ZODOL 30mg/ml rastvor za injekciju

Lijek Zodol je indikovan za kratkotrajnu primjenu u terapiji umjerenog do teškog akutnog postoperativnog bola.

Liječenje treba započeti u bolnici. Maksimalno trajanje terapije je dva dana.

Doziranje

Vrijeme početka analgetičkog dejstva nakon i.m. ili i.v. primjene je slično, i iznosi približno 30 minuta, gdje maksimalna analgezija nastaje u roku od jednog do dva sata. Srednje vrijeme trajanja analgezije je obično četiri do šest sati.

Dozu treba prilagoditi težini bola i odgovoru pacijenta na terapiju.

Primjena kontinuiranih višestrukih dnevnih doza ketorolaka intramuskularno ili intravenski ne treba da prekorači dva dana, jer poslije duže upotrebe može doći do povećane pojave neželjenih događaja. Iskustvo sa dužom primjenom je ograničeno, jer većina pacijenata prelazi na oralne ljekove, ili im poslije tog vremena više nije potrebna analgetska terapija.

Pojava neželjenih dejstava se može smanjiti upotrebom najmanje efektivne doze potrebne da se u najkraćem mogućem roku kontrolišu simptomi (vidjeti dio 4.4).

Odrasli

Preporučena inicijalna doza lijeka Zodol je 10 mg, posle čega slijedi 10 do 30 mg na svakih četiri do šest sati, po potrebi. U inicijalnom postoperativnom periodu, lijek Zodol se može davati čak i na svaka dva sata, ako je to potrebno. Treba dati najmanju efektivnu dozu. Ne smije se prekoračiti ukupna dnevna doza od 90 mg za negerijatrijske pacijente i 60 mg za gerijatrijske pacijente, pacijente sa oštećenom funkcijom bubrega i pacijente sa manje od 50 kg tjelesne mase. Maksimalno trajanje terapije ne treba da pređe dva dana.

Dozu treba smanjiti kod pacijenata koji imaju manje od 50 kg tjelesne mase.

Opioidni analgetici (npr. morfin, petidin) se mogu koristiti istovremeno, i mogu biti potrebni za postizanje optimalnog analgetičkog dejstva u ranom postoperativnom periodu kada je bol najjači. Ketorolak ne interferira sa vezivanjem opijata i ne pogoršava respiratornu depresiju ili sedaciju koje su povezane sa opijatima. Kada se koriste u kombinaciji sa lijekom Zodol i.m./i.v, dnevna doza opijata je obično manja nego što je to uobičajeno potrebno. Međutim, i dalje treba imati u vidu neželjena dejstva opijata, posebno kada se operacija radi u dnevnoj bolnici.

Stariji pacijenti

Stariji pacijenti su pod povećanim rizikom od pojave ozbiljnih posljedica neželjenih reakcija. Ukoliko je neophodna terapija nesteroidnim antiinflamatornim ljekovima (NSAIL), treba ih primjenjivati u najmanjoj efektivnoj dozi i što je kraće moguće. Pacijente treba redovno pratiti tokom primanja NSAIL-a zbog mogućnosti razvijanja gastrointestinalnog krvarenja. Ne treba prekoračiti ukupnu dnevnu dozu od 60 mg (vidjeti dio 4.4).

Djeca

Bezbjednost i efikasnost primjene lijeka Zodol kod djece nijesu utvrđene. Prema tome, lijek Zodol se ne preporučuje kod djece mlađe od 16 godina.

Oštećenje funkcije bubrega

Primjena lijeka Zodol je kontraindikovana u slučajevima umjerenog do teškog oštećenja funkcije bubrega. U slučaju blažeg oštećenja funkcije bubrega, preporučuje se smanjenje doze (ne preko 60 mg/dan i.v. ili i.m.) (vidjeti dio 4.3).

Način primjene

Lijek Zodol je namijenjen za intramuskularnu primjenu ili za primjenu bolus intravenskom injekcijom. Bolus intravenske doze treba davati tokom najmanje 15 sekundi. Lijek Zodol se ne smije koristiti za epiduralnu ili spinalnu primjenu.

Ketorolak je kontraindikovan kod pacijenata sa prethodno ustanovljenom preosjetljivošću na ketorolak trometamol, na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u dijelu 6.1 ili na druge NSAIL i kod pacijenata kod kojih acetilsalicilna kiselina ili drugi inhibitori sinteze prostaglandina indukuju alergijske reakcije (kod ovih pacijenata su zabilježene i teške reakcije poput anafilaktičkih). Ove reakcije uključuju astmu, rinitis, angioedem ili urtikariju.

Ketorolak je takođe kontraindikovan kod:

• pacijenata sa astmom u istoriji bolesti;
• djece mlađe od 16 godina.

Ketorolak je kontraindikovan kod pacijenata sa aktivnim peptičkim ulkusom ili prethodnim gastrointestinalnim krvarenjem, ulceracijom ili perforacijom.

Kao i ostali NSAIL, ketorolak je kontraindikovan kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom, insuficijencijom jetre i bubrega (vidjeti dio 4.4).

Ketorolak je kontraindikovan kod pacijenata sa umjerenim ili teškim bubrežnim oštećenjem (vrijednost kreatinina u serumu > 160 mikromol/l) ili kod pacijenata sa rizikom od nastanka bubrežne insuficijencije zbog gubitka volumena ili dehidratacije.

Ketorolak je kontraindikovan tokom trudnoće, porođaja ili dojenja (vidjeti dio 4.6).

Ketorolak je kontraindikovan kao profilaktička analgezija prije operacije zbog inhibicije agregacije trombocita i kontraindikovan je intraoperativno zbog povećanog rizika od krvarenja.

Ketorolak inhibira funkciju trombocita, te je stoga kontraindikovan kod pacijenata sa suspektnim ili potvrđenim cerebrovaskularnim krvarenjem, kod pacijenata koji su podvrgnuti operacijama sa velikim rizikom od krvarenja ili nekompletne hemostaze, kao i onih sa velikim rizikom od krvarenja, kao što su pacijenti sa hemoragijskom dijatezom, uključujući poremećaje koagulacije.

Ketorolak je takođe kontraindikovan kod pacijenata na terapiji antikoagulansima, uključujući varfarin i male doze heparina (2500 - 5000 jedinica na 12 sati).

Ketorolak je kontraindikovan kod pacijenata koji trenutno primaju acetilsalicilnu kiselinu ili druge NSAIL (uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2).

Ketorolak, rastvor za injekciju je kontraindikovan za neuroaksijalnu (epiduralnu ili intratekalnu) primjenu, zbog sadržaja alkohola.

Kombinacija ketorolaka i pentoksifilina je kontraindikovana.

Kontraindikovana je istovremena primjena ketorolaka i probenecida ili soli litijuma.

Ketorolak je kontraindikovan kod pacijenata sa kompletnim ili parcijalnim sindromom nazalnih polipa, angioedemom ili bronhospazmom.

Ketorolak: epidemiološki dokazi ukazuju da primjena ketorolaka može biti povezana sa povećanim rizikom od ozbiljne gastrointestinalne toksičnosti, u odnosu na neke druge NSAIL, naročito kada se koristi van odobrenih indikacija i/ili tokom dužeg perioda (vidjeti djelove 4.1, 4.2 i 4.3).

Ljekari treba da imaju na umu da kod nekih pacijenata do ublažavanja bola može doći tek pošto prođe 30 minuta od i.m. ili i.v. primjene.

Treba izbjegavati primjenu ketorolaka istovremeno sa drugim NSAIL, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2.

Rizik od pojave neželjenih dejstava se može smanjiti primjenom najmanje efektivne doze potrebne da se u najkraćem mogućem roku kontrolišu simptomi (vidjeti dio 4.2 i gastrointestinalne i kardiovaskularne rizike navedene u nastavku).

Gastrointestinalne ulceracije, krvarenje i perforacije

NSAIL, uključujući ketorolak, mogu biti povezani sa povećanim rizikom od gastrointestinalnog curenja iz anastomoze. Preporučuje se pažljiv medicinski nadzor i oprez pri primjeni ketorolaka nakon gastrointestinalnog hirurškog zahvata.

Gastrointestinalno krvarenje, ulceracije ili perforacije, koje mogu biti fatalne, prijavljene su tokom liječenja svim NSAIL uključujući ketorolak, u bilo kom trenutku tokom terapije, sa ili bez upozoravajućih simptoma ili ozbiljnih gastrointestinalnih događaja u istoriji bolesti.

U nerandomizovanoj, bolničkoj postmarketinškoj studiji praćenja, povećanje stope ozbiljnog kliničkog gastrointestinalnog krvarenja zabilježeno je kod pacijenata uzrasta < 65 godina koji su primali prosječnu dnevnu dozu > 90 mg ketorolaka intramuskularno, u poređenju sa onima koji su primali opioide parenteralnim putem.

Kod starijih osoba je povećana učestalost nastanka neželjenih reakcija na NSAIL, posebno gastrointestinalnog krvarenja i perforacija, koji mogu biti fatalni (vidjeti dio 4.2).

Rizik od nastanka gastrointestinalnog krvarenja, ulceracija ili perforacija je veći sa povećanjem doze NSAIL, uključujući ketorolak i.v, kod pacijenata sa postojećom istorijom ulkusa, posebno ukoliko je bio komplikovan hemoragijom ili perforacijom (vidjeti dio 4.3), kao i kod starijih osoba. Rizik od pojave klinički ozbiljnog gastrointestinalnog krvarenja zavisi od doze. Ovi pacijenti treba da započnu terapiju sa najmanjom mogućom dozom. Kod ovih pacijenata treba razmotriti primjenu kombinovane terapije sa protektivnim ljekovima (npr. misoprostol ili inhibitori protonske pumpe), kao i kod pacijenata koji zahtijevaju istovremenu primjenu malih doza acetilsalicilne kiseline ili drugih ljekova koji mogu da povećaju rizik od nastanka gastrointestinalnih događaja (vidjeti u nastavku i dio 4.5). Rizik od pojave gastrointestinalnih krvarenja i perforacija koji zavisi od godina je zajednički za sve NSAIL. U poređenju sa mlađim odraslim osobama, starije osobe imaju produženo poluvrijeme eliminacije ketorolaka i smanjeni klirens iz plazme. Preporučuje se duži interval doziranja (vidjeti dio 4.2).

NSAIL treba davati sa oprezom pacijentima koji imaju inflamatornu bolest crijeva u istoriji bolesti (ulcerozni kolitis, Kronova bolest), jer se ova stanja mogu pogoršati (vidjeti dio 4.8). Pacijenti sa istorijom gastrointestinalne (GI) toksičnosti, posebno stariji, treba da prijave sve neuobičajene abdominalne simptome (posebno GI krvarenje), naročito u inicijalnim stadijumima liječenja. Kada se GI krvarenje ili ulceracija javi kod pacijenata koji primaju ketorolak i.v, liječenje treba obustaviti.

Oprez treba savjetovati pacijentima koji istovremeno dobijaju terapiju koja može povećati rizik od nastanka ulceracija ili krvarenja, kao što su oralni kortikosteroidi, selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina ili inhibitori agregacije trombocita kao što je acetilsalicilna kiselina (vidjeti dio 4.5).

Primjena kod pacijenata koji uzimaju antikoagulanse kao što je varfarin je kontraindikovana (vidjeti dio 4.3).

Kao i kod drugih NSAIL, incidenca i težina gastrointestinalnih komplikacija se mogu povećati sa povećanjem doze i trajanja terapije ketorolakom i.v. Rizik od nastanka klinički ozbiljnog gastrointestinalnog krvarenja zavisi od doze. To je naročito značajno kod starijih pacijenata koji primaju prosječnu dnevnu dozu veću od 60 mg/dan ketorolaka i.v. Prisustvo peptičkog ulkusa u istoriji bolesti povećava mogućnost da se razviju ozbiljne gastrointestinalne komplikacije tokom terapije ketorolakom.

Hematološka dejstva

Pacijenti sa poremećajima koagulacije ne smiju da primaju lijek Zodol. Pacijenti na antikoagulacionoj terapiji mogu biti izloženi većem riziku od krvarenja ako im se istovremeno daje lijek Zodol. Istovremena upotreba ketorolaka i profilaktičkih malih doza heparina (2500 - 5000 jedinica na 12 sati) i dekstrana nije opsežnije ispitivana i takođe može biti povezana sa povećanim rizikom od krvarenja. Pacijenti koji već primaju antikoagulanse ili kojima su neophodne male doze heparina ne treba da primaju ketorolak. Pacijente koji primaju drugu medikamentoznu terapiju koja utiče na hemostazu treba pažljivo pratiti ako im se primijeni lijek Zodol. U kontrolisanim kliničkim studijama, incidenca klinički značajnog postoperativnog krvarenja bila je manja od 1%.

Ketorolak inhibira agregaciju trombocita i produžava vrijeme krvarenja. Kod pacijenata sa normalnom hemostazom, dolazi do produženja vremena krvarenja, ali u granicama normalnih vrijednosti od dva do jedanaest minuta. Za razliku od produženog dejstva acetilsalicilne kiseline, po prekidu primjene ketorolaka funkcija trombocita se normalizuje u roku od 24 do 48 sati.

Tokom postmarketinškog praćenja, prijavljeno je postoperativno krvarenje rane, udruženo sa perioperativnom primjenom ketorolaka i.m./i.v. Prema tome, ketorolak ne treba koristiti kod pacijenata koji su podvrgavani operacijama sa velikim rizikom od hemoragije ili nepotpune hemostaze. Treba biti oprezan kada je potpuna hemostaza od ključnog značaja, npr. kada se radi kozmetička hirurgija ili operacije u dnevnoj bolnici, resekcija prostate ili tonzilektomija. Prijavljena je pojava hematoma i drugih znakova hemoragije rane i epistaksa nakon primjene ketorolaka. Ljekari treba da imaju u vidu farmakološku sličnost ketorolaka i drugih nesteroidnih antiinflamatornih ljekova koji inhibiraju ciklooksigenazu i rizik od krvarenja, posebno kod pacijenata starijeg životnog doba.

Reakcije na koži

Ozbiljne reakcije na koži, od kojih su neke bile fatalne, uključujući eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnson-ov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu, prijavljeni su veoma rijetko pri primjeni NSAIL (vidjeti dio 4.8). Izgleda da su pacijenti u najvećem riziku za nastanak ovakvih reakcija na početku terapije: početak reakcija javio se u većini slučajeva tokom prvog mjeseca terapije. Primjenu lijeka Zodol treba prekinuti pri prvoj pojavi osipa na koži, lezija na sluzokoži ili bilo kog drugog znaka preosjetljivosti.

SLE i mješovite bolesti vezivnog tkiva

Kod pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom (engl. systemic lupus erythematosus, SLE) i mješovitim poremećajima vezivnog tkiva može postojati povećani rizik od nastanka aseptičnog meningitisa (vidjeti dio 4.8).

Retencija natrijuma/tečnosti kod kardiovaskularnih oboljenja i perifernog edema

Potreban je oprez kod pacijenata sa hipertenzijom i/ili srčanom insuficijencijom u istoriji bolesti, jer su zadržavanje tečnosti i pojava edema prijavljivani tokom terapije NSAIL.

Kod nekih pacijenata koji su bili na terapiji NSAIL, uključujući i ketorolak, primijećeno je zadržavanje tečnosti, pojava hipertenzije i perifernog edema, pa ovaj lijek treba koristiti uz oprez kod pacijenata sa srčanom dekompenzacijom, hipertenzijom ili sličnim stanjima.

Kardiovaskularni i cerebrovaskularni efekti

Odgovarajuće praćenje i savjetovanje neophodno je za pacijente sa postojećom hipertenzijom i/ili blagom do umjerenom kongestivnom srčanom insuficijencijom, jer su prijavljeni zadržavanje tečnosti i edemi povezani sa terapijom NSAIL.

Kliničko ispitivanje i epidemiološki podaci ukazuju na to da primjena koksiba i nekih NSAIL (posebno u velikim dozama) može biti povezana sa malim povećanjem rizika od arterijskih trombotičnih događaja (na primjer infarkta miokarda ili šloga). Iako nije pokazano da ketorolak povećava rizik od trombotičnih događaja, kao što je infarkt miokarda, ne postoje dovoljni podaci da se isključi ovakav rizik pri primjeni ketorolaka.

Pacijenti sa nekontrolisanom hipertenzijom, kongestivnom srčanom insuficijencijom, utvrđenom ishemijskom bolešću srca, bolešću perifernih arterija i/ili cerebrovaskularnom bolešću treba da budu na terapiji ketorolakom samo nakon pažljive procjene. Slično treba razmotriti i prije početka terapije kod pacijenata sa faktorima rizika za kardiovaskularna oboljenja (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes melitus i pušenje).

Kardiovaskularno oštećenje, oštećenje funkcije bubrega i jetre

Treba biti posebno oprezan kod pacijenata čije stanje dovodi do smanjenja volumena krvi i/ili cirkulacije kroz bubrege, tamo gdje bubrežni prostaglandini imaju suportivno ulogu u održavanju perfuzije bubrega. Kod ovih pacijenata, primjena NSAIL može da dovede do dozno zavisnog smanjenja u stvaranju bubrežnih prostaglandina i može da precipitira nastanak bubrežne insuficijencije. Najvećem riziku su izloženi oni pacijenti čiji je volumen smanjen zbog gubitka krvi ili teške dehidratacije, pacijenti sa oštećenom bubrežnom funkcijom, srčanom insuficijencijom, poremećajem funkcije jetre, starije osobe, kao i oni koji uzimaju diuretike. Treba pratiti funkciju bubrega kod ovih pacijenata. Po obustavljanju terapije NSAIL, po pravilu dolazi do oporavka na stanje prije uvođenja ove terapije. Neodgovarajuća nadoknada tečnosti/krvi tokom operacije dovodi do hipovolemije, i može da dovede do poremećaja funkcije bubrega, koja se dodatno pogoršava kada se primijeni lijek Zodol. Prema tome, treba korigovati depleciju tečnosti i pažljivo pratiti vrijednosti ureje u serumu i kreatinina, kao i izlučivanje urina, sve dok pacijent ne postane euvolemičan. Kod pacijenata na bubrežnoj dijalizi, klirens ketorolaka je smanjen približno na pola od normalne brzine, a terminalno poluvrijeme je produženo približno tri puta (vidjeti dio 4.3).

Dejstva na bubrege

Kod pacijenata sa oštećenom bubrežnom funkcijom ili istorijom bubrežnih bolesti ketorolak, kao i druge NSAIL, treba koristiti sa oprezom, jer je ovaj lijek snažan inhibitor sinteze prostaglandina. Potreban je oprez jer je kod primjene ketorolaka i drugih NSAIL primijećeno toksično dejstvo na bubrege kod pacijenata sa stanjima kod kojih postoji smanjen volumen krvi i/ili protok krvi kroz bubrege, i kod kojih bubrežni prostaglandini imaju suportivnu ulogu u održavanju perfuzije bubrega.

Kod ovih pacijenata primjena ketorolaka ili drugih NSAIL može dovesti do dozno zavisnog smanjenja u stvaranju bubrežnih prostaglandina i može dovesti do očigledne dekompenzacije ili insuficijencije bubrega. Pacijenti u najvećem riziku od pojave ovih reakcija su oni sa oštećenom funkcijom bubrega, hipovolemijom, srčanom insuficijencijom, poremećajem funkcije jetre, pacijenti na terapiji diureticima i starije osobe. Prekid terapije ketorolakom ili drugim nesteroidnim antiinflamatornim lijekom obično dovodi do oporavka pacijenta na stanje prije uvođenja terapije.

Kao i sa upotrebom drugih ljekova koji inhibiraju sintezu prostaglandina, i poslije samo jedne doze ketorolak trometamola prijavljeno je povećanje koncentracije ureje u serumu, kreatinina i kalijuma.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega: budući da se ketorolak trometamol i njegovi metaboliti izlučuju prvenstveno preko bubrega, pacijenti sa umjerenim do teškim oštećenjem funkcije bubrega (kreatinin u serumu veći od 160 mikromol/l) ne smiju da primaju lijek Zodol. Pacijenti sa manjim oštećenjem bubrega treba da primaju smanjenu dozu ketorolaka (ne preko 60 mg/dan i.m. ili i.v.), a stanje bubrežne funkcije treba pažljivo pratiti.

Primjena kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre: pacijenti sa oštećenom funkcijom jetre usljed ciroze nemaju nikakvih klinički značajnih promjena u klirensu ketorolaka ili njegovom terminalnom poluvremenu eliminacije.

Može doći do pojave graničnog porasta vrijednosti jednog ili više funkcionalnih testova jetre. Ove promjene mogu biti prolazne, mogu ostati neizmijenjene, ili mogu da se pojačavaju tokom terapije. Do značajnih povećanja (veća od trostrukih normalnih vrijednosti) glutamat piruvat transaminaze u serumu (SGPT/ALT) ili glutamat oksaloacetat transaminaze u serumu (SGOT/AST) dolazilo je kod manje od 1% ispitanika tokom kontrolisanih kliničkih ispitivanja. Ako se razviju klinički znaci i simptomi koji ukazuju na oboljenje jetre ili ako dođe do sistemskih manifestacija, terapiju lijekom Zodol treba obustaviti.

Anafilaktičke (anafilaktoidne) reakcije

Anafilaktičke (anafilaktoidne) reakcije (uključujući, ali nijesu ograničene na anafilaksu, bronhospazam, nalete crvenila praćene osjećajem vrućine, osip, hipotenziju, edem larinksa i angioedem) mogu se javiti kod pacijenata koji su ranije imali ili nikada nijesu imali reakcije preosjetljivosti na acetilsalicilnu kiselinu, druge NSAIL ili ketorolak primijenjen i.v. Ovo se takođe može javiti kod osoba koje u istoriji bolesti imaju pojavu angioedema, bronhospastičnu reaktivnost (npr. astma) i nazalne polipe. Anafilaktoidne rakcije, kao što je anafilaksa mogu da imaju smrtni ishod. Stoga, ketorolak ne treba koristiti kod pacijenata sa astmom u istoriji bolesti i kod pacijenata sa kompletnim ili parcijalnim sindromom nazalnih polipa, angioedemom i bronhospazmom (vidjeti dio 4.3).

Mjere opreza vezane za plodnost

Primjena lijeka Zodol, kao i bilo kog drugog lijeka koji inhibira ciklooksigenazu/sintezu prostaglandina, može da utiče na plodnost i ne preporučuje se kod žena koje pokušavaju da zatrudne. Kod žena koje imaju problema sa začećem ili su podvrgnute ispitivanjima plodnosti, treba razmotriti obustavu lijeka Zodol.

Retencija tečnosti i edemi

Retencija tečnosti, hipertenzija i edemi su prijavljeni sa primjenom ketorolaka, pa ga treba oprezno koristiti kod pacijenata sa srčanom dekompenzacijom, hipertenzijom ili sličnim stanjima.

Savjetuje se oprez kada se metotreksat primjenjuje istovremeno, jer je prijavljeno da neki ljekovi koji inhibiraju sintezu prostaglandina smanjuju klirens metotreksata, i na taj način možda povećavaju njegovu toksičnost.

Zloupotreba ljekova i zavisnost

Ketorolak ne izaziva zavisnost. Nijesu primećeni apstinencijalni simptomi nakon naglog prestanka primjene ketorolaka i.v.

Lijek Zodol sadrži natrijum i etanol

Lijek Zodol sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi, odnosno suštinski je bez natrijuma.

Lijek Zodol sadrži 12,4 vol % etanola (alkohola), odnosno 100 mg po dozi, što odgovara 2,4 ml piva odnosno 1 ml vina.

Štetan je za osobe koje pate od alkoholizma.

Mora se obratiti pažnja u liječenju trudnica i dojilja, djece i visoko-rizičnih grupa kao što su pacijenti sa oboljenjem jetre ili epilepsijom.

Ketorolak se u velikoj mjeri vezuje za proteine humane plazme (srednja vrijednost 99,2%) i ovo vezivanje ne zavisi od koncentracije.

Sljedeći ljekovi NE smiju se primjenjivati istovremeno sa lijekom Zodol:

Lijek Zodol ne smije da se primjenjuje sa acetilsalicilnom kiselinom ili drugim NSAIL, uključujući i selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2, jer može biti povećan rizik od pojave ozbiljnih neželjenih događaja povezanih sa primjenom NSAIL (vidjeti dio 4.3).

Ketorolak inhibira agregaciju trombocita, smanjuje koncentraciju tromboksana i produžava vrijeme krvarenja. Za razliku od produženog dejstva acetilsalicilne kiseline, funkcija trombocita se normalizuje u roku 24 – 48 sati nakon prestanka primjene ketorolaka.

Lijek Zodol je kontraindikovan u kombinaciji sa antikoagulansima, kao što je varfarin, jer istovremena primjena NSAIL i antikoagulanasa može da dovede do pojačanog antikoagulantnog dejstva (vidjeti dio 4.3).

Iako u studijama nije pokazana značajna interakcija ketorolaka i varfarina ili heparina, istovremena primjena ketorolaka i terapije koja utiče na hemostazu, uključujući i terapijske doze antikoagulantne terapije (varfarina), profilaktičke male doze heparina (2500 - 5000 jedinica na 12 sati) i dekstrana može biti povezana sa povećanim rizikom od krvarenja.

Kod primjene nekih ljekova koji inhibiraju sintezu prostaglandina, prijavljena je inhibicija bubrežnog klirensa litijuma, što dovodi do povećane koncentracije litijuma u plazmi. Prijavljivani su slučajevi povećane koncentracije litijuma u plazmi i tokom terapije ketorolakom.

Probenecid se ne smije primjenjivati istovremeno sa ketorolakom jer povećava koncentracije ketorolaka u plazmi i produžava njegovo poluvrijeme eliminacije.

NSAIL ne treba primjenjivati osam do dvanaest dana nakon primjene mifepristona, jer NSAIL mogu da smanje efekte mifepristona.

Kada se ketorolak primjenjuje istovremeno sa pentoksifilinom postoji povećani rizik od krvarenja.

Sljedeće ljekove u kombinaciji sa lijekom Zodol treba primjenjivati uz oprez:

Kao i sa svim ostalim NSAIL, treba biti oprezan kada se istovremeno primjenjuju kortikosteroidi zbog povećanog rizika od gastrointestinalnih ulceracija ili krvarenja (vidjeti dio 4.4).

Postoji povećani rizik od gastrointestinalnog krvarenja (vidjeti dio 4.4) kada se inhibitori agregacije trombocita i selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina daju u kombinaciji sa NSAIL.

Prijavljeno je da neki ljekovi koji inhibiraju sintezu prostaglandina smanjuju klirens metotreksata, i na taj način možda povećavaju njegovu toksičnost.

Ketorolak trometamol ne mijenja vezivanje digoksina za proteine. In vitro studije su pokazale da se pri terapijskim koncentracijama salicilata (300 mikrograma/ml), vezivanje ketorolaka smanjuje sa otprilike 99,2% na 97,5%, što odgovara potencijalnom dvostrukom povećanju koncentracije slobodnog ketorolaka u plazmi. Terapijske koncentracije digoksina, varfarina, ibuprofena, naproksena, piroksikama, acetaminofena, fenitoina i tolbutamida nijesu uticale na vezivanje ketorolaka za proteine.

Kod euvolemičnih zdravih ispitanika, ketorolak, rastvor za injekciju smanjuje diuretički odgovor na furosemid za približno 20%, tako da se mora posebno voditi računa kod pacijenata sa srčanom dekompenzacijom.

Istovremena primjena sa diureticima može da dovede do smanjenog diuretičnog dejstva i povećanog rizika od nefrotoksičnosti NSAIL.

Kao i kod ostalih NSAIL, savjetuje se oprez kod istovremene primjene sa ciklosporinom zbog povećanog rizika od nefrotoksičnosti.

Postoji mogući rizik od nefrotoksičnosti kada se NSAIL daju sa takrolimusom.

NSAIL mogu da smanje dejstvo diuretika i antihipertenziva. Kod nekih pacijenata sa ugroženom funkcijom bubrega (npr. dehidrirani ili stariji pacijenti) rizik od nastanka akutne bubrežne insuficijencije, koja je obično reverzibilna, se može povećati ako se kombinuju ACE inhibitori i/ili antagonisti angiotenzin II receptora sa NSAIL. Stoga, ova kombinacija treba da se primjenjuje sa oprezom, naročito kod starijih osoba. Doza mora biti adekvatno titrirana, i treba pratiti bubrežnu funkciju po uvođenju ove kombinovane terapije i periodično nakon toga.

NSAIL mogu da pogoršaju srčanu insuficijenciju, smanje brzinu glomerularne filtracije i povećaju koncentracije kardiotoničnih glikozida u plazmi kada se primjenjuju istovremeno sa kardiotoničnim glikozidima.

Pokazalo se da ketorolak smanjuje potrebu za istovremenom primjenom opioidnih analgetika, kada se primjenjuje da ublaži postoperativni bol.

Podaci dobijeni primjenom kod životinja ukazuju na to da primjena NSAIL može da poveća rizik od nastanka konvulzija povezanih sa primjenom hinolonskih antibiotika. Pacijenti koji uzimaju NSAIL i hinolone mogu imati povećani rizik od razvoja konvulzija.

NSAIL primijenjeni sa zidovudinom povećavaju rizik od nastanka hematološke toksičnosti. Postoji dokazano povećanje rizika za nastanak hemartroze i hematoma kod HIV (+) hemofiličara koji su primali istovremeno zidovudin i ibuprofen.

Nema dokaza iz studija sprovedenih na životinjama ili ljudima koje bi ukazale na to da ketorolak trometamol indukuje ili inhibira enzime jetre koji mogu da metabolizuju ovaj lijek ili druge ljekove. Zbog toga se ne očekuje da lijek Zodol izmijeni farmakokinetiku drugih ljekova zbog indukcije ili inhibicije enzimskih mehanizama.

Trudnoća

Imajući u vidu poznate efekte NSAIL na fetalni kardiovaskularni sistem (rizik od zatvaranja ductus arteriosus-a), ketorolak je kontraindikovan tokom trudnoće, porođaja ili dojenja.

Nije utvrđena bezbjednost primjene lijeka Zodol tokom trudnoće kod ljudi. Nema dokaza o teratogenosti ketorolaka u ispitivanjima kod pacova ili kunića, pri dozama koje ispoljavaju maternalnu toksičnost. Produženje perioda gestacije i/ili odloženi porođaj zabilježeni su kod pacova. Kod ljudi je prijavljena pojava kongenitalnih malformacija povezana sa primjenom NSAIL, ali je učestalost mala i nijesu imale neki određen obrazac javljanja.

Inhibicija sinteze prostaglandina može negativno da utiče na trudnoću i/ili na razvoj embriona/fetusa. Podaci iz epidemioloških studija ukazuju na povećanje rizika od pobačaja i srčanih malformacija i gastroshize nakon primjene inhibitora sinteze prostaglandina u ranoj trudnoći. Apsolutni rizik za kardiovaskularne malformacije je bio povećan sa manje od 1% do približno 1,5%. Vjeruje se da se rizik povećava sa dozom i dužinom trajanja terapije. Primjena inhibitora sinteze prostaglandina kod životinja pokazala je da dolazi do povećanja preimplantacionog i postimplantacionog gubitka i smrti embriona/fetusa. Dodatno, povećana incidenca različitih malformacija, uključujući kardiovaskularne bolesti, prijavljena je kod životinja kojima su davani inhibitori sinteze prostaglandina tokom perioda organogeneze.

Od 20. nedjelje trudnoće pa nadalje, ketorolak može da uzrokuje oligohidramniozu, usljed poremećaja rada bubrega fetusa. Do ovoga može doći ubrzo nakon započinjanja terapije, i obično se povlači nakon prekida terapije. Pored toga, zabilježene su konstrikcije ductus arteriosus-a nakon primjene terapije u drugom trimestru trudnoće, od kojih se većina riješila nakon prekida terapije. Stoga, tokom prvog i drugog trimestra trudnoće, ketorolak ne treba primjenjivati, ukoliko to nije neophodno. Ukoliko žena primjenjuje ketorolak tokom pokušaja začeća, ili tokom prvog i drugog trimestra trudnoće, trebalo bi primjenjivati najmanju efektivnu dozi i što je kraće moguće.

Treba razmotriti prenatalno praćenje oligohidroamnioze i konstrikcije ductus arteriosus-a nakon izlaganja ketorolaku tokom nekoliko dana od 20. nedjelje gestacije pa nadalje. Treba prekinuti sa primjenom ketorolaka ukoliko se utvrdi da je došlo do oligohidroamnioze i konstrikcije ductus arteriosus-a.

Tokom trećeg trimestra trudnoće, svi inhibitori sinteze prostaglandina kod fetusa mogu prouzrokovati:

• kardiopulmonalnu toksičnost (sa preranom konstrikcijom/zatvaranjem ductus arteriosus-a i pulmonalnom hipertenzijom),
• poremećaj funkcije bubrega (vidjeti u prethodnom tekstu);

Kod majke i novorođenčeta, na kraju trudnoće mogu da izazovu:

• moguće produženje vremena krvarenja, antiagregaciono dejstvo koje se može javiti čak i kod veoma malih doza,
• inhibiciju kontrakcija uterusa koja dovodi do odloženog ili produženog porođaja.

Posljedično, ketorolak je kontraindikovan tokom trećeg trimestra trudnoće (pogledati djelove 4.3 i 5.3).

Dojenje

Pokazano je da ketorolak i njegovi metaboliti prolaze u fetus i mlijeko kod ispitivanih životinja. Ketorolak se u malim koncentracijama izlučuje u mlijeko dojilja, i zato je njegova primjena kontraindikovana kod majki koje doje.

Kod nekih pacijenata, lijek Zodol može da izazove vrtoglavicu, pospanost, zamor, poremećaje vida, glavobolju, vertigo, nesanicu ili depresiju. Ako pacijenti osjete ovo ili druga slična neželjena dejstva, pacijent ne treba da upravlja vozilima i rukuje mašinama.

Postmarketinško praćenje

Sljedeća neželjena dejstva mogu da se jave kod pacijenata koji primaju ketorolak i.v; učestalost prijavljenih događaja je nepoznata, zato što su prijavljeni dobrovoljno (spontano) iz populacije čiji broj nije pouzdan.

Gastrointestinalni poremećaji: najčešće uočeni neželjeni događaji su se odnosili na gastrointestinalni sistem. Mogu se ispoljiti peptički ulkusi, ulkus, perforacija ili gastrointestinalno krvarenje, ponekad sa smrtnim ishodom, posebno kod starijih osoba (vidjeti dio 4.4). Nakon primjene lijeka prijavljeni su: mučnina, povraćanje, dijareja, konstipacija, dispepsija, abdominalni bol/nelagodnost, melena, hematemeza, stomatitis, ulcerozni stomatitis, eruktacija, flatulencija, ezofagitis, gastrointestinalne ulceracije, rektalno krvarenje, pankreatitis, suva usta, nadutost, pogoršanje kolitisa i Kronove bolesti (vidjeti dio 4.4). Nešto rjeđe, uočen je gastritis.

Infekcije i infestacije: aseptični meningitis (posebno kod pacijenata sa postojećim autoimunim poremećajima, kao što su sistemski eritemski lupus, mješovita bolest vezivnog tkiva), sa simptomima kao što su ukočen vrat, glavobolja, mučnina, povraćanje, groznica ili dezorijentacija (vidjeti dio 4.4).

Poremećaji krvi i limfnog sistema: trombocitopenija.

Dodatno primijećeni su purpura, neutropenija, agranulocitoza, aplastična anemija i hemolitička anemija.

Poremećaji imunog sistema: anafilaksa, anafilaktoidne reakcije, anafilaktoidne reakcije poput anafilakse mogu imati smrtni ishod, reakcije preosjetljivosti kao što su bronhospazam, naleti crvenila, osip, hipotenzija, laringealni edem.

Ovi događaji se takođe mogu pojaviti kod osoba koje u istoriji bolesti imaju pojavu angioedema i bronhospastične reaktivnosti (npr. astma i nazalni polipi).

Poremećaji metabolizma i ishrane: anoreksija, hiperkalemija, hiponatremija.

Psihijatrijski poremećaji: neuobičajeno razmišljanje, depresija, nesanica, anksioznost, nervoza, psihotične reakcije, noćne more, halucinacije, euforija, poremećaj koncentracije, pospanost.

Primijećeni su konfuzija i razdražljivost.

Poremećaji nervnog sistema: glavobolja, vrtoglavica, konvulzije, parestezija, hiperkinezija, poremećaj čula ukusa.

Poremećaji oka: poremećaj vida, smetnje, neuritis optičkog nerva.

Poremećaji uha i labirinta: tinitus, gubitak sluha, vertigo.

Poremećaji bubrega i urinarnog sistema: akutna bubrežna insuficijencija, povećana učestalost mokrenja, intersticijalni nefritis, nefrotski sindrom, retencija urina, oligurija, hemolitički uremijski sindrom, bol u predjelu bubrega (sa hematurijom ili bez nje, uz azotemiju ili bez nje). Kao i sa drugim ljekovima koji inhibiraju sintezu prostaglandina bubrega, znaci oštećenja funkcije bubrega kao što su povećanje vrijednosti kreatinina i kalijuma (ali ne ograničavajući se samo na njih), mogu se javiti nakon jedne doze ketorolaka i.v.

Kardiološki poremećaji: palpitacije, bradikardija, srčana insuficijencija.

Vaskularni poremećaji: hipertenzija, hipotenzija, pojava hematoma, naleti crvenila, bljedilo lica, krvarenje postoperativnih rana.

Kliničke studije i epidemiološki podaci ukazuju na to da primjena koksiba i nekih NSAIL (posebno u velikim dozama) može biti povezana sa malo povećanim rizikom od nastanka arterijske tromboze (na primjer infarkt miokarda ili moždani udar). Iako nije pokazano da ketorolak može da poveća rizik od trombotičnih događaja, kao što je infarkt miokarda, nema dovoljno podataka da bi se isključila mogućnost pojave takvog rizika pri primjeni ketorolaka.

Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki: neplodnost kod žena.

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji: astma, dispneja, pulmonalni edem. Dodatno, primijećena je epistaksa.

Hepatobilijarni poremećaji: hepatitis, holestatska žutica, insuficijencija jetre.

Poremećaji kože i potkožnog tkiva: eksfolijativni dermatitis, makulopapularni osip, pruritus, urtikarija, purpura, angioedem, preznojavanje, bulozne reakcije uključujući Stevens-Johnson-ov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu (veoma rijetko).

Dodatno, primijećeni su multiformni eritem i fotosenzitivnost kože.

Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva: mijalgija, funkcionalni poremećaj.

Opšti poremećaji i reakcije na mjestu primjene: pojačana žeđ, astenija, edem, reakcije na mjestu primjene i bol, groznica, bol u grudima.

Dodatno primijećeni su osjećaj slabosti, zamor i porast tjelesne mase.

Ispitivanja: produženo vrijeme krvarenja, povećanje vrijednosti ureje i kreatinina u serumu, poremećaj testova funkcije jetre.

Poremećaji laboratorijskih testova

Vidjeti dio Postmarketinško praćenje (Neželjena dejstva).

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Simptomi i znaci

Predoziranje ketorolakom sa jednokratnom dozom u različitom stepenu se ispoljavalo kao bol u abdomenu, mučnina, povraćanje, hiperventilacija, peptički ulkus i/ili erozivni gastritis i poremećaj funkcije bubrega, i simptomi su se povlačili nakon prekida primjene.

Može se javiti gastrointestinalno krvarenje. Hipertenzija, akutna bubrežna insuficijencija, depresija disanja i koma mogu se, rijetko, javiti nakon oralne primjene NSAIL.

Takođe su primijećeni glavobolja, bol u epigastrijumu, dezorijentacija, ekscitacija, pospanost, vrtoglavica, tinitus i gubitak svijesti.

Rijetko su prijavljivani slučajevi dijareje i povremenih konvulzija.

Anafilaktoidne reakcije su prijavljene nakon oralne primjene terapijskih doza NSAIL i mogu se javiti i nakon predoziranja.

Terapija

Nakon predoziranja NSAIL, pacijente treba liječiti simptomatskim i suportivnim mjerama. Ne postoje specifični antidoti. Dijaliza ne utiče značajno na uklanjanje ketorolaka iz krvotoka.

U toku jednog sata od uzimanja potencijalno toksične količine, treba razmotriti davanje aktivnog uglja. Kao alternativu, kod odraslih osoba, treba razmotriti ispiranje želuca u toku jednog sata od uzimanja doze potencijalno opasne po život.

Treba omogućiti dobru ekskreciju urina. Funkciju bubrega i jetre treba pažljivo pratiti. Pacijente treba pratiti najmanje četiri sata nakon uzimanja potencijalno toksične količine. Česte ili produžene konvulzije treba liječiti intravenski primijenjenim diazepamom. Ostale mjere mogu biti indikovane na osnovu kliničkog stanja pacijenta.

Farmakoterapijska grupa: Antiinflamatorni i antireumatski ljekovi; derivati sirćetne kiseline i srodne supstance

ATC kod: M01AB15

Ketorolak je snažan analgetik iz grupe nesteroidnih antiinflamatornih ljekova (NSAIL). On nije opiod i nije poznato njegovo dejstvo na opioidne receptore. Njegov mehanizam dejstva je da inhibira sistem enzima ciklooksigenaze, i na taj način i sintezu prostaglandina, a pokazuje i minimalno antiinflamatorno dejstvo kada se daje u analgetskoj dozi.

i.m. primjena: nakon intramuskularne primjene, ketorolak trometamol se brzo i potpuno resorbuje, gdje do srednjih koncentracija u plazmi od 2,2 mikrograma/ml dolazi u prosjeku 50 minuta po davanju pojedinačne doze od 30 mg. Uticaji starosne dobi, funkcije bubrega i jetre na terminalno poluvrijeme eliminacije i srednji ukupni klirens prikazani su u tabeli u nastavku (procijenjeno na osnovu pojedinačne intramuskularne doze ketorolaka od 30 mg).

i.v. primjena: nakon intravenske primjene pojedinačne doze od 10 mg ketorolak trometamola dovodilo je do srednje koncentracije u plazmi od 2,4 mikrograma/ml u prosjeku 5,4 minuta po davanju doze, sa terminalnim poluvremenom eliminacije od 5,1 sati, prosječnim volumenom distribucije od 0,15 l/kg i ukupnim klirensom iz plazme od 0,35 ml/min/kg.

Farmakokinetika ketorolaka kod ljudi nakon jednokratne ili višekratne primjene je linearna. Ravnotežne koncentracije u plazmi se postižu poslije davanja na svakih šest sati tokom jednog dana. Sa dugotrajnom primjenom ne dolazi do promjena klirensa. Primarni put ekskrecije ketorolaka i njegovih metabolita je preko bubrega: 91,4% (srednja vrijednost) date doze nalazi se u urinu, a 6,1% (srednja vrijednost) u fecesu.

Više od 99% ketorolaka u plazmi je vezano za proteine u širokom opsegu koncentracija.

U jednoj studiji koja je trajala 18 mjeseci i koja je rađena na miševima, sa oralnim dozama ketorolak trometamola od 2 mg/kg/dan (0,9 puta veće od sistemske izloženosti kod ljudi pri preporučenoj i.m. ili i.v. dozi od 30 mg četiri puta na dan, na osnovu površine ispod krive koncentracije u plazmi (PIK)) i jednoj studiji u trajanju od 24 mjeseca na pacovima sa dozom od 5 mg/kg/dan (0,5 puta veće od PIK-a kod ljudi) nijesu dobijeni nikakvi dokazi o nastanku tumora.

Ames-ov test, neplanirana DNK sinteza i oporavak, kao i naknadni mutageni testovi, nijesu dokazali mutageni potencijal ketorolak trometamola. Ketorolak trometamol nije ni dovodio do hromozomskih aberacija u in vivo mikronukleusnom testu kod miševa. U koncentracijama od 1590 mikrograma/ml i većim, ketorolak trometamol je povećavao incidenciju hromozomskih aberacija na jajnim ćelijama kineskog hrčka.

Nije došlo do oštećenja fertiliteta kod mužjaka, odnosno ženki pacova pri oralnim dozama ketorolak trometamola od 9 mg/kg (0,9 puta veće od PIK-a kod ljudi) i pri dozi od 16 mg/kg (1,6 puta veće od PIK-a kod ljudi).

- Etanol 96%;

- Natrijum hlorid;

- Natrijum hidroksid (za podešavanje pH);

- Hlorovodonična kiselina, koncentrovana (za podešavanje pH);

- Voda za injekcije.

Lijek Zodol se ne smije miješati u istom špricu sa morfin sulfatom, petidin hidrohloridom, prometazin hidrohloridom ili hidroksizin hidrohloridom, jer može doći do precipitacije ketorolak trometamola.

Zodol, rastvor za injekciju je kompatibilan sa 0,9% rastvorom natrijum hlorida, 5% rastvorom glukoze i Ringerovim rastvorom.

Rok upotrebe prije prvog otvaranja: 2 godine.

Rok upotrebe nakon prvog otvaranja: upotrijebiti odmah.

Lijek čuvati u originalnom pakovanju, radi zaštite od svjetlosti.

Za uslove čuvanja lijeka nakon prvog otvaranja, vidjeti dio 6.3.

Unutrašnje pakovanje lijeka je ampula od bezbojnog stakla hidrolitičke otpornosti tip I, koja sadrži 1 ml rastvora za injekciju.

Spoljašnje pakovanje lijeka je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 ampula upakovanih u PVC blister (intermedijerno pakovanje) i Uputstvo za lijek.

Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.

Lijek Zodol sadrži aktivnu supstancu ketorolak trometamol. To je nesteroidni antiinflamatorni lijek ili NSAIL.

Lijek Zodol se primjenjuje u bolničkim uslovima i namijenjen je za kratkotrajno liječenje umjerenog do teškog akutnog postoperativnog bola. Maksimalno trajanje terapije je dva dana.

Lijek Zodol ne smijete koristiti:

• ste alergični (preosjetljivi) na ketorolak trometamol ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog lijeka (navedene u dijelu 6),
• ste ikada imali reakcije preosjetljivosti na acetilsalicilnu kiselinu ili neki drugi NSAIL (kao što su ibuprofen ili diklofenak),
• ste mlađi od 16 godina,
• sada imate ili ste nekada imali čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu, gastrointestinalno krvarenje ili perforacije (oštećenje zida želuca ili dvanaestopalačnog crijeva),
• imate teško oštećenje jetre,
• imate tešku srčanu slabost,
• imate umjereno ili teško oštećenje funkcije bubrega,
• imate krvarenje u mozgu,
• imate probleme sa krvarenjem ili poremećajima zgrušavanja krvi,
• uzimate ljekove protiv zgrušavanja krvi, kao što su varfarin i male doze heparina
• ste izgubili veću količinu tečnosti (dehidratacija) ili imate nizak volumen krvi izazvan krvarenjem,
• imate astmu,
• imate polipe u nosu, alergijske otoke (kože, usana, očiju, nosa ili genitalija) ili spazam disajnih puteva koji otežava disanje,
• uzimate druge NSAIL, kao što su ibuprofen ili acetilsalicilna kiselina,
• uzimate pentoksifilin (za liječenje poremećaja cirkulacije), probenecid (za giht) ili litijum (za psihijatrijska oboljenja),
• ste trudni, tokom porođaja ili ukoliko dojite,
• treba da imate operaciju,
• ste nedavno imali operaciju sa visokim rizikom od krvarenja ili krvarenje koje nije bilo potpuno zaustavljeno.

Lijek Zodol je kontraindikovan za neuroaksijalnu (epiduralnu ili intratekalnu) primjenu, zbog sadržaja alkohola.

Upozorenja i mjere opreza

Ozbiljne reakcije na koži su bile zabilježene pri primjeni NSAIL, koje su izgledale kao crvenkaste tačke, generalizovano crvenilo kože, čirevi ili široko rasprostranjen opis koji je praćen simptomima nalik gripu, uključujući povišenu tjelesnu temperaturu (pogledati dio 4). Osip se može pogoršati do široko rasprostranjenih plikova ili ljuštenja kože. Najveći rizik od pojave ozbiljne reakcije na koži je prvih nekoliko nedjelja terapije, ali može biti potrebno i nekoliko mjeseci da se reakcije razviju nakon prve primjene lijeka (pogledati dio 4). Ukoliko se kod Vas razvije bilo koja ozbiljna reakcija na koži prilikom primjene lijeka Zodol, ne smijete nikada ponovo započinjati njegovu primjenu. Ukoliko se kod Vas javi svrab ili bilo koji od ovih simptoma prestanite sa primjenom lijeka Zodol i obratite se ljekaru ili potražite hitnu medicinsku pomoć.

Razgovarajte sa svojim ljekarom ili medicinskom sestrom prije nego što primite lijek Zodol ukoliko:

• Ako imate problema sa srcem, imali ste srčani ili moždani udar, ili mislite da ćete biti u opasnosti od ovih stanja (na primjer, ako imate visok krvni pritisak, dijabetes ili povećane vrijednosti holesterola ili ste pušač), trebalo bi da razgovarate o Vašem liječenju sa svojim ljekarom ili medicinskom sestrom.
• ste stariji (veća je vjerovatnoća da Vam se jave tegobe),
• imate problema sa bubrezima ili jetrom,
• imate stomačnih problema, zapaljenske bolesti crijeva (ulcerozni kolitis ili Kronovu bolest-stanja koja uzrokuju: zapaljenje crijeva, bol u crijevima, proliv, povraćanje i gubitak tjelesne mase),
• Vam je smanjena količina mokraće koja se stvara,
• imate krvarenje ili podlive na mjestu operacije,
• imate sistemski eritemski lupus (uzrokuje bol u zglobovima, osip na koži i groznicu) ili mješovita bolest (oboljenje) vezivnog tkiva (autoimunske bolesti),
• planirate trudnoću.

Obavijestite Vašeg ljekara ukoliko ste nedavno imali ili ćete imati operaciju želuca ili crijeva prije nego što uzmete lijek Zodol, jer on može pogoršati zarastanje rana u crijevima nakon operacije.

Primjena drugih ljekova

Obavijestite Vašeg ljekara ili farmaceuta ukoliko uzimate, donedavno ste uzimali ili ćete možda uzimati bilo koje druge ljekove.

Naročito, obavijestite svog ljekara ili medicinsku sestru ukoliko uzimate neki od navedenih ljekova prije nego što primite lijek Zodol:

• druge NSAIL, kao što su acetilsalicilna kiselina, ibuprofen ili diklofenak,
• ljekove za sprječavanje zgrušavanja krvi, kao što su varfarin, heparin ili klopidogrel,
• pentoksifilin (za liječenje poremećaja cirkulacije),
• probenecid (za liječenje gihta),
• litijum (za liječenje psihijatrijskih oboljenja),

Ukoliko uzimate bilo koji od navedenih ljekova ne smijete primati lijek Zodol.

Pri istovremenoj primjeni sljedećih ljekova sa lijekom Zodol, potreban je dodatni oprez:

• ACE inhibitori ili neki drugi ljekovi za visok krvni pritisak, kao što su cilazapril, enalapril ili propranolol,
• diuretici (za izbacivanje viška tečnosti iz organizma), kao što je furosemid,
• kardiotonični glikozidi (za probleme sa srcem), kao što je digoksin,
• kortikosteroidi (za otoke i zapaljenje), kao što su hidrokortizon, prednizolon i deksametazon,
• hinolonski antibiotici (za liječenje infekcija), kao što su ciprofloksacin ili moksifloksacin,
• inhibitori agregacije trombocita (sprječavaju sljepljivanje i nagomilavanje krvnih pločica),
• određeni ljekovi koji se koriste za liječenje psihijatrijskih bolesti, kao što su fluoksetin ili citalopram,
• metotreksat (za liječenje psorijaze, artritisa ili raka),
• ciklosporin ili takrolimus (za sprječavanje odbacivanja organa nakon transplantacije),
• zidovudin (za liječenje HIV infekcije),
• mifepriston (za izazivanje abortusa).

Plodnost, trudnoća i dojenje

Ukoliko ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, obratite se Vašem ljekaru ili farmaceutu za savjet prije nego što primite ovaj lijek.

Lijek Zodol ne smijete primati tokom prvih 6 mjeseci trudnoće, osim ukoliko nije apsolutno neophodno i ukoliko Vam nije tako preporučio ljekar. Ukoliko Vam tokom ovog perioda, ili tokom perioda kada pokušavate da zatrudnite, bude neophodna terapija, treba koristiti najmanju dozu u najkraćem roku.

Lijek Zodol ne smijete primati ukoliko ste u posljednjem trimestru trudnoće jer može naškoditi Vašoj nerođenoj bebi ili uzrokovati probleme na porođaju. Ovaj lijek može izazvati probleme sa bubrezima i srcem kod Vaše nerođene bebe. Takođe, može uticati na Vašu i sklonost Vaše bebe ka krvarenju, te odložiti porođaj ili ga produžiti.

Ukoliko Vam je primijenjen lijek Zodol od 20. nedjelje trudnoće pa nadalje, može izazvati probleme sa bubrezima kod Vaše nerođene bebe i dovesti do smanjenja nivoa amniotske tečnosti koja okružuje bebu (oligohidroamnioze) ili suženja krvnih sudova (ductus arteriosus) srca Vaše bebe.

Ukoliko Vam je potrebno duže liječenje od par dana, Vaš ljekar može preporučiti dodatno praćenje.

Lijek Zodol može da utiče na plodnost kod žena i ne preporučuje se ženama koje pokušavaju da zatrudne. Treba da obavijestite svog ljekara ukoliko planirate da zatrudnite ili ukoliko imate poteškoća da zatrudnite.

Lijek Zodol ne smijete primati ukoliko ste trudni, tokom porođaja ili ukoliko dojite.

Uticaj lijeka Zodol na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama

Lijek Zodol može da izazove zamor, pospanost, vrtoglavicu, možete imati problema sa ravnotežom ili vidom, možete se osjećati depresivno ili imati teškoće sa spavanjem. Razgovarajte sa svojim ljekarom ukoliko Vam se dogodi nešto od navedenog i nemojte voziti niti upravljati alatima i mašinama.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Zodol

Lijek Zodol sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi, odnosno suštinski je bez natrijuma.

Lijek Zodol sadrži 12,4 vol % etanola (alkohola), odnosno 100 mg po dozi, što odgovara 2,4 ml piva odnosno 1 ml vina. Štetan je za osobe koje boluju od alkoholizma. Mora se obratiti pažnja u liječenju trudnica i dojilja, djece i visoko-rizičnih grupa kao što su pacijenti sa bolestima jetre ili epilepsijom.

Ljekovi kao što je lijek Zodol su povezani sa malim povećanjem rizika od srčanog udara (infarkta miokarda) ili moždanog udara. Rizik se povećava sa povećanjem doze i dužinom primjene lijeka (dugotrajna primjena).

Lijek Zodol će vam dati ljekar ili medicinska sestra. Ovaj lijek daće Vam kao injekciju intramuskularno (u mišić) ili intravenski (u venu).

Vaš ljekar će u skladu sa Vašim zdravstvenim stanjem i uzrastom odrediti odgovarajuću dozu i dužinu primjene lijeka Zodol.

Lijek Zodol, rastvor za injekciju je namijenjen za intramuskularnu (i.m.) ili intravensku bolus injekciju (i.v.).

Bolus intravenske doze treba davati tokom najmanje 15 sekundi.

Vrijeme početka analgetičkog dejstva nakon i.m. ili i.v. primjene je slično, i iznosi približno 30 minuta, gdje maksimalna analgezija nastaje u roku od jednog do dva sata. Srednje trajanje analgezije je obično četiri do šest sati.

Dozu treba prilagoditi težini bola i odgovoru pacijenta na terapiju.

Zodol, rastvor za injekciju može da se koristi kontinuirano u višestrukim dozama tokom najviše dva uzastopna dana, jer kod produžene primjene raste rizik od pojave neželjenih događaja.

Odrasli

• Preporučena početna doza je 10 mg.
• Nakon toga, može se primjenjivati 10 do 30 mg svakih 4 do 6 sati, po potrebi.
• Maksimalna dnevna doza je 90 mg.
• Vaš ljekar može Vam takođe dati i druge ljekove protiv bolova (kao što su petidin ili morfin) ukoliko je bol najvećeg intenziteta.

Osobe starije od 65 godina ili sa oštećenjem funkcije bubrega ili tjelesnom masom manjom 50 kg

• Vaš ljekar će Vam obično dati manje doze od onih propisanih za odrasle.
• Maksimalna dnevna doza je 60 mg.
• Vaš ljekar može Vam takođe dati i druge ljekove protiv bolova (kao što su petidin ili morfin) ukoliko je bol najvećeg intenziteta.
• Kod starijih osoba postoji povećan rizik od pojave ozbiljnih posljedica neželjenih reakcija. Ukoliko je primjena lijeka iz grupe NSAIL neophodna, treba primijeniti najmanju efektivnu dozu tokom najkraćeg mogućeg vremena.

Primjena kod djece

Lijek Zodol se ne preporučuje kod djece mlađe od 16 godina.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega

Lijek Zodol se ne smije primjenjivati kod pacijenata sa umjerenim do teškim oštećenjem funkcije bubrega.

U slučaju blažeg oštećenja funkcije bubrega, preporučuje se smanjenje doze.

Ako imate dodatnih pitanja o primjeni ovog lijeka, obratite se svom ljekaru ili medicinskoj sestri.

Kao i svi ljekovi i lijek Zodol može izazvati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju javiti kod svakoga. Ljekovi kao što je lijek Zodol su povezani sa malim povećanjem rizika od srčanog udara (infarkta miokarda) ili moždanog udara.

Ozbiljna neželjena dejstva koja treba pratiti:

Obavijestite odmah svog ljekara ili medicinsku sestru ako se kod Vas pojavi neko od dolje navedenih neželjenih dejstava. Možda će Vam biti potrebno hitno medicinsko zbrinjavanje:

Ozbiljni problemi sa želucem ili crijevima, čiji znaci uključuju:

• Krvarenje u želucu, primijećeno kao krvav ispljuvak ili komadići koji izgledaju kao mljevena kafa.
• Krvarenje iz anusa, primijećeno kao crna ljepljiva stolica ili krvavi proliv.
• Oštećenja sluzokože želuca ili crijeva (ulkusi ili perforacije). Ovo se može ispoljiti kao nervoza želuca sa bolom u želucu, groznicom, mučninom ili povraćanjem.
• Problemi sa gušteračom (pankreasom), koji se manifestuju kao jak bol u stomaku koji se širi prema leđima.
• Pogoršanje ulceroznog kolitisa ili Kronove bolesti, koje se ispoljava kao bol, proliv, povraćanje i gubitak tjelesne mase.

Alergijske reakcije, čiji znaci uključuju:

• Iznenadno oticanje grla, lica, šaka ili stopala.
• Otežano disanje, stezanje u grudima.
• Osip na koži, plikove ili svrab.

Težak osip na koži, čiji znaci uključuju:

• Težak osip na koži koji se brzo razvija, sa plikovima ili ljuštenjem kože i mogućom pojavom plikova u ustima, grlu ili očima. Istovremeno se mogu javiti groznica, glavobolja, kašalj i bol u tijelu.

Srčani udar, čiji znaci uključuju:

• Bol u grudima koji se može širiti prema vratu i ramenu i dalje, niz lijevu ruku.

Moždani udar, čiji znaci uključuju:

• Mišićnu slabost i utrnulost. Može se javiti samo sa jedne strane tijela.
• Iznenadno promijenjen osjećaj mirisa, ukusa, sluha ili vida, zbunjenost (konfuziju).

Meningitis, čiji znaci uključuju:

• Groznicu, mučninu, povraćanje, ukočen vrat, glavobolju, osjetljivost na jako svjetlo i zbunjenost (konfuziju), uglavnom kod ljudi sa autoimunskim oboljenjima kao što su sistemski eritemski lupus.

Problemi sa jetrom, čiji znaci uključuju:

• Žutu prebojenost kože i beonjača oka (žutica).
• Osjećaj zamora, gubitak apetita, mučnina, povraćanje i blijeda stolica (hepatitis) i poremećaji u nalazima krvi (koji uključuju hepatitis).

Problemi sa izlučivanjem tečnosti (urina), čiji znaci uključuju:

• Osjećaj punoće i potrebe za pražnjenjem bešike i potom, otežano pražnjenje.

Ako primijetite bilo koje od ovdje pomenutih ozbiljnih neželjenih dejstava, odmah obavijestite svog ljekara ili medicinsku sestru.

Ostala moguća neželjena dejstva:

Gastrointestinalni poremećaji

• Gorušica, loše varenje, bol ili nelagodnost u stomaku, mučnina, povraćanje, zatvor, proliv, gasovi.
• Podrigivanje, osjećaj nadutosti.

Poremećaji krvi i limfnog sistema

• Krvarenje iz rane nakon operacije ili krvarenje iz nosa.
• Otok ispunjen krvlju.
• Problemi sa nalazima krvi, kao npr. povećane koncentracije kalijuma ili smanjene koncentracije natrijuma.
• Problemi sa nalazima krvi, kao npr. anemija, nedovoljan broj krvnih pločica (trombocita) ili promjena u broju leukocita (bijelih krvnih zrnaca).

Psihijatrijski poremećaji

• Teškoće sa spavanjem ili izmjene u sadržaju snova.
• Depresija.
• Uznemirenost (anksioznost) ili nervoza ili osjećaj pretjerane sreće (euforija).
• Pojava da vidite i moguće čujete stvari koje ne postoje u stvarnosti (halucinacije).
• Psihijatrijski problemi koji mogu da dovedu da se osjećate zbunjeno (konfuzno) i uznemireno (agitirano) i da gubite kontakt sa realnošću.

Poremećaji nervnog sistema

• Glavobolja.
• Epileptični napadi (konvulzije), osjećaj vrtoglavice ili ošamućenosti ili pospanosti.
• Osjećaj mravinjanja u šakama i stopalima kao što su „trnci i žmarci”.
• Otežano pamćenje i slaba koncentracija.

Poremećaji oka i uha

• Poremećaj vida, bol u očima.
• Poremećaj sluha, uključujući zujanje u ušima (tinitus) i gubitak sluha.
• Vrtoglavica koja izaziva probleme sa ravnotežom (vertigo).

Kardiološki i vaskularni poremećaji

• Oticanje šaka, stopala ili nogu (edem). Ovo može biti praćeno bolom u grudima, zamorom, gubitkom daha (srčana slabost).
• Osjećaj lupanja srca (palpitacija), usporen rad srca ili visok krvni pritisak.
• Problem sa načinom na koji srce pumpa krv kroz tijelo (oslabljena funkcija srca). Znaci mogu da uključe zamor, gubitak daha, osjećaj gubitka svesti.

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji

• Otežano disanje, uključujući i gubitak daha, zviždanje prilikom disanja ili kašalj.
• Otok pluća (pulmonalni edem).

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

• Osjetljivost na svjetlo, osip na koži koji uključuje crvenilo, koprivnjaču, bubuljice i plikove na tijelu i licu.
• Svrab ili preznojavanje, blijeda koža ili naleti crvenila lica i vrata.

Poremećaji bubrega i urinarnog sistema

• Krv u urinu (mokraći) ili problemi sa bubrezima.
• Češći ili rjeđi odlazak u toalet zbog mokrenja.
• Bol u predjelu bubrega.

Ostalo

• Bol na mjestu davanja injekcije.
• Žeđ, suva usta, promjene ukusa, groznica, porast ili gubitak tjelesne mase.
• Osjećaj zamora ili opšte slabosti.
• Ranice u ustima.
• Grčevi, bol ili slabost u mišićima.
• Problemi sa začećem kod žena.

Ukoliko neko od neželjenih dejstava postane ozbiljno, ili ukoliko primjetite neko neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu, obratite se Vašem ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Lijek čuvajte van pogleda i domašaja djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka upotrebe navedenog na spoljašnjem pakovanju. Rok upotrebe odnosi se na posljednji dan navedenog mjeseca.

Rok upotrebe nakon prvog otvaranja: upotrijebiti odmah.

Lijek čuvati u originalnom pakovanju, radi zaštite od svjetlosti.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Zodol

• Aktivna supstanca je ketorolak trometamol. 1 ml rastvora za injekciju sadrži 30 mg ketorolak trometamola.
• Pomoćne supstance su: etanol 96%; natrijum hlorid; natrijum hidroksid; hlorovodonična kiselina, koncentrovana i voda za injekcije.

Kako izgleda lijek Zodol i sadržaj pakovanja

Rastvor za injekciju.

Bistar, bezbojan do slabo žućkasto obojen rastvor, bez vidljivih onečišćenja.

Unutrašnje pakovanje lijeka je ampula od bezbojnog stakla hidrolitičke otpornosti tip I, koja sadrži 1 ml rastvora za injekciju.

Spoljašnje pakovanje lijeka je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 5 ampula upakovanih u PVC blister (intermedijerno pakovanje) i Uputstvo za lijek.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

HEMOFARM A.D. VRŠAC P.J. PODGORICA,

8 marta 55A, 81000 Podgorica, Crna Gora

Proizvođač:

Hemofarm AD Vršac, Beogradski put bb, Vršac, Srbija, u saradnji sa Atnahs Pharma UK Limited, Leigh carr, 12 Helmet Row, London, Velika Britanija

Režim izdavanja lijeka

Lijek se izdaje samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole

2030/24/5451 – 8940 od 28.10.2024. godine

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Oktobar, 2024. godine

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SlJEDEĆE informacije namIJENJENE su isključivo zdravstvenim RADNICIMA:

Terapijske indikacije

Lijek Zodol je indikovan za kratkotrajnu primjenu u terapiji umjerenog do teškog akutnog postoperativnog bola.

Liječenje treba započeti u bolnici. Maksimalno trajanje terapije je dva dana.

Doziranje i način primjene

Doziranje

Vrijeme početka analgetičkog dejstva nakon i.m. ili i.v. primjene je slično, i iznosi približno 30 minuta, gdje maksimalna analgezija nastaje u roku od jednog do dva sata. Srednje vrijeme trajanja analgezije je obično četiri do šest sati.

Dozu treba prilagoditi težini bola i odgovoru pacijenta na terapiju.

Primjena kontinuiranih višestrukih dnevnih doza ketorolaka intramuskularno ili intravenski ne treba da prekorači dva dana, jer posle duže upotrebe može doći do povećane pojave neželjenih događaja. Iskustvo sa dužom primjenom je ograničeno, jer većina pacijenata prelazi na oralne ljekove, ili im poslije tog vremena više nije potrebna analgetska terapija.

Pojava neželjenih dejstava se može smanjiti upotrebom najmanje efektivne doze potrebne da se u najkraćem mogućem roku kontrolišu simptomi (vidjeti dio Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka u Sažetku karakteristika lijeka).

Odrasli

Preporučena inicijalna doza lijeka Zodol je 10 mg, posle čega slijedi 10 do 30 mg na svakih četiri do šest sati, po potrebi. U inicijalnom postoperativnom periodu, lijek Zodol se može davati čak i na svaka dva sata, ako je to potrebno. Treba dati najmanju efektivnu dozu. Ne smije se prekoračiti ukupna dnevna doza od 90 mg za negerijatrijske pacijente i 60 mg za gerijatrijske pacijente, pacijente sa oštećenom funkcijom bubrega i pacijente sa manje od 50 kg tjelesne mase. Maksimalno trajanje terapije ne treba da pređe dva dana.

Dozu treba smanjiti kod pacijenata koji imaju manje od 50 kg tjelesne mase.

Opioidni analgetici (npr. morfin, petidin) se mogu koristiti istovremeno, i mogu biti potrebni za postizanje optimalnog analgetičkog dejstva u ranom postoperativnom periodu kada je bol najjači. Ketorolak ne interferira sa vezivanjem opijata i ne pogoršava respiratornu depresiju ili sedaciju koje su povezane sa opijatima. Kada se koriste u kombinaciji sa lijekom Zodol i.m./i.v, dnevna doza opijata je obično manja nego što je to uobičajeno potrebno. Međutim, i dalje treba imati u vidu neželjena dejstva opijata, posebno kada se operacija radi u dnevnoj bolnici.

Stariji pacijenti

Stariji pacijenti su pod povećanim rizikom od pojave ozbiljnih posljedica neželjenih reakcija. Ukoliko je neophodna terapija nesteroidnim antiinflamatornim ljekovima (NSAIL), treba ih primjenjivati u najmanjoj efektivnoj dozi i što je kraće moguće. Pacijente treba redovno pratiti tokom primanja NSAIL-a zbog mogućnosti razvijanja gastrointestinalnog krvarenja. Ne treba prekoračiti ukupnu dnevnu dozu od 60 mg (vidjeti dio Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka u Sažetku karakteristika lijeka).

Djeca

Bezbjednost i efikasnost primjene lijeka Zodol kod djece nijesu utvrđeni. Prema tome, lijek Zodol se ne preporučuje kod djece mlađe od 16 godina.

Oštećenje funkcije bubrega

Primjena lijeka Zodol je kontraindikovana u slučajevima umjerenog do teškog oštećenja funkcije bubrega. U slučaju blažeg oštećenja funkcije bubrega, preporučuje se smanjenje doze (ne preko 60 mg/dan i.v. ili i.m.) (vidjeti dio Kontraindikacije u Sažetku karakteristika lijeka).

Način primjene

Lijek Zodol je namijenjen za intramuskularnu primjenu ili za primjenu bolus intravenskom injekcijom. Bolus intravenske doze treba davati tokom najmanje 15 sekundi. Lijek Zodol se ne smije koristiti za epiduralnu ili spinalnu primjenu.

Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)

Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.