željezov oksid, crni (E172) za AMORA 10 mg/10 mg tvrde kapsule

Nije primjenjivo.

36 mjeseci.

Za jačinu 2,5 mg/5 mg:

Čuvati na temperaturi ispod 30˚C, u originalnom pakiranju radi zaštite od svjetlosti.

Za jačine 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/10 mg i 10 mg/5 mg:

Lijek ne zahtijeva posebne temperaturne uvjete čuvanja. Čuvati u originalnom pakiranju radi zaštite od svjetlosti.

30 kapsula u OPA/Al/PVC//Al blisteru, u kutiji. 60 kapsula u OPA/Al/PVC//Al blisteru, u kutiji.

Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

Nema posebnih zahtjeva.

Neiskorišteni lijek ili otpadni materijal potrebno je zbrinuti sukladno nacionalnim propisima.

AMORA sadrži dvije djelatne tvari: ramipril i amlodipin. Ramipril pripada skupini lijekova koju nazivamo ACE inhibitori (inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima), dok amlodipin pripada skupini lijekova koju nazivamo blokatori kalcijevih kanala.

Ramipril smanjuje stvaranje tvari koje mogu povisiti Vaš krvni tlak, opušta i širi krvne žile te na taj način olakšava Vašem srcu pumpati krv u sve dijelove tijela. Amlodipin opušta i širi krvne žile.

AMORA se koristi za liječenje hipertenzije (povišenog krvnog tlaka) za bolesnike kod kojih je postignuta kontrola krvnog tlaka primjenom pojedinih djelatnih tvari u dozama istovjetnim dozama u kombinaciji, ali u odvojenim lijekovima.

Nemojte uzimati AMORA kapsule:

- ako ste alergični na ramipril, amlodipin (djelatne tvari), druge ACE inhibitore ili na bilo koje druge kalcijeve antagoniste, ili na bilo koje druge sastojke ovog lijeka (navedene u dijelu 6). Znaci alergijske reakcije mogu uključivati kožni osip, svrbež, crvenilo kože, teškoće disanja ili gutanja, oticanje usana, lica, grla ili jezika.

- ako ste ikada imali ozbiljnu alergijsku reakciju (angioedem) koja se očituje kao svrbež, urtikarija (osip, koprivnjača), crvene mrlje na rukama, stopalima i vratu, oticanje grla i jezika, oticanje oko

- ako ste na dijalizi ili nekoj drugoj vrsti filtracije (pročišćavanja) krvi. Ovisno o vrsti aparata koji se pri tom koristi, AMORA kapsule možda nisu prikladne za Vas.

- ako imate problema sa bubrezima, pri čemu je smanjen dotok krvi u bubrege (suženje dovodne bubrežne krvne žile)

- ako ste u zadnjih 6 mjeseci trudnoće (pogledajte dio Trudnoća i dojenje)

- ako imate pretjerano niski ili oscilirajući (promjenjiv) krvni tlak. Vaš liječnik će donijeti odluku možete li uzimati ovaj lijek ili ne.

- ako imate nestabilno zatajivanje srca (oslabljena funkcija srca) nakon akutnog infarkta miokarda (srčani udar)

- ako imate suženje aorte (velika izlazna krvna žila iz srca) ili kardiogeni šok (kada srce ne može pumpati dovoljno krvi u tijelo)

- ako imate šećernu bolest ili oštećenu bubrežnu funkciju i liječite se lijekom za snižavanje krvnog tlaka koji sadrži aliskiren

- ako ste uzimali ili trenutno uzimate sakubitril/valsartan, koji se koristi za liječenje jedne vrste dugoročnog (kroničnog) zatajivanja srca u odraslih, jer je u tom slučaju povećan rizik od angioedema (naglo oticanje potkožnog tkiva na području kao što je vrat).

Upozorenja i mjere opreza

Obratite se svom liječniku ili ljekarniku prije nego uzmete AMORA kapsule:

- ako mislite da ste (ili možete biti) trudni. AMORA se ne preporučuje u prva 3 mjeseca trudnoće, a ako se koristi nakon trećeg mjeseca trudnoće može ozbiljno štetiti Vašem djetetu (pogledajte dio Trudnoća i dojenje)

- ako imate problema sa srcem, jetrom ili bubrezima

- ako imate ozbiljno i naglo povećanje krvnog tlaka u kratkom vremenu (hipertenzivna kriza)

- ako ste izgubili dosta soli i tekućine (zbog povraćanja, proljeva, pojačanog znojenja, prehrane s malim unosom soli, dulje primjene diuretika (lijekova koji potiču mokrenje) ili dijalize (pročišćavanje krvi kod nedovoljne bubrežne funkcije)

- ako ste starija osoba i trebate povisiti dozu

- ako trebate primiti anesteziju zbog operacije ili zahvata na zubima pri čemu će možda trebati prekinuti liječenje AMORA kapsulama. Prije operacije ili zahvata na zubima svakako se posavjetujte s liječnikom.

- ako idete na liječenje kako bi smanjili učinke alergije na ubod pčele ili ose (desenzibilizacija) - ako imate povišenu koncentraciju kalija u krvi (što pokazuju rezultati krvnih pretraga)

- ako uzimate lijekove ili imate stanja koja mogu smanjiti razinu natrija u krvi. Liječnik može provoditi redovite krvne pretrage, osobito za provjeru razine natrija u krvi, posebno ako ste starija osoba.

- ako imate vaskularnu bolest vezivnog tkiva kao što su sklerodermija ili sistemski eritemski lupus

- ako uzimate bilo koji od lijekova navedenih u nastavku, koji se koriste za liječenje visokog krvnog tlaka:

- blokator angiotenzin II receptora (nazivaju se i sartanima – primjerice valsartan, telmisartan, irbesartan), osobito ako imate bubrežne tegobe povezane sa šećernom bolešću

- aliskiren.

- ako uzimate bilo koji od sljedećih lijekova, rizik od angioedema može biti povećan: - racekadotril, koji se koristi za liječenje proljeva

- lijekove koji se koriste za sprječavanje odbacivanja presaĎenih organa i za liječenje raka (npr. temsirolimus, sirolimus, everolimus)

- vildagliptin, koji se koristi za liječenje šećerne bolesti.

Liječnik Vam može provjeravati bubrežnu funkciju, krvni tlak, krvnu sliku i količinu elektrolita (npr. kalija) u krvi u redovitim intervalima.

Pogledajte takoĎer informacije u dijelu Nemojte uzimati AMORA kapsule.

Ako patite od iznenadnog oticanja usana i lica, jezika i grla, vrata, eventualno i ruku i nogu, imate poteškoće s gutanjem ili disanjem, osip ili promuklost („angioedem“). To bi mogao biti znak teške alergijske reakcije koja se može dogoditi u bilo koje vrijeme tijekom liječenja. Osobe crne boje kože mogu imati veći rizik pojave ovog stanja. Ako se razviju takvi simptomi, morate odmah obavijestiti svog liječnika.

Ako se nešto od gore navedenog odnosi na Vas ili, pak, niste sigurni, javite se svom liječniku.

Djeca i adolescenti

Primjena AMORA kapsula ne preporučuje se u djece i adolescenata mlaĎih od 18 godina zbog nedostatka podataka o sigurnosti i djelotvornosti primjene za ove dobne skupine.

Drugi lijekovi i AMORA

Obavijestite svog liječnika ili ljekarnika ako uzimate, nedavno ste uzeli ili biste mogli uzeti bilo koje druge lijekove.

Obavijestite liječnika ako uzimate sljedeće lijekove jer oni mogu umanjiti učinak AMORA kapsula:

- lijekove za ublažavanje boli i upale (nesteroidni protuupalni lijekovi, npr. ibuprofen, indometacin i acetilsalicilatna kiselina)

- lijekove za liječenje niskog krvnog tlaka, šoka, zatajenja srca, astme ili alergija, kao što su efedrin, noradrenalin ili adrenalin. Liječnik će Vam provjeravati vrijednosti krvnog tlaka.

- rifampicin (antibiotik za liječenje tuberkuloze)

- gospinu travu (biljni pripravak za liječenje depresije).

Obavijestite liječnika ako istodobno s AMORA kapsulama uzimate sljedeće lijekove jer oni mogu povećati mogućnost razvoja nuspojava:

- lijekove za ublažavanje boli i upale (nesteroidni protuupalni lijekovi, npr. ibuprofen, indometacin i acetilsalicilatna kiselina)

- lijekove za liječenje raka (kemoterapija) kao što je temsirolimus

- lijekove za sprječavanje odbacivanja organa nakon transplantacije, npr. ciklosporin, everolimus, sirolimus, takrolimus (upotrebljava se za kontrolu imunološkog odgovora Vašeg tijela, što omogućuje Vašem tijelu da prihvati transplantirani organ)

- diuretike (lijekovi koji potiču mokrenje), npr. furosemid - vildagliptin (za liječenje šećerne bolesti tipa 2)

- racekadotril (za liječenje proljeva)

- lijekove koji mogu povećati razinu kalija u krvi kao što su spironolakton, triamteren, amilorid, nadomjesci soli kalija i heparin (lijek za razrjeĎivanje krvi). Potrebno je pažljivo pratiti razinu kalija u krvi kod istovremene primjene ovih lijekova.

- nadomjeske kalija (uključujući nadomjeske soli), diuretike koji štede kalij i druge lijekove koji mogu povećati količinu kalija u krvi (npr. trimetoprim i kotrimoksazol za bakterijske infekcije; ciklosporin, imunosupresijski lijek koji se koristi za sprječavanje odbacivanja presaĎenih organa; i heparin, koji se koristi za razrjeĎivanje krvi radi sprječavanja nastanka krvnih ugrušaka)

- kortikosteroide za liječenje upale, npr. prednizolon

- alopurinol (lijek za snižavanje razine mokraćne kiseline u krvi) - prokainamid (lijek za liječenje nepravilnih otkucaja srca)

- ketokonazol, itrakonazol (lijekovi za liječenje gljivičnih infekcija)

- eritromicin, klaritromicin (antibiotici za liječenje odreĎenih bakterijskih infekcija) - ritonavir, indinavir, nelfinavir (lijekovi za liječenje HIV infekcije)

- verapamil, diltiazem (lijekovi za liječenje odreĎenih bolesti srca i povišenog krvnog tlaka) - dantrolen (infuzija koja se koristi kod velikih odstupanja tjelesne temperature)

- trimetoprim i kotrimoksazol (za infekcije uzrokovane bakterijama).

Obavijestite liječnika ako uzimate sljedeće lijekove jer AMORA kapsule mogu utjecati na njihov učinak: - lijekovi za liječenje dijabetesa (šećerne bolesti) kao što su lijekovi za snižavanje razine šećera u krvi

koji se uzimaju na usta i inzulin. AMORA kapsule mogu dovesti do smanjenja koncentracije šećera u krvi, pa je potrebno redovito provjeravati razinu šećera u krvi dok uzimate AMORA kapsule.

- litij (za liječenje duševnih poremećaja). AMORA kapsule mogu povisiti razinu litija u krvi, pa je potrebno da Vam liječnik pažljivo prati razinu litija u krvi.

- simvastatin (lijek za snižavanje razine kolesterola).

Liječnik će Vam možda morati promijeniti dozu i/ili poduzeti druge mjere opreza:

Ako uzimate neki blokator angiotenzin II receptora ili aliskiren (pogledajte takoĎer informacije pod naslovima Nemojte uzimati AMORA kapsule i Upozorenja i mjere opreza).

AMORA kapsule s hranom, pićem i alkoholom

Konzumiranje alkohola tijekom liječenja AMORA kapsulama može izazvati omaglicu ili ošamućenost. Ako niste sigurni koliko alkohola smijete popiti dok uzimate AMORA kapsule, posavjetujte se s liječnikom s obzirom da lijekovi za snižavanje krvnog tlaka i alkohol mogu imati združeni učinak.

TakoĎer bi tijekom uzimanja AMORA kapsula trebalo izbjegavati istodobnu konzumaciju grejpa ili soka od grejpa. Grejp i sok od grejpa mogu povisiti razinu djelatne tvari amlodipina u krvi, što može dovesti do pretjeranog sniženja krvnog tlaka.

Trudnoća i dojenje

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate imati dijete, obratite se svom liječniku ili ljekarniku za savjet prije nego uzmete ovaj lijek.

AMORA se ne smije uzimati za vrijeme trudnoće.

Pokazalo se da amlodipin prelazi u majčino mlijeko u malim količinama. Ako dojite ili namjeravate početi dojiti, morate se obratiti svom liječniku prije nego što uzmete AMORA kapsule.

Upravljanje vozilima i strojevima

AMORA može utjecati na Vašu sposobnost upravljanja vozilima i strojevima. Najčešće se na početku liječenja mogu javiti mučnina, vrtoglavica ili umor te glavobolja i omaglica. Ukoliko se to dogodi, nemojte upravljati vozilima i/ili strojevima te se obratite svom liječniku.

AMORA sadrži natrij

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrija po tableti, tj. zanemarive količine natrija.

Uvijek uzmite ovaj lijek točno onako kako Vam je rekao liječnik ili ljekarnik. Provjerite s liječnikom ili ljekarnikom ako niste sigurni.

AMORA kapsule se uzimaju cijele, s tekućinom, svaki dan u isto vrijeme neovisno o obroku.

Kapsulu ne smijete lomiti ili žvakati.

Nemojte piti AMORA kapsule sa sokom od grejpa (pogledajte dio AMORA kapsule s hranom i pićem).

Odrasli

Uobičajena doza je 1 kapsula dnevno u dozi koju Vam je preporučio liječnik. Ovisno o učinku lijeka liječnik Vam može izmijeniti dnevnu dozu. Maksimalna dnevna doza je 1 kapsula jačine 10 mg/10 mg jedanput na dan.

Djeca i adolescenti

Ne preporučuje se primjena AMORA kapsula u djece i adolescenata mlaĎih od 18 godina zbog nedostatnih podataka o sigurnosti primjene i djelotvornosti.

Stariji bolesnici (iznad 65 godina)

Liječnik će Vam odrediti nižu početnu dozu i postupno će prilagoĎavati daljnje doziranje. Ne preporučuje se primjena AMORA kapsula u vrlo starih i slabih bolesnika.

Bolesti jetre i bubrega

U slučaju bolesti jetre i bubrega moguće je da će dozu lijeka trebati prilagoditi.

Obratite se svom liječniku ukoliko imate dojam kako je djelovanje lijeka prejako ili preslabo.

Ako uzmete više AMORA kapsula nego što ste trebali

Ako ste uzeli previše kapsula, to može rezultirati sniženjem krvnog tlaka, pa čak i značajnim padom krvnog tlaka. Može se javiti vrtoglavica, slabost ili nesvjestica. Ako se krvni tlak jako snizi, može nastati i šok. Vaša koža može biti hladna i znojna i mogli biste izgubiti svijest.

U plućima se može nakupiti višak tekućine (plućni edem) te uzrokovati nedostatak zraka koji se može razviti do 24-48 sati nakon uzimanja lijeka.

Ako ste uzeli previše AMORA kapsula, odmah se obratite liječniku. Nemojte sami voziti u bolnicu, neka Vas odveze netko drugi ili pozovite hitnu pomoć. Uzmite sa sobom pakiranje lijeka kako bi liječnik mogao točno znati koji ste lijek uzeli.

Ako ste zaboravili uzeti AMORA kapsule

Ako propustite uzeti dozu lijeka, sljedeću dozu uzmite u uobičajeno vrijeme. Nemojte uzeti dvostruku dozu kako biste nadoknadili zaboravljenu dozu.

Ako prestanete uzimati AMORA kapsule

Trajanje terapije odreĎuje Vaš liječnik. Ako prestanete sa uzimanjem lijeka ranije no što Vam je savjetovano možete očekivati pogoršanje Vaše bolesti.

U slučaju bilo kakvih pitanja u vezi s primjenom ovog lijeka, obratite se liječniku ili ljekarniku.

Kao i svi lijekovi, ovaj lijek može uzrokovati nuspojave iako se one neće javiti kod svakoga.

Prestanite uzimati AMORA kapsule i odmah se obratite liječniku ako primijetite neku od sljedećih nuspojava, s obzirom da će Vam možda biti potrebna hitna medicinska skrb:

- oticanje lica, usana ili grla (može otežati gutanje ili disanje), kao i svrbež i osip. To mogu biti znaci teške alergijske reakcije na AMORA kapsule.

- teške kožne reakcije uključujući intenzivni kožni osip, koprivnjaču, ulceracije (oštećenje sluznice) u ustima, pogoršanje postojećih kožnih bolesti, crvenilo kože cijelog tijela, jak svrbež, stvaranje mjehura na koži s ljuštenjem i oticanjem kože (kao što je Stevens-Johnsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza ili multiformni eritem) ili druge alergijske reakcije.

Odmah se javite liječniku ako primijetite sljedeće:

- ubrzane, nepravilne i snažne otkucaje srca (aritmija), bol u prsima, stezanje u prsima ili ozbiljnije probleme, uključujući srčani i moždani udar

- nedostatak zraka ili kašalj jer to mogu biti znaci problema s plućima

- ako primijetite da Vam se češće pojavljuju modrice, krvarenje koje traje dulje od uobičajenog ili bilo kakvi znakovi krvarenja (npr. krvarenje desni), ljubičaste točke na koži ili infekcije češće nego što je to uobičajeno, bol u grlu i groznicu, osjećaj umora, slabost, omaglicu ili blijedu kožu - to mogu biti znaci poremećaja krvi ili koštane srži

- jaki bolovi u trbuhu koji se mogu proširiti u leĎa - to može biti znak pankreatitisa (upale gušterače)

- vrućica, zimica, umor, gubitak teka, bol u trbuhu, mučnina, žuta boja kože ili očiju (žutica) - to mogu biti znaci problema s jetrom, kao što je hepatitis (upala jetre) ili oštećenje jetre.

Ostale nuspojave:

Obavijestite svog liječnika ako neke od sljedećih nuspojava postanu ozbiljne ili traju dulje od nekoliko dana.

Vrlo često (mogu se javiti u više od 1 na 10 osoba): - edem (oticanje).

Često (mogu se javiti u manje od 1 na 10 osoba):

- glavobolja, omaglica, pospanost, umor (češće na početku liječenja ili kod povećanja doze) - palpitacije (lupanje srca), navale crvenila

- hipotenzija (nizak krvni tlak), posebice kod naglog sjedanja ili ustajanja, nesvjestica, naleti crvenila - poremećaj u radu crijeva (proljev, zatvor)

- suh, nadražujući kašalj, sinuitis (upala sinusa) ili bronhitis (upala bronha), zaduha (dispneja) - bol ili nelagoda u trbuhu, proljev, probavne smetnje, mučnina ili povraćanje

- osip s ili bez uzdignuća na koži - bol u prsima

- grčevi ili bol u mišićima - slabost

- povišene razine kalija u krvi (vidljive krvnim pretragama) - poremećaji vida, dvostruki vid

- oticanje zglobova.

Manje često (mogu se javiti u manje od 1 na 100 osoba): - promjena raspoloženja, poremećaji spavanja, nesanica - nevoljno drhtanje, kratkotrajan gubitak svijesti

- poremećaj vida (uključujući dvoslike i zamagljen vid) - zvonjava u ušima

- kihanje/curenje iz nosa zbog rinitisa (upale nosne sluznice) - gubitak kose

- svrbež, crvene ili plavkaste točkice na koži (purpura), promjena boje kože - češća potreba za mokrenjem tijekom dana, a posebno noću

- povećanje ili smanjenje tjelesne mase

- nelagoda u prsima, povećani broj ili neuobičajeni otkucaji srca, osjećaj opće slabosti - povećanje grudi u muškaraca

- poremećaj ravnoteže (vrtoglavica). Vrtoglavica se češće javlja na početku liječenja AMORA kapsulama, odnosno kod povećanja doze.

- neobični osjeti na koži kao što su utrnulost, trnci, bockanje, žarenje ili mravinjanje (periferna neuropatija)

- gubitak ili poremećaj osjeta okusa

- depresija, napetost, povećana nervoza (živčanost) ili nemir - začepljenost nosa, pogoršanje astme

- oticanje u crijevima, naziva se crijevni (intestinalni) angioedem, koji se manifestira bolovima u trbuhu, povraćanjem i proljevom

- žgaravica, suha usta - pojačano znojenje

- smanjenje ili gubitak teka (anoreksija)

- oticanje ruku i nogu - može biti znak da tijelo zadržava više tekućine nego je uobičajeno - bol u zglobovima, bol u leĎima

- povišena tjelesna temperatura

- seksualna disfunkcija u muškaraca, odnosno smanjena spolna želja u muškaraca ili žena

- krvne pretrage pokazuju povećanje broja odreĎene vrste bijelih krvnih stanica (eozinofilija)

- krvne pretrage pokazuju promjene u radu jetre (povećanje jetrenih enzima ili bilirubina), gušterače (porast enzima) ili bubrega (povećanje ureje ili kreatinina).

Rijetko (mogu se javiti u manje od 1 na 1000 osoba): - osjećaj smetenosti ili zbunjenosti

- crven i otečen jezik

- teško perutanje ili ljuštenje kože (eksfolijativni dermatitis), osip s promjenama koje su uzdignute iznad razine kože

- promjene na noktima (gubitak ili odvajanje nokta od ležišta) - pojava modrica na koži

- pojava mrlja na koži i hladni udovi

- crvenilo, svrbež, oticanje ili suzenje očiju - poremećaj sluha

- krvne pretrage pokazuju smanjen broj crvenih krvnih stanica, bijelih krvnih stanica, krvnih pločica (trombocita) ili smanjenu koncentraciju hemoglobina

- suženje krvnih žila, smanjena opskrba krvlju (hipoperfuzija), upala krvnih žila često praćena osipom.

Vrlo rijetko (mogu se javiti u manje od 1 na 10 000 osoba):

- smanjeni broj bijelih krvnih stanica, smanjeni broj trombocita što može dovesti do neuobičajene pojave modrica ili lakog krvarenja

- hiperglikemija (povišenje šećera u krvi)

- poremećaj živaca koji uzrokuje neuropatsku bol, trnce ili umrtvljenost - alergijske reakcije

- osip s mjehurićima i ljuštenjem kože (Stevens-Johnsonov sindrom) - upala gušterače

- upala jetre (hepatitis), žutilo kože i bjeloočnica (žutica) - povećana osjetljivost kože na sunčevu svjetlost

- hiperplazija (oticanje) desni - nadutost (gastritis)

- povećana napetost mišića.

Nepoznato (učestalost se ne može procijeniti iz dostupnih podataka): - poremećaj pažnje

- upala sluznice u ustima s malim ulceracijama

- zatajenje koštane srži (krvne pretrage pokazuju premali broj svih vrsta krvnih stanica) - krvne pretrage pokazuju nižu razinu natrija u krvi od uobičajene

- prsti na nogama i rukama mijenjaju boju na hladnoći ili bole uz osjećaj peckanja kada je toplo (Raynaudov fenomen)

- usporene ili oslabljene reakcije - osjećaj vrućine

- poremećaj osjeta mirisa

- gubitak kose

- pogoršanje psorijaze

- koncentrirani urin (tamne boje), mučnina ili povraćanje, grčevi u mišićima, smetenost i napadi koji mogu biti posljedica neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona. Ako imate te simptome, obratite se svom liječniku što je prije moguće.

- drhtanje, kruto držanje, lice poput maske, spori pokreti i neuravnotežen hod - povećanje grudi u muškaraca.

Prijavljivanje nuspojava

Ako primijetite bilo koju nuspojavu, potrebno je obavijestiti liječnika ili ljekarnika. To uključuje i svaku moguću nuspojavu koja nije navedena u ovoj uputi. Nuspojave možete prijaviti izravno putem nacionalnog sustava za prijavu nuspojava: navedenog u Dodatku V.

Prijavljivanjem nuspojava možete pridonijeti u procjeni sigurnosti ovog lijeka.

Lijek čuvajte izvan pogleda i dohvata djece.

Za jačinu 2,5 mg/5 mg:

Čuvati na temperaturi ispod 30˚C, u originalnom pakiranju radi zaštite od svjetlosti.

Za jačine 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/10 mg i 10 mg/5 mg:

Lijek ne zahtjeva posebne temperaturne uvjete čuvanja. Čuvati u originalnom pakiranju radi zaštite od svjetlosti.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na kutiji. Rok valjanosti odnosi se na zadnji dan navedenog mjeseca.

Ne vadite lijek iz blistera dok niste spremni uzeti AMORA kapsule.

Nikada nemojte nikakve lijekove bacati u otpadne vode ili kućni otpad. Pitajte svog ljekarnika kako baciti lijekove koje više ne koristite. Ove će mjere pomoći u očuvanju okoliša.

Što AMORA kapsule sadrže Djelatne tvari su ramipril i amlodipin.

Jedna AMORA 2,5 mg/5 mg tvrda kapsula sadrži 2,5 mg ramiprila i 5 mg amlodipina u obliku amlodipinbesilata.

Jedna AMORA 5 mg/5 mg tvrda kapsula sadrži 5 mg ramiprila i 5 mg amlodipina u obliku amlodipinbesilata.

Jedna AMORA 5 mg/10 mg tvrda kapsula sadrži 5 mg ramiprila i 10 mg amlodipina u obliku amlodipinbesilata.

Jedna AMORA 10 mg/5 mg tvrda kapsula sadrži 10 mg ramiprila i 5 mg amlodipina u obliku amlodipinbesilata.

Jedna AMORA 10 mg/10 mg tvrda kapsula sadrži 10 mg ramiprila i 10 mg amlodipina u obliku amlodipinbesilata.

Pomoćne tvari su:

Sadržaj kapsule: celuloza, mikrokristalična tip 200 (LM), kalcijev hidrogenfosfat, bezvodni, škrob, prethodno geliran, natrijev škroboglikolat, vrsta A, natrijev stearilfumarat.

Tijelo želatinske kapsule: titanijev dioksid (E171), želatina.

Kapica želatinske kapsule: titanijev dioksid (E171), želatina; željezov oksid, crveni (E172); željezov oksid, žuti (E172) za AMORA 10 mg/10 mg kapsule; željezov oksid, crni (E172) za AMORA 10 mg/10 mg kapsule.

AMORA sadrži natrij. Pogledajte dio 2. ove upute.

Kako AMORA kapsula izgleda i sadržaj pakiranja

AMORA 2,5 mg/5 mg tvrde kapsule: tvrda želatinska kapsula veličine 1 s neprozirnim tijelom bijele boje i neprozirnom kapicom blijedoružičaste boje; kapsula sadrži bijeli ili gotovo bijeli prašak.

AMORA 5 mg/5 mg tvrde kapsule: tvrda želatinska kapsula veličine 1 s neprozirnim tijelom bijele boje i neprozirnom kapicom ružičaste boje; kapsula sadrži bijeli ili gotovo bijeli prašak.

AMORA 5 mg/10 mg tvrde kapsule: tvrda želatinska kapsula veličine 1 s neprozirnim tijelom bijele boje i neprozirnom kapicom crvenosmeĎe boje; kapsula sadrži bijeli ili gotovo bijeli prašak.

AMORA 10 mg/5 mg tvrde kapsule: tvrda želatinska kapsula veličine 1 s neprozirnim tijelom bijele boje i neprozirnom kapicom tamnoružičaste boje; kapsula sadrži bijeli ili gotovo bijeli prašak.

AMORA 10 mg/10 mg tvrde kapsule: tvrda želatinska kapsula veličine 1 s neprozirnim tijelom bijele boje i neprozirnom kapicom smeĎe boje; kapsula sadrži bijeli ili gotovo bijeli prašak.

30 kapsula u OPA/Al/PVC//Al blisteru, u kutiji. 60 kapsula u OPA/Al/PVC//Al blisteru, u kutiji.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i proizvoĎač BELUPO lijekovi i kozmetika, d.d.

Ulica Danica 5

48 000 Koprivnica

Način i mjesto izdavanja lijeka Lijek se izdaje na recept, u ljekarni.

Ova uputa je posljednji put revidirana u svibnju 2024.