TOLURA® 20mg tableta

Hipertenzija

Liječenje esencijalne hipertenzije kod odraslih osoba.

Kardiovaskularna prevencija

Smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta kod odraslih osoba sa:

-manifestnom aterotrombotskom kardiovaskularnom bolešću (koronarna bolest srca, moždani udar ili periferna arterijska bolest u anamnezi) ili

-dijabetes melitus tip 2 sa dokazanim oštećenjem ciljnih organa.

Doziranje

Liječenje esencijalne hipertenzije

Preporučena dnevna doza je 40 mg jednom dnevno. Pojedini pacijenti mogu imati pozitivnan efekat već pri dnevnoj dozi od 20 mg. U slučajevima gdje nije postignuta ciljana vrijednost krvnog pritiska, doza telmisartana se može povisiti na maksimalno 80 mg jedanput dnevno. Kao alternativa, telmisartan se može primjenjivati u kombinaciji sa tiazidskim diureticima, kao što je hidrohlorotiazid, za koji se pokazalo da ima dodatni efekat na snižavanje krvnog pritiska uz telmisartan. Kada se razmatra povišenje doze, mora se imati na umu da se maksimalno antihipertenzivno dejstvo uopšteno postiže četiri do osam nedjelja nakon početka liječenja (vidjeti odjeljak 5.1).

Kardiovaskularna prevencija

Preporučena doza je 80 mg jednom dnevno. Nije poznato jesu li doze niže od 80 mg telmisartana efikasne u snižavanju kardiovaskularnog morbiditeta.

Kada se započinje terapija telmisartanom zbog smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta, potrebne su redovne kontrole krvnog pritiska, ako je potrebno, i prilagođavanje doze drugih antihipertenziva.

Posebne populacije

Pacijenti sa oštećenjem bubrega

Postoji ograničeno iskustvo kod pacijenata sa teškim oštećenjem bubrega ili pacijenata na hemodijalizi. Kod ovih pacijenata preporučuje se niža početna doza od 20 mg (vidjeti odjeljak 4.4). Nije potrebno prilagođavanje doze kod pacijenata sa blagim do umjerenim oštećenjem bubrega.

Pacijenti sa oštećenjem jetre

Kod pacijenata sa blagim do umjerenim oštećenjem jetre doziranje ne smije prelaziti 40 mg jedanput dnevno (vidjeti odjeljak 4.4).

Starije osobe

Nije potrebno prilagodjavanje doze kod starijih pacijenata.

Pedijatrijska populacija

Bezbjednost i efikasnost lijeka Tolura nije utvrđena kod djece i adolescenata ispod 18 godina.

Trenutno dostupni podaci opisani su u odjeljak 5.1 i 5.2, međutim, nije moguće dati preporuku o doziranju.

Način primjene

Telmisartan tablete primjenjuju se peroralno jednom dnevno i trebaju se uzimati sa tečnošću, sa ili bez hrane.

Mjere opreza koje treba preduzeti prije rukovanja ili primjene lijeka

Telmisartan treba čuvati u zapečaćenom blisteru zbog higroskopskog svojstva tableta. Tablete se trebaju izvaditi iz blistera neposredno prije primjene (vidjeti odjeljak 6.6).

• Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci (vidjeti odjeljak 6.1).
• Drugo i treće tromjesečje trudnoće (vidjeti odjeljak 4.4 i 4.6).
• Bilijarno opstruktivni poremećaji.
• Teško oštećenje jetre.

Istovremena primjena lijeka Tolura sa ljekovima koji sadrže aliskiren komtraindikovana je u pacijenata sa šećernom bolešću ili oštećenjem bubrega (GER < 60 ml/min/1,73 m2) (vidjeti djelove 5.5 i 5.1)

Trudnoća

Primjena antagonista receptora angiotenzina II ne smije se započinjati tokom trudnoće. Osim ako se nastavak terapije antagonistima receptora angiotenzina II ne smatra nužnim, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da nastave liječenje drugim antihipertenzivima sa utvrđenim bezbjednosnim profilom kod primjene u trudnoći. Kada se utvrdi trudnoća, liječenje antagonistima receptora angiotenzina II se mora trenutno prekinuti, ako je potrebno, započeti sa primjenom drugog lijeka (vidjeti odjeljak 4.3 i 4.6).

Oštećenje jetre

Tolura se ne smije davati pacijentima sa holestazom, bilijarno opstruktivnim poremećajima, ili teškim oštećenjem jetre (vidjeti odjeljak 4.3), s obzirom da se telmisartan uglavnom eliminiše putem žuči.

Kod ovih pacijenata očekuje se smanjeni klirens telmisartana u jetri. Tolura se treba primjenjivati isključivo sa oprezom kod pacijenata sa blagim do umjerenim oštećenjem jetre.

Renovaskularna hipertenzija

Postoji povećan rizik od teške hipotenzije i insuficijencije bubrega kada se pacijenti sa bilateralnom stenozom bubrežne arterije ili stenozom arterije jednog funkcionalnog bubrega liječe ljekovima koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron.

Oštećenje bubrega i transplantacija bubrega

Kada se Tolura primjenjuje kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, preporučuje se povremeno praćenje vrijednosti kalijuma i kreatinina u serumu. Ne postoji iskustvo u primjeni Tolure kod pacijenata koji su nedavno imali transplantaciju bubrega.

Intravaskularna hipovolemija

Simptomatska hipotenzija, posebno nakon prve doze Tolure, se može pojaviti kod pacijenata koji imaju depleciju volumena i/ili natrijuma zbog snažne terapije diureticima, prehrane sa ograničenim unosom soli, proliva ili povraćanja. Takva stanja se moraju korigovati prije primjene lijeka Tolura. Deplecija volumena i/ili natrijuma se mora korigovati prije primjene lijeka Tolura.

Dvostruka blokada sastava renin-angiotenzin-aldosteron

Postoje dokazi da istovremena primjena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a kombinovanom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena stoga se ne preporučuje (vidjeti odjeljak 4.5 i 5.1).

Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno nužnom, smije se samo sprovoditi pod nadzorom specijalista i uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska.

ACE inhibitori i blokatori angiotentin II receptora ne smiju se primjenjivati istovremeno kod pacijenata sa dijabetičkom nefropatijom.”

Ostala stanja sa stimulacijom sistema renin-angiotenzin-aldosteron

Kod pacijenata čiji vaskularni tonus i bubrežna funkcija zavise uglavnom od aktivnosti sastava renin-angiotenzin-aldosteron (npr. pacijenti sa teškim kongestivnim insufencijencijom srca ili osnovnom bubrežnom bolešću, uključujući stenozu bubrežne arterije), liječenje ljekovima koji utiču na ovaj sistem, kao što je telmisartan, je povezano sa akutnom hipotenzijom, hiperazotemijom, oligurijom, ili, rijetko, akutnom insuficijencijom bubrega (vidjeti odjeljak 4.8).

Primarni aldosteronizam

Pacijenti sa primarnim aldosteronizmom generalno ne reaguju na antihipertenzivne ljekove koji djeluju putem inhibicije sastava renin-angiotenzin. Stoga se ne preporučuje primjena telmisartana.

Stenoza aortnog i mitralnog zaliska, opstruktivna hipertrofička kardiomiopatija

Kao i sa ostalim vazodilatatorima, potreban je poseban oprez za pacijente koji pate od aortne ili mitralne stenoze, ili opstruktivne hipertrofičke kardiomiopatije.

Pacijenti sa dijabetesom liječeni insulinom ili antidijabeticima

Kod ovih pacijenata hipoglikemija se može pojaviti kod liječenja telmisartanom. Stoga, kod ovih pacijenata reba adekvatno kontrolisati glukozu u krvi; može biti potrebno podesiti dozu insulina ili antidijabetika, kada je to indicirano.

Hiperkalijemija

Primjena ljekova koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron može izazvati hiperkalijemiju.

Kod starijih osoba, pacijenata sa insuficijencijom bubrega, dijabetičara, pacijenata koji se istovremeno liječe drugim ljekovima koji mogu izazvati porast vrijednosti kalijuma, i/ili pacijenata sa interkurentnim događajima, hiperkalijemija može imati smrtan ishod.

Prije razmatranja istovremene primjene ljekova koji utiču na sastav renin-angiotenzin-aldosteron, potrebno je procijeniti odnos koristi i rizika.

Glavni faktori rizika od hiperkalijemije koji se moraju razmotriti su:

• Dijabetes melitus, poremećaj rada bubrega, uzrast (>70 godina).
• Kombinacija sa jednim ili više ljekova koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron i/ili preparatima za nadoknadu kalijuma. Ljekovi ili terapijske grupe ljekova koji mogu izazvati hiperkalijemiju su zamjene za soli koje sadrže kalijum, diuretici koji štede kalijum, ACE-inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAR-i, uključujući selektivne COX-2 inhibitore), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ili takrolimus) i trimetoprim.
• Interkurentni događaji, naročito dehidracija, akutna srčana dekompenzacija, metabolička acidoza, pogoršanje bubrežne funkcije, iznenadno pogoršanje stanja bubrega (npr. infektivne bolesti), liza ćelija (npr.akutna ishemija uda, rabdomioliza, produžena trauma).

Preporučuje se pažljivo praćenje kalijuma u serumu rizičnih pacijenata (vidjeti odjeljak 4.5).

Sorbitol

Tolura tablete sadrže sorbitol (E420). Pacijenti sa rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja fruktoze ne bi trebali uzimati lijek Tolura.

Laktoza

Tolura tablete sadrže laktozu. Pacijenti sa rijetkim nasljednim poremećajima nepodnošenja galaktoze, nedostatkom Lapp laktaze ili glukoza-galaktoza malapsorpcijom ne bi trebali uzimati lijek Tolura.

Etničke razlike

Kao što je uočeno za inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima, telmisartan i drugi antagonisti receptora angiotenzina II su manje efikasni u snižavanju krvnog pritiska kod osoba crne rase nego kod osoba koje nijesu crne rase, možda zbog veće zastupljenosti stanja sa sniženim vrijednostima renina u populaciji crne rase sa hipertenzijom.

Ostalo

Kao i kod drugih antihipertenzivnih ljekova, prekomjerno snižavanje krvnog pritiska kod pacijenata sa ishemičnom kardiopatijom ili ishemičnom kardiovaskularnom bolešću može rezultirati infarktom miokarda ili moždanim udarom.

Digoksin

Kada se telmisartan istovremeno primjenjivao sa digoksinom, uočen je porast medijana kod maksimalne koncentracije digoksina u plazmi (49%) te kod najniže koncentracije (20%). Kod početka primjene, prilagođavanje doze i prekida primjene telmisartana, pratite nivo digoksina kako bi održali nivoe unutar terapijskog raspona.

Poput ostalih ljekova koji djeluju na ssistem renin-angiotenzin-aldosteron, telmisartan može izazvati hiperkalijemiju (vidjeti odjeljak 4.4). Rizik se može povećati u slučaju kombinacije liječenja drugim ljekovima koji takođe mogu izazvati hiperkalijemiju (zamjenske soli koje sadrže kalijum, diuretici koji štede kalijum, ACE-inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAR-i, uključujući selektivne COX-2 inhibitore), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ili takrolimus) i trimetoprim).

Pojava hiperkalijemije zavisi od udruženih faktora rizika. Rizik se povećava u slučaju gore spomenutih kombinacija liječenja. Rizik je osobito visok u kombinaciji sa diureticima koji štede kalijum i kada se kombinuje sa zamjenskim solima koje sadrže kalijum. Kombinacija s ACE-inhibitorima ili NSAR-ima, na primjer, predstavlja manji rizik pod uslovom da se striktno slijede mjere opreza u primjeni.

Ne preporučuje se istovremena primjena

Diuretici koji štede kalijum ili dodaci kalijuma

Antagonisti receptora angiotenzina II, kao što je telmisartan, ublažavaju gubitak kalijuma indikovan diureticima. Diuretici koji štede kalijum, npr. spirinolakton, eplerenon, triamteren, ili amilorid, dodaci kalijuma, ili zamjenske soli koje sadrže kalijum mogu dovesti do značajnog porasta kalijuma u serumu. Ako se indicira istovremena primjena zbog registrirane hipokalijemije, primjenjuju se sa oprezom i uz često praćenje kalijuma u serumu.

Litijum

Prijavljena su reverzibilna povećanja koncentracija litijuma u serumu i toksičnost tokom istovremene primjene litijuma sa inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima, te sa antagonistima receptora angiotenzina II, uključujući telmisartan. Ako je primjena kombinacije dokazana kao potrebna, preporučuje se pažljivo praćenje vrijednosti litijuma u serumu.

Istovremena primjena zahtijeva oprez

Nesteroidni antiinflamatorni ljekovi

NSAIL-i (npr. acetilsalicilna kiselina u antiinflamatornim režimima doziranja, COX-2-inhibitori i neselektivni NSAIL-i) mogu smanjiti antihipertenzivni efekat antagonista receptora angiotenzina II.

Kod pojedinih pacijenata sa narušenom bubrežnom funkcijom (npr. dehidrirani pacijenti ili stariji pacijenti sa narušenom bubrežnom funkcijom), istovremena primjena antagonista receptora angiotenzina II i inhibitora ciklooksigenaze može rezultirati daljim pogoršanjem bubrežne funkcije, uključujući moguću akutnu insuficijenciju bubrega koja je obično reverzibilna. Stoga se kombinacija mora primjenjivati sa oprezom, posebno kod starijih osoba. Pacijente treba na odgovarajući način hidrirati, a potrebno je razmotriti praćenje bubrežne funkcije nakon početka istovremene terapije i periodično nakon toga.

U jednom ispitivanju istovremena primjena telmisartana i ramiprila dovela je do porasta do 2,5 puta u AUC0-24 i Cmax ramiprila i ramiprilata, čija klinička relevantnost nije poznata.

Diuretici (tiazidski diuretici ili diuretici Henleove petlje)

hodno liječenje visokim dozama diuretika, kao što su furosemid (diuretik Henleove petlje) i hidrohlorotiazid (tiazidski diuretik) može rezultirati deplecijom volumena kao i rizikom od hipotenzije, kada se terapija počinje telmisartanom.

Potrebno je uzeti u obzir kod istovremene primjene

Ostali antihipertenzi

Efekat telmisartana u snižavanju krvnog pritisaka može se povećati istovremenom primjenom drugih antihipertenzivnih ljekova.

Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS) kombinovanom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povezana sa većom učestalošću štetnih događaja kao što su hipotenzija, hiperkalijemija i smanjena bubrežna funkcija (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega) u poređenju sa primjenom samo jednog lijeka koji djeluje na RAAS (vidjeti odjeljak 4.3, 4.4 i 5.1).

Na osnovi njihovih farmakoloških svojstava, može se očekivati da sljedeći ljekovi mogu potencirati hipotenzivne efekte svih antihipertenzivnih ljekova, uključujući telmisartan: baclofen, amifostin. Osim toga, ortostatska hipotenzija se može pogoršati konzumacijom alkohola, barbiturata, narkotika ili antidepresiva.

Kortikosteroidi (sistemska primjena)

Smanjenje antihipertenzivnog efekta.

Trudnoća

Primjena antagonista receptora angiotenzina II se ne preporučuje tokom prvog tromjesečja trudnoće (vidjeti odjeljak 4.4). Primjena antagonista receptora angiotenzina II je kontraindikovana tokom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće (vidjeti odjeljak 4.3 i 4.4).

Ne postoje odgovarajući podaci o primjeni lijekaTolura kod trudnica. Ispitivanja na životinjama su pokazala reproduktivnu toksičnost (vidjeti odjeljak 5.3).

Epidemiološki podaci vezani uz teratogeni rizik nakon izloženosti ACE inhibitorima tokom prvog tromjesečja trudnoće ne omogućuje konačan zaključak; međutim, ne može se isključiti malen porast rizika. Dok nema kontrolisanih epidemioloških podataka o riziku uz antagoniste receptora angiotenzina II, slični rizici mogu postojati za ovu grupu ljekova. Osim ako se produžena terapija antagonistima receptora angiotenzina II ne smatra nužnom, pacijentkinje koje planiraju trudnoću trebale bi preći na alternativno antihipertenzivno liječenje sa utvrđenim bezbjednosnim profilom primjene tokom trudnoće. Kada se trudnoća dijagnostikuje, liječenje antagonistima receptora angiotenzina II treba odmah prekinuti i, ako je potrebno, započeti sa primjenom drugog lijeka.

Poznato je da izloženost antagonistima receptora angiotenzina II tokom drugog i trećeg tromjesečja inducira humanu fetotoksičnost (smanjenje bubrežne funkcije, oligohidramnios (nepostojanje amnionske tečnosti), usporana osifikacije kostiju lobanje) i neonatalnu toksičnost (insuficijencija bubrega, hipotenzija, hiperkalijemija) (vidjeti odjeljak 5.3).

Ako dođe do izlaganja antagonistima receptora angiotenzina II od drugog tromjesečja trudnoće nadalje, preporučuje se ultrazvučno praćenje bubrežne funkcije i razvoja lobanje.

Nedonoščad čije su majke uzimale antagoniste receptora angiotenzina II moraju se pažljivo pratiti radi hipotenzije (vidjeti odjeljak 4.3 i 4.4).

Dojenje

Budući da ne postoje podaci o primjeni lijeka Tolura tokom dojenja, ne preporučuje se primjena lijeka Tolura i prednost se daje drugim ljekovima sa bolje utvrđenim bezbjednosnim profilima tokom dojenja, posebno tokom perioda dojenja novorođenčeta ili nedonoščeta.

Plodnost

U pretkliničkim ispitivanjima dejstvo lijeka Tolura na plodnost muškaraca i žena nijesu uočeni.

Prilikom upravljanja motornim vozilima ili rukovanja mašinama, povremeno može doći do pojave vrtoglavice ili pospanosti, kada se uzima antihipertenzivna terapija poput lijeka Tolura.

Sažetak bezbjednosnog profila

Ozbiljna neželjena dejstva obuhvataju anafilaktičku reakciju i angioedem koji se mogu rijetko pojaviti (≥ 1/10 000 do < 1/1000) i akutnu insuficijenciju bubrega.

Ukupna incidenca neželjenih dejstava zabilježenih sa telmisartanom bila je uobičajeno uporediva sa placebom (41,4 % u odnosu na 43,9 %), u kontrolisanim ispitivanjima kod pacijenata liječenih zbog hipertenzije. Incidenca neželjenih dejstava nije bila povezana sa dozom i nije pokazala korelaciju sa polom, uzrastom ili rasom pacijenta. Profil bezbjednosti telmisartana kod pacijenta liječenih radi smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta bio je u skladu sa onim kod pacijenata sa hipertenzijom.

Dolje navedena neželjena dejstva prikupljena su iz kontrolisanih kliničkih ispitivanja kod pacijenata liječenih zbog hipertenzije i iz podataka prikupljenih nakon stavljanja lijeka u promet. Popis takođe uzima u obzir ozbiljna neželjena dejstva i neželjena dejstva koja su dovela do prekida liječenja, zabilježena u tri dugotrajna klinička ispitivanja koja su uključivala 21642 pacijenata liječena telmisartanom radi smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta, u trajanju do 6 godina.

Tabelarni prikaz neželjenih dejstava

Neželjena dejstva su poređana po kategorijama učestalosti prema sljedećem pravilu: veoma često (≥1/10); često (≥1/100 do <1/10); povremeno (≥1/1000 do <1/100); rijetko (≥1/10 000 do <1/1000); veoma rijetko (<1/10 000).

Unutar svake grupe učestalosti neželjena dejstva su prikazana u opadajućem nizu prema ozbiljnosti.

1, 2, 3, 4: za detaljnije opise, pogledajte “Opis odabranih neželjenih dejstava”.

Opis odabranih neželjenih dejstava

Sepsa

U ispitivanju PRoFESS, uočena je veća učestalost sepse sa telmisartanom u poređenju sa placebom. Taj događaj može biti slučajan ili povezan sa trenutno nepoznatim mehanizmom (takođe vidjeti odjeljak 5.1).

Hipotenzija

Ovo neželjeno dejstvo zabilježeno je kao često kod pacijenata sa kontrolisanim krvnim pritiskom koji su liječeni telmisartanom radi smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta uz standardnu zdravstvenu zaštitu.

Abnormalna funkcija jetre / poremećaj rada jetre

Većina slučajeva abnormalne funkcije jetre/poremećaja rada jetre nakon stavljanja lijeka u promet, pojavila se kod pacijenata u Japanu. Japanska populacija ima veće izglede za razvoj ovih neželjenih dejstava.

Bolest plućnog intersticija

Nakon stavljanja lijeka u promet zabilježena je vremenska povezanost slučajeva intesticijske bolesti pluća sa unosom telmisartana. Međutim, nije utvrđena uzročna povezanost.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Agenciji za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore (CALIMS):

Agencija za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

Postoje ograničeni dostupni podaci u vezi sa predoziranjem u ljudi.

Simptomi

Najizraženije manifestacije predoziranja telmisartanom bile su hipotenzija i tahikardija; takođe su prijavljeni bradikardija, vrtoglavica, porast kreatinina u serumu i akutna renalna insuficijencija.

Liječenje

Telmisartan se ne uklanja hemodijalizom. Pacijenti se moraju pažljivo pratiti, a liječenje mora biti simptomatsko i suportivno. Terapija zavisi od vremena proteklog od unosa i težini simptoma. Predložene mjere uključuju indukciju povraćanja i/ili lavažu želuca. Aktivni ugalj može biti koristan u liječenju predoziranja. Elektroliti i kreatinin u serumu se moraju često pratiti. Ako dođe do hipotenziije, pacijent se mora smjestiti u ležeći leđni položaj i brzo nadoknađivati elektrolite i tečnost.

Farmakoterapijska grupa: Antagonisti angiotenzina II, monokomponentni

ATC: C09CA07

Mehanizam djelovanja:

Telmisartan je oralno aktivan i specifičan antagonist receptora angiotenzina II (tipa AT1). Telmisartan sa vrlo visokim afinitetom potiskuje angiotenzin II sa njegovog mjesta vezivanja na AT1 receptorskom podtipu, koji je odgovoran za poznata djelovanja angiotenzina II. Telmisartan ne pokazuje parcijalno agonističko djelovanje na AT1 receptoru. Telmisartan se selektivno veže na AT1 receptor. Vezanje je dugotrajno. Telmisartan ne pokazuje afinitet za druge receptore, uključujući AT2 i druge manje karakteristične AT receptore. Funkcionalna uloga ovih receptora nije poznata, kao ni dejstvo njihove moguće prekomjerne stimulacije angiotenzinom II, čije vrijednosti se povećavaju telmisartanom. Vrijednost aldosterona u plazmi se smanjuje telmisartanom. Telmisartan ne inhibira renin u ljudskoj plazmi, niti blokira jonske kanale. Telmisartan ne inhibira enzim koji pretvara angiotenzin (kininaza II), enzim koji takođe razgrađuje bradikinin. Zbog toga se ne očekuje potenciranje neželjenih dejstava koja nastaju podsredsvom bradikinina.

Kod ljudi, doza od 80 mg telmisartana gotovo u potpunost inhibira porast krvnog pritisaka izazvan angiotenzinom II. Inhibitorni efekat se održava tokom 24 sata, a još uvijek se može izmjeriti i nakon 48 sati.

Klinička efikasnost i bezbjednost

Liječenje esencijalne hipertenzije

Nakon prve doze telmisartana, antihipertenzivno djelovanje postupno postaje evidentno unutar 3 sata. Maksimalno sniženje krvnog pritisaka se obično postiže 4 do 8 nedjelja nakon početka liječenja i održava se tokom dugotrajne terapije.

Antihipertenzivni efekat je stalno prisutan tokom 24 sata nakon doziranja i uključuje posljednja 4 sata prije sljedeće doze, kako je prikazano ambulantnim mjerenjima krvnog pritisaka. Ovo je potvrđeno minimalnim do maksimalnim vrijednostima koje su konstantno bile iznad 80 % nakon doziranja i 40 i 80 mg telmisartana u placebom kontroliranim kliničkim studijama. Postoji očigledan trend odnosa doze i vremena potrebnog za vraćanje osnovne vrijednosti sistolnog krvnog pritiska (SKT). U ovom pogledu, podaci koji se tiču dijastolnog krvnog pritisaka (DKT) nijesu konzistentni.

Kod pacijenata sa hipertenzijom telmisartan snižava i sistolni i dijastolni krvni pritisak, bez uticaja na brzinu pulsa. Doprinos diuretskih i natriuretskih efekata lijeka na njegovu hipotenzivnu aktivnost tek treba da se definiše. Antihipertenzivno dejstvo telmisartana je uporedivo sa agensima koji pripadaju drugim grupama antihipertenzivnih ljekova (pokazano u kliničkim ispitivanjima, u poređenju telmisartana sa amlodipinom, atenololom, enalaprilom, hidrohlorotiazidom i lizinoprilom).

Nakon naglog prekida liječenja telmisartanom, krvni pritisak se postupno vraća na vrijednosti prije liječenja tokom perioda od nekoliko dana, bez dokaza o povratnoj hipertenziji.

Incidencija suvog kašlja bila je značajno niža kod pacijenata liječenih telmisartanom nego kod osoba koje su primali inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima u kliničkim ispitivanjima koja su direktno upoređivala ove dvije antihipertenzivne terapije.

Kardiovaskularna prevencija

ONTARGET ispitivanje (eng. ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) upoređivalo je dejstvo telmisartana, ramiprila i kombinacije telmisartana i ramiprila na kardiovaskularne ishode kod 25620 pacijenata starosti od 55 godina ili starijim, sa anamnezom koronarne arterijske bolesti, moždanog udara, TIA-e, periferne arterijske bolesti ili dijabetes melitusom tipa 2 sa dokazanim oštećenjima ciljnih organa (npr. retinopatija, hipertrofija lijeve komore, makro- ili mikroalbuminurija), što predstavlja populaciju sa rizikom od pojave kardiovaskularnih događaja.

Pacijenti su randomizovani u jednu od tri sljedeće grupe liječenja: telmisartan 80 mg (n = 8542), ramipril 10 mg (n = 8576) ili kombinacija telmisartana 80 mg i ramiprila 10 mg (n = 8502) uz prosječno trajanje praćenja od 4,5 godina.

Telmisartan je pokazao sličan efekat ramiprilu u smanjenju primarnog kompozitnog ishoda kojeg čine kardiovaskularna smrt, nefatalni infarkt miokarda, nefatalni moždani udar ili hospitalizacija zbog kongestivne srčane insuficijencije. Učestalost primarnog ishoda bila je slična u grupama na telmisartanu (16,7 %) i ramiprilu (16,5 %). Odnos rizika za telmisartan u odnosu na ramipril bio je 1,01 (97,5 % CI 0,93 – 1,10, p (neinferiornost) = 0,0019 na granici od 1,13). Opšta stopa mortaliteta iznosila je 11,6 % kod pacijenata liječenih telmisartanom odnosno 11,8 % kod pacijenata liječenih ramiprilom.

Pokazalo se da je telmisartan slično efikasan kao i ramipril u prethodno određenom sekundarnom ishodu uključujući kardiovaskularnu smrt, nefatalni infarkt miokarda i nefatalni moždani udar [0,99 (97,5 % CI 0,90 – 1,08), p (neinferiornost) = 0,0004], u primarnom ishodu referentnog ispitivanja HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) koje je ispitivalo efekat ramiprila u odnosu na placebo.

Pacijenti sa netolerancijom na ACE-I randomizirani u TRANSCEND ispitivanju, sa inače sličnim kriterijima uključivosti kao u ONTARGET ispitivanju, randomizovani su na telmisartan 80 mg (n=2954) ili placebo (n=2972), oba davana povrh standardnog liječenja. Prosječno trajanje praćenja iznosilo je 4 godine i 8 mjeseci. Nije pronađena statistički značajna razlika u učestalosti primarnog složenog ishoda (kardiovaskularna smrt, nefatalni infarkt miokarda, nefatalni moždani udar ili hospitalizacija zbog kongestivne srčane insuficijencije) [15,7 % u grupi na telmisartanu i 17,0 % u grupi na placebu sa odnosom rizika od 0,92 (95 % CI 0,81 – 1,05, p = 0,22)]. Dokazana je korist liječenja telmisartanom u poređenju sa placebom u prethodno određenom sekundarnom složenom ishodu od kardiovaskularne smrti, nefatalnog infarkta miokarda i nefatalnog moždanog udara [0,87 (95 % CI 0,76 – 1,00, p = 0,048)]. Nije dokazana koristi u odnosu na kardiovaskularni mortalitet (odnos rizika 1,03, 95 % CI 0,85 – 1,24).

Kašalj i angioedem rjeđe su zabilježeni kod pacijenata liječenih telmisartanom nego kod pacijenata liječenih ramiprilom, dok je hipotenzija češće zabilježena sa telmisartanom.

Kombiniranje telmisartana sa ramiprilom nije imalo dodatnu korist u odnosu na sam ramipril ili telmisartan. CV (kardiovaskularni) mortalitet i opšti mortalitet u ovoj su kombinaciji bili brojčano veći. Pored toga, u grupi koja je primala kombinaciju postojala je znatno veća učestalost pojave hiperkalijemije, insuficijencije bubrega, hipotenzije i sinkope. Stoga se primjena kombinacije telmisartana i ramiprila ne preporučuje u ovoj populaciji.

U ispitivanju „Preventivni režim za efikasno izbjegavanje drugog moždanog udara“ (eng. “Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes”) (PRoFESS) kod pacijenata od 50 godina i starijih, koji su nedavno imali moždani udar, zabilježena je povećana incidencija sepse za telmisartan u poređenju sa placebom, 0,70 % u odnosu na 0,49 % RR 1,43 (95 % interval pouzdanosti 1,00 – 2,06) incidencija smrtnih slučajeva od sepse bila je povećana za pacijente koji su uzimali telmisartan (0,33 %) u odnosu na pacijente koji su uzimali placebo (0,16 %) RR 2,07 (95 % interval pouzdanosti 1,14 – 3,76). Uočena povećana stopa pojave sepse povezane sa primjenom telmisartana može biti slučajna ili povezana sa trenutno nepoznatim mehanizmom.

Dva velika randomizovana, kontrolisana ispitivanja (ONTARGET (eng. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (eng. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivala su primjenu kombinacije ACE inhibitora sa blokatorom angiotenzin II receptora. ONTARGET je bilo ispitivanje sprovedeno kod pacijenata sa kardiovaskularnom ili cerebrovaskularnom bolešću u anamnezi, ili sa šećernom bolešću tipa 2 uz dokaze oštećenja ciljanih organa. VA NEPHRON-D je bilo ispitivanje kod pacijenata sa šećernom bolešću tipa 2 i dijabetičkom nefropatijom.

Ta ispitivanja nijesu pokazala nikakav značajan povoljan učinak na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i smrtnost, a bio je uočen povećani rizik od hiperkalemije, akutne ozljede bubrega i/ili hipotenzije u poredjenju sa monoterapijom. S obzirom na njihova slična farmakodinamička svojstva, ti su rezultati relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora.

ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora stoga se ne smiju istovremeno primjenjivati kod pacijenatas dijabetičkom nefropatijom.

ALTITUDE (eng. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je bilo ispitivanje osmišljeno za testiranje koristi dodavanja aliskirena standardnoj terapiji sa ACE inhibitorom ili blokatorom angiotenzin II receptora kod pacijenata sa šećernom bolešću tipa 2 i hroničnom bolešću bubrega, kardiovaskularnom bolešću ili oboje. Ispitivanje je bilo prijevremeno prekinuto zbog povećanog rizika od neželjenih dejstava. Kardiovaskularna smrt i moždani udar bili su učestaliji u grupi koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo, a neželjeni događaji i ozbiljni neželjeni događaji od značaja (hiperkalijemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) bili su učestaliji u grupi koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo.

Pedijatrijska populacija

Bezbjednost i efikasnost telmisartana kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina nijesu utvrđene.

Efekat primjene dvije doze telmisartana na snižavanje krvnog pritiska procijenjeni su u 76 uglavnom gojaznih pacijenata sa hipertenzijom, uzrasta od 6 do < 18 godina (tjelesna masa ≥ 20 kg i ≤ 120 kg, u prosjeku 74,6 kg), nakon uzimanja telmisartana 1 mg/kg (n = 29 liječenih) ili 2 mg/kg (n = 31 liječena) tokom trajanja liječenja od četiri sedmice. Prisutnost sekundarne hipertenzije nije ispitana uključivanjem. Kod nekih od ispitivanih pacijenata korištene doze bile su veće od onih preporučenih u liječenju hipertenzije u odrasloj populaciji, dosežući dnevnu dozu uporedivu sa 160 mg, koja je ispitana kod odraslih. Nakon prilagođavanja dejstva za starosnu grupu, prosječne SBP promjene od početne vrijednosti (primarni cilj) iznosile su -14,5 (1,7) mm Hg u grupi koja je primala telmisartan 2 mg/kg, -9,7 (1,7) mm Hg u grupi koja je primala telmisartan 1 mg/kg, a 6,0 (2,4) u grupi koja je primala placebo. Prilagođene DBP promjene od početne vrijednosti iznosile su 8,4 (1,5) mm Hg, -4,5 (1,6) mm Hg odnosno 3,5 (2,1) mm Hg. Promjena je bila zavisna od doze. Podaci o bezbjednosti iz ovog ispitivanja kod pacijenatau uzrasta od 6 do < 18 godina su bili slični onima uočenim kod odraslih. Nije procijenjena bezbjednost dugotrajnog liječenja djece i adolescenata.

Porast eozinofila zabilježen u ovoj populaciji pacijenata nije zabilježen kod odraslih. Nije poznat njegov klinički značaj i relevantnost.

Na osnovu ovih kliničkih podataka ne mogu se donositi zaključci o efikasnosti i bezbjednosti primjene telmisartana u pedijatrijskoj populaciji sa hipertenzijom.

Resorpcija

Resorpcija telmisartana je brza, iako resorbirana količina varira. Prosječna apsolutna bioraspoloživost telmisartana je oko 50 %. Kada se telmisartan uzima sa hranom, smanjenje površine ispod koncentracijske krive (PIK0-∞) telmisartana varira od oko 6 % (40 mg doze) do oko 19 % (160 mg doze). Do 3 sata nakon primjene, koncentracije u plazmi su slične bez obzira uzima li se telmisartan natašte ili sa hranom.

Linearnost/nelinearnost

Ne očekuje se da malo smanjenje PIK izaziva smanjenje terapijske efikasnosti. Ne postoji linearan odnos između doza i plazmatskih vrijednosti. Cmax i, u manjoj mjeri, PIK se povećava disproporcionalno pri dozama iznad 40 mg.

Distribucija

Telmisartan se uvelike veže na proteine plazme (>99,5 %), uglavnom albumin i alfa-1 kiselinski glikoprotein. Prosječni vidljivi volumen distribucije u stanju dinamičke ravnoteže (Vdss) je oko 500 l.

Biotransformacija

Telmisartan se metaboliše konjugacijom u glukuronid osnovnog jedinjenja. Nije pokazana farmakološka aktivnost za konjugat.

Eliminacija

Za telmisartan je karakteristična bieksponencijalna farmakokinetika raspada, sa terminalnim poluvremenom eliminacije od >20 sati. Maksimalna koncentracija u plazmi (Cmax) i, u manjoj mjeri, površina ispod koncentracijske krive (PIK), povećava se disproporcionalno s dozom. Nema dokaza o klinički značajnoj akumulaciji telmisartana ako se uzima u preporučenoj dozi. Koncentracije u plazmi bile su više kod žena nego kod muškaraca, bez značajnog uticaja na efikasnost.

Nakon oralne (i intravenske) primjene, telmisartan se gotovo isključivo izlučuje fecesom, uglavnom u nepromijenjenom obliku. Kumulativna urinarna ekskrecija je <1 % doze. Ukupni klirens plazme (Cltot) je visok (oko 1 000 ml/min) u poređenju sa protokom krvi u jetri (oko 1 500 ml/min).

Posebne populacije

Pedijatrijska populacija

Farmakokinetika dvije doze telmisartana procijenjena je kao sekundarni cilj kod pacijenata sa hipertenzijom (n = 57) uzrasta 6 do < 18 godina nakon uzimanja telmisartana 1 mg/kg ili 2 mg/kg tokom perioda liječenja od četiri sedmice. Farmakokinetički ciljevi obuhvatali su određivanje stanja dinamičke ravnoteže telmisartana kod djece i adolescenata te istraživanje razlika vezani za uzrast. Iako je ispitivanje bilo premalo za smislenu procjenu farmakokinetike kod djece mlađe od 12 godina, rezultati su bili u skladu sa nalazima kod odraslih i potvrdili nelinearnost telmisartana, posebno za Cmax.

Pol

Uočene su razlike u koncentracijama u plazmi, sa Cmax i PIK oko 3 odnosno 2 puta više kod žena u poređenju sa muškarcima.

Stariji pacijenti

Farmakokinetika telmisartana se ne razlikuje kod starijih i onih mlađih od 65 godina.

Pacijenti sa oštećenjem bubrega

Kod pacijenata sa blagim do umjerenim i teškim oštećenjem bubrega, primijećeno je udvostručavanje koncentracija u plazmi. Međutim, niže koncentracije u plazmi uočene su kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega koji su podvrgnuti dijalizi. Telmisartan se u visokoj mjeri veže za proteine plazme kod osoba sa insuficijencijom bubrega, te se ne može ukloniti dijalizom. Poluvrijeme eliminacije ostaje nepromijenjeno kod pacijenata sa oštećenjem bubrega.

Pacijenti sa oštećenjem jetre

Farmakokinetičke studije na pacijentima sa oštećenjem jetre pokazale su porast apsolutne bioraspoloživosti, do gotovo 100 %. Poluvrijeme eliminacije ostaje nepromijenjeno kod pacijenata sa oštećenejm jetre.

U pretkliničkim ispitivanjima bezbjednosti, doze čija ekspozicija je uporediva sa onom u kliničkom terapijskom rasponu izazvale su smanjenje parametara crvenih krvnih ćelija (eritrociti, hemoglobin, hematokrit), promjene u hemodinamici bubrega (povišene vrijednosti azota iz ureje i kreatinina u krvi), kao i povišeni kalijum u serumu normotenzivnih životinja. Kod pasa su uočene renalna tubularna dilatacija i atrofija. Povrede sluzokože želuca (erozija, ulkusi ili upala) takođe je primijećena kod pacova i pasa. Ove farmakološki posredovana neželjena dejstva, poznata iz nekliničkih ispitivanja sa inhibitorima angiotenzin konvertirajućeg enzima i antagonistima receptora angiotenzina II, bile su spriječene oralnom nadoknadom soli.

U obje vrste uočeni su povećano djelovanje renina u plazmi i hipertrofija/hiperplazija jukstaglomerularnih ćelija bubrega. Ove promjene koje su takođe efekat klase inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima i ostalih antagonista receptora angiotenzina II, nemaju klinički značaj.

Nije dokazan jasan teratogeni efekat, međutim, pri toksičnim nivoima doze telmisartana, uočen je efekat na postnatalni razvoj mladunčadi, kao što su mala tjelesna težina i odloženo otvaranje očiju.

Nema dokaza mutagenosti i relevantnog klastogenog djelovanja u in vitro ispitivanjima niti dokaza kancerogenosti kod pacova i miševa.

Povidon (K30)

Meglumin

Natrijum hidroksid

Laktoza monohidrat

Sorbitol (E420)

Magnezijum stearat

Nije primjenjivo.

2 godine.

Čuvati u originalnom pakovanju, radi zaštite od svjetlosti.

Čuvati na temperaturi do 30°C.

Blister (OPA/Al/PVC//Al): 28 tableta (4 blistera po 7 tableta), u kutiji.

Neupotrijebljeni lijek se uništava prema važećim propisima.

Lijek Tolura pripada grupi ljekova poznatih kao antagonisti receptora angiotenzina II. Angiotenzin II je supstanca koja se stvara u Vašem tijelu i dovodi do sužavanja krvnih sudova, čime se povećava krvni pritisak. Lijek Tolura blokira efekat angiotenzina II, tako da se krvni sudovi šire, a krvni pritisak snižava.

Lijek Tolura se primjenjuje u liječenju esencijalne hipertenzije (visok krvni pritisak) kod odraslih osoba. ‘Esencijalna’ znači da visok krvni pritisak nije izazvan ni jednim drugim uzrokom.

Visoki krvni pritisak, ako se ne liječi, može oštetiti krvne sudove mnogih organa, što ponekad može dovesti do srčanog udara, otkazivanja srca ili bubrega, moždanog udara ili sljepila. Obično nema simptoma visokog krvnog pritisaka prije pojave oštećenja. Zato je važno redovno mjeriti krvni pritisak kako bismo provjerili je li granicama normalnih vrijednosti.

Lijek Tolura se takođe primjenjuje za smanjivanje kardiovaskularnih događaja (tj. srčanog udara ili

moždanog udara) kod rizičnih odraslih osoba koji imaju smanjenu ili prekinutu snadbjevenost krvlju srca ili nogu, ili su imali moždani udar, ili imaju šećernu bolest sa visokim rizikom za oštećenje organa. Vaš ljekar će Vam reći spadate li u rizičnu grupu za takve događaje.

Lijek Tolura ne smijete koristiti:

• Ako ste alergični (preosjetljivi) na telmisartan ili neke druge sastojke ovog lijeka (navedene u dijelu 6).
• Ako ste duže od 3 mjeseca trudni. (takođe je bolje izbjegavati lijek Tolura u ranoj trudnoći – vidjeti dio o trudnoći.)
• Ako imate teške probleme sa jetrom kao što su holestaza ili bilijarna opstrukcija (problemi sa drenažom žuči iz jetre i žučne kese) ili neku drugu tešku bolest jetre.
• Ako imate šećernu bolest ili oštećenu bubrežnu funkciju i liječite se lijekom za snižavanje krvnog pritiska koji sadrži aliskiren.

Ako se nešto od prethodno navedenog odnosi na Vas, obavijestite ljekara ili farmaceuta prije početka uzimanja lijeka Tolure.

Kada uzimate lijek Tolura posebno vodite računa:

Molimo, obavijestite ljekara ako patite ili ste ikada patili od nekog od sljedećih stanja ili bolesti:

-bolest bubrega ili transplantacija bubrega,

-stenoza bubrežne arterije (suženje krvnih sudova jednog ili oba bubrega),

-bolest jetre,

-problemi sa srcem,

-povišene vrijednosti aldosterona (zadržavanje vode i soli u tijelu zajedno sa neravnotežom različitih minerala u krvi),

-niski krvni pritisak (hipotenzija), vjerojatno se pojavljuje ako ste dehidrirani (prekomjerni gubitak tjelesne tečnosti) ili imate manjak soli zbog terapije diureticima ('tablete za vodu'), prehrane sa smanjenim unosom soli, proliva, ili povraćanja,

-povišene vrijednosti kalijuma u krvi,

-dijabetes.

Razgovarajte sa svojim ljekarom prije uzimanja lijeka Tolura:

• ako uzimate digoksin.
• ako uzimate bilo koji od ljekova navedenih u nastavku, koji se koriste za liječenje visokog krvnog pritiska:
• ACE inhibitor (na primjer: enalapril, lisinopril, ramipril), posebno ako imate bubrežne tegobe povezane sa šećernom bolešću.
• aliskiren.

Morate obavijestiti ljekara ako mislite da ste (ili biste mogli biti) trudni. Lijek Tolura se ne preporučuje u ranoj trudnoći, te se ne smije uzimati ako ste trudni duže od 3 mjeseca, jer može izazvati teška oštećenja Vaše bebe, ako se primjenjuje u ovom stadiju (vidi dio o trudnoći).

U slučaju hirurškog zahvata ili anestezije, potrebno je obavijestiti ljekara o primjeni lijeka Tolura.

Kao i kod svih drugih antgonista receptora angiotenzina II, lijek Tolura može biti manje efikasan u snižavanju krvnog pritisaka u pacijenata crne rase.

Ljekar Vam može provjeravati bubrežnu funkciju, krvni pritisak i količinu elektrolita (npr. kalijuma) u krvi u redovnim intervalima.

Vidjeti takođe informacije pod naslovom “Nemojte uzimati Toluru“.

Djeca i adolescenti

Primjena Tolure kod djece i adolescenata u periodu do 18 godina se ne preporučuje.

Primjena drugih ljekova

Obavijestite svog ljekara ili farmaceuta ako uzimate ili ste nedavno uzimali bilo koji lijek, čak i ako ste ga nabavili bez recepta.

Ljekar će možda morati da promijeni doziranje drugih ljekova, ili da poduzme druge mjere opreza. U pojedinim slučajevima, možda ćete morati prestati sa uzimanjem jednog od tih ljekova. Ovo se posebno odnosi na ljekove koji su navedeni u nastavku, a uzimaju se istovremeno sa lijekom Tolura:

-ljekovi koji sadrže litijum za liječenje nekih tipova depresije,

-ljekovi koji mogu povisiti vrijednosti kalijuma u krvi kao što su zamjene za soli koje sadrže kalijum, diuretici koji štede kalij (neke 'tablete koje olakšavaju izbacivanje vode'), ACE-inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, NSAR-i (nesteroidni antiinflamatorni ljekovi, npr. aspirin ili ibuprofen), heparin, imunosupresivi (npr. ciklosporin ili takrolimus), te antibiotik trimetoprim,

-diuretici ('tablete za izmokravanje'), posebno ako se uzimaju visoke doze zajedno sa lijekom Tolura, mogu dovesti do prekomjernog gubitka tjelesne vode i niskog krvnog pritisaka (hipotenzija).

• ako uzimate ACE inhibitor ili aliskiren (vidjeti takođe informacije pod naslovima “Nemojte uzimati lijek Tolura” i “Upozorenja i mjere opreza”).
• digoksin.

Poput ostalih ljekova za snižavanje krvnog pritisaka, dejstvo lijeka Tolura se može smanjiti kada uzimate NSAIL (nesteroidni antiinflamatorni ljekovi, npr. aspirin ili ibuprofen) ili kortikosteroide.

Lijek Tolura može povećati efekat snižavanja krvnog pritisaka drugih ljekova koji se primjenjuju u liječenju visokog krvnog pritisaka ili ljekova koji mogu sniziti krvni pritisak ( na primjer baklofen, amifostin). Pored toga, nizak krvni pritisak može se pogoršati alkoholom, barbituratima, narkoticima ili antidepresivima. Možda ćete to primijetiti kao vrtoglavicu prilikom ustajanja. Posavjetujte se sa svojim ljekarom ako je potrebno prilagoditi dozu Vašeg drugog lijeka dok koristite lijek Tolura.

Uzimanje lijeka Tolura sa hranom i pićem

Toluru možete uzimati sa ili bez hrane.

Primjena lijeka Tolura u periodu trudnoće i dojenja

Posavjetujte se sa ljekarom ili farmeceutom prije nego što uzmete bilo koji lijek.

Trudnoća

Morate obavijestiti ljekara ako mislite da ste (ili ste možda ostali ) trudni. Ljekar će Vas obično savjetovati da prestanete uzimati lijek Tolura prije nego zatrudnite ili čim saznate da ste trudni i savjetovati drugi lijek umjesto lijeka Tolura. Lijek Tolura se ne preporučuje u ranoj trudnoći i ne smije se uzimati kada ste trudni duže od 3 mjeseca, jer može ozbiljno naškoditi Vašoj bebi ako se primjenjuje nakon trećeg mjeseca trudnoće.

Dojenje

Obavijestite ljekara ako dojite ili namjeravate da počnete da dojite. Lijek Tolura se ne preporučuje dojiljama, ljekar mora da odabere drugu terapiju za Vas ako želite da dojite, posebno ako je Vaša beba novorođenče, ili je nedonošče.

Uticaj lijeka Tolura na upravljanje motornim vozilima i rukovanje mašinama

Ne postoje dostupni podaci o dejstvu lijeka Tolura na sposobnost upravljanja motornim vozilima ili rukovanju mašinama. Neki ljudi osjećaju vrtoglavicu ili umor kada se liječe od visokog krvnog pritisaka. Ako osjećate vrtoglavicu ili umor, nemojte upravljajti motornim vozilima ni rukovati mašinama.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Tolura

Tolura sadrži laktozu i sorbitol (E420). Ako Vam je ljekar rekao da imate bolest nepodnošenja nekih šećera, prije nego što počnete uzimati ovaj lijek posavjetujte se sa svojim ljekarom.

Uvijek uzimajte lijek Tolura točno prema uputstvu ljekara. Ako nijeste sigurni, potrebno je provjeriti sa ljekarom ili farmaceutom.

Uobičajena doza lijeka Tolura je jedna tableta dnevno. Pokušajte da uzimate tabletu u isto vrijeme svaki dan. Možete uzimati lijek Tolura sa ili bez hrane. Tablete se gutaju sa malo vode ili druge bezalkoholne tečnosti. Važno je uzimati Toluru svaki dan, dok Vam ljekar drugačije ne propiše. Ako mislite da je dejstvo Tolure prejako ili preslabo, razgovarajte sa ljekarom ili farmaceutom.

Uobičajena doza Tolure kod većine pacijenata je jedna tableta od 40 mg jednaput dnevno za kontrolu krvnog pritisaka tokom 24 sata. Međutim, ljekar Vam ponekad može preporučiti i nižu dozu, od 20 mg dnevno, ili višu dozu, od 80 mg dnevno. Tolura se takođe može primjenjivati u kombinaciji s diureticima ('tablete za izbacivanje vode'), kao što je hidrohlorotiazid za koji se pokazalo da ima dodatni efekat u snižavanja krvnog pritisaka uz Toluru.

Za smanjivanje kardiovaskularnih događaja, uobičajena doza Tolure je jedna tableta od 80 mg, jednom dnevno. Na početku preventivnog liječenja sa Tolurom od 80 mg, krvni pritisak treba redovno pratiti.

Ako imate poremećaj funkcije jetre, uobičajena doza ne smije prelaziti 40 mg jedanput dnevno.

Ako ste uzeli više lijeka Tolura nego što je trebalo

Ako slučajno uzmete previše tableta, odmah se javite ljekaru, farmaceutu, ili najbližoj bolničkoj hitnoj službi.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Tolura

Ako zaboravite uzeti svoju dozu, ne brinite. Uzmite je čim se sjetite i zatim nastavite po prethodnom režimu. Ako ne uzmete tabletu jedan dan, uzmite uobičajenu dozu sljedeći dan.

Ne uzimajte dvostruku dozu kako bi nadoknadili dozu koju ste propustili.

U slučaju bilo kakvih nejasnoća ili pitanja u vezi sa primjenom Tolure obratite se svom ljekaru ili farmaceutu.

Kao i svi drugi ljekovi, lijek Tolura može imati neželjena dejstva iako se one neće javiti kod svakoga.

Neka neželjena dejstva mogu biti ozbiljna i zahtijevaju hitnu medicinsku pažnju.

Ukoliko Vam se jave neki od sljedećih simptoma, odmah se obratite ljekaru:

Sepsa* (često nazvana „trovanje krvi“ je teška infekcija sa upalnim odgovorom cijelog organizma), brzo oticanje kože i sluznice (angioedem); ova neželjena dejstva su rijetka (mogu se javiti kod do 1 od 1000 pacijenata), ali su izuzetno teška i pacijenti treba da prestanu sa uzimanjem lijeka i da odmah posjete svog ljekara. Ako se ova neželjena dejstva ne liječe mogu imati smrtni ishod.

Moguća neželjena dejstva lijeka Tolura:

Česta neželjena dejstva (mogu se javiti kod do 1 na 10 pacijenata):

Nizak krvni pritisak (hipotenzija) kod pacijenata liječenih zbog smanjivanja kardiovaskularnih događaja.

Povremena neželjena dejstva (mogu se javiti kod do 1 na 100 pacijenata):

Infekcije mokraćnih puteva, infekcije gornjih disajnih puteva (npr. grlobolja, upala sinusa, česta prehlada), nedostatak crvenih krvnih zrnaca (anemija), visok nivo kalijuma, otežano spavanje, osjećaj tuge (depresija), nesvjestica (sinkopa), vrtoglavica, usporen rad srca (bradikardija), nizak krvni pritisak (hipotenzija) kod pacijenata liječenih zbog visokog krvnog pritiska, vrtoglavica pri ustajanju (ortostatska hipotenzija), nedostatak vazduha, kašalj, bol u stomaku, proliv, nelagoda u stomaku, nadutost, povraćanje, svrab, pojačano znojenje, osip, bol u krstima, grčevi mišića, bol u mišićima (mijalgija), poremećaj rada bubrega uključujući akutnu insuficijenciju bubrega, bol u prsima, osjećaj slabosti i povišen nivo kreatinina u krvi.

Rijetka neželjena dejstva (mogu se javiti kod do 1 na 1000 pacijenata):

Sepsa* (često nazvana „trovanje krvi“ je teška infekcija sa upalnim odgovorom cijelog organizma što može dovesti do smrtnog ishoda), povećanje broja određenih bijelih krvnih zrnaca (eozinofilija), nizak broj krvnih pločica (trombocitopenija), teška alergijska reakcija (anafilaktička reakcija), alergijska reakcija (npr. osip, svrab, otežano disanje, hroptanje, oticanje lica ili nizak krvni pritisak), nizak nivo šećera u krvi (kod pacijenata sa šećernom bolešću), osjećaj nelagode, pospanost, oštećen vid, ubrzani otkucaji srca (tahikardija), suvoća usta, nadražaj želuca, poremećaj čula ukusa (disgeuzija), abnormalna funkcija jetre (vjerovatnoća da će se ispoljiti ovo neželjeno dejstvo je veća za pacijente iz Japana), brzo oticanje kože i sluznice koji mogu dovesti do smrtnog ishoda (angioedem takođe sa smrtnim ishodom), ekcem (poremećaj kože), crvenilo kože, koprivnjača, težak osip od lijeka, bol u zglobovima (artralgija), bol u udovima, bol tetiva, simptomi nalik prehladi, snižen hemoglobin (krvni protein), povišen nivo mokraćne kiseline, povišeni enzimi jetre ili kreatin fosfokinaza u krvi.

Veoma rijetka neželjena dejstva (mogu se javiti kod do 1 na 10000 pacijenata):

Progresivno (napredujuće) stvaranje ožiljka u tkivu pluća (intersticijalna bolest pluća)**.

*Događaj je mogao biti slučajan ili povezan sa trenutno nepoznatim mehanizmom.

**Slučajevi progresivnog stvaranja ožiljaka u tkivu pluća (bolest plućnog intersticija) zabilježeni su tokom uzimanja telmisartana. Međutim, nije poznato je li telmisartan bio uzrok.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Neželjena dejstva možete prijavljivati direktno kod zdravstvenih radnika, čime ćete pomoći u dobijanju više informacija o bezbjednosti ovog lijeka.

Rok upotrebe

2 godine.

Lijek Tolura ne smijete upotrebljavati nakon isteka roka upotrebe koji je naveden na pakovanju. Datum isteka roka upotrebe odnosi se na posljednji dan navedenog mjeseca.

Čuvanje

Čuvati na temperaturi do 30°C.

Lijek čuvajte u originalnom pakovanju, zaštićeno od svjetlosti.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Tolura

- Aktivna supstanca je telmisartan. Jedna tableta sadrži 20 mg, 40 mg ili 80 mg telmisartana.

- Pomoćne supstance su: povidon (K30), meglumin, natrijum hidroksid, laktoza monohidrat, sorbitol (E420) i magnezijum stearat.

Kako izgleda lijek Tolura i sadržaj pakovanja

Tolura 20 mg tablete: bijele do gotovo bijele, okrugle tablete.

Tolura 40 mg tablete: bijele do gotovo bijele, bikonveksne, ovalne tablete.

Tolura 80 mg tablete: bijele do gotovo bijele, bikonveksne tablete, u obliku kapsule.

Tolura je dostupna u blisterima po 7 tableta, a svaka kutija sadrži ukupno 28 tableta.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole

DSD „KRKA, d.d., Novo mesto“ - predstavništvo Podgorica

Svetlane Kane Radević br. 3, 81000 Podgorica, Crna Gora

Proizvođač lijeka

Krka, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenija

Krka Polska Sp. z o.o., Rownolegla Str. 5, 02-235 Warsaw, Poljska

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Decembar, 2015. godine

Režim izdavanja lijeka

Obnovljiv (višekratni) recept.

Broj i datum dozvole

Tolura®, tableta, 20 mg, blister, 4x7 tableta: 2030/15/453 – 1636 od 03.12.2015. godine

Tolura®, tableta, 40 mg, blister, 4x7 tableta: 2030/15/454 – 1637 od 03.12.2015. godine

Tolura®, tableta, 80 mg, blister, 4x7 tableta: 2030/15/455 – 1638 od 03.12.2015. godine